Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Патогенетическое обоснование применения комплекса лучевых методов исследования в диспансерном наблюдении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с тиреоидной патологией

М1Н1СТЕРСТВ0 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ

Украшський науково-дослйдний ¡нститут онкологи 1 радиологи

РГб од

1 8 ВОЯ '-ПГ!

АФАНАСЬЕВА НАТАЛ1Я 1ВАН1ВНА

УДК 616-073.916:616.44+614.876 (477)

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОМПЛЕКСУ ПРОМЕНЕВИХ МЕТОД1В ДО С ЛIДЖЕННЯ

В ДИСПАНСЕРНОМУ НАГЛЯД1 УЧАСНИК1В Л1КВ1ДАЦ11 НАСЛ1ДК1В АВАРЙ' НА ЧАЕС 13 ТИРЕОЩНОЮ ПАТОЛОПеЮ

14.01.23 «Променева д!агностика, променева терашя»

АВТОРЕФЕРАТ дисертаци на здобуття вченого ступени доктора мёдичних наук

Кшв-1999

Дисертащею е рукопис

Роботу виконано в Харювському науково-досл1дному ¡нститут1 медичноТ радюлогй ¡м. С.П.Григор'ева МОЗ Украши

Науковий консультант: МЛ.Пилипенко, д. м. н, проф.,

директор Харгавського НД1 медичноТ радюлогп ¡м. С.П.Григор'ева МОЗ Украши

Офщшш опоненти: Е.Д.Чеботарьова, д.м.н., проф.,

головний науковий сшвро£лтник вщцлення рад1ацшноТ онкологи 1 ядерно! медицини • УкраТнського НД1 онкологи 1 радюлогй МОЗ Украши

В.М.Славнов, д.м.н., проф., провщний науковий сшвроб!тник лаборатори радюлогй НД1 ендокринолоп1 I обмшу речовин ¡м. В.П.Комюаренка АМН Украши В.Г.Бебешко, д.м.н., проф., заступник генерального директора Наукового центру рад1ацшно! медицини АМН Украши з науковоГ роботу директор шституту кл1шчноТ радюлогй наукового центру рад1ацшно! медицини АМН Украши

Пров!дна установа: Кшвська мёдична академ1я шслядипломно1

осв1ти ¡м. П.Л. Шупика МОЗ Украши

Захист вщбудеться р. о_годиш на засщанш

спещал1зовано'1 вчено! ради Д 26.619.01 при Украшському НД1 онкологи 1 радюлогй (м.Ки1б, вул.Ломоносова, 33/43; 266-75-67)

3 дисертащею можна ознакомитесь у б1блютещ Украшського НД1 онкологи

1 радюлогп (м.Кшв, вул. Ломоносова 33/43)

Автореферат розклано « ^» 1ддд р

Вчений секретар спещал13овано'1 ради

доктор медичних наук Дикан 1.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальность роботи. Одшею з актуальних проблем сучасно! медич-но1 науки е вивченнп ефектт тривало! ди низькоштенсивного опромшення на системи оргашзму. Особливо! ваги ця проблема набула шсля аварй на Чорнобильськш АБС. Якщо врахувати те, що шд час авари i в подальшому в атмосферу було викинуто значну ильшсть ¡зотошв радиоактивного йоду, тропних до щитовидно! залози, стае зрозумшим важливкть дослщжень, спрямованих на вивчення стану системи гшоф13 — щитовидна залоза не тшьки у мешканщв «забруднених» територш, а i у безпосередшх учас-нигав лшвщацй наслщюв авари на ЧАЕС (О.Ф.Воз1анов, 1996). На думку окремих авторш, зростання млькосп випадив раку не зв'язано з аварш-ним опромшенням населения (В.А.Книжников, 1992). Вважають, що у «най-забруднешших» районах смертшсть в1д раку зросте на 10—20 випадмв на piK на кожш 100 ООО населения, причому в1дбудеться це не ранние, шж через 40-60 роив, тшьки до того часу i зможуть повшстю розвинутись Ti раков1 захворювання, що були зумовлеш даею випромшення (С.П.Ярмонен-ко i cniBaBT., 1992).

Можливо, тага думки i були виправдаш через 6 роив гисля раддащйно! катасгрофи, але динам1чне спостереження за станом здоров'я населения не тшьки УкраТни, в тому числ1 i лжвщатор1в аварй' на ЧАЕС, вдарило дещо ¡ншу картину. Справдь рад^ацшна авар1я, шд час яко! серед 200 р1зних радь онуклщв, викинутих в повггря, 20% були ¡зотопами йоду, не могла не по-значитись на функщ'ональному сташ щитовидно! залози (I.A. Л1хтарьов i cniBaBT., 1991; А.б.Романенко i сшвавт., 1991; В.I.Дедов i сшвавт., 1993; А.Ф.Циб, 1998).

У сучаснш медичнш науковш л1тератур1 дастали вщображення Ti дина-М1чш тенденци, що стосуються стану щитовидно"! залози у шсляаваршний nepioÄ. Вщзначено зростання, у пор1внянш з доаваршним перюдом, захво-рювань щитовидно! залози, зокрема тиреотоксикозу, дифузно! струми, зоба Хашимото, посилення зобно! ендема (А.А.Калшш i сшвавт., 1992; П.М.Ля-щук i cniBaBT., 1993), що обумовлюеться як насшдками авари на ЧАЕС (Z.Wang i сшвавт., 1990;, А.Ф.Циб, 1991, Т.К.Набухотний i сшвавт., 1993), так i стресорною Äieio i впливом ¡нших шкщливих чинниив зовшшнього середовища (ВЛ.Мамчин i сшвавт. Л 992; В.А.Барабой, 1996).

Безумовно, найбшьшого клопоту завдають повдомлення щодо поширення тиреощного раку серед дитячого i дорослого населения, яке мешкае на «забруднених» радюнуклщами територ!ях. Так, за перюд з 1986 по 1990 рр. ильюсть випадмв раку щитовидно! залози зросла у 5 pa3ie (А.К.Чебан i сшвавт., 1991; 1.6.Прокопенко i cniBaBT., 1992).

Усе це зумовлюе актуальнкть дослщжень особливостей nepeöiry i патогенезу захворювань щитовидноТ залози i розробки диспансерних заходов в учасниюв л i кв ¡да nil наслщюв авари (JIHA) на ЧАЕС з тиреоТдною патоло-пею в сучасних радаацшно-еколопчних умовах УкраТни, яю склалися шсля авари на ЧАЕС.

Мета досл1дження:

На шдстав1 використання променевих метод1в д1агностики визначити па-тогенетичш мехашзми розвитку тиреоТдноТ патологи в учасниюв Л1кв1даш1 наслщюв аварп на ЧАЕС та створити систему ix диспансерного нагляду для м1шм1зацп стохастичних гиреоТдннх ефекпв.

Заедания досл1дження:

1. Проанал1зувати динам1ку виникнення дифузноТ (збмьшення ЩЗ Ia-II ст.) та вогнищево! тиреоТдноТ патологи в ociö, що брали участь у лжвщацй наслоив аварп на ЧАЕС.

2. Зктавити частоту i характер патологи щитовидноТ залози у мешкан-щв сходу Украши та учасниыв л^квщаци наслщюв авари на ЧАЕС з цього репону (за домомогою клшко-ехоскошчних дослццкень).

3. Шляхом застосування радЫмунного анал!зу (PIA) вивчити особливо-ctí тиреоТдного гормонального стану при захворюваннях щитовидно/ залози (ауто1мунний тирео'Тдит, вузловий зоб) та при дифузному збшьшенш щитовидноТ залози Ia-II ст. в учасниюв л1КБ1дашТ насладюв авари на ЧАЕС у nopÍBHHHHi з мешканцями сходу УкраТни.

4. Визначити стушнь ¡мунолопчних порушень в учасниыв ЛНА на ЧАЕС, nopiBHHHo з мешканцями сходу Украши з аналопчною тиреоТдною патоло-riero.

5. Визначити, чи е дифузне збшьшення щитовидноТ залози Ia-II ст. у сучасних рад!ащйно-еколопчних умовах безпечним станом (вар1антом фЫо-лопчноТ норми).

6. Проанал1зувати морфолопчш особливост! nepeöiry патологи щитовидноТ залози у динамвд до- i гпсляаваршного перюду в УкраТш.

7. Визначити роль та MÍcae променевих методов Д1агностики (УЗД, PIA) в систем! диспансерного нагляду за учасниками ЛНА на ЧАЕС з патолопею щитовидноТ залози з метою м1н'ш1заци вцщалених стохастичних тиреоТд-них ефект!В.

Наукова новизна:

В результат! застосування променевих метод1в in vivo та in vitro fliarao-стики в комплексному багатор!вневому клшжо-лабораторному дослщжен-hí вперше виявлено hcbUomí ранше законом1рност1 ¡муногормональних взаемовщносин при тиреоТднш патологи в учасниюв ЛНА на ЧАЕС та

мехашзми ïï виннкнення i nepe6iry. Вперше шляхом клшжо-ехоскошчного скришнгу вивчено динамщу виннкнення дифузних i вогнищевих тиреопатш у лшвщатор1в aBapiï на ЧАЕС у залежносп В1д характеру, часу дГУ радаащй-ного чинника i ступени дозового навантаження. 3 урахуванням радЫмуно-лопчиого динам!чного досл1дження гормонального та ¡мунного стану доведено, що дифузне зб1льшення щитовидно! залози Ia-II ст. далеко не завжди е вар1антом норми, а бувае фоном, на якому розвиваеться оргашчна тиреоУд-на патолопя, i тому потребуе вщповщного диспансерного нагляду, а при необх1дносп — i корекцдУ функцюнальних зрушень; це вщр^зняеться вщ думки про завжди ф1зюлопчний характер i банальшсть дифузного збшь-шення щитовидной залози. На шдстав1 анал1зу численних даних доведено паралелЬм у зростанш в останн1 роки доброяисно'У та злояшсно'У патологи' щитов идноУ залози, що визначае можливкть профилактики розвитку тирео'Уд-ного раку за допомогою своечасного радикального лжування доброяшсноУ та передпухлинноУ патологи щитовидно! залози. Доведено можливиггь ви-никнення раку'щитовидно!' залози на тл1 аутамунноУ тирео'УдноУ патологи в сучасних умовах, що передбачае необхщшсть розробки системи диспансер-них i певних д]агностичних заход1в, з метою запобкання неопластичному процесу в щитовиднш залоз1 у пащентчв, що становлять групи ризику. Патогенетично обгрунтовано можливкть кнування деяких нових ракурав мехашзму ппотиреозу, що виникае у лшв1датор1в аварп на ЧАЕС, i супровод-жуе тирео'Удну патологш у цих oci6.

Уперше висловлено думку про можливкть ¡снування в учасниив JIHA на ЧАЕС не тшьки субюнычного первинного ппотиреозу внаслщок прямого ушкоджуючого впливу радкактивних ¡зотошв йоду на щитовидну залогу (перебування в зош аварп в «йодному nepiofli» i впливу шдвищено'У об'емно'У активное^ 1311, що спостеркалося в м.Харков! у nepuii шсляаваршш дш), a i субклшчних ознак пригшчення тиреотропноУ функци ппоф1за, очевидно, внаслдак рад!ащйного впливу на структури мозку (ппоталамус, ппоф!з); непрямо'У рад]ацшноУ дп та стресорних ефект1в.

Уперше на ochobî комплексного пор1вняльного анал1зу стану ¡мунно'У системи при найбшьш розповсюджешй патологи щитовидно'У залози в учас-нигав ЛНА на ЧАЕС i мешканщв сходу УкраУни висловлено думку про деяк1 HOBi можлив1 патогенетичш мехашзми розвитку пострад!ацшного ауто1мунного тирео'Удиту.

Теоретичне i практичне значения робота.

На nwctabi проведених радю1мунолопчних дослщжень здобуто hobî даш про стан гшоф1зарно-тиреоУдноУ системи у pÎ3HÎ термши шсля впливу io-шзувальноУ рад1ацп в учасниыв ЛНА на ЧАЕС з дифузним збшьшенням щитовидно! залози Ia-II ст., тиреоУдною латолопею (AIT, ВЗ) та без Heï i особливосп пострадацшних змш мехашзм1в ¡муногормональноУ регуляци при виникненш тирео'УдноУ патологи.

3 урахуванням виявлених фактчв розроблено систему структури дис-• пансерного нагляду за учасниками JIHA на ЧАЕС з тиреощною патолопею, обгрунтовано роль та мкце променевих in vitro та in vivo дослщжень у цш систем^ що спрямовано на полшшення якосл д1агностики захворювань щитовидно!' залози.

Розроблено eK0H0MÍ4H0 випдний д1агностичний комплекс, спрямований на своечасну верифшащю як дифузно!', так i вогнищево! тиреощно! патологи в учаснишв JIHA на ЧАЕС, звшьнений вщ додаткового променевого навантаження на оргашзм хворого, i доведено його ефектившсть.

Для застосування у практичнш медицин! запропоновано видаляти дифуз-ну та дифузно-вузлову форми AIT за умов сонолопчного та цитолопчного шдтвердження вщповщних ознак аутамунного процесу в napeHxiMi щитовидно! залози та вузловому утворенш.

На тл1 анал!зу комплексу кл1шко-ехо-радю1мунолопчних дослщжень вог-нищевих. форм захворювань щитовидно! залози (ВЗ, AIT дифузно-вузлова форма) розроблено критерп' формування групи ризику щодо розвитку тире-оГдного раку та рекомендацГ! до диференцшовано! лжувально! тактики (консервативна терашя, xipypriqHe лкування) учасниюв J1HA з тиреощною патолопею.

Практичш рекомендащ! можуть бути впроваджеш в роботу центров ра-Д1ащйного захисту населения та ендокринолопчних центров без додаткового вкладання kouitíb, але за наявносп висококвал1ф!кованих спещалют — радюлога, ендокринолога, УЗ-д1агносга га лшаря-цитолога.

Особистии внесок дисертанта у розробку науковнх результа^в, що бииосяться на захист.

Автором дисертацшно"! роботи особисто розроблено програму i методологию дослщжень, виконано bcí kjiíhí4HÍ дослщження, самостшно проведено анал1з всього матер1алу щодо радю1мунолопчних гормональних та ¡муноло-пчних дослщжень, розроблено систему дщгностичних та диспансерних за-xofliB, спрямованих на пщвшцення ефективносл fliamocTHKH тиреощних захворювань. На тл1 здобутих результате запропоновано hobí патогене-thmhí мехашзми виникнення та nepe6iry окремих тиреощних захворювань, висунуто hobí гшотези щодо виникнення рад1ацшно обумовлено! патологи щитовидно! залози i можливостей розвитку тирео!'дного раку в учасниюв ЛНА на ЧАЕС.

Впровадження результат1в дослхдження.

Розроблеш практичш рекомендащ! щодо застосування променевих in vitro та in vivo метод1в д!агностики вогнищевих тиреощних захворювань та схе-ми диспансерного нагляду за особами-учасниками ЛНА з тиреощною патолопею використовуються в диспансерах рад1ащйного захисту в областях УкраТни, у вдауленш проф^актики i терапп променево"! патологи

Харкшського НД1 медично! радюлоп! ¡м. С.П.Григор'ева, в Харгавському обласному онколопчному диспансер!, у клппш Харювського НД1 фармако-терапп ендокринних захворювань, у Харювському м1ському ендокриноло-пчному диспансер!. Здобуп результати, що мають теоретичне значения, використовуються при читанш курсу лекщй у Харшвському державному медичному ушверситет], Хармвському ¡нститут! удосконалення лшар!в. Ос-новш результати досл(джень викладено у 46 наукових працях. Видано 3 шформацшних листи: № 137-97 «Метод даагностики тиреоТдних захворювань»; № 138-97 «Схема диспансерного нагляду за особами з тиреоТдною патолопею»; № 139-97 «Метод комплексно! терапн хворих з тиреощною патолопею». Отримано ршення про видачу патенту на корисну модель № 98084257/К вщ 16.02.1999 «Пристрш для асшрацшно! тонкоголково! пункцшно! бюПСИ».

Апробащя роботи.

Матер'ти дисертацп доповщалися 1 обговорювалися на: Республжанському семшар1 «Сучасш методи диагностики та лшування хвороб щитовидно! за-лози», травень 1992 р., Харшв; Республшанськш науково-практичнш конференцп «Проблеми д1агностики та лшування захворювань щитовидно! зало-зи», Харюв, кв1тень 1993 р.; Укра'шськш науково-практичнш конференцп «Лучевая диагностика и лучевая терапия профессиональных и системных заболеваний», Донецьк, вересень 1993 р.; М1жнароднш науково-практичнш конференцп «Актуальш питания медично! радюлоп! та шформацшних тех-нологш», 1зма!л, 1994 р.; V з'!зда ендокринолопв Укра!ни, квнень 1994 р., 1вано-Франмвськ; 9-му бвропейському конгреа радюлопв, березень 1995 р., Вщень, Австр1я; IV з'!зд онколопв Украши, вересень 1995 р., Ки!в; Науко-во-практичшй конференцп «Комплексна д!агностика захворювань щитовидно! залози, оргашв черевно! порожнини, заочеревинного простору», квпень 1995 р., Харюв; 1нтернащональнш конференш по наслщках аварп на ЧАЕС та шших радацшних впливах, листопад, 1995 р., Женева, Швейцар1я; Респуб-л1канськш науково-практичнш конференцп, травень1998 р., Одеса; I Украшському з'!зд1 терапевтичних радюлопв та рад1ацшних онколопв, Ычень 1999 р., Харыв.

Структура та обсяг дисертаци.

Дисертащя викладена на 429 стор|'нках машинопису, складаеться з! всту-пу, анал1тичного огляду Л1тератури, 9 роздшв власних дослдокень, заключения з обговоренням, висновюв 1 списку л1тератури, що вмвдуе 416 дже-рел, з яких 376 впчизняних та 40 шоземних автор1в. Текст ьлюстровано 46 таблицями та 43 рисунками.

3MICTРОБОТИ

MamepiaAU i метода досл1джень.

Для проведения пор1вняльного анал1зу особливостей виникнення, розвит-ку i nepeóiry захворювань щитовидно!' залози усього було обстежено 1984 учасники ЛНА на ЧАЕС (з них 94 — контрольна трупа) та 1648 мешкан-UÍb сходу Украши (з них 50 — контрольна трупа) з тиреоТ'дною патолопею (ВЗ, AIT, РЩЗ) та ДЗЩЗ Ia-II ст.

Обстежено в динамод 1986-1997 pp. 555 пащент1в-л1кв1датор1в наслщюв авари на ЧАЕС з ураженням щитовидно! залози (465 чоловшв i 90 жшок) i 94 чолов1ки-л1КБ1датори без тирео'щно! патологи (79 чоловшв i 15 жшок). Серед обстежених з тирео'Удною патолопею було 166 хворих з ауто1'мун-ним тирео!'дитом (AIT), 101 — з вузловим зобом (ВЗ), 12 хворих на рак щитовидно"! залози (РЩЗ) та 276 пащенпв з дифузним збиьшенням щитовидно! залози (ДЗЩЗ). Bík ycix обстежених коливався вщ 20 до 56 роив. Обстежеш нами чорнобилып перебували в 3ohí аварн на ЧАЕС, починаю-чи з перших тижшв шсля аварн i до 1989 року. Серед nauieHTiB з тиреощ-ною патолопею 308 oci6 (68,5%) перебували в зош авара у 1986, решта — 175 (31,5%) — у 1987-1989 роках. В контрольнш rpyni — 79 oci6 (74%) були в 3ohí аварн у 1986 р., а 24 (26%) у 1987—1989 роках. Середня доза зовншнього опромшення ycix учасниюв ЛНА 1986 року становила: обсте-жуваних груп 229,5 мЗв, контрольноТ' групи 245 мЗв; лшвщатор1в авари 1987-1989 pp. 3i 3MÍHaMH в щитовиднш зaлoзi — 89 мЗв, лжвщатор1в контрольно!' групи 88,5 мЗв.

Паралельно обстежено 1042 мешканщ схщного perioHy Украши з анало-пчними 3MÍnaMii в щитoвиднiй залоз!: 174 пащенти з AIT, 173 хворих на ВЗ, 46 пащенпв з РЩЗ i 649 oci6 з ДЗЩЗ Ia-II ст. такого ж самого вшу, що й nauieHTH дослщжуваних груп. 3 обстежених було 439 жшок i 603 чоловжи. KpiM того, було обстежено 50 практично здорових мешканщв сходу УкраТ-ни (20 ж1нок i 30 чоловшв такого ж В1ку).

Анал1з частоти дифузноГ та вогнищево/ тиреоУдноТ патолоп/ i терм1ни ïi виникнення в залежносп вщ часу перебування в зош ЧАЕС та вщ часу аварн було вивчено серед 1336 учаснишв ЛНА (48 жшок i 1288 чоловшв bíkom вщ 26 до 58 рошв), що прадювали в 3ohí аварн з перших мюящв п1сля аварп' i до 1989 р. включно. В залежносп вщ TepMiHÍB перебування в 30hí авари нами було сформовано 4 групи: 1 група («йодний» перюд) — з моментом завершения перебування в зош аварн 30 липня 1986 року (334 особи); 2 група — до 31 грудня 1986 р. (583 особи); 3 група — tí, хтс працював в зош аварп' у 1987 рощ (282 особи) i 4 група — хто був у зои ЧАЕС у 1988-1989 роках (137 oció).

Аналопчне дослщження було проведено серед 556 мешканщв сходу Украши (354 чоловшв i 202 жшок bíkom bu 20 до 56 роив). З'ясовувалось, як i в учасник1в ЛНА на ЧАЕС, 3 категори питань: 1 — вщсутшсть змш е

щитовидшй залсш, 2 — наявшсть дифузного збшьшення щитовидно1 залози, 3 — наявшсть вогншцевих утворень. Дослщження велось протягом 1990-1993 роыв. У 1990 рощ було оглянуто 73 особи (7 чоловшв i 66 жшок); у 1991 pou.i — 54 (24 чолов[ки i 30 жшок); у 1992 poui — 98 oc¡6 (16 чоловшв i 82 жшки) i в 1993 рощ — 331 особа (307 чоловшв i 24 жшки).

Юишко-шструментальне обстеження пащента проводилось за единою про-грамою i включало iuiíhÍ4hí, ¡нструментальш та лабораторш дослщження.

Розм1ри щитовидно1 залози при пальпаци визначали за класифщащею ВООЗ (1981). Ультразвукове дослщження проводилось на апаратах SAL-77-«TouiH6a» (Япошя), що працюе в реальному режим1 часу з робочою частотою 7,5 мГц та TI 628А CHIPI, Харшв) 3Í скануючим зондом 7,5 мГц, з використанням конвексних датчиив.

Пункцшна асшрацшна 6ioncin з метою верифжацн д1агнозу проводилась пункцшними голками малого (22-23 g) i середнього (18 g) д1аметра за допомогою розробленоТ нами насадки на шприц для створення в ньому негативного тиску (патент № 98084257/К вЦ 16.02.1999).

Píbhí тиреоГдних гормошв — тироксина (Т3), трийодтиронша (Т4), ти-реотропного гормону ппоф1за (ТТГ) га пухлинних маркер1в — тиреоглобу-л!ну (ТГ) та раково-ембрюнального антигену (PEA) визначали за загально-прийнятими методиками (А.Г. Резников, 1980) з використанням радю1му-нолопчних набор1в ф1рм «CEA-IRE-SORIN» (Франщя); «Byk Mallinckrodt», №меччина; «Белорк», Бшорусь.

При дослщженш ¡муиолопчного стану пащенпв шлыисть Т-л1мфощшв вивчали за реакщею спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, а В-кл1тин — з еритроцитами миш! (А.М.Чередеев, 1976). Облж юлькост1 Т-cynpecopiB проводили за загальноприйнятою методикою по A.Olinescu ¡3 cnÍBaBT. (1987). Функцюнальну активность Т-л1мфощшв ощнювали ра-дюметричним методом за реакщею бласттрансформаци на мгтоген ФГА (А.М.Чередеев, 1976). Загальш циркулююч1 ¡мунш комплекси визначали осадженням в 3,5% розчиш полктиленглжолю на спектрофотометр! СФ-46 (Ю.А.Гриневич, А.ГАлферов, 1981). Р1вень ¡муноглобулшв основних клаав встановлювали за методом Манчиш з використанням сироваток проти ¡муноглобулшв людини виробництва Нижньогородського НД1 епщемю-логп та мщробюлогп; фагоцитарну функщю нейтрофшв ощнювали методом завершеного фагоцитозу (АЛ.Кудрявицький, 1985). Антитьла (AT) до тиреоглобулшу (ТГ) i м^кросомного антигену (МА) щитовидно1 залози визначали ¡муноферментним методом з використанням стандартних HaöopiB (1ФА) виробництва НТНЦ «Монада», м.Харгав.

Клшчний ¡мунолопчний дшгноз (Л.Иегер, 1990) ставили з використанням класифшацй Gell та Coombs за допомогою експертно'1 системи д1агно-стики тишв ¡мунопатолопчних реакшй, розробленоУ в Харшвському НД1 медично'1 радюлоги ¡м. С.П. Григор'ева (Т.М. Поповська ¡з cnieaBT., 1994).

Мехашзм лопчного висновку експертноТ системи збудовано на основ1 Баесовських в1ропдностей 1 продукцшного анал1зу.

Для вивчення питомоТ ваги окремих захворювань щитовидноТ залози серед мешканщв сходу УкраТни в динамвд до- 1 шсляаваршного перюду (1982—1997 роки) нами було проанал1зовано 1674 патопстолопчних заключения щодо структури видалено! щитовидноТ залози або У! частини, яи були отримаш шсля консультаци трьох незалежних експертчв-морфолопв.

Електронно-м1кроскогпчш дослщження тканини щитовидноТ залози проводили за стандартною методикою 1 анал1зували за допомогою електрон-ного микроскопа ЕМ-125 Сумського АО «Електрон» при прискорюючш напруз1 75 кВ.

Статистичну обробку результата проводили на ЕОМ вщповщними про-грамами для математичного анал1зу з використанням стандартного крите-рда Фшера-Стьюдента.

Математичш дат щодо часу виникнення тирео'ТдноТ патологи, в залежное™ вщ часу перебування в зощ ЧАЕС, обробляли на 1ВМ РС/АТ за допомогою програми анал!зу цензурованих виб1рок, розробленоТ в ХНД1МР ¡м. С.П. Григор'ева сшльно з кафедрою прикладно!" математики Санкт-Пе-тербурзького техничного университету. 1мов1ршсть в1дсутност1 патологи ощнювали параметричним методом Каплана-Мейера, вибфки пор1внювали за модифшованим критер1ем Колмогорова-Смирнова (1988).

Результата досл'ьджень та ¡х обговорення.

1. Виникнення та переб1г тиреоУдноТ патологи в ос1б, що брали участь у л1кв1дацП' наслщшв аварП' на Чорнобильськш АЕС.

Через 7 рошв шсля авари на ЧАЕС частють дифузного збшьшення щитовидно! залози 1а-11 ст. 1 вогнищевих уражень серед учасниюв л1кв1дацп наслщюв авара на ЧАЕС зросли вщповщно до 60% 1 6% проти 4% анало-пчного тирео'Тдного стану у населения сходу УкраТни в доаваршний перюд (1984). Таке зростання уражень щитовидноТ залози було зафжсовано як у л!кв1датор1в «йодного», так ! «нейодного» перюду.

Результата мошторингу рад1'ацшно! обстановки, проведеного в Харюв-ськш облает! ! в м.Харков1 Харивським ф1зико-техшчним ¡нститутом, да-ють шдстави припустити, що лжвщатори — мешканщ Харкова та облает!, не могли дютати на цш територи суттево'Т, з точки зору рад1ацшно! медици-ни, дози опромшення, а основних доз зазнали в перюд перебування в зош аварн. Але треба пщкреслити, що за результатами цього мониторингу (з 30 кв1тня до 30 травня) максимальна об'емна актившеть 1311 складала 33,8 Бк/м3 при допустимж його концентраци у пов1тр1 за даними НРБУ-97-4,0 Бк/м3, тобто у 8,5 разу перевищувала контрольний р!вень (ВД.Впъко ¡з сшвавт., 1990; НРБ-97, 1997).

Рис. 1. Динамша виникнення дифузних тиреопатш в учасниюв ЛНА на ЧАЕС залежно вщ терлпшв po6¡T у зош аварп'

1 — 1 група (перебування на ЧАЕС у травш-липш 1986 р.)

2 — 3 група (перебування на ЧАЕС у 1987 р.)

%

Рис. 2. Динамика виникнення дифузних тиреопатш в учаснимв JIHA на ЧАЕС залежно в1д термшв po6iî у 30hí авари"

1 — 1 група (перебування на ЧАЕС у травш-липш 1986 р.)

2 — 4 група (перебування на ЧАЕС у 1988-1989 pp.)

10 20 30 40 50 60 70

1 ш

Рис. 3. Динамика виникнення дифузних тиреопатш в учасниюв ЛНА на ЧАЕС залежно вщ моменту авара

1 — 1 група (перебування на ЧАЕС у травш-лигш 1986 р.)

2 — 3 трупа (перебування на ЧАЕС у 1987 р.)

%

Рис. 4. Динамша виникнення дифузних тиреопатш в учасниюв ЛНА на ЧАЕС залежно вщ моменту авари

1 — 1 трупа (перебування на ЧАЕС у травш-липш 1986 р.)

2 — 4 трупа (перебування на ЧАЕС у 1988-1989 рр.)

Нами було проанал!зовано термши виникнення дифузноУ (ДЗЩЗ Ia-II ст.) та вузлово! тиреоУдноУ патолопУ у 1336 учасниюв ЛНА на ЧАЕС в залеж-hoctî вщ термппв перебування в зош аварп. Час початку розвитку тирео-патш вщносився на момент завершения перебування в зош авари, даш у трупах 1-4 були цензурован! справа, тобто на час обстеження, або ф1ксува-лася патолопя щитовидно!' залози, або приймалося, що термш до моменту виявлення можливих змш 61льший в1д попереднього перюду. Середня доза зовшшнього опромшення у трупах 1-4 зменшувалась вщ 210,1 ±5 мЗв до 58±5 мЗв. Зпдно з цим природно було б очжувати збкльшення частоти тиреоУдноУ патолопУ в oci6 «йодного» перюду (гр. 1) з послщовним зни-женням цього показника у напрямку групи 4 (перебування на ЧАЕС у 1988-1989 pp.). Але здобуп нами результата (рис. 1, 2) свщчать про те, що тиреопатГУ виникають paHiuie в тих трупах, яю перебували в 30Hi авари на ЧАЕС у бшып ввдалеш термши — середнш час виявлення тиреоУдноУ патологи у rpyni 3 — 39,1 Mic., а у rpyni 1 — 52,1 wie., що е парадоксальним.

Отже, час перебування в зош ЧАЕС не був виркиальним чйнником впливу на термш виникнення тиреоУдноУ патологи. Нами було висунуто ¡ншу ппотезу — динамша розвитку патологи щитовидно'! залози в учас-нигав ЛНА, HKi мешкають у м. XapKOBi та Харгавськш облает!, визначаеться под1ями, що сталися вщразу шеля авар!!, тобто до Ух перебування в зош ЧАЕС. Такою подаею Mir бути шдвищений pißeHb об'емно'У активное™ 13II у noßiTpi, що було зафшеовано у даному perioHi вже 30 кв^тня 1986 року. Для nepeBipKH цього припущення наявш цензурован! даш було перераховано безпосередньо вЦ моменту аварп. Зпдно з таким шдходом встановлено (рис. 3, 4), що динамша виникнення тирео'!дно! патолопУ в yeix обстеже-них трупах ¡дентична. Середнш час виникнення тиреоУдноУ патолопУ в rpyni 1 складае 53,7±0,14 Mic., а в rpyni 3 — 53,8±0,019 Mic. (порЁвняно групи, що найбьпыи вцф!зняються за умов перебування в зош рад!ащйно'У аварй). Об'еднання груп 1-4 в едину обсягом 1336 спостережень дае середнш час виникнення змш в щитовиднш залоз^ щодор!внюе 53,8±0,001 Mic. Це евщчить про те, що Bei спостереження сгосуються одше'! генераль-ноУ сукупност1. Аналопчш законом1рност1 виявлено i щодо часу виникнення у лшвщатор!в аварй' вузлових yTBopiB в щитовиднш залозк

Динамку тиреоУдноУ патолопУ серед учасниюв ЛНА на ЧАЕС нами про-стежено у 1989-1991 pp. (192 пащенти) i 1992-1994 pp. (117 пашентш). Було визначено, що серед обстежених найбшьш поширеним станом щитовидно! залози е ïi дифузне збшьшення Ia-II ст., причому з роками просте-жуеться тенденщя до зниження його частоти у 1,5 разу: з 54% серед 192 пащеттв, обстежених у 1989-1991 pp., до 37% — серед 117 обстежених у 1992-1994 pp. У 2,2 разу збиьшилась юльюсть пащешчв з AIT (з 13% до 30%). Юльшсть хворих з вузловим зобом лишаеться стабшьною — 18 i 20% у дослщжуваний вщршок часу. Особливу увагу треба звернути на

12 випадюв тиреоГдного раку серед лжвщатор1в аварп. Три чверт1 цих •хворих працювали в зон! ЧАЕС у 1986 рощ, а понад половина з них — у «йодний» перюд. Переважною морфолопчною формою був пашлярний рак. Третина учасниюв JIHA, хворих на тиреоУдний рак, протягом 1—2 рогав спостер1галася за мкцем проживания з приводу пперплазн' щитовидноУ залози. Дшгноз тирео'Гдного раку було встановлено через 51 Mic. шсля заюнчення роб1т в зош ЧАЕС.

На дооперащйноыу еташ д1агноз РЩЗ було визначено лише у одшеУ пащентки з 12 хворих, а шсля морфолопчного досл1дження вилученоУ тиреоУдноУ тканини — лише у 5 пащент1в, у решти (6 хворих) — в ХНД1МР шсля консультацп пстолопчних препарат1в.

Отже, чинником виникнення тиреоУдноУ патологи в учасниюв JIHA на ЧАЕС були, очевидно, авар'ш та УУ насл!дки, д1я яких простяглася на досить вцщалеш вщ ешцентра аварп репони УкраУни.

Через 7-8 рошв теля авари на Чорнобильськш АЕС частють дифузного збьлылення щитовидноУ залози Ia-II ст. в учасниюв лжвщаци' и нааидюв збыьшилася у 15 раз1в, пор!вняно з доаваршим часом. Зазнав змш i весь спектр тиреоУдноУ патологи", що виникла у цих пащетчв: основною е дифуз-не збшыиення щитовидноУ залози Ia-II ст., мльшеть якого з часом змен-шуеться, внаслщок чого, очевидно, зростае питома вага ауто1мунного тире-оУдиту, трете мкце поидае вузловий зоб. На тл! ДЗЩЗ може не тьльки розвиватися така передпухлинна патолопя, як AIT та ВЗ, е i шдтверджеш факти виникнення тиреоУдного раку в учасниюв JIHA.

2. Особливост1 захворюваль щитовидно'/ залози у мешканщв сходу Украши в сучасних умовах.

Для пор1вняння розповсюдженост1 дифузноУ та вогнищевоУ тиреоУдноУ па-толопУ у лгквщатор1в наслщюв авари нами обстежено 556 мешканщв сходу УкраУни, що не виУжджали до зони ЧАЕС. Так, у 329 oci6 з 556 (59%) вщзначалась наявшеть збшыиення po3Mipie щитовидноУ залози з порушен-нями УУ консистенци. Вогнищева тиреоУдна паголопя була зафшеована у 42 (7,5%) з 556 обстежених, що не вщр1знялося вш, аналопчних показ-ниив в учасниюв ЛНА на ЧАЕС (60% i 6%).

Кшьысна та якюна динам1ка змш тиреоУдноУ патолопУ у населения сходу УкраУни була простежена з 1982 по 1997 р. на тл1 анал!зу 1674 заключень за морфолопчним анал!зом тиреоУдноУ тканини, видаленоУ шд час xipypri4-них втручань у ХНД1МР. Юльмсть х1рурпчних втручань з приводу добро-яюсноУ i злояюсноУ тиреоУдноУ патологи зростае паралельно i у 1997 рощ (пор1вняно з 1982 роком) шдвищилася для злояшених захворювань у 2,4 разу, а для доброяшсноУ патологи" — у 3,5 разу. За темпами зростання х1рург1чних втручань з приводу доброяюсноУ тиреоУдноУ патологи' (пор1вня-но з 1982 р.) перше м1сце поещають аденоми щитовидноУ залози (збшьшення у 3,9 разу), на другому — AIT — (зрк у 3 рази), на третьому — вузловий, шетозний та зипшаний зоб.

Серед злояюсних пухлин щитовидно!" залози як у доаваршш" часи, так i теля авар» на ЧАЕС переважав пашлярний рак (таке переважання простежувалось протягом усього часу без динамжи). Питома вага фолжу-лярного раку поступово зб1лыпувалася — пор1вняно з перюдом 1982-1986 рр. його вдаосна юльгасть у 1992-1997 рр. зросла у 1,8 разу. Майже незмшеним був внесок медулярного i низькодиференцшованого тиреоУдного раку.

Анал1з частоти зустр1чальносп поеднання тиреоУдного раку ¡з зобом Хашимото евщчить, що, пор^вняноз 1982-1986 рр., у 1987-1991 рр. поедна-на патолопя зросла у 2 рази, а тиреоУдний рак — у 1,42 разу. За наступш 6 poKÍB (¡992-1997 рр.) при збшьшенш випадгав тиреоУдного пашлярного i фолжулярного раку у 1,98 разу, рак на тл! зобу Хашимото (або разом з ним) 3pic у 3,5 разу. Отже, ауго1мунна тирео'Удна патолопя пор1вняно з доаваршним периодом зростае швидше, шж злоякюна.

3. Характеристика тиреоУдного гормонального стану, тиреотроп-hoí функци гтофЬа i píbhíb пухлинних маркер1в в учасник1в JIHA на ЧАЕС при захворюваннях щитовидно!" залози.

Píbhí тиреоУдних гормошв (Т3, Т4), ТТГ та пухлинних маркер1в було дослужено у 129 oci6 (15 ж'шок i 114 чоловшв) з дифузним збшьшенням щитовидно! залози Ia-II ст. 74% обегежених (95 oci6) брали участь у лжвщащ! наслщюв аварй' в 1986 poui, решта — 26% у 1987-1989 рр. Середня доза опромшення лжв1датор1в 1986 року з ДЗЩЗ становила 215 ±5,61 мЗв, 1987-1989 рр. — 71 ±12 мЗв. Дагноз ДЗЩЗ було встанов-лено через 4,3±0,19 року шеля завершения po6¡t в зош аварп. Дослщжен-ня píbhíb Т3, Т4, ТТГ, ТГ та PEA проведено як до, так i на момент визначення диагнозу, а надал1 — в динамщ 8-р1Чного спостереження.

При обстеженн! групи oc¡6 з ДЗЩЗ встановлено, що вона не була одно-р1дною за р1внем дослщжуваних параметр1в.

При визначенш середшх píbhíb тиреоУдних гормон1в Ух сшввщношення, вм1сту ТТГ та пухлинних маркерш в учасниив JIHA з ДЗЩЗ Ia-II ст. встановлено (табл. 1), що вщ показниыв контрольно"! групи 1987 р. та чорнобильщв без змш в щитовиднш залоз1 в1'рогщно вщр1знялись лише bmíct ТГ (шдвищений вдаовщно у 1,6 i 1,7 разу) та PEA (шдвищений у 2,2 i 2,1 разу вщповщно), а р1вень ТТГ в1ропдно (Р<0,01) був нижчим, шж у практично здорових oc¡6.

Серед ycix обстежених нормальш pieni Т3 зафжсовано у 64% випадках, шдвищеш — у 20% i знижеш — у 16%. Нормальний bmíct Т4 cnocTepi-гався у 54% обстежених, шдвищений — у 19%, а знижений — у 27%. Аналопчно розподишлися i показники сшввщношення тиреоУдних гормошв: нормальш, шдвищеш i знижеш фжсувалися у 50%, 25% i 25% обстежених виповщно. Отже, щонайменше у 50% обстежених учаснишв JIHA з ДЩЗ Ia-Пст. bmíct Т3, Т4 та Ух сшввщношення були нормальними.

Таблиця 1

Pieni mupeoïdnux гормошв, ТТГ, ТГ ma PEA в oci6, що брали участь у л1кв1дацй' насл1дк1в aeapiï на

ЧАЕС з р1зною патолошю щитовидное залози

№ Г рупи Стати стичн! ъ и Т/Т4 ТТГ ТГ PEA

обстежених показники нмоль/л нмоль/л мМОД/л иг/мл пмоль/л

1 Учасникм ЯНА без тирво1Д1о'|' патологи п М*т 86 1,59*0,08 34 101,40+4,60" 86 0,0167^0,0007 73 2,02*0,19 23 15,92*3,64 19 23,72+2,84

2 Учасники ЛНА п 129 129 129 58 50 44

зДЗЩЗ М±т 1,61±0,04 100,10x6,21 0,017*0,001 1,69*0,16* 26,35+2,64*'* * 50,08x6,01*"*

3 3 аузяовим п 41 42 41 28 21 20

зобом Мхт 1,70x0,17* 89,68*6,51 0,02*0,003 1,64*0,24* 44,82* 4,85*'** 60,36x10,38"**

4 3 AIT дифузною ri S5 65 65 38 26 25

формою М±т 1,5fo0,11 71,92x3,03** 0,023-^.0,0015*'** 1,0*0,14*'** 20.18±3,51 59,60x8,71*"'

5 3 AIT дофузно-вузловою формою п Мхт 38 1,33*0,14 40 76,23-^-7,94"* 38 0,015*0,0018 39 1,83±0,20 25 63,0*16,30*'** 25 69,90*6,87*'**

е Контрольна п 50 so S0 50 50 5U

група 1907 р. М±т i,3i±o,ie 81,94*7,75 0,016±0,001 2,27*0,19 16,30*4,28 22,54*3,93

Р2 5<0,01 РЗ-5<0,02

Р1-4<0,001 Р1-6<0,02 Р1-5<0,01 Р2-4<0,001 Р2-5'0,02

Р1 4<0,001 Р8 4<Q,001 Р4 5<0,С01

Р1-2<0,001

рз-е<0,01

PI,2,6-4<0,0U1

Р2,3,5-6<0,001 Р2,Э,5-1<0,001 Р2,4-3<0,01 РЗ-5<0,001

Р2...5-6<0,001 Р2...й-1<0,001

Примаки:

1. * — BÍAMÍHHOCTÍ BiporiflHi у nOpiBHHHHi з даними групи контролю.

2?*— búxmíhhoctí BiporwHÍ у пор!внянш з даними групи учасниюв J1HA без тиреощно! патологи.

Таблиця 2

Pieni mupeoïdnux гормошв, ТТГ ma пухлинних Mapnepie в учасникгв ЛНА на ЧАЕС з тиресИдною namoÂoeieK) та без neï в залежност1 eid 3do6ymoï дози зовшшнього опромшення

№ Групи обстежених Доза (мЗа) Отатисгичн1 пскаэники Ь нмоль/л T, нм оль/л T/T4 "ПГ мМОД/л ТГ иг/мл PCA пмоль/л

1 Учасники ЯНА эДЗЩЭ <250 п М*т 56 1,65*0,19 56 82,76±7,59 56 0,018±0,0009 28 1,83*0,37 25 22,04*1,69 25 62,13*7,40

2 Учасники ЛНА зДЗЩЗ ¡250 п М+т 25 1,S0±0,12 25 93,79-:14,67 25 0,0162*0,001 20 1,68±0,42 15 29,66+2,05 15 60,29*8,11

3 Учасники ЛНА э AIT <250 п М*т 42 1,5 42 90,58±6,?8 42 0,0169+0,001 25 1,10*0,17* 25 39,04*6,45 20 61,84*5/1

4 Учасники ЛНА a AIT ¡250 п М±т 23 1,6/±0,32 23 61,25*8,04* 23 0,032*0,001* 14 0,69*0,05" 15 43,22±10,91 15 70,92+8,04

S Учасники ЛНА эВЗ <250 п М*т 12 1,аа±о,оэ 12 72,60*6,12 12 0,028+0,003 11 2,09*0,39 11 45,24*8,37 10 57,41 *Э,34

6 Учасники ЛНА эВЗ 1250 п М±т 10 1,36*0,07* 10 105,10*7,45* 10 0,0114*0,001" 10 1,22*0,17* 10 42,86±9,13 10 66,12*10,13

7 Учасники ЛНА без тирвоЧдно'!' патологи' <250 п М±т 52 1,713:0,05 52 113,5b±7,35 52 0,016±0,001 52 2,45*0,23 13 16,72*4,15 10 20,11*1,99

S Учасники ЛИА без тиреощно! патологи ¡250 п М*т •A3 1,51±0,15 23 116,75*6,05 23 0,014+0,002 21 1,89*0,16* 10 15,98*4,01 9 21,74*2,75

9 Контроль, 1987р. п М±т so 1,31*0,16 50 81,94*7,75 50 0,016*0,001 50 2,27*0,19 50 16,30+4,28 50 22,54*3,93

Р5-6<0,001 РЗ-4< 0,001 РЗ-4<0,001 РЭ-4<0,05 Р5-6<0,001 Р5-6<0,001 Р5-6<0,001

Р7 8<0,02

Примггка. * — вщмшносп В1ропдш у nopiBHHHHi з даними попередньоТ групи.

Що ж до р1вня ТТГ, то з однаковою частотою зустр1чались як нормальш, так i зниженш показники — 45%, а ш'двищеш — лише у 10% обстежених. Нормальш pÍBHÍ ТГ i PEA Мали шсце у 34% i 7% пащент1в, знижеш — у 20% i 27%, тод1 як переважали особи з ïx тдвищеним р1внем — 46% i 66% вщповщно. s

Таким чином, дифузне збиьшення щитовидно'! залози Ia-II ст. в учас-hhkíb J1HA в половин! випадшв супроводжуеться В1хиленнями показни-K1B вм1сту тирео1дних гормошв, тим же часом у 45% простежуеться BÍpo-пдне зниження р1вня ТТГ, а у 46-66% — шдвищення píbhíb пухлинних маркер1в. В учаснишв ЛНА без тиреощно! патологи' фюкувалося лише незначне, але в!ропдне (Р<0,05) шдвищення вм!сту Т4, яке, можливо, мае пристосувальний характер.

ТиреоГдний гормональний стан, bmíct ТТГ та пухлинних маркер1в було дослщжено у 105 хворих — учаснишв ЛНА з AIT (12 жшок i 93 чоловь ки). 3 них 65 мали дифузну форму захворювання i 40 дифузно-вузлову. Серед хворих з AIT дифузною формою 39 (60%) oció були в зош авари' у 1986р. (середня доза опромшення 223±72 мЗв), а 26 — (40%) — у 1987-1990 pp. (середня доза опромшення 62±83 мЗв). Серед пащенпв Í3 дифузно-вузловою формою AIT 32 (80%) перебували в зош авари у 1986 р. (середня доза зовшшнього опромшення — 211 ±7 мЗв) i лише 8 хворих (20%) — у 1987-88 рр (середня доза зовшшнього опромшення 54±8 мЗв).

Анал13 середшх píbhíb дослщжуваних показниив у хворих — учасниив ЛНА з дифузною формою AIT (табл. 1) свщчив про в1рогщне (Р<0,001) зниження BMÍCTy Т4 пор1вняно з пащентами без тиреощноГ патологи при нормальних pÍBHHx Т3, внаслщок чого порушувалося сп1ввщношення тирео!'-дних гормошв у 6ík пщвищення. Привертае до себе увагу значне (Р<0,001) зниження pÍBHH ТТГ — у 2 рази, пор1вняно з обома контролями. 3 пухлинних MapnepÍB був пщвищений лише bmíct PEA — у 2,6 разу, пор1вняно з обома контролями.

У хворих з дифузно-вузловою формою AIT також мало MÍcue в1рогщне (Р<0,001) зниження р^вня Т4, порушення cпiввiднoшeння тирео'щних гор-mohíb при стабшьному bmíctí ТТГ. У цих пащентш вщбувалось паралель-не шдвищення вщповщно у 4 i 3 рази pÍBHÍB ТГ та PEA.

Вщсутшсть вщхилень середнього р1вня Т3 у nauieHTÍB з обома формами AIT обумовлена вщсотковим переважанням нормального його вм1сту у 57-58%. обстежених, тод1 як у 45% i 40% обстежених з дифузною i дифузно-вузловою формами AIT вщпов1дно мало MÍcue зниження píbhíb Т4. Серед хворих обох цих труп було зафжсовано i зниження р1вня ТТГ. Але коли у хворих з дифузною формою AIT це було в 71% випадщв, то при дифузно-вузловщ — лише у 41% обстежених за нормальних píbhíb тиротро-шну у 38% пащенпв, що i обумовило в останшх вщсутшсть вдаилень середн1х píbhíb цього гормону. Вщсотковий розпод1л нормальних,

шдвшцених i знижених показниюв ТГ серед nauienTÍB з дифузною формою AIT був pÍBHOMÍpHHM, що позначилося на його середньому bmíctí (N), тод1 як piBeHb PEA у переважноУ бшьшоеп обстежених (64%) був значно пщвищеним. Серед пашен™ ¡з дифузно-вузловою формою AIT обидва пух-линних маркери були шдвищеш у 76% хворих.

Таким чином, розвиток аутошунного тиреоУдиту в учасниюв JIHA на ЧАЕС супроводжуеться зниженням вмкту Т при стаб1льному piBHÎ Т3; це вщбуваеться поряд 3Í зниженням вмкту ТТГ (при дифузнш форм1 AIT), що суперечить закону «зворотного» зв'язку. I якщо зниження вмкту Т4 може вщбуватися за рахунок конверсп його в Т3 для шдтримки еутиреоУдного стану, то одночасне зниження ТТГ пояснити досить важко. Можливо, це вщбуваеться внасл1док ураження гшоталамо-гшоф1зарноУ системи прямою або непрямою радаацшною д1ею.

Аналопчне дослщження було проведено i у 42 хворих — учасниюв JIHA з вузловим зобом (9. жшок i 33 чолов1ки). В 1986 р. в зош авари працю-вало 23 особи (55%), решта — 18 oci6 (45%) в 1987-1989 pp. Середня доза опромшення тих, що працювали в зош авари у 1986 р. — 262±57 мЗв, в 1987-1989 pp. — 132±21 мЗв.

Анал!з середшх píbhíb тиреоУдних гормошв (табл. 1) свщчить про певне в^ропдне (Р<0,02) тдвищення вмкту Т3, пор^вняно з контролем 1987 р., але не з показниками учасниюв ЛНА без тиреоУдноУ патологи. При цьому вщхи-лень у piBHflx Т4 заф1ксовано не було. Разом з цим вщзначалось BiporiflHe (Р<0,01) зниження р1вня ТТГ. Це супроводжувалось шдвищенням у 3 рази Píbhíb обох пухлинних MapKepiB. Таи середш показники були зумовлеш в1дсотковим внеском шдвищених або знижених pibhïb досл!джуваних показниюв серед bcíx обстежених з ВЗ.

Таким чином, серед пащенпв учасниюв ЛНА з ВЗ саме так, як i у хворих на AIT, вщбувались односпрямоваш змши в секрецл ТТГ (зниження) та в р1внях пухлинних MapKepiB (пщвищення) при BUcyraocTi зниження Т4 i деякому шдвищенш Т3. Отже, знову у пащешчв-учасниив ЛНА з ВЗ наяв-не порушення закону «зворотноУ» регуляцп секрецн тиреоУдних ropMOHiB.

Значний внесок в розумжня заф1ксованих зрушень тиреоУдних гормон1в i ТТГ дае динам1чне спостереження за цими показниками, яке нам вдалося провести в учасниюв ЛНА як без тиреоУдноУ патологи, так з ДЗЩЗ i з AIT дифузною формою. Треба пщкреслити, що динам1чне обстеження nauieHTiB проведено ще до виникнення у них тих чи ¡нших 3míh у щитовиднш залоз!, в момент встановлення д1агнозу i в подалыиому. Перше дослщження проведено через 0,5 року теля заюнчення po6ÍT в зон1 ЧАЕС, друге — через 1 piK, решта — iuopi4HO (всього протягом 6-9 рогав).

При динам1чному вивчеш р^вня Т3 (рис. 5) в учасниюв ЛНА bcíx дослщ-жуваних груп було зафшеовано його вщносну стабшьшсть, але з Biporifl-ним шдвищенням у nepiui роки шеля заюнчення po6¡T у 3ohí аварй'.

В подальшому вщбувалася нормал1защя цього показника, яка утримувалась б1лыл стабшьно в oci6 без тиреоУдноУ патологи i пащент1в з AIT при праг-ненш Т3 у oció з ДЗЩЗ до шдвиш.ення,нав1ть через 8 роюв теля закшчен-ня po6iT у 3ohí ЧАЕС.

На вщмшу вщ цього, динамжа вмюту Т4 зазнала бшьших 3MÍH (рис. 5). Через 0,5—3 роки у bcíx обстежених пащенпв вщбувався сплеск р1вня Т4, причому найзначнший — у тих, у кого згодом виник AIT. Надал1 вщбува-лось зниження вмкту Т4 i його нормал1защя, причому цей продес найшвидше розвивався у майбутн1х хворих на AIT, але попм перетворився на в!рогщне зниження р1вня Т4 до 5-8 року дослЦження. У дещо ni3Hiiui строки (8 pix) такий же процес зниження Т4 шсля його сплеску спостер1гався i у пащенпв ¡3 ДЗЩЗ.

Така динамжа BMicry Т3 (його вдаосна стабиьшсть i незнание шдвищен-ня) при зниженш з часом, що минув шсля перебування в 3ohí ЧАЕС, р1вня Т4 у пащеттв з ДЗЩЗ i AIT може розцшюватись як розвиток субклМчно! форми первинного ппотиреозу (К.М.Сстер, 1978), який, очевидно, виникае внаслщок ушкоджуючо! рад1ацшноУ дГ! на щитовидну залозу i посилюеться тиреоУдною патолопею, що виникае. При цьому природно було б очжувати нормальних або шдвищених pisiiÎB ТТГ. I дшсно, у nepuii 0,5-1 piK шсля рад1ащйного впливу вщбувалось шдвищення BMicTy ТТГ в учаснищв JIHA, у яких згодом розвинувся AIT та виникло ДЗЩЗ (рис.5). У останшх через 5-6 роив шсля закшчення po6iT у зош ЧАЕС спостер1галися вже стаб1льно низью цифри вм1сту ТТГ, пор1вняно з контролем. У пащент^в з AIT процес зниження piBHH ТТГ почався ранние. Знижеш piBHi ТТГ фксувалися у цих oci6 вже через 2 роки шсля закшчення poôiT у зош аварн (через 4 роки у цих oci6 було встановлено д!агноз AIT), цей процес прогресував аж до 8-го року спостереження. В учасниюв ЛНА на ЧАЕС без тиреоУдноУ патолога зниження BMicTy ТТГ було менш вираженим, наставало повшьшше i йому не передував сплеск р1вня цього гормону.

Таким чином, як у певно'Т юлькост1 учасниив ЛНА з AIT та ВЗ, так i у oci6 з ДЗЩЗ паралельно з ознаками субклшчного первинного ппотиреозу виникають i лабораторш прояви ураження ппоталамо-гшоф1зарноУ сфери, що супроводжуегься зниженням секреци ппоф1зарного ТТГ внаслщок, очевидно, впливу зовшшнього опромшення на головний мозок i найбшьш васкуляризовану ппоталамо-ппоф1зарну дьлянку, непрямо!" рад1ащйноУ дП та впливу стресорних фактор1в. А якщо врахувати поступове прогресуюче зниження BMicry ТТГ нав1ть у частини учасниюв ЛНА без тиреоУдноУ пато-логй", то ця KaTeropiK пац1ент1в потребуе спостереження. До групи «ризику» мають бути вщнесеш i tí учасники л1кв1даци рад1ащйноУ авара", у яких спостер!гаеться шдвищений ршень пухлинних маркер1в (ТГ та PEA), особливо при наявност1 вже ¡снуючоУ тиреоУдноУ патологи (ДЗЩЗ, ВЗ, AIT дифузно-вузлова i дифузна форма).

Рис. 5. Динамка piBHie Т3, Т4 i ТТГ у учасниюв JIHA на ЧАЕС з AIT та ДЗЩЗ в шсляаваршному nepiofli

т„

т.

Нмояь / п 2,5 -2 -1.5 1

0,5 -О

0,5

мМОД/л 4,5

4 ♦ -----л

л, - - ,Гл- - ,Л- - - .

Час п'юля завершения

9 робНг на ЧАЕС, роки

Час п!сля завершения 9 po6iT на ЧАЕС, роки

Час теля завершения

9 робгг на ЧАЕС, роки

а,5 1 2 3 4 5 6 7

--учасники ЛНА з ДЗЩЗ ta—II ст.

................учасники ЛНА з AIT

------учасники ЛНА без патологи ЩЗ

■п—. група контролю

^ момент встановлення диагнозу

* в!дм!нносп BiporiAHi поршняно з даними групп контролю

л вщмжносп BiporiAHi пор1вняно з даними грули учаснимв ЛНА без захворювань ЩЗ

Для застосування у практичны медицин! запропоновано видшяти дифуз-ну и дифузно-вузлову форми AIT за умов сонолопчного та цитолопчного шдтвердження наявноеп вщповщних ознак ауто!мунного процесу у napeHxiMi щитовидно! залози та вузловому утворенш.

4. Тиреощний гормональний стан, тиреотропна функция rinotjji-за i р1вень пухлинних маркеров в учаснишв лжв!дацп насшдюв аварп на ЧАЕС з ДЗЩЗ, AIT та ВЗ у залежносп В1Д здобуто'! дози зовшшнього опромшення.

Для того, щоб пщтвердити наш! припущення про можлив[сть впливу юшзувально! рад1ацй' як на щитовидну залозу (дозове навантаження вщ радюактивного йоду), так i на структури мозку (внаслщок прямого дистан-щйного впливу у-рад!аци на головний мозок), нами вивчена функцюнальна aKTHBHicTb щитов ид н oí залози, тиреотропна функщя ппоф1за га piBHÍ пухлинних маркеров у л1квщатор!В наслщюв аварп як без тиреощно! патологи", так ¡з ДЗЩЗ, AIT та ВЗ в залежносп вщ дози зовшшнього опромшення (табл. 2). При кожному вида патологи щитовидно'1 залози, а також в oci6 без не!' дослщження проводили в трупах з дозовим навантаженням, що становило до 250 мЗв, дор!внювало 250 мЗв або було 61'льшим вщ нього. У rpyni л!кв1датор1в аварц з ДЗЩЗ р1вш тиреощних гормошв, ïx сшввдаошення, ТТГ, ТГ та PEA в жодному випадку не залежали В1Д здобуто!' дози зовшшнього опромшення.

У nauieHTÍB з AIT bmíct Т3 був стабшьним i не змшювався в залежносп вщ здобуто!' дози. Але bmíct тироксину в oci6 uieï групи з дозою понад 250 мЗв був в!ройдно (Р<0,001) нижним, шж у хворих з меншим дозовим навантаженням. Р1вень ТТГ був нижчим (Р<0,05) при большому дозовому навантаженш, хоч i в oc¡6 з дозою, меншою в1д 250 мЗв, був значно зниженим. Р]вень пухлинних MapKepiB, шдвищений взагал), не залежав В1д дози зовшшнього опромшення.

Серед пащент1в-чорнобильц1в з вузловим зобом р1зниця у шдгрупах простежувалась бшып суттево. Так, у хворих на ВЗ Í3 дозою зовшшнього опромшення понад 250 мЗв спостерцалося в1рогщне (Р<0,001) зниження Т , шдвигцення Т4 i зниження ТТГ, пор!вняно з групою з меншим дозовим навантаженням. Розб1жностей у р1внях ТГ та PEA в залежносп в1д здобуто! дози у nauieHTÍB з ВЗ не спостери~алося.

У oció без тирео!дно! патологи не виявлено в^ропдного впливу дозового наватаження на pÍBHÍ тирео!дних ropMOHÍB. Поряд з цим, так само як i за íhuio'í патолога щитовидно'! залози (за винятком групи з ДЗЩЗ), у чорнобильщв без и ураження бшыие дозове навантаження поеднуеться з бшьш низьким bmíctom ТТГ, хоч цей усереднений показник був у межах припустимих коливань.

Таким чином, можна дшти висновку, що здебшьшого зростання дози зов-шшнього опромшення не т1льки дещо зменшуе oKpeMÍ показники

тиреощно! гормонально! активности у хворих з патолопею щитовидно'! за-лози, а й пригшчуе функцюнальну д1яльшсть гшоталамо-гтоф1зарних центр1в (продукщя ТТГ) iiaBÍTb в учасниив л1квЦаци наслщюв аварп, в яких до того часу не виявлено будь-яких оргашчних змш у оцитовидш'й залозь Про аналопчний пригшчуючий вплив шшзувального випромшення щодо шших тропних гормонов ппоф1за повщомляють багато дослщниив (А.А.Войткевич, 1967; I.С.Зозуля i сгпвавт. 1993; M.M.Bogoslovsky at al.; 1994, А.К.Чебан, 1995).

5. Характеристика тиресмдного гормонального стану, тиреотропноУ функцп гшоф1за i pÎBHÏB пухлинних маркер1в при захворюваннях щитовидно! залози у мешканщв сходу Украши в сучасних умовах.

Протягом 1992-1995 pp. нами було обстежено 237 oci6, мешканщв сходу Украши з дифузним збольшенням щитовидно'! залози Ia-II ст., у тому числ1 95 жшок i 142 чоловши 20-52 роюв.

У. дослщжуванш rpyni, на вщмшу вщ аналопчно!групи учасниив JIHA, середш piBHi тирео'одних гормошв, ïx сшвв1'дношення та bmíct ТТГ не вщнзня-лись В1Д показников контрольно! групи, обстежено'! в шсляаваршний перюд. Виняток становив лише pieeHb PEA, який майже у 2 рази переви-щував контрольш piBHi при нормальному bmíctí ТГ, хоча ця група також була неоднорщною i складалася з oc¡6 як з нормальними, так i шдвищеними та зниженими р1внями дослщжуваних показнишв.

Нормальш показники вмосту тирео'одних гормонов зустрочалися у 46-60% обстежених, pieeHb ТТГ був бшыи стабьльним i перебував у межах норми у 75% oci6. Вщхилення цих показнишв у той чи ¡нший 6ík виявлено у 10-35% обстежених з ДЗЩЗ, причому ягацо коливання тирео'о'д-них ropMOHiB спостер1галися у 19-35% пащентов, то вдаилення вмкту ТТГ — лише у 10—14%. Коливання píbhíb пухлинних маркер1в зафшсова-но у 30-41% обстежених при нормальних "ix показниках у 24-29%. Б!льш лабо'льним був bmíct PEA (частше — шдвищеним).

Обстеження 174 хворих на AIT (65 жшок i 109 чоловшв 26-54 роив) свщчило, що середш pÍBHÍ тирео'!дних ropMOHÍB, ïx сшввщношення i bmíct ТТГ не вщр1знялись вщ контролю. Нормальним був i р1вень ТГ, тода як PEA у 3 рази перевищував контрольш показники. При цьому bmíct Т3 був стаб1льно'ше (нормальний у 64% хворих), TOfli як нормальш pÍBHÍ Т4 спосте-р1галися лише у 42% пащентов, а у 41% обстежених bíh був зниженим. Коливання Т3 у 6ík зниження i шдвиоцення зустр!чалося у меншо'о илькост1 хворих — 21 i 15% вщповщно. Нормально i шдвищеш показники ТТГ спостер^алися у однаково'о ко'лькост1 хворих (39%), а зниження вмшту ТТГ, що простежувалось у 21% пацоент1в, було не таким значним, як в учасниив JIHA з AIT.

Отже, мешканцям сходу Украши з AIT притаманш менш виражеш ознаки порушення функцп щитовидно! залози при збереженш активност! вищих

регулювальних uempÍB, на вдаину вщ, учасниюв JIHA на ЧАЕС, у яких nepeôir захворювання супроводжуеться б1лыл значущими ознаками як зниження тирео!дно! функци, так i пригшчення активное^ ппоталамо-п-поф1зарно!" долянки. Для останшх властиве i переважання пщвищених р'тшв пухлинних маркеров, пор1вняно з хворими-мешканцями сходу Украши.

Аналопчне дослщження було проведено i у 173 мешканщв сходу Укра!-ни, хворих на вузловий зоб. Серед обстежених було 105 жшок i 68 чо-ловшв BÏKOM 24-56 роыв. Дослиження, як i в попередшх трупах, проведено протягом 1992-1995 роив.

Середш piBHi як тиреощних гормошв, так i ТТГ були в межах норми, тод! як bmíct ТГ i PEA у 3 i 2 рази вщповщно перевищував контрольш парамет-ри. Це вщр1знялось в1д результатов, що спостер!гались в учаснигав Л НА з такою ж патолопею щитовидно! залози. У останшх вщзначалось в1ропдне пщвищення BMicry Т3 поряд 3¡ зниженням середшх piBHÍB ТТГ.

Щодо 3míh у bmíctí пухлинних маркер1в, то вони, були аналопчними у мешканщв сходу Украши i в учасниюв Л НА з ВЗ.

Вщсотковий розподш нормальних, знижених i пщвищених piBHÍB дослщ-жуваних napaMeTpie, що обумовив означен! середш ïx piBHi, евщчить про переважання (63%) нормальних показнишв Т3 (стабшьшсть Т,) i знижених (45%) piBHÍB Т4. Останне нiвeлювaлocь нормальними (38%) i зниже-ними (18%) показниками вмкту Т4. У половини nauieHTiB спостер1гались i нормальш показники ТТГ, а шдвшцеш i знижеш — yflB¡4Í piíuue.

Переважання пщвищених показниюв пухлинних MapxepiB (51% i 38%) над частотою знижених параметр1в (32% i 39%) i зумовило наявшеть пщвищених середшх piBHÍB ТГ i PEA у хворих на ВЗ.

Таким чином, у мешканщв сходу Украши з ВЗ спостер1гаеться нормаль-ний середнш piBeHb тиреощних ropMOHÍB i ТТГ при пщвищених piBHHX пухлинних MapKepÍB. Проте у певно! юлькосп хворих простежуються субюпшчш ознаки як rinep-, так i ппотиреозу з переважанням останнього.

Звертае на себе увагу динамша piBHÍB тиреощних гормошв i ТТГ у nauieHTÍB Украши з ДЗЩЗ, AIT та ВЗ, що вщбивае 3aK0H0MipH0CTi, яю виникли в сучасних рад!ащйно-еколопчних умовах.

Динам1чне спостереження за змшами BMicTy Т3 протягом 1992-1995 pp. евщчить про наявшеть однотипних хвильопод!бних коливань piBHH трийод-тирон1ну при bcíx видах тирео'щно! патологи' та ДЗЩЗ, що вщбувалися в fliana30Hi, котрий дещо перевищував контрольш показники. 3 часом цей параметр функщонально!' активност! щитовидно"! залози у мешканщв сходу Украши як з ДЗЩЗ, так i з AIT та ВЗ поступово нормал!зувався.

Коливання piBHÍB Т4 у хворих на AIT та ВЗ вщбувалося близько до контрольного piBHfl, а у мешканщв Украши з ДЗЩЗ у 1993, 1994 pp. просте-жувалось в1ропдне пщвищення Т4 з наступною його нормал1защею у 1995 р.

Щодо динам!чних змш вмгсту ТТГ у цих пащенг^в, то при ДЗЩЗ коливан-ня показника були вщсутш; у хворих на AIT простежувалась спрямовашсть до деякого зростання його вм1сту, а при ВЗ — вщносна стаб!льшсть.

Таким чином, у мешканщв сходу Укра'ши з ДЗЩЗ, AIT та ВЗ динам1чш коливання вм1сту тиреоТдних гормошв i ТТГ свщчили про збереження регуляторних зв'язк!в i вщповщали звичайному nepeôiry захворювань щитовидно"! залози (AIT, ВЗ).

6. 1мунна реактивность при патологи щитовидно!' залози в oci6, що брали участь у лшв1дацп насл!ДК1в аварп на ЧАЕС.

Стан ¡мунолопчно! реактивноеп було вивчено у 42 учаснишв JIHA на ЧАЕС (10 жщок i 32 чоловшв bïkom 23-56 рога'в) з ДЗЩЗ. Пор^вняння проведено з групою л1кв1датор1в авари' з 48 oci6 (7 жшок i 41 чоловж такого ж В1ку), що не Мали змш з боку щитовидно! залози, та практично здоровими донорами (51 особа).

В учасниюв JIHA на ЧАЕС з ДЗЩЗ не винайдено суттевих .змш у кшьисних та функщональних властивостях Т-кл1тинно! ланки ¡муштету за винятком BiporiflHoro (Р<0,05) зменшення вщносно! кшькост! Т-загальних л1мфощтв. Встановлено наявшсть зрушень переважно у гуморальнш ланщ ¡муштету — В'ропдне (Р<0,001) зниження абсолютного BMicTy В-л1мфоцит1в, шдвищення у 1,8 разу циркулюючих ¡мунних комплекав та зниження деяких показниюв неспециф1чного захисту оргашзму (¡ндекс завершеност1 фагоцитозу). Треба тдкреслити, що аналопчш вщхилення заф1Ксовано i в учасниюв ЛНА, що не мали змш у щитовиднш залозЬ

При дослщженш стану ¡муштету у 30 пащенпв (2 жшки, 28 чоловшв 31-54 р.) з AIT дифузною формою та 26 хворих (3 жшки i 23 чолов!ки то го ж вшу) з дифузно-вузловою формою AIT нами встановлено значшин змши. У пац1ент1в з обома формами AIT простежувалось гальшсне зниження BMicTy Т-загальних лшфоцюпв (Р<0,01), пригшчення функщонально! активное^ Т-л1мфоцит1в у вщповщь на ФГА у хворих ¡з дифузною формою AIT. У цих хворих було в)ропдно (Р<0,001) знижено ¡ндекс стимуляцн. У той же час порушень м1тогенстимульованих властивостей Т-л{мфощтв у nauieHTÎB з дифузно-вузловою формою AIT не встановлено. Параметри гуморально! ланки ¡муштету було змшено у nanieHTÎB з обома формами AIT. Але якщо абсолютний bmîct B-лiмфoциг¡в в учаснишв ЛНА обох груп було знижено незначною Miporo (хоча i в1ропдно, Р<0,01), то pieeHb IgG у nauieHTÎB з дифузною формою AIT у 1,5 разу перевищував показни-ки донор!в (за нормальних показниюв у л1тдатор1в контрольно!" групи i з дифузно-вузловою формою AIT). Навпаки, bmîct Ц1К майже у 3 рази перевищував контрольний р1вень у пащенпв з дифузно-вузловою формою AIT. Показники неспециф!чного захисту оргашзму теж були бшьшою Miporo знижеш при дифyзнo-вyзлoвiй форм; AIT. Анал1з частоти виявлення антитш до антигешв щитовидно"! залози свщчив про ¡дентичшсть обох

форм AIT за цим параметром. Серед об'еднано! групп учасниюв ЛНА з AIT ант*тла до ТГ у високих та середшх титрах було винайдено у 60% nauieHTÎB, а до MA — у 82%, що було значно частше, шж у лшвщатор1в авари" без тирео!дно! патологи — 2% i у nauieHTiB з ДЗЩЗ (AT до ТГ i MA у 5% i 7% обстежених вщповщно).

При обстеженш 34 пашештв-учасниюв ЛНА з ВЗ (2 жшки i 32 чолов1ки 24-53 рогав), так само, як i у обстежених з ДЗЩЗ та хворих на AIT, було В1ропдно знижено (Р<0,001) абсолюгну юльюсть Т-загальних лiмфoцитiв при вщсутносп порушень ¡нших napaMerpie Т-юитинно! ланки ¡муштету та функцюнально! активносп Т-лшфоцит1в. Як i при шшш тиреощнш патологи' i ДЗЩЗ у чорнобильщв, але значнше, у nauieHTiB з ВЗ було знижено абсолютну юльюсть В-л1мфоципв (у 2 рази) i шдвищено piBeHb Ц1К (в 1,7 разу). 3 характеристик неспециф^чного захисту оргашзму було визначено лише зниження у 1,8 разу показника 13Ф.

Антитша до ТГ серед uieï групи хворих було винайдено у 32%, а до MA — у 53% обстежених. Це, очевидно, св1дчить про присутшсть елемента ауто-iMyHHoro процесу у деяко! частини учасниюв ЛНА з ВЗ або про ¡мунолопч-ну спшьшсть цих захворювань, бо частоту виявлення органоспециф!чних антитш у хворих на ВЗ можна пор1вняти з лише частотою при AIT.

KpiM анал1зу окремих показниюв bcîx ланок ¡myhitety у пащент1в — учасниюв ЛНА як без уражень щитовидно!" залози ¡з ДЗЩЗ, так з AIT та ВЗ, стан ¿мунно! системи було проанал1зовано комплексно з визначенням тишв гшерсенситивних реакцш.

В учасниюв ЛНА на ЧАЕС, як з ДЗЩЗ, так i без уражень щитовидно! залози, переважали реакци негайного типу (64,26% i 70% вщповщно) з переважанням ¡мунокомплексних (у 54,8% та 62,5% вадповщно) в той час, коли реакци" уповшьненого типу (Т-кл1тинно-опосередкован0 зустр1ча-лися лише у 9,52% i 14% випадюв вщповщно. Вщсутшсть ¡мунопатоло-пчних реакщй у пащенпв з ДЗЩЗ i без тирео'!дно! патологи зустршалася лише у 26,19% i 16% обстежених вщювщно, в той час як у rpyni донор1в ¡мунопатолопчш реакцп" взагал1 не д!агностувалися.

В учасниюв ЛНА з AIT було винайдено розб1Жност1 М1Ж частотою i характером ¡мунопатолопчних реакщй при дифузнш та дифузно-вузловш його формах. Хоч при обох формах AIT переважали реакци негайного типу, при дифузнш форм1 захворювання щ реакцп виявлялися чаепше (83,3%), шж при дифузно-вузловш (57,7%), хоча при обох формах переважали реакцп ¡мунокомплексного типу (56,7% i 46,2%). Реакцп уповкпьненогс типу (Т-юптинно-опосередковаш) при дифузно-вузловш форм1 AIT не спосте-риалися взагал1, а при дифузнш форм! — у 10% хворих. Шдсутшсть ¡мунопатолопчних реакщй у хворих ¡з дифузно-вузловою формою AIT фшсува-лася у 42% nauieHTiB, а при дифузнш форм1 AIT — лише у 7% хворих.

У nauieHTÎB з ВЗ також переважали ¡мунопатолопчш реакца' негайного типу (70,6%), з них — ¡мунокомплексш (53%) — так само, як i за шшо! тиреощноТ' патолога, при ДЗЩЗ i в учаснимв JIHA без захворювань щитовидно! залози. Реакца уповшьненого типу зустршалися лише у 5,9% обстежених, а вщсутшсть ¡мунопатолопчних реакцш у 24% пащент.

Таким чином, в учасниюв JIHA на ЧАЕС з дифузною та вогнищевою доброяысною патолопею щитовидно! залози (AIT, ВЗ) та ДЗЩЗ мають Micne деяи порушення показнишв Т-клшшно! ланки ¡муштету — змен-шення кшькосл Т-загальних л1мфоципв i зниження ïx функщонально! ак-тивност!, в основному у хворих на дифузну форму AIT. Значшгш змши заф!ксовано у гуморальнш ланщ ¡муштету i чинниках неспециф!чного захисту, причому не тшьки у пащенпв з тирео'/дною патолопею чи ознака-ми ДЗЩЗ, а й у oci6 без захворюань ЩЗ. Розподьч за типами пперсенситив-них реакщй пащенпв-учаснигав ЛНА означених груп свщчить про наявн!сть сшльних законом1рностей — це переважання ¡мунних реакщй негайного типу, а саме — ¡мунокомплексних у bcîx обстежених nauieHTiB, в тому HHCJii й oci6 без тирео!'дно! патолога.

7. 1мунна реактившсть при патологи щитовидно? залози у населения сходу Украши.

Для пор1вняння з пащентами-чорнобильцями стан ¡мунно! системи було вивчено у 25 мешканшв сходу Украши з ДЗЩЗ (20 жшок i 5 чоловшв 18-52 роив). Так само, як в учасниюв ЛНА з ДЗЩЗ, у обстежених меш-канщв вщзначалось зниження вщносно! юлькост1 л!мфощтв периферич-но! Kpoei та BMicTy Т-загальних л!мфоцит1в (Р<0,02 та Р<0,001 вшовщно) при достатн!й ïx функшональнш активност!. Поряд з цим спостер1галось в1ропдне зниження к!лькост! В-л1мфоцит!в (Р<0,001) та диамуноглобулЬ нем1я, що супроводжувалось пщвищенням Ц1К в 1,75 разу, пригшченням фагоцитарних властивостей нейтрофшв (13Ф знижено у 2 рази).

Треба шдкреслити, що у пащенпв з ДЗЩЗ, незважаючи на наявшсть вщхилень у Т- та особливо В-ланках ¡муштету, в жодному випадку не вияв-лено циркулюючих антитш до ТГ та MA.

Вивчення показниюв системи ¡муштету у 18 мешканщв сходу Украши з дифузною формою AIT (11 жшок i 7 чоловшв) та 33 хворих ¡з дифузно-вузловою формою (27 жшок та 6 чоловшв) показало наявшсть дефекпв як юльюсних характеристик T-oiri№Hoï ланки ¡муштету (зниження Т-загальних л1мфоцит!в, шдвищення T-cynpecopiB, Р<0,05), так i ïx функцюнальних властивостей (пригшчення РБТЛ з ФГА, Р<0,05). При цьо-му вщбувалися BiporiAHi зниження абсолютного вм1сту В-л1мфоцит1в (Р<0,01) та диамуноглобулшем1'я 3i значним пщвищенням р!вня Ц1К у обох груп nauieHTiB з AIT (при дифузнш форм! у 2,5 разу, при дифузно-вузловш форм! — у 2,3 разу). Знижувалася також i фагоцитарна актившсть нейтрофшв з пригшченням 13Ф у 2,9 i 2,6 разу при дифузнш i дифузно-вузловш формах AIT вдаовщно.

Анал1з частоти виявлення антитчл до антигешв ЩЗ показав ¡дентич-нкть цих параметров при обох формах AIT. Антитола до ТГ виявлялися у 63%, а до MA — у 80% хворих, як правило, в середшх титрах.

У 24 мешканщв сходу Украши з ВЗ (18 жшок i 6 чоловшв) було водзна-чено аналопчш змши у колькосних характеристиках Т-кл1тинно! ланки ¡муштету, як i у мешканщв з AIT Ыропдне зниження юлькост1 л1мфоцитш, Т-загальних л1мфоципв, Р<0,001, та пщвищення вмюту T-cynpecopiB, Р<0,001). Тим часом функщональш характеристики (спонтанно i м!тоген-шдуковаш) 3MÎH не зазнали. Вщбувалось значне зменшення (у 3,4 разу) абсолютно! галькост1 В-л1мфоцит1В при в1дсутност1 диамуноглобулшеми. Р1вень Ц1К було шдвищено у 1,8 разу. Виявлено i зниження фагоцитарних власти-востей нейтрофшв: при в1рогщному (Р<0,001) зменшенш БАН у цих nanieHTÎB 13Ф був меншим за контроль у 2,4 разу.

Анал1з частоти виявлення антипл до антиген1в щитовидно"! залози показав, що AT до ТГ у хворих на ВЗ виявлялися у 33%, а до MA у 54%, що сводчить про наявшсть ознак аутоагресн у певно"! частини хворих на ВЗ.

3 урахуванням можливост1 розвитку неопластично'о трансформацоо щитовидно! залози на тл1 вогкищевоо доброякосно! тирео'о'дноо патологи та рол! в цьому ÎMyHHoï системи нами було дослщжено стан ¡мунореактивност1 у 14 хворих (13 жшок i 1 чоловок), мешканщв сходу Украши, з тиреоо'дним раком.

Вивчення показников стану ¡муштету у нел1кованих хворих на тирео'о'д-ний рак свщчило про наявшсть ушкоджень як у Т-, так i у В-ланках ¡муштету. Ui змони стосувалися як илькосних параметров (зменшення вмшту л1мфощтв, Р<0,001; Т-загальних, Р<0,001; Т-активних, Р<0,001; збшьшен-ня T-cynpecopiB, Р<0,001), так i яысних — у 2 рази було знижено здатшсть Т-л1мфоцит1В до бластрансформацй' шд впливом ФГА. При цьому ¡ндекс стимуляцГ! було знижено у 3 рази, пор1вняно з контролем. Треба шдкресли-ти, що змши щодо Т-кл1тинно! ланки ¡муштету у хворих на тиреоодний рак були виражеш значшше, шж при доброягаснш тиреощнш патолога та ДЗЩЗ. 1нтенсившсть змш у гуморальнш ланщ ¡муштету i систем! неспециф1чного захисту у цих пащенпв (зниження абсолютно"! шлькосто В-л1мфощтв у 2 рази; пщвищення Ц1К у 2 рази, порушення у 6iK зниження БАН та 13Ф) була такою ж, як i при шшш вивченш нами тирео'о'днш патологи".

Анал!з частоти виявлення антитш до антигешв ЩЗ показав, що майже у третини хворих на тиреоодний рак було винайдено AT до ТГ i MA у низьких та середшх титрах, що свщчить про наявшсть аутамунних про-цеЫв у цих хворих i може бути зумовлено сукупною онколопчною i ауто1мунною патолопею.

Для комплексного aнaлiзy стану ¡мунно'о" системи було вжито комп'ютери-зований шдхидо встановлення ¡мунолопчиого дагнозу з визначенням типш ¡мунопатолопчних реакщй.

Серед обстежених мешканщв сходу Украши з ДЗЩЗ у 28% випадюв виявлено ¡мунокомплексний тип ¡мунних реакщ'й, а у переважно! бьпьшомп — 72% пперсенситивних реакцш взагал1 не було знайдено.

Компьютеризована експертиза тишв ¡мунних реакцш у хворих з AIT (ди-фузна та дифузно-вузлова форма) свЦчила, що у цих пащенпв переважав (83 i 70% вщпов1дно) ¡мунокомплексний тип реакцш, у 11 i 15% зафшсова-но цитотоксичний тип. Лише у 6% обстежених ¡мунопатолопчш реакци були вщсутш, а у 9% пащенпв з AIT (дифузно-вузлова форма) спостер1гав-ся реапновий тип.

У хворих на вузловий зоб, так само як i при ДЗЩЗ i AIT, переважав ¡мунокомплексний тип ¡мунопаголопчних реакцш. Частота визначення ци-тотоксичного типу (17%) виповщала такш у пащен^в з дифузно-вузло-вою формою AIT. Таку ж саму схожкть встановлено i для реапнового типу ¡мунопатолопчних реакщй. ВЦсутноеп ¡мунопатолопчних реакщй у хворих на ВЗ ми не зафшсували. У хворих же на тир.еоУдний рак ¡мунопатолопчш реакцп були вщсутш у 7% обстежених. У 86% пащентсв, як i у решти обстежених, виявлявся ¡мунокомплексний тип реакци i у 7% — реапновий.

Таким чином, узагальнюючи здобуп нами результати щодо ¡мунолопчноУ реактивност1 при патологи щитовидно! залози (ВЗ, AIT, РЩЗ) та ДЗЩЗ

у мешканщв сходу Украши, можна сказати, що bcîm станам притаманш порушення здебиыиого в гуморальнш ланщ ¡муштету. Т-кл1тинний ¡муштет змшюеться менше, але ¡нтенсившсть його порушення наростае — в1д доброяюсних, ауто1мунних захворювань щитовидно!' залози до тирео'Тд-ного раку.

При Bcix тиреоУдних захворюваннях, нав1ть при ДЗЩЗ, виявлялися лише реакци пперчутливост! негайного типу, що шдтверджуе провщну роль гуморально! ланки ¡муштету в патогенез! тиреоУдно!' патолопУ. I той факт, що у 28% пащенпв з ДЗЩЗ виялено ¡мунокомплексний тип ¡мунопатолопчних реакщй, е свечениям запущення вже ¡мунолопчного мехашзму фор-мування тиреоУдно!" патологн у певно! илькосп цих oci6, що, до pe4i, зб1гаеться з наявшстю тиреоУдних гормональних зрушень у частини пащент1в з ДЗЩЗ. Виявлено також i певш загальш ¡мунолопчш законом1рност! при AIT, ВЗ та РЩЗ, що може вказувати або на ¡мунолопчну сшльшсть цих захворювань, або/та можливють виникнення одя!еУ тирео!'дно! патолопУ на тл1 ¡ншоУ.

8. Принципи диспансерного нагляду за учасниками лшв1дацп насл<дк1в авари на ЧАЕС з патологгею щитовидно! залози з прак-тичними рекомендащями.

Встановлен1 нами факти щодо зростання частоти i характеру тиреощноУ патологи в учаснишв ЛНА на ЧАЕС, що виникае, особливост1 гормональ-ночмунолопчних показник^в, можливють ¡снування сукупно! тиреоУдно!" патологи та виникнення захворювань щитовидно! залози нав!ть на тл1 У!

дифузного збшьшення Ia-II ст. — усе це зумовлюе необхщшсть полтшення диспансерного нагляду за учасниками лжвщацп радцащйно'Г аварп з метою своечасного i правильного встановлення характеру патологи' щитовидно! залози, насамперед для запобкання розвитку тирео'щного раку.

Запропонована нами система Диспансерного нагляду складаеться з озна-чених нижче заход1в ¡ передбачае використання променевих in vivo та in vitro методав д1агностики (УЗД, PIA) як найбшып адекватних та позбав-лених негативного впливу на оргашзм. Диспансерному нагляду пщлягають Bei учасники ЛНА на ЧАЕС. Вони, як i пащенти з дифузним збшьшенням щитовидно! залози будь-якого ступеня, мають бути оглянут! радюлогом або ендокринологом 1 раз на piK. Пащенти з визначеним д1агнозом AIT, (дифузна форма) потребують нагляду 1 раз у 6-8 míc; AIT (дифузно-вузло-ва форма) — I раз у 4-6 míc; вузловий та змшаний зоб — 1 раз у 4-6 míc. За скриншговий cnoci6 обстеження, який слщ застосовувати при кожному диспансерному огляди треба вважати ехоскопт щитовидно! залози. Вельми необхЦним е визначення в учаснишв ЛНА на ЧАЕС з тиреощною патолопею з використанням PIA piBHÍB Т4 i ТТГ, як найбишш шформатив-них показниюв стану щитовидно! залози.

Другою важливою ланкою обстеження е вивчення стану ¡мунно! систе-ми з визначенням тишв ¡мунолопчних реакцш за Gell i Coombs для вибору шлях1в можливо! ¡мунокорекщ! у nauieHTÍB ¡з клМчно встановленою тирео'!дною патолопею.

При наявносп вузлових утворень будь-якого д1аметра обов'язковим е проведения д^агностично! тонкоголково! пункцшно! öionci! за розробленою нами методикою шд контролем УЗД з цитолопчним дослщженням вилу-ченого матершлу (шформатившсть такого дocлiджeння становить 96%, пор!вняно з öioncieio без насадки — 76%).

Диспансеризащя л1кв1датор!в наслщшв аварГ! на ЧАЕС мае бути багато-piBHeBofô i проводитись у диспансерах радаацшного захисту населения або в ендокринолопчних диспансерах (районних, мкьких та обласних); у pa3Í виявлення вузлових утворень у щитовидной залоз1 при оглящ та ш'дтверд-женш квал1ф!кованим фах1вцем УЗ-д1агностом подальше обстеження i лжування слЦ проводити у спещал1зованих медичних закладах.

Якщо xipyprÍHHe втручання з приводу вузлових утворень щитовидно! залози було здшснено в 1нших медичних закладах, необхдаою е консуль-тащя хворого та пстолопчних npenapaTÍB у двотижневий термш з моменту проведения xipypri4Horo лшування у XapKÍBCbKOMy НД1 медично! радюлогн' або Кш'вському НД1 онкологи та радЬлогГ!.

На niflcTaBÍ результат, здобутих нами при дослцркенш стану ппоф1зар-но-тирео'!дних взаемовщносин та ¡мунолопчно! реактивности з урахуван-ням характеру тирео!дно! патологи у лшвщатор!в авари на ЧАЕС, з метою корекцГ! гормонального балансу, можна рекомендувати:

1. При виявленш в учасниив JIHA на ЧАЕС ознак первинного ппотире-озу, що супроводжуеться зниженням piBniB Т3 i/або Т4 з нормальним (спочатку) або шдвищеним piBHeM ТТГ — призначення тирео'щних гормошв (L-тироксин та íh.) у таких дозах, щоб досягти нормал1зацп piBHfl ТТГ, що особливо важливо в цих умовах для запоб^ання компенсаторшй прол1ферацГ1 тиреощного ештелт i можливого розвитку тиреощного раку.

2. При наивное™ у пащентш — учаснищв JIHA субклЫчних ознак зниження тиреотропно! функци гшоф1за (зниження як p¡bhíb тирео'щних гормошв, так i ТТГ, або його «нульове» значения), можна призначати дещо нижч1 дози тирео'щних гормошв, яю виконують лише компенсацшну роль.

3. За наявност1 в щитовиднш залоз! учаснишв JIHA вузлових утворень будь-якого дщметра, що мають тенденщю до зб1льшення або лишаються без динамжи шд впливом адекватного лшування протягом 6 мкящв, шдви-щеному pÍBiii пухлинних маркер1в (ТГ, PEA) дощльним е х1рурпчне лшування, якому передуе комплексне обстеження з метою, верифжаци д1агнозу на дооперацшному eTani.

4. При иаявност! у nauieHTiB доброяюсно'! вузлово! патолога щитовидно! залози, верифщовано"! цитолопчно, нормальних piBHÍB пухлинних MapKepiB, тенденци до зменшення po3MÍp¡B вузлових утворень гад впливом лжування або сталий '!х стан — можливим е проведения консервативного Л1кування шд контролем ехо-рад!01мунолопчного обстеження (2 рази на pin).

Таким чином, нами патогенетично обгрунтовано застосування метод1в променево1 д1агностики патологи щитовидно! залози в учаснишв лжвща-ци наслщюв аварП' на ЧАЕС. Отримаш в результат! дього науков! дат дозволили створити багатор!вневу систему диспансерних заход1в Í3 д1аг-ностично-лжувальними рекомендащями, що спрямована на профшактику i своечасне виявлення захворювань щитовидно! залози в сучасних рад1ац1Йно-еколопчних умовах Укра"!ни з метою MÍHÍMÍ3aui! вщдалених стохастичних тирео'щних ефект1в.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Як показало застосування променевих in vivo та in vitro метод1в дослщ-ження у вивченш особливостей виникнення та характеру nepe6iry тиреоГд-ho'í патологи в учаснишв J1HA на ЧАЕС, провЦною патолопею щитовидно! залози шсля !Т дифузного збиьшення la-II ст. е аутамуниий тиреоУ'дит, причому поширеш'сть його серед uie! категорГ! пащент1'в з часом зростае. Збшыцуеться також i питома вага вузлового зоба. Термши виникнення тирео'щно! (дифузно"! та вогнищево!) патолоп! в учаснишв JIHA, за нашими розрахунками, залежали вщ моменту аварп, а характер подальшого розвитку тиреоУдних захворювань зумовлювався саме перебуванням у зош дп юшзувального випромшення.

Ращснмунолопчний анал13 функцюнально! активное^ щитовидно! залози та гшоф!зарно-тирео!дних взаемин при тиреоУднш патологи в учасниюв ЛНА на ЧАЕС (AIT, ВЗ) та в ociô з ДЗЩЗ свщчить про наявшсть змш у певно! частини хворих, що проявляються переважно зниженням piBHH Т4 при вщноснш стаб'1Льиост'1 Т3, зниженням вм'югу ТТГ та пщвищенням р1вшв пухлинних MapxepiB. Динам1чне спостереження за цими показниками, почи-наючи з термину 6 Mic. теля повернення з зони радаащйно"1 авара i дал1 протягом 6-8 роюв, свщчило про наявшсть сшльних законом!рностей при кожному вида патологи щитовидно!' залози i и дифузному збиыленш Ia-II ст.: шдйом-шк-зниження до нормальних, а дал! i до субнормальних показниюв. При цьому bmîct Т3 вщзначався б!льшою стаб!льшстю, а зни-ження Т4 було бшьш значущим. Ця законом1ршсть, особливо щодо знижен-ня ТТГ, збер!галась i для учасниив ЛНА з ¡нтактною щитовидною зало-зою. 3 цього випливае, по-перше, що ДЗЩЗ в учаснишв ЛНА на ЧАЕС не можна вЦнести до нормального стану, у певно! частини-пащенпв — це дисгормональний фон, на якому може виникати будь-яка тиреощна патоло-пя. По-друге, у частини пащен^в-учасниюв ЛНА з ДЗЩЗ, AIT, ВЗ, поряд з проявами субклшчного первинного гшотиреозу, виявлено i ознаки знижен-ня тиреотропно!' функцн ппоф!за, яке з часом прогресуе. Виявлено пряму залежшсть М1ж ступеней пригшчення тиреотропно! функци ппоф1за i дозо-вим навантаженням, що дозволяе припустити наявшсть рад!ацшно обумов-лених ознак патологи щитовидно! залози i ппофшарно"! сфери внаслщок як ди ¡зотогав йоду на щитовидну залозу, так i зовншнього опромшення мозку, непрямого радицшного впливу та д'п стресорних ефект!в з дискоорди-Hauieio ппоталамус-ппоф13-наднирково! системи, що може обумовлювати cynpeciio тропних гормошв гшофи'за (Т.В.Дудша, 1981; А.Н.Коваленко ¡з сгававт., 1994; А.К.Чебан, 1995; Н.А.Мпряева, 1996).

На вщмшу вщ сказаного вище, патолопя щитовидно! залози у населения сходу УкраГни у сучасних рад1'ацшно-еколопчних умовах характеризуеться загальновиюмими змшами в секреци тирео!дних гормошв i ТТГ i не суп-роводжуеться значними динам1чними коливаннями гормональних показ-нишв протягом шсляаваршних роыв.

Нами встановлено певн1 розб1жност1 в патогенез! тиреощно!", зокрема ауто'шуннсИ патолога' в учасниюв ЛНА i мешканщ'в сходу Украши. Якщо в ocTaHHix нами виявлено змши як Т-, так i В-кл1тинно! ланок ¡муштету, дисбаланс у функцюнуванш яких зумовлюе i пщтримуе ¡мунопатолопчний продес, то в учасникш ЛНА при наявност! певних зрушень у Т-кл1тиннш ланц1 провщиим е ушкодження гуморально!' ланки ¡мун!тету. Це, очевидно, зумовлено як впливом рад^ацшного чинника на тиреощш фол^кули i опосеред-ковано — на систему ¡муштету, так i безпосередньо на В-л!мфоцити як найбшып радючутлив! (С.А.Жербш, А.Б.Чухловш, 1989; C.B.KoMicapeHKo, К.П.Зак, 1994.).

Шляхом засгосування променевих ехо-радю1мунолопчних метод!в дослщ-жень встановлено деяю hobí особливост1 патогенезу Ta nepeöiry захворю-вань щитовидноТ" залозн серед учасшшв л1кв1дацн наслщюв авара' на ЧАЕС, з урахуванням цього запролоновано систему диспансерного нагляду за патентами uieï категора'. Ця система е багатор!вневою i базуеться на рег-ламентованих за часом диспансерних оглядах та застосуванш д1агностич-ннх заход1в для своечасного виявлення тирео'Удних захворювань, в тому числ1 i онколопчних: УЗ-мошторинг, визначення Т4 i ТТГ, ¡мунного статусу, ПАБ вузлових утворень щитовидно!' залози будь-якого д!аметра шд контролем УЗД за розробленою нами методикою ¡з цитолопчним дослщженням вилученого матер1алу Онформатившсть дослщження — 96%) для верифЬ каца характеру тиреоТдно"! патолога у nie'! категора' пащентш.

Таким чином, за допомогою променевих in vivo та in vitro метод!в fliar-ностики встановлеш особливост! патогенезу захворювань щитовидно!" залози, розроблена система диспансерного нагляду, спрямована на полш-шення hkoctí даагностики цих захворювань, у тому числ1 i онколопчних, що дозволяе визначити характер л1кувальних заход1в (консервативн1, xipypriHHi) при тирео'щшй патолога у oci6, яю брали участь в лшвщаца наслщюв авара на ЧАЕС та вщцлити групп «ризику» щодо розвитку тире-о"!дного раку з метою MÍHÍMÍ3aui'í вщцлених стохастичних тирео'!дних ефекпв.

висновки

1. Використання променевих метод1в in vivo та in vitro д1агностики в комплексному клМко-лабораторному мошторингв учасниюв лжвщаци' наслщюв аварп на ЧАЕС дозволило з'ясувати патогенетичш мехашзми виникнення розвитку та перебегу тирео'!дно! патолога, що було покладено в основу розроблено!" системи диспансеризацп uieï категора хворих, спрямо-вано! на профшактику, своечасну даагностику та Bn6ip методу терапГ! захворювань щитовидно'! залози.

2. Через 10 рошв шсля авара на ЧАЕС основною тиреоУ'дною патолопею в учасниюв лжвщацн iï наслщгав на сход! Укра!ни е аутамунний тирео'!-дит та вузловий зоб (20 та 22% серед íhlho'í патолога' щитовидно"! залози).

3. Час виявлення ДЗЩЗ Ia-II ст. та вузлово!" тиреоТдно! патолога в учасниюв ЛНА на ЧАЕС визначаеться не стшьки TepMiHOM перебування ïx у 30HÍ pafliaiuHHo'! авара, сюльки часом само"! авара", тобто под1ями, яи мали Micue в XapKOBi i Харшвськш обласп у перш! шсляаваршш дш (шдвищення об'емно!" концентрацп' |3Ч в noBirpi у 8,5 разу, пор1вняно з припустимим).

4. Псреб]'г тиреоУдно! патолога (AIT, ВЗ) та ДЗЩЗ Ia-II ст. у певно'! частини учасниюв ЛНА на ЧАЕС за даними PIA характеризуется проявами як суб-шпшчного гшотиреозу (внаслщок ураження щитовидно'! залози ¡зотопами йоду), так i субклппчними ознаками пригшчення тиреотропно! функцГ! ппоф1зу внасль док впливу на ппоталамо-ппоф1зарш структури прямо! i непрямо'!дп" ¡ошзуваль-ноУ рад!ацй" (зниження BMicTy ТТГ у 39-71 % nauieHTiB з ВЗ та AIT).

5. Встановлено наявшсть дозозалежного ефекту м!ж отриманою дозою зовшшнього випромшення i ступеней зниження ТТГ в учасниюв JIHA на ЧАЕС. У nauieHTiB з патолопею щитовидно! залози (AIT, ВЗ) i без ïï ура-жень з дозою зовшшнього опромшення вищою 250 мЗв спостери-алось в1ропдне пригшчення тиреотропно! функцГ! ппоф!за.

6. Динам1чне спостереження за piBHeM ТТГ в учасниюв JIHA на ЧАЕС як з тиреощною патолопею, так i без не! (протягом 8 роюв шсля закшчен-ня poôiT в зош аварп) свщчить про його поступове зниження, найбшьш виражене у пащенпв з AIT.

7. В клшчнш класифшаци AIT слщвидшяти дифузну та дифузно-вузлову форми захворювання за умов цитолопчного пщтвердження аутамунного продесу у щиговиднш залоз1 i вузловому утворенш.

8. Патогенегичш мехашзми розвитку рад1ацшно зумовленото ауто^мун-ного тирео!диту в учасниив JIHA на ЧАЕС опосередковаш переважно через гуморальну ланку ¡муштету i систему неспециф1чного захисту организму з превалюванням пперсенситивних реакщй негайного типу.

9. Пащенги — учасники JIHA з тиреощною патолопею та ДЗЩЗ Ia-II ст. i шдвищеними р1внями ТГ та РЕА (60-76% обстежених) склада-ють трупу ризику по виникненню пухлин щитовидно! залози i потребують диспансерного нагляду.

10. ДЗЩЗ Ia-II ст. у дорослих в сучасних рад1ащйно-еколопчних умовах Украши е передпатолопчним станом, на тл1 якого може виникати будь-яка тирео!дна патолог1я. Пащенги з ДЗЩЗ Ia-II ст. потребують диналпчного спостереження, а при необхщност! — ¡муногормонально! корекцн.

СПИСОК РОБ1Т, ОПУБЛ1КОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1. Роздильський С.И., Афанасьева Н.И., Начинова Н.А. Особенности клинического течения и терапии рака щитовидной железы у детей / / Тер. архив. — 1992. - №10. - С.170-175.

2. Афанасьева H.I., Ткаченко Г.1., Acman'eea О.М., Лозинська I.M. та т. Kpumepii формування «групи ризику» виникнення захворювань щитовидноi залози серед AiKeidamopie aeapii на ЧАЕС// УРЖ. —1994. — №1. - С.14-16.

3. Ткаченко Г.1., Роздыьський C.I., Москаленко М.В., КЫошенко Ю.Т. Acman'eea ОМ., Афанасьева H.I. Клгшчний переб1г, променева diaenoc-тика та тератя раку щитовидноi залози у dimeü та шдл1тк1е / / УРЖ. - 1995. - М4. - С.308-311.

4. Ткаченко Г.!., Афанасьева HJ., Кругл1ков I.J1., Якимова Т.П. Динам-iка i структура mupeoïdnoï патологи серед населения Украши за 1984-1994 pp.// УРЖ. - 1995. - №1. - С.17-22.

5. Афанасьева И.1. Характеристика захворювань щитовидное залози в учаснитв л1кв1дацП насл1дк[в aeapiï на ЧАЕС// УРЖ. — 1996. -№4. - С.349-352.

6. Афанасьева HJ. 1мунна реактивмсть i mupeoïdna патология у учас-ник1в AiKeidaniï насл1дк1в aeapiï на ЧАЕС. Пов1домлення I. Гтерплаз1я щитовидно! залози// УРЖ. — 1997. — №1. — С.19-21.

7. Афанасьева H.1.1мунна реактивысть i mupeoïdna патолог'ья у учас-HUKie л1кв1даци насл1дк1в aeapiï на ЧАЕС. Пов1до.илення II. Доброяк1с-на та злоямсна mupeoïdna патолог1я// УРЖ. — 1997. ~№2. — С.162-166.

8. Афанасьева H.I. ДинамЫш порушення секреци mupeoïdnux гормо-Hie i ТТГ у AiKeiâamopie HacAidxie aeapiï на ЧАЕС з дифузною формою А1Т/ Променева диагностика. променева тератя/36. наукових роб'т Асощаци радюлог1в Украши (Випуск 3). К., 1998. С.65-70.

9. Афанасьева H.I. Особливост1 mupeoïdnoeo гормонального гомеос-тазу при гтерплази щитовидно! залози у AiKeidamopie наслгдмв aeapiï на ЧАЕС// УРЖ. - 1998. - №2. - С.182-185.

10. Афанасьева HJ., Юдша О.Г. Роль тамгсце прищлъно! асшращйноХ ôionciï nid контролем УЗД у д'шгностиць mupeoïdHoï патологи в сучас-них умовах/ Променева д1агностика, променева тератя/ 36. наукових роб'ш Асоцсаца рад'юлог1в Украши (Випуск 3). К., 1998. — С.70- 75.

11. Афанасьева H.I. Ппоф1зарно~тирео'1дна система у ociô, що брали участь в Л1Кв1дащп насл1дк1в aeapiï на ЧАЕС. Вплив доз зовншнього опромшення// УРЖ. — 1998. — №2. — С.186-188.

12. H .1 .Афанасьева, Г .¡.Ткаченко, О.П.Лукашова та in. Структурно-фунщ'юнальм особливост'г щитовидноï залози у хворих з и вузловими утвореннями. I. Ультраструктура аденоматозно змшено'1 щитовидно! залози у хворих на вузлове воло// УРЖ. -1998.-№2. — С.176-181.

13. Афанасьева H.I. ОсобливостЬ mupeoïdnoeo гормонального гомео-стазу при захворюваннях щитовидноï залози у сучасних рад1ащйно— еколог1чних умовах Украши/ / УРЖ. — 1998. -Мб. — С.354-357.

14. Афанасьева Н.1. Tupeoïdna карцинома у лiквiдamopiв насл\дк1в aeapiï на ЧАЕС// Bîchuk проблем б'юлог'й i медицини. — 1999. — №5. — С.87-90.

15. Р1шення про видачу патенту на корсину модель № 98084257/К eid 16.02.1999. «Пристрш для асмрацшноï тонкоголковоï пункцшноï 6ionciï».

16. Астап'ева О.М., Роздсльський C.I., Ткаченко Г.1., Афанасьева HJ., Васильев Л.Я. Прогностична ощнкаефективност'г л1кування хворих на рак щитовидноï залози // УРЖ. — 1999. — №1. — С.15.

17. Афанасьева H .И. Аутоиммунный тиреоидит. Вопросы клинической классификации// Журнал практичного лЫаря. — 1999. — №1. — С.34—35.

18. Афанасьева H.I. Реакщя г1полаламуса i гтоф1за на юшзувальне випромшення// УРЖ. - 1999. - М2. - С.185-187.

¡9. Ткаченко Г.f., Афанасьева HJ., Лукашова О.П., Мамотюк Э.М., Шевцов В.Г. Досл1дження ультраструктури кл1тин аденокарцином щитовидноХ залози у хворих з тироХдним раком. Пов1домлення 2 / / УРЖ. - 1999. - №3. - С.273-279.

АНОТАЦШ

Афанасьева H.I. «Патогенетичне обгрунтування застосування комплексу променевих метод!в дослщження в диспансерному нагляд! учасниюЕ л i кв i да цц наслщюв авари на ЧАЕС [з тиреоТдною патолопею»

Дисертащя на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спе щальшстю: 14.01.23 — променева д1агностика i променева терашя. — Укра-Унський науково-дослщний ¡нститут онколопУ i радюлопУ, КиУв, 1999.

Дисертащю присвячено актуальнш проблем! вивчення патогенетични? MexaHÍ3MÍB розвитку тиреоУдно"! патолога серед учасниюв лшвщацп наслщюг авари на ЧАЕС за допомогою променевих метод1в ^агностики (УЗД, PIA' i створення на цш ochobí системи диспансерного нагляду за цими пащента ми з метою MÍHÍMÍ3aiui ввдалених сгохасгичних тиреоУдних ефектгв.

В робот! знайшла свое вщображення розробка прюритетного напрямк\ в радоацшнш медицин! — шдукщя захворювань щитовидно! залози 131 з урахуванням вщдалених насшдюв його впливу за результатами mohíto рингу oci6, що брали участь в лжвщацп наслщюв аварП' (JIHA) на ЧАЕС визначення рол! та м!сця променевих (УЗД, PIA) методв дослщженш у вивченн! патогенезу тиреоУдно! патологГ! у учасниюв ЛНА та систем диспансерного нагляду за цими патентами для своечасного виявленш захворювань щитовидно! залози; вивчення взаемовщносин ендокринно та ¡мунноУ систем в генез! тиреоУдно!" патологи в сучасних рад!ащйно еколопчних умовах сходу УкраУни.

Встановлено, що механ!зми розвитку тиреоУдно! патолога у учасникн ЛНА i мешканщв сходно! УкраУни pi3HÍ, а стушнь окремих гормональни: 3míh у «¡kbwatopib» рад!ац!йно"! авара зележить вщ величини дози зовшш нього опромшення. Здобуп за допомогою ехо-радю!мунних метод!] доапдження даш щодо патогенетичних мехашзм1в розвитку захворюван щитовидно! залози в учасниив ЛНА покладено в основу розробленс системи диспансерного нагляду за особами з тиреоУдною патолопею, як мютить в co6i лжувально-д1агностичш заходи i рекомендаций спрямован на своечасне виявлення тиреоУдно! патолопУ, зокрема раку щитовиднс залози для MÍHÍMÍ3aui'í стохастичних тиреоУдних ефект1в.

Встановлено критери видшення групи «ризику» щодо розвитку захворк вань щитовидно!" залози серед учасниыв лшвщаци наслщюв авара на ЧАЕС Ochobhí результати роботи знайшли застосування в практичнш медициг при диспансерному нагляд! i обстеженш учасниюв лжвщащУ наслщю аварГ! на ЧАЕС з патолопею щитовидно!" залози.

Ключов'1 слова: лжвщатори наслцуав аварн на ЧАЕС, променев1 мегоди fliarnocTHKH in vitro та in vivo, тирео'Гдш захворювання, гшоф!зарно-тиреощ-на система, ¡мунний статус, система диспансерного нагляду.

АННОТАЦИЯ

Афанасьева Н.И. «Патогенетическое обоснование применения комплекса лучевых методов исследования в диспансерном наблюдении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с тиреоидной патологией»

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности — 14.01.23 — лучевая диагностика и лучевая терапия. — Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, Киев, 1999.

Диссертация посвящена актуальной проблеме — изучению патогенетических механизмов развития тиреоидной патологии у участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС с помощью лучевых методов диагностики (УЗИ, РИА) и созданию на этой основе системы их диспансерного наблюдения с целью минимизации отдаленных стохастических тиреоидных эффектов.

В работе развивается приоритетное направление в радиационной медицине — индукция заболеваний щитовидной железы13Ч с учетом отдаленных последствий его влияния по результатам мониторинга лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС; определение роли и места лучевых методов диагностики (УЗИ, РИА) в изучении патогенеза тиреоидной патологии у участников ЛПА; изучение взаимосвязей эндокринной и иммунной систем в генезе тиреоидной патологии в современных радиационно-эко-логических условиях востока Украины.

Применение лучевых in vivo и in vitro методов исследования в изучении особенностей возникновения и течения тиреоидной патологии у участников ЛПА на ЧАЭС показало, что основной патологией щитовидной железы после ее диффузного увеличения la-ll ст. является аутоиммунный тирео-идит, причем его распространение среди этой категории пациентов со временем растет. Увеличивается также и удельный вес узлового зоба. Сроки возникновения тиреоидной (диффузной и очаговой) патологии у участников ЛПА, по нашим расчетам, зависели от момента аварии, а характер заболеваний щитовидной железы был обусловлен пребыванием в зоне воздействия ионизирующего излучения и другими экзо- и эндогенными факторами.

Радиоиммунный анализ функциональной активности щитовидной железы и гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений у участников ЛПА на ЧАЭС с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), узловым зобом (УЗ) и лиц с диффузным увеличением щитовидной железы (ДУЩЖ) свидетельствует о наличии изменений у определенного числа пациентов, которые

проявляются преимущественно снижением уровня Т4 при относительной стабильности Т3, снижением содержания ТТГ и повышением уровня опухолевых маркеров (ТГ и РЭА). Динамическое наблюдение за этими показателями, начиная со срока 6 мес. после завершения работ в зоне ЧАЭС и далее в течение 6~8 лет, свидетельствует о наличии общих закономерностей при каждом виде патологии щитрвидной железы и ее диффузном увеличении 1а-Н ст.: подъем-пик-снижение до нормальных, а далее до субнормальных показателей. При этом содержание Т3 характеризовалось большей стабильностью, а снижение Т. было более значимым. Эта законо-

7 4

мерность, особенно в отношении снижения уровня ТТГ, сохранялась и для участников ликвидации последствий аварии с интактной щитовидной железой.

Из этого вытекает, во-первых, что ДУЩЖ у участников ЛПА на ЧАЭС нельзя считать нормальным состоянием, у определенной части пациентов это дисгормональный фон, на котором может возникнуть какая-либо тиреоидная патология. Во вторых, у 39-71 % пациентов — участников ликвидации последствий аварии с ДУЩЖ, АИТ, УЗ наряду с проявлениями субклинического первичного гипотиреоза выявлены признаки снижения тиреотропной функции гипофиза, которое со временем прогрессирует. Выявлена прямая зависимость между степенью угнетения тиреотропной функции гипофиза и дозовой нагрузкой. Это позволяет допустить наличие радиационно обусловленных признаков патологии щитовидной железы и гипофизарной сферы вследствие как действия изотопов йода на щитовидную железу, так и внешнего облучения мозга, непрямого радиационногс воздействия и действия стрессорных эффектов с дискоординацией гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, что может привести к супрессии тропных гормонов гипофиза.

Нами установлены определенные иммунологические различия в патогенезе тиреоидной, в частности аутоиммунной, патологии у участников ЛСД и жителей востока Украины. Так, если у последних нами выявлень изменения как Т-, так и В-клеточного звеньев иммунитета, дисбаланс в функционировании которых обусловливает и поддерживает иммунопа тологический процесс, то у участников ЛПА при наличии некоторые изменений со стороны Т-клеточного звена иммунитета ведущим являет« повреждение гуморального звена. Это, очевидно, связано с влияниел радиационного фактора как на тиреоидные фолликулы и опосредованно н< систему иммунитета, так и непосредственно на В-лимфоциты как наиболее радиочувствительные.

Путем применения лучевых эхо-радиоиммунных методов исследовани? установлены некоторые особенности патогенеза и течения заболеванш щитовидной железы среди участников ЛПА на ЧАЭС. С учетом выявлен ных особенностей предложена система диспансерного наблюдения за паци ентами этой категории. Эта система является многоуровневой и базирует ся на регламентированных по времени диспансерных осмотрах континген та «риска» и применении диагностических исследований для своевременной

выявления тиреоидной патологии, в той числе и онкологической: УЗ-мони-торинг, определение Т, и ТТГ, иммунного статуса, пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы любого диаметра под контролем УЗИ по разработанной нами методике с цитологическим исследованием полученного материала (информативность — 96%).

Таким образом, с помощью лучевых in vivo и in vitro методов диагностики установлены особенности патогенеза заболеваний щитовидной железы, разработана система диспансерного наблюдения, направленная на улучшение качества диагностики тиреоидной патологии у участников ЛПА на ЧАЭС, что позволяет определить характер лечебной тактики (консервативная, хирургическая) у данной категории пациентов, а также выделить среди них группы «риска» по возникновению тиреоидного рака для минимизации отдаленных стохастических тиреоидных эффектов.

Ключевые слова: участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, гипофизарно-тиреоидная система, иммунный статус, тиреоидные заболевания, лучевые методы in vivo и in vitro-диагностики, система диспансерного наблюдения. .'

SUMMARY

Afanasyeva N.I. «Pathogenetic validation application of radiation diagnosis techniques for dispensary observation of the participants of Chornobyl clean up with thyroid pathology». -Manuscript.

Dissertation for scientific degree of Doctor of Science (Medicine), speciality 14.01.23 - radiodiagnosis and radiotherapy. - Research Institute of Oncology and Radiology, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to an important problem of the study of pathogenetic mechanism of thyroid pathology development in the paticipants of the Chornobyl accident clean-up using radiologic techniques (US,RIA) and working out the system of dispensary observation of these patients to minimize long-term stochastic thyroid effects.

The priority direction of radiation medicine, induction of thyroid diseases with 131I with the account of the long-term aftreffects of its influence according to the results of monitoring of the persons who participated in the Chornobyl clean-up,deterning the role of radiation (US,RIA) techniques for the study of the pathogenesis of thyroid pathology in the liquidators and in the system of dispensary observation of these patients for timely diagnosis of thyroid diseases as well as the study of interrelations of endocrine and immune systems in the development of thyroid pathology in modern radiation ecological conditions of the East of Ukraine are described.

It has been estabished that the mechanisms of thyroid pathology development in the liquidators and residents of Eastern Ukraine are different and the degree of hormone changes in the liqidators depend on the dose of external irradiation. The data obtained by US and RIA studies about the pathogenetic mechanisms of thyroid diseases in the liquidators were used as the basis of the developed system of dispensary observation of the patients with thyroid pathology which

contains therapeutic diagnostic measures and recommendations aimed at timel; diagnosis of thyroid pathology (thyroid cancer) to minimize stochastic thyrol effects.

The criteria of the risk-group of thyroid deseases formation in the liquidator were developed. Main results of the work were introduced into the practice c dispensary observation of the liquidators with thyroid pathology.

Key words: participants of the Chornobyl accident,radiation in vitro and ii vivo diagnosis, thyroid diseases, hypophyseal-thyroid system, immune state dispensary observation system. .

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

AIT — аутсммунний тирео'Тдит AT — антилла

БАН — бактерицидна актившсть нейтрофшв ВЗ — вузловий зоб ВСД — вегетативно-судинна достошя ДЕП — д1енцефалопат1я

ДЗЩЗ — дифузне збшьшення щитовидно! залози

13Ф — ¡ндекс завершеносп фагоцитозу

1С — ¡ндекс стимуляцп

IB — юшзувальне випромшення

JIHA — Л1кв1дагори наелдоав аварн

MA — мшросомний антиген

ПАБ — прищльна асшрацшна бюпая

РБТЛ — реакщя бласттрансформацн л1мфощшв

РЕА — раково-ембрюнальний антиген

РЩЗ — рак щитовидно! залози

ТЗ — трийодтиронш

Т4 — тироксин

ТТГ — тиреотропний гормон

ТГ — тиреоглобулш

УЗД — ультразвукове дослщження

ФГА — ф1тогемаглютинш

ЩЗ — щитовидна залоза