Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом и вопросы патогенетической терапии

□ОЗ168568

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА Саният Ахмедгаджиевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ И ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

О 5 МАЛ 2000

003168568

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители- Доктор медицинских наук, профессор

Ахмедов Джалалутдин Расулович

Доктор медицинских наук, доцент Чамсутдинов Наби Умматович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Беляева Наталья Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится « ^^ » мая 2008 г в/^часов на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, д За)

Автореферат разослан " 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Бруцеллез является одной из актуальных проблем здравоохранения России, в том числе и Республики Дагестан Заболеваемость бруцеллезом остается высокой и не имеет тенденции к снижению (В И Покровский, 1992, 2004, H Д Ющук, 1999, 2007) При этом в Республике Дагестан она превышает среднероссийский показатель в 10 и более раз Наиболее часто бруцеллезом болеют лица в возрасте 15-39 лет (до 75% заболеваемости), что определяет большой социально-экономический ушерб наносимый бруцеллезом (Д Р Ахмедов, 2000)

В течении и исходе бруцеллезной инфекции существенную роль играет поражение органов и систем организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы (ССС) (НН Островский с соавт , 1980,1986, В И Покровский с со-авт , 1992, H Д Ющук с соавт , 1999, Е С Белозеров с соавт , 2000)

Рядом авторов механизм поражения ССС объясняется влиянием токсико-инфекционных процессов, угнетением и нарушением функционального состояния антиоксидантной системы (АОС), что приводит к активации перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), нарушению микроциркуляции, внутриклеточному ацидозу, в свою очередь обуславливающих нарушение ССС (H Р Пале-ев, 1982, ПГ Филиппов, 1997, МД Алигишиева, 2000, ЕС Белозеров с соавт , 2000) В тоже время состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом с поражением ССС недостаточно изучено

По данным литературы, у больных бруцеллезом чаще диагностируются миокардит (2,5-5,8%), миокардиодистрофия (5,4%-40%) (JIА Муковозова, 1989, МД Бугембаева, 1988, M Д Алигишиева, 2000) Имеющиеся в литературе данные о частоте кардиальных проявлений бруцеллеза определяют необходимость его детального изучения с применением новейших ультразвуковых методов исследования сердца

В последние десятилетия у нас в стране и за рубежом уделяется значительное внимание вопросам совершенствования терапии бруцеллезной инфекции, протекающей с поражением ССС (3 M Даниялбекова, 2000, M Д Алигишиева, 2000) В этом плане представляет интерес поиск лекарственных средств, обладающих антиоксидантными, кардиопротективными и гемодина-мическими свойствами, способными восстановить нарушенные метаболические и электрофизиологические параметры ССС у больных бруцеллезом

Цель исследования. Оценить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом для совершенствования патогенетической терапии

Задачи исследования:

1 Изучить клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом

2 Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом

3 Изучить состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом

4 Оценить эффективность комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы с включением в схемы лечения этих больных отечественного антиоксидантного препарата тамерита, кардио-протектора милдроната и их комбинации

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», тема «Клинико-патогенетические особенности краевой инфекционной патологии Разработка новых методов диагностики и лечения» Зарегистрирована во ВНТИЦенгре, № гос регистрации 0120 801051

Научная новизна Впервые на большом клиническом материале проведено изучение клинико-ф} нкционального состояния ССС у больных бруцеллезом

У больных бруцеллезом выявлено снижение функционального состояния АОС, повышение интенсивности ПОЛ и снижение антиокислительной активности крови (АОА)

Установлено, что включение тамерита в комплексную терапию больных бруцеллезом с поражением ССС способствует более раннему, по сравнению с традиционной терапией сокращению сроков клинических проявлений заболевания, повышению антиоксидантной и антиокислительной активности крови и снижению интенсивности ПОЛ

Впервые установлено, что включение в комплексную терапию больных бруцеллезом с поражением ССС кардиопротектора милдронат способствует коррекции метаболических и гемодинамических нарушений

Установлено, что применение в комплексной терапии больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, одновременно тамерита и милдроната способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики заболевания, нормализации систолический и диастолической функций сердца, восстановлению функционального состояния АОС (ТДК, ПОЛ, АО А)

Практическая значимость Показано, что у больных бруцеллезом необходимо проводить целенаправленное исследование ССС (ЭКГ' и УЗ-исследование сердца) с целью раннего выявления нарушений ее состояния и их коррекции

Для оценки тяжести течения бруцеллеза, протекающего с поражением ССС необходимо, исследование функционального состояния АОС (SH, SS, и ТДК) ПОЛ и АОА

Рекомендуется комплексная терапия больных бруцеллезом с поражением ССС с включением отечественного антиоксидантного препарата тамерита и кардиопротектора милдронат

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный

процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Рес-

публиканского центра инфекционных болезней г Махачкала Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются на кафедре инфекционных болезней и на циклах усовершенствования врачей инфекционистов на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ и CP»

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных бруцеллезом, как при его острой, так и при хронической фор"'-, с большой частотой отмечается поражение ссрдечпо-сос}диетой системы, что необходимо учитывать при назначении терапии

2 У больных острым и хроническим бруцеллезом с поражением сердечнососудистой системы отмечается существенное снижение функционального состояния антиоксидантной системы крови, снижение антиокислитечьной активности крови и повышение интенсивности перекисного окисления липидов

3 Использование в комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением ССС отечественного антиоксидантного препарата тамерита и кардиопро-тектора милдронат способствует более раннему клиническому выздоровлению больных, восстановлению нарушений кардиогемодинамики, а также повышению антиокислительной активности крови, снижению интенсивности перекисного окисления липидов и повышению функциональной активности антиоксидантной системы

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф- актуальные вопросы в клинике» (Махачкала, 2001), научной конференции по проблеме инфекции в клинической медицине и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням (С -Петербург, 2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С -Петербург, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в медицине» (Махачкала, 2003), X Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам гепатологии (Махачкала, 2005), 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Н Новгород, 2006), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых посвященный 100-летию РГМУ (Москва, 2007), 58-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2007), 12 Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2007), на заседаниях Республиканского научного общества инфекционистов (2005-2007гг), совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом инфекционных болезней, инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской терапии, госпитальной терапии №1, клинической фармакологии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» и врачей Республиканского центра инфекционных болезней (Махачкала, 2008 г)

Публикации Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 статьи - в рецензируемых журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, и 2 рационализаторских предложения

Объем « структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 214 источников, в том числе отечественных - 162 и иностранных - 52 Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 222 больных бруцеллезом в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35,9±0,7 года), из них 153 мужчин (средний возраст - 35,7±0,9) и 69 женщин (средний возраст - 36,3±1,2) Среди обследованных больных 110 имели острое течение бруцеллеза (средний возраст 33,8±1 2) и 112 - хроническое течение (средний возраст-37,9±0,7) Контрольную группу составили 30 здоровых доноров (25 мужчин и 5 женщин, средний возраст 28,9±1,4 года)

Диагноз бруцеллеза выставляли на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных положительных реакций Райта, Хеддльсона, РПГА с бруцеллезным эригроцитарным диагностику мом, внут-рикожной аллергической пробы Бюрне

Все исследования проводились после получения письменного добровольного информированного согласия пациентов на проведение исследований Всем наблюдаемым больным проводились общеклинические лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, кала), лабораторные исследования для подтверждения диагноза бруцеллеза (реакция Райта, Хеддльсона, РГТГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, внутрикожная аллергическая проба Бюрне), инстр> ментальные (ЭКГ, рентгенот рафия легких) исследования Кроме вышеуказанных, для комплексной оценки состояния сердечнососудистой и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом проводились следующие исследования

1) Изучение функционального состояния АОС с количественным определением сульфгидрильных групп и дисульфидных связей в гемолизате прямым и обратным амперометрическим титрованием (Соколовский В В с соавт, 1996)

2) Определение перекисного окисления липидов в плазме крови (Андреева Г Л с соавт , 1988)

3) Определение общей антиокислительной активности плазмы крови (Демчук M Л с соавт , 1990)

4) Определение тропонина Т (cTnl) с помощью тест-кассет для быстрого определения тропонина I (Aeon Biotech Со, Ltd)

5) Ультразвуковое исследование сердца, проводили с помощью аппарата «Toshiba» Япония Использовались эхокамеры SSH - 140 А, оборудованные электронным датчиком с частотой 2,5 МГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Appleton С Р, Schiller N V ) По данным измерений, рассчитывали объем-

ные показатели в двухмерном режиме и скоростные - в режиме импульсно-волнового излучения

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat Определяли следующие статистические показатели средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (±SD), ошибка средней арифметической (±ш) Достоверность различий исследуемых выборочных данных при нормальном распределении определяли при помощи критерия Стьюдента (t) Различия считались значимыми пои Р<0„05 При малом чиспе наблюдений и неРяр?метрическоч их распределении для расчета достоверности различий использованы непараметрические методы статистической обработки критерии Манна-Уитни (при несвязанных выборках) и Вилкоксона (при связанных выборках)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клннико-лабораторное и функциональное состояние сердечнососудистой и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом

Проведенные исследования выявили изменения со стороны ССС у 82 (74,5%) больных острой и у 64 (57,1%) хронической формой бруцеллеза При этом у 68,2% больных ОБ и 53,6% ХБ выявлена - кардиомиопатия, у 6,4% больных ОБ и у 0,9% ХБ - миокардит, у 0,9% больных ХБ - эндокардит и у 1,8% больных ХБ - перикардит

Таблица 1

ЭКГ-изменения у больных бруцеллезом

Показатеть ОБ (п=110) ХБ(п=112)

л % п %

Синусовая брадикардия (чсс < 60 в мин) 5 4,5 16 14,3

Сину совая тахикардия (чсс > 90 в мин) 59 53,6 11 98

Синусовая аритмия 20 18 1 18 16,0

Желудочковая экстрастстолия 10 90 13 11,6

Атриовентрикулярная блокада I ст 5 4,5 12 10.7

Внутрижетудочковая бтокада 6 5,4 25 22,3

Синдром ранней реполяризации желудочков 8 72 14 12,5

Диффузные изменения миокарда 16 14 5 41 36 6

Б-Т ниже изолинии (более 2 мм) 3 27 - -

Б-Т выше изолинии (более 2 мм) - - 1 08

Отрицательный зубец Т 4 3,6 - -

Тщательный сбор жалоб и осмотр выявил у больных бруцеллезом различные симптомы поражения сердца При этом кардиалгия выявлялась у 31,8% больных ОБ и 20,5% ХБ, тахикардия - у 53,6% ОБ и 10,7% - ХБ Аускульта-тивно у 54,5% больных ОБ и 51% ХБ выявлялась глухость сердечных тонов, у 15,4% больных ОБ и у 23,2% ХБ - систолический шум на верхушке сердца Перкуторно у 1,8% пациентов с ОБ и у 4,5% ХБ выявлялось расширение левой

границы относительной тупости сердца Умеренное снижение артериального давления (АД) выявлялось у 63,6% больных ОБ и у 53,6% - ХБ

Проведенный нами анализ результатов ЭКГ-исследований показал, что у больных бруцеллезом ЭКГ нарушения выявлялись в виде нарушений ритма сердца (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия), возбудимости (желудочковая экстрасистолия), проводимости (AV-блокады I степени, внутрижелудочковые блокады) и реполяризации (изменения конечной части желудочкового комплекса) (табт 1)

У 7 исследованных больных ОБ и у 1-го ХБ отмечалось изменение конечной части желудочкового комплекса При этом у 3-х больных ОБ отмечалось снижение сегмента ST ниже изолинии более 2-х мм, у одного больного ХБ -подъем сегмента ST выше изолинии более 2 мм и у 4-х пациентов с ОБ выявлялся (-) глубокий зубец Т Указанные изменения являлись проявлением мелкоочагового некроза, подтвержденного увеличением в крови содержания маркера некроза — тропонина 1, что позволило диагностировать у них острый миокардит

Таблица 2

Показатели систолической и диастолической функций сердца у больных бруцеллезом (М±т)

Показатели Контрольная груп- ОБ ХБ

па (п=30) (п=110) (п=112)

ЧСС. уд/мин 69,9±1,2 80,4±0,5*** 76,1±0,6***'

ДР ПЖ (мм) 13,1±0 3 12,9±0,1 12,9±0,1

КДО лж (мл) 105,4±0,5 111Д±0,2*** 108,7±0,3***

КСОЛЖ(мт) 33,7±0 3 42,4±0,2*** 37 9±0 4*** ***

КДР ЛЖ (мм) 48,8±0,3 49,6±0 2 49,7±0,2

КСР ЛЖ (мм) 29,6±0,2 34,3±0,1*** 33,8±0,1**¥ **

УО ЛЖ (мл) 70,9±0,3 69,9±0,2** 70,4±0,2

У И ЛЖ (мч/м2) 38 5±0,8 38,2±0,4 39,4±0,4"

КДИ ЛЖ (мл/м2) 5б,9±0,5 61,4±0,2*** бОМОЛ***1*

КСИ ЛЖ (мл/м2) 18 2±0 2 23,4±0,2*** 21 0±0Л*** Йй#

МО (л/мин) 5 2±0,1 5±0,03* 4 7±0 1***

СИ (л/мин/м2) 2 8±0,1 2,8±0 1 2,8±0,1

ФВ ЛЖ (%) 66,4±0 4 62 8±0,3*** 63 5±0,2*** '

AS(%) 37 1±0 3 30,9±0 2*** 33 5±0,1*** №

Е (м/с) 0,55±0,01 0,43±0,01*** 0,52±0 01*

А (м/с) 0,34±0,01 0,3 8±0 01* 0.43±0 01***

E/A 1,74±0,1 1,19±0,04*** 1 32±0 05***

DT (м/с) 166,3±0 7 166,0±0,4 165,9±0,4

1VRT (м/с) 68 4±0,4 68,0±0 2 68 2±0,2

Примечание. * - Р<0 05 по сравнению с контролем, **- Р<0,01 по сравнению с контролем *** - Р<0,001 по сравнению с контролем * - Р<0,05 по сравнению с ОБ,Р<0,01 по сравнению с ОБ ш - Р<0,001 по сравнению с ОБ

Проведенные эхокардиографическне исследования выявили изменения ЭхоКГ-показателей у 146 (65,7%) исследованных больных, из них у 82 больных ОБ (74,5%) и у 64 ХБ (57,1%) (табл 2)

Изучение систолической функции сердца у больных бруцеллезом выявило в сравнении с контрольной группой увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) на 5,8% (Р<0,001), конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ на 25,8% (Р<0,001), конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ на 1,6% (Р=0,018), конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ на 15,8% (Р<0,001), ■со,теч!то-д:'астсл!:ттес::с!го индекса (КДИ) ЛЖ на 7,9% (Р<0,001), конечно-систолического индекса (КСИ) ЛЖ на 28,5% (Р<0,001) Кроме того, у больных ОБ отмечалось снижение минутного объема (МО) на 5,8% (Р=0,013), фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 5,4% (Р<0,001) и степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ (AS) на 17% (Р<0,001) Не претерпевали значимых изменений следующие показатели диастолический размер правого желудочка (ДР ПЖ), ударный индекс (УИ) ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ и сердечный индекс (СИ)

В группе больных ХБ, в сравнении с группой контроля отмечалось увеличение КДО ЛЖ на 3,1% (Р<0,001), КСО ЛЖ на 12,5% (Р<0,001), КДР ЛЖ на 1,8% (Р=0,013), КСР ЛЖ на 14,1% (Р<0,001), УИ ЛЖ на 2,3% (Р=0,283), КДИ ЛЖ на 6,5% (Р<0,001), КСИ ЛЖ на 15,3% (Р<0,001) Также как и у пациентов с ОБ в группе больных ХБ отмечалось снижение УО ЛЖ на 0,8% (Р=0,114), МО на 9,7% (Р<0,001), ФВ ЛЖ на 4,4% (Р<0,001) и AS на 9,8% (Р<0,001) Не претерпевали особых изменений следующие показатели ДР ПЖ (Р=0,33) и СИ (Р=0,93) Кроме того, проведенные УЗИ-сердца выявили у 1-го больного ХБ вегетации на митральном клапане и у 2-х больных выпот в полости перикарда Исследование диастолической функции ЛЖ у больных ОБ выявили снижение в сравнении с группой контроля линейной максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) на 21,8% (Р<0,001) и увеличение скорости позднего наполнения (А) на 11,7% (Р=0,023) Индекс соотношения линейной скорости позднего и раннего наполнения уменьшался (E/A) на 31,6% Анализ диастолической функции левого желудочка у больных ХБ показал, что показатель Е снижался на 5,5% (Р=0,045), а показатель А увеличивался на 26,4% (Р<0,001) Показатели индекса соотношения E/A у больных ХБ в сравнении с группой контроля снижались на 24,2% (р<0,001) Время замедления раннего диастолического наполнения (DT) и время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ у больных ОБ и ХБ не претерпевала существенных изменений

Исследование тропонина I крови выявило его наличие у 7 (6,4%) больных ОБ и у 1 (0,9%) с ХБ, которым был диагностирован миокардит

У наблюдаемых нами больных ОБ и ХБ наблюдалось достоверное угнетение АОА плазмы крови по сравнению с контрольной группой (в группе контроля - 49,3±0,2%, у больных ОБ - 23,3±0,1%, с ХБ - 25,6±0,1%) (Р<0,001) и повышение интенсивности ПОЛ, проявляющееся увеличением содержания МДА в плазме крови (в группе контроля - 1,5±0,1мкмоль/л, у больных ОБ -7,8±0,1мкмоль/л, у больных ХБ - 4,5±0,1мкмоль/л) (Р<0,001)

Показатели содержания SH- групп у наблюдаемых больных были достоверны ниже, чем в группе контроля (в группе контроля - 11,8±0,2 мкмоль/л, у

9

больных ОБ - 5,3±0,1 мкмоль/л, у больных ХБ - 7,2±0,1 мкмоль/л) (Р<0,001) Изучение содержания 88-групп в крови больных различными клиническими формами Бр показало увеличение ее (в группе контроля - 4,2±0,2 мкмоль/л, у больных ОБ -5,8±0,1 мкмоль/л, у больных ХБ - 5,1 ±0,1 мкмоль/л) (Р<0,001) ТДК, отражающий буферную емкость АОС, у больных ОБ и ХБ, был значительно ниже, чем в контрольной группе (в группе контроля - 2,9±0,1, у больных ОБ -0,9±0,02, у больных ХБ - 1,5±0,03) (Р<0,001)

2. Клиническая эффективность различных методов лечения больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы

Выявленные у больных бруцеллезом изменения со стороны ССС, а также изменения АОС крови, АОА крови и ПОЛ требуют поиска ЛС, обладающих разнонаправленной фармакологической активностью, а именно кардиопро-тективным, кардиогемодинамическим и антиоксидантным свойствами В этом плане представляет интерес изучение целесообразности использования в лечении больных бруцеллезом, протекающих с вовлечением в патологический процесс ССС отечественного антиоксидантного препарата тамерит и кардио-протектора милдронат

С целью изучения влияние тамерита и милдроната на клинические проявления бруцеллеза, сердечно-сосудистую и антиоксидантную системы было обследовано 135 больных с диагностированной бруцеллезной кардиомиопати-ей, из них 75 с ОБ и 60 - с ХБ в стадии субкомпенсации Группы больных формировались методом случайной выборки Лечение тамеритом проводили 18 больным ОБ и 16 - ХБ Тамерит назначался на фоне традиционной терапии бруцеллеза по 100 мг 2раз/сутки в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз/сутки в течение 2-х недель Лечение милдронатом проводили 18 больным ОБ и у 14 -ХБ Милдронат назначался на фоне традиционной терапии бруцеллеза по 1г 2 раз в сутки внутривенно в течение 2-х недель, затем по 500мг 3 раза в день внутрь Комбинированную терапию с использованием тамерита и милдроната на фоне традиционной терапии проводили 21 больному ОБ и 15 - ХБ Группой сравнения явились 18 больных ОБ и 15 - ХБ, которые получали традиционную терапию

Проведенные исследования показали, что во всех исследуемых группах больных по отношению к группе сравнения отмечалось более раннее исчезновение симптомов интоксикации, системных проявлений бруцеллеза, в том числе и кардиальных Однако более значимыми исчезновение этих симптомов были в группе больных, получавших одновременно на фоне традиционной терапии бруцеллеза тамерит и милдронат (рис 1 )

Так в группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, отмечалось исчезновение слабости и недомогания на 3,2 дня (Р<0,001), лихорадки на 3,7 дней (Р<0,001), озноба на 2,5 дня (Р=0,01), потливости на 3,7 дня (Р=0,002), головной боли на 3,4 дня раньше (Р=0,023), чем в группе сравнения У больных ХБ вышеуказанные симптомы исчезли соответственно на 2,2 (Р=0,04), 2 (Р=0,012), 2 (Р=0,02), 2 (Р>0,05), 2,5 (Р=0,056) дня раньше, чем в группе сравнения

Хронический бруцеллез

, О Тамерит+милдонат+тради иконное лечение

р

□ Мющронатрадицюнное

печение В Тамерит +трвдт^*оннс«

а Традиционное лечение

□ Тамериттмидаронат'трад* ииожоелачение

□ Мкйронат^традиционюе печйтие

в Тамерит чтрадифонное

лечение г Тради1|юнюе лечение

10 15 20

Рис.1. Сроки исчезновения симптомов интоксикации на фоне лечения бруцеллеза в днях. * - Р<0,001 по сравнению с традиционной терапией; ** - Р<0.01 по сравнению с традиционной терапией. *** - Р<0,05 по сравнению с традиционной терапией.

У больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат, слабость и недомогание исчезли на 4,1 дня (Р<0,001), лихорадка исчезла на 3,4 дня (Р<0,001), озноб на 2 дня (Р=0,021), потливость на 2,2 дня (Р<0,016), головная боль на 4,4 дня раньше (Р=0,002), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные симптомы исчезли соответственно на 2,5 (Р=0,024), 2,8 (Р<0,001), 2,8 (Р>0,05), 2,9 (Р=0,045), 2,9 (Р=0,003) дня раньше, чем в группе сравнения.

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат и тамерит, слабость и недомогание исчезли на 4,9 дня (Р<0,001), лихорадка на 4,5 дня (Р<0,001), озноб на 2,9 дня (Р=0,003), потливость на 4,6 дня (Р<0,001), головная боль на 5 дня раньше (Р<0,001), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные симптомы исчезли соответственно на 3 (Р=0,005), 3,2 (Р<0,001), 3,2 (Р>0,05), 3,9 (Р=0,015), 3,7 (Р<0,001) дня раньше, чем в группе сравнения.

У больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, отмечалось исчезновение гепатомегалии на 5 дней (Р=0,01), спленомегалии на 5,9 дня (Р=0,004), артралгий на 2,7 дня раньше (Р=0,007), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные проявления исчезли соответственно на 4,7 (Р=0.006), 3,8 (Р>0,05), 3,5 (Р<0,011) дня раньше, чем в группе сравнения (рис. 2)-

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат, отмечалось исчезновение гепатомегалии на 1,5 дня (Р=0,406), сплено-мегалии на 0,6 дня (Р=0,735), артралгий на 1,2 дня раньше (Р<0,001), чем в группе сравнения. У больных ХБ указанные проявления исчезли соответственно на 2,2 (Р=0,195), 1,4 (Р>0,15), 3,9 (Р<0,003) дня раньше, чем в группе сравнения.

головная боль потливость

лихорадка слабость

Острый бруцеллез

Хронический бруцеллез

□ Тамерит-»мипаронат 1 ради |0 ЛЛитдронатпрэдиирюнное в Тамерит -традиционное

■а Тамерит+*<иодронат+тради

ционное лечение □ К^даронат+традициомное

в Тамерит -¡-традиционное Традиицонное лечение

Рис. 2. Срои исчезновения системных проявлений бруцеллеза на фоне лечения в днях. * - Р<0,001 по сравнению с традиционной терапией: ** - Р<0,0! по сравнению с традиционной терапией, *** - Р<0,05 по сравнению с традиционной терапией.

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милд-ронат и тамерит, отмечалось исчезновение гепатомегалии на 6,5 дня (Р<0,001), спленомегалии на 6,7 дня (Р<0,001), артралгий на 4,8 дня раньше (Р<0.001), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные указанные проявления исчезли соответственно на 5,7 (Р=0,001), 3,3 (Р>0,05), 4.9 (Р<0,001) дня раньше, чем в группе сравнения.

Острый бруцеллез

□ Тамерит ♦мипаронат+треди

ционное течение '^л'"*.. ', О Малярокат-п радаицонное

Тамерит +традиционное

Традицюнное печение

Хронический бруцеллез

□ Тамерит'-милдронат+тсвди

□ Митдронат+традиицонное печение

Тамерит -"-традиционное Традисцонное лечение

Рис. 3. Сроки исчезновения кардиадьных проявлений на фоне лечения острого бруцеллеза в днях. * - Р<0,001 по сравнению с традиционной терапией; ** - Р<0,01 по сравнению с традиционной терапией. *** - Р<0.05 по сравнению с традиционной терапией.

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, отмечалось исчезновение болей в сердце на 0,9 дня (Р=0,409), глухости тонов на 0,2 дня (Р=0,729), исчезновение тахикардии и переход ее на нормальный сердечный ритм на 2,1 дня (Р=0,07) и нормализация АД на 0,8 дня раньше (Р=0,120), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные проявления исчезли соответственно на 0,3 (Р>005), 1,4 (Р=0Д45), 0,3 (Р>0,05) и 1,3 (Р=0,014) дня раньше, чем в группе сравнения (рис. 3).

В группе больных, ОБ получавших на фоне традиционной терапии милд-ронат, исчезновение болей в сердце отмечалось на 3,4 дня (Р=0,002), глухости тонов на 3,7 дней (Р=0,006), исчезновение тахикардии и переход ее на нормальный сердечный ритм на 3 дня (Р=0,003) и нормализация АД на 2,6 дня раньше (Р=0,16), чем в группе сравнения. У больных ХБ вышеуказанные про-

явления исчезли соответственно на 3,6 (Р>0,05), 2,4 (Р=0,017), 2 (Р>0,05) и 2,3 (Р=0,016) дня раньше, чем в группе сравнения

Табчица3

Динамика показателей антиоксидантной системы крови у больных острым бруцеллезом на фойе различных методов лечения (М±т)

Показатели Традиционная терапия (п=18) Тамерит (п=18) Милдронат (п=18) Тамерит + Милдронат (п=21)

До После До После До После До После

тече- зече- лече- лече- лече- лече- лече- лече-

ния нки ния ния ния ния ния ния

АОА, % 23,6± 33,9± 22,9± 40,1± 22,9± 34,3± 23,7± 44,5±

02 0,2** 0,2 1,2** 02 0,2** 0,1 0 2**

МДА, мкмоть/л 7,8± 02 4,1± 03** 7,7± 02 3 3± 0,1** 7 8± 02 3,9± 0 2** 7,8± 0.2 3,3± 0 2**

SH, 5.3± 7 6± 5,4± 9,5± 5.2± 8 8± 5,2± 9,5±

мкмоль/л 0,2 0,2** 0,2 0,1** 0,2 0,1** 0,1 0 2**

SS, 5,7± 5,1± 5,7± 4,6± 5.9± 4,6± 5,9± 4,5±

мкмоль/т 02 0 2* 02 0.2** 02 0 1** 02 0 1**

ТДК 0,95± 1,68± 0 93± 2,1± 0,89± 1,97± 0 89± 2,2±

(SH/SS) 0 04 0 08** 0,04 0,07** 0,04 0,06 ** 0,03 0 1**

Примечание *-Р<0,05 по сравнению с исходными значениями, **-Р<0 001 по сравнению с исходными значениями

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милд-ронат и тамерит отмечалось исчезновение болей в сердце на 4,5 дня (Р<0,001), глухости тонов на 4,8 дня (Р<0,001), исчезновение тахикардии и переход ее на нормальный сердечный ритм на 3,6 дня (Р<0,001) и нормализация АД на 3,5 дня раньше (Р=0,001), чем в группе сравнения У больных ХБ вышеуказанные проявления исчезли соответственно на 3,6 (Р>0,05), 2,4 (Р=0,002), 2 (Р>0,05) и 2,3 (Р=0,001) дня раньше, чем в группе сравнения

Во всех группах больных ОБ и ХБ на фоне лечения отмечалось статистически достоверное увеличение показателей АОА, БН-групп и ТДК и снижение показателей ББ-групп и МДА (табл 3,4) При этом наиболее выраженный прирост показателей АОА, БН-групп и ТДК и снижение показателей ББ-групп и МДА отмечался в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит с милдронатом (Р<0,001)

Анализ ЭКГ изменений выявил брадикардию у 5 больных ОБ и 16-ХБ К концу лечения брадикардия сохранилась у 3-х больных ОБ и у 14 - ХБ

У 50 больных ОБ и 11 - ХБ выявлялась синусовая тахикардия На фоне лечения ОБ синусовая тахикардия исчезла у больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, на 2,1 дня (Р=0,012), милдронат - на 3 дня (Р=0,016) и милдронат с тамеритом - на 3,6 дней раньше (Р=0,004), чем в группе контроля При ХБ синусовая тахикардия исчезла у больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, на 0,7 дней (Р>0,05), милдронат -

на 2 дня (Р>0,05) и милдронат с тамеритом - на 2,7 дня раньше, чем в группе сравнения (Р>0,05)

Таблица 4

Динамика показателей антиоксидантной системы крови у больных хроническим бруцеллезом на фоне различных методов лечения (М±т)

Показатели

Традиционная терапия (п=15)

До лечения

После лече-

Тамернт (п=16)

До лечения

После лече-

Милдронат (п=14)

До

лече-

После течения

Тамернт + Милдронат (п=15)

До тече-

После лече-

АОА, %

25 8± 0,2

34,4± 0 2***

25 9 ±0,2

44 7 ±0,3***

25,6± 0,2

39,3±

0 у***

26,4± 0,2

45 2±

0 Д***

МДА, мкмочь/л

4,5± 0,2

3,5± 0,2**

4,4

±0 2

2.9 ±0 2***

4,4± 0.2

3± 0,2***

4,6± 0,2

2,6± 0 2***

8Н, мкмоль/л

6,9± 02

7 6± 0,2*

7,4 ±0 2

9,7± 0 1***

7,4± 0,2

8 5± 0 04***

7± 0,2

9,9± 0 2***

мкмоль/л

5,3± 0,3

5,1± 02

5,5± 0,3

4 5± 0 2**

5,1± 0,3

4,5± 0,1*

5,1± 03

4,1±

0 2*

ТДК (5Н/55)

1,3 9± 0,1

1,52± 0.1

1,41 ±01

2,26± 0,14***

1,49± 0,1

1,98± 0 | ***

1,44± 0,1

2,49±

Примечание• Достоверность различий по сравнению с исходными значениями внутри групп * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

На фоне лечения желудочковая экстрасистолия исчезла у всех наблюдаемых 10 больных ОБ и 13 больных ХБ При этом в группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, экстрасистолия исчезла на 1 день раньше (Р>0,05), милдронат - на 4,5 дня раньше (Р>0,05), милдронат с тамеритом - на 5,5 дня раньше (Р>0,05), чем в группе сравнения А у больных ХБ соответственно на 0,9 (Р>0,05), 4 (Р>0,05) и 4,7 дня раньше (Р>0,05), чем в группе сравнения.

Метаболические нарушения имелись у 16 больных ОБ и у 41 - ХБ У больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, метаболические нарушения в миокарде исчезли на 0,25 дня (Р>0,05), милдронат - на 4,3 дня (Р>0,05), милдронат и тамерит - на 4,75 дня раньше (Р>0,05), чем в группе сравнения А у больных ХБ соответственно на 0,6 (Р=0,412), на 4,7 (Р<0,001) и 4,9 дней раньше (Р<0,001), чем в группе сравнения

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат, исчезновение болей в сердце отмечалось на 3,4 дня (Р=0,002), глухости тонов на 3,7 дней (Р=0,006), исчезновение тахикардии и переход ее на нормальный сердечный ритм на 3 дня (Р=0,003) и нормализация АД на 2,6 дня раньше (Р=0Д6) чем в группе сравнения У больных ХБ вышеуказанные проявления исчезли соответственно на 3,6 (Р>0,05), 2,4 (Р=0,017), 2 (Р>0,05) и 2,3 (Р=0,016) дня раньше чем в группе сравнения.

В группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат и тамерит, отмечалось исчезновение болей в сердце на 4,5 дней (Р<0,001), глухости тонов на 4,8 дней (Р<0,001), исчезновение тахикардии и

переход ее на нормальный сердечный ритм на 3,6 дней (Р<0,001) и нормализация АД на 3,5 дня раньше (Р=0,001), чем в группе сравнения У больных ХБ вышеуказанные проявления исчезли соответственно на 3,6 (Р>0,05), 2,4 (Р=0,002), 2 (Р>0,05) и 2,3 (Р=0,001) дня раньше, чем в группе сравнения

Таблица 5

Динамика показателей систолической н диастолнческон функций сердца

у больных острым бруцеллезом на фоне различных методов лечения ___(М+1Т1)__

. ... * '¡Oii'Iu" т2. 1РПНТ • -1---- Mim понят Тлмепиг + милд-

ытсли терапия (п=18) (П =18) (п= =18) ронат (п=21)

До Посте До После До После До После

тсче- лече- лече- лече- лече- тече- тече- лече-

umi ния ния ния ния ния нпя ния

кдо 110,5± 110,1± 111,1 110,7± 111,6± 107,4± 111,3± 106,2±

ЛЖ мл 09 04 ±04 0,3 05 0,6*** 05 ]***

ксо 42,8± 41 1± 42,5± 41,1± 42± 37,7t 42,3± 34,8±

ЛЖ Ml 0,7 0 3** 03 03** 0,6 g 9*** 0 5 0,8***

КСР 34,1± 34± 34,1± 33,9± 34,4t 32,4± 34,2± 31,4±

ЛЖ мм 02 03 02 03 0,2 0 4*** 0,2 0 6**

кди 61± 58,5± 61,5± 58,9± 61,8± 57,7± 61,2± 57,1±

ЛЖ мл/м2 0,9 0,5* 0,4 0,6* 0,2 0 у*** 0,5 0,6***

кси 23,6± 22 5± 23,7± 22,4± 23,2± 20,9± 23,2± 19,9t

ЛЖ, мт/м2 0,4 0,6 0,4 0,6 0,6 0,5* 05 0 4***

ФВЛЖ 63,5± 63,6± 61,8± 63,7± 62,6± 65,2t 62 4± 66,1t

(%) 0,7 07 06 0 7* 0,6 0 7*** 05 Q 4***

ÄS(%) 30,6± 31 2± 31,9± 32,2± 30,9± 34± 30,3± 35,4±

08 02 0,4 04 03 0,6*** 04 0 3***

Е (м/с) 0,43± 0,43± 0,42± 0,46± 0 44± 0,52t 0 43± 0,5 4±

0 02 0 02 0 03 0 02 0 02 0,02* 0 02 0 02**

А (м/с) 0,37± 0,36± 0,37± 0,35± 0,3 9± 0,35t 0,3 8± 0,3 4±

0,01 0,02 0 02 0,01 0 02 0,02 0,02 0 01

E/A 1,23± 1,37± 1,18± 1,34± 1,17± 1,63± 1,2± 1 66±

0 05 ОД ОД 0,07 0 06 ОД** 0 06 0,09***

Примечание Достоверность различий по сравнению с исходными значениями внутри гр>пп * - Р<0,05. ** - Р<0,01 *** - Р<0,001

На фоне лечения ОБ и ХБ во всех группах больных (кроме группы сравнения ОБ) отмечалось увеличение показателя Е Однако достоверным это увеличение было лишь в группах больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат и милдронат с тамеритом При этом наибольший прирост его отмечался в группе больных, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом

Показатель А на фоне лечения снижался во всех группах больных ОБ и ХБ Однако это снижение было достоверным лишь в группе больных ХБ, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом Показатель E/A на фоне проводимой терапии увеличивался во всех группах больных ОБ и ХБ Однако достоверным это увеличение было лишь в группах больных ОБ,

получавших на фоне традиционной терапии милдронат и милдронат с тамери-том, а также в группе больных ХБ, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом Показатели Б'Г и 1УЯТ во всех группах больных ОБ и ХБ не имели особо значимых колебаний на фоне проводимой терапии

Таблица 6

Динамика показателей систолической функции сердца у больных хроническим бруцеллезом на фоне лечения (М+ш)

Показатели Традиционная терапия (п=15) Тамерит (п=16) Милдронат (п=14) Тамерит + милдронат (п=15)

До леченая После лечения До лечения После лечения До лечения Посте лечения До леченая После лечения

кдо лж, мл 108,0± 0,7 107,7± 0,7 109,1 ± 0,5 107,6± 0,4 109,1± 0,5 105,8± 0,6** 109± 0,5 105,5± 0,6*

ксо лж, мл 37,9± 1 37,3± 0,3 37,8± 0,9 36,1± 0,5 37,9± 0,8 34,3± 0,6* 37,7± 0,7 33,8± 0,4*

КСР ЛЖ мм 33,9± ОД 33,6± 0,2 34,3± 0,3 33± 0,2** 33,5± 0,2 30,9ГЕ 0,5** 33,6± 0,2 30± 0,5**

кди ЛЖ мл/м2 60 7± 0,5 59,9± 0,4 60,7± 0,4 58,6± 0,5 60,6+ 0,3 57,4± 60,4± 0,4 56,9± 0,5**

кси ЛЖ мл/м2 20,9± 0,2 20,6± 0,3 21,2± 0,3 20,4± 0,4 21± 0,2 18,9± 0,3*** 20,7± 0,2 18,3± 0,3**

ФВ ЛЖ (%) 63,7± 0,3 64± 0,6 63,3± 0,4 63,6± 0,6 63,9± 05 66,3± 0 3* 63,1± 0,4 66,4± 0,2***

Д8(%) 33,2± 0,4 33,6± 03 33,1± 0,3 34,4± 0,3* 33,5± 0,3 36± 0 5* 33,8± 0,2 36,8± 03***

Е (м/с) 0,52± 0,02 0,53± 0,01 0,52± 0,02 0,54± 0,01 0,51± 001 0,54± 0,01 0,51± 0,01 0,55± 0,01

А (м/с) 0,43± 0 02 0,42± 0 02 0,43± 0,02 0,4± 0,03 0,42± 0 02 0,39± 0,02 0,44± 0 02 0,34± 0,01*

Е/А 1,31± 0 08 1,35± од 1,25± 0,06 1,52± 0,13 1,3± 0,08 1,46± 0,09 1,24± 0 06 1,77± 0,11*

Примечание Достоверность различий по сравнению с исходными значениями внутри групп * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Таким образом, проведенные исследования показали высокую клиническую эффективность тамерита и милдроната при лечении больных бруцеллезом в сочетании с бруцеллезной кардиомиопатей При этом у милдроната и, в большей степени, у тамерита зафиксированы антиоксидантные свойства У милдроната, кроме антиоксидант ного продемонстрированы кардиопротектив-ный и положительный инотропный эффекты Наибольший терапевтический эффект был отмечен при одновременном назначении на фоне традиционной

терапии больных бруцеллезом тамерита и милдроната При этом одновременное назначение милдроната и тамерита продемонстрировало взаимное усиление их фармакологических эффектов, а именно антиоксидантного, кардиопро-тективного и положительного инотропного

ВЫВОДЫ

1 У 74,5% больных острым и 57,1% - хроническим бруцеллезом развивается поражение сердечно-сосудистой системы При этом у больных острым бруцеллезом в 68,2% случаев выявлены кардиомиопатии, в 6,4% - миокардит,

У борных уппштргенм Лгшттрттпртпм я 6% С^ЧЯРЯ ПППРГтеттяЮТСЯ КЯППИО-1 - - - . ~ —» ----- - - — 1 4

миопатии, 0,9% - миокардит, 0,9% - эндокардит и в 1,8% - перикардит

2 У больных бруцеллезом отмечаются функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся нарушением автоматизма в 76,4% случаев острого и 40,2% - хронического бруцеллеза, возбудимости - в 9,1% и 11,6%, проводимости - в 10% и 33%, реполяризации - в 13,6% и 13,4%, метаболическими нарушениями - в 14,5% и 36,6% соответственно, а также нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка

3 У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается повышение интенсивности перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности крови и нарушение функционального состояния антиоксидантной системы, проявляющееся повышением содержания в крови ЗБ-групп, снижением - БН-групп и тиолдисульфидного коэффициента

4 Включение тамерита и милдроната в комплексную терапию больных бруцеллезом, протекающим с поражением сердечно-сосудистой системы, способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, его кардиальнык проявлений, выраженному восстановлению нарушенных функций антиоксидантной системы и нормализации систолический и диастолической функции сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных бруцеллезом необходимо пристальное внимание уделять состоянию сердечно-сосудистой системы С целью раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуется широко применять исследование маркеров некроза в крови, ЭКГ и УЗ-исследование сердца

2 С целью оценки тяжести течения бруцеллеза и заболеваний сердца рекомендуется внедрение и широкое применение у этой категории больных исследований антиоксидантной системы крови (ББ-групп, БН-групп и тиолдисульфидного коэффициента), антиокислительной активности крови и интенсивности перекисного окисления липидов

3 В комплексе с традиционной терапией больных бруцеллезом, протекающим с бруцеллезной кардиомиопатией, могут быть рекомендованы препараты тамерит и милдронат Рекомендуемая схема лечения тамеритом по 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение пяти дней, затем - по 100 мг 1 раз в сутки в течение двух недель, милдронатом по 1 г 2 раза в сутки внутривенно в течение двух недель, затем - по 500 мг 3 раза в день внутрь

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бруцеллезная инфекция и патология сердца / М Д Ахмедова, С А Маго-медова, С 3 Кандаурова, Р М Рохоева,) //Сб научных трудов Научной конференции и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» - Санкт-Петербург, 2002 - С 27

2 Ахмедова М Д , Магомедова С А , Залимханова Г 3 Эхо КГ контроль эффективности терапии больных бруцеллезом с поражением сердечнососудистой системы //Сб материалов Российского Национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» - Москва, 2003 - С 22

3 Эффективность использование олифена для коррекции нарушений неферментного звена АОС у больных бруцеллезом / М Д Ахмедова, 3 М. Даниялбе-кова, С А Магомедова и др // Сб материалов Пироговской Студенческой научной конференции - Москва, 2003 - С 6

4 Эпидемиологическая ситуация и повышение эффективности эпидемиологического надзора при бруцеллезе / С А Магомедова, М Д Ахмедова, С А Пашаева и др // Сб научных трудов VI Российского съезда врачей-инфекционистов -СПб -2003 - С 220-221

5 Микробиологическая диагностика бруцеллезной инфекции / С А Магомедова, М Д Ахмедова, 3 Г Тагирова, М Д Гитинова //Сб материалов «Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред тестсистем» К 50-летию ФГУП НПО «Питательные среды» МЗ РФ - Махачкала, 2003 - С 29-30

6. Распространение и клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза / С А Магомедова, 3 Г Тагирова, Н М Сааева и др // Сб тезисов докладов 57-й научной конференции молодых ученых и студентов - Махачкала, 2005 - С 175-176

7 Состояние свободнорадикального окисления жиров и антиоксидантной защиты у больных бруцеллезом / С А Магомедова, М Д Ахмедова, А С Абу-суева, 3 М Даниялбекова // Сб тезисов VII Российского съезда инфекционистов - Н Новгород, 2006 - С 62-63

8 Магомедова С А, Кандаурова С 3, Ахмедова М Д Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных бруцеллезом // Сб тезисов VII Российского съезда инфекционистов - Н Новгород, 2006 - С 90-91

9 Магомедова С А, Клинико-инструментальная характеристика больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы // Сб научных трудов Юбилейной 12 Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни актуальные вопросы в клинике и эксперименте» - Махачкала, 2007 -т 2 - С 117-124

10 Допплер-эхокардиография в оценке поражений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим бруцеллезом / С А Магомедова, М Д Ахмедова, Н В Вагабова и др /7 Вестник РГМУ Спец выпуск - 2007 -№2 (55) - С 290

11 Испо чьзование милдроната для коррекции метаболических нарушений миокарда у больных хроническим бруцеллезом /С А Магомедова,

М Д Ахмедова, А Н Махмудова и др // Вестник РГМУ - 2008 - №2 (61) - С 309

12 Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных различными формами бруцеллеза / Н Д Ющук, М Д Ахмедова, С А Магомедо-ва , Ю А Васюк // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2008 - №2 -С 48-51

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ коррекции нарушении антиоксидантнои системы у оольных ору-целлезом с поражением сердечно-сосудистой системы - Удостоверение на рационализаторское предложение № 07-1392 от 12 декабря 2007г , выдано Дагестанской государственной медицинской академией (Магомедова С А , Ахмедова М Д, Тагирбекова А Р )

2 Способ диагностики поражений миокарда у больных острым бруцеллезом - Удостоверение на рационализаторское предложение № 07-1393 от 12 декабря 2007 г, выдано Дагестанской государственной медицинской академией (Магомедова С А, Ахмедова М Д , Гипаева Г Р)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность

АОС - антиоксидантная система

КДИ - конечно-диастолический индекс

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КСИ - конечно-систолический индекс

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

МДА - матоновый диальдегид

МО - минутный объем

ОБ - острый бруцеллез

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно-сосудистая система

ТДК - тиолдисульфидный коэффициент

УО - ударный объем

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ХБ - хронический бруцеллез

Е (м/с) - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

А (м/с) - скорость наполнения в систолу предсердий

Г/ЯТ - время изоволюмического расслабления ЛЖ

ОТ (мс) - время замедления раннего диастолического наполнения

ДБ- степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ

Формат 30x42Бумага офсетная Гарнитура Тайме

Печать офсетная Тираж 100 экз Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С С г Махачкала >л Юсупова, 47

Актуальность проблемы. Бруцеллез является одной из актуальных проблем здравоохранения регионов Российской Федерации и в особенности Южного Федерального Округа, в том числе и Республики Дагестан, где заболеваемость бруцеллезом остается высокой и не имеет тенденции к снижению (11, 22, 32, 59, 107, 116-120, 152). Заболеваемость бруцеллезом на территории Республики Дагестан превышает среднероссийский показатель в 10 и более раз. Наиболее часто болеют лица в возрасте 15-39 лет, на долю которых приходится до 75% заболеваемости, что определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый бруцеллезом (64, 106, 156).

В течении и исходе бруцеллезной инфекции существенную роль играет поражение органов и систем организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы (ССС) (79, 82, 168, 169, 172, 174, 183, 192-195, 200, 206, 214).

Рядом авторов механизм поражения ССС объясняется влиянием токси-ко-инфекционных процессов, угнетением и нарушением функционального состояния антиоксидантной системы, что приводит к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома, внутриклеточному ацидозу и активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это в свою очередь обуславливает нарушение различных функций миокарда и сосудов (33, 44, 87, 113, 150). В тоже время состояние антиоксидантной системы (АОС) у этой категории больных недостаточно изучено.

Чаще всего, по данным литературы, у больных с различными формами бруцеллеза выявляются: кардиалгия (у 9,5%-18%), тахикардия (2,8-22,5%), брадикардия (2,3-6%), синусовая аритмия (4,8%-25%), экстрасистолия, внут-рижелудочковые блокады (7,1-31%), приглушенность тонов (18%-72%), систолический шум на верхушке (2,8%-44%), расширение границ сердца влево (4,2%) (10, 24, 20, 21, 48, 49, 200). По литературным данным, у больных бруцеллезом диагностируются: миокардит (2,5-5,8%), миокардиодистрофия (5,4%-40%) (10, 20, 21, 104). Имеющиеся литературные данные о частоте кардиологических проявлений бруцеллеза диктуют необходимость его детального изучения с применением новейших ультразвуковых методов исследования сердца.

В последние десятилетия у нас в стране и за рубежом уделяется большое внимание вопросам совершенствования терапии бруцеллезной инфекции, протекающей с поражением ССС. Однако, несмотря на большое количество различных существующих методов терапии этих больных, они не позволяют достигнуть стойкого клинического эффекта (8, 10, 85, 144, 147). В этом плане представляет интерес поиск лекарственных средств (JIC), обладающих анти-оксидантными, кардиопротективными и гемодинамическими свойствами способными восстановить нарушенные метаболические и электрофизиологические параметры ССС.

Цель исследования. Оценить клинико-функциональное состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом для совершенствования патогенетической терапии. я

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом.

2. Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом. !

3. Изучить состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом

4. Оценить эффективность комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы с включением в схемы лечения этих больных отечественного антиоксидантного препарата тамерита, кардио-протектора милдроната и их комбинации.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (222 больных бруцеллезом) проведено изучение клинико-функционального состояния ССС у больных различными клиническими формами бруцеллеза.

Выявлено, что у больных бруцеллезом отмечается снижение активности антиоксидантной системы крови (АОС), повышение интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение антиокислительной активности крови (АОА).

Отмечено, что включение тамерита в комплексную терапию больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, способствует более раннему по сравнению с традиционной терапией исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, а также восстановлению нарушенных функций АОС крови, ПОЛ и АОА крови. Впервые использован препарат милдронат в комплексной терапии больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, при этом выявлено, что его применение способствует более раннему исчезновению кардиальных проявлений бруцеллеза и нормализации нарушенной систолический и диастолической функции сердца.

Впервые в лечении больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, применена комплексная терапия, с включением на фоне традиционной терапии препаратов тамерит и милдронат. Установлено, что применение в комплексной терапии одновременно тамерита и милдроната способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, его кардиальных проявлений, выраженному восстановлению нарушенных функций АОС крови, ПОЛ, АОА крови и более значимой нормализации нарушенной систолический и диастолической функций сердца.

Практическая значимость. Показано, что у больных бруцеллезом необходимо проводить целенаправленное исследование ССС с целью раннего выявления ее патологии, для чего необходимо широко рекомендовать к практическому применению у этой категории больных исследование маркеров некроза в крови, ЭКГ-исследование и УЗ-исследование сердца.

С целью оценки тяжести течения бруцеллеза с поражением ССС необходимо целенаправленное исследование АОС крови, ПОЛ, АОА крови.

В комплексе с традиционной терапией больных бруцеллезом с поражением ССС рекомендованы препараты тамерит и милдронат.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра инфекционных болезней г. Махачкала. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются на кафедре инфекционных болезней и на циклах усовершенствования врачей инфекционистов на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС, а также на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных бруцеллезом, как при его острой, так и при хронической форме, с большой частотой отмечается поражение сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при назначении терапии.

2. У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается снижение активности антиоксидантной системы крови, антиокислительной активности крови и повышение интенсивности перекисного окисления липидов.

3. Использование в комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением ССС препаратов тамерит, милдронат способствует более раннему клиническому выздоровлению больных, исчезновению кардиальных проявлений бруцеллеза и кардиогемодинамических нарушений, а также достоверно значимому повышению антиоксидантной активности крови, антиокислительной активности крови и снижению интенсивности перекисного окисления липидов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях: VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф: актуальные вопросы в клинике» (Махачкала, 2001); научной конференции по проблеме инфекции в клинической медицине и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням (С.-Петербург, 2002); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003); Республиканской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в медицине» (Махачкала, 2003); X Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам гепатологии (Махачкала, 2005); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых посвященный 100-летию РГМУ (Москва, 2007); 58-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2007), 12 Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2007); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом инфекционных болезней, кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, факультетской терапии, клинической фармакологии и Республиканского центра инфекционных болезней (Махачкала, 2008).

Публикации. Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 статьи - в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 214 источников, в том числе отечественных - 162 и иностранных - 52. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 31 рисунками.

выводы

1. У 74,5% больных острым и 57,1% - хроническим бруцеллезом развивается поражение сердечно-сосудистой системы. При этом у больных острым бруцеллезом в 68,2% случаев выявлены кардиомиопатии, в 6,4% - миокардит, у больных хроническим бруцеллезом в 53,6% случаев определяются кардиомиопатии, 0,9% - миокардит, 0,9% - эндокардит и в 1,8% - перикардит.

2. У больных бруцеллезом отмечаются функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся нарушением автоматизма в 76,4% случаев острого и 40,2% - хронического бруцеллеза, возбудимости — в 9,1% и 11,6%, проводимости - в 10% и 33%, реполяризации - в 13,6% и 13,4%, метаболическими нарушениями - в 14,5% и 36,6% соответственно, а также нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка.

3. У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается повышег ние интенсивности перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности крови и нарушение функционального состояния антиоксидантной системы, проявляющееся повышением содержания в крови SS-групп, снижением - SH-групп и тиолдисульфидного коэффициента.

4. Включение тамерита и милдроната в комплексную терапию больных бруцеллезом, протекающим с поражением сердечно-сосудистой системы, способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, его кардиальных проявлений, выраженному восстановлению нарушенных функций антиоксидантной системы и нормализации систолический и диастолической функции сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных бруцеллезом необходимо пристальное внимание уделять состоянию сердечно-сосудистой системы. С целью раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуется применять исследование маркеров некроза в крови, ЭКГ-исследование и УЗ-исследование сердца.

2. С целью оценки тяжести течения бруцеллеза и заболеваний сердца рекомендуется внедрение и широкое применение у этой категории больных исследований антиоксидантной системы крови (SS-групп, SH-групп и тиолди-сульфидного коэффициента), антиокислительной активности крови и интенсивности перекисного окисления липидов.

3. В комплексе с традиционной терапией больных бруцеллезом, протекающим с бруцеллезной кардиомиопатией, могут быть рекомендованы препараты тамерит и милдронат. Рекомендуемая схема лечения тамеритом: по §>' 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение пяти дней, затем - по 100 мг

1 раз в сутки в течение двух недель. Рекомендуемая схема лечения милдро- г натом: по 1 г 2 раза в сутки внутривенно в течение двух недель, затем - по 500 мг 3 раза в день внутрь.