Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Патогенетическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей при бруцеллезе

о иэ

I— О-

На правах рукописи

МАГОМЕДОВАДЖАМИЛЯ АЙГУНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ.

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996 год

Работа выполнена в Дагестанской Государственной медицинской Академии.

Научные доктор медицинских наук! Сулейманов А. К.

руководители: кандидат медицинских наук Желудков М. М.

Официальные доктор медицинских наук, профессор Островский H.H. оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алешкин В А

Ведущая Российская медицинская Академия последипломного

организация- образования

Защита состоится -М- сшиайя 199^ в У/ часов

на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательс^о,, институте эпидемиологии (111123. Москва, ул.Новогиреевская, д.З *'). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ

Автореферат разослан •Мт н/?ЛЙ)4 1996г.

Учеьый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Пименова М.Н.

Актуальность проблемы. Бруцеллез является актуальной проблемой инфекционной патологии для многих регионов, в том числе для Республики Дагестан. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости людей бруцеллезом, в первую очередь в районах развитого овцеводства (Б.Л.Черкасский с соавт., 1988, В.И.Покровский с соавт., 1989, Г.И.Лямкин, 1995). Несмотря на усилия ветеринарных и медицинских работников, заболеваемость бруцеллезом в Дагестане за последние годы вновь значительно возросла. В 1995 году на территории Дагестана было ззрегестрировано 39 случаев впервые диагностированного бруцеллеза, что составило 17,2% от всей заболеваемости бруцеллезом по Российской Федерации,

Социально-экономические последствия бруцеллеза определяются не только высокой заболеваемостью, но и его склонностью к хроническому течению, приводящему к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности ( В.И.Покровский с соавт., 1989, К. Б. Курганова, 1990). Важность этой проблемы для Дагестана, определила выбор темы данной работы.

Следует подчеркнуть, что в 57-70% случаев острая форма бруцеллеза переходит в хроническую (Ш.Х.Ходжаев, 1960, Н.Н.Островский с соавт., 1983, К.Б.Курманова, 1990), в следствие чего истинное число больных постоянно растет. В этой связи не вызывает сомнения, что прогнозирование течения патологического процесса при инфекционном заболевании с хроническим течением, в том числе при бруцеллезе, является решающим фактором успеха лечения и медицинской реабилитации больных.

В обобщенном виде целью прогнозирования в этих случаях является предвидение характера течения патологического процесса с учетом всего комплекса клинико-диагностических показателей.

Существующие клинико-лабораторные методы (инструментальные, биохимические, иммунологические и др.) направлены в основном на

подтверждение диагноза, однако они не достаточно информативны в оценке активности течения инфекционного процесса, эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания. С целью разработки дополнительных прогностических критериев необходимо совершенствовать существующие лабораторные методы на основании углубленного изучения механизмов патологического процесса, факторов гуморального и клеточного иммунитета в динамике течения различных клинических форм бруцеллеза. На разных стадиях иммунного ответа в организме синтезируются антитела гетерогенные по физико-химическим свойствам (ПАВершилова с соавт., 1974). Это позволяет дать оценку степени иммунной перестройки организма в зависимости от фазы заболевания. В связи с этом физико-химическая характеристика специфических антител приобретает важное значение, особенно при инфекционных заболеваниях с хроническим и рецидивирующим течением.

В научной литературе отмечено, что соотношение разных классов 1д имеет важное значение для оценки активности и тяжести течениея инфекционного процесса ( М.И.Чернышева с соавт., 1981, Б.Н.Кичиева, 1983, Е.1.Уоипд, 1983, М.М.Желудков с соавт., 1990). Однако определение специфических 1дС, А, М, Е с целью прогнозирования течения инфекционного процесса и оценки эффективности терапии до настоящего времени не проводилось.

В последние годы достигнут прогресс в идентификации медиаторов патологического процесса, обозначенных как эндогенные токсины (А.Я.Кульберг, 1990). Они представляют собой продукты катаболитного распада клеточных рецепторов, которые обладают способностью конкурировать за биологически активные соединения на клеточных мембранах и характеризуются каталитической активностью (СОД-активностью), что приводит в свою очередь к неспецифическому ингибирующему воздействию на различные клетки организма (И.М.Петяев с соавт., 1988). Благодаря способности этих веществ

активно вмешиваться в процессы жизнедеятельности различных органов и систем, они получили название регуляторных или Р-белков (А Я.Купьберг, 1987). Тест на Р-белкн нашел применение в диагностике различных заболеваний человека. Однако в диагностике бруцеллеза у людей этот метод не использовался.

Это послужило основанием для изучения роли Р-белков и использования их как лабораторного показателя в прогнозировании течения различных фор:.! 5руц?л.п«»?а у людей.

Цель настоящего исследования. Изучение возможности использования показателей гуморального иммунитета (уровень специфических 1дС, А, М, Е антител, циркуляторных Р-белков) в оценке активности течения бруцеллезной инфекции, эффективности проводимой тпрзгии и прогноза заболевания.

Основные задачи исследования.

1. Прозьсти сравнительна изучение синтеза специфических иммуноглобулинов разных классов и уровня Р-белкоа в динамике инфекционного процесса при экспериментальном бруцеллезе.

2. Изучить уровень Р-белков и специфических |дЗ, А, М, с антител при острой и подострой, а также хронической формах бруцеллеза у людей

3. Изучить динамику изменения уровня Р-белков и специфических ]дЭ, А, М, Е антител при различных способах терапии - антибактери альная и иммуномодулирующая (вакцинотерапия, тимогексин).

4. Определить прогностическую значимость теста на Р-белки в процессе реабилитации больных хроническим бруцеллезом.

Научная новизна работы.

Проведенные исследования позволили получить новые данные об иммунологических сдвигах в организме экспериментальных живот-

ных и людей, в частности, синтезе специфических иммуноглобулинов разных классов и уровне Р-белков.

Впервые показана динамика образования продуктов распада клеточных рецепторов (Р-белков) и специфических иммуноглобулинов разных классов при экспериментальном бруцеллезе в различных фазах его развития. Корреляционный анализ результатов сравнительного определения Р-белков и 1дО, 1дА, 1дМ - антител не выявил какой-либо закономерное™. Увеличение уровня Р-белков предшествует синтезу антител разных классов. Выявлена корреляционная зависимость между уровнем Р-белков и диссеминацией возбудителя в организме животных.

Впервые установлено, что динамическое наблюдение за уровнем Р-белков, характеризующим выраженность деструктивных процессов в макроорганизме, может свидетельствовать о тяжести течения заболевания и времени его реализации.

Установлено высокое прогностическое значение выявления Р-белков у больных бруцеллезом и принципиальная возможность использования теста на Р-белки для оценке эффективное™ проводимой терапии, что позволяет оптимизировать существующие подходы и способы лечения.

Практическая значимость работы.

Разработан комплексный метод оценки гуморального иммунитета и катаболизма клеточных рецепторов, позволяющий прогнозировать течение и характер инфекционного процесса, оценить его активность и контролировать эффективность лечения.

Внедрение полученных результатов в практику.

Метод определения уровня Р-белков в сыворотках крови больных руцеллезом, а также количественное определение специфических иммуноглобулинов разных классов с помощью ИФА были использованы при бследовании больных бруцеллезом в Республиканской инфекционной больнице г.Махачкалы и внедрены в практику научных исследований лаборатории бруцеллеза НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Экспериментальные и клинические данные и теоретические положения диссертационной работы включены в лекционный курс на кафедрах'Инфекционные болезни", "Эпидемиология", "Микробиология" Российской медицинской Академии постдипломного образования г.Москва, а также на кафедре "Инфекционных болезней с эпидемиологией" Дагестанской государственной медицинской Академии.

Апробация работы.

Основные пслс/Кения рэботы доложены нз Всесоюзном симпозиуме "Новые методы прогноза патологического процесса" г.Курск 29-30 мал 1991г., на Съезде врачей инфекционистов в г.Суздале (сентябрь 1992г.), на научно-практической конференции'Актуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний'.-Ставрополь (сентябрь 1895г.) Диссертационная работа обсуждена на совместной конференции кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Дагестанской Государственной медицинской Академии и научни -проблемной лаборатории инфекционной патологии Дагестанского научного центра Российской Академии медицинских наук.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает 10 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 77 отечественных и 39 иностранных авторов.

Характеристика обследованных больных и методы

исследований.

Клинико-лабораторные показатели изучали у 150 больных с различными формами бруцеллеза( 130 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 70 лет (средний возраст - 43 года) в Республиканской инфекционной больнице г.Махачкала.

Диагноз заболевания устанавливали на основании данных эпидемиологического анамнеза, характерных клинических проявлений, а также лабораторных исследований, включающих серологические и аллергологические медоды - реакции Хедцльсона(РХ), Райта(РА), пассивной гемагглютанации (РПГА), Кумбса(РК), иммуноферментный анализ(ИФА) и внутрикожную пробу Бюрне.

Для постановки РА и РПГА использовали единый бруцеллезный диагностикум и эритроцитарный бруцеллезный антигенный диагностику.'/ приготовленные Одесским предприятием по производству бакпрепаратов. РК проводили в бактериальном варианте, используя антиглобулиновую сыворотку против глобулинов человека приготовленную в лаборатории бруцеллеза НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМ. РА, РПГА и РК проводили по методикам, описанным в "Методических указаниях по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза у людей", 1980. ИФА осуществляли в твердофазном варианте по методике Желудкова М.М. с соавт.(1986).

Сецифические антитела разных классов в сыворотках крови людей и экспериментальных животных (мышей) определяли в ИФА, используя коньюгаты антител к иммуноглобулинам классов G, А, М, Е человека и G, А, М мыши (Sigma-США) с пероксидазой хрена.

Определение Р-белков в сыворотке крови людей и экспериментальных животных проводили по методу, основанному на торможении реакции гемагглютинации между анти-Р-сывороткой и эритроцитами человека 0(1)Rh+ или мыши (Л.М.Бартова с соавт. 1989). Анти-Р сыворотки, полученные иммунизацией кроликов Р-белками человека и мыши, были предоставлены лабораторией иммунохимии НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методам (И.П.Ашмарин, В.В.Воробьев, 1962; В.Ю.Урбах, 1975). Корреляционный анализ ряда показателей проводили с использованием автоматизированного рабочего места (на базе персональной ЭВМ IBM PC) для статистической обработки данных (Д.М.Дайитбеков с соавт 1987).

Результаты собственных исследований.

Распределение больных по формам и стадиям заболевания проводили в соответствии с клинихо-патогенетической классификацией Г.П.Руднева (1949).Среди обследованных больных острый бруцеллез диагностирован в 19,3% случаев, лодострый в 6,7% и хронический у 74% бальных.

У большинства больных острой формой бруцеллеза наблюдалось ггпсое течениа (15 больных. 21,7%) и только у 3 больных -тяжелое течение заболевания. У больных с подострой формой бруцеллеза в 70% случаях отмечалось средне-тяжелое течение, тяжелое - в 10%.

У больных хронической формой бруцеллеза заболевание протекало з стадий ¡гсмяенсации у 34(30,6%) больных, субкомпенсации -68(61.3%) больных и только у 9(8,1%) больных - е стрдии декомпенсации. У больных с хронической формой 'бруцеллеза клиника характеризовалась полимсрфностью проявлений, причем преимущественно в процесс вовлекался опорно-двигательный аппарат. Локомоторная форма бруцеллеза была дизгносцировзна у 80 больных, что составило 72,1%. клинически комбинированная форма (локомоторная + нейробру-целлез) - у 31 больного (27%).

Наши клинические наблюдения показали, что бруцеллез в настоящее время сохраняет свои характерные клинические черты и сопровождается наиболее часто поражениями костно-суставной, нервной и ретикуло-эндотелиальной систем. Необходимо подвергнуть что наряду с отмечающейся склонностью к облегчению течения заболевания, выявляется тенденция к длительному и рецидивирующему течению болезни.

Динамиха изменения уровня Р-белков и специфических 1дМ, в, А при экспериментальном бруцеллезе.

В работе использовали 80 беспородных белых мышей массой 1820 г, зараженных вирулентной культурой бруцелл В. теИепв^ 565 в

дозе 1x103 микробных тел подкожно в паховую область. Зараженных животных вскрывали в различные фазы инфекционного процесса от 1 сут до 7 мес (срок наблюдения). При вскрытии отбирали пробы крови и проводили бактериологические высевы из лимфатических узлов (паховых, аксиллярных, парааортальных, подчелюстных), селезенки и печени на плотную и жидкую питательные среды. На каждый срок вскрывали и исследовали 6-10 животных. Степень генерализации бруцелл в организме животных определеляли по индексу инфекцион-ности. В сыворотках крови мышей определяли уровень Р-белков, параллельно изучали уровень специфических А, М антител (рисунок1). Норму показателей Р-белка измеряли у 10 мышей до заражения.

Бруцеллезная инфекция у белых мышей последовательно проходит 3 фазы: адаптации, регионарную и генерализованную. Продолжительность этих фаз обусловлена вирулентностью и дозой вводимой культуры бруцелл. При введении больших доз вирулентного штамма уже в ранние сроки происходит интенсивная дессименация бруцелл в организме -генерализованная фаза. Следует подчеркнуть, что до 3 суток уровень Р-белков был в пределах физиологической нормы (1:1600). Начиная с 7 суток, выявлена интенсивная диссеминация бруцелл в организме животных и резкое увеличение уровня Р-белков в сыворотке крови. На 21 сутки после заражения отмечался наиболее выраженный инфекционный процесс по бактериологическим данным (индекс инфицированности 83+6.3%) и максимальный уровень Р-белков (1:25600) в сыворотках крови мышей.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем Р-белков И диссеминацией возбудителя в организме животных.

Таким образом, генерализация инфекционного процесса и выраженные морфологические изменения в органах зараженных животных сопровождаются активацией процессов катаболизма клеточных

и

рецепторов, приводящих к возрастанию концентрации Р-белков в

сыворотке крови.

УРОВЕНЬ р-еепков н специфических иммун0гл08улнн0й !дО, |вА, В ДИНАМИКЕ инфекционного процесса У МЫШЕЙ

По мере развития инфекционного процесса последовательно определелялись в сыворотке кроеи специфические антитела иммуноглобулинов классоп С. М, А.

Специфические !д№ антитела выявлены через 9 дней после заражения у 40% животных (титр 1:40). Максимальный уровень 1дМ антител отмечен через 1,5 мес после инфицирования (1:640). !дС антитела впервые выявлены на 21 день после заражения у 50% животных и до 4 мес их титр интенсивно нарастал (1:2500) и длительно оставался достаточно высоким; через 7 месяцев(предельный срок наблюдения) средний титр составлял 1:2000. При этом следует отметить, что максимальный уровень Р-белков приходится именно на 21 сутки, когда только начинают синтезироваться 1дО-антитела. Специфические 1дА-анти-тела (1:40) впервые были обнаружены у 33,3% животных на 30 сутки с момента инфицирования; максимальный уровень(1:80) достигал через 2 мес. и сохранялся в этих пределах до 4 мес.

|Ции *-5ччшг***

Н*(1«М

Результаты наших исследований показали, что увеличение уровня Р-белков предшествует синтезу антител 1д классов в, А, М.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований одназначно продемонстрировали существенные изменения изучаемых показателей (Р-белков и специфических иммуноглобулинов А, М) в динамике бруцеллезной инфекции; наиболее выраженные отклонения отмечались в разгар заболевания.

Экспериментальными исследованиями установлено, что динамическое наблюдение за уровнем Р-белков, характеризующим выраженность деструктивных процессов в макроорганизме, может свидетельствовать о тяжести течения заболевания и времени его реализации, что дает возможность его использования в клинической практике при оценке активности и тяжести течения инфекционного процесса и эффективности проводимой терапии.

Результаты этих исследований явились предпосылкой к изучению ряда гуморальных показателей в клинической практике.

Сравнительная оценка диагностической

эффективности серологических тестов у людей.

Для оценки гуморального ответа при бруцеллезной инфекции и верификации диагноза сыворотки крови больных исследовали в серологических реакциях РА, РК, РПГА и ИС А.

Наиболее высокий уровень агглютининов и гемагтлютининов был выявлен при острой и подострой формах заболевания у большинства больных. РА была положительной в 82,7 -90,0% случаев в титре 1:316-1:400 соответственно, а РПГА в 87,7-80,0% в титре 1:200-1:500. Хроническая форма бруцеллеза характеризуется низким уровнем агглютининов и гемагглютанинов, которые выявлялись в 41,4-33,3% в низких тупрах( 1:125-1:200 соответственно). Наиболее чувствительными оказались РК и ИФА, позволяющие выявлять больший спектр специфических антител. Так, при острой и подострой формах бруцеллеза РА и ИФА были положитель-

ными у 100% обследованных больных, при хронической форме заболевания чувствительность ИФА была несколько выше и составила для РК 82,9%, а для ИФА - 91,9%. При зтсм татр знтетел был значительно выше, чем в РА и РИГА, и составил 1:256 для РК и 1:1600 для ИФА.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают результаты других исследователей (1..В.ТаЬа1аЬа1 а1 а1., 1984;М.М.Желудков с соавт., 1986;С.Р Ага] а1 а!., 1986) и свидетельствуют о высокой диагностической эффективности ИФА при различных формах бруцеллезной инфекции у людей.

Специфические 1дС, А, М, Е антитела при различных формах бруцеллеза у людей.

Использование ИФА позволило проследить динамику образования специфических иммуноглобулинов различной физико-химической природы у людей больных бруцеллезом(та5лица 1).

Таблица 1

Количественное содержание специфических антител в сыворотках крови больных различными формами бруцеллеза.

Форма бруцеллеза Серологические реакции

РА РК РПГА ИФА

% пол. ср. титр % пол. ср. титр % ПОЛ. ср. титр % пол. ср. титр

Острая п = 23 82.7±7,1 316 100 1280 87,7±7,1 200 100 3200

Подострая п=10 90,044,7 400 100 1280 80,0±20 500 100 6400

Хроническая п = 111 41,4±4,7 125 82.9±3,6 256 33,3±4,5 200 Э1Д12.6 1600

Острая и подострая формы заболевания характеризовались высоким уровнем 1дС-антител (96,6-100% соответственно). У большинства больных регистрировались высокие тигры 1:25600 - 1:16000. При хронической форме заболевания 1дС-антитела выявлялись почти у всех обследованных (91,9%), но отмечалась некоторая тенденция к снижению титра (средняя геометрического титра 1:5000).

Специфические 1дМ-антитела выявлялись в 100% случаев у больных острым и подострым бруцеллезом. Однако их уровень был значительно ниже, чем уровень 1дв-ан™тел. Средний титр (1:1280) был

более чем в 10 раз меньше. При хронической форме уровень специфических 1дМ-антител, которые выявлялись в 34,2% случаев, значительно снижался (1:320).

Одними из менее изученных при бруцеллезной инфекции являются специфические имуноглобулины класса А.В наших исследованиях при острой и подострой формах заболевания 1дА-антитела обнаружены у 96,6-100% больных, при этом средний титр составлял 1:5000 и 1:4000 соответственно. При обследовании больных хронической формой, у большинства из них (82,9%) были выявлены специфические 1дА-антитела, средний титр составил 1:1000.

Кроме основных класоов иммуноглобулинов мы определяли специфические 1дЕ-антитела, которые выявлялись у больных острой, подострой и хронической формами бруцеллеза в 75,8; 70,0; 73,8% случаев, соответственно в титрах 1:64; 1:128; 1:40.

Синтез специфических 1дЕ-антител, по-видимому, является нормальным компонентом гуморального звена иммунитета в ответ на внедрение возбудителей в организм человека.

Таким образом, наши исследования показали, что активное течение бруцеллезной инфекции сопровождается выраженным синтезом специфических 1дС, А, М, Е-антител. Обострение хронической формы заболевания характеризуется повышением, в основном, уровня специфических 1дО и 1дА-антител.

На следующем этапе наших исследований мы провели анализ изменения уровня специфических 1д в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса, который представлен в таблице 2.

При острой и подострой формах заболевания уровни всех специфических иммуноглобулинов значительно выше при среднетяжелом и тяжелом течении бруцеллез. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания титр 1дО-антител был в 2,5 и 8 раз выше, чем при легком течении. Средние геометрического титра 1дА, М, Е-антител при легкой

форме заболевания составили 1:4000, 1:800 и 1:16 соответственно, в

то время как при тяжелой форме они были в 6,4 и 8 раз выше (1:25600, 1:3200 и 1:128 соответственно).

Таблииа 2

Уровень специфических С,А,М,Е у больных с различной тяжестью течения бруцеллеза

Форма бруцеллеза С'епень тяжести заболевания Титв специфических

1 !ЭС | 13 А 1дМ ¡3 Е

% пол. ср. титр % пол: ср. титр % ПОЛ. ср. титр /Ь ПОЛ. ср. титр

Острая и ПОДОСТ-рая п=39 легкое г— - Э4.г±5.а 10000 4000 1К

р <0,02 <0.5 <0,05

сред,-тяжепоа п=18 100 25600 10 6400 100 1000 88,9±7,3 64

Р <0,65 <0,5 < 0.05 >0,5

тяжелое п=4 100 80000 100 25600 100 3200 100 128

компенсация п=34 85,3±6,1 1:6400 61,8±3,5 1:800 25,4±7,7 1:512 41,2±8,6 32

субком-.пгнеаци я п=С8 - < 0,05 - < 0.02 - >0,5 > 0.5

Хроническая 9<1,1±2,3 1:16000 93,7±3.1 1:2560 36,81-5,9 1:640 86,8±4,1 40

П--111 Р - <0,001 - <0.001 - > 0,5 >0,5

декомпенсация 1Ю 1-3200 72.0±1С с 1:312 44,4±17,7 1:512 100 64

У большинства больных хроническим бруцеллезом, независимо от тяжести течения инфекционного процесса, выявляются специфические ¡дО-антитела (85,3 - 100%). Однако титры специфических 1дв-антител заметно отличаются в различных группах больных. Так, в стадии компенсации были выявлены !дС-антитела в татре 1:6400, в то время как в стадии субкоыленсации средняя геометрического титра оказалась выше в 3 раза и составила 1:16000, а у больных в стадии декомпенсации 1дС-антитела определялись в более низком титре -1:3200. При изучении уровня специфических 1дА-антител была выявлена аналогичная картина.

Титр 1дА-антител у больных в стадии компенсации бруцеллезной инфекции был значительно ниже, чем при субкомпенсации и выше, чем при декомпенсации (1:800, 1:2560 и 1:512 соответственно).

При хронической форме бруцеллеза уровень 1дМ-антител был значительно ниже, чем при острой форме заболевания, однако четкой зависимости его от тяжести течения заболевания выявить не удалось. 1дМ-антитела были выявлены в большем проценте случаев в стадии декомпенсации, чем в стадии субкомпенсации и компенсации (44,4; 36,8 и 26,4% соответственно), однако различия были статистически недостоверными (Р > 0,02).

Иммуноглобулины класса Е чаще выявляли у больных в стадии декомпенсации, чем в стадии суб- и компенсации (100;86,8 и 41,2% соответственно). При этом уровень 1дМ-антител также был выше у больных в стадии декомпенсации (1:64;1:40 и 1:32 соответственно), однако и в этом случае различия оказались статистически недостоверными (Р > 0,5).

Таким образом, проведенные исследования показали, что уровень иммуноглобулинов разных классов зависит от тяжести течения бруцеллезной инфекции у людей. При острой и подострой формах бруцеллеза уровень всех классов иммуноглобулинов был значительно выше в группе больных с тяжелой формой течения заболевания. Хроническая форма в стадии субком.тенсации характеризуется наличием высокого содержания в сыворотках крови 1дС, А и М-антител, а стадия декомпенсации - более высоким содержанием 1дЕ-антител.

Динамика специфических |дС, А, М, Е при различных способах терапии.

Больным бруцеллезом проводилась комплексная терапия. Все больные получали базисную терапию, включающую антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины, физиотерапевтическое и симптоматическое лечение. Кроме того больные острой и

подострой формами бруцеллеза получали: I группа (10 человек)-анти6ио-тики, II группа -антибиотики и лечебную бруцеллезную вакцину (ЛБВ) по Г.П.Рудневу (17 человек);!!! группа - ЛБВ (12 человек). Больные хронической формой бруцеллеза были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии: !У группа -антибиотики и ЛБВ(10 человек); У груп-па-ЛБВ(101 больной). Сыворотки фови больных исследовали в ИФА до и после проведения терапии(таблица 3)

Таблица 3.

Изменение уровня специфических 1д С.А.М.Е антител в динамике

Число больных с

Груп- увеличением титра % больных % больных с

па боль- lg средний титр с уменьше- неизменным

ных % нием титра титром

до после антител антител

лечения лечения

G 20,0113,3 6400 25600 20,0113,3 60,0116,3

I А 10,0410,0 800 1600 30,0115,2 60,0116,3

м 20,0113,3 400 1600 20,0113,3 60,0116,3

Е 20.0±13,3 64 100 20.0113.3 60,0116,3

G 47,1112.5 12800 51200 5,015,3 47,1112,5

II А 5,815,9 200 1600 5,815,9 83,218,1

М 35.2±11,9 МО 3200 11,813.1 53,0112,5

Е 29,41:11,4 64 100 11,818,1 68,8112.3

G 50,0±15,1 ЮООО 51200 - 50,0115,1

ш А 41.6±14,9 800 2560 8,413.4 50,0115,1

м 50,СП5,1 800 3200 _ 50,0115,1

Е 25,0113,1 50 100 - 75,0113.1

G 80,0*13,3 3200 25600 - 20,0113,3

IV А 70.0±15,3 1000 30,0115,3

М 80,0113,3 320 1600 - 20,0113,3

Е 80,0±13,3 ао 100 10,0110,0 10,0110.0

G 80,213,9 10000 40000 19,813,9

V А 76,214,2 1000 12800 23,814,2

М 31,213,9 400 3200 18,813,9

Е 84,213,8 20 100 2.911,7 12,913,3

После проведенной терапии, независимо от ее способа, уровень всех классов иммуноглобулинов в большинстве случаев не изменился. Однако у больных II и III групп отмечается увеличение в 4-5 раз уровня специфических IgG- антител в 47,1% и 50,0% случаев соответственно. Также следует отметить увеличение титра lgM-антител в 5-4 раза у 35,2±11,9% и 50,0±15,1% во второй и третьей группах соответственно.

Таким образом, у больных острым и подострым бруцеллезом в большинстве случаев проводимая терапия не оказывала существенного влияния на синтез специфических антител разных классов. Однако в ряде

случаев применение в комплексной терапии бруцеллезной лечебной вакцины приводило к увеличению уровня 1дЭ и 1дМ-антител.

При хронической форме заболевания больные двух групп по уровню иммуноглобулинов разных классов различались незначительно. Высокий уровень специфических антител подтверждал активное течение инфекционного процесса у большинства обследованных больных хроническим бруцеллезом.

После проведения терапии отмечено увеличение уровня специфических иммуноглобулинов как в 1У-й, так и в У-й группе больных. Специфические 1дС, А, М, Е-антитела регистрировались в 100;100;97,0; 95,0% случаев соответственно после вакцинотерапии и в 100; 100; 70,0; 60,0% после одновременного использования антитбиотиков и вакцины.

Использование лечебной бруцеллезной вакцины в У группе больных стимулировало синтез специфических иммуноглобулинов всех классов. Увеличение титра специфических 1дС, А, М, Е- антител произошло в 80,2; 76,2; 81,2 и 84,2% случаев соответственно. При этом отмечено резкое возрастание (в 5-40 раз)татров антител. В ряде случаев наблюдалось отсутствие специфических иммуноглобулинов до лечения и появление их в высоких титрах после вакцинотерапии. Так, появление 1дв, 1дД 1дМ, 1дЕ-антител отмечено в 16,2±6,1;29,7±7,6;35,1±7,9 и 18,9+6,5% случаев.

Аналогичную закономерность мы отмечали и в 1У-й группе больных, леченных наряду с вакциной также антибиотиками. В 70-80% случаев произошло увеличение уровня всех классов иммуноглобулинов. Пс-видимому увеличение синтеза специфических антител в этой группе связано с применением лечебной бруцеллезной вакцины.

Таким образом, вакцинотерапия влияет на синтез специфических иммуноглобулинов, стимулируя в большинстве случаев продукцию иммуноглобулинов всех классов с преобладанием образования 1дС-антител по типу повторного инфицирования. Это можно объяснить тем,

что в организм больного вводятся убитые цельные клетки, содержащие достаточно полный антигенный набор бруцелл.

Использование лечебной бруцеллезной вакцины при острой и подострой формах бруцеллеза значительно в меньшей степени влияет на синтез специфических иммуноглобулинов, что по-видимому объясняет лучший эффект применения ЛБВ при этих формах заболевания, характеризующихся недостаточной иммунологической реактивностью организма и более высокой фагоцитарной активностью, чем при хронической форме.

Таким образом, определение уровня специфических антител имеет не только диагностическое значение, но и позволяет дать более объективную оценку иммунологического состояния организма в процессе терапевтического воздействия специфических и неспецифических методов лечения. Бруцеллезная лечебная вакцина значительно повышает иммунологическую реактивность организма.

Уровень Р-белкоа в сыворотках крови людей больных различными формами бруцеллеза.

Как мы и предполагали до начала наших исследований, уровень Р-белков в сыворотках крови больных бруцеллезом оказался значительно выше нормы у всех обследуемых больных. Острая/подострая и хроническая формы заболевания характеризуются высоким содержанием Р-белков, средний татр был 1:128 и 1:100 тыс. соответственно. Эти данные согласуются с результатами экспериментальных исследований. Острая и подострая формы заболевания сопровождаются выраженными деструктивными процессами, в результате которых происходит интенсивный распад клеточных рецепторов и в свою очередь значительным повышением уровня циркулирующих Р-белков. Высокое содержание Р-белков о сыворотках крови больных хроническим бруцеллезом обусловлено обострением заболевания (все больные обследованы в период обострения заболевания, находясь на стационарном лечении).

При изучении уровня Р-белков в зависимости от тяжести течения заболевания было установлено, что чем выраженнее тяжесть течения болезни, тем выше показатели теста на Р-белки (таблица 4).

Таблица 4.

Изменение уровня циркулирующих Р-белков в зависимости от тяжести течения заболевания.

Форма бруцеллеза Степень тяжести течения заболевания Титр Р-белков Р

М-геомет !{? (М-ш)

Острая и подострая п=ЗЭ Легкое течение 1: 64000 4,8*0,07 Р,.2<0,05 Рю<0,001 Р2-з>ОЛ

Средне-тяжелое течение 1:200000 5,3±0,16

Тяжелое течение 1:320000 5,5±0,08

Хроническая п=Ш ■ Компенсация 1:80000 4,9±0,09 Р«>0,1 Р4^<0,05 Р5.6>0,05

Субкомпенсация 1:100000 5,0±0,4

Декомпенсация 1:160000 5,2±0,12

Так, при острой и подострой формах заболевания с легким течением

инфекционного процесса средняя геометрического титра составила 1:64000, в то время как средне-тяжелая и тяжелая формы сопровождались значительным увеличением уровня Р-белков (1:200000 и 1:320000 соответственно), при этом различия были статистически достоверны (Р<0,05 и Р>0,001). При хронической форме бруцеллеза также была выявлена эта закономерность. Больные в стадии компенсации имели уровень Р-белков значительно ниже, чем в стадии декомпенсации (1:80000 и 1:160000 соответственно) - различия статистически достоверны (Р<0,05).

Таким образом, полученные данные г^идетельствуют о возможности использования теста на Р-белки для оценки активности и тяжести течения инфекционного процесса при бруцеллезе у людей.

Тест на Р-белки в оценке эффективности проводимой терапии и его прогностическая значимость.

Учитывая тот факт, что данные об уровне Р-белков ке имеют диагностического значения при бруцеллезе, нами были проведены исследования по оценке эффективности проводимой терапии с помощью теста на Р-белки.

Р-белки определяли в сыворотках крови 39 больных острой и подострой и 145 - хронической формами заболевания до и после проводимой терапии. В группу больных хронической формой бруцеллеза были включены больные, леченные тимогексиком, которые находились под наблюдение?/А. К. Сулеймачова.

Все больные получали базисную терапию, включающую антигис-таминные и нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины, физиотерапевтическое и симптоматическое лечение. В зависимости от проводимой терапии больные острой и подостой формами были распределены на три группы:в первую группу вошли 10 больных, которые получали антибиотики; во вторую группу были включены 17 человек, которые получали наряду с антибиотиками также лечебную бруцеллезную вакцину (ЛБВ) по Рудневу;третью группу систаьили больные, котрых лечили с помощью ЛБВ (таблица 5).

На фоне проводимой терапии в первых двух группах отмечалась тенденция к нормализации уровня Р-белкоз. Средняя геометрического титра сразу после лечения снизились вдвое у 80,0% н 82,4% больных соответственно. В третей группе больных уровень Р-белксз в большинстве случаев не изменился или даже увеличился (33,3% и 41,7% соответственно). При этом следует отметить, что в 6 случаях (50,0%) больные этой группы дали рецидивы заболевания в течение первого года после проведенной терапии.

Вольные хронической формой бруцеллеза наряду с базисной терапией получали; 4 группа (Ючелозек) - антибиотики и ЛБВ; 5 группа (101 человек) - ЛБВ;6 группа (34 человека) - темогвксин (сыворотки больных этой группы были предоставлены для исследования |А К.Сулеймановым )■ Во всех группах отмечли некоторую тенденцию к снижению уровня Р-белков сразу после окончания лечения. Однако это снижение незначительное и статистически недостоверное (Р>0,5).

Следует отметить, что, несмотря на снижение уровня Р-белков в

процессе комплексной терапии, полной нормализации мы не отмечали ни в

одном случае: ни при острой, ни при хронической формах заболевания.

Таблица 5.

Динамика изменения уровня Р-белков на фоне терапии больных бруцеллезом

Методы лечения Титр Р -белков

До лечения После лечения

М гемет. 1е(М±гп) М геом. | 1р(М±т)

ОСТРАЯ И ПОДОСТРАЯ ФОРМЫ

Антнбиогики+ базисная терапия п=10 1:160000 5,2±0,16 Р> 1:80000 0,05 4,9±0,18

Антибиотики+ЛБВ+б азисная терапия п=17 1:160000 5,2±0,4 Р 1:80000 >0,2 4,9±0,2

ЛБВ+базисная терапия п=12 1:128000 5,1 ±0,08 Р 1:160000 >0,2 5,2±0,09

ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Антибиотики +ЛБВ+базисная терапия п=10 1:128000 5,10±0,4 Р 1:100000 >0,5 5,01:0,5

ЛБВ+базисная терапия п=101 1:128000 5,1 ±0,31 Р 1:100000 >0,5 5,0±0,37

Тимогексин+ базисная терапия п=34 1:128000 5,1 ±0,2 Р 1:100000 >0,5 5,0±0,3

У больных, у которых отмечалось сниже, ;ие уровня Р-белков в после-

дующем мы наблюдали купирование острого инфекционного процесса или обострения хронического бруцеллеза. При резистентности к проводимой терапии, затяжном течении заболевания уровень Р-белков остается высоким, что указывает на неблагоприятный прогноз.

Более четкими и показательными оказалйсь результаты анализа, проведенного с использованием данных катамнестического наблюдения за больными! Для оценки эффективности проведенного лечения, мы разделили больных острой/подострой (29) и хроничесжой (82) формами бруцеллеза

на две группы: в ! группу вошли больные с явным улучшением после проведенной терапии (независимо от методов лечения) - 20 больных острой/подострой формами и 43 хронической; во II группу были включены больные, у которых в течение первого года после стационарного лечения отмечались рецидивы заболевания - 9 и 39 человек соответственно (таблица 6).

Таблица 6.

Уровень Р-белков у больных бруцеллезом в

зависимости от эффективности проводимой терапии.

Форма бруц«л-леза Группа больных Уровень Р- Селков

До лечения После лечения Через 3 м?сяца после лечения

М геом. 1д(МйТ1) М геом. 1д(М±тп) М геом.

Острая и подост-рая 1 11=20 128000 5,1±0,1 80000 4,9±0,1 32000 4,5±0,2

Р Р(.г>0,1 Р,.)>0,02 Рг. >0,05

11 П=9 160000 5,210,2 160000 5,2±0,4 100000 5,0*0,2

Хроническая Р Рм»0,2

1 п=43 128000 5.1±0,3 | 54000 4,8*0,2 25000 4,4*0,1

Р Р,.г>0.2 Р(.5<0,05 Р2.З<0,05

11 П=39 123000 5,1*0,1 -1Ъ0ТЯл) ! 5,2*0,3 128000 5,1*0,2

Р Р,-г>0.5

Больных обследовали до лечения, сразу после проведенной терапии перед выпиской и через 3 месяца после выписки из стационара. Как при острой, так и хронической формах заболевания уровень Р-белков значительно снижался в I группе больных, особенно через 3 месяца после выписки из стационара. Так, в 1 группе больных при острой/подострой форме заболевания уровень Р-белков до лечения составлял 1:128000, а через 3 месяца после выписки он значительно снижался до 1:32000; при хроническом бруцеллезе 1:128000 и 1:25000 соответственно. Различия были статистически достоверными Р>0,02 и Р<0,05 соответственно. Во II группе больных уровень Р-белков в сыворотках крови оставался практически неизменным 1:160000 до лечения и 1:100000 через 3 месяца послб выписки из стационара (Р>0,2) при острой/подострой форме, а при хронической 1:128000 и 1:128000 соответственно.

Эти данные свидетельствуют о возможности использования теста на Р-белки в оценке эффективности проводимой терапии и необходимости использования его в практике при диспансерном наблюдении за больными и переболевшими бруцеллезом.

Полученные данные по изучению уровня Р-белков при бруцеллезной инфекции позволяют сделать вывод о возможности использования теста на Р-белки для оценки активности и тяжести течения инфекционного процесса при бруцеллезе у людей. В случаях, когда по клиническим признакам имеет место купирование острого инфекционного процесса или обострения хронического бруцеллеза, уровень Р-белков снижается. При резистентности к проводимой терапии, затяжном течении заболевания уровень Р-белков остается высоким, что указывает на неблагоприятный прогноз болезни. Тест на Р-белки может быть использован в оценке эффективности проводимой терапии и протозе характера течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Впервые представлена комплексная оценка интенсивности распада клеточных рецепторов, уровня специфических 1дС, А, М, Е антител при экспериментальном бруцеллезе и различных формах заболевания у людей, что позволило внести существенные дополнения в расшифровку патогенеза инфекционного процесса.

2. Диссеминация бруцелл в организме экспериментальных животных сопровождалась синтезом специфических иммуноглобулинов разных классов™ мере развития инфекционного процесса последовательно определялись специфические 1дМ (9-е сутки после заражения), 1дС (21-е сутки) и 1дА (30-е сутки).

3. При экспериментальном бруцеллезе установлено, что генерализация инфекции и выраженные патоморфологические изменения в органах характеризовались активацией процессов

катаболизма клеточных рецепторов, приводящих к существенному возрастанию концентрации Р-белков в сыворотке крови.

А. Установлена корреляционная зависимость между содержанием Р-белкоз в крови и диссеминацией возбудителя бруцеллеза б организме экспериментальных животных. Увеличение содержания Р-белков в циркуляторном русле предшествовало синтезу специфических 1дМ, С, А.

5. Впервые с помощью ИФА лскгззкэ, что уровень иммуноглобулинов разных классов зависит от тяжести течения бруцеллезной инфекции у людей. При острой и подострой формах бруцеллеза содержание специфических ¡дв, А, М и Е значительно выше в группе больных с тяжелой формой течения болезни. Хроническая форма в стадии субкомпенсации характеризовалась высоким содержанием в сыворотках крови !д6, А, М-антител, а э стадии декомпенсации- и более высоким уровнем !дЕ-антител.

6. Использование бруцеллезной лечебной вакцины в комплексном лечении больных хронической формой бруцеллеза з отличии от больных острой и подострой формами болезни резко стимулирует синтез специфических ¡дй, А, М, Е.

7. Впервые выявлено, что у больных бруцеллезом интенсивность катаболитного распада клеточных рецепторов существенно повышена и зависит от активности, клинической формы и характера течения заболевания.

8 Показана возможность применения геста на Р-белки в комплексной оценке активности и тяжести, течения инфекционного процесса, эффективности проводимой терапии, а также имеет прогностическое значение при бруцеллезе у людей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Определение уровня Р-белков в сыворотке крови при бруцеллезной инфекции. /М.М.Желудков, Л.М.Бартова, АК.Сулейманов, Д.А.Ма-

гомедова //Сб. Новые методы прогноза патологического процесса. Тез. докладов Всесоюзного симпозиума. М.-1991.-С. 11-12.

2. Желудков М.М., СулеймановАК., Магомедова ДААктуальные вопросы лабораторной диагностики бруцеллеза. //Сб. Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. Тез. докладов нау. конф. Ставрополь. -1991. -С. 24-25.

3. Динамика уровней специфических иммуноглобулинов классов G, А, М и Е в процессе лечения больных хроническим бруцеллезом. /А К. Сулейманов, М.М.Желудков, М. И.Чернышева, ДАМагомедова /Яер. архив. -1992. -N11. -С. 26-28.

4. Changes in levels of specific IgG, IgA, IgM and IgE during treatment of patients with chronic Brucellosis. /AKSuleymanov M.M.Zheludkov, M.I.Chemyschova, DAMagomedova //Sov. Arch. Internal Med.-1992.-V.64.-N6.-P.644-646.

5. Желудков M.M., Сулейманов AK., Магомедова Д.А Значение Р-белков в оценке эффективности проводимой терапии и прогноза течения бруцеллезной инфекции.//Сб.Съезд врачей инфекционистов в г.Суздале.Тез.докладов.Москва-Киров.-1992.-Т.Н.-С.237-239.

6. Изучение уровня R-белков в динамике инфекционного процесса при экспериментальном бруцеллезе. /М.М.Желудков, Д А Магомедова, Н.Н.Кулагина, АЯ.Кульберг//Иммуно)<ст-1995.-М. -С.45-47.

7. Уровень Р-белков в сыворотках крови больных бруцеллезом в динамике проводимой терапии. /ДАМагомедова, М.М.Желудков, Н.Н.Кулагина, АК.Сулейманов //Сб.Аюуальные вопросы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний. Мат.науч.-лракт.конф.'бО лет противочумной службе Кавказа". Сгаврополь.-1995.-С.283-284.

8. Циркулирующие иммунные комплексы и Р-белки при бруцеллезе. /ЕААрбулиева, М.М.Желудков, Б.Н.Кичиева, ДАМагомедова //Сб.Научных труд00, посвященный 60-летию каф.инф.болезней с

эпидемиологией Дагестанской Государственной Медицинской Академии.Махэчкала.-1996.-С.208-20Э.