Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей

На правах рукописи

ПАУНОВА СВЕТЛАНА СТОЯНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕФЛЮКС - НЕФРОПАТИИ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и в НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор М.Я. Студеникин Доктор медицинских наук, профессор И.Е. Смирнов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.С. Игнатова Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Коровина Доктор медицинских наук, профессор М.И. Баканов

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «// » О К", 9__ 2004 г. в «/V »

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва, ул. Островитянова 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «-/У »

'2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

<Vh&40

ИТ-ТО 3S

Актуальность проблемы. Результаты различных популяционных исследований свидетельствуют о нарастании частоты заболеваний мочевой системы в детском возрасте (Игнатова М.С. и соавт.,1989, 2002, Коровина Н.А. и соавт., 2002).

Одно из ведущих мест в структуре нефропатий у детей и взрослых принадлежит пиелонефриту, возникающему на фоне нарушений уродинамики (Smelly J. и соавт.,1985, Barratt М. и соавт.,1999). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с инфицированием мочи, приводит к деструкции паренхимы органа и сморщиванию почки, т.е. развитию рефлюкс-нефропатии (Bailey R.,1979, 1994, Державин В.М. и соавт.,1984). При этом большое значение придается дифференцировке почечной ткани и состоянию местного имунитета (Папаян А.В. и соавт.,1997, Barratt М. и соавт, 1999).

Распространенность рефлюкс-нефропатии, как правило, отождествляют с частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса. Однако не во всех случаях при длительно существующем нарушении уродинамики и пиелонефрите развивается нефросклероз. С другой стороны у части больных с ПМР прогрессирование заболевания продолжается и после исчезновения рефлюкса (Smellie J. и соавт.,1985, Dillon М. и соавт.,1987, 1998).

Исследованиями последних лет установлено участие ряда биологически активных соединений в развитии нефропатий у детей (Bredt D., 1992,

А1^§агс1 Е., 1994, Ьоппешапп в и соавт., 1995, ТиПш К., 1997). В настоящее время интерес исследователей все больше привлекают цитокины, факторы

роста, компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующие возникновению воспалительной реакции и влияющие на процессы клеточной пролиферации. Считается, что именно эти соединения непосредственно участвуют в процессе фиброгенеза, определяя степень нефросклероза (Ruiz-Ortega М., 1998,2002, Rovin В., 1999).

f

i

Не менее важную роль в выраженности патологического процесса в почках играет апоптоз. При этом каскад реакций программированной гибели клеток развивается не только в очаге повреждения, но и в интактных тканях, что приводит к расширению зоны поражения (Reed J.C., 1998).

Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия различных регуляторов воспаления, фиброза и апоптоза в формировании и прогрессировании рефлюкс-нефропатии у детей, что представляется важным с точки зрения патогенеза, клиники и эффективности лечения этой патологии.

С клинических позиций наиболее значимым является определение критериев раннего выявления и обратного развития инфильтративно-воспалительных процессов в почечной паренхиме.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволяет обосновать новые подходы к диагностике рефлюкс-нефропатии и разработке оптимальной терапевтической тактики, позволяющей предупредить прогрессирование нефросклероза.

Цель исследования: установить закономерности формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей для обоснования методов ее эффективного лечения и предупреждения развития нефросклероза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и параклинические проявления пиелонефрита у детей с различной выраженностью и локализацией пузырно-мочеточникового рефлюкса

2. Определить структурно-функциональные критерии формирования рефлюкс-нефропатии у больных с нарушением уродинамики

3. Определить динамику продукции и выделения цитокинов и факторов роста при рефлюкс-нефропатии у детей

4. Установить изменения маркеров апоптоза и их роль в развитии нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

5. Обосновать оптимальную тактику лечения рефлюкс-нефропатии для предупреждения прогрессирования нефросклероза у детей.

Научная новизна: На основании комплексного изучения структурно-функциональных изменений в почках при пузырно-мочеточниковом рефлюксе сформулирована современная патогенетически обоснованная концепция формирования рефлюкс-нефропатии у детей.

Доказано, что в развитии и прогрессировании рефлюкс-нефропатии важную роль играют про- и противовоспалительные цитокины, гуморальные факторы роста, оксид азота, простагландины и компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Впервые установлено, что существенным фактором формирования фиброза почечной паренхимы является гиперпродукция фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10. Показано, что дисбаланс эндогенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся преобладанием концентрации в моче ФНО-а над экскрецией ИЛ-10, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании инфильтративно-склеротических изменений в почках у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Впервые определены особенности продукции гуморальных факторов роста у больных с эхографическими и рентгенологическими признаками рефлюкс-нефропатии, заключающиеся в повышении концентрации в крови трансформирующего фактора роста-р (ТФР-р) и фактора роста фибробластов на фоне снижения уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и свидетельствующие о прогрессировании заболевания.

Увеличение экскреции цитокинов и факторов роста у больных с редкими обострениями и небольшой продолжительностью пиелонефрита, сочетающееся с повышенной активностью ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы свидетельствует о наличии выраженного воспаления в интерстиции почек даже после достижения видимой ремиссии пиелонефрита.

Впервые в клинических условиях установлена значимость нарушений регуляции апоптоза в потере функционирующей паренхимы почек при рефлюкс-нефропатии у детей и показана зависимость изменений маркеров апоптоза (Тав-рецепторов и каспазы-1) от выраженности структурно-функциональных повреждений почек у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Определены клинико-лабораторные, зхографические и реносцинти-графические критерии выраженности инфильтративно-склеротических процессов в паренхиме почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Показаны преимущества ультразвукового и радиоизотопного исследований структурно-функционального состояния почек и мочевыводящих путей перед рентгеновскими методами.

Выделены группы больных высокого риска по развитию рефлюкс-нефропатии, к которым относятся дети с эхографическими признаками поражения почек и больные без визуальных изменений органа, отличающиеся неблагоприятным анамнезом жизни и заболевания и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и факторов роста на фоне снижения эндогенного образования интерлейкина-10.

Установлено проапоптозное действие аминогликозидов (гентамицина) у больных с пиелонефритом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом и доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору антибактериальных препаратов для терапии инфекции мочевой системы с учетом их влияния на альтеративные процессы в почечном интерстиции.

Впервые проведен комплексный анализ эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в лечении детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и установлено ренопротективное действие

иАПФ не только у больных с рефлюкс-нефропатией, но и у пациентов без рентгенологических признаков нефросклероза. Показана положительная динамика биорегуляторов воспаления, фиброгенеза и апоптоза у детей с нарушениями уродинамики после курсового лечения ингибиторами АПФ. У больных с ультразвуковыми признаками поражения почек это сочетается с улучшением эхографических показателей анатомо-функционального состояния органа.

Практическая значимость:

Показатели эндогенной продукции и содержания в крови и моче биологически активных соединений, участвующих в формировании нефросклероза, могут служить прогностическими критериями развития и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей с нарушениями уродинамики.

Оригинальный способ диагностики рефлюкс-нефропатии у детей, основанный на динамическом определении в суточной моче содержания ФНО.-а, ИЛ-8 и ИЛ-10, защищенный патентом РФ, рекомендуется применять в клинических условиях для выявления формирования рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Разработанная программа динамического наблюдения за больными с ПМР с использованием современных неинвазивных методов визуальной диагностики должна стать частью стандартного протокола обследования детей с различными формами патологии почек.

Для повышения эффективности ренопротективного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом следует использовать предложенную схему применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дифференцированного выбора антибактериальных препаратов для терапии инфекции мочевой системы.

Внедрение результатов исследования: Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику нефрологических отделений Морозовской детской клинической больницы г. Москвы и ГУ Научного

центра здоровья детей РАМН, используются в материалах лекций и практических занятий для студентов, интернов и ординаторов Российского государственного медицинского университета. Издано информационно-методическое письмо по ранней диагностике рефлюкс-нефропатии у детей (Оренбург, 2002). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии» № 312 от 28.04.2004 г.

Основные положения диссертации обсуждены на VIII и X Съездах педиатров России "Современные проблемы педиатрии" (Москва 1998 г., 2003 г.), 33-, 34- и 36-м Конгрессах Европейского общества педиатров нефрологов (Прага 1999 г., Хельсинки 2000 г., Бильбао 2002 г.), 11 и 12-м Конгрессах Международной Ассоциации педиатров-нефрологов (Лондон

1998 г., Сиэтл 2001 г.), Всемирном конгрессе нефрологов (Берлин 2003 г.), VII Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Смоленск 1998г), 2 Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва 1998 г.), 2 Съезде нефрологов России (Москва

1999 г.), Научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития" (Москва 1999 г.), 2 Научно-практической конференции педиатров-нефрологов России (Москва 2000 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы нефрологии: Инфекции мочевой системы у детей" (Оренбург 2001 г.), 2 Российского конгресса "Современные методы диагностики в детской нефрологии и урологии (Москва 2002 г.), VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва 2003 г.), 2 Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва 2003 г.), Всероссийском конгрессе "Нефрология и диализ сегодня", (Новосибирск 2003 г.), 3 Конгрессе педиатров-нефрологов России (С-Петербург 2003 г.)

Объем и структура диссертации: Работа выполнена на 231 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 98 рисунками. Указатель литературы содержит 39 отечественных и 249 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой -академик РАМН, проф. М.Я.Студеникин) на базе нефрологического отделения (зав. отд. H.JI. Гольцова) Морозовской детской клинической больницы г. Москвы (главный врач- академик РАЕН, проф. М.А. Корнюшин) и в НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор-академик РАМН, проф. A.A. Баранов).

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 360 больных в возрасте от 5 до 15 лет: из них 340 - с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Референтную группу составили 20 детей с хроническим пиелонефритом без нарушений уродинамики. Степень ПМР оценивалась по классификации, рекомендованной Комитетом по интернациональному изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса в 1981 г.

У всех детей не страдала азотовыделительная функция почек, о чем свидетельствовали соответствующие возрастной норме уровни мочевины и креатинина крови. Артериальное давление больных не превышало 75-й центиль для каждой возрастной группы.

По степени выраженности структурно-функциональных изменений почек больные были распределены в три группы.

В первую группу (190 чел.) были включены дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без рентгенологических и эхографических признаков рефлюкс-нефропатии (РН). Вторую группу (65 чел.) составили больные с ПМР и ультразвуковыми изменениями почечной паренхимы. Третья группа (85 чел) была представлена пациентами с ПМР и рентгенологическими признаками нефросклероза (НС).

Обследование всех наблюдавшихся нами больных проводилось в динамике через 6-12 месяцев на фоне стандартного противорецидивного лечения уросептиками с курсами физиотерапии на область мочевого пузыря и мочеточников. Часть больных дополнительно получала ингибиторы АПФ (энап).

Оценка функционального состояния почек и мочевых путей проводилась при помощи ультразвукового сканирования с цветной допплерографией интраренального кровотока, динамической и статической нефросцинтигра-фии, непрямой радионуклидной цистографии, определения суточной экскреции с мочой р2-микроглобулина.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек проводилось в отделении ультразвуковой диагностики Детской городской больницы им. Св. Владимира д.м.н Ольховой Е.Б., выполнялось на аппарате Acuson/Sequoia 512 (США) с использованием мультичастотных датчиков (конвексных - 2-5 и 4-8 МГц и линейного - 5-8 МГц) и включало исследование в В-режиме, дуплексное допплеровское сканирование (ДДС) и допплерографию (ДГ). Исследование почек проводилось из латеральной и дорзальной позиций. При ДДС оценивалось наличие очагового, диффузного или парциального обеднения интраренального сосудистого рисунка. При ДГ (на уровне магистральной почечной артерии и интраренальных артерий) оценивались стандартные скоростные и резистивные характеристики.

Динамическая и статическая нефросцинтиграфии и радионуклидная цистография выполнены в лаборатории радиоизотопной диагностики

кафедры радиологии (зав. кафедрой- академик РАМН, проф. Ю.В.Касаткин) с использованием радиофармпрепаратов, меченых технецием 99-ш, и последующим подсчетом радиоактивности ткани гамма-камерой, сопряженной с компьютером. Выбор радиофармпрепарата (РФП) определялся методом исследования. Иногда при решении конкретных клинических задач возникала необходимость последовательного использования нескольких РФП, отличающихся механизмом выведения, и, следовательно, характеризующих отдельные звенья патогенеза заболевания.

Комплекс лабораторных исследований включал количественное определение в крови и моче про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10), гуморальных факторов роста (ФРФ, ТФР-ß, ИФР-1) иммуноферментным методом. Также исследовались маркеры апоптоза (Fas-рецепторы и каспаза-1).

Радиоиммунным методом определялись продукция и выделение простагландинов Е и F2a, активность ренина плазмы и содержание в ней альдостерона. Аналитическим методом оценивалась концентрация метаболитов оксида азота в крови.

Для количественного анализа содержания цитокинов, факторов роста и маркеров апоптоза в крови и моче использовались коммерческие наборы для иммуноферментного анализа: «CYTELISA-IL-lß» «CYTELISA-IL-6» «CYTEL1SA-IL-8», «CYTELISA-IL-10» и «CYTELISA-TNF-a» (CYTIM-MUNE, США), «FGF, BMS», «IGF-1, BMS», «TGF-ß, BMS», «Caspase-1/ICE, BMS», «sAPO-l/FAS, BMS» (Bender Medsystems, Австрия).

Продукцию оксида азота (из эндогенного субстрата) в тромбоцитах определяли по его стабильным метаболитам (NO2+NO3 ) аналитическим методом с использованием спектрофотометра DU - 50 (при длине волны 520 нм) «Beckman» (США).

Определение активности ренина плазмы, концентрации альдостерона в сыворотке крови и суточной экскреции р2-микроглобулина с мочой

проводилось радиоимунным методом с использованием наборов «RIA-Aldoserone» (Sorin Biomedica, Италия), «RIA-PRA» (CIS Biointernational, Франция), «ß2-micro» (Immunotech, Франция) с последующим подсчетом и обработкой результатов на гамма-счетчике «1470 Wizard Wallac», США.

Определение уровня суточной экскреции простаноидов с мочой включало органическую экстракцию образцов, разделение простаноидов на адсорбционных колонках и определение концентрации указанных соединений радиоиммунным методом с использованием наборов «Clinical Assay» (США), «Institute of Isotopes» (Венгрия), «Advanced Magnetics Inc.» (Великобритания). Конечный результат экскретируемых за сутки простаноидов выражали в нг/24 часа, пересчитав концентрацию соединений в пробах на объем суточной мочи. Затем полученные результаты пересчитывали на стандартную (1,73 м2) поверхность тела с использованием номограмм (по Граффорду с соавт., 1984) для получения сопоставимых показателей у детей различного возраста.

Указанные параклинические исследования выполнены в лаборатории общей патологии (зав. лаб. проф. И.Е.Смирнов) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Таким образом, всего в работе выполнено и проанализировано более 3370 исследований (иммуноферментных, радиоиммунных, ультразвуковых, рентгенологических, радиологических).

Все полученные данные статистически обработаны с использованием пакета программ Microsoft Office «Excel» и «Statgraf».

Результаты исследований

Проведенные нами исследования выявили зависимость функционального состояния почек, продукции медиаторов воспаления, факторов роста и маркеров апоптоза от выраженности структурных изменений почек у детей.

Так, у больных без эхографических и рентгенологических признаков рефлюкс-нефропатии (1-я группа) по данным радиоизотопного исследования почек определялось умеренное снижение скорости кровотока (р<0,05) и раздельного выведения радиофармпрепарата (РФП) почкой на стороне пузырно-мочеточникового рефлюкса (р<0,01). По данным статической нефросцинтиграфии у большинства больных без эхографических и рентгенологических признаков повреждения почек (90%, подгруппа I) каких-либо нарушений в накоплении и распределении изотопа в паренхиме почки не выявлено. У 10% детей этой группы (подгруппа И), отличавшихся неблагоприятным анамнезом жизни и наиболее тяжелым дебютом заболевания, на нефросцинтиграммах обнаруживались очаги низкой плотности РФП, что указывало на обеднение кровотока и снижение функционирования этих участков паренхимы. При этом суточная экскреция |32-микроглобулина с мочой у них (20,63±0,68 мкг/л) превышала показатель в целом по группе (17,22±0,19 мкг/л, р<0,05) и приближалась к таковому у больных с эхографическими признаками рефлюкс-нефропатии (21,33±0,8 мкг/л).

У этих же детей содержание в суточной моче ФНО-а и ИЛ-8 достоверно превышало показатели как в целом по группе, так и остальной части больных при значительном снижении уровня ИЛ-10 и сопровождалось повышением активности ренина плазмы, концентрации альдостерона и оксида азота в крови (табл. 1.)

Таблица 1.

Содержание цитокииов, альдостерона, оксида азота в крови и активность ренина плазмы у больных без признаков рефлюкс-нефропатии

ФНО-а (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) АРП (нг/мп/час) Р-Альдо (пг/мл) N0 (ммоль/л)

Группа в целом (п=190) 202,81±22,5 510,26±24,2 54,82±4,2 3,2±0,1 424,34±10,8 30,64±2,8

Подгруппа I 316,01±18,6* 619,84+25,3* 41,67±2,5* 3,9±0,2* 470,68±18,3* 36,54+1,7*

Подгруппа II 114,34120,5 461,42±17,9 75,83±6,7 2,9±0,1 416,23±10,5 29,94±1,6

*р<0,01 между подгруппами больных

Повышение экскреции провоспалительных ФНО-а и ИЛ-8 при снижении содержания в моче противовоспалительного ИЛ-10 свидетельствует о нарушении баланса между про- и противовоспалительными цитокинами и сохранении активности воспалительного процесса в почках с последующим образованием очагов склероза.

Это положение подтверждается результатами исследований продукции гуморальных факторов роста у больных ПМР, при котором было обнаружено значительное (р<0,01) повышение содержания в крови ФРФ, ТФР-Р и ИФР-1 по сравнению с остальными больными 1-й группы (рис.1).

Однонаправленные изменения уровней гуморальных факторов роста у этих больных связаны с гиперпродукцией трансформирующего фактора роста-р, который индуцирует повышенный синтез ФРФ с последующей пролиферацией фибробластов. С другой стороны, ТФР-Р приводит к нарастанию количества фибробластов посредством стимуляции эпителиально-мезенхимальной трансформации, свидетельством которой является увеличение экспрессии мезенхимальных маркеров (виментин, кластерин). Наши данные согласуются с результатами экспериментальных

исследований Зйий Р. и соавт. (2001) и ^ УУ. и соавт. (1998), изучивших стимулирующее влияние трансформирующего фактора роста на культуру почечных фибробластов человека и крысы.

Рис. 1. Содержание факторов роста в крови у детей с ПМР без признаков рефлюкс-нефропатии

70 60 50 40 30 20 10 0

*

□ группа в целом

■ п=22 □ п=168

ТФР-Ь (нг/мл)

ФРФ (пг/мл) ИФР-1 (нг/мл) хЮ

*-р<0,01 по сравнению с показателями группы в целом и остальными больными.

Таким образом, полученные нами данные являются свидетельством структурно-функциональных изменений в почках, которые можно определить как пресклеротическую стадию формирования рефлюкс-нефропатии.

Выявленные изменения продукции гуморальных медиаторов воспаления и фиброгенеза в сочетании с радиологическими признаками поражения паренхимы почек указывают на неоднородность группы больных без видимых изменений почечной паренхимы. Особенности анамнеза (неблагоприятный акушерский анамнез, тяжелое начало заболевания, преимущественно в младшем возрасте) и течения пиелонефрита на фоне высокой степени нарушения уродинамики в сочетании с определением показателей медиаторов воспаления и факторов роста могут быть

использованы в качестве дополнительных показателей развития и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей с ПМР.

У больных 2-й группы (с эхографическими признаками повреждения почечной паренхимы) нами были установлены выраженные изменения морфо-фупкциопального состояния почек, которые проявлялись в снижении скорости кровотока и раздельного выведения радиофармпрепарата (РФП) пораженным органом. Также существенно (р<0,01) уменьшалась и скорость клубочковой фильтрации в почке на стороне нарушения уродинамики (рис.2).

По данным статической нефросцинтиграфии у этих детей нами было выявлено отчетливое снижение накопления РФП в участках почечной паренхимы по локализации совпадавших с зонами гиперэхогенности и обеднения кровотока, выявленными при ультразвуковом сканировании почек.

Рис. 2. Скорость клубочковой фильтрации в пораженной почке у детей с эхографическими и рентгенологическими признаками рефлюкс-нефропатии

160 140 120

СКФ

У 20% больных с односторонним ПМР определялись дополнительные участки пониженной фиксации РФП в противоположной почке, не обнаруженные при ультразвуковом обследовании. При проведении непрямой

радиоизотопной цистографии и ренографии с пентатехом у этих детей было выявлено двустороннее нарушение уродинамики.

Указанные нарушения функционального состояния почек сопровождались выраженными изменениями продукции регуляторов воспаления, фиброгенеза и апоптоза.

У больных с ультразвуковыми признаками поражения почек были выявлены самые высокие показатели суточной экскреции провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6, противовоспалительного ИЛ-10, оксида азота в крови, активности ренина плазмы, уровня сывороточного альдостерона и комплекса ростовых факторов, что отражает активность одновременно протекающих процессов воспаления и фиброгенеза в паренхиме почек (рис.3).

Рис. 3. Суточная эксреция цитокинов, активность ренина плазмы и концентрация факторов роста в крови у больных с ПМР

ИЛ-1Ь (пг/мл)

В группа сравнения

О ПМР без РН

■ ПМР с РН по УЗИ

□ ПМР и РН по урограммам_

ИЛ-6 (пг/мл)

ИЛ-10 (пг/мл)

АРП (нг/мл/час)

ФРФ

(пг/мл)

ТФР-Ь (нг/мл)

* - р<0,01 между группами больных

При этом у детей с эхографическими признаками РН происходит более выраженная инфильтрации почечного интерстиция макрофагами и лимфоцитами по сравнению с больными без поражения почек. Однако этих клеток, по-видимому, пока еще слишком много по сравнению с группой детей со сформировавшимся нефросклерозом, где процессы склерозирования

преобладают над воспалением. Это согласуется с результатами экспериментальных исследований Taal M.W. и соавт. (2000) in vivo обнаруживших преимущественную локализация ФНО-а и ИЛ-1р в канальцах и интерстициальных клетках.

Повышение экскреции противовоспалительного ИЛ-10 является, скорее всего, ответом на активно протекающие воспалительные реакции в почечной ткани. Однако достаточно быстрое истощение резервов эндогенной продукции ИЛ-10 способствует последующей трансформации активного инфильтративного процесса в фиброгенез. Эти изменения реализуются посредством усиленной продукции провоспалительного ФНО-а, который индуцирует синтез ИЛ-ip и ИЛ-6 в интерстиции, что в сочетании с повышением образования факторов роста, приводит к нарушению деградации матрикса и активизации коллагеногенеза с последующим исходом в фиброз.

Таким образом, ФНО-а, взаимодействуя с ростовыми факторами, непосредственно осуществляет регуляцию фиброгенеза в почечной паренхиме. Наряду с этим процессы фиброгенеза могут усиливаться также посредством повышения биосинтеза оксида азота в тромбоцитах. Последние активно участвуют в процессе воспаления и репарации в качестве источников факторов роста, стимулирующих пролиферацию эндотелия и ингибирующих коллагеназы. Это, в свою очередь, способствует накоплению коллагена - важнейшего молекулярного участника склерозирования почечной ткани. В этом случае интенсивность продукции оксида азота влияет не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход.

У больных с ультразвуковыми изменениями почек и низким содержанием ИФР-1 в крови нами были установлены выраженные изменения структурно-функционального состояния почек. По данным нефросцинтиграфии объем поражения почечной паренхимы колебался от

очагового до диффузного в пределах всего органа. Выявленное нами снижение содержания ИФР-1 у этих больных связано с прогрессированием фибропластических процессов в почечном интерстиции и усилением апоптоза в паренхиме органа. Эти данные согласуются с результатами гистохимического исследования ткани почек у детей с рефлюкс-нефропатией, проведенных СЬеПт В. и соавт. (2004). Значительное усиление апоптоза тубулярных клеток в исследуемых образцах сочеталось с выраженной гиперпродукцией маркеров тубулоинтерстициального фиброза при отсутствии свечения ИФР-1 и его рецепторов в проксимальных канальцах почек у больных с РН. В нормальной ткани ИФР-1 и его рецепторы присутствовали в значительной мере. Полученные данные свидетельствуют о значительной роли инсулиноподобного фактора роста в патогенезе рефлюкс-нефропатии. Снижение синтеза ИФР-1 приводит к отложению коллагена в интерстиции, активизации апоптоза и, соответственно, прогрессированию нефросклероза.

У больных с рентгенологическими признаками нефросклероза (3-я группа) показатели радионуклидного и эхографического исследования почек в целом совпадали с данными экскреторной урографии. У больных с двусторонней рефлюкс-нефропатией наряду с изменениями скорости кровотока и параметров ренографической кривой отмечалось существенное снижение суммарной СКФ радиофармпрепарата (рис.4), что являлось следствием потери значительного объема нормально функционирующей паренхимы.

Об этом свидетельствовало и более высокое содержание у них р2-микроглобулина в суточной моче (30,1 ±0,7 мкг/л) по сравнению с группой сравнения и пациентами с односторонней локализацией процесса (4,8±0,8 мкг/л и 25,8±0,6 мкг/л соответственно, р<0,05).

У этих больных нами установлена тесная обратная корреляция между показателями суммарной СКФ радио фармпрепарата и содержанием 02-

микроглобулина в моче (г=-0,894, р<0,01), что свидетельствует об увеличении объема поражения почечной паренхимы.

Рис. 4. Суммарная скорость клубочковой фильтрации радиофармпрепарата у больных с ПМР и нефросклерозом

160

140

120

а 100

Е9 норма □ одностор. РН Идвустор. РН

40

20

0

*-р<0,01 по сравнению с односторонней РН и нормой

Данные статической нефросцинтиграфии у больных с рентгенологическими признаками нефросклероза также свидетельствовали об уменьшении объема функционирующей паренхимы пораженного органа.

Однако следует отметить, что у трети детей с двусторонним ПМР и односторонней рефлюкс-нефропатией радиологически определялись участки снижения накопления РФП в контралатеральной почке. Уровень содержания в моче р2-микроглобулина у этих больных был выше (28,3±0,7 мкг/л, р<0,05), чем у сверстников с односторонней РН, однако не достигал такового у детей с двусторонним нефросклерозом. Эти изменения являются свидетельством формирования очагов инфильтрации и фиброза в «рентгенологически сохранном» органе.

У всех детей с рентгенологическими признаками рефлюкс-нефропатии при ультразвуковом сканировании выявлялись очаги гиперэхогенности паренхимы органа со снижением в них скорости и интенсивности кровотока. Изучение допплеровских характеристик ренального кровотока также

выявило определенные особенности внутрипочечной гемодинамики у больных с рентгенологическими признаками нефросклероза.

Оказалось, что у 83% больных этой группы резистивные характеристики (индекс резистентности-Ш) сохранялись в пределах возрастной нормы (0,71±0,02 - 0,66±0,01), несмотря на значительное поражение почечной ткани.

Подобное явление может быть обусловлено развитием у данной группы пациентов артерио-венозного шунтирования на юкстамедуллярном уровне для снижения периферического сопротивления интраренальных сосудов при склеротических и инфильтративных процессах в почке, приводящих к его повышению.

Таким образом, можно считать, что артерио-венозный шунт компенсирует повышенное периферическое сопротивление внутриорганных почечных сосудов в условиях обширного поражения паренхимы органа.

У больных с нефросклерозом в большей степени были изменены показатели максимальной и минимальной скорости кровотока. Так у 77% пациентов 3-й группы отмечалось достоверное снижение скоростных характеристик по сравнению с возрастной нормой (р< 0,05), что согласуется с результатами исследований Е.Б. Ольховой и соавт. (2001). Следует отметить также, что между показателями скоростных характеристик почечного кровотока и вкладом пораженной почки в суммарную накопительную функцию при нефросцинтиграфии определялась прямая тесная корреляция (1=0,897, р<0,01).

Таким образом, при ультразвуковой оценке степени повреждения паренхимы почки при ПМР и рефлюкс-нефропатии следует ориентироваться в первую очередь на изменения скоростных характеристик интраренальной гемодинамики, а не на индекс резистентности, т.к. его нормальное значение не всегда свидетельствует о сохранности внутрипочечного кровотока.

Выявленные нарушениями функционального состояния почек сопровождались изменениями комплекса изученных нами биологически активных соединений.

Так, у детей с нефросклерозом определялась более низкая, чем у остальных больных, концентрация цитокинов в моче и крови в сочетании с повышенным содержанием гуморальных факторов роста, что указывает на преобладание в интерстиции почки фиброгенеза над активным воспалением (рис.5)

Рис. 5. Суточная эксреция цитокинов и концентрация факторов роста в крови у больных с ПМР

□ группа сравнения

□ ПМР без РН

■ ПМРсРНпоУЗИ

ИЛ-1Ь ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-10 ФРФ(пг/мл) ТФР-Ь (пг/мл) (пг/мл) (нг/мл)

*-р<0,01 по сравнению с остальными группами больных

О глубоких деструктивно-склеротических процессах в почечной ткани свидетельствовали также выраженные изменения параметров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Особенностью больных с нефросклерозом было снижение активности ренина плазмы (2,9±0,2 нг/мл/час) на фоне остающейся повышенной концентрации альдостерона (463,5±18,6 пг/мл), что свидетельствует о существенном поражении юкстагломерулярного аппарата почки - основного места синтеза ренина. Высокий уровень альдостерона при этом также оказывает повреждающее

действие на функционирующую почечную паренхиму, самостоятельно стимулируя процессы фиброгенеза в почках (Epstein М., 2001).

Таким образом, у всех больных с нарушениями уродинамики нами установлены однонаправленные изменения продукции медиаторов воспаления. У детей с ПМР было выявлено значительное увеличение концентраций в крови и моче ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10, а также существенное повышение продукции оксида азота, что является показателем активности воспалительного процесса в почках у больных с нарушением уродинамики даже после достижения видимой ремиссии пиелонефрита.

На первом этапе каскада биохимических реакций воспаления особое значение придается цитокинам, представляющим собой биологически активные соединения, способствующие возникновению воспалительной реакции, влияющие на процессы клеточной пролиферации и осуществляющие эндогенную иммунорегуляцию.

Вслед за этим в развитие воспалительной реакции вступают липидные медиаторы (простагландины), образующиеся как местно из фосфолипидов поврежденных клеточных мембран и действующие в качестве синергистов других медиаторов воспаления, так и вырабатываемые в очаге воспаления местными макрофагами наряду с ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в ответ на появление антигена.

Нами установлено, что в формировании рефлюкс-нефропатии участвуют простагландины Е и F2„, которые оказывают значительное влияние на течение и исход воспалительного процесса в почках в качестве мощных медиаторов воспаления местного и системного действия.

Согласно результатам наших исследований у всех детей отмечалось трехкратное снижение содержания ПГЕ и ПГТ2а в моче по сравнению со здоровыми детьми со смещением баланса простагландинов в сторону преобладания ПГЕ, что связано со значительным повреждением мозгового слоя почек у больных с ПМР в условиях отрицательной гидродинамики (рис.6).

Выявленные изменения баланса простагландинов могут быть компенсаторно направлены на поддержание максимальной концентрации ПГЕ, обладающего более сильным влиянием на внутрипочечную гемодинамику, индуцирующего клеточную пролиферацию и ограничивающего апоптоз, в условиях поражения структур органа, синтезирующих простаноиды. С другой стороны, индуцируемая ШТ20 гиперпродукция фибробластами провоспалительного ИЛ-6 по принципу обратной связи может тормозить биосинтез этого простагландина (Ка\уатоп Т. и соавт., 2003).

Рис. 6. Суточная экскреция простаноидов с мочой у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

т* т * Т

т 1 *

— ш- Шшг

□ норма ЫПМР безРН ИРН по УЗИ ■ РН

ПГЕ

ПГТ2а

*-р<0,01 между нормой и группами больных

Проведенное нами исследование состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы выявило достоверное (р<0,01) повышение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в крови у всех больных с ПМР по сравнению с группой сравнения, чьи показатели практически не отличались от нормальных (табл. 2).

Таблица 2

Активность ренина плазмы и концентрация альдостерона в крови у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Изученные параметры Норма Группа сравнения ПМР без РН ПМР и РН поУЗИ ПМР и РН по урограммам

АРП (нг/мл/час) 2,2±0,1 2,3±0,1 3,2±0,1* 3,8±0,1* 2,9±0,2*

Альдостерон (пг/мл) 300,0±48,5 343,3±28,0 424,3±10,8* 478,4±22,4* 463,5±28,4*

*-р<0,01 по сравнению с референтной группой и нормой

Выявленные изменения указанных соединений у больных с нарушениями уродинамики свидетельствуют об ишемии почки в условиях отрицательной гидродинамики и/или воспалительного процесса, при котором ишемия, являясь частью типового нарушения микроциркуляции, приводит к гипоксии и быстрому развитию оксидативного стресса. При этом ангиотензин II является потенциальным медиатором оксидативного стресса, стимулирует высвобождение цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6) и синтез молекул лейкоцитарной адгезии, что поддерживает воспалительный процесс (У.Югаи, 2001). Таким образом, формируется замкнутый патологический механизм тканевого повреждения, состоящий из оксидативного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Кроме этого, ангиотензин II выступает в роли фактора роста для гладкомышечных клеток сосудов, усиливая их пролиферацию.

Учитывая, что оксидативный стресс лежит в основе некробиоза или апоптоза почечной ткани, мы исследовали маркеры апоптоза у детей с ПМР.

У всех обследованных больных с нарушением уродинамики отмечалось более высокое содержание Рая-рецепторов и каспазы-1 в крови (р<0,05), чем у детей без пузырно-мочеточникового рефлюкса (группа сравнения). При

этом достоверного различия в показателях между группами пациентов с ПМР не выявлено (рис.7).

Рис. 7. Концентрация маркеров апоптоза в крови у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

60

APO-1/Fas Каспаза-1

Возможно, это связано с тем, что маркеры апоптоза неспецифически отражают интенсивность процесса в различных по происхождению клетках (как паренхимальных, так и инфильтрирующих). Кроме этого, вероятно, Fas-опосредованный механизм апоптоза характерен для детей с уропатиями, отличающихся высоким уровнем ФНО-а, к семейству которого и принадлежит Fas-лиганд. Считается также, что Fas-индуцированный апоптоз является основным невоспалительным способом «тихого» разрешения иммунного воспалительного ответа (Park D.R. и соавт., 2003).

Таким образом, нами установлено, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом происходит нарушение всех звеньев регуляции воспалительно-репаративных процессов в почечной паренхиме.

Сравнительный анализ комплекса медиаторов воспаления, фиброгенеза, маркеров апоптоза и визуальных характеристик почек показал, что нарушения гуморальных регуляторов воспаления, факторов роста и эффекторов апоптоза проявляются значительно раньше, чем становятся

очевидными морфологические признаки поражения интерстиция. Высокая разрешающая способность современных методов визуальной диагностики при минимальной лучевой нагрузке позволяет широко использовать их для раннего выявления инфильтративно-склеротических очагов в почечной паренхиме и для динамического наблюдения больных с ПМР и рефлюкс-нефропатией.

Инфекция мочевой системы является одним из основных факторов, приводящих к инфильтрации почечного интерстиция воспалительными клетками с последующей выработкой ими медиаторов воспаления и фиброгенеза. При этом интенсивность происходящих в почках процессов зависит не только от длительности, но и от характера заболевания, так как каждое новое обострение воспалительного процесса расширяет зону поражения органа и активизирует процессы фиброплазии.

Так больные с давностью заболевания до 1 года отличались самыми высокими показателями суточной экскреции цитокинов с мочой и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это может быть результатом продолжения активного воспалительного процесса в паренхиме почки, сопровождающегося выраженной инфильтрацией ткани макрофагами, и относительной сохранностью структур органа, вырабатывающих гуморальные регуляторы функций почек.

С увеличением продолжительности болезни эти показатели снижались, по-видимому, пропорционально активности воспаления. Вместе с этим, на фоне сохраняющегося повышенным уровня альдостерона в крови, происходило достоверное снижение активности ренина плазмы, что свидетельствовало об уменьшении ренинпродуцирующих клеток в результате длительного воспалительного процесса в почечной паренхиме.

Изучение комплекса маркеров апоптоза у обследованных нами детей свидетельствует, что уровень растворимых Рав-рецепторов в крови у всех больных существенно не зависел от длительности болезни, что, вероятно,

объясняется разным «происхождением» Ра8-Ь/Аро-1. Привлеченные в очаг воспаления нейтрофилы и макрофаги являются источниками не только разнообразных медиаторов, поддерживающих каскад воспалительных реакций, но также содержат на своей поверхности Раз-рецепторы, предназначенные для запуска их собственного самоуничтожения. В последующем, по мере перехода острого воспаления в хроническое, повышенное содержание рецепторов к Рав-лиганду может свидетельствовать об апоптозе непосредственно самих паренхимальных клеток или же о сохраняющихся активными очагах воспаления внутри органа.

Динамика содержания каспазы-1 в крови у детей с ПМР была обратно пропорциональна длительности заболевания. Скорее всего, это связано с тем, что процесс программированной клеточной гибели переходит в эффекторную фазу и фазу деградации, что также может приводить к потере дифференцированных клеток паренхимы почек и прогрессированию фиброза.

Достоверные различия показателей суточной экскреции интерлейкинов с мочой были установлены нами при обследовании больных с различной частотой рецидивирования хронического пиелонефрита. У больных с редкими обострениями определялись более высокие показатели концентрации ФНО-а, ИЛ-6, 8 и 10 в моче и крови по сравнению с детьми, перенесшими более трех атак пиелонефрита (р<0,01). При этом изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с редкорецидиви-рующим течением пиелонефрита характеризовались более высокими показателями активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в крови. По мере увеличения числа атак пиелонефита АРП снижалась, а уровень альдостерона оставался повышенным. В основном, эти изменения были выражены у больных первых 2-х групп. Пациенты с нефросклерозом в меньшей степени «реагировали» на очередное обострение воспалительного процесса в почках.

Выявленные изменения продукции медиаторов воспаления у детей с часто рецидивирующим течением пиелонефрита свидетельствуют о трансформации воспалительного процесса в фиброплазию с последующим формированием Рубцовых изменений почечной паренхимы и, соответственно, потере большого количества ткани, способной адекватно реагировать на очередное внедрение микробного агента. Иными словами, у больных с частыми обострениями инфекции мочевой системы происходят более выраженные тубуло-интерстициальные изменения и, соответственно, функциональные нарушения почек.

Следует также отметить, что характер течения пиелонефрита сказывался не только на состоянии комплекса цитокинов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и простаноидов, т.е. главных биорегуляторов воспаления и фибоплазии. По нашим данным, больные с рецидивирующим течением инфекции мочевой системы независимо от наличия или отсутствия визуальных признаков поражения почечной паренхимы отличались более высокими показателями активности апоптоза, чем дети с 1-2 рецидивами пиелонефрита.

Таким образом, на исход воспалительного процесса и интенсивность фиброгенеза в почках оказывает влияние длительность и характер течения пиелонефрита. Адекватное лечение первого эпизода ИМС с последующей тщательной профилактикой обострений инфекции у больных с ПМР необходимо не только с целью предупреждения продолжения воспалении, но и для ограничения апоптоза прилегающих тканей.

Одной из самых сложных проблем педиатрической нефрологии является выбор тактики консервативного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Терапия носит, в основном, симптоматический характер и направлена на купирование эпизодов обострения инфекции мочевой системы и коррекцию осложнений развивающейся рефлюкс-нефропатии.

Однако наиболее часто используемые антибактериальные препараты обладают выраженным проапоптозным действием, осложняя процесс репарации почечной ткани и увеличивая вероятность развития нефросклероза (Е1 МоиесИеп М. и соавт., 2000).

Проведенный нами анализ системы медиаторов воспаления и маркеров апоптоза в зависимости от вида антибактериальных препаратов, использованных для лечения эпизодов инфекции мочевой системы у детей с ПМР, выявил существенные изменения указанных соединений у больных, получавших аминогликозиды.

Так, дети, в лечении которых чаще использовали гентамицин, отличались более высоким уровнем маркеров апоптоза в крови, по сравнению с больными, получавшими препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины. При этом характер изменений был одинаков у пациентов всех групп (рис.8).

Рис. 8. Содержание маркеров апоптоза в крови детей с ПМР в зависимости от вида антибактериальной терапии

80 70 60 50

40 -Н 30 20 10

0

□ Раэ-Я

I Сззр-1

РН

по УЗИ

■ни

вез РН НС вез РН НС вез РН НС вез РН НС РН по РН по РН по РН по

УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ

Геотамицин Ампициллин Тороцеф Амоксяклав

РН

по УЗИ

Тороцеф

Пациенты с низким содержанием антиапоптозного ИФР-1 кроме неблагоприятного начала болезни также отличались более частым использованием гентамицина, чем другие больные.

Очевидно, что при выборе антибактериального препарата для лечения дебюта и обострений инфекции мочевой системы следует учитывать не только чувствительность к нему микрофлоры, но и возможность усиления под его влиянием альтеративных изменений в почечном интерстиции. Наименьшим проапоптозным эффектом, по нашим данным, обладают цефалоспорины и антибиотики пенициллиновой группы.

При повторном обследовании больных на фоне стандартной противорецидивной терапии через 6 месяцев нами были выявлены однонаправленные изменения суточной экскреции с мочой про- и противовоспалительных цитокинов у больных с эхографическими и рентгенологическими признаками поражения почек в виде снижения на треть содержания в суточной моче противовоспалительного ИЛ-10 при повышении в 1,4 раза концентрации провоспалительного ФНО-а. Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов расценивалось нами как свидетельство прогрессирования структурно-функциональных изменений почек у больных с ПМР.

Эти закономерности явились основой предложенного нами способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 312 от 28.04.04).

Замедление развития фиброза почек под влиянием иАПФ и ренопротективный эффект этих препаратов явились основанием для применения их у детей с ПМР с целью повышения эффективности терапии и изучения влияния иАПФ на продукцию медиаторов воспаления, фиброгенеза и апоптоза.

Части обследованных больных был назначен энап в течение 6 месяцев на фоне стандартного лечения уросептиками и физиотерапии.

Начальная доза препарата составляла 2,5 мг ежедневно утром. При попытке увеличить ее большинство больных жаловались на слабость, сонливость, утомляемость и гипотонию, нередко встречающуюся у пациентов с исходно нормальным давлением (Сидоренко Б.А.и соавт, 1998, Osterziel KJ, и соавт., 1991, Lama G. 1997, Bagga А., 2004).

В связи этим была выбрана минимальная доза препарата, равная 2,5 мг. Указанная доза энапа не влияла на системное артериальное давление и не вызывала каких-либо других побочных действий.

Перед назначением энапа и через 6 месяцев на фоне лечения иАПФ проводилось определение в суточной моче и крови концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, оксида азота, гуморальных факторов роста и маркеров апоптоза. Оценку анатомо-функционального состояния почек и интраренальной гемодинамики проводили при помощи УЗИ с допплерографией почечных сосудов. Также всем больным определялось содержание в моче р2-микроглобулина.

Результаты нашего исследования показали, что уже через полгода после назначения иАПФ у большинства больных с ПМР определялось снижение продукции провоспалительных цитокинов и факторов роста при неизменном или нарастающем уровне ИЛ-10 и уменьшение микропротеинурии. О восстановлении структуры и функции органа свидетельствовала положительная динамика эхографических параметров почек у 86% больных с ультразвуковыми признаками рефлюкс-нефропатии.

Выявленные изменения продукции цитокинов свидетельствует, вероятно, об уменьшении интенсивности макрофагальной инфильтрации почечного интерстиция и, соответственно, активности воспалительного процесса, а снижение концентрации в крови факторов роста, в частности, ТФР-р, указывает на замедление процессов фиброгенеза.

Это может быть связано с уменьшением стимулирующего действия ФНО-а на синтез факторов фиброгенеза в условиях уменьшения его

концентрации. С другой стороны, ренопротективный эффект иАПФ обусловлен не только действием на внутриклубочковое давление (уменьшение гиперперфузии и гиперфильтрации), но и непосредственным влиянием на фиброз путем подавления синтеза макрофагами трансформирующего фактора роста. Наши данные согласуются с результатами исследований Wong Y. и соавт. (2001), установивших у больных, получающих иАПФ, значимое снижение сывороточного ТФР-р через 6 месяцев от начала лечения.

Подобная положительная динамика со стороны медиаторов воспаления и маркеров апоптоза отмечалась не у всех больных.

Так, дети, отличающиеся низким содержанием ИФР-1 (12- во 2-й группе и 7 - в 3-й), имели разнонаправленные изменения содержания факторов роста и маркеров апоптоза в крови на фоне терапии ингибиторами АПФ.

У 8 (из 12-ти) пациентов 2-й группы (с эхографическими признаками РН) отмечалось отчетливое уменьшение содержания в крови ТФР-Р и ФРФ. Указанные изменения медиаторов фиброгенеза сочетались с нарастанием ИФР-1, коррелирующим со снижением уровня каспазы-1 в крови (г= - 0,915, р<0,01) (рис.9). У этих же больных отмечалась и положительная динамика со стороны эхографических характеристик почек.

Четверо детей из 12 отличались отсутствием динамики показателей факторов роста и медиаторов апоптоза. Несмотря на снижение суточной экскреции с мочой ФНО-а , ИЛ-6, 8 и 10, у этих больных не происходило достоверного изменения показателей ТФР-р и ФРФ.

Содержание ИФР-1 в крови оставалось низким (103,3+10,4 нг/мл), а уровень каспазы-1 был повышен (62,6+5,7 пг/мл). При контрольном ультразвуковом обследовании у них отмечалось сохранение прежних участков поражения почек, у 3-х детей появились новые зоны гиперэхогенности паренхимы органа. Однако микропротеинурия при этом уменьшилась в 1,5 раза (с 24,7±1,3 мкг/л до 16,3±0,6 мкг/л, р<0,01).

Рис. 9. Динамика медиаторов воспаления, факторов роста и маркеров апоптоза у больных с эхографическими признаками рефлюкс-нефропатии на фоне лечения иАПФ

ИЛ-10(пг/мл)

Таким образом, снижение концентрации в крови ИФР-1 на фоне высокого содержания других факторов роста отражает, по-видимому, необратимость фибропластических процессов в почке с активизацией апоптоза в паренхиме органа. Однако и в этом случае назначение иАПФ оказывает ренопротективный эффект, о чем свидетельствует снижение микропротеинурии.

В 3-й группе больных (с рентгенологическими признаками нефросклероза) влияние иАПФ на систему медиаторов воспаления, факторы роста и маркеры апоптоза было очевидно, хотя и не столь выражено, как в первых двух группах детей с ПМР. У большинства больных на фоне лечения иАПФ происходило умеренное снижение суточной экскреции провоспалительных цитокинов, концентрации в крови оксида азота, факторов

роста (ТФР-р и ФРФ) и каспазы-1. При этом более чем в 2 раза уменьшилась экскреция с мочой р2-микроглобулина (25,8±0,6 мкг/л до лечения и 11,9±1,3 мкг/л на фоне иАПФ, р<0,01).

Только у детей с изначально низким содержанием ИФР-1 (п=7), где следовало ожидать наиболее тяжелые морофологические изменения в паренхиме почки, назначение иАПФ не привело к достоверному снижению указанных показателей. Однако микропротеинурия уменьшилась и у них (27,7±1,4 мкг/л до лечения и 18,9±0,8 мкг/л на фоне лечения, р<0,05).

Таким образом, ингибиторы АПФ обладают выраженным ренопротективным эффектом у больных с ПМР независимо от выраженности структурно-функциональных изменений почечной паренхимы. Назначение этих препаратов детям с нарушениями уродинамики приводит к восстановлению почечной паренхимы Fia этапе инфильтрации интерстиция воспалительными клетками и препятствует образованию нефросклероза.

В заключение следует отметить, что основой структурно-функциональных нарушений при рефлюкс-нефропатии является комплекс воспалительных, ишемических и иммунных повреждений, проявляющийся дезинтеграцией продукции и выделения биологически активных соединений и являющийся, по-видимому, следствием структурной или функциональной несостоятельности генов-регуляторов.

Дальнейшее изучение патогенеза нефросклероза у детей с ПМР с использованием методов геномики, протеомики и биоинформатики представляется перспективным и необходимым для разработки оригинальных методов предупреждения развития и коррекции осложнений рефлюкс-нефропатии у детей.

выводы

1. Основой инфильтративно-воспалительных нарушений при рефлюкс-нефропатии является комплекс воспалительных, ишемических и иммунных повреждений, проявляющийся дезинтеграцией продукции и выделения биологически активных соединений с последующим изменением структурно-функционального состояния почек.

2. Повышение продукции медиаторов воспаления, гуморальных факторов роста и маркеров апоптоза у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом зависит от выраженности инфильтративно-склеротических изменений в почках. При этом нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, обусловленное преобладанием эндогенного образования фактора некроза опухоли-а над продукцией интерлейкина-10, является неблагоприятным прогностическим признаком формирования рефлюкс-нефропатии у детей.

3. Увеличенная экскреция с мочой фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов-1,-6,-8,-10 и повышение концентраций Раз-рецепторов и каспазы-1, оксида азота и факторов роста в крови отражают интенсивность воспалительного процесса и фиброгенеза в почках у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

4. Повышение эндогенной продукции провоспалительных цитокинов, факторов роста и маркеров апоптоза у детей без визуальных признаков структурных изменений почек свидетельствует о формировании обратимых инфильтративно-воспалительных повреждений органа, что позволяет объединять таких больных в группу риска по развитию рефлюкс-нефропатии.

5. Поражения почек у детей с эхографическими признаками структурно-функциональных нарушений сопровождаются повышенной экскрецией фактора некроза опухоли-а и интерлейкинов, увеличением содержания в крови факторов роста и маркеров апоптоза, что отражает активность одновременно протекающих процессов воспаления и фиброгенеза. Повышение концентраций трансформирующего фактора роста-р, фактора роста фибробластов и значимое уменьшение содержания инсулино-подобного фактора роста-1 в крови свидетельствуют о прогрессировании рефлюкс-нефропатии у этих больных.

6. Неблагоприятный акушерский анамнез и тяжелое начало пиелонефрита преимущественно в младшем возрасте на фоне высоких степеней нарушений уродинамики в сочетании с изменениями показателей эндогенной продукции медиаторов воспаления и факторов роста являются дополнительными признаками формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей.

7 Повышение концентрации трансформирующего фактора роста-р, фактора роста фибробластов и маркеров апоптоза при снижении содержания антиапоптозного инсулиноподобного фактора роста-1 в крови являются критериями активации процессов коллагеногенеза и апоптоза в паренхиме почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и часто рецидивирующим течением пиелонефрита.

8. Использование современных цифровых ультразвуковых систем с расширенными возможностями оценки интраренальной гемодинамики и радионуклидных методов диагностики для определения структурно-функционального состояния почек и мочевых путей обеспечивают условия для раннего выявления инфильтративно-склеротических процессов в

паренхиме органа и динамического наблюдения за больными с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

9. Применение гентамицина в комплексном лечении пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом сопровождается увеличением интенсивности процессов апоптоза. Больные, получавшие преимущественно гентамицин, отличались наиболее высокими уровнями Рая-рецепторов и каспазы-1 в крови по сравнению с детьми, у которых использовались цефалоспорины и препараты пенициллинового ряда.

10. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (энап) в терапии больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в течение 6 месяцев приводило к значительному улучшению структурно-функционального состояния почек независимо от выраженности инфильтративно-склеротических изменений в них, о чем свидетельствовало снижение микропротеинурии более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. При этом у больных с эхографическими признаками поражения почек в 86% наблюдений выявлена положительная динамика ультразвуковых характеристик паренхимы почек и интраренального кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение суточной экскреции с мочой фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов-1,-6,-8,-10 и концентрации в крови гуморальных факторов роста и маркеров апоптоза целесообразно использовать в качестве дополнительных диагностических критериев формирования рефлгокс-нефропатии у детей.

2. При динамическом обследовании больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для оценки анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей следует широко использовать современные малоинвазивные и универсальные цифровые технологии с расширенными возможностями (УЗИ с допплерографией интраренального кровотока, динамическая и статическая нефросцинтиграфия, радионуклидная непрямая цистография), что позволит существенно улучшить качество жизни больных. Целесообразно ограничить рентгено-урологическое обследование детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, отличающееся высокой лучевой нагрузкой.

3. Для лечения дебюта и обострений инфекции мочевой системы у больных с нарушением уродинамики целесообразно использовать антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда или группы защищенных пенициллинов, так как аминогликозиды (гентамицин) обладают проапоптозным действием.

4. Всем больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с момента установления диагноза на фоне стандартной терапии целесообразно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (энап - 2,5 мг в сутки). Детям в возрасте до пяти лет доза этого препарата подбирается индивидуально.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Paunova S., Markov Ch, Kucherenko A. Urinary excretion of prostaglandins (PgE) and PgF2a in children with chronic pyelonephritis and reflux nephropathy // 8-th International Conference on Prostaglandins and Related Compounds.- Montreal, Canada, 1992.- P. 171.

2. Паунова C.C., Марков X.M., Кучеренко А.Г., Ревенкова Л.А. Эндогенные регуляторы функций почек у детей с хроническим пиелонефритом и рефлюкс-нефропатией // Материалы 2 Научно-практической конференции " Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии",- Киров, 1993.- С. 130.

3. Paunova S., Markov Ch., Kucherenko A., Goltsova N. Some endogenous modulators of renal functions in children with chronic pyelonephritis and reflux nephropathy // 27 Annual Meeting of ESPN.- Heidelberg, 1993.-P.319

4. Паунова С.С., Марков Х.М., Кучеренко А.Г., Ревенкова Л.А. Система почечных биорегуляторов у детей с рефлюкс-нефропатией // Материалы 1 Съезда нефрологов России.- Казань, 1994.- С.142.

5. Паунова С.С., Нарциссов Р.П., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. Математические критерии выявления нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Тезисы 3 Научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии".- Киров, 1994.- С. 191.

6. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Леонова Л.В., Марков Х.М., Остапко М.С. Радиологические показатели функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Тезисы 3 Научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии".- Киров, 1994.- С.193.

7. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Ревенкова Л.А., Анохина О.В. Состояние системы биорегуляции функций почек у детей с пузырпо-мочеточниковым рефлюксом и нефросклерозом // Материалы 2 Международной Научно-практической конференции " Клиническая морфология в нефрологии ".- С.-Петербург, 1994.- С.123.

8. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Гольцова Н.Л., Ревенкова Л.А. Роль биорегуляторов функций почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом // Педиатрия- 1995,- № 5.- С.21-24.

9. Paunova S., Kucherenko A., Markov Ch. Possible early diagnostic criteria of renal scarring in children with chronic pyelonephritis // 30 Annual Meeting of ESPN.- Lausanne, 1996,- P.P107.

Ю.Паунова C.C., Кучеренко А.Г., Марков X.M., Гольцова Н.Л. Антидиуретический гормон и водный баланс у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // «Проблемы детской нефрологии»,

Всероссийская научно - практическая конференция, посвященная 75-летию НИИ педиатрии РАМН.- Москва, 1997.- С.59.

1 l.Paunova S., Kucherenko A., Markov Ch, Revenkova L. Platelet nitric oxide in children with kidney diseases // 11 Congress of IPNA.- London, 1998,-P.149.

12.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Ревенкова Л.А., Гольцова Н.Л. Тромбоцитарный оксид азота у детей с болезнями почек // VIII Съезд педиатров России "Современные проблемы педиатрии".-Москва, 1998.-С.383.

13.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. Роль тромбоцитарного оксида азота в патогенезе болезней почек у детей // Материалы научно-практической конференции по педиатрии - Минск, 1998,- С.54.

14.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. Оксид азота при воспалительных заболеваниях почек у детей // II Международная научно-практическая конференция "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей".- Смоленск, 1998.- С.27.

15.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Ревенкова Л.А., Гольцова Н.Л. Оксид азота в тромбоцитах у детей с заболеваниями почек // 2 Конгресс с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении",- Москва, 1998.- С.28.

16.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Гольцова Н.Л, Анохина O.A., Ревенкова Л.А. Тромбоцитарный оксид азота у детей с болезнями почек // Педиатрия - 1999.- № 6.- С. 53-57.

17.Paunova S., Kucherenko A., Markov Ch. Cytokines in children with pyelonephritis // 33 Annual Meeting of ESPN.- Prague, 1999,- P.87.

18.Паунова C.C., Кучеренко А.Г., Марков X.M., Анохина O.B. Тромбоцитарный оксид азота при воспалительных заболеваниях почек у детей // 2 Съезд нефрологов России,- Москва, 1999.-С. 213.

19.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. Цитокины у детей с заболеваниями почек // Научно-практическая конференция" Детская урология и перспективы ее развития",- Москва, 1999.- С.38.

20.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. Роль цитокинов в развитии нефропатий у детей // Нефрология и диализ. - 1999.- № 2-3.-С.141-143

21.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Ревенкова Л.А. Патогенетическая роль тромбоцитарного оксида азота в формировании нефропатий у детей // Нефрология и диализ - 2000,- № 1-2.- С.48-51.

22.Paunova S., Kucherenko A., Smirnov I., Revenkova L., Goltsova N. Fibroblast growth factor in children with pyelonephritis // 34 Annual Meeting of ESPN.- Helsinki, 2000,- P.C45.

23.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ревенкова Л.А., Темерина Е.А., Анохина О.В. Цитокины в патогенезе нефропатий у детей // Российский педиатрический журнал. - 2000.- №5.- С.72-73.

24.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Цитокины при нефропатиях у детей // Материалы 2 научно-практической конференции педиатров-нефрологов России,- Москва, 2000 . - С.38.

25.Paunova S., Kucherenko A., Smirnov I., Goltsova N. Renoprotective effect of enalapril in children with chronic pyelonephritis and vesico-ureteral reflux //12 Congress of IPNA.- Seattle, 2001,- P.C52.

26.Paunova S., Kucherenko A., Smirnov I., Goltsova N., Revenkova L. Plasma nitric oxide in patients with vesico-ureteral reflux //12 Congress of IPNA.Seattle, 2001,- P.C103.

27.Паунова C.C., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ревенкова JI.A. Ренопротективный эффект эналаприла у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Российская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы нефрологии: Инфекции мочевой системы у детей",- Оренбург, 2001.- С.293.

28.Паунова С.С. Алгоритм диагностики и лечения инфекции мочевой системы у детей (зарубежный опыт) // Нефрология и диализ. - 2001.-Т.З, № 4.- С.498-500.

29.Ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей // Информационно-методическое письмо (под ред. Вялковой А.А.).- Оренбург, 2002,- 18 с.

30.Paunova S., Arsenyeva Е., Kucherenko A., Smirnov I. Calcitonin in children with chronic pyelonephritis // 36 Annual Meeting of ESPN.- Bilbao, 2002.-P.66.

31.Paunova S., Olchova E. The ultrasound criteria of renal tissue damage in children with vesico-ureteral reflux (VUR) // 36 Annual Meeting of ESPN.-Bilbao, 2002.- P.67.

32.M.Broyer, S.Paunova, Cystinosis // ESPN Handbook.- Medcom, Lyon, France, 2002,- P.217-220.

33. Паунова С.С., Арсеньева Е.Н, Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Кальцитонин у детей с хроническим пиелонефритом // Материалы 2 Российского конгресса "Современные методы диагностики в детской нефрологии и урологии.- Москва, 2002,- С.98

34.Паунова С.С., Ольхова Е.Б., Анохина О.В. Применение эналаприла у детей с ПМР // Материалы 2 Российского конгресса "Современные методы диагностики в детской нефрологии и урологии,- Москва, 2002,-С.100.

35.Паунова С.С., Ольхова Е.Б. Оценка эффективности ингибиторов АПФ у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом методом допплеровского исследования ренального кровотока // Материалы 1 Всероссийского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2002.- С. 399-400.

36.Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у детей (этиология, патогенез, клиника) // Медицинский научный и учебно - методический журнал,- 2002,- №9,- С.56-73

37.Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у детей (лечение) // Медицинский научный и учебно - методический журнал - 2002.- № 10.-С.40-59.

38.Paunova S., Kucherenko A., Smirnov I., Olchova E., Anochina O. Pro- and antiinflammatory cytokines in children with vesico-ureteral reflux // Nephrology, Dialysis and Transplantation.- 2003.- v 18, № 4,- P.269-270

39.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ольхова Е.Б. Интерлейкины и фактор некроза опухоли у детей с рефлюкс-нефропатией // Вопросы современной педиатрии. - 2003 .-т. 2, № 1,-С.267-268.

40.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ольхова Е.Б. Роль цитокинов в формировании нефропатий у детей // Материалы 2 Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии",- Москва, 2003.- С.235.

41.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ольхова Е.Б., Ревенкова JI.A., Гольцова H.JI. Цитокины в формировании рефлюкс-нефропатии у детей// Нефрология и диализ.- 2003.- т.5, № 3.- С.207-211.

42.Ольхова Е.Б., Зверев Д.В., Паунова С .С., Беляева Т.А. Ультразвуковая оценка почек при терминальной хронической почечной недостаточности у детей // Нефрология и диализ.- 2003.- т. 5, № 3.-С.237.

43.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ольхова Е.Б., Ревенкова JI.A., Гольцова H.JI. Фактор роста фибробластов у детей с пиелонефритом // Материалы 3 конгресса педиатров-нефрологов России,- С-Петербург, 2003.- С. 143.

44.Ольхова Е.Б., Паунова С.С., Беляева Т.А. Возможности ультразвуковой диагностики при нефрологических заболеваниях у детей // Материалы 3 конгресса педиатров-нефрологов России,- С-Петербург, 2003.-С. 139.

45.Паунова С.С., Арсеньева E.H., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Модуляторы фиброгенеза у детей с хроническим пиелонефритом // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии.- РГМУ, Москва, 2003,- С.102-103.

46. Паунова С.С. Ангиотензин II -современное представление о патогенезе нефросклероза // Нефрология и диализ - 2003.- т.5, № 4,- С.353-356.

47.Паунова С.С. Апоптоз-физиология и патология // Нефрология и диализ - 2004,-т.6 , № 2,- С.132-137.

48.Смирнов И.Е, Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Ольхова Е.Б. «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии» / Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 312 от 24. 04. 2004 г.

49.Смирнов И.Е., Паунова С.С. Апоптоз и патологический процесс // Обзор научно-исследовательских работ по педиатрии. - Москва, 2004.-С.87-95.

50.Кучеренко А.Г., Паунова С.С., Смирнов И.Е., Хворостов И.Н. Цитокины при некоторых формах обструктивных уропатий у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - т.З, № 2. - С. 82-83.

51.Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Ольхова Е.Б., Цукерман Л.И., Хворостов И.Н.. Факторы роста при рефлюкс-нефропатии у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - т.З, № 2. - С. 85.

52.Paunova S., Kucherenko A., Smirnov I., Olchova E., Tsukerman L., Revenkova L., Goltsova N. s-Apo-l/FAS and caspase-l/ICE in children with reflux nephropathy //13 Congress of IPNA.- Adelaide, 2004.- P.C69.

i

4

РНБ Русский фонд

2006-4 13840

Результаты различных популяционных исследований свидетельствуют о нарастании частоты заболеваний мочевой системы в детском возрасте (6, 9, 31,36).

Одно из ведущих мест в структуре нефропатий у детей и взрослых принадлежит пиелонефриту, возникающему на фоне нарушений уродинамики (55, 246). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с инфицированием мочи, приводит к деструкции паренхимы органа и сморщиванию почки, т.е. развитию рефлюкс-нефропатии (4, 51, 52). При этом большое значение придается дифференцировке почечной ткани и состоянию местного имуните-та (26, 55).

Распространенность рефлюкс-нефропатии, как правило, отождествляют с частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса. Однако не во всех случаях при длительно существующем нарушении уродинамики и пиелонефрите развивается нефросклероз. С другой стороны у части больных с ПМР прогрес-сирование заболевания продолжается и после исчезновения рефлюкса (82, 83,246).

Исследованиями последних лет установлено участие ряда биологически активных соединений в развитии нефропатий у детей (44, 62, 162, 269). В настоящее время интерес исследователей все больше привлекают цитокины, факторы роста, компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующие возникновению воспалительной реакции и влияющие на процессы клеточной пролиферации. Считается, что именно эти соединения непосредственно участвуют в процессе фиброгенеза, определяя степень неф-росклероза (221,223,230).

Не менее важную роль в выраженности патологического процесса в почках играет апоптоз. При этом каскад реакций программированной гибели клеток развивается не только в очаге повреждения, но и в интактных тканях, что приводит к расширению зоны поражения (213).

Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия различных регуляторов воспаления, фиброза и апоптоза в формировании и прогрессировании рефлюкс-нефропатии у детей, что представляется важным с точки зрения патогенеза, клиники и эффективности лечения этой патологии.

С клинических позиций наиболее значимым является определение критериев раннего выявления и обратного развития инфильтративно-воспалительных процессов в почечной паренхиме.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволяет обосновать новые подходы к диагностике рефлюкс-нефропатии и разработке оптимальной терапевтической тактики, позволяющей предупредить прогрессирование нефросклероза.

Исходя из этого, была сформулирована цель исследования: установить закономерности формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей для обоснования методов ее эффективного лечения и предупреждения развития нефросклероза.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и параклинические проявления пиелонефрита у детей с различной выраженностью и локализацией пузыр-но-мочеточникового рефлюкса

2. Определить структурно-функциональные критерии формирования рефлюкс-нефропатии у больных с нарушением уродинамики

3. Определить динамику продукции и выделения цитокинов и факторов роста при рефлюкс-нефропатии у детей

4. Установить изменения маркеров апоптоза и их роль в развитии нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

5. Обосновать оптимальную тактику лечения рефлюкс-нефропатии для предупреждения прогрессирования нефросклероза у детей.

Научная новизна: На основании комплексного изучения структурно-функциональных изменений в почках при пузырно-мочеточниковом рефлюк-се сформулирована современная патогенетически обоснованная концепция формирования рефлюкс-нефропатии у детей.

Доказано, что в развитии и прогрессировании рефлюкс-нефропатии важную роль играют про- и противовоспалительные цитокины, гуморальные факторы роста, оксид азота, простагландины и компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Впервые установлено, что существенным фактором формирования фиброза почечной паренхимы является гиперпродукция фактора некроза опухо-ли-а (ФНО-а) и интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10. Показано, что дисбаланс эндогенной продукции про- и противовоспалительных цито-кинов, проявляющийся преобладанием концентрации в моче ФНО-а над экскрецией ИЛ-10, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании инфильтративно-склеротических изменений в почках у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Впервые определены особенности продукции гуморальных факторов роста у больных с эхографическими и рентгенологическими признаками рефлюкс-нефропатии, заключающиеся в повышении концентрации в крови трансформирующего фактора роста-(3 (ТФР-(3) и фактора роста фибробластов на фоне снижения уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и свидетельствующие о прогрессировании заболевания.

Увеличение экскреции цитокинов и факторов роста у больных с редкими обострениями и небольшой продолжительностью пиелонефрита, сочетающееся с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы свидетельствует о наличии выраженного воспаления в интерстиции почек даже после достижения видимой ремиссии пиелонефрита.

Впервые в клинических условиях установлена значимость нарушений регуляции апоптоза в потере функционирующей паренхимы почек при реф-люкс-нефропатии у детей и показана зависимость изменений маркеров апоптоза (Fas-рецепторов и каспазы-1) от выраженности структурно-функциональных повреждений почек у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Определены клинико-лабораторные, эхографические и реносцинтигра-фические критерии выраженности инфильтративно-склеротических процессов в паренхиме почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Показаны преимущества ультразвукового и радиоизотопного исследований структурно-функционального состояния почек и мочевыводящих путей перед рентгеновскими методами.

Выделены группы больных высокого риска по развитию рефлюкс-нефропатии, к которым относятся дети с эхографическими признаками поражения почек и больные без визуальных изменений органа, отличающиеся неблагоприятным анамнезом жизни и заболевания и гиперпродукцией про-воспалительных цитокинов и факторов роста на фоне снижения эндогенного образования интерлейкина-10.

Установлено проапоптозное действие аминогликозидов (гентамицина) у больных с пиелонефритом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом и доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору антибактериальных препаратов для терапии инфекции мочевой системы с учетом их влияния на альтеративные процессы в почечном интерстиции.

Впервые проведен комплексный анализ эффективности ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в лечении детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и установлено ренопротективное действие иАПФ не только у больных с рефлюкс-нефропатией, но и у пациентов без рентгенологических признаков нефросклероза. Показана положительная динамика биорегуляторов воспаления, фиброгенеза и апоптоза у детей с нарушениями уродинамики после курсового лечения ингибиторами АПФ. У больных с ультразвуковыми признаками поражения почек это сочетается с улучшением эхографических показателей анатомо-функционального состояния органа.

Практическая значимость:

Показатели эндогенной продукции и содержания в крови и моче биологически активных соединений, участвующих в формировании нефросклеро-за, могут служить прогностическими критериями развития и прогрессирова-ния рефлюкс-нефропатии у детей с нарушениями уродинамики.

Оригинальный способ диагностики рефлюкс-нефропатии у детей, основанный на динамическом определении в суточной моче содержания ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-10, защищенный патентом РФ, рекомендуется применять в клинических условиях для выявления формирования рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Разработанная программа динамического наблюдения за больными с ПМР с использованием современных неинвазивных методов визуальной диагностики должна стать частью стандартного протокола обследования детей с различными формами патологии почек.

Для повышения эффективности ренопротективного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом следует использовать предложенную схему применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дифференцированного выбора антибактериальных препаратов для терапии инфекции мочевой системы у детей с рефлюкс-нефропатией.

Внедрение результатов исследования: Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику нефрологических отделений Мо-розовской детской клинической больницы г. Москвы и ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, используются в материалах лекций и практических занятий для студентов, интернов и ординаторов Российского государственного медицинского университета. Издано информационно-методическое письмо по ранней диагностике рефлюкс-нефропатии у детей (Оренбург,

2002). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии» № 312 от 28.04.2004 г.

Основные положения диссертации обсуждены на VIII и X Съездах педиатров России "Современные проблемы педиатрии" (Москва 1998 г., 2003 г.), 33-, 34- и 36-м Конгрессах Европейского общества педиатров нефрологов (Прага 1999 г., Хельсинки 2000 г., Бильбао 2002 г.), 11 и 12-м Конгрессах Международной Ассоциации педиатров-нефрологов (Лондон 1998 г., Сиэтл 2001 г.), Всемирном конгрессе нефрологов (Берлин 2003 г.), VII Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Смоленск 1998г), 2 Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва 1998 г.), 2 Съезде нефрологов России (Москва 1999 г.), Научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития" (Москва 1999 г.), 2 Научно-практической конференции педиатров-нефрологов России (Москва 2000 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы нефрологии: Инфекции мочевой системы у детей" (Оренбург 2001 г.), 2 Российского конгресса "Современные методы диагностики в детской нефрологии и урологии (Москва 2002 г.), VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва 2003 г.), 2 Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва 2003 г.), Всероссийском конгрессе "Нефрология и диализ сегодня", (Новосибирск 2003 г.), 3 Конгрессе педиатров-нефрологов России (С-Петербург 2003 г.)

ВЫВОДЫ

1. Основой инфильтративно-воспалительных нарушений при рефлюкс-нефропатии является комплекс воспалительных, ишемических и иммунных повреждений, проявляющийся дезинтеграцией продукции и выделения биологически активных соединений с последующим изменением структурно-функционального состояния почек.

2. Повышение продукции медиаторов воспаления, гуморальных факторов роста и маркеров апоптоза у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом зависит от выраженности инфильтративно-склеротических изменений в почках. При этом нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, обусловленное преобладанием эндогенного образования фактора некроза опухоли-а над продукцией интерлейкина-10, является неблагоприятным прогностическим признаком формирования рефлюкс-нефропатии у детей.

3. Увеличенная экскреция с мочой фактора некроза опухоли-а, интерлей-кинов-1,-6,-8,-10 и повышение концентраций Fas-рецепторов и каспазы-1, оксида азота и факторов роста в крови отражают интенсивность воспалительного процесса и фиброгенеза в почках у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

4. Повышение эндогенной продукции провоспалительных цитокинов, факторов роста и маркеров апоптоза у детей без визуальных признаков структурных изменений почек свидетельствует о формировании обратимых инфильтративно-воспалительных повреждений органа, что позволяет объединять таких больных в группу риска по развитию рефлюкс-нефропатии.

5. Поражения почек у детей с эхографическими признаками структурно-функциональных нарушений сопровождаются повышенной экскрецией фактора некроза опухоли-а и интерлейкинов, увеличением содержания в крови факторов роста и маркеров апоптоза, что отражает активность одновременно протекающих процессов воспаления и фиброгенеза. Повышение концентраций трансформирующего фактора роста-(3, фактора роста фиброб-ластов и значимое уменьшение содержания инсулиноподобного фактора роста-1 в крови свидетельствуют о прогрессировании рефлюкс-нефропатии у этих больных.

6. Неблагоприятный акушерский анамнез и тяжелое начало пиелонефрита преимущественно в младшем возрасте на фоне высоких степеней нарушений уродинамики в сочетании с изменениями показателей эндогенной продукции медиаторов воспаления и факторов роста являются дополнительными признаками формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей.

7. Повышение концентрации трансформирующего фактора роста-(3, фактора роста фибробластов и маркеров апоптоза при снижении содержания анти-апоптозного инсулиноподобного фактора роста-1 в крови являются критериями активации процессов коллагеногенеза и апоптоза в паренхиме почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и часто рецидивирующим течением пиелонефрита.

8. Использование современных цифровых ультразвуковых систем с расширенными возможностями оценки интраренальной гемодинамики и радио-нуклидных методов диагностики для определения структурно-функционального состояния почек и мочевых путей обеспечивают условия для раннего выявления инфильтративно-склеротических процессов в паренхиме органа и динамического наблюдения за больными с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

9. Применение гентамицина в комплексном лечении пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом сопровождается увеличением интенсивности процессов апоптоза. Больные, получавшие преимущественно гентамицин, отличались наиболее высокими уровнями Fas-рецепторов и кас-пазы-1 в крови по сравнению с детьми, у которых использовались цефалос-порины и препараты пенициллинового ряда.

10. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (энап) в терапии больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в течение 6 месяцев приводило к значительному улучшению структурно-функционального состояния почек независимо от выраженности инфильтра-тивно-склеротических изменений в них, о чем свидетельствовало снижение микропротеинурии более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. При этом у больных с эхографическими признаками поражения почек в 86% наблюдений выявлена положительная динамика ультразвуковых характеристик паренхимы почек и интраренального кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение суточной экскреции с мочой фактора некроза опухоли-а, ин-терлейкинов-1,-6,-8,-10 и концентрации в крови гуморальных факторов роста и маркеров апоптоза целесообразно использовать в качестве дополнительных диагностических критериев формирования рефлюкс-нефропатии у детей.

2. При динамическом обследовании больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для оценки анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей следует широко использовать современные малоинвазивные и универсальные цифровые технологии с расширенными возможностями (УЗИ с допплерографией интраренального кровотока, динамическая и статическая нефросцинтиграфия, радионуклидная непрямая цистография), что позволит существенно улучшить качество жизни больных. Целесообразно ограничить рентгено-урологическое обследование детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, отличающееся высокой лучевой нагрузкой.

3. Для лечения дебюта и обострений инфекции мочевой системы у больных с нарушением уродинамики целесообразно использовать антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда или группы защищенных пенициллинов, так как аминогликозиды (гентамицин) обладают проапоптозным действием.

4. Всем больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с момента установления диагноза на фоне стандартной терапии целесообразно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (энап - 2,5 мг в сутки). Детям в возрасте до пяти лет доза этого препарата подбирается индивидуально.