Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия и некоторые вопросы морфо-, пато- и танатогенеза ингаляционной формы сибирской язвы человека



На правах рукописи

ГРИНБЕРГ ЛЕВ МОИСЕЕВИЧ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ МОРФО-, ПАТО- И ТАНАТОГЕНЕЗА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ФОРМЫ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ЧЕЛОВЕКА

14.00,15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации «а соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте и Екатеринбургском городском научно-практическом объединении "Фтизиопульмонология"

Научный консультант:

Лауреат государственной премии, заслуженный деятель науки России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Н.К.Пермяков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский

университет им. Н.И.Пнрогова

Защита состоится 30 ноября 1995 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета НИИ морфологии человека РАМН (117418, Москва, ул. Цурюпы, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан 30 октября 1995 г.

Ю. Г. Пархоменко

И.П.Соловьева

В.Н.Галанкин

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

И.И.Емельянешсо

Диссертация посвящена учителю и другу, замечательному человеку и блестящему врачу-патологу АФАНАСЬЕ АФАНАСЬЕВНЕ АБРАМОВОЙ

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ АБРЕВИАТУРЫ

СЯ - сибирская язва

ИФ - ингаляционная форма

ИФСЯ - ингаляционная форма сибирской язвы

BÄ - Bacillus anthracis

ООИ - особо опасные инфекции

ЦНС - центральная нервная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ММ О * мягкие мозговые оболочки

ПЯЛ - полйморфноядерный лейкоцит

ЭМ - электронная микроскопия

[ ] - порядковый номер статьи списка печатных работ по теме диссертации.

ВВЕДЕНИЕ

Весной 197Sr. в Свердловске (ньше Екатеринбург) имела место эпидемическая вспышка сибирской язвы (СЯ). Случаи заболевания, протекавшего чрезвычайно тяжело и унесшего более 60 человеческих шшяен, наблюдались преимущественно среди жителей одного из промышленных районов города.

Отсутствие достоверных данных в специальных медицинских изданиях, за исключением нескольких недостаточно информативных публикаций, породило массу слухов и версий о причинах и огромном количестве жертв свердловской трагедии, которые тиражировались не только средствами массовой информации 80-ых годов, но и попали на страницы весьма авторитетных научно-кгднщшскнх изданий (Science, 1980; Military Med., 1986 и др.). Лишь в последние несколько лет появилась реальная возможности для научного исследования н публикации материалов, достоверно характеризующих вспышку СЯ 1979г. ((1-12J, M.Meselson et al.,1994)1

Настоящая диссертационная работа является попыткой обобщения и систематизации уникальных патологоанатомических материалов с целью ознакомлении широкой медицинской общест&гнности с основными результатами их исследования.

Понимая всю сложность задач предпринятого научного исследования, сознавая большую ответственность за достоверность полученных результатов, автору хотелось бы подчеркнуть, что представляемая на суд читателя работа является лишь весьма скромным итогом труда многих людей. Автор искренне благодарен веем членам патологоанатомической бригады - врачам, лаборантам п санитарам, самоотверженно работавшим в период ликвидации эпидемической вспышки 1979 г., а также зеем отечественным и зарубежным коллегам, соавторам и сотрудникам, помогавшим автору в проведении исследования, написании и оформлении диссертации.

Особую благодарность автор хотел бы выразить научному консультанту работы академику РАМН профессору Н.К.Пермякову и кандидату медицинских наук А.А.Абрамовой - без участия которой само появление этого труда было бы невозможно.

Автор благодарен за радость совместной работы и творческого обсуждения результатов исследования профессорам Б.А.Ерману, М.Мезельсону (M.Meselson), Д.Уолкеру (D.H.Walker), Д.Смиту (D.H.Smith), докторам мед. наук Т.И.Казак, В.Л.Попову, доценту О.В.Яг.июльской, ст. научному сотруднику Л.Г.Тулакиной и многим другим.. Автор не может не отметить большую помощь в оформлении диссертации со стороны С.Н.Шаповаловой.

В.М.Борисова, В.Б.Донецкого,

Автор искренне благодарен всем сотрудникам отделения патологии Техасского Университета (Галвестон, США), где была выполнена часть исследований, включенных в диссертацию.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Конец XX столетия отмечен гигантскими социально-политическими катаклизмами, крутыми изменениями сложившихся экономико-географических и экологических образований, что неизбежно сопровождается усилением миграционных процессов и осложнением • эпидемиологической ситуации по целому ряду инфекционных 'заболеваний, включая такие опасные инфекции, как чума, холера и сибирская язва: .Последняя (1995 г.) эпидемий чумы • в Индии, многочисленные случаи холеры на территории бывшего СССР, постоянно отмечаемые случаи кожной формы СЯ человека как в пределах России, так и вне ее территории, не оставляют сомнений в сложности современной эпидемиологической ситуации.

Следует подчеркнуть, что если кожная форма СЯ протекает достаточно доброкачественно и относительно легко диагностируется, то легочную (ингаляционную) форму СЯ йо праву можно отнести" к группе особо опасных инфекции (ООИ), ввиду особой тяжести течения и неблагоприятногопрогноза заболевания.

Несмотря на длительный исторический период исследований многие проблемы профилактики, диагностики и лечения ИФСЯ-остаются малоизученными, также как целый ряд вопросов патологической анатомии и патогенеза заболевания.

В современной .медицинской литературе существует определенный пробел между исключительно высоким теоретическим и методологическим уровнем в исследованиях биологии возбудителя СЯ и весьма скудными клинико-морфологическимн данными, большая часть которых была получена много лет назад. При этом трудно переоценить сложность л значение инициальной клинической и патологоанатомической диагностики ИФСЯ, -особенно в условиях начинающейся эпидемии заболевания.

Можно утверждать, что . знание основных клинико-морфологических проявлений ИФСЯ необходимо каждому практикующему в современных условиях врачу.

Все вышеизложенное представляется нам достаточным обоснованием актуальности предпринятого исследования.

Цель и задачи работы

Цель работы - совершенствование диагностики, профилактики и лечения СЯ на основе новых патоморфологических и патогенетических данных, полученных при исследовании материалов крупнейшей в истории современной цивилизации эпидемической вспышки ингаляционной формы заболевания.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие основные ЗАДАЧИ:

1. Провести ретроспективный анализ результатов аутопсий 42 больных, умерших от СЯ-сепсиса, и дать морфологическое обоснование диагноза ингаляционной формы заболевания в этих Случаях.

2. Представить подробную патоморфологическую характеристику СЯ-поражений и разработать основные критерии патологоанатомической диагностики ИФСЯ человека.

3. Осуществить детальное морфологическое исследование возбудителя заболевания и его выявляемости в патологическом материале.

, 4. Провести возможные сопоставления результатов морфологического исследования с имеющимися анамнестическими, эпидемиологическими и клиническими данными.

5. Дать морфо-, пато- и танагогенетическую характеристику ИФСЯ человека, сопоставив патологоанатомкческие материалы реальной эпидемической вспышки заболевания с имеющимися в литературе преимущественно экспериментальными данными.

Научная новизна результатов

Проведенное исследование не имеющей аналоюп в медицинской литературе серии из 42 секционных наблюдений ИФСЯ человека позволило впервые на репрезентативном

патологоанатомическом материале доказать целый ряд положений, имеющих определенную научную новизну.

При ингаляционном заражении человека спорами СЯ формируется первичный СЯ-комплекс, который составляет сегментарная (полисегментарная) псевдолобарная бронхопневмония и региональный лимфаденит с массивным некротически-геморрагическим поражением внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающийся медиастинитом и двусторонним геморрагическим плевритом. Первичный аффект (пневмония) наблюдается далеко не вс всех случаях (26,2%), тогда как интраторакальный лимфаденит с медиастинитом и плевритом являются облигатными признаками заболевания.

- Некротически-геморрагический интраторакальный лимфаденит при ИФСЯ человека выполняет роль первичного септического очага,

прорьш которого приводит к развитию СЯ-сепсиса, сопровождающегося лимфо-гематогенной диссеминацией с формированием метастатических очагов преимущественно в ЖКТ и ЦНС.

- Инкубационный период при ИФСЯ может колебаться в довольно широких пределах - от 4-5 суток до 6-8 недель и более. Можно полагать, что окончание инкубационного периода определяется началом фазы вегетации СЯ-спор и активным размножением вегетативных форм бактерий в интраторакальных лимфатических узлах.

- Выделено- две .стадии (фазы) в развитии первичных СЯ-пневмоний, которые Имеют характерную морфологическую картину, зависящую от длительности течения заболевания и антибактериальной терапии.

Выявлено три формы лимфа-гематогенного вторичного поражения ЖКТ при ИФСЯ человека - очаговая (карбункулезная), диффузная (отечная) и смешанная диффузно-очаговая (отечно-карбункулезная).

Определены фазы (стадии) развития геморрагического воспалительного процесса при СЯ и показана зональность строения СЯ-очага поражения.

Обнаружена зависимость гистобактериоскопической и бактериологической выявляемости ВА в патологическом материале от длительности антибактериальной терапии. Показано, что абациллнрование достигается уже после 24 часов от начала интенсивного лечения антибиотиками широкого спектра действия.

- В исследуемой группе умерших выявлена необычно высокая ■частота предшествующих заболеваний легких, сопровождающихся поражением системы легочных макрофагов, что в определенной мере свидетельствует о существенной роли макрофагального завершенного фагоцитоза на уровне респираторной ткани легкого и интраторакальных лимфатических узлов в сложной систеле защиты макроорганизма на начальных этапах контакта с микробным агентом у лиц, подвергшихся ингаляционному инфицированию возбудителем СЯ.

- Показано, что в развернутой септической стадии ИФСЯ макрофагальный фагоцитоз имеет преимущественно незавершенный характер и осуществляется, в основном, в органах ретикулоэндотелиальной , системы (РЭС) - лимфатических узлах, печени, селезенке. В воспалительных инфильтратах и в пульпе органов РЭС преобладают макрофаги и клетки моноцитарного ряда, • гранулоцитарная реакция подавлена.

Осиошше положения, вынесенные на защиту

Во всех 42 случаях, составивших предмет настоящего исследования, у больных, умерших в период эпидемической вспышки СЯ 1979 года в Свердловске, имела место генерализованная форма заболевания, развившаяся при ингаляционном пути заражения (ИФСЯ).

- Эпидемическая вспышка ИФСЯ со столь большим количеством жертв не имеет аналогов в истории современной цивилизации.

- Развитие ингаляционной формы заболевания у большого количества лиц, не имевших контакта с больными животными и продуктами переработки животного сырья, возможно только при попадании достаточного количества спор СЯ в атмосферу в виде аэрозоля.

- Первичный комплекс при ИФСЯ более чем в 2/3 случаев может быть неполным (первичный аффект в виде СЯ-пневмонии отсутствует), поэтому до сих пор нередко используемый термин "легочная форма" СЯ не выдерживает критики. Более удачным следует признать термин "ингаляционная форма".

- Во всех исследованных случаях ИФСЯ имел место СЯ-сепсис, который является своеобразным вариантом сепсиса, значительно отличающимся от так называемого "банального" сепсиса, вызываемого преимущественно гноеродными микроорганизмами. При сепсисе у больных ИФСЯ наблюдается первичный септический очаг во внутрнгрудных лимфатических узлах, бактериемия п ллмфогематогашые метастатические СЯ-очаги с геморрагически-некротическим характером воспалительного процесса и крайне скудной гранулоцатарной реакцией. Использование терминов "септицемия" и "септикошевдя" применительно к стадии септической генерализации ИФСЯ представляется с терминологической точки зрения спорным.

- СЯ-пнсвмоиия претерпевает в своем развитии две стадии (фазы), имеющие определенные морфологические особенности и зависящие от длительности течения заболевания.

- Полное абациллнрование при ИФСЯ человека может достигаться уже после 24 часов интенсивной антибактериальной терашш.

Практическая ценность полученных результатов

Исследованные патологоанатомнческие материалы позволили достоверно определить симптомокомплекс макроскопической диагностики ИФСЯ человека, выделить облнгатные (геморрагические трахеобронхит, ннтраторакалышй лимфаденит, медиастннит и плеврит) и факультативные (СЯ-пневмония, поражения Ж1СГ, лептоменингит, мешшгоьацефалит и др.) признаки заболевания. Знание патологоанатомической характеристики, частоты и днагности-

ческой ценности указанных поражений существенно облегчает и объективизирует первичную диагностику ИФСЯ у секционного стола, что, как показывает опыт Свердловской эпидемической вспышки, определяет своевременность проведени противоэпидемических мероприятий.

Существенную практическую ценность представляет опыт организации работа патологоанатомической бригады в условиях эпидемической вспышки ИФСЯ, далеко не в полном объеме обобщенный на станицах настоящего диссертационного исследования. Основные положения апробированных методов сводятся к особенностям мер защиты при работе в секционной, техники патологоанатомического ( вскрытия, забора материала для , лабораторных исследований дборки и захоронения трупов. Практические рекомендации по перечисленным разделам работы приведены в методических рекомендациях, подготовленных к публикации.

Реальную практическую ценность имеют также следующие результаты проведенного исследования:

- вероятные пределы длительности инкубационного периода заболевания (максимальная продолжительность не менее 8 недель); .

наличие двустороннего плеврита у всех умерших, имевшего существенное значение в поликаузальном танатогенезе больных ИФСЙ;

- . апробация методов гистобактериоскойии и ЭМ-исследования ВА в патологоанатомическом материале;

- зависимость выявляемое™ ВА в органах и тканях умерших больных от длительности интенсивной антибактериальной терапии, а также ряд других положений, изложенных в диссертации.

Апробация работы .

Основные результаты настоящего исследования неоднократно докладывались на заседаниях научных обществ патологоанатомов России: Свердловском областном (1979, 1992, 1994), Московском (1992), С-Петербургском (1993).

Материалы работы были представлены на чаучных конференциях, конгрессах и съездах: II конференции гёатологоанатомов Урала и Западной Сибири (Курган, 1993), III (С-Петербург, 1992) и V (Москва, 1595) национальных конгрессах по пульмонологии, ежегодном съезде Академии патологии США и Канады (Иью-Орлеан, США, 1993), I съезде . международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).

Автором в 19S3 году были проведены семинары в Техасском (Галвестон), Гарвардском (Кембридж), Луизианском (Батон-Руж) университетах США.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе на' страницах таких изданий, как "Архив патолопш" (3), Proc.Natl.Acad. Sci.USA, AmerJ.of Pathology. К публикации подготовлены методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоят из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, который включает в себя 254 источника (130 - отечественных, 124 - зарубежных), и приложения. Материал изложен . на 197 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 104 иллюстрации.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ЕГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на определенные трудности, связанные с причинами немедишшского характера, удалось сохранить достаточно репрезентативные патологоанатомические материалы и некоторые клинико-анамнестические данные, касающиеся 42 умерших с морфологически подтвержденным диагнозом ИФСЯ. Среди умерших мужчин было 33, женщин - 9. Возраст умерших больных колебался от 25 до 71 года,.средний возраст в исследуемой группе 47±1,1 лет; в том числе .средний возраст мужчин ». 44,6±0,9 года, женщин г 57,3i 1,5. Таким образом, большинство мужчин, умерших от СЯ, были сравнительно молодого работоспособного возраста. Количество умерших женщин существенно меньше (21,4%), большинство из них ёуарше 55 лет.

По профессиональному составу среди умерших преобладают рабочие. Следует отметить, что в достаточно небольшой выборке оказалось 5 газоэлектросварщиков. По имеющимся в нашем распоряжении далеко не полным сведениям практически все мужчины курили к большинство из них злоупотребляло алкоголем.

Основными симптомам! болезни были: лихорадка от 38 до 40*С, сухой кашель, боли за грудиной, резкая слабость, сильная головная боль, у части больных - боли в брюшной полости, рвота.

Даты начала заболевания известны в 31 случае и распределяются на протяжении периода эпидемической вспышки от 7 апреля до 12 мая, 27 больных скончались в стационаре, 15 вне лечебных учреждений.

Длительность заболевания колебалась от 1 суток до 16, средняя продолжительность заболевания 4,2±0,4. Причем, мы не выявили достоверных различий в продолжительности заболевания у лиц; умерших вне лечебных учреждений, - 4,17+0,5 и у больных, умерших в

стационаре и получавших интенсивную терапию, - 4,27±0,6 суток (Р>0.05).

В табл.1 представлена диаграмма распределения случаев ИФСЯ по датам смерти в период эпидемической вспышки. Следует отмстить, что в нашу разработку не вошли все летальные случаи ИФСЯ самого начала эпидемической вспышки (I пятидневка - 5-9 апреля), так как мы не располагаем достоверными морфологическими материалами по этим наблюдениям. Известно только, что в период до 10 апреля умерло не менее 10 человек, у.которых были выявлены на аутопсии изменения, характерные для СЯ. Однако эти случаи ошибочно трактовались судебно-меднщшскими экспертами и патологоанатомами как "грипп с геморрагической пневмонией" или, при наличии геморрагического менннгоэнцефалита, как "субарахноидальное кровоизлияние". - ■

Таблица 1. Распределение летальных случаев ИФСЯ в-зависимости от даты смерти

_ Количество умершем

—

- 12 2 10

— Б 4 3 3 Дата смерти

—- X) гп

2 3 4 5 6 7 8 9 10-12 июня

* Материал сгруппирован по пятидневкам:

2-ая - 10-14 апреля (плюс 2 случая от 8 и 9 апр.)

3-ая - 15-19 апреля

4-ая - 20-24 апреле

5-ая - 25-29 апреля •

6-ая - 30 апр.-4 мая

7-ая - 5-9 мая

8-ая - 10-14- мая

9-ая - 15-19 мая

Как видно из представленной диаграммы, количество летальных случаев последовательно уменьшалось с 10 апреля по 4 мая (2-6 пятидневки эпидемической вспышки). В период 5-9 мая смертельных случаев не отмечалось, а в период 10-19 мая (8*9 пятидневки) отмечено еще 4 летальных случая ИФСЯ. Наконец, почти через месяц было зафиксировано последнее достоверно верифицированное наблюдение ИФСЯ.

М.Мегекоп е! а1. (1994) опубликовали подробные результаты исследования, которое провела группа экспертов-медиков летом 1992 года в г. Екатеринбурге. Приведенные авторами данные достаточно убедительно аргументируют аэрогенный (ингаляционный) генез эпидемической вспышки 1979 г. Особый интерес представляет впервые опубликованная версия одновременного заражения жертв эпидемии в результате попадания в атмосфер) аэрозоля, содержащего споры СЯ. Для нас существенно важно то, что авторы на основании изучения ряда параметров достаточно точно - определяют наиболее вероятную дату ингаляционного заражения - 2 апреля 1979 г. Используя этот вывод, мы имеем возможность определить вероятный инкубационный период в тех случаях, в которых известна дата начала заболевания, а также рассчитать период от момента предполагаемого заражения до момента смерти больного во всех 42 наблюдениях.

Резюмируя данные, которые характеризуют основные материалы, вошедшие в разработку, необходимо отметить следующее:

- Исследуемая группа умерших составляет большинство (42 из 66 - 63,6%) смертельных случаев Свердловской эпидемической вспышки. \.

- Имеющиеся патологоанатомические материалы достаточны И позволяют провести полноценное морфологическое исследование.

- В исследуемой группе умерших преобладали мужчины работоспособного- возраста, злоупотреблявшие алкоголем и табакокурением.

Среди умерших отсутствуют лица моложе 25 лет. В анамнезе умерших больных не выявлено указаний на контакт с больными животными и продуктами переработки животного сырья, случаев "семейных заболеваний".

- Средняя продолжительность заболевания составила немногим белее 4 суток. Обращает на себя внимание длительность инкубационного периода - 5-40 суток (15,9Ш±0,8) и периода от момента.предполагаемого инфицирования до момента смерти -8-69 суток (19,7±1,45).

В работе использован комплекс гистологических, гистохимических, иммуноморфологических методик, методы морфометрии с элементами статистического анализа, электронная микроскопия.

Кусочки органов и тканей умерших больных фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, изготовляли гистологические срезы толщиной 4-5 мк, в том числе гистотопограммЫ'ИЗ зоны корня легкого размерами до 20 см2»

Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили

комбинированную окраску пикрофуксином и фукселином, на железо по Перлсу, на слизь муцикармином, ставили РАЭ-реакцию, проводили окраски по методам Гольдмана, Вейгерта, трехцветные окраски по Меллори и Массону. Для гистобактериоскопии применяли окраску по методу Грама; в модификации Броун-Хоппс (Е.Вго\га, Н.Норрз, 1973).

В части случаев использовали иммуногисгохпмнческие методики для выявления НЬз-антигена, фибриногена, ^М, компле-

мента и др. Проводили реакцию, с использованием поликлональных антител к ВА.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ФОРМЫ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ЧЕЛОВЕКА

Макроскопические изменения

Значение . своевременной первичной патологоанатомической. диагностики заболевания, относящегося к группе ООИ, трудно переоценить. В "условиях начального периода развивающейся эпидемии патологоанатом у секционного стола сталкивается с диагностической проблемой интерпретации макроскопических изменений, успешной решение которой во многом определяет дальнейшее развитие событий.

Поэтому мы полагаем целесообразным привести краткую1 характеристику макроскопических изменений при ИФСЯ.

При наружном осмотре умерших обращало на себя внимание резко выраженное трупное окоченение. Кожа бледная, с мраморным оттенком. У б умерших обнаружена распространенная . геморрагическая сыпь в виде округлых пятен диаметром 0,1-0,5 см, не возвышающихся над поверхностью кожи. Скелетные мышцы темно-красного цвета, плотные. >

Сразу же после удаления грудины бросалась в глаза резко отечная, набухшая, пестрая клетчатка переднего средостения, которая имела такой характерный вид из-за наличия очаговых темно-красных кровоизлияний на фоне желеобразного отека

яшровой ткани. Интенсивность геморрагического пропитывания-была больше выражена в заднем средостении, вокруг ннтраторакальных лимфатических узлов, где жировая клетчатка, как правило, диффузно пропитана кровью. Часто можно было обнаружить переход геморрагической инфильтрации с клетчатки средостения на медиастинальную плевру.

В плевральных полостях выявлялась сиропоподобная жидкость красновато-желтого или красного цвета в количестве от 0,5 до 2,5 л. Постоянно отмечался отек висцеральной плевры, выражен* ный в различной степени.

Слизистая гортани, трахеи и крупных бронхов набухшая, бледно-синюшная. На слизистой нижней части трахеи на уровне бифуркации, реже в местах деления крупных бронхов (в проекции бифуркационных и бронхопульыональных лимфатических уатов) обнаруживались арко-красные пятна округлой формы размером от 0,5 до 3 см. В просветах мелких бронхов слизистое, иногда окрашенное кровью содержимое. Легкие большие, тяжелые, резко полнокровные. Прикорневые отделы более плотные, безвоздушные, сливаются с увеличенными лимфатическими узлами и пропитанной кровью клетчаткой средостения., Вокруг крупных бронхов и сосудоз куфтообразные темно-красные кровоизлияния. У И умерших в верхних долях; легких определялись крупные сливающиеся фокусы уплотнения, занимающие один или несколько еегаентов.....;' ■

Интраторакальные лимфатические узлы, преимущественно бифуркационные и бронхопульмональныс, были резко изменены у всех умерших и образовывали с клетчаткой средостения единый опухолеподобный конгломерат темно-красного, почти черного цвета, спаяны между собой и жировой клетчаткой.

Поражения пищеварительного тракта выявлены у 39 (92,8%) умерших.' Они носили распространенный характер и у одного умершего обычно можно было обнаружить множество очагов на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Тощая и подвздошная кишки были поражены у 36 умерших, желудок - у 30, слепая и восходящие кишки - у 12, глотка и корень языка - у 3.

Выделено три типа изменений. При очаговой (карбункулезной) форме в желудочно-кишечном тракте определялось множество очагов округлой формы (карбункулов) диаметром от 0,3 до 3 см, темно-красного цвета, иногда с сероватым, слегка западающим центром. При диффузной (отечной) форме стенка кишки отечна, желеобоазного вида, набухшая, с рельефными и утолщенными складками. При диффузно-очагопой (отечно-карбункулезной) форме поражения на фоне диффузного отека стенки кишки определялись мелкие (до 0,5-1 см) немногочнс-

ленные геморрагические очаги. Региональные мезентериальные лимфатические узлы были поражены лишь у 9 умерших. Степень и распространенность их поражения менее выражены в сравнении с поражением ннтраторакальных лимфатических узлов.

Полость черепа исследовали у 38 умерших. В 21 случае (55,3%) выявлены различной степени геморрагические изменения ММО. Наиболее интенсивное поражение при СЯ-лептоменингите наблюдалось в области конвексидальной поверхности полушарий мозга и постепенно убывало к основанию. Создавалось впечатление, что на мозг надета темно-красная шапочка, отсюда и известные термины "красный чепец" или "шапочка кардинала".

• Наряду с геморрагическим поражением ММО у 9 умерших имелись .геморрагические изменения в веществе головного мозга. В коре головного мозга обнаруживалась множественные точечные кровоизлияния строго по ходу серого вещества. В подкорковых узлах кровоизлияния различной величины, неправильной формы инфильтрировали и разрушали мозговое вещество с образованием гематомы. В 4 из этих наблюдений обнаружен геморрагический вентрикулит, который характеризовался наличием кровянистой жидкости в боковых и III желудочках и множественными кровоизлияниями в эпендиме их.

Масса селезенки колебалась от 90 до 360 г. Следует подчеркнуть, что резко выраженной, описанной старыми авторами картины спленомегалии мы не наблюдали.

Таким образом, симптомокомплекс основных макроскопических изменений при ИФСЯ человека включает облигатные поражения, к которым отнесены острый диффузно-очаговый геморрагический трахеобронхит, геморрагический лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов И сопровождающий его геморрагический медиастинит, а также двусторонний геморрагический плеврит. Необходимо, учитывать и факультативные признаки, к важнейшим из которых следует отнести геморрагическую пневмонию, характерные изменения ЖКТ и, конечно, геморрагический пепто-менннгнт и менингоэнцефалнт, имеющий в части случаев классическую картину "шапочки кардинала". Весьма важным в диагностическом отношении является характерный для сибиреязвенного воспаления желеобразный отек жировой клетчатки.

Необходимо подчеркнуть, что указанные изменения

внутригрудных лимфоузлов и клетчатки средостения практически не имеют дифферснциально-днапюстнческих аналогов (исключая, может быть, чуму); а при наличии характерных изменений в ЖКТ и ЦНС макроскопический диагноз ИФСЯ становится достаточно простым; конечно, при условии, что патологоанатом не забывает о СЯ и

достаточно информирован о характерном для этого заболевания симптомокомплексе макроскопических признаков.

Микроскопическая характеристика патологических изменении

Основным морфологическим субстратом выявленных очаговых и диффузных СЯ-поражений являлось серозно-геморрагическое, геморрагическое и некротически-геморрагическое воспаление с наличием в большинстве случаев крупных грамположительных палочек (бациллы СЯ) в экссудатнзно-некротических фокусах.

При исследовании трахеи и крупных бронхов выявлены микроскопические признаки острого катарального либо катарально-геморрагического трахеобронхита: гиперсекреция слизи, отек и гиперемия стенки трахеи и бронхов с эритроцитарной, полину-клеарной инфильтрацией и геморрагическим экссудатом в просвете бронхов.

Морфологические изменения в респираторных отделах легких можно разделить на очаговые (воспалительные), диффузные (дисциркуляторные) и предшествующие . (фоновые) хронические заболевания легких.

Обнаружены три вида воспалительных изменений - прикорневые пневмонии, мелкоочаговые геморрагические пневмонии и крупноочаговые геморрагические пневмонии.

Прикорневые пневмонии выявлялись в гистотопографическнх срезах корня легкого у всех умерших больных в виде зоны гипотелектаза респираторной ткани шириной до 2-3 см с наличием фибринозно-геморрагического экссудата в просвете частично спавшихся альвеол1. При этом определялись морфологические признаки распространения воспалительного процесса из лнмфа: тических узлов корня легкого на першгодулярную жировую клетчатку, меднастинальную плевру и прикорневые отделы респираторной ткани.

Мелкоочаговые геморрагические пневмонии обнаружены в 4 случаях в виде рассеянных очагов ацннознонодозного характера. Эти очаги не выявлялись при макроскопическом исследовании во время аутопсии из-за небольшого размера поражений и резко выраженного полнокровия легких. Гистологически очаги представляли собой участок респираторной ткани из нескольких альвеол, заполненных эозшюфильным геморрагическим экссудатом (выщелоченные эритроциты) с немногочисленными ПЯЛ, фибрином, и большим количеством формалинового пигмента. В капиллярах межальвеолярных перегородок и мелких сосудах -лейкостаз, палочки СЯ, признаки капнллярита.

Крупноочаговые геморрагические пневмонии обнаружены у 11 умерших больных СЯ. Морфологическая картина в этих случаях была различной и зависела от продолжительности заболевания, длительности пребывания больных в стационаре, что определяло в свою очередь продолжительность интенсивной антибактериальной терапии. Учитывая сказанное, все случаи крупноочаговых пневмоний были разделены на 2 группы.

Первую группу составили б случаев, в которых длительность заболевания не. превышала 2-4 суток. Все больные, составившие данную группу, практически не получали антибактериальную терапию.

Морфологические изменения были достаточно однотипны и характеризовались наличием крупного воспалительного фокуса, в центре которого определялась зона геморрагической инфильтрации с сохраненными контурами расширенных межальвеолярных перегородок, по ходу которых определяется инфильтрация ПЯЛ и лейко-стаз; скопления ПЯЛ выявляются тарке в зоне периваскулярных и перибронхиальных лимфатических щелей, т.е. определяются признаки капнллярнта и лимфангоита. В периферической части фокуса экссудат серозно-фибринозно-геморрагический с неизмененными эритроцитами. В зоне пневмонии определяется геморрагическая инфильтрация стенки бронхов с эритроцитарно-фибри-нозным экссудатом в просвете. Палочки СЯ обнаружены во всех случаях в интраальвсолярном геморрагическом экссудате в просвете бронхов, в капиллярах межальвеолярных перегородок.

Выявленные в этой группе умерших указанные изменения можно расценивать как начальную (раннюю) стадию развития сибиреязвенной геморрагической пневмонии.

Вторую группу составили 5 больных, умерших на 5-1! сутки заболевания. Крупные пневмонические фокусы характеризовались в этих случаях более полиморфным экссудатом, в котором наряду с выраженным геморрагическим компонентом обнаруживались фибрин, немногочисленные ПЯЛ» клетки моноцитарного ряда и макрофага. Выявлял»^ признаки фибринозно-некротического бронхита и фибринозно-гейц^агического плеврита. В одном наблюдении выявлен довольно крупный очаг некроза в зоне экссудатнвных изменений. Палочки СЯ в случаях, составивших данную группу, в зоне пневмонических изменений не определялись.

Можно полагать, что обнаруженные морфологические изменения характеризуют более позднюю (в сравнении с предыдущей группой) фазу развития воспалительного процесса при острых крупноочаговых геморрагических пневмониях у больных ИФСЯ с относительно длительными сроками течения

заболевання и подвергавшимися в большей части анализируемых наблюдений воздействию массивной антибиотикотерапии.

Во всех 42 случаях в легких умерших выявлены той или иной степени выраженности диффузные изменения в виде стаза эритроцитов, пареза и расширения капилляров межальвеолярных перегородок, сладж-синдрома; определялись эритроцитарные и эритроцитарно-фибринозные тромбы в просвете мелких сосудов и капилляров, пернваскулярные и пернбронхиальные кровоизлияния, интерстициальный и интраальвеолярный отек.

Необходимо остановиться на морфологических проявлениях предшествующих СЯ хронических заболеваний легких, которые были выявлены у большей части умерших больных.

В 8 случаях обнаружены морфологические признаки экзогенного сидероза легких той или иной степени выраженности, который проявлялся интерстициальным фиброзом с большим количеством сидерофагов и отложением характерных железо^ содержащих телец, (ferrugineus bodies). Таким образом, в этих случаях имелась морфологическая картина пневмокониоза электросварщика, что в 5 наблюдениях подтверждается наличием соответствующего профессионального стажа. Из 33 умерших от ИФСЯ мужчин у 12 (36,4%) выявлены предшествующие заболевания легких преимущественно профессионального характера.

Следует подчеркнуть, что выявленные заболевания (пневмокониоз электросварщика, силшсотуберкулез, силикоз, асбестоз и легочный альвеолярный протеиноз) в своем патогенезе имеют одну общую черту - их развитие сопровождается поражением легочных макрофагов, что может иметь следствием функциональную недостаточность системы легочного фагоцитоза. К аналогичному результату' приводит и табакокурение, морфологические проявления которого определялись практически у всех умерших мужчин, и факт которого подтверждается в большинстве случаев анамнестическими данными.

Внутригрудные лимфатические узлы были поражены у всех умерших, мезоаденит обнаружен в 9 случаях, поражение забрюшинных и периферических (шейных и подмышечных) лимфоузлов выявлено в 4 случаях.

Выделено 3 стадии (фазы) СЯ-лимфаденита: серозный и сероз.ю-геморрагическин, геморрагический и некротически-геморрагический. При этом у одного умершего можно было в различных группах лимфатических узлов наблюдать различные стадии лимфаденита.

При серозно-геморрагнческом лимфадените гистологический рисунок лимфоузла стерт, лнмфоидиые фолликулы не

определяются или резко уменьшены в размере, без реактивных центров. Выражен отек лимфатического узла, сопровождающийся резким расширением преимущественно краевых синусов. Отмечается гиперемия, диапедез эритроцитов, мелкие очаговые кровоизлияния.

При гсморраги1,еском лимфадените в ткани лимфатического узла определяется выраженная геморрагическая инфильтрация, которая образует участки эозшюфилыюй гомогенной массы с нитями фибрина, немногочисленными ПЯЛ, формалиновым пигментом. На этом фоне встречаются островки сохранившейся ткани. лимфатического узла, состоящие из крупных

умереннополиморфных клеток с деформированными гиперхромными ядрами, макрофагов, лимфоцитов, единичных гранулоцитов. В сохранившейся паренхиме лимфоузла отмечается выраженный карнорексис, сопровождающий образованием множества ядерных обломков по типу "гематоксилиновых телец". Выявляются своеобразные' гигантские макрофаги, в цнтопазме которых можно наблюдать ядра клеток, ядерные обломки и целые клетки -лимфоциты и эритроциты, т.е. наблюдается извращенный фагошгпЗз . (аутофагня) с явлениями нуклео-, эрнтро- и лимфоцитофагии. Аналогичные -клетки в лимфатических . узлах описаны при брюшном тифе и системной красной_ волчанке. Отмечается вовлечение в воспалительный процесс капсулы лимфатического узла и окружающей клетчатки.

Некротически-геморрагический лимфаденит характеризовался практически полным разрушением структуры лимфатического • узла. Ткань лимфатического узла представляла собой -гомогенную или глыбчатую оксифильнуго массу. Клеточные элементы в виде мелких островков, состоящие из макрофагов, лимфоцитов, гранулоцитов. Контуры стромы, капсулы лимфатического узла и сосудов выявляются только при окраске на эластические и ретикулиновые волокна в виде обрывков. Обнаруживаются резко расширенные тромбнрованные сосуды с разрушенными эластическими мембранами в стенке.

Воспалительный процесс в перииодуляриой клетчатке распространяется далеко за пределы лимфатических узлов, поражая клетчатку средостения, в которой определяется выраженный отек с отложением оксифильных белковых масс и фибрина, кровоизлияния, скудная лимфоцитарно-моноцитарная ' инфильтрация; поражение сосудов - флебиты и тромбофлебиты, фнбрниоидные некрозы стенки с разрывом се; лимфангоиты с формированием структур типа "кровяных озер". Палочки СЯ в клетчатке средостения обнаруживались в воспалительном инфильтрате, в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

Строение карбункула в ЖКТ независимо от размера было однотипным. В центре зона геморрагического некроза, в которой определялись тени желез, тени клеток, контуры сосудов. По периферии некроза зона геморрагической инфильтрации с сохраненными эритроцитами. В поделизистом слое резкое

расширение просвета вен и капилляров, образующих структуры типа "кровяных озер", фибриноидный некроз стенки артериол, тромбообразование. Палочки СЯ обнаруживались в некротических массах центра карбункула и в просвете кровеносных и лимфатических сосудов. Следует отметить, что изъязвления слизистой оболочки в зоне карбункула, как правило, не наблюдалось.

При Диффузной форме поражения отмечались отек с генки кишки, гиперемия, стаз в капиллярах, диапедезные кровоизлияния в поверхностных слоях слизистой, десквамация и некробиоз эпителия, субэпителиальный отек, незначительная инфильтрация макрофагами, гранулоцитами и лимфоидными клетками.

Микроскопические изменения в печени в 10 случаях расценены рак острый гепатит, При этом наряду с резко выраженной паренхиматозной дистрофией гепатоцитов наблюдался отек, полнокровие паренхимы, дискомплексация печеночных балок, реже центролобулярные некрозы с незначительной инфильтрацией ПЯЛ. В расширенных синусоидах и пространствах Диссе эритроциты, ПЯЛ, зерна хроматина, палочки СЯ. На этом фоне выделялись звездчатые клетки с гиперхромными ядрами, содержащие бактерии СЯ и их обломки.

Гистологическое исследование головного мозга показало, что в 21 случае имел место серозно-геморрагический и геморрагический лептоменингит, который характеризовался наличием воспали-' тельного инфильтрата, представлявшего собой гомогенную оксифильную массу с полями выщелоченных и агглютинированных эритроцитов, нитчатого и глыбчатого фибрина, с небольшим количеством нейтрофилов, моноцитов, макрофагов. Резко изменены кровеносные сосуды оболочек: стенка вен местами разорвана, в артериолах и мелких артериях плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенки. Бактерии СЯ обнаруживались в геморрагическом экссудате, реже в цитоплазме макрофагов.

При геморрагическом лептоменингнте в 9 случаях выявлены признаки энцефалита - поражение сосудов с тромбозом, плазматическим пропитыванием и фибриноидным некрозом стенки, иногда с разрывом ее, плазморагиями, периваскулярными кровоизлияниями. В зоне крупных геморрагических очагов в подкорковых узлах тромбоваскули ты, расслаивающие аневризмы, разрывы стенок сосудов. Палочки СЯ обнаружены во всех случаях энцефалита

преимущественно в просвете сосудов и в пространствах Вирхоп-Робена.

Гистологические изменения в селезенке напоминали таковые в лимфатических узлах фазы геморрагического лимфаденита и сводились к выраженной редукции лимфоидных фолликулов вплоть до их полного исчезновения, трансформации клеточного состава последних с формированием вокруг центральных артерий пояса из крупных клеток типа моноцитов с гиперхромными ядрами. Отмечались признаки кариорексиса с образованием ядерных обломков и их фагоцитозом. В части случаев - аутофагия с гигантскими макрофагами, содержащими в цитоплазме фагоцитированные ядра клеток, обломки ядер, лимфоциты, эритроциты. Наблюдалась массивная геморрагическая инфильтрация пульпы селезенки с формированием бесструктурной эозинофильной массы,

содержащей большое количество формалинового пигмента и нити фибрина. Выраженного "лейкоцитоза" пульпы селезенки в исследованных случаях не было выявлено. Практически во всех наблюдениях определялись морфологические признаки эндофлебита селезеночных вен. Палочки СЯ обнаруживались преимущественно внеклеточно, реже в цитоплазме макрофагов.

Микроскопические изменения в почках умерших сводились к дистрофии эпителия канальцев вплоть до некробиоза и некроза эпителиальных клеток, расстройствам кровообращения в виде запустевания капилляров части клубочков и резкому полнокровию сосудов юкстамедуллярной зоны (картина начальной стадии "шоковой почки"). В 7 случаях в капиллярах клубочков почек обнаружены палочки СЯ. В канальцах ВА не определялись, что, можно полагать объясняется невозможностью фильтрации палочек в клубочковых структурах ввиду большого размера микроорганизмов.

Существенных поражений надпочечников не было выявлено. Обнаруживались признаки делнпндизацин клеток коркового слоя, мелкоочаговые кровоизлияния, бактериальные эмболы в сосудах.

. Следует отметить, что во всех исследованных случаях кроме специфических СЯ-пораженнй наблюдались диффузные изменения неспецнфнческого характера, заключающиеся в нарушениях на уровне микроцнркулярного русла, признаки ДВС-синдрома, которые, можно полагать, . обусловлены проявлениями токенко-бактериального шока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Bacillus anthracis В МАТЕРИАЛЕ АУТОПСИЙ

Морфология ВА, также как и ее биологические свойства, достаточно хорошо изучены. Однако большинство исследований было проведено in vitro, либо на экспериментальном материале. В литературе отсутствуют сколько-нибудь подробные исследования возбудителя СЯ в патологоанатомическом материале. Поэтому нам представляется целесообразным привести основные результаты собственных исследований.

Сравнительный анализ различных гистологических методик показал, что лучшие гистобактериоскопические результаты могут быть получены при использовании методики Броун-Хоппс, которая является одной из модификаций метода Грама. При применении этой окраски грам-положительные микроорганизмы, к которым относятся t бациллы СЯ, окрашиваются в интенсивно синий, почти черный цвет, грам-отрицательные - в розовато-красный цвет, фон препарата -желтый, что существенно облегчает поиски микробов. Отмечены высокие дифференциально-диагностические возможности этой методики, особенно при исследовании кишечных поражений, а также в случаях с большим посмертным периодом и выраженными признаками аутолиза.

Бациллы СЯ представляли собой крупные палочковидные грам-положительные микроорганизмы длиной 5-10 мк, складывающиеся в короткие цепочки или лежащие по-одиночке, либо образующие беспорядочные скопления. В очагах поражения палочки СЯ выявлялись, как правило, о экссудативной зоне воспалительного фокуса преимущественно внеклеточно. Признаки макрофагальиого фагоцитоза, имеющего в большинстве случаев незавершенный характер, определялись преимущественно в органах ретикуло-эндотелиалыгой системы - лимфатических узлах, селезенке, печени.

Более подробно следует привести данные количественной оценки, результатов гистобактериоскопии. Просмотр препаратов осуществляли два исследователя одновременно. Гистобактерио-скопию проводили при 250-кратном увеличении микроскопа в 5-10 полях зрения гистологических препаратов, окрашенных но методике Броун-Хоппс. Количественную оценку проводили по 5-бальной системе: 0 - палочки СЯ не выявлены, 1 балл - 1-5 палочек в поле зрения, 2 - до 10, 3 - 10-20, 4 - 20-100, 5 - более 100.

В зависимости от суммарных результатов бактериоскопии все случ;ш были разделены на 3 группы: 1 группа - наблюдения с большим количеством палочек СЯ в микропрепаратах (суммарный балл 10 и более), 2 группа - наблюдения со сравнительно небольшим количеством палочек, обнаруженных в 1-3 образцах (суммарный балл

1-9), 3 группа - палочки СЯ не обнаружены. В 3 случаях гистобактериоскопия с использованием методики Броун-Хоппс не проводилась, ввиду отсутствия блоков гистологических препаратов.

В табл. 2 приведены сравнительные результаты количественной гнстобактериоскопин, бактериологического исследования и длительности пребывания умерших больных в стационаре. Последняя, можно полагать, прямо коррелирует с продолжительностью массивной антибиотнкотерапии, проводимой в процессе интенсивного комплексного лечения пациентов.

Результаты исследования свидетельствуют о достаточно четкой зависимости. дыявляемости СЯ-бацилл и длительности анГибиотикотерапии. Наблюдается корреляция между результатами бактериологического исследования и гастобактериоскопии, за исключением 2 случаев в первой группе с отрицательными результатами посевов. Необходимо отметить, что бактериологический метод выявления ВА из патологического материала оказался более чувствительным к применению антибиотиков. Так, во II группе при положительных результатах гистобактериоскопни со сравнительно небольшим числом микробов результат бактериологического метода исследования оказался положительным только в 1 наблюдении. Наконец, что наиболее важно, в гистологических препаратах 11 случаев не удалось обнаружить ВА. Причем абациллированне достигалось уже после 24 часов интенсивного лечения антибиотиками.

Иммуногистохимнческая реакция с использованием поликлональной сыворотки, содержащей СЯ-антитела, поставлена в 26 из 42 наблюдений исследуемой группы умерших больных. В 17 наблюдениях был получен четко положительный результат. Положительная реакция окрашивания микроорганизмов определялась в тех же случаях, в которых В А хорошо окрашивались по методу Броун-Хопп.с.

Резюмируя осноиные данные ЭМ-исследования т8 образцов органов и тканей 8 умерших больных ИФСЯ, следует отметить следующие результаты:

- ЭМ-нсследованне ВА в патологическом материале может быть достаточно информативным при использовании кусочков ил парафиновых блоков. При этом микробные тела оказываются относительно сохранными в сравнении с тканевыми клеточными структурами. -

- Ультраструктура микробных тел ВА в патологическом материале в целом соответствует ЭМ-описаниям культуральных форм микроба.

- Толщина капсулы микробов варьирует в широких пределах -от 30-40 им до 300-350 нм.

- Выявляемые при гистологическом исследовании в скоплениях ВА округлые образования являются поперечными срезами бактерий. ЭМ-сгруктур, соответствующих по строению споровым формам ВА, не найдено.

- ВА обнаружены как внеклеточно, так и в макрофагальных структурах.

- Выявлены признаки разрушения (деградации) бактериальных клеток, которые можно связывать с воздействием антибактериальной терапии.

Обнаружены признаки слияния капсул бактериальных клеток с образованием "симпластов бактериальных тел".

зависимости от длительности пребывания больных в стационаре (продолжительность антибиотикотерапии)

г NN Выявление В. anthracls Длительность пребывания больных а

р стационаре (антибиотикоте| >алия)

У наблю- Гнстобактерносткопил (Браун- Результаты посева смерть менее 10-24 более

п дений Хоп пс-метод) дома 10 часа 24

п ие 10 и до 10 отрц- не поло отри ИЛИ в часов в • часов

а нее лед более бал лов цат. резу льт. исс лед. жит. цат. стац. henee 5 часов в стац. стац. в стац.

0 " 4.22,42 3 • - i . 3 . - -

I 1.3,5.7.8. 12,13.14, 19,25,27, 30, 31,32,33, 35,37, 39.40 20 J8 2 14 6

И 2.6.9.10, 17.18. 36,41 ~ 8 """ i 7 2 1 4 1

III 11,15,16, 20,21, 23,24,28, 29,34, 38 11 И 1 10

Все 42 3 20 8 И 2 20 20 20 7 4 11

го

а

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ МОРФО-, ПАТО- И ТАНЛТОГЕНЕЗА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ФОРМЫ. СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ЧЕЛОВЕКА

Несмотря на многообразие патоморфологическнх проявлений СЯ, выявленных в процессе исследования группы из 42 умерших больных, можно сформулировать некоторые общие закономерности, характеризующие особенности геморрагического воспаления и основы морфогенеза СЯ-поражений.

Мы полагаем возможным выделить 3 стадии (фазы) воспалительного процесса при СЯ: начальную - серозную и серозно-геморрагическую, развернутую - геморрагическую и конечную - некротически-геморрагическую. Выделенные стадии геморрагического воспаления можно было наблюдать практически при всех основных локализациях СЯ-поражений.

Сформированный фокус СЯ-воспаления, независимо от локализации, как правило, имеет определенную зональность в своем строении, также отражающую стадийность развития патологического процесса.

Центральная часть очага поражения обычно представлена зоной геморрагического некроза - бесструктурная некротизированная ткань, "залитая" гемолизированными выщелоченными эритроцитами и имеющая вид эозинофильной гомогенной массы с большим количеством зерен формалинового пигмента. В этой зоне при окраске на эластические волокна определяются контуры некротизированных сосудов лредсуществующей ткани.

Промежуточная зона - зона геморрагического воспаления, которую характеризует наличие кровоизлияний с неизмененными эритроцитами, немногочисленными ПЯЛ, плазматическим пропитыванием и фибриноидным некрозом стенок расширенных и частично тромбированных сосудов.

Периферические отделы воспалительного фокуса представлены зоной серозно-геморрагического воспаления - отек, очаговые мелкие кровоизлияния, резкое полнокровие сосудов и капилляров, немногочисленные ПЯЛ, макрофаги, моноциты.

Можно полагать, что стадии (фазы) геморрагического воспаления, также как и зональность строения СЯ-поражений, отражают степень выраженности патологических изменений сосудов, обусловленных воздействием токсинов ВА на сосудистую стенку.

К особенностям морфологии и морфогенеза СЯ-поражений следует отнести подавление гранулоцитарной реакции, .что проявлялось минимальным присутствием ПЯЛ в воспалительном инфильтрате. Следствием этого же процесса оказалось • явное преобладание макрофагалыюго фагоцитоза над микрофагальным,

что было выявлено как в очагах СЯ-поражений, так и в органах ретикуло-эндотелиальной системы.

Некоторые особенности морфологии и морфогенеза СЯ-пневмоний в зависимости от продолжительности заболевания изложены выше, также как и результаты выявляемостн ВА в зависимости от продолжительности пребывания больных в'Стационаре и соответственно, проводимой антибактериальной терапии.

Мы хотели бы остановиться на морфологических особенностях проявлений заболевания при сравнительно длительном его течении - более 5-6 суток. В этих случаях выявлено появление большого , количества плазматических клеток в воспалительных инфильтратах, положительные имуногнсгохи-мические реакции на фибриноген и иммуноглобулин в, что свидетельствует о формирующемся' _ иммунном ответе организма больного на развивающийся инфекционный процесс. В этих случаях выявлены также морфологические проявления параспецифической иммунной реакции, близкие к таковым при первичных формах туберкулеза (А.И.Струкоз, 1948; А.И.Струков, И.П.Соловьева, 1.986): обнаружены васкулиты в дерме и подкожной клетчатке, признаки интерстицналмюго мнопернкардита с лимфоцитами* плазматическими клетками и моноцитами в очаговых инфильтратах.

Морфологические данные, материалы шстобактерноскошш, электронной микроскопии, »ммуногистохимнческого исследования, данные бактериологического исследования убедительно свидетельствуют, что во всех наблюдениях, вошедших п разработку, больные страдали ИФСЯ, которая в подавляющем большинстве случаев протекала чрезвычайно злокачественно и в короткие сроки (от нескольких часов до нескольких суток) заканчивалась летально.

Ингаляционная форма СЯ человека, ранее описываемая преимущественно как "болезнь тряпичников или сортировщиков шерсти", встречается в современный период чрезвычайно редко. Так, только 18 случаев зарегистрировано в медицинской литературе США в период с 1900 по 1980 гг (Р.ВгасЬтап, 1980, {91). Как правило, эти спучаи представляют собой единичные казуистические наблюдения, развивавшиеся в результате контакта заболевших с инфицированными жипотными или продуктами переработка животного сырья.

Практически во всех опубликованных наблюдениях ИФСЯ отмечается наличие шгграторакального геморрагического лимфаденита и медиастинита. Возможность формирования первичного аффекта (первичной СЯ-пневмошш) до настоящего времени остается спорной. Не удалось воспроизвести первичную СЯ-пневмонию при ингаляционном заражений в известных экспериментальных моделях заболевания.

Еще меньше достоверных материалов, касающихся морфологии и патогенеза кишечной формы заболевания. При этом до настоящего времени практически единственным источником достоверной информации по патологической анатомии кишечной формы СЯ следует считать монографию проф. С.М.Дерижанова, изданную в 1935 г. в Смоленске с предисловием А.И.Абрикосова. Приведенные в этой книге данные свидетельствуют о том, что для кишечной формы СЯ характерно преимущественное поражение слепой кишки с формированием в стенке ее крупного язвенно-некротического одиночного карбункула и регионального геморрагического лимфаденита. В монографии приведены также дифференциально-диагиостические признаки первичной кишечной формы СЯ и вторичного поражения ЖКТ при септическом течении кожной и ингаляционной форм СЯ, при которых по ходу ЖКТ обнаруживаются множественные однотипные вторичный карбункулы гематогенного генеза.

В исследованных нами случаях имела место генерализованная СЯ-1шфекщш ори отсутствии первичного Поражении кожи. Следовательно, заражение могло происходить только ингаляционным или. алимегггарньш путем. Имеющие«! материалы, на наш взгляд, достаточно определенно документируют ингаляционную природу заболевания и опровергают возможность алиментарного заражения.

Выявленные изменения дыхательных путей в виде острого катаралыго-рейоррагаческого трахеобренхита с локализацией максимально вырахсенных изменений в нижней части трахеи н в местах деления крупных бронхов, также как прикорневые Янезмошш, следует, рассматривать как вторичные, развившиеся в результате контактибго распространения воспалительного процесса из пораженных лимфатических узлов и клетчатки корня легкого/

Круннсочагоаые геморрагические пневмонии с формирование крупного одиночного сегментарного или полисегментариого фокуса в верхних долях " легких выявлены у И умерших. Отмеченные морфологические особсшюсти крупноочаговых геморрагических пневмоний дают определенные основания для того, чтобы рассматривать их как первичные пневмонии, являющиеся первичным аффектом первичного легочного сибиреязвенного комплекса..

Массивный геморрагически-некротический лимфаденит ннтраго-ракальных лимфатических узлов с медиастиннтом следует рассматривать ¡сак, первичный регионарный лимфаденнт первичного «гбиреязвенного комплекса. Первичный комплекс в 11 случаях, можно полагать, был полным и состоял из первичного аффекта (сегментарные и полисегментарные пневмонии) и ннтраторакальиого лимфаденита. В остальных случаях первичный аффект отсутствовал при наличии геморрагического лимфаденита внутрпгрудных

лимфатических узлов и медиастннита, которые, таким образом, являлись облигатиыми признаками болезни. Это важнейшее положение, вытекающее из анализа наших материалов достоверно указывает на ингаляционный путь заражения в исследованных случаях.

Выявленные татологоанатомические изменения убедительно свидетельствуют о наличии СЯ-сепсиса у всех умерших. Входными воротами инфекции являлись дыхательные пути. Первичным септическим очагом следует считать геморрагически-некротический лимфаденит интраторакальных лимфатических узлов, сопровождающийся медиастинитом. Дыхательные пути и респираторные отделы легкйх ' не стали существенным барьером на пути проникновения -инфекции, и, по-видимому, в иих на начальной стадии болезни в большинстве случаев - не происходило сколько-нибудь значительного размножения микробов. Последние, очевидно, быстро попадали в интраторакальные лимфатические узлы, в которых и происходило их интенсивное размножение, что сопровождалось развитием лимфаденита с периаденитом и медиастинитом и дальнейшим распространением воспаления контактным путем ha медиаспшальнуго плевру и корень легкого. По мере размножения микробов и последующего развития патологического процесса формировались соответствующие морфологические изменения . в лимфатических узлах й медиастинальиой клетчатке - от серозно-геморрашческсго до иекроти-ческого воспаления, что сопровождалось тромбофлебитами с деструкцией стенок сосудов, лимфангоитами и лимфогематогенной генерализацией процесса. В результате генерализации формировались : множественные метастатические очаги геморрагического характера с преимущественным поражением ЖКТ и ЦНС. Бациллярные эмболы можно было обнаружить в капиллярах, кровеносных и лимфатических сосудах, практически всех органов.

Таким образом, анализ собственных материалов и данных литературы, преимущественно экспериментального характера (W.Albrink, 1959, I960, 1961; W.Dutz, E.Kohout, 1971, и др.), позволяет сформулировать некоторые положения патогенеза ИФСЯ. При ингаляционном заражении человека чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям споры СЯ, попадая в респираторные отделы легких, захватываются ннтраальвеолярными макрофагами и транспортируются в регионарные бронхопульмональные лимфоузлы, где и происходит их прорастание (вегетация). Этот момент является принципиально важным в плане понимания особенностей патогенеза СЯ.

В ставших классическими экспериментальных исследованиях (D.Henderson et al., 1956; J. Ross, 1957) показано, что споры СЯ,

попадая в синусы интраторакальных лимфоузлов, могут достаточно, длительное время (до нескольких недель) находиться в них без признаков вегетации. Именно этот отрезок времени и определяет длительность инкубационного периода при ИФСЯ, который, как показывают наши материалы, может продолжаться от нескольких суток до нескольких недель.

Момент прорастания СЯ-спор в лимфатических узлах принципиально важен еще и потому, что именно в процессе вегетации чрезвычайно устойчивая спора превращается в весьма уязвимую бактерию.

Теоретически возможная достаточно длительная задержка процесса зегетации СЯ-спор в лимфатических узлах и удлинение инкубационного периода заболевания имеет важное в практическом отношении значение, определяя тактику антибиотикопрофилактики в условиях эпидемической вспышки ИФСЯ.

Что касается возможной эффективности антибиотикопрофилактики и терапии, то можно утверждать, что бациллы СЯ оказались весьма чувствительными к воздействию антибиотиков широкого спектра действия, что подтверждает выявленный на аутопсийном материале факт абацнллирования больных с генерализованными формами заболевания уже после 24 часов интенсивного лечения.

Только ли в интраторакальных лимфатических узлах возможна вегетация спор при ИФСЯ? Наши материалы дают возможность предполагать, что в части наблюдений прорастание спор и размножение вегетативных форм, возможно, происходило и в легком, что послужило причиной развития первичных СЯ-пневмоний, морфология и морфогенез которых в настоящей работе представлены практически впервые. Нельзя исключить, что в этих 11 наблюдениях вегетация спор происходила и в легких, и в лимфатических узлах одновременно.

В процессе размножения вегетативных форм возбудителя в интраторакальных лимфатических узлах развивается воспалительный процесс геморрагически-некротического характера, переходящий на капсулу лимфоузла и окружающую клетчатку средостения, формируется периаденит и медиастннит с флебитами и лимфангоитами, что знаменует начало фазы лимфогематогенной генерализации и свидетельствует о завершении процесса формирования первичного септического очага.

Следует подчеркнуть, что СЯ-сепсис существенно отличается от "банального" сепсиса, вызываемого преимущественно гноеродными микроорганизмами. Поэтому его невозможно рассматривать в рамках обычной классификации сепсиса, т.к. трудно ответить на вопрос, что наблюдается - септицемия или септикопиемия? Наличие множественных лимфогематогенных поражений исключает септицемию. В то же

время геморрагический характер воспаления в очагах поражения с минимальным количеством гранулоцитов в инфильтрате, когда лейкоцитарную реакцию можно считать в значительной степени подавленной, не дает возможности употреблять термин "септикопиемия" в этих случаях.

Из изложенного следует, что СЯ-сепсис является своеобразным вариантом сепсиса, при котором наблюдаются первичный септический очаг в лимфатических узлах, бактериемия я лимфогематогенные метастатические очаги с серозно-геморрагическям, геморрагическим и геморрагически-некротическим характером воспаления со скудной гранулоцитарной реакцией.

. Указанные полйжейия подчеркивают определенную спорность многих классических представлений о патологии , и патогенезе сепсиса, что и побудило широкую дискуссию среди патологоанатомов (А.В.Смольяшшков.Д.С.Саркисов, 1982; Н.К.Пермяков, 1992; и др.).

При СЯ-сспсисе, помимо специфических для этой инфекции изменений, определялись неспецнфические изменения, являющиеся морфологическими признаками бактериального шока. К таким изменениям следует отнести пустые полости сердца и крупных сосудов, резкое полнокровие паренхиматозных органов со стазом эритроцитов п капиллярах и венулах, сладж-синдром, альвеолярный н интерстициальный отек лёгких, малокровие коркового и полнокровие мозгового слоев почек, а -писке в части случаев с более длительным течением заболевания - центролобулярные некрозы гепатоцитов и поверхностные геморрагические некрозы слизистой оболочки кишечника.

Танатогенез больных ЙФСЯ представляется достаточно сложным и многофакторным (поливариантным). Среди основных возможных причин смерти следует, выделить: бактериальный шок и обусловленные им проявления ДВС-синдрома, геморрагический менингит и меииигознцсфалит с дислокацией ствола и отеком головного мозга, крупноочаговая пневмония и двусторонний геморрагический плеврит, геморрагически-некротический медиастинит. Все эти факторы, каждый из которых сам по себе может являться причиной смерти больного, сочетаясь вместе почти в каждом наблюдении, определяли инкурабелыше состояние больного п летальный исход. Не останавливаясь на весьма, на наш взгляд, сложных патофизиологических механизмах взаимовлияния и взаимодействия указанных факторов, следует подчеркнуть, что основной результирующей'этого взаимодействия являлась тканевая и клеточная гипоксия, которую следует определить как ведущий механизм танатогенеза при генерализованных формах ИФСЯ.

Приведенные в настоящей работе фактические сведения, данные патоморфологических исследований являются практически

нервымн систематическими материалами, достоверно освещающими преимущественно патологоаиатомические аспекты эпидемической вспышки СЯ 1979г. в Свердловске.

Следует подчеркнуть, что никогда ранее не проводилось изучение столь большого п репрезентативного аутопсийного материала при ИФСЯ человека.

Несмотря на многочисленные трудности, казалось бы непреодолимые препятствия и неразрешимые проблемы начало научного исследования различных аспектов Свердловской эпидемии положено, и, хочется надеяться, будет продолжено.

ВЫВ ОДЫ

1. В апреле - мае 1979г. преимущественно среди жителей одного из районов Свердловска (ныне - Екатеринбург) наблюдалась эпидемическая вспышка СЯ. Заболевание в большинстве случаев протекало чрезвычайно злокачественно и в короткие сроки (от нескольких часов до нескольких суток) приводило больных к смерти, сопровождаясь генерализованными поражениями.

2. Во всех 42 секционных наблюдениях, составивших предмет настоящего исследования, выявлены морфологические признаки, документирующие ингаляционную природу заболевания, - острый диффузно-очаговый катаральио-гсморрагический трахеобронхит, распространенный некротически-геморрагический лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов, медиастинит и плеврит.

3. Возможность аэрогенного заражения сравнительно большого числа лиц, не имевших контакта с больными животными и продуктами переработки животного сырья, возбудителем СЯ можно представить только как результат попадания в атмосферу достаточного количества спор СЯ-микроба в виде аэрозоля.

4. Во всех наблюдениях ИФСЯ выявлены морфологические признаки сепсиса, первичным септическим очагом при котором являлся интраторакальный лимфаденит с медиастннитом, а лимфогематогенная генерализация инфекции сопровождалась преимущественным поражением ЖКТ и ЦНС.

5. Крупноочаговая сливная пневмония, которую следует рассматривать как первичный аффект легочного сибиреязвенного первичного комплекса, обнаружена в 11 случаях (26,2%); в остальных наблюдениях первичный комплекс был неполным и состоял только • из регионального лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому распространенный в отечественной литературе термин "легочная форма" СЯ следует признать не совсем удачным, более правильным представляется термин "ингаляционная форма сибирской язвы" - ИФСЯ.

6. Выделены две стадии (фазы) течения первичных СЯ-пневмоний, развивающихся при ингаляционном пути заражения человека. Начальная стадия (длительность заболевания от нескольких часов до 3-4 суток) характеризуется острым "геморрагическим отеком" респираторной ткани с капилляритом межальвеолярных перегородок, лимфангоитами и большим количеством палочек СЯ в зоне поражения. Для второй стадии течения СЯ - пневмоний (5-ti сутки заболевания на фоне антибактериальной терапии) характерен более разнообразный клеточный состав экссудата, васкулиты и тромбоваскулиты, возможны некрозы респираторной ткани, палочки СЯ не выявляются.

7. Ведущую Патогенетическую роль при СЯ играет поражение лимфатической системы и в первую очередь лимфатических узлов. В развитии СЯ-лимфаденита выделено три стадии - серозно-геморрапгческая, геморрагическая и некротически-геморрагическая.

8. Общая морфология диффузных и очаговых сибиреязвенных поражений характеризуется развитием геморрагического воспаления различной степени выраженности - от серозно-геморрагического до некротически-геморрагического. При этом в сформированном сибиреязвенном фокусе обычно можно выделить три зоны воспалительных изменений: центральная - некротически-геморрагическая, промежуточная - геморрагическая и периферическая - зона* серозно-геморрагнческого отека. .

9. Результаты исследования B.anthraeis в патологическом материале (в том числе количественная гистобактериоскопия) показали высокую чувствительность вегетативных форм возбудителя заболевания к воздействию антибиотиков широкого спектра, что подтверждается отсутствием палочек в органах и тканях больных СЯ, умерших в период после 24 часов от начала интенсивной антибактериальной терапии.

10. Определены облигагные и факультативные морфологические признаки ИФСЯ человека, составившие снмптомокомплекс патолого-анатомических проявлений заболевания. Патоморфолопсческая верификация диагноза приобретает особое значение в условиях проведения интенсивной антибактериальной .терапии и возможного абацнллирования больных ИФСЯ.

И. Проведенное исследование впервые на патологоанатомическом материале подтверждает известное преимущественно из' работ микробиологического и экспериментального характера положение о невозможности споруляцни вегетативных форм B.anthraeis ¡n vivo (в организме больного и умершего), что может служить вероятным патогенетическим обоснованием для объяснения эпидемиологического феномена нскоитагНозиосги больных ИФСЯ.

12. Наиболее важным в патогенетическом отношении является момент прорастания (вегетации) СЯ-спор в пнтраторакальных лимфатических узлах, знаменующий окончание инкубационного периода заболевания. По данным экспериментальных исследований этот процесс может затягиваться вплоть до нескольких недель, что впервые нашло подтверждение в материалах реальной эпидемической вспышки заболевания. При этом продолжительность инкубационного периода в исследованных случаях варьирует от нескольких дней до двух месяцев (при условии предполагаемого одномоментного заражения всех жертв эпидемии 2 апреля 1979 года).

13. Выявленное преобладание среди умерших больных ИФСЯ лиц мужского пола, в большинстве случаев злоупотреблявших алкоголем и табакокурением и страдавших хроническими заболеваниями легких (пневмокониоз злектро-сварщика, силикоз, легочньй альвеолярный протешюз и др.), при которых поражаются макрофаги респираторной ткани, является косвенным свидетельством важной роли завершенного макрофагального фагоцитоза,, на уроне легких и внутригрудных лимфатических узлов в системе защиты организма человека при ингаляционном инфицировании возбудителем СЯ.

14. Свердловская эпидемическая пспышка ИФСЯ человека не имеет аналогов в истории современной цивилизации. Необходимо продолжать комплексные исследования сохранившихся материалов с целью дальнейшей разработки весьма актуальных в современных условиях фундаментальных и прикладных проблем эпидемиологии, патологии, профилактики, диагностики и лечения этого тяжелого заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патоморфологяя органов дыхания при легочной форме сибирской язвы по материалам инфекционной вспышки 1979г. в Свердловске //Пульмонология.- 1992.- № 4 (приложение).- N. 1022.

2. Патологическая анатомия сибиреязвенного сепсиса по материалам инфекционной вспышки 1979г. в Свердловске (макроскопические изменения) // Архив патологии.- 1993.- № 1,- С. 12-17; соавт.: А.А.Абрамова.

3. Патологическая анатомия сибиреязвенного сепсиса по материалам инфекционной вспышки 1979г. в Свердловске (микроскопические изменения) // Там же. - С. 18-23; соавт.: А.А.Абрамова.

4. Патологическая анатомия сибиреязвенного сепсиса по материалам инфекционной вспышки 1979г. в Свердловске (некоторые вопросы морфо-, пато- и танатогенеза) // Там же,- С. 23-26; соавт.; А.А.Абрамова.

5. Патологоанатомическая диагностика ингаляционной формы сибирской язвы / / Актуальные вопросы патологической анатомии.- Курган, 1993.- С. 25-27; соавт. А.А.Абрамова.

6. The pathology e of inhalations 1 anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1993.-Vol. 90.- P. 2291-2294; coaut: 'Abramova, Yampolskya, Walker.

7. The pathology of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979 // USA and Canadian Academy of Pathology Annual meeting.- 1993.- New Orleans, USA.- Xs 606; coaut.: Abramova, Yampolskya, Walker.

8. The pathology of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979 // Laboratory Investigation.- 1993.-Vol. 68, № 1.- P. 105A; coaut.: Abramova, Yampolskya, Walker.

9. Death at Sverdlovsk: What have we learned? // American Journal of. Pathology!- 1994,- Vol. 144, № 6.- P. 1135-1141; coaut.: Walker, Yampolskya.

10. Морфология и морфогенез первичной сибиреязвенной пневмонии // Пульмонология,- 1995 (приложение).- № 695.; соавт.: А.А.Абрамова.

11. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза ингаляционной формы сибирской язвы человека // I съезд международного союза ассоциаций патологоанатомов.- Москва, 1995.-С. 42; соавт.: А.Л.Абрамова.

12. Патологическая анатомия сибиреязвенного сепсиса по материалам инфекционной вспышки 1979 года в г. Свердловске '// Труды С-Петербургского научного общества патологоанатомов.-С-Петербург, 1995.- С. ; соавт.: А.А.Абрамова.