Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия и патогенез полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитоните (на материале ранних аутопсий)

На правах рукописи РГБ ОД

17 АПР 2002

ТРУСОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ И

ПЕРИТОНИТЕ (на материале ранних аутопсий)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор Олеко Дмитриевич Мишнёв

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Георгий Герасимович Автандилов

доктор медицинских наук, профессор Андрей Львович Черняев

доктор медицинских наук,

профессор Андрей Александрович Чумаков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится <...>...........2002 г.

на заседании диссертационного совета Д. 208. 072. 04 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан <...>...........2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И.Щёголев

Актуальность проблемы. В настоящее время особое клиническое значение приобрело понятие полиорганной недостаточности у больных с хирургической патологией. Однако работы, посвященные картине её морфологического субстрата, носят разрозненный и противоречивый характер. При острой окклюзии магистральных артерий, приводящей к ишемии и гангрене нижних конечностей, а также при патологии органов брюшной полости, осложнённой распространённым перитонитом развиваются, как правило, выраженные структурно-метаболические нарушения, приводящие к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и к развитию функциональной недостаточности миокарда и органов естественной детоксикации (лёгкие, печень, почки ). Такое критическое состояние, которое независимо от этиологии имеет сходную клинико-морфологическую, а также клиническую картину, характеризующуюся признаками системной или органной недостаточности, получило название синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) (Гологорский В.А. и др., 1988; Затевахин И.И. и др., 1999; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; H.Rensing, M.Bauer, 2001).

Причинами смерти больных при ишемии, гангрене конечностей и перитоните являются печёночная и почечная недостаточность, сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность, сердечно-лёгочная, дыхательная недостаточность (Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 1999; Покровский A.B., 1997; Фёдоров В.Д., 1974; Мишнёв О.Д., 1995; 2001; Щёголев А.И., 1997; Карпова В.В., 1998; Ракша А.П., 2000; Conn И.О., 1993). Как правило, в клинической картине преобладает одна из перечисленных органных недостаточностей, которая подтверждается на секции в наблюдениях со смертельным исходом. Однако, нередко отмечается сочетание органных дисфункций. При синдроме ПОН системы и органы вовлекаются в патологический процесс почти с одинаковой частотой: лёгкие (65,3% больных), сердечно-сосудистая система (60,2%), ЦНС (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1988; Б.К.Шуркалин, 2000).

Несмотря на большое число исследований, посвященных этой проблеме, остаётся ещё множество нерешённых вопросов, касающихся основных механизмов формирования полиорганной недостаточности (Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 1999; Н. Rensing, М. Bauer, 2001).

Решение поставленной проблемы с использованием традиционных аутопсий не представляется возможным. Эта задача может быть решена только с применением методики ранних аутопсий, проводимых в минимальные сроки после констатации смерти больных, что позволяет в значительной степени избежать артифициальных изменений, обусловленных посмертным аутолизом органов и тканей (Журавлёва Т.Б., 1986). В связи с этим представилось необходимым разработать методику системного подхода к изучению ткани лёгких, миокарда, печени, почек с оценкой от макроскопического до ультраструктурного уровней. Комплексное изучение структурных и метаболических изменений в тканях позволяет установить особенности формирования возникающей органной и полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитоните.

Цель исследования. На основании комплексного патологоанатомического исследования материала аутопсий выяснить закономерности структурно-метаболических изменений лёгких, миокарда, печени, почек и определить морфологический субстрат органной дисфункции при острой артериальной непроходимости конечностей, перитоните, его значение в патогенезе полиорганной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Разработать методику проведения ранних аутопсий больных, умерших от ишемии, гангрене конечностей, перитонита, ТЭЛА, острой кровопотери, и взятия трупного материала для комплексного морфобиохимического исследования.

2. На материале ранних аутопсий дать развернутую морфологическую характеристику процессов повреждения лёгких, миокарда, печени и почек при ишемии, гангрене конечностей и распространённом перитоните, осложнившихся развитием ПОН.

3. Изучить морфологические особенности ра'сстройств кровообращения во внутренних органах и выяснить их патогенетическое значение в формировании полиорганной недостаточности.

4. На основании результатов комплексного структурно-метаболического исследования лёгких, миокарда, печени, почек дать морфофункциональное обоснование * развития острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной, печёночной и почечной недостаточности.

5. Получить количественную оценку структурно-метаболических и биохимических изменений в миокарде, печени и почках и определить их роль в патогенезе полиорганной недостаточности.

Научная новизна.

В работе впервые:

организовано проведение ранних вскрытий на большом клиническом материале (98 аутопсий), отработана методика комплексного анализа трупного материала с применением современных методов морфологического исследования (гистоэнзимологический, иммуноморфологический,

иммуногистохимический, электронно-микроскопический);

- представлена морфофункциональная характеристика местных и общих структурных изменений органов, развивающихся при острой хирургической патологии;

- представлено комплексное морфофункциональное описание органопатологии при острой артериальной непроходимости конечностей, перитоните, ТЭЛА и острой кровопотере;

- изучены качественные и количественные морфологические данные, свидетельствующие о структурных и метаболических изменениях во внутренних органах;

- выяснена ведущая роль распространенных расстройств кровообращения в патогенезе полиорганной недостаточности;

- представлено морфофункциональное обоснование острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной недостаточности при острой хирургической патологии; показано значение комплекса

5

морфологических и метаболических изменений миокарда для развития нарушений его сократительной функции;

- показана взаимосвязь морфологических и морфометрических изменений миокарда с биохимическими параметрами гомогенатов миокарда и плазмы крови;

- прослежены изменения в ацинусах печени, структурно-функциональных единицах почек, объясняющие развитие печёночно-почечной недостаточности;

-. .на основании комплексной морфофункциональной и биохимической характеристик лёгких, миокарда, печени, почек, печени на материале ранних аутопсий умерших от перитонита и гангрены конечностей представлено обоснование полиорганной недостаточности и уточнены отдельные звенья её патогенеза.

Практическая ценность.

Результаты комплексного морфофункционального изучения местных и общих изменений в организме при данной острой хирургической патологии имеют определенную значимость для теоретической медицины и практического здравоохранения, поскольку они позволяют:

- уточнить патогенез влияния на организм токсических продуктов, которые появляются в системном кровотоке при перитоните и острой артериальной непроходимости конечностей;

- использовать данные о морфологическом субстрате изменений в лёгких, миокарде, печени и почек для клинической оценки состояния больных с острой артериальной окклюзией нижних конечностей, перитонитом, выбора адекватных методов лечения и прогнозирования развития органной дисфункции;

- анализировать секционный и биопсийный материал в целях морфологической диагностики острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности.

Комплексный, с применением количественных критериев, морфофункциональный методический подход даёт возможность использовать полученные данные в сосудистой и абдоминальной хирургии, клинической кардиологии, пульмонологии, нефрологии, гепатологии.

Апробация работы.Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях кафедр патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов РГМУ и патологоанатомического отделения 1 ГКБ им. Н. И. Пирогова, III съезде патологоанатомов социалистических стран (Берлин, 1987), 7,8,9 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997,1998,1999), 3 Чтениях, посвященных памяти академика И.В.Давыдовского (Москва, 1999), Научно-практической конференции поликлиники N 1 Российской Академии наук (Москва, 2001 ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, 5 глав, в которых представлены собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано ... рисунками (микрофотографии, электроннограммы, графики), количественные данные представлены в 10 таблицах. Библиографический указатель содержит 220 отечественных и 147 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материале ранних аутопсий, проведенных на кафедре патологической анатомии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - профессор О. Д. Мишнёв) по плану исследований, проводимых совместно с кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники - академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельев).

В работе представлен анализ результатов морфологического исследования внутренних органов в условиях ранних аутопсий 89 трупов больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях 1 Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова и умерших в результате острой хирургической патологии: острая

ишемия и гангрена нижних конечностей, перитонит, острая постгеморрагическая анемия, тромбоэмболия лёгочной артерии.

В наблюдениях ранних аутопсий было 40 мужчин и 49 женщин в возрасте от 34 до 87 лет, подавляющее большинство из них было пожилого и старческого возраста 70 % старше 60 лет). В качестве контрольной группы использован материал 9 судебно-медицинских вскрытий (4 мужчин и 5 женщин в возрасте от 41 до 75 лет), взятие которого осуществляли в пределах 1-1,5 часов с момента наступления смерти. У всех погибших отмечена травма, несовместимая с жизнью.

Материал ранних аутопсий был подразделён 4 группы.

Первая группа включала 34 наблюдения (20 женщин и 14 мужчин в возрасте от 48 до 87 лет) больных, умерших при острой артериальной непроходимости нижних конечностей. Причиной нарушения кровообращения в нижних конечностях являлся тромбоз их магистральных артерий. Во всех случаях окклюзия артерий являлась осложнением атеросклероза. В 19 наблюдениях проводилось оперативное вмешательство, включающее тромбинтимэктомию, реконструктивные операции по восстановлению кровотока и ампутацию конечности; в 5 наблюдениях операции не проводились в связи с тяжестью состояния больных, в 10 наблюдениях - отказ больных от операции. Непосредственной причиной смерти в 15 наблюдениях являлась полиорганная недостаточность; в условиях полиорганной недостаточности 12 больных погибли от массивной ТЭЛА, 4 больных - от острого и повторного трансмурального инфаркта миокарда и 3 больных - от обширного ишемического инфаркта головного мозга.

Вторая группа включала 32 наблюдения ( 18 женщин и 14 мужчин в возрасте от 41 до 79 лет) больных, умерших в условиях распространенного перитонита. Во всех случаях проводилось оперативное вмешательство, направленное на хирургическую коррекцию основного патологического процесса и санацию брюшной полости.

Третья группа представлена наблюдениями 12 больных ( 8 женщин и 4 мужчин в возрасте от 48 до 74 лет), у которых была диагностирована ТЭЛА. 4 больных скончались от массивной ТЭЛА (группа сравнения). У 5 больных выявлена ТЭ ветвей

легочной артерии, а 3 больных - хроническая постэмболическая легочная гипертензия (рецидивирующая ТЭЛА).

Четвертая группа (группа сравнения) составляла 11 наблюдений (8 мужчин и 3 женщины в возрасте от 34 до 79 лет), где непосредственной причиной смерти больных являлась острая постгеморрагическая анемия вследствие разрыва атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты.

Ранние аутопсии проводились по круглосуточному графику, за исключением выходных и праздничных дней. Созданы специализированные бригады, состоящие из 1 врача-патологоанатома, 1 лаборанта и 2-х дежурных санитаров, осуществлявших доставку трупа на автомашине из хирургических отделений. Дежурный хирург в случае смерти больного оповещал врача-патологоанатома о летальном исходе по телефону непосредственно после констатации смерти больного. Таким образом, раннее вскрытие осуществлялось в течение 30-60 минут после смерти. Одновременно с трупом из хирургического отделения дославлялось «Направление на раннее вскрытие», состоящее из паспортной части, основного клинического диагноза, непосредственной причины смерти и подписей двух врачей-хирургов. Телефонограмма о смерти больного заносилась в регистрационный журнал.

Проведение ранних вскрытий находилось в полном соответствии с этическими, деонтологическими требованиями и инструктивно-методическими материалами.

После внешнего осмотра трупа, эвисцерации внутренних органов проводилось макроскопическое исследование состояния кровенаполнения внутренних органов, их вид с поверхности и на разрезе. Одновременно с макроскопическим исследованием проводился забор материала для диагностических целей. Кусочки миокарда, лёгких, почек и печени подвергали быстрому замораживанию в охлаждённом петролейном эфире и помещали и помещали для хранения в жидкий азот, в котором материал мог храниться до 3-х месяцев. Затем забирался материал для электронно-микроскопического исследования. Следующим необходимым звеном являлось взятие трупной крови и плазмы крови из сердечного синуса, портальной и печёночной вен для последующего биохимического исследования. После срочного забора материала проводилось вскрытие трупа, с забором

материала в 10% забуференный формалин (для последующей заливки в парафин), составлялись протокол вскрытия, патологоанатомический диагноз и патологоанатомический эпикриз. Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов проводилось при наличии оформленной истории болезни. В подавляющем большинстве наблюдений имело место совпадение диагнозов.

Патологоанатомическое исследование, кроме

макроскопической диагностики, включало результаты срочного гистологического и гистоэнзимологического исследования печени, почек, лёгких и миокарда. Окончательный диагноз в изучаемых наблюдениях определялся после подробного анализа истории болезни и протоколов вскрытий по общепринятым критериям диагностики (Абрикосов А. И., 1947; Давыдовский И. В., 1969; Пермяков Н. К., 1985; Калитеевский П. Ф., 1987; Robins S. et al., 1995). При анализе результатов учитывалось основное и фоновые заболевания, характер их хирургической и медикаментозной коррекции, степень выраженности осложнений, а также непосредственная причина смерти.

Помимо изучения особенностей ранних аутопсий был проведён патологоанатомический анализ 3140 протоколов аутопсий трупов больных, погибших от ТЭЛА за 5 лет (1996-2000 годы).

Кусочки миокарда забирались всегда забирались из одних и тех же участков шести различных отделов сердца - левый желудочек, правый желудочек, межжелудочковая перегородка, передняя сосочковая мышца, левое предсердие и правое предсердие. Кусочки лёгкого забирались отступя 1,5-2 см отступя от плевры, печени - из правой доли отступя 1,5-2 см от капсулы, почки - в средней части с корковым и мозговым веществом. Если в этих зонах наблюдались патологические процессы, то кусочки забирались отступя 1,5-2 см от них.

Применяли гистологические методы окраски срезов: гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по Ван-Гизону, в сочетании с резорцин-фуксином Вейгерта - на эластику, трёхцветную окраску по Гольднеру, окраски на фибрин по Слинченко и Шуенинову, специальную методику для выявления повреждений кардиомиоцитов - железным гематоксилином по Pero. Применяли гистохимические методики: на нейтральные жиры - суданами III, IY, жировым красным О; на

фосфолипиды - Суданом чёрным В; на гликоген в гепатоцитах по методике Беста; для выявления миоглобина применяли бензидин-пероксидазную реакцию по Верболовичу. с использованием антимиоглобиновой антисыворотки.

Гистоэнзиматические исследования проводили на криостатных срезах толщиной 10 мкм. В соответствии с рекомендациями Ю. К. Елецкого (1965) срезы, предназначенные для выявления активности дегидрогеназ, в целях предупреждения образования продуктов неспецифического (неэнзиматического) восстановления солей тетразолия помещали на 1 минуту в охлаждённый до -10 градусов С ацетон.

Для определения активности ферментов в тканях применяли следующие методики: по Nachlas и соавт. (1957) - для СДГ, по Hess и соавт. (1958) - для остальных дегидрогеназ, по Nachlas и соавт. (1962) - для диафораз (Э. Пирс, 1962); модифицированный и стардартный методы азосочетания по Burstone (1965) - для, соответственно, ЩФ-азы и КФ-азы; кальциево-кобальтовый метод Padykula, Herman (1965) - для АТФ-азы; метод Takeuchi, Kuriaky (1965) - для фосфорилазы. При постановке гистоэнзимологических реакций контролем служила бессубстратная инкубация срезов.

Изучена активность 14 ферментов в шести отделах рабочего миокарда (стенках левого и правого желудочков, левого и правого предсердий, межжелудочковой перегородки, передней сосочковой мышцы), проводящих миоцитах (волокнах Пуркинье) и интрамуральных артериях миокарда мелкого и среднего калибра, в гепатоцитах, в эпителиоцитах четырёх отделов нефрона (проксимальных извитых и прямых канальцев, ПИК и ППК; дистальных прямых и извитых канальцев, ДПК и ДИП), в лёгких. Состояние процессов выработки энергии определяли с помощью выявления активности митохондриальных дегидрогеназ цмкла лимонной кислоты: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) - одного из центральных энзимов цикла, изоцитратдегидрогеназы (ИЦДГ) -первой по последовательности в цикле, малатдегидрогеназы (МДГ - НАД -зависимая), участвующей на последних этапах превращения трикарбоновых кислот. Анаэробный гликолиз изучали при помощи определения активности лактатдегидрогеназы (ДДГ) и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГАФДГ). Для характеристики транспорта

электронов изучали активность НАД-диафоразы, для оценки состояния энергообеспечения синтетических процессов активность НАДФ-диафоразы. Определяли активность глутаматдегидрогеназы (ГДГ), связанную с обменом аминокислот, в-оксибутиратдегидрогеназы (ОБДГ) - с обменом жирных кислот, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), являющуюся маркером пентозного шунта окисления глюкозы. Определяли активность фосфорилазы - первого фермента гликогенолиза, ЩФ-азы, КФ-азы, АТФ-азы. Количественную оценку активности дегидрогеназ и диафораз проводили при помощи телевизионной установки " Ibas-2" (Opton, ФРГ), управляемой ЭВМ по специально разработанной программе (А. В. Жукоцкий и соавт., 1978). Полученный цифровой материал обработан методом вариационной статистики (В. Ю. Урбах, 1964). Для определения зависимости активности ферментов от вида острой хирургической патологии применяли корреляционно-регрессионный анализ. Гистостереометрическое изучение относительного объёма повреждённых кардиомиоцитов проводили на препаратах в окраске по Pero на телевизионной установке «Ibas-2» по специально разработанной программе.

Наряду с изучением в обычном свете, проводили поляризационно-микроскопическое изучение неокрашенных и окрашенных срезов миокарда. В качестве вспомогательного метода для обзорной характеристики ультраструктурных изменений предпринято электронно-микроскопическое исследование: кусочки фиксировались в 2,5% растворе глутаральдегида на фосфатном буфере (рН 7,2-7,4) с постфиксацией в четырёхокиси осмия и заливкой в эпон-аралдит. Полутонкие срезы окрашивались толуидиновым синим. Ультратонкие срезы контрастировались уранилацетатом и цитратом свинца. Изучение проводили на электронном микроскопе JEM-100.

Иммуноморфологическое изучение печени больных, умерших от перитонита, проведено совместно с канд. мед. наук JI. Е. Гуревич с использованием панели моно- и поликлональных антител (маркеров) фирмы ДАКО (Дания). Использовали маркеры СД-68 (клон КР 1) к клеткам Купфера, СД-31 (клон JC/70 А) к эндотелиальным клеткам, LCA (клон 2 В 11+РД 7/26) к лейкоцитам.

Для биохимического изучения гомогенатов миокарда их после центрифугирования разбавляли перед измерениями средой разведения, состоящей из 0,1 M фосфата Na рН 7,4 с 0,1% тритоном Х-100. Измерение ферментативной активности проводили с использованием кинетической

спектрофотометрической методики на анализаторе скоростей реакций LKB-2086 ("LKB", Швеция) при 37 градусах С на протяжении 1-2 минут (Bergmeyer, 1974). При измерении активности Г-6-ФДГ в "исходном гомогенате" общее разведение образца составляло 30 раз по отношению к исходному миокарду. Умножив измеренную активность, выраженную в Е/мл, на 30, получали содержание Г-6-ФДГ в миокарде в Е/г ткани. Активность КФК и её изоферментов после их разделения на хроматографической колонке определяли кинетическим методом по N. Oliver (1955) и S. Rosalki (1967) в модификации G. Szasz и соавт. (1976). При определении общей активности КФК в "исходном гомогенате" последний разводили перед измерением в 70 раз, а общее разведение образца составляло 2100 по отношению к исходному миокарду. Умножая измеренную активность, выраженную в Е на 1 мл, на 2100, получали содержание КФК в миокарде (в Е на 1 г ткани). В целях снижения влияния на полученные результаты различного соотношения мышечной и соединительной тканей в исследуемых образцах миокарда проводили пересчёт содержания ферментов относительно концентрации креатина.

В сыворотке крови, взятой во время ранних вскрытий, с помощью биохимического анализатора "Express-500" ("Ciba-Corning", США) определяли концентрацию общего белка и альбумина, азота мочевины и креатинина, глюкозы и триглицеридов, холестерина и а-холестерина, а также активность AJIT, АСТ, ЩФ, ГТП, ЛДГ, ХЭ, КФК и амилазы. Биохимические исследования плазмы крови проведены в лаборатории биохимии (зав. - профессор Н. А. Сергеева) кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ.

Статистическая обработка материала производилась на компьютере с помощью электронных таблиц "EXCEL 97" пакета Microsoft Office с расчётом среднего арифметического значения, среднего квадратического отклонения, дисперсии и границ доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05 и

0,001. Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента с последующим определением вероятности по таблицам. За статистически достоверные данные принимали такие, где вероятность находилась в пределах больших, чем 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Кардиоваскулярные нарушения представляют собой самую характерную составную часть в патогенезе сердечно-сосудистой недостаточности у хирургических больных. Развитие сердечнососудистой недостаточности, выраженной в различной степени, у больных при острой хирургической патологии практически всегда отмечается лечащими врачами и она чаще всего является непосредственной причиной смерти (Савельев В. С. и соавт., 1987; Thompson, 1987).

Практически у большинства больных, погибших от интоксикации, обусловленной гангреной конечностей и перитонитом, и больных, погибших от ТЭЛА, изменения в миокарде не отличались в зависимости от указанной патологии. Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, иногда с явлениями стаза крови в капиллярах и мелких венулах; иногда имеет место пристеночное расположение лейкоцитов. Строма отечная, разрыхлена, что особенно выражено в периваскулярной соединительной ткани. Отек стромы характерен для всех изученных нами отделов сердца. У больных в миокарде, особенно пожилого и старческого возраста, имеет место диффузный кардиосклероз, метахромазия сосудистой стенки, периваскулярной и межклеточной соединительной ткани, фуксинофилия стенок сосудов. В различных отделах миокарда наблюдали плазматическое пропитывание стенок артерий, поврежденные кардиомиоциты, сохранные гипертрофированные кардиомиоциты. Необратимо поврежденные кардиомиоциты характеризовались плазматическим пропитыванием. Проводящие волокна Пуркинье отечные, отмечались разрушенные клетки Пуркинье и участки накопления кислых гликозаминогликанов в строме миокарда передней сосочковой мышцы. Изредка встречались мелкоочаговые кровоизлияния в миокарде.

При анализе препаратов, окрашенных по Pero, обнаружены очаги повреждения кардиомиоцитов, контрактурные повреждения различной степени выраженности, глыбчатый распад миофибрилл. Изучение в поляризованном свете позволяет обозначить данные повреждения как контрактурные, при этом большая часть таких поврежденных клеток характеризуется резким усилением анизотропии A-дисков и сближением их между собой, меньшая -формирование сплошного анизотропного конгломерата. При визуальном аализе установлено, что контрактурные повреждения чаще встречаются в субэндокардиальных слоях миокарда и в передней сосочковой мышце.

В миокарде умерших больных, которым не проводилось оперативное вмешательство, доля поврежденных кардиомиоцитов левого желудочка, при окраске по Pero, значительно выше, на 38 %, по сравнению с миокардом левого желудочка у прооперированных больных (рис. 1).

(I 1000 201(0 ЗООО 41100

Рис. 1. Морфометрическая характеристика различных отделов миокарда у больных с гангреной нижних конечностей

Одновременно в межжелудочковой перегородке сердца у больных без операции обращает на себя внимание достоверное увеличение отека стромы на 19%. По-видимому, эти изменения в миокарде больных обусловлены нарастающей интоксикацией, связанной с поступлением токсических веществ из ишемизированных конечностей. Таким образом, оперативное вмешательство, проведенное в ранние сроки после ишемии

□ Отек стромы МЖП Я Неповрежденные КМ МП В Поврежденные КМЛЖ

нижних конечностей позволяет уменьшить степень повреждения миокарда.

При ишемии нижних конечностей в межжелудочковой перегородке достоверно больше на 19% неповрежденных кардиомиоцитов по сравнению с гангреной конечности (ишемия -3675+229, гангрена - 3006+119, р<0,05). Отмечена тенденция к увеличению повреждений в миокарде различных отделов сердца у больных с гангреной нижних конечностей (р<0,05), что указывает на увеличение интоксикации при некротическом процессе в конечностях.

У больных с гангреной нижней конечности, помимо повреждений кардиомиоцитов, наблюдается увеличение отека стромы в сравнении с различными отделами сердца (рис. 2).

ед. опт. плотности

ВПП

омпп □мжп □псм впж

шлж

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) содержания поврежденных и неповрежденных кардиомиоцитов в различных отделах миокарда.

Рис. 2. Морфометрическая характеристика различных отделов миокарда у больных с гангреной нижних конечностей

Из полученных данных следует, что наиболее выражены повреждения кардиомиоцитов в отделах рабочего миокарда - в левом желудочке и его передней сосочковой мышцы (на 22-27%) по сравнению с миокардом других отделов сердца. С другой стороны, наименее выражены повреждения в межпредсердной перегородке, однако, именно в этом отделе сердца наиболее

выражен отёк стромы (на 26%) по сравнению со стромой левого желудочка.

Таким образом, морфометрическое исследование миокарда больных при острой артериальной непроходимости конечностей указывает на развитие повреждений кардиомиоцитов и усиление отека стромы миокарда различных отделов сердца. Это, безусловно, лежит в основе патогенеза развития сердечной недостаточности у больных с сосудистой хирургической патологией.

Определение миоглобина в миокарде левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки при гангрене нижних конечностей приведено на рис. 3. Полученные данные указывают на то, что в очагах повреждения кардиомиоцитов происходит резкое снижение (в 2 раза) миоглобина по сравнению с контрольными показателями. С другой стороны, снижение содержания миоглобина в различных отделах сердца происходит примерно в равной степени, что указывает на определенную универсальность повреждения. Проведено определение миоглобина в сыворотке крови (1083+96) и в бедренной иышце при гангрене нижних конечностей (3033+82) и в контрольной группе (596+10). Содержание миоглобина в сыворотке крови больных резко повышается по сравнению с контролем (в 1,9 раза) и в 5,3 раза при гангрене нижних конечностей. Это указывает на то, что миоглобин как бы «вымывается» из очагов повреждения, очагов некроза кардиомиоцитов и скелетных мышц.

4-°

& г

(I 2 4 ( 8 10

Рис. 3. Определение миоглобина в миокарде при гангрене нижних конечностей

В связи с этим проведено сравнительное изучение содержания миоглобина в скелетной (бедренной) мышце при гангрене нижних конечностей и в контрольной группе (рис. 4). Отмечено повышение содержания в сыворотке крови миоглобина, что связано с повреждением мышечной ткани и увеличением проницаемости мембран кардиомиоцитов и скелетной мускулатуре,

Рис. 4. Выявление миоглобина в бедренной мышце.

Таким образом, увеличение концентрации миоглобина в сыворотке крови при гангрене нижних конечностей является отражением приспособительной реакции мышечной системы к патологическим условиям, сложившимся в тканях и органах при острой артериальной непроходимости конечностей и, с другой стороны, является одним из пусковых механизмов, ведущих к развитию органной недостаточности. Уровень сывороточного миоглобина может служить маркером повреждения мышечной системы человека в ответ на острую артериальную непроходимость конечностей.

Для понимания патогенеза сердечной недостаточности большое значение приобретает гистоэнзимологическое исследование миокарда. Установлено, что при ишемии и гангрене конечностей, ТЭЛА и различных формах перитонитов не налюдается существенных различий изменения активностей всех изученных

дегидрогеназ. При визуальном изучении препаратов, на которых были проведены реакции с нитро-СТ на дегидрогеназы, обнаружены выраженные в различной степени изменения характера диформазана, а также поврежденные кардиомиоциты. В местах гиперсокращений мышечных волокон отмечается своеобразное чередование участков усиления реакции с бесцветными участками. Такая визуальная оценка в сочетании с результатами количественного исследования позволяет оценить структурно-метаболические изменения кардиомиоцитов. На рисунке 5 представлены результаты гистоэнзимологического исследования в группе больных, погибших от ТЭЛА, отличающихся по степени эмболической окклюзии лёгочного артериального русла. Небольшой объём эмболического поражения при ТЭ ветвей лёгочной артерии сопровождается более низкой активностью СДГ в правом желудочке. В первую очередь, это может быть обусловлено меньшим уровнем постнагрузки и, следовательно, меньшими энергетическими потребностями миокарда ПЖ при ТЭ ветвей лёгочной артерии по сравнению с массивной ТЭЛА. Помимо этого, имеющееся различие частично может быть связано с возрастными особенностями (рис. б) и наличием сопутствующей патологии: хроническая ишемическая болезнь сердца и хронические обструктивные болезни лёгких (рис. 7). У больных с сопутствующими ХИБС и ХОБЛ изменения метаболизма миокарда более выражены, чем у больных, страдающих только ХИБС. Представляется возможным, что относительно низкая активность катаболических ферментов в обоих желудочках может обусловливаться как их морфофункциональными изменениями при декомпенсации «лёгочного сердца», так и действием системных факторов, среди которых является гипоксия. Полученные результаты свидетельствуют о более низкой активности СДГ в обоих желудочках у женщин по сравнению с мужчинами.

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с правым желудочком.

Рис. 5. Гистоэнзимологическое исследование СДГ и ЛДГ в различных отделах миокарда при ТЭЛА

SI.70.KT Старше7! года 51-70лгг С™Рш.71гоиа

|впжилжРпсм]

Сукиинатдегилрогепаэа Лактатлегилрогеназа

Рис. 6. Зависимость активности СДГ и ЛДГ в миокарде желудочков от возраста больных при ТЭЛА

впжилжопсм]

С\ кцииатдсгидрогенэта Лактатдегидрогеиа'ю

Рис. 7. Зависимость активности СДГ и ЛДГ в миокарде желудочков при сердечно-легочных заболеваниях.

Таким образом, сравнительный анализ клинических групп больных с ТЭЛА выявляет несколько факторов, которые коррелируют с относительно низкой активностью катаболических ферментов в миокарде желудочков: небольшой объём эмболическог поражения, наличие сопутствующих ХИБС и ХОБЛ, возраст (пожилой) и пол (женский). Сопутствующие сердечно-лёгочные заболевания, а также возрастные и половые особенности метаболизма, обусловливая сниженный уровень энергообеспечивающих процессов в миокарде желудочков у больных с ТЭЛА, могут способствовать тем самым развитию у них сердечной недостаточности при относительно небольшом объёме эмболической окклюзии.

При электронномикроскопическом исследовании правого предсердия больных с острой ТЭ и ХПЭЛГ наибольший интерес представляют специфические гранулы, содержащие предшественник предсердного натрийуретического фактора. При острой ТЭЛА наблюдаются выраженные изменения ядра, разрушение митохондрий, уменьшение гранул ПНФ; у больных с ХПЭЛГ обнаружены специфические гранулы округлой формы, разбросанные под плазмолеммой. С другой стороны, появляются в большом количестве иные формы специфических гранул - элли-соидные, грушевидные и бобовидные. Полученные данные

свидетельствуют о том, что предшественники ПНФ несомненно участвуют в коррекции артериального давления в легочной артерии, особенно в разные периоды ТЭЛА. Об этом косвенно свидетельствуют уменьшение диаметра, площади и числа СГ в клетке, так как часть ПНФ выбрасывается в кровь и, по-видимому, способствует понижению АД за счет влияния ПНФ на стенки лёгочной артерии.

Появление среди гранул иных форм свидетельствует об усилении синтеза ПНФ (рис. 8 и 9). Последнее наиболее выражено у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией. Исследование СГ предсердий у больных с ТЭЛА указывает на наличие зависимости содержания и форм СГ и изменением структур кардиомиоцитов, гипертрофия и повреждения кардиомиоцитов, ухудшение кровоснабжения, отёк межклеточного пространства.

Контроль Острая Т"3 Л А XПЭЛ Г

ВД яии'тр СКС>1)> ¿»ЧССНИ I |ИЧ>.1 ■П.101ЦЯДЬ 1НСЦ11 ф|,ЧС1К11к I р Я ■■ > .1

-1- -

1

1 п

Контроль ОетривТЭЛА ХПЭЛГ

[о Процент иеш я р о ■ и а » ы к форм 1

Рис. 8, 9. Морфометрическая характеристика специфических гранул правого предсердия.

Биохимическое исследование гомогенатов миокарда левого желудочка и передней сосочковой мшцы показало резкое снижение активности Г-б-ФДГ при всех исследуемых патологических состояниях. Наиболее выраженное снижение активности Г-б-ФДГ в миокарде левого желудочка наблюдалось у больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты, а

передней сосочковой мышцы - у больных с ТЭЛА (рис. 10). При биохимическом исследовании гомогенатов миокарда установлено снижение активности КФК у всех групп больных,наиболее выраженное у больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты (рис. 11). Таким образом, различная хирургическая патология сосудов вызывает повреждение сердечной мышцы. Это сопровождается нарастанием гипоксии миокарда и резким снижением миоглобина, уменьшением и изменением формы специфических гранул, снижением активности ряда ферментов, что несомненно, совместно с повреждением кардиомиоцитов, приводит к развитию сердечной и сердечно-сосудистой недостаточности у хирургических больных.

ЯКТНВНОСТЬ ЯКТНВНОСТЬ

¡ОКаищояь И При О АН К РР»ц>ы» »>ицип*ы »ортм ОТЭЛЛ [

Миокард левого желудочка

С/1 ТЫН1Н ЯКТИ.НОСТЬ С/МГ КИС.ЩММ »КГМВНОСИ.

Миокард передней сосочковой чыишы

Рис. 10. Биохимическое определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

При всех случаях рассматриваемой острой хирургической патологии одним из главных признаков, характеризующих состояние лёгких, является их отёк. Отмечено наличие отёчной жидкости в просветах воздухоносных путей. Диагностирован интерстициальный отёк, охватывающий перибронхиальную и перивакулярную ткань, а также соединительную ткань дольковых и долевых прослоек. Интерстициальный отёк сопровождается дилатацией микрососудов лимфатического русла лёгких. Одновременно отмечена конденсация отёчной жидкости в

просветах ацинусов с образованием белковых эозинофильных масс в виде лент и полос.

Миокард левого желудочка

МВ^г ткани активность Л1В Е/чг ь'реатнмя

активность

(ВКонтроть ИПриОАН* ОР»ры.»ш»р«тмм »орты ПТЭДл )

Миокард передней сосочкоаой мышцы

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем Рис. 11. Биохимическое определение креатин-фосфокиназы

Развитие отёка лёгких связано со значительным полнокровием сосудистого русла, со стазом крови в капиллярах и образованием сладжей в венулах и артериолах. Отмечены морфологические признаки перераспределения крови и её форменных элементов. Нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты располагаются пристеночно или их содержание в просвете значительно увеличивается.

При длительных сроках ишемии нижней конечности в просвете сосудов отмечены микротромбы. При этом в одних сосудах удаётся определить их связь со стенкой, в других же она не обнаруживается. Деструктивные изменения стенок сосудов характеризуются повреждением эндотелиоцитов, плазморрагией различной степени выраженности, внедрением нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов в стенку, повреждением гладкомышечных клеток средней оболочки с уменьшением в них активности дегидрогеназ. Отмечены повреждения стенок бронхиол, характеризующиеся набуханием и стёртостью структуры подлежащих гладкомышечных клеток, с

пропитыванием их белками плазмы крови, что напоминает по внешнему виду «гиалиновые мембраны». При изученной хирургической патологии в лёгких не обнаружены воспалительные изменения в виде бронхиолита или пневмонии; в тоже время постоянным признаком является наличие в просвете альвеол нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, результаты проведённого морфологического исследования доказывают развитие при ишемии конечностей, постишемическом периоде, при различных вариантах перитонита генерализованных расстройств кровообращения в микроциркуляторном русле лёгких. Эти изменения прогрессивно нарастают с увеличением продолжительности ишемии конечностей и перитонита и фактически совпадают с картиной нарушений микроциркуляции при шоке (Пермяков Н. К., 1982, 1983, 1985; КеиЬоГ е1 а!., 1978). Имеет место полнокровие сосудов микроциркуляции, сепарация форменных элементов крови, аггрегация эритроцитов, микротромбоз, отек, повреждения сосудистой стенки, очаги кровоизлияний, увеличение числа лейкоцитов в сосудах и в просвете альвеол.

По-видимому, именно расстройствам кровообращения принадлежит одна из ведущих ролей, наряду с эндотоксинемией, в развитии повреждений лёгких. Эти изменения прогрессивно нарастают с увеличением длительности заболевания, при этом необходимо обратить особое внимание на их генерализованный характер.

Вышеописанные изменения наблюдались и у больных с ТЭЛА. У 14 больных с ТЭЛА обнаружены геморрагические инфаркты лёгких, из инх у 2 больных с нагноением. У больных, погибших от ТЭЛА, чаще пожилых женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы и лёгких, выявлено расширение просвета и утолщение стенок лёгочного ствола, атеросклероз интимы легочной артерии, гипертрофия мышечного слоя мелких артерий. Обнаружение инфарктов и отёка лёгких у половины больных с ТЭЛА чаще обусловлено наличием у них смешанной гипертензии малого круга кровообращения, сопровождающейся застоем в малом круге кровообращения.

Для уточнения источников, патогенеза ТЭЛА, профиля хирургических заболеваний, осложняющихся ТЭЛА, объёма тромбоэмболической окклюзии, а также пола и возраста больных,

нами проведено изучение 3140 протоколов аутопсий трупов больных, погибших от различной хирургической патологии, за 1996-2000 годы (по материалам патологоанатомического отделения 57 городской клинической больницы).

Часто ТЭЛА наблюдается в послеоперационном периоде (рис. 12). Характер распределения ТЭЛА среди мужчин и женщин в послеоперационном периоде указан на рисунке 13. Чаще всего возникает ТЭ ветвей лёгочной артерии у женщин, что согласуется с вышеприведёнными данными ранних аутопсий.

н ( И

1 " I ^

Гннгрсна Псриюнмт

!

63 3 к

--------1.1*...

Гяигршя Перитонит

Рис. 12. Недиагностироваиные ТЭЛА в послеоперационном периоде.

Макроскопически при ранних аутопсиях в почках, практически во всех группах исследованных больных, наблюдались однотипные изменения. Почки при различной острой хирургической патологии несколько увеличены в объёме, на разрезе отмечалась бледная кора и подчёркнутый, красноватый, рисунок пирамидок, более выраженный в зависимости от длительности заболевания. Капсула с почек снимается легко, поверхность почек гладкая и/или крупно-мелкозернистая. Последнее зависит от возраста больных, сопутствующей патологии (степень выраженности артериосклероза, артериальной гипертензии).

При микроскопическом изучении почек отмечены изменения состояния стромы и микроциркуляторного русла. Строма отёчная,

особенно в мозговом веществе, усилена метахромазия стромы при окраске толуидиновым синим (рН 5,6 и 4,5). Сосуды почек полнокровны, в наибольшей степени полнокровие выражено в наружном мозговом слое. В некоторых наблюдениях отмечены признаки стаза эритроцитов в околоканальцевых капиллярах, мелкоочаговые кровоизлияния на границе коркового и мозгового вещества. Во внутренних слоях коркового вещества клубочки полнокровны, в наружных слоях - капилляры клубочков неравномерного кровенаполнения. В единичных наблюдениях, вне зависимости от патологии, при специальных методиках окраски на фибрин обнаружены фибринные тромбы в просветах артериол клубочков, в отдельных капиллярных петлях клубочков и в капиллярах вокруг канальцев. Явления плазморрагии стенок артериол отмечены в единичных наблюдениях.

114

,-

1=

100% 80% 60% ■10% 20% 0%

Гяигргня Пгрнтонш

КЙВИВСТЯ (','>- 'Л

— р-иЛ*!

Гянгреня Перитонит

□ Женщины В Мужчины

Рис. 13. Распределение ТЭЛА среди мужчин и женщин в послеоперационном периоде

Просветы проксимальных канальцев сужены, эпителиоциты набухшие с широкой щёточной каймой. Нами отмечено набухание базальных мембран капилляров и капсулы клубочков, а также канальцев. Эпителиоциты проксимальных канальцев имеют зернистую цитоплазму, в которой обнаруживаются мелкие вакуоли. В просветах проксимальных канальцев, как правило,

встречается небольшое количество эозинофильных мелкозернистых ШИК-положительных масс. Просветы дистальных прямых канальцев сужены, цитоплазма эпителиоцитов зернистая. Просвет дистальных извитых канальцев несколько расширен, в просветах отдельных канальцев можно обнаружить эозинофильное зернистое содержимое. Собирательные трубки выстланы умеренно набухшим кубическим эпителием, просвет их, как правило, свободен. В собирательных трубках мозгового вещества обнаружены единичные «тёмные» эпителиоциты.

При увеличении длительности заболеваний, в том числе в условиях восстановления кровотока при ищемии конечности, нами отмечено существенное нарастание вышеописанных морфологических изменений. Характерно неравномерное кровенаполнение и малокровие клубочков коркового вещества и полнокровие их в юкстамедуллярной зоне. Клубочки выглядят «лапчатыми» вследствие спадения капиллярных петель. В части расширенных капилляров клубочков нередко отмечен стаз крови и появление аморфного и гранулярного материала, дающего положительную окраску на фибрин. В стенках артериол рукояток клубочков нередко обнаруживается ШИК-положительный материал.

Необходимо отметить, что при относительном малокровии коркового вещества обращает на себя внимание полнокровие мозгового вещества и кровоизлияния, захватывающие структуры противоточно-множительной системы. Встречаются фибринные тромбы в мелких сосудах, пристеночные тромбы в прямых венах, а также в междольковых и дуговых артериях. В стенках артериол отмечаются очаги метахромазии, очаговая плазморрагия, а также очаги фибриноидного некроза. Строма мозгового вещества отёчная, особенно в области внутренней части мозгового вещества.

В извитых и прямых проксимальных канальцах обнаружен некроз отдельных эпителиоцитов и их групп, слущивание погибших клеток и обнажение базальных мембран. В просветах проксимальных канальцев среди аморфного белкового материала располагаются фрагменты погибших эпителиоцитов. В просвете тонкого фрагмента петли Генле непостоянно определяются цилиндры, имеющие различный вид: слабоэозинофильные, ШИК-положительные, бензидинположительные, а также эритроциты.

Эпителиоциты набухшие, ядра их имеют округлую конфигурацию с нечётко контурируемым хроматином.

Просветы дистальных прямых канальцев сужены, эпителиоциты набухшие со светлыми вакуолями и эозинофильной зернистостью цитоплазмы. В отдельных клетках отмечены признаки деструктивных изменений ядер - кариопикноз и кариолизис. Встречаются изолированные некрозы эпителиоцитов. В местах кровоизлияний встречаются группы некротизированных клеток со слущиванием их в просвет. В просвете этих же канальцев встречаются эритроциты и гиалиновые цилиндры. Около погибших клеток появляются нейтрофильные лейкоциты. В просветах собирательных труборк встречаются слабо эозинофильные массы. Эпителиоциты набухшие, часто пузырьковидные со светлой цитоплазмой. Отдельные клетки разрушены.

Таким образом, при острой хирургической патологии возникают повреждения паренхиматозных структур в различных отделах нефрона.

Для оценки морфо-функционального состояния эпителиоцитов канальцев проведено гистоэнзимологическое исследование. Оценка активности ферментов в эпителиоцитах различных отделов нефрона на визуальном (качественном) уровне позволила получить представление о структурно-функциональной гетерогенности нефроцитов и о гистоэнзимологической характеристике повреждений нефроцитов.

В почках обнаружено очаговое уменьшение активности АТФ-азы в эпителиоцитах проксимальных и дистальных канальцев, что соответствует по локализации повреждённым эпителиоцитам. Отмечена неравномерность окраски продуктом реакции эпителиоцитов проксимальных канальцев - отдельные клетки характеризуются либо высокой, либо крайне низкой активностью КФ-азы. В отдельных повреждённых клетках активность ЩФ-азы снижена.

При визуальном изучении активности дегидрогеназ в почках установлен более высокий уровень в нефроцитах по сравнению с другими структурными элементами почек. Повреждённые эпителиоциты канальцев характеризуются крайне низкой активностью дегидрогеназ и её полным отсутствием. Таким образом, в эпителиоцитах канальцев в значительной мере

происходит изменение аэробного метаболизма в цикле Кребса, характеризующееся начальным подъёмом активности дегидрогеназ и последующим её падением при длительных сроках заболеваний.

Сложные изменения претерпевает система дегидрогеназ анаэробного гликолиза в эпителиоцитах канальцев. В ПИК показатели активности ЛДГ и ГАФДГ выше контрольных. При нарастании интоксикации эти показатели резко снижаются и становятся значительно ниже контрольных параметров.

Полученные данные свидетельствуют о сложной перестройке ферментных систем нефроцитов канальцев под влиянием различных эндотоксических факторов, возникающих у больных с острой хирургической патологией.

Биохимическое исследование гомогенатов печени и сыворотки крови показало, что наиболее выражены проявления почечной недостаточности при ишемии, гангрене нижней конечности и перитоните. В частности, при перитоните отмечены высокие цифры азота мочевины и кретинина в сыворотке крови (рис. 14). В группе с острой кровопотерей и ТЭЛА при биохимическом исследовании сыворотки крови также отмечены изменения азота мочевины и креатинина.

А»от мочевины

Креатинин

В Ишемии О Гангрена □ Ампутация_

Примечание.1 * - достоверные различия (р<0,05) между группами

Рис. 14. Биохимическая характеристика крови при перитоните

Таким образом, обнаруженные изменения почек подтверждают появление и в дальнейшем нарастание признаков почечной недостаточности. Нарастание последней связано с прогрессированием и длительностью основного заболевания.

Основными макроскопическими признаками,

характеризующими состояние печени, являются размеры, масса, консистенция, поверхность разреза. Более низкая масса печени отмечена у лиц старше 80 лет. Консистенция органа колеблется от плотноватой, что особенно выражено при сопутствующей хронической сердечно-сосудистой недостаточности, до более дряблой. Нередко печень на разрезе имела «мускатный» рисунок. Более чем в половине наблюдений преобладал желтоватый цвет поверхности разреза печени. Необходимо отметить, что именно этот цвет печени наблюдался в тех случаях, когда непосредственной причиной смерти явилась полиорганная или печёночно-почечная недостаточность.

При ишемии конечности в перипортальных зонах обнаружены гепатоциты, имеющие светлую цитоплазму, не содержащую гликогена, - это клетки Краевского (1944), которые наблюдаются в печени при шоковых состояниях. В этих же зонах гепатоциты набухшие, в их цитоплазме появляется большое количество зёрен. Сопоставление с ферментными препаратами показывает сочетание этой зернистости с высокой актиностью дегидрогеназ. Нами обнаружены и поврежденные гепатоциты. Наблюдаются повреждения вплоть до некроза отдельных гепатоцитов и их небольших групп. Обращает на себя внимание преимущественное малокровие перивенулярных зон. Звёздчатые

ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) набухшие, несколько выступают в просвет. В строме и в стенках внутрипечёночных сосудов обнаружен умеренно выраженный отёк.

При более выраженной ишемии и гангрене конечностей установлено как бы прогрессирование вышеописанных изменений. Характерным является неравномерное кровенаполнение органа с преобладанием его полнокровия. В просветах венозных ветвей обнаруживается сепаратное расположение форменных элементов и плазмы крови. В этих участках при специальных окрасках

выявлены относительно часто встречающиеся скопления фибрина, а также лейкостазы. Характерен отёк стенок сосудов и периваскулярной соединительной ткани. В стенках сосудов встречаются очаги плазморрагии. Звездчатые

ретикулоэндотелиоциты набухшие, выступают в просвет, цитоплазма их рыхлая, в отдельных клетках обнаружены пикноз и лизис ядер. Во всех наблюдениях гангрены конечностей нами обнаружены очаги некроза гепатоцитов, которые охватывают перивенулярные зоны ацинусов, распространяясь на интермедиарные отделы. В участках повреждений гепатоцитов в их цитоплазме появляются крупные капли фосфолипидов. В участках повреждений в перивенулярной и интермедиарной зонах установлено нарушение целостности ретикулярной выстилки синусоидов.

Оперативное восстановление кровотока в ишемизированных конечностях характеризуется большей выраженностью морфологических изменений в печени. При реваскуляризации, осуществлённой в ранние сроки ишемии, установлено неравномерное полнокровие венозных сосудов и синусоидов. Встречаются небольшие фибринные массы в просвете венул и синусоидов, а также агрегаты эритроцитов по типу сладжей и увеличение количества нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов. Отмечен умеренно выраженный отек периваскулярной ткани, стромы и перисинусоидных пространств, с проникновением в них местами форменных элементов крови. Звёздчатые ретикулоэндотелиоциты набухшие, выступают в просвет синусоидов.

Большинство гепатоцитов перипортальных зон ацинусов имеют четкие структурные признаки, В перивенулярной зоне обнаружены гепатоциты с признаками повреждения. Нередко зернистость цитоплазмы совпадает с усилением активности дегидрогеназ в гепатоцитах этих зон. Жировые вакуоли в гепатоцитах этих отделов выявляются на препаратах при окраске на липиды. При этом установлены признаки липофанероза в отдельных гепатоцитах. Нами обнаружены и некрозы отдельных гепатоцитов и их небольших групп, расположенные в перивенулярных зонах. В тканевом детрите местами располагаются нейтрофильные лейкоциты. Кровоизлияния в паренхиме печени встречаются редко.

Оперативное восстановление кровотока в конечности при длительной ишемии приводит к развитию резко выраженных морфологических изменений. Обращает на себя внимание значительное расстройство кровообращения. Сосуды микроциркуляторного русла расширены, ветви внутриорганных артерий и вен имеют широкий просвет. Перисинусоидные пространства резко расширены, в них располагаются эритроциты и лейкоциты. Звёздчатые ретикулоэндотелиоциты набухшие, с признаками кариопикноза и кариолизиса. В стенках сосудов наблюдаются признаки плазморрагии. Фибринные микротромбы обнаруживаются в просветах мелких вен. Здесь же имеются агрегаты эритроцитов, сепаратное расположение нейтрофильных гранулоцитов. В просветах синусоидов наблюдаются агрегаты эритроцитов, массы фибрина, выраженные лейкостазы.

Некрозы гепатоцитов в виде очагов расположены вокруг центральной вены печеночной дольки, в перивенулярных и интермедиарных зонах ацинусов. В зависимости от локализации и объёма поражения очаги некроза обозначены как перивенулярные, периацинарные и мостичные. При обширных некрозах гепатоцитов они захватывают и отдельные слои перипортальной зоны ацинусов. При окраске Суданом чёрным в очагах повреждений в гепатоцитах обнаруживаются крупные капли, документирующие процессы разрушения мембран. Гликоген обнаружен в единичных перипортальных гепатоцитах. Ретикулярные волокна по ходу синусоидов разрушены соответственно локализации очагов некрозов.

Электронномикроскопическое исследование установило, что в постишемическом периоде прогрессируют также повреждения звездчатых эндотелиоцитов. Наблюдается выраженное в различной степени просветление цитоплазмы, в которой в сравнительно небольшом количестве определяются рибосомы, полисомы, лизосомы. Признаки повреждения клеток характеризуются набуханием и вакуолизацией митохондрий, очаговым и диффузным лизисом хроматина в ядрах. Наблюдается значительное снижение электронной плотности цитоплазмы звездчатых эндотелиоцитов.

Таким образом, постишемический период характеризуется более выраженными морфологическими изменениями в печени, чем при ранних сроках ишемии конечности. Более выраженные

повреждения гепатоцитов и распространение их на все отделы ацинусов закономерно наблюдаются при больших расстройствах кровообращения.

Оценка активности ферментов была визуальной (качественной). Нами получены характеристики активностей в гепатоцитах фосфорилазы, гидролаз, дегидрогеназ. Определены особенности их распределения в зонах ацинусов в зависимости от степени выраженности ишемии и гангрены конечности. При биохимическом исследовании гомогенатов печени и сыворотки крови показаны изменения ряда ферментов при ишемии, ангрене и ампутации конечности (рис. 15).

В Контроль ■ Ишемия

□ Гангрена □ Ампутация

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем. Рис. 15. Биохимическая характеристика гомогенатов печени

В печени больных, погибших в условиях перитонита, в основном, наблюдались те же изменения нарушений кровообращения и повреждения, выраженные в различной степени в зависимости от длительности перитонита. Изучались изменения ферментного состава в зависимости от причины перитонита. Определены изменения ферментов при биохимическом исследовании гомогенатов печени и сыворотки крови в зависимости от причины перитонита.

При иммуиоморфологическом исследовании клеток Купфера обнаружено уменьшение их количества в перипортальных зонах ацинусов при перитоните, осложнившем течение заболеваний тонкой кишки, а при перитоните, осложнившем заболевания толстой кишки, значительное уменьшение клеток Купфера в перивенулярных зонах ацинуса.

Нами определены при биохимическом изучении также изменения ряда ферментов при острой кровопотере и ТЭЛА.

Таким образом, обнаруженные морфологические, морфофункциональные и биохимические изменения в печени указывают на развитие печёночной недостаточности.

Проведённый нами комплексный сравнительный анализ результатов морфологического, качественного и количественного гистоэнзиматического исследования и биохимического исследования крови и гомогенатов миокарда и печени позволяет рекомендовать из при проведении ранних аутопсий для диагностики конкретной органной недостаточности (как при эндотоксикозах,таких как ишемия и гангрена нижних конечностей, перитонит, так и при другой острой хирургической патологии). Необходимо отметить, что изменения структурно-метаболического состояния лёгких, сердца, печени и почек, лежащие в основе нарушения их функций, развития полиорганной недостаточности, развиваются уже на ранних стадиях изученных заболеваний, что также необходимо учитывать при своевременной и адекватной коррекции.

1. Разработана оригинальная методика ранних аутопсий, которая позволила провести комплексное структурно-

иммуноморфологическое) и биохимическое исследование трупного материала с целью выяснения морфологического субстрата органной дисфункции и полиорганной недостаточности при острых окклюзиях магистральных

ВЫВОДЫ

метаболическое электронномикроскопическое,

(гистоэнзимологическое, иммуногистохимическое,

артерий нижних конечностей и распространённом перитоните.

2. На основании клинико-патологоанатомического анализа ранних аутопсий полиорганная недостаточность, как причина смерти, выявлена в 47 наблюдениях (из 89). В 30 наблюдениях непосредственной причиной смерти на фоне ПОН послужили массивная ТЭЛА, острая кровопотеря, повторный инфаркт миокарда, обширный ишемический инфаркт головного мозга. Морфологические признаки дисфункции органов зависят от остроты, интенсивности выраженности основной патологии, возраста, сопутствующих заболеваний и усугубляют развитие органной и полиорганной недостаточности.

3. Патологоанатомическая характеристика ПОН складывается из комплекса структурно-метаболических изменений внутренних органов (лёгких, миокарда, печени, почек) и генерализованных расстройств кровообращения. Совокупность морфологических признаков дисфункции лёгких, миокарда, печени, почек является основой полиорганной недостаточности.

4. Расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле органов и отек стромы носят генерализованный характер, сопровождаются повреждением эндотелия, стазом крови, микротромбозом, приводящим к снижению перфузии тканей кровью, их гипоксическим повреждениям.

5. Одним из ведущих факторов в патогенезе полиорганной недостаточности является эндотоксинемия, обусловленная ишемией, гангреной нижних конечностей и перитонитом. Эндотоксинемия поддерживается по механизму "порочных кругов" патогенеза и, в свою очередь, приводит к более выраженным расстройствам микроциркуляции во внутренних органах.

6. Морфологические изменения лёгких обнаружены во всех наблюдениях и обусловлены различной степенью нарушений в микроциркуляторном русле, альвеолярным отеком, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, являющегося морфологическим субстратом острой дыхательной недостаточности.

7. Морфологические изменения почек у больных, умерших от ишемии, гангрены конечностей и перитонита, включают в себя выраженные в различной степени расстройства кровообращения, повреждения клубочков и канальцев, что лежит в основе почечной дисфункции и острой почечной недостаточности.

8. Использование методики ранних аутопсий позволяет установить стереотипные нарушения структурно-метаболической организации ацинусов печени, представленные расстройствами кровообращения, повреждениями клеток, вплоть до некрозов, преимущественно в 3 зоне ацинусов, что является определяющим в патогенезе печеночной недостаточности.

9. Снижение концентрации миоглобина в миокарде и повышение её в сыворотке крови у больных с острой артериальной непроходимостью конечностей является одним из пусковых механизмов, ведущих к развитию сердечной недостаточности. Уровень сывороточного миоглобина является одним из маркеров повреждения мышечной системы больного в ответ на острую артериальную непроходимость.

10. При ПОН выявлены выраженные морфологические изменения миокарда: контрактурные повреждения кардиомиоцитов (22-27% относительно объёма в ПСМ), миоцитолизис, отёк и кровоизлияния в местах расположения проводящих миоцитов (волокон Пуркинье) и их очаговые повреждения, деструктивные изменения стенок интрамуральных артерий.

Снижение гистоэнзимологических показателей активности дегидрогеназ, а также снижение активности КФК и Г-6-ФДГ в гомогенатах миокарда левого желудочка в сочетании с морфологическими изменениями миокарда определяет субстрат сердечной недостаточности.

Одним из важных признаков дисфункции миокарда при полиорганной недостаточности является увеличение числа специфических гранул, содержащих предшественники ПНФ, уменьшение диаметра, появление неправильных форм в кардиомиоцитах правого предсердия.

Практические рекомендации

1. Полученные при проведении ранних аутопсий данные о закономерностях возникновения и дальнейшего развития местных и общих морфологических изменений при острой хирургической патологии необходимо учитывать в хирургической клинике при оценке состояния больных и выборе адекватных методов лечения.

2. При проведении ранних аутопсий с целью патологоанатомической диагностики сердечнососудистой, сердечно-лёгочной, почечной и печёночной недостаточности у больных, погибших в условиях острой артериальной непроходимости конечностей, перитоните, ТЭЛА и постгеморрагической анемии, рекомендуется проведение комплексного морфологического исследования, включающего в себя гистологическое, гистоэнзимологическое, электронно-микроскопическое, иммуноморфологическое, иммуногистохимическое, биохимическое исследования, количественную оценку структурно-метаболического состояния органов.

3. Результаты работы рекомендуется использовать в патологоанатомической практике не только при проведении ранних аутопсий, но и при исследовании обычного секционного материала для морфологической оценки изменений внутренних органов при острой хирургической патологии и клинико-патологоанатомических сопоставлений.

Внедрение в практику.

В результате проведения ранних аутопсий получены данные о морфофункциональных изменениях внутренних органов при острой хирургической патологии, которые используются: - в учебном процессе и научной работе кафедр патологической анатомии и факультетской хирургии лечебного факультета,

хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета; - в практической работе патологоанатомических отделений городских клинических больниц N 1 им. Н. И. Пирогова и N 57 г. Москвы (справки прилагаются).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменения активности кислой и щелочной фосфатазы гепатоцитов при острой артериальной непроходимости нижних конечностей (на материале ранних вскрытий). -Врачебное дело, 1988, № 2, с. 18-20 ( соавт. О. Д. Мишнёв, А. И. Щёголев).

2. Морфологические изменения в миокарде при острой временной окклюзии магистральных артерий конечностей и реваскуляризации. - Труды 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова "Патологическая анатомия циркуляторных расстройств и нарушений тканевого гомеостаза", Москва, 1987, с. 54-58 (соавт. JI. А. Царёва).

3. Анализ расхождений диагнозов по субъективным причинам в клиниках г. Москвы. - Архив патологии, 1988, № 5, с. 45-50 (соавт. Г. А. Чекарева, В. С. Пауков).

4. Биохимические и морфологические изменения миокарда больных с острой сосудистой хирургической патологией (на материале ранних вскрытий). - Бюллетень эксперим. биол. и медицины, 1992, № 8, с. 124-127 (соавт. В. В. Авилов, JI. А. Царёва).

5. Клинико-экспериментапьное исследование гистоэнзимологических изменений в миокарде желудочков при лёгочной эмболии. - Бюллетень эксперим, биол. и медицины, 1992, т. 113, № 5, с. 539-542 (соавт. В. В. Карпова, М. С. Тверская).

6. Биохимические изучение креатинфосфокиназы (КФК) и его морфологические изменения у больных с острой сосудистой хирургической патологией (на материале ранних вскрытий). - Кардиология, 1993, № 10, с, 41-43 (соавт. В. В. Авилов, А. А. Можина).

7. Состояние миокарда желудочков при тромбоэмболии лёгочной артерии и её ветвей (на материале ранних вскрытий). - Архив патологии, 1993, № 6, с. 19-24 (соавт. О. Д. Мишнёв, В. В. Карпова).

8. Влияние преэмболического сердечно-сосудистого статуса на состояние миокарда желудочков при острой ТЭЛА (на материале ранних вскрытий). - Кардиология, 1994, № 1, с. 31-37 (соавт. О. Д. Мишнёв, В. В. Карпова).

9. Гистоэнзимологические изменения в миокарде желудочков при лёгочной эмболии у больных кардиосклерозом и хроническим бронхитом. - Москва, 7 Национ. Конгресс по болезням органов дыхания, 1997, с. 406 (соавт. В. В. Карпова).

10. Патологическая анатомия лёгких у больных перитонитом. - Москва, 8 Национ. Конгресс по болезням органов дыхания, 1998, с. 311.

11. Патологическая анатомия лёгких при эндотоксикозах. -Москва, 8 Национ. Конгресс по болезням органов дыхания, 1998, с. 312 (соавт. О. Д. Мишнёв, И. М. Салахов, А. И. Щёголев).

12. Патологическая анатомия лёгких у больных с гангреной нижних конечностей. - Москва, 9 Национ. Конгресс по болезням органов дыхания, 1999, с. 259 (соавт. О. Д. Мишнёв).

13. Клинико-анатомический анализ пневмоний в хирургической клинике. - Москва, 9 Национ. Конгресс по болезням органов дыхания, 1999, с. 259 (соавт. А. И. Щёголев).

14. Клинико-анатомический анализ облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.- 3 чтения, посвященные памяти академика И.В.Давыдовского, сборник статей. - с. 70-80. - Москва, Грангь, 1999 г. (соавт. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Мишнёв О.Д., Лесков В.П., Гусев А.Б.).

15. Мультифокальный тромбангиит с одновременным поражением коронарного, церебрального и периферического сосудистых бассейнов ( клинический случай). - Ангиология и сосудистая хирургия, 2000 г., т.6, N 3, с. 111-113 ( соавт. Р.Ю.Юдин, В.Е.Комраков).

16. Морфобиохимическая характеристика печени больных при острой ищемии и гангрене нижней конечности. -Материалы научно-практической конференции поликлиники N 1 Российской Академии наук, 2001 г., М., Наука, с. 87-91 (соавт. Н.А.Сергеева, А.И.Щёголев, О.Д.Мишнёв).

17. Иммуногисто химическая характеристика печени у больных перитонитом (на материале ранних вскрытий) //Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2001. - N 11. - с. 596-600 (соавт. Н. JI. Лысова, Л. Е. Гуревич).

18. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза ? // Ангиол. и сос. хирургия. - 2002. - т. 8. - № 1.-е. 17-21 (соавт. И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, О.Д.Мишнёв).