Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование тактики и способов хирургического лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта
□03056251
На правах рукописи
ИЗМАЙЛОВ Евгений Петрович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ И СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
14.00.27 - Хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук
Самара, 2007
003056251
Работа выполнена в Государствешюм образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант -
доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лещенко Иг орь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович
Ведущая организация -
ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Росмедтехнологий
Защита состоится « В » и 2007 г. в «_*V_» часов па заседании
диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан « ■6(7 JiTA- 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук, профессор ^-----'"сов Е.А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Лечение больных со свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является сложной хирургической проблемой (Савельев B.C., 1998, 2005; Прохоров Г.П., 2001; Караулов Д.А., 2002; Рехен Д.Г., 2003; Федоров В .Д., 2003; Базаев A.B. с соавт., 2004; Левчик Е.Ю., 2004; Климушев В.Н., 2004; Куджева Ф.А., 2004). В ее решение большой вклад внесли отечественные хирурги: Б.А. Вицын (1965), Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975), В.В. Атаманов (1985), Э.Н. Ванцян (1990), Т.П. Макаренко и A.B. Богданов (1986), H.H. Каншин (1998), В.И. Белоконев с соавт. (2000), В.Н. Чернышев (2000), М.И. Филимонов с соавт. (2006). Однако внедрение в хирургическую практику новых технологий не привело к уменьшению числа больных со свищами ЖКТ: если в конце XIX века средняя летальность при лечении больных с кишечными свищами составляла 26,8% (Черняховский М.Г., 1843), то в настоящее время в некоторых группах пациентов она достигает 60-80%.
Под кишечным свищом в настоящее время понимают любой дефект в стенке кишки (за исключением наложенных анастомозов), образовавшийся в результате различных причин, с выходом химуса за его пределы как наружу, так и в брюшную полость. Так возникло понятие «несформированные кишечные свищи», течение и лечение которых имеют свои особенности. Благодаря совершенствованию хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии летальность при сформированных кишечных свищах не превышает 3-5% (Вицын Б.А., Благитко Е.М., 1983; Макаренко Т.П., Богданов A.B., 1986; Галкин P.A. с соавт., 1996; Базаев A.B. с соавт., 2003). Однако при несформированных свищах она до сих пор достигает 50-60% и более (Лещенко И.Г., Пырлык A.B., 1998; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Никитин H.A. с соавт., 2001, 2002; Савельев B.C. с соавт., 2006; Saccomani G. et al., 1993; Schulz С. et al., 1994). Столь высокая летальность наблюдается у больных со свищами, обусловленными распространенным перитонитом.
В проблеме лечения несформированных свищей еще много нерешенных вопросов: зависимость тактики от уровня и локализации свища, от технических
возможностей радикального устранения причины образования свища в условиях нарушенного кровоснабжения кишечной стенки, от исходной патологии, степени эндогенной интоксикации, тяжести состояния больных (Волков П.Т., 1968; Лещенко И.Г., 1991; Белоконев В.И., 1996; Жуков Б.Н. с соавт., 1997; Тимошин А.Д. с соавт., 2003).
К настоящему времени предложено множество способов лечения свищей ЖКТ. Однако оценка их эффективности невозможна без учета конкретных клинических ситуаций, в которых они были использованы. Отсутствует патогенетически обоснованная классификация свищей ЖКТ, в которой получили бы отражение локализация свища, вариант его течения, форма, объем потерь кишечного химуса и анатомические особенности строения соответствующих участков кишечника. Нуждаются в разработке тактика и алгоритмы ведения пациентов, а результаты внедрения требуют изучения с позиций доказательной медицины.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта путем разработки патогенетически обоснованной тактики и новых способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру больных со свищами желудочно-кишечного тракта и выявить особенности клинических проявлений свищей в зависимости от локализации, развившихся осложнений, проходимости кишечника и тяжести состояния.
2. Установить показания к различным способам ликвидации свища в зависимости от локализации его в желудочно-кишечном тракте.
3. Определить оптимальный объем операции у больных с несформиро-ванными кишечными свищами при невозможности одномоментного закрытия свища.
4. Изучить эффективность применения обтураторов и определить показания к их использованию при лечении кишечных свищей, разработать и внедрить в клиническую практику новые конструкции кишечных обтураторов.
5. Предложить и обосновать с позиций патогенеза классификацию свищей желудочно-кишечного тракта, направленную на стандартизацию лечебных подходов.
6. Разработать тактику и алгоритмы лечения больных с кишечными свищами и изучить их эффективность с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые патогенетически обосновано деление свищей желудочно-кишечного тракта на 5 типов (свищи 1, 2, 3, 4 типов относятся к несформиро-ванным, свищи 5 типа - к сформированным), которое является основой для выбора тактики лечения больного.
Проведена клиническая оценка эффективности известных способов лечения свищей ЖКТ с учетом их локализации и развившихся осложнений.
Впервые разработана тактика и алгоритм лечения больных со свищами ЖКТ в зависимости от типа свища, его локализации и проходимости кишечника дистапьнее дефекта.
Установлено, что исход закрытия кишечных свищей определяется не решением проблемы ушивания дефекта в кишечной стенке, а в восстановлением проходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища.
Впервые разработаны и применены способы лечения свищей желудка и двенадцатиперстной кишки, способ дренирования брюшной полости и забрю-шинного пространства при свищах этой локализации (патенты РФ на изобретение №2191608 от 16.06.1999 г., №2243725 от 23.07.2002 г.).
Впервые предложен способ профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза (патент РФ на изобретение №2178671 от 26.10.1998 г.), способ закрытия двуствольной колостомы (патент РФ на изобретение №2184496 от 16.06.1999 г.) и способ закрытия лапаротомной раны после устранения свища при дефиците тканей брюшной стенки (патент РФ на изобретение №39475 от 15.04.2004 г.).
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику новые конструкции для временной обтурации кишечных свищей (патенты РФ на изобрете-
ние №25846 от 6.05.2002 г., №28029 от 2.07.2002 г., №28826 от 2.07.2002 г.) и окончательного закрытия кишечных свищей (патент РФ на изобретение №30591 от 5.02.2003 г.).
Практическая значимость
Предложенная универсальная классификация свищей желудочно-кишечного тракта позволяет конкретизировать формулировку диагноза больного со свищом, разработать тактику лечения и обосновать критерии выбора способа операции.
Алгоритмы лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта разных типов позволяют определить порядок диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации, а также рассчитать необходимые материальные затраты, направленные на лечение больных.
Предложенные новые способы закрытия свищей, новые конструкции обтураторов, способы дренирования брюшной полости и закрытия лапаротомных ран способствуют снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, снижению частоты рецидивирования свищей, увеличению частоты самостоятельного закрытия свищей, увеличению числа выздоровевших пациентов, вернувшихся к активной жизнедеятельности и труду.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в Самарской ОКБ им. М.И. Калинина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары, Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн, Самарской больнице филиала ФГУ «ПОМЦ МЗ РФ», Пензенской областной клинической больнице им. H.H. Бурденко, Бугурусланской центральной городской больнице Оренбургской области, Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении больнице №8 Республики Башкортостан, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии ИПО, хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государствен-
ный медицинский университет Росздрава», в ГОУ ДПО «Чувашский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробацпя работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на Первом Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003). Практические рекомендации и выводы обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях (Уфа, 1996, 2004; Пятигорск, 1997, 1999, 2001, 2006; Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002; Саратов, 2003; Ростов-на-Дону, 2001, 2005; Махачкала, 2005) и на межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 1996, 2000, 2003, 2004, 2005, 2006; Пенза 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2004, 2006; Новосибирск, 1998; Нальчик, 2006), а также на областных научно-практических конференциях (Самара, 1995, 1997, 1999), заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов, на межобластных конференциях (Сызрань, 2003; Бугуруслан, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 16 - в центральной печати. По теме диссертации получено 9 патентов РФ на изобретения и полезные модели.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 368 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 590 названий, в том числе 117 зарубежных. Иллюстрирована 67 таблицами и 68 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. В основе хирургической тактики лежит тип свища желудочно-кишечного тракта и соответствующие ему клинические особенности.
2. Выбор способа лечения свища зависит от локализации свища в желудочно-кишечном тракте и возникших осложнений.
3. Исход закрытия кишечных свищей заключается не в простом ушивании свищевого отверстия, а в восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища.
4. При невозможности закрытия кишечного свища вследствие анатомических особенностей его локализации необходимо создать условия для трансформации (перехода) несформированного свища в сформированный.
5. Применение кишечных обтураторов возможно лишь у ограниченного числа больных, в основном на этапе подготовки к оперативному закрытию свища.
6. Сквозное дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства при возникновении свища желудочно-кишечного тракта способствует его самостоятельному закрытию.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований
Работа основана на анализе 578 больных со свищами ЖКТ за период с 1985 по 2006 годы, находившихся на лечении в Самарской областной клинической больнице им. М.И. Калинина, в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также других лечебных учреждениях г. Самары и Самарской области, в лечении которых принимал непосредственное участие автор и сотрудники кафедры хирургических болезней №2. Мужчин было 381 (65,92%), женщин - 197 (34,08%). Возраст пациентов колебался от 15 до 86 лет. Наиболее часто свищи ЖКТ возникали у больных в возрасте от 30 до 60 лет (60,73%), средний возраст больных составил 47,89±1,25 лет.
У 253 (44,21%) больных имели место высокие свищи ЖКТ, у 385 (56,23%) - низкие. Больные со свищами ЖКТ были распределены на 5 групп: 4 группы больных с несформированными свищами и 1 группа со сформированными свищами (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика групп больных со свищами ЖКТ
№ Характеристика групп Число больных
1 Свищ, открывающийся в свободную брюшную полость 210 (36,3%)
2 Свищ, открывающийся в полость внутрибрюшиого недрени-рующегося абсцесса 54 (9,3%)
3 Свиш, открывающийся в полость внутрибрюшиого абсцесса, дренирующегося наружу 86 (14,9%)
4 Свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки; свищ на эвентрированной кишечной петле, открывающийся в гранулирующую рану 33 (5,7%)
5 Сформированный свищ, являющийся исходом лечения несфор-мированного свища; сформированный свищ, наложенный с лечебной целью 195 (33,7%)
Итого 578 (100%)
Из 578 больных со свищами ЖКТ у 421 (72,84%) наблюдались одиночные свищи, у 157 (27,16%) - множественные. Среди больных со множественными свищами у 74 (12,8%) они были одноуровневые, у 83 (14,36%) - многоуровневые. Распределение больных по группам и локализации свища показано в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных по группам и локализации свища
Локализация Число больных в группах Всего
свища 1 2 3 4 5
группа группа группа группа группа
Пищевод 9 - 2 - - 11 (1,9%)
Желудок 27 8 6 2 53 96 (16,61%)
ДПК 43 10 19 - - 72 (12,45%)
Тощая кишка 37 5 5 10 17 74(12,8%)
Подвздошная кишка 36 6 16 19 32 109(18,86%)
Слепая кишка Г 6 10 1 34 52 (8,99%)
Ободочная кишка 20 11 20 1 21 73 (12,63%)
Сигмовидная кишка 37 8 8 - 38 91 (15.74%)
Итого 210 54 86 33 195 578
(36,33%) (9,34%) (14,88%) (5,71%) (33,73%) (100%)
Всем больным со свищами до операции производили комплекс исследований: клинических (жалобы, анамнез заболевания и жизни); антропометрических (рост, масса тела, идеальная масса тела по формуле Брока); физикальных (частота пульса, артериальное давление, число дыхательных движений, темпе-
ратура тела, суточное количество мочи; регулярность отхождения стула и газов или их задержка); лабораторных (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, глюкоза, амилаза, прямой и непрямой билирубин, альбумин, электролиты сыворотки крови - К+, Na Cl \ кислотно-основное состояние, газовый состав крови на анализаторе «RADIOMETER ABL 700 SERIES», Дания); электрофизиологических (ЭКГ). Дооперационную диагностику свищей проводили при помощи рентгенологических исследований (РУМ-100, «Siemens»), компьютерной томографии (томограф «Siemens Soma-tom AR. Star»), ультразвукового сканирования (сканер «Logic»), эндоскопического (эндоскоп «Olympus», Япония) и эндовидеохирургического («К. Storz», Германия) исследований. Для бактериологических исследований использовали метод катаболической бактериологии (хроматограф «Хром-5»). У 205 (35,5%) больных с наружными свищами ЖКТ в течение первых суток производили фистулографию, а у 368 (63,7%) пациентов - пробу по Напалкову.
Тяжесть состояния больных с кишечными свищами оценивали по индексу шкалы APACHE II (Светухин A.M. с соавт., 1999; Кузин М.И., 2000; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Nyhus L., 1996; Imrie С., 1997). При сумме баллов менее 11 состояние больного соответствовало средней тяжести, от 11 до 20 - тяжелой, более 20 - критической. Состояние больных с кишечными свищами, осложненными перитонитом, оценивали по индексу Манхаймера (Ермолов A.C. с соавт., 1996; Перегудов С.И., Смирении C.B., 2003). Эндогенную интоксикацию определяли на основании критериев, разработаных В.А. Корячкиным и В.И. Страш-новым (2002), которые выделяют 3 стадии: реактивно-токсическую, выраженной токсемии и мультиорганной дисфункции. Стадии перитонита определяли по классификации В.Н. Чернова и Б.М. Велика (2002).
Оценку результатов лечения больных со свищами проводили по критериям, предложенным ЕЛО. Левчиком (2004). Отличный результат предполагает окончательное закрытие свища без развития осложнений, хороший результат -устранение свища и отсутствие осложнений, удовлетворительный - устранение свища, но с развитием послеоперационных осложнений, купированных к мо-
менту выписки из стационара, или неустраненные сформированные свищи. К неудовлетворительному результату относили летальные исходы лечения.
Результаты исследования были обработаны методами математической статистики с использованием компьютерных программ из пакета MS Office ХР (Word, Excel) в операционной среде Windows ХР (Microsoft corp., USA, 2001). Для определения статистической значимости различий между переменными использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стьюдента, Фишера и Пирсона, а также критерии доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р= 95% и более.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Первую группу составили 210 (36,3%) больных, у которых свищ привел к развитию перитонита. Тактика лечения больных 1 группы заключалась в выполнении экстренной релапаротомии, направленной на радикальное, по возможности, устранение причины образования свища и его осложнений. Объем вмешательства у больных зависел от локализации свищей, которые разделены на высокие и низкие. Дистапьной границей высоких свищей является тощая кишка.
При свищах на уровне абдоминального сегмента пищевода положительные результаты получены у больных с размерами свища, не превышающими 1/4 периметра анастомоза при условии его ушивания и перитонизации круглой связкой печени (табл. 3).
Таблица 3
Способы операций при свищах пищевода у больных 1 группы
Объем операции Стадии перитонита Всего
1 2 3
1. Ушивание свища размером до 1/4 периметра анастомоза, перигонизация круглой связкой печени или фундопли-кация по Ниссену, дренирование брюшной полости 3 3(1) 6(1)
2. Ушивание свища размером 1/3 периметра анастомоза, дренирование брюшной полости - - 1(1) 1(1)
3. Ушивание свища размером 1/2 периметра анастомоза до сквозного дренажа, дренирование брюшной полости - 2(2) - 2(2)
Итого 3 5(3) К1) 9(4)
Примечание: в скобках - число умерших больных
При ушивании желудочных свищей хорошие результаты получены только при первой стадии перитонита (табл. 4).
Таблица 4
Способы операций при свищах желудка у больных 1 группы
Объем операции Стадии перитонита Всего
1 2 3
1. Ушивание свища, перигонизация большим сальником - 18(8) 7(7) 25(15)
2. Формирование свища на дренаже - - Ю) Ю)
3. Резекция желудка 1 - 1
Итого 1 18(8) 8(8) 27(16)
Примечание: в скобках - число умерших больных
Особую проблему представляло лечение 43 больных 1 группы со свищами двенадцатиперстной кишки (ДПК), причем ушивание свища оказалось малоэффективным не зависимо от его размера (табл. 5).
Таблица 5
Способы операций при свищах ДПК у больных 1 группы
Объем операции Стадии перитонита Всего
1 2 3
I. Ушивание свища при несостоятельности гастродуо-деноанастомоза (ГДА) до 1/3 периметра анастомоза 3 10(6) 3(3) 16(9)
2. Ушивание свища при несостоятельности ГДА на 1/2 периметра анастомоза - 2(2) 3(3) 5(5)
3. Ушивание свища на дренаже при несостоятельности ГДА на 1/2 периметра анастомоза по A.A. Шалимову - 2 - 2
4. Формирование дуоденостомы через свиш на сквозном дренаже при панкреонекрозе или ранениях ДПК 1 1 - 2
5. Подведение трубчатых и резиново-марлевых дренажей к зоне свища ДПК - 4(4) 1(1) 5(5)
6. Ушивание свища при несостоятельности культи ДПК с подведением к ней дренажей - 3(3) 3(3) 6(6)
7. Формирование дуоденостомы при несостоятельности культи ДПК на слепом дренаже - I 1(1) 2(1)
8. Формирование дуоденостомы при несостоятельности культи ДПК на сквозном назогастродуоденоею-нальном зонде 4 1 5
Итого 4 27(15) 12(11) 43 (26)
Примечание: в скобках - число умерших больных
У 5 больных с дуоденальными свищами был использован способ сквозного дренирования верхних отделов ЖКТ путем проведения назогастродуоде-
13 (умерло 11 больных), в стадию полиорганных расстройств - 15 (умерло 15 больных).
Таблица 6
Способы операций при свищах тощей кишки у больных 1 -ой группы
Объем операции Стадии перитонита Всего
1 2 3
1. Ушивание свища при размере не более 1/4 ее периметра, интубация ЖКТ 6 5(5) 2(2) 13(7)
2. Резекция тонкой кишки со свищом более 1/4 ее периметра, энтероэнтероанастомоз (ЭЭА) «бок в бок», декомпрессия через знтеростому по Майдлю 3 4(4) 6(6) 13 (10)
3. Резекция тонкой кишки со свищом, ЭЭА «конец в конец» - 1(1) - 1(1)
4. Резекция тонкой кишки со свищом, еюнотрансверзоа-настомоз - 1(1) 2(2) 3(3)
5. Резекция тонкой кишки со свищом, концевая одноствольная энтеростома - 1 2(2) 3(2)
6. Резекция тонхой кишки со свищом, две концевые эн-теростомы по Н.Н. Каншину - - 3(3) 3(3)
7. Резекция тошсой кишки со свищом, две концевые эн-теростомы, лигатурный анастомоз по В.И. Белоконеву и В.Н. Чернышеву 1 1
Итого 9 13(11) 15(15) 37 (26)
Примечание: в скобках - число умерших больных
При лечении 36 больных со свищами подвздошной кишки использованы 6 способов операций (табл. 7).
Таблица 7
Способы операций при свищах подвздошной кишки у больных 1-ой группы
Объем операции Стадии перитонита Всего
1 2 3
1. Ушивание свища при размере не более 1/4 ее периметра, декомпрессия назоингестинальная или через цекостому 4 - - 4
2. Резекция тонкой кишки со свищом более 1/4 ее периметра, ЭЭА «бок в бок», декомпрессия через энгеростому по Майдлю 4 3(1) 7(1)
3. Резекция тонкой кишки со свищом, концевая одноствольная илеостома 1 - 13(3) 14(3)
4. Выведение участка подвздошной кишки в ввде двуствольной илеостомы 2 1(1) 1(1) 4(2)
5. Резекция тонкой кишки со свищом, ЭЭА, декомпрессия назогастроинтестинальным зондом 1 2(2) - 3(2)
6. Резекция тонкой кишки со свищом, илеотрансверзоана-стомоз - 2(1) 2(1) 4(2)
Итого 12 5(4) 19(6) 36(10)
Из 36 больных со свищами подвздошной кишки в реактивную стадию перитонита было оперировано 12, в стадию энтеральной недостаточности - 5 (умерло 4), в стадию полиорганных расстройств - 19 (умерло 6).
Основу лечения свищей ободочной кишки, осложненных перитонитом, составили способы, позволяющие перевести несформированный свищ в сформированный, окончательное закрытие которого выполняли вторым этапом. В зависимости от локализации свища на слепой и ободочной кишке было использовано 11 способов операций (табл. 8).
Таблица 8
Способы операций при свищах ободочной кишки у больных 1-ой группы
Объем операции Стадия перитонита Всего
1 2 3
1. Экстраперитонизация свища слепой кишки - - 1(1) 1(1)
2. Ушивание свища восходящей кишки, илеостома 3 - 3
3. Правосторонняя гемиколэктомия со свищом печеночного изгиба ободочной кишки 1 UD - 2(1)
4. Выведение участка поперечно-ободочной кишки со свищом в виде двуствольной колостомы 3 3(3) - 6(3)
5. Обструктивная резекция поперечной ободочной кишки со свищом, одноствольная трансверзостома 2 1 KI) 4(1)
6. Ушивание свища на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки, проксимальная двуствольная трансверзостома 2 - 1(1) 3(1)
7. Обструктивная резекция нисходящей ободочной кишки со свищом, одноствольная колостома 2 - - 2
8. Ушивание свища сигмовидной кишки 1 1(1) - 2(1)
9. Ушивание свища сигмовидной кишки, проксимальная двуствольная колостома 1 - 1
10. Выведение сигмовидной кишки со свищом в виде двуствольной сигмостомы 10 3(1) 2(2) 15(3)
11. Обструктивная резекция сигмовидной кишки со свищом, одноствольная колостома 12 3(1) 4(2) 19(3)
Итого 37 12(7) 9(7) 58(14)
Примечание: в скобках - число умерших больных
При свищах на уровне поперечной ободочной кишки, селезеночного угла или нисходящей кишки, обусловленных панкреонекрозом, применены «Способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе» (патент РФ на изобретение №2191608 от 16.06.1999 г.) и «Способ лечения деструктивного панкрео-
ноеюналыюго зонда через свшц для формирования дуоденостомы на дренаже и способ дренирования брюшной полости (рис. 1).
Рис. 1. Схема свища ДПК при несостоятельности культи ДПК после резекции желудка по способу Бильрот-2: а - до операции; б - схема установки дренажей в просвете ЖКТ и брюшной полости
В целом результаты операций со свищами ДПК зависели от стадии перитонита: 4 пациентов были оперированы в реактивную стадию перитонита, 27 - в стадию энтеральной недостаточности (умерло 15 больных) и 12 - в стадию полиорганных расстройств (умерло 11 больных).
Хирургическая тактика лечения свища на уровне тощей кишки обусловлена тем, что выведете ее на переднюю брюшную стенку, хотя и возможно, но приводит к таким потерям химуса, которые обусловливают быстрое истощение и гибель больного. При лечении 37 больных со свищами тощей кишки были использованы 7 способов операций (табл. 6).
Лучшие результаты были получены при свищах размером не более 1/4 периметра юшки, когда проводили его ушивание (у 5 больных с аппликацией биологической пленкой «Тахокомб») с обязательной декомпрессией ЖКТ, а при свищах больших размеров выполняли резекцию участка кишки со свищом с анастомозом «бок в бок», но с декомпрессией через энтеростому по Майдшо. Результаты зависели от стадии перитонита. Из 37 больных в реактивную стадию перитонита было оперировано 9, в стадшр энтеральной недостаточности -
а
б
некроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства» (патент РФ на изобретение №2243725 от 23.07.2002 г.).
Из 58 больных со свищами толстой кишки в 1 стадии перитонита было оперировано 37, во 2 стадии — 12 (умерло 7), в 3 стадии - 9 (умерло 7),
Сводные данные результатов лечения больных 1-ой группы представлены на рис. 2. Наихудшие результаты отмечены при лечении евишей тощей кишки, желудка, ДПК и пищевода.
!
Рис. 2. Результаты лечения свищей ЖКТ у больных ! группы: 1 нищи вод; 2 - желудок; 3 -ДПК; 4 - тощая кишка; 5 - подвздошная кишка; 6 - ободочная кишка; 7 - сигмовидная кишка.
Из 210 больных со свищами 1 группы у 119(56,67%) наблюдались одиночные свищи, у 91 (43,33%) - множественные. При лечении 119 больных с одиночными свищами умерло 53 (44,54%), а при лечении 91 больных с множественными свищами умерло 43 (47,25%) пациента. Однако сравнение результатов а группе больных с множественными свищами показало, что при одноуровневых свищах из 48 больных умерло 22 (45,8%) а при разноуровневых свищах из 43 умерло 21 (48,8%) больных. В группе больных с высокими множественными свищами отмечены наихудшие результаты - из 53 умерло 34 (64,2%) пациента.
Во второй группе свищ привел к образованию ограниченного абсцесса брюшной полости, недренируюшегося наружу. По классификации В.А. Коряч-кина и В.И. Страшнова (2002), у 26 (48,2%) больных была рсактивно-
токсическая стадия эндогенной интоксикации, у 28 (51,9%) - стадия выраженной токсемии. Диагностика свища в данной группе не всегда была простой, так как свищ не имел сообщения с кожными покровами. Больные были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости, а наличие свища, открывающегося в абсцесс, подтверждали уже во время релапаротомии. Из 54 пациентов такой вариант течения свища имел место у 27 (50%). У 27 (50%) больных свищ проявлялся в виде инфильтрата, расположенного в различных отделах брюшной полости. Для его выявления больным проводили УЗИ, обзорную рентгенографию брюшной полости с пробой по Напалкову с сернокислым барием, в ряде случаев и компьютерную томографию. При этом нередко удавалось зафиксировать свищ и полость абсцесса, в которую он открывался, что окончательно подтверждало диагноз.
Из 54 пациентов 2 группы после ухудшения состояния диагноз абсцесс брюшной полости у 8 (14,8%) установлен в течение 12 часов, у 22 (40,7%) - в течение 24 часов, у 16 (29,6%) - в течение 2-3 суток, у 8 (14,8%) - 4 и более суток. Время проведения операции и объем зависел от ряда факторов: от локализации свища, от времени его образования, от места расположения полости абсцесса по отношению к передней брюшной стенке, от наличия или отсутствия симптомов острой кишечной непроходимости. В течение первых 3 часов с момента установки диагноза было оперировано 14 (25,9%) больных с острой кишечной непроходимостью, 34 (63%) пациента оперированы в течение первых 12 часов, 6 человек (11,1%) - в течение 24 часов.
При ранних сроках образования свища, когда абсцесс был отграничен рыхлыми сращениями, больным выполняли срочную лапаротомию, так как отсутствие надежного отграничения могло в любой момент привести к развитию перитонита. При поздних сроках образования свища и надежной изоляции абсцесса использовали мапоинвазивные способы лечения - вскрытие и дренирование абсцесса через дополнительный доступ.
При лечении свищей желудка были применены 3 варианта лечения: а) вскрытие абсцесса с наружным дренированием через дополнительный доступ
- у 4 больных (для формирования трубчатого свища в области дна желудка использован катетер Фоллея по разработанному способу и дренажные трубки); б) ушивание свища после вскрытия абсцесса и восстановления проходимости ЖКТ с назогастроинтестинальной интубацией - у 3 больных; в) резекция желудка со свищом - у 1 больного. При всех операциях летальности не было.
У 10 больных при дуоденальных свищах при сохраненной проходимости ЖКТ было возможно вскрытие и дренирование абсцесса, в который открывался свищ, через дополнительный доступ (2 больных) либо во время релапаротомии (4 больных). При этом у 3 больных произведено вскрытие и наружное дренирование абсцесса с восстановлением проходимости ЖКТ (умерла 1 больная, оперированная по поводу рака желудка), и только у 1 пациента свищ был ушит, произведена назогастроинтестинальная интубация. При нарушенной проходимости ЖКТ отключение ДПК и резекция желудка с формированием дуодено-стомы на сквозном дренаже через свищ позволили получить положительные результаты у 4 больных.
У 5 больных со свищами тощей кишки была выполнена релапаротомия, во время которой вскрыт абсцесс, произведены ушивание свища (1 человек) либо резекция участка кишки со свищом (4 человека) (с наложением ЭЭА - у 2, с формированием еюностомы по Майдлю — у 1, с наложением илеотрансвер-зоанастомоза-у 1).
При лечении свищей подвздошной кишки у 6 больных второй группы использованы три варианта лечения: а) дренирование абсцесса малоинвазивным способом (через прямую кишку), б) лапаротомия, вскрытие абсцесса и ушивание свища, в) лапаротомия, вскрытие абсцесса, резекция участка кишки со свищом и формирование концевой илеостомы. Окончательное же закрытие свища проводили через 3 недели и более после первой операции.
При лечении свища слепой и ободочной кишки у 25 больных использованы два подхода: а) пункция абсцесса, в который открывался свищ, под контролем УЗИ с дренированием (9 пациентов), б) вскрытие и дренирование абсцесса
оо время лапэротомии с формированием на первом этапе разгрузочной коло-стомы с последующей восстановительной операцией (16 больных)
На рисунке 3 представлены исходы лечения свищей у больных 2 группы в зависимости от их локализации. Среди больных со свищами желудка, подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки летальных исходов не было. При свищах ДПК соотношение выживших и умерших составило 9:1, тощей кишки —4:1, сигмовидной кишки -3:1.
10 8 6 4
2 О
□ Выжившие Я Умершие
123456789 Локализация свища
Рис. 3. Результаты лечения свищей ЖКТ у больных 1 труппы в зависимости пт их локализации: 1 - желудок; 2 - ДПК; 3 - тощая кишка; 4 - подвздошная кишка; 5 - слепая кишка; 6 -восходящая ободочная кишка; 7 - поперечная ободочная кишка. 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - сигмовидная кишка.
Общая летальность во 2 группе составила 7,4% (из 54 умерло 4 пациента). При лечении 40 больных с одиночными свищами умер 1 (2,5%), а при лечении 13 больных с множественными свищами умерли 3 (23,1%); при одноуровневых свищах летальных исходов не было, а при многоуровневых свищах из 11 умерли 3 (27,3%) человека.
Третью группу составили 86 больных со свищами, открывающимися в полость в ну три брюшного абсцесса, дренирующегося наружу. Из 86 больных 3 группы у 67 (77,9%) свищи были одиночные, у 19 (22,1%) - множественные. Клиника была выражена ярче при наличии симптомов острой кишечной непроходимости, на фоне которой свищ, как правило, и открывался. Наличие абсцес-
са, в который открывался свищ, подтверждали с помощью УЗИ и во время проведения пробы по Напалкову с сернокислым барием, а также при фистулогра-фии. Последняя позволяла установить локализацию свища, определить проходимость ЖКТ дистальнее места его расположения, что способствовало принятию тактических решений. При симптомах острой кишечной непроходимости у 34 (39,5%) пациентов операцию выполняли в срочном порядке. При ранних сроках образования свища больным выполняли релапаротомию в течение 24-48 часов, а объем вмешательства соответствовал вариантам лечения свищей у больных 1 и 2 групп. При поздних сроках (свыше 5 суток) проводили консервативное лечение при условии не нарушенной проходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища.
При свищах пищевода у 1 больного проведено консервативное лечение, у 1 потребовалась релапаротомия, устранение деформации отводящей кишки ниже анастомоза и редренирование свища.
У 3 больных свищи желудка были закрыты с помощью обтураторов, изготовленных из катетера Фоллея и установленных в просвете желудка по лес-ке-направителю. У 3 пациентов со свищами желудка и нарушением эвакуатор-ной функции потребовалась релапаротомия. После ее устранения свищи самостоятельно закрылись.
Свищи ДПК имели место у 19 больных. У 2 пациентов они развились вследствие панкреонекроза. Установленные в сальниковой сумке сквозные дренажи по разработанному нами способу полностью обеспечивали эвакуацию дуоденального содержимого. Повторная операция таким больным не потребовалась. Поэтапная замена дренажей на трубки меньшего диаметра, а затем и на леску-направитель привела к самостоятельному закрытию свищей.
У 1 пациента с несостоятельностью швов после пилоропластики по Фин-нею и у 1 с несостоятельностью швов после ушивания раны ДПК свищи дренировались по установленным с профилактической целью дренажным трубкам. Проведена обтурация свищей рассасывающейся пластиной с положительным результатом.
У 9 больных свищи ДПК возникли вследствие несостоятельности культи после резекции желудка по способу Бильрот-2. Функция дренажей, подведенных к культе ДПК, у всех 9 больных была адекватной, повторная операция не проводилась. У 7 больных свищи закрылись, у 2 из-за потерь химуса развились водно-электролитные нарушения и сердечно-сосудистая недостаточность, приведшие к летальному исходу.
Свищи тощей кишки были у 5 больных: у 3 пациентов свищ закрылся путем обтурации; у 1 потребовалась резекция участка кишки со свищом с наложением межкишечного анастомоза «бок в бок» с декомпрессией и интубацией тонкой кишки через еюностому по Майдлго (наступило выздоровление); у 1 больного с панкреонекрозом проводилось консервативное лечение (на 9-е сутки наступила смерть больного из-за значительных потерь химуса).
У 11 пациентов свищи подвздошной кишки были закрыты методами проточного промывания и обтурацией. При нарушении эвакуации по ЖКТ у 1 больного выполнена резекция участка кишки со свищом с наложением анастомоза «бок в бок», у 2 - с выведением илеостомы по Майдлю, у 2 сформирован илеотрансверзоанастомоз (рис. 4) на фоне сквозного дренирования ЖКТ (патент РФ №2178671 от 26.10.1998 г.).
Рис. 4. Схема сквозного дренирования желудочно-кишечного тракта при наложении иле-отрансверзоанастомоза у больных 3 группы после резекции подвздошной кишки, несущей свищ: а - проведение зонда во время операции с помощью фиброколоноскопа; б - окончательная установка зонда
а
б
Из 38 больных со свищами ободочной кишки у 14 пациентов свищи закрыты консервативно с применением обтураторов, у 3 выполнена ревизия свищевого канала, устранение затеков и редренирование (рис. 5), у 2 - правосторонняя гемиколэктомия, у 2 наложена двуствольная и концевая илеостомия, у 3 - ушивание свища, у 3 наложена двуствольная колостома, у 1 - резекция поперечно-ободочной кишки со свищом и наложением анастомоза, у 3 сформирована проксимальная колостома, у 7 - концевая колостома.
Рис. 5. Схема лечения больных 3 группы со свишом подвздошной кишки методом проточного промывания с использованием однопросветной трубки (а), двухпросветной трубки (б) и с помощью однопросветной трубки и разводящего тройника (в)
Следовательно, при лечении больных 3 группы консервативные способы лечения применены у 41 (47,7%) пациента, у 6 (7,0%) использованы малоинва-зивные хирургические вмешательства, у 39 (45,4%) - повторные операции через широкую релапаротомию.
При рассмотрении факторов, определяющих тактику лечения больных 3 группы, оказалось, что ведущим является проходимость ЖКТ дистальнее уровня расположения свища. Так, 34 (39,5%) больных оперированы повторно только потому, что проходимость ЖКТ у них была нарушена, а 52 (60,5%) пациента оперированы по другим показаниям: неадекватная функция свища; задержка кишечного химуса в абсцессе, в который открывался свищ; необходимость отключения участка кишки со свищом.
На рис. 6 представлены исходы лечения больных 3 группы в зависимости от локализации свища. При свищах ДПК соотношение выживших и умерших составило 5,3:1, тощей кишки 4:1, ободочной кишки 19:1.
а
б
в
Рис. 6. Результаты лечения свищей у больных третьей группы в зависимости от их локализации: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - ДНК; 4 - тощая кишка; 5 - подвздошная кишка; 6 - слепая кишка; 7 - ободочная кишка; 8 - сигмовидная кишка
Общая летальность среди больных 3 группы составила 5,81% (из 86 умерло 5 пациентов) При лечении 67 больных с одиночными свищами 3 группы умерло 5 (7,46%), а при лечении 19 больных с множественными свищами легальных исходов не было. При нарушении проходимости ЖКТ дистальнее уровня расположения свища из 34 (39,5%) умерло 3 (8,8%) пациентов, а из 52 (60,5%) больных без нарушения проходимости ЖКТ умерло 2 (3,9%). Результаты лечения больных зависели от стадии эндогенной интоксикации. У 50 (58,1%) больных с реактивно-токсической стадией эндогенной интоксикации легальных исходов не было, из 29 (33,7%) пациентов в стадии выраженной токсемии умерло 3, из 7 (8,1%) в стадии мультиорганной дисфункции умерло 2.
В четвертую группу вошли 33 пациента со свищами, открывающимися в лапаротомную рану. При свищах верхних отделов ЖКТ из-за афессивных свойств химуса надежной изоляции их от брюшной полости не наблюдалось. У 12 (36,4%) больных образованию свища предшествовало про грассирование эндогенной интоксикации, у 24 (72,7%) - нагноение послеоперационной раны, у 9 (27,3%) - подкожная эвентрация. У всех больных диагноз был установлен в первые 24 часа. Для выявления высоких свищей пользовались пробами с окрашенными растворами воды, а при остальных локализациях проводили пробу по
Напалкову; у 22 пациентов выполнена фистулография. Из 33 больных у 2 пациентов свищи образовались на 4-е сутки после операции, у 4 - на 5-е сутки, у 9 -на 6-е сутки, у 7 — на 7-е сутки, у 6 - на 8-е сутки, у 3 - на 10-е сутки, у 1 - на 11-е сутки, у 1 - на 22-е сутки. У 8 (24,2%) пациентов они протекали без нарушения проходимости ЖЬСТ, у 25 (75,8%) - с нарушением проходимости ЖКТ.
Связь свища с послеоперационной раной, с одной стороны, существенно облегчает диагностику, а с другой стороны, усложняет принятие тактических решений. Фактором, сдерживающим операцию, является выполнение манипуляций через гнойную рану и опасность распространения инфекции. Вместе с тем, возможности консервативных способов (активная аспирация химуса, обту-рация свища) бывают резко ограничены. Поэтому за основу хирургической тактики при лечении больных 4 группы выбраны три основных показателя: локализация свища, объем потерь кишечного химуса; нарушение эвакуаторной функции ЖКТ дистальнее места свища, которые определяли выраженность водно-электролитных нарушений и эндогенной интоксикации.
Из общего числа больных 4 группы свищи желудка имели место у 2 пациентов (применены разработанные нами обтураторы). У 1 больного длительное проведение консервативной терапии привело к истощению и летальному исходу. Из 10 больных со свищами тощей кишки у 2 пациентов с малыми потерями химуса свищи закрыты консервативными способами, а 8 человек оперированы (табл. 9).
Таблица 9
Способы лечения свищей тощей кишки у больных 4 группы
Способ лечения Стадия эндогенной интоксикации Число больных
1 2 3
1. Релапаротомия, резекция тощей кишки со свищом, ЭЭА, декомпрессия кишечника назогасгроинтестинальным зондом 3 1(1) 1(1) 5(2)
2. Релапаротомия, резекция тощей кишки со свищом, декомпрессия через энтеростому по Майдлю - 2 1(1) 3(1)
3. Консервативное лечение 2 - - 2
Итого 5 3(1) 2(2) 10(3)
Примечание: в скобках - число умерших больных
Причинами смерти у 2 больных были запоздалые отсроченные операции в 3 стадию эндогенной интоксикации и у 1 больного - невыполненная декомпрессия ЖКТ с повторной недостаточностью вновь наложенного анастомоза.
Среди больных 4 группы свищи подвздошной кишки наблюдали у 19 пациентов. У 5 больных образование свища протекало без нарушений эвакуатор-ной функции с малыми потерями химуса; у них были применены способы активной аспирации химуса и обтурации свищей с положительным результатом (рис. 7).
г
Рис. 7. Схема лечения больного со свищом подвздошной кишки открывающимся в лапаро-томную рану: а, б, в, г - этапы операции.
У 14 пациентов образование свища подвздошной кишки сопровождалось нарушением проходимости ЖКТ, что потребовало выполнения релапаротомии (табл. 10).
Таблица 10
Способы лечения свищей подвздошной кишки у больных 4 группы
Способы лечения Стадия эндогенной интоксикации Число больных
1 2 3
1. Релапаротомия, ушивание свища, интубация кишечника 1 - - 1
2. Релапаротомия, резекция подвздошной кишки со свищом, ЭЭА, декомпрессия назогастроинтестинальная 3(1) 1 - 4(1)
3. Релапаротомия, резекция подвздошной кишки со свищом, илеотрансверзоанастомоз 1 2 1(1) 4(1)
4. Релапаротомия, резекция подвздошной кишки со свищом, ЭЭА, декомпрессия через энтеростому по Майдлю - 3(1) - 3(1)
5. Релапаротомия, резекция подвздошной кишки со свищом, концевая илеостома - 2 - 2
6. Консервативное лечение 2 3 - 5
Итого 7(1) 11(1) К') 19(3)
Примечание: в скобках - число умерших больных
Для закрытия брюшной полости в условиях дефицита тканей использовали подшивание большого сальника к краям апоневроза в лапаротомной ране либо полипропиленовой сетки марки РМЬ-1 фирмы «Этикон».
Из 33 больных у 13 (39,4%) наблюдались одиночные свищи, у 20 (60,6%) — множественные. Общая летальность среди больных 4 группы составила 24,2%, то есть из 33 умерло 8 пациентов. При лечении 13 больных с одиночными свищами летальных исходов не было, а при лечении 20 пациентов с множественными свищами умерло 8 человек (40%). При одноуровневых свищах из 12 пациентов умерло 3, при разноуровневых из 8 - 5. При нарушении проходимости Ж КГ из 24 больных умерло 7, без нарушения проходимости из 9 - I. Из 12 больных с I стадией эндогенной интоксикации умер 1 пациент, из 16 больных с 2 стадией умерло 2 человека, из 5 больных с 3 стадией умерли все 5 пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что оптимальные сроки перехода от одного способа лечения (консервативного) к другому (оперативному) являются решающими в исходах лечения Затягивание сроков операции при свищах у больных 4 группы приводило к развитию 3 стадии эндогенной интоксикации, на фоне которой любой способ операции заканчивался летальным исходом. На рис. 8 представлены результаты лечения свищей у больных 4 группы в зависимости от их локализации.
□ Выжившие ■Умершие
1 2 3 4 5
Локализация свища
Рис.8. Результаты печения свищей ЖКТ у больных 4 ¡руплы: I желудок; 2 тошая кишка; 3 - подвздошная кишка; 4 слепая кишка; 5 - поперечно-ободочная кишка
В пятую группу включены 387 пациентов, которые были разделены на 2 подгруппы. Такое деление потребовалось для определения особенностей закрытия свищей в зависимости от условий, при которых они формировались.
Первую подгруппу составили 195 больных, у которых по поводу хирургической патологии органов брюшной полости целенаправленно были сформированы кишечные свищи (табл. 11), из них выжили 189 пациентов (6 умерло).
Таблица 11
Характер свищей у больных первой подгруппы
Характер свища Число больных
абс. %
Гастростома по Кадеру 53 27,18
Еюностома по Майдлю 17(2) 8,72
Илеостома по Майдлю 10(1) 5,13
Концевая илеостома 14(1) 7,18
Двуствольная илеостома 8(1) 4,1
Цекостома 34 17,43
Концевая асцендостома 1 0,51
Концевая трансверзостома 8 4,1
Двуствольная трансверзостома 11 5,64
Концевая десцендостома 1 0,51
Концевая сигмостома 18 9,23
Двуствольная сигмостома 20(1) 10,26
Итого 195 (6) 100
Примечание: в скобках - число умерших больных
Свищи были закрыты у 185 (97,88%) пациентов, у 4 больных с раком ободочной кишки их устранение признано нецелесообразным. У 50 (27,5%) больных трубчатые свищи закрылись самостоятельно, у 65 (35,7%) пациентов губо-видные свищи закрыты внебрюшным, а у 70 (37,8%) - внутрибрюшными способами. Летальных исходов у больных первой подгруппы не было.
При консервативном лечении свищей были применены 4 новых устройства для обтурации свищей, в которых использованы обтурирующие пластины из поролоновой губки, эластические обтураторы, армированные ферромагнитными нитями и частицами, обтурирующие пластины из рассасывающегося материала (патенты РФ на полезные модели №25846 от 6.05.2002 г., №28826 от 2.07.2002 г., №28029 от 2.07.2002 г., №30591 от 5.02.2003 г.). При закрытии колостом у 29
больных применен «Способ закрытия двуствольной колостомы» (патент РФ №2184496 от 16.06.1999 г.). Закрытие грыжевых ворот производили комбинированным способом (патент РФ №2137432 от 1998 г., Белоконев В.И. с соавт.). Осложнений не было. При этом был предложен и применен шаблон выкройки имплантата (патент РФ №39475 от 15.04.2004 г.).
Вторую подгруппу составили 192 пациента из числа выживших больных с несформированными свищами 1,2, 3 и 4 групп, которым в процессе лечения потребовалось выведение кишечных стом, либо естественным путем произошла трансформация несформированного свища в сформированный.
У 76 (39,6%) пациентов 2-ой подгруппы свищи удалось закрыть консервативными способами, в том числе у 23 (11,98%) - с использованием обтураторов, а у 53 (27,6%) - путем применения проточно-промывной системы. У 116 (60,4%) больных потребовались операции, однако только у 9 (4,7%) свищи были закрыты внебрюшным способом, тогда как у 107 (55,7%) - внутрибрюшным способом (операции носили реконструктивно-восстановительный характер). Из 192 пациентов умерло 3 (1,56%).
Сравнение больных в подгруппах показало, что в первой подгруппе искусственно сформированные свищи чаще носили губовидный и реже трубчатый (с прямым ходом) характер. Во второй подгруппе соотношение трубчатых и гу-бовидных свищей было практически таким же, но трубчатые свищи имели более сложный ход и поэтому самостоятельно закрывались не всегда, а губовидные свищи чаще носили пристеночный характер со сложными взаимоотношениями с окружающими тканями брюшной стенки (табл. 12).
Таблица 12
Характеристика свищей у больных в подгруппах по способам лечения
Характер свища Способ лечения 1 подгруппа 2 подгруппа Умерло
Трубчатый Консервативный 50 (27,5%) 76 (39,58%) -
Оперативный внебрюшной - 5 (2,6%) -
Оперативный внутрибрюшной - 4 (2,08%) -
Губовидный Оперативный внебрюшной 65 (35,7%) 44 (22,92%) -
Оперативный внутрибрюшной 70 (37,84%) 63 (32,81%) 3 (2,63%)
Итого 185(100%) 192(100%) 3(1,56%)
Различия в результатах лечения больных в подгруппах можно объяснить тем, что в первой подгруппе свищи формировались по заведомо известному плану (трубчатые - на дренажах, в том числе на «сквозных», а губовидные - по определенным способам), а поэтому их течение было предсказуемо как в плане возможного самостоятельного закрытия, так и в плане оперативного лечения. Формирование свищей у пациентов второй подгруппы происходило по закономерностям, имеющим индивидуальный характер. Поэтому, если в первой подгруппе было 50 (27,5%) больных с трубчатыми свищами, не требующими повторных хирургических вмешательств, а у 65 (35,7%) пациентов свищи были закрыты внебрюшным способом, то во второй подгруппе у 76 (39,6%) больных трубчатые свищи удалось закрыть консервативными способами, а у 49 (25,5%) пациентов свищи были закрыты внебрюшным способом, тогда как у 67 (34,89%) больных потребовались сложные внутрибрюшные реконструктивно-восстановительные операции.
Проведенный анализ ранее предложенных классификаций кишечных свищей показал, что традиционные рубрики, выведенные в классификациях, не позволяют определить тактику лечения больных. В связи с этим нами была предложена классификация свищей желудочно-кишечного тракта, в которой дополнительно выделены рубрики - тип свища, вытекающий из его клинической картины, локализация и объем потерь кишечного химуса. Согласно классификации 1 тип свища соответствует клинической картине у больных 1 группы, 2 тип - 2 группе, 3 тип - 3 группе, 4 тип - 4 группе, 5 тип - 5 группе.
Для формулировки диагноза нами предложены обозначения локализации свища, соответствующие первой заглавной букве латинского названия отдела ЖКТ, на основе которых составляется его формула. Например: 0.5 - указывает на желудочный свищ 5 типа, I. 1 - на свищ тощей кишки 1 типа; В.1 - на свищ ДПК 1 типа и О. 3 - на свищ поперечно-ободочной кишки 3 типа.
Классификация свищей ЖКТ (Белоконев В.И., Измайлов Е.П.)
По локализации свища: пищевод (О); желудок (в); ДПК (В); тощая кишка (Г); подвздошная кишка (I); слепая кишка (С); восходящая ободочная кишка (Са); печеночный изгиб ободочной кишки (СаСО; поперечно-ободочная кишка (О); селезеночный изгиб ободочной кишки (СНС(1); нисходящая ободочная кишка (Сс1); сигмовидная ободочная кишка (Сб); рек-тосигмоидный отдел толстой кишки (ИСй); прямая кишка (И).
Типы свищей:
1 тип - свищ, открывающийся в свободную брюшную полость;
2 тип - свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и недренирующуюся наружу;
3 тип - свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и дренирующуюся наружу;
4 тип - свищ, открывающийся в рану, дном которой являются эвентрированные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или к дефекту апоневроза, изолированные от свободной брюшной полости;
5 тип - сформированные губовидные, трубчатые и переходные неполные свищи в результате исхода лечения свищей других типов, а также желудочные и кишечные стомы, наложенные с лечебной целью: (в) — стома; (в) - одноствольная энтеро- или колостома; (2б) -двуствольная энтеро- или колостома); яМ - энтеростома по Майдлю.
По количеству свищей:
1) одиночные;
2) множественные - а) одноуровневые; б) многоуровневые в разных отделах желудочно-кишечного тракта (желудок и тощая кишка, тощая и подвздошная, подвздошная и ободочная, тощая и ободочная кишка и т.д.).
По этиологии: а) врожденные; б) приобретенные.
По нарушению эвакуации химуса по желудочно-кишечному тракта дистальнее места расположения свища: а) неполные свищи; б) полные свищи.
По количеству отделяемого из свища: а) незначительное - до 50 мл; б) малое - 50500 мл; в) среднее - 500-1000 мл; г) большое - 1000-2000 мл; д) значительное - свыше 2000 мл.
Такая четко представленная информация дает полное представление о диагнозе больного, отражает тяжесть его состояния, позволяет решать тактические и лечебные вопросы. В основу разработанного алгоритма были положены тактические подходы и способы операций, применение которых позволило получить наилучшие клинические результаты. Так, пациентам со свищами 1 типа показана экстренная операция; 2 типа — срочная операция; 3 типа - операция показана при нарушении проходимости ЖКТ дистальнее уровня расположения свища и при большом объеме потерь химуса по свищу; 4 типа - тактика лечения зависит от уровня расположения свища и проходимости ЖКТ дистальнее места его расположения; 5 типа - операция проводится в плановом порядке при неэффективности и невозможности его консервативного лечения.
Результаты лечения больных в зависимости от типа и локализации свища представлены в таблице 13.
Таблица 13
Распределение больных и результаты лечения в зависимости от типа и локализации свища
Локали- Распределение больных по типам свищей Число
зация 1 2 3 4 5 больных
свища
Пищевод 9 (1.6%) 4 (0,7%) - 2 (0.3%) - - 11 (1.9%) 4 (0,7%)
Желудок 27 (4.7%-) 16 (2,8%) 8(1.4%-) 6(1%) 2 (0.3%) 1 (0,2%) 53 (9.2%) 96(16.6%) 17 (2,9%)
дпк 43 (7.4%) 26 (4,5%) 10(1.7%) 1 (0,2%) 19 <3.3%) 3 (0,5%) - - 72 (12.5%) 30 (5,2%)
Тощая кишка 37 (6.4%) 26 (4,5%) 1 (0,2%) 5 (0.9%) 1 (0,2%) 10(1.7%) 3 (0,5%) 17(2.9%) 2 (0,3%) 74(12.8%) 33 (5,7%)
Подвздошная кишка 36 (6.2%) 10(1,7%) 6(1%) 16 (2.8%) 19 (3.3%) 3 (0,5%) 32 (5.5%) 3 (0,5%) 109 (18.9%) 16 (2,8%)
Слепая кишка 1 (0.2%) 1 (0,2%) 6 (1%) 10 П.7%) 1 (0.2%) 1 (0,2%) 34 (5.9%) 52 (9%) 2 (0,3%)
Ободочная кишка 20 (3.5%) 6 (1%) И (1,9%) 20 СЗ.5%) 1 (0,2%) 1 (0.2%) 21 (3.6%) 73 (12,6%) 7 (1,2%)
Сигмовидная кишка 37 (6,4%) 7(1,2%) 8 (1,4%) 2 (0,3%) 8 П.4%) 38(6.6%) 1 (0,2%) 91 (15,7%) 10 (1,7%)
Итого 210 ООО%) 96 (45,7%) 54 (100%) 4 (7,4%) 86 (100%) 5 (5,8%) 33(100%) 8 (24,2%) 195(100%) 6 (3,1%) 578(100%) 119 (20,59%)
Примечание: в знаменателе указано число умерших больных
Наибольшее число неблагоприятных исходов приходится на пациентов со свищами 1 и 4 типов. Такая же закономерность отмечена нами при анализе летальности при каждом типе свища. Так, при свищах 1 типа она составила 45,7%, 2 типа - 7,4%, 3 типа - 5,8%, 4 типа - 24,2%, 5 типа - 3,1%. Эти данные полностью согласуются с тяжестью больных в группах.
Сроки лечения больных по типам свищей, которые косвенно отражают экономические затраты на лечение больных с кишечными свищами, представлены в таблице 14.
Таблица 14
Среднее число дней (М ± Дт) госпитального и амбулаторного этапов лечения больных
в зависимости от типа свища
Этап лечения больных Типы свищей ЖКТ Всего
1 2 3 4 5
Госпитальный 57,9 ± 5,95 78,22 ± 20,86 75,21 ± 9,41 73,33 ± 23,41 62,89 ± 4,82 64,77 ± 3,64
Амбулаторный 146,72 ± 24,65 154,91 ± 49,07 113,63 ± 33,33 138 ± 59,12 175,29 ± 28,14 157,61 ± 16,87
Итого 113,25 ± 17,07 137,17 ± 36,58 125,73 ± 25,02 120,73 ± 39,84 216,34 ± 31,72 152,55 ± 14,02
Наибольшее количество дней стационарного лечения (78) приходится на лечение больных со свищами 2 типа, а наибольшее количество дней амбулаторного лечения (175) - на больных со свищами 5 типа. Всего же для закрытия кишечного свища требуется в среднем 152 дня.
Проведенный анализ оперативного и консервативного лечения больных со свищами КТ позволил разработать лечебно-диагностический алгоритм и тактические варианты при каждом типе свища. Для выяснения их клинической эффективности все больные были распределены в основную и контрольную группы (табл. 15).
Таблица 15
Распределение больных со свищами ЖКТ по группам
Группа Тип свища
1-й 2-й 3-й 4-Й 5-й
Основная(п=294) 106 28 44 17 99
Контрольная (п=284) 104 26 42 16 96
Всего 210 54 86 33 195
При формировании групп учитывалось соответствие примененной тактики разработанному алгоритму. Основную группу составили 294 человека, лечение которых совпадало с протоколом. В контрольную группу вошли 284 пациента, лечение которых не совпадало с алгоритмом.
Сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной группы (табл. 16) показал эффективность разработанной тактики.
Таблица 16
Результаты лечения больных основной и контрольной группы
Показатели Основная группа Контрольная группа
Отличные результаты 82 (27,89%)* 39 (13,87%)
Хорошие результаты 108 (36,73%)* 77(27,11%)
Удовлетворительные результаты 61 (20,75%)* 92 (32,39%)
Неудовлетворительные результаты (умершие) 43 (14,62%)* 76(26,76%)
Всего 294(100%) 284(100%)
Примечание: * статистически значимые различия между группами (р < 0,05)
Для объективизации результатов лечения были применены критерии доказательной медицины. Число летальных исходов удалось снизить с 26,76% в контрольной группе до 14,62% в основной группе (снижение относительного риска составило 45,5%, снижение абсолютного риска 12,2%).
При оценке клинико-функциональных результатов в отдаленные сроки было отмечено увеличение числа отличных и хороших результатов с 40,8% в контрольной фуппе до 64,63% в основной группе (повышение относительной пользы составило 58,3%, повышение абсолютной пользы - 23,8%).
Таким образом, лечение свищей желудочно-кишечного тракта - сложная проблема, успех решения ее зависит от целого ряда причин и факторов, которые нельзя связать с использованием какого-то одного способа хирургического вмешательства. Только комплекс мероприятий, в том числе организационных, тактических, диагностических и лечебных, определяет положительный результат лечения.
ВЫВОДЫ
1. В структуре свищей желудочно-кишечного тракта можно выделить 5 типов, которые отличаются клиническими проявлениями и характером осложнений, а именно: свищи 1 типа (36,3%), открывающиеся в свободную брюшную полость; свищи 2 типа (9,3%), открывающиеся в полость недренирующегося абсцесса; свищи 3 типа (14,9%), открывающиеся в полость абсцесса, дрени-
33
рующегося наружу; свищи 4 типа (5,7%), открывающиеся в лапаротомную рану; свищи 5 типа (33,7%), сформированные с лечебной целью или являющиеся исходом свищей 1, 2, 3 и 4 типа.
2. Выбор способа ликвидации свища зависит от его локализации. При высоких свищах (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) высокой эффективностью обладают сквозные трубчатые дренажи, установленные в просвете и проведенные через область свищей: они позволяют аспирировать химус, проводить обтурацию свища, обеспечить энтералыюе питание. При свище на уровне тощей и подвздошной кишки, не превышающем 1/4 периметра кишки, показано ушивание свищевого отверстия на фоне назогастроинтестинальной декомпрессии. При свищах больших размеров показана резекция кишки со свищом с наложением межкишечного анастомоза и декомпрессией кишки через энтерострму по Майдлю.
3. При невозможности одномоментного закрытия кишечного свища вследствие анатомических особенностей его локализации показан этапный способ лечения, направленный на перевод несформированного свища в сформированный: вскрытие недренирующегося абсцесса, обеспечение адекватного дренирования и активной аспирации кишечного химуса.
4. Эффективность применения обтураторов свищей составляет 13,84%, а возможность их использования определяется сохраненной проходимостью желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища. Обтураторы наименее эффективны при лечении высоких несформированных свищей. Преимущества имеют новые обтураторы, у которых внутренняя пластинка (расположенная в просвете желудочно-кишечного тракта) изготовлена из материала, переваривающегося под действием кишечного химуса.
5. Разработанная классификация свищей желудочно-кишечного тракта включает патогенетические факторы (тип свища, локализацию, объем потерь кишечного химуса) и является основой для тактики и алгоритмов лечения данной категории больных.
6. Результаты внедрения разработанной тактики и алгоритмов лечения больных, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об их высокой эффективности: послеоперационную летальность удалось снизить при свищах 1 типа с 56,7% до 34,9%, при свищах 2 типа - с 11,5% до 3,6%, при свищах 3 типа - с 9,5% до 2,3%, при свищах 4 типа - с 37,5% до 11,8%, при свищах 5 типа - с 9,5% до 2,0% (снижение относительного риска составило 45,5%). Новые тактические подходы и способы операций улучшают отдаленные результаты лечения: число отличных и хороших результатов повышается с 40,84% до 64,63% (повышение относительной пользы составило 58,3%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения тактики лечения больного с кишечным свищом следует установить тип свища, который определяется характером заболевания, его клинической картиной, локализацией и проходимостью желудочно-кишечного тракта. Диагностика должна базироваться на комплексном обследовании, включающем ультразвуковое исследование брюшной полости, обзорную рентгенографию живота, проведение пробы по Напалкову, фистуло-графию, ирригографию и эндоскопию.
2. При наличии показаний к операции следует придерживаться следующих сроков подготовки: а) при свище 1 типа время подготовки не должно превышать 3 часов: б) при свище 2 типа - не более 24 часов, в течение которых уточняется диагноз; в) при свище 3 типа при ранних сроках его образования после операции (до 5 суток) показана срочная (в течение 24 часов) релапаротомия, при поздних сроках развития свища (более 5 суток) при нормальной проходимости ЖКТ возможно консервативное лечение на фоне динамического наблюдения; г) при свище 4 типа при ранних сроках (до 5 суток) его образования после операции показана срочная (в течение 24 часов) релапаротомия, при поздних свищах (более 5 суток) показана отсроченная операция, сроки выполнения которой определяются уровнем расположения свища (чем выше свищ, тем раньше выполняется операция); д) при свище 5 типа
/
показана плановая операция, сроки выполнения которой зависят от локализации свища.
3. При выборе тактики необходимо учитывать проходимость желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища. У больных со свищами 3 и 4 типа при нарушении эвакуации следует выполнять отсроченную операцию в сроки не более 10 суток от их образования на фоне интенсивной предоперационной подготовки.
4. У больных со свищами 2 типа можно рекомендовать консервативное лечение только после вскрытия недренирующегося абсцесса малоинвазив-ным способом и перевод свища 2 типа в свищ 3 типа.
5. При консервативном лечении больных со свищами 2, 3, 4 типов целесообразно применение проточного промывания через сквозной дренаж, установленный через зону свища.
6. Обтураторы можно использовать при свищах 3, 4, 5 типов. Для широкого внедрения могут быть рекомендованы обтураторы, у которых внутренняя пластинка изготовлена из материала, переваривающегося под действием кишечного химуса.
7. При высоких несформированных свищах следует проводить вынужденное первичное устранение их на фоне обязательной декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Выполнение операций должно проводиться в сроки до развития стадии декомпенсации и выраженной токсемии.
8. При низких свищах следует отдавать предпочтение многоэтапным вмешательствам.
9. Сроки окончательного закрытия сформированных свищей 5 типа необходимо определять в зависимости от уровня расположения свища, возможности и эффективности консервативного лечения. Чем выше расположен свищ, тем он раньше подлежит закрытию. Операция по закрытию сформированного свища относится к реконструктивно-восстановительным вмешательствам повышенного риска и должна выполняться подготовленными специалистами.
10. При завершении операции у больных со свищами следует проводить сквозное дренирование брюшной полости, а при ушивании брюшной стенки - использовать приемы, исключающие повышение внутрибрюшного давления.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Причина и частота релапаротомий при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. научн. тр. - Куйбышев, 1989. - С. 55-63 (соавт. Александров И.К., Поляков П.В.).
2. Тактика лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта // Новые технологии в медицине: Материалы. - Самара, 1995. - С. 12-17 (соавт. Белоконев В.И.).
3. Интраоперационная тактика при несостоятельности швов анастомозов и свищах желудочно-кишечного тракта у больных с послеоперационным перитонитом // Первый Московский Международный конгресс хирургов: Материалы. - Москва, 1995. - С. 143-144 (соавт. Белоконев В.И., Варламов H.A., Азбукин А.О., Хорошев В.А.).
4. Методы эффективного закрытия брюшной полости при релапаротомиях // Всероссийский симпозиум «Новые технологии в хирургии»: Материалы. - Уфа - Ку-мертау, 1996. - С. 171-172 (соавт. Белоконев В.И., Замятин В.В., Варламов H.A., Азбукин А.О.).
5. Эффективные методы дренирования брюшной полости при лечении перитонита // Современные вопросы медицины: Материалы XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1996. - С. 206-207 (соавт. Белоконев В.И., Замятин В.В., Варламов H.A.).
6. Показания и техника выполнения энтеростомы по Майдлю // Десятые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко, посвященные 150-летию областной больницы им. H.H. Бурденко: Материалы. - Пенза, 1996. - С. 74—75 (соавт. Белоконев В.И., Азбукин А.О., Варламов H.A. Монмарев С.Н., Волик Г.В.).
7. Классификация причин образования кишечных свищей брюшной полости // Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. - Пенза, 1997. - С. 33-35 (соавт. Белоконев В.И.).
8. Опыт лечения несформированных свищей двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сборник научных трудов (выпуск 2). -Иваново, 1997. - С. 44-47 (соавт. Белоконев В.И.).
9. Опыт лечения больных с гастростомой по Кадеру // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи: Материалы - Самара, 1997. - С. 61-62 (соавт. Белоконев В.И., Варламов H.A., Сегалов Г.Б.).
10. Клиническая классификация свищей желудочно-кишечного тракта и обоснование хирургической тактики их лечения // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи: Материалы. - Самара, 1997.- С. 39-41 (соавт. Белоконев В.И.).
11. Интенсивная терапия больных с высокими несформированными кишечными свищами // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи: Материалы. — Самара, 1997. - С. 41-43 (соавт. Румянцев H.A.).
12. Результаты применения разгрузочной энтеростомии при лечении кишечной непроходимости, осложненной свищами и перитонитом // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийская конференция хирургов: Материалы. - Пятигорск, 1997.- С. 104-105 (соавт. Белоконев В.И.).
13. Острая кишечная непроходимость в проблеме лечения свищей желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийская конференция хирургов: Материалы. - Пятигорск, 1997. - С. 101-102 (соавт. Белоконев В.И., Варламов H.A.)
14. 9 наблюдений панкреонекроза, осложненного кишечными свищами // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Материалы. - Новосибирск, 1998. - С. 123-126 (соавт. Белоконев В.И.).
15. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования Рубцовых стриктур пищевода// Хирургия. - 1998. - №8. - С. 4-6 (соавт. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., Габа-зов А.Г., Варламов H.A., Сегалов Г.Б., Мжельский Ю.А.).
16. Опыт лечения несформированных свищей двенадцатиперстной кишки // Одиннадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Материалы. — Пенза, 1998. - С. 22-25 (соавт. Белоконев В.И.).
17. Сравнительная оценка способов цекостомии с точки зрения ее закрытия и возникающих осложнений // Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи: Материалы. - Самара, 1999. - С. 67-69 (соавт. Варламов H.A., Азбу-кин А.О., Волик Г.В.).
18. Эффективность новых технологий при реконструктивных операциях на толстой кишке в сравнительной оценке // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы II международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 116-118 (соавт. Варламов H.A., Азбукин А.О., Стрельников М.М.).
19. Диагностика и лечение повреждений пищевода. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии».) Монография. - Самара: ГП «Перспектива», 1999. - 160 с. (соавт. Белоконев В.И., Замятин В.В.).
20. Лечение панкреонекроза, осложненного кишечными свищами П Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. - Пятигорск, 1999. - С. 56 (соавт. Азбукин А.О., Сухорукое В.В.).
21.. Лечение свища брюшной части пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки// Юйшчна Х1рурпя. - 2000. - № 10. - С. 21-23 (соавт. Белоконев В.И.).
22. Осложнения релапаротомий у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов. Материалы съезда: Материалы. - Волгоград, 2000. - С. 146-147 (соавт. Белоконев В.И., Савин А.М.).
23. Тактика и хирургическое лечение множественных свищей желудочно-кишечного тракта // Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно-практической конференции. - Пенза, 2000. - С. 65-66 (соавт. Белоконев В.И.).
24. Современные подходы и принципы лечения больных с высокими свищами желудочно-кишечного тракта // Материалы теоретической и практической медицины:
Материалы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск, 2000. - С. 456-457 (соавт. Белоконев В.И.).
25. Клиническая классификация свищей желудочно-кишечного тракта // Хирургия. - 2000. - №12. - С. 17-21 (соавт. Белоконев В.И.).
26. Частота тромбоэмболии легочной артерии после артерии после абдоминальных операций // Третья конференция ассоциации флебологов России: Материалы - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 167-168 (соавт. Ширяшкин A.B., Азбукин А.О., Волик Г.В., Сухоруков В.В.).
27. Лечение больных с абсцессами брюшной полости, сообщающихся с просветом желудочно-кишечного тракта // Инфекция в хирургии. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2001. - С. 48-49 (соавт. Белоконев В.И.).
28. 33 клинических наблюдения мезентериального тромбоза кишечника // Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». - Москва, 2001. - С. 64 (соавт. Ширяшкин A.B., Азбукин А.О., Волик Г.В., Монмарев С.Н.).
29. Результаты лечения больных с травмой пищевода в зависимости от уровня повреждения// Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сборник научных работ и тезисы докладов/ под ред. Зубарева П.Н./. - СПб., 2002.- С. 21-22 (соавт. Белоконев
B.И., Замятин В.В. Клюев К.Е.).
30. Опыт лечения больных панкреонекрозом, осложненный кишечными свищами// Панкреатит острый и хронический: Материалы международного конгресса хирургов. Том 1/ ПерГУ. - Петрозаводск, 2002. - С. 44-45 (соавт. Белоконев В.И.).
31. Лечение больных со свищами желудочно-кишечного тракта 2 типа // Профилактика — основа современного здравоохранения: Материалы XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск: «Ульяновский Дом печати», 2003. - С. 174-175 (соавт. Белоконев В.И.).
32. Лечение больных с кишечными свищами, открывающиеся в лапаротомную рану // Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы Международного хирургического конгресса. - Москва, 2003. - С. 268 (соавт. Белоконев В.И.).
33. Тактика лечения больных с ^сформированными свищами 3 типа II Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения» / Под ред. проф. А.Н. Вачева. - Самара: ФГУП «Изд-во «Самарский Дом печати», 2003. - С. 33-34 (соавт. Белоконев В.И.).
34. Опыт лечения несостоятельности анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенной болезни // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Всероссийская конференция хирургов. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2003. - С. 183 (соавт. Белоконев В.И., Орехова Ю.В., Родин О.Д., Родин С.Д.).
35. Лечение низких свищей желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы I съезда колопроктологов России с международным участием/ Под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева, члена-корр. РАМН Г.П.Котелышкова, проф. Б.Н.Жукова. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. -
C. 606 (соавт. Белоконев В.И.).
36. Опыт лечения высоких свищей желудочно-кишечного тракта, осложненных перитонитом // XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Актуальные
вопросы современной клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 109-1 ] 0 (соавт. Белоконев В.И.).
37. Лечение больных со свищами 4 типа на уровне тощей кишки11 Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск: ГУП «Печатный двор», 2004. - С. 192 (соавт. Белоконев В.И.).
38. Опыт лечения низких свищей желудочно-кишечного тракта осложненных перитонитом. Материалы IV межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - Казань: ЗАО «Новое знание», 2004. - С. 52-55 (соавт. Белоконев В.И.).
39. Варианты желудочных и кишечных стом, наложенных с лечебной целью. 6-я Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии». УФА: Из-во «Здравоохранение Башкортостана», 2004. - С. 155 -156 (соавт. Белоконев В.И.).
40. Лечение больных со свищами подвздошной кишки 4 типа II Сборник научных трудов «Урлентная и реконструктивно-восстановительная хирургия». - Самара: ООО «Содружество Плюс», 2004. - С. 85-86.
41. Сравнительная оценка тяжести состояния больных со свищами желудочно-кишечного тракта по шкале APACHE II, индексу Манхаймера и лейкоцитарному индексу интоксикации в зависимости от доминирующего патологического синдрома // Современные технологии в хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на Волге-Тольятти. - Самара, 2005. - С.69-72 (соавт. Белоконев В.И.).
42. Сравнительная оценка тяжести состояния больных со свищами желудочно-кишечного тракта по шкале APACHE И, индексу Манхаймера и лейкоцитарному индексу интоксикации // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 70 (соавт. Белоконев В.И., Чаплыгин А.Н., Кочетков О.И.).
43. Лечение больных со свищами желудочно-кишечного тракта, осложненного перитонитом, возникшем вследствие острой кишечной непроходимости И Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Материалы. -Махачкала: Республиканская типография, 2005. - С. 133-134 (соавт. Белоконев В.И.).
44. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта (монография). САМАРА ГП «Перспектива». - 2005. - 240 с. (соавт. Белоконев В.И.).
45. Результаты лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта 4 типа. Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск: ГУП «Печатный двор», 2005. - С. 237-238.
46. Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Том 10, №1- С. 99-103 (соавт. Белоконев В.И., Качанов В.А., Катасонов М.В.).
47. Практическое значение стадии эндогенной интоксикации в лечении больных со свищами желудочно-кишечного тракта II Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск: ГУП «Печатный двор», 2006. - С. 755-756.
48. Протокол лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта, открывающихся в полость внутрибрюшинного абсцесса // Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конфе-
ренции врачей хирургического профиля 26-27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006. - С. 22-26 (соавт. Белоконев В.И.).
49. Протокол лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта, открывающихся в лапаротомную рану // XV Научные чтения академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2006. - С. 35-37 (соавт. Белоконев В.И.).
50. Особенности клиники, тактики и хирургического лечения повреждений органов левого поддиафрагмального пространства // Хирургия, 2006. - №8. - С. 38-42 (соавт. Белоконев В.И., Терехин A.A., Афанасенко В.П., Катков С.А.).
51. Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в свободную брюшную полость // Актуальные проблемы практической хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ. - Пятигорск. - 2006. - С. 157-161 (соавт. Белоконев В.И.).
Авторские свидетельства, патенты
1. Патент №2178671 от 27.01.2002 г. «Способ профилактики несостоятельности тонкотолстокишечных анастомозов» / Белоконев В.И., Измайлов Е.П.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №98119330 от 26.10.1998 г. - Приоритет от 26.10.1998 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2002. - №3 (II ч.) - С. 220-221.
2. Патент №2184496 от 10.07.2002 г. «Способ закрытия двуствольной колосто-мы» / Белоконев В.И., Измайлов Е.П.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №99113129 от 16.06.1999 г. - Приоритет от 16.06.1999 г. -Опубл. Изобретения полезные модели. -2002. - №19 (III ч.) - С. 395.
3. Патент №2191608 от 27.10.2002 г. «Способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе» / Белоконев В.И., Измайлов Е..П.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №99113125 от 16.06.1999 г. - Приоритет от 16.06.1999 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2002. - №30 (II ч.) - С. 206.
4. Патент №2243725 от 10.01.2005 г. «Способ лечения деструктивного панкре-онекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства» / Измайлов Е.П. -Заявка №2002120076 от 23.07.2002 г. - Приоритет 23.07.2002 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2003. - №1 (III ч.) - С. 603.
5. Патент №39475 от 10.08.2004 г. «Шаблон выкройки аллотрансплантата» / Измайлов Е.П., Костин А.Ю., Измайлова И.Е., Меркурьев В.М.. - Заявка №2004111426 от 15.04.2004 г. - Приоритет от 15.04.2004 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2004. - №22 (IV ч.) - С. 640.
6. Патент №30591 от 10.07.2003 г. «Обтуратор для закрытия желудочно-кишечных свищей» / Измайлов Е.П., Измайлова И.Е., Мурзин А.И. - Приоритет от 10.02.2003 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2003. - №19 (IV ч.) - С. 825.
7. Свидетельство №25846 от 27.10.2002 г. «Обтуратор для временного закрытия свищей желудочно-кишечного тракта» / Измайлов Е.П. - Заявка №2002111791 от 6.05.2002 г. - Приоритет от 6.05.2002 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. -2002.-№30 (II ч.) - С.410.
8. Свидетельство №28029 от 10.03.2003 г. «Устройство для обтурации свищей желудочно-кишечного тракта Измайлова Е.П.» / Измайлов Е.П. - Заявка
\
№2002117149 от 2.07.2002 г. - Приоритет от 2.07.2002 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2003. - №7 (II ч.) - С. 496.
9 Свидетельство №28826 от 20. 04.2002 г. «Устройство для обтурации кишечного свища» / Измайлов Е.П. - Заявка № 2002117150 от 2.07 2002 г. - Приоритет от 2.07.2002 г. - Опубл. Изобретения полезные модели. - 2003. - №11 (Ш ч.). - с. оо».
Подписано в печать 9.02.2007 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 189
Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П Тел.: 372-00-56,372-00-57
Оглавление диссертации Измайлов, Евгений Петрович :: 2007 :: Самара
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Причины и частота свищей желудочно-кишечного тракта.
1.2. Определение понятия свища. Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.
1.3. Диагностика свищей желудочно-кишечного тракта.
1.4. Лечение свищей желудочно-кишечного тракта.
1.4.1. Патогенез свищей желудочно-кишечного тракта.
1.4.2. Принципы коррекции патологических синдромов при свищах желудочно-кишечного тракта.
1.4.3. Консервативные способы закрытия свищей желудочно-кишечного тракта.
1.4.4. Хирургические способы лечения свищей желудочно-кишечного тракта и показания к ним.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Клинические и лабораторные исследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.
2.3. Методы диагностики свищей желудочно-кишечного тракта.
2.4. Методы лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта.
2.5. Статистические методы обработки полученных результатов.
Глава 3. Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в свободную брюшную полость (1 группа).
3.1. Характеристика больных 1 группы и тактика их лечения.
3.2. Лечение больных со свищами пищевода.
3.3. Лечение больных со свищами желудка.
3.4. Лечение больных со свищами ДГЖ.
3.5. Лечение больных со свищами тощей кишки.
3.6. Лечение больных со свищами подвздошной кишки.
3.7. Лечение больных со свищами слепой и ободочной кишок.
3.8. Сравнительная оценка результатов лечения несформированных свищей ЖКТ (больные 1 группы).
3.9. Алгоритм лечения больных со свищами, открывающимися в свободную брюшную полость.
Глава 4. Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в полость внутрибрюшного недренирующегося абсцесса (2 группа).
4.1. Характеристика больных 2 группы и тактика их лечения.
4.2. Способы лечения свищей у больных второй группы.
4.3. Сравнительная оценка результатов лечения несформированных свищей ЖКТ (больные 2 группы).
4.4. Алгоритм лечения больных со свищами, открывающимися в недренирующуюся полость.
Глава 5. Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в полость внутрибрюшного абсцесса, дренирующегося наружу (3 группа).
5.1. Характеристика больных 3 группы и тактика их лечения.
5.2. Способы лечения свищей у больных третьей группы.
5.3. Сравнительная оценка результатов лечения несформированных свищей ЖКТ (больные 3 группы).
5.4. Алгоритм лечения больных со свищами, открывающимися в полость внутрибрюшного абсцесса, дренирующегося наружу.
Глава 6. Результаты лечения больных со свищами, открывающимися в лапаротомную рану (4 группа).
6.1. Характеристика больных 4 группы и тактика их лечения.
6.2. Способы лечения свищей у больных четвертой группы.
6.3. Сравнительная оценка результатов лечения несформированных свищей ЖКТ (больные 4 группы).
6.4. Алгоритм лечения больных со свищами, открывающимися в лапаротомную рану.
Глава 7. Результаты лечения больных со сформированными свищами ЖКТ (5 группа).
7.1. Результаты лечения больных первой подгруппы.
7.2. Результаты лечения больных второй подгруппы.
7.3. Сравнительная оценка результатов лечения сформированных свищей ЖКТ (больные 5 группы).
7.4. Алгоритм лечения больных со сформированными свищами ЖКТ.
Глава 8. Классификация свищей желудочно-кишечного тракта и ее обоснование.
8.1. Определение кишечного свища и классификация свищей ЖКТ.
8.2. Обоснование классификации свищей желудочно-кишечного тракта и сводные данные по результатам лечения больных.
Глава 9. Обсуждение.
9.1. Обсуждение результатов лечения больных со свищами 1 типа.
9.2. Обсуждение результатов лечения больных со свищами 2 типа.
9.3. Обсуждение результатов лечения больных со свищами 3 типа.
9.4. Обсуждение результатов лечения больных со свищами 4 типа.
9.5. Обсуждение результатов лечения больных со свищами 5 типа.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Измайлов, Евгений Петрович, автореферат
Актуальность проблемы. Лечение больных со свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является сложной хирургической проблемой (Савельев B.C., 1998, 2005; Прохоров Г.П., 2001; Караулов Д.А., 2002; Рехен Д.Г., 2003; Федоров В.Д., 2003; Базаев А.В. с соавт., 2004; Левчик Е.Ю., 2004; Климушев В.Н., 2004; Куджева Ф.А., 2004). В ее решение большой вклад внесли отечественные хирурги: Б.А. Вицын (1965), Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975), В.В. Атаманов (1985), Э.Н. Ванцян (1990), Т.П. Макаренко и А.В. Богданов (1986), Н.Н. Каншин (1998), В.И. Белоконев с соавт. (2000), В.Н. Чернышев (2000), М.И. Филимонов с соавт. (2006). Однако внедрение в хирургическую практику новых технологий не привело к уменьшению числа больных со свищами ЖКТ: если в конце XIX века средняя летальность при лечении больных с кишечными свищами составляла 26,8% (Черняховский М.Г., 1843), то в настоящее время в некоторых группах пациентов она достигает 6080%.
Под кишечным свищом в настоящее время понимают любой дефект в стенке кишки (за исключением наложенных анастомозов), образовавшийся в результате различных причин, с выходом химуса за его пределы как наружу, так и в брюшную полость. Так возникло понятие «несформированные кишечные свищи», течение и лечение которых имеют свои особенности. Благодаря совершенствованию хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии летальность при сформированных кишечных свищах не превышает 3—5% (Вицын Б.А., Благитко Е.М., 1983; Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986; Галкин Р.А. с соавт., 1996; Базаев А.В. с соавт., 2003). Однако при несформированных свищах она до сих пор достигает 50-60%» и более (Лещенко И.Г., Пырлык А.В., 1998; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Никитин Н.А. с соавт., 2001, 2002; Савельев B.C. с соавт., 2006; Saccomani G. et al., 1993; Schulz С. et al., 1994). Столь высокая летальность наблюдается у больных со свищами, обусловленными распространенным перитонитом.
В проблеме лечения несформированных свищей еще много нерешенных вопросов: зависимость тактики от уровня и локализации свища, от технических возможностей радикального устранения причины образования свища в условиях нарушенного кровоснабжения кишечной стенки, от исходной патологии, степени эндогенной интоксикации, тяжести состояния больных (Волков П.Т., 1968; Лещенко И.Г., 1991; Белоконев В.И., 1996; Жуков Б.Н. с соавт., 1997; Тимошин А.Д. с соавт., 2003).
К настоящему времени предложено множество способов лечения свищей ЖКТ. Однако оценка их эффективности невозможна без учета конкретных клинических ситуаций, в которых они были использованы. Отсутствует патогенетически обоснованная классификация свищей ЖКТ, в которой получили бы отражение локализация свища, вариант его течения, форма, объем потерь кишечного химуса и анатомические особенности строения соответствующих участков кишечника. Нуждаются в разработке тактика и алгоритмы ведения пациентов, а результаты внедрения требуют изучения с позиций доказательной медицины.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта путем разработки патогенетически обоснованной тактики и новых способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру больных со свищами желудочно-кишечного тракта и выявить особенности клинических проявлений свищей в зависимости от локализации, развившихся осложнений, проходимости кишечника и тяжести состояния.
2. Установить показания к различным способам ликвидации свища в зависимости от локализации его в желудочно-кишечном тракте.
3. Определить оптимальный объем операции у больных с несформированными кишечными свищами при невозможности одномоментного закрытия свища.
4. Изучить эффективность применения обтураторов и определить показания к их использованию при лечении кишечных свищей, разработать и внедрить в клиническую практику новые конструкции кишечных обтураторов.
5. Предложить и обосновать с позиций патогенеза классификацию свищей желудочно-кишечного тракта, направленную на стандартизацию лечебных подходов.
6. Разработать тактику и алгоритмы лечения больных с кишечными свищами и изучить их эффективность с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые патогенетически обосновано деление свищей желудочно-кишечного тракта на 5 типов (свищи 1, 2, 3, 4 типов относятся к несформированным, свищи 5 типа - к сформированным), которое является основой для выбора тактики лечения больного.
Проведена клиническая оценка эффективности известных способов лечения свищей ЖКТ с учетом их локализации и развившихся осложнений.
Впервые разработана тактика и алгоритм лечения больных со свищами ЖКТ в зависимости от типа свища, его локализации и проходимости кишечника дистальнее дефекта.
Установлено, что исход закрытия кишечных свищей определяется не решением проблемы ушивания дефекта в кишечной стенке, а в восстановлением проходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища.
Впервые разработаны и применены способы лечения свищей желудка и двенадцатиперстной кишки, способ дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при свищах этой локализации (патенты РФ на изобретение № 2191608 от 16.06.1999 г., № 2243725 от 23.07.2002 г.).
Впервые предложен способ профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза (патент РФ на изобретение № 2178671 от 26.10.1998 г.), способ закрытия двуствольной колостомы (патент РФ на изобретение № 2184496 от 16.06.1999 г.) и способ закрытия лапаротомной раны после устранения свища при дефиците тканей брюшной стенки (патент РФ на изобретение № 39475 от 15.04.2004 г.).
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику новые конструкции для временной обтурации кишечных свищей (патенты РФ на изобретение № 25846 от 6.05.2002 г., № 28029 от 2.07.2002 г., № 28826 от 2.07.2002 г.) и окончательного закрытия кишечных свищей (патент РФ на изобретение № 30591 от 5.02.2003 г.).
Практическая значимость
Предложенная универсальная классификация свищей желудочно-кишечного тракта позволяет конкретизировать формулировку диагноза больного со свищом, разработать тактику лечения и обосновать критерии выбора способа операции.
Алгоритмы лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта разных типов позволяют определить порядок диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации, а также рассчитать необходимые материальные затраты, направленные на лечение больных.
Предложенные новые способы закрытия свищей, новые конструкции обтураторов, способы дренирования брюшной полости и закрытия лапаротомных ран способствуют снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, снижению частоты рецидивирования свищей, увеличению частоты самостоятельного закрытия свищей, увеличению числа выздоровевших пациентов, вернувшихся к активной жизнедеятельности и труду.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в Самарской ОКБ им. М.И. Калинина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары, Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн, Самарской больнице филиала ФГУ «ПОМЦ МЗ РФ», Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко, Бугурусланской центральной городской больнице Оренбургской области, Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении больнице №8 Республики Башкортостан, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии ИПО, хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», в ГОУ ДПО «Чувашский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на Первом Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003). Практические рекомендации и выводы обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях (Уфа, 1996, 2004; Пятигорск, 1997, 1999, 2001, 2006; Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002; Саратов, 2003; Ростов-на-Дону, 2001, 2005; Махачкала, 2005) и на межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 1996, 2000, 2003, 2004, 2005, 2006; Пенза 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2004, 2006; Новосибирск, 1998; Нальчик, 2006), а также на областных научно-практических конференциях (Самара, 1995, 1997, 1999), заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов, на межобластных конференциях (Сызрань, 2003; Бугуруслан, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 16 - в центральной печати. По теме диссертации получено 9 патентов РФ на изобретения и полезные модели.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 365 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 590 названий, в том числе 117 зарубежных. Иллюстрирована 67 таблицами и 68 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование тактики и способов хирургического лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта"
Выводы
1. В структуре свищей желудочно-кишечного тракта можно выделить 5 типов, которые отличаются клиническими проявлениями и характером осложнений, а именно: свищи 1 типа (36,3%), открывающиеся в свободную брюшную полость; свищи 2 типа (9,3%), открывающиеся в полость не дренирующегося абсцесса; свищи 3 типа (14,9%), открывающиеся в полость абсцесса, дренирующегося наружу; свищи 4 типа (5,1%), открывающиеся в лапаротомную рану; свищи 5 типа (33,7%), сформированные с лечебной целью или являющиеся исходом свищей 1, 2, 3 и 4 типа.
2. Выбор способа ликвидации свища зависит от его локализации. При высоких свищах (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) высокой эффективностью обладают сквозные трубчатые дренажи, установленные в просвете и проведенные через область свищей: они позволяют аспирировать химус, проводить обтурацию свища, обеспечить энтеральное питание. При свище на уровне тощей и подвздошной кишки, не превышающем 1/4 периметра кишки, показано ушивание свищевого отверстия на фоне назогастроинтестинальной декомпрессии. При свищах больших размеров показана резекция кишки со свищом с наложением межкишечного анастомоза и декомпрессией кишки через энтеростому по Майдлю.
3. При невозможности одномоментного закрытия кишечного свища вследствие анатомических особенностей его локализации показан этапный способ лечения, направленный на перевод несформированного свища в сформированный: вскрытие недренирующегося абсцесса, обеспечение адекватного дренирования и активной аспирации кишечного химуса.
4. Эффективность применения обтураторов свищей составляет 13,84%, а возможность их использования определяется сохраненной проходимостью желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища. Обтураторы наименее эффективны при лечении высоких несформированных свищей. Преимущества имеют новые обтураторы, у которых внутренняя пластинка (расположенная в просвете желудочно-кишечного тракта) изготовлена из материала, переваривающегося под действием кишечного химуса.
5. Разработанная классификация свищей желудочно-кишечного тракта включает патогенетические факторы (тип свища, локализацию, объем потерь кишечного химуса) и является основой для тактики и алгоритмов лечения данной категории больных.
6. Результаты внедрения разработанной тактики и алгоритмов лечения больных, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об их высокой эффективности: послеоперационную летальность удалось снизить при свищах 1 типа с 56,7% до 34,9%, при свищах 2 типа - с 11,5% до 3,6%, при свищах 3 типа - с 9,5% до 2,3%, при свищах 4 типа - с 37,5% до 11,8%, при свищах 5 типа - с 9,5% до 2,0% (снижение относительного риска составило 45,5%). Новые тактические подходы и способы операций улучшают отдаленные результаты лечения: число отличных и хороших результатов повышается с 40,84% до 64,63% (повышение относительной пользы составило 58,3%).
Практические рекомендации
1. Для определения тактики лечения больного с кишечным свищом следует установить тип свища, который определяется характером заболевания, его клинической картиной, локализацией и проходимостью желудочно-кишечного тракта. Диагностика должна базироваться на комплексном обследовании, включающем ультразвуковое исследование брюшной полости, обзорную рентгенографию живота, проведение пробы по Напалкову, фистулографию, ирригографию и эндоскопию.
2. При наличии показаний к операции следует придерживаться следующих сроков подготовки: а) при свище 1 типа время подготовки не должно превышать 3 часов: б) при свище 2 типа — не более 24 часов, в течение которых уточняется диагноз; в) при свище 3 типа при ранних сроках его образования после операции (до 5 суток) показана срочная (в течение 24 часов) релапаротомия, при поздних сроках развития свища (более 5 суток) при нормальной проходимости ЖКТ возможно консервативное лечение на фоне динамического наблюдения; г) при свище 4 типа при ранних сроках (до 5 суток) его образования после операции показана срочная (в течение 24 часов) релапаротомия, при поздних свищах (более 5 суток) показана отсроченная операция, сроки выполнения которой определяются уровнем расположения свища (чем выше свищ, тем раньше выполняется операция); д) при свище 5 типа показана плановая операция, сроки выполнения которой зависят от локализации свища.
3. При выборе тактики необходимо учитывать проходимость желудочно-кишечного тракта дистальнее места расположения свища. У больных со свищами 3 и 4 типа при нарушении эвакуации следует выполнять отсроченную операцию в сроки не более 10 суток от их образования на фоне интенсивной предоперационной подготовки.
4. У больных со свищами 2 типа можно рекомендовать консервативное лечение только после вскрытия недренирующегося абсцесса малоинвазивным способом и перевод свища 2 типа в свищ 3 типа.
5. При консервативном лечении больных со свищами 2, 3, 4 типов целесообразно применение проточного промывания через сквозной дренаж, установленный через зону свища.
6. Обтураторы можно использовать при свищах 3, 4, 5 типов. Для широкого внедрения могут быть рекомендованы обтураторы, у которых внутренняя пластинка изготовлена из материала, переваривающегося под действием кишечного химуса.
7. При высоких несформированных свищах следует проводить вынужденное первичное устранение их на фоне обязательной декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Выполнение операций должно проводиться в сроки до развития стадии декомпенсации и выраженной токсемии.
8. При низких свищах следует отдавать предпочтение многоэтапным вмешательствам.
9. Сроки окончательного закрытия сформированных свищей 5 типа необходимо определять в зависимости от уровня расположения свища, возможности и эффективности консервативного лечения. Чем выше расположен свищ, тем он раньше подлежит закрытию. Операция по закрытию сформированного свища относится к реконструктивно-восстановительным вмешательствам повышенного риска и должна выполняться подготовленными специалистами.
10. При завершении операции у больных со свищами следует проводить сквозное дренирование брюшной полости, а при ушивании брюшной стенки - использовать приемы, исключающие повышение внутрибрюшного давления.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Измайлов, Евгений Петрович
1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода // Хирургия. 1992. - № 4. - С.З - 7.
2. Абакумов М.М., Ишмухамедов А.И., Шарифулин В.А. Экстренная КТ при закрытой травме груди и живота // Вестник хирургии. 1997. - № 3. - С. 63 -68.
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 24 - 28.
4. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинальногодренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом // Хирургия. 2003. - № 4. - С.39 -41.
5. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. конф.-Волгоград, 2000. С. 137.
6. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости //Хирургия. 1994. - №2. - С. 13 - 17.
7. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки // Хирургия. 1998. - №2. - С. 21 - 25.
8. Алиев С.А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях идиастических разрывах ободочной кишки // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 37 - 42.
9. Алиев С.А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия. 2000.-№ 10. - С. 35 - 40.
10. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973. Т. 3. - 535 с.
11. Ананьев В.Г., Кузьмин А.И., Ханкин С.Л. Сочетанные рентгеноэндоскопические исследования в диагностике свищей толстой кишки // Хирургия,- 1984. № 8. - С. 129 - 132.
12. Анисимов В.Н., Кочетов Г.П., Хрипушин Е.А. и др. Применение современных сшивающих аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 17 - 20.
13. Антонов A.M., Волов Ю.Б., Яицкий К.М. и др., Несостоятельность культи червеобразного отростка после аппендэктомии // Вестник хирургии. 1999. - № 2. - С. 68.
14. Антонюк С.М., Буценко В.И., Ахрамеев В.Б. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения кишечных свищей // Вестник хирургии. -1989. -№ 5. -С. 30-32.
15. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загирев У.З. и др. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 20 - 23.
16. Асланян А.А., Харченко В.Г., Асланян С.А. и др. Хирургическое лечение открытых и закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1993. - № 4.- С. 84 - 85.
17. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Сандаков П.И. и др. Кишечные свищи после аппендектомии // Вестник хирургии.- 1988. № 7. - С. 122 - 125.
18. Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р., Атаев Д.С. и др. Диагностика и лечение осложнений после резекции желудка. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005. С. 107.
19. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 20 - 25.
20. Атаманов В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: Автореф. . дис. докт. мед. наук. М., 1985. 38 с.
21. Атаманов В.В. Гнойный перитонит причинный фактор кишечных свищей с тяжелым клиническим течением // Первый Московский Международный конгресс хирургов. - М., - 1995. - С. 113 - 114.
22. Афанасенко В.П. Принципы тактики и хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Самара, 2000. - 23 с.
23. Бабаджанов Б.Д, Тешаев О.Р, Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестник хирургии. 2002. - № 4. - С. 25 -28.
24. Багницкая Т.Н., Утешев Н.С. Тактические и технические ошибки как причина возникновения наружных кишечных свищей. Вестник хирургии. - 1976.-№8.-С. 104- 108.
25. Базаев А.В, Овчинников В.А, Пузонов А.В. Лечение сформированных свищей после резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла // Вестник хирургии. 2003. - № 6. - С. 64 - 66.
26. Базаев А.В, Овчинников В.А, Соловьев В.А. и др. Результаты лечения наружных кишечных свищей // Хирургия. 2004. - № 1. - С. 30 - 33.
27. Баешко А.А, Бондарчук А.Г, Подымако Н.С. и др. Лапароскопия в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения // Хирургия. 2000. - № 5. - С. 18 - 20.
28. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 20 - 23.
29. Баулин Н.А, Савельев В.П, Баулин А.А. и др. Профилактика и лечение послеоперационного перитонита. В кн.: Послеоперационные гнойные осложнения. М, 1993. С. 4 - 7.
30. Бачев И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: влияние локализации на течение заболевания и прогноз // Вестник хирургии.- 1992,- № 1. С. 127 - 130.
31. Белик Б.М. Результаты хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда Волгоград, 2000. - С. 144 - 145.
32. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клиническая классификация свищей желудочно-кишечного тракта и обоснование хирургической тактики их лечения // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи: Мат. конф. Самара, 1997. - С. 39 - 41.
33. Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии»). Монография. Самара: ГП «Перспектива», 1999. - 160 с.
34. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клиническая классификация свищей желудочно-кишечного тракта // Хирургия.- 2000.- № 12. С. 17-21.
35. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии»). Монография. Самара: ГП «Перспектива», 2005. - 240 с.
36. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии// Вестник хирургии. 1991. - № 6. -С. 3-7.
37. Белокуров Ю.Н., Баранов Г.А., Щетко В.И. Результаты лапароскопии при подозрении на острый панкреатит // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 13 - 14.
38. Беляев М.П. Инфаркт кишечника: Дис. . докт. мед. наук. М., - 1982.450 с.
39. Беляева О.А., Белый В .Я., Мендель Н.А. Перитонит, как основная причина летальности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Первый Московский Международный конгресс хирургов.- М., 1995.- С. 38 - 39.
40. Бирюков А.В., Степанов А.Э., Белобородова Н.В. Профилактика гнойных осложнений при закрытии сформированных кишечных свищей у детей // Вестник хирургии. 1990. - № 10. - С.70 - 72.
41. Бисенков JI.H., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2002. - 512 с.
42. Блиничев Н.М., Андрианов А.В., Одностороннее выключение несформированных наружных тонкокишечных свищей // Хирургия.- 1986. -№3.-С. 49-51.
43. Богатов В.Ю. Длительная наружная декомпрессия кишечника в лечении больных с ранней формой послеоперационной кишечной непроходимостью: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Самара, 1999. - 26 с.
44. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга,- М.: ИМ, 2001. 196 с.
45. Блувштейн Г.А. Релапаратомии (показания, техника, исходы): Автореф. . дис. докт. мед. наук. Саратов, 1993. - 39 с.
46. Бок Е.А. Какой способ лечения мацерации кожи при свищах кишечника является наилучшим // Вестник хирургии. 1936. - № 6. - С. 288 - 289.
47. Бондаренко Н.М., Белый И.С., Лебедь Л.Д. и др. Болезнь Крона в неотложной хирургии // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 51-53.
48. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946 1996) // Вестник хирургии. - 1997. - № 3,-С. 35-39.
49. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 12-13.
50. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Малкова С.Г. Перфорация дивертикулов сигмовидной кишки // Вестник хирургии. 2003. - № 2. - С. 94 - 96.
51. Борисов А.Е., Кубачев К.Г. Повреждения полых органов при лапароскопической холецистэктомии. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005. С. 117.
52. Боттаев Х.Б., Канцалиев Л.Б., Титов Х.И. и др. Опыт лечения тонкокишечных свищей // Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля, 26 27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006. - С. 37 - 39.
53. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Сочинский Ю.О. Релапаротомия и программные санации при перитоните. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005.-С. 119.
54. Брюсов П.Г., Бутко Г.В. Энтеральная коррекция гемодинамики при массивной кровопотери // Вестник хирургии.- 1998. № 1. - С. 39 - 43.
55. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди // Хирургия. 2001. -№3.-С. 46-51.
56. Будылин И.Н. Особенности клинического течения и тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными язвами: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Самара, 2003. - 21 с.
57. Булыгин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. 1999. - № 7. - С. 9 - 11.
58. Булынин В.И., Эктов В.Н., Наливкин А.И. и др. Хирургическое лечение осложненных форм опухоли правой половины ободочной кишки // Хирургия. 1997,- № 5,- С. 14-17.
59. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение больной с большим дефектом вертикального отдела двенадцатиперстной кишки при сформированном свище // Вестник хирургии. 2000.- № 4.- С. 94.
60. Буценко В.Н., Антонюк С.М. Энтеральное зондовое питание при кишечных свищах // Вестник хирургии. -1991. № 5 - С. 97-98.
61. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 4 - 7.
62. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 1. - С. 13 - 15.
63. Буянова М.П. Каловые и мочевые свищи как осложнения остеомиелита тазовых костей: Сборник работ эвакогоспиталей Красноярского края. -Красноярск, 1945. С. 39 - 45.
64. Быстрицкий А.Л. Сравнительная оценка различных методов дренирования внутрибрюшных методов // Вестник хирургии. 1985. - - № 11. - С.55 -58.
65. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Артемов О.Т. и др. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка // Хирургия. 1998. - № 9.-С. 62-64.
66. Вазин Н.А. Наружные кишечные свищи огнестрельного происхождения и их лечение. Дис. . докт. мед. наук. Горький, 1952. - 298 с.
67. Вальтер В.Г., Кутиков В.Е., Ярославцев Б.А. Использование серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка при ушивании ран двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 29 - 31.
68. Вальтер В.Г., Зурнаджъянц В.А., Кутуков В.В. и др. Оперативная тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000 - С. 151 — 152.
69. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. -М, 1982.-264 с.
70. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. М, 1990. - 224 с.
71. Вашетко Р.В, Толстой А.Д, Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей. СПб: Изд-во. «Питер», 2000. - 320 с.
72. Виллис Я.В. Краткие наставления о важнейших хирургических операциях. СП б, 1806.
73. Вильяме Д.Ф, Роуф Р. Имплантаты в хирургии. М, 1980. 145 с.
74. Виноградов И.П. К вопросу о лечении наружных каловых свищей осложненных воспалением придатков // Вестник хирургии». 1936. - № 7. -С. 69-78.
75. Витебский Я.Д, Суетин Г.Н. Вопросы хирургического лечения желудочно-кишечных свищей // Хирургия. 1984. - № 8. - С. 45 - 49.
76. Витебский Я.Д, Ручкин В.И. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Хирургия. 1985. - № ю. - С. 22 - 25.
77. Вицын Б.А. Лечение каловых свищей и противоестественного заднего прохода как последствия ранений брюшной полости: Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1947. - 258 с.
78. Вицын Б.А. Кишечные свищи. Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-ство, 1950.- 184 с.
79. Вицын Б.А. Наружные кишечные свищи. Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1965 -232 с.
80. Вицын Б.А, Благитко Е.М. Сформированные и несформированные кишечные свищи. Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд - во, 1983 - 141 с.
81. Вицын Б.А, Атаманов В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами // Хирургия. 1984. - № 7. - С. 129 - 133.
82. Власов А.Ф, Плечев В.В, Гатауллин Н.Г. Ошибки и опасности в хирургии. Послеоперационные ятрогенные инородные тела. Башкортостан, 2000. — 206 с.
83. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения (экспериментальное исследование): Автореф. . дис. докт. мед. наук. -Самара, 1991.-31 с.
84. Воленко А.В. Перспективы и возможности профилактического промывания хирургических ран пульсирующими струями жидкости под давлением // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 46 - 50.
85. Волков П.Т.Оперативное лечение наружных свищей желудка и кишечника. -Ленинград: Медицина, 1968. 160 с.
86. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Насырина Т.А. и др. Лечебная тактика при дивертикулезе толстой кишки // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 46 — 53.
87. Воробьев Г.И., Рудин Э.П., Жученко А.П. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Хирургия. 1995.- № 2. - С.54 -57.
88. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Мушникова В.Н. и др. Осложненный дивертикулез ободочной кишки (Морфогенез, диагностика, клиника, лечение). М., 1996. - 168 с.
89. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., Феникс, 2001. 414 с.
90. Галкин Р.А., Гусев В.И., Макаров И.В. Применение прецизионного кишечного шва в желудочной хирургии // Самарский медицинский архив.-1996.-Сб. 2. С.18 - 19.
91. Галкин Р.А., Гусев В.И., Колиниченко О.А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике // Хирургия. 1997. -№8.-С. 37-39.
92. Гавриленко Г.А., Кубышкин В.А., Тарасенко B.C. и др. Перекисное окисление липидов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. 1999. - № 9. - С. 16 - 21.
93. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. М., 2000. - 169 с.
94. Галеев М.А., Мустафин Т.И. Применение калоприемников модульного принципа у больных острым разлитым гнойным перитонитом с кишечнымисвищами. Всероссийский симпозиум. Новые технологии в хирургии. Уфа-Кумертау. 1996. - С. 153 - 154.
95. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 55 -59.
96. Гамидов А.Н., Шальков Ю.Л. Спорное в оценке интубации кишечника при спаечном илеусе. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 346 - 347.
97. Гариев С.И., Халилов А.Д. К диагностике послеоперационного перитонита //Первый Московский Международный конгресс хирургов.- М., 1995. С. 104- 105.
98. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. - С. 29 - 33.
99. Глабай В.П., Шаров А.И., Архаров А.В. и др. Релапаротомия в лечении распространенных форм перитонита. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005. С. 125.
100. Глотов В.И., Лобин А.Н., Вайсман Б.Л. и др. Успешное лечение больного с прободением кровоточащей опухоли желудка // Клинич. хирургия. 1991. -№5.-С. 63.
101. Голик А.Д., Ситников В.Н., Турбин М.В. и др. Повторные операции в ургентной хирургии. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 200 - 201.
102. Горфинкель И.В., Рехен Д.Г. Лечение несформированных послеоперационных наружных тонкокишечных свищей на фоне перитонита // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. -С. 151 - 152.
103. Горячевский А.П., Киденко Г.Д., Кичин В.В. и. др. Проникающие ранения живота через промежность // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 64 - 65.
104. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. Перитонит.- М., 1992.- 224 с.
105. Гостищев В.К., Стручков Ю.В., Муравьев С.М. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 24 - 25.
106. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. 2003. - № 5. - С. 50 - 54.
107. Гринев М.В., Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Перфорация кишки при ее туберкулезе // Вестник хирургии. 1997. - № 4. - С. 46 - 49.
108. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб, -М.: 2001.-315 с.
109. Григорьев С.Г. Послеоперационный перитонит. Диагностика, хирургическая тактика: Автореф. . дис. докт. мед. наук. Куйбышев, 1990-23 с.
110. Грицман Ю.Я., Борисов А.И. Послеоперационные кишечные свищи. -Москва,-М. : 1972. 150 с.
111. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. 2002,- № 2. - С. 92 - 95.
112. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм // Клинич. медицина и патофизиол. 1996. - № 1. - С.24 - 27.
113. Гусев В.И. Варианты прецизионного шва при операциях на толстой кишке // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 52 - 57.
114. Давлетшин А.Х., Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. и др. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. Казань: Изд-тво Казанского гос. техн. ун-та. 1998. - 202 с.
115. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н. и др. Диагностика и лечение отграниченных поддиафрагмальных жидкостных скоплений под контролем УЗИ // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 13 - 18.
116. Дешкевич B.C. Кишечные свищи: этиология, патогенез, диагностика и лечение. Минск, 1985. - 126 с.
117. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника.-М., 1971.- 272 с.
118. Демин Д.Б., Тарасенко B.C., Перепелицин B.JI. и др. Эндоскопическое лечение панкреонекроза. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» //Ростов-на-Дону, 2005. С. 198 - 199.
119. Долгоруков М.И., Стойко Ю.М., Михайлов А.П. и др. Диагностика и лечение ятрогенной и криминальной травмы пищевода // Вестник хирургии. 2001. - № 6. - С. 46 - 50.
120. Дурманов И.П., Шаршавицкий Г.А., Меженин A.M. и др. Принципы лечебных мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. Съезда. Волгоград, 2000. -С. 39-40.
121. Дурманов К.Д., Мухаметкалиев А.С., Бекишев Б.М. Оценка эффективности послеоперационного лечения аппендикулярных абсцессов. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф.- Махачкала, 2005. С. 130.
122. Жебровский В.В., Меньшикова Г.Б., Мезенцев B.C. Ранние осложнения со стороны операционной раны после аппендектомии по поводу деструктивных форм аппендицита // Физиология и патология органов пищеварения. Симферополь, 1978. - С. 50 - 54.
123. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Ермолаев Ю.Д. и др. Внутренние желчные свищи. М.: Медицина, 1996- 13 с.
124. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Красноперов А.В. Способ формирования резервуарноудерживающей колостомы с рефлекторным опорожнением // Вестник хирургии. 2002. - № 2. - С. 75 - 77.
125. Жижин Ф.С. Комплексная профилактика несостоятельности анастомозов при резекции кишки в условиях перитонита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 140 - 141.
126. Жижин Ф.С. Лечебная тактика при высоких несформированных кишечных свищах // Первый Московский Международный конгресс хирургов.- М, 1995. С. 147 - 148.
127. Жуков Б.Н, Колиниченко О.А., Гусев В.И. Оптимальный вариант ушивания прямой и ободочной кишок при операциях Гартмана и обструктивной резекцией толстой кишки // Экстренная проктология.-Самара, 1992.-С. 14-19.
128. Жуков Б.Н, Гусев В .И, Колиниченко О.А, Макаров И.В. Применение прецизионного кишечного шва при операциях на толстой кишке и желудке // Актуальные проблемы колопроктологии: Мат. конф.- Нижний Новгород, 1995. С. 181 - 182.
129. Жуков Б.Н, Савинков А.И, Исаев В.Р. и др. Травмы прямой кишки: хирургическая тактика. Внебрюшинные ранения прямой кишки и промежности. Ранения толстой кишки в мирное и военное время: Мат. конф. Красногорск, 1997. - С. 24 - 25.
130. Жуков Б.Н, Федотов И.Л. Осложненный дивертикулез толстой кишки // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 10 - 13.
131. Жураев Ш. Диагностика и лечение повреждений пищевода: Автореф. . дис. докт. мед. наук. Алма-Ата, 1992 - 46 с.
132. Журавлев П.А, Арсеньев О.Г, Строганов С.А. и др. Флегмона желудка, симулировавшая его перфоративную язву // Вестник хирургии. 1998. - № 3.- С. 84-85.
133. Затевахин И.И, Крылов Л.Б, Галицкий А.Б. и др. Релапаротомия в лечении ранних послеоперационных осложнений // Всероссийская конференция хирургов: Мат. конф. Пермь, 1985. - С. 155 - 156.
134. Зайцев В.Т, Дерман А.И, Тарабан И.А. Результаты хирургического лечения кровоточащих опухолей желудка // Клинич. хирургия.- 1991. № 5. -С. 26-28.
135. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса // Хирургия. 1999. - № 10. - С.16 - 20.
136. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.К. Лечение наружных кишечных свищей // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- СПб, 1992. С. 72 - 74.
137. Зубарев Н.Н., Синеченко Г.И., Кобан М.З. и др. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Осложнения и опасности // Вестник хирургии. -1998.-№5,- С. 100- 104.
138. Зубаровский И.Н., Топузов Э.Г. Аппаратный способ пересечения задней стенки двуствольного противоестественного заднего прохода // Вестник хирургии. 1996. - № 5. - С. 76.
139. Егиев В.Н. Шовные материалы в хирургии и гинекологии // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. 1995. - № 3. - С. 70 -75.
140. Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов.-М., 1995.-С. 176.
141. Егиев В.Н. Резекция желудка через минидоступ с применением Endo GIA // Хирургия. 1998. - № 1. - С. 32 - 33.
142. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегян А.А. Повреждения двенадцатиперстной кишки в лапароскопической хирургии // Хирургия. — 2001.- №5. -С. 47.
143. Емельянов А.Ю. Комбинированная озоноультразвуковая терапия в лечении гнойных ран // Хирургия. 2002. - № 1. - С. 36 - 39.
144. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Результаты применения совершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 34 -36.
145. Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В. и др. Оценка индекса перитонита Манхаймера // Вестник хирургии. — 1996. № 3. - С. 22 - 23.
146. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. и др. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 7 - 11.
147. Ерюхин И.А. Перитонит. Проблемы, перспективы // Вестник хирургии.1986.-№7-С. 3-7.
148. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. СПб. Петер, 1999. - 448 с.
149. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 39 - 43.
150. Измайлов Г.А., Катухов Ю.П. Инородные тела как причина образования длительно незаживающих ран, трофических язв, свищей // Клинич. хирургия.- 1990.- № 10. С. 102 - 104.
151. Измайлов С.Г. Аппаратный способ лечения эвентраций // Хирургия 1997. - № 1.-С. 55-58.
152. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А., Гасанов В.Н. и др. Диагностика и лечение туберкулезного перитонита // Хирургия. — 1999. № 7. - С. 16 - 18.
153. Исаев Г.Б. Диагностика послеоперационного перитонита // Хирургия. -2002. № 6. - С. 27 - 29.
154. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его прогностическом значении // Врач. Дело. 1941. - № 1. - С. 31 - 33;
155. Каншин Н.Н., Абакумов М.М., Щербатенко М.К. Профилактика и лечение гнойного медиастинита // Вестник хирургии. 1973. - С. 103 - 108.
156. Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Лечение гнойников методом проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией // Вестник хирургии.-1974. -№ 11.-С. 25-31.
157. Каншин Н.Н., Погодина А.Н., Абакумов М.М. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастинита // Вестник хирургии — 1978. № 4. - С.7 - 11.
158. Каншин Н.Н. Лечение гнойного перитонита // Вестник хирургии. — 1980. -№8.-С. 145.
159. Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. М., 1993 - 130 с.
160. Каншин Н.Н. Лечение несформированных свищей тонкой кишки в условиях гнойного перитонита // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 37 - 40.
161. Каншин Н.Н., Валенко А.В., Каншин А.Н. и др. Аппарат АПК-25 для формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 69 - 72.
162. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит.-М., 1999. 115 с.
163. Каншина О.А., Каншин Н.Н. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых). Москва. Биоинформсервис, 2002, - 208 с.
164. Каплан А.Д. К вопросу о наружных кишечных свищах, в частности о лечении противоестественного заднего прохода // Новый хирургический архив.- 1923. № 3. - С. 528 - 541.
165. Караулов Д.А. Комбинированный дренажно-поролоновый вакуумный тампон в комплексном лечении несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей. Автореф. . дис. канд. мед. наук. Ижевск, 2002. -23 с.
166. Каримов Ш.И., Эргашев У.Ю. Перитонеальный диализ в лечении распространенного гнойного перитонита // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 20 -21.
167. Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости. Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 17 с.
168. Карякин A.M., Иванов М.А. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вестник хирургии. 1997. - № 2. - С. 27 - 30.
169. Катасонов М.В., Белоконев В.И., Качанов В.А. Трудные вопросы лечения свищей желудочно-кишечного тракта. Всероссийская конференцияхирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005. С. 136 - 137.
170. Каханов А.Н., Саидов А.С. К вопросу о диагностике и лечении неспецифического язвенного колита. Проблема колопроктологии. Вып. 16. -М., 1998.-С. 322-324.
171. Кахидзе К. Случай необычного расположения фистулы кишки // Бюлл. научно-исследовательского института малярии и медицинской паразитологии. 1954. - № 2. - С. 65 - 68.
172. Кирковский В.В., Третьяк С.И., Мерзляков А.Е. и др. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространенным перитонитом // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 11 - 15.
173. Кифус Ф.В., Похомова Г.В., Максимов Ю.М. и др. Хирургическое лечение забрюшинных флегмон // Вестник хирургии. 1997. - № 4. - С.49 - 52.
174. Клещевникова В.П. Кардиоэзофагеальный рак. Петрозаводск, 1994 - 150 с.
175. Климушев В.Н. Внебрюшинное закрытие наружных кишечных свищей. Автореф. . дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004. - 22 с.
176. Кирилин JI.H., Юданов А.В. Оптимизация хирургического лечения больных с кишечной непроходимостью // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 177.
177. Кирсаров A.M., Хутиев Ц.С., Аладжиков Ш.Н. и др. К вопросу классификации острого панкреатита // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 55.
178. Ковалев А.И. К вопросу о несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 162.
179. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота.- М., 1988. -224 с.
180. Колесников С.А. Кишечные свищи. -М.: Медгиз, 1940- 146 с.
181. Колесов А.П., Борисов И.А., Кочеровец В.И. и др. Перитонит как аэробно-анаэробная инфекция // Вестник хирургии. 1987. - № 7. - С. 57 - 60.
182. Колченогов П.Д. Каловые свищи и их лечение // Хирургия. 1946. - № 9. -С. 55-65.
183. Колченогов П.Д. Обтурация кишечных свищей.- М., 1957 87 с.
184. Колченогов П.Д. Строение и разновидность шпоры губовидного кишечного свища // Новый хирургический архив. 1958. - № 4. - С. 24 - 31.
185. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. -М.: Медицина, 1981. 176 с.
186. Комаров Н.В., Бушу ев В.В., Маслагин А.С. Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита // Вестник хирургии. 1998. - № 3. -С. 58-59.
187. Королев М.П., Антипова М.В., Федотов JI.E. Современная фиброэндоскопия в диагностике и лечебной тактике при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта // Вестник хирургии. 1999. - № 5.-С. 12-15.
188. Королевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 13 - 16.
189. Корымасов Е.А., Левина З.И. Сверхобильная резекция кишечника при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1996. - № 6. - С. 88-89.
190. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. -2003.-№3.-С. 101-106.
191. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Интенсивная терапия угрожающих состояний.- СПб., 2002. 288 с.
192. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография. Самара; СамГМУ, 2000.-116 с.
193. Косткж Г.А. Пути улучшения лечения раненых в живот из огнестрельного ранения // Вестник хирургии. 1998. - № 1. - С. 44 - 48.
194. Костюченко А.Л, Железный О.К, Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск: Интел. Тек, 2001.-208 с.
195. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта.- Казань, 1984.- 288 с.
196. Кочнев О.С, Валиев Н.А, Литвинов Р.И. и др. Показания к лимфогенной антибиотикотерапии при перитоните и ее эффективность // Вестник хирургии.- 1992. № 6. - С. 355 - 360.
197. Красильников Д.М, Маврин М.И, Миннегалиев М.М. и др. Результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом и его осложнений // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. -С. 55 - 56.
198. Кригер А.Г, Андрейцев И.Л, Горский В.А. и др. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. 2001. - № 7.- С. 25-29.
199. Кригер А.Г, Ржебаев К.Э, Андрейцев И.Л. и др. Перфорация неспецифических язв тонкой кишки // Хирургия. 2002. - № 8. — С. 48 — 50.
200. Кубышкин В.А., Ахмад Р., Шевченко Т.В. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций // Хирургия.- 1998. № 2. - С. 57 - 67.
201. Куджева Ф.А. Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 2004. - 23 с.
202. Кудрявцев Б.П., Мирошин С.И., Семенов С.В. и др. Озонотерапия распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1997.-№ 3.-С. 36-41.
203. Кузин М.И., Адамян А.А., Винокурова Г.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы // Хирургия.- 1990.- № 9. С. 152-157.
204. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.А. Лечение распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью // Первый Московский Международный конгресс хирургов. М., - 1995. - С. 6 - 7.
205. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия.2000. № 2. - С. 54 - 60.
206. Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного перитонита // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 21 - 25.
207. Кузнецов Н.А., Зинякова М.В., Харитонов С.В. и др. Ультразвуковая диагностика диагностики инородных тел брюшной полости // Хирургия. —2001.-№ 10.- С. 21-23.
208. Кузьмин Н.В., Писаревский Г.Н. Перфорация тонкой и ободочной кишки инородными телами // Вестник хирургии. 1988. - № 10 - С. 136 - 138.
209. Кузьмин Ю.С. Изменения сосудистого русла и паренхимы поджелудочной железы после спленэктомии, резекции желудка и железы в патогенезе послеоперационного панкреатита: Автореф. . дис. докт. мед. наук. — Куйбышев, 1982. 32 с.
210. Курицын В.М., Лубашевский В.Т. В кн.: Магнитобиология и магнитотерапия в медицине. - Витебск, 1980. - 89 с.
211. Курыгин А.А., Перигудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 16 -19.
212. Лебзак К.Ф. Внутрикишечная гипертензия и интрамуральный кровоток при паралитических состояниях желудочно-кишечного тракта и влияние декомпрессии на течение перитонита: Дис. . канд. мед. наук.-Новосибирск, 1980 199 с.
213. Логинов В.А., Тихонов Е.Ф., Лобынцев В.В. Возможности прогнозирования при лечении больных с кишечными свищами // Вестник хирургии. 1992. - № 2. - С. 206 - 209.
214. Левчик Е.Ю., Климушев В.Н., Власов А.А. Способ закрытия сформированных кишечных свищей // Вестник хирургии.- 1996. № 5. - С. 75.
215. Левчик Е.Ю. Совершенствование методов оперативного лечения наружных кишечных свищей: Автореф. . дис. канд. мед. наук.-Екатеринбург, 2004. 47 с.
216. Леонтьев Ч.Н., Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. Диагностическая ценность доплерографии при механической кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 2002. - № 2. - С. 37 - 39.
217. Лещенко И.Г., Пырлык А.В. Выбор хирургической тактики при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Клинич. хирургия. 1998. - № 4.-С. 21-22.
218. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Релапаротомия при повреждениях живота // Монография. Куйбышев: Из-ство типографии им. Мяги, 1991. - 74 с.
219. Либов А.С., Чаленко В.В., Домарацкий В.Н. Болезнь Крона // Хирургия. -1991.-№ 1.-С. 53-56.
220. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б. и др. Комплексное лечение острого распространенного перитонита // Хирургия. 1999. - № 7. - С. 12 -15.
221. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. . дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 46 с.
222. Лобанов А.И., Ватазин А.В., Фомин A.M. и др. Применение экстракорпоральной детоксикации при перитоните в . фазе полиорганной недостаточности // Хирургия. 1994. - № 7. - С. 19-23.
223. Лобанов А.И., Захаров Ю.И., Фильжанко В.Н. и др. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. — 2000. № 10.-С. 58-59.
224. Лобазанов М.М. Сочетанные ранения пищевода и трахеи, осложненные медиастинитом и массивным аррозивным кровотечением // Вестник хирургии. 1996. - № 1. - С. 90.
225. Лохвицкий В.Н., Афендулов С.А., Дарвин В.В. Хирургия повреждений ободочной кишки // Вестник хирургии. 1990. - № 4. - С. 53 - 57.
226. Лузин В.В. Хирургические аспекты синдрома энтеральной недостаточности: Автореф. . дис. канд. мед. наук Саратов, 1997. - 20 с.
227. Луцевич Э.В., Грибов Ю.И., Игнатьев В.Г. и др. Хирургическое лечение заболеваний тонкой кишки // Хирургия. 1993. - № 4. - С. 30 - 36.
228. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Луфт А.В. Роль энтерального питания в нутриционной поддержке больных в хирургической практике // Вестник хирургии. 2001. - № 6. - С. 87 - 91.
229. Магомедов М.М., Мухучиев А.А. Лечение септической фазы тяжелого острого панкреатита дренированием забрюшинного пространства // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. -С. 77-78.
230. Мазиев Н.А., Ахкубеков Р.А. Лечение послеоперационных разлитых перитонитов. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. — С. 164 - 165.
231. Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вестник хирургии. 1998. - № 4. - С. 130 - 136.
232. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986.- 144 с.
233. Максимов Ю.М., Каншин Н.Н., Воленко А.В. и др. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия.- 1998.-№ 10.-С. 58-61.
234. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M. и др. Лапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении перитонита //Хирургия. 2002. - № 6. - С. 30 - 33.
235. Маликов Ю.Р., Хожибаев A.M., Эрметов А.Т. и др. Особенности диагностики и результаты лечения послеоперационного перитонита. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. - С. 160.
236. Малиновский Н.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы брюшной полости // Хирургия. 1986.- № 10. - С. 123 - 127.
237. Малиновский Н.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбозоэмболических осложнений? // Хирургия.- 2001. № 1. - С. 6 - 11.
238. Мальгин Б.Д., Левчик Е.Ю., Климушев В.Н. и др. Оперативное лечение кишечных свищей после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. -Волгоград, 2000. С. 192 - 193.
239. Мартынов В.Л., Овчинников В.А. Отсроченный межкишечный анастомоз в условиях гнойного перитонита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. М., - 1995. - С. 141 - 142.
240. Мартынюк В.В., Фридман М.Х., Соболев А.А. и др. Современные тенденции в хирургическом лечении рака* толстой кишки // Вестник хирургии. 1992. - № 1. - С. 101 - 105.
241. Маскин С.С., Наумов Н.А., Старовидченко И.В. и др. Однорядный непрерывный шов при операциях на ободочной и прямой кишке. Актуальные вопросы колопроктологии: Мат. конф. Иркутск, 1999. — С. 481-483.
242. Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. -Киев: Здоровие, 1979. 312 с.
243. Мельников А.В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость. М.: Изд-тво Военно-морской медицинской академии, 1947.
244. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.- М.: Медицина, 1990. -560 с.
245. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Повреждения пищевода // Вестник хирургии. 1998. - № 6. - С. 68 - 71.
246. Махайлов А.П., Бегишев О.Б., Стрижецкий В.В. и др. Травматические повреждения прямой кишки // Актуальные вопросы колоректологии: Материалы 1 съезда колопроктологов России с международным участием
247. Под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова). Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - 549 - 550.
248. Мустафин Р.Д, Федоров Б.Д, Мартышкина Е.Ю. Внутрибрюшные осложнения у больных перитонитом. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. -Махачкала, 2005. С. 171.
249. Мурысева Е.Н, Плечев В.В, Лапиров С.Б. Кишечные свищи, гигиенические мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. -С. 198.
250. Мыш В.М. Материалы к истории хирургии военного времени (1938 1944 г.г.). - Новосибирск, 1947. - С. 165 - 166.
251. Нестеров И.В, Пак В.Е, Тунгусова Н.В, Григорьев Е.Г.Лечение кишечных стом травматического происхождения // Хирургия. 1998. - № 2.- С. 26-27.
252. Наврузов С.Н, Юсунбеков А.А, Худаяров А.А. и др. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном колите // Хирургия. 2003. - № 4. -С. 24-26.
253. Нечаев Э.А, Курыгин А.А, Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб.: Росмедполис, 1993. -238 с.
254. Никитин Н.А, Журавлев В.А. Ушивание дуоденальной культи при острых осложнениях «трудных» дуоденальных язв. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Новосибирск, 1998. - С. 28 - 30.
255. Никитин Н.А. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 5. -С. 36-40.
256. Никитин Н.А. Недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки в хирургии острых осложнений язвенной болезни (причины, профилактика, лечение): Дис. . докт. мед. наук. Киров. - 2001. — 281 с.
257. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни. Киров, 2002. - 216 с.
258. Никитин Н.А., Четвертных А.Н., Касаткин Е.Н. и др. Новый способ открытого дренирующего пособия при распространенном панкреатите // Всероссийская конференция хирургов «Новые технологии в хирурги». -Уфа, 2004.-С. 83.
259. Никифоров П.А., Бондарева М.А., Никитина С.А. и др. Применение Н2-блокаторов в терапии кровотечений из гастродуоденальных язв. Хирургия.- 2001. № 10.- С. 49-50
260. Никольский В.И., Сапожков А.Ю. Абсцессы живота. Пенза, 1994. 204 с.
261. Нифантьев О.Е., Пац А.С., Давыдова Н.И. и др. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке // Хирургия. 1994. - № 10.- С. 35-36.
262. Нихильсон Р.А., Филькин Г.Н. Лечение несформированных наружных кишечных свищей // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 53 - 56.
263. Новиков А.С., Уракчеев Ш.К., Богданов С.В. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1998. - № 6. — С.49 - 53.
264. Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболий легочных артерий // Хирургия. 1994. -№7.-С. 12-14.
265. Ожегов С.И. Словарь русского языка. 15-е изд., стереотип. - М.: Рус. яз., 1984.-816 с.
266. Осипов А.П., Кобанов О.А. Лечение острого аппендицита // Хирургия. -1992.-№2.-С. 54-57.
267. Островский В.К. Выбор способа анастомоза при резекции кишки по поводу острых нарушений мезентериального кровообращения.- М., 1979.-232 с.
268. Оппель В.А. К основам оперативного лечения наружных каловых свищей // Русский хирургический архив. 1907. - № 6. - С. 843 - 868.
269. Панцырев Ю.М., Михаев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2003. -№ З.-С. 43-49.
270. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А. Применение озонотерапии и гидропрессивных технологий в комплексе интенсивной терапии хирургического сепсиса // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 55 - 58.
271. Пахомова Г.В., Кифус Ф.В., Бурдыга Ф.А. и др. Послеоперационное лечение нагноений забрюшинной клетчатки у больных с травмой желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1998. - № 5. - С. 33 - 35.
272. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. Субтотальная колэктомия: 20 летний опыт // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 63 - 65.
273. Перегудов С.И., Смирении С.В. Индекс Манхаймера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перитонитом // Вестник хирургии. 2003. -№ 6. - С. 75-78;
274. Перельман М.И., Добровольский С.Р. Второй конгресс Ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова. Санкт-Петербург, 19-21 мая 1999 г. // Хирургия. 2000. - № 10. - С.63 - 68.
275. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 24 - 27.
276. Петренко Т.Ф., Андреев О.В., Троханов Ю.П. и др. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 94.
277. Петров В.П., Нуреев В.Н. О возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке // Вестник хирургии. 1987. - № 11.-С. 63 -65.
278. Петров В.П., Ривкин А.Н. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки на этапе специализированной медицинской помощи // Мат. конф. Ранения толстой кишки в мирное и военное время. — Красногорск, 1997. С. 49 - 52.
279. Петров В.П., Кузнецов И.В., Доленикова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. 1999. № 5. - С. 41 - 44.
280. Перельман М.И., Добровольский С.Р. Второй конгресс Ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова. Санкт-Петербург, 19-21 мая 1999 г. // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 63 - 68.
281. Перминова Г.И., Родман Г.В., Соколов А.А. и др. Санационная послеоперационная лапароскопия с бактериологическим экспресс-методом в комплексном лечении больных с распространенном перитонитом // Вестник хирургии. 1999. - № 4. - С. 73 - 76.
282. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 24 - 27.
283. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфатропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Хирургия. 1999. -№3. - С. 32-36.
284. Погодина А.Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1989. 35 с.
285. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Механические проникающие повреждения пищевода // Хирургия. 1998. - № 10. - С.20 - 24.
286. Постолов П.М., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н. и др. Лапароскопия в отдаленные сроки после операций на органах брюшной полости // Хирургия. 1986. - № 3. - С. 26 - 30.
287. Постолов П.М., Житникова К.С., Зюбина Е.Н. и др. Ошибки ультразвуковой диагностики заболеваний органов брюшной полости // Хирургия. 1991.-№ 10.-С. 130-135.
288. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.: СИТИ, 1996. - 221 с.
289. Преображенская О.Б., Рослов А.Л., Легостаева Т.Г. Ультразвуковая диагностика текстильных инородных тел // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 89 -94.
290. Прохоров Г.П. Выбор лечебно-хирургической тактики при высоких несформированных кишечных свищей: Дис. . канд. мед. наук. -Чебоксары, 2001. 115 с.
291. Пугаев А.В., Богдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 79 - 81.
292. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф. и др. Мальабсорбция как причина полиорганной недостаточности у больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 205.
293. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В. Патогенез нарушений и методы коррекции регионарной гемодинамики кишки при ее ишемии // Хирургия. 1997. - № 7 - С. 64 - 68.
294. Рамазанов М.З., Магомедов М.Г. Релапаротомия в лечении послеоперационных перитонитов. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. -С. 180-181.
295. Ратнер Г.Л. Краш-синдром в патогенезе странгуляционной кишечной непроходимости. Острый аппендицит // Непроходимость кишечника: Мат. VIII обл. науч. практ. конф. хирургов. - Куйбышев, 1969. - С. 90 - 91.
296. Рзаев Н.М., Саидов В.Д., Рустамов Э.А. Диагностика и лечение осложнений селективной проксимальной ваготомии // Хирургия. 1993. -№ 9. - С. 62 - 67.
297. Ревский А.К., Войновский Е.А., Клипак В.М. Огнестрельные ранения прямой кишки // Хирургия. 1997. - № 9. - С. 4 - 7.
298. Ревский А.К., Люфинг А.А. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 15-19.
299. Ревский А.К., Войновский Е.А., Клипак В.М. и др. Хирургическая тактика при огнестрельных сочетанных ранениях таза // Хирургия. 2001. - № 9. -С. 41-46.
300. Репин В.Н., Ткаченко И.М., Гудков О.С., Репин М.В. Энтеральное зондовое питание в раннем периоде после операции на желудке и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2002. - № 12. - С. 21 - 25.
301. Рехен Д.Г. Обоснование тактики лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами в стадии формирования: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2003- 29 с.
302. Решетников Е.А, Башилов В.П, Малиновский Н.Н, Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. 1998. - № 6. -С. 81-84.
303. Решетников Е.А, Шипилов Г.Ф, Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса // Хирургия. 1999. - № 10. -С.13- 15.
304. Решетников Е.А, Чуванов М.В, Денисов А.Ю, Шипилов Г.Ф. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 71 - 73.
305. Ривкин B.JI, Бронштейн А.С, Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2001. 300 с.
306. Родин С.Д. Гастродуоденальные язвы у больных с острым инфарктом миокарда: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2004. - 26 с.
307. Розанов И.Б, Матвеев В.И, Шалимов В.А. Осложненные формы рака ободочной кишки в неотложной хирургии // Клинич. хирургия.- 1975. № 6. - С. 62 - 65.
308. Рольщиков И.М, Стрельников Б.Е, Антонов В.И.и др. О болезни Крона // Вестник хирургии. 1980. - № 2.- С. 40-43.
309. Романов В.А, Белов Н.Н, Яшин Д.И. Диагностика и эндоскопическое лечение раннего рака желудка. Протокол 2489-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 16.03.2000 г. // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 93 - 95.
310. Романов Э.И, Ерастов Н.А, Ротков А.И. и др. Причины летальных исходов при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1998. - № 1.-С. 57-60.
311. Рохкинд И.М. Лечение каловых свищей. Материалы 19-го Съезда Российских хирургов. Л., 1927. - С. 81 - 87.
312. Рудик А.А., Хоменко А.И., Тазалов В.А. и др. Острый панкреатит при хирургическом лечении дуоденальной язвы // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. конф. Волгоград, 2000. - С. 101 - 102.
313. Рудин Э.П., Богданов А.В., Кошелев А.П. и др. Тактика лечения наружных кишечных свищей желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 56-60.
314. Рычагов Г. П., Нехаев А.Н., Керезь П.И. и др. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита // Хирургия.- 1997.- № 1.- С. 45 -48.
315. Савельев B.C., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения.- М., 1979. 232 с.
316. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М., 1986. 606 с.
317. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд В.Р. и др. Оценка современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - № 1. - С. 58-61.
318. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. и др. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните // Анналы хирургии. 1998. - № 6.-С. 32-36.
319. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 60 - 63.
320. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 26 - 35.
321. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция при сепсисе и панкреонекрозе // Анестезиология и реанимация. 1999. - №6. - С. 28 - 33.
322. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза, роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. 2000. - № 2.-С. 12-16.
323. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Триада-Х., 2005. - 470 с.
324. Савельев B.C., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. Хирургическое лечение перитонита // Перитонит: Практическое руководство / Под ред.
325. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфонда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006.
326. C. 102 115. - (Серия «Практические руководства»).
327. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. и др. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // Хирургия. 1999. - № 1.- С. 4 8.
328. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.- М., 1979.- 189 с.
329. Сажин В.П., Маскин С.С., Пигин А.С. Механический и однорядный ручной шов в абдоминальной хирургии // Неотложная хирургия органов брюшной полости. Краснодар, 1994 - С. 153 - 154.
330. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. М: Реком, 1999.- 94 с.
331. Сабельников И.И. Кишечные свищи // Сборник трудов хирургической клиники института клинической и экспериментальной хирургии АМН СССР. М, 1946. - С. 260 - 268.
332. Серегин А.Е., Перегудов С.И., Наумов Е.В. Последствия лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы // Вестник хирургии. 1998. - № 3. - С.88.
333. Симонов Н.Н., Ананьев Н.В., Аксенов А.В. и др. Эффективность еюностомы по Майдлю в лечении несостоятельности эзофагодигистивных анастомозов // Вестник хирургии. 1997. - № 1. - С. 105 - 106.
334. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 23 - 26.
335. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Алкасов С.И. и др. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе // Хирургия. 2001. - № 1. -С. 80-85.
336. Сапожков А.Ю., Никольский В.И. Декомпрессия кишечника.- Пенза, 1992.- 138 с.
337. Сапожков А.Ю. Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника. Пенза, 2003. 208 с.
338. Самсонов А.В., Паршиков В.В., Самсонов А.А. К вопросу о декомпрессии тонкой кишки при выполнении релапаротомии. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 365 - 366.
339. Светухин A.M., Саркисов Д.С., Жуков А.О. Хирургический сепсис -определение понятия. Вопросы терминологии // Хирургия. 1999. - № 10. -С. 4-8.
340. Седов В.М., Смирнов Д.А. Патогенетические характеристики и возможности диагностики эндотоксикоза при острой кишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. -Волгоград, 2000. С. 211 - 212.
341. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б. Осложнения эндовидеохирургической герниопластики при паховых и бедренных грыжах // Вестник хирургии. 2003. - № 1. - С. 80 - 82.
342. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. - 296 с.
343. Совцов С.А., Струнина О.А. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита // Хирургия. 2001. - №11.- С. 39 - 43.
344. Соколов А.Н., Мельников Ю.Ю. Малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 17 - 20.
345. Соловьев В.А. Лечение и профилактика несостоятельности швов после резекции желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Горький, 1988. — 22 с.
346. Сохвицкий С.В., Баширов С.А., Афендулов В.В. и др. Восстановительные операции у больных с колостомой // Вестник хирургии. 1991. - № 5 - С. 129-131.
347. Степанов Э.А., Смирнов А.Н., Беляева И.Д. и др. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение тонкокишечных свищей у детей // Хирургия. 2003. - № 1. - С. 45 - 47.
348. Стойко Ю.М., Перегудов С.И., Курыгин А.А. и др. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии.- 2001. № 4. - С. 50 - 53.
349. Столяров Б.А., Иванова В.Д., Колсанов А.В. Заживление гнойных ран мягких тканей при местном лечении // Хирургия. 2003. - № 9. - С. 28 - 32.
350. Сторожук В.Т., Ермолаев О.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1999. - № 7. - С. 27 - 29.
351. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия.- М.: Медицина, 1997.- 272 с.
352. Субботин В.М., Давыдов М.И. Причины оставления инородных тел в брюшной полости и профилактика этого осложнения // Вестник хирургии. -1998.-№ 4.-С. 79-84.
353. Сулеманов Р.А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела пищевода // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 18 - 20.
354. Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненной непроходимостью // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 17 — 20.
355. Султанов А.С., Султанов Ш.А., Абдурашидов Х.А. Способы завершения операций после релапаротомии. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. -С. 187.
356. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки.- Ижевск, 1992 -109 с.
357. Сытник А.П., Кононенко Н.Г., Кащенко Л.Г. и др. Релапаротомии у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» //Ростов-на-Дону, 2005. С. 140.
358. Тавадов А.В., Багдасарова Е.А., Абагян А.Э. и др. Релапаротомия «по требованию» и по «необходимости». Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 140.
359. Таранов И.И., Хашиев Н.А., Дзауров A.M. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 59 - 60.
360. Терновский С.Д. Врожденные свищи пупка. Хирургия детского возраста. -Медгиз, 1953. С. 243 - 244.
361. Тимербулатов В.М., Хунафин С.Н., Нурмухаметов А.А. Диагностика и хирургическое лечение внутренних желчных свищей // Хирургия. 2001. -№9.- С. 26-29.
362. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. Миниинвазивные и органосберегающие операции при травмах живота // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 29 - 32.
363. Тимофеев Ю.М., Ананьев B.C. Илеотрансверзоанастомоз конец в конец при правосторонней гемиколэктомии // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 39 -40.
364. Тимошин А.Д, Тамазян Г.С, Галлингер Ю.И. и др. Лапароскопическая хирургия (практическое руководство) // НЦХ РАМН. Институт хирургии им. А.Л. Микаэляна. М, 1999. 175 с.
365. Тимошин А.Д. Шестаков А.Л, Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада-Х, 2003. - 216 с.
366. Тихов П.И. Кишечные свищи // Частная хирургия. 1916. - № 2. - С. 337 -349.
367. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника.- М.: Медицина, 1977. -86 с.
368. Толстой А.Д, Сония Р.А, Андреев М.А. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики // Вестник хирургии. 1999. - № 2. - С. 43 - 45.
369. Толстой А.Д, Панов В.П, Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. Спб.: Изд — во «Ясный Свет», 2003.-256 с.
370. Топузов Э.Г, Ерохина Е.А, Шишкина Г.А. и др. Релапаротомия в хирургии рака толстой кишки. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 141.
371. Тоскин К.Д, Жебровский В.В, Меньшикова Г.Б. Эвентрация // Вестник хирургии . 1978. - № 1. - С. 124 - 127.
372. Тотиков В.В, Хестанов А.К, Дзгоев Х.В. и др. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Хирургия. 2002. - № 5. с. 40 - 43.
373. Уракчеев Ш.К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1998. - № 3. - С. 72 - 75.
374. Урман М.Г., Черкасов В.А., Бунышев И.Г. Лечение травм поджелудочной железы с учетом тяжести повреждения и наличия панкреатита // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 117 -118.
375. Урман М.Г., Бурнышев И.Г., Федачук Н.Н. и др. Релапаротомия при повреждениях двенадцатиперстной кишки. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 141 - 142.
376. Утешев Н.С., Малюгина Т.А., Богницкая Т.Н. и др. Острый аппендицит. -М.: Медицина, 1975. 158 с.
377. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Хирургия. 2003. - № 12 .-С. 48-51.
378. Фаррахов А.З., Красильников Д.М., Зайнуллин И.В. и др. Релапаротомия и послеоперационный перитонит. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 142 - 143.
379. Федоров А.В., Сажин А.В. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении и послеоперационных осложнений // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 73-73.
380. Федоров В.Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном и гранулематозном колитах // Хирургия. 1978. - № 3. - С.8 - 12.
381. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984 - 383 с.
382. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии в колопроктологии // Хирургия. 1986. - № 10. -С. 127- 132.
383. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432 с.
384. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Цвиркун В.В. и др. Морфофункциональные аспекты при лечении больных с кишечными свищами // Хирургия. 1994. -№ 10.-С. 36-39.
385. Федоров В.Д. Комментарий к статье «Релапаротомия. Вопросы терминологии // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 62 - 63.
386. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей.- Спб: Питер., 1994. 410 с.
387. Фридман О.И. Экспериментальное обоснование применения межкишечного анастомоза, наложенного лигатурным способом: Дис. . канд. мед. наук. Самара, 1997. - 207 с.
388. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб, 1993. -38 с.
389. Ханевич М.Д., Карапетян А.Р. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки // Вестник хирургии. 2001. - № 3. - С.46 - 48.
390. Харин П.И., Касаткина Ю.Л., Лукиных Г.И. Ранние релапаротомии и иммунный статус больных. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 144.
391. Хасанов А.Г., Бадретдинов А.Ф. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений после лапароскопических операций в раннем послеоперационном периоде. Всероссийская конференция хирургов «Новые технологии в хирурги» // Уфа, 2004. С. 99 - 100.
392. Ходжимухамедова Н.А. Ранняя диагностика несостоятельности кишечных анастомозов Всероссийская конференция хирургов. Махачкала, 2005. С. 197-198.
393. Хрупин В.И., Ханевич М.Д., Шестопалов А.Е. и др. Энтеральная терапия синдром кишечной недостаточности у больных с перитонитом // Вестник хирургии. 2003. - № 6. - С. 16 - 19.
394. Худжибаев A.M., Эшбеков М.Э., Байбеков И.М. Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза и пути ее предупреждения в хирургии дуоденальных язв // Вестник хирургии. 1996. - № 4. - С. 57 - 59.
395. Хунафин С.Н., Гатаров И.Х., Кунафин М.С. и др. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 224 - 225.
396. Цыбульская И.А., Сигуа Б.В., Михайлов А.П. и др. Релапаротомии в хирургии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» //Ростов-на-Дону, 2005. С. 146 - 147.
397. Чадаев А.П., Хрипун А.И. Значение декомпрессии брюшной полости и уровня интубации тонкой кишки в хирургическом лечении кишечной непроходимости // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. -Волгоград, 2000. С. 231 - 232.
398. Чаленко В.В., Жилкина С.В., Пастухова Н.К. и др. Влияние экстракорпоральной гемокоррекции на перекисное окисление липидов у больных в критических состояниях // Вестник хирургии. 2001. - № 3. - С. 55-59.
399. Чебриков И.Д. Кишечные свищи огнестрельного происхождения: Дис. . канд. мед. наук. Сочи, 1947. - 123 с.
400. Черкес B.JL, Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой // Хирургия. 1997. - № 9. — С. 19 - 22.
401. Чернов В.Н., Велик Б.М. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. — 1999.-№5.-С. 45-48.
402. Чернов В.Н., Велик Б.М. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 232 - 233.
403. Чернов В.Н., Белик Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 52 - 56.
404. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский Н.М. и др. Принципы формирования пищеводных соустий // Хирургия. 1990. - № 11. - С. 92
405. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагиальной области // Хирургия. 1995. - № 2. - С. 6-9.
406. Черноусов А.Ф., Тимошин А.Д., Мишин В.Ю. и др. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 42-47.
407. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Бужирование пищевода при Рубцовых ожоговых стриктурах // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 25 — 29.
408. Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. - С. 201.
409. Чернявский А.В., Петренко А.В., Смирнов Е.А. Перфорация слепой кишки каловым камнем после аппендектомии // Вестник хирургии. 1992. - № 12. -С. 370-371.
410. Черняховский М.Г. Кишечные свищи и их лечение // Университетские известия. Киев, 1893. - № 3. - С. 1 - 70.
411. Черный В.А., Щепотин И.Б., Титов В.Б. и др. Ранние релапаротомии после операций по поводу рака желудка // Вестник хирургии. 1987. - № 10. — С. 88-93.
412. Чернышев В.Н., Белоконев В.И. Александров И.К. и др. Опыт хирургического лечения дуоденальных и желудочных язв // Вестник хирургии. 1989. -№3.- С. 113-118.
413. Чернышев В.Н. Острый перитонит. Повреждения живота. Избранные лекции. — Самара: Самарский Дом печати, 2000. 160 с.
414. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Наружные кишечные свищи. Киев: Здоровье, 1975.- 192 с.
415. Чхивадзе Т.Ф., Зарнадзе Н.К. Рассасывающиеся синтетические шовные материалы // Хирургия. 1990.- № 12. - С. 154 - 158.
416. Шальков Ю.Л., Шальков А.Ю. Оценка регионарного мезентериального кровотока при перитоните. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова: Мат. конф. Махачкала, 2005. -С. 203 - 204.
417. Шарапов В.Ф., Кривощеков Е.П. Комбинированное лечение наружных кишечных свищей // Вопросы хирургической гастроэнтерологии. -Куйбышев, 1979. С.75 - 78.
418. Шантуров В.А., Коган А.С., Бойко Т.Н. и др. Пункционно-дренирующая санация гнойников брюшной полости: исчерпывающий ли метод лечения? // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 12 - 16.
419. Шастный А.Т. Выбор метода завершения оперативного вмешательства у больных распространенным перитонитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Витебск, 2000.-21 с.
420. Шевкунов В.А. Инородное тело желудочно-кишечного тракта, осложненное абсцессом в области передней брюшной стенки // Хирургия. -1976.-№2.-С. 33.
421. Шестопалов А.Е, Попова Г.С, Ушаков И.И, Тройская Н.С. Роль энтерального питания в профилактике и лечении полиорганной недостаточности при перитоните // Первый Московский Международный конгресс хирургов. М, - 1995. - С. 28 - 29.
422. Шеянов С.Д, Цыбуляк В.Д. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки // Вестник хирургии. 1995. - № 3. - С. 115-119.
423. Шеянов С.Д, Цыбуляк Г.Н. Ранения и травмы ободочной кишки // Вестник хирургии. 1997. - № 5. - С. 41 - 47.
424. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждениях ободочной кишки // Вестник хирургии. 2000. - № 5. -С. 28-34.
425. Шиманский И.Е. Декомпрессия кишечника при релапаротомиях. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» //Ростов-на-Дону, 2005. С. 149.
426. Шипулин П.П, Мартынюк В.А, Байдан В.И, Прихода С.А. Лечение острого медиастинита // Хирургия. 2001. -№8 - С. 58-61.
427. Шишкина Г.А, Атаев Д.Б, Ерохина Е.Ф. и др. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Мат. съезда. Волгоград, 2000. - С. 228.
428. Шишло М.А. Магнитобиология и магнитотерапия в медицине. Витебск, 1980.-126 с.
429. Шкода А.С. Релапаротомия в ургентной хирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1997 - 21 с.
430. Шкроб О.С, Дадвани С.А, Лотов А.Н, Карпова Р.В. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости // Хирургия. 2002. - №2. - С. 10 - 13.
431. Шукевич Л.Е, Шукевич Д.Л, Фильков А.П. и др. Варианты эндотоксикоза при абдоминальном сепсисе. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» // Ростов-на-Дону, 2005. С. 150.
432. Шулутко A.M., Данилов А.И. Комбинированная техника ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. Хирургия. -1999. -№> 1.-С. 42-43.
433. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. Технические аспекты назоинтестинальной интубации // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 50 - 52.
434. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский Б.А. и др. Способы завершения операций при перитоните // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 33 - 37.
435. Шуркалин Б.К. Методы завершения операций при перитоните. Протокол 2488 -го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 2.03.2000 г. //Хирургия. 2001. - № 1. - С. 92 - 93.
436. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский B.JI. и др. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 32 -35.
437. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Воленко А.В. и др. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией Тахокомб // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 53 - 55.
438. Эктов В.Н., Новомлинский В.В., Эфендиев В.М. и др. Хирургическая коррекция нарушения замыкательной функции кардии // Хирургия. 1999.- №6.-С. 27-31.
439. Эфендиев В.М., Касумов Н.А. Хирургическая коррекция нарушений замыкательной функции кардии // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 27 - 31.
440. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. -М.: Медгиз, 1955.
441. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. М., 1988. - 320 с.
442. Яковлев В.П., Светухин A.M., Звягин JI.A. и др. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 29 - 34.
443. Янушевич В.Ю., Янушевич С.В. Применение циркулярных степ л еров в онкопроктологии. В кн.: Актуальные вопросы колопроктологии: Мат. конф.- Ростов-на-Дону, 2001. С. 57.
444. Ямков Ю.И. Технические аспекты вертикальной гастропластики в модификации Мейсона для лечения морбидного ожирения // Хирургия. -1999.-№6.- С. 47-53.
445. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г. и др. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии // Вестник хирургии. -1998,- № 1.-С. 53 -56.
446. Adloff М., Lampert М., Otteni F. Lee cancer du colon compliques attitude therapeutique a propos de 62 observations // Bull Soc. Inter Chir. 1972. - Vol. 31.-P. 62-68.
447. Allan A., Williams J.T., Botton J.P., Le Qushe L.P. The use of graduated compression stocking in the prevention of postoperative deep vein of postoperative deep vein thrombosis // Br J. Surge. 1983. - Vol. 70. - P. 1722 -1724.
448. Allison S.P. Some psychological and physiological aspects of enthrall nutritious // Cut. 1986. - Vol. 27. - P. 18 - 24.
449. Altunbay S. Postoperative peritonitis. Patients, causes, therapy, prognosis // Fortschr. Medicine. 1982. - Vol. 100. - № 8. - P. 560 - 564.
450. Anderson E.D., Mandelbaum D.M., Ellison E.C. et al. Open packing of the peritoneal cavity in generalized bacteria peritonitis // Am. J. Surg. 1983. - Vol. 145. -№ l.-P. 131 - 135.
451. Arnulf G. Apropos de evolution post-operator secondary des plays visceral de abdomen en chirurgic de guerre // Mem. Acad. Chir. 1945. - Vol. 71. - P. 382 -387.
452. Arrilaga A., Graham R., York J.W., Miller R.S. Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use ultrasound. // Am. Surg. 1999. - Vol. 65. - P. 31 - 35.
453. Asensio J.A., Petrone P., Roldan G., et al. Pancreatic and duodenal injuries. Complex and lethal // Scand. J. Surg. 2002. - Vol. 91. - P. 81 - 86.
454. Attar S., Honking J., Sutter C. et al. Esophageal perforation: a therapeutic challenge // Ann Thorax Surge. 1990. - Vol. 40. - № 1. - P. 45 - 51.
455. Balslvev H., Jensen H.E., Nielsen J. Carcinoma of the colon: a review of 554 patients // Act. Chirr. Scand. 1971. - Vol. 137. - № 2. - P. 175 - 179.
456. Baker H.L. Repair of intestinal fistulae // Ann. Surge. 1932. - Vol. 95. - P. 687 - 699.
457. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatites necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac// Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38. - P. 129 - 133.
458. Berman J.K. Preoperative scrubbing in abdominal surgery // Ann. Surge. -1943.-Vol.-117.-№5.- P. 766-771.
459. Bervar Y. One-state colostomy in acute carcinoma us obstruction of the left colon // Abdomen Surge. 1974. - Vol. 16. - № 2. - P. 39 - 44.
460. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm: for early evaluation of 1671 patient with abdominal trauma // Am. Raentg. 1999. - Vol. 172. - № 4. - P. 905 - 911.
461. Bohnen I., Boulanger M., Meakins 1.1., McLean A.P.H Prognosis in Generalized Peritonitis. Relation to Cause and Rick Factors // Arch. Surge. 1983. - Vol. 118. -№3.-P. 285 -290.
462. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis // Atlanta, Gad, September 11-13.- 1992.-Vol. 6.-P. 590.
463. Bradley E L., Olson R.A. Current management of pancreatic abscess // Adv. Surge. 1999. - Bd. 24. - P. 361 - 388.
464. Buntain W., Gold H.R., Maull K.L., Predictability of splanchic salvage by computed tomography // J. Trauma. 1988. - Vol. 28. - P. 24 - 31.
465. Burnett C.M. Rosemurgy A. Pfeiffer E.A. Life Threatening acute posterior mediastinitis due to esophageal perforation // Ann Thorax Surge. - 1990. - Vol. 49. -№6.-P. 979-983.
466. Buck J.R., Sorenson V.J., Fath J.J. et al. Severe pancreatic duodenal injuries: the effectiveness of pyloric exclusion with agronomy // Amer. J. Surge. 1992. -Vol. 58. -№ 9. -P. 557-561.
467. Caprilli R., Corrao G., Nonelli F., Torchio I., Viscido A. Prognostic factors of post operation recurrence in case of Cohn's disease // Gastrologer Hematology. 1996.-Vol.3.-P. 335-341.
468. Cairns B.A., Oiler D.W., Meyer A.A. et al. Management and outcome of abdominal shotgun wounds. Trauma score and the role of exploratory laparotomy // Ann. Surge. 1995. - Vol. 221. - № 3. - P. 272 - 277.
469. Chapuis P., Pheils M., Dunn D. et al. Mortality, morbidity and survival after colostomy for colon cancer // Aust. Surge. 1983. - Vol. 53. - № 2. - P. 223 -225.
470. Chang C.H., Lain P.J., Chang J.P. et al. One stage operation for treatment after delayed diagnosis of thoracic esophageal perforation // Ann. Thorax. Surge. -1992. Vol. 53. - №: 4. - P. 617 - 620.
471. Christen N.V. The septic response- chapter in current surgical therapy // J.Cameron. 5-th ed. Moby St. Louis. - 1995. - Vol. 185. - P. 190.
472. Charbi L., Huguier M. Colostomies lateral sure baguette sous-cutanec // Ann. Chirr. 2000. - Vol. 125. - № 9. - P. 874 - 876.
473. Cohen J. Glauser M.P. Septic shock // Treatment. Lancet. 1991. - Vol.338. -№21.-P. 736-739.
474. Cumming A.D. Acute renal failure and sepsis: therapeutic approaches // Nephrology Dial Transplant. 1994; 9: Supply. 4: 159 - 163.
475. Cortesini C., Pontalone D. Use fullness of colonic mortality study in identifying patients at risk for complication biventricular disease // Dies Colon. Rectum. -1991. Vol. 34. - P. 339 - 342.
476. Condon R.E., Nyhus L.M., Manual of surgical therapeutics. Boston 1996.
477. Deaver J.B. Fecal Fistuia // Surge. Clin. N. Amer. 1925. - P. 1474 - 1476.
478. Domingues-Minoz J.E., Carballo F., Garsia M.J. Evaluation of clinical usefulness of APACHE-II and SAPS system in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: a multimember study// Pancreas. 1993. -Vol. 8. - № 6. - P. 682 - 686.
479. Dominguez Manor J.E., Malfertheiner P. Management of severe acute pancreatitis // Gastroenterologist. - 1993; Dec: 1 (4): 248 - 256.
480. Eiselsberg A. Zorn casuistic deer resection und enteroanastomosen am mage -und darmcanale // Arch. Klin. Chirr. 1897. - Vol. 54. - № 3. - P. 568 - 657.
481. Goligher J.C., Duthie H.Z., Nixon H.H. Surgery of the anus, rectum and colon. -London, 1975. 1164p.
482. Gross A., Cutright D.E., Bhaskar S.N. The affect of antibiotics and pulsating water lavage on contaminated wounds // J. Oral Surge. 1971. - Vol. 1. - P. 32 -38.
483. Griffen N.O. Management of the acute complications of diverticular disease: Acute perforation of colonies diverticula's // Dis. Colon Rectum. 1976. - Vol. 19.-№ 4.-P. 265-269.
484. Fabian T.S. Prevention of infection Following penetrating abdominal trauma // Am. J. Surge. 1993. - Feb; 165 (2a Supply): P. 145 - 195.
485. Fagniez P.L., Hay G.M., Regnier B. et al. La laparotomie: One technique Dexption dans le treatment des peritonitis degasses // Concourse med. 1979. -Vol. 1001. - № 5. - P. 4569 - 4573.
486. Finch В.А. The results of colostomy closure. // Br. J. Surge. 1976. - Vol. 63. -№5.-P. 397-399.
487. Fugger R, Rogy M, Herbst F. et al. Validierugsstudie zoom Mannheimer Peritonitis -Index // Chirurgic. 1988. - Vol. 59. - № 9. - P. 598 - 601.
488. Finegold S.M. Anaerobic bacteria in human disuse. New York: Acad. Press, 1977.
489. Federmann G, Walenzyk J, Schneider A, Bauermtister G, Schesle C. Laparoscopic therapy of mechanical or adhesion ileums of small intestine preliminary results // Zentralbl Chirr. 1995. - Vol.120. - № 5. - p. 377 -381.
490. Fowler C, Aland M, Sternquist J. Perforated diverticulitis in a Hartman rectal pouch // Dies Colon Rectum.- 1986. Vol. 29. - P. 662 - 664.
491. Frontini L, Мою E, Panzera M. et al. Leviscerazione acute postoperatoria // Chirr. Ital. 1981. -Vol. 33. -№5.-P. 1062- 1068.
492. Flynn W.J, Cryer Jr.H.G, Richardson J.D. Reappraisal of pancreatic and duodenal injury management based on injury severity // Arch. Surge. 1990. -Vol. 125. -№ 12.-P. 1539- 1541.
493. Halonen R.I, Leppaniemi A.K, Puolakkainen P.A. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients // Am. J. Surge. 2000. - Oct. -Vol. 21.-№3.-P. 266-271.
494. Hamand G.G, Brodericlc T. J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // Am. J. Surge. 2000. - Apr. - Vol. 10. - № 2. - P. 115 - 118.
495. Hansen O, Schwenk W, Hucke H.P. et al. Colorectal stapled anatomizes. Experiences and results // Dis. Colon Rectum. 1996. - Vol. 39. - № 1. - P. 30 -36.
496. Heaton G. Not on the drainage of large cavities after surgical operations // Br. Med. J. 1898. - Vol. 22. - P. 207 - 208.
497. Imrie C.W. Prognosis of Acute Pancreatitis // Ann. Ital. Chirr. 1995. - Vol. 66. - № 2. - P. 187- 189.
498. Imrie C.W. Classification of acute pancreatitis and the role of prognostic factors in assessing severity of disease // Schwas. Med. Wochebschr. 1997. - Vol. 127. -P. 798-804.
499. Keyes E.L. Hastening operative exclusion for fistula of exteriorized ileum of jejunum // Arch. Surge. 1951. - Vol. 63. - № 1. - P. 17 - 25.
500. Kline G., Lucas C.E., Lidgerwood A.M. et al. Duodenal organ injury severity and outcome // Amer. Surge. 1994. - Vol. 60. - № 7. - P. 500 - 504.
501. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. APACHE- II: A severity of disease classification system// Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13. - P. 818 - 829.
502. Jeffery P.C., Nicolaides A.N. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis // Br. J. Surge. 1990. - Bd. 77.-P. 380-383.
503. Jensen H.E., Nielsen I., Balslov J. Carcinoma of the colon in old age // Am. Surge. 1970.-Vol. 171.-№1. - P. 107-115.
504. Jones W.G., Cinskery R.J. Esophageal perforation: a continuing challenge. // Ann. Thorax. Surge. 1992. - Vol.53. - № 3. - P. 534 - 541.
505. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. Springer, 1999. - 253 p.
506. Labeuz J., Peitz U., Leusing C. Efficacy of primed infusions with high dosrinitine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcers bleeding: a prospective randomized controlled study // Gut. 1997. -Bd. 40. — P. 37-41.
507. Lankish P.G., Warneke В., Druns D. The APACHE-II scores is under liable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital// Pancreas. 2002. -Vol. 24.-№3.-P. 217-222.
508. Lannois В., Bourdonec P., Puul J.L. et al. Les aspects chirurgic des honoraries des ulcers duodenum // Chirr Mem Aced Chirr. 1986. - Vol. 112. - № 2. -P.109 - 114.
509. Lataix P. La perforation des cancers sigmoid // Gas. Med. France. 1970. -Vol. 75. - № 30. - P. 6067 - 6072.
510. Lee Gall J.R., Lorirat Ph., Alperovich A. et al. A simplified acute physiology score for ICU patients // Crit. Care Med. 1984. - Vol.12. - №: 11. - P. 975 -977.
511. Leon E.L., Metzger A., Tsiotos G.G., et al. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indication and outcome // J. Gastrointest. Surge. 1998. -Vol.2.-№2.-P. 132.
512. Levingston D.H., Hsich J., Rush B.F. Abstract 2-nd International Congress of the Immune consequences of trauma, shock and sepsis mechanisms and therapeutic approaches. Munich, 1991. 39 p.
513. Loygue J. Les complications occlusive et perforatives des tumeurs de care edique // J. Med. Strasbourg. 1974. - Vol.5. - № 4. - P. 293 - 298.
514. Madden J.L. Primary resection and anastomosis in the treatment of perforated lesions of the colon//Am. J. Surg. 1965.-Vol. 31. -№ 12.-P. 781 -786.
515. Miedema B.W., Sarr M.G., van Heerden J.A et al. Complications Following Pancreaticoduodenectomy // Arch. Surge. 1992. - Bd. 127. - P. 945 - 950.
516. Miller L.D., Boruchow I.B., Fitts W. T. An analysis of 284 patients with perforative carcinoma of the colon // Surg. Obstet. 1966. - Vol. 123. - № 6. -P. 1212-1218.
517. Myron B. Laver international postgraduate course "Sepsis Myth and Fact": 17-th. Switzerland March. 14- 15, 1997.
518. Morley G., Hopkins M. et al. Pelvic exoneration. University of Michigan. 100 patients at 5 years // Obstet. 1989. - Bd. 74. - P. 934 - 943.
519. Muller M.E., Naazarian S., Koch P., Schtzker J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer Verlag Heidelberg - New York, 1996
520. Mulvihill S., Pappas Т., Passaro E. et al. The use of somatostation and analogs in the treatment of surgical disorders.// Surgery. 1986. - Bd. 100. - P. 467.
521. Nassoura Z.E., Ivatury R.R., Simon R.J. et al. A prospective reappraisal of primary repair of penetrating duodenal injuries // Amer. J. Surge. 1994. — № 1. -P. 60.
522. Nevez В., Tassetti V., Scohy J.J. et al. Laparoscopic management of acute peritonitis // Brit. J. Surge. 1998. - Vol. 85. - № 1. - P. 32 - 36.
523. Nubrola P., Badia J., Martinez Rodenas F. et al. Treatment of 27 postoperative enterocutaneous fistulas with the long, half - life somatostatin analogue // Ann. Surge. - 1989. - Bd. 210. - P. 56 - 58.
524. Peter F.W., Haring R., Hirner A., Sobel A Die rune Relaparotomie wagon postoperative Peritonitis. Mitt 8 Abb. // Zentralblatt fur Chirurgie.-1989. -Bd.l 14. P. 844- 850.
525. Plaumann L., Ketterl R., Claudi В., Machka K. Pulsierendes spulgerat our cringing kontaminierter und infiziener waned (jet ravage) // Chirurgic. - 1985. - Vol. 56. - № 11. - P. 754 - 755.
526. Potter C.A. Treatment of duodenal and fecal fistula // J.A.M.A. 1929. -Vol.92.-№5.-P. 359-363.
527. Panzera F., Chisio S., Grosso A. et al. Appendicectomia laparoscopic. Analysis retrospective Delia nostra esperienza in rapport allay literature // Minerva Chir. -2000. Vol. 55. - № 9. - P. 577 - 580.
528. Pinter N.C, The epidemiology, history and pathogenesis of diverticulosis coli basis or its treatment with unprocessed brain // Schwarz. Med. Wash. 1977. -Vol.107.-№ 5.-P. 486-493.
529. Popovsky J. Perforation of the esophagus from gunshor // J. Trauma. 1984. -№24.-P. 337-339.
530. Rignauld O.P. Abdominal Trauma in war // World J. Surg. 1992. - Vol. 6. - № 5.-P. 940-946.
531. Rizk N., Barrat C., Faranda C. et al. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis with diverticular perforation of the sigmoid colon. Report of 10 cases // Chirurgic. 1998. - Vol. 123. - № 4. - P. 358 - 362.
532. Robert J.H., Fressard J.L., Mermillod B. // World J. Surg. 2002. - V. 26. - № 5. -P. 612-619.
533. Rogy M., Fugger R., Schemper et al. Unterschiediche Aussagekraft von zwei verschiedenen Prognoses bee Patience mitt Peritonitis // Chirurgic. 1990. -Vol. 61. -№4.- P. 297-300.
534. Rothenberger D.A., Wiltz O. Surgery for complication diverticulitis (Review) // Surge. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 73. - № 5. - P. 975-992.
535. Rollhauser C., Eleischer D.I. Ulcer and nonvariceal bleeding (review) // Endoscope. 1999. - Vol.31. - № 1. - P. 14-25.
536. Roser W. Handbook deer anatomies chin chirurgic. Tubingen, 1872, 396. 590. Schmalkalden C.E. Nova Methods Intestine uniendi. (Diss) Vitebergae, 1798.
537. Rzayev Z.I. Nasirov M.Y., Akhundov I.T., Yagubov Y.S. Endolymphatic correction of microcirculatory disturbances in experimental peritonitis. Ege University fact of Med: Its Internet St Congress of Med Science Isn Turkish, 1994.-P. 95.
538. Rone D. Yarkborough M., Canizaro P., Lowry S. 114 fistulas of the gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition // Surge. Gynecol. Obstet. 1986. - № 163. - P. 345.
539. Saccomani G.E., Sauti f., Gramegna A. Primary resection with and without anastomosis for perforation of acute diverticulitis // Act Chir Belg. 1993. - Vol. 93.-№4.- P. 169-172.
540. Sapisochin E. Cancer de colon izquierdo perforado // Prensa Med. Argent. -1972. Vol. 59. - № 16. - P. 595 - 598.
541. Schulz C., Lemmeus H.P., Widemann H., Rivas E., Neuhaus P. Die Resection mitt primarer anastomose bei der komplizierten diverticulitic eine risikoanalyse // Chirurgic. 1994. - Vol. 65. - № 1. - P. 50-53.
542. Senn N. Die Behandlung der Schubwunden des Magen Darmcanalis. Jahresbericht u.d. Leistungen und Fertschr // Ges. med. 1894.- № 2. - P. 388.
543. Singh N., Stemplen K. Images in clinical medicine. Cholecystoduodenal fistula // N Engle J. Med. 1997. - Vol. 336 - № 4. - P. 266.
544. Sheppard A., Eisenbyd M. Dialogical Effects of Electric and Magnetic Fields of Extremely Low Frequency. New York, 1977. - P. 86.
545. Smith M.K. Traumatic fecal fistula established five Weeks after injury // Am. J. Surge. 1926. - № 40. - P.91.
546. Smythe R.L., Williams R.D. Reno duodenal fistula // Am. J. Surge. 1958. -Vol. 95.-№3.- P. 462-465.
547. Stockarova D., Dvorakova S., Katal I. et al. Rupture laparotomickych ran -prospered patofiziologii a prevention // Rozhi Chir. 1984. - Vol.63. - № 12. -P.798- 804.
548. Takala J., Havia Т., Heinonen R., Renvall S. Immediate enteral feeding after abdominal surgery // Acta Chir Scand. 1985. - Vol.157. - № 2. - P. 143-145.
549. Thiede A., Troidl H., Poser H., Jostarndt L., Hamelmann H. Auto suture stapler EEA in surgery of the colon and rectum (author's transl) // Zentr albl Chir. -1980.-№12.- P. 825-832.
550. Thorngren S. Low dose heparin and compression stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis // Br. J. Surge. - 1980. - № 67. - P. 482- 484.
551. Turner G.M., Cole S.E., Brooks J.H. The efficacy of graduated compression stockings in the prevention of deep vein thrombosis after major surgery // Br. J. Obstet. Gynecology. 1984. - Vol. 91. - № 6. - P. 588-591.
552. Trunkey D.D. (Ed.) Current Therapy of Trauma -2. B.C. Decker Inc, Toronto -Philadelphia, 1986.
553. Tassetti V., Valvano L., Navez B. et al. Perforated pepticulticuler and laparoscopic treatment // Minerva Chir. 1998 - Vol. 53. - № 10. - P. 777-780.
554. Tremblay L.N., Folieiano D.V., Schmidt J. et al. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen // Am. J. Surge. 2001. - Vol. 182. -№6.- P. 670-675.
555. Verhaeghe P., de Fremon J.E., Hourlier H., Stoppa R. La colostomie daus les occlusions coliques. Etude retrospective multicautrique 199 observations // Lyon Chir. 1983. - Vol. 79. - № 1. - P. 67- 69.
556. Varnall J., Pemberton L.B. Risk factored in colostomy closure // Surgery. -1981 Vol. 89. - № 6. - P. 683- 686.
557. Verma G.R., Wig J.D., Khanna S.K. et al. Management of duodenal trauma // Trap. Gastroenterol. 1994. - Vol.15. - № 1. - P. 23-28.
558. Under M.M., Washa H., Feldmann U. ft al. Der Mannheimer Peritonitis -Index
559. Chirurgic. 1987. - Vol. 58. - № 2. - P. 84-92. \
560. Urschel H.C., Razzuk M.A., Wood R.E. et al. Improued management of esophageal perforation: exclusion and diversion in continuity // Ann. Thorax Surge. 1974. - № 179. - P. 587-591.
561. Walder H., Halfeldt K., Siebeck M. Preoperative standards for prevention of anastigmatic insufficiency // Zentralbl Chir. 1997. - Vol. 122. - № 1. - P. 2528.
562. Way L. Ed. Current surgical diagnosis and treatment. Appleton Lange, 1988.
563. Welch J.P., Docaldson G. A. Recent experience in the management of cancer of the colon and rectum // Am. J. Surge. 1974. - Vol. 127. - № 3. - P. 492-499.
564. Wells P.S., Lensing A.W., Hirsh J. Graduated compression stocking in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis // Arch. Int. Med. 1994. - Vol. 154. - № 1. - P. 67-72.
565. Wiende Y., Strige M. Fortschr. Med. - 1978. - Bd 96. - P. 231.i