Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическое обоснование использования мезотерапии в лечении больных акне

На правах рукописи

ЛУЧИНА Екатерина Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕЗОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АКНЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им СМ Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Озерская Ольга Сергеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И П. Павлова»

Защита диссертации состоится июня 2008 г в '¿^часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002 01 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С М Кирова

Автореферат разослан <_ мая 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Акне представляет собой серьезную проблему современной дерматологии Этим дерматозом страдают до 35 % подростков мужского пола и 23 % - женского Только в возрасте старше 24 лет заболеваемость снижается до 10 % и ниже (Суворова К H , Котова HB и др , 1994) При обследовании студентов в возрасте от 15 до 18 лет, признаки акне выявляют у 80 % из них, причем симптомы наблюдаются одинаково часто как у юношей, так и у девушек (Emerson H , Straus Т, 1972) Есть мнение, что акне страдают примерно до 30 % людей старше 25 лет (Аравийская ЕР и др , 1998, Адаскевич В П , 2005, Cunliffe W J et al, 1996,2000)

Акне часто приобретает затяжное течение, которое может проявляться различными клиническими формами - от легких до тяжелых У 12 % женщин и 3 % мужчин угревые высыпания принимают персистирующий, устойчивый к терапии характер Нередко на месте регрессировавших элементов возникают гипотрофические рубцы и пигментации, так называемые элементы «постакне» (Самцов А.В , Барбинов В.В , 2002, Jappe U , 2002, Smgal А, Thami G Р , 2003)

Известно, что акне - полиморфное мультифакториальное заболевание Сегодня в фокусе внимания дерматологов остается этиологическая роль Propionbactenum acnes при акне Большое внимание в последние годы уделяется иммунологическим аспектам заболевания и проявлениям дисбиоза (Котова H В, 1999, Адаскевич В П , 2005, Bergfeld W F, Odom R В., 1994, Chronnell С M et al, 2001)

Среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри (acne vulgaris) Более чем у одной трети пациентов эта патология требует серьезного, нередко длительного лечения у специалиста Учитывая локализацию высыпаний на лице практически у всех пациентов, не вызывает сомнения факт влияния акне на психоэмоциональное состояние (Кубанова А А и др , 2003) В связи с этим разработка новых методов диагностики и терапии этого заболевания является актуальной медико-социальной задачей Особую значимость в настоящее время приобретают методы, обладающие противовоспалительным и иммуномодулирующим действием (Сидорова И J1, 2000, Орехова Э М. и др , 2004)

Таким образом, выраженное влияние заболевания на психоэмоциональную сферу и социальную адаптацию больных

обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения (Самгин М А , Монахов С А, 2003)

На сегодняшний день в нашей стране достаточно широко стала применяться мезотерапия, которая официально разрешена к использованию, как медицинская технология (Приказ МЗСР РФ № 346 от 31 12 2004 г) Однако небольшой опыт использования мезотерапии в лечении пациентов с акне, противоречивость результатов проведенных исследований свидетельствует о том, что вопрос о целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения Необходимой представляется оценка клинической эффективности мезотерапии, разработка подходов к применению схем мезотерапевтического введения лекарственных средств при лечении акне

Цель работы - патогенетическое обоснование использования мезотерапии в печении больных акне

Задачи исследования:

1 Определить клиническую эффективность лечения по динамике изменения субъективных и объективных признаков заболевания у больных с акне

2 Исследовать пациентов с акне на наличие проявлений дисбактериоза кишечника и состав микробного пейзажа кожи у до и после лечения

3 Определить динамику показателей иммунного статуса пациентов с акне при мезотерапии

4 Разработать методики и обосновать показания к применению различных режимов мезотерапии при акне.

Научная новизна. В диссертации впервые патогенетически обосновано применение мезотерапии в комплексном лечении акне различной степени тяжести Установлено, что важнейшими механизмами действия на организм являются нормализация микробного пейзажа кожи модулирующее воздействие на иммунную систему Выявлены иммунологические сдвиги, происходящие при использовании мезотерапии акне, проявляющиеся повышением абсолютных и относительных количеств иммунокомпетентных клеток, повышением уровня иммуноглобулинов в плазме крови, нормализацией баланса интерферона-гамма и фактора некроза опухолей-альфа у пациентов с различными формами акне

Определена положительная динамика изменений выраженности субъективных и объективных симптомов у пациентов с акне при мезотерапии

Впервые разработаны схемы мезотерапии пациентов с акне и научно обоснованы методики их использования в комплексном лечении

Практическая значимость. Апробирован новый патогенетический подход к определению показаний для назначения мезотерапии пациентам с акне

Определены показания к использованию мезотерапии при лечении пациентов с акне, разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению

Установлена возможность дифференцированного выбора комбинации лекарственных препаратов при мезотерапии с учетом стадии и формы акне

Научно обоснованы оптимальные схемы мезотерапии акне, предложены составы коктейлей лекарственных средств для поддерживающего (профилактического) и лечебного курсов

Изученные комбинации лекарственных препаратов для проведения мезотерапии признаны в качестве эффективных лечебных средств у больных с различными формами акне и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике лечебных стационаров и поликлиник

Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических исследований, организованы лабораторные и инструментальные исследования, отбор и курация пациентов, процедуры мезотерапии, проведены обобщение и анализ полученных данных, разработана формализированная карта Проведено формирование базы данных и различные виды ее статистического анализа

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение мезотерапии в комплексе лечебных мероприятий при акне позволяет повысить клиническую эффективность терапии, что проявляется сокращением сроков заболевания, удлинением ремиссий, уменьшением выраженности остаточных явлений заболевания (рубцов, застойных пятен, дисхромий)

2 В основе местного лечебного эффекта мезотерапии акне лежит нормализация микробного пейзажа в очагах дерматоза, улучшение микроциркуляции в зоне патологии, уменьшение гиперкератоза, улучшение эвакуации кожного сала

3 Общий лечебный эффект от мезотерапии проявляется нормализацией кишечной флоры и показателей иммунного статуса организма

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Использованная в работе новая технология мезотерапии применяется в комплексе лечебных мероприятий в отделениях клиник «Скандинавия», «Меромед» (Санкт-Петербург), кафедры кожных и венерических болезней ВМедА им С М Кирова

Результаты работы и основные рекомендации используются в учебной работе кафедры кожных и венерических болезней ВМедА им С М Кирова

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конгрессах «Лечебно-эстетические аспекты мезотерапии Достижения и перспективы» (Москва, 2006), «Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения» (Москва, 2008)

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 1 журнале по перечню ВАК Минобразования России

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Текст диссертации йзложен на 106 страницах, включает 6 таблиц, 4 рисунка Библиографический указатель содержит 162 источника и включает 84 работы отечественных и 78 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники кожных и венерических болезней ВМедА и клиники «Скандинавия» Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 94 пациентов с акне различной формой тяжести Из них 60 человек составили основную группу, в их лечении использовали мезотерапевтическое введение лекарственных средств, 34 человека составили контрольную группу, получавшую традиционные виды лечения соответственно тяжести заболевания

На 1 этапе оценивали эффективность применения мезотерапии в лечении акне по критериям «полное выздоровление», «значительное улучшение», «улучшение» Вышеназванные понятия включали в себя проявления ряда объективных и субъективных признаков Учитывали самооценку пациентами своего состояния, выраженную в баллах (по 10 бальной шкале)

К объективным симптомам болезни относили степень жирности кожи, подсчет элементов акне папул, пустул, застойных пятен и рубцов Подсчет элементов акне осуществляли на единицу

площади поверхности кожи Данный показатель оценивали в динамике - до лечения, через 1 мес и 2 мес после начала лечения

Для определения микробного пейзажа и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным средствам (метрогилу, амоксициллину, доксициклину, гентамицину,

кларитромицину, рокситромицину, ципрофлоксацину, цифтазидину, ампициллину, кларитромицину, доксициклину) производили посев содержимого пустул

Учитывая, что, по данным литературы у пациентов с проявлениями акне нередко выявляются признаки дисбактериоза кишечника, оценивали их выраженность у пациентов до и после курса лечения акне Проводили также изучение иммунного статуса пациентов до лечения и через месяц после курса терапии. Оценивали количество лимфоцитов основных субпопуляций, оценивали цитокиновый статус

В основную группу исследования были включены 60 человек 43% мужчин и 57% женщин от 19 до 30 лет преимущественно молодого возраста (68% до 30 лет), средний возраст составил 23,5±6,5 года В группу сравнения были включены 34 человека мужчин 30 % и женщин 70 % от 18 до 30 лет, преимущественно молодого возраста (64 % до 31 года), средний возраст -23,6 ± 4,8 года

Группы в исследовании были сопоставимы по основным параметрам сравнения (по степеням тяжести акне) (табп 1)

Распределение пациентов по степени тяжести заболевания

Таблица 1

Группы Количество чел

Абс %

Легкая

Контрольная 7 20,5

Основная 8 13,3

Средняя

Контрольная 12 35,3

Основная 33 55,0

Тяжелая

Контрольная 15 44,2

Основная 19 31,7

В зависимости от формы, клинической картины, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов и этиопатогенетических факторов пациентам назначалось комплексное лечение, состоящее из диеты, системы очистительных мероприятий для кожи, кишечника, печени, внутренней терапии и наружного лечения Всем пациентам проводили терапию, включавшую дегтярное мыло, левомицетин, настойку календулы, камфорный спирт, серу, резорцин Пациенты контрольной группы, кроме того, получали доксициклин (0,25 по 2 раза в день), нистатин (500 ед) и линекс в течение 10 дней

Этапы мезотерапии.

1 Для улучшения трофики и микроциркуляции тканей в области расположения акне проводят внутрикожное микроинъекционное введение преператов по паравертебральным линиям и линиям остистых отростков, соответствующим зоне патологического процесса Так, при локализации патологического процесса на волосистой части головы, лице, шее, верхней части груди использовали паравертебральные линии шейного и верхнегрудного отдела позвоночника При локализации акне на спине - верхне- и среднегрудного отдела позвоночника Мезотерапия паравертебральных зон и биологически активных точек производили вазоактивными препаратами пентоксифиллином и никотиновой кислотой с 2% новокаином в соотношении 2 1

2 Внутрикожное введение препаратов в высыпные элементы, которые имелись на коже. Папуло-пустулезные элементы -противовоспалительными, антиоксидантными, иммуностимулирующими средствами; застойные пятна - препаратами, улучшающими микроциркуляцию, укрепляющими сосудистую стенку, антиоксидантами, пигментные пятна - аскорбиновой кислотой

3 Последний этап - это проведение внутрикожного микроинъекционного введения по всей зоне распространения патологических элементов классической микропапульной методикой Препараты применяли в следующих коктейлях из препаратов

1 Ежедневное или через день микропапульное внутрикожное введение анти-бактериальными коктейлями 3-8 процедур

2 2-3 раза в неделю витаминные коктейли чередовали с иммуностимулирующими (6-8 процедур).

Схема лечения № 1 Состав коктейлей Коктейль № 1 Метрогил 2 мл, новокаин 2% 2 мл ежедневно или через день №8-10

Коктйль№ 2 Аскорбиновая кислота 5% 2 мл, никотиновая кислота 1 мл, новокаин 2% 2 мл через день №6-8 Чередовали с коктейлем №2 из схемы №2 или имунофаном Схема лечения № 2

Кокгейль№1 Гентамицин 2 мл, новокаин 2% 2 мл ежедневно или через день №8-10

Коктейль №2_ Рибоксин 2 мл, алое 1 мл, новокаин 2% -2 мл через день Чередовали с коктейлем №2 из схемы №1 или имунофаном

После завершения антибактериального курса мезотерапии лечение продолжалось вазоактивными, антиоксидантными и биостимулирующими препаратами

Для определения выраженности дисбактериоза у пациентов с акне оценивали результаты посевов до и после лечения, при этом учитывали частоту высева полноценной кишечной палочки, количество бифидобактерий, преобладание кокковых форм над палочками, количество условно-патогенных энтеробактерий, появление гемолитических форм микроорганизмов При изучении иммунного статуса определяли количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-лимфоциты-хелперы), CD8 (Т-лимфоциты-супрессоры), CD 16 (клетки-натуральные киллеры), CD21 (В-лимфоциты) Фепотииическая характеристика клеток венозной крови проводилась с помощью проточной цитофлюорометрии на проточном флуориметре («Beckton Dickenson», США) Оценивали концентрации в сыворотке больных фактора некроза опухоли-альфа (ФИО) и интерферона-гамма (ИФН) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов ЗАО «Вектор-бест»

Полученные данные обрабатывали на ЭВМ в программе «Статистика» с применением параметрических критериев Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05)

Результаты исследований и их обсувдение. Оценка состояния больных акне легкой степени тяжести после курса лечения показала, что в контрольной группе полное выздоровление наблюдалось у 57,1%, тогда как после мезолечения - у 75,0% (табл.2) Значительное улучшение было отмечено у 42,9 % пациентов контрольной группы и у 25,0 % основной группы Среди больных с акне средней степени тяжести в контрольной группе только у трети пациентов (33,3 %)

констатировали полное выздоровление, у четверти (25,0 %) -улучшение и у 41,7 % - значительное улучшение (рис 2) В то же время среди больных, получавших мезотерапию, в 2 раза больше пациентов (69,7 %) отметили полное выздоровление Улучшение и значительное улучшение констатировали соответственно 24,3 и 6,0 % пациентов основной группы

Таблица 2 Клиническая динамика состояния пациентов

Группы Полное выздоровление Значительное улучшение Улучшение

Абс % Абс % Абс %

Легкая

Контрольная (п=7) 4 57,1 3 42,9 - -

Основная (п=8) 6 75,0 2 25,0 - -

Средняя

Контрольная (п=12) 4 33,3 5 41,7 3 25,0

Основная (п=33) 23 69,7 8 24,3 2 6,0

Тяжелая

Контрольная (п=15) 8 53,3 4 26,7 3 20,0

Основная (п=19) 13 68,4 3 15,8 3 15,8

Всего

Контрольная (п=34) 16 47,1 12 35,3 6 17,6

Основная (п=60) 42 70,0 13 21,7* 5 8,3*

У больных с тяжелой степенью заболевания отмечено улучшение в 20,0 % случаях в контроле и у 15,8 % пациентов, получавших мезотерапию Значительное улучшение было отмечено у 26,7 % пациентов контрольной группы и 15,8 % основой группы Полное выздоровление наблюдалось у 53,3 % пациентов группы контроля и у 68,4 % больных, получавших мезотерапию

Таким образом, оценка результатов лечения показала существенные отличия в клинических группах. У 70,0 % пациентов, получавших мезотерапию, наблюдалось полное выздоровление, характеризовавшееся отсутствием симптомов заболевания, в то время как в контрольной группе полное выздоровление было отмечено только у 47,1 % больных акне.

Субъективная оценка пациентами результатов лечения. Исследования показали, что у больных легкой степени акне значение показателя самооценки составило до лечения 4,9+1,2 балла, после лечения в контрольной группе - 6,2+1,3 балла, а у пациентов, получавших мезотерапию - 8,6+1,1 балла, что достоверно (р<0,05) превышало соответствующие значения до лечения и в контрольной группе (рис.1).

Батчы

■

Основная группа

После лечения

□ Легкая о Средняя д Тяжелая

Рис.1. Динамика субъективной оценки состояния больными акне различной степени тяжести.

У больных акне средней степени тяжести до лечения уровень самооценки состояния составлял 3,4+1,0 балла, после лечения в контрольной группе его значение возросло до 5,8+1,2 балла, а в основной группе до 7,8+1,8 балла достоверно (р<0,05) больше, чем в контрольной группе. У пациентов с тяжелой степенью заболевания субъективная оценка состояния возросла с 1,8+0,3 балла до лечения до 3,9+1,4 балла после курса проведенной терапии в контрольной, и до 6,2+1,3 балла в основной групе, что достоверно (р<0,05) превышало соответствующие значения до лечения и в контрольной группе.

Оценка выраженности объективных признаков заболевания показала наличие папуло-пустулезных элементов до начала лечения у всех больных (100%), а после лечения обнаруживались у 41,1 % пациентов контрольной группы и у 20,0 % в основной группе (рис 2) Повышенная жирность кожи, выявленная у 90,4 % больных, после проведенного курса лечения выявлена у 55,9 % пациентов контрольной группы и у 40,0 % лиц, получавших мезолечение Застойные пятна и рубцы кожи наблюдались до лечения соответственно в 76,6 % и 73,4 % больных акне (рис 2) После проведенного лечения эти показатели снизились в контрольной группе соответственно до 29,4 и 64,7 % В то же время у пациентов, получавших мезотерапию, застойные пятна были обнаружены в 25,0 % случаев, а рубцы - у 46,7 % пациентов Значительно снизилась также частота обнаружения такого признака как пористость кожи Если до начала лечения он был выявлен у 86,2 % больных акне, то после его окончания - у 44,1 % пациентов контрольной группы и у 33,3 % пациентов, получавших мезотерапию

Шш чо-плстл тезные элементы

Рубцы

Пористость

Застойные пятн.1

Жидкость кожи

♦ До лечения —С— Контрольная группа д Основная группа

Рис 2 Выраженность клинических симптомов акне

Динамика количества высыпаний у больных различными формами акне представлена на рис 3, У пациентов с легкой формой акне среднее значение показателя составило 49+9 в момент начала терапии, через месяц в контрольной группе число высыпаний уменьшилось в 2 раза (до 24+4), а у пациентов, которым проводили мезотерапию, - в 6 раз (до 8+2) Через 2 месяца высыпаний не было обнаружено у пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе обнаруживались единичные высыпания

Рис 3 Динамика среднего количества высыпаний в процессе лечения легкой формы акне

У больных акне средней тяжести до проведения лечения количество высыпаний составило 98+14 В основной группе через 1 мес после начала лечения значение данного показателя составило 45+8, через 2 мес высыпания оставались в небольшом количестве -11+2 У пациентов с акне, получавших курс мезотерапии, было выявлено уменьшение значения данного показателя до 26+5, что было достоверно (р< 0,05) ниже соответствующих значений до лечения и в контрольной группе Через 2 мес у пациентов данной группы значение показателя составило 5+1

140 -

е 120 -5

£ loo -

3

3 80 -

а

? 60 -р

о

40 -

20 -0 -

Рис 4 Динамика количества высыпаний в процессе лечения тяжелой формы акне

У больных тяжелой формой акне количество высыпаний до лечения было в среднем 152+28, через 1 мес после начала лечения - в контрольной группе 102+20, в основной 54+7 (рис 4) Через 2 мес в контрольной группе значение данного показателя вновь увеличивалось за счет рецидивов, превышая значение 100, а у пациентов, в лечении которых использовали мезотерапию, - лишь 18+3, что было достоверно (р<0,05) ниже, чем значения вышеперечисленных показателей

Результаты микробиологических исследований и оценка проявлений дисбактериоза. Перед началом лечения у всех пациентов производили забор содержимого пустул для посева на микрофлору и определение чувствительности флоры к антибиотикам При посевах содержимого пустулезных элементов у всех больных высевались Staphylococcus epidermidis и Stfphylococcus aureus у 8 % пациентов и Propionbacterium acnes у 10 % пациентов Ассоциация этих микроорганизмов встречалась у большинства (82,8 %) пациентов (табл 3)

До печенпя 1 мес

Срок от ндч&чл лечения

♦ Контрольная группа >,, Q . Основная группа

2 мес

После проведенного лечения микробный пейзаж значительно изменился в контроле была обнаружена ассоциация Propionbactenum acnes, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus у трети пациентов (в 32,4 % случаев), у остальных пациентов этой группы микроорганизмы не высевались В основной же группе роста микроорганизмов не было выявлено ни у кого их пациентов

Таблица 3

Динамикма высеваемости микроорганизмов

Микроорганизмы Частота высеваемости до лечения Частота высеваемости после лечения

Контрольная группа Основная группа

Количество пациентов % Количество пациентов % Количество пациентов %

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus 7 7,5

Propionbactenum acnes 9 9,7 - - - -

Ассоциация Propionbactenum acnes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus 77 82,8 11 32,4

Следует отметить и значительное снижение частоты выявления признаков дисбактериоза, более выраженное при использовании мезотерапии в лечении акне Так, до лечения признаки дисбактериоза были обнаружены у 75 % После проведенного курса

лечения значение этого показателя в контрольной группе уменьшилось до 59 %, а у пациентов, получавших мезотерапию, признаки дисбакгериоза встречались только у 32 % пациентов При этом у большинства больных после проведенного мезолечения увеличивался высев полноценной кишечной папочки Кроме того, обнаружено снижение выраженности следующего важнейшего признака дисбакгериоза - снижения количества бифидобактерий

Проведенное лечение способствовало значительному уменьшению количества условно-патогенных энтеробактерий у больных с акне, существенным снижением частоты выявления таких признаков, как появление гемолитических форм микроорганизмов и грибов рода Candida

Иммунный статус пациентов с акне средней степени тяжести Оценка иммунного статуса позволила выявить иммуномодулирующий эффект мезотерапии, который проявлялся в первую очередь изменением баланса субпопуляций иммунокомпетентных клеток Так, у пациентов с акне средней тяжести было выявлено некоторое снижение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови до начала лечения значение данного показателя составляло 40,0+1,5 %, после проведенного курса в контрольной группе 36,1+4,1 %, а у пациентов, которым применяли мезотерапию - 34,6+3,8 % (табл 4)

У этих больных после курса мезотерапии наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение процентного содержания клеток с фенотипом CD3 (общих Т-лимфоцитов), значение данного показателя составляло 59,0+4,8 % (в группе контроля 50,6+3,4 %, до лечения 52,1+3,2 %) Отмечено достоверное повышение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов-хелперов (CD4 -клеток) у пациентов, которым проводили мезотерапию. Значение показателя в этой группе после лечения составило 44,1+3,0 %, достоверно (р<0,05) превышая таковое до начала лечения, в то же время не отличаясь от количества данных клеток в группе контроля (40,8+5,3 %) Процентное содержание лимфоцитов с фенотипом CD8 (Т-лимфоцитов-супрессоров) и CD21 (В-лимфоцитов) достоверно не изменилось после лечения как в контрольной группе, так и в основной Относительное содержание клеток - натуральных киллеров (с фенотипом CD 16) до лечения у больных акне средней тяжести составило 11,8+2,2 %. В то же время после проведения лечения

наблюдалась тенденция к возрастанию значения данного показателя у пациентов контрольной группы до 14,1±2,0 % и достоверное (р<0,05) увеличение в группе пациентов, которым проводили мезотерапию -до 18,7+4,6%

Сдвиги количественного состава иммунокомпетентных клеток у обследуемых пациентов были не столь выраженными Не было выявлено изменений по количественному содержанию лимфоцитов, в том числе клеток с фенотипами CD3, CD8 и CD21 Несколько возросло после проведения мезотерапии содержание в периферической крови CD4 (лимфоцитов-хелперов)' до начала лечения их количество составило 0,61+0,05 *109/л, после лечения значение показателя повысилось как в группе контроля, так и в основной, соответственно до 0,74+0,09 и 0,75+0,07 *109/л У пациентов, получавших мезотерапию, было выявлено достоверное возрастание количества клеток с фенотипом CD 16 (клеток - натуральных киллеров)

Оценка концентраций интерферона и фактора некроза опухоли также продемонстрировала некоторые сдвиги характеризующих его показателей после курса терапии Если до начала лечения уровень ИФН в плазме крови составлял 8,2+1,5 пкг/л, то после окончания его концентрация возросла как в контрольной, так и в основной группах соответственно до 12,3+2,0 и 15,6+2,2 пкг/л Уровень же ФНО-альфа, напротив, до начала терапии был значительно повышен (224,3+48,5 пкг/л), а после лечения снизился в контрольной группе более чем в 1,5 раза (до 125,3+29,5 пкг/л), в группе больных, получавших мезотерапию, уменьшившись в 3 раза, составил 81,3+14,2 пкг/л

Иммунный статус пациентов с тяжелой формой акне.

Оценка функции иммунной системы пациентов с тяжелой формой акне также продемонстрировала ряд сдвигов, произошедших в результате лечения, хотя они не были столь выраженными Так, не было отмечено достоверных изменений показателей процентного содержания лимфоцитов с фенотипом CD4 и CD8 (табл 5) В то же время наблюдалось достоверное повышение доли общих Т-лимфоцитов (CD3) у пациентов, в лечении которых использовали мезотерапию, относительно значения данного показателя до начала лечения У этих пациентов также была выявлена тенденция к возрастанию процентного содержания CD21 (В-лимфоцитов) и CD16 (натуральных киллеров) после лечения

Таблица 4

Динамика иммунологических показателей у пациентов с акне средней тяжести

Показатели До лечения (п=45) После лечения

Контрольная группа (п=12) Основная группа (п=33)

Лейкоциты 107л 4,2+1,0 5,0+0,8 4,9+1,1

Лимфоциты 10% % 1,68+0,12 40,0+1,5 1,81+0,18 36,1+4,1 1.70+0,16 34,6+3,8*

СБЗ ю7л % 0,88+0,10 52,1+3,2 0,92+0,06 50,6+3,4 1,00+0,12 59,0+4,8*«*

С04 10% % 0,61+0,05 36,0+3,4 0,74+0,09 40,8+5,3 0,75+0,07* 44,1+3,0*

С08 10% % 0,31+0,05 18,2+2,2 0,36+0,07 19,6+3,0 0,38+0,06 22,6+2,9*

С04/С08 1,97+0,12 2,08+0,18 1,95+0,10

СО 21 10% % 0,21+0,03 12,4+1,8 0,26+0,02 14,1+2,0 0,19+0,02*« 11,3+1,4

СЭ 16 10% % 0,20+0,03 11,8+2,2 0,26+0,04 14,3+4,3 0,32+0,03*** 18,7+4,6*

ИФН-7, пкг/л 8,2+4,5 12,3+2,0 15,6+2,2*

ФНО-а, пкг/л 224,3±48,5 135,3+29,5 81,3+14,2* **

Оценка количественного содержания различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в плазме крови пациентов с тяжелой формой акне также продемонстрировала в основном тенденции изменений показателей, достоверным было лишь повышение показателя абсолютного содержания СБ 16 - клеток -натуральных киллеров (табл 5) При этом до начала лечения значение показателя составляло 0,15+0,02 *109/л, после окончания - в контрольной группе 0,16+0,03 *109/л, у пациентов, получавших мезотерапию - 0,20+0,02 *109/л клеток

Таблица 5

Динамика иммунологических показателей у пациентов _ с акне средней степени тяжести_

Показатели До лечения После лечения

(п=34) Контрольная группа (п=15) Основная группа (п=19)

Лейкоциты 10% 4,1+0,8 4,4+0,3 4,2±0,8

Лимфоциты 10% % 1,56+0,21 38,1+1,5 1,59+0,14 36,1±3,6 1,57+0,21 37,3+4,4

соз 10у/л 0,68+0,09 0,77+0,11 0,79+0,09

% 43,4+2,6 48,2+5,2 50,4+3,2*

CD4 10% 0,49+0,07 0,53+0,06 0,55+0,08

% 31,5+3,2 33,4+2,1 35,2+4,7

CD8 ш'7л 0,28+0,04 0,35+0,05 0,36+0,08

% 24,3+2,0 21,2+1,8 22,8+1,6

СБ 4/СБ8 1,30±0,16 1,53+0,20 1,54+0,14

СО 21 ю7л 0,18+0,02 0,19+0,01 0,23+0,04

% 11,6+0,9 12,2+2,6 14,5+2,1

СБ 16 10% 0,15+0,02 0,16±0,03 0,20+0,02*

% 9,3±1,6 10,2+2,1 12,8+3,1

ИФН-7, пкг/л 25,3+7,1 19,2+3,1 16,4+2,2*

ФНО-а, пкг/л 123,2+11,5 96,0+7,8 62,8+14,3***

Отмечена была также нормализация уровней интерферона-гамма и фактора некроза опухоли-альфа в плазме крови пациентов с тяжелой формой акне в результате проведенного лечения Так, если до начала терапии концентрации этих цитокинов составили соответственно 25,3+7,1 и 123,2+11,5 пкг/л, то через 1 мес в контрольной группе их уровни изменились соответственно до 19,2+3,1 и 96,0+7,8 пкг/л, а у пациентов, в лечении которых использовали мезотерапию, значения данных показателей составили соответственно 16,4+2,2 и 62,8+14,3 пкг/л, причем в последнем случае уровень ФНО-альфа был достоверно ниже значений таковых показателей до начала лечения и в контрольной группе

Таким образом, использование мезотерапии в лечении акне сопровождается изменением функционального состояния иммунной системы, проявляющимся изменениями клеточного состава субпопуляций иммунокомпетентных клеток как по их количественному составу, так и по абсолютному содержанию в периферической крови, изменениям концентрации иммуноглобулинов, нормализации цитокинового статуса организма

ВЫВОДЫ

1 Субъективно клиническая эффективность мезотерапии проявляется значительным сокращением сроков существования симптомов и уменьшением их выраженности по сравнению с пациентами контрольной группы На основании объективной оценки эффективность мезотерапии акне характеризуется значительным уменьшением пациентов с клиническими проявлениями заболевания по сравнению с пациентами контрольной группы на 21% сократилось количество пациентов с папуло-пустулезными высыпаниями, на 15,9% сократилось количество пациентов с повышенной жирностью кожи, на 4,4% сократилось количество пациентов с застойными пятнами, и на 8,7% с рубцами

2 После лечения в группе контроля ассоциация Propionbacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Staphyloccus aureus высевалась у трети пациентов (в 32,4 % случаев), в основной группе патогенная флора не высевалась Дисбиоз кишечника, выявляемый у 75% пациентов акне до лечения, выявлялся у 59% пациентов контрольной группы и только у 32% пациентов основной группы

3 Иммуномодулирующее влияние мезотерапии у пациентов акне средней степени тяжести проявляется повышением процентного содержания CD3, CD4, CD16 лимфоцитов, нормализацией цитокинового статуса - повышением концентрации интерферона-альфа, снижением концентрации фактора некроза опухоли альфа У пациентов с тяжелой формой акне наблюдается повышение процентного содержания CD3 и CD16 -лимфоцитов, нормализация цитокинового статуса - уменьшением концентраций интерферона-альфа и фактора некроза опухоли альфа

4 В основу мезотерапии акне положен патогенетически обоснованный подход, заключающийся в применении антибактериальных, антиоксидантных, иммуномодулирующих и улучшающих микроциркуляцию препаратов Антибактериальные препараты выбираются на основании чувствительности высеваемой из пустул флоры к антибиотикам

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение мезотерапии следует включать в комплекс лечебных мероприятий при лечении акне

2 Рекомендуемые схемы мезотерапии

- ежедневное или через день микропапульное обкалывание антибактериальными коктейлями, всего от 3 до 8 процедур,

- чередование 2-3 раза в неделю витаминно-микроэлементных и иммуномодулирующих коктейлей (от 6 до 8 процедур)

3 Состав поддерживающего (профилактического) курса

- Коктейль 1 метрогил 2 мл, новокаин 2 % 2 мл ежедневно или через день, № 8-10,

- Коктейль 2 аскорбиновая кислота 5 % - 10 % 2 мл, никотиновая кислота 1 мл, новокаин 2 % 2 мл, через день № 6-8 Полезно чередовать с коктейлем № 2 из схемы 2 или имунофаном

Схема лечебного курса

- Коктейль 1 гентамицин 2 мл, новокаин 2 % 2 мл, ежедневно или

через день № 8-10,

Коктейль 2 рибоксин 2 мл, алое 1 мл, новокаин 2 % -2 мл, через день

№6-8

4 Рекомендуемая технология введения лекарственных средств обкалывание воротниковой зоны, по остистым отросткам шейных и верхних грудных позвонков и паравертебрально этой же зоны вазоактивными препаратами, крестообразное внутрикожное обкалывание каждого элемента, мелкими внутрикожными инъекциями обкалывание всей поверхности

5 В процессе курса лечения у пациентов со средней и более тяжелыми формами акне целесообразно контролировать иммунный статус пациентов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Озерская О С Обзор методов лечения акне /ОС Озерская, Е В Веденская, Е Н Лучина // Сборник статей НПО врачей косметологов - СПб , 2007 - Вып 8 - С 22-29.

2 Озерская О С Местное лечение акне с помощью внутрикожных инъекций /ОС Озерская, Е Н Лучина II Международный конгресс «Лечебно-эстетические аспекты мезотерапии Достижения и перспективы» - СПб , 2006 - С 34-36

3 Лучина Е Н Психосоциальные аспекты акне / Е Н Лучина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007 - № 3 - С 247-249

4 Озерская О С Мезотерапия акне вульгарис /ОС Озерская, Е Н Лучина // Вестник Оренбургского Государственного Университета - 2006 -№12 -С 137-141

5 Озерская О С Влияние мезотерапии на иммунный статус пациентов со среднетяжелой, тяжелой и флегмонозной формами акне /ОС Озерская, Е Н Лучина // Сборник статей НПО врачей косметологов - СПб , 2008 - Вып 9 - С 88-93.

6 Лучина Е.Н Иммунный статус пациентов с акне средней и тяжелой степенью / Е Н. Лучина // Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения - М , 2008 - С 46-47

Подписано в печать 15 05 08. Формат 60x84 1 / i6

Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ №311/1

ЗАО «Полиграфическое предприятие №3» 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр , 55

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Акне представляет собой серьезную проблему современной дерматологии. Считают, что этим дерматозом страдают до 35 % подростков мужского пола и 23 % - женского. Только в возрасте старше 24 лет этот показатель снижается до 10 % и ниже [Суворова К.Н., Котова Н.В. и др., 1994]. Emerson и Straus (1972) при обследовании более 1000 студентов в возрасте от 15 до 18 лет, выявили признаки акне у 80 % из них, причем симптомы наблюдались одинаково часто как у юношей, так и у девушек. Есть мнение, что акне страдают примерно до 30 % людей старше 25 лет [Адаскевич В.П., 2005; Аравийская Е.Р. и др., 1998; Cunliffe W.J. et al., 1996, 2000].

Заболевание часто приобретает затяжное течение, которое может проявляться различными клиническими формами - от легких и средней тяжести до тяжелых. У 12 % женщин и 3 % мужчин угревые высыпания принимают персистирующий, устойчивый к терапии характер. Нередко на месте регрессировавших элементов возникают гипотрофические рубцы и пигментации, так называемые элементы «постакне» [Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002; Jappe U., 2002; Singal A., Thami G.P., 2003].

Как известно, акне - это полиморфное мультифакториальное заболевание, в фокусе внимания дерматологов остается роль P.acne в этиологии акне, кроме того большое внимание в последние годы уделяется иммунологическим аспектам заболевания, проявлениям дисбиоза [Адаскевич В.П., 2005; Котова Н.В., 1999; Bergfeld W.F., Odom R.B., 1994; Chronnell С.М. et al., 2001].

Среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри (acne vulgaris). Более чем в одной трети случаев эта патология требует серьезного, нередко длительного лечения у специалиста.

Учитывая локализацию высыпаний на лице практически у всех пациентов, не вызывает сомнения факт влияния акне на психоэмоциональное состояние [Кубанова А.А. и др., 2003]. В связи с этим, разработка новых методов диагностики и терапии этого заболевания является актуальной медико-социальной задачей. Особую значимость в настоящее время приобретают методы, обладающие противовоспалительным и иммуномодулирующим действием [Орехова Э.М. и др., 2004; Сидорова И.Л., 2000].

Таким образом, выраженное влияние заболевания на психоэмоциональную сферу и социальную адаптацию больных обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения [Самгин М.А., Монахов С.А, 2003].

На сегодняшний день в нашей стране достаточно широко стала применяться мезотерапия, которая официально разрешена к использованию медицинская технология. Однако, небольшой опыт использования мезотерапии в лечении пациентов с акне, противоречивость результатов проведенных исследований, свидетельствует о том, что вопрос о целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения. Необходимыми представляется оценка клинической эффективности мезотерапии, разработка подходов к ее использованию и схем мезотерапевтического введения лекарственных средств в комплексе методов лечения акне.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является патогенетическое обоснование использования мезотерапии в лечении1 больных acne vulgaris.

Для реализации целей исследования были сформулированы и решались следующие задачи:

1. Определить клиническую эффективность лечения по динамике изменения субъективных и объективных признаков заболевания у больных с акне.

2. Исследовать пациентов с акне на наличие проявлений дисбактериоза кишечника и< состав микробного пейзажа кожи у до и после лечения.

3. Определить динамику показателей иммунного статуса пациентов с акне при мезотерапии.

4. Разработать методики и обосновать показания к применению различных режимов мезотерапии при акне.

Научная новизна. В диссертации впервые патогенетичеки обоснован применение мезотерапии в комплексном лечении акне различной степентяжести. Установлено, что важнейшими механизмами действия на оранизм являются: нормализация микробного пейзажа кожи модулирующее воздействие на иммунную систему. Установлены иммунологические сдвиги, происходящие при использовании мезотерапии акне, проявляющиеся повышением абсолютных и относительных количеств иммунокомпетентных клеток, повышением уровня иммуноглобулинов в плазме крови, нормализацией баланса интерферона-гамма и фактора некроза опухолей-альфа у пациентов с различными формами акне. Описана положительная динамика изменений выраженности субъективных и объективных симптомову пациентов с акне на фоне мезотерапии. Впервые разработан схемы мезотерапии пациентов с акне и научно обоснованы методики их использования в комплексном лечении акне

Практическая значимость. Апробирован новый патогенетический подход к определению показаний для назначения мезотерапии пациентам с акне.

Определены показания к использованию мезотерапии при лечении пациентов с акне, разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению.

Установлена возможность дифференцированного выбора комбинации лекарственных препаратов при мезотерапии с учетом стадии и формы акне.

Научно обоснованы оптимальные схемы мезотерапии акне, предложены составы коктейлей лекарственных средств для поддерживающего (профилактического) и лечебного курсов.

Изученные комбинации лекарственных препаратов для проведения мезотерапии признаны в качестве эффективных лечебных средств у больных с различными формами акне и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике лечебных стационаров и поликлиник.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, организованы* лабораторные и инструментальные исследования, отбор и курация пациентов, участвующих в настоящем исследовании; выполнены диагностические исследования. Выполнены иммунологические исследования, проведены лечебные мезотерапевтические процедуры. Произведен обобщение и анализ полученных данных. Разработана формализированная карта, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Применение мезотерапии в комплексе лечебных мероприятий при акне позволяет повысить клиническую эффективность терапии, что проявляется сокращением сроков заболевания, удлинением ремиссий, уменьшением выраженности остаточных явлений заболевания (рубцов, застойных пятен, дисхромий).

2.В основе лечебного эффекта мезотерапии акне лежит нормализация микробного пейзажа в очагах дерматоза, улучшение микроциркуляции в зоне патологии, уменьшение гиперкератоза, улучшение эвакуации кожного сала.

3. Общий эффект от мезотерапии проявляется нормализацией кишечной флоры и показателей иммунного статуса.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Использованная в работе новая технология мезотерапии применяется в комплексе лечебных мероприятий в отделениях клиник «АВАПЕТЕР», «Меромед» (Санкт-Петербург), кафедры кожных и венерических болезней ВМедА.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на конгрессах «Лечебно-эстетические аспекты мезотерапии. Достижения и перспективы» (Москва, 2006), «Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения» (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в 1 журнале из списка ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 106 страницах, включает 6 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 162 источника и включает 84 работы отечественных и 78 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение мезотерапеветического введения лекарственных средств у пациентов с акне является высокоэффективным патогенетически оправданным методом лечения, важнейшим механизмом которого является нормализация функционального состояния иммунной системы организма.

2. Клиническая эффективность мезотерапевтического лечения акне проявляется уменьшением выраженности субъективных симптомов у пациентов, при этом через 1 месяц после начала лечения у этих пациентов по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы наблюдается снижением дискомфорта, уменьшением выраженности зуда, исчезновением болей.

3. Изменения объективных признаков заболевания после курса мезотерапии у пациентов с акне характеризовались уменьшением жирности кожи, снижением выраженности гиперемии и шелушения, уменьшением показателя количества высыпаний на единицу площади кожи.

4. Динамика количества кожных элементов акне при использовании мезотерапии характеризовалась:

- при легкой форме - уменьшением количества элементов через 1 мес - в 6 раз, через 2 мес - их полным исчезновением;

- при среднетяжелой форме - уменьшением через 1 мес в 3,5 раза, через 2 мес - уменьшение в 6 раз;

- при тяжелой форме - через 1 мес уменьшением в 3 раза, через 2 месяца - в 7,5 раз.

5. Влияние мезотерапии на резистентность организма больных акне проявлялось отсутствием после лечения микроорганизмов P.acnes и St. Epidermidis в посевах элементов акне, уменьшением признаков дисбактериоза, нормализацией показателей иммунного статуса организма.

6. Иммуномодулирующее влияние мезотерапевтического лечения у пациентов с акне средней тяжести проявляется повышением процентного содержания CD3, CD4, CD 16 лимфоцитов; нормализацией цитокинового статуса: повышением концентрации интерферона-альфа, снижением концентрации фактора некроза опухоли альфа. Иммуномодулирующее влияние мезотерапевтического лечения у пациентов тяжелой формой акне проявляется повышением процентного содержания CD3 и CD 16 -лимфоцитов; нормализацией цитокинового статуса: уменьшением концентраций интерферона-альфа и фактора некроза опухоли альфа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение мезотерапии следует включать в комплекс лечебных мероприятий при лечении акне.

2. Рекомендуемые схемы мезотерапии:

- ежедневное или через день микропапульное обкалывание антибактериальными коктейлями, всего от 3 до 8 процедур;

- чередование 2-3 раза в неделю витаминно-микроэлементных и иммуномодулирующих коктейлей (от 6 до 8 процедур).

3. Состав поддерживающего (профилактического) курса

- Коктейль 1: Метрогил 2 мл. Новокаин 2 % 2 мл ежедневно или через день, № 8-10;

- Коктейль 2: Аскорбиновая кислота 5 % - 10 % 2 мл, Никотиновая кислота 1 мл, Новокаин 2 % 2 мл, через день № 6-8. Полезно чередовать с Коктейлем № 2 из схемы 2 или имунофаном.

4. Схема лечебного курса:

- Коктейль 1: Гентамицин 2 мл, Новокаин 2 % 2 мл, ежедневно или через день № 8-10;

- Коктейль 2: Рибоксин 2 мл, Алое 1 мл, Новокаин 2 % -2 мл, через день № 6-8.

5. Рекомендуемая технология введения лекарственных средств:

- обкалывание воротниковой зоны, по остистым отросткам шейных и верхних грудных позвонков и паравертебрально этой же зоны вазоактивными препаратами;

- крестообразное внутрикожное обкалывание каждого элемента; мелкими внутрикожными инъекциями обкалывание всей поверхности.

6. В процессе курса лечения у пациентов со средней и более тяжелыми формами акне целесообразно контролировать иммунный статус пациентов.