Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздраженного кишечника

На правах рукописи

КУРБАТОВА Анастасия Александровна

Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздражённого кишечника

14.01.28 - гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005051494

4 АПР 2013

Москва - 2013

005051494

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Официальные оппоненты:

Калинин Андрей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области

Лоранекая Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « .».. 2013 года в . часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «/?£??.»

года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Важность изучения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется значительной распространенностью этого заболевания, выраженным снижением уровня качества жизни больных с СРК, а также существенными экономическими затратами на их обследование и лечение. Так, ежегодные расходы на обследование и лечение больных с СРК в США составляют 20-25 миллиардов долларов США (Brandt L.J. et al, 2009).

Другим фактором, определяющим актуальность темы функциональных расстройств ЖКТ, является недостаточная изученность их патогенеза, и, соответственно, отсутствие схем рационального обследования и оптимального лечения таких больных. Эффективность большинства применяемых лекарственных препаратов и схем лечения СРК не превышает 30%, а полная клиническая ремиссия заболевания достигается у 10% больных (Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2002).

Большое внимание в последних публикациях уделяется роли местных воспалительных изменений и нарушению цитокинового баланса слизистой оболочки кишечника, а также белков плотных контактов (клаудинов) в механизмах развития СРК. Однако взаимосвязь указанных изменений и их роль в возникновении заболевания остаются пока ещё недостаточно изученными, а полученные данные противоречивы (Beutheu-Youmba S. et al. 2010; Gecke K., et.al. 2009; Ikenouchi J„ 2005).

Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение местных звеньев патогенеза СРК (в частности, экспрессии цитокинов и клаудинов в слизистой оболочке кишечника), что будет способствовать совершенствованию диагностики и лечения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов в биоптатах слизистой оболочки кишечника при СРК и их возможную взаимосвязь с вариантами течения заболевания, длительностью анамнеза, полом, возрастом больных, и их психоэмоциональным статусом.

Задачи исследования

1. Оценить экспрессию цитокинов в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной (ДПК), подвздошной, слепой и сигмовидной кишки.

2. Определить уровень клаудинов в биоптатах слизистой оболочки ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишки, характеризующий состояние межклеточных эпителиальных плотных контактов.

3. Изучить возможную связь вариантов течения заболевания (согласно «Римским критериям III») с уровнем цитокинов и клаудинов в биоптатах слизистой оболочки ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишки.

4. Оценить наличие и выраженность эмоциональных расстройств, особенностей характера, темперамента и восприятия внутренних телесных ощущений, которые могут участвовать в формировании клинической картины заболевания.

Научная новизна

У больных СРК впервые изучена экспрессия цитокинов и клаудинов в слизистой оболочке различных отделов ЖКТ (ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишки), установлена взаимосвязь между уровнем цитокинов и клаудинов в слизистой оболочке различных отделов ЖКТ и клиническими вариантами течения заболевания, показано, что у больных СРК, независимо от его клинического варианта, тяжесть течения заболевания определяется степенью нарушения интрацептивного восприятия, социальной дезадаптацией и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств.

Практическая значимость и пути реализации работы

Определение уровня экспрессии провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке кишечника дает возможность обнаружить структурные изменения слизистой оболочки кишечника, что в будущем может привести к изменению подходов к лечению таких пациентов. Определение уровня экспрессии белков плотных клеточных контактов (клаудинов) в слизистой оболочке кишечника у больных СРК позволяет выявить нарушение её проницаемости, что делает перспективным применение препаратов, нормализующих проницаемость слизистой оболочки кишечника. Влияние тревожно-депрессивных расстройств, нарушения социальной адаптации и искажения восприятия собственного тела на течение СРК определяет целесообразность использования при обследовании таких пациентов шкал НАЯБ и ШЖБ, тест ИТО и методику «Классификация интрацептивных ощущений», позволяющих вносить в лечение таких пациентов необходимые коррективы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СРК-Д и СРК-3 выявлено достоверное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов - ТОТ-а и Ил-2 по сравнению с контрольной группой. Экспрессия противовоспалительного цитокина Ил-10 у больных СРК оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля. Отмечена тенденция к большей экспрессии Т№-(х у больных с СРК-Д, по сравнению с СРК-3, но статистически достоверного уровня эти различия достигали лишь при исследовании биоптатов сигмовидной кишки.

2. У пациентов с СРК определялось достоверное снижение экспрессии клаудина 3 и клаудина 5 по сравнению с группой контроля.

3. Установлено наличие корреляции (на уровне тенденции) между градиентом экспрессии ТЫК-а, Ил-2, Ил-10, клаудина 5 и симптомами, определяющими степень тяжести заболевания; обнаружено наличие разнонаправленных достоверных корреляций между уровнем экспрессии Ил-2 и выраженностью

нарушений стула у пациентов СРК-Д и СРК-3; выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем экспрессии TNF-a и интенсивностью абдоминальной боли в группе больных СРК-3.

4. Тяжесть течения СРК определяется степенью нарушения интрацептивного восприятия, социальной дезадаптацией и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на Американской Гастроэнтерологической Неделе (Сан-Диего, май 2012), на Европейской Объединенной Гастроэнтерологической Неделе (Амстердам, октябрь 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 143 источника (40 отечественных и 103 зарубежных). Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Личный вклад автора

Автором лично были обследованы все пациенты, вошедшие в работу. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы Курбатова A.A. ассистировала при проведении эндоскопических исследований, лично участвовала в получении и подготовке биоптатов слизистой оболочки 12-перстной, подвздошной, купола слепой и сигмовидной кишки к гистологическому и иммуногистохимическому исследованиям. Диссертант лично проводила тестирование по психометрическим шкалам для оценки эмоциональных расстройств. Статистическая обработка полученных результатов была самостоятельно проведена аспирантом.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

За период с октября 2007 года по февраль 2011 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова из находившихся там больных с СРК (диагноз устанавливался на основании исключения органической патологии ЖКТ по результатам проведенного обследования и соответствия клинической картины заболевания «Римским критериям III») были сформированы две группы пациентов: 15 больных (9 мужчин и 6 женщин) с диагнозом СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) и 15 больных (11 мужчин и 4 женщины), у которых заболевание протекало с преобладанием в клинической картине запоров (СРК-3).

Условием для включения больного в исследование являлась возможность выполнения полной колоноскопии с обязательным осмотром подвздошной кишки и прицельной биопсией. В дальнейшем таким пациентам проводилось углубленное обследование, включавшее в себя иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки, купола слепой и сигмовидного отдела толстой кишки; проведение тестирования для

определения ведущих черт характера пациента, его эмоциональных особенностей (опросник ИТО); структуры и объема индивидуального словаря для описания внутренних телесных ощущений (методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений); наличия эмоциональных нарушений (соответствующие шкалы для тревоги и депрессии Гамильтона - НАЯ8, 1ГО115). Для оценки интенсивности боли в животе применялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

В качестве контрольной группы при исследовании уровня экспрессии цитокинов и клаудинов (1-я контрольная группа [1-я КГ]) были выбраны 15 пациентов, не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб, которым колоноскопия проводилась по другим показаниям (больные с гипохромной анемией, имевшие уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л). При проведении психологического тестирования в качестве группы контроля служили 15 здоровых добровольцев, также не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб (2-я контрольная группа [2-я КГ]). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного исследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований. При расспросе большое внимание уделялось жалобам пациента. Учитывались особенности болевого синдрома (такие признаки, как локализация болей, их интенсивность, характер, связь возникновения с нервными стрессами, приемом пищи и актом дефекации). Для оценки интенсивности боли в животе применялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 1 до 10, где 10 - это наиболее сильное страдание, приносимое болевым ощущением из когда-либо испытанных, а 0 - отсутствие какого-либо неприятного ощущения, связанного с болью. Подробно оценивался характер диспепсических расстройств, анализировались жалобы общего порядка. При расспросе больных проводилась тщательная оценка анамнеза жизни пациента и анамнеза заболевания (учитывались связь возникновения клинических симптомов с внешними факторами, такими как нервные стрессы, перенесенные

кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение, его эффективность). Результаты расспроса фиксировались в специально разработанной "Карте расспроса больного с синдромом раздраженного кишечника». У всех больных обязательным считалось проведение следующих исследований: общий анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови; анализ крови на антитела к тканевой транс глутаминазе; микробиологическое исследование кала, исследование уровня гормонов щитовидной железы; регистрация электрокардиограммы; УЗИ брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось врачами отделения ультразвуковой диагностики 3/10 УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. отд. T.JI. Лемина) с применением аппарата Voluson 730 General Electric CL 4A. При проведении УЗИ оценивались состояние желчного пузыря (наличие конкрементов, толщина стенок, размеры), поджелудочной железы (наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров железы, выраженность гипоэхогенности паренхимы), размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась зав. отделением лечебно-диагностической эндоскопии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова М.Ю.Коньковым с использованием гастроскопа EG - 250 WR5 фирмы «Fujunon» (Япония). У 30 больных с синдромом раздражённого кишечника и 15 пациентов 1-й КГ (с их согласия) была выполнена биопсия из макроскопически не измененных участков слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК для проведения морфологической диагностики, в том числе целиакии, и иммуногистохимического исследования. Также всем испытуемым проводился быстрый уреазный тест для экспресс-диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Колоноскопия проводилась врачом отделения лечебно- диагностической эндоскопии УКБ №2 М. П. Горевым с применением колоноскопа Exera II CLV -180 и видеомонитора Olympus OEV 191 Н фирмы Olympus EVIS. У 30 больных с СРК и 15 пациентов 1-й КГ (с их согласия) была выполнена биопсия из макроскопически не измененных участков слизистой оболочки дистального отдела подвздошной кишки, купола слепой и сигмовидного отделов толстой кишки.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов

слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной и толстой кишки проводилось совместно с профессором кафедры патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Е.А. Коган. В процессе эндоскопического исследования у 45 пациентов (основной и контрольной групп) были получены по 11 фрагментов слизистой оболочки: из постбульбарного отдела ДПК (2), дистального отдела подвздошной кишки (3), купола слепой кишки (3) и сигмовидного (3) отдела толстой кишки. Проводилось гистологическое исследование (с окраской гематоксилином и эозином) и иммуногистохимическое исследование. В полученных биоптатах определялись уровень и локализация экспрессии Ил-2, Ил-10, TNF-a, клаудинов 2, 3 и 5. В качестве первичных антител использовались моноклональные антитела к Ил-2, Ил-10, TNF-a и клаудинам 2, 3, 5 (Lab Vision, Ил-2 1: 100, Ил-10 1:100, TNF-a 1:100, клаудин 2 1:100, клаудин 3 1:100, клаудин 5 1:100). Для контрастирования ядер проводилась окраска препаратов гематоксилином. Результаты иммуногистохимического исследования оценивались по общепринятой методике в баллах количественным и полуколичественным методами, в зависимости от процента окрашенных клеточных ядер. Оценка интенсивности реакции проводилась по 6-балльной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20% до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток. Для клаудинов отдельно оценивались локализация продукта реакции и его интенсивность: мембранное и диффузно- цитоплазматическое окрашивание.

Изучался также градиент экспрессии цитокинов и клаудинов, который определялся по формуле:

экспрессия в сигмовидно и кишке

100 * (----=-) - 100 %

экспрессия _ еДПК

Тестирование по психометрическим шкалам проводилось всем больным и включало в себя: определение ведущих черт характера (опросник ИТО); выявление эмоциональных нарушений (соответствующие шкалы для тревоги и депрессии Гамильтона - HARS, HDRS); изучение структуры и объема индивидуального словаря для описания внутренних телесных ощущений (методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений). Количество обращений за медицинской помощью и количество дней плохого самочувствия за истекший год, уровень боли в животе по ВАШ, уровень депрессии по HDRS, уровень тревоги по HARS и частота стула (количество дефекаций в сутки при СРК-Д и количество дефекаций в неделю при СРК-3) учитывались при оценке тяжести течения СРК.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные — с помощью медианы и 95% доверительного интервала (медиана [-95% доверительного интервала; +95% доверительного интервала]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:

1. количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни;

2. количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса;

3. качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости точный критерий Фишера.

4. В ряде случаев при сравнении количественных показателей использовался дисперсионный анализ (ANOVA). Необходимым условием для применения

данного метода служит выполнение правила о гомогенности дисперсии, определяемое при помощи критерия Ливена.

5. Для определения закономерности группирования пациентов по ряду психологических признаков был использован кластерный анализ, метод к-средних. Выявленные кластеры подвергались дальнейшему анализу. Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони (при этом р определялось как р=0,05/п, где п - количество сравнений одних и тех же данных).

При проведении корреляционного анализа использовалась г-корреляция Спирмана. При этом принято, что если модуль корреляции: | г | < 0,25 — корреляция слабая; 0,25< | г | < 0,75 - корреляция умеренная; | г | > 0,75 -корреляция сильная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты показали, что у больных СРК-Д и СРК-3 определялось достоверное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов ЮТ-а и Ил-2 по сравнению с контрольной группой (р<0,001). При этом отмечалась тенденция к большей экспрессии ТЫБ-а у больных с СРК-Д по сравнению с СРК-3, но статистически достоверного уровня эти различия достигали лишь при исследовании биоптатов сигмовидной кишки: соответственно 6,0 баллов [5,8; 6,1] у больных СРК-Д и 5,0 баллов [5,1; 5,6] у пациентов СРК-3 (р<0,001). У больных с СРК-Д по сравнению с СРК-3 в биоптатах подвздошной и слепой кишки определялась более выраженная экспрессия Ил-2, полученный уровень различий можно было определить как статистическую тенденцию (0,017<р<0,05).

Экспрессия противовоспалительного цитокина Ил-10 у больных СРК оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,001). Различий в экспрессии Ил-10 в группах с разными вариантами СРК выявлено не было (рисунок 1, таблица 1).

Различий в экспрессии клаудина 2 у больных СРК и у обследованных лиц контрольной группы выявлено не было. У пациентов, страдавших СРК, определялось достоверное снижение экспрессии клаудина 3 и клаудина 5 по сравнению с группой контроля (р<0,001) (рисунок 2, таблица 1).

7,0 6.0 • 5,0 3 4,0 § в 3,0 • 2,0 1,0 • 0,0 • — п — *

— — - =

ДПК Подвздошная Слепая Сигмовидная

ДПК Подвздошная Слепая Сигмовидная

1 г.5

0. = = = =

ДПК Подвздо .иная Слепая Сигмовидна я

_Ш СРК-Д В СРК-3 □ Контроль_

* - статистически достоверно; * статистическая тенденция

Рисунок 1. Экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов у больных с различными вариантами течения СРК

При определении экспрессии белков плотных клеточных контактов -клаудинов 2, 3 и 5 у больных с преобладанием в клинической картине диареи и запоров - достоверных различий обнаружить не удалось (рисунок 2, таблица 1).

С 1а 2

С1а 3

2,5 С!а2

1.5 3 в 1.0 0.5 І = —

ДПК Подвздо ш на я Слепая С игмовидна я

6.0

I "

1.0 = = ИМИ

ДПК Подвздо ні на я Слепая С игмовидная

С1а 5

г.. С1а5

«30

2.0 - =

1.0 и ш ІІІІІІІІШ

ДПК П одвздо 1X1 ная Слепая С игмовидная

"" ШСРК-Д ЭСРК-3 □ Контроль

Рисунок 2. Экспрессия белков плотных клеточных контактов у больных с различными вариантами течения СРК

Таблица 1. Экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов и белков плотных клеточных контактов у больных с различными вариантами течения СРК

Отдел ЖКТ СРК-Д СРК-3 Контроль Р д-к р з-к р Д-3

TNF-a ДПК 4,0 [3,4 3,9] 3,0 [3,1 3,7] 1,0 [1,0; 1,2] <0,001* <0,001* 0,213

Подвздошная 4,0 [3,5 4,0] 3,0 [3,2 3,8] 1,0 [1,0; 1,2] <0,001* <0,001* 0,179

Слепая 5,0 [5,1 5,6] 5,0 [5,0 5,7] 1,0 [1,0; 1,1] <0,001* <0,001* 0,921

Сигмовидная 6,0 [5,8 6,1] 5,0 [5,1 5,6] 1,0 [1,0; 1,4] <0,001* <0,001* 0,005*

Ил 2 ДПК 4,0 [3,3 3,8] 3,0 [2,8 3,6] 1,5 [1,3; 1,7] <0,001* <0,001* 0,172

Подвздошная 4,0 [3,7 4,1] 3,0 [3,0 3,8] 2,0 [1,3; 1,7] <0,001* <0,001* 0,048*

Слепая 5,5 [5,1 5,8] 5,0 [4,3 5,3] 1,0 [1,2; 1,6] <0,001* <0,001* 0,045*

Сигмовидная 5,5 [5,1 5,8] 6,0 [4,7 5,7] 1,0 [1,2; 1,5] <0,001* <0,001* 0,494

Ил 10 ДПК 2,0 [1,8 2,1] 2,0 [1,6 2,0] 4,0 [3,7; 4,1] <0,001* <0,001* 0,514

Подвздошная 2,0 [1,6 2,0] 2,0 [1,5 2,0] 4,0 [4,0: 4,0] <0,001* <0,001* 0,707

Слепая 2,0 [1,6 2,0] 2,0 [1,4 1,9] 4,0 [4,2; 4,8] <0,001* <0,001* 0,489

Сигмовидная 2,0 [1,7 2,1] 2,0 [1,2 1,8] 4,0 [4,2; 4,8] <0,001* <0,001* 0,105

С1а 2 ДПК 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 1,000 1,000 1,000

Подвздошная 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [1,8; 2,0] 0,712 0,718 1,000

Слепая 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [1,8; 2,0] 0,688 0,694 1,000

Сигмовидная 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 1,000 1,000 1,000

С1а 3 ДПК 2,0 [2,1 2,8] 2,0 [1,9 2,7] 6,0 [5,3; 5,9] <0,001* <0,001* 0,635

Подвздошная 2,0 [2,0 2,7] 2,0 [1,9 2,7] 6,0 [5,6; 6,0] <0,001* <0,001* 0,722

Слепая 2,0 [2,0 2,7] 2,0 [1,9 2,7] 6,0 [5,4; 5,9] <0,001* <0,001* 0,722

Сигмовидная 1,0 [0,9 1,4] 1,0 [0,7 1,3] 6,0 [5,3; 5,9] <0,001* <0,001* 0,304

С1а 5 ДПК 2,0 [1,9 2,4] 2,0 [1,9 2,5] 6,0 [5,8; 6,1] <0,001* <0,001* 0,889

Подвздошная 2,0 [1,9 2,4] 2,0 [1,8 2,4] 6,0 [5,5; 6,0] <0,001* <0,001* 0,968

Слепая 2,0 [1,9 2,4] 2,0 [1,9 2,5] 6,0 [6,0: 6,0] <0,001* <0,001* 0,952

Сигмовидная 1,0 [0,6 0,9] 1,0 [0,6 1,0] 6,0 [5,7; 6,1] <0,001* <0,001* 0,968

Был исследован градиент экспрессии цитокинов и клаудинов в группе пациентов с СРК, в подгруппах с различными клиническими вариантами течения заболевания (СРК-Д, СРК-3), а также в группе контроля при последовательной оценке результатов, начиная с биоптатов слизистой оболочки ДПК и кончая биоптатами слизистой оболочки сигмовидной кишкой.

У больных СРК было выявлено достоверное увеличение экспрессии TNF-a и Ил-2 в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке (рисунок 3, 4).

Рисунок 3. Градиент экспрессии ТЫЕ-а в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке у больных СРК и в контрольной группе.

Рисунок 4. Градиент экспрессии Ил-2 в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке у больных СРК и в контрольной группе.

При изучении градиента экспрессии Ил-10 каких-либо изменений экспрессии данного цитокина в биоптатах слизистой оболочки ЖКТ в направлении от ДПК к сигмовидной кишке отмечено не было.

У пациентов с СРК, определялось достоверное снижение экспрессии клаудинов 3 и 5 в биоптатах слизистой оболочки ЖКТ в направлении от ДПК к сигмовидной кишке (рисунок 5, 6).

Рисунок 5. Градиент экспрессии клаудина 3 в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке у больных СРК и в контрольной группе.

Рисунок 6. Градиент экспрессии клаудина 5 в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке у больных СРК и в контрольной группе.

Таким образом, в группе больных СРК в биоптатах в направлении от ДПК к сигмовидной кишке отмечались разнонаправленные градиенты экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2 (положительный) и белков плотных клеточных контактов (клаудинов 3, 5) (отрицательный). При оценке экспрессии противовоспалительного цитокина Ил-10 в слизистой оболочке кишечника отмечалось отсутствие градиента экспрессии данного цитокина.

В проведенном исследовании у больных СРК-3 была выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем экспрессии TNF-a в биоптатах ДПК, подвздошной, слепой кишки, а также градиентом экспрессии TNF-a и

интенсивностью абдоминальной боли (ВАШ). На уровне статистической тенденции определялась отрицательная корреляция между уровнем экспрессии Ил-2 в биоптатах ДНК и количеством обращений за медицинской помощью за истекший год у больных СРК-3, а также отрицательная корреляция между градиентом экспрессии Ил-2 в биоптатах и количеством дней плохого самочувствия за истекший год в той же группе больных. Кроме того, была выявлена статистически достоверная положительная корреляция между уровнем экспрессии данного цитокина в подвздошной и слепой кишке и выраженностью диареи у больных СРК-Д и статистически достоверная отрицательная корреляция между уровнем экспрессии Ил-2 в биоптатах подвздошной кишки с частотой стула у больных СРК-3. Данные изменения свидетельствуют о наличии положительной корреляции между уровнем экспрессии Ил-2 и выраженностью нарушений стула. На уровне статистической тенденции была выявлена отрицательная корреляция между уровнем экспрессии Ил-10 в биоптатах подвздошной кишки и количеством дней плохого самочувствия за истекший год у пациентов СРК-3, отрицательная корреляция между градиентом экспрессии Ил-10 в биоптатах слизистой оболочки ЖКТ и количеством обращений за медицинской помощью за истекший год у больных СРК-Д. На уровне статистической тенденции определялись прямая корреляция между уровнем экспрессии данного цитокина в биоптатах сигмовидной кишки и частотой стула у пациентов СРК-Д и отрицательная корреляция между уровнем его экспрессии и частотой стула у больных СРК-3. Была выявлена отрицательная корреляция между градиентом экспрессии клаудина 5 и выраженностью депрессии по шкале НОЯ8. Результаты тестирования по шкале НАЯБ свидетельствовали о том, что в группе пациентов СРК-Д отмечалась тенденция к более выраженным тревожным переживаниям. Корреляционный анализ уровня тревоги с симптомами, определяющими тяжесть течения заболевания, показал, что на уровне статистической тенденции отмечается умеренная прямая корреляция общего балла по шкале НАИБ с выраженностью нарушений стула при СРК-3 и количеством дней с симптомами СРК за истекший год (Таблица 2).

Таблица 2. Корреляция между уровнем тревоги (общий балл по шкале НАЛБ) с другими симптомами, определяющими тяжесть течения СРК.

Показатели R Р

Диарея (число дефекаций в день) 0,41 0,15

Запор (число дефекаций в неделю) -0,33 0,07*

Число дней с симптомами СРК в год 0,33 0,07*

Боль (ВАШ) 0,17 0,36

Количество обращений за медицинской помощью по поводу СРК в год 0,13 0,47

" различия на уровне статистической тенденции.

При тестировании больных по шкале HDRS в группе пациентов с СРК-Д отмечалась тенденция (р=0,06) к более выраженным депрессивным переживаниям. При проведении корреляционного анализа уровня депрессии (общий балл по шкале HDRS) с симптомами, определяющими тяжесть течения заболевания, выявлена статистически достоверная прямая умеренная корреляция тяжести депрессии со степенью нарушения стула (как для СРК-Д, так и для СРК-3) и количеством дней с симптомами СРК за истекший год (Таблица 3).

Таблица 3. Корреляция между уровнем депрессии (общий балл по HDRS) с другими симптомами, определяющими тяжесть течения СРК.

Показатели R Р

Диарея (число дефекаций в день) 0,41 0,023*

Запор (число дефекаций в неделю) -0,41 0,025*

Число дней с симптомами СРК в год 0,41 0,026*

Боль (ВАШ) 0,17 0,37

Количество обращений за медицинской помощью по поводу СРК в год 0,15 0,415

* - статистически достоверно

Таким образом, как показали результаты исследования, выраженность психоэмоциональных расстройств может влиять на тяжесть течения СРК.

При анализе данных, полученных при применении методики ИТО, оказалось, что на уровне статистической тенденции определялась отрицательная корреляция

между шкалой экстраверсии и количеством обращений за медицинской помощью по поводу СРК за истекший год; между шкалой тревожности и степенью нарушения стула как у больных СРК-Д, так и СРК-3; на уровне статистической достоверности была выявлена отрицательная корреляция между шкалой лабильности и количеством обращений за медицинской помощью по поводу СРК.

При оценке результатов теста для выявления набора слов, которыми больные СРК могли бы описать своё состояние, были выявлены статистически достоверные различия (р < 0,05) между больными СРК и лицами контрольной группы. У больных СРК отмечалось достоверно больше слов (дескрипторов) и ощущений, которые воспринимались как болезненные, а восприятие и вербализация своего плохого самочувствия (болезненного телесного состояния) оказались более диффузными. В лексиконе пациентов для описания болезненного состояния было значительно больше слов, относящихся к языку не телесных ощущений, а к сфере эмоциональных состояний (Рис. 7).

—»—СРК

— ж— Контроль

* р<0,05

Рис. 7. Различия по методике «Классификация интрацептивных ощущений» по количеству выбранных слов между группой больных СРК и контрольной группой

Для классификации вариантов восприятия ощущений со стороны внутренних органов у больных СРК был проведен также кластерный анализ методом к-средних. В результате анализа было выделено три кластера (Рис. 8).

60,0

40,0

20,0

30,0

50,0

10,0

0,0

—о— 1 кластер —♦— 2 кластер

—о— 3 кластер — ж- -Контроль

Рис. 8. Кластерный анализ результатов методики «Классификация интрацептивных ощущений» у обследованных пациентов.

1-я группа, в которой оказалось 5 пациентов, характеризовалась наиболее объемным словарем интрацептивных ощущений для описания своего болезненного самочувствия. Такие больные выбирали в среднем 40% предъявленных дескрипторов, что превышало нормальные показатели в 4 раза. Субъективно эти пациенты описывали свое самочувствие, как очень плохое. Пациенты 3-й группы (16 больных) по объему словаря и характеру описания своего болезненного состояния оказались близкими к норме. Эти пациенты пользовались практически тем же набором слов, что и лица, относившиеся к контрольной группе. Пациенты данной группы достаточно редко жаловались на нарушения своего психического состояния. Вторая группа (9 больных) занимала по объему словаря интрацептивных ощущений промежуточное место между первой и третьей группами. Достоверных различий в уровне экспрессии Т№-а, Ил-2, Ил-10, клаудинов 3 и 5 между вышеописанными группами пациентов не определялось. Однако, при сравнении выраженности симптомов, определяющих тяжесть заболевания, в группах больных, образованных на основании проведения данного кластерного анализа, можно было отметить уменьшение выраженности симптомов СРК от 1-го к 3-му кластеру, за исключением уровня интенсивности абдоминальной боли (ВАШ). Таким образом, хотя изменения экспрессии цитокинов и клаудинов в слизистой оболочке кишечника отмечаются у всех больных СРК, тяжесть течения заболевания определяется в большей мере

степенью нарушения интрацептивного восприятия, социальной дезадаптацией и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств.

Выводы

1. У больных СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания, отмечается достоверное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2, а также достоверное снижение экспрессии противовоспалительного цитокина Ил-10 в слизистой оболочке кишечника по сравнению со здоровыми лицами.

2. Экспрессия провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2, в слизистой оболочке кишечника у больных СРК характеризуется положительным градиентом, т.е. её увеличением в направлении от двенадцатиперстной кишки к сигмовидной кишке. Градиент экспрессии Ил-10, в биоптатах от двенадцатиперстной кишки к сигмовидной кишке, у больных СРК выявить не удалось.

3. У больных СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания, определяется достоверное снижение экспрессии белков плотных клеточных контактов клаудина 3 и клаудина 5 в слизистой оболочке кишечника по сравнению со здоровыми лицами, которое характеризуется отрицательным градиентом.

4. У больных СРК на уровне статистической тенденции отмечаются корреляции между градиентом экспрессии цитокинов TNF-a, Ил-2, Ил-10, клаудина 5 и выраженностью клинических симптомов (интенсивностью болей в животе, частотой стула).

5. Тяжесть течения СРК (частота обращений за медицинской помощью, общее число дней плохого самочувствия в году и др.) определяется не нарушением экспрессии цитокинов и клаудинов, а выраженностью тревожно-депрессивных расстройств (по шкалам HARS и HDRS), нарушением социальной адаптации (по тесту ИТО) и искажением восприятия собственного тела (по методике «Классификация интрацептивных ощущений»).

Практические рекомендации

1. Определение уровня экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-« и Ил-2, а также противовоспалительного цитокина Ил-10 в слизистой оболочке кишечника дает возможность выявить структурные изменения слизистой оболочки кишечника, что в будущем делает целесообразным изменение подходов к лечению таких пациентов.

2. Определение уровня экспрессии белков плотных клеточных контактов клаудина 3 и клаудина 5 в слизистой оболочке кишечника у больных СРК позволяет выявить нарушение её проницаемости, что делает перспективным применение препаратов, нормализующих проницаемость слизистой оболочки кишечника.

3.Учитывая влияние тревожно-депрессивных расстройств, нарушения социальной адаптации и искажения восприятия собственного тела на течение СРК, при обследовании таких пациентов для своевременной коррекции терапии целесообразно использовать шкалы HARS и HDRS, тест ИТО и методику «Классификация интрацептивных ощущений».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. A.A. Шептулин, A.A. Курбатова. Обсуждение проблемы синдрома раздражённого кишечника в докладах 15-й Объединённой Европейской недели Гастроэнтерологии (Париж, 2007). «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоироктологии». 2008 г., том 18, №1, стр.73- 77.

2. Е.А. Полуэктова, A.A. Курбатова. Синдром раздражённого кишечника с запорами: клиника, диагностика, подходы к лечению. «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». 2008 г., № 3, стр. 34 - 38.

3. E.H. Юрманова, Е.А. Полуэктова, A.A. Курбатова, A.A. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Прогноз больных с синдромом раздражённого кишечника. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2008 г., том 18, №5, стр. 66.

4. Е.Н. Юрманова, С. Белхушет, Е.А. Полуэктова, А.А. Курбатова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Факторы, способствующие формированию боли у больных синдромом раздражённого кишечника «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2010 г., том 20, №5, стр. 58.

5. A. Kurbatova, Е. Polouektova, М. Konkov, М. Gorev, A. Sheptulin, Е. Kogan, V. Ivashkin. Cytokines and tight junction proteins expression changes in patients with irritable bowel syndrome. «Gastroenterology». 2012, vol. 142, №1: S-807

6. A. Kurbatova, E. Polouektova, A. Sheptulin, E. Kogan, O. Shifrin, V. Ivashkin. Cytokines and tight junction proteins expression, and psychosomatic changes in patients with irritable bowel syndrome. 20th United European Gastroenterology Week, October 20-24, 2012, Amsterdam, the Netherlands.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДИО - дескрипторы интрацептивных ощущений

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Ил - интерлейкин

ИТО - индивидуальный типологический опросник КГ - контрольная группа СРК - синдром раздражённого кишечника СРК-Д - СРК, вариант с преобладанием диареи СРК-3 - СРК, вариант с преобладанием запора ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки тревоги)

HDRS - Hamilton Depression Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки депрессии)

TNF - а - tumor necrosis factor-alpha (фактор некроза опухоли - альфа)

Подписано в печать. 2.03.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 0079 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39