Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез сосудистых форм мужской инфертильности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКИЙ МВДЩИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АРГИФЕКСОВ Сергей Борисович

УДК 616.147.22-007.64

ПАТОГЕНЕЗ СОСУДИСТЫХ ФОРМ МУЖСКОЙ ИНФЕРГИЛЬНОСТИ 14.00.16 - патологическая ^"изиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 1992

Работа выполнена в Нижегородском медицинском институте.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,профессор Рьжаков Д.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Евтушенко А.Я. доктор медицинских наук,профессор Ковалев Ю.Н. доктор медицинских наук,профессор Шведов В.Л.

Ведущее учреждение - Университет Дружбы Народов

им.П.Лумумбы.

Защита состоится "_"_ 199_г. в_час.

на заседании специализированного Совета Челябинского медициною института /454092,Челябинск,ул.Воровского,д.64/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинско медицинского института.

Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Кривохижина Л.В.

Бесплодие в браке - одна из акту а льне шлих современных медико-социальных проблем, долгое время ей уделялось весьма ограниченное внимание, в частности, из-за отсутствия дефицита прироста населения. Однако и вне зависимости от социальных и демографических условий для кавдого человека невозможность иметь собственного ребенка является тяжелым жизненным испытанием, приводящим к дисгармонии брака и распаду семьи, так, по данным и.ф.шда 11У81, 199и) "457° разводов обусловлено медицинскими причинами: невозможностью иметь детей, физической неудовлетворенностью или изменой на этих основаниях".

По укоренившемуся ранее мнению ответственность за бесплодие в браке почти исключительно возлагалась на женщину, что привело к довольно активному изучению проблемы гинекологами (Жмакин,198и). В последние десятилетия ситуация, однако, кардинально изменилась и в литературе все чаще стали появляться данные, указывающие на существенный вклад мужской патологии в формировании оесплодия в браке ( НисЬоп аГ., 19ЬЗ). Усилия исследователей привели к упрочению такой области "медицины как андрология, имеющей и свои руководства (Кирпатовскии, 19В9; тиктинский с соавт., 1990),и свое весомое"представительство'яа съездах специалистов и, в частности, урологов. Этому способствовали и фундаментальные открытия,-в области репродуктивной эндокринологии, иммунологии, цитологии и многих областях биологии и медицины.

В последние годы нарушение периферического кровообращения все чаще рассматривается в качестве одного из основных звеньев в патогенезе многочисленных соматических заболеваний. Не представляет исключения и андрология (Кирпатовскии, Артюхин, 1990). и в вышедшем недавно руководстве по андрологии под редакцией профессора тжтинского (1990), авторы выделяют эту проблему в специальный раздел "конге.стивные заболевания", пытаясь осветить основные их признаки и специфику. Наиболее изученным в этом смысле является застойный простатит (простатоз, простатопатия), патогенез и методы терапии которого изучены более или менее полно (ткачук с соавт., 1989).

В то ке время другие -ри.тш патологии, связанные с нарушением кровотока в самих гонадах (варикоцеле, гидроцеле и др.) остаются изученными недостаточна. Так, в другом фундаментальном

руководстве, также увидевшем свет совсем недавно, глава, посвященная варикоцеле, так и называется - "Загадка варикоцеле" (SparК , 1988), повторяя, кстати, почти дословно встречавшийся ранее у Turner (1983) "Варикоцеле - загадка?" и точно так же, как к прежде, содержит не столько описание патогенеза, сколько перечень возможных факторов повреждения гонад без анализа причинно-следственных взаимоотношений между.ними. Причину подобной ситуации ыы видим прежде всего в сложности решаемой задачи и в ограниченности использования комплексного клинико-эксперименталь-ного подхода к решению проблемы, позволявшего преодолеть многие этические и методические проблемы, возникающие при работе в этой области. Следствием же такого положения вещей является ситуация, описанная в чрезвычайно популярном в последние годы руководстве' под редакцией Хатсон "Бесплодный брак" (1980), где приводятся свежие данные по результатам-лечения бесШюдия различными методами чаще всего патогенетически никак не обоснованными, из которых видно, что эффективность лечения в среднем настолько низка, что в случае отказа от лечения вероятность развития беременности даже возрастает.

Все вышеизложенное определяет основную цель работы: разработка концепции патогенеза васкулогеаных форм мужской шЦ^ртиль-ности.

Сформулированная выше цель определила конкретные задачи исследования:

1. Изучить на клиническом материале заболеваемость варикоцеле среди мужчин репродуктивного возраста и мужчин, состоящих в бесплодном браке.

2. Создать адекватную экспериментальную модель субфертиль-ности сосудистого гене за на самцах белых крыс путем формирования местных расстройств кровообращения в органах половой сферы после детального изучения анатомии соответствущих сосудов.

3. Разработать методики оценки интенсивности гаметогенеза

в половых железах и их прадатках и изучить особенности нарушения процессов созревания гамет при различных вариантах местных расстройств кровообращения с учетом плодовитости животных.

4. Сравнить результаты экспериментальных исследований с данными, полученными при клинико-лабораторном изучении вариантов бесплодия сосудистого генеза у мужчин.

5. Изучить гормональные сдвиги в системе гипофиз-гонады при сосудистом бесплодии в клинике и эксперименте.

6. Разработать методики диагностики мужского оесплодия, а также элективных.способов оценки состояния кровотока в гонадах.

?. Предложить патогенетически обоснованные схемы лечения мужской субфертильности сосудистого генеза.

Научная новизна. Комплексное клинико-экспериментальное исследование позволило разработать концепцию патогенеза мужской инфертильности вследствие венозного застоя в репродуктивной системе (варикоцеле, грыжесечение и др.).

В раооте показано, что снижение плодовитости мужчин в этом слуыае ооусловлено как уменьшением числа гамет, так и утратой шли фертильности вследствие развития структурно-метаболических сдвигов их низнедеятелъности (повреждение акросомы и митохондрии, перестройка процессов энергообразования и изменение скорости и характера движения половых клеток эякулята).

выявлено, что если снижение количества и изменение структуры гамет прямо ооусловлено нарушением процессов сперматогенеза, особенно на стадиях сперматоцито- и спермиогенеза, то другие изменения являются следствием дезинтеграции функции придатка яичка, и в первую очередь, его секреторно-резорбтивнои деятельности, ответственной за дозревание гамет и обеспечение их консервации. Осуществление прижизненного зонального изучения кровотока в яичках и их придатках методом прижизненной телевизионной микроскопии с использованием оригинальной установки и сопоставление его результатов с традиционными морфо-функциональными данными показало, что основными звеньями патогенеза всех описанных сдвигов является не только сама веногшертензия, но и обусловленная ею вторичная ангиоспастическая ишемия, а также перераспределение тока крови в основных сосудистых бассейнах, омывающих яички и их придатки.

Показано, что эти изменения сопровождаются развитием цирку-ляторной гипоксии, но не гипертермии, накоплением метаболитов (лактат, пируват, эндоперекиси; и гормонов (.прогестерон, эстра-даол, тестостерон), оказывающих дизрегуляторно-токсическое действие на яичко и, что особенно важно, на его придаток, нарушающее функции последнего осооенно существенно, поскольку, как показано, сопровождается дискапацитационными перестройками, суще-

ственным снижением дрертильности гамет.

Практическая значимость работы. Доказано, что традиционный подход к диагностике веногипертензии в органах репродуктивной системы, основанный на пальпации гроздьеввдного сплетения весьма мало информативен, поскольку не позволяет выявить истинный характер состояния внутриорганного кровотока. Оценена сравнительная диагностическая ценность методов компьютерной сциптиграуаии, теп-ловизиоилой и СВЧ-термоградши при диагностике сосудистых нарушений в яичке, остановлено, что наиоолее информативны результаты, полученные при использовании в этих целях СВЧ-термографии органов мошонки в динамике разных функциональных проб, предложенный способ внедрен в практику, ооследования в ооластной оольнице им. п. А .Семашко и консультации 'Ърак и семья*'.

Разработано устройство для оценки качества семенной жидкости, позволяющее наряду с характеристиками, регламентирующими ВОЬ, получать исчерпывающую информацию о скорости и характере движения гамет и документировать результаты при оценке и их фертильности такого исследования, па это устройство получено авторское свидетельство № 1642эБэ от 45,4 Я.90 г. усовершенствован метод оценки качества семенной жидкости, имеется 20 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Предложена оригинальная методика приготовления биопсийного материала половых желез для их цитологического и цитохимического исследования. Оформлено две заявки на изобретение. По материалам исследования опубликовано более 40 работ.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Венозный застой в органах мошонки является наиболее распространенным сосудистым нарушением органного кровотока в половой системе, клиническим проявлением которого служит первичное

и вторичное варикоцеле, диагносцируемое у 12,5$ мужчин, однако наряду с этим распространены и доклинические формы заболевания.

2. В ряде случаев веногипертензия сопровождается нарушением фертильности, субстратом которой являются сдвиги морфо-функциона-ш ных характеристик гамет,в патогенезе которых ведущую роль играют нарушения гаметогенеза не только в самих половых железах, но и их придатках.

3. Патогенез нарушений гаметогенеза отличается выраженной

гетерогенностью и в качестве ведущих звеньав монет включать дизрегудяторные сдвиги, связанные с нарушением оттока из органов мошонки продуктов обмена и. половых стероидов, нарушения органного кровотока и микроциркуляции в.виде изменения архитектоники сосудистого русла, спазма и склероза приносящих артерий, сопрововдаю-щихся гипоксией и активацией ПОЛ и накоплением токсичных продуктов метаболизма.

4. Веногипертензияне сопровождается нарушением температурного гомеостаза органов мошонки, однако динамическое исследование температуры в них в. процессе функциональных проб является одним из информативных методов оценки состояния внутриоргэнного кровотока в комплексе с сцинтиграфией и патомореологическим исследованием биоптагов гонад.

5. Эффективность лечения веногшертензионных форм мужской субфертильности определяется характером нарушения органного кровотока и микроциркуляции и адекватностью путей восстановления, которые должны включать методы метаболической коррекции, фармакологическое воздействие на микроциркуляцию, гормональный баланс и патогенетически обоснованное хирургическое вмешательство.

Апробация работы. Материалы исследования неоднократно докладывались на заседаниях общества патофизиологов, на всесоюзных съездах патофизиологов: Ш з г.Москве в 1982 г. и 1У в г.Кишиневе в 1989 г., на всесоюзных съездах урологов:. Ш - [Линек, 1984 г., 1У"- Йосква, 1990 г., Восьмом Всероссийском съезде урологов в г.Свердловске"в"1988 г., а также на девяти других всесоюзных конференциях. Фрагменты исследования представлялись на I Всесоюзный конкурс молодых патофизиологов в г.Москве (1985 г.) и были отмечены дипломом. Кроме того, результаты исслёДований представлялись на Мевдународные конгрессы по патофизиологии: 1У - интернациональный конгресс в Лейпциге (1984) и в Москве (1991).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302. страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 56 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики объектов исследования, шести глав собственных данных и их обсуждения, заключения и выводов. Список литературы включает в себя $0(> источников, из них 200 отечественных и зоб иностранных.

Материалы и методы исследования

Опыты были поставлены на 719 белых беспородных половозрелых крысах самцах массой 270-350 г й'60 самках массой 230-290 г возрастом от 4 месяцев до одного года.

Для решения поставленных задач было проведено целенаправленное диспансерное обследование. 1356 мужчин в возрасте от 18 до 23 лет и 507 человек, обратившихся .по доводу бесплодия (совместно с Ю.Д.Рыбаковым). Возраст...последних колебался-от 21 до 41 годе Продолжительность заболевания-составляла от 6 месяцев"до 15'лет.

. В эксперименты для опытной-.и контрольной групп отбирались самцы крыс с однородными показателями морфо-функционального состояния сперматозоидов, соответствующими' норме.Эякулят получали, разработанным нами методом стимулирования.семяизвержения 2$-ным раствором окситоцина, вводимым внутрибрюшинно самцам крыс в дозе 0,2-0,3 мл.

Кроме того, использовался оригинальный способ электростимуляЦии семенного бугоркадмпульсы -прямоугольной формы с частотой 0,6 имп/сек, напряжением-6в и-длительностью 1000 мксек, генерируемые универсальным электростимулятором-ЭСУ-1, подавались при помощи двухполюсного электрода собственной•конструкции через слизистую оболочку прямой кишки на глубине 2,5-3,0 см от анального отверстая. Полученный эякулят разводили в 2 мл среды & 199, пробирки с которой находились в термостате при температуре 37еС. Исследование эякулята, полученного способом мастурбации больных варикоцеле и в контрольной группе,, проводилось после 3-4 дней полового воздержания. Эякулят в мерных пробирках помещали в термостат при температуре' 37°С, его анализ начинали после его разжижения.

Сперматозоиды животных и человека исследовались по следующей схеме:

Определение колинества сперматозоидов -

С этой целью 0,1 мл разведенного эякулята подсчет производили в камере Горяева (Манк, 1990) и с использованием фототелевизионного устройства (Ар£нфексов, Геллертов, 1990), животных переносили в пробирку,'содержащую 0,9 мл среды'ЧГ 199. Разведение эякулята мужчин в 20 раз производили в лейкоцитарном меланжере. Для крыс это количество пересчитывалось на весь

объем эякулята.Производилось исследование подвижности сперт,¡ато-золдов з капле натизного згг'ул.'хта на. стекле. Раздельно учитыва-- -лись сперматозоиды, совершающие активные.-поступательные (нормо-кинезис), колебательные без продвижения вперед (гипокинеёис) движения, а также - неподвижные сперматозоиды (гкннезис). Кроме того, у части больных варикоцеле (п=43)- и самцбв крыс проводили определение скорости и траектории'движения половых клеток в эякуляте с помощью разработанного нами устройства на безе телевизионного микроскопа. Процент жизнеспособных половых клеток изучался методом суправитальной.окраски "эозин-нигрозином ( Вигпоб ¿Г. , 1951). Подсчет морфологических форм сперматозоидов животных производился, на мазках, окрашенных зозин-нигро- . зином, а сперматозоидов мужчин - на-мазках, окрашенных по Рома-новскому-Гимза. Цитохимическими методами, адаптированными нами для половых клеток, выявляли активность окислительно-восстановительных ферментов: лактатдегидрогеназы (ДЦГ, К.Ф.I.1.1.27) и НАД.Н - дегидрогеназы (НАД.ДГ, К.Ф.1.6.2.1) • С этой "це'лью взвесь сперматозоидов в. среде'.Ш 199..распределяли но пробиркам по 0,1 мл, - -в каждую из которых добавляли равное количество инкубационной среды (0,1 мл) (Лилли, 1969). количественную оцежу активности ферментов ъ сперматозовдах'осуществляли путем предложенного нами расчета среднего цитохимического показателя. '

В эякулятах мужчин, кроме тото, колориметрически определялось содержание основного энергетического субстрата - фруктозы и интенсивность'ее потребления в процессе инкубации (2-4 часа) в термостате - фруктоллз с использованием в качестве'индикатора резорцина (Старкова, 1973). Наряду-с этим в аналогичные временные интерв&лы спектрофотсметричзски исследовалось и содержание лактата в семенной плазме, также характеризующего энергетический метаболизм гамет с использованием энзиматического метода (Ассатиани, 1969).

Электронномикроскопическое исследование сперматозоидов С этой целью эякулят непосредственно после получения фикси-" ровался в 3^-ном растворе.глютаральдегида на фосфатном буфере в течение 2-2.5 часов с последующей дофиксацией по методу Милло--нига ( М1Г Г О ИI ^ , 1962). Результаты исследования документировались электроннограийами, выполняемыми при прямых увеличениях на экране микроскопа от 3000 до 35000. При электронномикроско-

пическом изучении препаратов наряду с качественной оценкой нарушений ультраструктурк половых клеток проводился количественный анализ структурной патологии.

для"контроля оплодотворяющей способности сперматозоидов самцов белых крыс подвергали спариванию с интактныыи самками. Животных с датированным сроком беременности получали по методу Дыбана с соавт. (1975). Самки исследовались на 20-й день с момента оплодотворений'."При выявлении беременности определялось число хивых эмбрионов, пред-, постимдлантанионная и общая эмбриональная смертность. . . -

Исследование коррозионных препаратов показало, что особенностью венозного оттока от семенников у крыс является впадение обеих, правой и левой, семенниковых вен в нижнюю полую вену или в общие подвздошные вены. В связи с этим модель нарушения.венозного оттока от половых келез включала перевязку семенниковых вен у места их впадения в нижнш полую вену или в общие подвздошные вены, где это монно сделать, не затрагивал артериальные^ сосуды. При этом венозный отток от семенника частично сохранялся через вену еемявыносязцего протока и наружную семенниковую вену..

Для моделирования одностороннего нарушения венозного оттока от семенников было использовано 575 кивотных, П группу составили" ' 85 животных, у которых была проведена лонная операция, заключавшаяся в тех ке манипуляциях без налокения лигатуры, кроме того, было использовано 49 пнтактных еизоткых. Операции выполнялись на следующий день после завершения оценки плодовитости интактных крыс. Самцы опытной и контрольной групп подвергались стимуляции окситоцином или электростиыуляции для получения эякулята на 7, 14, 21, 30, 45, 60, 75, 90, 120 сутки после операции. Сперматозоиды исследовались по описанным выше методикам. _ .

С целью изучения оплодотворяющей способности половых клеток после одностороннего нарушения венозного оттока от семенни-ко-" го Х0 сзмцое т—í' группы подвергались спариванию с интантными еашсак2"*на 30-37 и 60-70 сутки после налокения лигатуры. Б каждый из исследованных сроков использовались 20 самок.

¡агвотнкх 1-й группы (односторонняя перевязка семенниковой вены) и П-й (лонная операция) забивали под эфирным наркозом в следующие- сроки после операции: 7, 14, 30, S0, 90, 120 суток. Извлеченные при этом семенники и их"придатки-взвешивали и иссле-

дозали с применением гистологических, ультрамикроскопическнх и

пели чески:: Сз:,.епинии и о? 3 ^пизстньл: на

ка:.-дый срок эксперимента фиксировал:: сразу :г.е после забоя кзис з ходкости 5?ска. Депарафинпрованике срезы голциной ыкм, окзаш:-залл по ¿.»д^пцирозаглой ^студикз Папакрила/ (Горелозг 1373), гематоксилином-эозином по Вак Гизон и по Бейгерту. На 14," 30, SO сутки после операции проводилось электронномикроскопическое исследование семенников и придатков от 3-х животных на каядый срок. Для морфологического исследования яичек больных заршсо-целе ткани забирались путем прижизненной :штраоперационной биопсии з урологической клинике. Изучался такае трупный материал (27 случаев), включавший дополнительно и придатки яичек, отобранный з процессе судебно-медицинских вскрытий.

В каеей работе использовался з эксперименте цитологический количественный метод оценки состояния сперматогенеза (7 кивотных в кагкый из описанных выше сроков). Методика приготовления мазка гоыогената ткани семенника разработана совместно с НИИ гематологии и переливания "крови г.Кирова. При-микроскопическом иссле-догои:::: окрашенного мазка определялось процентное соотношение клеток различных генераций зародышевого эпителия (сперматогспии, сперматоцитоз. сперматид ранних и поздних, сперматозоидов, а такле клеток Сертолп и клеток Лейдпга. После этого рассчитывался ряд коэффициентов, таких как индекс созревания,герминативный индекс и др'. Количество половых клеток оценивалось (раздельно) з. голове д хвосте придатка яичка (материал аутопсий'и в эксперименте). Кроме того, гаметы, полученные при гомогенизации этого органа после забора экспериментального материала исследовались по той ке схеме, что и клетки эякулята. Исследование гистологических препаратов органов мошонки в эксперименте включало ыорфо-метрическое определение диаметра канальцев придатка и высоты их эпителия с учетом зональной классификации органа.

Для изучения кислородного решила семенников при экспериментальном варикоцеле (по 5 аивотных I и П групп на 7, 14, 30, 60, 90 сутки после операции) был использован полярографический метод. Был применен платиновый рабочий электрод открытого типа-с площадью поверхности 0,01 ш2, вмонтированный в инфекционную иглу и индифферентный электрод из посеребренной проволоки диаметром 5 1.2.1 (Моккухин, Геллертов, 1964). Кроме того на 8-II сутки опыта

у ц животных полярографически (в ячейке) оценивалась интенсивность дыхания гоыогенаюв тканей семенников (Агадканян с соавт., 1984). Спектрофотометрически определялось содержание интермедиа-тов' углеводного обмена - лактата и.пирувата, в семенниках и их придатках от 5 животных на.каждый срок эксперимента до 90 суток включительно. - Субстраты рассчитывались в микрограммах на I г . влажной ткани.-Лактатдегидрогеназа (К.1.1.1.27, НАД-оксиредук-таза) - использовался стандартный н&бор "Биогест" (Чехословакия). НАД-зависиыая малатдегидрогеназа (малат: НАД-оксирёдуктаза, КФ 1.1.1.37). Метод основан на регистрации концентрации НАД.Н на спектрофотометре при длине волны 340. нм. Оба ферменту--исследовались в сроки-15, 30, 60, 90 и 120"суток. Гистохимическими методами в семеннике и придатке определялась на 15 и 60.сутки активность следунцих ферментов: лактатдегидрогеназы .(ЛД7,_ " КФ 1-1.1.27); НАД.Н-дегидрогеназы (НАД.Н-ДГ, К.ф»,1.6.2.1); сук- цинатдегидрогеназы (СДГ, КФ 1.3.99'.I); пируватдегидрогеназы (ЩГ, .КФ 1.2.4.1); инкубационные'среды для выявления активности изучаемых ферментов готовились по методика!.» Лилли (1959). Результаты оценивались в баллах.

Оценку интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и : -- - активности антиоксндантных систем, в частности, супероксиддисму-тазы (СОД). Материал забирался от 5 животных на каждый из описанных выше сроков, а также более детально в первые сутки (3 минуты, 3 часа с момента перевязки внутренней яичковой вены слева). Исследуемые ткани животных опытной и контрольной групп (ложная ' операция), извлеченные под эфирным наркозом, немедленно'помещались в жидкий азот. Перзичные продукты (диеновые конъюгаты) регистрировали прямым Уф-спектрофотокетрическим методом (излучение

- _ при длине волны 235"да). Конечные продукты (основания Шифа) ре-

гистрировали с помощью спектрофлюориметра. Определение содержания СОД проведено Уф-спектрофотометрическим методом (излучение при длине волны 535"нм) (Конторщнкова, 1939). г

О целью коррекции нарушений репродуктивной функции при одностороннем затруднении венозного оттока от семенников 10 животных через 20 суток после наложения лигатуры на"левую внутреннюю семенниковую вену были "подвергнуты действию гипербаркческой оксиге-

- нацкг. з барокамера "Иртыш" (12 сеансов, 40 минут ежедневно, 1,6 атм 0?). Половые клетки", 'порченные в сроки 7, 14, 32, 39,

45, 60 суток после операции, были изучены по описанной выше схеме.

- - Б-описанные выше сроки состояние сосудистого русла оценива-* ' лось изучением фиксированных образцов тканей яичек и их придатков в процессе микроскопии на светооптическом и электронномикроско-пическом уровнях. При изучении экспериментального и клинического материала был, кроме того, использован морфометрический подход.

3 экспериментальных исследованиях в целях прижизненного изучения характера кровотока в половых железах и их придатках использовался люминисцентный микроскоп (фильтры ФС - I и SC - 18), оснащенный контактными объективами с 10-, 20- й 53-кратным увеличением (Александров, Пак Валь Гюн, 1930)"и телевизионной камерой.

Для изучения органного йровотока у больных взрикоцеле использована быстротечная последовательная сцинтиграфия. На компьютере строился графи "активность-время" з симметричных зонах левой и правой половины мошонки, которая затем переносится на по-ляроидную-пленку. Подсчитывается общая активность в каждой зоне интереса в течение четко очерченного интервала. Считается, что активность первых 10 секунд регистрации характеризует интенсив- .---ность артериального" кровотока (ef 1983).

Для изучения температурного режима у животных Ги П групп (по 5 животных в сроки 7, 14, 21, 30, 60. 75 суток после операции) проводили прижизненную" "термометрию семенников в орюшной полости с использованием электротермометра IA-388-с датчиком в инъекционной игле. Для получения температурных характеристик половых желез у больных варикоцеле и здоровых мужчин использовались следующие методы:

I. Тепловизионная термометрия в передней, боковой и задней позициях с применением тепловизора ТВ-03 и аГА (Швеция) (разрешающая способность измерения - 0,2°С). ■ "

2- СВЧ-термография с использованием дециметрового радиотермометра с длиной волны 17 и 30 см и рабочей частотой 0,87 мгц, разработанного в Горьков'ском научно-исследовательском радиофизическом института (разрешающая способность 0,

3. Кроме того, у части больных проводилась' интраоперационная-прямая термометрия тканей семенников во время взятия биопсии электротермометром IA-388 (совместно с Ю.Д.Рыжаковым и В.Б.Можжу-хиным). В сыворотке"крови животных контрольной и опытной групп на 14, 30 и 90 сутки после операции было исследовано содержание

тестостерона, прогестерона и эстрадиола радаоиммунохимическим методом. Определение производилось с использованием наборов и регламентирующих инструкций фирм БуК - МаПепкГОс^ , Стерои. Кровь забиралась путем декапитации животных. Одновременно тем же методом исследовалась концентрация- перечисленных выше стероидов в тканях семенника, головки и .хвоста придатка семенника, после приготовления гомогенатов и экстракции в-эфире (Хоха с соавт., 1989). у обследуемых.мужчин наряду- с эстрадиолом, тестостероном и" прогестероном радиоиммунохимически определялись уровни фолли-кулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ или ГСЖ) гормонов. Бее показатели', "полученные, в ходе исследований обработаны с использованием методом вариационной-статистики (Меньшиков, 1982).

Собственные данные. Среди .плодовитых мужчин процент.больных _варикоцеле составил 4 , в бесплодных браках эта. величина равнялась 37,9/о, то есть заболеваемость варикоцеле была в этой группе выше более,.чем в десять, раз..Общая заболеваемость варикоцеле, г 92,5^-- левосторонним, при.этом -составила 12,%, то есть в группе мужчин, обследуемых бос учета, их плодовитости была в 3 раза ниже, чем.среди мужчин из .бесплодных.супружеских пар^. Эти данные согласуются с результатами-большинства исследователей в этой областиг авторы.которых рассматривают их"в^качестве распространенного и ве.ского аргумента.в.пользу-наличия причинно-следственных связей между варикоцеле и бесплодием (Юнда с соавт., 1990; Но е! аГ. , 1986; $рггк , 1988). В литературе практически нет данных об экспериментальном Обосновании этого положения. Проведенное нами исследование было направлено на восполнение этого пробела. Спаривание самцов крыс, перенесших перевязку ле- • вой внутренней ялчковой ьены через 30-37 и 60-70 суто/. с интакт-нымн самками показало, что если через месяц после перевязки беременность развивалась лишь у 45% самок, то через 2 месяца этот показатель снижался до 20^ (3-5 самок из 20). В контроле беременность была обнаружена .у 35+8$ са^ок, при среднем числе живых эмбрионов 9,65^0,33. Кроме того, нами установлено'уменьшение количества эмбрионов в расчете на одну..беременную самку, составившее на 30-37 сутки-опыта 6,-1X10,73, а на 60-70-е сутки - -6,2510,75 эмбрионов. При этом общая эмбриональная смертность возросла до 27,16+с,66> у саь:ог., о::.асдо-ьоренн^: через месяц после качала эксперимента и до 40,8о±5,Ь4>: на 60-70-е сутки опыта.- Эти

данные свидетельствуют о том, что моделирование венозного застоя з бассейне внутренней ялчкоеой зены у экспериментальных аивотных сопровождается не только снижением способности к оплодотворению, но и увеличением в случае его -успешного исхода, риска летальных нарушений процесса развития эмбриона. 3 связи с представленным йактом необходимо отметить, что. и среди супружеских пар, в которых муаья страдали зарикоцеле, мы при отсутствии признаков патологии со стороны их йен были в ряде случаев свидетелями самопроизвольного прерывания беременности. Подобные результаты приводят и другие исследователи (йзцус с соавт., 1990). Таким образом, снижение плодовитости, проявляется не только нарушением способности к оплодотворению, но и увеличением риска внутриутробной гибели плода и, следовательно, самопроизвольного прерывания беременности. Другим аргументом, который нередко используют для подтверждения взаимосвязи проблем бесплодия и варикоцеле является восстановление плодовитости после лечения последнего. Существует большое количество литературы, посвященной этому вопросу, однако представленные в ней сведения, чрезвычайно противоречивы."Прозе- • .денное нами исследование, совместно с ¡0.Д.Рыбаковы«, базирующееся на__оценке результатов дотирования внутренней яичковой вены у .54-мужчин, состоящих в бесплодных браках и тлеющее хек без признаков патологии гениталий, показало, что лишь в 4 случаях разнизалась беременность (7%). Представленные результаты позволяют констатировать весьма йизкун эффективность наиболее распространенного способа коррекции икфертильности при зарикоцеле, которую, мы как и другие исследователи, связываем, в первую очередь, с отсутствием четких и патогенетически обоснованных показаний для -его применения (Юнда с соавт., 1990). - -

Для оценки'степени влияния'варикоцеле на репродуктивную функцию наряду с описанным выше изунением плодовитости было предпринято лабораторное исследование морфо-функцнональных характеристик сперыограмм. Результаты исследований Г37 муачин в возрасте 17-22 лет, у которых варикозное расширение вен семенного канатика -слева было выявлено при пальпаторноы исследовании в процессе профилактического осмотра, показали, что морфо-функциональные характеристики их спермограмм по целому ряду показателей отличаются от контрольных. Для эякулятов ыузчин,

страдающих варикоцеле, независимо от клинической стадии заболевания характерно достоверное уменьшение процента активно двигающихся сперматозоидов и параллельный прирост количества неподвижных, морфологически измененных половых клеток. Обращает на себя внимание и то, что половые клетки больных варикоцеле отличает не только исходно низкая подвижность, но и достоверно более высокая скорость утраты подвижности в первые 4 часа после разжижения спермы и прироста процента эозинпозитивных клеток.

Результаты исследования эякулятов мужчин с варикоцеле,.состоящих в бесплодных браках, жены которых были признаны при гинекологическом обследовании практически здоровыми, выявили ту же направленность сдвигов в спермограммах при существенно большей выраженности признаков паюспермин. Однако и в этой группе речь чаще (в 66$ случаев) ала лишь о достоверном снижении описанных выше показателей спермсграм:,'. ь сравнении с контрольно?, труппой," ко не в сравнении с предложенной БОЗ (1987) нижней границей нвр-мы: 20 млн/ыл и более, чем 40>л подвижных г. морфологически сохранных форм."Использование фото-телевизионного устройства позволило показать, что нарушение двигательной активности гамет при бесплодии, ассоциированном с варикоцеле, значительно глубже и охва--тывает-9В& обследуемых, средняя скорость движения гамет.у_которых снижалась с 35,9^0,9 до 15,2^0,7 мкм/сек (р < 0,05). Было характерно и прерывкстое'или макетное движение; а также движение, сочетающееся с Еысокоамплитудными боковыми перемещениями головки. При изучении интенсивности утилизации фруктозы половыми клетками было установлено, что если в контроле этот показатель (фруктолиз) составил 1,432+0,235 то в группе больных варико-

целе он был ниже (0,958+0,142, Р 7 0,1). Выявленное нами достоверное падение интенсивности накопления лактата при Еасикоцеле в 1,8-2 раза напротив прямо коррелировало с описанным вьне снижением скорости движения гамет. В норме активность ферментов составляла для лДГ 192+1,9 усл.ед., СДГ - 153+2 усл.ед. и НдЕ,.НДГ -206*2 'усл.ед., что указывает на относительно высокую интенсивность окислительно-восстановительного метаболизма, подтверждаемую п другим:: из следователя:.::: (]ипсг , 1990). При ""варикоцеле эти показатели достоверно снижается, составляя 141,4-19,7£'г4,95^5 усл.ед.соогхьь:-с^ье:-:с. :1ре_с7;.ьлен::-:е ::а:-:ные показывает, так^? \ образом, что одной из вероятных пр:гс:к керусен»: фергнлькосг;:

гамет и, б частности, их двигательной активности, является ухудшение процессов энергообеспечения гамет. В группа 15-Сольных, которые отказались от оперативной коррекции варикоцеле, что позволило нам проследить динамику показателей спермограмм на протяжении 1,5-2-х лет течения основного заболевания.

Независимо от клинической стадии заболевания в течение изучаемого ' периода у 72$ больных наблюдалось достоверное снижение объема эякулята и количества половых клеток в I мл спермы. Одновременно происходило снижение подвижности клеток, о чем свидетельствовало уменьшение количества' активно двигающихся спермато-" зоидов. Такие результаты позволяют сделать вывод, что варикоцеле сопровождается по мере увеличения длительности заболевания про- " гресеирующим ухудшением показателей спермограмм. Справедливость такого вывода была проверена экспериментально.

Изучение эякулятов самцов белых крыс с экспериментальной левосторонней веногипертензией показало, что описанная в предыдущей главе высокая плодовитость иктзктных и ложнооперированных животных положительно коррелирует.с юрфо-функциональпыми показателями активности гамет. в их эякулятах.

Анализ функционального состояния половых клеток самцов белых крыс показал, что через 7 суток после операции количество сперматозоидов в эякулятах не отличается достоверно от контрольных величин, тогда как жизнеспособность и общая подвижность клеток снижается соответственно до 81,3+2,2$ и 74,8^-2,8$, а количество подвижных сперматозоидов уменьшается до 7,4^0,3 млн на эякулят. При этом особенно страдает прямолинейная подвижность, падающая за первую неделю после операции до 43,73+0,50$

Через две недели после перевязки левой внутренней семенниковой вены количество сперматозоидов достоверно уменьшалось до 8,4^0,6 млн. На 30-е сутки эксперимента продолжалось ухудшение показателей спермограмм животных. Так, количество сперматозоидов через месяц после перевязки составило 3,6^0,4 млн, процент живых клеток - 59,6±5,ь»; 1,6±0.3 млн сперматозоидов в эякуляте обладали подвижностью (-43,9^9;:$), тогда как поступательно двигались только 16,7^2,6$ йлетой: В последующие сроки эксперимента показатели опёрмограммы оставались на этом минимальном уровне, вплоть до окончания эксперимента на 120-е сутки после операции. Изучение характера движения выявило прогрессирующее и

достоверное увеличение, начиная с 7-х суток эксперимента, число клеток со своеобразным характером движения, которые перемещались вперед с очень низкой скоростью (5-2,5 мкм/сек), совершая резкие толчкообразные боковые двикения. В более поздние сроки эксперимента эти показатели оставались на достигнутом в первую неделю уровне. Выявленные нами в клинике и эксперименте изменения характера двикения гамет эякулята рассматриваются в последнее время в качестве признака их активации.в процессе кападитации, с чем и связано, название этого феномена - гиперактивация ( ЬигКшап , 1986а,в). Выявленное нами увеличение шага гиперактивирозанных гамет может, следовательно, свидетельствовать о нарушении при варикоцеле процесса хранения гамет в добавочных половых, железах к, в частности, придатке яичка, играющим, как известно,.ведущую роль в регуляции .процесса капа-цитации, за счет выработки декапацитационных факторов преимущественно гашкопротекновой природы ( &осМагс| е!" а Г. , х987; ^¿¿ес_ & а.Г- ,.1090). При--исследовании структуры спётаахо-зоидоз белых крыс с эксперт,читальным левосторонним варикоцеле и количественного анализа ультраструктурных нарушений выявили увеличение процентного содержания морфологически измененных сперматозоидов, которое на 14-е сутки составило 37,Т34+5,64£~ (в контроле -.7,5^-1,60^) и продолжало нарастать, составляя на '■ 30-е сутки после операции 68,81+3,26% и достигая к 90-м суткам 80,0^4,22^. Изменения ультраструктуры гамет крыс с экспериментальным варикоцеле проявлялись прежде всего повреждением мембранных структур, т.е. плазыалеммы, ядерной и акросоыальной оболочек, митохондрий. По данным исследователей, сперматозоиды с признаками нарушения структуры головки шгут оплодотворить яйцеклетку и вызвать.развитие зародыша, однако до стадии плода развиваются только яйцеклетки, оплодотворенные структурно нормальными сперматозоидами (Данилова, Габер, 1983; куклина, Миронова, 1Эо8).

Выявленные нами изменения структурно-функционального 'состояния половых клеток эякулята оолькых варикоцеле к их соответствие изменениям спермограмм самцов белых крыс с окклюзией левой внутренней яичковой веной, позволивших предположить наличие нарушений гаметогенеза вослугшдк основанием для проведения соответствующих исследований яичек и их придатков. В экспери-

менте мы получили данные об уменьшении массы половых желез. Масса левого семенника к 30-1,1 - суткам эксперимента снижается до 0,777^0,177 г (р <0,001), тогда как.масса правого органа не отличается достоверно от контрольного "уровня (1,023+0,59 г). В последующие сроки эксперимента масса левого'семенника"остается - сниженной (на 60-е сутки - 0,572+0,093 г и на 90-е сутки опыта.-0,628+0,071 г, р < 0,001), маои«*11^а5ого семенника также уменьшается (на'"90-е сутки опыта - 1,264+0,02, р <0,05).

Гистологическое исследование бйоптатов семенников 13 больных варикоцеле, а также яичек, изъятых" из трупов ц мужчин с признака:««! этого заболевания, показало, что за исключением одного случая у остальных больных варикоцеле (25. человека), в обоих семенниках наблюдались морфологические признаки нарушения процесса сперматогенеза разной степени выраженности, детальное сопоставление которых позволило нам выделить три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Следует отметить тот факт, что только у 6 больных наблюдалось соответствие степени тяжести морфологических- изменений' з контрлатеральных семенниках. Нам не удалось -выявить положительной корреляции между стадией варикоцеле и степенью поражения сперматсгенного эпителия, что еще раз указы-'вает на сомнительную ценность клинической классификации стадий " варикоцеле для оценки плодовитости мужнин, страдающих:этим заболеванием, что отмечалось и другими исследователями (Яопаткин с соавт., 1984). Сопоставление результатов патоморфолбгического исследования бйоптатов семенников и показателей спермограмм у одних и тех же пациентов показало, что не всегда наблюдается соответствие результатов исследования репродуктивной функции этими методами. Одной из причин такого несоответствия является обнаруженный нами при гистологическом исследовании очаговый характер поранения яичек при варикоцеле. Микроскопическая картина поперечных срезов семенных канальцев с кусочков, взятых из разных сегментов половых желез при аутопсии, свидетельствовала о чрезвычайной гетерогенности описанных выше повреждений отдельных канальцев у больных варикоцеле. Все вышеизложенное позволяет заключить, что обзорное микроскопическое изучение биопсийно-го материала имеет относительную диагностическую ценность в плане оценки фертилъности, а само их исследование целесообразно дополнять определение показателя удельной продуктивности гонад,

что дает более достоверное представление о причинах ныявленных сдвигов показателей слермограмм.

Изучение семенников экспериментальных животных позволило нам не только получить более достоверную.информацию о степени и механизмах нарушения сперматогенеза,. но и что особенно важно, оценить их динамику., у крыс ..опытной, группы при микроскопическом исследовании в первые две недели лосле перевязки левой внутренней семенниковой вены в большинстве семенных канальцев правого и левого семенников .обнаружен .активный сперматогенез. Однако при изучении ультраструктуры.-семенников .было обнаружено, что уже через две недели после, операции-появляются нарушения тон-. .. кого строения клеток сперматогенного эпителия в обоих семенниках, заключающиеся в ..замедлении конденсации хроматина, в ядрах сперматид, нарушении формирования -в .них акросомы, расширении перинуклеарного пространства в сперматоцитах, снижении количества митохондрий в их цитоплазме,, просветлении цитоплазмы спер-катоциюв и сперма тот оний и. ее вакуолизации.. Данные о ток, что признаки нарушения процессов сперматогенеза обнарукрваютсяг в -первую очередь, на. ультраструктурном. уровне получены и другими исследователями при изучении воздействия на семенник различных патологических.факторов ( ¿Г. , 1976)-' При ультра-

микроскопическом исследовании собственной оболочки семенных .. канальцев на 14-е сутки эксперимента было обнаружено ее утолщение и расширение- пор в базальной мембране . , что наряду с выявленными нами просветлением цигоплазматического матрикса к.щток Сертоли, рассматривается как признак начинающегося повреждения гематотесгикулярного барьера (Райцина,1980).

При мккроскопическоп исследовании, начиная Ь 7 суток после перевязки левой семенниковой вены, было обнаружено наличие отечной кидкости в интерстициальной ткани обоих семенников. На 30-е сутки опыта было отмечено уменьшение диаметра отдельных канальцев, редукция.в них числа слоев клеток сперматогениого эпителия на уровне зрелых и незрелых сперматид и части спермато-цитов, дегенеративные изменения в отдельных клетках сперматогенного эпителия и слущивание их в.просвет канальцев. На 60-90-е сутки эксперимента .в большинстве канальцев левого семенника обнаружена признаки дезорганизации сперматогенного "эпителия и лишь в единичных канальцах отмечен активный сперматогенез. В пра

вом семеннике повреждение спермагогенного эпителия было выражено преимущественно на. улътраструктурноы уровне, а визуально выяв- -лялось лишь к концу 3-го месяца опыта.

цитометрический"анализ семенников показал, что в основе прогрессирующей олигоспермии лежит, снижение продуктивности процессов сперматогенеза. В левом яичке к концу второй недели с момента начала опыта происходит уменьшение абсолютного числа сперматоцитов и сперматид,. .причем среди последних наиболее активно реагируют субпопуляции поздних-сперматид. В бошее поздние сроки число сперматид начинает.возрастать, однако число сперматоцитов так и остается на уровне в два раза.более низком, чем в контроле, в правой железе.все изменения имеют аналогичную -направленность, однако несколько менее выражены и развиваются с двухнедельным отставанием-. . ■ -

Исключение составила популяция сперматогоний, количество входящих в нее клеток в ответ на развивающийся венозный застой достЪвзрпс увеличивалось-более чзм в 1,5 раза е первые две недели с момента начала опыта, причем особенно "велик был прирост в контрлатеральном правом семеннике, где их количество в пересчете на кг гомогената возрастало почти в три раза, что отражает адаптивные сдвиги з гаметогенезе. Существенно, 410 увеличение этого показателя Зыло .сопряжено еще .и уменьшением абсолютного количества клеток Сертоли в обеих половых железах.по мере увеличения продолжительности застойных явлений- Полученные данные позволяют утверждать, что описанные выше изменения в сустентоцитах, сочетаются с их гибелью, что опровергает довольно распространенную точку зрения о резистентности.этих клеток к действию большинства патогенных факторов (Иванов, 1986). - -

Таким'образом, результаты исследования функции яичек у больных левосторонним варикоцеле свидетельствует о том, что нарушения сперматогенеза той или иной степени тяжести встречаются в. 30^ случаев, веногшхертензик, но отличаются выраженной гетерогенностью. Все описанные -изменения характерны' для обеих половых желез," хотя слева они развиваются раньше-и более выражены.

Чрезвычайно активная роль придатка семенника в обеспечении гаметогекеза, а также наличие в литературе последних лет

данных об активном включении этого органа в патогенез некотор видов инфертильности ( Йаопаг ¿к , 1987; ¿(4'М$+<з.У<2 е! а 1989) послужил основанием для выяснения возможной роли эпидид Мйса в формировании мужского бесплодия сосудистого генеза. Пр принятое нами.аутопсийнос исследование не позволило выявить макроскопических признаков патологии придатка яичка при налич. варикоцеле. Снижение массы дрпдахкоь яичек было двухсторонним однако справа этот процесс был отсрочен и знавительно менее в: ражен. При микроскопическом исследовании придатка органа было обнаружено в ряде случаев достоверное уменьшение" диаметра кан. цев (205^2,7, р < 0,01) и высоты их эпителия (52,2±1, р <0,0 .в начальных сегментах"головки (Зона I А). Главные клетки стен канальца выглядели набухшими, в их цитоплазме содержалось изб: точное количество бесцветных вакуолей различных размеров. Кро] того, заметно увеличивалось число фигур митотического деления ядер, большинство из которых имело складки, надрезы и перетяж; Особенностью описываемой картины было переполнение проксииаль: отделов канальца (I, П, Ш зоны)- сперматозоидами,- тогда-как в контроле их просвет был практически свободен от гамет.

Экспериментальный подход к решению этой проблемы позволи существенно углубить наши представления о характере дисфункци придатка семеннжа при веногипертензии. Морфометрический анал выявил, -что по мере увеличения сроков с-момента лигирования левой яичковой вены наблюдаемая деформация канальца придатка яичка, более выраженная в его хвосте, сочетается первоначальн с увеличением (на 14 и 30-е сутки) высоты эпителиальных клето; в зоне I А. В более' поздние сроки (60 и 90 сутки) этот и друг признаки отека в виде сглаживания четких'и контрастных контур клеток, деформации апикального края главных клеток, его размы тость и слипания сгереоцилий сменяется признака:,ш атрофии орг о чем свидетельствует уменьшение диаметра канальцев и высоты эпителия, деформации и истончения стереоцилий, увеличение чис пикнотических ядер. В просвете канальцев в эти сроки число сп матозоидов уменьшено, что сочетается с наличием в них.-десквам ванного эпителия. Секреторнорезорбтивн&я функция органа также меняется,.о чем свидетельствует накопление в первые 14 дней о числа вакуолей различной формы и размеров в цитоплазме главны клеток и их прогрессирующее снижение в более поздние сроки. А

логичную динамику имеет их число в апикальных клетках. Все описанные изменения тлели ту Ее динамику развития и з правом эпидидимисе, но там степень их Еыраженности была значительно меньше, а время развития запаздывало. Исследование на крысах показало, что так же, как и в самих полоеых железах, что было представлено ранее,.в их придатках.наблюдается прогрессирующее, по мере увеличения длительности патологического процесса (экспериментальное варикоцеле), двухстороннее уменьшение числа сперматозоидов как в расчете на I мг гомогената, так и еще во всем органе в целом. Однако внутри самого придатка семенника наблюдалась совершенно иная картина. Так,-если в контрольной группе животных соотношение числа гамет из семенника, головки и хвоста его придатка составило х:1:3-4, тс при экспериментальном вари-, коцеле этот показатель составил уже 1:_4:4во Есе сроки наблюдения, что указывало на их перераспределение внутри органа. Представленные данные позволяют с достаточной уверенностью утверждать, что нарушение гаметогенеза при варикоцеле сопряжено, и -. _ с нарушением пассажа гамет через эпидкдимис, сопровождающимся их задержкой в проксимальных отделах канальца этого органа. Чрезвычайно важно и то, что в опытах по искусственному замедлению процесса перемещения'гамет через орган наблюдалось достоверное увеличение эмбриональной смертности, уменьшение многоплодия у самок и снижение их оплодотворяемости (Девин, 1990). В опытной группе животных, описанное выше уменьшение чйсла сперматозоидов в придатке и их перераспределение внутри этого органа сочеталось кроме того с отсутствием характерного для физиологических условий прироста величин подвижности и активности исследуемых ферментов в процессе пассажа через придаток, что могло охарактеризовать как нарушение процесса созревания гамет в этом органе. Сведения о состоянии эндокринной функции гонад при нарушениях -кровообращения в них весьма противоречивы. В последние годы в патогенезе вариксцеле — индуцированного бесплодия изменения функции клеток Лейдига. вызывают все больший интерес. Изучение содержания ФСГ позволяет выделить две группы Сольных варикоцеле, достоверно отличающиеся (р < 0,05) по уровню этого гормона в крови. Первую группу составили мужчины с повышенным уровнем гормона дс 18,060±С,565т17Дй кегавпо^о от клинической стадии ваепкоцеле. Следует подчеркнуть, что число спермато-

зопдоз в I мл эякулята у этих больных было менее 20 мля/мл. С нако мужчины этой группы составили лишь 18%, тогда как у болл ншнсгза обследованных содержание ФГС не Превышало Ет^ыл, I вцшение которого рассматривается как признак первичного гипоз надизма-с выраженным нарушением сперматогенеза. Ь Р

Мы выше высказывались об отсутствии у большинства 'больных ва] .коцеле морфологических признаков тотального поражения спермам генеза, что подтвердилось и теперь. Изучение уровня ГСИК в к] ви всех .обследованных нами мужчин не выявило ни одного случа; ■смещения этого "показателя за границы нормы (3,6-ц,4тV/ш) ), что не противоречит данным исследовател! считающих этот факт подтверждением сохранности эндокринного аппарата гонад при варикоцеле (Оыельчук, Васильев, 1990). Од ко проведенное нагл: исследование показало, что это Не'всегда так, поскольку у (7 человек) обследованных нами мужчин н людалось уменьшение содержания тестостерона ниже соответству: щих границ нормы (7-35 шлоль/л).

Исследование« выполненное на"самцах-белых крыс с -лкгиро ной легок внутренней яичковой веной, показало, что содержали тестостерона в крови достоверно снижалось с 4,20+0,57 до 0,58+0,23 нг/мл, р < 0,001 на 30-е сутки с начала опыта. Сод жаниё тестостерона в тканях "яичка также снижалось на 30-е су опыта (9,31+1,34 лЫоль/г), в контрольной группе - 20,31+0,81 пыоль/г! Пйраллёльно происходит достоверное уменьшение "абсо-т кого числа клеток лейдига в железе в те же сроки более, чем 4 раза, что подтверждает секреторную природу гипотестостероь мии. Анализ полученных результатов показал, что описанным в! ■изменениям предшествует (на 14-е сутки опыта) достоверное уз личение концентрации прогестерона почти в пять раз с 2,14*0, до 10,24^1.62 нг/ыл"(р < 0,001), что сохранялось вплоть"Дб ! суток опыт'а. Механизм описаний сдвигов становится ясен, ее. учесть, что биосинтез стероидов тормозится именно на этом э^ в случае инкубации.ткани семенников в анаэробных условиях (] ровский, 1976)., которые характерны и для венозного застоя.': ме того, увеличение содержания прогестерона может по принци обратной связи (отрицательной) .тормозить ганадотропную акти ность гипоталамуса и гипофиза и, следовательно, блокировать рецию и компенсаторный выброс гонадотропных гормонов при пе вичном гипогонадизме, обусловленном варикоцеле.

Вде одной находкой в процессе оценки гонадостата больных варикоцеле явилось увеличение уровня плазменного эстраднола, который составил 533+76 пмоль/л (п=6) при существующей норме" в 51,4 - 132 пмсль/л"(Теодореску-Эксарку, 1981). Увеличение суммарного уровня экскреции эстрогеноз с мочой," коррегирующее с патоспермией при варикоцеле было выявлено и другими исследователями, связывавшими полученный результат с нарушением гормональной регуляции (Азарян, Арутюняк, 1990). Независимо от природы увеличения содёркания эстрогенов его роль в патогенезе инфер-тильности при варикоцеле монет быть достаточно велика, поскольку монет включать, в частности, торможение секреции гонадотропинов, периферический аятиандрогенный эффект, в частности, за счет стимуляции синтеза прогестерона (Тешермек, Тегшермен, 1989). Так::.: образом, проведенное исследование показало, что'у "ряда больных с варикоцеле мощет наблюдаться нарушение стероидогенеза ' в яичках, сопровождающееся гиперпрогестеронемпей, гиперэстро-генемпей.

Проведенное нами патоморфологическое исследование сосудистого русла органов мошонки мужчин с варикоцеле показало, что макроскопически это заоолевание прояь^хяется увеличением диаметра внут-риыошоночных вен-, увеличением-их извитости и уплотнением и уве-. лкчением ригидности стенок сосудов, теряющих свою эластичность и упругость. Однако лишь в 35;"г случаев эти изменения ограничиваются областью лозовидного сплетения мошоночной части семенного канатика. Чаще, в 67% случаев эти изменения распространялись на вены придатка дачка. Строение внутрпяпчковых сосудов на стороне варикоцеле (слева) такг.е было изменено. Прейденный анализ позволял свести зсе многообразие наблюдаемых сдвигов к двум основным типам морфологических проявлении патологии. При первом типе нарушений на первый план выступает мышечная гипертрофия стенки и венозных и артериальных сосудов с явлениями спазма последних и отсутствие морфологических признаков нарушения кровообращения в капилляра:-:, то при втором, типе преобладает именно черты нарушения кровообращения в обменим:: сосуда::, сочетающиеся с-тотать-нкь5, на протяжении, с;;лерооом стенки сосудистого русла яичек к их пр::дгткоз. Существенно, -се г.ре::.:-_с.:-:::с в исследуемом яичке :. „: прпдгтке хзл-уденкй второго типа сочз.:.е:.гл. с тяглой степенно наращения гамэтогенеза, тогда1 как при нарушений-: первого

типа этого, как правило, не наблюдается. Использование позволил, долутать объективное додтверздение -ониаения аптериа: кого-притока к семенникам, чаще, более выраженного на стороне варикоцеле. Нарушение притока крови по артерия:.! выявили в ана; гичных исследованиях и С(М i te г t Л t. ( IS84), вкусов ( 1986), -предполагая, однакокатехоламиновую или'нейрогенную природу-артериоспазма. Известно, однако,, что регуляция сосудистого toi са осуществляется не только при участии.центральных (нервных ъ эндокринных механизмов). Существенная роль уделяется' так назш мой авторегуляции, осуществление которой позволяет адаптироват кровоток к местным условиям. Возможность артериальной Еазоконс ции в ответ, на увеличение давления в-.них показана для перебрав ных, легочных, печеночных и что особенно важно, для тестикуля£ них сосудов (Есппова, 1976;. J)âViS , I3S0). Существенно, что качестве пускового механизма, такой реакции рассматривается иые но повышение венозного давления, которое за счет ретроградного влияния (через капилляры) на миогенную авторегуляцию ограничивает приток артериальной крови; что -наблюдается; в частности, печени при повышении давления в воротной вене (Шывде., Тевс, IS л легких при посткапиллярной гипертонии малого'круга в условйл недостаточности левого желудочка разной этиологии (Есипова,197 и получило название вено-артериальной реакции (дненеон, 1982). Описанные- выше изменения первого типа в сосудах яичка прй sapi коцеле подобны тем,, что наблюдаются при посткапнллярной гипертонии в других .органах, что является, на нас взгляд, достаточь убедительным доказательством раззит:1я вено-артериальной реакц! сосудов яичка и его придатка на стороне поражения. Подтвержде! автономизации .внутрискротального. кровотока и его ускользания из-под влияния центральных регулирующих влияний было получено нами при проведении термометрии, мошонки с использованием радис термографического метода. Было установлено, что у здоровых плс довитых мужчин при переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит уменьшение интраскротальной температуры ( Д Т=1,6- °С). У интактных самцов кроликов этот показатель составил 0,2-1,5°С. Аналогичную динамику температуры наблюдал! в своих исследованиях и другие исследователи ( ^âma^vchi , IS никак не объясняя этот феномен. Поскольку известно, что темпё| тура- тканей яичек в первую очередь определяется состоянием сое

дистого звена терморегуляции (Левин, 1990) мы предположили, что падение температуры при смене'положения'тела есть проявление описанной выше вено-артериальной--реакции, направляемой на компенсацию в условиях перехода в вертикальное положение веногипертен-зии и венодилатации (Шмидт, Тевс,, 1986). При обследовании мужчин с клиническими признаками варикоцелё (определяемый пальпаторно узел варикозно расширенных вен семеннбго канатика), патоспермией и наличием бесплодия в браке в -63$ случаев температура в левом яичке в процессе перемены положения тела не изменялась, что исходя из наших рассуждений, свидетельствует о "вытеснении" центральных механизмов регуляции кровотока и "его автономизации за счет механизма вено-артериальной реакции, в патогенезе формирования субфертильности период формирования Еено-артериальной реакции можно рассматривать-как-критический, поскольку компенсаторная по своей направленности реакция, обеспечивая уменьшение кровенаполнения -органа, находящегося в состоянии венозного полнокровия, сна сама, вероятно, становится причиной развития еще" более выраженных нарушений гаметогенеза. Выраженная-.гетерогенность наблюдаемых в клинике признаков нарушения органного кровотока в органах мошонки при зарикоцеле послужили основанием для экспериментального изучения этого вопроса на самцах белых крыс. В течение первых двух недель опыта макроскопические признаки венозного застоя прогрессировали и по степени выраженности, и пространственно включая в сферу своего развития вены придатка и семяЕЫНосящего протока. С использованием контактной телевизионной микроскопии установлено, что острая Еенозная окклюзия сопровождается в течение первых суток заметным снижением скорости кровотока в сосудах капиллярно-венозного отдела "микроциркуляторного. русла. Состояние артериального сегмента вкутрпорганкого сосудистого русла отличалось полиморфизмом, однако превалировали признаки спазма, который проявлялся уменьшением диаметра мелких сосудов (менее 80 мкм), увеличением степени их извитости, а также появлением четкообразных расширений и сужений на их протяжении. По современным представлениям; все эти признаки свидетельствуют о спазме резистивккх сосудов мелкого калибра (<$ur,;hari- SeK\___ ef ¿t., 1989). Существенно, что уже на этом этапе изменения имели гекдевцпэ к фор:.;:;роза;-:;и очаговых сдвигов. В более поздние сроки (от 3 до 14 дня) очаго-

вое перераспределение кровотока продолжает прогрессировать и сопряжено -с образованием новых межсосудистых связей в направл! нии от мелких.к более крупным венозным стволам. Участки ишеми в половой железе топографически совпадали с очагами нарушения процессов сперматогенеза и морфологическими признаками отека и склероза" интерстициальной ткани, тогда как в сегментах с неизмененным кровотоком эти признаки, зыражены существенно меньше На ультраструктурном уровне о поражении капилляров говорили вакуолизация цитоплазмы эндотелиоцитов, которая местами образе вывела'выпячивания, выступающие в просвет капилляров, неравномерное расширение шфрагментации базальной мембраны, которая теряла таким образом присущую ей в норме непрерывность, что н; светооптическом уровне проявлялось признаками прогрессирующее отека интерстиция. В контрлатеральном яичке самцов крыс мы во все сроки наблюдений не выявили описанных выше признаков вено; ного застоя, однако уже на вторые сутки наблюдений в нем нача. формироваться черты описанной выше ангиоспастической ишемии, включавшее-очаговдй-спазм артериол. На наш-взгляд,-гатогенез нарушения кровообращения в органах правой половины мошонки пр полагает в качестве одного из звеньеи нейрогенный спазм приводящих артерий, обусловленный формированием содружественной ва-зоконстржторной реакции л игвет на раздражение внутрисосудис1 рефлексогенных згн в левой половине мошонки.

Ишемия органов мо^пнки при веногипертензии; обусловленно варикоцеле, выявленная при изучении состояния органного крово' тока послужила основанием для оценки их кислородного режима. Подобные исследования у мужчин, состоящих в бесплодных браках представляет неразрешимую методическую задачу, поскольку сопр жено с травматизацией.органов мошонки. Именно этим можно обья - нить тот факт,- что место"гипоксии в развитии мужской инфертил ности рассматривается преимущественно гипотетически, тогда ка данные литературы о содержании кислорода в крови венозного сплетения и противоречивы, и достаточно мало информативны. После перевязки левой внутренней семенниковой вены у самцов крыс отмечалось снижение напряжения кислорода с обеих сторон. Более выражено это снижение было в левом семеннике, где давле кислорода на 30-е сутки опыта составляло 66от напряжения кислорода в правом органе и 69+13> от контрольного уровня. На

-2860-е сутки эксперимента происходило дальнейшее снижение напряжения кислорода в тканях обоих семенников, которое составляло в правом 19,0940,91 мм рт.ст. (80,0^4,6$ от контрольного уровня) и в левом 14,38^0,88 ш рт:ст. (59,0^3,6$). К 90-м суткам после наложения-лигатуры на левую'семенниковую вену напряжение кислорода в правом семеннике падало до ц,57+0,78 мм рт.ст. (48+3,3$ от контрольного уровня) и в левой семеннике -10,65+1,22 км рт.ст. (44,4*5,150. Известно, что.наиболее емкими в'этом"смысле являются"процессы дыхания-в клетке, именно они и стали объектом нашего исследования. Уже на 7-10 сутки опыта наблюдалось снижение интенсивности дыхания гомогёнатов тканей половых желез в среднем на 30±5$ выявляемое при полярографическом -исследовании в ячейке. Нарушение транспорта и утилизации кисло- рода в' ткани семенника сопровождалось достоверны;.! увеличением лактата. К концу третьего месяца эксперимента эта величина составила 915+228$ в левом и 547+117$ в правом семенниках. Компенсаторной "активизации процессов аэриС^оза, характерной для ранних сроков эксперимента, о чем свидетельствовали, "в частности, достоверное увеличение активности малатдегидрогеназы в гомогенате семенника, гистохиыически выявляемый прирост активности НАД.Н-дегзвдрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в клетках семенника," начиная с 30-х суток уже в пределах двух "баллов не определялось, на "что указывало, в частности, снижение гистохимически выявленной активности СдГ на 2-3 балла в клетках сперматогенного эпителия и ее сохранении на низком уровне в эпителии канальца придатка. Активность биохимически выявляемой Ь&Г в яичке и его при-днтке также снижалась, что сочеталось с сохранением достоверно еысоких уровней активности лактатдегидрогеназы в гомогенатах семенника и его придатка на 30-е сутки опыта. О преобладании" внемитохондриальных путей рзокисления восстановленных эквивалентов и, в частности, НАД.Н* в клетках репродуктивной системы говорило сохранение высокой цитохиыически выявленной активности НАИ.Н-Д' на 1-2 балла в семенниках 2 балла - е его придатках. -На "это указывает и выявленное электрокномикроскопически повреждение митохондрий клеток семенников в те же сроки.

Высокая чувствительность мужской репродуктивной системы к гипоксии обнаружена гаогзле исследователями как у лсд-;.": при

- -

гипоксической гипоксии, гак и з экспериментах на лабораторных зиготных при моделировании острое :: ::рок:г-5еско2 ишемии семени ксв. подтверждения предполагаемого на:.;;: участия г^покслп сеыеннпхоз и придатков в патогенезе расстройств репродуктивно функции при нарушения венозного кровотока в семенниках белых крыс было проведено изучение влияния гипербарической окспгена на состояние сдерглограым крыс с нарушенным оттоком крови по л вой семенниковой вене. С этой целью самцы крыс подвергались д стзпз ГНО (.12 сеансов, 40 минут ежедневно, 1,5 атм 0%) начина с 20-х суток опыта. Полученные результаты свидетельствуют о т что воздействие кислорода под позывеиным давлением на крыс с нарушенным венозным оттоком от левого семенника вызывает суще стзанное улучшение состояния оснозных показателей спермограмм (количества сперматозоидов, пи жизнеспособности, подзижкости) по сравнению с экспериментальными крысами, не подвергавшимися действию ГБО и подтверждают вывод о том, что нарушение репрод тявной функции при экспериментальном затруднении венозного от ка от левого семенника"наступает вслед за развитием циркулятс ной гипоксии в половых железах.

Вклад продуктов ПОЛ-в сложный процесс повреждения биолог ческих мембран при ишемии не вызывает сомнения что доказывав! в частности,'эффективным использованием антиоксидачтоз в каче стзе противоншемических препаратов ( Pâ/ол'с. е+ ¿t > 1990; ЬеГукц £■ ¿Г-» 1991) • Ряд особенностей клеток сперматотеннс эпителия и, в частности, ведущей роли трансмембранного Tpanci та и наличие большого количества белков-рецепторов, ассоциирс ных с мембраной (Остан, Шрт, 1987; Тепперман, Теппермен, Х9£ Jeibet , 1990); значительно увеличивает вероятность высойо] чувствительности процессов сперматогенеза к действию ПОЛ. На1 ная с 30-х суток опыта происходило достоверное увеличение со; жания продуктов ПОЛ в тканях яичка и его придатка. Особенно выраженным было увеличение диеновых конъюгатов (первичных прс дуктов).количества которых был достоверно выше контрольного уровня зплбть до завершения эксперимента, с пиком к концу тр( тьего-месяца, когда описываемый показатель более, чем в 2 ра: превосходил показатели нормы, отмечался и прирост шиффовых о< ней, уровень которых увеличивался в 6-7 раз от исходного. Таз образом, исследование кислородного режима органов репродукти:

- so -

системы после окклюзии левой семенниковой вены показало, что наряду с гипоксическиы воздействием, играющим существенную роль в нарушении процессов гаметогенеза при веногипертензии и обусловленной ею очаговой ишемии, существенная роль в патогенезе этих нарушений принадлежит,кроме того,активации процессов пере-кисного окисления липидов, повреждающих мембраны клеток сперма-тогенного эпителия и эпителия придатка яичка и сперматозоидов, локализованных в канальце - этого органа. Третьим метаболически.! компонентом, играющим существенную роль в формировании инфертиль-ности при веногипертензии, является накопление тканевых метаболитов и, в частности, лактата и пирувата, способных не только нарушить процесс созревания гамет в семенниках, изменяя физико-химический гомеостаз мккросреды, окружающей клети: сперматогенеза (ацидоз, пшеросмолярность), но и способствовать преждевременной капацитации гамет в придатке яичка иле их преждевременной гибели в этом органе вследствие прямого сперматотоксического действия этих соединений.

Проведенное комплексное клинико-экспериментальное изучение температурного режима половых желез в условиях нарушенного ве- . нозного оттока по левой внутренней семенниковой вене показало, что" при экспериментальном варнкоцеле у крыс на фоне выраженного ухудшения морфо-функционалъного состояния семенников и снижения плодовитости животных не было выявлено изменений температуры обоих семенников. Кроме того, при увеличении степени расширения вен семенного канатика у больных заонкоцеле отмечено только увеличение температуры узла варикозных вен, тогда как температурный режим половых желез остается на toi.: же уровне, что и у здоровых мужчин. Полученные экспериментальные и клинические данные позволили отвергнуть гипотезу-о-роли гипертермии как основного звена патогенеза нарушений репродуктивной функции у больны;-: варнкоцеле, которая базировалась на данных ряда исследователей, проводивших измерения температуры кожи мошонки у больных варнкоцеле.

Б а Б С д в

±. Векогипертензпя, обусловленная нарушением оттока крови по внутренней япчковой вене, сопровождается утратой плодовитости самцов крыс, чт" проявляется не только прогрессирующим.по. . мере увеличения длительности патологического процесса, уменыне-

нием числа эффективных зачатий, но и приростом величины эмбр] налькой_смертности...У больных зарнкоцеле аналогичные по напрг леккости сдеиги выявляются не столь закономерно, что обуслов. но не только методическими сложностями оценки фертильности у мужчин и ограниченностью данных о длительности заболевания, i и отсутствием корреляции.между клинически выявляемой степенью зарикоцэле.и ипфгртплшсстью. ....

2. 1;К>рфо-функциональным.субстратом, формирующейся при в< гипертензии инфертильности,является.уменьшение числа жизнесп; ных и морфологических охранных гамет'эякулята, однако наибод специфично изменение их динамических характеристик, таких каi характер.движения, также.уменьшение, числа активно - перемещают форм сперматозоидов и скорости, их .движения, обусловленные chj нием интенсивности энергообразующих процессов и, в частности процессов утилизации фруктозы и других энергоемких субстрато:

3. Изменение .морфо-функциональных.характеристик гамет э. лята,сопровождающееся снижением их фертильности, . обусловлено при веногипертензии нарушениями гаметогенеза в.. половых желез При этом повреждение.извитых канальцев имеет двухсторонний о говый характер и проявляется снижением удельной "продуктивное

- гонад, изменением структур .организации сперкатогенного эпито на кле-г'учном и субклеточном уровнях,, а. также уменьшением .час сперматоцитов н.сперыатид,. проявляющееся тем больше, чем выш степень дифференцировки клеточных, элементов..

...... . 4. Угнетение гаметогенеза при изучаемой патологии не ог

ничизается половыми железами, но. затрагивает и их придатки, чем свидетельствует нарушение структуры и метаболизма этих о нов, сопровождающееся замедление пассажа .гамет по их канальп и их созревания,, а также нарушением условий хранения спермат зоидов, приводящее к. индукции капацитационных процессов и, в . частности, гиперактивации, являщейся одной из причин падени их фертильности.

5." Нарушение гаметогенеза сочетается с вовлечением в as логический процесс эндокринного аппарата гонад, что проявляе достоверным уменьшением в них числа клеток Лейдига, торможен и перестройкой путей биосинтеза половых гормонов, приводящих накоплению з крови и тканях органов-мишеней протестерона и э диона, а нередко и к снижению уровня тестостерона, фэрмируюп

в процессе веногипертензии гормональный дисбаланс сам становится причиной еще большего нарушения функции органов мошонки, формируя порочный круг.

6. Главным звеном в патогенезе формирующейся при веногипертензии инфертильности является-нарушение характера внутриорган-ной гемодинамики и прежде. всего, посткапиллярный блок микроциркуляции и формирующаяся вследствие местной вено-артериальной реакции неполная очаговая ишемия с затрудненным оттоком. Степень выраженности этих сдвигов..определяется не.только величиной давления в венах семенного канатика, но. .и достаточностью коллатеральных путей оттока крови, тогда как поражение контрлатерального яичка также ишемической природы обусловлено преимущественно ангиоспастическим нейрогеннш механизмом.

7. формирование неполной очаговой ишемии с затрудненным оттоком определяет степень выраженности и скорость развития инфертильности,.при этом в качестве основных факторов повреждения органов мошонки местная циркуляторная гипоксия, цитотокси-ческое действие продуктов ПОЛ и метаболитов (лактат), а также нарушение эндокринного взаимодействия в систёме яичко-придаток вследствие застоя, магистрализации кровотока и его перераспределение .

8. Выяснение патогенетической-роли веногипертензии в развитии мужской инфертильности в клинике наряду с традиционными методами оценки кровотока целесообразно сочетать с радиотермографией гонад в процессе функциональных проб, а также патомор-фологическим изучением биоптатов гонад и определением их удельной продуктивности, тогда как исследование эякулятов дает положительный эффект лишь при дополнительном исследовании динамических характеристик гамет: скорость и траектория движения, а также цитохимически выявляемая активность энергообразующих ферментов. Лечение варикоцеле (и иных форм веногипертензии) должно исключать применение стереотипного хирургического вмешательства без выяснения причин веногипертензии, состояния репродуктивной функции и достаточности коллатеральных путей оттока крови, выбор оперативного вмешательства должен проводиться с учетом патогенетической роли придатка яичка в развитии инфертильности.При проведении лечения патогенетически обосновано использование антиокси-дантов.ГБО,антиагрегатов,антигестагенов к антиэкстрогенов.а также модификаторов метаболизма.

Список опубликованных работ по теме диссерга'

I. Некоторые особенности ультраструктуры сперматозоидов при иск венной гипотермии гомойотермного организма //Рукопись деп.во ВН ¿¡3 СССР,1982.

Репродуктивная система и гипотермия:Тез.докл.ill ьсесоюз.съе да патофизиологов.-Москва,19Ь2.-С.388./Соавт.Д.Й.Рыжаков,А.В.Мо дюк,А.А.Прохорова/.

3. Ультраструктурные критерии фертильности половых клеток при б плодии//Рукопись деп.во EfEL-ii.M МЗ ССОР, 1983.-;<"Д-6289 /СоаЕТ. А. Прохорова ,Ji. Б. Снопова/.

4.Ультраструктура сперматозоидов крыс,перенесших гипотермиго//Ци логия.-1983.-Т.ХХУ.-КЗ.-С.334-33? /Соавт.А.В.Молодюк,И.Д.Сенатс А.А.Прохорова/.

5.Изменение температуры в семенниках при варикоцеле: Материалы Всесоюзн.съезда урологов.-Минск,1984.-С.357-358 /Соавт.Е.В.Шахе Ю.Д.Рыжаков.В.Б.Можкухин/.

6.Основные показатели эякулята у больных Еарикоцеле: Тез.доел.* ной конф.молодых ученых Горьковской обл.-Горький,1984.-С.56 /Сс Ю.Д.Рыжаков,В.Б.Мокжухин/.

7. Моделирование процесса эякуляции у крыс //Рукопись деп. во ; ИЗ СССР,1984.-:Д784 /Соавт.А.А.Прохорова,А.В.Молодюк.Д.И.Рыжа!

8. Регионарное кровообращение и теплообмен в семенниках //Акту! ные вопросы научно-технического прогресса: Тез.докл.научн.конф Горький,1984.-С.48 /Соав.В.Е.Можжухин/.

9.Показатели спермограмм мужчин,состоящих в бесплодных браках менные методы диагностики и лечения почечном недостаточности,з ваний мочевого пузыря и мужских половых органов :Сб.научн.труд Горький,1984.-С.70-75 /Соавт.А.А.Прохорова,В.Б.Можжухин,Ю.Д.Рн

10.Использование тепловидения для оценки температурного режима

ских полорых желез при варикоцеле //Тепловизиончая медицинская аппаратура и практика ее применения: Тез.докл.¿сесогозн.кона.-Фрунзе, 1Ьео.-и.446-447 /СоаЕт.И.Д.Рыжаков, Б. Б.^ожуухнн/. 11.Телевизионная микроскопическая установка для диагностики мужского бесплодия //Проблема создания технических средств для массовой диспансеризации населения : Тез.докл.Ьсесоюз.конф.-Москва,19ЬЬ,-С.76-7Ь /Соавт.Ю.Д.Рыжаков,Б.Р.Геллертов/.

12.0 роли температурного фактора в патогенезе суб!ертильности при варикоцеле //Урология и нефрология.-19Ь6.-!£э.-0.40-4? /Соав.Ю.д. Рынаков, В.Е. можзухин/.

13.Сравнительная оценка диагностической ценности различных методов исследования температурного гомеостаза органов мошонки //Измерения

в медицине и их метрологическое обеспечение :Тез.докл.У111 Бсесоюзн. конф.-М. ,19в6.-С.162-163 /Соавт.1>.Д.РЬжаков,Б.Б.Можжухин/.

14.Количественное изменив характеристик спермограмм при диагностике мужского бесплодия // Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение : Тез.докл.У111 Ьсесолз.конф.-М.,1986.-0.215 /Совм. с Б.Р. Геллертовкм/.

15. Гормональной статус системы гипофиз-гонадк саицов крыс при гипотермии //Эндокркьна,1, система организма и факторы внешней среды : Тез.докл.Ш Всесоюзн.конф.-Л.,1У«7.-0.140 /Соавт.Д.И.Рыжаков,А.В. молодюк,Б.И.Сиднев/.

16.£арико1|.еле и мужская субтертильность //Современные методы лечения больных с эндогенкьми и экзогенными интоксикациями и заболеваниями мужских половх органов : Сб.научн.трудов.-Горький,1987.-0.4Б-

52 /Соавт.Ю.Д.Рыжаков/.

17.К Еопросу о субфертильности при варикоцеле // современные методы лечения больных с эндогенными и экзогенными интоксикациями и заболеваниями мужских пологих органов : Сб.научн.трудоЕ.-Горький,1Уй7. -и.83-87 /ОоаЕТ.Х.Д.Нкааков.Ь.Ьиаожкухин/.

Ib.Роль гипоксии б формировании мужской субфертильности // ^ар кологическая коррекция гипоксических состояний : Тез.докл.1 Бс юз.нон*.-М.,i9öö.-C.iü /Соавт.Ю.Д.Рыжаков,3.Б. мож^ухин/.

19.Комплексная оценка гаметогенеза в практике андрологического следования : Тез.докл.У111 Всероссийск.съезда урологов.-Свердл l588.-U.i«-i4V /Соавт.А. В. молодок,Т.К.Румянцева,А.А.Артифексо

20. т^е state of reprodacti on sistem ox" males by the action low temperature to organism // IV Int.Pathophysiol.Congres3._L zing,GDR.-IS64.-P. 324 /With D.I. SjrzhaJkov, A.V.Molodjok, A-A-Prok

21.Характеристика гаметогенеза при Еарикоцеле : Тез.докл.УП1 : конф.молодых ученых Волго-Вятского региона.-Горький,19ЫЗ.-С.17 172 /Соавт.Т.Е.Дотемина/.

22.Роль циркуляторной гипоксии б патогенезе Еарикоцеле //.¿одел вание,патогенез и терапия гипоксических состояний :Сб.научн.тр; Горький,19йа.-С.¿¿-Зо./Соавт.Ю.Д.Рыжаков,В.Б. «1ожжухин/.

23.Состояние репродуктивной функции у мужчин с Еарикоцеле//Сое екая медицина.-ivi.-1989.-Н55.-С.iil-113 /Ооавт.Ю.Д.-Гкжаков/.

24.Роль адаптиЕНЬя сосудистых реакций в формировании некоторых мужского бесплодия//Эколого-физиологические проблемы адаптации научн.трудов.-Горький,19ЬУ.-О.1Ь-19 /Соавт.Ю.Д.Рыжаков,Б.Ь.Мож 2о.Особенности регуляции мужской репродуктивной функции при по: дающих воздействиях//Нарушение механизмов регуляции и их корре Тез.докл.1У Бсесоюз.съезда патофизиологов.-Кишинев,1£ЬУ.-С.13Ü 1304 /Соавт.Д.И.Рыжаков .К.Г.Козлов,В.А.Ляляев.В.'И.Пудов,Е.Н.Си,

26.Способ исследования семенной жидкости //Лабораторное дело.-ISS0.-K3.-C.I8-2I /Соавт.Д.И.Рыжаков,Б.Р.Геллертов/.

27.Устройство для оценки качества семенной жидкости //Медицине

техника.-ISSU.36-37 /Соавт.Б.Р.Геллертов/. 26.Цитоморфологическая оценка гаметогенеза при некоторых формах мужского бесплодия//Регенерация,адаптация,гомеостаз:Сб.научн.трудов .-Горький,1S90.-С.143-147 /СоаЕт.Т.Е.Потемина,А.А.Артифексова/.

29.Патогенез мужской субфертильности при варикоцеле //Нижегородский медицинский жкрнал.-I99I.-!,"2.-C.2b-2b /Соавт.tí.Ь.шахов.Ю.Д.Рккаков/

30.Морфо-функциональная характеристика органного кровотока в гонадах при варикоцеле//Сосудисто-тканевые отношения при ггаоксии:Сб. научн.трудов.-Н.Новгород,1991.-С.16-21 /Соавт.Е.В.Шахов,Ю.Д.Ры-жаков/.

31.Патогенез гипогонадизма при вазогеннкх формах мужской субфертиль-ности//Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии:Сб.научн.трудов.-Н.Новгород,1991.-С.ьи-ьь /Соавт.Т.Е.Потемика,А.А.Артифексова/.

32.Цитометрические особенности сперматогенеза при Еарикоцеле :Сб. научн.трудов молодых ученых Волгл-Вятского региона.-Горький,I93Ö. -С.57 /Соавт.Т.Е.Потемина/.

33.Использование термографии в андрогогии//Тепловизионные приборы для медицины :Сб.тез.докл.Ьсесоюзн.конф.-Красногорск,1991.-С.tíc-fc'7 /С'оавт.С.В.Кошечкин/.

34.Биохимическая характеристика эякулятов мужчин,страдающих варикоцеле //Урология и нефрология.-1991.-Кэ.-С.32-35.

3D.Роль дисфункции придатка семенника в патогенезе субфертильности при варикоцеле Материалы 1У Бсесоюз.съезда Урологов.-Iv'.. ,1990.-C.42I.

3b. Circular hypoxia e.s the cauce of ûysfuictional hypogonadism

in raen ene the v,ayS of its correction // Constinent Congress incer national society for pathophysiology.-i:.-Uay¿£-june 1.-1^1.-р.З./7.

ïne role of àysregulation processe in pathogenesis of hypo-

xia // Constinent Congress International society for patiioj lody -U .-¡'.¡ay 28 - June I.-I$Si.-P. 202 /with V.l.pudov.D.I.. lcov.V.A.Lylyev /.

38.Содержание прогестерона и тестостерона в крови крыс с эк ментальным варикоцеле //Рукопись деп.в E!4HJ4TI4.-I9SU.-Hr3l40. /Ооавт.В.Б.Можжухин/.

3S. Устройство для исследования качества семенной жидкости торское свидетельство ?i?I64k;389 от 15.12.90 /Соавт.Д.и.Рыжак Б. Р. Геллертов ,З.Б. гложжухин/.

40. Способ приготовления мазков гомогенатов тканей семенник Заявка на изобретение № 454838b /14/ от 27.05.91.11оложитель решение от 15.08.92. /Соавт.Н.В.Рябов,А.В.молоднж.Д.И.Рыжак Т.Е.Потемина/.