Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия и патогенез пороков развития в пренатальном онтогенезе человека

$1/ - л ^ ^ Л:'""

К г 7 V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ '

V

На правах рукописи

Кириллова Ирина Алексесвиа

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ИРЕНЛТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сянкт-Иетербург 1994

Работа выполнена в НИИ наследственных н врожденных заболевани Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Научный консультант: Член-корреспондент Российской Академии меди цинскнх наук и Академии наук Республики Бела русь, доктор медицинских наук, профессор Г.ИЛАЗНЖ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.ЦИНЗЕРЛИШ

Доктор медицинских наук Б.И.ГЛУХОВЕЦ

Доктор медицинских наук, профессор В.С.БАРАНОВ

Ведущая организация: НИИ морфологии человека Российской Акаде мин медицинских наук

Защита состоится " ^ ' 1994 г. в 13' часов на заседашн специализированного совета Д 074.16.04 при Санкт-Петербургской Ака демин последипломного образования (193015 Санкт-Петербург, ул.Салты кова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Академии последипломного образования.

Автореферат разослан «А?-. О Л _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированною со ета,

кандидат медицинских наук, А.В.СОБОЛЕВ

старший научный сотрудник

© Санкт-Петербургская Академия последипломного образования МЗ РФ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы патологическая анатомия толпилась новым разделом - пренатальной патологией, в структуре ко->ой видное место занимает пренатальная тератология (Т.Е.Иванов-1я, 1989, Г.И.Лазгок, 1989, А.П.Милованов с соавт., 1991, Б.Д.Черствой :оавт., 199), J.S.\Vigglesworth,l991). Актуальность изучения данной эблемы связана с рядом обстоятельств. Прежде всего, это успехи доро-¡он диагностики и необходимость морфологической верификации диа-I30B, установленных пренатально (K.M.Laurence, 1989). И если совсем [авно могла идти речь лишь о патологоанатомической экспертизе пло-; 2-го триместра,то продемонстрированная в настоящее время реальная можность выявления многих пороков развития (ПР) зародыша при уль звуковом исследовании в 1-м триместре беременности (J.C.Hobbins, Ю, I.n.Timor-Tritsch, S.Rottem,1991) потребует включения эмбрпопа-огии в сферу деятельности детских патологоанатомов. Другая причина - расширение границ жизнеспособности плодов, в ре-ьтате чего не только антропометрия, но и вскрытие маловесных плов полном объеме становится обязанностью патологоанатома(А.П.Ми-анов, 1990).

Третий заказчик - медико-генетические консультации, поскольку жен-[1ы, у зародыше!! которых был обнаружен порок, точно так же пужда-:я в медико-генетическом консультировании, как и родившие аномаль-t детей, поэтому организация системы массового исследования спон-ных и искусственных абортусов в определенной мере расширяет воз-шости медико-генетической помощи.

Четвертое обстоятельство связано с влиянием усугубившегося в поение годы загрязнения окружающей среды на генофонд человека и воз-новением т.н. экопатолопш, к которой, в первую очередь, относят ПР ашекас Р.С.,Пташекас Ю.Р.,1992). В этой связи перспективными пред зляются различные системы слежения за частотой наследственных за-еваний (Ю.Е.Вельтищев,Л.З.Казанцева, 1992). В отличие от других )м мониторинга, исследование абортивного материала позволяет произ ги срочную оценку состояния потомства в экстремальных ситуациях, ратчайише сроки после воздействия терато- и мутагенного фактора, ример, в зонах радиационного загрязнения.

Актуальность исследовании в области пренатальнон тератолопш не ерпывается прикладными аспектами. В настоящее время, по мнению

В.В.Серова(198б),"перспективным в патологической анатомии становится изучениенпе морфогенеза...как структурной основы патогенеза и как общебиологической категорни"(стр.20). Что касается морфогенеза ПР, то существующие представления получены, главным образом, путем сопоставления дефинитивных состояний пороков со стадиями нормального развития соответствующих органов, т.е. основаны на аналогии. Другой источник сведений - данные экспериментальной тератологии (А.П.Дыбан, В.С.Баранов,1978, Б.В.Конюхов, 1980,1986,), Перенесение которых на развитие человека не может являться безоговорочным. В нашей стране исследование патогенеза IIP успешно проводилось В.П.Кулажснко(1976) на материале спонтанных абортусов, однако в этой группе зародышей встречаются, главным образом, нарушения развнтия.иодвержепные пре-наталыюй элиминации (K.Shiota,1993). Имеющиеся в литературе спорадические публикации (K.Osaka е.а.,1978, J.Puerta Fonolla,198Ü, F.Muller, R.O'Raliilly, 1984), о ПР у эмбрионов человека, полученных при искусственном прерывании беременности, не репрезентативны,поскольку не позволяют составить представление, насколько типичен тот или Иной путь возникновения Г1Р. В отдельных систематических исследованиях (H.Nishimura, 1970, T.Tanimura,1977, E.Matsunaga, K.Shlota,1980) изучались лишь структуры зародыша, видимые при наружном осмотре. В этой связи выявление и комплексное морфо-цптогенетическое исследование аномальных зародышей н безвыборочной rpyiine эмбрионов человека, полученных При искусственном аборте, представляет собой перспективный путь изучения морфогенеза ПР.

Учитывая изложенное, целью настоящего исследования явилась разработка комплексной программы изучения Г1Р в Ирепатальном онтогенезе человека н использование полученных данных для создания представлений о патогенезе некоторых ПР и ул\чшеиня их профилактики.

Для достижения этой цели представлялось необходимым решить следующие частные задачи:

1. разработать критерии диагностики ПР у зародышей человека;

2. изучить фйнотнпические проявления IIP, наиболее часто встречающихся у зародышей человека;

3. обосновать принципиальные подходы к изучению патогенеза ПР в пренаталЫшм онтогенезе человека;

4. апробировать данные подходы на примере изучений морфогенеза ПР почек у эмбрионов и плодов человека;

5. определить возможности использования полученных данных для

. пренатальпой диагностики и перификашш пренатальных диагнозов ПР;

6. произвести оценку частоты ПР у зародышей человека в зонах, подвергшихся радиационному загрязнению.

Выполнение диссертационной работы осуществлялось в рамках научных исследовании, проводимых НИИ наследственных и врожденных за -болеваний МЗ Беларуси по выполнению Государственной программы "Здоровье",Национальной программы по преодолению генетических последствий,обусловленных катастрофой па Чернобыльской АЭС, а также Международной программы "Геном человека", как один из разделов научно-исследовательских тем: "Фенотнппческие проявления множественных врожденных пороков развития человека в онтогенезе" гос. регистрации 01823007384),"Изучение закономерностей морфогенеза врожденных пороков развития человека" (Ы гос.решстрацнн 01860026317).

Научная новизна проведенного исследования заключается в принципиально новом подходе к проблеме изучения патогенеза ПР у человека, включающем комплексное общегистологическое, ультраструктурное, нм-муногнстохнмическое исследование аномальных органов в пренатальном онтогенезе, что дает возможность создать представление обо всей иерархии нарушении морфогенеза при том плц ином ПР и подойти к молекулярному уровню понимания механизмов формирования ПР. Новыми являются критерии диагностики ПР в раннем онтогенезе человека. Впервые н мировой литературе описаны некоторые ПР у эмбрионов человека (кистозная дисплазия почек, атрезня двенадцатиперстной кишки). Уточнена и детализирована морфологическая характеристика ряда ПР пищеварительной' и выделительной систем. Впервые произведено мор-фометрическое исследование аномальных почек эмбрионов человека. Новыми являются исследования белкового спектра нормальных и аномальных почек в онтогенезе человека, позволившие впервые установить наличие морфо-биохпмнческих корреляции в развитии почки и выявить маркеры аномального формирования этого органа. Путем нммуногистохими-ческого исследования впервые выявлены нарушения в системе внеклеточного матрнкса при дисплазнях почек у эмбрионов человека и произведена оценка их роли в патогенезе этих ПР.

Практическая значимость результатов исследования заключается в разработке и внедрении пригодных для целей массового скрининга заро-пышсй человека методов диапюстикн ПР, которые могут применяться апя эксфеппом оценки повреждающего действии факторов внешней сре-

ды, б частности, ионизирующего излучения, на организм человека, та используется в настоящее время для определения генетических последст вий аварии на Чернобыльской АЭС. В результате морфологического ис следования зародышей человека выделены признаки, позволяющие визуа лидировать некоторые ПР при ультразвуковом исследовании в 1 триместре, и определены оптимальные сроки беременности, в которые следует проводить пренатальную диагностику этих ПР. Разработаны подходы к сличению прснатальных и патологоанатомических диагнозов ПР у плодов, абортированных после дородовой дцашостикк.

Полученные данные используются при верификации диагнозов у плодов, абортированных по генетическим показаниям. Сведеши о морфологических проявлениях ПР и сроках нх возможной визуализации учитываются ири ультразвуковой диагностике ПР в 1 триместре. Частота пороков у эмбрионов человека служит одним из официальных критериев оценки экологической обстановки в районах, подвершшхся радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС.

На защиту выноситси следующие иоложешш:

1.Инструментом изучения патогенеза ПР у человека может быть комплексное исследование аномальных зародышей человека, включающее об ще гистологический, ультраструктурный, иммуногистохимическии подходы, подкрепленное данными морфометрни и анализом карнотнпа.

2.Наличне кистозной диснлазни почек у эмбрионов человека свидетельствует о том, что этот порок возникает не в результате ретенции мочи в проксимальных отделах нефрона вследствие несоедииения собирательных трубочек и почечных канальцев либо птрезии мочевьшодящих путей, а в результате первичного аномального формирования ампулярного огде-• ла мочеточника и собирательных трубочек с нарушением индукции метанефрогешюй ткани.

3.Основными звеньями патогенеза кистозной диснлазни почек по данным исследования эмбрионов и плодов человека являются нарушения в системе внеклеточного матрнкса, проявляющиеся перснстированием ин-терстициальных типов коллагена, нарушением распределения фнбронек-тина и генарансульфат-прогеоглнкана, а также изменения ультраструктур эшиелиалышх клеток зачатка почки с образованием миелппонодобных телец, чго может повлечь за собой нарушение ряда »легочных функций.

4.У зародышей человека существуют и могут обнаруживаться морфоло-1ческими методами различные тииы пороков двенадцатиперстной киш-ч, которые известны у новорожденных, при этом морфологические притки кишечной непроходимости имеются уже п период раннего оито-неза, что может быть использовано как для дифференциальной диа-юстики физиологической и патологической атрезин, так и для нрена-1ЛЫЮГО выявления последнем посредством ультразвукового исследова-и в 1 триместре беременности.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуж-лись иа: 1. 2-й Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы раз-[тия человека и млекопнтаю1ЦИх" (Симферополь,1983); 2-3. Первом и ором съездах анатомов, гистологов и эмбриологов Белоруссии (Минск, •84,1991); 4. 2-м съезде анатомов, шстологов и эмбриологов Украины !олтава,1985); 5. X Всесоюзном съезде анатомов, шстологов и эмбрио-1гов (Винница, 1986); 6-7. I и II Всероссийских съездах анатомов, ги-ологов и эмбриологов (Оренбург, 1982 и Ленинград, 1988); 8. XIII гесоюзном совещании эмбриологов (Ленинград, 1986); 9. 2-й Республн-нской конференции "Применение электронной микроскопии в науке и хннке" (Минск,1987); 10. 1-й съезде патологоанатомов и судебных ме-ков Белоруссии (Витебск, 1990); 11. 2-м Всесоюзном съезде мед.генети-в (Алма-Ата, 1990); 12. 9-м Европейском анатомическом конгрессе раков, 1992); . 13. 4-м съезде немецкого общества генетики человека 1айнц,1992); 14. 25-м съезде Европейского общества генетики человека арселона,1993).

Публикации. Основные положения и выводы диссертации изложены 78 печатных работах (в том числе 21 статье), опубликованных в оте-:твенных и зарубежных изданиях. Прикладное значение полученных шых отражено в 1 методических рекомендациях и 1 зарегистрирован-м изобретении.

Объем и структура работы. Работа изложена на 276 страницах ма-ншписного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 48 рисунками (из х 46 фотомонтажей) п состоит из введения, 7 глав, заключения, вывоз, указателя литературы, включающего 287 источников (из них 92 оте-:твенных и 195 иностранных) и приложения, содержащего акты внед-щя результатов исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами материалом для исследо-

вания морфологических проявлений и патогенеза ПР послужили эмбрионы и плоды человека, полученные при искусственном прерывании беременности. Такой выбор обусловлен тем, что в этом материале значительно реже встречаются вторичные изменения, чем среди спонтанных абор-тусов, и потому исследование морфологических проявлений ПР в этой группе представлялось более перспективным. .

Наиболее многочисленную группу (22340 образцов) представляли зародыши, полученные при искусственном медицинском аборте, возраст которых варьировал от 4,5 до 12 недель внутриутробного развития, а ПР выявлены в 622 случаях. Эги абортусы были собраны в различных рега-онах Беларуси в 1980-1992 гг.(таблнца 1); на базе абортного отделения 6-й клинической больницы г.Минска, медсанчасти строителей г.Гомеля, гинекологических отделений Хойникской, Брагинской, Наровлянской, Калинковичской, Климовнчской, Чериковской, Краснопольской, Слав-городской и Костюковичской районных больниц. Скрининг материала, собранного в Г.Минске, осуществлялся группой сотрудников НИИ НнВЗ и Минского медицинского инеппута.

Кроме того, было изучено 452 абортуса ( в том числе 15 зародышей 1 триместра и 437 плодов 2-го триместра), у которых при ультразвуковом исследовании в Республиканском медико-генетичесКом центре были выявлены те или иные ПР, что и послужило причиной прерывания беременности по медицинским (генетическим) показаниям. Структура материала приведена в таблице 1.

В качестве контрольного материала использовали 196 плодов 2-го триместра без ПР, нолученйых в »(делении внеболышчных абортов З-ей клинической больницы г.Мннска.

При выборе методических подходов к изучению морфологии и патогенеза ПР мы руководствовались необходимостью возможно более полного раскрытия данного вопроса, что потребовало комплексного, разностороннего изучения материала. По мнению ведущих патологов (В.В.Серов, 1986), успехи патологической анатомии будут определяться уровнем сопряжения ее с базисными науками.в том числе, с биохимией и генетикой, а эмбриолога (О.В.Волкова,1982) говорят о целесообразности изучения контрольных механизмов нормального и аномального развития на различных уровнях организации (органном, тканевом, клеточном и хромосомном). В этой связи в работе .были использованы разнообразные методические подходы, включающие натологоанатомическое исследование

с применением обзорных гистологических методик, иммуношстохимнчес кий, биохимический, ультрасгруктурный методы, исследование клеточных культур и кариотнпа зародыша, изучение родословных, а также

Таблица 1.

Общая характеристика материала

Способ получение материала Возраст эмбрионов и плодов Место взятия материала Время взятия материала Количество эмбрионов и плодов

Искусственый медицинский аборт 4,5-12 нед. Минск 1980-1991г. 20 033

- # - - # - Гомель 1986-1988г. 1 595

- # - - # - Гомельская область 1986-1990г. 230

- # - - # - Могилевская область 1986-1988г. 482 .

Прерывание беременности по гене тическнм показаниям 7-12 нед. Минск 1990-1992г. 15

- # - 15-18 нед. Минск 1988-1992г. 437

статистическую обработку полученных данных.

Прежде всего, была предпринята разработка методики патологоанато-мического скрининга ПР у зародышей человека, Поскольку трудоемкий эмбриологический метод исследования серийных срезов, для этой цели непригоден. Эта методика исследования абортусов. включала определенную последовательность манипуляций. После кюретажа в максимально короткие сроки зародыш или его части, которые удавалось'идентифицировать в материале сссхоба, извлекали стерильным пинцетом и помещали в стерильный флакон с раствором Хэнкса пли питательной средой 199. Такой способ забора материала обеспечивал возможность дальнейшего нитогенетического исследования, гак как известно, что 50% всех спонтанных абортусов п 12-15% индуцированных абортусов с ПР имеют аномальный кариотип (В.П.Кулаженко,197б, И.В.Новнкойл,)987). Флако-

ны хранили в холодильнике- при температуре +4 храд.С, затем (в тот ж день) транспортировали из абортного отделения в лабораторию. Далее за родыш помещали в чашку Петри со стерильным раствором Хэнкса и ис следовали под бинокулярным стереомикроскопом МБС-10 или SM -XX После тщательного наружного осмотра определяли размеры зародыша О помощью измерительного окуляра, которым снабжен стереомикроско! МБС-10, либо, если пользовались стереомикроскопом SM-XX, сопостав ением с мишшметровой лниейкой, которую шшцетом устанавливали и; уровне зародыша) и производили вскрытие вначале брюшной, а затек грудной полостей двумя стерильными глазными шшцетамн. Осторожш манипулируя пинцетами, производили осмотр внутренних органов in situ Отодвигая кверху печень, осматривали желудок, двенадцатиперстную ки шку и поджелудочную железу. Затем печень извлекали и продолжат осмотр петель кишечника. После отсечения брыжейки и удаления петел! кишечника становились доступными исследованию органы выделитель ной системы. Для осмотра почек удаляли надпочечники, которые закры вали большую часть вентральной поверхности почек. Мочеточники хоро ню визуализировались in situ. После осмотра сердца и легких отодвигал! кпереди правое легкое, в результате чего пищевод просматривался и; всем протяжении. Сердце вскрывали через левый желудочек двумя пни цегами: такой доступ позволял осмотреть межжелудочкоиую перегородк; на всем протяжении.

Если в результате осмотра и вскрытия зародыша обнаруживали IIP, ti аномально сформированный орган фотофафировалн, отделяли фрагмеи. конечности или боковой стенки туловища и помещали в стерильный фл; кон с питательной средой для цнтогенетнческого исследования.

У зародышей старше 9 нед. производили эвисцерацшо (извлечение всех инутреиних органов, за исключением органов мочеполовой систе мы).

Все плоды как 1-ю, так и 2-го триместра, полученные после преры иання беременности но генетическим показаниям, фотографировали После наружною осмотра определяли возраст плода. Согласно рекомен дапням ВОЗ (1969) внутриутробным возрастом плода считается отрезо* времени в полных педелях между первым днем последней менструации i днем аборга. Наиболее распространенным анатомическим кртернем воз раста плодов является масса. Однако у расчлененных плодов, абортуеш с водянками, шейными кистами, тератомами, шдроиефалией. анэнцефа-

[ей н рядом других нарушений развития масса, очевидно, не может пользоваться дня оценки возраста плода. В этих случаях Предпочтение давали измерению теменно-копчиковой дайны, длины стопы и друшх раметров, для которых показана корреляция с возрастом плода (Л.Ф. фило с соавт.,1982, Б.И.Глуховец с соавт.,1986, D.B.Singer е.а., '91). Вообще показано, что линейные размеры лучше коррелируют с стационным возрастом, чем весовые показатели и другие параметры [.И.Шмальгауэен,1935; R.L.Naeye, J. A.Kelly,1%6). При исследовании группы контрольных плодов определены возраст* ie нормативы (средняя, SD, Sx) теменно-кончиковой длины, различных гменгов верхних и нижних конечностей, трех измерений внутренних танов, их массы, размеров желудочков головного мозга и т.д. Во всех случаях ПР у плодов проводили как определение массы тела отдельных органов, так и измерение теменно-кончнковон длины и длин дельных сегментов тела,- поскольку многие хромосомные и нехромо-мные синдромы, скелетные днеплазнн и другие ПР сопровождаются |енатальной гипоплазией, выражающейся в несоответствии массы плола э возрастной норме (P.E.Polani,1974). Плоды 2- го триместра вскрыва-! по обычной методике, описанной Г.И.Шором, с использованием пол-iii эвисцерацин. Наружные половые органы извлекали в едином комп-ксе с мочевой системой. Препаровку аномально сформированных ор-нои осуществляли после их формалиновой фиксации в течение 3-4 ток.

Диагностика пороков развития у плодов 2-го триместра существенно отличалась от таковой у новорожденных (см. "Методические реко-:ндацни по морфологической диагностике врожденных пороков разви-я" М.,1975, "Методические рекомендации по организации в Белорус-и медико-генетнческого обследования детей с хромосомными болезня-1" ,Минск, 1976).

С целью верификации диагнозов у абортусов 1 триместра во всех учаях обнаружения ПР при первичном патологоанатомическом скри-[нге производилось гистолошческое исследование. Зародыши или их омалыю сформированные органы фиксировали в 10% нейтральном зрмалине, проводили Через ряд спиртов восходящей крепости, хлоро-зрм и заливали в парафин по стандартной методике (Г.А.Меркулов, '68). Из парафиновых блоков изготавливали серийные сагиттальные, -юптальные или горизонтальные срезы (в зависимости от вида патоло-

гии) толщиной 7-10 мкм,которые окрашивали гематоксилин-эозином. В отдельных случаях применялась окраска по Ван-Гизон, на аргирофиль-ные волокна по Гоморн, PAS-реакция.

Зародыши 15-17 стадий Карнеш исследовали целиком на серийных срезах. У абортусов старше 6 недель производили гистологическое исследование аномальных огранов или частей зародыша. У плодов 2-го три местра производили гистологическое исследование всех внутренних органов по обычной схеме.

Определение размеров аномально сформированных органов у зародышей 1-го триместра и соответствующих контрольных образцов производилось с помощью измерительного окуляра, которым снабжен стереомик-роскоп МБС-9. Всего такое исследование проведено в контроле на 142 почках, 222 сердцах, 26 двенадцатиперстных кишках, в патологии - на 244 ночках, 38 сердцах, в 14 случаях ПР двенадцатиперстной кишки и ее роизводных. Для измерения гистологических структур использовался окуляр-микрометр. Определение площади, периметра и фактора формы осущестачялось с помощью телевизионной системы текстурною анализа изображений (TAZ, Leitz). Такое исследование касалось почек (56 контрольных й 14 аномальных) и двенадцатиперстной кишки (18 контрольных наблюдений и 14 случаев атрезнн, стеноза и кольцевидной поджелудочной железы.

Известно, что как процессы морфогенеза, так и экспрессия генов могут координироваться внеклеточным матриксом. В этой связи, помимо обзорных гистологических методик, применялось иммуногистохнмичес-кое исследование его компонентов в аномально сформированных дефинитивных почках эмбрионов и плодов человека. Оно было выполнено у 5 аномальных абортусов, в качестве контроля использовали почки 10 спонтанных абортусов соответствующего возраста (причина аборта - ист-мико- цервикальная недостаточность) и б зародышей, полученных при искусственном прерывании беременности в сроке 7; 7,5 и 8 нед. С целью иммуогистохимического исследования фрагменты почек плодов или почки эмбрионов целиком после извлечения быстро замораживали с использованием замораживающей среды Reichert-Jung, хранили в морозильнике при -20 градусах по Цельсию. Криостатные срезы толщиной 7 мкм (Сгу-ocut Е, Reichert Jung) фиксировали в 4% охлажденном растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере(рН 7,4) в течение 10 минут. Затем стекла отмывали в забуференном солевом растворе в течение ночи

и инкубировали с антителами против отдельных компонентов матрикса во влажной камере в течение часа. Использовали следующие антитела: кроличьи поликлональные антитела против коллагена типов I,III,IV (Кардиологический Центр РАМН, предприятие "Динго",Москва) и мо-ноклональные антитела против стержневого белка большого reilapan-сульфат-протеогликана (клон C11L1, крыса), клеточно-связывающего домена фнбронектина человека (клон 568, мышь) н ламинина (клон А5, крыса),любезно предоставленные д.б.н. А.В.Любнмовым (Институт канцерогенеза, Онкологический научный Центр РАН, Москва). После инкубации с первыми антителами стекла споласкивали н трижды (по 10 мин.) промывали забуференным солевым раствором. Затем срезы инкубировали со вторыми антителами, в качестве которых использовали конъюгнрован-ные с флуоресцешшзотноцнанатом (ФИТЦ) антитела барана против Ig кролика (НПКО "Динго", Москва) и копъюгнрованные с ФИТЦ антитела козы против fg G мыши н крысы (Sigma, США). После этого стекла споласкивали, трижды промывали забуференным солевым раствором по 10 мин. и заключали в его смесь с глицерином (1:1). Контрольные срезы обрабатывали по стандартной методике (L.A.Slernberger,1979). Флуоресцирующие срезы изучали иод микроскопом Люмам И-3. После нммуно-гисгохнммческого исследования срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

Для элект(юшю1.(икроскопнческого исследования материал сразу после всгршия згроды.'Ш фиксировали я 2,5% растворе глютарового альдеш-(!pj!jnroj?7e:(;ifiro на фосфатном буфере (рИ 7,3). в течение часа, ;;остф1Ш.71ровалм я 2% растворе тетроксида осмия, дегидратировали в рту спщпоа яосходяшен крепости, заливали в аралдит. Ультратонкие ср-гзы нзгогаялнвалл с помощью ультратома ЬКВ-З(Швепня). Материал в Ефсшгссе обезвоживания ткани контрастировали урапилацетатом, приготовленным на 70 1рад. спирту. В последующем срезы докрашивали н'чраюм свшшл и изучали с номошмо электронного микроскопа №М-1С0В{ЯШ)Ш!Я). Часть материала обрабатывали рутениевым красным по методике Л афта (Г.Ганер,!974».

Хотя имеются тайные о морфологическом сходстве ПР при нормаль пом и аномальном карноктеШ.Н.Кулаженко, A.M.Кулиев. 1978), вопрос о том. являются ли нуш мор^югенеза J1P в этх ситуациях идентичными, остаемся енкрытмм, 1юэзо;«у анализ хромосомною набора представляется нелбхот.ч'ген «нпгвион частью профаммм изучения морфгченеза ПР.

Цитогенетические исследования проводились в метафазных пластинках культуры фцбробластов кожи плодов и зачатков конечностей или боковой стенки туловища эмбрионов по методу Я.8.Уегша,А.ВаЬи,1989. У плодов показаниями для цитогенетического исследования служили множественные ПР, так как хорошо известно, что все хромосомные болезни представляют собой синдромы множественных ПР (Г.И.Лазюк, 1979). Поскольку показано, что в эмбриональном периоде лишь половина хромосомных болезнен имеет морфологическую манифестацию (Т.Ташти-га,1977), а, кроме того, в разрушенном материале возможна недоднагнос-тика множественных ПР, все зародыши с ПР подвергались цитогенети-ческому исследованию.

Сравнение белковых спектров нормальных (46 наблюдений 7-28 недель гестации) и аномальных (3 наблюдения 9, 25 и 27 недель) почек у зародышей человека производилось на двумерных электроферетраммах, полученных в Российском медико-генетическом центре РАМН (Москва) с.и.с. Л.И.Ковалевым в рамках договора о сотрудничестве.

Определение достоверности статистических показателей проводилось с использованием критериев Стыодента и Фишера по стандартным методикам, изложенным в ряде руководств (П.ф.Рокнцкий,1964, П.Ф.Ро-кицкин, 1974, Е.В.Гублер, 1978). Различия считались достоверными при уровне значимости Р<=0,05, что обеспечивалось (>=1,96.

Корреляционный и регрессионный анализ проводились на персональном компьютере 1ВМ РС/АТ-386 с использованием нрофаммы Буьиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных литерагуры свидетельствует о том, чго методические подходы к исследованию широкого спектра ПР в абортивном материале не определены, возможности использования оценки частоты ПР у абор-гусои с целью генетического мониторинга не изучены; имеющиеся публикации касаются,главным образом, ПР, видимых при наружном осмотре, в то же время фенотшшческие проявлении мношх ПР внутренних органов не исследованы; возможнные подходы к изучению натсненеза ПР у эмбрионов человека не апробированы; время морфологической манифестации целого ряда ПР у эмбрионов человека не установлено, что, в свою очередь, затрудняет развитие прецатачьной ультразвуковой диагностики этих Г1Р в ранние сроки беременности; принципиальные подходы к сличению пренагалышх и паголотапатомнчееких диагнозов у плодов,

абортированных по генетическим показаниям,не разработаны. В этой связи, прежде всего, представлялось необходимым выяснить возможность диагностики достаточно большого числа нозологических форм ПР прн массовом скрининге эмбрионального материала.

На первом этапе диагностика ПР заключалась в выяснении двух основных моментов: 1) все ли структуры зародыша, которые удается выявить, должны присутствовать на данном сроке внутриутробного развития; 2) все ли органы зародыша имеют размеры, соответствующие данному сроку беременности.

Для выяснения обоих вопросов принципиально важным представлялось установление возраста зародыша. Хорошо известно, что наиболее принятым критерием возраста является теменно - копчиковая длина, однако у зародышей, разрушенных при кюретаже, измерите этого параметра не представляется возможным. Кроме того, в соскобе нередко отсутствуют некоторые органы и части тела зародыша. Поэтому определение возраста на основании измерения размеров какого-либо одного определенного органа в материале исскусственных абортов малоперспективно. Более адекватным, на наш взгляд, могло быть использование совокупности пршнаков, включающих как количественные, так и качественные показатели развития органов, коррелирующие с возрастом зародыша. В этой связи была разработана система определения возраста разрушенных зародышей, базирующаяся на оценке стадий их развития. На основе анализа стадий развития эмбрионов человека, принятой институтом Каряеги, были выбраны стадиоспецифнческие признаки, определение которых практически осуществимо в условиях массового скрининга, и дополнены данными о возрастозавпсимых признаках ранних плодов (длина стопы, состояние центров окостенения и т.д.). Такая система оценки возраста абортусов оказалась достаточно надежной и была внедрена как в нашем, так и в ряде других учреждений страны.

Наличие у зародыша определенного возраста признаков, характерных для более ранних стадий развития оценивалось как ПР, связанный с персистированнем эмбриональных структур. К этой группе ПР могут быть отнесены все виды днзрафий (расщелины губы н неба, анэнцефалия и спинномозговая грыжа, омфалоцеле), синдактилии, дефект межжелудочковой перегородки сердца и ряд др. нарушений развития. Отсутствие у зародыша определенного возраста органов, которые должны быть на данной стадии развития оценивалось как аплазия.

Другой важный момент - диагностика ПР, связанных с пшо- иди гиперплазией органов или нх частей. Данный момент касается, главным образом, диагностики ПР сердца и почек. С этой целью были установлены возрастные нормативы размеров и обьемов этих органов, выраженные в виде таблиц н кривых, причем отклонение от среднего параметра, превышающее 2 БО, как это принято в тератологии, считалось ПР. Попутно было показано, что размеры и объем вторичных почек и желудочков сердца являются стадиоспецифичнымн и могут быть использованы в качестве дополнительного критерия возраста разрушенных зародышей.

С использованием названных критериев было выявлено свыше 50 нозологических форм различных ПР. Наиболее частыми оказались нарушения развития выделительной системы, реже отмечены ПР пищеварительного тракта и конечностей, нервной трубки и сердца. Всего при исследовании 22340 зародышей человека было выявлено 622 случая ПР различных органов и систем;

Представляла несомненный интерес возможность использования данных о частоте ПР у эмбрионов в целях генетического мониторинга. Регистрация ПР у зародыше!!, полученных при медицинских абортах, обладает рядом преимуществ но сравнению с системами мониторинга ПР, основанными на исследовании новорожденных. Прежде всего, она даст возможность произвести экстренную оценку состояния потомства уже через 2-3 месяца после воздействия терато- или мутагенного фактора, что' оказывается чрезвычайно важным, особенно в случаях крупных аварий, для принятия незамедлительных решений Как органами здравоохранения, так и правительством. Необходимость в такой экстренной оценке уровня частоты ПР возникла в Беларуси после аварии На Чернобыльской АЭС, когда многие женщины, опасавшиеся за судьбу потомства,требовали прерывания беременности и понадобилось срочное заключение, существуют ли обоснованные медицинские показания для терапевтического аборта. В этой ентуацйц представлялось оправданным использование Имевшихся базовых данных о частоте ПР у зародышей в качестве контрольных н организация сбора возможного килйчества медицинских абортусов в загрязненных районах для сравнения частоты ПР в этом материале с иречерпо-быльскнмн данными.

Другое достоинство исследований эмбрионального материала - возможность учета ПР внутренних органов, в то время как общепринятые системы мониторинга ПР у новорожденных основаны на решетрацин лишь

1 - 17 -

ПР, видимых при наружном осмотре (И.В.Лурье, Д.Л.Николаев, 1983). К сложностям использования данного метода следует отнести необходимость оценки частоты ПР у зародышей, поврежденных при кгоретаже, когда данные о каждом конкретном случае являются неполными. Очевидно, что в данной ситуации прямое определенние частоты ПР путем деления количества аномальных зародышей на количество исследованных образцов не представляется возможным. Поэтому в каждом случае производили регистрацию органов, имеющихся в исследуемом материале, и при расчете частоты ПР того или иного органа учитывали не общее количество изученных эмбрионов, а лишь тех, у кого данный орган был исследован. Ясно, что при расчете частоты ПР. связанных с персистиро-ваннем эмбриональных структур, учитывали не общее количество исследованных эмбрионов, а лишь зародышей, достигших определенного возраста.

Для сравнения частот ПР в загрязненных и контрольных регионах апробировано два подхода. Один нз них основан на определении частоты порокоп отдельных органов и был использован И.В.Новикоиой(1988) при оценке летального генетического [руза у человека. Такой подход лепсо приложим к изолированным или системным ПР и трудноосуществнм и случаях множественных ПР с участием, нескольких систем органов. Альтернативный подход базируется на оценке общей частоты ПР в расчете па суммарное количество исследованных органов н применяется при анализе редких событии, в частности, он оказался весьма результативным при изучении редких вариантов и мутации в белковых локусах (Ю.Е.Дуб-рова.1992,1.У.Мее1,1980).

Оба подхода позволили показать существенное н статистически значимое увеличение встречаемости ПР у абортусоа, собранных и южных районах Гомельской и Мошлееской областей, загрязненных а результате аварии на ЧАЭС, по сравнению с контролем. Вклад о это увеличение частоты был внесен ПР практически всех изученных органон. В га же время учащения ПР в г.Мппске а г.Гомеле в нослеайаришгом периоде зарегистрировано не было, что позволило избежать многих тысяч необоснованных прерываний беременности. Данные о част те ПР, полученные с использованием первого подхода, представлены в таблице 2, с помощью второго метода - п таблицах 3,4 и на рисунке 1.

Кроме того, было показано, что для целей мониторинга возможно исследование не всех органов, а лишь определенной группы (т.н.Н-орга-

Таблица 2.

Частота ПР (%) у искусственных абортусоп в некоторых репюнах

Беларуси

Контролируемые регионы Минск Гомель ЗЖРК*

Бремя забора материала 19801985 Пп.198б-1990 Пп.1986-1987 Пп.1986-1990

Количество наблюдений: 10168 8602 1595 848

из них информативных 5732 4737 674 262

Количество абортусов с пороками развития 321 218 29 27

Частота пороков развития (в%) 5,6±0, 3 4,6+0,3 4,3+0,8 10,3+1.9

Достоверность различий ( по сравнению с частотой в г.Минске за 1980-1985гг. Р 2,3 <0,05 1,4 >0,05 3,22 <0,05

*ЗЖРК - зона жесткого радиационного контроля (южные районы Гомельсхой и Могилевской областей)

ны), характеризующейся высокой спонтанной частотой встречаемости ПР: верхняя губа, небо, сердце, кишечник, почка, мочеточник, кнеть и стопа (табл.4). Представляется целесообразным проведение дальнейших исследований, направленных на изучение возможностей применения разработанного подхода к анализу генетических последствий действия как радиации, так и мутагенов химической природы на популяции человека.

Следующим этапом явилось изучение морфологических проявлений ПР на рашшх стадиях онтогенеза человека. Анализ литературы свидетельствует о том, что наименее изученными являются вопросы о времени появления и особенностях морфологической манифестации ПР внутренних оргаиоз у зародышей человека.

Наблюдения ПР пищеварительной системы у эмбрионов человека относятся к разряду казуистики, что может быть связано с несколькими обстоятельствами: а) с возникновением ПР кишечной трубки на более поздних этапах знутрнутробного развития; б) с трудностью их визуализации

Чистоты встречаемости пороком рялпнтия в исслелоча:шы\ выборках эмбрионов

Система органов Минск, 80 - 85 Минск, S6 - 91 Гомель, 86 - 88 ЗЖРК, 86 - 90

N ч N ...3 г N Ч г N ч г

! 'оловнон мозг 4/ 2245 0,0018 7/ 1461 0.0048 2,69 0/ 131 0 - 1/ 82 0,0122 6,84

Спинной мозг 8/ 5187 0,0015 7/ 5761 0,0012 0.79 0/ 885 0 - 0/402 0 -

¡лаз 16/ 7147 0,0022 1/ :873 0.0002 0.08 0/ 993 0 - 0/412 0 -

оерхпяя 1Л'ба 16/ 4542 0.0035 6/ 3656 0,0016 0/17 1/ 635 0,0016 0,45 3/244 0,0123 3,49

Небо 41 1107 0,0036 1/ 1187 0,0008 0.23 0/ 273 0 - 0/116 0 -

Сердце 19/ 6945 0,0027 •11/ 6086 0,0018 0,66 • 2/ 757 0.0026 0,97 1/302 0,0033 1.21

•т Легкие 2/ 6945 0.0003 0/ 6086 0 - 0/ 757 0 - 0/302 0 -

Пищевод 2/6102 0,0003 0/ 5730 0 - 0/ 701 0 - 0/256 0 -

Желудок и 12-перстиая кишка 9/ 6102 0,0015 11/ 5730 0,0019 1,30 2/701 0,0028 1,93 0/256 0

Кишечник 42/ 4163 0,0101 33/ 3506 0.0094 0.93 5/441 0,0113 1.12 2/116 0,0172 1,71

Почка 89/15478 0,0058 106/13748 0,0077 1,34 2471715 8/1581 0,0082 0,0051 1,42 8/635 0.0126 2,19

Мочеточник 107/13206 0.0081 70/13370 0,0052 0.65 0.62 7/607 0.0115 1,42

Надпочечник 4/14912 0,0003 0/13653 0 1.16 0/1654 0 - 0/507 0

Гонада 5/ 2968 0,0004 6/13377 0.0004 0/1558 0 - 1/584 0,0017 4,44

Кисть 37/10028 0,0037 24/ 7914 0.0030 0,82 2/1270 0,0016 0,43 3/531 0,0056 1,53

Сгона 26/ 9233 0,0028 9/ 7548 0,0012 0,42 2/1148 0,0017 0.62 1/492 0,0020 0,72

Примечание: в графе N в числителе приведено число эмбрионов с III', в •¡наменателе - общее число обследованных органов; q частота ПР; г - отношение к частоте ПР в контрольной группе (Минск SO - 85).

Таблица 4.

Суммарные показатели частот (<э) пороков развйтия(в числителе количество пороков, в знаменателе • исследованных органов в сравниваемых регионах).

Выборка Все органы Н-орпшы

-3 N а х 10 -3 N а х 10

Минск, 80 - 85 390/126310 3,09 340/64702 5,25

Минск, 86-91 292/114686 2,55 260/57105 4,56

Гомель, 86 -. 88 36/ 15170 2,37 34/ 7280 4,35

ЗЖРК, 86 - 90 27/ 5844 4,62 25/ 3043 8,22

м

I

а

о. к .о а о

с <

ь о н

о <

У

5 4 3 2 1

В'

о

□

а'

о

0

□

□ -КОНТРОЛЬ

а-зжрк

6 7 8 9

ГЕСТАЦИОННЫИ ВОЗРАСТ.НЕД.

Рис.1 Зависимость между гестацнонным возрастом и частотой ПР

на ранних этапах онтогенеза; в) с отсутствием критериев дифференциальной диагностики между физиологической и патологической атре-зией.Такнм образом, остается неясным, существует ли широкий спектр ПР органов пищеварения у эмбрионов человека и, если существует, может ли он быть выявлен морфологически на этих стадиях развития.

Суммарная частота ПР пищеварительной системы в исследованной на- . ми группе зародышей составила 1,031+0,120%.Спектр их представлен 7 нозологическими формами: дивертикулом Меккеля, дивертикулами других отделов кишечника, энтерокнстами, удвоением желудка, кольцевидной поджелудочной железой, атрезиямц и стенозами кишечника (табл.5). Следовательно, большинство известных ПР пищеварительной системы можно выявить морфологически при скрининге эмбрионального материала. Особый интерес представили ие описанные ранее наблюдения атрезнй и стенозоп кишечника. Морфологически они проявлялись, в. отличие от хорошо известного феномена физиологической атрезнй, резким расширением супрастенотического сегмента кишки, истончением мышеч-

Таблнца 5.

Частота и структура ПР пищеварительной системы у зародышей человека, полученнын при искусственном прерывании беременности

Вид ПР Число ПР Число изученных зародышей Частот» ПР (%)

Атрезнй и стенозы двенад- 3 11058 0,0Э±0,01

цатиперстной кишки

Множественные атрезнй и 2 11058 0,02*0,01

стенозы

Кольцевидная 9 11058 0,08*0,03

поджелудочная железа

Удвоение желудка 1 11058 0,01*0,01

Дивертикул Меккеля 61 7191 0,85±0,П

Прочие дивертикулы 3 7191 0,04*0,02

Эптерокиста 2 • 7191 0,03*0,02

пых слоев и нарушением рельефа слизистой оболочки, как это име место при непроходимости у новорожденных, что явилось пеожидашк находкой, учитывая отсутствие перистальтики у зародышей даиио возраста. Очевидно, расширение просвета двенадцатиперстной кпцп происходит в результате ретенции желчи. Время появления признак! непроходимости при супрапагшллярпых окклюзнях - 7,5 недель, Hf инфрапапиллярных - 9 недель. Наиболее частой формой пепроходпмост явилась атрезия в виде изолированных слепых концов, однократно nal людалась Т-образпая непроходимость двеиадцатиперсной кишки и, нак( иец, в двух случаях имела место задержка дпффсреииировкн слнзистс оболочки двенадцатиперстной кишки, которая соответствовала боле ранним стадиям онтогенеза и имела сходство с перфорированной мемс раной. В одном из наблюдений у 8-неделыюго зародыша нарушение ш ворота двенадцатиперстной кишки и стеноз ее терминального отдел были обусловлены адгезией между петлями кишок, как это имеет мест при синдроме Ледда. В двух случаях в суирастенотическом отделе был выявлено недоразвитие мышечных слоев, которое в будущем могло 6i привести к перфорации этого отдела кишки.

Изучение системы протоков кольцевидной поджелудочной желез! свидетельствует о связи добавочной части железы с общим желчны) протоком и, следовательно, о возникновении ее из вентральной заклад ки. Нарушение соотношения между стромой и паренхимой с преобдада пнем стромы, нарушение ветвления протока кольца могут быть ограже пнем задержки развития, которая в дальнейшем может явиться причиной развития фиброза кольца, нередко наблюдаемого у новорожденных. Hau материал'позволяет датировать время появления стеноза двенадцатипер стной кишки в случаях кольцевидной поджелудочной железы 7-й неде лей внутриутробного развития.

Не менее интересным представлялось изучение ПР мочевой системь (табл.6) у зародышей человека, в отношении возникновения которых су шествует множество противоречивых теорий (А.В.Айвазян, А.М.Войно Ясенецкнй.1988). Один из них, будучи чисто умозрительными, хотя и логически обоснованными (например,теория несоедннешш собирательны* трубочек и почечных канальцев как причина возникновения почечных кист), ие прошли проверки практикой, поскольку работами по микро-диссекшш почек новорожденных было показано, что во всех случаях

Таблица 6.

Частота и структура Г1Р мочевой системы у зародышей человека, полученных при искусственном прерывании беременности

Вид порока Количество зародышей с пороками развития Число изученных зародышей Частота пороков (%)

изолир. множест. всего

Аплазия почки 1 1 2 15 113 0,01

Гипоплазия и простая днспла- ЗИЯ 1ЮЧКП- 33 7 40 15 113 0,26

Кнстозпая дис-плазпя 7 6 13 15 113 0,09

Тазовая эктопия почки 19 2 21 15 113 0,14

Подковообразн-пая почка 56 8 64 15 113 0,42

Добавочная почка 2 2 15 113 0,01

Удвоение почек и мочеточников 170 3 173 13 721 1,26

Удвоение лоханок 33 1 34 15 113 0,22

Сращение мезо-и метапефроса 4 4 13 525 0,03

Кисты мезонеф-роса 8 8 13 525 0,06

Системные поро ки развития 11 2 13 13 525 0,10

полнкистоза или кнстозиои днсолазни имелась связь между секреторным и экскреторным аппаратом ночек (Е.Роиег, 1972). В результате сложилась концепция, согласно которой кисты возникают вторично в результате ретенции мочи в проксимальных отделах иефропа вследствие несостоятельности собирательных трубочек или атрезии мочевыводяшнх путей.

Исследование собственного материала позволило вьшвцть 17 случае; почечных кист у эмбрионов человека { в том числе 4 в сочетании < другими ПР мочевой системы) и свидетельствует о том, что наиболй характерная для зародышей разновидность этого порока (И наблюдений в том числе 9 изолированных и 2 в сочетании с друпши ПР почек вьивляется на 7-8 неделях внутриутробного развития, до начала секрецш мочи, что исключает ретенционное происхождение кист, будь т< вследствие нгсоединения двух частей закладки почки пли атрезш мочеточника, н свидетельствует о том, что в основе данного ПР лежи' первичное порочное формирование ампулярного отдела мочеточнпко вого дивертикула с последующим нарушением индукции метанефроген ной бластемы.

В 5 случаях выщеуказанный порок сочетался с кнетозной трансфер мацией мезоцефроса. Эти наблюдения могут свидетельствовать о том что в основе возникновения кист в провизорной и дефшштнвной почк« лежит единый процесс, различающийся лишь обширностью поражения Косвенным образом это может служить подтверждением точки зрения согласно которой мезо- и метанефрос представляют собой лишь стади; развития единого органа "голоиефроса".

Принципиально иные проявления имела морфологическая картина почек при синдроме Патау (3 наблюдения), при котором, помимо кнетоз-нога расширения ампулярного отдела собирательных трубочек, наблюдалось резкое угнетение нефроногенеза, в результате чего широкие ме зенхимные прослойки между редко расположенными почечными тельцами создавали впечатление чрезмерной дольчатостп. При морфо-метрнн структур аномальных почек оказалось, что при всех типах гшю-дисш1азнн почек вне синдрома Патау наблюдается увеличение нефро-генной зоны, в то время как при названном синдроме наблюдалось резкое уменьшение размеров этой зоны. Таким образом, этот тип дис-плазии имеет качественные отличия, оправдывающие ее выделеиие в отдельную группу (Г.И.Кравцова с соавт.,1982). В то же время следует отметить, что в основе него лежит не сохранение фетальной дольчатостп почек, как эго счцта ось ранее, а первичный порок, который может быть обозначен как чрезмерная дольчатость, возникшая вследствие гипоплазии пефрогенной зоны.

Лшнезия ночек оказалась значительно более редким пороком и наблюдалась лишь дважды - При нарушение днфференинровкц мезо-пефроса на гонаду и первичную почку и в случае агрезии каудального

ггдела вольфова протока. При наличии вольфова протока во всех слу-гаях выявлялся и дивертикул мочеточника. Иными словами, агенезия ючки - это не ПР метанефрогённой бластемы или мочеточникового нгеертикула, а, по-видимому,- патология формировании каудального )тдела вольфова протока.

Наиболее частым ПР этой системы явилось удвоение почек и Мочеточников, при этом возраст зародышей вариировал от 6,5 до 10 нед. Наличие удвоений мочеточника у зародышей раннего возраста свидетельствует о том, что, по крайней Мере в этих случаях, данный ПР ;вязан с наличием 2 выростов протока мезонефроса или бифуркацией 1Мпулярного отдела мочеточникового дивертикула, а не с нарушением >еканализации просвета мочеточника.

У четырех зародышей Наблюдалось сращепие мезо- и метанефроса, в юзультате чего одна из гонад располагалась значительно выше контрла-еральной. Это позволяет предполагать, что нарушение дифференцирован нефротомов может быть одной из причип возникновения крипторхнз- • 1а. Подтверждением этому служат случаи крнпторхизма при нпсилате->алыюй агенезии почки.

Уже из изложенного выше можно видеть, что само обнаружение того !лн иного ПР у зародыша позволяет уточнить время его морфологической манифестации и, отчасти, реконструировать Последовательность :обытий в возникновении этого ПР. Однако возможности изучения эмб-шонального материала не исчерпываются простым гистологическим нсс-[едованнем. Предусматривая уже в самой системе сбора материала (адьнейшее использование электронномикроскопнческнх, нммуногисто-[имнческих, цитогеиетических, биохимических методов, мы задавались 1елыо оценить возможности и перспективность упомянутых подходов для «учения морфогенеза пороков развития. Программа, включающая сово-:упность различных Методов исследования, была апробирована на призере изучения отдельных звеньев патогенеза почечных дисплазий рнс.2).

Как свидетельствуют данные литературы (А.И. КлембовскиИ с соавт., 1984), при днсплазиях ночек у детей отмечаются признаки ггестабнлыю-:тн мембран и мембранолиза, которые связывают с персистнрованием 1мбриофетальных антигенов й деструкцией цитомембран почечного эпи- • ■елиЯ под воздействием Нротивопочечных антител. Однако неясно, воз-ткагот ли эти изменения в изначально нормальных или аномальных кле-

о

X

"5.

о

3

о Я

я о л

ÏO OS

эчных мембранах, а также к какому периоду пренатального онтогенеза тносится их появление. Проведенное нами ультраструктурное исследование аномальных почек эмбрионов человека позволило выявить признаки деструкции лишь нутриклеточных мембранных структур. Наиболее частым феноменом, тмеченным в 8 наблюдениях, было возникновение в клетке псевдомие-иновых телец, источником которых являлись, главным образом, мемб-аны митохондрий. Псевдомиелиновые тельца обнаружены как в случа-х с нормальным кариотипом. так и при трисомии 18, и, следовательно, х возникновение не связано с влиянием хромосомного дисбаланса.

Таким образом, одним из звеньев патогенеза почечных дисплазий вляется деструкция митохондрий с образованием миелиноподобных труктур. Эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях вггут-нутробного развития, причины их нуждаются, на наш взгляд, в альнейшем изучении. .

Совершенно неясным оставался вопрос, есть лн связь между наблю-аюшимися морфологическими нарушениями и изменениями экспрессии енов, регулирующих процессы дифференцировки. Одним из подходов : изучению этого вопроса может быть исследование онтогенетнчских избиений в спектре синтезирующихся белков, которые отражают особен-юсти экспрессии генов на различных этапах органогенеза и сравнение ¡елкового спектра формирующихся органов в норме и патолопш. Такой юдход позволил выявить несколько типов изменений белкового спектра щстозных почек у плодов 9, 25 и 27нед. гестацни: персистирование «которых белков, характерных для более ранних стадий внутриутроб-гого развития; наличие дополнительных белков, отсутствовавших в коит-зольных образцах и, возможно, представляющих собой стадиоспецнфи-л'ескне белки, характерные для самых ранних стадий развития мезоь'еф-зоса; уменьшение содержать! некоторых белков, т.е. присутствие их в количествах, характерных для более ранних сроков зародышевого развитая; присутствие кислых нзоформ белков; увеличение экспрессии и наличие дополнительных пятен в золе коллагена.

Если большинство изменений белкового спектра, перечисленных выше, могут быть обусловлены феноменом эмбриональной задержки ;И.И.Шмальгаузен.1932), то нал:гчне дополнительных пятен в коллаге-яовой зоне нуждается в более пристальном внимашш, так как смена типов коллагена является одним из первых мерфогенетических событий в развитии почки (Р.ЕкЫот е1 а1.,1981) и нарушение ее последователь-

ностн может быть одним из молекулярных механизмов формирования ГО почек.

Для выяснения этого вопроса были использованы иммуношстохими-ческие методы исследования компонентов внеклеточного матрикса при дисплазнн почек у 4 плодов и 1 эмбриона 7,5 недель. Показано, что у плодов второго триместра беременности в базальных мембранах кист, выстланных уплощенными фибробластоподобными клетками, не выявлялся гепарансульфат-протеоглнкан, ламннин и коллаген типа IV. В' интерстицнальиой ткани в избыточном количестве обнаруживались коллагены типов I и III, а также фибронектнн. При этом интерстициальные коллагены Образовывали псевдомембраны - слои уплотненного материала, обращенные в сторону просвета кисты. Коллаген типа IV распределялся в стенках кист в виде пылевидной зернистости, что характерно для более ранних стадий внутриутробного развитш.

Выявленные изменения внеклеточного матрнкса при кнстозной дисплазнн почек у плодов не дают, однако, возможности судить о том, являются ли эти нарушения первичными или возникают вторично п результате склероза стромы кнстозной почки.

Решающие аргументы могли бы быть получены при исследовании более ранних стадий формирования данного порока. И, действительно, при иммуногистохимическом исследовании . кнстозной почки зародыша 7,5 недель обнаружено, что коллагены типов I и Ш образуют в метанефро-генной бластеме рыхлую сеть без участков разрежения вблизи образующихся почечных телец.Коллаген типа III входит в состлв подмембранпш слоев мочеточинкового дивертикула и отдельных формирующихся почечных телец. Коллаген тина IV обнаруживается как в самих клетках эпителиальной выстилки кисты, так и в базалыюй мембране, гепарансульфат-протеоглнкан - в клетках конденсатов метанефрогенной бластемы. Следовательно, в данном наблюдении имеет место ряд дефектов организации внеклеточного матрнкса, которые, учитывая возраст зарод! ииа очевидно, не связаны со склерозом'стенки кнстознмх полостей, а пред-стааляюг собой первичную патологию развития. Эта патология заклю чается, прежде всего, в нарушении смены типов коллагена, которая служит признаком индукционных воздействий, и отсутствие этого маркер; может быть реальным доказательством того, что в основе патогенеза не крайней мере некоторых типов кнстозной дисплазнн лежит нарушение индукции метанефрогенной бластемы врастающим дивертикулом мочеточника.

Каким образом выявленные при биохимическом, ультраструктурном и нммуногистохимическом исследовании дефекты реализуются в нарушение морфологических ансамблей клеток при формировании ПР, воспроизводятся ли те или иные изменения, присутствующие в клетках аномально сформированных органов, в ряду клеточных поколении, можно было бы установить, исследуя особенности диффереицировки клеток зачатков аномальных органов эмбрионов человека in vitro. Произведенная с этой целью в пашей лаборатории м.н.с. С.Б.Шелег попытка клонирования клеток зачатка нормальной и аномальной почки эмбрионов человека позволила выявить характер п соотношение различных типов клонов н показать снижение эффективности клонирования (являющейся отражением пролифератнвпого потенциала клеток) при дисплазии почек по сравнению с контролем. Однако этот метод обладает рядом существенных ограничений, заставляющих предполагать, что ответ на поставленные вопросы может быть получен лишь при дальнейшем исследовании органных культур зачатка почки.

Таким образом, предложенная и апробированная на примере ПР почек программа изучения морфогенеза ПР у зародышей человека позволила установить время морфологической манифестации и отдельные патогенетические звенья этих ПР.

Следующим этапом стало использование данных о морфологических проявлениях ПР в онтогенезе человека для верификации пренатальных диагнозов и определения возможности ранней дородовой диагностики.

Структура ПР у плодов, абортированных по генетическим показаниям в 1 н 2 триместрах, приведена в таблицах 7-8.

Из 437 плодов, абортированных во 2-м триместре беременности по генетическим показаниям, у 406 обнаружены ПР, у 11 - иммунная н ие-иммуиная водянки, у 6 - тератомы, однократно зарегистрированы меко-нневый нлеус, обусловленный муковнещщозом, внугрпутробный перитонит, резкая гипоплазия внезародышепых органов. В одном случае была прервана беременность плодом мужского пола прн Х-сцспленной умственной отсталости. 10 плодов оказались нормальными.

Спектр выявленных ПР представлен в таблице 7, нз которой можно видеть, что более 40% из них составляли множественные IIP. Следует отметить, что структура ПР, а также соотношение изолированных и множественных ПР не являлись постоянными и зависели от используемых методов пренаталыюй диагностики. Так, введение в практику в

Таблица 7.

Структура пороков развития у 406 плодов 15-28 недель, полученных после прерыв?лня беременности по генетическим показаниям

Тип порока, количеств %) Пораженная система или этиология Кол-во случаев Нозологическая форма Кол-в( случае

1 2 з 4 5

Изолированные 170 (41,87) Нервная 115 Анэнцефалия Гидроцефалия Экзенцефалия Порэпцефалия Черепномозговая грыжа Спинномозговая грыжа Удвоение нервной трубки Копчиковый ход 49 18 1 1 10 34 1 1

Дыхательная 2 Кистозный адекоматоз Атрезия гортани 1 1

Сердечнососудистая 7 ДМЖП Трехкамерное сердце Тетрада Фалло Стеноз аорты,фиброэластоз 1 1 1

Пищеварительная 2 Атрезия 12-перст, кишки Удвоение 12-перст .кишки 1 1

Мочевая 15 Мепшоуретер Атрезия уретры Гидронефроз Кистозная дисплазия почек Инфантильный поликистоз 2 3 4 7 1

Прочие 27 Омфалоцеле Диафрагмальная грыжа Неразделившаяся двойня Кисты .шеи 18 1 2 6

Таблица 7 (продолжение)

1 2 3 4 . 5

Систем- Нервная 46 Анэнцефалия, рахисхиз 44

ные Анэнцефалия,цебоцефагшя 2

64(15,76)

Костно-сус- 16 Несовершенный остеогенез 7

тавная Днастрофнч. дисплазня 3

Ахондрогенез 1

Танатофорная днсплазия 1

Камптодактилия 1

Точечная хондроднсплазня 1

Неклассифицированные 2

Мочева» 2 Кистозная днсплазия,

гидронефроз 2

Лножест- Хромосом- 53 Синдром Дауна 29

¡енные ные болезни Синдром Патау 2

72(42.36) Синдром Эдвардса 6

Синдром Тернера 8

Синдром триплоидии 3

Синдром Клайфельтера 1

Структурные аномалии 4

Моногенные 15 Синдром Нунан 2

синдромы Синдром Пфанффера 1

Туберознмй склероз, 1

омфалоцеле

Снцдром Меккеля 3

Синдром ДК-фокомелни 1

Синдром Пенья-Шокейра 3

Мультикнстозц. дисплазня 2

КРП 1

Множествен, птеригиумы 1

Таблица 7(иродолжение)

1 2 3 4 5

Синдромы 47 Ассоциации расщелин 21

неустановле ADAM - комплекс 15

иной Синдром OEIS 2

этиоло- гни Синдром полиспленни 1

Каудальная рефессня 2

Синдром короткой 3

пуповины

Ассоциация MURCS 1

Ассоциация Cantrell 1

Неклассифн

цнрованиые

комплексы 57

Минске амниоиентеза с последующим илгогсиотическнм исследованием клеток амниотичсской жидкости привело и ¡900 i t. значительному увеличению вклада хромосомных болезней о с»,., муру (И'. Следсшкм югалыюго сьрикчига берсл^ч^и-«t но уровню альфа феюнрошша сыворотке крови со 2-Й половины 1989 J . явилось увеличение в исследованной выборке изолированных Ш' нервной трубки. Кроме wiu, :ло позволило диагностировать ряд IIP в начале 2-го тримсара, чш привело к изменению возрасшой »п^уыуры абортированных нлодо«.

Cipyuiypa множественных ill' у плодов, абортированных после 11 Л, характеризовалась более высокой частшой сшшромалышх форм 166,9*5?), чем у мертворожденных (2Н,6) и новорожденных (43,0), ню можег объясняться направлением на иренатальную диагностику женщин нз фуин риска.

Следует подчеркнуть важность шюлогоаиашмнчеалж) исследования с случаях множественных ПР, так как прорывание беременности нередко производится в связи с пороком, не являющимся диагностическим для данного синдрома н, следовательно, поиски ею при следующей беременное) и лишены .смысла.

Сфутлура UP у зародышей 1-ю триместра, абортированных но диетическим покашниям, приведена в таблице 8.

Таблица 8.

Пороки развития у зародышей первого триместра, абортированных ___ после пренаталыюй диагностики_

N Возраст (нед.) КлнпнческиП диагноз Патологоапатомическин диагноз

1 12 Атрезня двенадцатнпер стной кишки Атрезия пищевода, атрезпя двенадцатиперстной кишки, дивертикул Меккеля

2 12 Омфалоцеле Ассоциация расщелин: омфалоцеле, spina bifida

3 9 Анэнцефалия Синдром трнплондни: гнпонлазня мозговых пузырен, spina bifida, тетрада Фалло, синдактилия кистей и стоп, гипоплазия маткн и гонад

4 11 Киста шеи Синдром Эдвардса:карнотнп 47,ХУ,18+, тетрада Фалло

5 9 Пренатачьная гибель плода Spina bifida, кнетозная почка

6 12 Анэнцефалия Анэнцефалия

7 9 Пренатальная гибель плода Кнста вартонова студня, стеноз устья легочной артерии

8 12 Анэнцефалия Анэнцефалия

9 12 Деформация конечностей Расщелина неба.флексорное положение кистей

10 11 Анэнцефалия Анэнцефалия, spina bifida шейного отдела

11-13 Анэмбриония Вторичный пустой плодный мешок

14-15 Анэмбриония Первичный пустой плодный мешок

Представляло несомненный интерес, во-первых, являются ли феноти-пические проявления ПР одинаковыми в раннем и позднем иренаталыгом развитии, во-вторых, какие морфолошческие признаки ПР могут быть использованы для пренатальнон диаптостики и, наконец, сроки появления этих признаков. В этом аспекте нами были проанализированы данные, полученные при исследовании материала искусственных абортов, а также зародышей первого триместра, абортированных после нренатачь-ноп диагностики.

Оказалось, что все ПР у зародышей могуг быть разделены 41а две группы: имеющие а) сходные и б)контрастные фенотнпнческне проявления в раннем и позднем пренаталыюм развитии. Ко второй группе могут быть отнесены открытые дефекты центрапьной нервной системы, которые у зародышей проявляются валнкообразным утолщением краев незамкнутой нервной трубки в отличие от миелосхиза у нлодов, при котором имеется уплощение спинного мозга или замещение его пленчатой тканыо. При отсутствии костей свода черепа у эмбрионов нередко сохранено вещество головного мозга. При спинномозговых грыжах нередко отмечается удвоение структур осевого комплекса. Остальные ПР имеют сходные морфологические проявления в раннем и позднем пренаталыюм развитии. Так, исследование ПР пищеварительной системы свидетельствует о сходстве морфологических проявлений атрезий и стенозов двенадцатиперстной кишки у плодов первого и второго триместров. . Выявленное нами раннее появление признаков кишечной непроходимости намечает принципиальную возможность для ультразвуковой диагностики этих ПР начиная с 7,5-9 недель после овуляции, так как размеры расширенных супраатретического. отдела двенадцатиперстной кишки и желудка находятся в пределах разрешающей способное ги аппаратуры.

Это предположение было подтверждено на практике впервые произведенной в Белорусском республиканском медико-генетическом центре пренатальнон ультразвуковой диагностикой ПР двенадцатиперстной кишки и пищевода на двенадцатой неделе беременности. Хотя в нашем случае аномалия двенадцатиперстной кишки при гистологическом исследовании оказалась инфрапаппллярпым стенозом, в функциональном отношении она представляла собой атрезию, обусловившую развитие кишечной непроходимости. Наличие атрезнн пищевода без свища создавано замкнутое пространство, где аккумулировались желчь и желудочный секрет, что, безусловно, способствовало установлению диагноза у 12-не-делыгога плода. Однако и нормальный пищевод плодов 17-27 мм дайны закупорен эпйтелналыюй пробкой (Р. ЬоЬко с.а.,1979; П.И.Лобко с со-авт,1983), что может улучшать визуализацию дуоденальных атрезий. Можно предполагать, что на 10-й постменструальной неделе создаются подходящие условия для ультразвукового распознавания атрезий двенадцатиперстной Кишки, которые, однако, исчезают после рекапализа-цин пищевода.

Изучение ПР выделительной системы и, в частности, кнстозиой дисилазии почки, допускает оптимистический прогноз пренаталыюй диагностики таких ПР в первом триместре беременности, поскольку на этом сроке развития зародыша размеры кист сопоставимы с размерами самой почки. Учитывал то, что до 8 недель внутриутробного развития метанефрос не функционирует, всякое жидкостное образование, находящееся в полости таза, очевидно, является кпстозпой почкой; этот срок можно считать оптимальным для диагностики кнстозиой почки, так как в дальнейшем, по мере заполнения мочевого пузыря экскретом контрлате-ралыюн функционирующей почки,распознавание такого ПР будет затруднено.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о предсказательном значении исследования морфологических проявлений ПР у эмбрионов человека в плане установления возможности н определения оптнмаль пых сроков дородовой диагностики ПР путем ультразвукового исследования в 1-м триместре беременности. Оправданность морфологических про пюзов, сделанных в данном исследовании, подтверждена практически на примере ранней пренаталыюй диагностики ряда ПР и внедрением этого метода в практику здравоохранения в Республике Беларусь.

Заключительным этапом работы явилась разработка подходов к сличению преиатально установленных и патологоаиатомических диагнозов.

Мы полагали, что при оформлении патологоанатомического заключения принципиально важным является установление двух моментов.

Л. Обоснованность прерывания беременности.

Обоснованным считали прерывание беременности:

а) п связи с наличием у плода порока, не совместимого с жизнью пли некоррнгируемого при существующем уровне здравоохранения;

б) при наличии хромосомной болезни или нехромосомных синдромов, :опровождаюишхся умственной отсталостью;

в) при наследственных нарушениях обмена веществ у плода;

г) прерывание беременности плодом мужского пола при Х-сцеплен-шх заболеваниях.

В пашем материале плодов П триместра прерывание беременности )ыло расценено как необоснованное в 8 (1,8%) случаях: при пшерди-иностике инфантильного поликистоза ночекП) в семье, ме прелыду-иая беременное!ь окончилась рождением ребенка с таким же ПР, спии-

номозговой грыжи(трижды) - все плоды поступили из сельских райоиныэ больниц, а также при наличии эпителиального копчиковго хода, обус ловившего высокий уровень АФП в амннотической жидкости,умеренного гидронефроза, высоком уровне АФП без ПР плода и spina bifida occulta Все случаи прерывания беременности по генетическим показаниям в 1 триместре оказались обоснованными.

Б. Соответствие иренатального ц патологоанатомнческого диагнозов.

К числу расхождении диагнозов относили случаи, когда:

а) имела место гипердиагностика пороков развития;

б) не были обнаружены пороки, которые выявляются пренаталыю прг существующем уровне ультразвуковой техники;

в) имеется расхождение по нозологии порока, по поводу которогс произведено прерывание беременности;

г) имеется диагноз "Порок развшия плода" без указания локализа пни и нозологической принадлежности;

д) неправильно определен иол плода при прерывании беременности j связи с Х-снеиленным заболеванием.

Не считали расхождением диагнозов ситуации, когда при обосно ванно прерванной беременности наряду с пороком, послужившим при чиной прерывания, обнаружены дополнительные нарушения развития не выявляемые на ультразвуковом исследовании во 2-м триместр( беременности при существующем уровне развшия ультразвуковой техники.

Результаты сопоставления пренатальных и патолоюаиатомических ди ашозои, полученные с помощью приведенных выше критериев, показали что частота расхождения диагнозов до 1991г. составила 31,8%, что н< отличается от величины этого показателя в практике детских прозектур в 1986-1989 it. в Минске частота расхождения диагнозов варьировала о-23.3 до 46,6% у мертворожденных и от 29,4 до 34,5% у новорожденных Одной из наиболее частых причин расхождения диагнозов явилась недо днашостика спинномозговой грыжи, сочетающейся с анэнцефалией, ; также пороков почек при спинномозговых грыжах: поскольку само ш себе наличие дефекта нервной трубки служит показанием к прерывании беременности, после обнаружения такого ПР остальные органы очевидно, исследуются недостаточно тщательно. Восполнение эток пробела иослужичо улучшению качества иренат ильной диагностики, в

езультате чего в 1993 г. частота расхождений диагнозов составила 9,2%.

Наличие в эпикризе данных о совпадении ил» расхождении диагнозов, также категории расхождения существенно облегчает дальнейший ана-из дефектов клинической диагностики.

В материале 1 триместра расхождения диагнозов составили 26,6% (4 пучая из 15). Однократно отмечено расхождение по нозологии ПР (кли-ически - анэнцефалия,морфологически т гипоплазия мозговых пузырей), двух случаях клинический диагноз был "пренатальная гибель плода", в дном была нераспознана спинномозговая грыжа.

Понимая все трудности обследования плодов при пренатальной ди-пгостике ПР, недоступность многих диагностических приемов, приме-яемых у новорожденных, при сличении диагнозов мы все же использо-али те критерии, которые применяются в практике детских патологоа-атомов, полагая, что такой жесткий подход в сочеташш с анализом ричин расхождения диагнозов будет способствовать улучшению качест-1 дородовой диагностики. В то же время считаем, что основным пока-пелем, характеризующим работу центра нренаталыюй диагностики, элжно являться количество обоснованных прерываний беременности, эторое в данном исследовании составило 98,2% во втором и 100% в ервом триместре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

:. Экстренная оценка повреждающего действия факторов внешней сре-л, в частности, ионизирующего излучения, может производиться по-эедством скрининга пороков развития у зародышей человека, получен-мх при искусственном прерывании беременности.

!. Сведения о морфологических проявлениях пороков развития у заро-лшен человека могут использоваться для:.

а) диагностики этих пороков при ультразвуковом исследовании 1 триместре беременности;

б) верификации пренаталыго установленных диагнозов у пло-)в, абортированных после дородовой диагностики.

!. Предлагаемые подходы к сличению пренатально установленных и на-шогоанатомических диагнозов могут быть рекомендованы для оценки шества работы медико-генетической службы.

- 38 -ВЫВОДЫ

1. Установлена возможность массового скрининга пороков развития с помощью патологоанатомического исследования зародышей человека, по лученных при искусственном прерывании беременности. Диагностика пороков развития, обусловленных задержкой инволюции транзиторпых эмбриональных структур базируется на точном определении возраста зародышей, наиболее адекватным подходом к оценке которого в материале искусственных абортов является система стадий развития.

Размеры и объем внутренних органов зародышей человека стадиос-пецифичны и могут быть использованы для диагностики пороков развития, связанных с пшо- или гиперплазией зачатков органов или их частей.

2. Исследование частоты пороков развития в материале искусственных абортов является эффективным методом генетического мониторинга в ситуациях, требующих экстренной оценки состояния потомства в популяции. Такой подход позволил зарегистрировать достоверное (Р < 0,05) увеличение частоты пороков развития в южных районах Беларуси, загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

3. Разработанная комплексная программа изучения патогенеза пороков развития у человека, включающая общегистологическое, ультраструктурное и йммуногистохнмнческое исследование аномальных зародышей, подкрепленное данными морфометрии и анализом кариотипа, позволяет оценить значение отдельных морфофункциональных нарушений в общей схеме возникновения пороков развития.

4. Изучение кистозной дисплазии почек у эмбрионов человека свидетельствует о том, что этот порок возникает не в результате ретенции мочи в проксимальных отделах нефрона вследствие несоедипения собирательных трубочек и почечных канальцев либо атрезин мочевыводящих путей, а в результате первичного аномального формирования ампуляр-ного отдела мочеточника и собирательных трубочек с нарушением индукции метанефрогеПной ткани.

5. Основными звеньями патогенеза кистозной дисплазии почек по данным исследования зародышей человека являются нарушения в системе внеклеточного матрикса, проявляющиеся персистированием ннтерстнцн-алыгых типов коллагена, нарушением распределения фибронектнна и ге-парансульфат-протеогликана, а также ультраструктурные измененн;; эпителиальных клеток зачатка почкн с нарушением их дифференпиров-

ки и образованием мнелнноподобных телец, что влечет за собой нарушение ряда клеточных функций.

6. В раннем онтогенезе человека существует широкий спектр пороков мочевой системы, которые могут быть выявлены Морфологическими методами при днссекцин зародышей. Установлено, что агенезия почек у эмбрионов человека сопровождается патологией каудального отдела вольфова протока, что может служить указанием на патогенетическую связь между этими двумя состояниями. Патология почки при синдроме Патау характеризуется гипоплазией нефрогенной зоны и отличается от ipynrx типов кнстозной днсплазнн, что подтверждает обоснованность выделения этой патологии в отдельный тнп кнстозного порока почки.

7. У зародышей человека существуют и могут обнаруживаться морфоло-кческими методами все тины пороков двенадцатиперстной кишки, которые известны у новорожденных, что свидетельствует о возникновении IX в раннем онтогенезе человека.

8. Морфологические признаки кишечной непроходимости выявляются | период раннего онтогенеза, обусловливая возможность дифференциацией диагностики физиологической п патологической атрезнн и поис-:а этих пороков при скрининге эмбрионального материала.

9. Данные о морфологических проявлениях пороков развития у зароды-ieii человека имеют прогностическое значение для оценки возможности

оптимизации сроков пренатальной ультразвуковой диагностики этих ороков развития в 1 триместре беременности.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Патогенез и генетические аспекты некоторых пороков развития у фодышец человека/Кириллова И.Л.,Кулаженко В.П.,Новикова II.В. // ктуальные проблемы развития человека н млекопитающих, нмферогголь, 1983. - С.249-250.

'.. Cystic kidney in an 8 week human embryo/Kitillova I.,Kulazhenko V., ovikova l.//Acta anat.- 1982.- Vol.11, N 6,- P.68-73. . Pancreas annulare in human embryos/Kirillova („Kulazhenko V., w.juk G.,Novikova I.//Acta anat. 1984.-Vol.l 18 ,N 4,- P. 214-217. . Пороки моченой системы у эмбрионов человека/Кириллова И.А.,Ку-1женко В.П.,Нопнкова И.В.,Брапша З.Н.//Генетика аномалий развития. Киев: Наукппа думка, 1986. - С. 126-129.

5. Prenatal morphology of partial monosomy 18q/La¿juk G.,Zolotnkhii T.,Kirillova 1., et aí./Z Zentralbl.Gynaecol.-1987.-Vol.109.-P.126- 129.

6. Ультраструктурное исследование дисилазии почек у эмбрионов ч ловека/Кнриллова И.Д.,Ковалева Н.С.//Примепеиие электронной микр| скопни в науке и технике,- Минск, 1988,- С.99-100.

7. Аиомални скелета при синдроме VATER у зародышей челов ка/Кабак C.JI., Кириллова И.А., Новикова И.Ц., Брагииа З.Н-//Архив АГЭ.- 1988.-Т.97, N 5.- С. 55-59.

8. Диагностика пороков развития ночек и сердца у эмбрионов челов! ка/Киршшова И. А.,Брагииа З.Н., Новикова И.В.//Здравоохр.Бел< руссии - 1988.-N 2.-С.32-34,

9. Особенности белкового спектра на различных стадиях морфологич! ской дифференцнровкн почкн человека/Кириллова И.А..Ковалев Л.И Фещенко С.П.//ДАН БССР - 1988.-Т.32, N 2,- С. 171-174.

10. Изменение белкового спектра зачатка почки у человека/Ковалев Л.II Кириллова И.А.,Фещенко С.П.н др.// Онтогенез- 1988.-T.-N 5.- С. 47! 480.

11. Вопросы патолошн преиатальпого онтогенеза человека/Кириллот И.А.Брагнна З.Н.,Островская Т.,и др.У/Роль перинатальной патолошн этполопш и патогенезе основных заболеваний человека.-Харьков, 1988 С. 14-18.

12. Препатальная диагностика тршшондии при трансабдоминальной ai ннрапни ворсин хориона/Золотухина Т.В.,Кулиев А.М.,Кирилло£ И.А./Денетика - 1989.-Т. 25, N 5.-950-952.

13. Частота пороков развития у зародышей человека в различных реп онах Белоруссии/Кириллова И.А.,НовиковаИ.В.,АрыдовН.П.,Палибоцки Б.В.//Здравоохр.Белорусии - 1990.- N 6,- С.53-55.

14. Перспективные направления исследований в тератолорш/Черство Е.Д..Кириллова И.А.,Кравцова Г.И.,Лазюк Г.Н.//Арх.патол.-1990.-Т. 52,1 4.- С. 3-9.

15. Патологическая анатомия пороков развития пищеварительной cncrt мы у зародышей человека/Кириллова H.A., Новикова И.В.,Брашна 3.1 //Арх.иатол.- .1990,- Т.52, N 12.-14-19.

16. Caudal regression anomaly in an 8-week human embryo/Kit illova I./ //Dysmorphology and Clinical Genetics - 1991.-Vol.5, N 1,- P.ll-14.

17. Пренатальиая диагностика синдрома Пенья-Шокейра/Лурье И.В,,Кр; пива Г.И.,Кириллова ll.AV/Вонр.охр.мат.- 1991.- N в.- С.66-6Я.

-41. Renal-hepatic-pancreatic dysplasia and its variants/Lurie l.,Kirillova ^ovikova I Burakovski [.//Genetic Counselling - 1991.-Vol.2, N 1,- P. 17. Dysmorphology of the first trimester fetuses/Kirillova l.,Novikova I., shchenko S.et a!.//Europ.Soc.!lum Genet 24th annual meeting.- Elsinore -?2.- P.94-95.

, Morphological manifestations of duodenal atresias in human emb-)s: significance for the first trimester prenatal diagnosis/Kirillova •Jovikova I.,Bragina Z.,Krapiva G.//Prenat.Diagn.l992.- Vol. 12,-ppl.105.

Frequency of malformations in human embryos before and after ernobyl nuclear accident/Kirillova I.,Novikova I.,Bragina Z., Arydov N.// sellschaft fur Humangenetike.V.4 Tagung Abstracts.-Mainz, 1992,21.

Which brain defects accompany cycIopia/Lurie l.,Kirillova I., Nedzved .Krapiva G.//Genetic Counceling - 1992,-Vol.3, N 3.-P.I27-132.

Developmental abnormalities in human embryos and early fetuses: oretical and practical aspects/Kirillova I.,Novikova I., Feshchenko S., tgina Z.//9 European anatomical congress.Abstracts.- Krakov, 1992.21.

Патоморфоло! ическая верификация пренатачьных диагнозов пороков витпя у плодов II триместра/Кириллова И.А..Кравцова Г.И.,Новикова >i„ Лазюк T.W.U Арх.патол,-1992.-Т.54, N 3.- Г. 25-31. 1st trimester ultrasound: morphological predictions/Kirillova I., Novi-■a I.,Bragina Z.,Krapiva G.//UItrasound in Obstetrics and Gynecology -»3,- Vol.3.-Suppl.l.-P.35.

Ultrasound and pathological correlations in 2nd trimester Fetuses/ piva G.,Kirillova I.,Novikova I.,Kravtsova G.//TaM же - P.41. Dysmorphology of the First trimester fetuses/Kirillova I.,Novikova I., kerman G.//25 European Society of Human Genetics Annual Meeting.-celona ,1993.- P.129.

Dysmorphology of the alimentary system in human embryos and у fetuses/Kirillova I.,Novikova LBragina Z.//Mcdizinische Genetik -3.-N 1.- P.35.

First trimester diagnosis of duodenal stenosis associated with jphageal atresia/Tsukerman G..Krapiva G.,Kirillova l.//Prenat. Diagn.-3.-Vol.l3, N 5.- P.371- 376.

30. Extracellular matrix disturbances and abnormal development of the kidney in human embryos and fetuses/Kirillova I.,Feshchenko S.//Third International Workshop on Fetal Genetic Pathology.- Perugia, 1993.- P.49.

31. Possible genetic consequence of Chernobyl Nuclear Accident in the residents offielarus/Lazjuk 0.,Satcw,Kirillova I.et al.//Annual i.of the Research Inst.for Nuclear Medicine and Biology, Hiroshima Univ.-1993.- P.171-178.

Авторское свидетельство на изобретение

1. Способ определения возраста зародыша человека. А.с.1632418 8 ноября 1990 г.

Методические рекомендации

1. Морфологическая диагностика пороков развития у эмбрионов и плодов человека. МЗ Республики Беларусь, 1994. •

Подписано в печать 15.02.94 г. Формат 60x84/16. Заказ 8, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано на ротапрннте НИИ онкологии н медицинской радиоле гии МЗ Беларуси. 223052 Минск, пос. Лесной-2.