Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические механизмы нарушения глазной микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

003471647

БАКШИНСКИЙ ПЕТР ПЕТРОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ГЛАЗНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.16 -Патологическая физиология 14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

» ■» • Г*, Г) О

" 1 Л ¿уоЭ

г. Москва - 2009 г.

003471647

Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов, в лаборатории клинической физиологии зрения НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца и МУЗ "Видновская районная больница"

Научные консультанты:

Засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шамшинова Анжелика Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, зав. лабораторией микроциркуляции Института общей и клинической патофизиологии РАМН Хугаева Валентина Каргоевна Доктор медицинских наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руководитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко Лоскутов Игорь Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского Института глазных болезней РАМН Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский Университет.

Защита диссертации состоится «17» июня 2009 года в 13 часов на заседании Специализированного диссертационного Совета Д.212.203.06 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, медицинский факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу. 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой прогрессирующую оптическую нейропатию, характеризующуюся экскавацией диска зрительного нерва с соответствующими дефектами чувствительности. Среди важных факторов развития и про-грессироваиия ПОУГ, наряду с повышенным офтальмотоиусом и нарушением оттока внутриглазной жидкости, значительная часть исследователей вопросов патогенеза глаукомы выделяет сосудистый фактор (Волков В.В., 2001, Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н. с соавт., 1985; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007, Broadway D.C., Drance S.M., 1998, Di-elemans I. et al., 1995; Flammer J., 1994, Flammer J., 1996, Flammer J., 1998, Flammer J., Guthauser U., Mahler M., 1987, Flammer I, Pache M., Resink Т., 2001, Flammer J., Prünte Ch., 1991).

ПОУГ разделяют на гипертензивную глаукому (классическую ПОУГ) и глаукому нормального (псевдонормального) давления (ГНД). Однако высказывается предположение о том, что с точки зрения патофизиологии, механические и сосудистые факторы риска, причастные к развитию этих типов глаукомы распределены в общей группе неравномерно, какие-то факторы превалируют при первом типе глаукомы, какие-то - при втором (Flammer J., 1998). Большая часть исследователей, занимающихся исследованием сосудистых факторов при ПОУГ, выделяет пониженное артериальное давление (АД) (Волков В.В., 2001, Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007), повышенную резистентность сосудов (Куры-шева Н.И., 2006, Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007, Flammer J.., Orgül'S., 1998), повышенную вязкость крови (Trope G.E. et al., 1987, Wu Z.J., Li M.Y., 1993) и измененный церебральный кровоток (Бишеле H.A. с соавт., 1998, Завгородняя Н.Г., 2004, Завгородняя Н.Г., Кашинцева Л.Т., 1999). Особо в исследованиях выделяют склонность к возникновению вазоспазмов как в глазном (Gasser Р. et al., 1986), так и в общем сосудистом русле (Ong К. et al., 1995, Stroman G.A. et al., 1995, Zamora M.R. et al., 1990). По мнению большинства исследователей имеется тесная связь между вазоспазмами и нарушением ауторе-гуляции глазного кровотока. При этом, рассматривая проблему нарушенной ауторегуля-ции с точки зрения патофизиологии, необходимо коснуться проблемы организации общего контроля глазного кровотока, который включает не только ауторегуляторный механизм, но и нейрогенную, гуморальную и органно-тканевую регуляцию. Разбирая принципы организации кровотока, важно понимание функционирования работы и регуляции микроциркуляторного звена, как определяющего звена глазной гемодинамики (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев A.A., 1984). Во множестве работ, исследующих общую микроциркуляцию при различных заболеваниях, обращается внимание на присутствие

различных типов микрогемодинамики, что может оказывать существенное влияние как на течение заболевания, так и на способы медикаментозной терапии. Однако имеется относительно мало работ, исследующих совместно глазной и общий микрокровоток. При этом в работах отмечается важность повышенного уровня ВГД на состояние микрокровотока и изменение его при снижении офтальмотонуса (Лоскутов И.А., 2002, Hafez A.S. et al., 2005).

Современные исследования микрокровотока основаны на лазерных методиках, в первую очередь, лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данный метод, в отличие от ультразвуковых, основан на лазерном излучении с более короткой волной, что позволяет получить сигнал наибольшей амплитуды от более тонкого исследуемого слоя, тем самым, делая возможным исследование всего микроциркуляторного русла, включая артериолы, прекапиллярые сфинктеры, капилляры и венулы. В исследованиях применяются в основном дистанционные методики, позволяющие получить информацию о микрокровотоке диска зрительного нерва, или хориоидеи, Контактные методы диагностики, несмотря на свою относительную простоту и широкое применение в исследовании общего микрокровотока, не находят применения при изучении глазной патологии. Вместе с тем применяемые в последнее время новые методы обработки амплитудно-частотного спектра осцилляции микрокровотока, такие как вейвлет-анализ, позволяют выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов, определить ведущие звенья этих нарушений.

Прогрессирующее развитие ПОУГ характеризуется и ведет к возникновению глауком- ' ной оптической нейропатии (ГОН). Последние работы, связанные с исследованием сте-реоморфометрических изменений ДЗН, помогают уточнить характер и степень этих изменений. Проведенные одномоментно исследования микроциркуляторных изменений в ГЗН, позволяют уточнить некоторые сосудистые механизмы развития ГОН. Однако нет исследований, позволяющих определить характер и степень морфометрических изменений ДЗН в зависимости от типа микрокровотока и величины ВГД.

ПОУГ характеризуется снижением линейной скорости в экстраокулярных сосудах и повышением в них внутриососудистого сопротивления. При этом недостаточно исследований, прослеживающих механизмы нарушения глазного кровотока и связь его с микро-циркуляторными изменениями, происходящими в сетчатке и хороидее. В доступной литературе нет работ, позволяющих сопоставить влияние работы активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции при различных типах микрогемодинамики на сопротивление и скоростные параметры в экстраокулярных сосудах.

Учитывая перечисленное в работе целью работы явилось исследование патофизиологических механизмов нарушенной микроциркуляции в развитии глаукомной оптической нейропатии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить типы микрогемодинамики внутренних оболочек глаза в норме и при ПО-УГ выявить патофизиологические механизмы регуляции микрокровотока при ПОУГ.

2. Исследовать зависимость механизмов регуляции микрокровотока от типа микрогемодинамики при ПОУГ.

3. Изучить при ПОУГ состояние механизмов регуляции глазной микроциркуляции в раннем и позднем послеоперационных периодах на фоне нормализовшшого внутриглазного давления.

4. Для выявления факторов риска возникновения и прогрессировапия глаукомной оптической нейропатии исследовать связь между глазной и общей микрогемодинамикой.

5. Изучить влияние патофизиологических сосудистых механизмов, регулирующих микрогемодинамику внутренних оболочек глаза на состояние кровотока в экстраокулярных сосудах.

6. Оценить влияние типов микрогемодинамики и механизмов, ее определяющих, на мор-фометрические показатели ДЗН в зависимости от величины ВГД.

Научная новизна результатов исследования:

Выполнено не проводившееся ранее исследование состояния микрогемодинамики внутренних оболочек глаза методом контактной лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при ПОУГ.

Выявленные гемодинамические типы глазного микрокровотока при ПОУГ, характеризующиеся различными механизмами микроциркуляторной реакции, вносят существенный вклад в изучение патофизиологических механизмов развития и прогрессирования заболевания.

Впервые с помощью вейвлет-анализа получено подтверждение отличия микроге-модинамических изменений при различных типах глазного микрокровотока при ПОУГ.

Исследована и выявлена связь между механизмами регуляции глазной и общей микрогемодинамики в норме и при ПОУГ.

Определена зависимость между механизмами регуляции микрокровотока при разных типах изменения глазной микрогемодинамики и состоянием кровотока в экстраокулярных сосудах.

Исследована реакция механизмов регуляции глазного микрокровотока при ПОУГ на снижение офтальмотонуса в раннем и позднем операционном периодах, что оиредели-

ло необходимость применения патогенетически обоснованной медикаментозной сосудистой терапии.

Исследовало влияние механизмов регуляций глазного микрокровотока на состояние ДЗН при ГОН, что позволило обосновать прогноз развития ГОН в зависимости от уровня ВГД и гемодинамического типа микро кровотока.

Исходя из выявленных микрососудистых механизмов, влияющих на развитие ГОН, предложено патогенетически обоснованное, в зависимости от типа нарушения глазной микроциркуляции, медикаментозное лечение как при повышенном, так и при нормализованном ВГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гиперемический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хороидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейро-патии. Величина и уровень миогенного и нейрогенного тонусов прекапиллярных сфинктеров и приводящих артериол микроциркуляторного русла внутренних оболочек глаза определяют гемодинамический тип глазного микрокровотока.

2. Наличие спастического глазного гемодинамического типа микроциркуляции усиливает протрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным ВГД.

3. Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроциркуляторного русла и гемодинамическими изменениями в экстраокулярном кровотоке в каждой из этих групп.

4. Имеющиеся различия в глазной и общей микрогемодинамике между больными ПОУГ с гиперемическим и спастическим типами глазной микроциркуляции и указывают на возможные отличия общих сосудистых патогенетических механизмов в каждой из указанных групп, обуславливающие развитие и течение глаукомного процесса. Апробация работы: Основные положения были доложены на Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" в РУДН (г. Москва, октябрь 2004 г.), на Международной конференции "Гемореология в микро- и макроциркуляции" (г. Ярославль, 2005 г.), на конференции "Биомеханика глаза" в МГНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, октябрь 2005 г., апрель 2007 г.), на конференции "Глаукома: теория, тенденции, технологии. НЯТ клуб Россия" во 2 ЦВГК им. П.В. Мандрыка (г. Москва, декабрь 2005-2007 г.г.), на научно-практической конференции "Современные методы диагностики

в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения" - Федоровские чтения в МНТК "Микрохирургия глаза" (г. Москва, 2006 г.), на IX научно-практической нейроофталъмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко (г. Москва, январь 2007 г.).

Структура п объем диссертации: Диссертация изложена на 296 страницах машинописи и состоит из введения, восьми глав, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель включает 428 источника, из них 114 - отечественных и 314 - зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц и иллюстрирована 72 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинические исследования выполнены у 86 больных (49 мужчин и 37 женщин), всего 130 глаз с ПОУГ I, II, III и IV стадиями.

Процедура исследования глазного микрокровотока выполнена у 86 пациентов на 130 глазах. Исследование общей микрогемодинамики было проведено 29 больным ПОУГ.

Всем пациентам проводилось стандартное глазное исследование, включающее проверку центрального зрения с коррекцией, биомикроскопию переднего отрезка и глазного дна, гониоскопшо, тонометрию тонометром Максакова (10 г), ультразвуковое исследование глаза методом А- и B-сканирования (Echo Scan US 3000, "Nidek"). У части больных для контроля гидродинамики выполнялась тонография (ОТГ-ОЗ, "Оптимед", Россия). Инструментальные процедуры включали в себя:

1. Исследование глазной микрогемодинамики (глазная ЛДФ) (ЛАКК-01, НПО "Лазма", Россия).

2. Исследование общей микрогемодинамики (общая ЛДФ) с выполнением функциональных дыхательных и окклюзионных проб (ЛАКК-01).

3. Определение состояния глазного кровотока в экстраокулярных сосудах (цветовое доп-плеровское картирование, ЦДК) (Voluson 730 Pro, «Kretz») с применением линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц.

4. Стереоморфометрическое исследование состояния ДЗН (сканирующая лазерная офтальмоскопия) (HRT-II и HRT-III).

4. Исследование полей зрения методом статической и кинетической периметрии (статические компьютерные периметры "Периком", Россия и "Twinfield", Германия). В ходе работы всего выполнено 507 исследований.

Статистические методы: использовались критерии непараметрической статистики (Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна). Корреляция между значениями определялась

по критерию ранговой корреляции Спирмена и критерию линейной регрессии и корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Возрастная норма

Исследовалась группа пациентов, в которую вошло 16 больных (7 мужчин и 9 женщин) (всего 22 глаза). Средний возраст группы составил 73,3±1,7 года. Средний уровень ВГД в группе был 20,2±1,5 мм Н^.

Для оценки организации микрокровотока внутренних оболочек глаза был впервые применен контактный способ исследования с помощью методики лазерной допплеровской флоуметряи (ЛДФ). В работе применялся ранее используемый для исследования микрокровотока кожи и слизистых лазерный допплеровский флоуриметр ЛАКК-01. Характер волны применяемого лазерного излучения (0,63 мкм) и апертурный угол, определяемый расположением и диаметром световодов, позволил безопасно исследовать зону микроциркуляции на глубине от 1 до 1,5 мм в области нижне-наружного квадранта глазного яблока (область внутренних оболочек - хороидеи и сетчатки). При сравнении ЛДФ-грамм в динамике от одного глаза и в исследуемой группе брались записи, или отрезки в ходе записи, имеющие одинаковую временную продолжительность, 1,5-2 минуты. Показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий средний уровень перфузии в единице объема ткани за единицу времени, составил в возрастной контрольной группе в среднем 42,3+4,5 перф.ед. Модуляция (изменчивость) глазного микрокровотока в норме, представленная средним квадратичным отклонением (СКО) и отражающая амплитуду колебаниям микрокровотока, равнялась 10,1+1,2 перф.ед. Она была выше в 2,5-4 раза аналогичного показателя для кожи и слизистых. Это отразилось на величине коэффициента вариации микрокровотока (Ку), соответствующий процентному соотношению между СКО и ПМ. Ку в норме составил 24,7+2,2% (рис. 1).

Среднее арифметическое М- 35.19

Среднее квадратичное отклонение о= 12.23 Коэффициент вариации К>/= 34.75

Рис. 1. Глазная ЛДФ-грамма возрастной нормы

Такая большая доля модуляции в общем глазном микроциркуляторном потоке указывает на соответствующую ему большую долю активного контроля как глазной, так и хорои-дальной перфузии в частности, при сравнении с микрокровотоком кожи и слизистых, у которых Kv меньше в 2,5-5 раз и составляет 5-9% (Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина JI.C., Сидоров В.В., 1999).Патофизиологический анализ механизмов контроля глазного микрокровотока, проведенный методом цифровых фильтров (амплитудно-частотный спектр, АЧС), показал следующее. Амплитуда активных колебаний для нейрогенного а-ритма (Аа) составила 12,9+1,8 перф.ед. и для медленных волн (LF-low frequency) прекапиллярных сфинктеров, имеющих миогенную природу, (Аи) - 9,9±1,2 перф.ед. Продольные пассивные колебания в диапазоне высокочастотных волн (HF-high frequency) (AHf) составили 7,3±0,9 перф.ед. и в диапазоне кардиоритма (CF-cardiodependet frequency) (Acf) - 4,9+0,7 перф.ед.. Таким образом, в исследованном глазном микрокровотоке отмечается относительное превалирование активных механизмов контроля над пассивными. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий отношение активных медленных колебаний (LF) к сумме высокочастотных (HF) и колебаний кардиоритма (CF) составил 0,87±0,07 (рис. 2).В группе возрастной нормы для уточнения распределения вклада различных регулирующих микрокровоток механизмов был проведен вейв-лет-анализ АЧС, позволяющий дать лучшее разрешение получаемого сигнала в определенном частотном диапазоне, что делает возможным проследить за развитием исследуемых физиологических реакций, статистические характеристики которых меняются во времени. (Танкаяаг А.В., Чемерис Н.К., 2002).

Амплитудно-частотный спектр Вейвлет-аналиэ

шМаЙМш

частот г.т.,:. 50,93, CF2 100..180

Frae* ' 1.80 4,20 12,60 30.60 63,60 99,60

. Атак 11.74 1052 7.82 S.07 10,91 4.12

1

1

.Диапазон с ■; -0.G..1:G

Fmax 0.036 0.153 0,320 1.006

Атак J.8S0 3120 2.440 4760

Рис. 2. АЧС глазной ЛДФ-граммы (возрастная норма)

Рис. 3. Вевлет-анализ глазной ЛДФ-граммы (возрастная норма)

Для диапазона нейрогенной активности максимальная амплитуда (Ан) составила 4,71±0,63 перф.ед. при средней частоте колебаний 0,05±0,003 Гц. Амплитуда миогенной активности (Ам) была 4,40±0,63 перф.ед. при 0,13±0,01 Гц. Амплитуда оттока по веяулам (Ад) и притока по артериолам (Ас) составили 4,59+0,60 и 4,23+0,58 перф.ед. при средних частотах 0,37±0,03 и 0,99±0,05 Гц соответственно (рис. 3). Вейвлет-анализ глазного микрокровотока в группе возрастной нормы позволил также определить величину нейроген-ного тонуса приносящих артериол (НТ=СКО/Ан) и миогенного тонуса прекапшлярных сфинктеров (МТ=СКО/Ам), составивших соответственно 2,41±0,23 и 2,55+0,11.

Глазная микрогемодинамика больных ПОУГ с повышенным ВГД

Глазная микроциркуляция при ПОУГ исследована у 42 больных ПОУГ (44 глаза). Из них с развитой стадией было 13 глаз, далеко зашедшей стадией - 27 глаз и с терминальной стадией - 4 глаза. Рефракционные аномалии у обследуемых не выходили за пределы 5 Дптр. Средний возраст больных в группе составил 71,9 ± 1,6 года. Среднее значение оф-тальмотонуса в группе составило 32,4±2,0 мм рт.ст. В исследованных глазах было выявлено два гемодинамических типа микрокровотока (ГТМ): с повышенным ПМ - гипереми-ческий тип и с пониженным ПМ - спастический тип (рис. 4 и 5).

1111

ЩйШ

Среднее арифметическое М» 84.88

Среднее квадратичное отклонение о= 7.98 Коэффициент вариации ку= 9,41

Рис. 4. Гиперемический глазной ГТМ

1=35.?. Г<!.)»1 2

Среднее арифметическое М= ШИ

Среднее квадратичное отклонение 8.73

Коэффициент вариации КУ- 46.92

Рис. 5. Спастический глазной ГТМ

При гиперемическом ГТМ, выявленном в 68,2%, отмечено достоверное повышенное ПМ и СКО (р<0,05). При этом рост ПМ шел за счет достоверного (р<0,05) повышения амплитуды активных колебаний в миогенном диапазоне (ЬБ) и амплитуды пассивных колебаний в диапазоне кардиоритма (СР).

При спастическом ГТМ, выявленном в 31,8%, отмечено достоверное (р<0,05) снижение ПМ и СКО, что было связано с достоверным понижением (р<0,05) амплитуд как активных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазоне, так и амплитуд пассивных колебаний в высокочастотном (!№) и диапазоне кардиоритма (СР) (табл. 1 и 2).

Табл. 1. Показатели ВГД и основные значения микроциркуляции (М ± т)

Показатели (мм рт.ст.) ПМ (перф.ед.) СКО (перф.ед.) КУ (%)

норма п=22 20,2±1,5 42,32±4,46 10,14+1,17 24,65±2,24

гиперемический ГТМ, п=30 32,3+1,1*** 70,14±2,28*** 13,33+0,84* 20,05±1,78

спастический ГТМ, п=14 32,6+2,3*** 32,74±2,46+++ 8,41±1,26+ 26,41+3,65

* - р<0,05 ***- р<0,001 (в сравнении с контрольной группой) + -р<0,05 """ -р<0,01 ^-р^.ОМ (в сравнении с гиперемическим ГТМ) Табл. 2. Значения АЧС глазной микроциркуляции при ПОУГ (М ± т)

Показатели А„ (перф.ед.) Аи? (перф.ед.) Ацр (перф.ед.) АСр (перф.ед.) иэм

норма п=22 12,85±1,85 9,88±1,22 7,27±0,90 4,90±0,70 0,87+0,07

гиперемический ГТМ, п=30 15,04±1,22 13,04±1,00* 8,84±0,69 6,74+0,40* 0,86+0,04

спастический ГТМ, п=14 9,89±1,67+ 7,94±1,29++ 5,92±1,00++ 3,93±0,58+++ 0,82±0,04

* - р<0,05 ***- р<0,001 (в сравнении с контрольной группой) + - р<0,05 ++ - р<0,01 +++ - р<0,001 (в сравнении с гиперемическим ГТМ)

У исследованных больных ПОУГ в большинстве парных глаз (71-85%) значения ПМ совпадали и во всех случаях не зависели от величины ВГД, что указывает на исходное присутствие при ПОУГ двух различных типов микрогемодинамики, не подверженных влиянию офтальмотонуса. Патогенетически отличие между типами микрогемодинамики состоит в снижении амплитуды всех колебаний, т.е. спазме микрососудов и уменьшении , микроперфузии при спастическом ГТМ, и повышении амплитуды миогенных колебаний, т.е. микровазодилатации, и увеличении микроперфузии при гиперемическом ГТМ. Указанные изменения подтвердил проведенный вейвлет-анализ. Он показал у больных ПОУГ

со спастическим ГТМ повышение НТ и МТ, который составил соответственно 2,89+0,18 и 2,88+0,12. Изменения МТ показали достоверные отличия (р<0,05) не только по сравнению с возрастной нормой, но и с группой, имеющей гилеремический глазной ГТМ, где значения НТ и МТ составили соответственно 2,39±0,19 и 2,47±0,24 (р>0,05).

Для определения влияния нормализованного ВГД на изначально измененный микрокровоток было исследовано 24 пациента (26 глаз) с ПОУГ. Указанные больные были разделены на 2 группы в зависимости от их гемодинамического типа микроциркуляции глаза. Всем больным выполнялась синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией по классической методике. Определение глазной микрогемодинамики у больных ПОУГ выполнялись не ранее 1-1,5 месяца после проведения антиглаукомной операции.

Первую группу с высоким ПМ (гиперемический ГТМ) составили 17 больных (9 женщин и 8 мужчин) (19 глаз). Из них 5 глаз имело развитую стадию, 13 - далеко зашедшую и 1 глаз - терминальную стадию ПОУГ. Средний возраст больных составил 72,6±1,9 года. Во вторую группу с низким ПМ (спастический ГТМ) вошло 7 больных (3 женщины и 4 ' мужчин) (7 глаз). В группе с развитой стадией заболевания включено 3 глаза и далеко зашедшей стадией - 4 глаза. Средний возраст больных составил 72,4±3,1 года.

У больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ в указанном послеоперационном периоде отмечалось достоверное (р<0,05) снижение ПМ за счет достоверного (р<0,05) уменьшения амплитуды волн кардиоритма (СБ), а также относительного снижения амплитуды волн нейрогениого и миогенного диапазона. Это указывает на преимущественное улучшение пассивных механизмов контроля мшсрокровотока (нормализацию артериолярной перфузии), происходящее на фоне некоторого повышения миогенного тонуса, выявляемого при вейвлет-анализе. Полученные данные указывают на частичное повышение реакции и, возможно, чувствительности приводящего артериолярного русла к пейсмекерной миоген-ной стимуляции. У больных ПОУГ со спастическим ГТМ в раннем послеоперационном периоде выявлено относительное (р>0,05) повышение ПМ при достоверном (р<0,05) росте СКО, что указывает на преимущественное повышение модуляции микрокровотока за счет увеличения активных колебаний, т.е. увеличении работы активных механизмов контроля. Послеоперационное повышение активных (поперечных) колебаний (а-ритма и и-ритма), определяемое в группе со спастическим типом микрогемодинамики, свидетельствует соответственно о снижении сопротивления во всем приносящем артериолярном русле (вследствие повышения нейрогенной симпатической адренергической активности) и уменьшении тонуса прекапиллярных сфинктеров (вследствие роста амплитуды миоген-ных колебаний).

Табл. 3. Показатели ВГД и ЛДФ у больных ПОУГ с гиперемичсским ГТМ (М ± т) п=19

Показатели Р1 пм ско Ку А а Аи Анг Лет иэм

ДО 31,3 68,51 14,42 22,67 17,21 15,30 9,576 7,22 0,94

операции ± + ± ± + + ± + +

1,5 3,35 1,04 2,55 1,81 1,44 0,84 0,52 0,06

после 18,7 57,69 11,90 23,59 15,94 12,60 8,87 5,49 0,86

операции ± + ± ± ± ± ± ± ±

0,8» 3,87. 1,03 3,10 1,78 1,46 0,93 0,47. 0,06

Табл. 4. Показатели ВГД и ЛДФ у больных ПОУГ со спастическим ГТМ (М ± т) п=7

Показатели ПМ ско Ку Аа Аьр Ацг Аск иэм

до 31,6 32,86 5,81 18,06 6,80 5,86 4,72 2,84 0,80

операции ± ± + ± + ± ± . ± ±

3,6 4,35 1,01 2,54 1,16 1,33 1,16 0,57 0,05

после 18,5 49,32 12,70 26,97 15,63 13,70 7,64 5,89 1,00

операции + + ± + ± + + ± ±

0,8. 8,81 2,00. 2,42. 3,54. 2,87. 1,18 0,94. 0,15

»- р<0,05 в сравнении с дооперационным значением,.. - р<0,01 в сравнении с дооперационным значением

Данные изменения указывают на появление активной вазодилатации, как фактора компенсации нарушенного микрокровотока. Эти активные процессы способствуют также росту амплитуды пассивных (продольных) колебаний кровотока (кардиоритма) (р<0,05), что имеет прямую связь с послеоперационным повышением перфузионного давления (вследствие снижения ВГД). На относительное усиление активной регуляции микрокровотока в группе ПОУГ со спастическим ГТМ указывает повышение ИЭМ на 25% (табл. 3 и 4). Указанные изменения микрокровотока подтвердил проведенный вейвлет-анализ АЧС. Он показал, что усиление работы активных механизмов в целом ведет к снижению общего сосудистого тонуса. При этом в данной группе ПОУГ отмечено достоверное (р<0,05) снижение миогенного тонуса (МТ) прекапиллярных сфинктеров на 19,8% и отно- ' сительное понижение нейрогенного тонуса (НТ) на 14,2% (табл. 5 и 6).

Табл. 5. Показатели вейвлет-анализа у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ до и после операции (М ± т)

Показатели Ан Ам Ад Ас НТ МТ

до операции 7,02 6,87 5,43 5,99 2,39 2,47

± ± +■ ± ± ±

1,54 0,95 0,64 0,58 0,19 0,24

5,05 4,19 4,31 4,50 2,68 2,85

после опера- ± ± + + + ±

ции 0,66 0,47 0,46 0,41* 0,18 0,19

• - р<0,05 в сравнении с дооперационным значением

Табл. 6. Показатели вейвлет-анализа у больных ПОУГ со спастическим ГТМ до и после операции (М ± т)

Показатели Ан Ам Ад Ас НТ МТ

2,19 2,11 2,16 2,36 2,89 2,88

до операции + ± ± + + ±

0,33 0,32* 0,41* 0,35 0,18 0,12*

4,09 4,34 4,12 5,38 2,48 2,31

после опера- + + + + + +

ции 0,71» 0,87» 0,83 0,87« 0,11 0,13»

«-р<0,05, • - р<0,05, •• - р<0,01 в сравнении с дооперационным значением

При исследовании глазного микрокровотока у больных ПОУГ с нормализованным ВГД в сроки от 2 до 12 и более месяцев после оперативного лечения отмечается достоверная тенденция с повышению ПМ, СКО при гиперемическом ГТМ и к снижению ПМ, СКО при спастическом ГТМ. Этот тренд подтверждается данными спектрального анализа и соответствующими изменениями в механизмах активных и пассивных модуляций.

Оценка состояния общей микроциркуляции у больных ПОУГ

В группу для исследования общей микрогемодинамики вошло 29 больных (57 глаз) с начальной, развитой, далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ. Для снятия воз- ' можного влияния на глазную микроциркуляцию повышенного ВГД все больные имели нормализованный уровень офтальмотонуса медикаментозным и/или хирургическим способом. У всех больных ПОУГ предварительно исследовалась глазная микроциркуляция, и определялся гемодинамический тип микрокровотока (ГТМ). Критерием отбора пациентов в данную исследуемую группу было обязательное наличие одинакового ГТМ на обоих глазах. Определение глазной микрогемодинамики у больных исследуемой труппы выполнялись не ранее 2 недель после нормализации ВГД местными медикаментозными средствами и/или не ранее 1-1,5 месяца после проведения антиглаухомной операции. При этом большинство прооперированных глаз было обследовано в более отдаленные сроки (от 2 до 12 месяцев). ЛДФ для исследования общей микроциркуляции в обеих группах выпол- , нялась не ранее 2-4 недель после хирургической и/или медикаментозной нормализации уровня ВГД. Датчик во время исследования базального кровотока и последующего выполнения функциональных проб устанавливался на волярную поверхность III пальца. Регистрация исходной базальной ЛДФ-граммы проводилась в течение 3 минут. Глазная ЛДФ позволила выделить из 29 больных с ПОУГ (57 глаз) две конечные исследуемые группы, отличающиеся по ГТМ: 1 группу с гиперемическим типом микрогемодинамики (высокий ПМ) составили 15 пациентов: 9 мужчин и 6 женщин (28 глаз); 2 труппу со спастическим типом микрогемодинамики (низкий ПМ) состояла из 6 пациентов: 2 мужчин и 4 женщины (10 глаз).В контрольную группу вошло 6 пациентов (10 глаз) (3 мужчин и 3 женщины, средний возраст 74,8±2,б года). Среднее значение глазного ПМ группы равнялось 50,1±2,2 перф.ед. Диапазон ВГД в группе составил от 18 до 23 мм рт.ст. (среднее значение-20,2±0,8).

Средняя величина показателя глазной микроциркуляции (ПМ) в исследуемых группах по сравнению с контрольной достоверно отличалась. ПМ при спастическом типе был снижен на 41,7±6,7% (р=0,041), а при гиперемическом типе он был повышен на 42,2±5,4% (р=0,028). ПМ был выше в первой группе в 2,4 раза (р<0,001). Модуляция микрокровотока (СКО) составила 16,35±1,52 перф.ед. в глазах с гиперемическим ГТМ, что превышало данный показатель во второй группе (6,72± 0,86) в 2,4 раза (р<0,001). Такое отличие между 1 и 2 группами больных ПОУГ объяснялось и подтверждалось достоверной разницей по значениям Аа - соответственно 24,12±2,44 и 7,59+1,0, Аи - 18,89±2,25 и 6,15±0,72, АНр - 12,91+1,54 и 4,04± 0,51 и Аср - 8,22±0,72 и 2,70±0,32, которые были больше в глазах ' первой группы с гиперемическим ГТМ более чем в 3 раза (р<0,001). То есть в глазах с ги-

перемическим ГТМ отмечалось относительное усиление притока артериальной крови по приносящим микрососудам с одновременным нарушением оттока ее по венулярному звену. Таким образом, на глазах у больных ПОУГ с нормализованным в большинстве случаев ВГД имелись изменения глазной микрогемодинамики по гиперемическому и спастическому ГТМ, отмеченные при ПОУГ с повышенным уровнем ВГД (табл. 7).Полученные данные подтверждают наличие на глазах у большей части больных ПОУГ (67%) изменен- ' ного глазного микрокровотока и при нормализованном ВГД.

При исследовании общей микрогемодинамики проведенный сравнительный анализ не показал достоверных отличий между контрольной и исследуемыми группами больных ПОУГ как по основным показателям, так и по показателям амплитудно-частотного спектра (АЧС) (табл. 8).

Однако отмечена четкая тенденция к повышению значений амплитуд активных и пассивных колебаний общего микрокровотока у больных с гиперемическим глазным ГТМ и снижение их у больных со спастическим глазным ГТМ. При этом в ходе сравнительного анализа амплитудно-частотного спектра (метод цифровых фильтров) в указанных группах показаны достоверные отличия по значениям амплитуд общих активных модуляций (ней-рогенной и миогенной активности) и по высокочастотным колебаниям (НР) (р<0,05). Эти отличия указывают на повышенную нейрогенную и миогенную активность общего мик-роциркуляторного русла у больных ПОУГ со спастическим глазным ГТМ и соответствующее ее снижение у больных с гиперемическим глазным ГТМ. Одновременно в общем микроциркуляторном русле у больных с гиперемическим глазным ГТМ, по сравнению со спастическим глазным ГТМ, имеются большие застойные явления, выражающиеся в повышенном венулярном застое (высокая Ада) (табл. 8).

Для оценки характера функционирования общего микроциркуляторного русла и уточнения характера сосудистой реакции в исследуемых группах с гиперемическим и спастическим ГТМ были дополнительно проведены функциональные пробы (дыхательная и компрессионная) (Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С., Сидо- ' ров В.В., 1999). Дыхательная проба (ДП) при исследовании выполнялась в положении лежа. Регистрировали величину фоновой перфузии, а затем реакцию перфузии 15-секундную задержку дыхания.

При ДП определялись следующие показатели: Мисх. дых - исходное значение ПМ до пробы, ПФреакц - минимальное значение ПМ в ходе пробы, Мвосст. дых - значение восстановленного ПМ.

Табл. 7. Показатели глазной ЛДФ (М ± т)

Группы Показатели

ПМ ско Ку Аа Ацг АИР Аср

контр, п = 10 50,10±2,20 14,49+3,42 29,24+6,19 17,29±5,19 14,95±5,15 9,72±2,24 5,8411,04

гиперемический ГТМ п = 28 71,29±2,65 16,65+1,49 23,70±2,20 24,12±2,44 18,89±2,25 12,9111,54 8,2210,72

спастический ГТМ п= 10 29,2113,35* 6,72±0,86* 24,23±2,84 7,59±1,00* 6,1510,72* 4,0410,51* 2,701032*

* р < 0,01, р < 0,01 (по сравнению с гиперемический ГТМ по критерию Крускала-Уоллиса) Табл. 8. Показатели общей ЛДФ (М ± т)

Группы Показатели

ПМ СКО Ку А„ АЬР Ац[ Асг

контр, п =10 13,02+ 1,89 1,12±0,31 9,46+3,06 2,27±0,49 1,73+0,27 0,69+0,09 0,4510,09

гиперемический ГТМ п = 28 9,19+1,17 0,9810,11 12,46+1,78 4,92+1,17 3,32±0,70 1,2710,23 0,54+0,07

спастический ГТМ п= 10 9,20+1,29 0,94±0,17 10,0710,78 1,5910,36* 1,36+0,34* 0,51+0,11* 0,45+0,09

* р < 0,05 (по сравнению с гиперемический ГТМ по критерию Крускала-Уоллиса)

В группе с гиперемическим ГТМ при дыхательной пробе (ДП) отмечено достоверное снижение ГШ (ПФреакц дьк) на 26,5% (р=0,027). Восстановление ПМ в этой группе происходит медленнее, по сравнению с нормой, и не достигает исходного значения. Поскольку такая реакция может указывать как на венозный застой и стаз, так и на исходный спазм приносящих артериол, была проведена оценка функции симпатической иннервации по НТ и амплитуде спада перфузии (ДПМ). Анализ показал снижение нейрогенного тонуса в покое в группе с гиперемическим глазным ГТМ на 19,9%, что достоверно отличается от значений в группе со спастическим глазным ГТМ, составившим 49,3% (р<0,05). Амплитуда спада перфузии при проведении ДП в группе с гиперемическим ГТМ была достоверно выше нормы (р=0,027), что указывает на повышенную симпатическую активность общих микрососудов в ходе проведения вазоконстрикторной ДП. Эти данные подтверждают исходно сниженную адренергическую активность общего МЦР (его атонию) и вхождение в состояние спазма при стимуляции вазоконстрикторной пробой.

У больных со спастически глазным ГТМ полученные в ходе ДП изменения указывают на относительно повышенную общую адренергическую активность приносящих артериол (табл. 9).

Окклюзионная проба (ОП) выполнялась методом наложения манжетки на плечо и накачивания ее до АД 220-250 мм рт.ст. на время 3 минуты. При этом приток артериальной крови в систему микроциркуляции полностью прекращался, и показатель микроциркуляции понижался до так называемого "биологического нуля". После снятия окклюзии возникала реперфузия (восстановление микрокровотока) с развитием постокклюзионной гиперемии.

При ОП оценивались следующие показатели:

Мисх. окл - исходное значение ПМ до окклюзии,

Ммин - значение "биологического нуля" (минимальное значение ПМ),

йМ - максимальное снижение ПМ в ходе пробы,

ПФмакс - максимальное значение ПМ при реактивной постокклюзионной гиперемии после окончания пробы,

Мвосст. окл - значение полностью восстановленного ПМ после пробы. Проведенная ОП в группах показала, что у больных со спастическим глазным ГТМ величина выявляемого при компрессии "биологического нуля" на 41,1% меньше контрольной группы (2,19± 0,27 перф.ед) (р<0,06), что указывает на тенденцию к спазму общего микроциркуляторного русла у данной категории больных ПОУГ. На это указывает и уменьшение периода полувосстановления перфузии (Т1/2) в 1,4 раза по сравнению с группой с гиперемическим глазным ГТМ.

Табл. 9. Типы изменения общего нейрогенного тонуса и амплитуды спада перфузии при исследовании общей микроциркуляции в группах больных ПОУГ (при сравнении

исследуемых группы)

Нейрогенпый тонус (НТ) Амплитуда спада перфузии (ДПМ) Глазной ГТМ Ведущий общий сосудистый фактор

1 \ Гиперемический (1 группа) Снижение в покое симпатической активности (атония) и повышение ее при проведении ва-зоконстрикторной пробы (спазм)

\ \ Спастический (2 группа) Повышенная в покое симпатическая активность(наклонность к спазму, спазм) и усиление ее при проведении вазоконстрик-торной пробы (усиление спазма)

В группе с гиперсмическим глазньм ГТМ при исходно более низком ПМ отмечена тенденция к повышенной реактивности общих микрососудов при компрессии, что отражается в разнице по значению с!М (р=0,056).

Выявленные различия обшей и глазной микроциркуляцин, указывают на достоверные отличия в особенностях общей и глазной микрогемодипамики у больных ПОУГ, что необходимо учитывать при анализе патогенетических механизмов глаукоматозного процесса у этих групп больных.

Влияние глазной микрогемодипамики на состояние диска зрительного нерва

Для исследования влияния глазной микроциркуляции на состояние ДЗН все больные, в зависимости от величины глазного показателя микроциркуляцин (ПМ), были разделены на 2 основные группы. Были выделена группа с высоким ПМ - гииеремическим ГТМ и группа с низким ПМ - спастический ГТМ. В каждой из этих основных групп больные разделялись на группы в зависимости от величины офтальмотонуса. В группу с нормализованным офтальмотонусом вошли больные, большинство из которых перенесло ранее (в сроки от 2 до 12 месяцев) синусотрабекулэктомию и (или) получающие местную гипотензивную терапию.

Первая группа состояла из 20 больных (7 женщин и 13 мужчин) - 25 глаз с гипереми-ческим ГТМ и нормализованным ВГД, 14 глаз (56%) из которых были оперированы; развитую стадию имело 15 глаз и далеко зашедшую стадию глаукомы -10 глаз. Средний возраст группы - 72,4±1,3 года.

Вторая группа - 6 больных (1 женщина и 5 мужчин); б глаз с гиперемическим ГТМ и повышенным офтальмотонусом, из которых 1 глаз был с начальной и 6 - с развитой стадией глаукомы. Операция была проведена на двух глазах. Средний возраст больных -72,7±1,7 года.

В третьей группе из 16 больных (5 женщин и 11 мужчин) - 17 глаз со спастическим ГТМ и с нормализованным ВГД; 7 глаз имело развитую и 10 глаз далеко зашедшую стадии глаукомы. В группе 13 глаз (76,5%) было оперировано. Средний возраст группы -69,2±1,8 года.

В четвертую группу вошло 7 больных (5 женщин и 2 мужчин) - 8 глаз, имеющих спастический ГТМ и повышенное ВГД; 2 глаза - с начальной стадией, 3 глаза - с развитой и 3 глаза - с далеко зашедшей стадией, 1 глаз был оперирован. Средний возраст группы -71,6±3,1 года.

В проведенном исследовании по показателям ПМ, СКО, Kv, амплитудам активных и пассивных микроциркуляторных колебаний достоверных отличий между 1 и 2 группами выявлено не было. Однако в первой группе с нормализованным ВГД, по сравнению с контрольной, отмечалось повышение: ПМ - на 42%, СКО - 32%, Ас - 44%, Alf - 39% и Acf -на 36% (р<0,05).

В 3 группе, имеющей нормализованное ВГД, отмечалось, по сравнению с 4 группой, повышение СКО - 73%, Kv - 62%, А„ - 96%, Alf - 70%, Ahf - 68% и Acf - на 70% (р<0,05). Также у больных 4 группы было выявлено повышение значения СКО на 80% и Ahf на 97%, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Достоверных различий между показателями 3-й и контрольной группами не было отмечено. При этом выявлялась достоверная разница всех микроциркуляторных показателей (р<0,002) между группами, имеющими нормализованное ВГД, но разные типы изменения микрогемодинамики (1-я и 3-я группы). '

Полученные данные указывают на относительно большую выраженность микроциркуляторных изменений в 4 группе со спастическим ГТМ и повышенным ВГД, по сравнению со 2 группой, имеющей гиперемический ГТМ.

При данном исследовании определялись следующие морфометрические показатели ДЗН:

Группы Показатели

RA RV HVC CSM RNFL

(мм2) (мм3) (мм) (мм)

контр. 1,779±0,079 0,512±0,032 0,389±0,017 - 0,19б±0,014 0,247±0,010

1-ая гр. 1,329*0,112* 0,322±0,040* 0,441±0,030 - 0,144±0,015* 0,170±0,018*

2-ая гр. 1,321±0,127* 0,359±0,073 0,365±0,035 -0,147±0,037 0,227±0,033

3-ая гр. 1,163±0,142* 0,258±0,044* 0,531±0,087 - 0,146±0,022* 0,119±0,038*

4-ая гр. 1,267±0,093* 0,343±0,045* 0,491 ±0,05 5 - 0,106±0,034* 0,187±0,035

* pS 0,05 по сравнению с контрольной группой

НЛТЬ - толщина слоя нервных волокон сетчатки (мм),

ЯЛ - площадь нейроретинального ободка (мм2),

ИУ - объем нейроретинального ободка (мм3),

НУС - диапазон высоты контура (мм),

СвМ - объемный профиль экскавации - интегральный показатель, рассчитываемый по трем измерениям - ширине, глубине и площади экскавации.

Каждый из первых пяти показателей рассчитывался дополнительно по б квадрантам диска зрительного нерва.

Анализ стереоморфометрических изменений основных показателей ДЗН у больных с нормализованным ВГД показал их относительно большее изменение в сторону ухудшения при спастическом ГТМ по сравнению с гиперемическим ГТМ. Так показатели ЯА, КУ и КОТЪ в группе с гиперемическим ГТМ были снижены по сравнению с нормой соответственно на 25,3%, 37,1%, и 31,2%, а при спастическом ГТМ - на 34,6%, 49,6%, 51,8% (р<0,05).

При повышенном ВГД большие изменения по значениям РА, ЛУ и СБМ также были больше присущи спастическому ГТМ при сравнении с гиперемическим ГТМ (табл. 10).

Для выяснения того, как в группах меняются связь стереоморфометрических показателей друг с другом, между исследуемыми показателями была проведен корреляционный анализ. Сравнение всех показателей проводилось относительно параметра толщины слоя нервных волокон сетчатки (ЮЛТ.). В начале вычисление было проведено в контрольной группе. Наилучшая линейная корреляция наблюдалась между показателями 1ЮТЬ и НУС, она составила 0,84 (р= 0,001) по всему ДЗН и 0,35-0,59 (р= 0,05-0,001) для его височной половины.

В группе со спастическим типом микрогемодинамики и повышенным ВГД отмечалась обратная корреляция между данными показателями (в верхне-височном секторе г = - 0,70), > в отличие от сохранения прямой корреляции в группе с гиперемическим типом (по всему профилю г = 0,84, в верхне-височном секторе г = 0,95). Полученные корреляты указывают на то, что в группе со спастическим ГТМ и особенно с нормализованным ВГД при достоверном значительном уменьшении отмечается рост диапазона высоты контура. Это говорит также о снижении профиля ДЗН ниже референтной плоскости и наличии более выраженных перепадах контура по высоте у данной категории больных глаукомой, т.е. рост рельефности контура (табл. И и 12).

Табл. 11. Корреляция между показателями RNFL с HVC у больных ПОУГ со спастиче-

ским ГШ по секторам ДЗН

ВГД Сектора ДЗН

височный в/височный в/носовой носовой и/носовой н/височ-ный общий

контроль 0,59 р-0,001 0,44 р=0,02 н/д н/д н/д 0,35 р=0,05 0,84 р=0,001

повышенное н/д -0,70 р=0,05 н/д н/д н/д н/д н/д

нормализованное -0,69 р=0,002 -0,46 р=0,06 -0,54 р=0,02 -0,62 р=0,009 -0,72 р=0,001 -0,71 р=0,001 -0,52 р=0,03

Табл. 12. Корреляция между показателями RNFL с HVC у больных ПОУГ с гиперемиче-

ским ГТМ по секторам ДЗН

ВГД Сектора ДЗН

височный в/височный в/носовой носовой i/носовой н/височ-ный общий

контроль 0,59 р=0,001 0,44 р=0,02 н/д н/д н/д 0,35 р=0,05 0,84 р=0,001

повышенное н/д 0,95 р=0,004 н/д н/д н/д н/д 0,84 р=0,04

нормализованное н/д 0,46 р=0,02 н/д н/д н/д н/д н/д

н/д - не достоверно

Более сильная обратная корреляция в группе со спастическим ГТМ и нормализованным ВГД и сохранение прямой корреляции в группе с гиперемическим ГТМ с нормализованным ВГД указывают на присутствие у больных ПОУГ со спастическим типом опреде- ' ленных патогенетических факторов, влияющих на прогрессирование ГОН и отличных по своей природе от повышенного ВГД, действие которого в 1 и 3 группах достоверно уменьшено.

Была исследована корреляционная связь активных и пассивных модуляций глазного микрокровотока с морфомстрическими изменениями ДЗН при ГОН. Расчет показал, что при гиперемическом ГТМ и повышенном ВГД (2 группа) амплитуда колебания стенок прекапиллярных артериол и прекапиллярных сфинктеров (Аа и Alf) имела обратную

связь с по всему периметру профиля ДЗН (соответственно, г= - 0,77, г= - 0,78). В

условиях нормализованного офтальмотонуса при гиперемическом ГТМ (1 группа) в височном секторе ДЗН при сохранении повышенной Ас и Аи между указанными параметрами прослеживалась уже прямая связь (соответственно, г= 0,48, г= 0,32). Таким образом, относительно сниженная миогенная активность прекапиллярных артериол и сфинктеров при наличии повышенного ВГД у больных с гиперемическим ГТМ связана с повреждающим действием на ДЗН, что является причиной прогрессировали ГОН в этих условиях. В свою очередь при отсутствии повышенного ВГД у больных, имеющих гиперемический ГТМ, достоверно сниженная миогенная активность прекапиллярных артериол, наоборот, является защитным фактором, связанным с сохранением по отдельным секторам толщины слоя нервных волокон сетчатки.

В группе со спастическим ГТМ при нормализованном ВГД выявлена достоверная прямая корреляция между повышенной яейрогенной и миогенной активностью прекапиллярных сфинктеров (Аа и Ацг) и ИМИ, по отдельным секторам ДЗН (г= 0,39-0,41, г= 0,350,36). Это указывает на то, что у некоторых пациентов со спастическим ГТМ повышенная нейрогенная адренергаческая активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза (их спазм) является отдельным самостоятельным патогенетическим механизмом повреждения ткани ДЗН в развитии и прогрессировании ГОН. При повышенном ВГД между показателями Аа и 1ШН, выявлена обратная достоверная корреляция (г= - 0,56), что говорит о некоторых протекторных свойствах повышенной нейрогенной адренергической активности на ткань ДЗН. Таким же свойством при повышенном ВГД обладает артериоляр-ная перфузия (Аси), которая положительно коррелирует с ГЮТЬ (г= 0,66). При этом показатель венулярного оттока (Ада) показал достоверную отрицательную связь с ЯА (г= -0,70), что свидетельствует о прямом патологическом влиянии низких значений Ада на развитие и прогрессирование ГОН. Одновременно проведенный корреляционный анализ между ВГД и выявил достоверную отрицательную связь по отдельным квадрантам ДЗН при спастическом ГТМ в подгруппе с высоким офтальмотонусом (г= - 0,75) и отсутствие такой связи в подгруппе с нормализованным ВГД. Подобные изменения прослеживались и для параметра диапазона высоты контура (НУС). В подгруппе с повышенным офтальмотонусом корреляция составила в носовом квадранте ДЗН для данного параметра г= 0,81, при нормализованном ВГД данная корреляция становится недостоверной. ,

Исходя из полученных данных следует предполагать, что у больных, имеющих спастический ГТМ и нормализованное ВГД, в патогенезе развития ГОН определенная роль отводится относительно повышенному тонусу приводящих микрососудов как самой хо-роидеи, так и предположительно перипапиллярной хороидеи. Имеющиеся данные литера-

туры подтверждают факт наличия локальных вазоспазмов в хориоидальных сосудах при первичной глаукоме и глаукоме нормального давления (Flammer J., Guthauser U. , 1987, Gasser P. et al., 1986).

Влияние глазной микрогемодинамики на экстраокулярный кровоток

Для исследования были выбраны больные ПОУГ, имеющие гиперемический и спастический ГТМ и нормализованное ВГД. Исследование проводилось через 1-1,5 года после проведенной аитиглаукомпой операции и/или через 2-3 недели после начала инсталляций гипотензивных препаратов. Исследование экстраокулярного кровотока в сосудах глаза проводилось методом ЦДК.

В первую группу с гиперемическим ГТМ и с нормализованным ВГД вошло 8 больных (16 глаз): 6 глаз со II стадией и 10 глаз III стадией ПОУГ. Средний возраст группы -65,9±1,3 лет. Во второй группе со спастическим ГТМ и нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) было 7 больных (13 глаз): 6 глаз с развитой стадией, 6 глаз с далеко зашедшей стадией и 1 глаз с терминальной стадией ПОУГ. Средний возраст группы -71,0±2,9 года. В контрольную группу вошло 10 больных (20 глаз). Средний возраст группы - 73,3±1,7 года.

В группе со спастическим ГТМ отмечалось достоверное снижение показателя микроциркуляции ПМ (на 24,9%) по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

В данной группе наблюдалось уменьшение амплитуд всех осцилляций микрокровотока (Ан, Ам, Ад и Ас) и повышение (на 8,6%) миогенного тонуса (МТ) приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза (р>0,05). МТ был повышен в 7 из 13 исследуемых глаз, диапазон его повышения составил от 2,7 до 4,1 при норме равной 2,55±0,11. Нейрогенный тонус (HT) микрососудов в группе оказался повышенным лишь на 6 глазах в диапазоне от 2,7 до 3,3 при норме равной 2,41±0,23.

У больных со спастическим ГТМ было отмечено достоверное (р< 0,05) снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) в глазничной артерии (ГА), снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости (Vsyst, Vdiast и Vmean) и повышение индексов сопротивления (RI и PI) в ГА, центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних длинных и коротких цилиарных артериях (ЗДЦА и ЗКЦА). В группе с гиперемическим ГТМ и нормализованным ВГД достоверное снижение линейной скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления (RI и PI) регистрировали только в ЦАС и ветвях ЗКЦА и ЗДЦА (табл.13-16).

Табл. 13. Показатели кровотока в ГА в группах (М±т)

Группы Показатели

Vsis (см/сек) Vdiast (см/сек) Vmean (см/сек) RI PI

контрольная 37,4±5,1 10,8±1,9 21,5±2,8 0,69±0,04 1,20±0,2

гиперемический ГТМ 31,1±2,1 8,4±0,9 15,3±1,2 0,73±0,02 *** 1,55±0,10 **

спастический ГТМ 36,0±1,9 6,5±0,6 • 16,6±1,0 0,82±0,01 *** •• 1,81±0,06 ** ••

** р<0,01, *** р<0,001 при сравнении между исследуемыми группами * р£0,05, *" р<0,01 при сравнении с контрольной группой

Табл. 14. Показатели кровотока в ЦАС в группах (М±т)

Группы Показатели

Vsis (см/сек) Vdiast (см/сек) Vmean (см/сек) М PI

контрольная 15,1±1,7 4,81±0,08 7,8±0,6 0,69±0,03 1,40±0,13

гиперемический ГТМ 9,6±0,7 • • 0,3±0,2 ** ••• 3,5±0,4 *** • •• 0,97±0,02 ** ••• 2,99±0,32 ** •••

спастический ГТМ 10,9±0,6 1,8±0,4 ** ••• 5,3±0,4 *** ••• 0,85±0,04 А* •• 1,87±0,18 ** ••

** р<0,01, *** р<0,001 при сравнении между исследуемыми группами * р20,05, "р<0,01, *"р<0,001 при сравнении с контрольной группой

Табл. 15. Показатели кровотока в ветвях ЗКЦА в группах (М±т)

Группы Показатели

Vsis (см/сек) Vdiast (см/сек) Vmean (см/сек) RI PI

контрольная 16,2±1,8 4,7±0,1 8,6±0,3 0,65±0,04 1,30±0,12

гиперемический ГТМ 9Д±0,4 ** ••• 1,3±0,3 ••• 4,2±0,3 ** ••• 0,86±0,03 • •• 2,09±0,16 • ••

спастический ГТМ 10,6±0,4 ** •• 1,9±0,3 ■1» 5,3±0,2 ** • •• 0,82±0,03 • •• 1,70±0,10 '

** р<0,01 при сравнении между исследуемыми группами * р£0,05, **р<0,01 , р<0,001 при сравнении с контрольной группой

Табл. 16. Показатели кровотока в ветвях ЗДЦА в группах (М±т)

Группы Показатели

Vsis (см/сек) Vdiast (см/сек) Vmean (см/сек) Ш PI

контрольная 14,8±3,8 6,5±0,2 8,7±0,1 0,5б±0,02 0,92±0,04

гиперемический ГТМ 11,9±0,5 2,5±0,3 • •• 5,7±0,3 * ••• 0,79±0,03 • •• 1,77±0,11 • ••

спастический ГТМ 13,3±0,5 3,0±0,3 • •• 6,8±0,3 * ••• 0,77±0,02 • •• 1,53±0,07 • ••

* р£0,05 при сравнении между исследуемыми группами

*" р<0,001 при сравнении с контрольной группой

Корреляционный анализ, проведенный между показателями ЛДФ и ЦЦК выявил в группе со спастическим ГТМ выявил связь между повышенным' сосудистым сопротивлением в ГА и артериолярной перфузией в глазах с повышенным МТ (г= 0,72-0,77). Это характеризует сохранный механизм предотвращения гиперперфузии капилляров.

При оценке кровотока в ЗДЦА отмечена связь повышенного сосудистого сопротивления со снижением пассивной микроперфузии (г= -0,58 - -0,68), что можно объяснить нарушением в ЗДЦА регулирующих механизмов. Имелась также обратная корреляция между сосудистым сопротивлением в ЦАС и величиной Ам (г= -0,55), что указывает на связь повышенного сосудистого сопротивления в ЦАС и повышенной миогенной активности приносящих артериол внутренних оболочек глаза.

Известно, что сосудистое сопротивление артерий (в том числе ГА и ее ветвей) находится под контролем нейрогуморальных (дистанционных) и миогенных (ауторегулятор-ных) механизмов (Бунин А.Я., 1994, Роитагаз С.1., 1996), а значительное увеличение сопротивления указывает на напряжение дистанционных механизмов регуляции и ауторегу-ляции (Смиешко В., Хаютин В.М., Герова М. с соавт.,1979, Коэв М.С., СЬегег^Шег Т., 1993, Ма1зизака Т., 1981).

Наличие повышенного сосудистого сопротивления в ЗДЦА и ЦАС, связанного с уменьшенной пассивной микроперфузией, указывает на значительное нарушение или срыв регулирующих механизмов в указанных сосудах. При этом повышенное сосудистое сопротивление, имеющее связь с улучшенной пассивной микроперфузией в ГА свиде- < тельствует о большей сохранности регуляции сосудистого тонуса. Учитывая то, что полученные результаты исследования показывают связь сосудистых нарушений с МТ и отсутствие такой связи с НТ, предполагается наличие преимущественно ауторегулягорных на-

рушений кровотока в противовес нейрогепным (дистанционным) нарушениям. Выявленные нарушения ауторегуляции могут быть связаны как с нарушением пейсмекерных механизмов гладкой мускулатуры, степенью ее сохранности, способности к сокращению и расслаблению, так и нарушением структурной и функциональной целостности эндотелия. ' Степень выраженности таких нарушений в ЦАС и ветвях ЗДЦА предположительно больше, чем в ГА при спастическом ГТМ. Отмечено также отсутствие какой-либо корреляции кровотока по ЗКЦА с амплитудами активных и пассивных колебаний и величинами МТ и НТ, что предполагает превалирование нарушенной вазорелаксирующей функции эндотелия.

Принимая во внимание относительно равномерное увеличение сосудистого сопротивления на всем протяжении от ГА до ветвей ЗКЦА можно предположить нарушение ауто-регуляторных сосудистых механизмов, вызванных в ЗДЦА и ЦАС нарушением миогенной регуляции сосудистой стенки, а в ЗКЦА - преимущественно эндотелиальной дисфункцией. При этом нарушение механизмов ауторегуляции у больных со спастическим глазным ГТМ прослеживается вплоть до ГА.

Корреляционный анализ в группе с гиперемическим глазным ГТМ показал наличие достоверной прямой корреляции в ЗДЦА между сосудистым сопротивлением и НТ микрососудов (г= 0,65), что свидетельствует о нейрогенной природе нарушении тонуса в ЗДЦА. Данные изменения прослеживаются в ветвях ЗКЦА, что отражается в прямой связи повышенного сосудистого сопротивления в них и артериолярной перфузией (г=0,63-0,68). Одновременно в глазах с увеличенным МТ повышенные значения амплитуд активных и пассивных механизмов регуляции (Ан, Ам, Ад и Ас) связаны с повышенным сосудистым сопротивлением в ЗКЦА (г=0,79-0,88). Это указывает на лучшее сохранение в ветвях ЗКЦА регуляторных возможностей (нейрогуморальной регуляции и ауторегуляции) в ответ на измененный глазной микрокровоток. Сохранение нейрогенных механизмов регуляции и ауторегуляции также отмечено в ЦАС, что подтверждается обратной корреляцией между НТ и индексами сопротивления (г= -0,79 - -0,86).

В целом выявленные корреляционные связи указывают на присутствие при гипереми-ческом ГТМ нейрогенной и ауторегуляции в ЦАС и ЗКЦА и ухудшение предположительно нейрогенной регуляции в ЗДЦА и ГА.

Расчет у больных со спастическим и гиперемическим ГТМ сосудистого сопротивления в экстраокулярных сосудистых отрезках по отношению к сопротивлению в ГА, принятому за 100%, показал достоверное абсолютное и относительное повышение индексов Ш и Р1 на отрезке ЦАС при гиперемическом ГТМ (рис. 6 и 7). Это повышение сосудистого сопротивления указывает на присутствие локального характера сосудистых нарушений при (

данном типе изменения микрокровотока. Наоборот, в отличие от этого у больных со спастическим ГТМ по анализу сосудистого сопротивления отмечается более равномерная степень нарушения экстраокулярного кровотока.

Рис. 6. Процентное изменение сосудистого сопротивления по индексу М в экстраокулярных сосудах в исследуемых группах *р 2 0,05 по сравнению со спастическим ГТМ **р < 0,01 по сравнению со спастическим ГТМ ***р < 0,001 по сравнению со спастическим ГТМ •р £ 0,05 по сравнению с контрольной группой

• •р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

• ••р < 0,001 по сравнению с контрольной группой

Сравнение между двумя исследуемыми группами показывает, что в ГА у больных со спастическим типом, в отличие от группы с гиперемическим ГТМ, наблюдается более выраженное снижение конечной диастолической скорости и повышение сосудистого сопротивления, что свидетельствует об изменении регуляции сосудистого тонуса и системном характере выявленных сосудистых изменений.

Представленные графики указывают на точку наибольшего напряжения и возможного будущего срыва нейрогуморальных механизмов регуляции и ауторегуляции в системе ЦАС у больных с гиперемическим ГТМ. Характер нарушений сосудистого тонуса и выявленные изменения преимущественно в дистальных отделах русла (ЦАС, ветвях ЗКЦА и ЗДЦА) свидетельствует о локальном характере сосудистых изменений у этих больных. Свойство этих изменений, помимо имеющихся различий микрокровотока, дополнительно отличает их от больных со спастическим ГТМ, показывающих относительно равномерную степень нарушения глазного кровотока.

Рис. 7. Процентное изменение сосудистого сопротивления по индексу Р1 в экстраокулярных сосудах в исследуемых группах *р 2 0,05 по сравнению со спастическим ГТМ ***р < 0,001 по сравнению со спастическим ГТМ ер < 0,05 по сравнению с контрольной группой • ••р < 0,001 по сравнению с контрольной группой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди патогенетических механизмов ведущих к развитию и прогрессированию первичной открытоуголыюй глаукомы (ПОУГ) наряду с нарушенной гидродинамикой (Волков В.В., 2001, Волков В.В., 2008, Нестеров А. П., 2008, Fechtner R.D., Weinreb R.N., 1994) ' значительную роль играют сосудистые факторы, среди которых одним из важных является склонность к возникновению или наличие вазоспазмов как в глазном (Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007, Gasser P. et al., 1986), так и в общем сосудистом русле (Ong К. et al., 1995, StromanG.A. et al., 1995, Zamora M.R. et al., 1990). Для определения роли вазоспазма в патогенезе глаукомы важно понимание функционирования и регуляции глазной микроциркуляции, как одного из звеньев глазной гемодинамики (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А., 1984). При этом течение первичной глаукомы может отличаться при возможных различных типах нарушений глазной микроциркуляции. Присутствие различных типов изменения микрокровотока, в свою очередь, может определять разный уровень ней-рогенной регуляции и ауторегуляции глазпого кровотока (Gherghel D. et. al., 1999). Выявление нарушения глазного микрокровотока у больных ПОУГ важно для понимания патогенетических механизмов прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (Gasser P. et al., 1986, Gherghel D. et. al.,2000). Современные методы исследования микрокровотока основаны на применении лазерных методик, позволяющих получать для анализа отраженный сигнал от тонкого исследуемого слоя, что расширяет возможности исследования всего микроциркуляторного русла, включающего артериолы, прекапиллярые сфинктеры, капилляры и венулы.

При исследовании глазной микроциркуляции у больных ПОУГ у 86 больных (49 мужчин и 37 женщин), всего 130 глаз с ПОУГ I, II, III и IV стадиями впервые был применен контактный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Контрольную группу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин) - всего 22 глаза. Измерение микрокровотока проводилось транссклерально с верхне- или нижне-наружного отдела глазного яблока. При указанном способе с использованием датчика длиной волны 0,63 мкм позволило на глубине в 1-1,5 мм исследовать микроциркуляцию сосудов внутренних оболочек глазного яблока (хороидеи и сетчатки). В ходе проведенного исследования у больных ПОУГ выявлены два гемодинамических типа микрокровотока (ГТМ): гиперемический и спастический, достоверно отличающиеся друг от друга по среднему значению основного показателя микроциркуляции (ПМ). Отличия микрокровотока по величине ПМ прослеживались как при повышенном, так и при нормализованном уровне ВГД. При гиперемическом типе значение ПМ составило на парных глазах в среднем 70,1-71,3 перф.ед., при спастическом типе - соответственно 29,2-32,7 перф.ед. при среднем значении возрастной нормы 42,3 ,

перф.ед. У исследованных больных ПОУГ в большинстве парных глаз (71-85%) значения ПМ совпадали в типе микрокровотока и не зависели от величины ВГД. Расчеты амплитудно-частотного спектра (АЧС) отраженного от оболочек сигнала, проведенные методом цифровых фильтров, показали, что при гиперемическом типе, выявленном в 68% глаз у больных ПОУГ, было отмечено уменьшение адренергической нейрогенной и миогенной активности приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров. Это выражалось в увеличении амплитуд нейрогенной (Аа) и миогенной (Alf) активности. Указанное уменьше- ' ние активности вело к дилатации указанных микрососудов хороидеи и сетчатки. Для спастического типа, отмеченного в 32% исследованных глаз, наоборот, была характерна повышенная адренергическая нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов, приводящая к их сужению (спазмированию), что отражалось, в уменьшении соответственно Аа и Alf- Проведенный вейвлет-анализ АЧС глазного микрокровотока указывал на снижение преимущественно миогенного тонуса и относительное уменьшение нейро-генного тонуса приводящих глазных микрососудов при гиперемическом типе и соответствующее повышение миогенного и нейрогенного тонусов при спастическом типе по сравнению с возрастной нормой.

Для определения возможного влияния нормализованного ВГД на изначально измененный микрокровоток были исследованы больные с гиперемическим и спастическим типами микрокровотока в раннем послеоперационном периоде (1-1,5 месяца после проведения антиглаукомной операции). Результаты исследования при гиперемическом типе показали нормализацию артериолярной перфузии и уменьшение застойных явлений на фоне некоторого увеличения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров, что указывает на улучшение преимущественно пассивных механизмов регуляции микрокровотока в указанные сроки в данной группе. Данные изменения проявлялись достоверным уменьшением амплитуды волн кардиоритма (CF) на 23,6%. В группе со спастическим типом микрокровотока в указанные сроки было отмечено достоверное повышение амплитуд нейроген-ных и миогенных модуляций Аа, и Alf в 2,3 раза (снижение нейрогенной и миогенной активности), что проявилось в достоверном росте артериолярной перфузии (рост амплитуды Acf ) в 2 раза. Полученные результаты указывают на уменьшение сопротивления во всем приносящем артериолярном русле (вследствие повышения нейрогенной симпатической адренергической активности) и уменьшении тонуса прекапиллярных сфинктеров в группе со спастическим типом. Вейвелет-анализ подтвердил усиление активных механизмов регуляции микрокровотока в данной группе за счет достоверного снижения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров на 19,8%

Влияние различных типов глазной микрогемодинамики на состояние диска зрительного нерва (ДЗН) и прогрессироваяие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) было изучено с помощью морфометрических исследований методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (CJIO) на Гейдельбергском ретинальном томографе (HRT). Исследования больных ПОУГ, имеющих различные глазные типы микрокровотока были проведены в группах с повышенным ВГД и в группах с нормализованным офтальмотону-сом (через 2-12 месяцев после оперативного лечения). Результаты показали, что большие изменения площади и объема нейроретинального ободка (RA и RV), толщины слоя нервных волокон (RNFL) при нормализованном ВГД были отмечены в группе со спастическим глазным типом микрогемодинамики. В этой группе была отмечена большая рельефность , контура ДЗН, что подтверждалось связью между сниженной толщиной слоя нервных волокон и с большими перепадами по высоте контура ДЗН. Одновременно при спастическом типе на фоне нормализованного офтальмотонуса отмечалась достоверная обратная корреляция RNFL с объемным профилем экскавации (CSM), что указывало на увеличение последней. Проведенный корреляционный анализ свидетельствовал, что при нормализованном ВГД в группе со спастическим глазным типом микрокровотока наличие повышенной нейрогенной адренергической активности приносящих глазных микрососудов является важным патогенетическим механизмом повреждения ткани ДЗН в прогрессировании глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В группе с гиперемическим типом, наоборот, имеющаяся сниженная нейрогенная и миогенная активность прекапиллярных глазных ар-териол и сфинктеров, отражаемая в повышенном Аа и Alf, оказывает повреждающее воздействие на состояние ДЗН только при повышенном ВГД, а при нормализованном оф-тальмотонусе воздействие уменьшается. Результаты клинического и статического исследований указывают на большее прогрессирование ГОН в группе с гиперемическим типом микрокровотока на фоне повышенного ВГД. Принимая во внимание найденные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ, был проведен анализ патогенетических механизмов, определяющих отличия общей микрогемодинамики в исследуемых группах больных. При изучении общей микроциркуляции у больных ПОУГ применялась стандартная методика регистрации базальной ЛДФ с волярной поверхности III пальца кисти с последующим выполнением функциональных проб. При расчете параметров общей микроциркуляции использовались показания гелий-неонового датчика (0,63 мкм). Получен- ; ные результаты исследования общей микрогемодинамики указали на достоверные различия в исследуемых группах больных ПОУГ, имеющих различные типы глазного микрокровотока. Эти отличия касались амплитуд активных модуляций приводящих общих микрососудов (нейрогенной и миогенной активности), которые была выше при спастическом

глазном типе микрогемодинамики. Проведенные дополнительные провокационные функциональные пробы (дыхательная и окклюзионная) показали достоверное снижение общего нейрогенного тонуса и адренергической активности общих микрососудов в группе с ' гиперемическим глазным типом по сравнению со спастическим глазным типом микрогемодинамики. В группе больных ПОУГ, имеющих гиперемический глазной тип, также была отмечена повышенная реактивность приносящих общих микрососудов при проведении вазоконстрикторной (дыхательной) пробы. Полученные результаты указывают на сходство патогенетических механизмов нарушения общей и глазной микроциркуляции в исследуемых группах больных ПОУГ. Это говорит о наличии общих микрососудистых механизмов, ведущих или к дилатации, или к спазму глазных микрососудов в зависимости от индивидуальных реакций пациента.

Проведенное в группах больных ПОУГ с двумя различными типами микрокровотока и нормализованным ВГД исследование экстраокулярного кровотока методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) позволило определить характер изменения сосудистого сопротивления, отражаемого в индексах Ы и Р1, и состояние нейрогенной и ауторе-гуляции в исследуемых группах. В группе со спастическим типом было выявлено относительно равномерное достоверное повышение сосудистого сопротивления на всем протяжении сосудистого русла от глазной артерии (ГА) до ветвей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА). Корреляционный анализ показал в этой группе преимущественное нарушение ауторегуляторных сосудистых механизмов миогенного характера в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) и изменения преимущественно эндотелиального характера в ветвях ЗКЦА. У больных с гиперемическим типом было отмечено локальное повышение сосудистого сопротивления в ЦАС на фоне достоверно большего увеличения значении Ы и Р1 во всех отделах экстраокулярного рус- ' ла, кроме глазной артерии. Расчеты показали, что при гиперемическом типе данные изменения отражают большую сохранность и одновременно усиление нейрогенной регуляции и ауторегуляции глазного экстраокулярного кровотока в ЦАС. Полученные результаты указывает на преимущественно локальный характер сосудистых изменений в группе с гиперемическим типом, по сравнению с системным характером изменений экстраокулярного кровотока при спастическом глазном типе. Схема предполагаемого патогенетического влияния глазной микроциркуляции на прогрессирование глаукомной оптической нейропа-тии представлена на рис. 8. Выявленные нами нарушения глазной микрогемодинамики и связь их с изменением общей микроциркуляции может служить основой сосудистой и нейропротекторной терапии с индивидуальным подходам к каждому больному, в зависимости от выявленного типа глазного микрокровотока.

г

Изменения ^ровнй общей ' нейрогеннои адренергичаскои

.' ■ и миогеннои активности

! • ', Спастический- '' [ , глазной тит) '

■'паВЬиИЬНмЬЛЧИОПзИнЫй, яейрогенный ггонусыЛ

««он иже^ Н1?1 й; арте р^а лй р ний; »ЯРИТ0'?* ^ "

1М

Патогенез первичной -открытоугольной глаукомы:. ;

. -генетические факуоры ■ • '. : •нй^уСиёниё'гидродияаМики .. гнаруш^нивтёмодинамдаи эксаитотоксичность • ■ - • •

Нарушение глазной микроциркуляции

ЭнДОТеЛиальнь(е сосудистые факторы

Гиперемический ■ глазной тип

сниженный миогенныи . И нейрогенный тонусы увеличенный ^ДкГ^^"|г.::»-артвриолярный приток----• ' - затрудненный

/ ^

2

' Прй нйрмализбнанном "

вгд ■ .

{ ' V 1>

Усиление? ллииния , МИКроёоЪУдЙС*|-ЫХ> I . :

факторов -•прогрессированис г- -' глаукомной |

' опто^йскои.йсиропатии

1

41 •

.Рйо йомерноъ -1 : . повышение . . [.. "сосудистого Сопротивления '

Равномерное4 нарушение • ауторогуляции экстраокулярногом 'кровотока '

г- Компенсаторное 'локальное повышение

сосудистого 4 -ч. сопротивления.

'■ Усиление

нейрогоннои ■г-.' и ауторогуляции -; экстраокулярного V - кровотока

\в.енупарный отток-'.-

.При нормализованном.^

I: вгд . 1

повреждающее действие

защитное действие

У

г. * - • : * г^

».Уменьшение ВЛИЯНИЯ- 3 ■ ■ микрососудистых :: ;-".} факторов |

Прог рессиропании' ( глаукомной оптической неиропатии из-за действия Ь других факторов

Рис. 8. Схема, представляющая роль глазной микроциркуляции в патогенетической цепи прогрессировал™ глаукомной

оптической неиропатии

выводы

1. У больных первичной открытоугольной глаукомой, как с повышенным, так и с нормализованным уровнем офтальмотонуса, выявлено два типа изменений микроциркуляции сосудов хориоидеи и сетчатки.

При первом типе - гиперемическом, наблюдаемом в 68%, отмечается дилатация микрососудов хориоидеи и сетчатки, связанная с уменьшенной адренергической нейрогенной и миогенпой активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров, ведущая к увеличению артериолярного притока и ухудшению венулярного оттока.

При втором типе - спастическом, выявляемом в 32%, отмечается повышение тонуса приводящих микрососудов, вызванное повышенной адренергической нейрогенной и миоген- , ной активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров и ведущее к снижению притока крови в микроциркуляторное русло внутренних оболочек глаза.

2. Снижение всех показателей глазной микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом микрокровотока определяется повышением миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров и относительным увеличением нейрогенного тонуса приносящих артериол. Увеличение основных показателей глазного микрокровотока при гиперемическом типе связано со снижением как миогенного, так и относительным уменьшением нейрогенного тонуса приносящего артериолярного звена.

3. Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительной склонностью к спазму или спазмом приносящих микрососудов, связанной с их повышенной адренергической активностью.

Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ с гиперемическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительным венулярным застоем, атонией прекапиллярных вазомоторов, сниженной симпатической адренергической активностью приносящих артериол, которые вызваны относительно уменьшенным нейрогенным тонусом, и проявляется повышенной реактивностью приносящих атоничных микрососудов.

4. Уменьшение спазма приводящего артериолярного звена глазного микрокровотока является определяющим фактором в улучшении микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у больных первичной открытоугольной глаукомой, имеющих спастический тип микрогемодинамики. Степень уменьшения спазма артериолярного звена определяется преимущественно степенью снижения миогенного тонуса прекапиллярных сфинк- < теров, которое связано с нормализацией вазомоторной нейрогенной и миогенной адренергической активности микрососудов. Уменьшение миогенного тонуса является одним из критериев эффективности оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде.

5. Улучшение глазного микрокровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой с гиперемическим типом микрогемодинамики в раннем послеоперационном периоде связано преимущественно с нормализацией артериолярной перфузии и относительным < повышением микрососудистого тонуса. Состояние артериолярной перфузии является одним из определяющих критериев эффективности оперативного лечения у больных с данным типом изменения микрокровотока.

6. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом отмечается тенденция к про-грессированию глаукомной оптической нейропатии, что подтверждается метшей толщиной слоя нервных волокон сетчатки и большей рельефностью профиля диска зрительного нерва. Данные изменения при спастическом типе микрогемодинамики по сравнению с гиперемическим типом выражены сильнее.

7. У больных ПОУГ с глазным спастическим типом микрогемодинамики повышенная нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов ьнутренних оболочек

I

глаза на фоне нормализованного ВГД является самостоятельным и ведущим для данной категории больных патологическим микрососудистым механизмом повреждения для диска зрительного нерва в ходе прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

8. Повреждающую роль в патогенезе глаукомной оптической нейропатии на фоне повышенного ВГД у больных ПОУГ с гиперемическим ГШ играет относительно пониженная нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза. При нормализации ВГД роль сосудистого фактора у этой категории больных в патогенезе глаукомной оптической нейропатии уменьшается.

9. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом, имеющих спастический тип глазной микрогемодинамики, имеется более выраженное нарушение ауторегуляции глазного кровотока, что проявляется в равномерном повышении сопротивления во всех экст- ' раокулярных сосудах и связано с нарушенной миогенной и предположительно эндотели-альной регуляцией микрососудов глаза.

10. У больных ПОУГ с нормализованным ВГД и гиперемическим типом глазной микрогемодинамики имеется локальное повышение сопротивления в центральной артерии сетчатки, которое характеризует, по сравнению со спастическим типом, относительно лучшую сохранность нейрогенной и ауторегуляции глазного кровотока и отражает изменение преимущественно адренергической нейрогенной и местной миогенпой регуляции микрососудов глаза.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение гемодинамического типа изменения глазной микрогемодинамики при первичной открытоугольной глаукоме позволяет дифференцировало оценивать местные патогенетические механизмы, ведущие к развитию и прогрессированию заболевания, что определяет возможность выбора изначально патогенетически обусловленной терапии у каждой категории больных.

2. Больные первичной открытоугольной глаукомой с различными типами глазной микрогемодинамики требуют уже на ранних этапах диагностики проведения исследования микрокровотока методом контактной лазерной допплеровской флоуметрии, что позволяет прогнозировать развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и в группе с большим ее риском начать проведение соответствующей нейропротекторной терапии.

3. Определение уровня миогенного и нейрогенного тонусов глазных микрососудов с помощью методики вейвлет-анализа помогает в диагностике, прогнозе и выборе лечения при первичной открытоугольной глаукоме.

4. У больных ПОУГ необходимо проводить исследование состояния общей микроциркуляции с использованием функциональных проб, позволяющее выявить и оценить 1 патологические реакции общего микрокровотока, что помогает в выборе направления общей сосудистой терапии.

5. Сочетание методов цветового допплеровского картирования, широко применяемого в мировой офтальмологической практике, и предлагаемого нами метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных ПОУГ помогает определить степень нарушения ней-рогенной и ауторегуляции экстраокулярного кровотока для проведения соответствующей патогенетически обоснованной местной сосудистой медикаментозной терапии.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Бакшинский П.П. Опыт применения контактной лазерной допплеровской флоуметрии при первичной глаукоме // Всероссийская научная конференция "Микроциркуляция в клинической практике" 27-29 октября 2004. - М., 2004. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, № 3. - С. 56.

2. Боголюбская А.Ю., Задионченко B.C., Бакшинский П.П., Шамшинова A.M. Клиническое применение метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных артериальной гипертонией и глаукомой // Глаукома: проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сб. науч. ст. - М., 2004. - С. 30-33.

3. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой // Глаукома. - 2005. - № 1.-С. 3-9.

4. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой // VIO съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2005. - С. 149-150.

5. Бакшинский П.П. Глазная микроциркуляция у больных первичной глаукомой до и после операции // Гемореология в микро- и макроциркуляции. Материалы международной конференции (Ред. A.B. Муравьев). - Ярославль, 2005. - С. 149.

i

6. Бакшинский П.П. Оценка общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой // Биомеханика глаза 2005. Сб. трудов конференции (Ред. Е. Н. Иомдина, И.Н. Кошиц). -М., 2005. - С. 231-239.

7. Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшипова A.M. Микрогемодинамика глаза и морфометрические изменения диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия -2005. Сб. ст. конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ. - М., 2005. - С. 43-48.

8. Бакшинский П.П. Применение вейвлет-обработки при анализе глазной и общей микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой // II Всероссийская научная конференция с международным участием "Микроциркуляция в клинической ' практике" 19-20 апреля 2006. - М., 2006. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -Приложение. - С. 64.

9. Бакшинский П.П., Дроздова Г.А. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод исследования микроциркуляции глаза // Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая конференция "Современные методы диагностики в офтальмологии. Ана-томо-физиологические основы патологии органа зрения": Сб. паучн. ст. (Ред. Х.П. Тахчиди).-М„ 2006. - С. 178-181.

10. Бакшинский П.П. Особенности глазной микроциркуляции у больных первичной открытоугольной глаукомой до операции и в раннем послеоперационном периоде // Глаукома. - 2006. - № 2. - С. 9-16. ,

11. Бакшинский П.П., Боголюбская А.Ю., Дроздова Г.А., Сеидова Ф.Г., Шамшинова А.М. Вейвлет-анализ общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Глаукома. - 2006. - № 3. - С. 7-15.

12. Бакшинский П.П. Структура и функции хориовдеи // Клиническая физиология зрения: Очерки (Ред. AM. Шамшинова). - М., 2006. - С. 33-49. (

13. Бакшинский П.П. Механизмы интегральной регуляции глазного кровотока // Глаукома. - 2007. -№1.- С. 47-59.

14. Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшинова A.M. Влияние глазной микрогемодинамики на стереоморфометрические параметры диска зрительного нерва у больных первичной открытоуголыгой глаукомой с различным уровнем внутриглазного давления // Глаукома. - 2007. - № 2. - С. 3-13.

15. Бакшинский П.П., Боголюбская А.Ю., Дроздова Г.А., Сеидова С.Г., Шамшинова A.M. Микрогемодинамика у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Офтальмология. - 2007. - Т. 4, № 1. - С. 47-55.

16. Бакшинский П.П. Микрогемодинамика глаза и морфометрические показатели диска зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. IX научно-практическая нейроофтальмологическая конференция. - М., 2007. -С. 17-18.

17. Бакшинский П.П. Морфометрическая оценка диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с различным типом и уровнем внутриглазного давления // Биомеханика глаза 2007. Сб. трудов конференции (Ред. Е. Н. Иомдина, И.Н. Кошиц). - М., 2007.-С. 115-119.

18. Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшинова A.M. Характер влияния активных и пассивных модуляций микрокровотока на морфометрические параметры диска зрительного нерва при первичной глаукоме // Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2007. Сб. научн. ст. (Ред. Акад. РАМН А.П. Нестеров). - М., 2007. - >' С. 38-45.

19. Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшинова A.M. Роль активных и пассивных модуляций глазного микрокровотока в изменении морфометрических параметров диска зрительного нерва при первичной глаукоме // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 5. -С..

20. Бакшинский П.П., Шамшипова A.M. Вейвлет-анализ глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомы до и после операции // Российский офтальмологический журнал. - 2008. - Т. 1, №1. - С. 39-44.

21. Бакшинский П.П., Шамшинова A.M., Дроздова Г.А. Глазная гемо- и микрогемодина-

мика у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офталь-мотонусом // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 2, №2. - С. 8-20.

Резюме

Бакшпнский П.П.

Патогенетические механизмы нарушения глазной микроциркулнцин при первичной открытоугольной глаукоме

В работе представлены результаты исследования патофизиологических механизмов нарушения микроциркуляции в развитии глаукомной оптической пейропатии. У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гипере-мический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хо-роидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейропатии. Эти типы отличались уровнем нейрогенного и миогенного тонусов приносящих микрососудов, он был повышен при спастическом и снижен при гиперемическом типе. Наличие спастического глазного гемодинамического типа микроциркуляции усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД). Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроцир- ' куляторного русла в виде склонности к спазму при спастическом глазном типе и снижением нейрогенного и миогенного тонусов - при гиперемическом глазном типе. Экстраокулярный кровоток при спастическом глазном типе сопровождается равномерным повышением сосудистого сопротивления и нарушением ауторегуляции в центральной артерии сетчатки и задних длинных цилиарных артериях. В то же время гиперемический тип характеризуется локальным повышением сосудистого сопротивления экстраокулярного кровотока и усилением работы ауторегуляторных механизмов в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях Наличие двух типов глазного микрокровотока подразумевает необходимость различного подхода для проведения общей и местной сосудистой терапии

Bakshinsky P.P.

Pathogenetic mechanisms of disturbances of ocular microcirculation in primary open angle glaucoma

The results of investigation of pathophysiologic mechanism disturbances of ocular microcirculation in the development of glaucomatous optic neuropathy (GON).are presented in this study. The ocular microcirculation changes with increased (hyperemic type) and decreased (spastic type) blood inflow to choroidal and retinal microvessels are revealed in patients with primary open angle glaucoma (POAG), which describes and determines a presence of different pathophysiological vascular risk factors in the development of GON. The level of neurogenic and myogenic tone of afferent microvessels is different in these two types: it is increased in spastic and decreased in hyperemic type. Spastic type of ocular microcirculation contributes to GON progression and deteriorates the visual prognosis with normalized intraocular pressure. The revealed differences between the types of ocular microhemodynamics in POAG are confirmed by various reaction of general microcirculatory bed: a tendency to spasm in spastic type and decreased neurogenic and myogenic tone in hyperemic type. Extraocular blood flow in spastic type accompany a uniform increase of vascular resistance and autoregulation disturbances in central retinal artery and posterior long ciliary arteries, while hyperemic type may be defined as local increase of vascular resistance of extraocular blood flow and amplification of autoregulatory mechanisms in central retinal artery and posterior short ciliary arteries. An existence of two types , of ocular microcirculation determines differential approaches for carrying out general and topical vascular therapy.

Подписано в печать: 13.05.2009

Заказ № 2037 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой прогрессирующую оптическую нейропатию, характеризующуюся экскавацией диска зрительного нерва с соответствующими дефектами чувствительности. Внутриглазное давление (ВГД) при глаукоме является часто повышенным и играет главную роль в развитии этого заболевания (Волков В.В., 2001, 2008; Нестеров А. П., 2008; Fechtner R.D., Weinreb R.N., 1994). Однако уже во времена von Graefe, экскавация ДЗН и потеря поля зрения не связывались жестко только с повышенным ВГД (Von Graefe А., 1857). Хотя клинические проявления глаукомы описывает большое число публикаций, точный патофизиологический механизм глаукомного повреждения ДЗН в настоящее время остается до конца не изученным. Среди важных факторов развития и про-грессирования ПОУГ значительная часть исследователей патогенеза глаукомы выделяет сосудистый фактор (Волков В.В., 2001; Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н. с соавт., 1985; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007; Broadway D.C., Drance S.M., 1998; Dielemans I. et al., 1995; Flammer J., 1994, 1996, 1998; Flammer J., Guthauser U., Mahler M., 1987; Flammer J., Orgiil S., 1998; Flammer J., Pache M., Resink Т., 2001; Flammer J., Prunte Ch., 1991; Graham S.L. et al., 1995).

ПОУГ разделяют на гипертензивную глаукому (классическую ПОУГ) и глаукому нормального (псевдонормального) давления (ГНД). Однако высказывается предположение о том, что, с точки зрения патофизиологии, механические и сосудистые факторы риска, причастные к развитию этих типов глаукомы распределены в общей группе неравномерно, какие-то факторы превалируют при первом типе глаукомы, какие-то — при втором. Большая

часть исследователей, занимающихся исследованием роли сосудистых факторов в патогенетической цепи глаукоматозного процесса, выделяет пониженное артериальное давление (АД) (Волков В.В., 2001; Фламмер Дж., Мо-цаффари М., 2007), повышенную резистентность сосудов (Курышева Н.И., 2006; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007; Flammer J., Orgul S., 1998), повышенную вязкость крови (Trope G.E. et al., 1987; Wu Z.J., Li M.Y., 1993) и измененный церебральный кровоток (Бишеле Н.А. с соавт., 1998; Завгородняя Н.Г., 2004; Завгородняя Н.Г., Кашинцева Л.Т., 1999).

Особо выделяют склонность к возникновению вазоспазмов как в глазном (Gasser P. et al., 1986), так и в общем сосудистом русле (Ong К. et al., 1995; Stroman G.A. et al., 1995; Zamora M.R. et al., 1990). По мнению большинства исследователей имеется тесная связь между вазоспазмами и нарушением ау-торегуляции глазного кровотока. При этом, рассматривая проблему нарушенной ауторегуляции с точки зрения патофизиологии, следует коснуться проблемы организации общего контроля глазного кровотока, который включает не только ауторегуляторный механизм, но и нейрогенную, гуморальную и органно-тканевую регуляцию. Разбирая принципы организации кровотока, необходимо понимание функционирования работы и регуляции микроцирку-ляторного звена, как определяющего звена глазной гемодинамики (Бунин А.Я., Кацнельсон J1.A., Яковлев А.А., 1984). Во множестве работ, исследующих общую микроциркуляцию при различных заболеваниях, обращается внимание на присутствие различных типов микрогемодипамики, что может оказывать существенное влияние как на течение заболевания, так и на способы медикаментозной терапии (Козлов В.И. с соавт., 2001; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Однако имеется относительно мало работ, исследующих совместно глазной и общий микрокровоток. При этом в работах отмечается важность повышенного уровня ВГД на состояние микрокровотока и изменение его при снижении офтальмотонуса (Лоскутов И.А., 2002; Hafez A.S. et al.,

При современных исследованиях микрокровотока используются лазерные методики, в первую очередь, лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод, в отличие от ультразвуковых методов, основан на лазерном излучении с более короткой волной, что позволяв получить сигнал наибольшей амплитуды от более тонкого исследуемого слоя, тем самым, делая возможным исследование всего микроциркуляторного русла, включая артериолы, прека-пиллярые сфинктеры, капилляры и венулы. В исследованиях при этом применяются в основном дистанционные методики, позволяющие получить информацию о микрокровотоке диска зрительного нерва, или хороидеи, Контактные методы диагностики, несмотря на свою относительную простоту и широкое применение в исследовании общего микрокровотока, не находят применения при изучении глазной патологии (Gherezghiher Т., Okubo Н., Koss М.С., 1991; Okubo Н. Gherezhiher Т., Koss М.С., 1990). Вместе с тем применяемые в последнее время новые методы обработки амплитудно-частотного спектра осцилляции микрокровотока, такие как вейвлет-анализ, позволяют выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов и определить ведущие звенья этих нарушений.

Прогрессирующее развитие ПОУГ характеризуется и ведет к возникновению глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Последние работы, связанные с исследованием стереоморфометрических изменений ДЗН, помогают уточнить характер и степень этих изменений. Проведенные одномоментно исследования микроциркуля горных изменений в ГЗН, позволяют уточнить некоторые сосудистые механизмы развития ГОН. Однако нет исследований, позволяющих определить характер и степень морфометрических изменений ДЗН в зависимости от состояния микрокровотока и величины ВГД.

ПОУГ характеризуется снижением линейной скорости в экстраокулярных сосудах и повышением в них внутриососудистого сопротивления. При этом недостаточно исследований, прослеживающих механизмы нарушения глазного кровотока и связь его с микроциркуляторными изменениями, происходящими в сетчатке и хороидее. В доступной литературе нет работ, позволяющих сопоставить влияние работы активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции на сопротивление и скоростные параметры в экс-траокулярньгх сосудах.

Учитывая перечисленное в работе была определена следующая цель. Цель работы: Исследовать патофизиологические механизмы нарушенной микроциркуляции в развитии глаукомной оптической нейропатии. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Определить типы микрогемодинамики внутренних оболочек глаза в норме и при ПОУГ выявить патофизиологические механизмы регуляции микрокровотока при ПОУГ.

2. Исследовать зависимость механизмов регуляции микрокровотока от типа микрогемодинамики при ПОУГ.

3. Изучить при ПОУГ состояние механизмов регуляции глазной микроциркуляции в раннем и позднем послеоперационных периодах на фоне нормализованного внутриглазного давления.

4. Для выявления факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии исследовать связь между глазной и общей микрогемодинамикон.

5. Изучить влияние патофизиологических сосудистых механизмов, регулирующих микрогемодинамику внутренних оболочек глаза на состояние кровотока в экстраокулярных сосудах.

6. Оценить влияние типов микрогемодинампкп и механизмов, ее определяющих, на морфометрнческие показатели ДЗН в зависимости от величины вгд.

Научная новнзна результатов исследования:

1. Выполнено не проводившееся ранее исследование состояние микроге-модинампки внутренних оболочек глаза методом контактной лазерной доп-плеровской флоуметрии в норме и при ПОУГ.

2. Выявленные гемодинамические типы микрокровотока при ПОУГ, характеризующиеся различными механизмами микроциркуляторной реакции, вносят существенный вклад в изучение патофизиологических механизмов развития и прогрессирования заболевания.

3. Впервые с помощью вейвлет-анализа получено подтверждение отличия микрогемодинамических изменений при различных типах микрокровотока при ПОУГ.

4. Исследована и выявлена связь между механизмами регуляции глазной и общей микрогемодинамики в норме и при ПОУГ

5. Определена зависимость между механизмами регуляции микрокровотока при разных типах изменения микрогемодинамики и состоянием кровотока в экстраокулярных сосудах.

6. Исследована реакция механизмов регуляции микрокровотока при ПОУГ на снижение офтальмотонуса в раннем и позднем операционном периодах, что определило необходимость применения патогенетически обоснованной медикаментозной сосудистой терапии.

7. Исследовано влияние механизмов регуляции микрокровотока на состояние ДЗН при ГОН, что позволило обосновать прогноз развития ГОН в зависимости от уровня ВГД и гемодинамического типа микрокровотока.

8. Исходя из выявленных микрососудистых механизмов, влияющих на развитие ГОН, предложено патогенетически обоснованное, в зависимости от типа нарушения глазной микроциркуляции, медикаментозное лечение как при повышенном, так и при нормализованном ВГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гиперемический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хороидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейропатии. Величина и уровень миогенного и нейрогенного тонусов прекапиллярных сфинктеров и приводящих артериол микроциркуляторного русла внутренних оболочек глаза определяют гемодинамический тип глазного микрокровотока.

2. Наличие спастического глазного гсмодинамического типа микроциркуляции усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным ВГД.

3. Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроциркуляторного русла и гемодинамическими изменениями в экстраокулярном кровотоке в каждой из этих групп.

4. Имеющиеся различия в глазной и общей микрогемодинамике между больными ПОУГ с гиперемическим и спастическим типами глазной микроциркуляции и указывают на возможные отличия общих сосудистых патогенетических механизмов в каждой из указанных групп, обуславливающие развитие и течение глаукомного процесса.

Апробация работы:

Основные положения были доложены на Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" в РУДН (г. Москва, октябрь 2004 г.), на Международной конференции "Гемореология в микро- и макроциркуляции" (г. Ярославль, 2005 г.), на конференции " Биомеханика глаза" в МГНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, октябрь 2005 г.), на конференции "Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия" во 2 ЦВГК им. П.В. Мандрыка (г. Москва, декабрь 2005-2007 г.г.), на научно-практической конференции "Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения" - Федоровские чтения в МНТК "Микрохирургия глаза" (г. Москва, 2006 г.), на IX научно-практической нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко (г. Москва, январь 2007 г.), на конференции "Биомеханика глаза" в МГНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, апрель 2007 г).

Выводы

1. У больных первичной открытоугольной глаукомой, как с повышенным, так и с нормализованным уровнем офтальмотонуса, выявлено два типа изменений микроциркуляции сосудов хориоидеи и сетчатки.

При первом типе - гиперемическом, наблюдаемом в 68%, отмечается ди-латация микрососудов хориоидеи и сетчатки, связанная с уменьшенной адренергической нейрогенной и миогенной активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров, ведущая к увеличению артерио-лярного притока и ухудшению венулярного оттока.

При втором типе - спастическом, выявляемом в 32%, отмечается повышение тонуса приводящих микрососудов, вызванное повышенной адренергической нейрогенной и миогенной активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров и ведущее к снижению притока крови в микроциркуляторное русло внутренних оболочек глаза.

2. Снижение всех показателей глазной микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом микрокровотока определяется повышением миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров и относительным увеличением нейрогенного тонуса приносящих артериол. Увеличение основных показателей глазного микрокровотока при гиперемическом типе связано со снижением как миогенного, так и относительным уменьшением нейрогенного тонуса приносящего артериолярного звена.

3. Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительной склонностью к спазму или спазмом приносящих микрососудов, связанной с их повышенной адренергической активностью.

Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ с гиперемическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительным вену-лярным застоем, атонией прекапиллярных вазомоторов, сниженной сим 24 i. патической адренергической активностью приносящих артериол, которые вызваны относительно уменьшенным нейрогенным тонусом, и проявляется повышенной реактивностью приносящих атоничных микрососудов.

4. Уменьшение спазма приводящего артериолярного звена глазного микрокровотока является определяющим фактором в улучшении микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у больных первичной от-крытоугольной глаукомой, имеющих спастический тип микрогемодинамики. Степень уменьшения спазма артериолярного звена определяется преимущественно степенью снижения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров, которое связано с нормализацией вазомоторной нейрогенной и миогенной адренергической активности микрососудов. Уменьшение миогенного тонуса является одним из критериев эффективности оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде.

5. Улучшение глазного микрокровотока у больных первичной открыто-угольной глаукомой с гиперемическим типом микрогемодинамики в раннем послеоперационном периоде связано преимущественно с нормализацией артериолярной перфузии и относительным повышением микрососудистого тонуса. Состояние артериолярной перфузии является одним из определяющих критериев эффективности оперативного лечения у больных с данным типом изменения микрокровотока.

6. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом отмечается тенденция к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии, что подтверждается меньшей толщиной слоя нервных волокон сетчатки и большей рельефностью профиля диска зрительного нерва. Данные изменения при спастическом типе микрогемодинамики по сравнению с гиперемическим типом выражены сильнее.

7. У больных ПОУГ с глазным спастическим типом микрогемодинамики повышенная нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза на фойе нормализованного ВГД является самостоятельным и ведущим для данной категории больных патологическим микрососудистым механизмом повреждения для диска зрительного нерва в ходе прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

8. Повреждающую роль в патогенезе глаукомной оптической нейропатии на фоне повышенного ВГД у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ играет относительно пониженная нейрогенная и миогеиная активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза. При нормализации ВГД роль сосудистого фактора у этой категории больных в патогенезе глаукомной оптической нейропатии уменьшается.

9. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом, имеющих спастический тип глазной микрогемодинамики, имеется более выраженное нарушение ауторегуляции глазного кровотока, что проявляется в равномерном повышении сопротивления во всех экстраокулярных сосудах и связано с нарушенной миогенной и предположительно эндотелиальной регуляцией микрососудов глаза.

10. У больных ПОУГ с нормализованным ВГД и гиперемическим типом глазной микрогемодинампки имеется локальное повышение сопротивления в центральной артерии сетчатки, которое характеризует, по сравнению со спастическим типом, относительно лучшую сохранность нейрогенной и ауторегуляции глазного кровотока и отражает изменение преимущественно адренергической нейрогенной и местной миогенной регуляции микрососудов глаза. l

Практически рекомендации

1. Выделение гемодинамического типа изменения глазной микрогемодинамики при первичной открытоугольной глаукоме позволяет дифференцировано оценивать местные патогенетические механизмы, ведущие к развитию и прогрессированию заболевания, что определяет возможность выбора изначально патогенетически обусловленной терапии у каждой категории больных.

2. Больные первичной открытоугольной глаукомой с различными типами глазной микрогемодинамики требуют уже на ранних этапах диагностики проведения исследования микрокровотока методом контактной лазерной допплеровской флоуметрии, что позволяет прогнозировать развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и в группе с большим ее риском начать проведение соответствующей нейропротектор-ной терапии.

3. Определение уровня миогенного и нейрогенного тонусов глазных микрососудов с помощью методики вейвлет-анализа помогает в диагностике, прогнозе и выборе лечения при первичной открытоугольной глаукоме.

4. У больных ПОУГ необходимо проводить исследование состояния общей микроциркуляции с использованием функциональных проб, позволяющее выявить и оценить патологические реакции общего микрокровотока, что помогает в выборе направления общей сосудистой терапии.

5. Сочетание методов цветового допплеровского картирования, широко применяемого в мировой офтальмологической практике, и предлагаемого нами метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных ПОУГ помогает определить степень нарушения нейрогенной и ауторегуляции экстраокулярного кровотока для проведения соответствующей