Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез начальных этапов формирования острой почечной недостаточностив посттравматическом периоде

РОССИЙСКАЯ .—---\

зул^-гиеннАЯ

БИБЛЙОГЕКЛ .±11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЯБЦ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

ЧОТИЙ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ПАТОГЕНЕЗ НАЧАЛЬНЫХ ЭТАПОВ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОСТТРАВМЛТИЧЕСКОН ПЕРИОДЕ

14.00.16 патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОСТОВ-НА-ДОНУ - 1992

Работа выполнена в Донецкой государственной медицинском институте им.Ы.Горького

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор З.Ф.Баринов

Официальные оппоненты:

ОВСЯННИКОВ В.Г. - доктор медицинских наук, профессор БЛЬСКИЙ В.Н. - доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Институт реаниматологии АМН России, (директор - проф.Семенов В.Н.) 103012, г.Москва, ул 25 Октября, 9

\tfOO

Защита состоится " ¿С/^С^Д" 1992г. в / / час

на заседании специализированного совета К 064.53.03 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер. 29)

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского института

Автореферат разослан " ^" С\ 1992 г-

Ученый секретарь специализированного совета

доцент П.М.Борщов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острая почечная недостаточностиОПН), сопровождающаяся нарумениями водно-электролитного гомеостаза, является одним из наиболее тяжелых осло!нений различных заболеваний: травматических повреждений, ожогов, массивной кровопотери, отравлений СИ. И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1937; В.А.Проценко, i988; A.Huagan. A.Kirkebo, 1988 )..

Несмотря на больжое число публикаций по данной проблеме, клв-чевые вопросы патогенеза ОПН, особенно на ранних этапах ее формирования, остаптся окончательно не выясненными. Не существует единой концепции в отношении значения ренин-ангиотензин-альдос-тероновой системы CPflflC) (В.Ф.Быстровский, 1980), тиреоидных гормонов в патогенезе ОПН (M.S.Palier, 3.J.Sikora. 1906),

Поскольку в ряде ситуаций, даже при массивной травме и тяжелой кровопотере, функциональное состояние почек восстанавливается сразу после нормализации почечного кровотока (такое состояние обозначили термином функциональная олигурия (Е.С.Золотокрылина и соавт., 1987; H.M.Fisher, 1987), то вопросы дифференциальной диагностики ОПН и функциональной олигурии приобретапт особув актуальность в связи с возможностьп своевременного проведения экстренных мероприятий, направленных на коррекции функционального состояния почек с цельи снижения как летальности от основного заболевания, так и инвалидизаЦии больных в более поздние сроки.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является уточнение механизмов патогенеза Функциональной олигурии и ОПН на ранних этапах посттравматического периода и разработка на основе этого новых критериев оценки функциональной полноценности почек.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1; Установить особенности взаимоотножений между вазопрессином, активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ре-нальнымн простагландинаии при развитии ОПН и функциональной олигурии в посттравматическом периоде.

2. Оценить роль тиреоидных гормонов в активации перекисного окисления липидов и энергообеспечении почек при формировании острой почечной недостаточности и функциональной олигурии.

3. На основе сопоставления функциональных и морфологических характеристик почек выявить особенности, в больвей степени присущие ОПН и функциональной олигурии..

4. Уточнить основные метаболические нарушении в различных от делах нефрона при развитии 01111 в посттравматическоы периоде.

5. Разработать функциональные критерии, позволявшие проводит», раннюю дифференциальную диагностики ОПН и функциональной оли-гурии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые получены данные о характере взаимоотношений реннн-ангиотензин-альдостероновой системы, вазопрессина и реналышх простагландинов в нарушении концентрационной и реаб-еирбциониой функции почек при развитии ОПН и функциональной оли-гурии. Показано, что в посттравматическом периоде на ранних этапах формирования ОПН отмечается резкое повышение концентрации вазопрессина в циркулирующей крови с последувциц ее сни1ением пине контрольных значений. При этом не отмечается сильной корреляционной зависимости ыевду уровнем вазопрессина и содерианием в мозговом вецестве почек его веду;1,его антагониста - простагланди-11.1 Е £ , что является идним кз механизмов нзрунения регуляции концентрационной функции почек. Установлено, что сниаение реаб-сорЬции натрия в дистальных отделах нефрона при ОПН обусловлено ие столько изменением концентрации в циркулируйте« кроьи альдос-терона. сколько формированием энергодефицитного состояния и клетках канальцев.

Впервые показано, что влияние тиреоидных горионав на функциональное состояние почек ыо!ет определяться соотнонениец в циркулирующей кропи три- и тетрайодтиронина: при высокой концентрации трийодтиронина более виравено специфическое действие гормонов цитовидной нелезы; при нарушении трансформации в 13 - возмовпо преобладание неспецифических эффектов -повышение их прооксидантной активности.

Доказано, что' пути формирования резистентности к альтерации в посттравматическоы периоде на клеточной уровне при функциональной олигурии в различных сегментах нефрона неоднот.пны: для проксимальных извитых канальцев развитие компенсаторно-приспособительных реакций проявляется преобладанием китохондриального окисления над внемитохондриальным. Для дистальных извитых канальцев при функциональной олигурии основным иомненсаторно-ириспособителышм механизмом, обеспечивацим нх функциональную полноценность является активация пентозо фосфатного пути окисления глюкозы - одного из основных источников образования 11ПДФ11г , рийоз и аминокислот, а так*й маллт-аспартатного челночного механизма, исщрм'тилыициги перераспределение потом электронов в направлении ввс£т<.1новительнык Сквсинтетнчесвих

г

реакций: развитие компенсаторно-приспособительных процессов в петлях Генле и медуллярных отделах собирательных трубок осуществляется путем активации анаэробного окисления глвкозы.

Впервые разработан способ дифференциальной диагностики 0П11 и функциональной олигурии на основании расчета коэффициента энергетической эффективности работы почек (КЭЭРП) С Положительное реже-н::е по заявке на изобретение от 27.02.92 N.'493304/14/07833). Показано, что после введения фармакологических препаратов, активи-рувщих энергетику почек (глпкоза. инсулин, никотинамид), увеличение КЭЗРП на 192 и более свидетельствует о сохранении функциональной полноценности почек, увеличение КЭЗРП Менее чем на 192 позволяет прогнозировать развитие ОПН.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВНЕДРЕНИЕ ИХ В ПРАКТИКУ

Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что получены новые данные о роли ренин-ангиотензин-аль-достероновой система, вазопрессина, тиреиодннх гормонов, метаболических изменений клеток канальцев в патогенезе ОПН, которые углубляют существуйте на сегодняшний день представления о причинах и механизмах развития ОПН - формирования резистентности и альтерации в посттравматическом периоде.

Практический аспект работы определяется возможность«! использования разработанного способа оценки функционального состояния почек с помощью определения коэффициента энергетической эффективности работы. . Использование данного, коэффициента в качестве дифференциально-диагностического критерия оценки функционального состояния почек до и после введения фармакологических препаратов, позволяет оценить мощность компенсаторно-приспо-собителышх процессов в органе, диагностировать начальные этапы формирования почечной недостаточности.

Больминстпо методических приемов, использованных в процессе проведения исследований, а также полученные на их основе результаты оригинальны и могут служить практической и теоретической основной для последующих разработок в этом направлении.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс и науч-но^исследопательскув работу в ЦНИЛ, кафедрах патологической физиологии и гистологии Донпцкого государственного медицинского института им.И.Горького.

АШ'ОПАНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации долпжёНЯ ипбсушдп-нч на УП Всесоюзной конференции пп физиологии почпи ч рпдпп-сп

левому обмену (Харьков, 1989), Всесовзной клинической конференции по нарушению водно-солевого обмена (Калуга, 1989), Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989), Международном саттелитном симпозиуме по нефрологии (Иркутск, 1990)

ПУБЛИКАЦИИ: Основные положения диссертации отражены в 14 опубликованных работах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОШНЕ Hfl ЗАЩИТУ:

1. Функциональное состояние ночек в посттравматическим периоде может характеризоваться либо формированием функциональной оли-гурии - при адекватном развитии системных и местных компенсато-рна-приспособительных реакций, обеспечивающих восстановление функциональной полноценности почек, либо развитием ОНН - при срыве зацитно-компенсаторных механизмов, обеспечивающих восстановление почечного кровотока и нормализацию энергетического обмена в клетках нефронов.

2. Изменение реабсорбционной и концентрационной функции почек при развитии ОПН наряду с каскадом ииемических повреждений, обусловлено нарушением согласованного функционирования регулируй них факторов - концентрации вазопрессина, активности ренин -ангиотензин-альдостероновой системы,недостаточным развитием внутриночечных компенсаторно-приспособительных механизмов.

3. Характер действия тиреоидных гормонов в почках может определяться соотношением концентрации в плазме три - и тетрайодтиро-нина: при преобладании трийодтиронина в большей степени проявляется специфическое действие тиреоидных гормонов - активация ферментов белкового и энергетического обмена; при нарушении де-йодирования Т<,в Tj- повышается прооксидантная активность, что усиливает повреждение почек.

4. Формирование резистентности в почках при развитии функциональной олигурии проявляется в проксимальных извитых канальцах активацией митохондриального окисления, в дистальных извитых канальцах - увеличением мощности пентозо-фосфатного пути окисления глюкозы и малат-аспартатного челночного механизма и в собирательных трубках - повышением процессов анаэробного окисления глюкозы.

5.Определение коэффициента энергетической эффективности работы почек . (КЭЭРП) является одним из достоверных и эффективных критериев ицонии фукнционалышго состояния иичек и позволяет про-

водить раннвв дифференциальную диагностику ОПН и функциональной олигурии. Увеличение КЭЭРП на 192 и более после введения фармакологических препаратов, активирувщих энергетику "поврежденных" почек, характеризует достаточную мощность развития внутри-почечных компенсаторных процессов в органе, ограиичивапщих повреждение почек функциональной олигурией; меныие величины прироста КЭЭРП свидетельствуют о развитии в почках необратимых метаболических наруяений, приводящих в формированию ОПН.

СТРИКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах, содержит 9 электроннограмм, 8 микрофотографий, 8 рисунков и б таблиц. Указатель литературы включает 235 источников (82 отечественных и 153 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДН ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эксперименты выполнены на 280 нелинейных белых крысах массой 190±30 г и 2В беспородных собаках массой 1213 кг.

Исследования проведены на модело травматического жока, который воспроизводили на крысах по методу Кеннона в модификации В.МЛтыхно и соавт. ( 1982 ) и полной односторонней 30- и ВО-мин. ижемии почек у собак.

Определение диуреза, СКФ, осмолярности мочи и плазмы, общей реабсорбции натрия и фракционной экскреции натрия проводили по общепринятым формулам (Ю.В.Наточин, 1978; В.И.Карпенко, 1982).

Исследование почечной гемодинамики проводили на реоплетизмог-рафе РПГ 2-02. При этом один электрод располагался в катетере, введенном в лоханку, второй - в области проекции почки на кожу. В условиях стабильной сердечной деятельности и устойчивых параметров гемодинамики регистрировали объемную и дифференцированные реонефрограммы. Общий органный кровоток рассчитывали по 4-5 рео-нефрограиклм (В.И.Прошина, Л.Г.Терехова, 1983).

• Насыщенно кислородом артериальной и венозной Крови почки определяли на оксигемометре 0М-057 в пробах крови, полученных ич йедрппнпй артерии и правой и лепой почечных вен, после чего определяли арторио-венознуп разницу насыщения крови кислородом.

Концентрацию геиоглобина определяли гемометром Сали реакцией г 0,1 и растворим соляной кислоты (Е.С.Строев, В.Г.Макарова.

1986).

Потребление почкой кислорода проводили по формуле: 1.34 * Нв * ОВР * ПК

О* ---------------------- . где

100 * ■

Нв - концентрация гемоглобина(обХ),

ЙВР - артерио'-венозная разница насыщения кислорода (об%), ПК - почечный кровоток,, мл/мин, ■ - масса мочки, г 1,34- поправочный коэффициент (В.И.1умаков. Н.Й.Ониценко, 1975).

Коэффициент энергетической эффективности работы почек определяли по формуле:

у *«

КЭЭРП = -----

Определение КЗЗРП проводили до и через 40 мин. после проведения фармакологической пробы - введения комплекса препаратов, стимулирующих энергообмен и включающих: р-р глпкозы -20 мл/кг, инсулин - 0,1 ЕД на 1 г сухой глюкозы, р-р 4X хлорида калия - 1 кл/кг; р-р никотинамида 1 % - 0.3 мл/кг). Инфузип раствора проводили внутривенно капельно в течение 30 мин. Содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и диеновые конъвгаты) определяли в замороженных и гомогенизированных навесках коркового и мозгового вещества почек СИ.Д.Стальная. 1977).

Радиоиммунные исследования с определением концентрации прос-тагландинов проводили с поморье набора фирмы "CLINICAL ASSAV" (CIA) в мозговом веществе почек на анализаторе "Бета - 1". Определение концентрации Т^ и Т; , вазопрессина проводили с помощью наборов фирмы "BlJHLMflNN"f ФРГ): ренина и альдостерона - фирмы "ORIS" (Франция).

Для гистоэнзиматических реакций изъятые почки замораживали жидким азотом и готовили криостатные срезы толщиной 20-25 мкм, в которых определяли активность окислительно-восстановительных ферментов - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глвкозо-О-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), глутаматдегидро-геназы (ГДГ), малатдегидрогеназы (МДГ) и альфа глицерофосфатде-гидрогенааы (¿.-ГФДГ) реакцией с нитросиним тетразолием с последующим анализом оптической плотности (усл.ед).

Статистическую обработку полученных результатов проводили па 31Ш PC-XГ "AHSTRAI)"c использованием пакета статистических прог-

рамм. Вычисляли средние величины, их средне-квадратичные отклонения, ошибку сродней арифметической, коэффициент корреляции. Достоверность различий сравниваемых групповых средних проводили по коэффициенту Стьвдента. Различия оценивали как статистически значимые при р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нарушение Функционального состояния и гормональной регуляции почек при развитии острой почечной' недостаточности при экспериментальной травме.

Динамическое наблюдение за функциональным состоянием почек у крыс в течение первых 2-х суток посттравматическпго периода позволило установить, что несмотря па стандартнув травму, изменение функционального состояния почек крыс било различным и варьировало от минимально выраженных до крайне тяжелых нарушений. При этом, в первые 24 ч после травмы определить степень повреждения почек было достаточно сложно, поскольку по анализам крови и мочи не прослеживалось четких отличий, позволявших выделить различные группы животных, и только через 48 ч различия в степени повреждения функционального состояния почек становились очевидными, что позволило разделить животных на две группы (1-я группа - 33 животных с нарушениями функционального состояния почек, уклады-вавщиеся в картину ОПН, 2-Я"- 82 крысы с минимальными изменениями функции почек, класссифицируемые как функциональная олигу-рия).

Было установлено, что в посттравматическом периоде при развитии ОПН и функциональной олигурии имелись определенные различия в состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Так, повышение активности ренина плазмы (АРП) через 12 ч после травмы в 1-й группе было статистически недостоверным (таблица 1), тогда как во 2-й группе (при функциональной олигурии) АРП была на 01.27. выше контрольных цифр, причем изменения количественных показателей были статистически значимы (р < 0.5).

Максимально выраженная АРП при формировании ОПН отмечалась лишь через 4Й ч после начала эксперимента, тогда как у крыс с рункциональной олигурией - на 24ч. При этом АРП в 1-й группе оставалась значительно повышенной и через 72 ч после травмы, превышая контрольные значения на 14В.22. Во 2-й группе (функцио-мльная олигурия) АРП через 72 ч возвращалась к исходным значениям.

При функциональной олигурии отмечалось закономерное повышение концентрации альдостерона при увеличении АРП, что характеризует адекватность развития приспособительных реакций, направленных на поддержание ОЦК. Иная картина имела место при ОПН: через 48 ч после травмы концентрация альдостерона в циркулирующей крови снизилась по сравнение с предыдущим сроком наблюдения на 22.IX (р > 0.05), несмотря на максимально высокув АРП.

Таблица 1.

Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и функции почек при развитии ОПН (1-я группа) и функциональной олигурии 2-я группа) в динамике посттравматического периода (II ± м)

группа:период:активность :концент-

живот-:наблю-:ренина :рация аль-

ных :дения :плазмы, :достерона

: :нАТ1/мл/ч :в плазме,

:' : :пколь/мл

СКФ, :зкскретируемая мл/мин :фракция натрия, 'Л

кон-роль

8.18 ± 3.21 347.1 1 0.31 ± 0.02 0.57 0. ,01

2В.7

12 ч 9.13 1 2.11 416.5 ± 0. .08* + 0.02 0.8? ± 0. 01

(14) 48.3

24ч 16.16*1 3.24 489,5 0, .10* i 0.1 0.98 + 0. .02

(12) А 38.2 * «

48ч 27.361 4.16 431.1 1 0, ,11 ± 0.01 1.47 + 0. ,01

(9) 52.2 «

72ч 20.16+ 5.31 386.3 ± 0, ,14* ± 0.03 1.59 ± 0, ,05

(8) 42.3

12ч 14.82± 4.71 592.1 ± 0. « .16 0.02 0.53 ± 0. ,02

(2?) « 39.2

24ч 27.41± 3.14 571.Ь 1 0 .18* ± 0.03 0.7) 0. .05

(22) 29.6

48ч 20.16+ 4.59 483.1 0 .29 1 0.04 0.63 ± 0, .04

(18) # 39.2

72ч 15.41± 3.18 403.9 ± 0 .31 ± 0.04 0.61 ± 0 .03

(14) 49.5

Примечания: * - различия с соответствувцими показателями интактных животных статистически достоверны (р < 0.05). В скобках указано количество животных в каждой экспериментальной группе.

Поскольку одним'из основных гормонов, оказывающим влияние на процессы знергообразоваиия в клетках являптся тиреоидине гормоны, было проведено изучение гормонов щитовидной желегш в сопоставлении с функцией почек у крыс в посттрапматичоском периоде. Установлено, что у животных 1-й группы концентрация Тд через через 12 и 24 ч после травмы была на 23.12 и'41.82 ниже контрольных значений, уровень Т^ снизился соответственно на 22.42 и 15.12.

У крыс 2-й группы через 12ч после травмы концентрация Т5 была на выие 72.42 , Т^- на 34.22. Через 24 ч уровень ТГ хотя и несколько снизился, однако оставался яыме контрольных значений соответственно на 55.72 13.42. Обращало на себя внимание различие в соотнояении уровня три- и тетрайодтиронина. Так, если в 1-й группе через 12ч после> травмы коэффициент Т^/Т^ оставался в пределах контрольных значений, то в последующем снизился до 0.011+0.09. Во 2-й группе динамика изменения ТГ была иная: через 12ч коэффициент Т5/ТуС0Ставил 0.02210 ООП и сохранялся на этом уровне до конца эксперимента. Учитывая, что биологически активной формой ТГ является Т3 , аффинитет которого с рецепторами в 100 раз выше, чем у Т^, мощно предположить, что при снижении коэффициента Тз /Т4, специфическое действие ТГ на почку (активация ферментов цикла трикарбоновых кислот и пентозо-фосфатного пути окисления глпкозы, повышение активности На-К-АТФ-азы) будет снижаться. и наоборот, при повышении концентрации Т5. метаболические эффекты ТГ будут более выражены. Для подтверждения этой гипотез'« проведено сопоставление изменений коэффициента Т3/ТI/, активности клвчевих ферментов ЦТК, пентозо-фосфатного пути окисления глюкозы и функциональных показателей почек.

0 результате исследования функционального состояния почек установлен определенный параллелизм между изменениями ионного транспорта, активности ключевых ферментов энергетических процессов в клетках нефронов и концентрацией ТГ в плазме крови. Так, если в 1-й группе на фоне низкой концентрации ТГ, наиболее четкие изменения функции почек проявлялись через 24 ч после травмы, когда имело место уменьжение общей реабсорбции натрия и концентрационного индекса на 30.3 и 10.2 соответственно. При этом активность СДГ в проксимальных извитых канальцах и Г-6-ФДГ в дис-талышх извитых канальцах также оказалась сниженной. Через 24ч после травмы активность СДГ была на 54.22, а Г-6-ФДГ на 47.22 ниже исходных значений.

У крнс 2-й группы на фоне высокой концентрации Т3 общая реаб-сорбция натрия в лосттравматическом периоде была статистически значимо вине контрольных значений. Концентрационный индекс у жи-

потных данной группы через 24 ч после травмы Значительно превышал контрольные величины, что подтверждает сохранение мощности механизмов, обеспечивающих восстановление ОЦК при посттравматической гиповолемии. Активность СДГ через 24ч была на 68.6% впав по сравнению с контролем, что очевидно, обеспечивало эффективное включение сукцината в НТК и повышение синтеза АТФ, необходимой для реабсорбции натрия.

Учитывая тесную взаимосвязь концентрации ТГ и активности пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) с одной стороны и функционального состояния почек с другой, было проведено их сопоставление, что позволило установить следующую закономерность: у крыс с более выраженными нарушениями концентрационной функции (1-я группа) имела место значительная интенсификация ПОЛ (прирост концентрации УДА и ДК через 12ч после травмы составил соответственно 107.1% и 25.7% в корковой зоне; 74.2% и 36.1% в мозговой зоне почек). У крыс 2-й группы активация ПОЛ была менее выражена (концентрация МДА и ДК через 12ч после травмы составила соответственно 39.4%, и 20.3% в коре; 32.4% и 30.2% в мозговом веществе).

Такой характер взаимоотношений концентрации в крови три- и тетрайодгиронина с показателями ПОЛ в ткани почек позволяет прийти к заключению о возможной прооксидантной активности Ту . концентрация которого и 1-й группе животных на протяжении всего периода наблюдения остается высокой. Во 2-й группе крыс, функциональные изменения в почках которых были менее вьфажны, наряду с высоким коэффициентом Т3/Т^имело место меньшая активация ПОЛ.

При сопоставлении морфо-функционалышх изменений в почках крыс двух групп - при ОПН (1-я группа) и функциональной олигурии (2-я группа) через 48 ч после травмы установлено, что при ОПН наблюдались более резкие структурные изменения: доминировала иаемия клубочков и микротромбообразованием. отек интерстиция и лимфостаз; преобладала выраженность дистрофии и некротических изменений в эпителии различных отделов нефрона и собир тельных трубок.

Во 2-й группе животных, для которых характерны проявления Функциональной олигурии, структурные изменения были менее выражены. Наряду с альтеративными изменениями имели место проявления компенсаторно-приспособительных реакций: перераспределение кровотока к юкстамедуллярным нефронам, регенерация эпителия отдельных канальцев нефрона, преимущественно дисталышх и собирательных трубок, очаговая гиперплазия иитерстициалышх клеток мозгового вещества почек.

При определении ферментативной активности различных евгмпнтон

нефрона установлено, что как при 0П11, так и функциональной олигурии, активность ферментов цикла трикарбоновых кислот в проксимальных извитых канальцах резко слипалась, причем в больией степени это было характерно дли 0П11. Так, активность СДГ в проксимальных извитых канальцах при ОПН составила ливь 23.7% от исходных величин, тогда как при функциональной олигурии - 54.62. Активность ИДГ-НАД при функциональной олигурии значительно превывала аналогичный показатель при АПН (на 51.22), приближаясь к контрольным значениям, что свидетельствует об эффективном субстратном окислении глюкозы в цикле Кребса клетками проксимальных извитых канальцев при функциональной олигурии. Активность /1ДГ как при ОПН, так и функциональной олигурии статистически недостоверно отличалась от контрольных величин. Однако, при инкубации срезов с мочевиной обнаружено, что несмотря на сопоставимые показатели активности суммарной ЛДГ при функциональной олигурии и ОПН, активность ЛДГ-и - аэробной фракции ЛДГ, била значительно выве при функциональной • олигурии (на 73.У/.), Последнее доказывает преобладание в клетках проксимальных извитых канальцев при функциональной олигурии процессов аэробного гликолиза.

При функциональной олигурии также резко увеличивалась в проксимальных извитых канальцах активность ГДГ-НАД (на 164.12), что позволяет говорить об активации реакций, направленных на пополнение запаса промежуточных продуктов цикла трикарбоновых кислот (в данной ситуации - альфа-кетоглутарата)..

Характерной особенностью дисталышх извитых канальцев и корковых отделов собирательных трубок при функциональной олигурии является резкое возрастание активности НДГ-НАДФ и Г-6-ФДГ соответственно на 89.92 и 69.52 по сравнении с аналогичными величинами при ОПН), что свидетельствует о включении малат-йспартатно-го челночного механизма, а также об активации окисления-глюкозы по пентозо-фосфатному пути, являющегося источником ПАДФ и пен-тоз, необходимых для биосинтеза рибозы и аминокислот.

Отличительной особенностью мозгового вещества почек при Функциональной олигурии является резкое возрастание суммарной активности ЛДГ (на 164.72), что свидетельствует о преобладании анаэробного пути образования энергии. Поскольку утилизация субстратов в структурах мозгового вещества почек в физиологических условиях также осуществляется путей анаэробного гликолиза, то резкое возрастание ЛДГ носит компенсаторный характер и не является повреждающим, т.к. в клетках данных сегментов нефрона зво-лвционни выработаны механизмы защиты, препятствующие избыточному накоплению лактата. — ____

Разработка метода ранней дифференциальной диагностики острой почечной недостаточности и функциональной олигурии.

Поскольку Функциональное состояние почек в посттравматическо1 периоде даае при условии стандартной травмы может быть обусловлено внепочечными причинами (различная степень выраженности ги-поволемии и миоглобинурии, присоединение инфекции и др.), поэтому представлялось рациональным исследование тяжест» повреждения почек на стандартных моделях, обеспечивающих возможность точного контроля экспериментальных условий. Для устранения возможных ошибок в трактовке полученных результатов, функцио-нальнов исследование почек с целы) установления критериев ранней дифференциальной диагностики ОПН и функциональной олигурии проведено на собаках при односторонней 30- и 60-мии. полной ижемии пачек (Таблица 2).

С целью проведения ранней дифференциальной диагностики ОПН и функциональной олигурии была предпринята попытка оценить наиболее ранние изменения в по-чках, предшествующие развитию ОПН любого генеза - наружение энергетического состояния клеток неф-рона. Однако в отличие от других исследователей, определяющих для этого энергетический статус почки (Т.В.Казуева и солвт.,

1985), мы попытались соотнести величину энергопродукции в почках к производимой работе по транспорту ионов натрия в нефроне. Для этого рассчитывали коэффициент энергетической эффективности работы почек (КЗЗРП), являющийся интегральной величиной, отражающей зависимость уровня реабсорбции натрия в почках от величины потребляемого ими кислорода. Считывая, что реабсорбция натрия является ведущей энергоемкой функцией почек, на которую расходуется в основном энергия, образуемая аэробны* путем (J.J.Cohen,

1986), то определение по данным КЭЭРП функционального состояния почек представлялось оправданным.

Определение КЭЭРП интактной почки на протяжении всего периода наблюдения свидетельствует об относительно« постоянстве коэффициента - его значения находились в интервале 10.3-17.б. КЗЗРП при 60-мин ижемии на протяжении всого периода эксперимента был статистически значимо ниже контрольных значений, причем если через 30 мин и 2ч после снятия турникета с почечной артерии КЭЭРП составил соответственно 10.4*1.4 и 14.0il.l. тп через 12ч и 24ч - лнжь 13.0*2.1 и 12.2t 2.5.

Полученные результаты измерения КЭЭРП при 30- и GO-мин. иии-мии почек, а также сопоставление с морфофуншмналыши состоянием

Таблица 2

Функциональное состояние почек собак при функциональной олигурии (ФО) (30-мин. иаемия) и ОПН С60-мин. ииемия) (Uta)

период наблюдениям 0 .5 2 6 12 24 48 :

ФО (14) ОПН ' (16) Ф0 (12) :0ПН :(16) ■ Ф0 (13) : 0ПН : (15) Ф0 (17) : 0ПН : (14) фо : опн (9 ) :(14) Ф0 : (12) : 0ПН : (13) :

Диурез, мл/мин 0.05* 0.08 0.02t 0.03 0.03t 0.07 0.1t 0.06 0.53t 0.32t 0.08 0.01 0.48t 0.07 0.43+ 0,09 0.62t 0.52± 0.1 0.2 0.5бТ 0.09 0.72t 0.07

СКФ. мл/мин 25.5t 14.2 11.8* 3.2 41.2t 17.8 27.71 5.1 52.9t 17.2 31.1t 14.2 69.3t 15.4 37.6t 18.2 98.4t 46.2+ 22.3 12.5 90;5+ 18.9 40.6+ 14.4

О.смолярность мочи, мосм/л Б05± 24 567+. 19 584t 27 501t 18 614t 16 508t 13 622t 23 482* 15 612t 466t 14 19 600+ 32 392+ 18

Концентрационный!,91t индекс 0.1 1.82 J 0.3 1.94+ 0.4 1.62+ 0.2 2.06+ 0.3 1.45+ 0.2 2.41t 0.5 • 1.37+ 0.2 2.21t 1.17+ 0.09 0.8 2.38+ 0.06 1.19+ 0.04

Экскретируемая Фракция натрия 0.76+ 20.04 0.86t 0.06 0.72t 0- 08 0.99t 0.09 0,69± 0.03 1.01t 0.06 0.63t 0.02 0.99+ 0.07 0.73t 1.16t 0.06 0.08 0.68+ 0.04" 1.38+ 0.09

Примечания: * - различия показателей между группами статистически достоверны С р<0.051. В скобках указано количество животных.

почек в отдаленные сроки наблюдения позволяют сделать вывод о возможности оценки функционального состояния почек по величине КЭЭРП. Снижение КЗЭРП ниже 15.0 является отражением начальных этапов Формирования 0Ш1. Более высокие показатели НЭЗРП (15.0-18.0) характеризуют пограничное состояние между 0П!1 и функциональной олигурией. Величины КЗЭРП в пределах 18.0 и выже свидетельствуют о сохранении функциональных возможностей почек.

Для установления тяжести повреждения почек в переходной группе (где величины КЭЗРП находились в интервале от 15 до 18 ед.) применим подход, позволяющий оценить мощность развития в почках компенсаторно-приспособительных процессов: при достаточном уровне их развития увеличеиие КЭЭРП в последующие сроки наблюдения свидетельствует о сохранении функциональной полноценности почек, прогрессирующее снижение КЭЗРП - о развитии "истинной" ОПН. .

Поскольку достоверная оценка мощности развития любого процесса должна проводиться на фоне полного насыщения энергетическими субстратами, предетаслялось оправданным измерение величины КЭЭРП до и после введения в системный кровоток экспериментальных животных после моделирования 30-мин и60-мин, ишемии основного энергетического субстрата для клеток нефрона (особенно для клеток дистальных и проксимальных извитых канальцев) - глюкозы (20 мл/кг) ( H.G.Cuder, 1986;B.D.Ross. 3.Espinal. 1986). Наряду с этим, инфузионный раствор включал также инсулин - %. 1 ЕД на 1 г сухой глюкозы, 4% р-р хлорида натрия 1 мл/кг, 1% р-р никотинами-да - 0.3 мг/кг для лучшей утилизации клетками нефрона глюкозы. Логично преположить, что.при условии сохранения мощности внутриклеточных компенсаторных процессов, введение данных препаратов должно принести к интенсификации энергетических процессов в клетках нефрона и как следствие - при прочих равных условиях - к увеличению реабсорбции натрия.

В группе «ивотных с 60-шин. ишемией введение фармакологических препаратов приводило к увеличению КЭЗРП в 64.3%. однако это повышение было весьма незначительно - до 15.2%: в 35.7% случаев КЭЗРП не изменялся. Через 6 ч после восстановления кровотока в почечной артерии прирост КЗЭРП на введение фармакологических препаратов был еще менее выражен - в 16.4% случаев, причем увеличение коэффициента было отмечено лишь на 12.7%. При 30-мин. ишемии определение КЗЭРП имела иную динамику: в 100% случаев отмечался прирост КЭЗРП. причем более значимый - от 19.4 до 31.3%.

Следовательно, определение КЭЭРП на фоне проведения фармакологических проб, стимулирующих в почках энергетический обмен, расширяет возможности диагностики 0ПП и функциональной олигурии. Увеличение КЗЭРП после проведения фармакологической пробы на

19.42 и более, свидетельствует о сохранении мощности компенсаторно-приспособительных процессов почек, прирост КЗЗР11 на 19% и (енее характеризует развитие тя*елых, как правило, необратимых вменений в почках - формирование ОПН.

0ВС91ДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Причиной установленногя снижения транспорта натрия в дис-алышх отделах нефрона, по-видимому, не являлось изменение 1Ктивности РААС, поскольку концентрация в циркулирушщей крови [льдостерона даже через ?2ч после травмы оставалась достаточно осокой. Возможными причинами снижения транспорта натрия может ыть развитие тяжелых метаболических расстройств, активация ПОЛ, [аружение энергетических процессов, снижение образования АТФ и :ак следствие этого - снижение активности На-К-АТФ-азы.

Изучение взаимоотножений изменения концентрации вазопрессина циркулирующей крови, содержания ПГЕ в мозговом веществе почек, также морфологических изменений интерстициальных клеток ыозго-иго вещества почек и собирательных трубок, позволяет прийти к аключению о значительном нарушении механизмов концентрирования очи у крыс при развитии ОПН. При этом снижение концентрационной пособности почек при. развитии ОПН в первые 24 ч не связано с зменением концентрации» вазопрессина в циркулирующей крови, а о-видимому, обусловлено развитием тяжелых метаболических рас-тройств, приводящих к формировании энергодефицитнаго состояния канальцевом эпителии и собирательных трубках, наруиенив струк-урной и функциональной полноценности мембран, и как следствие того - к снижению чувствительности рецепторов к действии гормо-ональных сигналов, что может явиться одной из основных причин, бъяснявцих наруяение процессов концентрирования мочи при висо-ом уровне вазопрессина в циркулирующей крови при развитии ОПН. аряду с тяжелыми изменениями концентрационной функции почек, ри развитии ОПН отмечалась выраженная активация ПОП, особенно в орковоы веществе почек. Поскольку вазопрессин является гормо-ом, оказывающим влияние на механизмы концентрирования мочи пос-едством взаимодействия с рецепторами клеточных мембран со-ирательных трубок (М.Abraum;, R.ßeauuens, 1987); то выраженная нтенсификация ПОЛ может привести к нарушении чувствительности леток собирательных трубок к влзопрег.сину. Еще одной из позмож-üx причин повышении активности ПОЛ в почках может быть увеличе-ик концентрации ТГ. обладающих прооксидаитной активностью (H.H. Ulsan, 13'!П). Однако, ни била установлено прямой корреляцион-

ной зависимости между суммарным уровнем ТГ и активность!! ПОЛ Более того, при высоком уровне Т3 (у крыс с Функциональной оли гурией) происходила менее выраженная активация ПОЛ. Установлен пая незначительная интенсификация ПОЛ на фоне высокой концентра ции Т3 при функциональной олигурии может рассматриваться как следствие одного из протективных эффектов тиреоидньх гормонов Увеличение концентрации биологически активной формы ТГ - Т5 может явиться также одной из причин достаточно высокой активност СДГ в клетках дистальных извитых канальцев при функционально олигурий. Данный механизм преследует цель эффективного включени сукцйната В ЦТК и повыжение синтеза ОТФ, необходимой для реаб сорбции натрия, восстанавливающего 0ЦК.

Таким образом, проведенное исследование по изучении измене ний функционального состояния почек и некоторых звеньев их регу ляций у крис в пост травматическом периоде, позволяет сделать вы вод о развитии более выраженных изменений в группе животных ОГШ. Указанные Изменения проявляются наружениями механизмов ре гуляции р&абсорбции Натрия и воды - снижением концентрационног индекса. резким увеличением фракционной экскреции натрия, акти вацией ПОЛ. Одной Из вероятных причин тяжелнх метаболических функциональных изменений у крыс с ОПН может быть снижение коэф фициенТа поскольку при развитии в почках тяжелнх метабо

лическйх Нарушений наряжается трансформация Т^в Тд, снижаете специфическая Направленность ТГ в отнояении биосинтетически процессов - активации ферментов НТК, а также транспортных про цесг.ов - Понижении активности На-К-ОТФН-азы.

ПровёдейНое количественное определение активности ферментов п почках крыс позволило установить, что функциональная олигури характеризуется менее выраженными метаболическими расстройствам и формированием механизмов резистентности на клеточном уровне пр.ичеЖ пути их реализации в различных отделах нефрона неодинакс вы. Так. для Проксимальных извитых Канальцев ведущим компенсатс ним жехгшйзМом является активация биосинтеза ОТФ в цикле Кребсл для дИстальных Извитых канальцев - активация иентозо-фосф.чтног пути окйглеИИЯ гЛйКоЗЫ - одного йз основных источников образования НПДФИг, рКбоз и аминокислот, а также малат-аспартатного че; почноГо механизма. осуществляющего перераспределение попн' злентронпв б направлении восстановительных биосинтетичсских пр1 цпссов. 1'азвитйе компенсаторных реакций, направленных на стим; лацил образования энергии г, мозговом вечгстпп почек, пгущпптвк етгя путем активаций Процессов ана-фп^ного окисления глюкозы.

Диагностические возможности определенна коэффициента энергетической эффективности работы почек.

Результаты проведенных исследований по определению козффици-[та энергетической эффективности работы почек (КЭЭРП), позволяет оценить "энергетическую стоимость" производимой почками боты показали, что данный коэффициент является достверныи кри-рием дифференциальной диагностики истинной ОПН и функциональ-й олигурии. Измерение КЭЭРП интактных почек свидетельствует об носительном постоянстве коэффициента: его значения находились интервале от 10.3 до 19.6. Таким образом, в физиологических ус-виях 1 моль кислорода расходуется на реабсорбцию 18.3-19.0 мой натрия. Учитывая, что между потреблением кислорода и синтезом Ф существует стехиометрическая зависимость, то КЭЗРП отражает овень образуемой в клетках канальцев энергии. При определении ЗРП на модели 01111 (60-мии. полная односторсшяя ииемия почки) и нкциопальной олигурии (30 мин. ииемия) были установлены интер-лы значений КЭЭРП, характеризующих ОПН и функциональную олигу-ю. Для ОПН, подтвержденной в последующе сроки наблюдения ппре-лением функциональных показателей, значения КЭЭРП в первые 6 ч еле снятия турникета с почечной артерии не превышали значения .4, а через 12 ч КЭЭРП составлял менее 13.8. При моделировании нкциопальной олигурии динамика КЭЗРП была иная: лишь через мин. после снятия турникета КЭЗРП был ниже контрольных значе-й (что не носило статистически значимого характера), в последуем величина КЭЭРП находилась в пределах контрольных значений и даже несколько их превышала (через 6ч и 12ч после восстановима кровотока).

Полученные результаты измерения КЭЗРП при 30-мин. и 00-мии. змии почек, а также предварительные исследования функционально состояния почек при данных сроках ииемии, подтверждавшие звитие функциональных изменений в первом случае и ОПН по пто-1, позволяют сделать вывод о возможности оценки функционально-состояния почек по величине КЭЭРП: снижение данного коэффици-га менее 15.0 является отражением начальных этапов формирова-] 0ПП. Более выское показатели КЭЭРП (15-18) характеризуют ■раничное состояние между ОПН и снижением функционального сос-Н1ия почек, не достигающие крайнего варианта-- формирования шчной недостаточности. Величины КЭЭРП в пределах 18.0 и выве (детельствуют о сохранении функциональных возможностей почек.

Таким образом, определение КЭЗРП позволяет оценить функцио-ibiioe состояние почек в более ранние, сроки после действия пов-|дающ|'гп фактора - п течение первых 2 ч, проводить четкую диф •

Ференциальную диагностику ОПИ и функциональной олигурии. Наибольяую сложность представляла оценка функционального состояния почек в гех ситуациях, когда величины КЭЭРП находились в пределах от 15.0 до 18.3. Информативность КЭЭРП в данном случае ограничена, поскольку можно говорить ливь о некотором уровне развития компенсаторных процессов в почках, однако оценить их адекватность достаточно сложно.

Предлагаемый подход по оценке мощности развития компнесатор-ннх процессов на фоне насыщения почки энергетическими субстратами позволил повысить информативность и диагностическую ценность определения КЭЗРН.

Сопоставление величины прироста КЭЗРП с функциональным состоянием почек при введении фармакологических препаратов, стимулирующих в почках, энергетический обмен установило следующую закономерность. При 60-мин. ивемии почки после введения фармакологических препаратов через 40 мин. после восстановления почечного кровотока КЭЭРП в 35.7% случаев на изменялся, а в 64.3% увеличивался, однако это повышение было весьма незначительно - до 15.2% Через 0 ч после восстановления почечного кровотока в почечной артерии прирост КЭЭРП был еще менее выражен - в 16.42 случаев, причем увеличение коэффициента было отмечено ливь на 12.02 При 30-мин. ишемии (функциональная олигурия) определение КЭЭРП после проведения фарваксумгических препаратов ймело иную динамику: в 1002 случиси отмечался прирост КЗЗРП, причем более значимый - от 13.4 до 31.32

Сравнение КЭЗРП интактной почки и почек при 30-мин. ивемии пог.ле введения фармакологических препаратов, стимулирующих энергетический обмен, выявило следующую закономерность - прирост КЭЭРП при 30-мин. ивемии был более значим, причем эти различия носили статистически достоверный характер. Выявленную особенность по-видимому можно объяснить тем. что при моделировании функциональной олигурии кратковременное выключение почечного кровотока и последующее введение субстратов энергетического обмина приводит к более эффективной их утилизации по сравнению с введением аналогичных препаратов в контроле.

Таким образом, определение КЭЭРП на фоне проведения фармакологических проб, стимулирующих в почках энергетический обмен, позволяет проводить более ранни® и эффективную диагностику ОНИ и Функциональной олигурии по сравнении с определением аналогичного показателя без введения стимуляторов знпргообмена. При увеличении КЗЭРП лпеле проведения фармакологической пробы на 13.42 и Оолс.е можно говорить о сохранении функциональных резервов почек, прирост КЗЗРП на 1!)2 и менее свидетельствует о развитии тяяелнх.

как правило, необратимых изменений в почках - формировании 01111,

выводи

1. Функциональное состояние почек в посттравматическоы периоде аоаат характеризоваться формированием функциональной олигурии или развитием ОПН - в зависимости от эффектов систешшх и местных компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на восстановление почечного кровотока и нормализации метаболизма в клетках нефронов.

2. Изменение функционального состояния почек при развитии ОПП определяется наряду с ивеыическиин и нетаболичсскиыи повреждениями, нарузениен согласованного функционирования системных факторов (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вазопрессина, вбеспечиввцих поддержание системной гемодинамики) и развитием внутрипочечннх компенсаторно-приспособительных реакций (повиий-пие концентрации пристагландиноз группы Е5).

3. Характер и направленность действия тиреоидин» горионов в почках при развитии почечной недостаточности новет определяться со-ятнояениеи концентрации в плазме три- и тетрайодтирошша: при преобладании первого в больаеЛ степени проявляется активация рернентпв энергетического и белкового обмена; при нарупешм трансформации Т^в Т, - активируится процесса переписного окисле-¡ия липидов.

I. Активация перекисного окисления липидов в почке при развития ]ПН в посттравматнчвскои периоде является одной причин снижения ■сонцентрационноЛ способности почек у крыс на фоне высокой кон-(ентрации пазопрессина в циркулирующей крови,

]. ©ормирование компенсаторно-приспособительных реакций в почках три развитии функциональной олигурии проявляется активацией ни-гохондрыального окисления в проксимальных извитых канальцах, 1ентоэо-фосфатного пути окисления гликозы и малат-аспартатного челночного механизма в дистаяышх извитых канальцах, "а такге чроцессов анаэробного окисления глокозн в собирательных трубках.

к Определение коэффициента энергетической эффективности работы 10401! (КЭЗГП) является одним из достоверных И эффективных врите-

и

риев оценки функционального состояния почек и позволяет прово дить ранний дифференциальную диагностику ОПН и функционально олигурии. Снижении КЭЭРП ни«е 15.0 является отражением начальны этапов формирования ОПН. Величины КЭЭРП 18.0 и выие свидетельст вуют о сохранении функциональных возможностей почек.

7. Увеличение K33PI1 после введения фармакологических препаратов активирувщих энергетику почек по сравнению с исходными показате лями па 13Z и более характеризуют достаточный уровень развит внутрипочечных компенсаторных процессов; меныие величины пр» роста КЭЭРП свидетельствуют о развитии в почках метаболическ» наружений, приводящих к формированию ОПН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Морфофункциональная характеристика щитовидной железы при ЗК1 периментальном травматическом жоке в зависимости от индивид! альной реактивности организма// Творчество молодых - здрав! охранению Донецкой области: Тез. докл. обл. 1-й науч: конф.-Донецк, 1988,- С.22.

2. Взаимоотношение кровеносных и лимфатических путей в наруже нии концентрационной функции почек при зкспериментальн травматическом жоке (Баринов З.Ф)-// Венозное крово- и лимф обращение: Тез. IU Всес. симп.- Алма-Ата, 1989.- С.49,

3. Роль ложных аллергических реакций в развитии острой почечн недостаточности при экспериментальном травматическом жок (Баринов З.Ф. )-//Проблемы региональной аллергологии: Те докл, респ. 1-й конф.-Тажкент, 1989,- С.35.

4. Состояние супраоптико-нейрогипофизарной системы как факто определяющий тяжесть течения травматического жока (Барино З.Ф.. Зяблицев C.B., Киженя U.C.).- Пластичность нервно системы: Сб. научн. трудов, вып.18.-И,, 1989.- 13П-138.

5. Структурные основы наружения концентрационной функции по* при экспериментальном травматическом жоке(Баринов З.Ф., / нильченко С.И.),~//1)Ш Всес. коиф. по физиологии no4ej водно-солевого обмена: Тез. доил.- Харьков, 1983.- С.24-25.

Б. Нагрузочные пробы как способ ранней диагностики функциоши

ного состояния почек при травматическом иоке.(Баринов Э.Ф.).-// Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний// Новокузнецк, 1090,- С.218-219.

7. Вазопрессиновая регуляция функции почек при различном прогнозе течения травматического шокаДБаринов Э.Ф., Кивеня U.C.. Зяблицев C.B.).-// Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тез. докл. ID Всес. съезда патофизиологов, З-б окт.

1989.-Кишинев, 1989.-Т.2. С.705.

8. Нарушение концентрационной функции почек при почечной недостаточности: причина или следствие? (Баринов Э.Ф.).-// Тубуло-интерстициальные расстройства: Тез. докл. саттелитного симп. XI Междунар. конгресса. - Иркутск, 1990,- С.14.

9. Изменение цитоархитектоники концентрационного механизма при экспериментальном травматическом цоке// Достишения молодых ученых-медиков в практику здравоохранения: Тез. докл. обл. научной конф. 22 ивня 1990г.- Донецк, 1990.-С.44-45.

10.Изменения гуморальной регуляции концентрационной функции почек при экстремальных воздействиях.(Баринов Э.Ф., Буряк Л.П., Кишеня U.C., Бондаренко H.H.)-// Гломерулонефрит: Тез. докл. респ. научно-практической конф. 13-14 дек. 1990г.-Донецк,

1990.- С.118-119.

11.Взаимодействие вазопрессина и простагландинпв в регуляции концентрационной функции почек//Тез. докл. научн. конф. ученых и специалистов. 21 дек. 1990.- Донецк, 1990.-С.62.

«

12.Acute renal failure in trausatic shock: cellular energetics and renal function.(Barînov E.F.).-// Constitutient Congress Internanional Society for Patophysiology, Moscou, Hay 28-3unel, 1991,- Finland. 1991.-P.299.

13.Способ дифференциальной диагностики острой почечной недостаточности и функциональной олигурии (Баринов Э.Ф.).-//Положителыюе ревение пп заявке па изобретение от 27,02.92, N. 4933Я4/14/07833.

14.Состояние концентрационной функции ночек в посттравматический период: роль тиреоидных гормонов и вазопрессина.( Баринов Э.Ф.).-// Физиологический шурнал,- 1992.-Т.Зй, N.2.- С.08-73.