Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Патогенетическое обоснование комплексной терапиивитилиго у детей

М1Н1СТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ НАЩОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ !М. акад. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

ГУБКО Людмила Михайл1вна

ПАТОГЕНЕГИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНО! ТЕРАП11 В1Т1Л1ГО У Д1ТЕЙ

14.01.19. - шшрш та венеричш хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацп на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

Ки1в - 1997

Р Г о

2 О МАИ 1Я: '

Дисертац1ею с рукопис.

Робота виконана на кафедр1 дерматовенерологи та кафедр1 ме-дично! радтлогп Кшвсько! медично! академп шслядипломно! осв1ти.

Науков1 кер1вники: Доктор медичних наук, професор Л.Д.Калюжна Доктор медичних наук , професор Д.С.Мечов

ОфщШш опоненти: Доктор медичних наук , професор В.П.Федотов Кандидат медичних наук, доцент М.М.Шупенько Пров1дна установа - Украшський науково-дослщний ¡нститут дерматологи 1 венерологи, м.Харюв, вул. Чернишевського, 7/9.

Захист р. о "....." год. на засщанш

спец!ал)зовано1 Вчено! Ради Д.01.21.06. в Нацюнальному медичному ушверситеп ¡м.акад. О.О.Богомольця за адресою: 252004, Ки1в, бульвар Т.Шевченка, 13.

3 дисертафею можна ознайомитися в б1блютещ Нацюнального медичного ушверситету МЫстерства охорони здоров'я Украши (адреса: 252057, Ки!в, проспект Перемоги, 34).

Автореферат роз^сланий ^.^рЩШ! р.

Вчений секретар спецтл1зовано5 Вчено! Ради,

кандидат медичних наук, доцент М П. Шмигло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуалынсть проблема. Впчл1го-захворювання з групп дис-хром!й шк!ри, що в останш роки е одним ¡э поширених дерматоз!в у практиц! дерматолога. В загальшй структур! ишрних захворювань в!тгшго становить 4,4% (А.Б.Худолеева,1969). Билл 40 млн. людей населения земно! кул! страждають В1д ц1е! патологП шюри. Б1льш шж у 60% випадюв захворювання починаеться у дитячому та юнацькому виЦ (Ф.А.Зверкова 1 ствавт., 1980; Р.А.Капкаев 1 А.Ш.Ваков, 1988).

Рост захворюванносп, хрошчний перебег, в^дсутшсть ефективних метчдав лшування, а також сошально-психолопчна дезадаптащя осо-бистосп внаслщок косметичного дефекту - ось фактори, що зумов-люють актуалыИсть ще! проблеми для науково! I практично! меди-цини, диктують необхщшсть подальшого вивчення механ<зм!в пору-шення складно! ланки меланогенеза та розробки ефективно! патоге-нетично1 терапп.

Одшею з причин недостатньо! ефективност! лшування вМл1го е складшсть патогенезу цього захворювання, багато сторш якого ще не дослужен!. Безсуммвно етюпатогенез захворювання невщомий, а бшьша частина наукових праць належить до 50-60-х ромв. В л!тератур! останнього часу проблема в1тЫго, особливо у д1тей, висв1тлена недостатньо.

Розробляються окрем! теорП патогенезу в!т1л1го;'< аутодеструк-тивна, ауто!мунна, нейроендокринна (А. Ката1аУ1 еС а1., 1989). Домшуюча роль у розвитку патолоНчного процесу належить нейро-ендокринним порушенням, що проявляються дисфункщею системи ппоф1з - наднирники- щитовидна залоза (1Н. Ведрова » ствавт., 1987; А.ШВагсов I сЫвавт., 1989). Поеднання в1тшго ¡з порушенням функционального стану щитовидно! залози зустр!чаеться достатньо часто у зв'язку з тим, що для синтезу гормошв щитовидно! залози 1

меланшу субстратом е амшокислота тирозш. За даними Ж.П.Гудзенко 1 сшвавт. (1989) у хворих в!тшго виявлена ппоамшоацидем!я напроти, В.Т. Базасв I сшвавт. (1989) В1дм1чали шдвищений вм1ст вшьних амшокислот у сировапц кров1 хворих втл1го.

Вважають, що стан ¡мунно! системи в!д1грае важливу роль у патогенез! захворюваиня (Ю.Н. Кошевенко,198в). Вироблення аутоан-тит1л, на думку деяких авторов (ХР. ОгЧоппе е1 а1., 1983; М.СЬопеигп е1 а!., 1987), може бути обумовлено недостатшстю Т-контролю або де-струкц!€ю у меланоцитах. Б.А.Могпз е1 а1. (1988) повщомили про на-явшсть антимеланоцитарних антит1л у сироватц1 кров! хворих в1тшго.

В останш роки стан гепатобшарно! системи у хворих в1тшго привертае увагу дослщниюв, однак наукових роб1т у цьому напрямку небагато (Ю.ГЛоншаков, 1985; ЖП.Гудзенко 1 сшвавт., 1990) 1 вони потребують подальшо! розробки.

Мета та завдання дослщження. Метою даного досл}дження с вивчення стану ¡мунно!, гепатобшарно! та ендокринно! систем у д1тей хворих втл!го, а також розробка комплексу д1агностичних доынджень та обгрунтування методу адекватно! корекцп виявлених порушень.

Поставлена мета зумовила наступш завдання дослщження:

1. Проанал!зувати ¡мунолопчш показники у д!тей хворих в!т1Л1го в залежносп вщ давнини захворюваиня, плоиу ураження шюри та В1Ку.

2. Вивчити особливосгп бюх1м1чних гепатограм у хворих на вггшго Д1тей з урахуванням амшотрансферазно! активносл сироват-ки кровь

3. Дослщиги структурний 1 функцюнальний стан гепатобшарно) системи за допомогою ультразвукового сканування 1 динам1чно1 гепа-тобшсцштграфа.

4. Визначити р1вш тирео!дних гормошв (Тз, Т4, ТГ) у д^тей хворих втл1го в залежносп в1д давними захворюванпя, площ! ура-ження шюри 1 вшу.

5. Вивчити стан ппоф1зарно-гонадно1 системи з урахуванням давнини хвороби, площ! дешгментацн та вшу.

6. Розробити шформативний та безпечний комплекс д'шгнос-тич-них за ход ¡в при вЫлгго.

7. Проанал1зувати виявлеш порушення I обгрунтувати комплекс-ке патогенетичне лпсування хворих втл!го.

Наукова новизна. Вперше клипчна група обстеясених представлена Д1тьми хворими втл1го у в1Ц1 3-16 рошв. В цШ груш обстеженнх вивчеио стан 1мунно1 системи 1 надаш результата бшх1м1чних теепв в залежное« вщ давнини захворюванпя, площ1 ураження шюри та в!ку обстежених. Вперше визначено показник трансамшазно5 актив-носп сиропатки кров1 (коефвдент де Ртса) у д!тей хворих впгшго, Вперше наведеш даш радюнуклщно! гепатобшсцштграфи у хворих на вггшго д^тей старшого вшу. Визначеш р1вш тиреоадних гормошв I стан ппоф1зарно-гонадко1 системи у д^тей хворих вггЫго ¡з р13ною давтстю хвороби, площею вогшпц детгментацп шк!ри та вшу. Отримат дан! послугували обгрунтуванням розрчбки комплексу Д1агностичних заходов 1 призначе1шя патогенетично! терапп д^тей хворих вiтiлiгo.

Практична значимость. Проведене наукове достдження допов-нюе 5снунга уявлення про характер порушень гмункого статусу, гепатобшарно! та ендокринно! систем хворих впгшго. Запропонований комплекс даагностичних досл1джеьь (¡мунолопчних, рад!о)муно-лоНчних, бюх1м!чних, УЗС, ОФЕКТ) дозволяе виявити низку

функцюнальних змш в оргатзм! 1 пропонуеться як "базовий" вс!м хворим втл1го на етат дообстеження. На шдстав! анал1зу клМко-лабораторних, шструменталъних, радшмунолопчних досладжень, проведених у 323 хворих на вггыпго, доведено, що корекц!я виявле-них порушень 1з використанням пом!рного ¡муномодулятора, гепато-протектора та холеретика дозволила шдвищити ефективн!сть Л1кування в1т1л1го.

Впроваджешш наукових робгг. Комплексний патогенетично об-грунтований метод лжування втл1го впроваджено до застосування в Украшському консультативно-д!агностичному центр! матер! та ди-тини, в шюрному вщдленш Кшвсько! дпсько! шюрно-венеролопчно! лжарш, у мЬкнародному дитячому медично-оздоровчому центр! "евпатор1я", м. Свпатор!я.

Апробащя роботи. Матер1али дисертаци докладеш на I Ук-ра!нськ!й науково-практичшй конференц!! "Проблеми дитячо! дерматовенерологи" (Ки!в, 1993), на шських науково-практичних сем!нара>: дерматовенеролопв м. Киева (1993, 1994, 1995), наукових конференциях Украшського консультативно-д!агностичного центру матер! та дитини (Кшв, 1994, 1995), екатиринбургу (1995), на I конгреа дерматовенеролопв Казахстану (Алма-Ата, 1996).

Публика ци. По тем! дисертаци опубликовано 7 наукових роб!т.

Структура та обсяг дисертац^йно! роботи. Дисертащя викладена на 159 сторшках машикопису 1 складаеться ¡з вступу, оглкду лггератури, опису методов дослцркень, юптчно! характеристики хворих, шести глав власних дослщжень, глави л!кування, заключения, висновюв та вказ!вника л!тератури. Робота ииострована 33 табли-цями, 1 схемою, 7 сцинифото, 2 ехограмами, 8 витягами з ¡сторШ хвороб. Список Л1тератури М1стить 414 джерел, з них 254 - шоземних першоджерел.

На захист виносятьсл слщуюч! конкрети! науков1 результат, що опрацьован1 особисто автором дисертацИ:

1. У хворих Bhiniro виявлена 1мунна недостатшсть в результат! зменшення шлькоеп Т-л1мфоцит1в, Т- хелпер^в, аЕ-РОК, а також за рахунок зниження продукци антитип класу А. Встановлено пошкод-женнл печшково! паренмми, а також дискоординащя жов-чов)дд1лення i3 синдромом холестазу. Виявлено зниження дезнггоксикацШно! спроможноеп цечшки як насл'щок порушешт секреторно-екскреторно! функци гепатоцийв. Встановлено п1двищення функционально! активност! щитовидно! залози. Визначе-на дисфункщя гтоф!зарно-гонадно1 системи.

2. Розроблено комплекс дгагностичних обстежень у хворих штшго. Корекщя виявленнх змin здШснюеться включениям в комплекту Tepaniio iuyna.ia, есенидале, холагогума.

МАТЕР1АЛИ I МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Нами проведено комплексне обстеження i л!кування 323 хворих Biiiniro (218 жшочо! та 105 чоловнкн статт) у Biui В1д 3 до 16 рошв, що спостер!галися в Украшському консультативно-дгагностичному центр! MaTepi i дитики м.Киева, на базах кафедр дерматовенерологи та медично! радюлоги Кшвського державного шституту удоскона-лення лжар1в. У контрольиу групу ув!йшли 78 здоровых д^тей того ж пжу (42 ж!ночо! i 36 чолов1чо! ста-п), що звернулися до дерматолога з метою профшактичного огляду, а також !з даагнозами: "ппохромний невус" та "постеруктивна лейкодерма". Bei обстежеш контрольно! групи були практично здоров!, в Ix анамнез! вщеутш вказ1вкн на будь-лк! захворювання на протяз! останшх трьох мгсящв.

Поруч 13 загальноприйнятими клшжо-лабораторними доелвдженнями та консультац!ями сум!жних спещал!ст1в проводи-

лись ¡мунолопчш, 6ioxiMi4m дослщження Kposi, ультразвукове ска» нування орган1в черевно! порожнини, радюнуюпдна гепа-то61шсцин,пграф1я, визначався р1вень гормошв щитовидно! залози, р1вень гормону ппоф1за та статевих тормоша

Вм1ст Т-л1мфоцит1в периферично! кров1 вивчали методом спонтанного розеткоутворювання Е-РОК за Jondal et al. (1972) в мо-диф1кацп Н.Г. Бичково! i cnieaBT. (1981). BMicrr субпопулящй Т-л!мфоци-пв, що мають хелперну i супресорну актившсть, визначали методом подвижного розеткоутворювання (L. Moretta, N.D.Coopet, 1980 ). Вм1ст В-л1мфоцит)в (ЕАС-РОК) визначали за методом Jondal et al. (1972) в модифжацп Н.Г. Бичково! i сшвавт. (1981). Кшьюсть о-л1мфоцит]в та субпопуляцн Т- л1мфоцит!в - рантх "активних" (аЕ-РОК) за методом T.P.Han et al. (1979). Ршень ¡муноглобулЫв (lg)

A,M,G визначали методом рад1ально! ¡мунодифузп за Manchin! (1965).

ЛшопротеГди сироватки Kposi визначали турбдаметричним мето -дом в модифжацп А.Н.Юпмова i сшвавт. (1966), холестерин загальний - аа методом Ilea (1962), BMicr бшрубшу - колориметричним методом за Iendrassik et al. (1938). Тимолову пробу визначали за допомогою набор1в ф^рми "¡Lachema" Bio-Тест (Чехословаччина).

Визначення активнос-п 1зофермент1В ACT, АЛТ проводилось за методом Boyde i Latner (1962), а лужна фосфатаза - за методом Kind (1954). Глюкоза визначалась ензиматичним методом в модифЫацп

B.К.Городецького (1965), а бшок загальний - колориметричним методом (Глуретова реакщя) за В.Г. Колб (1982).

Ультразвукове сканування оргашв черевно! порожнини проводилось на anapa-ri "ЕСНО-Сашега" LS-280 ф1рми "Aloka".

Радюнуклщне дослщження гепатобитарно! системи проводилось ¡з застосуванням однофотонного емгайного комп'ютерного томографа

(ОФЕКТ) EL Scint Sp-б (1зра1ль), в якоеп шдикатора використовува-ли бромезщу, 99т Тс (СНД).

Функцюнальний стан щитовидно! залози вивчали по даним кон-центрацИ в сироватщ Kposi Т4, Тз, ТГ, яга визначали рад101мунолопчним методом з використанням стандартних тест-на-6opiB РЮ-Т4-ПГ, РЮ-ТЗ-ПГ, РЮ-ТГ-1251 1нституту 6ioopraHi4Hoi xiMil АН Бшоруса.

PiBHi статевих гормошв (тестостерон, естрюл, естрадюл, прогестерон) та гормону ппоф]за (прсшактш) визначали також за допомо-гою стандартних na6opia реактив1в 1нституту 6ioxiMii АН BLnopycii: Р1А-тестостерон-ПР, стерон-ЕЗ-1251, Р1А-естрадюл-ПР, стерон-П-1251, Р1А-пролактш-ПР.

Цкфроз1 матер1али, отримаш при обстеженш хворих втлпо, Задавали пар1ацШно-статистичк1й обробц! за загалыюприйнятими методиками (Л.С.Камшсышй, 1964).

Для визначення В1рогщност1 одержаних даних використовувалн парний t-тест i прикладний пакет Statgraph ф'фми Statistical Graphics System (США).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛ1ДЖЕНБ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Обстежеш xeopi були розпод1леш за вжом на три групи: в1д 3 до в рок1в - 45 (13,9%) хворих, вщ 7 до 11 роюв - 95 (29,4% ), в1д 12 до 1С рошв - 183 (56,7%). Серед хворих було 218 (67,49%) oci6 жшочш craTi i 105 (32,51%) чолов1чо1 стат».Захворювання виникало у дггей р1зних вжових категорШ, однак найб1льша частота початку впшго припадае на b'ik 7-11 рошв. Давтсть захворювання коливалась в межах вщ деюлькох тижшв до бкльш як 10 ponia. В обстежешй rpyni хворих найб1льша питома вага датей i3 достатньо тривалою давшстю захворювання: 1-3 роки - 112 (34,7%) хворих, до 5 рок!в - 84 (20,0%),

до 10 рокш - 55 (17,0%) хворях. Анал)з анамнестичних даних дозволив виявити шропдш причини першо! появи вогнмщ детгментацН. На стрес та нервовопсих1чш травми, як в1ропдну причину виник-нення втлко, були вказ!вки у 87 (26,9%) хворих. Мехажчна травма передувала розвитку хвороби у 27 (8,4%) хворих, надкпрна 1нсоляц1я

- у 13 (4,0%), перенесен! ¡нфекцШш та в)русш захворювання (гострий бронхи-, пневмотя, грип, в^русний гепатит) - у 7 (2,2%) хворих. У ро-довод1 22 (6,8%) хворих були вказ1вки на спадкове в!тЫго: у матер!в

- 8 (2,5%) хворих, у батьшв - 5 (1,6%), у сестер (братпв) - 4 (1,2%), у бабусь (дщуав) - 4 (1,2%), у ¡нших родич1в - 2 (0,6%) хворих.

В залежносп вщ площ: ураження тша вс! хвор! розпод!лет на групи. У значно! тлькосп хворих - 80 (24,8%), площа ураження шюри становила до 10% , а поширене впгтго ¡з загальною площею вогнищ дешгментаци (ЗПВД) бшьше 40% вщм1чено, в адлому, у сгаршШ вжовШ фут 12-16 рок!в.

Найчаспше вражаеться шк!ра у складках: повжи - у 63 (19,5%) хворих, а також м!сця, що найбишше травмуються: колшш суглоби -у 56 (17,3%), стегна - у 43 (13,3%) хворих. Кшшчне обстеження вия-вило супутн! шк!рн! хвороби: склеродермш - у 2 (0,6%), атотчний дерматит - у 2 (0,6%), псориаз - у 1 (0,3%) хворих.

Р!зномаштш вкцеропатн виявлен! практично у вс!х хворих штЫго. Простежуеться ч!ткий взаемозв'язок появления дисхроми ¡з зГпльшенням щитовидно! залози: г!перплаз!я 1Аст. - 150(46,4%), ГОст.

- 54 (16,7%), II ст. - 19(5,9%) хворих. У 3 (0,9%) хворих виявлено ау-то!мунний тиреощ!т, у 2 [0,6%) - д!фузний зоб.

В основному вюцеропатп були представлен! хрон!чними захво-рюваннями шлунково-кишкового тракту: хр. гастродуодешт - 223 (69,0%), дискшези жовчовивщних шлях!в - 157 (48,6%), хр! холецистохоланит - 86 (26,6%), вроджена деформац!я жовчного м1хура - 54 (16,7%), хр. панкреатит - 27 (8,4%), диспанкреатизм - 23

(7,1%), дисбактерюз кишечнику - 8 (2,5%) хворих. На хр. тонзилН' страждали 124 (38,4%) хворих.

1з загалыю! кшькосп хворих в минулому не отримували жякого л1кування - 142 (44%) хворих, шил ж лжувалися 1з застосуванням гомеопатп - 18 (5,6%), препаратов - 7 (2,2%), екстракту плаценти

- 9 (2,7%), фурокумаришв - 6 (1,9%), впчшшв - 27 (8,4%), фгготерапП

- 23 (7,1%), мелагеншу - 17 (5,3%), р1зномаштних мазей - 13 (4,0% ), нетрадицШних методик - 2 (0,6%), лгкупали захворювання шлунково-кишкового тракту - 50 (15,5%), лтувались на Куб1 - 9 (2,7%) хворих. Однак ефектившсть вищеназваних метчдав лшування виявилась не значною.

Досупдження показнишв клтшного ¡муштету за допомогою ре-акци розеткоутворювання виявило у обстежених хворих доепшрне шдвищення гплькост! Е- 1 ЕАС-РОК при давниш захворювання до 1 року, однак при Ытшго больше 5 роша вмшт Т-л1мфоцит1в був дето нижчий, а В-л1мфоцит1в наближався до норми в пор1внянш ш здоро-

ВИМИ Д!ТЬМИ.

Оцшка окремих субпопуляцШ Т-л1мфоцит1в свщчить, що р1вень аЕ-РОК достов1рно зменшений практично у 2 рази на самому початку захворювання (до 6 мшящв) : 0,56 + 0,09 10 9/л проти 1,13 + 0,17 10 9/л в контроле а також при давниш в)тЫго 5 рошв 1 бшьше. Загальна ж кшьюсть Етфр-РОК 1 Етфч-РОК наближаеться до норми при давниш захворювання больше 5 ромв , що свщчить про включения компенсаторного мехашзму у хворих. Ревень о-л!мфоцит1в був достоверно тдвищений незалежно в!д давними захворювання, що в середньому дор^внювало 0,80 + 0,14 10 9/л проти 0,23 + 0,08 10 О/л в контроле Виявлена дис1муноглобулшем1я антитш клаав М 1 в незалежно В1д давнини захворювання та зменшення р1вню ^ А в пор1внянн! з контролем при тривалосп в!тшго 4-5 роюв.

Аналт гематолопчних та ¡мунолопчних показниюв в залежност! в!д плону ураження штри виявив достов^рне тдвищення лейкоцита та лимфоцитов (при плоиу ураження 31-40%), ЕАС-РОК (при плоиц до 40%), Т-супресор1в 1 о-л1мфоцитов (при площд детгментаци 11-20% I 31-40%) в1дпов!дно. I напроти , ршень аЕ-РОК був достов1рно зни-женим у 2 рази у поршнянш з контролем при поширеносп пато-лопчного процесу на шюр1 до 70 %. Виявлено достовфно низький ревень ^ А при плоиц ураження до 40% 1 71-100%, що в середньому дор1внював 0,86 + 0,14 г/л. При дослщжент гуморального ¡муштету в залежносп В1Д в'жу хворих нами встановлена диамуноглобулшем1я антитш клас!в М, в. Виявлено достов^рне тдвищення вм1сту форме-них елементов лейкоцитарно! формули та ЕАС-розеткообразуючих популяцШ л1мфоцит1в у В1ц! хворих в1д 3 до 6 роюв .

Хнтерпретащя бюх1М1ч«их теспв у хворих втл!го встановила на-явшсть гшерлшопротешемп, що корелюе ¡з давшстю захворювання (1 - 3 роки та бшьше 5 роив) та площею детгментаци шюри (11-100%). Р!вень холестерину достовфно тдвищений незалежно вщ давнини захворювання, площ! детгментаци та вжу хворих Виявлеш пперлтопротешем1я та пперхолестеринем1я вказують на порушення л1П1Дно5 функцп печшки у хворих в1тшго. В1ДМ1чено пщвшцення трансамжазно! активное™ сироватки кров1 з боку АЛТ. Особливо важливим показником обмшких порушень печшки е визначення ко-еф'щ1енту де Ртса (стввщношення активностей АСТ/АЛТ), що вия-вився менше одинищ при давниж захворювання б!льше одного року та площ1 детгментаци 20-100%. Таке зменшення коефвденту де Ргпса може свщчити про враження паренх1ми печшки.

Ультразвукове сканування оргашв черевно! порожнини у обсте-жених хворих виявило патолопчт змши, здеб1льшого, жовчного м1хура. Ш змцш характеризувались зГмльшенням жовчного м!хура, деформащею, потовщенням та ущшьненням його стшок. Останш оз-12

наки е симптомами запалъно! !нф!лътрацП. В самому м!хур! в 1Днайдет: гомогенна сум1ш у 4,3 % хворих, пласт1вчаст! включения у 17,0%, др1бн0-д1сперсна сум1ш - у 4,3%. Привертае увагу факт пи ширено! вроджено! патологи жовчного м!хура у вигляд! перегону у 39,4 % хворих.

За даними радшнукл!дно! гепатоб1л!сцинт!фафи у хворих в1Т1л!го в!дм!чено порушення вах сцинт!фаф1чних показниюв функцп гегтя тобшарно! системи (табл.1).

Таблиця 1

Показники динам1чно! гепатобШсцттграфИ у хворих в!т!л!го (п 15)

Показники Контроль Хвор! вшл1го

(п= 12) (п = 15)

Р кров! 0,83 4- 0,03 0,59 + 0,03*

Т 1/2 кров1, хвил. 18,81 + 1,25 9,93 + 0,81*

Гепатофама

Р печшки 1,89 + 0,06 1,61 + 0,03*

1ПЗ 2,92 + 0,07 2,79 + 0,10

Тмакс.печ!нки, хвил. 21,9 + 1,7 14,2 +1,4*

Т1/2 печшки, хвил. 30,1 + 1,2 39,7 + 3,8*

Холецистограма

Тж.м., хвил. 15,7 + 2,7 9,8 + 2,3*

Тмакаж м., хвил. 32,4 +1,2 40,2 + 1,5 •

Т1/2 ж.м., хвил. 28,5 + 2,8 71,2 + 4,6*

ПСФ, % 59,0 + 0,5 75,8 + 1,9*

Т киш., хвил. 28,9 + 2,8 29,93 + 2,56

* - шропдмсть (р<0,05) в1ДМ1Кностей у пор^внятп я контрольной» групого,

Статистично достоверно знижен! коефщ1ент ретенци кров! I час нашввиведення радюфармацевтичного препарату (РФП) ¡з кровь Ви-явлено порушенкя функционального стану гепатоци-пв , що проявляется у: зниженш коефвденту ретенци печ1нки; зниженш 1ПЗ, що вказуе на зменшення поглинально! емкоеп гепатоци'пв; скороченн! часу максимального иакопичення РФП у печшц!, що св^дчить про порушення проникненосп мембран гепатоциив; спов1льненн1 жовчо-вив1дно1 функци гепатоцит1в, про що свщччть затримка виведення РФП 1з печшки.

Встановлено 1 зниження динамики жовчошдщлення, що прояв-ляеться у: сповшьненш часу максимального накопичення РФП у жовчному м1хур1 та подовжент часу нашввиведення РФП 1з жовч-иого м^хура. ПСФ жовчного М1хура (75,8+1,9% проти 59,0 +0,5% в контроле) вказуе на ппертошчний вариант дискшезП жовчовивщно! системи.

Проведена радшнуюпдна гепатограф^я у обстежених хворих свщчить про порушення секреторно-екскреторно! функци гепато-циг1в, зниження дезштоксикащйно! функци печшки, а також про порушення жовчов^ддалення по ппертошчному вар1анту дисшнезп жов-човивЦно! системи. Причому, традицШт клшчш та лабораторн! дослщження фжсують будь-як1 вщхилення вщ норми значно шзнше шж радюнуклщш.

Ргвн! тиреоадких гормошв вкзначали раднпмунолопчним методом у 78 хворих втл1го. Встановлено достов1рне шдвищення концентрацН тироксину (ТО. трийодтирошну (Тз) та тиреоглобулшу (ТГ) в залеж-носп вЦ давнини захворювання. Найбкльш значним де шдвищення було при ветШго до 1 року 1 становило: для Т< (120,14+11,65 проти 95,13+3,98 н моль/л а контроле) , Тз (2,30+0,0.8 проти 1,38+0,04 н'моль/л в контроле, ТГ (24,11+4,57 проти 16,47+3,04 нг/мл в кон-

трол!). 1з збшьшенням термшу захворювання спостер!галась тенденция до зниження р1вшв Т4 та Тз, а концентрация ТГ практично на-ближалась до цифр контролю при вггшго бшьше 5 роюв.

При плоод деп!гментаци шк!ри 11-20% 1 71-100% В1дм1чались висок! р1вш та Тз, а концентрация ТГ статистично достов)рно пщвищувалась майже у 2 рази при невелиюй плоод ураження 1120% 1 надал! спостер1галась тенденщя до нормал1зац)! р1вня ТГ. Статистично достов!рне шдвищення р1вшв Тз, Т«, ТГ в1дм1чено у груш Д1тей молодшого шкшьного В1ку 7-11 роюв. Таким чином, виявлене найбшьше шдвищення концентрацп тирео!дних гормошв при давнин! захворювання до I року, плоиц дешгментацп шюрй 11-20% 1 71-100% у д1тей 7-11 роив.

Отримат дан! дозволяють говорити про шдвищення функцюнально! активност! щитовидно! залози у хворих втл!го, що може бути пов'язано ¡з первинними порушеннями в самШ залоз1 або ¡3 змжами периферичного метаболизму ! здатшстю гормотв вступати у зв'язок з бшками сироватки кров1

Стан ппоф!зарно-гонадно! системи у хворих втлио визначали за Р1внями гормону ппоф1за (пролактш) та статевих гормошв (естр'юл, естрадюл, прогестерон, тестостерон) окремо у групах хлопчик'ш та д!вчат. В1дм1чено статистично достов!рне шдвищення р'шню пролак-тину у хворих хлопчиков при давнин! захворювання бьльше 5 роюв, плопц дешгментацп шгари 11-20% 1 31-40% у в!щ 12-15 роюв. У хворих Д1вчат концентрация пролактину виявилась шдвищеною при термж! вггшго б1льше 5 роюв, площ5 дешгментацп 1-10%, 31-40%, 71100%. Таким чином, можно говорити про шдвищену лактотропну функщю ппоф^за у д^тей хворих втл1го внасл!док стимуляцп ти-ро.тбершом секрецп пролактину, очевидно, за допомогою механизму, пов'язаного ¡з активащею адешлатциклази.

Виявлена ппоандрогешя при давнит Biiiniro до 1 року i площ! детгментацп шк^ри 21-30% в rpyni хворих хлопчик!в у допубертат-ному i ранньому пубертатному вод (7-11 рок!в) та виражена пперандрогешя при давнин1 BiTUiiro 1-3 роки, площ! детгментацп 3170% у пубертатному вщ! (12-15 ромв); ппоестрогешзац!я у хворих д!вчыт при BiTlniro до 1 року, площ! деп!гментаци 1-10% у до-, ранньому пубертатному eiiy (7-11 роюв) та гшерестроген!зац!я при Biiiniro бшьше 5 рок1в, поширешй плохщ ураження шюри (бшьше 41%) у вщ1 12-15 poKis разом ¡з тдвищеним р!внем тестостерону. Таю змши вказують на наявшсть дисфункцП йпоф^зарно-гонадно! системи у

ХВОРИХ ВП'ШГО.

Таким чином, иожна констатувати, що одним i3 важливих пато-генетичних мехашзм!в у розвитку i поширент втл!го е нейроендок-ринш порушення, як1 проявляються дисфункщею систем ппоф1з -щитовидна залоза i ппоф!з - гонади.

Наведен! вище результата дослщжень обумовили необхщтсть розробки комплексно! патогенетично! терап!!. При призначенш л1кування Bci xsopi були под!леш на дв! конгруенти! групп: А - xeopi отримували 0,5% розчин арчанокисло! м!д! per os i мелаген!н зовшшньо по схем!; В - в тератю були включен! !мунал, есенц!але, холагогум всередину ! мелаген!н зовшшньо. Призначення даних препарате хворим групи В мало за мету досягнення пом!рно! !муномодуляцН (¡мунал), гепатопротекци (есешрале) is холеретичним ефектом (холагогум). Безсумжвними позитивними якостями цих препаратов е рослинне походження.

Для вивчення динамжи нормал!зац!5 виявлених порушень доашдження проводились до л!кування та теля лжування у групах A i В. Препарата ггризначалися у вжових дозуваннях, курсом у 2 м1сяц1

В результат! проведено! терапп у груш В нормал!зувалися деяю гематолопчн1 та ¡мунолопчт показники: зменшилась загальна кшьюсть лейкоци^в, лЫфоцитпв, о-л!мфоцит!в. Нормал^зувались вщиосн! показники Е-РОК, абсолютна та вщносна юльк!сть аЕ-РОК, тод! як в груга А суттевих зм!н не ста лося. Дослдокення стану гуморального !муттету у хворих втл!го теля лшування виявило, що вм!ст сироваткового А теж достов!рно тдвищився у груп! В.

ГКсля курсу комплексно! терат! норма-тзувався ВМ1СТ в-л!попроте!д!в у сироватщ ! холестерину загального в груп! В.

Таблиця 2

Коефодент де Ртса у хворих штинго до ! теля л!кування

(п=51)

Показник До лшування Шсля лжування А Шсля лжування В

Коефвдент де Pi-rica 0,72+0.03 0,87+0,05 . 1,04+0,03*

* - вфогщшеть вадмшностей ¡з показником до лжування. Стввщношеннл активностей ам!нотрасфераз ACT/AJIT (коефщ!ент де Ртса) теля л!кування в rpyni В наблизився до единиц!, що вказуе на вщновлення дез!нтоксикац!йно! та лтщно! функцп печшки (табл. 2).

BiflMinena i деяка тенденщя до нормал!зац!! piBHiB тирео!дних ropMOHis та показник!в ппоф!зарно-гонадно! системи в rpyni В.

Bei XBopi групи В л!кування переносили добре. Перчи ознаки ретгментацй з'являлись у термш в'щ 14 дшв до 3 М1сящв по краю вогнищ (красва) або навкруги волосяних фолжул!в (фол!кулярна), або була зм!шаного типу. Скорее ретгментувалися плями на об-личч!, ши1, спиш, живо-п, стегнах, повшьшше на передпл'|ччях,

Гомулках, в облает! гешталШ, рщко - на пальцях, шшр! волосисто! частини голови. Св1ж1 плями вггшго ретгментувалися ран1ше ан!ж давтшт, плями 13 знебарвленим волоссям прше аюж 1з нормально забарвленим. Вщновлення кольору пушкового волосся е доброю про-гностичною ознакою, так само як 1 появления стШко! ер!теми у во-гнищах дешгментацп. Якщо ерп-ема у вогнищах в1тииго не з'являлась, то в^ропдшеть решгментаци була дуже незначною. Можлив1сть вщновлення шгментацп не залежала В1Д розм!ру плям: ¡нод! велика пляма "закривалась" значно бистрше ашж плямка невеликого розм1ру. Бистр2ше ретгментувалися вогнища у хворих мо-лодшого вшу 13 нетривалим термшом захворювання та невеликою к!льк1стю плям.

У 62% хворих у процесс лжування продовжували з'являтися нов1 вогнища вшл1го, у 43% ¡з них в!дм1чена дешгментащя незалежно в!д курсу терапН, тобто ефектившеть лжування хворих в груш В стано-вила 38%, тод1 як в груш А лише 11,8%. Таким чином, включения в терашю хворих втл!го 1мунала, есенщале, холагогума нормал1зуе вщнайдеш змши 1мунного статусу, бюх1м1чних тест5в, деяких показ-нишв ендокринно! системи 1 сприяе б1льш стШкому клшчному ефек-ту в1дновлення шгментацп.

висновки

1. У хворих в>тшго виявлена ¡мунна недостаттсть, що характеризуемся зменшенням чисельносп Т-л1мфоцит1в, дисбалансом регу-ляторних су б популяций Т-кл1тин за рахунок зменшення кЫькосп Т-хелпер1в, аЕ-РОК та збшьшення чисельност! Т-супресор1в, а також за рахунок зниження продукцП анти-пл класу А.

2. У хворих впШго встановлено ушкодження печшково! паренх1ми, що проявляеться зменшенням р1вню трансамшазно! ак-тивност! сироватки кров1, а також виявлена дисфункц!я жов-18

чсшдд1лення 1з синдромом холестазу як наслщок порушення лЫдного обм!ну за рахунок гшерл!попротешемП та

пперхолестеринемН.

3. За даними радюнукл1дно! гепатобш1сцинт1граф!1 виявлено зниження дез1нтоксикац!йноГ здатност! печ1нки внасл!док порушення секреторно-екскреторно! функцН гепатоцит1в разом !з диско-ординащею жовчов1дд1лення.

4. У хворих на в1тшго д!тей 7-11 роюв в!дм1чено тдвищення функц5онально! активност! щитовидно! залози за рахунок тдвищення концентрацН тирео!дних гормон1в (Тз, Т«, ТГ) у сироватц1 крови

5. Виявлена дисфункция ппоф1зарно-гонадно1 системи у Д1тей хворих вггшго, що характеризуешься шдвищенням лактотропно! функцН ппоф]зу 1 в переб!гу 1з висом знижено! продукцН статевих гормошв у гшерандрогенш та пперестрогетю.

6. Комплекс розроблених д1агностичних досл1джень (¡мунолопчних, рад1о1мунолопчних, бюх1М1чних,. УЗС, ОФЕКТ) про-понуеться як найбшьш Ьформативний 1 безпечний в обстеженш хворих В1Т1Л1ГО.

7. Патогенетично обгрунтована корекщя виявлених змш досяга-лась включениям в комплексну терап!ю ¡мунала, есенщале, холаго-гума.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦЙ

1. 3 метою всеб1чного обстеження хворих втл]го рекомендовано комплекс д}агностичних досл\джень (¡мунолопчних.

радю1мунолопчних, бюх1М1чних, УЗС, ОФЕКТ) використовувати як "базовий".

2. Застосування покорного 1муномодулятора, гепатопротектора i холеретика дозволяв п1двищихи ефективн1сть лшування вггшго.

СПИСОК РОБ1Т, ОПУБЛШОВАНИХ ПО TEMI ДИСЕРТАЦИ

1. Досвщ впровадження методу плацентарно! тераш! вггЫго в Украш! // 36, наукових праць сшвробп-нишв, присвячений 75-р1ччю КД1УЛ.-Кшв,1993. - с.70/ ствавтори Л.Д.Калюжна, Л.А.Дерев'янко/.

2. Результата обстеження та лшування хворих на вгшпго Д1тей. -В кн. "Патогенез i терагня шюрних та венеричних хвороб". Випуск П. Хмельницький - Льв1вД994. - с 13.

3. Лшування вггшго у д1тей мелагеншом. - В кн. "Актуальные проблемы научной и практической дерматологии и венерологии (Республиканский межведомственный сборник). Выпуск 5. Днепропетровск,1994.-с.5./ствавт. ЛДКалюжна, Л.А.Дерев'янко/.

4. Опыт внедрения метода плацентарной терапии витилиго в Украине // Врачебное дело, № 7-8, 1995. - с.123-125/ соавт. В.И.Мальцев, Л.Д.Калюжная/.

5. Медико-социальная реабилитация детей с распространенным витилиго. - В кн. "Медицинская и социальная реабилитация детей-инвалидов, страдающих дерматозами". (Тезисы республиканской конференции). - Екатеринбург, 31 октября - 2 ноября 1995 г. - с.50-51.

6. Иммунологические параллели при обследовании детей больных витилиго // Информационный бюллетень. Выпуск 1. Харьков, 1996. - с.61.

7. Радионуклидное исследование функционального состояния печени и желчного пузыря у больных витилиго // 36. каукових праць спшробп-ник1в КМАПО. - Кшв, 1997. - сЗО.

SUMMARY

Gubko L.M. Pathogenetic substantiation of combined therapy of vitiligo in children.

Thesis (manuscript) for a candidate's of medical sciences degree in speciality 14.01.19 - skin and venereal diseases. National medical A.A.Bogomolets university, Kiev, 1997.

The thesis contains the results of the study of the state of immune,

hepatobiliary and endocrine systems in children suffering from vitiligo,

the investigation has been carried out on large clinical material - 323

observations. The immune insufficiency has beep identified in the

patients with vitiligo. The damage of hepatic parenchyma and

t

dyscoordination of bile secretion has been established. The detoxicating ability of the liver is decreased according to the finding of radionuclide hepatography. The increase of functional activity of thyroid gland with dysfunction of pituitary-gonadial system has been noted. The complex of diagnostic examinations and pathogenetic therapy of detected changes have been developed.

РЕЗЮМЕ

Губко Л.М. Патогенетическое обоснование комплексной терапии витилиго у детей.

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19. - кожные и венерические болезни. Национальный медицинский университет им. акал А.А.Богомольца, Киев, 1997.

Диссертация содержит результаты исследования состояния иммунной, гепатобилиарной и эндокринной систем детей больных вити лиго, выполненные на большом клиническом материале - 323 наблю-

21

дения. У больных витилиго выявлена иммунная недостаточность. Установлено повреждение печеночной паренхимы и дискоординация желчеотделения. По данным радионуклидной гепатографии снижена дезинтоксикационная способность печени. Отмечено повышение функциональной активности щитовидной железы наряду с дисфункцией гипофизарно-гонадной системы. Разработан комплекс диагностических исследований и патогенетическая терапия выявленных изменений.

Ключов1 слова: в1т1л1го, д1ти, 1мун1тет, гепатобЫарна система, радюнукл1дна гепатограф1я, щитовидна залоза, ппоф!зарно-гонадна система, комплекс д1агностичних досл!джень, патогенетична терап!я .