Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез анемии у детей при тяжелых бактериально-воспалительных заболеваниях

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ' СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1НСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

СОБОЛЕВА Мария Константиновна

ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.29 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск — 1994

^ 1 ■ ,•" 'у )

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный консультант:

доктор'медицинских наук, профессор С.М.Гавалов

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор Г.С.Якобсон профессор Е.Б.Владимирская профессор В.И.Феденков

Ведущая организация: Московская медицинская Академия им. И.Ы.Сеченова

Защита оостоится- н " Ъ^Р^* 1994 г. в час. на заседании специализированного ученого совета Д 001.40.01 при Институте региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН (630117, г.Новосибирск, ул.акад.Тимакова,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН

Автореферат разослан " л л 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

Е.Л.Лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Анемия - классический гематологический синдром, сопровождающий течение тяжелых бактериально-воспалительных заболеваний (ТБВЗ) у взрослых и детей, механизмы развития которого нельзя считать до конца установленными (Мосягина E.H. и соавт., 1981; Зинченко А.П., 1986; Фролов А.Ф. и соавт., 1989; Abshire Th..Reeves J.,1983; Dallman P.,1989; Konijn A.,He-rshko Ch. ,1989; Birgegard G.,1989 ).

Результаты клинических наблюдений и данные экспериментов-. свидетельствуют о том, что важное значение для развития малокровия при ТБВЗ имеет гемолиз (Уиллоуби М.,1981; O'Brien R., et all.,1981; Denham M., Chanarin I.,1985; Rogers P. et all.,1985), который возникает из-за снижения способности эритроцитов к деформации вследствие изменений физико-химических свойств мембраны под действием "токсических неиммунных факторов" (Мосягина E.H. и соавт.,1981), активных форм кислорода (Siils R.,1982; Puranapanda V. et all.,1987; Howe P. et all.,1991; Saez-Llorens X. all.,1990), иммунных комплексов (Никарадзе Г.И., Павленишвили И.В.,1988; Казакова Л.М.,1990).

Вакпую роль в гекозе анемии, сопровондаьщой воспалительный процесс, отводят исследователи нарушениям обмена ::;елеза (у el dreh В., et all.,I981; Roeser H.,1934;1986), которые, согласно концзп-urai Vior/.-ood м. (1920), коротко характеризуются как "перераспределение элемента ме::-;ду очагом воспаления, депо и костным мозгом" (Konl,in a., Herchico Ch.,I989). Точка зрения Worwood к. основана на результатах немногочисленных экспериментов и данных наблюдений за "анэмичными больными", страдающими ревматоидным артритом, и неясно, может ли его концепция исчершвать все многообразие изменений обмена железа при ТБВЗ у детей, так как этот вопрос ке был объектом специального изучения: результаты определения сывороточного железа, его транспортного фонда единичны (Никарадзе Г.И., Павленишвили И.В.,1988), а сообщения о состоянии депо элемента отсутствуют.

Эритропоэз и его регуляция при воспалении - аспект, наиболее слабо освещенный в литературе. Данные клинических наблюдений Нкжарадзе Г.,Павлениавилл К.В.(1988), Дворецкого Л.И.(1992) о развитии гипоплазии красного ростка кроветворения у детей, больных сепсисом и у ьзрослых. при грамотрицательной пневмонии, фрагментарны? и во многом противоречивые результаты экспериментов

(Клшенко H.A. и соавт.,1992; Гольдберг Е.Д. и соавт.,1993; Са-vill I..Bentley В.,1982; Weiss D. et all.,1987; Birgegard. G. et all.,1987), единственное сообщение Caro J., Erslev A.(1988) о снижении титра эритропоэгина у 3 взрослых больных сепсисом не позволяют судить о состоянии эритропоэза и его регуляции при ТБВЗ у детей.

Результатам исследований функционального состояния эритроцитов при ТБВЗ посвящено незначительное число публикаций экспериментаторов и клиницистов из которых следует, что красные клетки крови при данном состоянии характеризуются дефицитом ферментов антиоксидантной защиты (Резник Б.Я.,1986; Русанов С.Ю.,1986; Солодовникова Ф.Н., Дмитриев В.В.,1991), имеют сниженную кислород-транспортнуЮ функцию (Чепкий Л.П. и соавт.,1987; Mink R., Pollaok H.,1990), в связи с чем использование антиоксидантных и мембранотропных препаратов в терапии ТБВЗ считают патогенетически оправданным. Следует отметить, что их эффективность, равно как и влияние широко используемых в терапии ТБВЗ ультрафиолетового облучения крови и плазмафереза, на эритроцитарную систему не изучено (Рослый И.M.,1993).

С позиций клинической медицины актуальным остается вопрос о значении изменений эритроцитарной системы при ТБВЗ не только для развития анемии, но и для прогноза основного заболевания.

Отсутствие четких представлений о механизмах развития малокровия при ТБВЗ у детей приводит к крайностям в его терапии: игнорированию синдрома, либо неоправданным диагностическим манипуляциям, повторным гемотрансфузиям, бесконтрольному использованию препаратов железа.'

ЦЕЛЬ - изучить основные механизмы развития анемии при тяжелых бактериально-воспалительных заболеваниях у детей, теоретически обосновать и разработать патогенетические подходы к ее коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние обмена железа у детей при ТБВЗ.

2. Изучить влияние острой гипоксии на состояние обмена железа и церулоплазмина в клинике и эксперименте.

3. Определить функциональное состояние эритроцитов при ТБВЗ, выявить диагностическую значимость нарушений метаболизма эритроцитов, изменений жирнокислотного состава их мембран, интенсивности реакций перекисного окисления липидов для оценки тяжести,

прогнозирования исхода основного заболевания и развития малокровия.

4. Изучить состояние регуляции эритропоэза при ТБВЗ у детей.

5. Уточнить возрастные особенности регуляции эритропоэза у здоровых детей и при дефиците железа.

6. Изучить влияние УФО-крови, плазмафереза, мембранотропшх препаратов, трансфузий крови на состояние эритроцитарной системы у детей при ТБВЗ.

7. Теоретически обосновать необходимость принципиально новых подходов к коррекции малокровия у детей - больных и рекошзалэс-центов ТБВЗ.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые определены референтные показатели биоактивностз эрз-тропоэтина у здоровых детей в зависимости от возраста.

2. Показано, что изменения обмена железа при ТБВЗ у детей hosho охарактеризовать как "синдром перегрузки" элементом, что делает необоснованным бесконтрольное использование препаратов гелеза на всех этапах ТБВЗ, включая выздоровление.

3. Впервые установлено, что анемия при ТБВЗ является эритропоэ-тин - дефицитной в связи со снижением продукции горюна и присутствием в крови неспецифического ингибитора активности ЭП.

4. Впервые на основе комплексного изучения особенностей фэрентного статуса эритроцитов, состава липидного компонента их мембран и интенсивности реакций перекисного окисления липидов показано значение динамики этих показателей для развития икфэкцион-но-токсичвского шока, гемолиза и "кризиса ютсро циркуляции" при ТБВЗ.

5. Впервые показана возможность использования динамической оценки особенностей метаболизма эритроцитов, состояния их мембран

и интенсивности реакций перекисного окисления липидов для оценки степени тяжести, контроля за эффективностью терапии и прогнозирования исхода ТБВЗ у детей.

6. Впервые доказано, что "атипичная" ЗДА у детей по сути является "гшюхромной анемией " Сэз дефицита келеза, одним из механизмов развития которой является дефицит эритропоэтина.

7. Впервые изучено влияние УФО- :рови и плазмафереза на уровень активности эритропоэтина и его ингибитора при ТБВЗ.

8. Дано теоретическое обоснование использования принципиально новых методов коррекции малокровия и повреждения эритроцитарной

системы у больных и реконвалесцэнтов ТБВЗ: гипобарической гипоксии, рекомбинантного вритроповтина и экзогенной супероксиддис-мутазы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Пленум правления педиатров РСФСР - г. Суздаль, 1984 г; Всесоюзный сьезд врачей - лаборантов - гематологов - г. Таллинн, 1985 г; Всероссийский сьезд гематологов и трансфузиологов - г.Челябинск, 1986 г; Всероссийская конференция "Проблемы биотехнологии иммунобиологических гемотрансфузионных препаратов" - г. Новосибирск, 1988 г; III Всесоюзный сьезд гематологов и трансфузиологов - г. Киров, 1991 г; I Всероссийский сьезд акушеров-гинекологов и педиатров - г. Челябинск, 1992 г; конференция врачей "Новое в медицине" - г. Ульяновск, 1993; Заседание общества гематологов и педиатров г. Новосибирска и Новосибирской области -1993; XV Европейский конгресс "Аллергология и клиническая иммунология" - Париж, 1992; 4 Международная школа гематологов.-Ыосква, 1993; Российская конференция "Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний".- Санкт-Петербург, 1993; сьезд терапевтов Алтая.- Барнаул, 1993; Международный конгресс "Адаптация к'экстремальным воздействиям" - Токио, 1993; Российско-Японском симпозиуме "Здоровье и окружающая среда"- Токио, 1993.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Отдаление раннего возраста и патологии новорожденных 6 ДКБ г.Новосибирска; инфекционные отделения и отделение реанимации I ДКБ г. Новосибирска; отделение радиоизотопной диагностики Областной клинической больницы г. Новосибирска; Центр экстракорпоральной детоксикации г.Новосибирска; Лекционный материал для студентов 6 курса педиатрического факультета Новосибирского медицинского института и слушателей факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института; Лаборатория физиологии кроветворения Научного гематологического центра РАМН, г. Москва.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I.Тяжелые бактериально-воспалительные заболевания (ТБВЗ) у детей являются одной из причин развития особого вида малокровия, характеризующегося дефицитом транспортного фонда железа, увеличением его запасов и сниженной утилизацией келеза в эритропоэзе. ьцргжнность этих изменений, отражающих "перегрузку организма

железом", зависит от возраста больных, тяжести, длительности процесса, его этиологии и терапии ТБВЗ.

2. Одной из причин формирования малокровия у больных и роконва- • лесцентов ТБВЗ является дефицит активности ЭП, обусловленный в острый период болезни неадекватной продукцией гормона и присутствием в плазме неспецифического ингибитора эритропоэтической активности. У реконвалесцентов ТБВЗ дефицит активности эритро-позтина является результатом сниженного биосинтеза гормона.

3. Падение метаболической активности эритроцитов (глнкозо - 6 -. фосфатдегидрогеназы, 2,3 ДФГ), дефицит антиоксидантной защиты красных клеток крови (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатион-пероксидазы), деградация полиненасыщенных кирных кислот и избыточное накопление насыщенных жирных кислот в эритроцитарных мембранах являются причинами гемолиза, гипоксии и усугубляют "кризис микроциркуляции " у детей, больных ТБВЗ.

4. Анемия у детей - больных и реконвалесцентов ТБВЗ- вид малокровия , в лечении и профилактике которого, помимо препаратов ме-мбранотропного и антиоксидантного действия, перспективным и патогенетически обоснованным будет использование препаратов реком-бинантного эритропоэтина, экзогенной супероксиддисмутазы и гипо-барической гипоксии.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ,-из них I изобретение и 31 работа в центральной печати. . ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на '302 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 6 глав, включающих обзор литературы, методы и материал исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выводов, диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками. Список литературы включает 145 работ-отечественных и 288 работ зарубежных авторов.

Автор считает приятным долгом выразить благодарность своим учителям: профессору С.М.Гавалову и профессору М.И.Лосевой, а также Т.Е.Манаковой - к.б.н., ст.н.с. лаборатории физиологии кроветворения гематологического научного центра РАМН (г.Москва) . за неоценимую помощь при тестировании активности эритропоэтина, Ю.И.Лобкову - к.б.н., ст.н.с. лаборатории генетики кивотных ИЦИГ РАМН за постоянную помощь при определении энзимологического статуса эритроцитов, к.м.н. Л.П.Дерягиной,' д.м.н.В.И.Шарапову и профессору 0.Р.Греку за постоянную помощь при выполнении работы

и полезное обсуждение ее результатов.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование обмена железа Сывороточное железо (СЖ), общая желе-зосвязыванцая способность сыворотки крови (ОНСС), латентная ие-лезосвязывающая способность сыворотки крови определялись батофе-нантролиновым методом с помощью коммерческих наборов Laohema Уровень трансферрина определяли методом радиальной иммунодиффу-3251 по. Ritzmann о помощью наборов "Anersham". Концентрацию сывороточного ферритина (СФ) и эритроцитарного ферритина (ЭФ) определяли радаоиммуннохимическим методом, используя коммерческие наборы ИВЮ-феррииш (Левина A.A. и соавт.,1982).*** Раздел работы по изучению сывороточного ферритина выполнен в отделении радиоизотопной диагностики ОКБ г.Новосибирка. Зав отделением радаоизотопной диагностики ОКБ - А.В.Сасин.

Для изучения состояния обмена железа у умерших от ТБВЗ -зютой материал аутопсий (селезенка,печень,легкие,почки) был подвергнут окраске по Perls (Хейхоу Ф,,Кваглино Д.,1983) с последу-щим изучением степени сидероза в зависимости от длительности болезни и ее этиологии (Автандилов Г.Г.,1990)" *** Подробные протоколы вскрытий и матералы умерших в виде блоков и гистологических срезов были предоставлены зав. пато-логоанатомическим отделением I ДКБ г.Новосибирска В.П.Аксеновой.

*«* Повторная микроскопия материала 39 умерших от ТБВЗ детей с целью уточнения наличия экстрамедуллярных очагов кроветворения, шрЭЕОнности сидероза органов и степени повреждения тубулярного аппарата почек проведена на кафедре патологической анатомни (зав ксфэдрой - д.м.н., профессор В.А.Шкурупкй) при учасиш доцентов, к.м.н. В.Л.Жуковой, А.В.Рысенко, О.В.Балончук и В.А. Голсвнова.

Влияние острой гипоксии (ОГ) на обмен келеза и уровень церулоп-лазмлна балл изучены в клинике и эксперименте. Экспериментальная часть работы выполнена на каф.фармакологии Новосибирского медицинского института (зав.каф. д.м.н., проф.0.Р.Грек.).Острая ги-побораческоя пшоксия вызывалась у крыс самцов Wistar массой 150-200 г. в вентилируемой барокамере. Подъем осуществляли со скоростью 50 м/с без промежуточных остановок до "высоты" 9000 м (Кораблев Ы.В., Лукиенко П.И.,1976). Экспозиция на "высоте"

6

9000 м составляла 2 часа. Исследования показателей обмена железа и церулоплазмина проводились у крыс до гипоксии, через 5 мин. после "спуска", далее через 24 часа и на I, 3, 7 сутки после гипоксического воздействия. Крысы предварительно были разбиты на группы высоко- (ВУ) и низкоустойчивых (НУ) к недостатку кислорода. Устойчивость крыс к гипоксии определяли по времени появления второго атонального вдоха при подьеме на высоту II 500 м в барокамере со скоростью 50 м/с. (Березовский В.А.,1978; Черноба-ева Г.Н..Лукьянова Л.Д.,1989). Исследования обмена железа и церулоплазмина проводились не ранее, чем через 2 недели с момента разделения животных на группы.

Определение интенсивности реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ)

Уровень диеновых коньюгатов (ДК) определяли по методу pia-zer в модификации В.В.Гаврилова и М.И.Мишкорудной (1983), малонового диальдегида (ИДА) определяли по stauoliff в модификации Коробейниковой Э.Н.(1988).

Определение антиоксидантной активности (АОА) плазмы

Индекс АОА плазмы рассчитывали по методу Мартынюк В.Б. и соавт., 1991. Концентрация церулоплазмина (ЦП) определялась' по метод;/ Ravin н. в модификации Тена Э.В. (1981 ).

Для характеристики АОА плазмы использован индекс трансфер-рин/церулоплазмин, учитывая значение соотношения двух белков для антиокислительного потенциала плазмы. Уровень трансферрина при вычислении данного индекса оценивали, ориентируясь на показатель ЛЖСС (Левина А.А. и соавт., 1992). Антиоксидантная и метаболическая активность эритроцитов

Активность супероксиддисмутазы (СОД, КФ I.I5.I.I) определена по Fridovich (1977); каталазы (КТ, КФ I.II.6) по методу Aebi H. (1984) в модификации Королюк М.А. и соавт.(1988); активность глутатионпероксидазы (ГЛП КФ I.II.1.9) по Beutler (1980). Для определения концентрации SH-групп, гистидина, липидов, АГФ-азы использован метод количественной цитохимии. Окраска на SH- группы проводилась по Shevremont - Frederick, длина волны при фотометрировании - 500 X. Окраску эритроцитов на л:тпиды проводили по методу Barenbaum, длина волны при фотометрировании - 590 X. Окраску на гистидин осуществляли по методике Brunswick, длина волны при фотометрировании - 461 X. АТФ-азу в сритроцитах выявляли по методу Washtein-Meisel (Хейхоу Ф.,

Кваглино Д., 1983). Длина волны при цитофотометрическом исследовании- 500

Цитофотометрические показатели: концентрация (Е) и содержание вещества (D) определялись на цитофотометре фирмы "Leits" (ФРГ), установленном в лаборатории биофизики ИКЭМ СО РАМН. Зав лабораторией - к.м.н. Л.П.Михайлова.

Концентрацию 2,3 ДФГ в эритроцитах определяли по Krim-sky, Beutler (1986); активность глюкозо - 6 - фосфатдегидроге-назы (Г-6-ФДГ, КФ I.1.1.4.9) и активность пируваткиназы (ПК, КФ 2.7.1.40) определяли по Beutler Е; свободный эритроцитарный протопорфирин (СЭП) выявляли, пользуясь методикой Jaoobs D., DeMottW., (5984).

Активность эритроцитарной фосфолипазы (ФЛ) определяли по методу Brokerhoi Н., Densen Р. в модификации Безруковой Г.А., Рубина В.И. (1990). Для изучения ФЛ-активности эритроциты лизи-ровали по методике Mualem S., Karlish J.(1984). Определение функционального состояния эритроцитарных мембран

Для характеристики функционального состояния мембраны эритроцитов использовали показатели АТФ-азной активности; определяли индекс деформируемости эритроцитов (Васильев А.П.,1990), жирно-кислотный (ЖК)-состав липидной фракции эритроцитарных мембран (Шарапов В.И. и' соавт.,1988), кинетику сапонинового гемолиза (Феденков В.И.,1974) и результаты цитофотометрического выявления эритроцитарных липидов. Для определения жирнокислотного состава мембран эритроцитов на приборе Chrom-4 (стальные колонки, наполнитель "Reoplex-400") липидную фракцию экстрагировали по Polch J. et all. (1957). Изучение регуляции эритропоэза

Для определения активности эритропоэтина (ЭП) в работе использован метод биологического тестирования активности гормона in vitro Krystal G.(1983) в модификации Т.Е.Манаковой и Н.А.Сеткова (1989) с некоторыми изменениями, внесенными нами в процессе работы. При выявлении неспецифического ингибитора ЭП-активности плазме крови больных и реконвалесцентов ТБВЗ использованы те же "клетки - мишени", что и для тестирования активности ЭП. К ядро-содержащим клеткам анемичной мыши в культуральной среде добавляли стандарт ЭП ("EPOEtin-alfa - kpogen") в концентрации 3 мДД/мл и/или плазму обследуемых пациентов (Соболева М.К., Манакова Т.Е., 1993).

Термическая обработка образцов плазмы больных ТБВЗ для удаления ig M -опосредованных ингибиторов активности ЭП проводилась по методике Goldwasser Е.(1973).

*** Раздел работы по изучению активности эритропоэтина и выявлению его неспецифического ингибитора в плазме выполнен в лаборатории физиологии кроветворения научного гематологического центра РАМН - г.Москва (зав.лаб. д.м.н.,проф.И.Л.Чертков). Все исследования выполнены автором лично под руководством ст.н.с. лаборатории, к.б.н. Т.Е.Манаковой. Изучение качественного состава гемоглобина

Концентрацию фетального гемоглобина (Hbf) определяли биохимическим методом щелочной денатурации Singer (1970), в мазках периферической крови методом кислой элюции Kleihauer (Хейхоу-Кваглино, 1987 ). Уровень метгемоглобина (lietHb.ïitHb) определяли по методу Jacobs D., Hott w. (1984), концентрацию карбоксигемоглобина (НвСО) по методике Henry D. (1984). Определение гемолитической активности эритроцитов

Для характеристики гемолитических свойств эритроцитов использовали данные кинетики сапонинового гемолиза; результаты определения свободного гемоглобина в плазме крови (Bing, 1973), результаты прямой и непрямой пробы Кумбса, а также результаты фи-колл— верографинового теста (ФВТ), который проводили по методу Баркагана З.С..Тамарина И.В.,1988.

Все полученные данные подвергали статистической обработке на компьютере IBM PC, используя стандартные математические методы. Достоверность отличий результатов рассчитывалась с использованием критерия t Стьюдента. Различия считали значимыми при Р<0,05 (Лакин Г.Ф.,1980).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Для решения поставленных задач было обследовано 425 детей, больных тяжелыми бактериально-воспалительными заболеваниями. Из них: 56 детей, больных сепсисом различной этиологии; 57 - больных гнойным менингоэнцефалитом. У 312 пациентов была диагностирована тяжелая пневмония. На фоне комплексной терапии ТБВЗ 19 больным проведено ультрафиолетовое облучение крови УФО-крови 2-3 раза через день Скорость крови в кувете 14-16 мл/мин, обьем облучение 1-3 мл/кг в проточном режиме в кварцевой трубке с помощью ртутно-'бактерицидной лампы ДРБ-8. Длина волны 254 нм, толщи-

на слоя облучения I мм, площадь облучения 5-10 см2 (Самойлова К.А. и соавт.,1989). В терапию 36 детей был включен плазмаферез, который проводили согласно стандартным методикам (Терехов Т.Н. и соавт.,1987; Манеров Ф.К. и соавт.,1989). Процедуры УФО-крови и плазмафереза проведены в отделении реанимации (зав. отд. О.В.Кольцов) I ДКБ г.Новосибирска (гл. врач - Н.А. Мананкин) и в центре экстракорпоральной детоксикации г.Новосибирска (руководитель

- к.м.н. Ю.Л.Чернов).

В группу сравнения вошли 137 детей с дефицитом железа различной выраженности (среда них 102 больных ВДА), 59 дотей, больных гипохромной анемией, резистентной к стандартной ферротерапии

- "атипичной" ВДА (Бисярина В.П., Казакова Л.М.,1979). Референтная груша была представлена 126 здоровыми детьми (49 девочек и 77 мальчиков) в возрасте от I месяца до 5 лет. У 52 детей было изучено влияние острой гипоксии (ОГ) на состояние обмена железа и систему трансферрин/церулоплазмин. Причинами ОГ был стеноз гортани различной выражености и рецидивирующий обструктивный

•'бронхит, сопровождавшийся дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.При изучении влияния ОГ на обмен железа и состояние системы трансферрин/церулоплазмин обследованию подлежали пациенты без признаков инфекции и интоксикации. Всего обследованию было подвергнуто 796 детей. Возраст обследованных от I месяца до 5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЩОВАШЯ Характеристика анемии у больных и реконвалесцентов ТБВЗ

Достоверно значимое снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина отмечено было у всех больных. Анемический синдром в период максимально выраженных клинических проявлений болезни был выявлен в 100% случаев у больных сепсисом и у 85% обследованных нами больных тяжелой пневмонией и гнойным менингоэнцефали-том. Выраженность анемии тесно коррелировала с тяжестью болезни (г=0,78) и возрастом больных (г=-0,86).

Развитие тяжелой анемии (нъ 52 - 68,5 г/л) наблюдали у 30% больных сепсисом и у 11% больных тяжелой пневмонией и гнойным менингоэнцефалитом в раннем возрасте без "исходной" ВДА и у 40% больных пневмонией и гнойным менингоэнцефалитом, страдавших ВДА до болезни. У детей старше 2 лет, больных ТБВЗ, развитие тяжелого малокровия не наблюдали ни в одном случае. Развитие средне-

тяжелой анемии (Hb 71,0 - 84,0 г/л) наблюдали у 70% больных сепсисом, у 43% больных раннего возраста, больных гнойным менинго-энцефалитом и тяжелой пневмонией, без исходной ЖДА. У детей более старшего возраста развитие средне-тяжелой анемии зарегистрировано в 55% случаев, у 35% обследованных больных старше 2 лет наблюдали развитие легкой анемии.

В острый период болезни нормохромный (Цп 0,9±0,02) характер анемии наблюдали у 63% обследованных больных, гипохромный (Цп 0.7+0,03) - у 37% обследованных. Следует отметить, что гштохро-мия (Цп 0.7-0,8) в острый период болезни отмечена у 100% больных, страдающих ЗДА до начала ТБВЗ, и у 38% больных гнойным ме-нингоэнцефалитом и тяжелой пневмонией без исходной ВДА. Микроцитарный характер малокровия (СДЭ 6.4-6,8 мкм) отмечен в острый период болезни у 44% больных тяжелой пневмонией и гнойным менингоэнцефалитом, страдающих ВДА до начала заболевания, в 42% случаев у больных с анемическим синдромом на фоне ТБВЗ не наблюдали существенного изменения показателя среднего диаметра эритроцитов - СДЭ: он оказался равным 7,3±0,01 мкм. Развитие макроци-тарного характера анемии (СДЭ 8,0-8,6 мкм ) наблюдали у 14% бо-. льных в острый период ТБВЗ. У реконвалесцентов ТБВЗ гипохромный характер анемии был выявлен у 75% обследованных, у остальных детей наблюдали нормохромную (Цп 0,9±0,02) анемию, причем средне-тяжелое малокровие (Нв 84-88 г/л) было зарегистрировано у 65% реконвалесцентов ТБВЗ, у остальных 35% обследованных диагностировали легкую анемию (Нв 92-98 г/л). Степень выраженности малокровия у реконвалесцентов ТБВЗ коррелировала с тяжестью и длительностью болезни (г=-0,7В), интенсивностью заместительной терапии анемии в течение болезни (г=-0,82) и возрастом реконвалесцентов (г=0,80).

В острый период болезни нормрегенераторный характер анемии (Ret ю-14&>) обнаружен был у 53% больных, ретикулоцитоз и нор-мобластоз (Ret 35-45%о) выявлен был у 17% больных с особенно тяжелым течением болезни, у остальных больных (преимущественно у "септических" пациентов) анимия носила гипорегенераторный характер (Ret 5-8%0).

Исследование качественного состава гемоглобина при ТБВЗ у детей не выявило существенных изменений концентрации Hbf, у отдельных больных (преимущественно первых четырех месяцев жизни) наблюдали значительное (до 1,2 г/л) увеличение концентрации'

ИеШ>. У 22 пациентов, имевших до болезни тесный контакт с табачным дымом, выявлено достоверное увеличение концентрации карб-оксигемоглобина (до 3,5 против 0,65% в контроле).

Признаки внутрисосудистого гемолиза та результатам анализа свободного гемоглобина в плазме (Нв выше 6,5 мг£ против 2-4 мгЗЬ у детей контрольной группы) зарегистрированы у 19 (4%) обследованных больных в острый период ТБВЗ. Повышение гемолитической активности эритроцитов в период разгара болезни было отмечено у 1СШ больных сепсисом и у 65% больных тяжелой пневмонией и гнойным конингоэнцефалитом. При проведении прямой и непрямой пробы Кумбса ни у одного больного с признаками внутри- и внесосудистого гемолиза не было выявлено агглютинации.

Исследование костного мозга у 7 больных ТБВЗ на высоте развития анемии обнаружило увеличение его клеточности за счет гиперплазии гранулоцитарного ростка "без явлений омоложения" и сужение плацдарма красного ростка кроветворения. Лейко-эрптробластическое соотнояение у обследованных пациентов, подвергнутых стерналышм пункциям, колебалось от 10:1 до 11:1. Сужение плацдарма эритроидного ростка у умерших <?т ТБЗЗ регистрировалось и по данным аутопсий: обнаруженные очаги зкстрамедулляр-еого кроветворения в 100% случаев были миелоидного ряда. Их обилие, (они обнаруживались в печени, селезенке , крайне редко в почках н легких) и "встречаемость" тесно обратно коррелировала с возрастом умерших. Как правило, выявление очагов экстрамедуллярного кроветворения у детей старше 4 месяцев было большой редкостью.

АКТИВНОСТЬ ЭРИТРОПОЭТИНА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ Понимание основных механизмов развития анемии у детей при ТЕВЗ невозможно без представлений о состоянии регуляции эритропо-аза. Изучение последней стало возможным после определения референтных показателей биоактивности ЭП. В зарубежной и отечественной литературе отсутствовали сведения о нормативных показателях биоактивности ЭП,а использование доступного метода Гудим В.И. (1979-1991) было невозможным из-за значительных количеств крови, необходимых для его. воспроизведения.

Применение метода Кгз^а1 е., модифицированного Т.Е.Манако-вой и Н.А.Сетковым, позволило нам впервые определить референтные показатели биоактивности ЭП у детей (табл.1). Установлено,

что в период с двух месяцев до трех лет активность ЭП колеблется в пределах 5,0 - 24,8 мЕД/мл, при этом ее средний уровень соста-'; вляет 13,б±2,9 мЕД/мл. Наиболее низкую активность гормона обнаруживают 2-3 - месячные доноры (табл.1).

В период с двух до 9 месяцев наблюдается плавное увеличение активности ЭП, причем обращает на себя внимание синхронный характер расходования "запасного фонда железа" и нарастание активности ЭП у детей до года. После 9 месяцев до трех лет эритропоэти-ческая активность не претерпевает существенных изменений, и , в общем, соответствовует показателям биоактивности гормона у здоровых взрослых доноров, известных ранеее (Tietz п., Р1п1еу Р., ■ 1983). Полученные нами результаты тестирования активности ЭП у детей почти полностью совпадают с приведенной недавно впервые нормой сывороточного иммунореактивного ЭП у детей (Hellebostad Н. е! а11.,1989).

РЕГУЛЯЦИЯ ЭРИТРОПОЭЗА ПРИ ЖЕЛЕ30ДЕФИЦИТН0И АНЕМИИ У ДЕТШ1 Необходимость тестирования активности ЭП у сидеропеническпх пациентов была продиктована отсутствием четких представлений о возможностях "ответа" продукцией гормона на анемию у детей.

В результате тестирования активности ЭП в плазме у детзй, больных "типичной" ВДА, установлено, что при данном заболевании1 она в раннем возрасте колеблется в широких пределах: от 40,5 до 715 мЕД/мл и отчетливо зависит от глубины малокровия (табл.3). Тесная взаимосвязь (г=-0,93) была выявлена нами мекду активностью ЭП и концентрацией гемоглобина (рис.1).

Рис.1. Взаимосвязь мевду концентрацией гемоглобина и активностью ЭП у детей, больных ВДА (А) и гшохро-мной анемией без дефицита железа (Б).

По оси абсцисс - концентрация гемоглобина, г/л. __По оси ординат - активно.......Уд.......90110 ность ЭП, МВД/мл.

яь

Кроме того, обнаружено, что у детей, больных "типичной11 ВДА,уровень.гормона зависел и от показателей обмена келеза, наи-

800 60(У 400200-

более четко отражающих степень дефицита элемента. Коэффициент корреляции меаду концентрацией ОЖСС и активностью ЭП составил +0.74, столь же тесная взаимосвязь обнаружена была и между содержанием ферритина и активностью ЭП: г= - 0,71.

При сравнении результатов, полученных при изучении активности ЭП при ЖДА у взрослых ( В.И.Гудим и соавт.,1991), и. полученных нами при тестировании активности ЭП у сидеропенических пациентов, выявлена принципиально отличная (более адекватная у детей) реакция продукцией гормона на ЖДА (рис.2). Отмечено, что при средне-тяжелой и тяжелой ЖДА у детей активность ЭП повышается в сравнении нормой в 20 и 46 раз соответственно, в то время как у взрослых активность ЭП при той же выраженности малокровия увеличивается в 6,7 и 12,5 раз.

50ц

40-.

30

20-.

10-.

О

А Б

лехтая ВДА средне-тяжелая ИЩА тяжелая ВДА

Рис.2. "Ответ" продукцией эритропоэтина на ВДА у детей (А) и взрослых (Б). Показатели взрослых представлены по данным В.И.Гудим и соавт.,1991. По оси ординат: соотношение между уровнем активности ЭП у больных и здоровых (ЭП а/ЭП Ю, по оси абсцисс - степень тяжести анемии.

При легкой ЖДА, напротив, увеличение активности ЭП в сравнении с нормой происходило у детей в 4 раза.У взрослых В.И.Гудим и соавт (1991) при легкой ЖДА выявили рост активности гормона в 6 раз (рис.2). Менее значительную, чем чем у взрослых, активность ЭП при легкой ВДА, У детей мы обьясняем включением механизмов, компенсирующих гипоксию: при легкой железодефицитной анемии у детей обнаружено увеличение , в среднем, в 2,1 раза содер-

Б

капля 2,3 в эритроцитах, тогда как при средне-тяжелой и тяготой ЖЦА оно оказалась равным 6,2±0,3 и 5,0*0,5 (мкм/мл Эр) соответственно. По-видимому, менее значительное, чем при легкой НДА. увеличение концентрации 2,3 дат в эритроцитах при средне-тяетлой и тягэлой ВДА, наряду со снижением гемоглобина и гематс-крита обеспечивает больвев, чем при легкой ЖДА, стимулирупцее воздействие на процесс продукции ЗП у детей при ВДА.

Столь различную реакции на ЯДА у взрослых и детей можно объяснить еце и различной длительностью самой анемии (у детей несколько кесяцев, у взрослых, обследованных В.И.Гудим и соавт (1991), до десяти дет, более сшроким диапазоном возраста обследованных - (от Г7 до 63 лет) и многообразием сопутствующих заболеваний у них. Очевидно, два первых обстоятельства (длительность ЗДА, возраст обследованных) могут быть причиной в большей или кзнъсэй степени выраженной полиорганной дистрофии при гипосиде-розз СВ.И.Шщулнчева, 1982), включая дистрофию ЭП-синтезирущего аппарата. Таким образом, у детей раннего возраста, больных •типичной" НДА, выявлен пярокий диапазон активности ЭП. Уровень ее отчетливо зависел от глубины малокровия и дефицита железа, что свидетельствовало об "адекватном ответе " продукцией гормона на ДДА у детей. Полученные нами результаты позволяют считать, что у детей "типичная" 2ДА вряд ли является той анемией, для лечения которой применение рекокбинантного эритропоэтина целесообразно.

АКТИВНОСТЬ ЗРИТР0П0ЭТИНА ПК! "АТЖМЧНОИ" ВДА

Ранее нал была показана возможность прогнозирования развитая "атгпнчноЗ" !ЩА (Изобретение 111264304), однако отсутствие едзшг представлений о формировании данного вида малокровия и нзсскаенныэ сложности в ее коррекции (Еисярина В.П., Казакова ЛЛ1..1979; Казакова Л.Ы.,1989: Соболева И.К.,1986; 1991) обусло-вягя целесообразность тестирования активности ЭП при анемии, резистентной к стандартной ферротерапии.

Установлено, что "атипичная" ОД* в отличие от "типичной", характеризуется нормалыппш или поваленными запасами железа в оргннззгэ, уиэренкни де^пцнгси латентной жвлэзосвязывавщэй способности сыворотки крова. Однако, несмотря на нормальный- или еоеесзнннй уровень "запасного фонда гелеза", способность к ути-гззацга элемента в процессах синтеза гемоглобина оказалась сни-аэнэсЗ, о чем свздэтельствовало увеличение концентрации свобод-

ного протодорфирина в эритроцитах (табл.3). Последнее, наряду с гипохромией, подтвервдало железодефицитный характер эритропоэза и до некоторой степени оправдывало сам термин ВДА, применяемый для характеристики данного вида малокровия (Бисярина В.П..Казакова Л.М.,1979).

Урот ь активности ЭП при "атипичной" ЗУДА, находился в пределах 17,4±90,0 мВД/мл и не зависел от степени тяжести анемии: коэффициент корреляции мезду концентрацией Нв и уровнем активности ЭП при данном виде малокровия составил -0,32.Не выявлено взаимосвязи мевду показателями ОЖСС и активностью ЭП, а также между концентрацией ферритина в сыворотке и уровнем активности гормона: коэффициенты корреляции составили -0,24 и -0,33 - соответственно.

"При средне-тяжелой "атипичной" ВДА уровнень активности ЭП был достоверно выше (Р<0,05), чем у здоровых детей, однако не сооветствовал выраженности анемии, так как оказался значительно ниже (в среднем, в 5 раз), чем у детей с истинным дефицитом не-леза при аналогичных показателях гемоглобина. При тяжелой "атипичной" ВДА активность ЭП была ниже, чем у детей при "типичной" ВДА, в среднем, в 12,5 раз.

Отсутствие взаимосвязи между активностью ЭП и степенью снижения гемоглобина при "атипичной" ВД4, а также результаты сравнительного анализа показателей активности гормона при "типичной" и "атипичной" ВДА свидетельствуют о том, что последняя может быть отнесена к эритропоэтин-дефнцитному виду малокровия. Учитывая нормальный уровень запасов железа в организме, на.м представляется, что при данной аномии более уместен термин "гипохромная анемия без дефицита хчелэза". Логично предположить, что применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина для коррекции данного вида анемии будет патогенетически оправданным.

АКТИВНОСТЬ ЭРИТРОПОЭТИНА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

При тестировании активности ЭП у детей, больных ТБВЗ, в период максимально выраженных клинических проявлений болезни и на "пике" развития анемии обнаружен низкий , не соответствующий тяжести малокровия ее уровень. У больных сепсисом средний показатель активности ЭП составил 12,6+3,1 мЕД/мл (колебания от 5,0 до 22,1 мЕД/мл), что не отличалось от показателей активности ЭП

у детей в контрольной груше (Р<0,5), но в 48 раз было более низким, чем при "типичной" ЖДА той же выраженности. Более чем у половины обследованных "септических" больных, "на высоте равития" анемического синдрома вообще не удалось определить активность ЗП: она оказалась за пределами чувствительности метода тестирования активности гормона.

У больных пневмонией и гнойным менингоэнцефалитом в период максимально выраженных клинических проявлений болезни показатель ЭП активности составил 38,4+3,5 (колебания от 5,0 до 46,7 мЕД/мл) и 21,4+3,2 (колебания от 5,0 £о 30,9 мЕД/мл)• При этом у-значительного числа больных, как и при сепсисе, активность ЭП оказалась ниже 5,0 мЕД/мл. При сопоставлении параметров биоактивности ЗП у больных гнойным менингоэнцефалитом и пневмонией с результатами его тестирования при ЖДА, обнаружено, что при гнойном менингоэнцефалите активность ЭП ниже в 12,6 раз, а при пневмонии в 7 раз, чем при "типичной" ВДА той же выраженности.

В острый период болезни у больных ТБВЗ обнаружены низкие (от 0,1 у больных сепсисом до 0,42 у детей, больных пневмонией) коэффициенты корреляции между концентрацией Нв и уровнем актив-. ности ЗП, а также между показателями ЭП и уровнем парциального напряжения кислорода - р02: г=-0,21 (рис.3).

25

20

15

10

Рис.За

о

о

25

20

15

10

30 40 50 60 70 80 30 100

О

Рис.36

40 44.....48.....52.....ёв.....60

Рис.3. Корреляция между акъшностью ЭП, уровнем гемоглобина (а), парциальным напряжением кислорода (б) у большх сепсисом детей.

По оси абсцисс: а) концеьтпация Нв (г/л), б) парциальное напряжение кислорода (га.рт.ст.), по оси ординат - активность ЭП (мВД/мл).

о

о о

о

о

о

о

5

5

Таким образом, в острый период ТБВЗ на высоте клинических 17

проявлений болезни и анемического синдрома отсутствовала взаимосвязь между активностью ЭП и уровнем основных стимуляторов его биосинтеза.'Сравнительный анализ показателей активности ЭП у детей в острый период ТЕВЗ и у больных "типичной" ЩА свидетельствовал о неадекватном "ответе" продукцией ЭП на развиващуюся анемию при ТБВЗ.

В период выздоровления от ТЕВЗ в плазме обследованных детей обнаружена более высокая, чем в острый период ТЕВЗ, активность ЭП (Р<0,05). У реконвалесцентов сепсиса средний уровень активности ЭП в плазме составил 28,5±3,Г иВД/ил (5,0-56,6), у реконвалесцентов тяжелой пневмонии и гнойного менингоэнцвфалнта он оказался равным 29,4±5,1 мВД/кл (7,2-46,8), н 27,3±4,4 ыВд/ых (11,8-34,2) - соответственно. Сопоставление результатов тестирования активности ЭП у реконвалесцентов ТБВЗ и у детей. Сольных «типичной" ВДА, показало, что как и в острой период болезни, активность ЭП не вполне адекватна выраженности малокровия: щи ВДА она в 2,5-3 раза выше, чем у реконвалесцентов ТБВЗ при оди--наковых показателях красной крови.

Самый низкий уровень активности ЭП бол выявлен у больных и реконвалесцентов ТБВЗ, имеющих признаки гипотрофии П-Ш степени (в 20,5 раз ниже, чем при ВДА той же выраженности) и у детей, подвергавшихся гемотрансфузиям (в 11,2 раза ниже, чем при ВДА). Корреляционный анализ показателей ЗП-активности и дефицита массы у детей, перенесших ТЕВЗ, позволил выявить тесную обратную зависимость между втими двумя параметрами: г=-0,74. Столь же очевидной оказалась взаимосвязь между уровнем ферритина и активностью ЭП: 1*= -0,84. Между показателями трансферрина (по данным ЛЖСС) и уровнем активности ЭП также обнаружена тесная взаимосвязь: г= +0.72. Кроме того, у больных и реконвалесцентов ТБВЗ выявлена прямая зависимость между возрастом обследованных и уровнем эритропоэтической активности: г= +0,71.

НЕСПЕЩШЧЕСКШ ИНГИБИТОР АКТИВНОСТИ ЭП У БОЛЬНЫХ ТЕВЗ ДЕТЕЙ

Полученные нами результаты тестирования активности ЭП у больных ТБВЗ, обнаружившие низкий , не соответствующий тяжести анемии ее уровень., послужили поводом для выяснения причин развития дефицита ЭП- активности. Возникло предположение о том, что одной из наиболее вероятных ее причин может быть присутствие в плазме у больных ТБВЗ ингибиторов активности ЭП. Подвергая тер-

мической обработке образцы плазмы больных ТБВЗ (Goldwasser Е., 1973), мы пытались избавиться от ингибиторов активности ЭП, принадлежащих к классу Ig М. Последнее нам представлялось актуальным с учетом роли ig м в процессе иммунного ответа на воспале-mie. Разница параметров активности ЭП до и после "инактивирования" плазмы составила, в среднем, 6,5%, что соответствовало ошибке метода. Выявление неспецифического ингибитора активности ЭП позволило обнаружить его присутствие в плазме у 40% больных сепсисом и у 50% больных тяжелой пневмонией и гнойным мешнгоэнцефалитом. Обнаружено, что добавление 10% плазмы "септических больных" к культуре клеток, стимулированных станда-'-ртом ЭП, блокировало рост от 18,6±1,4 до 82,7+4,255 "клэток-мишеней". Аналогичные результаты получены на,ми были и при исследовании плазмы больных тяжелой пневмонией и гнойным мешнгоэнцефалитом. Важно отметить, что ни у одного из обследованных нами реконвалесценгов ТБВЗ в плазме не обнаружено присутствия неспецифического ингибитора активности ЭП. Об отсутствии ■ последнего свидетельствовал и правильный тип кривых пролиферати-вной активности "клеток-мишеней", стимулированных плазмой рекон-валесцентов ТБВЗ различных разведений.

ВЛИЯНИЕ УФ0-КР0ВИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА АКТИВНОСТЬ ЭП И УРОВЕНЬ ЕЕ . НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ИНГИБИТОРА

При изучении влияния УФО-крови на активность ЭП в плазме и уровень- в ней неспецифического ингибитора активности ЭП выявлено, что процедура (при дозе облучения 2-2,5 мл/кг массы) приводит к значительному снижению ЭП-активности плазмы, причем наиболее отчетливо этот эффект проявляется через 6 часов после фототерапии. Очевидно, этот эффект во многом обусловлен стимулирующим эффективность неспецифического ингибитора активности ЭП действием фототерапии: процедура приводит к увеличению ядросодерка-щих клеток, рост которых был остановлена сопровождается появлением ингибитора в тех образцах плазмы, где до проведения фототерапии последний не был выявлен.

Выяснилось, что процедуры плазмообмена оказывают прямо-противоположный УФО-крови эффект: плазмаферез приводит к увеличению активности ЗП ч удалению из русла его неспецифического ингибитора (рис.4). Последний эффект данной процедуры наиболее отчетливо проявляется через 2 часа после нее, тогда как первый

был максимально выракеннным через 6 часов после плазмообмена (рис.5).

Рис.4 Рис.5

Рис.4. -Влияние УФО-коови (А) и плазмафереза (Б) на уровень активности эритропоэтина*б плазме у детей, больных ТБВЗ. По оси ординат: активность (ЭП), мЕД/мл; по оси абсцисс - сооки исследования образцов плазмы (час).

Рис.5. Влияние УФО-крови (А) и плазмафереза (Б) на свойства плазмы ингибировать рост "клеток-мишеней", стимулированных стандартом ЭП. По оси ординат - % ингибирогания клеток, по оси абсцисс- сроки исследования образцов плазмы (час).

Несинхронный характер увеличения активности ЭП и удаления ингибитора не позволяет связать увеличение активности ЭП под влиянием плазмафереза только с исчезновением его ингибитора из русла или с уменьшением эффективности последнего. Очевидно, плазмаферез оказывает прямое стимулирующее продукцию ЭП действие и этот эффект, по-видимому, обусловлен перепадами гематокрита. неизбежно возникающими при операциях плазмообмена.

Обобщая представленные данные по изучению регуляции эрит-ропоэза при ТБВЗ, важно отметить, что у больных и реконвалесцен-тов сепсиса, гнойного менингоэниефалита, тяжелой пневмонии обнаружена низкая, не соотвествующая тяжести анемии оритропоэтичес-кая активность плазмы.

В острый период болезни и при выздоровлении выявлено отсутствие корреляции между активностью ЭП и уровнем основных стимуляторов его биосинтеза (анемии и гипоксии), свидетельствующее о нарушении механизма обратной связи, контролирующего продукцию гормона. Кроме нарушений регуляции продукции ЭП, неадекватную продукцию гормона может обусловливать замедление процессов его

синтеза. Последнее предположение основано на обнаружению! наиболее низкого уровня активности ЭП в плазме у истощенных детей и пациентов после повторных гемотрансфузий и вполне согласуется с результатами экспериментов, выявивших низкий уровень продукции ЭП при голодании И истощении (Wiskramasinghe S. et all.,1985; Caro J., Erslev A.,1988) и замедляющий биогенез ЭП эффект гемотрансфузий (Erslev A. et all.,1987; Koury M., Boundurant M.,1988). Дополнительной важной причиной снижения биосинтеза ЭП при ТБВЗ может являться и глубокое повреждение ЭП-синтезирущего аппарата почек. Явления гидропической и баллонной дистрофии ту-булярного аппарата почек были выявлены по данным морфологического исследования у 65%, некроз - у 15% умерших от ТБВЗ. Следующей важной причиной снижения эритропоэтической активности при ТБВЗ (помимо неадекватной продукции гормона) в острый период болезни может бить присутствие в плазме неспецифического ингибитора активности ЭП, на уровень которого существенное влияние оказывает терапевтическая тактика ТБВЗ: использование процедур плазмафере-за и УФО-кроьи. Дефицит эритропоэтической активности при ТБВЗ является одним из определяющих механизмов формирования анемии при ТБВЗ. Полученные наш результаты позволяют надеяться на • успех лечения анемии у больных и реконвалесцентов ТБВЗ рекомбинан-тным эритропоэтином. Патогенетически оправданным будет использование данного препарата для коррекции малокровия у детей первых 3-4 месяцев жизни, гипотрофичных и "гипертрансфузированных" пациентов. Совершенно очевидно, что терапия рекомбинантным ЭП будет эффективной только при условии удаления из плазмы неспецифического ингибитора его активности.

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ И РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ТЯЖЕЛЫХ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Безусловно, патогенез анемии при ТБВЗ не может исчерпываться наличием простого механизма изменения регуляции эритропоэза и снижением эритропоэтической активности, в связи с чем важным разделом изучения формирования анемии при ТБВЗ представлялось исследование обмена железа.

Анализ показателей обмена железа при ТБВЗ позволил выявить следующее: особешксфями баланса элемента у детей, больных сепсисом, гнойным менингоэнцефалитом, тяжелой пневмонией, является значительный и стойкий (сохраняющийся 2-3 месяца) дефицит тран-

сферрина в сочетании с повышенным (до 46% у больных сепсисом против 25% в контроле) насыщением его железом, значительным увеличением показателей "запасного фонда железа" и снижением утилизации элемента в эритропоэзе (табл.2). Выраженность этих изменений тесно прямо коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, зависела от возраста пациентов (г=-0,75), обьема лечебных мероприятий и преморбидного состояния: у детей с исходной ВДА и пациентов с регулярно проводимыми операциями плазмообмена выраженность перечисленных признаков изменений обмена железа при ТБВЗ была несколько меньшей (в этой группе обнаружены наиболее низкие (Р<0,05) параметры сывороточного ферритина). Корреляция обнаружена и между выраженностью гепатомегалии и гипотрансфер-ринемией, а также между активностью аминотрансфераз (оцениваемой по сумме АЛТ и ACT) и уровнем ОЖСС: г= -0.72 и -0,83 соответственно .

Дефицит транспортного фонда железа, учитывая тесную взаимосвязь между уровнем бежа и интенсивностью "синдрома цитолиза", возможно объяснить не только усилением катаболизма или потреблением трансферрина в процессе воспаления -(такое предположение было высказано Петровым В.Н.,1982, обнаружившим гипотрансферрин-емию у больных хроническим неспецифическим полиатритом), но и снижением синтеза белка из-за сопровождающего ТБВЗ "токсического гепатита", являющегося следствием инфекционного токсикоза и массивной антибактериальной терапии (Струков А.И. и соавт.,1990; Азимжанова М.М. и соавт.,1990). Наши данные о снижении транспортного фонда же.леза как о результате токсического гепатита вполне согласуются с точкой зрения Бугланова A.A. (1988), который полагает, что уровень трансферрина четко отражает функциональное состояние печеночной клетки и снижен при ее токсическом повреждении. Дефицит транспортного фонда железа, наблюдаемый у больных ТБВЗ, сохранялся длительно: при проспективном наблюдении за реконвалесцентами ТБВЗ отмечено умеренное (в среднем, на 20%) увеличение показателей ЛЖСС, ОЖСС и трансферрина, однако полное восстановление указанных параметров транспортного фонда железа и ПНЖ выявлено лишь спустя 3 месяца после выписки из стационара.

Как известно, низкий уровень трансферрина в сочетании с увеличением насыщения его железом, согласно определению Aisen Р., Brown Е. (1977), характеризуют состояние"перегрузки организма железом", в связи с чем особую значимость приобретало опреде-

ление состояния "запасного фонда", или "депо" железа". Отмечено, что увеличение концентрации сывороточного ферритина (СФ) до 185 нг/мл (что в 2,5-3 раза превышало нормативные показатели белка) при ТБВЗ вполне закономерно. У детей с особенно тяжелым течением ТБВЗ (при деструктивной пневмонии) выявлено повышение концентрации сывороточного ферритина до 350 нг/мл и выше. Гиперферритин-емия, таким образом, является, по нашему мнению, непременным биохимическим критерием ТБВЗ у детей, что соответствует точке зрения Bobbio-Pallavioini P. et all. (1989) И Konio'n A., Hershko Ch.(1989), которые считают сывороточный ферритин белком острой фазы воспаления.

Мониторинг сывороточного ферритина, обнаруживший увеличение концентрации белка, а затем его снижение у детей при особенно тяжелом и длительном течении болезни,и выявление самых низких пораметров белка у больных сепсисом детей, позволил предположить, что при ТБВЗ часть белка трансформируется в гемосидерин и становится недоступной при его определении радиоиммунохимическим методом. Аналогичное предположение было высказано еще Ноу Т., Jacobs А. (1981), не нашло своего документального подтверждения: специальные исследования по этому поводу не проводились.

Анализ протоколов аутопсий 39 пациентов умерших от ТБВЗ, данные морфометрических исследований материалов умерших, окрашенных по Perls, а также данные сопоставления результатов полуколичественного определения сидероза органов с данными прижизненного исследования у них уровня сывороточного ферритина позволили подтвердить наличие "перегрузки организма железом" при ТБВЗ и доказать, что при данной патологии значительная часть ферритина трансформируется в гемосидерин.

Обнаружено, что морфологические критерии синдрома перегрузки организма железом наиболее отчетливо.проявляются при грам-отрицательной этиологии болезни (табл.4) и при длительном течении ТБВЗ.

Анализ полученных данных изучения баланса железа при ТБВЗ, таким образом, свидетельствует о том, что для оценки состояния "депо" элемента при ТБВЗ особую значимость приобретает динамический контроль (но не однократное определение) сывороточного ферритина в сочетании с процентом насыщения трансферрина железом. Кроме того, определение концентрации сывороточного ферритина в динамике болезни имеет значение для прогнозирования ее исхода:

Таблица 1.

Активность эритропоэтина (ЭП) и предел её колебаний (ПК) в плазме у здоровья детей (М + ш, п = 66)

Возраст, месяцы

Показатели 2 3 6 ,9 12 18 24 30 36

ЭП, мЕД/мл 6. 3+0.7 6.9+1.4 12. 5+1.7 18.3+2.5 16.9+2.8 14.8+1. 9 13. 9+2. 6 11.8+3.7 12. 5+2. 6

ПК 5. 0-10.2 5. 5-11.6 6. 9-19.1 10. 2-22. 6 8. 8-24. 8 8. 0-22. 6 6. 2-20. 8 5. 0-22. 5 6. 4-21. 5

Таблица 2.

Показатели обмена железа у больных тяжелыми бактериально-воспалительными заболеваниями (М + ш)

Заболевание п СИ, ОЖСС, лясс, шш, Ферритин, Трансферрин,

мкмоль/л мкмоль/л мкмоль/л %% нг/мл г/л

Пневмония,; 211 12,0+2,9 36,1+3,8* 23,3+1,3* 42,1+2,2* 185 0,8+0,09

> 95-415

ГМН 57 , ; 13,2+2,1 39,4+2,4* 26,1+1,8* 37,8+1,8* 158 1,1+0,06

* 65-375

Сепсис 56 .12,5+2,7 ' 29,8+2,7* 15,6+2,9* 46,1+3,1* 71 0,4+0,03

50-170 •

Примечания.' п - число обследованных; для показателей ферритина: числитель дроби - среднее значение, знаменатель - предел колебаний. ГМН - гнойный менингоэнцефалит. ПНЖ - процент насыщения трансферрина железом.

Таблица 3.

Активность эритропоэтина и показатели обмена келеза при "типичной" (п = 102) и "атипичной" (п = 59) железодефицитной анемии у детей ( М + ш)

Показатель "Атипичная" ВДА "Типичная" ЖДА

ср. тяжелая тяжелая легкая ср. тяиелая тямэлая

п (для показателей ЭП) 11 5 17 15 9

Концентрация НЬ, г/л 81,3+2,7 65,2+2,3 97,2+1,4 78,9+1,5 63,2+1,0

Цветовой показатель 0,75+0,02 0,72+0,03 0,75+0,03 0,74+0,02 0,70+0,01

Свободный протопорфирин, мкг% 59,4+4,3 63,9+2,8 н. д. 65,3+3,9 75,6+4,2

Велезо сыворотки, мкм/л 8,2+1,9 7,6+1,3 9,2+2,6 7,3+1,9 5,4+2,3

ОЖСС, мкм/л 49,1+2,9* 43,8+3,6* 63,1+3,9 69,5+4,1 76,8+3,6

МСС, мкм/л 40,8+2,4* 36,3+2,5* 53,8+3,3 52,2+3,2 74,5+2,7

Ферритин сьшоротки, нг/мл 65 57 9,2 6,9 2,6

25,5-90,0 22,5-74,0 5,1-9,5 3,5-7,5 0-3,5

Активность 52,8+6,5* 48,9+5,1* 59,9+4,1 270,3+32,2 619,6+20,9

эритропоэтина, мЕД/мл 17,4-901 22,1-83,4 40,5-88,4 62,9-501,2 511,6-715,0

Примечания. С 6 до 36 месяцев у здоровых детей уровень СФ 25 нг/мл, колебания от 15 до 55 нг/мл. Для показателей СФ и ЭП в числителе - среднее значение, в знаменателе - предел колебаний. 08СС - общая ?«елезосвяаьшакдая способность сыворотки, ЛКОС - латентная гаэлеаосвязывавдая способность сыворотки.

неуклонное снижение сывороточного ферритина при ТБВЗ, отражающее трансформацию белка в гемосидерин (процесс этот, согласно предположению Кого-оп А., НегвЫсо сь.. (1989), контролируется медиаторами воспаления), как правило, предвещало неблагоприятный исход болезни.

Табл. 4

Результаты изучения "запасного фонда железа" у детей по данным аутопсий

Этиология ОРГАНЫ

печень селезенка легкие почки

грам + грам - 226,4±12,8 239,8+7,5 239,7±5,9 249,3+9,5 44,3±7,4 86,9±7,4* 35,2±7,5 12,5±5,7*

Примечание: количество железа выражено в условных единицах; Звездочка - различия мезду грушами достоверны (Р<0,05).

Таким образом, у больных и реконвалесцентов ТБВЗ выявлены специфические изменения обмена железа, которые кратко можно охарактеризовать как "перегрузка организма железом". Увеличение вклада гемосидерина в запасном фонде железа и повышение параметров последнего в сравнении с контролем в 2,5-3 раза и более заставило нас отказаться от термина "перераспределение келеза при воспалении", предложенного У¥огчгао(1 м. (1980).

Определяющим для развития анемии при ТБВЗ (с точки зрения изменений обмена железа) является фиксация избытка железа в очаге воспаления, органах, депонирующих элемент, и нарушение его утилизации в эритропоэзе (что подтверждалось увеличением свободного протопорфирина в эритроцитах, табл.5) вследствие дефицита трансферрина и увеличения неутилизируемого депонированного элемента. Риск развития "синдрома перегрузки железом" несколько уменьшается при при частых венепункциях, использовании лечебного плазмафереза в комплексной терапии ТБВЗ и у детей, страдавших ВДА до настоящего заболевания. Опасность развития данного синдрома резко возрастает у "гипертрансфузированных", гипотрофичных детей, у пациентов первых 4 месяцев жизни, у детей, имевших признаки "токсического гепатита" при ТБВЗ и при грамотрицателыюй этиологиии болезни.

Ш2КН2Е 0CTF03 ГШЙГКЗ НА СОСГГОЕЕЗ СЕЫЕНА 2HZS24 H ШБШЬ

цвишшаяши

Псшз «Ц»нИ1Г»чго«кяп швах еемвдлксмветсзенх СШСО0ОЗ кор-рехцга «тащяя« шрвгрузха оргннаимя гзлпзса я кнусннада pasa газжшзя в геевзв разнятая еэенэниЯ сСЕкзна гзлвза

при ТЕВЗ побудил нас взучать ссевеенэ фирр» w итпшгавццю шказа-твгя щи сстроЯ гпппгсги (ОТ) (в тез чгсгэ гтрт сстро2 гкзэбарз— чвегеЗ гипеисия) в кптгаа п нгшзрзвнте.

12а

10»

рзс.6. Вагяниэ острой rzrsoxcsa на Еснгззвтраггв J3CC у датеЗ (А) И 2НВ0ТННХ (Б).

По оса ерданаг:JŒDC, кгн/л; го сез абсцгссг срсзи обегэдрвания (сутки). О - до rareseza.

Ползгшннкэ дгнннв свэдэтельствуЕГ о тем, что ОТ у епеотепе, абдздгпцзх разхачаоЗ устаЗчгЕостьи к воздействии данного фактора, называет однотшнае гвзвзвнхз Есзгзате^гЗ оСжяэ ж&пэза и цзртппказкгнз, Нз 3 сутка гюслэ пврешсеннп2 СГ. у ЕУ и BJ Е2-вотннх оСдгруиэпо увагзчевгэ вкадентрации JS3DC jia 45 и 85S» сна-жзвиа Ш2 в 1.7 я 2,3 раза - соотвэтстЕеЕЗэ. Прт эта» индекс ТР/ЦД сузгственно нэ нэнатся, что сбессэчгЕатсь ганхрекння увэ-лгченгем кшг^нтргцгз цгр7легеззапна. У дзтеЗ, пнренаегшх ОТ, нэ 7 сутка после презрг^знгя воздэйстзгя дзенпго фгнторз» выявлено ув&гатенгэ (Р<0,05) 02DC. .5SDC я ЕрртяаплззягЕа нз 40 и 503 -

соответственно, снижение ГШК на 60%, уменьшение уровня СФ в 2,2 раза (рис.6). Внракенность обнаруженных особенностей обмена железа и церулоплазмина у детей отчетливо коррелировала с выражен-ностьюю перенесенной гипоксии и длительностью воздействия данного фактора.

Анализируя результаты изучения влияния острой гипоксии на обмен железа и показатели системы трансферрин/церулоплазмин в клинике и эксперименте, можно сделать вывод о том, что данный фактор приводит к однотипным изменениям обмена железа у крыс, независимо от их устойчивости к гипоксии, и у детей.

Выявлен стимулирующий синтез трансферрина и церулоплазмина и "опустошающее запасы железа" действие ОГ. Полученные нами данные имеют не только теоретическое, но и научно-практическое значение, так как использование перечисленных эффектов острой гипоксии (в том числе острой гипобарической гипоксии) на обмен железа может служить основой для целенаправленного использования этого фактора в клинической медицине как эффективного способа коррекции синдрома перегрузки организма железом.

АНГИОКСИДАНТНАЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ИХ МЕМБРАН ПРИ ТЯЖЕЛЫХ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Совершенно очевидно, что специфические изменения обмена железа и дефицит эритропоэтической активности, развивающиеся при ТБВЗ, не могут быть полностью ответственными за развитие анемии. Полученные наш результаты изучения функционального состояния эритроцитов и их мембран при ТБВЗ свидетельствуют о следующем: развитие сепсиса, гнойного менингоэнцефалита, тяжелой пневмонии у детей сопровождается значительными изменениями липидного компонента эритроцитарных мембран, метаболической и антиоксидантной активности эритроцитов, которые имеют фазовый характер, во многом предопределяют не только гемолитический компонент в генезе анемического синдрома, но исход основного заболевания (табл. 5,6,7).

Фаза компенсации функций эритроцитарной системы (направленная на преодоление кризиса микроциркуляции и гипоксии) проявляется легкой анемией или достоверным снижением числа эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокрита и имеет характерные лабораторные признаки. Последние проявляются увеличением содер-

Таблица 5

Цгтаболичзская и антиокспдантпая ыпмакость эрптроцитоз при ТЕЮ у детей (II + т, п - 425)

ГЬказатель Контроль Разгар Солзбни Крит1гчес10>е Стабилизация Выздоровление

состояние процесса

2,3-ДФГ,ыкмЛ!Л Зр 4,29+0,37 11,32+0,76А 2,23+0,07* 3,99+0,49 4,09+0,27

Г-6-ЙДГ, ЕД/иа Эр 2,64+0,28 3,57+0,21* 1,19+0,20* 2,92+0,38 2,43^3,14

ПК, ЕД/ыл Эр 4,91+0,42 4,02+0,30а 3,77+0,26 4,66+0,21 4?Й4+р,32 .

Гистидин, 1, Е 0,266+0,018 0,168+0,018* 0,104+0,009* 0,179+0,022* 0,203+0,012*

СИЗ, исг% 36,5+2,3 51,9+3,7л 59,6+2, 1А 61,7+3,2* 62,8+1,9*

СОД, ЕД/цл Зр 228,4+15,2 159,8+8,6* 101,2+6, 6* 183,8+10.2* 186,5+7,8*

ГЛП, ЕД/ил Эр 9,8+1,4 9,0+0,6 4,5+0,4л 11,9+1,1 10.9+1,6

КГ, ЕД/ш Эр 16,8+3,1 10,5+1,9л 5,2+0,3.» 9,0+2,3* 12,4+1,8*

ЭН-группы, Е 0,172+0,003 0,251+0,004* 0,111+0,001а 0,231+0,002* 0,159+0,004*

АТ&-аза, L, 0 6,19*3,84 6,19+0,43 3,18+0,22 5,14+0,72 6,01+0,87

Црииачдщш. 2,3-Д5Г - 2,3-дифосфоглицорат, Г-6-ОДГ - гдвзкозо-б-фосфатдегидрогенааа, Ш -пируваткипаза, СШ - свободный протопорЗирин эритроцитов, СОД - супероксиддиомутаза, СШ-сво-бодный эритроцигерныЛ протопорф:фки ГШ - глутагионпероксидаза, КТ - каталааа. Звёздочка -достоверность различий с юэнтролом (п - 47), Р<0,05.

«дядя 2,3 Д8Г (в срелаам, в 2,5 раза), шввзанквм содержанки лушщи (m /J4HHUM цитофэтовштрнчаскгх исследований до П^ШЮ.045 X против 0,668^0,019 L в коетрат), ШЖК (суша ара-гвдснавай к лжнмввоа К возрастала, в среднем, ва 4QX).

Указаншв жзнеивния сапровохддстсъ ттажнием способности вршрацатав к дэфориацгк, что обахвчнвавдсь es только пвростройкой дяимдшич зхжювбвта эрктроцдтарных мембран, но н норкахьшш функцашофованЕвы Г-б-СйГ, HS я АТФ-аз. Уровень ртншюсти шре-отряртнт ферыентов, равняй 3,6±0,4 и 2,8±0,3 ВД/кл ЭР в 0,114i0,011 ь достоворЕЮ ш отхжчасся от показателей актншюстя этих формантов в Епзтрсшз (Р<0,5). Дся фазы кггелвнсзцяа функций зрнтроцстаршй CZCTBK3 пзтощакзничвн ушэренный (за счет снихэ— тая активности СОД, в сред-iaü, на 30S) дэ£ацдт антшжщдингвз? защита вритрсщзтзв ж снЕжвналв усгоЗчжвостк зргтрацатов к гемо-ххтичвскпагу действии геншкиьа (та£5л.5,7). Одигх ез нагбагое вз-

pû£2thkx нехгнгзюз сееевеея óhtkbeqctz ссщ, k2k нзм гцюдствв2я-

8ТСЯ, явлебтся жвгибироБ^ив феревтз ¿Ж, в значительных " количествах ойрзэук5»хся ирг ТБ53. хаЗораторныи щзянякпм

тгтиг in ur_n; ^а м i^ymnyg s^airrjira ¡лтащнлЗ тгтяс; y ДЭУей, бЗЛЬНЫХ

TES, является высокий уровень продуктов ЕШ в пгазмз (увелгча-HED ДК и tp[i. ззреггстргрнзгзз в 2,5-3 раза) я Еэрггажъаэе ei со-

дарканив В 5>рйТрСЦ2Т£Х, y¿£2p&IiID£3 ув&ХЗХЧЗЕЖв ГБ^ОЛЗЯИЧВСЖСЙ ES— тгвноста asïZHHDCTE 3psrrpci5ZTQ3 ED дяттдстд санэнинавого теста S с±гг (количества ^рашентщсзанных kistos увашчнвавоса, до 600±45), а такхо птрд : рт». те CEI на внугрЕсэсудгстЕ2 гено-

223 ed jymuma сзободззго гшезгхосзшз в ez23í2-

Длитбльвзсть £зза есаеенсацда функций эрвзрсвдпгрвоЗ сес-теаш у датвй, fatmmr 3323. вщдвадуахька к спродзгзэтся пргаер-яддя™ состоенепл ребакка. возрастск, и згвгагт о? уссаха осшв-нпй патоРвавтячесЕпй теразаи TSS3. Пгуясняя эта пагаженга. 1мэ-лтг^рмп отмвткть маннвш адзптгцшжншэ всзжлноетг эратроцигар-вй снстааеы y j^nt n?fHii 3 шсвфв xqez, у сгг^гшз, mrif«i¡ тесный кшяйд с табачван jgsex к стрэдгщдх ЯЛА до тнй. у шс-сашннх JFT** в EEp£S£3 CyTSH 002ВЗШ1 С£ХЖ^ЭС1Ь

ii'jHMtajysgjTfr ниджтдтп iyjgjf^ КЗ—33

кз-зг бсшге öacrparo гстга^ттжя 2,3 7 пзцгантаз сзрзих 3-4 аюснцев ис^д octeapyxziisq всбх даосрадлддых npasiísasis taa каг-7ТГЧ.:гt¡ 'у.'Л ^ункцаЙ T^j* ¡1 fem боХЬ^^ pS^ECTbD,

"что чпгтап соьзсеить eœq5bo и*"*" }]хш9(

ты эритроцитов, характерным для детей первых месяцев жизни (Soott Ы. et all.,1990).

У детей, страдающих ЖДА до развития ТБВЗ, способность компенсировать гипоксию за счет повышения активности 2,3 ДФГ также лимитирована временем и интенсивностью самой гипоксии, кроме того, у них быстрее истощается антиоксидантная защита эритроцитов: кроме дефицита СОД, патогномоничного для больных ТБВЗ, эти пациенты имеют исходно низкий уровень активности каталазы, что согласуется с данными литературы (Yip R. et all.,1983; Yoehtaoto м., Yawata Y.,1983). Кроме того, выяснено, что эритроцита детей, страдающих тяжелой и средне-тяжелой ЖДА, имеют повышенное содержание продуктов ПОЛ (уровень ДК и МДА в красных клетках крови возрастал на 30 и 45% - соответственно), их мембраны характеризуются повышенным (Р<0,05) содержанием ПНЖК (сумма лино-левой и арахидоновой ЖК увеличивалась на 60%). Легкая доступность для окисления ПНЖК обусловливала повышение ДК и МДА в плазме. Таким образом, дети, имеющие ИЩА в качестве "фонового заболевания", составляют группу особого риска по развитию тяжелой анемии и нарушений функций эритроцитарной системы в период развития ТБВЗ.

Для фазы частичной декомпенсации функций эритроцитарной системы у детей, больных ТБВЗ, характерен сохраняющийся высоким уровень 2,3 ДФГ, умеренный дефицит метаболической активности эритроцитов (активность Г-6-ФДГ и ПК снижается, в среднем, на 30%), значительный дефицит антиоксидантной активности (обнаруживается сочетанная недостаточность СОД, KT, ГЛП, причем был более выражен дефицит активности СОД: 40-50Я от контрольных значений. Для фазы частичной декомпенсации функций эритроцитарной системы патогномояично умеренное увеличение в эритроцитах продуктов ПОЛ (содержание ДК и МДА возрастало, в среднем, на 40%), увеличение содержания липидов в эритроцитарных мембранах, выраженный дефицит насыщенных ЖК и избыток ПНЖК (содержание арахидоновой кислоты увеличено, в среднем, на 80?). Факторами, способствующими развитию фазы частичной декомпесации, является продолжающееся увеличение ФЛ-активности, снижение АТФ-азной ^активности, сохраняющийся высоким уровень продуктов ПОЛ в плазме. Вероятно, последние легко диффундируют через мембрану, имеющую повышенные количества ПНЖК, и, инактивируя антиоксидантные энзимы, накапливаются в эритроцитах.

Патогномоничным для фазы частичной дэкомпенсации функций эритроцитарной системы у детей, больных ТБВЗ, является снижение способности эритроцитов к деформации (индекс деформируемости уменьшался на 40%), значительное увеличение их гемолитической активности по данным ФИГ и сапонинового теста (количество фра-гментированных эритроцитов возрастало до 1000+134, время гемолиза всей популяции эритроцитов сокращалось до 5,8+0,5 мин).Тесты на внутрисосудастый гемолиз при этом были отрицательными. У пациентов первых месяцев жизни характерным лабораторным признаком развития фазы частичной декомпенсации является умеренное (в 1,53 раза в сравнении с нормой) увеличение концентрации м'е-ШЪ до 1,3+0.4 % против 0,4±0,1% в контроле.

Для фазы декомпенсации функций эритроцитарной системы у детей, больных ТБВЗ, характерно развитие средне-тяжелой или тяжелой анемии (у отдельных больных падение концентрации Нв наблюдалось до критического уровня - 45 г/л и ниже), значительное увеличение содержания в эритроцитарных мембранах насыщенных и ыононенасыщенных НК снижение концентрации липидов, глубокий дефицит ПНЖК: сумма линолеБой и арахидоновой ЖК снижалась в 2,8 раз. Повышение концентрации насыщенных ЖК в эритроцитах больных в период развития фазы декомпенсации функций эритроцитарной системы было столь значительным, что приводило к возрастанию ИН в динамике болезни в 4 раза и более. При этом Ш превышал этот показатель у здоровых доноров в 1,8 раза (табл.6). Указанные изменения состава липидной фракции эритроцитарной мембраны сопрово-вдались значительной утратой эритроцитами способности к деформации (индекс деформируемости снижался на 55-60Ж), а также резким повышением их гемолитической активности (время общего гемолиза популяции под действием сапонина уменьшалось у отдельных больных до 4,2 мин). Причинами последней в фазе декомпенсации функций эритроцитарной системы являлись не только глубокие изменения липидного компонента эритроцитарной мембраны, но и выраженный дефицит метаболической и антиоксидантной активности эритроцитов. Патогномоничным для развития фазы декомпенсации функций эритроцитарной системы является глубокий дефицит антиоксидантной и метаболической активности красных клеток крови: падение активности СОД зарегистировано до 101,2±6,6 против 228,4±15,2 (ВД/мл Эр в контроле), активность ГЛП снижалась, в среднем, на 50%, каталазы - в среднем, в 3,2 раза и более.

ТсОлщз 6.

Пзрпскислотньй состав ляшдпой фракции зритрсяртарпнг 1^313бран 7 детей, больных ТЕКЗ (М + т, п - 58)

-1-1-!-1-1-

Зирная |1йкс. юин. |Н£итическ. | Пзгогзпг. | Огрицат. |йвдоров-кислота|проявления| состояние | даагаика | динамика | лепие X | п - 58 | п - 21 | п - 31 | п - 29 |п-39

_I_I_I_I_I_

014:0 0,03+0,01* 0,37+0,06А 0,05+0,01* 0,26+0,07* 0,06+0,01

С15: 0 0; 20+0,03* 0,23+0,07* 0,07+0,01* 0,15+0,03* 0,07+0,01

С16:0 12,5+0,2* 30,5+3,0* 12,9+0,2* 20,9+2,1* 15,4+1,1

СМ 6:1 2,2+0,1* 3,9+0,3* 2,9+0,1* 2,3+0,5* 2,8+0,03

С18:0 10,8+0,9* 21,3+1,2* 13,7+1,1* 17,3+2,3* 16,1+1,8

С18:1 15,5Ю,8 22,7+0,9* 17,3+1,4 19,4+1,0* 20,3+1,2

С18:2 30,0+3,3* 11,3+1,1* 26.2+2,2 15,3+1,6 22,1+1,0

С20:4 26,9+3,1 9,1+0,3* 20,5+2,8 14,4+1,8* 17,6+1,2

Ш. 0,29+0,02* 1,1+0,03* 0,37+0,01* 0,70+0,02* 0,41+0,02

ирггичашм. ИН - индекс касыцэнности (стксгэнпе суь:мы насыщенных к с у. "га Еенассзцэнных мирных кислот).

Таблица 7.

Устойчивость зр'лтроцэтоз Сольных ТББЗ к гешЕштаэско^у действии сапонина (М + ш)

1 Сазы болезни | 1 | ■■ 1 п I 1 I Еремя гемолиза, нш 1 1 | Ппк геко-| | диза, % | I 1 ЕрОЦЯ иакс. гемолиза, шн 1 |Ш 1 <

Контроль 46 9,4+0,1 19,1+0,2 6,2+0,1 1

!.!акск:.§алькые 103 6,1+0,2* 52,1+3,2* 3,2+0,3* 2-3

клин, проявления

Пэлояительная 59 7,2+0,4* 26,3+2,0 5,1+0,3* 1

динамика

Критическое 19 3,5+0,1* 68,3+1,9* 3,5+р, 2* 1

состояние

Бьэдоровление 73 7,9+0,3* 24,6+1,7 5,9+0,1* 2-3

Примечания. Здесь и в табл. 7 звездочка - достоверность различий (Р<0,05) в сравнении с контрольной группой. КП -количество пиков, п - число обследованных.

При определении активности Г-6-ФДГ и ПК обнаружено ее уме ньшение в 2,3 и 1,4 раза - соответственно. Одновременно в эритроцитах наблюдали падение концентрационных показателей гистидина (в 2,2 раза) и 2,3 ДФГ (в 2 раза в сравнении с контролем и в 4 раза и более в динамике болезни) - субстратов, ответственных за кислород-транспортную функцию эритроцитов (табл. Б). На наш взгляд, обнаружение дефицита гистидина в эритроцитах является свидетельством того, что изменения метаболической, антиоксидант-ной активности эритроцитов могут быть обусловлены не только воздействием продуктов реакции ПОЛ на циркулирующие эритроциты, но и продукцией метаболически несостоятельных эритроцитов из-за усиления роли неэффективного эритропоэза в фазу декомпенсации функций эритроцитарной системы.

Гемолиз эритроцитов, снижение их кислород-транспортной функции, безусловно, усугубляют течение ТБВЗ и гипоксию. Интенсивное снижение ПНЖК, совпадающее с клиникой развития глубокой и средне-тяжелой анемии и инфекционно-токсического шока, может свидетельствовать об утилизации липидов не только в процессах ПОЛ, но и об участии продуктов деградации ПНЖК в механизмах развития летальных осложнений.

Появление патологически измененных форм эритроцитов в периферической крови и снижение их способности к деформации из-за излишней жесткости - факторы, могущие самостоятельно обусловливать не только вне- и внутрисосудистый гемолиз, но и кризис микроциркуляции. Нам представляется, что обнаружение лабораторных признаков фазы декомпенсации функций эритроцитарной системы у детей при ТБВЗ может являться дополнительным важным и объективным критерием целесообразности проведения заместительной терапии анемического синдрома при ТБВЗ.

Важно отметить, что у детей, больных ТБВЗ, наиболее отчетливо проявлялась недостаточность СОД, что делает перспективным использование экзогенного препарата СОД для коррекции нарушений функций эритроцитарной системы в период развернутых клинических проявлений болезни, когда нагрузка на антиоксидант- * ную систему эритроцита максимальна. Использование экзогенной СОД нам представляется патогенетически оправданным, так как позволит предотвратить инактивирование других антиоксидантных энзимов и Г-6-ФДГ, ПК, избежать развития метгемоглобинемии.

ВЛИЯНИЕ УФО-ТЕРАШИ, ПЛАЗМАФЕРЕЗА И МЕМБРАНОПРОТЕКТОРОВ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ТБВЗ У ДЕТЕЙ'

Полученные результаты изучения влияния мэмбранотропных препаратов при ТБВЗ свидетельствуют о том, что при избыточно инициированном ПОЛ (уровень продуктов реакции увеличен в 3 раза и выше) наиболее выраженным мембранозашитным эффектом обладает преднизолон. эссенциале, унитиол. Мембранопротективное действие а-токоферола ацетата (независимо от пути введения), димефосфо-на,трентала выражено слабо, что не позволяет рассчитывать на их эффективность в фазе частичной и полной декомпенсации функций эритроцитарной системы у детей (рис.7).

40

30

A Aft*,

ft

rh

rh

20

■ ft

^01 2 3 4567 89

Рис.7. Влияние мембранотропных препаратов на уровень диеновых

коньюгптсе fДК) в плазме крови больных ТБВЗ детей.

По оси ординат: концентрация ДК в плазме, по оси абсцисс: О уровень "ДК до введения препарата, I - эссенциале; 2 преднизолон; 3 - а-токоферол" (per os); 4 - а-токоферол (в/м); 5 - трентал; в - димефосфон; 7 - преднизолон+эссенциале; 8 -унитиол в/в; 9 - контроль

Изучение влияния УФО-терапии и плазмафереза на циркулирующие эритроциты у детей, больных ТБВЗ, позволило обнаружить пря-мопротивоположный эффект данных методов экстракорпоральной терапии ТБЮ. Фототерапия приводила к немедленному (о чем свидетельствовал анализ пооб крови, прошедшей через кувету) уменьшению вклада полиненасыщенных тарных кислот в липидном компоненте эритроцитарной мембраны: содержание C?q.4 и Cjq.o снижалось на 33 и 15% - соотЕественно. Одновременно наблюдалось увеличение в 3

раза содержание миристиновой и пентадекановой ЖК, содержание С16-0 ПРИ этом В03РастаЛ0 на Указанные изменения сопровождались достоверным увеличением насыщенности эритроцитарных мембран, о чем свидетельствовало значительное (Р<0,05) повышение индекса насыщенности до 0,53±0,05 против 0,33*0,03. Одновременно в плазме и эритроцитах наблюдали рост продуктов реакции ПОЛ: концентрация ДК и МДА возрастала на 20%.

При исследовании крови пациентов через 2 и 6 часов после фототерапии выявлены те же изменения кирнокислотного состава эритроцитарных мембран, что были обнаружены в только что прошедшей кувету крови: в эритроцитарных мембранах наблюдали снижение уровня арахидоновой кислоты и увеличение вклада насыщенных ЖК в липидном компоненте эритроцитарной мембраны. Следует отметить, что через 2 часа после УФО-крови индекс насыщенности эритроцитарных мембран соответствовал таковому у здоровых доноров. Столь стремительная нормализация насыщенности кирнокислотного состава эритроцитарных мембран приводила к достоверному увеличению в плазме и эритроцитах продуктов реакции ПОЛ, более отчетливому при максимальной (2-2,5 мл/кг) дозе облучения. Через 6 часов после облучения крови ИН эритроцитарных мембран был достоверно более высоким (0,81±0,03), чем у здоровых детей, кроме того, в этот период обследования в эритроцитах зарегистрирован предельно высокий уровень продуктов реакции ПОЛ: уровень ДК и МДА возрастал в на 50% в сравнении с показателями до облучения. Обнаруженные изменения жирнокислотного состава эритроцитарных мембран сопровождались увеличением гемолитической активности эритроцитов, что проявлялось укорочением времени гемолиза под действием сапонина на 20%, количество фрагментированных эритроцитов по данным ФВТ через 6 часов после УФО-крови возрастало, в среднем, на 30%. Эффект ускоренной деградации ПНЖК под действием УФО-крови, возможно, обусловлен активацией фосфолипазной активности под действием процедуры (активность фермента в только что облученной крови возрастала (Р<0,05) на 20%), кроме того выявлено, что УФО-крови приводит к снижению активности СОД и ГЛП на 3035%. Таким образом, появление повышенных количеств продуктов ПОЛ в эритроцитах, развивающийся при УФО-крови, можно связать с усугублением дефицита СОД и ГЛП.С другой стороны, избыток продуктов ПОЛ, накапливающийся в эритроцитах, может сам инактивировать антиокислительные ферменты (Биленко М.В.,1989). Дефициту анти-

оксидантной активности под действием УФО-крови может способствовать и эффект быстро метаболизирующейся арахидоновой кислоты. Таким образом, выявлен мембранотоксический эффект УФО-ктхзви, который зависел от дозы облучения (был максимально выракеннннм при дозе облучения 2-2,5 мл/кг), исходного состояния ан\'иокси-дантной активности эритроцитов и интенсивности реакций ПОЛ. Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности сдержанного подхода к использованию процедур УФО-крови при ТБВЗ у детей.

При изучении влияния плазмафереза на эритроцитарную систему отмечено, что процедура не сопровождается существенными изменениями жирнокислотного состава эритроцитарных мембран, в то же время оказывает значительное влияние на интенсивность реакций ПОЛ: через 2 часа после процедуры у обследованных больных выявлено уменьшение содержания ДК и МДА в плазме в 2 раза, зарегистрировано снижение продуктов ПОЛ и в эритроцитах в 1,5 раза. Одновременно через 2 часа в эритроцитах зарегистрировано снижение активности фосфолипазы и числа фрагментированных эритроцитов (Р<0,05). Одним из самостоятельных и важных при ТБВЗ эффектов влияния плазмафереза на эритроцитрную систему является усиление действия мембранотропных препаратов. Отмечено достоверное удлинение времени общего гемолиза эритроцитов и уменьшение числа гемолизированных клеток в сравнении с аналогичными показателями у детей, получавших мембранотропные препараты в той же дозе без процедур плазмообмена.

Таким образом, лечебный плазмаферез, эффективно удаляет из русла продукты ПОЛ, усиливает эффективность мембранотропных препаратов, существенно при этом не изменяя жирнокислотный состав эритроцитарных мембран. Полученные нами результаты позволяют рассматривать ПФ как метод профилактики и коррекции нарушений функций эритроцитарной системы при ТБВЗ у детей. Обнаружение признаков фазы декомпенсации функций эритроцитарной системы и наличие тяжелого малокровия делает обоснованным сочетанное использование ПФ, переливания отмытых эритроцитов и мембранопротек-торов.

Анализ динамической оценки продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах, а также спектра жирных кислот лшшдной фракции эритроцитарных мембран у детей, больных ТБВЗ, свидетельствует о том, что указанные параметры могут быть использованы не только для обья-

снения феномена "сниженной деформируемости эритроцитов", описанного БШв а11. (1982), но и для оценки степени тяжести больного, контроля за адекватностью терапии, прогнозирования осложнений и исхода болезни: при благоприятном течении ТБВЗ обнаружено умеренное (в среднем, в 1,5 раза) нарастание индекса насыщенности (ИН) эритроцитарных мембран, тогда как для неблагоприятного исхода болезни было характерно увеличение ИН в 4 раза и более (Соболева М.К., Шарапов В.И., 1993;1Э94). Обнаружена высокая лабильность и информативность определения уровня диеновых коньюгатов в плазме у детей, больных ТБВЗ, в связи с чем- предложена шкала оценки тяжести и эффективности ТБВЗ, прогнозирования его исхода по уровню ДК в плазме крови (Соболева М.К., Шарапов В.И., 1992).

Таким образом, обобщая представленные данные, можно сделать вывод о том, что анемия, сопровождающая точение ТБВЗ у детей, вид малокровия, развитие которого обусловлено специфическими изменениями обмена железа, дефицитом эритрог.оэтической активности, глубокими, имеющими фазовый характер, изменениями метаболической и антиоксидантной активности эритроцитов и функционального состояния их мембран, приводящими к интенсивному эритродиерезу. Понимание вклада каждого из механизмов в развитие анемии при ТБВЗ, открывает новые перспективы в лечении и профилактики данного синдрома, где, помимо препаратов мембранотропного действия и процедур плазмообмена патогенетически обоснованным будет использование рекомбинантного эритропоэтина, экзогенной с.упер-оксиддисмутазы и гипобарической гипоксии.

ВЫВОДЫ

I. Выявлен комплекс механизмов развития анемии, сопровождающей ТБВЗ у детей: нарушения регуляции эритроноэза и метаболизма железа, интенсивный эритродиерез. Вклад каждого из механизмов в патогенез малокровия определяется тяжестью, длительностью, этиологией болезни, зависит от возраста, нреморбидного состояния больных, обьема терапии ТБВЗ.

2. У детей, страдающих ТБВЗ, нарушается взаимосвязи между активностью эритропоэтина и уровнем ого основных стимуляторов: эритропоэтическая активность не адекватна тяжести анемии: в 48 раз ниже, чем пои ВДА. Дефицит эритропоэтической активности,

составляющий основу нарушений регуляции эрятроповза при ТБВЗ у детей, обусловлен недостаточной продукцией гормона и/или связан с действием неспецифического ингибитора активности эритропоэти-на. Последний не принадлежит к классу в период максимально выраженных клинических проявлений основного заболевания присутствует в плазме у 40% "септических" больных и у 50% детей, страдающих тяжелой пневмонией и гнойным менингоэнцефалитом.

3. Обнаружены специфические изменения феррокинетики - синдром перегрузки организма железом - у дэтей, страдавдих ТБЗЗ. Скитание утилизации элемента в зритропоэзв вследствие дефицита транс-фвррина и трансформации значительной части ферритина в гемосидо-рин играют патогенетическую роль в развитии малокровия у детей, больных тяжелой пневмонией, гнойным менингоэнцефалитом, сепсисом.

4. Течение ТБВЗ сопровождается значигельныш изменениями функций эритроцитарной системы, которые носят фазовый характер, зависят от преморбидного состояния и возраста детей, коррелируют с тягостью болезни и во многом предопределяют ее исход. Развитие фзз частичной и полной декомпенсации функций эритроцитарной систем, в основе которых лежит дефицит антиоксидантной, метаболической активности эритроцитов и композиционные изменения лппидного кгоя-понента их мембран, предопределяют интенсивный эритродиэрез, являются дополнительными причинами гипоксии и "кризиса кщфсцяр-куляции" у детей, страдающих ТБВЗ.

5. У анемичных реконвалесцэнтов ТБВЗ и детей, страдающих тппо-хромной анемией без дефицита яэлеза, обнаругэны общие закснсглзр-' но с та фэррокинетики и регуляции зритропоэза. Оба вида калскрошл характеризуется нарушенной утилизацией жэлвза в гратропоэзв при отсутствии истинного дафацжга элемента в сргакпсиэ я нэ адекватней глубине свеши активностью оритропозтлно. Де'5ащгг. сритрспоэ-тической активности, ебьединящкй гшгохраазу» е1-:е'®ш баз де.^гздп-та кэлеза и гт\япо у реконвалесцентов ТБВЗ, пгрезт пстогепэгата-скую роль в развитии! данных видов малокровия, что д-злает пзрепэ-ктивным использование для их коррокцзш р8ко?.?б:п1сзгного эр~трспо-этина.

3. Лечебный плазк&рэрзз, мспользуегзй в одддоксвдЗ тор^ш-д тЕВ? у детэй, префнлактнруот развитие фаз частичной и полной д-эксгязэ-яоацки функций эритроцитарной систеиа, з@эктивно удаляя из русла кзбытск продуктов реакции ПОЛ, усиливая действие нзмбрапогро-

пных препаратов. Процедуры плазмообмена увеличивают эритропоэти-ческую активность плазмы, удаляют и "инактивируют" неспецифический ингибитор активности эритропоэтина, уменьшают риск развития синдрома перегрузки организма железом.

7. Ультрафиолетовое облучение крови у детей, больных ТБВЗ, приводит к увеличению фосфолипазной активности эритроцитов, ускоренной деградации полиненасыщенных жирных кислот эритроцитарных мембран, усиливает интенсивность реакций ПОЛ и истощает антиок-сидантный потенциал эритроцитов. Процедура приводит к . снижению эритропоэтической активности плазмы крови, усиливая эффективность неспецифического ингибитора эритропоэтина. Мембранотокси-ческий и эритропоэтин-ингибирующий эффекты УФО-крови наиболее отчетливо проявляются через 6 часов после процедуры и зависят от дозы облучения крови: максимально выражены при 2-2,5 мл/кг массы больного.

8. При избыточно инициированном ПОЛ (уровень продуктов реакции увеличен в 3,5 раза и выше) наиболее эффективно предотвращает развитие фаз частичной и полной декомпенсации функций эритроци-тарной системы преднизолон, эссенциале, унитиол. Мембранопротек-тивное действие а-токоферола (независимо от пути его введения), трентала и дамефосфона проявляется слабо, что не позволяет рассчитывать на их эффективность в ургентной терапии ТБВЗ у детей.

9. Острая гипоксия (острая гипобарическая гипоксия в том числе) приводит к синхронному увеличению синтеза трансферрина и церуло-плазмина и сопровождается "опустошением запасов железа" в организме, что коррелирует с длительностью и интенсивностью гипоксии и наиболее отчетливо проявляется у животных на 3 сутки , у детей - на 7 сутки после прекращения ее воздействия. Использование перечисленных эффектов может служить основсй для целенаправленного применения гипоксического фактора для коррекции перегрузки организма железом.

10. ТБВЗ у детей являются одной из причин развития особого вида малокровия, в лечении и профилактике которого, помимо процедур плазмообмена, препаратов мембранотропного и антиоксидантного действия, патогенетически оправданным будет использование реком-бинантного эритропоэтина, экзогенной супероксиддисмутазы, гипо-барической гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики тяжелого малокровия и развития необратимых изменений функционального состояния циркулирующих эритроцитов у детей, страдающих ТБВЗ, в комплекс лечебных мероприятий

. необходимо включать сочетанное использование лечебного плазмафе-реза, мембранотропных и антиоксиданткых препаратов в терапевтических дозировках.

2. У детей, больных ТБВЗ, показанием к заместительной терапии анемии является тяжелое малокровие или средне-тяжелая анемия при наличии лабораторных признаков фазы декомпенсации функций эрит-роцитарной системы. Простым и патогномоничным признаком последней является увеличение в 2-2,5 раза и более ДК в эритроцитах и снижение их способности к деформации на 40% и более.

3. Использование препаратов железа для коррекции малокровия при ТБВЗ нецелесообразно на всех этапах болезни, включая выздоровление. У рекснвалесцентов ТБВЗ назначение препаратов железа оправданно при уменьшении ПНЖ ниже 15% и СФ менее 12 нг/мл. При проведении ферротерапии, кроме обязательного контроля за ее эффективностью, необходимо определение активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT) и бактериологическое исследование кала.

4. При проведении УФО-крови у детей, больных ТБВЗ, доза облученной крови не должна превышать 1,0 мл/кг. Процедура противопоказана при обнаружении у ребенка, страдающего ТБВЗ, одного и приз-., наков: наличие средне-тяжелой или тяжелой анемии; гипорегенера-торный характер анемии; уровень диеновых коньюгатов в плазме увеличен в 3,5 раза и более; число фрагментированных эритроцитов по результатам ФВТ увеличено в 5 раз и более.

5. Динамический контроль уровня ДК в плазме крови и индекса насыщенности эритроцитарных мембран (ИН) позволяет следить за эффективностью терапии и прогнозировать развитие осложнений при ТБВЗ у детей: в период разгара болезни увеличение ДК в плазме в 2,5-3 раза и более закономерно и является дополнительным лабораторным критерием при постановке диагноза ТБВЗ. Недостаточно высокий уровень ДК в плазме в первые дни болезни (увеличение менее, чем в 2 раза) в сочетании с незначительно повышенным уровнем церулопламина и ЛЖСС предвещает волнообразное течение ТБВЗ. Быстрая "нормализация" уровня ДК в плазме и ИН эритроцитарных мембран у детей, больных ТБВЗ при нарастании клиники полиорганной недостаточности является дополнительным лабораторным тестом при диагностике инфекцконно-токсического шока. Неуклонный рост ДК в

плазме вше закономерного свидетельствует о неэффективности проводимой терапии, распространении процесса и является дополнительным показанием к проведению операции плазмафереза. Медленное уменьшение концентрации ДК в плазме ниже нормального уровня является дополнительным тестом при . диагностике токсико--дистрофического состояния у детей, больных сепсисом.

6. Дети-реконвалесценты ТБВЗ нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на восстановление функций эритроцитарной системы. При уменьшении ЛЖСС в сыворотке крови показан комплекс атиоксидантов (в терапевтических дозах) и гепатопротекторов (эссенцяале), ограничение препаратов, обладающих прооксидантным эффектом, контроль уровня аминотрансфераз.

7. Для диагностики "синдрома перегрузки организма железом" у больных и реконвалесцентов ТБВЗ, целесообразно использовать комплекс клиншсо-анамнестических (А) и лабораторных (Б) данных.

А) возраст 4 месяца и менее; наличие гипотрофии; трансфузии крови; "токсический гепатит" во время ТБВЗ; гепатолиенальный синдром;

Б) гиготрансферринемия (уровень ЛЖСС 35 мкм/л и ниже); увеличение ПНН до 35% и выше; гиперферритинемия (увеличение показателей ОФ в 2 раза и более в сравнении с нормой).

8. Активность эритропоэтина у здоровых детей находится в пределах 5-24,8 мЕЦ/мл (средний показатель 13,6±2,9 мЕД/мл). Наиболее низкую активность гормона имеют дети двух-трехмесячного возраста: 6,3±0,7 и 6,9+1,4 мЕД/ш - соответственно. После 9 месяцев активность эритропоэтина соответствует таковой у здоровых взрослых доноров. Дети, страдающе ВДА, адекватно реагируют продукцией эритропоэтина на развиващееся малокровие: активность эритропоэтина колеблется от 40,5 до 715 мЕД/мл и зависит от глубины малокровия. Учет определенных показателей биоактивности эритропоэтина у здоровых и больных ВДА детей полезен для оценки состояния регуляции эритропоза при анемиях различного генеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лосева М.И., Соболева М.К., Гавалов С.М., Пасман Н.М., Ана-- стасьева Н.В. Способ диагностики анемии у детей // ИЗОБРЕТЕНИЕ

N 1264904/86.

2. Анастасьева Н.В., Пасман Н.М., Соболева М.К., Лосева М.И.

Морфологические и функциональные особенности эритроцитов у матерей и новорожденных при позднем токсикозе беременных // Акушерство и гинекология.- 1985.- N.5.- С.28-34.

3. Лосева М.И., Пасман Н.М., Соболева М.К., Анастасьева Н.В., Гавалов С.М. Некоторые особенности поранения эритрона матери и плода при позднем токсикозе беременных // Гематол. и трансфузи-ол.- 1984.- N.9.- С.44-48.

4. Лосева М.И., Соболева М.К., Пасман Н.М. Некоторые особенности феррокинетики матери и новорожденного при позднем токсикозе беременных // Бюлл. СО АМН СССР.- 1984.- N.2.- 0.163-164.

5. Соболева М.К., Пасман Н.М. Значение сапониновой стойкости эритроцитов в оценке гематологического статуса // Тез. докл. III Всес.съезда врачей-лаборантов.- Таллин.- 1985.- С.133-134.

6. Лосева М.И., Пасман Н.М., Соболева М.К., Анастасьева Н.В. Оценка феррокинетики матери и новорожденного // Там же -С.93-95.

7. Соболева М.К., Пасман Н.М. Показатели метаболизма эритроцитов при позднем токсикозе беременных // Тез. докл. II Всеросс.съезда гематол. и трансфузиол.- Челябинск - 1986.- С.236-237.

8. Соболева М.К. Прогноз и профилактика анемии у детей раннего возраста // Сборник докл. Всеросс.конф." Актуальные проблемы службы крови"- Новосибирск.- 1988.- С.70-74.

9. Соболева М.К. Нарушения в системе эритрона при сепсисе и локализованной гнойной инфекции у детей // Материалы Всеросс.конф. "Пробл. бистехн. и гемотрансфузиол."- Ленинград.- 1989.- 0.214217.

10. Соболева М.К., Дерягина Л.П. Цитохимические маркеры дефицит? железа у грудных детей // Сб.науч. тр. Ноеоси6. мединститута "Структура и функция эритроцитов".- 1988.- Т.131.- С.138-147.

11. Соболева М.К. Метаболическая активность эритроцитов у новорожденных // там же .- С.35-40. ч

12. Соболева М.К., Леонова Н.В. Способ коррекции функций эритрона у детей с бактериально-воспалительными заболеваниями // Тез. конф. "НоЕые методы лечения и профилактики заболеваний" - Новосибирск.-' 1990.- С.89-91.

13. Соболева М.К. Прогноз, профилактика и диспансеризация детей, которым угрожает развитие келезодефицитного малокровия // Сб. труд. Новосиб.мед. института.- 1990.- Т.136.- C.74-8I.

14. Шпагина Л.А., Соболева М.К., Ковалев А.Н., Качаева H.A.,

Браим Д.Г., Бахтина И.П. Цитохимическая характеристика эритроцитов больных нелезодефицитной анемией // СБ. труд. Новосиб. мед. института.- 1991.- Т.133.- 1990.- C.II3-II7.

15. Гавалов С.М., Соболева М.К., Дерягина Л.П., Демченко А.Е. Влияние активного и пассивного курения на течение беременности у женщин и становление эритроцитарной системы у их детей // Тер. архив.- 1991.- N.3.- С.126-130.

16. Гавалов С.М., Соболева М.К. Критерии "табачного синдрома" у новоровденных // Вопр. охраны мат. и дет.- 1991.- Ы.Ю.-С.30-33.

17. Соболева М.К. Рефрактерная гипохромная анемия: особенности феррокинетики и метаболизма эритроцитов: терапевтическая тактика // Тез. III Всес.сьезда гематол. и трансфузиол.- Киров.- 1991.-С.294-295.

18. Гавалов С.М., Соболева М.К., Дерягина Л.П., Сасин A.B. Анемия у больных и реконвалесцентов тяжелой пневмонии: нецелесообразность использования ферропрепаратов // Пульмонология.-1992.- N.I.- С.43-45.

19. Шарапов В.И., Соболева М.К., Гавалов С.М., Чернов Ю.Л., Кольцов О.В. Влияние УФО-терапии и плазмафереза на жирнокислотный состав эритроцитарных мембран при тяжелых бактериально-воспалителышх заболеваниях у ноЕорождешшх и грудных детей // Тез.докл. I Всероссийского съезда акушеров - гинекологов к педиатров,- Челябинск.-1992.- С.277-278.

20. Соболева М.К.,Шарапов в.И. Диагностическая и прогностическая значимость определения диеновых коньюгатов в плазме больных сепсисом // Клин. лаб. диагностика.- 1992.- И.9.- С.15-18.

21. Соболева М.К., Манакова Т.Е. Анемия при тяжелых бактериально-воспалительных заболеваниях: механизмы развития // Тез. Российской конференции "Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний".- Санкт-Петербург.-1993.- С.66.

22. Соболева М.К. Роль изменений метаболизма эритроцитов в механизмах развития инфекционно-токсического шока // Там же.- С.172.

23. Соболева М.К. Результаты изучения эффективности мембранотро-пных препаратов при тяжелых бактериально-воспалительных заболеваниях /'/ Тез.участников сьезда врачей-терапевтов Алтая.- Барнаул.- 1993.- С.99-1ОС.

24. Соболева М.К., Шарапов В.И., Дерягина Л.П., Чернов Ю.Л., Сасин A.B. Метаболическая активность эритроцитов и особенности

феррокинегики у детей, больных сепсисом // Гематол. и трансфузи-ол.- 1993.- N.2.- С.15-17.

25. Соболева М.К., Гавелов С.М. Синдром перегрузки железом у больных тяжелыми бактериально-воспалительными заболеваниями и реконвалесцентов // Гематол. и трансфузиол.- 1993,- N.3.- С.21-24.

26. Соболева М.К., Манакова Т.Е. Зритропоэтическая активность плазмы у здоровых и больных железодефицитной анемией детей // Бшл. эксперим. биол. мед.- 1993.- N.I.- С.31-33.

27. Соболева М.К., Манакова Т.Е. Зритропоэтическая активность плазмы у детей при сепсисе // Бюлл. эксперим. биол. и мед.-1993.- N.5.- С.499-502.

28. Соболева М.К., Колпаков М.А., Шарапов В.И., Грек O.P. Особенности обмена железа и состояние системы трансферрин-церулоплазмин у крыс с различной устойчивостью к гипоксии // Бюлл. эксперим. биол. и мед.- 1993.- N.6.- С.614-617.

29. Соболева М.К., Дерягина Л.П., Сасин А.В., Кольцов О.В. По-врежедение эритроцитарной системы при гнойном менингоэнцефалите у детей - значение для прогнозирования течения болезни // Тез. докл. ш конф. " Новые метода диагностики, лечения и профилактики заболеваний "- Новосибирск.- 1993.- С.57.

30. Соболева М.К., Дерягина Л.П. Особенности обмена железа при сепсисе у детей // В кн: "Инфекционные заболевания у детей" -Ташкент.- 1993.- С.56-61.

31. Соболева М.К., Дерягина Л.П. Падение метаболической активности эритроцитов как одна из причин гемолиза у детей, больных сепсисом // Там же .- С.62-67.

32.Соболева М.К., Шарапов В.И. Жирнокислотный состав и функциональное состояние эритроцитарных мембран у больных сепсисом // Вопр. мед. химии.- 1993.- N.5.- С.19-21.

33. Соболева М.К., Шарапов В.И. Динамика жирнокиелотного состава эритроцитарных мембран у больных сепсисом. Прогностическое значение // Клин. лаб. диагностика.- 1994.- N.I.- С.30-32.

34. Gavalov S.M., Soboleva M.K., Deryagina Ь.Р., Demchenko A.E. Efiect of Aotive and Passive Smoking in the Course of Pregnanoy and the Erythron of infants // Sov.Arch.of Internai Medioine - 1991.- V.63, N.1.- P. 123-127.

35. Gavalov S.M., Soboleva M.K., Sharapov V.I. Fatty Aoids Composition and Functional Condition of Erythrooytes Membranes for

Children Suffering from Allergio Obstructive Bronohitis // Eur. J. Allerg.,Clin. Immunol.- Suppl.V.47, N.I2.- P.26I.

36. Soboleva if., Gavalov S., Grek 0. Adaptation of red oell metabolism in children during variously prolonged hypoxia // The III Wold Congress of the International Society for Adaptive —lie-dioine. Adaptation.- Tokyo, Japan.- 1993.- P.07.

37. Kolpakov M., Soboleva Ы., Sharapov V., Grek 0. The response of the blood antioxidant system of Wistar rats to acute hypoxia // Ibid.- P.78.

38. O&valov S., Soboleva Ы. The Clinioal, Bioohemioal, Haemato-logioal, and Vorphologioal markers of passive Bmoking children // The First International Symposium Japan-Russia North East Asia.-liedioal Exchange. Abstraots.- 1993.- P.204.

Соискатель:

Подписано в печать 27.12.1993 г. 60x84/16

Печ.л.2,0. Заказ N 3

Формат бумаги Тирах 100 8кз.

Типография СО РАМН, 1994 г. Новосибирск, ул.Ядринцовская, 14