Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенез аутоиммунного миокардита - механизмы повреждения и защиты

На правах рукописи

Палеев Филипп Николаевич

ПАТОГЕНЕЗ АУТОИММУННОГО МИОКАРДИТА - МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАЩИТЫ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского МЗ и СР РФ, ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗиСРРФ.

Научные консультанты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор

Евгений Иванович Соколов

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Сучков

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д. м. н., профессор Доктор медицинских наук, профессор

Николай Алексеевич Мухин Сергей Анатольевич Бойцов

Доктор медицинских наук, профессор Аркадий Львович Верткин

Ведущая организация: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ (125206, г. Москва, ул. Долгорукова, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул. Вутечича, 10А).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Б. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Некоронарогенные заболевания миокарда

(НЗМ) являются одной из основных проблем в клинике внутренних болезней и

требуют как новых методов диагностики, так и патогенетически обоснованной

терапии. Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести

занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов,

на них приходится от 9 до 11 % общего числа кардиологических больных. В

период эпидемий вирусных инфекций частота встречаемости

электрокардиографических признаков повреждения миокарда увеличивается и

регистрируется в 12 - 42 % случаев.

Инфекционно-иммунный миокардит (ИИМ) - это воспалительное

поражение миокарда, индуцированное инфекцией. Многочисленные

исследования показали, что инфекция запускает интенсивный иммунный ответ,

цель которого состоит в элиминации возбудителя или его частиц, попавших в

миокард. При этом показано, что иммунные реакции у ряда больных

трансформируются в аутоиммунное повреждение миокарда, что в совокупности

с вирусиндуцированным миолизом приводит к гибели кардиомиоцитов,

нередким результатом чего является развитие сердечной недостаточности (СН).

Именно воздействие иммунной системы на ткань миокарда во многом

определяет характер течения миокардита и формирование основных

клинических проявлений заболевания. Данные статистических исследований

указывают на неуклонный рост распространенности синдрома СН при

различных заболеваниях сердца.

Терапия основного клинического синдрома миокардитов - СН

основывается на активном лечении ее проявлений. Однако, несмотря на

определенные успехи в области диагностики и терапии НЗМ, смертность от

этого грозного осложнения по-прежнему высока. Около 15% заболевших

умирают в течение 1 года после постановки диагноза СН, а в последующие 5

лет - еще 50% больных. В трети случаев причиной смерти больных является

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

внезапная остановка сердца.

БИБЛИОТЕКА I

В настоящее время лечение СН при ИИМ и других НЗМ ориентировано, в основном, на создание благоприятных условий для работы сердца путем уменьшения пред- и постнагрузки (применением нитратов, диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторов), а также на подавление локальной воспалительной реакции (противовоспалительные препараты стероидного и нестероидного происхождения). Однако терапия ИИМ остается, на наш взгляд, далеко не решенной проблемой. В значительной мере это связано с недостаточной изученностью патогенеза ИИМ и, в частности, иммунных механизмов. Поэтому поиск новых подходов, направленных на углубленное изучение патогенетических механизмов, может способствовать не только своевременной и точной диагностике миокардитов, но и разработке новых методов лечения.

Большой практический интерес представляет изучение, наряду с популяционным составом, поверхностной экспрессии антигенов лимфоцитов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Высокая информативность и практическая ценность такого подхода уже была показана на примере некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваний: бронхиальной астмы, рассеянного склероза, системных заболеваний соединительной ткани и др. Однако он практически не был использован при изучении состояния иммунной системы у больных ИИМ

Важнейшими функциями в регуляции иммунного ответа обладают цитокины. Показано, что резкое повышение в крови концентрации отдельных групп цитокинов характерно для больных с тяжелой СН. Известно, что ряд цитокинов сами по себе способны оказывать цитотоксическое воздействие на соматические клетки и стимулировать апоптотическую гибель этих клеток. Также известно, что взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов определяет динамику развития иммунного ответа, а доминирование противовоспалительных цитокинов ведет к разрешению воспаления и миокардита.

Остается до конца не выясненной роль аутоантител (аутоАТ) в патогенезе

миокардита. У многих больных ИИМ обнаруживаются аутоАТ на разных сроках заболевания. Считается, что основными причинами появления аутоАТ у больных ИИМ являются: высвобождение «скрытых», собственных антигенов (АГ) в кровь при вирусопосредованном повреждении миокарда и феномен антигенной мимикрии кардиальных и вирусных АГ. Имеются данные, позволяющие предполагать, что аутоАТ участвуют в формировании стойкой дилатации полостей сердца у больных ИИМ в стадии развития кардиосклероза; Однако до конца не ясна роль аутоАТ в более ранний период ИИМ.

У больных ИИМ совершенно не- изучена способность аутоАТ гидролизовать АГ, так называемая каталитическая активность аутоАТ. Также нет данных о взаимодействии АТ и двуспиральной-ДНК, и их участии в прогрессировании заболевания.

Все вышеперечисленное указывает на недостаточную ясность изменений, происходящих в иммунной системе больных ИИМ, что ограничивает разработку новых методов диагностики, и лечения этого столь распространенного заболевания.

Цель и: задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение роли повреждающих и защитных механизмов иммунной системы в патогенезе инфекционно-иммунного миокардита и миокардитического кардиосклероза.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить особенности клеточного иммунитета у больных ИИМ и миокардитического кардиосклероза (МКС).

2. Изучить изменение уровней цитокинов в крови больных ИИМ и МКС.

3. Выявить аутоантитела к кардиомиозину и антитела к двуспиральной ДНК у больных ИИМ и МКС и определить их патогенетическую роль.

4. Оценить каталитическую активность антител к ДНК и аутоАТ к кардиомиозину у больных ИИМ и МКС.

5. Оценить патогенетическую значимость и диагностическую ценность выявленных изменений иммунной системы у больных ИИМ и МКС.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование состояния различных звеньев (клеточного, гуморального, цитокинового) иммунной системы больных ИИМ и МКС. Впервые исследован уровень аутоАТ к двуспиральной ДНК у больных ИИМ и МКС, оценена их гидрализующая активность(ДНК-абзимы), оценена их роль в патогенезе ИИМ. Впервые исследована протеолитическая активность аутоАТ к кардиомиозину и оценена роль данного феномена. в патогенезе ИИМ. Раскрыто значение закономерности активации Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы в патогенезе злокачественного и рецидивирующего ИИМ. Показана роль ранней В-клеточной активации как фактора, утяжеляющего течение СН у больных ИИМ. Выявлено ведущее значение антителопосредованных цитотоксических реакций в усугублении тяжести течения ИИМ.

Практическая значимость работы. Изучена информативность и диагностическая ценность исследования клеточного звена иммунной системы у больных ИИМ. Выявлена роль антителопосредованных цитотоксических реакций в патогенезе и озлокачествлении течения ИИМ. Определена роль ДНК-абзимов в развитии и прогрессировании ИИМ. Изучена патогенетическая роль каталитической активности аутоАТ к кардиомиозину. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рецидивирующего и острого миокардитов. Предложены иммунологические маркеры для оценки и прогнозирования тяжести течения ИИМ. Результаты проведенных исследований могут быть использованы для оценки патогенетической роли иммунной системы в целом, а также отдельных ее компонентов в развитии ИИМ.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ. Полученные материалы включены в курс лекций «Актуальные проблемы кардиологии» и «Актуальные проблемы терапии» кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, используются преподавателями кафедры на теоретических и

практических занятиях. Результаты проведенных исследований включены в пособие для врачей «Дифференцированные методы лечения недостаточности кровообращения при некоронарогенных заболеваниях миокарда», М, 2002 год.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ИИМ является активным иммунным процессом с участием как Т-, так. и В-клеточного звеньев, изменения в которых связаны со сроками, вариантом и тяжестью течения заболевания.

2.. Антителопосредованные цитотоксические реакции являются механизмом озлокачествления течения ИИМ и фактором повреждения миокарда.

3. Тяжелое течение ИИМ связано с нарушением процессов саморегуляции иммунной системы на уровне регуляторных цитокинов.

4. Основную роль в рецидивировании: ИИМ играют аутоантитела к кардиомиозину и особенно их фракция, обладающая- каталитической активностью.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва, 2000), Международной научной конференции "Лечение: гипертрофической кардиомиопатии" НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов = «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва,

2001), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), 5-ом конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" (Москва,

2002), 8-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), 12-ой сессии РАМН (Москва, 2003), VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), III

Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), Международном конгрессе "Кардиостим-2004" (Санкт-Петербург, 2004), Уш ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8-ми глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследований, заключения, выводов, а также списка литературы, включающего 74 работ отечественных и 187 зарубежных авторов. Объем работы — 205 печатных страницы, включая 23 таблицы, 25 графиков, 8 рисунков и 4 схемы.

Публикации: по теме диссертации опубликована 61 работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материали методыисследования • •

Под нашим наблюдением находились 109 пациентов - 40 женщин и 69 мужчин в возрасте от 16 до 60 лет (табл. 1). 69 больных страдали НИМ, 40 -МКС. Контрольную группу составили 40 здоровых доноров (ЗД) - студенты медицинского института. Обследованные были рандомизированы по полу и возрасту.

Таблица 1

Демографические показатели обследованных

больные ИИМ больные МКС контрольная группа

Всего 69 40 40

Возраст (лет) 32,4 ±10,2 39,0 ±12,5 25,4 ±12,0

Женщин 23 17 25

Мужчин 46 23 15

Средний ФК СН по 2,3 ± 1,1 1,6 ±0,7 отсутствует

ЫУНА

При постановке диагноза ИИМ использовали классификацию Н.Р. Палеева, М.А. Гуревича, Ф.Н. Палеева (2002).

Признаком МКС считали сохранение в течение 12 и более месяцев после перенесенного ИИМ патологических изменений ЭКГ, органический характер

которых подтверждался функциональными пробами и субэндомиокардиальной биопсией. Исключение ИБС осуществляли по критериям, рекомендованным ВОЗ. Лечение проводили противовоспалительными препаратами, антиаритмическими средствами, а также средствами, купирующими СН.

Иммунофенотипирование у этих больных.проводили в микроварианте (Барышников А.Ю., 1990; Макарков А.И., 1996). Использовались моноклональные AT для количественной оценки популяций лимфоцитов: общего числа Т-клеток (CD3), В-клеток (CD72), хелперно-индукторных (CD4) и супрессорно-цитотоксических (CD8) Т-лимфоцитов, естественных киллеров (NK-клеток) - CD 16. Функциональное состояние иммунной системы, оценивали по экспрессии маркеров, ранней активации - антигенов CD25 (рецептор для интерлейкина 2) и CD71 (рецептор для трансферрина), позднего активационного маркера HLA-DR (антигены гистосовместимости II класса), а также В-клеточного активационного маркера CD23 (низкоаффинный рецептор для IgE). Апоптотическую гибель оценивали по экспрессии на поверхности лимфоцитов маркера CD95 (Fas-рецептор).

Содержание в периферической крови аутоАТ к кардиомиозину определялось методом ELISA.

Оценку цитокинового статуса проводили по результатам определения концентрации в периферической крови следующих цитокинов: интерлейкинов ИЛ-la, ИЛ1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12 и ИЛ-13, интерферона ИФН-а, ИФН-у а также ФНО-а с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Для этих целей использховались коммерческие ИФА-наборы отечественного (НПО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) и зарубежного ("Innogenetics", Бельгия; "Research & Diagnostic Systems", Англия; "Biomar Diagnostics Systems", Германия; "Promega", США и др.) производства. Результаты реакции фиксировались на спектрофотометре "Мультискан" (Финляндия).

Оценку спонтанной и индуцированной фитогемагтлютинином (ФГА) продукции цитокинов лейкоцитами периферической крови проводили в супернатантах 24-часовых клеточных культур методом ИФА.

Количественное измерение уровня тропонина I (Tnl) в сыворотке или плазме крови человека выполнялось на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Access производства компании Beckman Coulter с иммунохемилюминесцентным применением коммерческих наборов Accu Tnl компании Beckman Coulter.

Экспресс-скрининг образцов крови на наличие ДНК-абзимов проводили методом аффинной сорбции на парамагнитных шариках со стрептавидиновым покрытием. ДНК-гидролизующую активность в препаратах антител анализировали путем слежения за превращением сверхспирализованной плазмидной ДНК (ссДНК) в циркулярную или линейную форму с использованием для визуализации результатов метода электрофореза в геле агарозы и метода линейного дихроизма в потоке.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов вариационно-корреляционной статистики. В таблицах и на рисунках указаны среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение (M±SD).

Результаты исследования и их обсуждение.

Серологические маркеры повреждения миокарда

С развитием представлений об иммунопатогенезе миокардита стало очевидно, что те или иные иммунные процессы могут оказывать непосредственное влияние на функциональное состояние сердечной мышцы. При этом как прямое повреждение кардиомиоцитов при миокардите, так и воздействия, нарушающие сократительную функцию миокарда, способны у этих больных приводить к формированию симптомов СН.

Группе больных из 12 человек, перенесших тяжелый ИИМ с продолжительностью болезни до 6 месяцев проводилось исследование крови на маркер повреждения миокарда Tnl для исключения повторного повреждения миокарда как причины развития декомпенсации СН. У 11 больных обнаружен нормальный уровень тропонина, не превышающий диагностическую норму для

инфаркта миокарда. Только у 1 больного уровень.тропонина I был немного выше нормы и составил 0,67 нг/мл (граф. 1).

0,8 0,7 0,6 -| | 0,5 1 0,4 • ¡! 0,3 0,2 0,1 -: 0 +-

♦ ♦

10 20 30 40

50 дни

60

70

80

90

100

Гр^ик 1. Уровень Тп1 у больных ИИМ в зависимости от сроков заболеваню I..

Полученные нами данные могут свидетельствовать лишь об отсутствии прямых признаков острого литического повреждения миокарда у большинства больных с миокардитом и явлениями СН.

По-видимому, непосредственное повреждение миокарда имеет место в ранних сроках заболевания, в стадию активной репликации вируса, выступая в качестве триггерного механизма запуска антигенной стимуляции, и определяет дальнейшее прогрессирование заболевания.

Полученные резултьтаты указывают на то, что дальнейшее течение болезни не связано с прямым повреждающим воздействием на миокард, а зависит от реакции иммунной системы и, видимо, подавлением функции кардиомиоцитов и/или их не литической, а апоптотической гибели. Таким образом, процессы прямого литического повреждения ткани миокарда с поступлением кардиальных белков (тропонин) в кровь у больных миокардитом не являются преобладающими в патогенезе заболевания, однако, появление признаков повреждения миокарда (повышение уровня тропонина) в процессе развития болезни может быть расценено, как усугубляющий фактор, ухудшающий общий прогноз заболевания.

Клеточная реакция иммунной системы

Были изучены особенности популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови наблюдавшихся больных. Результаты этих исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика популяционного состава лимфоцитов

Маркер (%) ЗД Больные ИИМ Больные МКС

CD3+ 65±10 62±8 63±4

CD4+ 38±6 30±11 34±10

CD8+ 25±5 23±10 27±8

CD72+ 9±5

CD16+ 20±4 20±7 16±4

Примечание: * - р<0,05 Сравнение полученных результатов не выявило достоверных отличий в содержании Т-лимфоцитов, а также хелперно/индукторной и супрессорно/цитотоксической субпопуляций Т-лимфоцитов. Не было различий и в величине иммунорегуляторного индекса (ИРИ - соотношение CD4VCD8*). У ЗД он составил 1,24+0,04, у больных ИИМ 1,22+0,15 и 1,34±0,13 у больных МКС. Определение дважды негативных (CD3+-CD4+-CD8+) Т-лимфоцитов, не несущих на поверхности ни CD4-, ни СО8-антигены, позволило выявить тенденцию к увеличению этого показателя при ИИМ (р>0,05). Содержание дважды негативных Т-лимфоцитов в периферической крови ЗД составило 10±2%, в крови больных ИИМ - 14±3%, в крови больных МКС-10±3%. Было обнаружено достоверное снижение популяции зрелых В-лимфоцитов у больных ИИМ и МКС по сравнению со ЗД. Уровень NK (CD 16*) клеток в крови также достоверно не различался между группами.

Таким образом, анализ иммунологических показателей у больных ИИМ не выявил достоверных изменений популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов крови. Полученные результаты не подтверждают данных ни о повышении содержания СD4+-лимфоцитов в крови больных миокардитами (Самсонов М.Ю. с соавт., 1994), ни о снижении их содержания (Кипшидзе Н.Н. с соавт., 1984).

Оценка функционального состояниялимфоцитов крови Поскольку количественный анализ. иммунологических показателей у больных НИМ и МКС не отражал степени вовлечения иммунной системы в патологический процесс, нами была проведена вторая серия экспериментов, в которой, мы. изучили изменение экспрессии маркеров лимфоцитов, характеризующих функциональное состояние различных звеньев иммунной системы. Для Т-клеточного звена использовали маркер ранней активации CD25, для В-клеточного - CD23, а также CD71 и HLA-DR, экспрессируемые активно делящимися клетками. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика активационных маркеров лимфоцитов _периферической крови больных ИИМ и МКС_

Маркер (%)

С025+ С023* СБ71+ НЬА-ОЯ+

ЗД Больные ИИМ Больные МКС

3±3 7±4

5±3 7±3 5±3

7±4 7±4

11±4

Примечание: * - р<0,05 Оказалось, что для ИИМ характерно существенное повышение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих CD25 -рецептора к Ш2. Увеличение числа CD25 лимфоцитов свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунной системы, то есть клеточного иммунитета, для которого является основным стимулирующим цитокином. Кроме того, у больных ИИМ оказалась достоверно повышенной экспрессия лимфоцитами маркеров активации, характеризующих пролиферацияю стимулированных клеток иммунной системы (CD71 и HLA-DR).

Таким образом, для ИИМ характерно увеличение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры как ранние (CD25, CD71), так и поздний (HLA-DR), и снижение количества зрелых В-клеток (CD23*) по сравнению со ЗД. У больных же МКС отмечалось лишь достоверное снижение зрелых В-лимфоцитов, в экспрессии же остальных исследованных маркеров достоверных изменений выявлено не было.

Анализ характера изменений показателей экспрессии маркеров лимфоцитов в связи с клиническими параметрами показал, что у больных ИИМ существует обратная корреляция между длительностью заболевания или последнего обострения и экспрессией раннего активационного маркера CD25 (г=-0,57). Это позволило нам предположить, что экспрессия раннего активационного маркера меняется в зависимости от фазы заболевания.

Больные ИИМ были разделены в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания или обострения. В 1-ую группу были включены 24 больных, находившихся на момент обследования в начальной фазе заболевания, во вторую группу вошли 32 больных ИИМ. Средняя продолжительность заболевания в 1-й группе составила 23±5 дней, во 2-й группе - 57±11 дней.

Нами было обнаружено высокое содержание CD25+ лимфоцитов в крови больных 1-ой группы по сравнению со 2-ой (15±7% и 5±1, соответственно, р<0,05) (граф. 2).

С025 Сй71 ША-ОЯ

График 2. Экспрессия активационных маркеров лимфоцитами периферической крови больных ИИМ. 1 группа - менее 4 недель от начала заболевания или обострения; 2 группа - более 4 недель от начала заболевания или обострения.

Содержание С071+-лимфоцитов в крови больных ИИМ 1-ой группы имело тенденцию к повышению по сравнению с больными 2-ой группы (р>0,05), составив 14±7% и 9±6%, соответственно, и было достоверно выше, чем в крови ЗД или больных МКС. Содержание НЬА-О11+-лимфоцитов в крови больных 1-ой группы было достоверно выше, чем во 2-ой (18±2 и 11 ±4, соответственно, р<0,05).

Анализ динамики изменения экспрессии активационных маркеров показал, что при ИИМ наблюдается одновременное повышение экспрессии раннего (СБ25) и поздних (СБ71, ИЬА-БК) активационных маркеров лимфоцитов, пик которого приходится на 3-5 неделе от начала заболевания или обострения. По мере затухания процесса наблюдается снижение содержания в крови сначала С025+-лимфоцитов, затем СБ71+ и НЬА-О11+-лимфоцитов.

Оценка клеточной агрессии .у больных ИИМ и МКС

Ведущая роль в распознавании и уничтожении инфицированных вирусом соматических клеток (кардиомиоцитов) на начальном этапе принадлежит клеткам - естественным киллерам (КК-клеткам) и цитотоксическим Т-лимфоцитам.

В серии иммунологических исследований нами была изучена клеточная агрессия у больных в ранней стадии ИИМ с учетом клинического течения миокардита (доброкачественный Мд и злокачественный Мз) и у больных МКС.

Процент циркулирующих в крови КК-клеток (СБ 16+-лимфоцитов) у больных ИИМ и МКС, а также у ЗД существенно не различался (20±7, 16±4 и 20±4%, соответственно). Полученные результаты можно считать закономерными, так как основная масса КК-клеток локализуется в тканях, где и выполняет основную свою функцию.

Более показательным и чувствительным оказалось измерение уровня цитолитической активности лейкоцитов после стимуляции их ИЛ-2 (так называемые лимфокин активированные киллеры - ЬАК). У больных ИИМ этот показатель был достоверно выше, чем у больных МКС и ЗД (155±75%, 67± 11%

и 67±8%, соответственно, р<0,05). Кроме того достоверно различались больные с Мз и Мд (187±72% и 107±56%, соответственно, р=0,05) (граф. 3). Эти результаты продемонстрировали высокую готовность лимфоцитов к цитолизу у больных со злокачественным течением миокардита.

300 -I 250 • 200 -150 -100500-

LAK

График 3. Цитолитическая активность лейкоцитов, стимулированных ИЛ2.

Кроме того, нами была выявлена достоверная положительная корреляция между уровнем ИЛ2 и активностью NK-клеток у больных тяжелым миокардитом (г=О,88; р<0,05), что подтверждает предположение об активационном влиянии ИЛ2 не только на Т-лимфоциты, но и NK-клетки in vivo.

Важные результаты были получены при исследовании индекса стимулированной неспецифическим агентом ФГА пролиферации Т-лимфоцитов. В группе больных ИИМ он составил 299±82, что достоверно выше, чем у больных МКС и ЗД (165+91 и 175+75, соответственно, р<0,05).

Функциональное состояние лимфоцитов периферической крови оценивалось по уровню экспрессии лимфоцитами CD25 (рецептора к ИЛ2). Оказалось, что достоверно повышенная экспрессия CD25 лимфоцитами определяется лишь в группе больных со злокачественным течением миокардита (граф. 4).

12 -I

10-

гг

□иим

ВМз НМД □ МКС

□зд

о

1'

СР25

График 4. Уровень CD25 у больных ИММ, Мз, Мд, МКС и ЗД.

Важнейшим компонентом иммунного ответа, осуществляющим контакт между иммунокомпетентными клетками и инфицированными клетками организма, являются молекулы адгезии 1С AM и VCAM. Мы изучили уровень этих молекул, растворенных в крови (sICAM и sVCAM). Оказалось, что их концентрации достоверно повышены у больных ИИМ по сравнению с МКС и ЗД (sICAM: 613±311, 313±68 и 242±48 пг/мл, соответственно, р<0,05; sVCAM: 764±192, 538±77 и 620±182 пг/мл, соответственно, р<0,05). Причем если у больных со злокачественным течением ИИМ этот уровень также достоверно был повышен, то в группе пациентов с доброкачественным течением заболевания имелась лишь тенденция к повышению (граф. 5).

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что ИИМ на ранних сроках заболевания характеризуется повышением цитотоксической активности лимфоцитов, что обеспечивается повышением уровня молекул адгезии, и функциональной активностью естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. Важным обстоятельством можно считать тот факт, что наиболее значимая и достоверная активация цитотоксических реакций наблюдалась лишь в группе больных со злокачественным течением миокардита и плохим клиническим прогнозом. По-видимому, чрезмерное цитотоксическое воздействие на миокард или цитотоксическое повреждение

неинфицированных кардиомиоцитов является одним из механизмов тяжелого необратимого повреждения сердечной мышцы, что определяет неблагоприятное течение болезни.

График 5. Уровень растворимых молекул адгезии 81 САМ и 8УСАМ в крови больных ИИМ, Мз, Мд, МКС и ЗД.

Уровни цитокинов и ихроль в регуляции иммунного ответау больных ИИМ и МКС.

Цитокины - белковые молекулы, образуемые и секретируемые иммунокомпетентными и стромальными \ клетками организма, выполняют важную роль в регуляции иммунного ответа. В настоящее время они подразделяются на интерлейкины, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли (ФНО), интерфероны (ИФН), трансформирующие факторы роста; Принято выделять цитокины "первого поколения" - ИЛ1, ИЛ6, ФНОсс, продуцируемые преимущественно клетками ретикуло-эндотелиальной системы, и цитокины "второго поколения" - ИЛ2, ИЛЗ, ИЛ4, ИЛ5, ИФН-у и другие, которые секретируются, главным образом, лимфоидными клетками.

Цитокинам принадлежит основная роль в регуляции смены фаз иммунного ответа - клеточного и гуморального. Было показано, что при естественном и благоприятном течении ИИМ вначале преобладает функциональная активность Т-хелперов 1 типа (ТЫ-лимфоцитов),

1000 л

81САМ б\/САМ

усиливающих цитотоксический и противовирусный потенциал иммунокомпетентных клеток (что обеспечивает успешную элиминацию возбудителя), затем возрастает активность Т-хелперов 2 типа (ТИ2-лимфоцитов), благодаря чему воспалительная реакция в миокарде затухает.

Нами. была исследована большая группа основных цитокинов: ФНОа, ИФНа, ИФНу, ИЛ1а,- ИЛ1р\ ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ13.

Мы обнаружили, что уровень ФНОа у всех больных ИИМ составил 304+102 пг/мл и был достоверно выше, чем у больных МКС и ЗД (83+39 и 96±58 пг/мл, соответственно, р<0,001) (граф. 6).

График 6. Базальный уровень ФНОа в крови у больных ИИМ, Мз, Мд, МКС и ЗД.

Важно отметить,, что уровень ФНОа был повышен у всех больных миокардитом, но ни у одного больного МКС. У пациентов со злокачественным течением миокардита базальный уровень ФНОа в крови был достоверно выше, чем у больных с доброкачественным течением заболевания. В подтверждение этому факту нами была выявлена прямая достоверная корреляция между уровнем ФНОа и степенью СН (г=0,93 при р<0,05).

Другим важным провоспалительным цитокином является ИФНа, обладающий, так же как и ФНОа, антивирусным и иммуномодулирующим эффектом. Уровень ИФНа составил у больных ИИМ 75+47 пг/мл и достоверно

превышал уровни у больных МКС и ЗД (31±14 и 38± 18 пг/мл, соответственно, р<0,01) (граф. 7).

160 л

120 -

□ ИИМ НМз ИМд

□ МКС □Зд

о

ИНФ-альфа *

График 7. Базальный уровень ИФНа в крови у больных ИИМ, МКС и ЗД.

Среди больных миокардитом уровень ИФНа был повышен лишь у пациентов со злокачественным течением заболевания. В группе больных с доброкачественным течением миокардита уровень ИФНа в крови не превышал границ нормы и соответствовал его концентрации в крови больных МКС и ЗД. (99±46 и 39± 10 пк/мл, соответственно, р=0,01). Была выявлена прямая достоверная корреляция между уровнем ИФНа и степенью СН (г=0,89 при р<0,05).

Таким образом, в группе больных со злокачественным течением миокардита определяется повышение как уровня ФНОа, так и ИФНа, в то время как в группе с доброкачественным течением миокардита определяется повышение только уровня ФНОа.

Эти результаты позволяют сделать вывод о том, что сочетание повышенного уровня ФНОа с высоким уровнем ИФНа является неблагоприятным фактором, утяжеляющим течение ИИМ, о чем свидетельствует как высокий функциональный класс СН у этой категории пациентов, так и выявленные корреляционные связи между ФК. СН и концентрацией ФНОа и ИФНа в крови этих бльных.

Средний уровень ИЛ2 в крови больных ИИМ составил 1,6± 1,0 пг/мл, ЧТО не отличалось от его уровней у больных МКС и ЗД (1,6±1,5 и 1,2±0,6 пг/мл, соответственно). Концентрации ИЛ4, 6, 12 в крови больных миокардитом были достоверно повышены по сравнению с больными МКС и ЗД (табл. 4).

Таблица 4

пг/мл ИИМ Мз Мд МКС ЗД

ФНОа 304*1-02*. .227^42* 83±39 96±58

ИФНа 39±10 31±14 38±18

ИФНу 6±3 5±3 8±3 6±5 14±4

ИЛ1а ПООШ^б* 0,66±0,41 0,43±0,17 0,59±0,06

ИЛ1р г 114X67*-" 43±18 30±14 38±18

ИЛ2 1,6±1,0 1,1 ±0,2 1,6=Ы,5 1,2±0,6

ИЛ4 123±29 144±25

ИЛ6 17±10 9±8 10±6

ИЛ8 - .■бшв^ х 33±21 16±13 15±4

ИЛ10 4,9±3,б*г- 9,7±6,3 12,9±6,5 12,8±8,8

ИЛ 12 9,6±4,9 8,3±3,2 8,8±3,8

ИЛ13 10±6 7±5 9±3

*-р<0,05 по сравнению со ЗД и МКС; 1-р<0,05 по сравнению с Мд Повышение уровня ИЛ2 у больных Мз группы более значительное, чем у больных МКС и ЗД, однако эта разница не была статистически достоверна. Анализ результатов обследования больных миокардитом показал, что группы Мз и Мд имеют достоверные отличия между собой по уровню ИЛ 6 и ИЛ 12. Так, у пациентов Мз группы концентрации ИЛ6 и ИЛ 12 составили 46±21 пг/мл и 22,1± 12,0 пг/мл и были достоверно повышенными по сравнению с больными Мд группы (17± 10 пг/мл и 9,6±4,9 пг/мл, соответственно, р<0,05). Кроме того, уровень ИЛ4 у больных Мз группы составил 313±71 пг/мл и был достоверно повышен по сравнению с больными МКС и ЗД. Была выявлена прямая корреляция между значением ФНОа и ИЛ4 и ИЛ6 у больных миокардитом (г=0,66 и 0,67, соответственно, р<0,05). Также достоверно выявлена прямая корреляция между уровнем ИЛ6 и ИФНа (г=0,88, р<0,05).

Интересные данные получены при анализе цитокинов, регулирующих активность субпопуляции Т-хелперов 2 типа (Тп2-лимфоцитов) отвечающих за

развитие В-клеточных реакций и гуморального иммунного ответа. Уровень ИЛ 10 (мощного медиатора переключения между ТЫ и ТЬ2 типов) у больных со злокачественным течение миокардита был резко понижен и лишь у пациентов с МКС он приближался к норме (граф. 8).

График 8. Уровень ИЛ 10 в крови больных НИМ, Мз, Мд, МКС и ЗД.

Таким образом, у больных со злокачественным течением миокардита нами выявлено значительное повышение концентрации как цитокинов, активирующих цитотоксические реакции, стимулируя ТЫ типа (ИФНа, ФНОа, ИЛ 1а, ИЛ 1Р, ИЛ 12), так и цитокинов, регулирующих активность ТИ2 типа (ИЛ4 и ИЛ6), что свидетельствует о дисбалансе цитокинов у этой группы больных. Важным следствием такого дисбаланса могут быть: чрезмерная активация цитотоксических реакций, непосредственное воздействие ряда цитокинов на миокардиальные клетки (ИФНа, ФНОа, ИЛ6), антителопосредованное цитотоксическое воздействие Т-киллеров на непораженный вирусом миокард. Все это может привести к резкому усугублению тяжести течения и ухудшению прогноза заболевания.

Показатели апоптоза лимфоцитов у больных НИМ

Одним из основных механизмов регуляции иммунного ответа является апоптоз активированных лимфоцитов. В ряде работ была продемонстрирована

корреляция между маркерами апоптоза и степенью СН у больных миокардитом. В нашей работе проведена оценка экспрессии лимфоцитами периферической крови маркера апоптоза CD95, являющегося Fas-рецептором. При взаимодействии с Fas-лигандом такие лимфоциты получают сигнал к запрограммированной апоптотической гибели.

Экспрессия СО95-антигена у всех больных ИИМ составила 80±16% и была достоверно выше, чем у больных МКС и здоровых доноров (60=Ы5 и 42±18%, соответственно, р<0,05).

С095, %

График 9. Уровень экспрессии CD95 в крови у больных ИИМ, МКС и ЗД.

При сравнении величины экспрессии СО95-антигена у больных различных групп обнаружено, что величина экспрессии СО95-антигена у больных Мз достоверно выше, чем у больных группы Мд (91 ±7% и 63 ±19%, соответственно, р=0,05) (граф. 9).

При этом выявлена достоверная обратная корреляция между уровнем экспрессии маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах периферической крови больных миокардитом и ФВ (г=-0,65 при р<0,05).

Значительное повышение экспрессии маркера апоптоза является, по-видимому, следствием интенсивности иммунных реакций, так как чем больше синтезируется лимфоцитов различных функциональных групп, тем активней осуществляется процесс селекции «нужных» кронов лимфоцитов и тем

23

активней протекают процессы запрограммированной апоптотической гибели «ненужных» лимфоцитов. Таким образом, на наш взгляд, корреляционная связь между интенсивностью апоптоза лимфоцитов крови и тяжестью повреждения миокарда носит косвенных характер, однако может быть использована в схемах диагностики и прогнозирования течения ИИМ.

Формирование гуморального ответа у больных ИИМ'

Активация В-клеточного звена иммунной системы и формирование гуморального ответа является одним из основных этапов иммунной реакции организма у больных ИИМ. В результате селекции соответствующих клонов Т-хелперов, их активного взаимодействия с В-клетками и выходом последних в ткань инфицированного или пораженного органа формируется эффекторное звено иммунной системы - антитела.

Нам удалось выявить достоверное снижение количества циркулирующих В-лимфоцитов (СБ72+) у больных ИИМ (табл. 2), что, по-видимому, связано с их выходом в очаг воспаления. Была обнаружена тенденция к повышению активационного маркера В-лимфоцитов (СБ23) у больных ИИМ (табл. 4). Для более точной оценки состояния В-клеточного звена иммунной системы нами был предложен «активационный показатель» - соотношение активированных В-лимфоцитов к общему количеству зрелых В-лимфоцитов (СБ23УСБ72*). Оказалось, что у ЗД соотношение СБ23+/СБ72+ составило 0,73+0,16, а у больных ИИМ и МКС 1,53+0,16 и 0,81+0,14, соответственно (р<0,05), что указывает на выраженную активацию зрелых В-лимфоцитов у больных ИИМ.

При анализе динамики изменений В-клеточного звена иммунной системы оказалось, что у больных ИИМ в раннем периоде заболевания (до 4-х недель от начала болезни) по сравнению со ЗД имеется повышение количества активированных В-лимфоцитов (СБ23+) - до 8+4%, (р<0,05) при незначительном снижении числа зрелых В-клеток. У больных ИИМ в позднем периоде (более 4-х недель от начала заболевания) отмечалось достоверное снижение количества зрелых В-лимфоцитов (СБ72+) - до 4+2% по сравнению

со ЗД или больными МКС (р<0,05), что не сопровождалось достоверным усилением их активации (СБ23+ 6±3). Соотношение СБ23+/СБ72+ в этих группах было достоверно повышено 1,44+0,22 и 1,61+0,12, соответственно, по сравнению со ЗД и больными МКС (р<0,05) (граф. 10).

График 10. Сотношение С023+/С072+-лимфоцитов периферической крови у больных ИИМ в разные периоды от начала заболевания, больных МКС и ЗД.

Для более точного выявления степени В-клеточной активации мы сравнили границы колебания значения активационного показателя в группах (граф. 11). При соотношении СБ23+/СБ72+ > 1 можно говорить об активации В-клеточного звена иммунной системы, а при соотношении СБ23+/СБ72+ < 1 - об ее отсутствии.

График 11. Границы колебания значения соотношения СБ23+/СБ72* у ЗД, больных ИИМ и МКС.

Установлено, что у всех больных МКС отсутствует активация В-клеток. У всех больных ИИМ в период более 4-х недель от начала заболевания или последнего рецидива В-лимфоциты были значительно активированны. У больных ИИМ в ранней фазе заболевания величина активационного показателя В-лимфоцитов значительно варьировала.

Среди 20 больных, обследованных в ранний период заболевания, у 8 ИИМ был выявлен впервые, а у 12 имело место рецидивирующее течение миокардита с очередным его обострением. Сравнение экспрессии активационных маркеров Т-лимфоцитами периферической крови у этих больных не выявило каких-либо существенных различий. Различия касались лишь В-клеточного звена иммунной системы (граф. 12).

График 12. Сравнение содержания в периферической крови разных

субпопуляций В-лимфоцитов у больных с впервые выявленным ИИМ и обострением рецидивирующего ИИМ.

У больных с впервые выявленным миокардитом количество зрелых и активированных В-лимфоцитов практически не отличалось от показателей здоровых доноров, наблюдалось лишь некоторое снижение показателя CD23+/CD72+ (0,34±0,06 против 0,7310,16 у здоровых доноров, р>0,05). Напротив, у больных с повторным обострением рецидивирующего миокардита в ранние сроки выявили достоверное повышение содержания CD23"1"-лимфоцитов - до 11±3% (р<0,05) и понижение СО72+-лимфоцитов - до 6±2%

26

(р<0,05), соотношение СБ237СБ72* составило 2,07+0,30 (в границах от 1,29 до 3,38); в более поздние сроки от начала обострения соотношение СБ237СБ72* было существенно ниже 1,52+0,13 (граф. 13).

2,5-,

□ Впервые выявленный ИИМ

л

-Ьг

□ Здоровые доноры

В Менее 4 недель от начала обострения рецидивирующего ИИМ

В Более 4 недель от начала обострения рецидивирующего ИИМ

■ МКС

<

О

График 13. Сотношение СВ23+/СБ72+-лимфоцитов периферической крови у

Таким образом, если для больных, впервые заболевших ИИМ, характерно позднее включение активации В-клеточного звена иммунной системы, то при рецидивирующем течении ИИМ развитие повторных обострений сопровождается ранней выраженной активацией В-лимфоцитов, которая постепенно затухает по мере перехода воспалительного процесса в кардиоскл еретический.

Резюмируя результаты этого раздела работы, можно сделать следующее. заключение. Изменения в В-клеточном звене иммунитета у больных ИИМ являются вторичными по отношению к клинике заболевания. Не претерпевая существенных изменений у больных с впервые выявленным миокардитом, активационные процессы в В-клеточном звене становятся очевидными при повторных обострениях миокардита, оставаясь достоверно выраженными при каждом обострении ИИМ, и являются характерным иммунологическим признаком рецидивирующего миокардита.

больных с впервые выявленным ИИМ, рецидивирующим миокардитом и больных МКС.

Аутоантшпела у больных ИИМи МКС.

Продукция антител у больных ИИМ носит, закономерный характер и является эффекторной реакцией гуморального звена иммунной системы в ответ на инфекционное воздействие на организм. По данным литературы, в крови больных ИИМ определяются как АТ к этиотропным вирусам, в ряде случаев способные перекрестно взаимодействовать с кардиальными АГ, так и аутоАТ к миокардиальным АГ детерминантам. Ряд авторов продемонстрировали патологическую роль аутоАТ у больных миокардитом и их отрицательное прогностическое значение.

В наших исследованиях общий уровень циркулирующих антител класса в крови больных ИИМ и МКС не превысил уровня ЗД и составил 15,7+4,5 мг/мл, 13,6+6,2 мг/мл и 12,5+5,5, соответственно. Повышение циркулирующих иммуноглобулинов класса ^М и IgA у больных ИИМ также существенно не отличалось от уровня здоровых доноров.

Обнаружена повышенная циркуляция ^Б в крови у всех больных злокачественным миокардитом (187+60 МЕ/мл при норме менее 120 МЕ/мл). Средний уровень ^Б в крови больных доброкачественным миокардитом и пациентов с МКС не превысил нормы. Дальнейшие исследования показали, что повышение уровня циркулирующего ^Б в группе Мз сочеталось с повышенным уровнем растворимого рецептора к ^Б - 8СБ23+, который составил 8,3+4,0 при норме 3,0+2,0, р=0,01 (граф. 14).

Оказалось, что уровень циркулирующего ^Б обратно коррелирует с ФВ (г=-0,5, р<0,05) (корреляция рассчитывалась для всей группы обследованных больных ИИМ и МКС в совокупности). Также выяснилось, что уровень ^Б и ¡зСВ23"'" прямо коррелируют с экспрессией маркера апоптоза на лимфоцитах периферической крови (г=0,73 и 0,68, соответственно, р<0,05).

Анализ уровня циркулирующих в крови аутоАТ к двуспиральной ДНК класса и ^М выявил более чем двукратное повышение их у больных со злокачественным течением миокардита, в то время как у пациентов с

доброкачественным течением заболевания и больных МКС уровень обоих классов аутоАТ к ДНК был в пределах нормы (граф. 15).

Нами были выделены аутоАТ к ДНК (ДНК-абзимы) и исследована их каталитическая активность, т.е. способность гидролизовать двуспиральную ДНК,, раскручивая и превращая ее из спиральной в линейную форму. Считается, что эта способность АТ к ДНК является ключевой в осуществлении ими прямого цитотоксического действия на лимфоидные и соматические клетки.

График 15. Уровень циркулирующих аутоантител к двуспиральной ДНК у больных ИИМ и МКС (пунктирной линией указана верхняя граница нормы - менее 50 МЕ/мл при разведении 1:100).

Оказалось, что у больных со злокачественным течением миокардита и повышенным уровнем циркулирующих аутоАТ. к ДНК гидролитическая активность этих АТ была также резко повышена и составила 98,67+42,25 УЕ по сравнению со здоровыми донорами (0,06+0,04 УЕ, р<0,001). В группе больных с доброкачественным течением миокардита лишь у трети пациентов (п=5) выявлено повышение гидролитической активности аутоАТ к ДНК, у остальных больных гидролитическая способность АТ не превышала уровня ЗД. При этом каталитическая активность ДНК-абзимов не сочеталась с повышением уровня циркулирующих аутоАТ к ДНК. Группа пациентов с МКС характеризовалась низкой гидролитической активностью аутоАТ к ДНК.

Уровень аутоАТ к кардиомиозину классов и ^М у всех больных ИИМ составил 0,141+0,045 и 0,164+0,052, соответственно, что достоверно выше аналогичных- показателей у больных МКС и ЗД (0,068+0,022 и 0,118+0,036; 0,063+0,036 и 0,098+0,056, соответственно, р<0,05) (граф. 16).

0,2 0,16-

КМ 1дв КМ 1дМ

График 16. Уровни антикардиомиозиновых аутоантител классов IgG и ^М у больных ИММ, МКС и ЗД.

У больных Мз было обнаружено повышение титра как аутоАТ IgG, так и аутоАТ ^М к кардиомиозину. У больных Мд повышен титр только аутоАТ класса IgG.

По нашему мнению, это свидетельствует, с одной стороны, об остроте процесса (так как имеется повышение титра аутоантител класса), а с другой - об интенсивности и выраженности аутоиммунной стимуляции на фоне выраженной цитотоксической активации иммунной системы. Важно отметить, что у больных МКС не отмечено достоверного повышения титра антикардиомиозиновых аутоАТ ни ни классов.

Впервые нами была проведена оценка каталитической активности аутоАТ, выделенных у больных ИИМ. Оценивали как неспецифическую (по отношению к бычьему сывороточному альбумину БСА), так и специфическую (по отношению к кардиомиозину) каталитическую активность.

Резкое повышение протеолитической активности аутоАТ по отношению к БСА и кардиомиозину было обнаружено у больных ИИМ. У всех больных со злокачественным течением миокардита была также достоверно повышена каталитческая активность аутоАТ (граф. 17).

Лишь у половины (п=7) пациентов с доброкачественным течением миокардита повышение уровня циркулирующих аутоАТ к кардиомиозину сочеталось с повышением их неспецифической и специфической каталитической активности. Интересные результаты были получены при анализе группы больных МКС. Оказалось, что у 4 из 19 пациентов (в 21% случаев), несмотря на нормальный уровень циркулирующих аутоАТ к кардиомиозину, отмечалась повышенная неспецифическая и специфическая каталитическая активность этих АТ. Выраженных отклонений в базальных уровнях интерлейкинов в крови этих пациентов мы не обнаружили, однако было выявлено резкое повышение синтеза цитокинов ФНОсц ИЛ4, ИЛ 10 и ИЛ 10 лейкоцитами, индуцированными ФГА. Клинически пациенты характеризовались большей продолжительностью заболевания (свыше года), чрезвычайно лабильным течением его, снижением ФВ до 18 - 36%.

БСА; Кардиомиозин

График 17. Протеолитическая активность аутоАТ к кардиомиозину у больных ИИМ, Мз и Зд по отношению к БСА и кардиомиозину.

На наш взгляд, данная категория пациентов, при отсутствии признаков активного воспалительного процесса в миокарде и признаками активации как клеточного, так и гуморального иммунитета, имеет внутренние регуляторные механизмы, склоняющие заболевание к рецидивирующему течению. По-видимому, каталитическая активность аутоАТ у этих пациентов является наиболее показательным маркером постоянно персистирующего повреждения структур миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя результаты наших исследований и литературные данные, мы представили их в виде схемы (схема 1), описывающей патогенез ИИМ. В качестве основного, тригтерного механизма выступает вирусная инвазия в миокард и вирусиндуцированный кардиолизис. Доброкачественное течение миокрадита связано с физиологической реакцией иммунной системы, направленной на ограничение распростанения и элиминацию вирусных частиц из миокарда. Основой физиологической реакции является закономерная смена активности Т- и В-клеточного звеньев иммунной системы, что определяется воздействием на нее соответствующих групп цитокинов.

32

Причиной злокачественного течения миокардита: может выступать неадекватная реакция иммунной системы на вирусную инвазию - гиперреакция и активация аутоиммунного повреждения или гипореакция, приводящая к выраженному вирусному повреждению миокарда и, в последующем, аутоиммунному повреждению кардиомиоцитов. Механизмами реализации патологического воздействия на миокард служат антигенная: мимикрия, дисбаланс регуляторных цитокинов и цитокинов с цитотоксическим эффектом (ФНО, ИФН, ИЛ1), чрезмерная стимуляция цитотоксических; Т-лимфоцитов, раннее образование аутоАТ и АТ-опосредованное цитотоксическое воздействие на миокард, формирование аутоАТ с протеолитическош активностью и их способность вызвать апоптоз кардимиоцитов.

Таким образом, основная клиническая задача состоит в раннем выявлении и воздействии; на факторы, озлокачествления миокардита,, что возможно лишь при глубоком анализе широкой палитры иммунологических показателей.

■и

Схема патогенеза инфекционно-иммуиного миокардита

Схема 1

КРОВЬ

Т-хелперы

В-лимф.'

0

1

г

е-

ЛЯ и X

0

1

т

№10 [^ИФНуу И)

ИЛ-4, ИЛ-6

гулчу^У'—К,

£ Ограничение р^спро-•.¿с.с^анения ^ . "

¿Элиминация инфцирог' ванных кардиомиоцитов

'Элкминациявируршх >-о .. .'- частиц из миокарда4.

» • « •■•>'• • II •»¡.и I ■ III . III- |.||..;Ц

ЧчЧ'.Ч\ ч. .. .

£> Т-хелперы

1Ш

ЖЙ

чЧ 111Ч.1 ■ч.у; |Щ1 «.III.Ч.1. .ч I)ци.. 11 'л<

кчЧчч^ч-!. г^чччч^Чччччуч

Антигенная мимикрия

Выздоровление Очаговый [ ч, ду'кардиосклероз

ЩШ-

.^ж^аш/,'.»!.,,.,

Ш^Г"^— --

В-лимфоциты, макрофаги

длоптоз

}ч^чч^лллч Чч\ чЧ^чч^чч^Чччччлч-^^чЧч-Х^^

!?¡с ДНК,:ДИК*фмт''

л --'„I- •;л/с.?-//.!* •~ " -< у-1 - „-

шшт ^

щМ1 щшШШ

:АПОПТрЗ

акгавировэдшых

'".лим^цитов"

выводы

1. Больные ИИМ характеризуются ранней активацией Т-клеточного звена иммунной системы; при этом доминируют цитотоксические реакции, направленные как на уничтожение инфицированных кардимиоцитов, так и неинфицированных; для злокачественного течения миокардита характерна одновременная активация Т- и В- клеточного звеньев иммунной системы и аутоантителопосредованные цитотоксические реакции.

2. Для больных ИИМ характерна закономерная смена активности цитокинов, стимулирующих ТЫ- и ТЬр2-типов; при злокачественном течении миокардита выявляется цитокиновый дисбаланс, проявляющийся в одновременном воздействии на иммунную систему цитокинов как ТЫ-, так и Тп2-типов, что приводит к активации продукции аутоАТ и антителопосредованному цитотоксичноскому воздействию на миокард.

3. Повышение уровня аутоАТ к двуспиральной ДНК и кардиомиозину характерно для больных с тяжелым течением ИИМ, причем, АТ к ДНК характеризуют генерализацию процесса а также способствуют тяжелому течению заболевания через прямое апаптотическое действие на кардиомиоциты. АутоАТ к кардиомиозину определяют тяжесть заболевания и опосредуют цитотоксические реакции.

4. Каталитическая активность аутоАТ к ДНК и кардиомиозину является фактором, предрасполагающим к развитию тяжелого и стойкого повреждения миокарда, а также к рецидивирующему течению миокардита с постепенным прогрессированием повреждения миокарда.

5. Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также регуляторных цитокинов и каталитической активности аутоАТ позволяет определить стадию развития миокардита, прогнозировать тяжесть течения заболевания, оценить возможность рецидивирования воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. С целью определения- состояния, иммунной системы больным ИИМ целесообразно проводить иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов, характеризующих как количество различных популяций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD72), так и их функциональное состояние (CD25, CD71, CD23, HLA-DR).

2. Исследование. основных регуляторных цитокинов (ФНОа, ИФНа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12) и аутоантител (к ДНК и кардиомиозину) может быть рекомендовано в качестве компонента диагностического алгоритма - при миокардитах.

3. Определение каталитической активности аутоАТ у больных МКС позволяет оценить вероятность рецидивирования воспалительного процесса, что может быть использовано в качестве метода мониторинга больных ИИМ, а также для коррекции терапии.

4. Выявление дисбаланса регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии; при сочетании дисбаланса цитокинов с высокой продукцией аутоантител необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

{.Хроническая сердечная недостаточность при некоронарогенных заболеваниях миокарда и действие на нее рефрактерина. Клиническая медицина, 1998, №6, с. 21-26. // Палеев Н.Р., Санина Н.П., Палеев Ф.Н., Пронина В.П., Сукоян Г.В., Кирсанов Н.В.

2. Хроническая сердечная недостаточность, обусловленная

некоронарогенными заболеваниями миокарда, и ее рациональная терапия. Сборник трудов «Альманах клинической медицины». Т. 1, МОНИКИ, Москва, 1998, с. 299-309. // Палеев Н.Р., Санина Н.П., Палеев Ф.Н., Пронина В.П., Мокина Т.Д., Сукоян Г.В., Карсанов Н.В.

3. Популяцгюнный и субпопуляционный состав и экспрессия активационных маркеров лимфоцитов при инфекционно-аллергическом миокардите. Кардиология, т. 39, №8,1999, с. 53-58.//Палеев Ф.Н.

4. Динамическая характеристика поверхностного фенотипа лимфоцитов периферической' крови у больных миокардитом. Российский журнал иммунологии, 1999, т. 4, № 2, с. 165-170. // Порядин Г.В., Палеев Ф.Н., Казимирский А.Н., Салмаси Ж.М., Макарков А.И., Санина Н.П., Палеев Н.Р.

5. Аллергия и иммунопатология (иммунные механизмы формирования, принципы терапии). Глава 15. Воспалительные поражения сердца как проблема клинической иммунологии). Глава в монографии. ВУНМЦ МЗ РФ, Москва, 1999, с. 205-226. // Палеев Н.Р., Порядин Г.В., Палеев Ф.Н., Санина Н.П., Казимирский А.Н., Макарков А.И., Салмаси Ж.М.

6. Особенности изменения иммунной системы у больных инфекционно-аллергическим миокардитом. Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах", Москва, 2000, с. 229. // Палеев Ф.Н.

7. Новые возможности лечения сердечной недостаточности при некоронарогенных заболеваниях миокарда. Глава в монографии. Beograd, "Obelezja", 2000,388 с, с. 13-40. // Палеев Н.Р., Санина Н.П., Палеев Ф.Н.

8. Нарушение реологических свойств крови у больных инфекционно-аллергическим миокардитом. Российский медицинский журнал, 2000, № б, с. 23-24. // Санина Н.П., Карандашов В.И., Палеев Ф.Н., Петухов Е.Б., ОстровскийЕ.И.

9. Некоронарогенные заболевания миокарда. Глава в монографии. Лекции по кардиологии. 2001, Часть 2, Том 3, с. 7-14. // Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н.

10.Динамика, формирования иммунного ответа у больных инфекционно-аллергическим миокардитом. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва, 2001. // Палеев Ф.Н.

И.Дифференциальные методы лечения недостаточности кровообращения при

некоронарогенных заболеваниях миокарда. Пособие для врачей. Москва, МОНИКИ, 2002, 26 с.// Палеев Ф.Н., Санина Н.П., Григорьева Н.М., Палеев Н.Р.

12.Новое в лечении! сердечной недостаточности, вызванной некоронарогенными заболеваниями миокарда. Материалы Международной научной конференции "Лечение гипертрофической кардиомиопатии", Москва, 2000, с. 31-32. // Санина Н.П., Палеев Ф.Н.

13. Иммунные механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний. Кардиология, 2001, №10, с. 64-69;//ПалеевН.Р., ПорядинГ.В, Палеев Ф.Н., Санина Н.П.

14. Comparative analysis of immunological features of viral immune mediated and autoimmune myocarditis. (Сравнительный анализ иммунологических показателей вирус индуцированного и аутоиммунного миокардита) Abstract book XXI congress the EAACI Naples, Italy, 2002, Allergy, 2002 Suppl. 73, Vol. 57, #496, p. 160-161. // Paleev F.N.

15 ДНК-абзимы и их возможное участие в регуляции апоптоза при системных и локальных аутоиммунных заболеваниях. Медицинская иммунология, 2002, Т. 4, №2, с. 208. //Наумова Т.Е., Дурова О.В., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., ГнучевН.В., АлекбероваЗ.С., Сучков СВ.

16.Каталитические аутоантитела. у больных с аутоиммунными миокардитами. Медицинская иммунология, 2002, Т. 4, №2, с. 209-210. // Палеев Ф.Н., Кошелева КВ., Котова АЛ., Дурова О.М., Гнучев Н.В., Габибов AT., Демкин В.Д., Сучков СВ.

ПДНК-абзимы при различных формах системных и локализованных аутоиммунных заболеваний. Медицинская иммунология, 2002, Т. 4, №2, с. 213. // Сучков СВ., Наумова Т.Е., Дурова ОЗ., Палеев Ф.Н, Габибов А.Г., ГнучевН.В., Алекберова З.С., Котова А. А.

18.Повреждение миокарда, как механизм формирования декомпенсированной сердечной недостаточности у больных с постмиокардитическим кардиосклерозом. Материалы Российского национального конгресса

кардиологов "От исследований к клинической практике", Санкт-Петербург, 2002, с. 203. // Котова А.А., Палеев Ф.И, Минченко Б.И., Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю., Сучков СВ.

19.Особенности иммунного статуса у больных с вирусными миокардитами. Материалы II Конференции иммунологов Урала, Пермь, 2002, с. 42-43. // Котова АЛ., Палеев Ф.Н., Зубова Ю.Е., Пронина ОА, Демкин В.Д., Сучков СВ.

2О.ДНК-абзимы и перспективы создания на их основе биоинженерных систем для серодиагностики системных аутоиммунных заболеваний. Материалы II Конфереции иммунологов Урала, Пермь, 2002, с. 49. // Наумова Т.Е., Дурова О.М., Габибов А.Г., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков СВ.

21 уЦНК-абзимы и их будущее в практической медицине. Клиническая лабораторная диагностика, 2002, №9, с. 20. //Наумова Т.Е., Котова А.А., Дурова ОМ., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Алекберова З.С., Огнева Е.А., Сучков СВ.

22.Перспективы использования каталитических антител (абзимов) в практической медицине. Клиническая лабораторная диагностика, 2002, №10, с. 33. //Сучков СВ., Наумова Т.Е., Чумаков В.А., Палеев Ф.Н., Мисиков В.К., Габибов А.Г., Алекберова З.С.

23.Особенности иммунного статуса у больных с вирусными миокардитами. Материалы Российского национальног конгресса кардиологов "От исследований к клинической практике", Санкт-Петербург, 2002, с. 307. // Палеев Ф.Н., Котова А:А., Кошелева И.В., Зубова Ю.Е., Пронина ОА, Демкин В. Д., Сучков СВ.

24.Каталиитческие антитела и их будущее в практической медицине. Терапевтический архив, 2002, Т. 74, № 10, с. 40-45. //Сучков СВ., Габибов А.Г., Алекберова З.С, Палеев Ф.Н., ГнучевИВ.

25.Аутоантитела различных уровней специфичности при аутиммунных заболеваниях. Сборник трудов 5-го Конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", Москва,

2002, Т. 2, с. 210. // Наумова Т.Е., Котова А.А., Дурова О.В., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С., Сучков СВ.

26.ДНК-абзимы и антимаркерные аутоантитела как молекрулярные инструменты f в клинической практике системных аутоиммунных заболеваний. Сборник трудов 5-го Конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", Москва, 2002, Т. 2, с. 216. // Котова АА, Наумова Т.Е., Дурова О.В., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С., Сучков СВ.

27.ДНК-абзимы и их клиническое значение при системных и локализованных формах аутоиммунных заболеваний. Сборник трудов 5-го Конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", Москва, 2002, Т. 2, с. 217. // Наумова Т.Е., Котова АА., Дурова О.В., Огнева ЕА, Палеев Ф.Н., Пономоренко НА, Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С., Сучков СВ.

28. Современная модель патогенеза аутоиммунного миокардита. Материалы 8-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Бюллетень НЦССХ, 2002, т. 3, № 11, с. 291. //Палеев Ф.Н., Котова АЛ., Дурова ОМ, ГнучевН.В., ГабибовА.Г., ДемкинВ.Д., Сучков СВ.

29.Миокардиты. Медицинская помощь, 2002, № 6, с. 3-9.//Палеев Ф.Н.

30.Возможные перспективы использования ДНК-абзимов в клинической медицине. Научно-практическаяревматология, 2002, №4, с. 112.//Наумова Т.Е., Дурова ОМ., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Алекберова З.С., Огнева Е.А., Сучков СВ.

31.Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подходы к его лечению. Клиническая медицина, 2002, №11, с. 18-23. //Москалец О.В., Палеев Ф.Н, Котова А. А., Наумова Т.Е., Сучков СВ.

32.Клинико-инструментальная диагностика некоронарогенных заболеваний миокарда. Глава в монографии. Функциональная диагностика в кардиологии, Москва, 2002 г., с. 155-164. // Палеев Ф.Н.

ЗЗАутоиммунные миокардиты: современные аспекты иммунопатогенеза.

Вестник РАМН, 2002, № 12, с. 52-56. //Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков СВ., Палеев Н.Р.

34.Modern Aspects of Immunopathogenesis of Autoimmune Myocarditis (Современные аспекты иммунопатологии аутоиммунного миокардита). Russian Journal of Immunology, 2002, v. 7, #4, p. 323-326. // Котова АЛ., Сучков СВ., Палеев Н.Р.

35. Современный подход к лечению и профилактике аутоиммунного миокардита. Вестник РАМН, 2003, № б, с. 41-49. //Котова А.А., Сучков СВ., Палеев Н.Р.

36.Modera Methods of Treatment of Autoimmune Myocarditis (Современные методы лечения аутоиммунного миокардита). Russian Journal of Immunology, 2003, v. 8, #1, p. 5-10. // Котова А.А., Палеев Ф.Н., Сучков СВ., Палеев Н.Р.

37.Роль биопсии миокарда правого желудочка в диагностике миокардита. Материалы VIIЕжегодной сессии НЦССХим. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ2003, т. 4, № б, с. 246.//Палеев Ф.Н., Котова А.А.

38.Роль иммунных механизмов повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных миокардитом. Материалы Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ "Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии", Санкт-Петербург, Кардиология СНГ, т. 1, 2003, прилож., с. 221-222. // Палеев Ф.Н., Борисов И.А., Попов ЮЛ., Виллер А.Г., Колесова М.Б., Котова А.А., Сучков СВ.

39.Диагностическое значение ДНК-абзимов при системной красной волчанке. Пособие для врачей. Москва, МОНИКИ, 2003 г. // Москалец О.В., Палеев Ф.Н., Зубова Ю.Е., Габибов А.Г., Гнучев Н.В., Алекберова З.С., Дурова О.М., Наумова Т.Е., Сучков СВ., Гордиенко Б.В., Огнева Е.А.

40.Viral immune-mediated and autoimmune myocarditis: topics of immunopathology (Вирусный иммуноопосредованный и аутоиммунный миокарда: особенности иммунопатологии). Abstracts of The 15th European Immunology Congress, 2003, Rhodes Island-Greece, In: Immunology Letters, 2003, Vol. 87, p. 164, Abstract NO W19.17. // Paleev F.N., Kotova A.A., Suchkov S.V.

41.Viral and. autoimmune myocarditis: some aspects of immunopathogenesis (Вирусный и аутоиммунный миокардит: некоторые аспекты иммунопатогенеза).. J. of the World.Allergy Organization, Supl.Nol, 2003. Abstracts of the World Allergy Organization Congress-XVIII ICACI, Vancouver, Canada, 2003, p. 100-101. // Paleev F.N., Kotova A.A., Suchkov S.V.

42ДНК-абзимы как молекулярный инструмент для создания на их основе серодиагностических систем новых поколений. Медицинская иммунология, 2003, Т. 5, № 3-4, с. 208-209. // Наумова Т.Е., Дурова ОМ, Габибов А.Г, ХитроеА.Н., Грачева Т.С., Папеев Ф.Н., КотоваА.А., Сучков СВ.

43.Будущее ДНК-абзимов в медицинской практике. Медицинская иммунология, 2003, Т. 5, №3-4, с. 263. // Наумова Т.Е., Палеев Ф.Н., Габибов А.Г., Алекберова З.С, Хитрое А.Н., Грачева Т.С., Сучков СВ.

АА.Протабзимы и их будущее в практической медицине и биотехнологии. Медицинская иммунология, 2003, Т. 5, №3-4, с. 272-273. // Сучков СВ., Дурова О.М., Палеев Ф.Н., Наумова Т.Е., Цагурия КГ, Байсугуров М.Г, ХитроеА.Н., ГабибовА.Г.

45.Viral immune-mediated and autoimmune myocarditis: topics ofimmunopathology (Вирусный и аутоиммунный миокардит: некоторые аспекты иммунопатогенеза). Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2003, France, Abstract Book, №1093, P. 314. // Paleev F.N., Kotova A.A., Tretyak E.B., Suchkov S.V.

46.Mechanism of cardiac decompensation in postmyocardial cardiosclerosis (Механизмы сердечной недостаточности при посмиокардитическом кардиосклерозе). Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2003, France, Abstract Book, N0 1094, P. 314. // Kotova A.A., Paleev F.N., Saprygin D.B., Romanov M.Y., Tretyak E.B., Suchkov S.V.

47.DNA-abzymes and their value in clinical autoimmunity (ДНК-абзимы и их значение при клинических аутоиммунных состояниях). Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology,

2003, France, Abstract Book, N0 1095, P. 315. // Suchkov S.V., Naumova Т.Е., Paleev F.N., Khitrov A.N., Durova O.M., Gracheva T.V., Tretyak E.B., Alekberova Z.S., Gabibov A.G.

48.Биопсия миокарда правого желудочка в диагностике миокардитов. Материалы Российского национального конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения", Москва, 2003, с. 173-174. // Котова АЛ., Палеев Ф.Н., Палеев RP.

49.Каталитические аутоантитела с протеолитической активностью против кардиомиозина и их перспективы в клинической практике и биотехнологии. Материалы Российского национального конгресса- кардиологов "От исследований к стандартам лечения", Москва, 2003, с. 245-246. // Палеев Ф.Н., Дурова О.М., Котова А.Е., Гнучев Н.В., Габибов А.Г., Зубова Ю.Е., Сучков СВ.

50.DNA-abzymes and their value in clinical autoimmunity (ДНК-абзимы и их роль в клинике аутоиммунитета). Abstracts of The 6th World Congress on Inflammation, Vancuver, Canada, 2-6 August, 2003, In: Inflammation Research, 2003, Vol. 52, Suppl. 2, S146, P. 88. // Suchkov S.V., Naumova Т.Е., Paleev F.N., Khitrov A.N., Durova O.M., Gracheva T.S., Tretyakh E.B., Gabibov A.G.

51.Viral and autoimmune myocarditis (Вирусный и аутоиммунный миокардит). Abstracts of The 6th World Congress on Inflammation, Vancuver, Canada, 2-6 August, 2003, In: Inflammation Research, 2003, Vol. 52, Suppl. 2, S93, P. 69. // Paleev F.N., Kotova A.N., Tretyakh E.B., Suchkov S.V.

52. Диагностическая информативность определения- каталитических аутоантител при системной красной волчанке. Методические рекомендации. Москва, МОНИКИ, 2003,12 с.// Палеев Ф.Н., Москалец О.В., Зубова Ю.Е., Габибов А.Г., Грачева Т.С., Котова А.А., Наумова Т.Е., Алекберова З.С., Хитров А.Н., Сучков СВ.

53.Catalytic antibodies in immune mediated disorders (Каталитические антитела в иммуноопосредованных заболеваниях). In: Frontiers in Autoimmunity. Fundamental Aspects and Clinical Perspectives. Ed. By M. Zouali, IOS Press,

NATO Science Series, Washington, DC, USA, 2003, PP. 126-143. //Alexandrova E.S., Ponomarenko N.A., Vorobiev I.I., Durova O.M., Suchkov S.V., Alekberova Z.S., Paleev F.N., Sashe-nko L.P. , Gnuchev N.V., GabibovA.G. 5А.Иммуноопосредованное повреждение миокарда у больных миокардитом. Материалы. 9-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, Бюллетень НЦССХ, 2003, т. 4,№ 11, с. 331. //Палеев Ф.Н., Виллер

A.Г., Колесова М.Б., Котова А.А., Сучков СВ.

55.Новое в диагностике и лечении иммунных миокардитов. Вестник РАМН, 2003, т. 12, с. 3-6.//ПалеевHP., Палеев Ф.Н

56.Иммунореабилитация. Монография. Москва, "Медицина", 2003, 400 с. // Чиркин В.В., Карандашов В.И., Палеев Ф.Н.

57.Роль иммунных механизмов.повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных миокардитом. Материалы Ш Конференции молодых ученых России с международным участием, Москва, 2004, с. 142. // Палеев Ф.Н., Котова А. А.

58.1Современные представления о патогенезе вирусного миокардита и его роль в генезе аритмий: Материалы Международного конгресса "Кардиостим-2004", Санкт-Петербург, Вестник аритмологии, 2004, №356приложение А,

B. с. 50. //Палеев Ф.Н, Палеев HP, Ревишвили А.Ш., Носкова М.В.

59.Мокардит: современное состояние проблемы. Бюллетень НЦССХ, 2004, т.

5,№3, с. 186-194.//Палеев Ф.Н. вО.Роль фактора некроза опухоли альфа и интерферона альфа в патогенезе вирусного миокардита. Материалы VIII ежегодной сессии НЦССХ, Бюллетень НЦССХ, 2004, т. 5, № 5, с. 307. //Палеев Ф.Н, Котова А.А., Сучков СВ., Палеев HP. 6\.Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца. Клиническая медицина, 2004,Mb 5, с. 4-7.//ПалеевН.Р., Палеев Ф.Н.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 16.09.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 3,0. Тираж 120 экз. Заказ 355. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»173 10

Актуальность проблемы

Некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ) являются одной из основных проблем в клинике внутренних болезней и требуют как новых методов диагностики, так и патогенетически обоснованной терапии. Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, на них приходится от 9 до 11 % общего числа кардиологических больных. В период эпидемий вирусных инфекций частота встречаемости электрокардиографических признаков повреждения миокарда увеличивается и регистрируется в 12 -42% случаев [39,58, 177].

Инфекционно-иммунный миокардит (ИИМ) - это заболевание сердца, индуцированное инфекцией. Многочисленные исследования показали, что инфекция запускает интенсивный иммунный ответ, цель которого состоит в элиминации возбудителя или его частиц, попавших в миокард [14, 147, 195]. При этом показано, что иммунные реакции у этих больных трансформируются в аутоиммунное повреждение миокарда, что в совокупности с вирусиндуцированным миолизом приводит к гибели кардиомиоцитов, нередким результатом чего является развитие сердечной недостаточности (СН) [59, 74, 83].

Именно воздействие иммунной системы на ткань миокарда во многом определяет характер течения миокардита и формирование основных клинических проявлений заболевания.

Данные статистических исследований указывают на неуклонный рост распространенности синдрома сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца. За последние 30 лет количество больных в Северной Америке удвоилось при среднем ежегодном приросте населения в 400 тысяч человек. В 1996 году в США было зарегистрировано более 3 миллионов больных, а в России около 3,5 млн [32, 33, 99].

Терапия основного клинического синдрома миокардитов - СН основывается на активном лечении ее проявлений. Однако, несмотря на определенные успехи в области диагностики и терапии НЗМ, смертность от этого грозного осложнения по-прежнему высока. Около 15% заболевших умирают в течение 1 года после постановки диагноза СН, а в последующие 5 лет - еще 50% больных. По результатам исследования SOLVD investigation (1990 г.), в трети случаев причиной смерти больных является внезапная остановка сердца [25, 38, 63].

В настоящее время лечение СН при НИМ и других некоронарогенных заболеваниях миокарда ориентировано, в основном, на создание благоприятных условий для работы сердца путем уменьшения пред- и постнагрузки применением нитратов, диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторов, а также ряда противовоспалительных препаратов стероидного и нестероидного происхождения. Однако остается, на наш взгляд, далеко не решенной проблемой терапия НИМ.

В значительной мере это связано с недостаточной изученностью патогенеза НЗМ и, в частности, иммунных механизмов.

Поэтому поиск новых подходов, направленных на углубленное изучение патогенетических механизмов, может способствовать не только своевременной и точной диагностике миокардитов, но и разработке новых методов лечения.

Одним из наиболее перспективных подходов к изучению нарушений иммунорегуляции при различных патологических состояниях является исследование поверхностного фенотипа иммунорегуляторных клеток периферической крови. Анализ периферической крови с использованием моноклональных антител к различным антигенам лимфоцитов занимает важное место в современной экспериментальной и клинической иммунологии. В литературе имеются сообщения, посвященные изучению особенностей экспрессии при ИИМ мембранных антигенов, характеризующих основные популяции и субпопуляции лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (хелперно-индукторные Т-клетки), CD8+ (супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты), CD72+ (В-лимфоциты). Однако полученные в этих работах результаты противоречивы, и, представляя несомненный научный интерес, не отражают состояния иммунной системы у этих больных, видимо из-за отсутствия выраженных нарушений [15, 16, 46, 60].

В связи с этим большой практический интерес представляет изучение, наряду с популяционным составом, поверхностной экспрессии антигенов лимфоцитов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Высокая информативность и практическая ценность такого подхода уже была показана на примере некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваний: бронхиальной астмы, рассеянного склероза, системных заболеваний соединительной ткани и др. [46]. Однако он практически не был использован при изучении состояния иммунной системы у больных ИИМ.

Важнейшими функциями в регуляции и определении направленности иммунного ответа обладают цитокины. Показано, что резкое повышение отдельных групп цитокинов характерно для больных с тяжелой СН. Известно, что ряд цитокинов сами по себе способны оказывать цитотоксическое воздействие на соматические клетки и стимулировать апоптотическую гибель этих клеток. Также известно, что взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов определяет динамику развития иммунного ответа, а доминирование противовоспалительных цитокинов ведет к разрешению воспаления и миокардита.

Остается до конца не выясненной роль аутоантител в патогенезе миокардита. Известно, что у многих больных ИИМ обнаруживаются аутоАТ на разных сроках заболевания. Считается, что основными причинами появления аутоАТ у больных ИИМ являются: высвобождение «скрытых», собственных АГ в кровь при вирусопосредованном повреждении миокарда и феномен АГ мимикрии кардиальных и вирусных АГ. Имеются данные, позволяющие предполагать, что аутоАТ участвуют в формировании стойкой дилатации полостей сердца у больных ИИМ в стадии развития кардиосклероза. Однако до конца не ясна роль аутоантител в более ранний период ИИМ.

У больных ИИМ совершенно не изучена способность аутоАТ к гидролизу АГ, так называемая каталитическая активность аутоАТ. Также нет данных о взаимодействии АТ и двуспиральной ДНК и участии АТ в прогрессировании заболевания.

Все вышеперечисленное указывает на недостаточную ясность изменений, происходящих в иммунной системе больных ИИМ, что ограничивает разработку новых методов диагностики этого столь распространенного заболевания.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение роли повреждающих и защитных механизмов иммунной системы в патогенезе инфекционно-иммунного миокардита и миокардитического кардиосклероза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клеточного иммунитета у больных ИИМ и миокардитического кардиосклероза.

2. Изучить изменение уровней цитокинов в крови больных ИИМ и МКС.

3. Выявить аутоантитела к кардиомиозину и антитела к двуспиральной ДНК у больных НИМ и МКС и определить их патогенетическую роль.

4. Оценить каталитическую активность антител к ДНК и аутоАТ к кардиомиозину у больных НИМ и МКС.

5. Оценить патогенетическую значимость и диагностическую ценность выявленных изменений иммунной системы у больных НИМ и МКС.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование состояния различных звеньев (клеточного, гуморального, цитокинового) иммунной системы больных НИМ и МКС.

2. Впервые исследован уровень аутоАТ к двуспиральной ДНК у больных НИМ и МКС, оценена их гидрализующая активность(ДНК-абзимы), оценена их роль в патогенезе НИМ.

3. Впервые исследована протеолитическая активность аутоАТ к кардиомиозину и оценена роль данного феномена в патогенезе НИМ.

4. Раскрыто значение закономерности активации Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы в патогенезе злокачественного и рецидивирующего НИМ.

5. Показана роль ранней В-клеточной активации как фактора, утяжеляющего течение СН у больных ИИМ.

6. Выявлено ведущее значение антителопосредованных цитотоксических реакций в усугублении тяжести течения ИИМ.

Практическая значимость работы

1. Изучена информативность и диагностическая ценность исследования клеточного звена иммунной системы у больных ИИМ.

2. Выявлена роль антителопосредованных цитотоксических реакций в патогенезе и озлокачествлении течения ИИМ.

3. Определена роль ДНК-абзимов в развитии и прогрессировании ИИМ.

4. Изучена патогенетическая роль каталитической активности аутоАТ к кардиомиозину.

5. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рецидивирующего и острого миокардитов.

6. Предложены иммунологические маркеры для оценки и прогнозирования тяжести течения ИИМ.

7. Результаты проведенных исследований могут быть использованы для оценки патогенетической роли иммунной системы в целом, а также отдельных ее компонентов в развитии ИИМ.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ. Полученные материалы включены в курс лекций «Актуальные проблемы кардиологии» и «Актуальные проблемы терапии» кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, используются преподавателями кафедры на теоретических и практических занятиях. Результаты проведенных исследований включены в пособие для врачей «Дифференцированные методы лечения недостаточности кровообращения при некоронарогенных заболеваниях миокарда», М., 2002 год.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва, 2000), Международной научной конференции и

Лечение гипертрофической кардиомиопатии" НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), 5-ом конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" (Москва, 2002), 8-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), 12-ой сессии РАМН (Москва, 2003), VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), Международном конгрессе "Кардиостим-2004" (Санкт-Петербург, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8-ми глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследований, заключения, выводов, а также списка литературы, включающего 74 работы отечественных и 187 зарубежных авторов. Объем работы - 205 печатных страниц, включая 23 таблицы, 25 графиков, 8 рисунков и 4 схемы.

174 ВЫВОДЫ

1. Больные ИИМ характеризуются ранней активацией Т-клеточного звена иммунной системы; при этом доминируют цитотоксические реакции, направленные как на уничтожение инфицированных кардиомиоцитов, так и неинфицированных; для злокачественного течения миокардита характерна одновременная активация Т- и В- клеточного звеньев иммунной системы и аутоантителопосредованные цитотоксические реакции.

2. Для больных ИИМ характерна закономерная смена активности цитокинов, стимулирующих ТЫ- и ТЬ2-типов; при злокачественном течении миокардита выявляется цитокиновый дисбаланс, проявляющийся в одновременном воздействии на иммунную систему цитокинов как ТЫ-, так и ТЬ2-типов, что приводит к активации продукции аутоАТ и антителопосредованному цитотоксическому воздействию на миокард.

3. Повышение уровня аутоАТ к двуспиральной ДНК и кардиомиозину характерно для больных с тяжелым течением ИИМ, причем АТ к ДНК свидетельствуют о генерализации процесса, способствуют тяжелому течению заболевания через прямое апаптотическое действие на кардиомиоциты. АутоАТ к кардиомиозину определяют тяжесть заболевания и опосредуют цитотоксические реакции.

4. Каталитическая активность аутоАТ к ДНК и кардиомиозину является фактором, предрасполагающим к развитию тяжелого и стойкого повреждения миокарда, а также к рецидивирующему течению миокардита с постепенным прогрессированием повреждения миокарда. 5. Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также регуляторных цитокинов и каталитической активности аутоАТ позволяет определить стадию развития миокардита, прогнозировать тяжесть течения заболевания, оценить возможность рецидивирования воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. С целью определения состояния иммунной системы больным ИИМ целесообразно проводить иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов, характеризующих как количество различных популяций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD72), так и их функциональное состояние (CD25, CD71, CD23, HLA-DR).

2. Исследование основных регуляторных цитокинов (ФНОа, ИФНа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12) и аутоантител (к ДНК и кардиомиозину) может быть рекомендовано в качестве компонента диагностического алгоритма при миокардитах.

3. Определение каталитической активности аутоАТ у больных МКС позволяет оценить вероятность рецидивирования воспалительного процесса, что может быть использовано в качестве метода мониторинга больных ИИМ, а также для коррекции терапии.

4. Выявление дисбаланса регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии; при сочетании дисбаланса цитокинов с высокой продукцией аутоантител необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.