Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование дифференцированного применения экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

ЗАРУБИН Максим Владимирович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита - 2004

Работа выполнена в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Горбачев Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Маринин Владимир Владимирович

Ведущая организация:

НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (Москва)

Защита состоится «30» ноября 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Автореферат разослан октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20 % от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2—3 % от общей численности населения (Кошкин В.М., 1998). В структуре хронической артериальной недостаточности нижних конечностей облитерирующий атеросклероз является ведущим и составляет 81,8 %. Заболевание характеризуется широкой распространенностью, быстрым прогрессированием, ранней инвали-дизацией и высокой летальностью, поэтому актуальным является совершенствование методов лечения (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).

Тяжесть состояния больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлена не симптомами перемежающейся хромоты, а системным характером атеросклеротического процесса и высокой частотой тромбозов в жизненно важных артериальных бассейнах (Bainton D. et al., 1995; Карпов Ю.А. и др., 1996; VerhaegheR., 1998; Комаров А.Л. и др., 2000; LengG.C. et al., 2000; MarchandG., 2001).

Лечение больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должно быть направлено на повышение функциональной активности больного, увеличение дистанции ходьбы, пре-пятствование прогрессированию атеросклеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Карпов Ю.А. и др., 1996).

Консервативная терапия хронической ишемии нижних конечностей должна быть комплексной, пожизненной, непрерывной и направленной на улучшение реологических свойств крови, коррекцию сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, активацию фибринолитической системы, активацию нитроксидергической системы, подавление гиперпродукции цитокинов, нормализацию липид-ного обмена, иммунокоррекцию (Кошкин В.М., 1998).

С целью повышения эффективности противорецидивной консервативной терапии хронической ишемии нижних конечностей традиционно применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции, среди которых методом выбора является плазмаферез, но его использование затруднено в связи с истощающим действием на белковые показатели плазмы крови (Agishi Т. et al., 1981; Сидаренко Л.Н. и др., 1985; Лопухин Ю.М. и др., 1986; Петухов Е.Б. и др., 1988; Клячкин МЛ. и др., 1992; UnoH. et al., 1995; Царев OA, 1997; MurashimaJ. et al., 1998; Шабалин В.А. и др., 2002). В связи с этим для лечения данной патологии в настоящее время все чаще применяются различные селективные и п о л у с <методы^э^^реш^|^^ерапии,в ос-

БИБЛИОТЕКА j 3

¡ ¿зет

нове которых лежит аферезная технология (Agishi T. et al., 1981; Климов А.Н. и др., 1995; UnoH. et al., 1995; ГуревичК.Я. и др., 1998; Murashima J. et al., 1998).

Наибольшее распространение получил метод криоплазмосорб-ции, обеспечивающий эффективное снижение холестерина, липоп-ротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов и компонентов комплемента, но не обладающий выраженным влиянием на свертывающую систему крови (Климов А.Н. и др., 1995; ГуревичК.Я. и др., 1998; КрейнесВ.М., Ваизова О.И., 2000). Для коррекции гиперкоагуляционных и гипераг-регационных нарушений при инфаркте миокарда и антифосфолипид-ном синдроме активно используется метод термоплазмосорбции (Кравченко А.И. и др., 1996; Власов СВ. и др., 1997; Кравченко А.И. и др., 1998; Шароварников СИ. и др., 1999; Яковлева СВ., 2001). Данных о применении термоплазмосорбции в лечении хронической ишемии нижних конечностей нами не найдено, до настоящего времени отсутствует и патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции при данной патологии. Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Патогенетически обосновать дифференцированное применениеме-тодов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей на основании изученных изменений показателейлипидного обмена и системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Исследовать в опытах ex vivo влияние термосорбционной модификации на биохимический и клеточный состав аутоплазмы.

2. Определить ex vivo наиболее эффективный сорбент для проведения термоплазмосорбции.

3. Изучить влияние традиционного плазмафереза и термоплаз-мосорбции на гематологические показатели, показатели системы гемостаза, липидограммы, уровень нитрита крови и клиническое течение хронической ишемии нижних конечностей.

4. Оценить эффективность комбинированного применения тер-моплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом.

5. Разработать дифференцированные показания к применению экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей.

Научная новизна

Предложен патогенетический подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей, базирующийся на изучении показателей липидного обмена и системы гемостаза.

Впервые в лечении данной патологии применен метод термо-плазмосорбции, а также комбинация термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения плазмокорригирую-щих вмешательств. Установлено, что для коррекции гиперкоагуляци-онных и гиперагрегационных нарушений методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений липидного обмена предпочтительно проведение традиционного плазмафереза. Определены показания для проведения термоплазмосорбции, термоплазмо-сорбции с экстракорпоральной фармакотерапией тренталом и традиционного плазмафереза при хронической ишемии нижних конечностей в зависимости от типа нарушений гомеостаза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что у больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей могут преобладать как явления гиперкоагуляции и гиперагрегации, так и нарушения липидного обмена. На основании изучения показателей системы гемостаза и липидного обмена предложен патогенетический подход к выбору метода экстракорпоральной гемокоррекции для лечения хронической ишемии нижних конечностей. Доказана высокая эффективность использования термоплазмо-сорбции для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений, а традиционного плазмафереза — для коррекции нарушений липидного обмена при хронической ишемии нижних конечностей. Разработаны дифференцированные показания к проведению традиционного плазмафереза, термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом при хронической ишемии нижних конечностей. Использование термоплазмосорбции для лечения хронической ишемии нижних конечностей позволяет повысить эффективность курса экстракорпоральной гемокоррекции и сократить его длительность. Установлена большая сорбционная активность при проведении термоплазмосорб-ции больным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей сорбента ВНИИТУ по сравнению с сорбентом актилен.

Внедрение результатов работы

Издано учебное пособие и методические рекомендации. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Иркутской

областной клинической больницы, Иркутского областного онкологического диспансера и включены в педагогический процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей, являются АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, индекс дезагрегации тромбоцитов, плазменная концентрация фибриногена, содержание в плазме крови холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.

2. Для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений при хронической ишемии нижних конечностей методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений ли-пидного обмена — традиционный плазмаферез.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических симпозиумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области: «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2002, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез — итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); УШ ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); IX съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию ГИУВа (Иркутск, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, главу о результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 198 источников, из них 98 — отечественных и 100 — зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных

Работа основана на анализе результатов исследований, выполненных у 54 больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и хронической ишемией НА и ИБ степени по классификации R. Fantaine в модификации А.В. Покровского, находившихся на лечении в клинике с 2002 по 2004 гг. Методы ЭКГК применялись для коррекции гиперлипидемии, гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений при недостаточной эффективности медикаментозной терапии. У 34 пациентов первой группы курс ЭКГК состоял из трех сеансов ТПС, проводимых ежедневно. 20 пациентам второй группы проводилось 3—4 сеанса дискретного ПА с интервалом 1—3 дня. Проведение ЭКГК не служило основанием для отмены медикаментозной терапии. В зависимости от способа проведения дезагрегантной терапии первая группа была разделена на группы 1-а и 1-6. 28 пациентам 1-а группы дезагрегантная терапия проводилась инфузионным введением трентала шести пациентам 1-6 группы проводилась ЭФТ тренталом. Всем пациентам второй группы проводилась традиционная дезагрегантная терапия тренталом.

Группы больных были рандомизированы и сопоставимы по полу, возрасту, уровню окклюзии, степени ишемии, клиническому течению, сопутствующим заболеваниям и нарушениям гомеостаза (р > 0,05).

У всех больных исходно исследовались показатели гемостазиог-раммы, липидограммы, гематологического анализа, общего белка, альбумина и нитрита натрия. Контроль исследуемых показателей проводился в первые и четвертые сутки после проведения курса эфферентной терапии.

Общая характеристика экспериментального материала

Цитратная плазма 10 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, полученная при проведении дискретного плазмафереза, ex vivo подвергалась следующим вариантам экстракорпоральной модификации:

1) плазмосорбции с использованием неселективного угольного сорбента ВНИИТУ;

2) термопреципитации при температуре 56 0С в термостате в течение 40—60 минут и центрифугированию в течение 20 минут со скоростью 2400 об./мин. с последующим удалением осадка;

3) термосорбционной модификации с использованием неселективного угольного сорбента ВНИИТУ;

4) термосорбционной модификации с использованием неселективного углеволокнистого сорбента актилен.

До и после экстракорпоральной модификации исследовались клеточный состав плазмы, содержание в ней общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, Хс, АЛТ, ACT, ХЭ, КК, калия, натрия. Осадок, оставшийся после термопреципитации и центрифугирования плазмы, был подвергнут гистологическому исследованию с окраской препаратов гематоксилином и эозином.

Клинико-лабораторные исследования

Биохимические исследования проводились на многофункциональном биохимическом анализаторе «Synchron CX5» фирмы «Beckman» (США).

Методы исследования системы гемостаза. Сосудисто-тромбоцитар-ный гемостаз исследовался определением агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, по В.П. Балуда и соавт. (1980), ретракции кровяного сгустка. Для оценки коагуляционного гемостаза определяли АПТВ по J. Caen и соавт. (1968), протромбиновое время по A.J. Qwick (1935), концентрацию фибриногена по LA. Parfentiev в модификации X. Бо-яджиян и Р. Бакаловой (1982). MHO определяли расчетным методом. Антикоагулянтная активность оценивалась определением активности АТ-Ш по U. Abildgaard и соавт. (1970). Фибринолитическая система исследовалась определением плазминогена с применением хромогенно-го субстрата по З.С. Баркагану, А.П. Момоту (2001) и естественного лизиса фибринового сгустка (фибринолиз) по М.А Котовщиковой, Б.И. Кузнику (1962). Для определения РФМК использовали орто-фе-нантролиновый тест по ВА Елыкомову, А.П. Момоту (1987).

Методы исследования липидного обмена, нитрита натрия и пере-кисного окислениялипидов. Показатели Хс, ЛПВП, ТГ определяли спек-трофотометрически с использованием реактивов фирмы «Biocon» (Германия). ЛПОНП, ЛПНП и Ка определяли расчетным методом. Агре-гационные свойства липопротеидов исследовали по методу А.Л. Та-рабрина (1994).

Концентрацию нитритов определяли после депротеинизации плазмы крови с использованием реакции Грисса спектрофотометри-чески при длине волны 548 нм). Концентрация МДА в плазме крови и суспензии форменных элементов исследовалась по методу Ishihara (1978).

По результатам исследования добровольцев были определены контрольные значения содержания МДА в плазме крови, суспензии форменных элементов и нитрита крови. Концентрация МДА в плазме крови составила 0,8 (0,8—0,9) мкмоль/л, а концентрация МДА в суспензии форменных элементов была 8,7 (8,3—9,6) мкмоль/л. Контрольный уровень нитрита крови составил 4,5 (4,25—5,55) мкмоль/л.

Клиническая эффективность методов ЭКГК оценивалась по увеличению дистанции, проходимой по ровной поверхности, и количе-

ства этажей, проходимых при подъеме по лестнице до появления ише-мических болей, появлению чувства прилива тепла к пораженной конечности, появлению или исчезновению парестезии, потливости стоп.

Материально-техническое обеспечение ЭКГК

Метод дискретного плазмафереза проводился с использованием рефрижераторной центрифуги РС-6 по стандартной методике. При проведении ТПС эксфузированная плазма подвергалась термосорб-ционной модификации и использовалась для плазмозамещения при последующих сеансах. При выполнении ЭФТ тренталом клеточная масса, полученная после плазмоэкстракции, инкубировалась с 10,0 мл 2% раствора трентала (200 мг), разведенного в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при комнатной температуре в течение 20 минут, затем после предварительного разведения 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида реинфузировалась.

Термосорбционная модификация плазмы проводилась следующим образом. Цитратная плазма, полученная при проведении дискретного ПА, подвергалась термической модификации в термостате при температуре + 56 °С в течение 40—60 минут до появления крупных преципитатов коагулировавшего фибриногена, затем центрифугировалась со скоростью 2400 об./мин. в течение 20 минут при температуре +23 °С, а после удаления осадка перфузировалась через сорбент ВНИИТУ.

Курс ТПС состоял из 3 сеансов, проводимых ежедневно. Во время первого сеанса ТПС удалялось 600—900 мл плазмы с замещением равным объемом 0,9% раствора натрия хлорида. Во время второго и третьего сеансов ТПС удалялось 900 и 1200 мл плазмы, а за курс 2400— 3000 мл (1,0—1,5 ОЦП). Замещение при повторных сеансах ТПС проводилось аутоплазмой, подвергнутой термосорбционной модификации. У шести пациентов проведение ТПС было дополнено ЭФТ тренталом.

Курс традиционного ПА включал 3—4 сеанса, проводимых с интервалом 1—3 дня. За сеанс удалялось 800—1200 мл плазмы, за курс 2400—3000 мл плазмы (1,0—1,5 ОЦП). Замещение проводилось 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 1000—1600 мл за сеанс. При проведении ТПС продолжительность курса ЭКГК составляла 3 дня, при использовании традиционного ПА — 6 (5—10) дней.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0, использовались методы вариационной статистики, методы анализа непараметрических данных. Нормальность распределения переменных признаков определяли с помощью статистики Колмогорова-Смирнова методом сравнения графического распределения признака с кривой Гаусса. Анализ проводился

непараметрическими статистическими методами, так как характер распределений исследуемых данных оказался ненормальным по указанным выше критериям. Величины анализируемых признаков в группах представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Сравнение количественных показателей двух независимых групп осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни (ри), а двух связанных групп — критерия Вилкоксона (р№). Сравнение качественных признаков проводили с использованием точного теста Фишера (рр). Значимыми различия считали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-лабораторные показатели обследованных лиц

У всех обследованных лиц основной жалобой было наличие симптома перемежающейся хромоты, возникающего при физической нагрузке. До появления ишемических болей в нижних конечностях пациенты проходили по ровной поверхности 100 (50—150) м и 2 (1—3) этажа лестничной клетки. Проходимая до появления ишемических болей в нижних конечностях дистанция составляла 80 (50-150) м у пациентов первой группы и 100 (80—350) м у пациентов второй группы (ри = 0,08). Количество этажей, проходимых до появления ишемических болей в нижних конечностях, составляло 2 этажа у пациентов обеих групп (ри — 0,36).

У 21 пациента с ишемической болезнью сердца из 40 отмечались загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке или в покое. Стенокардия наблюдалась у 14 пациентов первой группы и 7 пациентов второй группы (рр> 0,05). Для 11 пациентов из 15 с атеросклерозом экстрацеребральных артерий были характерны частые головные боли, наблюдавшиеся у 7 пациентов первой группы и 4 пациентов второй группы (Рр> 0,05).

При оценке показателей гематологического анализа выявлена более высокая СОЭ у пациентов первой группы и более высокая концентрация гемоглобина у пациентов второй группы. Сравнение других показателей не выявило статистически значимых отличий (ри > 0,05).

У 13 пациентов первой группы и 8 пациентов второй группы наблюдалось исходное увеличение среднего объема эритроцитов до 98,8 (96,1-99,8) фл и 96,2 (95,3-96,7) фл соответственно.

При оценке показателей липидограммы грубых нарушений не наблюдалось. Отмечалось умеренное повышение Хс и Ка. Сравнение показателей липидограммы у пациентов обеих групп выявило более низкий уровень ЛПНП у пациентов второй группы (ри < 0,05). Среди других показателей липидограммы статистически достоверных отличий не обнаружено. Тем не менее, у 19 пациентов первой группы (56 %)

и 7 (35 %) пациентов второй группы наблюдалась гиперлипидемия. У 2 пациентов первой группы имела место гиперлипидемия lib типа, у 2 пациентов второй группы — IV типа, во всех остальных случаях наблюдалась гиперлипидемия Иа типа.

У обследованных больных были выявлены следующие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: повышение АДФ-индуци-рованной агрегации тромбоцитов до 69,5 (63—78) %, снижение индекса дезагрегации тромбоцитов до 7,0 (0—18) %. Отмечалось умеренное повышение содержания фибриногена до 4,0 (3,25—4,85) г/л и маркера внутрисосудистого свертывания крови — РФМК до 7,5 (5—12) х 10~2 г/л. При сравнении показателей системы гемостаза не выявлено достоверных отличий между группами (ри > 0,05).

Об эндотелиальной дисфункции помимо показателей гемостази-ограммы свидетельствовал и низкий уровень нитрита крови — 1,4 (1,0— 2,3) мкмоль/л по сравнению с группой здоровых добровольцев — 4,5 (4,25—5,55) мкмоль/л (ри = 0,006). Уровень нитрита крови был 1,4 (0,9—2,3) мкмоль/л у пациентов первой группы и 1,5(0,9— 2,0) мкмоль/л у пациентов второй группы. При сравнении исходных показателей нитрита крови пациентов обеих групп не выявлено статистически достоверных отличий (ри = 0,64). Кроме того, наблюдалось повышение МДА в плазме крови до 1,1 (0,8—1,5) мкмоль/л.

Белковые показатели были в пределах нормальных значений: общий белок — 74 (71—78) г/л, альбумин — 41 (39—43) г/л. Белковые показатели пациентов обеих групп достоверно не отличалась (ри > 0,05).

Таким образом, у обследованных пациентов ведущими были нарушения в системе гемостаза: повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, снижение индекса дезагрегации тромбоцитов, повышение концентрации фибриногена и маркера внутрисосудисто-го свертывания крови — РФМК.

Биохимические показатели и клеточный состав цитратной плазмы при экстракорпоральной модификации

Проведение термопреципитации цитратной плазмы приводило к снижению АЛТ на 35 %, ХЭ — на 11 %, КК — на 42 % и практически не влияло на другие биохимические показатели.

При проведении плазмосорбции цитратной плазмы с использованием сорбента ВНИИТУ содержание общего белка снижалось на 11 %, альбумина — на 12 %, мочевины — на 33 %, креатинина — на 51 %, мочевой кислоты - на 85 %, Хс - на 11 %, АЛТ - на 9 %, ACT — на 13 %, КК — на 12 %, калия — на 15 %; проведение же термосор-бционной модификации вызывало снижение общего белка на 17 %, альбумина — на 12 %, мочевины — на 31 %, креатинина — на 60 %, мочевой кислоты - на 87 %, Хс - на 14 %, АЛТ - на 42 %, ACT- на 18 %, КК - на 47 %, калия - на 15 %.

Проведение термосорбционной модификации аутоплазмы с использованием сорбента актилен вызывало снижение мочевины на 10 %, креатинина — на 47 %, мочевой кислоты — на 86 % и повышение натрия на 22 %.

Проведение термопреципитации цитратной плазмы приводило к удалению оставшихся при центрифугировании крови тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, что подтверждено результатами гистологического исследования термопреципитата. Основу гистологических препаратов термопреципитата составляет фибрин с редкими клеточными элементами, представленными нейтрофилами, лимфоцитами и эритроцитами.

Таким образом, снижение общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, Хс, АСТ, калия обусловлено, главным образом, плазмосорбцией. Снижение же содержания АЛТ, ХЭ, КК, удаление тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, оставшихся при центрифугировании крови, вызвано термопреципитацией. Использование для плазмосорбции сорбента ВНИИТУ приводит к более выраженному снижению биохимических показателей по сравнению с сорбентом актилен.

Результаты применения ТПС и традиционного ПА при хронической ишемии нижних конечностей

Липидограмма при проведении ЭКГК. В первые сутки после проведения ЭКГК у пациентов обеих групп отмечалось снижение уровня Хс на 17 % и 15 %, ЛПВП - на 18 % и 17 %, ЛПНП - на 19 % и 24 %, повышение содержания ТГна14%и7%у больных первой и второй группы соответственно. В обеих группах отмечалось повышение уровня ЛПОНП на 17 %. К четвертым суткам у пациентов первой группы сохранялось снижение ЛПОНП, другие показатели липидограммы не отличались от исходных данных (рк > 0,05). Во второй группе сохранялось снижение ЛПВП по сравнению с исходным уровнем.

В отдельные подгруппы выделены 19 (56 %) пациентов первой группы и 7 (35 %) пациентов второй группы, у которых наблюдалась гиперлипидемия. Динамика показателей липидограммы после проведения ЭКГК у пациентов с гиперлипидемией была иной, чем у пациентов первой и второй групп. В первые сутки после проведения ТПС пациентам с гиперлипидемией отмечалось снижение Хс на 5 %, ЛПВП - на 20 %, ЛПНП - на 19 %, повышение ЛПОНП на 17 % и ТГ - на 38 %. Более высокий уровень ЛПОНП и ТГ по сравнению с исходным уровнем сохранялся и на четвертые сутки после проведения ТПС. Проведение традиционного ПА пациентам с гиперлипидемией приводило к снижению Хс на 26 %, ЛПВП - на 18 %, ЛПНП - на 36 % в первые сутки. Более низкий уровень Хс и ЛПНП по сравнению с исходными значениями сохранялся и на четвертые сутки после завершения курса ЭКГК.

При проведении традиционного ПА у пациентов с гиперлипи-демией отмечалось более выраженное снижение содержания Хс и ЛПНП, чем при проведении ТПС. Данный факт обусловлен тем, что при гиперлипидемии применение ПА обеспечивает удаление вместе с плазмой всех содержащихся в ней липопротеидов, при применении же ТПС элиминация липопротеидов лимитирована свойствами сорбента: его сорбционной емкостью и определенной избирательностью.

Таким образом, применение ТПС и ПА в лечении больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с нормальными показателями липидограммы приводит к снижению Хс, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Достоверных отличий показателей липидограммы пациентов обеих групп при проведении ТПС и ПА не отмечалось. При наличии гиперлипидемии применение традиционного ПА обеспечивает более выраженное снижение Хс и ЛПНП.

Система гемостаза при проведении ЭКГК. Проведение ТПС приводило к снижению АДФ-индуцированной афегации тромбоцитов с 72 (64— 80) % до 66 (49—72) % и 67 (52—74) % в первые и четвертые сутки после завершения курса ЭКГК; при проведении традиционного ПА АДФ-ин-дуцированная агрегация тромбоцитов снижалась с 65 (55—76) % до 57 (50— 69) % и 56 (45—73) % в первые и четвертые сутки после завершения курса эфферентной терапии. Статистически значимыми были только изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после проведения ТПС (pw < 0,01), изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после проведения ПА не имели статистической значимости (pw > 0,05). Снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после проведения ТПС составило 8 % и 7 % от исходного значения в первые и четвертые сутки после проведения курса ЭКГК.

Статистически достоверным было повышение индекса дезагрегации тромбоцитов с 6,5(0-11)% до 12(6,5-17)% и 16(9-20)% в первые и четвертые сутки после проведения ТПС. После проведения традиционного ПА динамика индекса дезагрегации тромбоцитов не имела статистической значимости (pw > 0,05).

Ретракция кровяного сгустка у пациентов второй группы после проведения курса эфферентной терапии практически не изменялась, а в 1-а группе отмечалось увеличение ретракции кровяного сгустка с 35 (31-40) % до 40 (36-44) % в первые сутки (pw < 0,05) и последующее ее восстановление до исходного уровня на четвертые сутки. Увеличение ретракции кровяного сгустка у пациентов 1-а группы в первые сутки является ложным, так как связано с выраженным снижением фибриногена.

У пациентов обеих групп проведение эфферентной терапии не приводило к существенному изменению АПТВ и MHO. Изменения же концентрации фибриногена в обеих группах были статистически значимы-

ми. Так концентрация фибриногена после проведения ТПС снижалась с 4,0 (3,5—4,8) до 1,9 (1,7—2,4) г/л в первые сутки после проведения ЭКГК, увеличиваясь до 2,9 (2,1—3,5) г/л к четвертым суткам. У пациентов второй группы концентрация фибриногена снижалась с 3,4 (2,8-5,0) до 2,6 (2,4-3,5) г/л, восстанавливаясь до 3,0 (2,1-3,3) г/л к четвертым суткам. Проведение ТПС обеспечивало более выраженное снижение концентрации фибриногена по сравнению с ПА (ри < 0,05). Повышение концентрации фибриногена к четвертым суткам после проведения ЭКГК обусловлено так называемым «феноменом отдачи» или выбросом фибриногена с эритроцитарных мембран и синтезом его клетками печени.

Применение как ПА, так и ТПС не приводило к снижению активности естественного антикоагулянта АТ-Ш. Проведение ТПС приводило к активации фибринолитической системы, что доказано статистически значимым повышением естественного лизиса фибрино-вого сгустка с 11 (7—13) до 15 (8—14) % в первые сутки после проведения ЭКГК, к четвертым суткам естественный лизис фибринового сгустка достигал исходного значения. Повышение естественного лизиса фибринового сгустка после проведения традиционного ПА не имело статистической значимости. Активация фибринолитической системы не сопровождалась статистически значимым повышением концентрации плазминогена, что можно объяснить удалением термолабильных ингибиторов тканевого активатора плазминогена при термосорбционной модификации аутоплазмы.

Достоверным было снижение РФМК у пациентов второй группы в первые сутки после завершения курса ЭКГК с 7,5 (5,0—14,5) х 102 г/л до 4,0 (3,5—7,5) х 10~2 г/л, на четвертые сутки отмечалось повышение РФМК до 9,3 (,5-11,0) х 10-2 г/л. Содержание РФМК у пациентов 1-а группы практически не изменялось. Проведение ПА приводило к элиминации РФМК, чем и обусловлено их снижение в первые сутки у пациентов второй группы. Последующее повышение содержания РФМК на четвертые сутки может быть обусловлено выходом фибриногена и его дериватов из ишемизированных тканей при улучшении микроциркуляции. Отсутствие динамики содержания РФМК у пациентов 1-а группы можно объяснить более ранним выходом дериватов фибриногена из ишемизированных тканей и более ранней их элиминацией при проведении ТПС.

Показатели гематологического анализа, общего белка, альбумина, нитрита натрия и МДА при проведении ЭКГК

При оценке данных гематологического анализа статистически значимым было снижение СОЭ с 16 (8—25) до 8 (4—19) мм и 13 (10— 19) мм в первые и четвертые сутки у пациентов первой группы (рк < 0,05). У пациентов второй группы значения СОЭ после проведения эфферентной терапии практически не изменялись. Динамика дру-

гих показателей гематологического анализа у пациентов обеих групп не имела статистической значимости (р^> 0,05).

У 13 пациентов первой группы и 8 пациентов второй группы наблюдалось исходное увеличение среднего объема эритроцитов. Проведение ЭКГК пациентам первой группы с увеличенным средним объемом эритроцитов приводило к его снижению с 98,8 (96,1—99,8) до 96,4 (95,1—98,4) фл и 96,2 (95,0-99,0) фл в первые и четвертые сутки (р^< 0,05). Во второй группе средний объем эритроцитов снизился с 96,2(95,3-96,8) до 95,5 (94,5-96,9) фл и 95,6 (94,8-96,1) фл в первые и четвертые сутки соответственно (р^< 0,05).

Снижение увеличенного среднего объема эритроцитов происходит за счет выброса фибриногена с эритроцитарных мембран при проведении ТПС или ПА. Большее снижение увеличенного среднего объема эритроцитов при проведении ТПС объясняется более выраженным снижением концентрации фибриногена и последующим «рикошетным» выбросом фибриногена с эритроцитарных мембран.

Проведение ТПС приводило к снижению общего белка с 73 (6976) до 67 (64-68) г/л и 70 (67-72) г/л, и альбумина с 41 (39-43) до 38 (3541) г/л и 39 (36—41) г/л в первые и четвертые сутки после завершения курса ЭКГК соответственно (ру> < 0,05). После проведения традиционного ПА концентрация общего белка снижалась с 75 (72—80) до 65 (61— 69) г/л и 67 (63—73) г/л, и концентрация альбумина с 41 (38—43) до 36 (35—39) г/л и 37 (36—39) г/л в первые и четвертые сутки соответственно (ру> < 0,05). Меньшее по сравнению с ПА снижение белковых показателей при проведении ТПС обусловлено использованием для замещения аутоплазмы, подвергнутой термосорбционной модификации.

Проведение ЭКГК приводило к повышению нитрита крови у пациентов первой группы. После проведения ТПС нитрит крови повышался с 1,4 (0,9-2,3) до 2,3 (1,7-2,9) мкмоль/л в первые сутки (р= 0,008) и сохранялся на уровне 2,0 (1,4—3,5) мкмоль/л на четвертые сутки после проведения курса эфферентной терапии р = 0,03). При проведении традиционного ПА не отмечалось изменения содержания нитрита. Уровень нитрита крови исходно, в первые и четвертые сутки после проведения ПА, был 1,5 (0,9-2,0) мкмоль/л, 1,2 (0,8-2,0) мкмоль/л и 1,2(0,9-2,2) мкмоль/л соответственно (рис. 1). Повышение нитрита крови после проведения ТПС свидетельствует об активации нитроксидергической системы, что возможно обусловлено улучшением функции эндотелия.

Динамика МДА в плазме крови и суспензии форменных элементов была следующей. Содержание МДА в плазме крови увеличивалось у пациентов второй группы с 1,0(0,9—1,1) до 1,6(1,2—1,9) мкмоль/л (ру< 0,01) в первые сутки, восстанавливаясь до исходного уровня на четвертые сутки после проведения ПА, и не изменялось у пациентов 1-а группы. Изменения содержания МДА в суспензии форменных эле-

ментов у пациентов обеих групп в первые сутки после ЭКГК не имели статистической значимости, к четвертым суткам отмечалось повышение содержания МДА в суспензии форменных элементов у пациентов 1-а группы с 8,8 (6,8-10,5) до 9,5 (7,7-11,9) мкмоль/л (р< 0,05). Повышение содержания МДА в плазме крови у пациентов второй группы в первые сутки и МДА в суспензии форменных элементов у пациентов 1-а группы на четвертые сутки после завершения курса ЭКГК связано с контролируемой организмом активацией процессов перекисного окисления липидов, наблюдаемой при проведении эфферентной терапии.

Рис. 1. Нитрит крови при проведении ЭКГК.

Таким образом, проведение ТПС приводит к достоверному снижению СОЭ, повышению уровня нитрита крови, более выраженному уменьшению увеличенного среднего размера эритроцитов по сравнению с традиционным ПА. ТПС в меньшей степени, чем ПА, влияет на белковые показатели плазмы крови.

Результаты комбинированного применения ТПС и ЭФТ трента-лом при хронической ишемии нижних конечностей

С целью повышения эффективности коррекции гемореологичес-кой недостаточности 6 пациентам основной группы ТПС была дополнена ЭФТ тренталом. Данная комбинация методов ЭКГК обеспечивала более эффективную коррекцию гиперагрегационных нарушений, чем изолированное применение ТПС на фоне традиционной консер-

вативной терапии с использованием трентала. Так АДФ-индуциро-ванная агрегация тромбоцитов снижалась с 70 (64—77) % до 48 (46— 50) % в первые сутки и 46 (38-52) % к четвертым суткам после проведения ЭКГК {ри < 0,05 - по сравнению с 1-а группой и второй группой). Индекс дезагрегации тромбоцитов повышался с 3 (0-8) % до 16 (6—24) % и 20 (18-20) % в первые и четвертые сутки после проведения курса ТПС с ЭФТ тренталом.

При сравнении других показателей системы гемостаза пациентов 1-6 группы с показателями 1-а группы не выявлено статистически достоверных различий.

Клиническая эффективность ТПС и традиционного ПА

После проведения курса ЭКГК у всех пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия. Увеличение проходимой без боли дистанции и количества этажей лестничной клетки наблюдалось у 32 (94 %) пациентов первой группы и у 18 (90 %) пациентов второй группы (р>> 0,05). После проведения курса ЭКГК проходимое без боли расстояние увеличивалось у пациентов первой группы в 2,5 раза с 80 (50-150) до 200 (100-250) м (рк < 0,01), а у пациентов второй группы в 1,5 раза со 100(80-350) до 150 (140-450) м (р<0,01).

После проведения ТПС и традиционного ПА в 1,5 раза увеличивалось количество проходимых до появления ишемических болей этажей лестничной клетки (р< 0,01).

Кроме того, наблюдалось появление чувства прилива тепла к пораженной конечности, появление потливости стоп, повышение потенции, снижение частоты и интенсивности загрудинных болей у пациентов с симптомом стенокардии, уменьшение частоты возникновения и интенсивности головной боли при исходном наличии данного симптома (табл. 1).

Таблица 1

Клинические эффекты экстракорпоральной гемокоррещии

Клинический эффект ТПС, п (%) ПА, п (%)

Улучшение общего самочувствия 34(100) 20(100)

Потепление конечностей 17(47) 7(35)

Появление потливости стоп 5(15) 3(15)

Повышение потенции 3(8) 0(0)

Уменьшение частоты и интенсивности загрудинных болей 11(79) 5(71)

Уменьшение частоты и интенсивности головных болей 4(57) 1(25)

Примечание: рГ > 0,05.

После проведения ТПС снижение частоты и интенсивности заг-рудинных болей отмечалось у 11 (79 %) из 14 (100 %), а после проведения ПА — у 5 (71 %) из 7 (100 %) пациентов с данным симптомом.

Уменьшение частоты возникновения и интенсивности головной боли отмечалось у 4 (57 %) из 7 (100 %) пациентов после проведения курса ТПС и у 1 (25 %) из 4 (100 %) пациентов после проведения курса ПА (р> 0,05).

Таким образом, применение методов ЭКГК в лечении хронической ишемии нижних конечностей приводило к повышению толерантности к физической нагрузке: увеличению проходимых до появления ишемических болей в нижних конечностях дистанции и количества этажей лестничной клетки, снижению частоты и интенсивности загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке или в покое у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, а также снижению частоты возникновения и интенсивности головных болей у пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением экстрацеребральных артерий. Применение ТПС приводило к большему увеличению проходимой до появления болей в нижних конечностях дистанции, чем применение традиционного ПА.

Показания к проведению экстракорпоральной гемокоррекции представлены в виде алгоритма на рисунке 2.

Хроническая ишемия нижних конечностей

> 1

Исследование показателей липидограммы и гемостазиограммы

> > < >

Гиперкоагуляция и гиперагрегация Сочетанные нарушения Гиперлипидемия

\ \

ТПС + ЭФТ тренталом ТПС ПА

Ч 1 > г > <

Контроль показателей липидограммы и гемостазиограммы

Рис. 2. Алгоритм выбора метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей.

Таким образом, проведение ЭКГК пациентам с хронической ишемией нижних конечностей должно основываться на результатах исследования системы гемостаза и липидного обмена. На основании данных, полученных при лечении больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей с хронической ишемией нижних конечностей, были разработаны дифференцированные показания к применению плазмокорригирующих вмешательств в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей. Проведение традиционного ПА предпочтительнее у пациентов с нарушениями липидного обмена: повышением уровня Хс, ЛПНП, ЛПОНП и низкой эффективности медикаментозной терапии. При гиперфибриногенемии, гиперагрегационных нарушениях, низкой эффективности традиционной терапии или традиционного ПА, склонности к тромбозам или наличии в анамнезе тромботических осложнений, а также гипопроте-инемии методом выбора является проведение ТПС. При выраженных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проведение ТПС целесообразно комбинировать с ЭФТ тренталом. Противопоказанием для проведения ТПС является выраженная гипокоагуляция.

Следовательно, при гиперкоагуляционных и гиперагрегацион-ных нарушениях с концентрацией фибриногена более 4,0 г/л, АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов более 65 %, отсутствием стадии дезагрегации тромбоцитов необходимо проведение курса тер-моплазмосорбции. При гиперлипидемии с содержанием Хс более 5,2 ммоль/л, ЛПНП — более 3,5 ммоль/л предпочтительнее проведение традиционного плазмафереза.

ВЫВОДЫ

1. Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей определяется показателями гемостазиограммы и липидограммы. При гиперкоагуляционных и ги-перагрегационных нарушениях с концентрацией фибриногена более 4,0 г/л, АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов более 65 %, отсутствием стадии дезагрегации тромбоцитов необходимо проведение курса термоплазмосорбции. При гиперлипидемии с содержанием Хс более 5,2 ммоль/л, ЛПНП — более 3,5 ммоль/л выполняется традиционный плазмаферез.

2. Проведение термоплазмосорбции больным атеросклеротичес-ким поражением артерий нижних конечностей, практически не влияя на белковые показатели и липиды плазмы крови, приводит к более выраженному по сравнению с традиционным плазмаферезом снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, повышению ин-

декса дезагрегации тромбоцитов, снижению концентрации фибриногена, повышению уровня нитрита крови и увеличению безболевой дистанции ходьбы.

3. Применение традиционного плазмафереза при хронической ишемии нижних конечностей с гиперлипидемией, не оказывая выраженного влияния на показатели гемостаза, приводит к более выраженному по сравнению с термоплазмосорбцией снижению Хс, ЛПВП, ЛПНП.

4. Включение в курс термоплазмосорбции экстракорпоральной фармакотерапии тренталом приводит к более выраженному по сравнению с плазмаферезом и изолированной термоплазмосорбцией снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышению индекса дезагрегации тромбоцитов.

5. Термопреципитация цитратной плазмы больных атеросклеро-тическим поражением нижних конечностей приводит к удалению тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, оставшихся при центрифугировании крови, снижению АЛТ, ХЭ и КК.

6. Термоплазмосорбция на сорбенте ВНИИТУ обладает большей элиминирующей активностью по сравнению с изолированной термопреципитацией, плазмосорбцией на сорбенте ВНИИТУ и тер-моплазмосорбцией на сорбенте актилен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Термопреципитация цитратной плазмы должна осуществляться под визуальным контролем до появления преципитатов коагулировавшего фибриногена с временем экспозиции в термостате не менее 40—60 минут.

2. При проведении первого сеанса термоплазмосорбции замещение осуществляется 0,9% раствором натрия хлорида, при повторных сеансах термоплазмосорбции 0,9% раствор натрия хлорида используется только для разведения клеточной массы, замещение же проводится аутоплазмой, подвергнутой термосорбционной модификации.

3. Для проведения термоплазмосорбции следует использовать неселективный угольный сорбент ВНИИТУ.

4. Термоплазмосорбцию следует проводить ежедневно под контролем показателей гемостазиограммы до достижения клинического эффекта.

5. Плазмаферез выполняется в объеме 1,0—1,5 объема циркулирующей плазмы через 2—3 суток под контролем белковых показателей плазмы крови.

6. При проведении ЭФТ инкубация клеточной массы с 10,0 мл 2% раствора трентала, разведенного в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, осуществляется при комнатной температуре в течение 20 минут.

7. При сочетании дислипидемии с гиперкоагуляционными и ги-перагрегационными нарушениями следует начинать курс ЭКГК с проведения традиционного ПА с последующим переходом на проведение тпс.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сочетанные методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей / М.В. Зарубин, АА Файтель-сон, А.Н. Дмитриев и др. //Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезиологии и реанимации: Сб. науч. тр. — Иркутск: ААРИО, 2002. — С. 84.

2. Применение термоплазмосорбции для коррекции гиперкоа-гуляционного синдрома / М.В. Зарубин, А.А. Файтельсон, А.Н. Дмитриев и др. // Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезиологии и реанимации: Сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2002. - С. 90.

3. Горбачев В.И. Экстракорпоральная фармакотерапия / В.И. Горбачев, М.В. Зарубин // Эфферентная терапия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 12-19.

4. Экстракорпоральная фармакотерапия: Учебное пособие / М.В. Зарубин, А.А. Михалев, Т.В. Покиньчереда и др.; Под ред. В.И. Горбачева / ИГИУВ. - Иркутск: РиЭЛ, 2002. - 28 с.

5. Зарубин М.В. Термоплазмосорбция в коррекции гиперкоа-гуляционных нарушений гемостаза при полиорганной дисфункции / М.В. Зарубин // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 1 - С. 84.

6. Зарубин М.В. Изменение некоторых биохимических показателей плазмы крови в процессе термоплазмосорбции / М.В. Зарубин, С.Д. Ежикеева // Актуал. проблемы клин, и эксперим. медицины: Материалы межрег. науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. — Иркутск, 2003. - С. 209.

7. Горбачев В.И. Экстракорпоральная фармакотерапия: реалии и перспективы / В.И. Горбачев, М.В. Зарубин. — http://anesth.medi.ru/ gorb01.htm (23 дек. 2003).

8. Нарушения гомеостаза при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / Ю.А. Бельков, М.В. Зарубин, В.И. Марченко и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания». — 2004. — Т. 5, № 5. — С. 267.

9. Экстракорпоральная фармакотерапия в лечении хронической ишемии нижних конечностей / М.В. Зарубин, Ю А. Бельков, А.А. Фай-

тельсон и др. //Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезии и реанимации: Сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2004. - С. 93-94.

10. Термоплазмосорбция в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей / М.В. Зарубин, Ю.А. Бельков, А.А. Фай-тельсон и др. // Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск: ААРИО, 2004. - С. 99-100.

11. Горбачев В.И. Эфферентная терапия при хронической ишемии нижних конечностей: Метод, рекомендации / В.И. Горбачев, Ю.А Бельков, М.В. Зарубин / ИГИУВ, НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск, 2004. - 24 с.

12. Нитроксидергические эффекты методов экстракорпоральной гемокоррекции / М.В. Зарубин, Ю.А. Бельков, А.А. Файтельсон, А.Н. Дмитриев и др. // Тез. докл. девятого съезда федерации анестезиологов и реаниматологов, 27—29 сентября 2004 г. — Иркутск, 2004. — С. 104-105.

13. Показатели системы гемостаза и липидограммы у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и их динамика после проведения экстракорпоральной гемокоррекции / Ю А. Бельков, М.В. Зарубин, СЛ. Богородская и др. // Актуал. проблемы клин, медицины: Материалы XII науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 175-176.

14. Бельков Ю.А. Влияние методов экстракорпоральной гемокор-рекции на активность нитроксидергической системы у больных обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / ЮЛ. Бельков, М.В. Зарубин, С Л. Богородская //Актуал. проблемы клин, медицины: Материалы XII науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ГИУВа. — Иркутск, 2004. - С. 175.

15. Влияние термосорбционной модификации на клеточный состав плазмы крови / М.В. Зарубин, О.В. Каня, Н.М. Юрченко, О.В. Хороших // Актуальные проблемы клин, медицины: Материалы XII науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ГИУВа. — Иркутск, 2004. — С.179-180.

Список сокращений

АДФ - аденозин-5-дифосфорной кислоты динатриевая соль

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT-III - антитромбин-Ш

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

Ка - коэффициент атерогенности

КК - креатинкиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

MHO - международное нормализованное отношение

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПА - плазмаферез

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТГ - триглицериды

ТПС - термоплазмосорбция

Хс - общий холестерин

ХЭ - холинестераза

ЭКГК - экстракорпоральная гемокоррекция

ЭФТ - экстракорпоральная фармакотерапия

Подписано в печать 29.09.2004. Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 277-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

»20 75 4

РНБ Русский фонд

2005-4 18844

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20 % от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3 % от общей численности населения [39]. В структуре хронической артериальной недостаточности нижних конечностей облите-рирующий атеросклероз является ведущим и составляет 81,8% [73].

Заболевание характеризуется широкой распространённостью, быстрым прогрессированием, ранней инвалидизацией и высокой летальностью, поэтому актуальным является совершенствование методов лечения [73].

Тяжесть состояния больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлена не симптомами перемежающейся хромоты, а системным характером атеросклеротического процесса и высокой частотой тромбозов в жизненно важных артериальных бассейнах [14, 86, 108, 110, 130, 154, 166, 196].

Лечение больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должно быть направлено на повышение функциональной активности больного, увеличение дистанции ходьбы, препятствование про-грессированию атеросклеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта [14].

Консервативная терапия хронической ишемии нижних конечностей должна быть комплексной, пожизненной, непрерывной и направленной на улучшение реологических свойств крови, коррекцию сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, активацию фибринолити-ческой системы, активацию нитроксидергической системы, подавление гиперпродукции цитокинов, нормализацию липидного обмена, иммуно-коррекцию [39].

С целью повышения эффективности противорецидивной консервативной терапии хронической ишемии нижних конечностей традиционно применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции, среди которых методом выбора является плазмаферез, но его использование затруднено в связи с истощающим действием на белковые показатели плазмы крови [13, 15, 22, 23, 48, 62, 67, 91, 92]. В связи с этим для лечения хронической ишемии нижних конечностей в настоящее время все чаще применяются различные селективные и полуселективные методы эфферентной терапии, в основе которых лежит аферезная технология [44, 50, 59, 121, 160, 176, 177, 182].

Наибольшее распространение получил метод криоплазмосорбции, обеспечивающий эффективное снижение холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов и компонентов комплемента, но не обладающий выраженным влиянием на свертывающую систему крови [41, 44, 59]. Для коррекции гиперкоагуля-ционных и гиперагрегационных нарушений при инфаркте миокарда и ан-тифосфолипидном синдроме активно используется метод термоплазмо-сорбции [12, 17-20, 28, 40, 41, 82, 87, 90, 93, 96, 98]. Данных о применении термоплазмосорбции в лечении хронической ишемии нижних конечностей нами не найдено, до настоящего времени отсутствует и патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей. Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: патогенетически обосновать дифференцированное применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей на основании изученных изменений показателей липидного обмена и системы гемостаза.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать в опытах ex vivo влияние термосорбционной модификации на биохимический и клеточный состав аутоплазмы.

2. Определить ex vivo наиболее эффективный сорбент для проведения термоплазмосорбции.

3. Изучить влияние традиционного плазмафереза и термоплазмосорбции на гематологические показатели, показатели системы гемостаза, липи-дограммы, уровень нитрита крови и клиническое течение хронической ишемии нижних конечностей.

4. Оценить эффективность комбинированного применения термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом.

5. Разработать дифференцированные показания к применению экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей.

Научная новизна. Предложен патогенетический подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей, базирующийся на изучении показателей липидного обмена и системы гемостаза.

Впервые в лечении данной патологии применен метод термоплазмосорбции, а также комбинация термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения плазмокорригирующих вмешательств. Установлено, что для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений липидного обмена предпочтительно проведение традиционного плазмафереза. Определены показания для проведения термоплазмосорбции, термоплазмосорбции с экстракорпоральной фармакотерапией тренталом и традиционного плазмафереза при хронической ишемии нижних конечностей в зависимости от типа нарушений гомеостаза.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что у больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей могут преобладать как явления гиперкоагуляции и гиперагрегации, так и нарушения липидного обмена. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией. На основании изучения показателей системы гемостаза и липидного обмена предложен патогенетический подход к проведению экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей. Доказана высокая эффективность использования термоплазмосорбции для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрега-ционных нарушений, а традиционного плазмафереза — для коррекции нарушений липидного обмена при хронической ишемии нижних конечностей. Разработаны дифференцированные показания к проведению традиционного плазмафереза, термоплазмосорбции и экстракорпоральной фармакотерапии тренталом при хронической ишемии нижних конечностей. Использование термоплазмосорбции для лечения хронической ишемии нижних конечностей позволяет повысить эффективность курса экстракорпоральной гемокоррекции и сократить его длительность. Установлена большая сорбционная активность при проведении термоплазмосорбции больным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей сорбента ВНИИТУ по сравнению с сорбентом актилен.

Внедрение результатов работы. Издано учебное пособие и методические рекомендации. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Иркутской областной клинической больницы, Иркутского областного онкологического диспансера и включены в педагогический процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой и неотложной медицинской помощи Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей, являются АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, индекс дезагрегации тромбоцитов, плазменная концентрация фибриногена, содержание в плазме крови холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.

2. Для коррекции гиперкоагуляционных и гиперагрегационных нарушений при хронической ишемии нижних конечностей методом выбора является термоплазмосорбция, для коррекции нарушений липидного обмена - традиционный плазмаферез.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических симпозиумах ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области: «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2002, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); IX съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию ГИУВа (Иркутск, 2004).

Структура и объем работы:

выводы

1. Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при хронической ишемии нижних конечностей определяется показателями гемостазио-граммы и липидограммы. При гиперкоагуляционных и гиперагрегаци-онных нарушениях с концентрацией фибриногена более 4,0 г/л, АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов более 65 %, отсутствием стадии дезагрегации тромбоцитов необходимо проведение курса термоплазмосорбции. При гиперлипидемии с содержанием Хс более 5,2 ммоль/л, ЛПНП - более 3,5 ммоль/л выполняется традиционный плазмаферез.

2. Проведение термоплазмосорбции больным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, практически не влияя на белковые показатели и липиды плазмы крови, приводит к более выраженному по сравнению с традиционным плазмаферезом снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, повышению индекса дезагрегации тромбоцитов, снижению концентрации фибриногена, повышению уровня нитрита крови и увеличению безболевой дистанции ходьбы.

3. Применение традиционного плазмафереза при хронической ишемии нижних конечностей с гиперлипидемией, не оказывая выраженного влияния на показатели гемостаза, приводит к более выраженному по сравнению с термоплазмосорбцией снижению Хс, ЛПВП, ЛПНП.

4. Включение в курс термоплазмосорбции экстракорпоральной фармакотерапии тренталом приводит к более выраженному по сравнению с плазмаферезом и изолированной термоплазмосорбцией снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышению индекса дезагрегации тромбоцитов.

5. Термопреципитация цитратной плазмы больных атеросклеротическим поражением нижних конечностей приводит к удалению тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, оставшихся при центрифугировании крови, снижению АЛТ, ХЭ и КК.

6. Термоплазмосорбция на сорбенте ВНИИТУ обладает большей элиминирующей активностью по сравнению с изолированной термопреципитацией, плазмосорбцией на сорбенте ВНИИТУ и термоплазмосорбцией на сорбенте актилен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Термопреципитация цитратной плазмы должна осуществляться под визуальным контролем до появления преципитатов коагулировавшего фибриногена с временем экспозиции в термостате не менее 40-60 минут.

2. При проведении первого сеанса термоплазмосорбции замещение осуществляется 0,9% раствором натрия хлорида, при повторных сеансах термоплазмосорбции 0,9% раствор натрия хлорида используется только для разведения клеточной массы, замещение же проводится аутоплаз-мой, подвергнутой термосорбционной модификации.

3. Для проведения термоплазмосорбции следует использовать неселективный угольный сорбент ВНИИТУ.

4. Термоплазмосорбцию следует проводить ежедневно под контролем показателей гемостазиограммы до достижения клинического эффекта.

5. Плазмаферез выполняется в объеме 1,0 - 1,5 объема циркулирующей плазмы; сеансы проводятся через 2-3 суток под контролем белковых показателей плазмы крови.

6. При проведении ЭФТ инкубация клеточной массы с 10,0 мл 2% раствора трентала, разведенного в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, осуществляется при комнатной температуре в течение 20 минут.

7. При сочетании дислипидемии с гиперкоагуляционными и гиперагрегационными нарушениями следует начинать курс ЭКГК с проведения традиционного ПА с последующим переходом на проведение ТПС.