Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенетические критерии диагностики и лечения различных форм быстропрогрессирующего пародонтита

На правах рукописи

ргп од 270ЕВ 2002

модпна

Тамара Николаевна

патогенетические критерии диагностики ii лечения различных форм быстропрогрессирующего пародонтита

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук .

москва - 2002

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования.

Научные консультанты: Член-корр. РАМН, профессор

В.К. Леонтьев

Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Ю.Е. Выренков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

A.И. Грудянов М.М. Пожарицкая

B.Б. Недосеко

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ» (Институт повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем»), г. Москва.

Защита состоится « 17 » января 2002 г. в 10.00 на заседании Диссертационного совета (Д. 208. 111. 01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии по адресу 119840, ГСП-3, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан «17 » декабря 2001г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук • Е.К. Кречина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная тактика лечения быстропрогрессирующего пародонтита (БПП) является актуальной и определяется показателями диагностики и особенностями течения патологического процесса, сопровождающегося выраженными деструктивными изменениями в тканях пародонта и ранней потерей зубов.

Диагностика БПП требует пристального внимания, поскольку в практике этот патологический процесс представлен ювенильными формами: локализованным и генерализованным, а также быстропрогрессирующим пародонтнтом взрослых. Последний может возникать как на основе ювенильного (постювенильный быстропрогрессирующий пародонтит), так и самостоятельно. По данным эпидемиологического обследования частота встречаемости БПП составляет около 10% пациентов от общего числа больных с заболеванием пародонта (Page R.C., 1986; Rateitschak К.Н., 1986; Rosenberg М, 1988; Suzuki J.В.,1984; Mandell R.L.,1988; Carranza F.A., Newman M.G., 1996; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996; Канканян А.П., Леонтьев B.K., 1998; Newman M.G., 2000; Безрукова И.В., 2001).

Встречается данное заболевание как у молодых людей в возрасте от 15 до 35 лет, так и в более старшем возрасте - от 30 до 62 лет (Carranza, F., Newman, М., 1996). В течение 2-5 лет при отсутствии лечения, на фоне стресса и различных факторов риска пациенты могут терять значительное количество зубов (Genco R. J., 1998). Отмечается цикличность течения заболевания (Rosenberg М., 1988). Активный процесс клинически проявляется воспалением десны, гноетечением, выраженной деструкцией тканей пародонта с возникновением пародонтальных и костных карманов и, как следствие, патологической подвижностью зубов, нередко сопровождается повышением температуры, потерей веса, депрессией (Katz J., 1987). Возникает аллергизация и сенсибилизация организма, аутоиммунные процессы в тканях пародонта Прогноз заболевания чаще всего бывает неблагоприятным, что и определяет необходимость поиска наиболее эффективных методов лечения.

Природа возникновения различных форм БПП связана с агрессивной грамотрицательной и анаэробной микрофлорой и снижением защитных сил организма, среди которых огромную роль играет функциональное состояние нейтрофилов и факторов неспецифической защиты (Van Dyke Т.Е., 1982; Suzuki G.V. et al, 1984; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996; Грудянов А.И, 1997; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Gainet J., 1998). В настоящее время установлено, что деструкция тканей пародонта при БПП происходит в результате разрушения тканевых элементов протеиназами, свободными радикалами и путем подавления репаративных процессов цитокинами, выделяемыми полиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ) при нарушении их функциональной активности, обусловленной либо генетическими факторами, либо приобретенной вторично (Offenbacher S., 1987; Hart Т.С. et al., 1994; Agarwall S. et al., 1996; Безрукова И.В., 2000).

Тактика комплексного лечения пациентов с БПП является дискуссионным вопросом среди специалистов и имеет ряд особенностей в выборе того или иного объема лечебных мероприятий.

В последнее время в литературе акцентируется внимание на необходимость специального пародонтологического лечения (Rateitschak К.Н, 1986; Katz J., 1987; Rosenberg М., 1988; Carranza F.A., Newman M.G., 1996; Palcanis K G.,1992; Sigusch B. et al, 1997, 1998; Канканян А.П., Леонтьев B.K., 1998; Модина Т.Н., 1987-2001; Горбачева H.A., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Калинин В.И., 2000; Цепов Л.М. и др., 2001; Безрукова И.В., 2001), включая профессиональную гигиену со шлифованием и полированием шеек и корней зубов, хирургические вмешательства на пародонге с использованием тканевосовместимых осгеопластических препаратов для восстановления структуры костной ткани альвеолярного отростка, ортодонтическое и ортопедическое лечение по показаниям (Rosenberg М., 1988; Carranza F.А., Newman M.G., 1996; Оспанова Г.Б., 1998). Для успешного проведения хирургического этапа лечения рекомендуется применение иммунокоррегирующих и противовоспалительных средств (Rateischak К..Н.,

1986; Ofienbaher S., 1987; Wölfl'S. M., 1994; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996; Шумский A.B., 1998; Цепов Л.М., 1999; Дунязина T.M., 2000; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000, 2001). Однако традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении различных форм БПП не всегда эффективны ввиду их быстрого выведения из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые, эффективные концентрации в зонах повреждения и регионарных лимфатических узлах (Выренков Ю.Е. и соавт., 1984-1995гг; Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1988-1998).

Фундаментальные исследования в области клинической лимфологии и накопленный практический опыт использования эндолимфатическои лекарственной терапии (прямой и непрямой метод введения лекарственных препаратов) позволили применять методы насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами в различных отраслях медицины. Полученные практические результаты обоснованы теоретическими исследованиями в области морфо-функциональных, патофизиологических, гистохимических, иммунологических аспектов лимфатической системы, участвующей в поддержании гомеостаза внутренней среды организма в физиологических и патологических условиях (Панченков Р.Т., 1979-1982, Выренков Ю.Е., 19851998; Модина Т.Н., 1991; Варакина Н.И., 1992; Вторенко В.И. и соавт., 1997; Цой Г.К. и соавт., 1996; Шумский A.B., 1998; Ярема И.В., Мержвинский И.А, Шишло В.К. и др., 1999). Так, эндолимфатические ннфузии антибиотиков оказали положительное лечебное воздействие на очаг воспаления в тканях пародонта, которые находятся вне прямого тока лимфатического русла В этой связи представляется целесообразным дальнейшее обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении пациентов с БПП. Требуют кардинального решения вопросы дифференциации применения того или иного лимфогенного метода введения лекарственных препаратов на этапе лечения БПП и в период ремиссии.

Однако вышеописанные достижения в лечении БПП не позволяют до конца решить задачи, поставленные перед клиницистами, в связи с

цикличностью, непредсказуемостью патологического процесса, быстропрогрессирующей деструкцией тканей пародонта, токсическими и аллергическими реакциями, наличием сопутствующей патологии. Это создает необходимость поиска наиболее рациональных, эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель работы - разработка оптимальных критериев диагностики и эффективности результатов комплексного лечения на основе современного представления о патогенезе быстропрегрессирующего пародонтита.

Задачи исследования

1. Выявить и оценить степень взаимного влияния признаков, определяющих развитие и течение болезни. На их основании выявить больных с высокой степенью риска БПП.

2. Провести морфологическое, морфометрическое, цитохимическое и биохимическое исследования тканей десны, слюны и сыворотки крови у пациентов с БПП. Определить набор информативных параметров для оценки состояния тканей пародонта

3. Разработать систему патогенетических критериев диагностики и лечения пациентов с БПП на основе набора параметров оценки состояния пародонта и факторов риска (ФР).

4. Провести оценку эффективности предложенного лечения с помощью разработанных оптимальных критериев.

5. Для обоснования применения лимфотропного способа введения антибиотика при лечении пациентов с БПП изучить фармакокинетяку клафорана в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) и тканях десны у интакгных собак при эндолимфатическом (ЭЛВ) и лимфотропном (ЛТВ) способах введения и в условиях экспериментального воспаления.

6. Разработать и обосновать комплекс лечебных мероприятий для лечения пациентов с БПП на основании оптимальных критериев диагностики,

результатов проведенного эксперимента и оценки эффективности предложенного лечения.

Научная новизна

Впервые предложено использовать факторы риска (наследственная предрасположенность, III группа крови, стресс, наличие сопутствующей патологии аутоиммунной природы, принадлежность к Определенной половозрастной группе) в качестве критерия диагностики БПП. С помощью корреляционного анализа и аналитической группировки показано влияние ФР на основные базовые характеристики заболевания: вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития и длительность периода ремиссии.

Впервые предложена система патогенетических критериев для оценки состояния пародонта у пациентов с БПП на основании набора клинических, морфологических, морфометрических, биохимических, цитохимических исследований. Для оценки интенсивности воспалительного процесса впервые предложен коэффициент деструкции в десне и грануляциях пародонтального кармана.

Впервые в эксперименте на модели воспаления в десне изучена фармакокинетика клафорана при ЭЛВ и ЛТВ, что позволило обосновать эффективность результатов лимфотропного способа введения у пациентов с БПП.

Впервые предложено использовать лимфотропный способ введения клафорана в комплексе лечебных мероприятий для пациентов с БПП, позволяющий снизить кратность введения и дозу антибиотика, ускорить сроки восстановления тканей пародонта и увеличить период ремиссии.

Впервые в комплексном лечении пациентов с БПП предложен метод шинирования зубов, с использованием в качестве фиксирующих элементов реставрационно-шинирующих конструкций, выполненных непрямым методом из волоконно-укрепленного композита.

Впервые на базе взаимосвязей системы патогенетических критериев диагностики и факторов риска разработаны основы для процедуры пародонтологического скрининга населения.

7

Практическая значимость

Предложенная и внедренная в практику система патогенетических критериев диагностики позволяет оценить интенсивность воспалительного процесса с учетом нарушений местной и общей защиты организма, определить прогноз развития заболевания и обосновать план индивидуального комплексного лечения пациента с БПП. Разработанный подход к диагностике БПП на основе групп риска создает основу для ранней диагностики этого заболевания и организации мониторинга групп риска.

Метод лимфотропного введения клафорана в комплексном лечении пациентов с БПП позволяет получить эффективные результаты и пролонгировать период ремиссии.

Использование реставрационно-шинирующих конструкции,

выполненных непрямым методом из волоконно-укрепленного композита в комплексном лечении пациентов с БПП позволяет шинировать зубы с сохранением эстетики.

Применение на этапе хирургического лечения остеопластического препарата коллапана при выраженной деструкции альвеолярного отростка приводит к стабилизации или приросту костной ткани, которое подтверждается результатами костного показателя.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с БПП факторы риска являются диагностическим критерием и влияют на вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития и длительность периода ремиссии заболевания.

2. Развитие воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов с БПП связано с врожденными и/или приобретенными нарушениями местной и общей защиты организма, что подтверждается результатами морфологических, биохимических и цитохимических исследований.

3. Диагностика БПП должна включать в себя систему патогенетических критериев: оценку функциональной активности нейтрофилов, морфо-функционального состояния тканей десны, эласгазо-ингибиторной

а

активности, а2-макроглобулина (а2-МГ) и степени деструкции в сыворотке крови, тканях десны и грануляциях пародонтального кармана.

4. Выявленные взаимосвязи между факторами риска и системой патогенетических критериев диагностики дают основание полагать, что патогенетический механизм развития БПП может протекать по двум путям, которые позволяют определить прогноз развития заболевания и обосновать комплекс лечебных мероприятий.

5. Для лечения пациентов с БПП наиболее эффективным является комплекс лечебных мероприятий, включающий лимфотропный способ введения клафорана, который позволяет при уменьшении дозы антибиотика воздействовать на очаг воспаления и коррегировать нарушения местной и общей защиты организма.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент» 1993; на III Международном симпозиуме «Качество стоматологической помощи в условиях рыночной экономики», Кемерово, 1995; на I научной сессии «Актуальные научные и практические проблемы стоматологии», Москва, 1996; на Объединенной научной сессии РМАПО и РАЕН «Проблемы лимфологии и количественной патологии», 1996; на 1 Всероссийской конференции «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии», Москва, 1997; на научно-практической конференции стоматологов Украины «Основные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение», Одесса, 1998; на II Международной научно-практической конференции Киев, 1998; на Международном конгрессе стоматологов, Сургут, 1998; на семинарах практического врача «Актуальные вопросы пародонтологии» в Кемерово, Новосибирске, ноябрь 1998; на V съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 1999; на Объединенной научной сессии «Проблемы лимфологии и количественной патологии», РМАПО, 1996; на VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» 1998, 2000; на II Международном клиническом симпозиуме «Мир сгоматологии»-2000, Самара, 1999; на Международном

э

семинаре «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 23-26 марта 1999; на Общероссийском симпозиуме «Проблемы частной стоматологии» 26-28 апреля, Воронеж, 1999; на Всероссийских симпозиумах «Стоматология XXI века» в Екатеринбурге, в Омске, Новосибирск, Пермь, апрель-май 2000; на семинаре «Стоматологическая страховая программа СтАР» Москва, 29 марта 2000; на V/ Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Москва, 11-13 сентября 2000; на Международном семинаре в Баку, 25-26 февраля 2000; на научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 16-17 июня 2001; на VI съезде ортодонтов России, Москва, октябрь 2001.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения пародонтологии, ортодонтического отделения, отделения кариесологии и эндодонтии, отдела терапевтической стоматологии, отделения поликлинической амбулаторной хирургии ЦНИИС; сотрудников отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и РНЦВМиК, сотрудников стоматологического отделения поликлиники Министерства Экономики, фирмы «АРПА-М» 5 ноября 2001 года.

Внедрение результатов исследования. Патогенетические критерии обследования на всех этапах лечения (НСТ-тест, эластазо-ингибиторная активность, активность а2-МГ, коэффициент деструкции в сыворотке крови, тканях десны и грануляциях пародонтального кармана) были внедрены в клинике «АРПА-М». Схемы обследования пациентов с БПП с учетом факторов риска, применение коллапана на хирургическом этапе лечения пациентов, способ шинирования зубов непрямым методом волоконно-укрепленным композитом используются в стоматологических клиниках «Альтер-Д», «Родент», «Эстет» г. Воронежа, «Эдгар» г. Калининграда, «Дента» г. Новосибирска, в городской поликлинике №1 г. Сургута, на кафедре терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии; проводится обучение врачей на семинарах СтАР, журнала

«Клиническая стоматология», в Национальной Академии эстетической и косметической стоматологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе Рабочие материалы по программе «Этническая, генетическая предрасположенность к развитию различных заболеваний», глава в монографии; получено 3 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список

литературы включает -223-источника (отечественных —97-, зарубежных - +26).

3/9 /09 <£./С>

Работа содержит 46 иллюстраций и 39 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальная часть. Определение общих закономерностей, особенностей и тенденций взаимоотношения макроорганизма и антибиотика, введенного в лимфатическую систему, изучено в эксперименте на модели воспаления в ткани десны. Проведено исследование фармакокинетики клафорана при ЭЛВ и ЛТВ у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления.

Экспериментальные животные были разделены на 2 группы: первую составили 21 интактная беспородная собака (группа сравнения), вторую группу - животные с моделью воспаления (19 собак). По способу введения антибиотика каждая группа была разделена на 2 подгруппы: клафоран вводили ЭЛВ (9собак) и ЛТВ (11 собак) по методу Яремы И В. и др. (1999). Модель воспаления создавали путем введения в слизистую оболочку десны собак золотистого стафилококка Ь500 (штамм 13407) по методу Кашкина К. П. (1991). ЭЛВ клафорана осуществляли путем катетеризации периферического лимфатического сосуда по методу Выренкова Ю.Е. и соавт. (1983). Разовая доза антибиотика составляла 15 мг/кг массы животного. Содержание клафорана определяли в региональных паховых и подчелюстных лимфоузлах, фрагментах

п

тканей десны экспериментальных животных через 3, б, 9, 12, 18, 24 и 48 часов после ЭЛВ и ЛТВ традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба спор Вас. БиЫШз ТСС (Навашин С.М., Фомнна И П., 1982; Гаузе Г.Ф. и соавт., 1989). Вывод животных из эксперимента производился передозировкой наркотического вещества.

Иммуногистохимическое исследование. Оценку интенсивности пролиферативных процессов клеток лимфатических узлов у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления проводили с помощью иммуногистохимического метода путем окрашивания моноклональных антител РСЫА (Пол У., 1988).

Клиническая часть. В клинику за 10 лет обратилось 1510 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, из которых 562 был поставлен диагноз БПП: 66 пациентов были с ювенильными формами, 496 - БПП взрослых. Из них 319 больных получили полный курс всех лечебных мероприятий по предлагаемым нами методикам. Все пациенты были обследованы по определенному плану с использованием специально разработанной карты, куда вошли общие данные пациента (ФИО, пол, возраст), анамнез развития заболевания, жалоб пациента, объективная оценка клинического состояния полости рта и тканей пародонта (с использованием индексов ВОЗ - гигиенического индекса по Грин-Вермильону (ИГС), гинигивального индекса Лоэ (ГИ), индекса кровоточивости Мюллемана (ИКр), пародонтального индекса Рассела (ПИ) и костного показателя Фукса (КП)), рентгенологическое исследование. В анамнезе выявлялись такие ФР, как наследственная предрасположенность, семейственность заболевания, группа крови, принадлежность к национально-этнической группе, стресс, наличие сопутствующих заболеваний аутоиммунной природы. У женщин отмечались наличие гинекологических заболеваний, дисфункций, а также процессы обострения или возникновения заболевания на фоне беременности или последующего грудного кормления. Для более объективной оценки состояния патологического процесса в тканях пародонта проводили морфологическое,

биохимическое исследования.

Морфологическое и морфометрическое изучение биоптлтов десны до лечения, через 4 месяца и год после лечения выполняли на криостатных срезах не фиксированной ткани, толщиной 7 мкм с последующей фиксацией в 10% забуференном растворе формалина и окрашиванием гематоксилин-эозином по методу Ван - Гизона для выявления коллагеновых и эластиновых волокон. Морфометрическую оценку качественного и количественного состава лейкоцитарно-лимфоплазмоцитарного инфильтрата выполняли методом точечного счета по Автандилову Г. Г. (1973). Результаты 10 случайных наложений сетки на препарат оценивали под микроскопом с увеличением в 400 раз. По числу совпадений тест-точек с плазмоцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, отнесенными к общему количеству точек, получали объемную долю в процентах изучаемых клеточных структур. Интенсивность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ) оценивали по сумме объемных долей лимфоцитов и плазмоцитов.

Биохимические исследования. Для оценки функциональной активности нейтрофилов в сыворотке крови использовали модифицированную реакцию восстановления нитросинего тетразолия в монослое клеток (НСТ - тест-) (01ПЪг(1 ЯН., 1970), который отражает степень кислородозавнсимого метаболизма и служит показателем наработки свободных радикалов в нейтрофилах (Маянский Д., 1987).

Для оценки интенсивности деструктивных процессов в сыворотке крови, биоптатах десны и грануляциях пародонтального кармана были использованы методы выявления активности эластазы, а1-протеиназного ингибитора (а1-ПИ) и а2-МГ, которые выполнялись до лечения, на 5-е сутки, через 4 месяца и год.

Определение активности эластазы проводили но методу, основанному на способности эластазоподобной протеиназы - эстеразы гидролизовать синтетический субстрат БОК^-А1агипе-р-МЦгорЬеш1-Ез1ег (БОК)

13

с высвобождением пара-нитрофенола (Visser L., Blout Е., 1972).

Активность а,-ПИ (основного ингибитора нейтрофильной эластазы) и а2-МГ (основного ингибитора сывороточного калликреина и всех типов эластаз и коллагеназ) определяли унифицированным энзиматическим методом, основанным на различном механизме взаимодействия ингибиторов протеиназ с трипсином, при использовании в качестве субстрата этилового эфира N-a-бензол-а-аргинина (БАЭЭ). При этом ai-ПИ в комплексе с трипсином не гидролизует БАЭЭ, а2-МГ в этом же комплексе способен гидролизовать БАЭЭ (Нартикова Ф.В., ПасхинаТ.С, 1977).

Для оценки повреждения соединительной ткани рассчитывали коэффициент деструкции (Кд) как соотношение активности эластазы к ее ингибитору: КД=АЭ/ АаЬПи

Методы лечения по индивидуально составленному плану с учетом клиники и результатов обследования. На основании результатов обследования и постановки диагноза составлялся план индивидуального лечения для каждого пациента. Комплексное лечение (Патент №2150903) состояло из следующих этапов: начальный этап с антибактериальной терапией, пародонтальная хирургия, ортодонтическое лечение, ортопедическое лечение, поддерживающая терапия.

Антибактериальная терапия. 150 пациентов, отобранных для проведения полного комплекса лечебных процедур, были разделены на 3 группы по способу введения клафорана: внутримышечное (ВМВ) - по 1 г 2 раза в сутки, 5 дней (группа сравнения); ЭЛВ (по методу Выренкова Ю.Е., 1983) и ЛТВ - по 1 г в сутки 5 дней. Курс ЛТВ клафорана проводился пациентам с БПП амбулаторно в течение 5 дней с применением метода пневмокомпрессии аппаратом АПКУ-5 (В. Ярема и соавт., 1999).

Этап пародовтальной хирургии включал в себя патогенетическую (ППХ) и симптоматическую (СГТХ) пародонтальную хирургию. При проведении ППХ использовались френулопластика по Гликман, вестибулопластика по Эдлан; при проведении СПХ: открытый кюретаж,

гингивэктомия; гемисекция, ампутация корня, лоскутные операции в технике Рамфьорд. При неравномерной деструкции альвеолярного отростка и выраженных костных карманах применялся остеопластический материал коллапан (Патент №2150903), который хорошо зарекомендовал себя в костной онкологии, при хирургическом лечении открытых и огнестрельных переломов, хронических остеомиелитов (Шапошников Ю.Г., 1996, 1997; Уразгильдеев З.И., 1996, 2000; и др.).

Ортодонтическое лечение было направлено на нормализацию окклюзионных соотношений, устранение вторичной деформации прикуса, осложненного пародонтитом, с одновременным шинированием подвижных зубов, с использованием ортодонтических конструкций.

Ортопедическое лечение было представлено временным и полупостоянным шинированием, применением системы Р1Ьег-Сог прямым и непрямым способом, с восстановлением отсутствующего зуба или с одновременной реставрацией зубов непрямым методом (вкладки, полукоронки, коронки) (Патенты №1792676, №2173113), изготовлением металлокерамических коронок, мостовидных протезов по дуге, простых и шинирующиих бюгельных протезов, односторонних бюгельных протезов и их сочетанием.

Статистическое исследование и математическая обработка полученных данных. Исходя из постановки задач была разработана схема статистического исследования и выбраны необходимые методы статистического анализа.

Проверка гипотез о положении и рассеивании проводилась с помощью характеристик описательной статистики и критерия у! (Айвазян С.А и др., 1985, Браунли К.А., 1997). С целью установления статистических связей и закономерностей, построения описания объекта исследования, выявления структуры изучаемой совокупности наблюдений были использованы различные методы группировок: типологическая, структурная и аналитическая, результаты которых представлялись в виде групповых или комбинационных таблиц, а также в виде графических представлений структуры

м

совокупности, ее частей и соотношений между ними.

Наличие связей между результатами различных исследований внугри выделенных типологических групп изучалось с помощью корреляционного анализа (параметрический и непараметрический) и анализа таблиц сопряженности (Рунион Р., 1982; ЗаксЛ., 1976; Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Данные экспериментального исследования показали, что у интактных собак при лимфогенных методах введения клафорана распределение антибиотика в паховых, подчелюстных ЛУ и ткани десны имело одинаковую направленность. Так в паховых и подчелюстных ЛУ Стм определясь через 3 часа, период полувыведения (Т1/2) составлял от 9 - 12 часов и к 48 часам концентрация клафорана (Ск) в паховых ЛУ сохранялась на терапевтическом уровне, а в подчелюстных ЛУ - определялись только следы антибиотика У животных с экспериментальным воспалением в паховых и подчелюстных ЛУ Сщах и Т1/2 были такими же, как и у интактных животных, а через 48 часов Скво всех лимфоузлах сохранялась на уровне минимальной повреждающей концентрации (МПК). В ткани десны у интактных животных при ЭЛВ и ЛТВ С™* также как и в ЛУ выявлялась через 3 часа, Т1/2 составлял 9 часов, а через 24-48 часов антибиотик вообще не выявлялся. В условиях экспериментального воспаления Стах определялась через 3 часа после введения, определялся через 12 часов, а через 24 часа Ск сохранялась на уровне МПК (рис. 1, 2).

Таким образом, у интактных животных в разные сроки при лимфогенных методах введения клафорана в паховых, подчелюстных лимфоузлах и ткани десны распределение антибиотика имело одинаковую направленность. При экспериментальном воспалении в подчелюстных лимфоузлах и ткани десны Т1/2 увеличивался, а МПК сохранялась до 24 часов, что позволило обеспечить высокую эффективность лимфогенных методов у пациентов при уменьшении дозы антибиотика в 2 раза и однократном суточном введении.

Результаты иммуноморфологического исследования показали, что у интактных животных наибольшее число делящихся лимфоцитов регистрируется в бурсозависимой зоне подчелюстных ЛУ. После создания

—♦— Элимфатичсский Лимфогропный

Рис. 1 Фармакокинетика клафорана в тканях десны (мкг/г) после эндолимфатического (ЭЛВ) и лимфотропного (ЛТВ) введения у интактных (А) собак и при экспериментальном воспалении (Б).

—Эндолимфатичсскин а Лимфогроипмй

Рис. 2. Фармакокинетика клафорана в подчелюстных лимфатических узлах (мкг/г) после эндолимфатического (ЭЛВ) и лимфотропного (ЛТВ) введения у интактных (А) собак и при экспериментальном воспалении (Б).

экспериментального воспаления в тканях десны увеличивается число готовящихся к делению В-лимфодитов и лимфоцитов, локализованных в тимусзависимой зоне. Лимфотропнын способ введения клафорана в подчелюстных ЛУ у животных с экспериментальным воспалением достоверно увеличивает пул делящихся лимфоцитов в тимусзависимой зоне, не изменяя лимфопоэз В-лимфоцитов, что свидетельствует об иммуностимулирующем эффекте клафорана на лимфатические узлы.

Полученные результаты хорошо коррелируют с имеющимися в литературе данными (Лохвицкий C.B., 1986), где было показано, что основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны абсорбировать на своей поверхности до 50% клафорана, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика в лимфоцитах была в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови.

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов поступают в кровяное русло путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, создавая условия для повышения концентрации препарата (рис.3).

Рис.3 Миграция лимфоцитов между относительно высокими эндотелиальными клетками, выстилающими посткапиллярные веиулы лимфатического узла (Schoefl G.I., 1972).

В ЛУ, являющимися региональными по отношению к локусу воспаления,

антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и

лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую

13

эффективность лимфогенных методов введения клафорана пациентам с БПП, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Клинические результаты. Анализ статистики обращаемости пациентов показал, что из 562 пациентов с БПП 353 человека составляли женщины (63%) и 209 - мужчины (37%).

Распределение пациентов по полу и возрасту позволило выделить 4 половозрастные группы, в пределах которых самая высокая частота обращаемости больных наблюдалась в возрастной группе от 35 до 48 лет. Изучение национально-этнической принадлежности пациентов с БПП выявило, что 37% (208 человек) составили русские; подгруппа кавказских национальностей (грузины, армяне, осетины, азербайджанцы, чеченцы) - 30% (172 человека); 17,4% (98человек) - пациенты еврейской национальности. Наследственная предрасположенность к заболеванию определялась у 404 пациентов (72%), семейственность - у 97 пациентов (17,3%); 47% пациентов (264 человека) имели III группу крови. Таким образом, принадлежность пациента с БПП к определенной половозрастной группе и наличие у них III группы крови могут являться одним из факторов риска данного заболевания.

Анализ статистики сопутствующих и перенесенных заболеваний показал, что сахарный диабет встречается у 9% пациентов, заболевани" щитовидной железы отмечено в 4,9% случаях, ревматоидный артрит - у 3%. ^ 30% женщин отмечалось начало заболевания или ре ¡кое ухудшение на фоне беременности и в период грудного кормления; у 10% женщин - на фоне гинекологических дисгормональных изменений. Подавляющее большинство пациентов (87%) связывали начато заболевания с перенесенным стрессом; 18% обратившихся признали себя курящими. Методами математической статистики (типологическая группировка и корреляционный анализ) установлена зависимость степени влияния факторов риска на базовые характеристики процесса БПП: вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития заболевания, длительность периода ремиссии. Так, по нашим данным, третья группа крови, встречавшаяся у половины обследованных пациентов, оказывала высокое влияние на вероятность заболевания и скорость развития БПП. Было

также установлено, что фактор стресса и беременность оказывали влияние на все этапы патологического процесса, тогда как фактор семейственности и наследственная предрасположенность воздействовали только на вероятность возникновения данного заболевания. Наличие соматической патологии аутоиммунной природы, такие как сахарный диабет, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, заболевания щитовидной железы, псориаз и др., значительно влияют на вероятность развития заболевания и тяжесть течения Б ПЛ.

Таким образом, проведенный анализ влияния ФР на основные характеристики БПП является важным звеном для разработки подхода к диагностике и прогнозированию развития заболевания.

Алгоритм оценки состояния пациента и прогнозирования заболевания с учетом ФР позволил нам разделить всех пациентов на 4 группы риска.

В первую группу вошли пациенты с генетически обусловленными ФР. Клиническая картина у этих больных чаще всего была очень тяжелой, отличающейся частотой обострения и терминальностью в течение небольшого срока В этих случаях традиционные методы лечения не принесли желаемого результата. У пациентов с БПП (до 70 % случаев) отмечали, как правило, сочетания нескольких генетически обусловленных ФР. Тактика работы с пациентами данной группы должна быть направлена на раннюю диспансеризацию, оценку состояния местного и общего иммунитета (морфологическое, биохимическое и иммунологическое обследование) и обязательные плановые наблюдения. Выявление наследственных дефектов (генетические маркеры, врожденная пониженная эластазно-ингибиторная активность, дефект нейгрофилов и т.д.) позволяет выработать схемы эффективной поддерживающей медикаментозной терапии, включающей лимфогенные методы введения лекарственных препаратов.

Вторая группа риска строилась вокруг принадлежности пациентов к определенной половозрастной группе. Анализ частоты встречаемости БПП у пациентов показал, что в зависимости от пола и возраста процент встречаемости был разным, поэтому работа с такими пациентами заключается

в составлении индивидуального плана комплексного лечения и превентивной терапии с учетом особенностей пола и возраста Весьма продуктивной может стать разработка типовой программы диспансеризации здорового населения для каждой половозрастной группы.

Третья группа риска связана с влиянием стресса, беременности, наличия сопутствующей патологии. Основное внимание в этой группе должно быть направлено на психологическую разгрузку, создание программы аутотренинга, повышение заинтересованности пациента в результатах лечения. При наличии сопутствующей патологии рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния; в период беременности при нарастании острого процесса предлагается применение антибактериальной терапии, а в дальнейшем при прогрессирующей потере костной ткани и увеличении подвижности зубов - уменьшение сроков грудного кормления.

К 4 группе риска могут быть отнесены пациенты, перенесшие стресс на основании социально-экономических и экологических факторов, которые могут являться очень важными в прогнозировании развития БПП.

Анализ статистики встречаемости БПП на различных территориях России в тесной увязке с оценкой экологических условий на местах требу ет дополнительных исследований. При этом, районированный агрегированный показатель встречаемости БПП (на 1000 жителей) может быть использован как индикатор состояния экологической обстановки на конкретной территории, изучение которой возможно при поддержке Стоматологической Ассоциации России (СтАР), региональных администраций и общественных организаций.

Условное разделение пациентов на группы риска с использованием системы патогенетических критериев для оценки состояния местной и общей защиты создают основу для формирования процедуры пародонтологического скрининга населения.

Анализ клинического состояния полости рта и тканей пародонта у пациентов до лечения показал, что значения ИГС, ГИ, ИКр были значительно увеличены, что в клинике соответствовало гиперемии, отечности, кровоточивости десен, над- и поддесневых зубных отложений. Так, значение

ИГС колебалось в диапазоне от 1,5 до 2; ГИ - от 1,7 до 2,1, а Икр от 1,1 до 1,9 (рис. 2-4).

Динамика показателя ИГС при различных способах введения клафорана

ИЛТВ ■ ЭЛВ

□ вив

До леченда 5 сут 4 мес Время наблюдения

1 год

Рис. 4

Динамика показателя ИКр при различных способах введения клафорана

До лечения 5 сут 4 иес Время наблюдения

Рис.5

Динамика показателя ПИ при различных способах введения клафорана

Рис. 6

Рис.7

На 5-е сутки лечения у пациентов всех групп, независимо от способа введения клафорана, наблюдается снижение числовых значений индексов ИГС, ГИ, ИКр и к 4 месяцам сохраняется положительный результат. При этом в клинике отмечается снижение интенсивности воспаления десны, кровоточивости, гноетечения, уменьшались боли при накусывании зубов, улучшалось общее состояние.

Через год сохранялось снижение клинических индексов ИГС и ИКр, которые после лимфогенных методов введения клафорана были в среднем на 10% выше, чем при внутримышечном. В отличие от ИГС и ИКр через год ГИ при внутримышечном введении нарастал и у 25% пациентов клинически наблюдалось обострение, которое было наиболее выражено в тех участках ткани пародонга, где не было проведено хирургическое вмешательство (рис.6).

Таким образом, положительная динамика клинических индексов наблюдалась у всех пациентов независимо от способа введения антибиотика.

22.

Степень поражения тканей пародонта и эффективность проведенного хирургического этапа лечения оценивали с помощью индексов ПИ и КП (рис.7, табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателя КП у пациентов с БПП при различных способах введения клафорана

Показатель Способ введения До лечения 1 год

КП ЛТВ (п=50) 0,52 ± 0,051 0,55 + 0,079

ЭЛВ (п=50) 0,53 ± 0,058 0,54 ± 0,095

ВМВ (п=50) 0,53 ± 0,054 0,55 ± 0,084

Через год у пациентов всех групп отмечается снижение показателя ПИ; КП имел устойчивую тенденцию к росту, либо оставался на том же уровне. Этому способствовало проведение лоскутных операций с использованием коллапана, ортодонтического лечения и протезирования. Необходимо отметить, что в отдельных случаях повышение костного показателя после лечения достигало 30% (от 0,43 до 0,67).

Установлено, что у некоторых пациентов глубина пародонтальных карманов колебалась от 3 до 5 мм, в то время как потеря костной ткани в этой же области была более 50-60% (неравномерная резорбция с образованием костных карманов), что было связано с образованием рубцовой ткани в области шеек или первой трети корня. Изолированная в более глубоких участках костных карманов грануляционная ткань, находясь в тесном контакте с агрессивной анаэробной флорой, ее токсинами и ферментами, представляет собой зону "потенциального воспаления", и каждое последующее обострение приводит к увеличению костных карманов, расшатыванию зубов и их потере. В такой ситуации только консервативные методы лечения не позволяют остановить процесс потери костной ткани альвеолярного отростка и не гарантируют длительной ремиссии патологического процесса. Иссечение рубцовой ткани дает возможность провести хирургические манипуляции, удалить грануляции из костного кармана и максимально очистить корни зубов.

По данным морфологического и морфометрического исследований у пациентов с БПП до лечения в ткани десны наблюдались воспалительно-деструктивные изменения, сопровождающиеся эритемой и отечностью десны, кровоточивостью, нарушением эпителиального прикрепления тканей к зубу, формированием глубоких пародонтальных карманов. В очагах деструкции ширина выстилающего эпителия резко снижена, на поверхности эпителия видны эрозии и язвы. Целостность базальной мембраны нарушена, клетки базального слоя утрачивают свою типичную ориентацию и, как правило, находятся на разной степени деструкции. В зонах расположения клеток шиповатого и зернистого слоев отмечался интерстициальный отек, а сами клетки находились в состоянии вакуольной дистрофии. В сетчатой зоне слизистой оболочки десны наблюдался межуточный отек соединительной ткани, расширение просветов лимфатических и кровеносных капилляров и интенсивный лейкоцитарно-лимфоплазмоцитарный инфильтрат, заполняющий почти всю площадь сетчатой зоны и формирующий картину хронического воспалительного процесса

Анализ распределения морфометрических показателей: объемной доли нейтрофилов (ОДН) и лимфо-плазмацитарного инфильтрата (сумма объемной доли плазмоцитов и лимфоцитов) с помощью типологической группировки позволил распределить всех пациентов до лечения на три группы: с низким содержанием нейтрофилов (А), со средней ОДН (Б) и высоким показателем ОДН (С) (табл.2). Низкое содержание нейтрофилов в инфильтрате и сниженный показатель ЛГШ позволяют предположить, что у больных группы А возникновение и развитие патологического процесса связано с патологической деятельностью протеиназ пародонтопатогенной микробной флоры зубных бляшек. У пациентов группы В, в инфильтрате которых объемная доля нейтрофилов была почти в 3 раза выше, чем в группе А и имелось небольшое количество клеток лимфоидного ряда (лимфоцитов и плазмоцитов), доля участия нейтрофилов в патогенезе БПП становится сравнимой с агрессивной микробной флорой зубных бляшек.

У больных группы С, в инфильтрате которых было наиболее высокое содержание нейгрофилов (чаще атипичных форм) и отсутствовали иммунокомпетентные клетки в патологическом очаге, можно предположить, что развитие деструктивного процесса было связано преимущественно с участием нейтрофильных протенназ. Низкое содержание в инфильтрате лимфоцитов и плазмоцитов, участвующих в реакциях клеточного й гуморального иммунитета, свидетельствует об угнетении механизмов местных защитных реакций в тканях десны и о прогрессировании патологического процесса

Таблица 2

Морфометрическая характеристика клеточного состава лейкоцнтарно-лимфопламоцнтарной инфильтрации биоптатов десны пациентов с БПП

до лечения (М±т)

ОДН ЛПИ Способ введения

клафорана

Норма Норма ЛТВ ЭЛТ ВМВ

2,9 ± 0,28 3,7 ±0,35 (п=50) (п=50) (п=50)

группа А 5,7 ± 0,016 * 19,4 ± 1,56* - 20 -

группа В 14,9 ± 1,26* 11.3 ± 1,0* - 14 26

группа С 41,1 ±2,4* 7,6 ±0,7* 50 16 24

* - р < 0,01

Сравнительный анализ степени выраженности воспалительно-деструктивных изменений в структуре слизистой оболочки десны показан, что наиболее тяжелые повреждения наблюдались у больных группы С.

Изучение влияния факторов риска на морфометрические показатели у пациентов с БПП с помощью факторного анализа выявило устойчивую прямую связь между показателем ОДН и возрастом пациента; зависимость показателя ОДН от группы генетически обусловленных факторов, таких как: наследственная предрасположенность, третья группа крови, сопутствующая патология и принадлежность к определенной национально-этнической группе.

В процессе лечения через 4 месяца после ЛТВ клафорана у пациентов группы С отмечался положительный эффект, сопровождающийся снижением

г;

показателя. ОДН в 1,8 раза в инфильтрате, нормализацией строения выстилающего эпителия, базальной мембраны, исчезновением отека интерстиция, а через 1 год сохранялась тенденция к снижению показателя ОДН (табл.3).

Таблица 3

Динамика ОДН в бноптатах десны у пациентов с БПП при различных способах введения клафораиа (М±ш)

Способ введения До лечения 4 мес. 1 год

Группа А ЭЛВ (п=20) 5,7 ±0,16 7,3 ±0,23 3,0 ± 0,18 *

Группа В ЭЛВ (п=14) 14,9 ±1,26 13,2 ± 1,34 6,6 ±0,61 *

ВМВ (п=26) 14,9 ±1,26 13,6 ± 1,1 21,8 ± 1,13 *

Группа С ЛТВ (п=50) 41,8 ±2,43 25,1 ± 1,87* 18,1 ± 0,96*

ЭЛВ (п=16) 41,8 ±2,4 38,5 ± 1,68 15,7 ± 1,32*

ВМВ (п=24) 41,8 ±2,4 26,6 ±2,6 37,6 ±2,1 *

* - р < 0,01

При эндолимфатической антнбиотнкотерапии через 4 месяца у 2/3 больных наблюдалась тенденция к нормализации морфометрических показателей и восстановление структуры выстилающего эпителия собственной пластинки десны, показатели ОДН и ЛПИ существенно не изменялись. Через год после ЭЛВ у пациентов с БПП показатель ОДН снижался в группах А, В и С в 2,3; 2,8 и 2,5 раза соответственно.

После ВМВ антибиотика через 4 месяца лишь у 1/3 пациентов наблюдалось восстановление структуры десны и нормализация морфометрических показателей, а через год у пациентов отмечалось нарастание воспалительного процесса в тканях пародонта, сопровождающееся увеличением содержания нейтрофилов в инфильтрате.

Таким образом, анализ результатов морфологического и

морфометрического исследований показал, что способ введения антибиотика

влияет на динамику показателей ОДН и ЛПИ в процессе лечения. Увеличение

содержания иммунокомпетентных клеток и снижение показателя ОДН в

инфильтрате пораженной десны были выявлены при лимфогенных способах

введения антибиотика, что, по всей вероятности, связано с увеличением

26

дренажной функции лимфатической системы и иммунностимулирующим действием клафорана Необходимо отметить, что при J1TB положительный эффект наблюдался уже через 4 месяца и оставался устойчивым в течение года. Высокое содержание нейтрофилов в инфильтрате через 4-6 месяцев после внутримышечного введения антибиотика свидетельствует об обострении воспалительного процесса

Изучение функциональной активности нейтрофилов в сыворотке крови у больных с БПП до лечения показало, что значение НСТ-теста колебалось в диапазоне от 7 до 70%. У 80% пациентов отмечалось уменьшение числа НСТ - активных клеток до 7-15%, сопровождающееся снижением их адгезивных свойств (количество клеток, прилипших к стеклу, снижалось в 1,5 -2 раза), что свидетельствует о дефекте миелопероксидазной системы нейтрофилов, которая осуществляет бактернцидность последних. В то же время, у 20% больных наоборот отмечалось резкое повышение адгезивных свойств нейтрофилов (количество клеток, прилипших к предметному стеклу, увеличивалось в три раза, а число НСТ-активных клеток составляло 60-80%). Снижение функциональной активности нейтрофилов связывают либо с врожденным дефектом последних (Gifiord R.H., 1970), либо нарушение функциональной активности может быть вторичным и носит индуцированный характер. При этом индукторами служат вещества, накапливающиеся в больших количествах в очагах воспаления (интерлейкин 1,6, продукты метаболизма патогенной микрофлоры) (Agarwal S. et al. 1996).

Повышение НСТ-теста до 60-80% в данном случае свидетельствует о гиперактивации нейтрофилов, которая в совокупности с дефицитом антиоксидантной системы в организме больных определяет цитотоксичность ПМЯЛ в отношении окружающих тканей (Cord G. М., 1987). В этой ситуации начавшийся в фагоцитирующих клетках процесс свободно радикального окисления липидов передается на клетки окружающих тканей, вызывая дестабилизацию клеточных мембран, изменение рецепторного аппарата, освобождению лизосомальных ферментов (Владимиров Ю.А.,1972).

До лечения активность лизосомального фермента нейтрофилов эластазы в сыворотке крови была увеличена на 25%, в тканях пародонта (десна, грануляции) на 50-70%. Активность агПИ была снижена в сыворотке крови в 1,5-2 раза, в десне и грануляциях в 1,5 - 10 раз, Кд повышался в сыворотке крови в 2- 5 раз, в десне и содержимом пародонтального кармана в 5-10 раз. Активность а2-МГ была резко снижена во всех исследуемых тканях (табл. 4).

Таблица 4

Эластазо-иигнбиторная активность сыворотки крови и тканей пародонта до лечения у пациентов с БПП (М±т)

Показатель Сыворотка крови Десна Грануляции

норма до лечения до лечения до лечения

Эластаза, н.моль/мл 200 ± 2,5 217 ± 11,4 38,0 ± 3,2 32,9 ± 4,9

а,-ПИ, ИЕ/мл 29,9+1,2 22,2 ± 1,8* 0,55 ±0,14 0,57 + 0,16

а2-М, ИЕ/мл 4,9 ±0,12 3,0 ±0,21* 0,74 ± 0,06 0,77 ± 0,08

К деструкции 6,6 + 0,17 9,8 ± 0,36" 68 ± 1,7 57± 2,5

* р <0,01; ** р < 0,001 Рост активности эластазы в крови может быть обусловлен высоким содержанием нейтрофилов (Н) как с низким, так и с высоким НСТ-тестом, свидетельствовует о хронизации процесса, в то время как увеличение активности эластазы в грануляциях при низком содержании 11 у казывает на ее бактериальное происхождение, агрессивность микрофлоры и обострение БПП.

Выявленное нами снижение активности ai-ПИ - основного ингибитора нейтрофильной эластазы во всех исследуемых тканях - может быть обусловлено как его врожденным, так и приобретенным дефицитом. Известно, что избыток эластазы (нейтрофильного, макрофага!ьного и бактериального происхождения), а также свободные радикалы, продуцируемые гиперактивными нейтрофилами, способны окислять агПИ и переводить его в неактивное состояние (Fritz Н., 1984). Снижение активности а.]-ПИ может происходить в результате его потребления при инактивации тканевых калликреинов. Врожденный или приобретенный дефицит сц-ПИ приводит к появлению свободной эластазы, которая оказывает разрушающее действие на

г&

ткани пародонта. Помимо волокон собственной соединительной ткани свободная эластаза обладает способностью деградировать все компоненты калликреин-кининовой системы (ККС), иммуноглобулины и другие белки.

Снижение активности а2-МГ во всех изучаемых тканях свидетельствует о резкой активации ККС, которая может быть вызвана бактериальными липополисахаридами (Kimbal R.H., 1983), нарушениями солевого обмена и отложениями солей в виде над- и подцесневых твердых зубных камней, активированными ПМЯЛ, частично разрушенными эластазой компонентами собственной соединительной ткани (Kozin F., 1988), которая становится антигенной для организма. У пациентов с БПП присутствие таких клинических признаков как гиперемия, кровоточивость и отечность десен указывает на активацию ККС и вследствие этого высокую проницаемость микрососудов. Снижение оь-МГ свидетельствует также об усилении деструктивных процессов, поскольку он ингибирует все виды эластаз и коллагеназ (Fritz Н., 1984; Page R.C., 1991, 1992).

Результаты клинических, морфологических, морфометрических, биохимических и цитохимических исследований позволили нам определить набор информативных параметров и разработать систему патогенетических критериев диагностики и эффективности комплексного лечения (рис. 8), с помощью которой были построены две схемы патогенеза БПП.

Согласно имеющимся в литературе (Carranza F.A., Newman М, 1996; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998 и др.) и нашим данным ведущую роль в развитии БПП играют ПМЯЛ.

Схема 1 патогенеза БПП. У 80% обследованных пациентов было выявлено снижение НСТ-теста, что указывает на врожденный или приобретенный (под действием агрессивной микрофлоры), дефект этих клеток и на угнетение их бактерицидной активности (рис. 9). У этих больных патогенная микрофлора является основным этиологическим фактором, приводящим к развитию БПП. Факторы риска такие как наследственная предрасположенность, стресс, курение, экологическая обстановка будут способствовать реколонизации патогенной микрофлоры.

29

Пришедшие в очаг воспаления дефектные нейтрофилы не могу г выполнять свои защитные функции и компенсируют этот дефект повышенным их содержанием. Известно, что дефект бшстерицидности сопровождается образованием гранулем. При этом ПМЯЛ выбрасывают большое количество лизосомальных ферментов, которые способны окислять а!-ПИ и снижать

Рис. 8

активность а2-МГ. Подобным действием обладают и микробные протеиназы. Избыток эластазы приводит к инактивации а1-ПИ и развитию деструктивных процессов в десне. Применение антиоксидантов при такой ситуации не является патогенетически оправданным.

Схема 2 патогенеза БПП. По нашим данным у 20% больных выявлялась гиперфункция ПМЯЛ, причиной которой явилось наличие большого количества токсических продуктов, выделяющихся при системных аутоиммунных заболеваниях, а также бактериальная микрофлора (рис. 10).

Известно, что патология иммунных комплексов появляется при дефекте клеток ретикуло-эндотелиальной системы, в частности макрофагов, когда не

Рис. 9 Схема 1 патогенеза Б1111

20% пациентов

Фаыгоры риска:

сахарный д набег, ревматоидный лсшшртрш-, болезнь Бехтерева, псориаз, гипофункция щитовидной железы П1 группа кров», возрастая группа егг 35 до 48 лет

Гнперпроцукцна свободных радикалов

Окисление а, -ПИ

А1~росснан<1Я микрофлора

Ан"пп енносп» тхллеп десны, зубные отложения

I ниеракпшацни

НСТ-тест (более 60 */•)

Ащмщш и**ч>о&н'

ЦИК

«Сорванный фагощпоз»

Ахпшацна ККС

Повышение печатаем ости сосудов

I

Увеличение ОДИ

Ув(Ш<ЧСШ<С

эластаэы

Снижение а, • N11"

Деструкция тканей пародоша Увеличение скоросш развития, уменьшение срока ремиссии Вро ценный дефектсц -ПИ

Рис.10 Схема 2 патогенеза БПП

утилизированный комплекс антиген-антитело фиксируется на базальноп мембране (J. Goldstein, 1974). В этой ситуации нейтрофилы не могут фагоцитировать этот комплекс, и возникает явление так называемого "сорванного" фагоцитоза, когда наряду с освобождением лизосомальных ферментов, выделяется огромное количество свободных радикалов. Известно, что гиперактивация нейтрофилов при иммунно-комплексной патологии приводит к активации системы комплемента и кининообразования и повышению сосудистой проницаемости (Оглоблина О.Г., 1984; Доценко В.Л., 1993). В свою очередь активация ККС способствует повышению хемотаксиса нейтрофилов, их агрегации, наработке свободных радикалов, освобождению лизосомальных ферментов и выработке простагландинов и других интерлейкинов. Образуется порочный круг с самоподдерживающимся процессом, в результате которого гиперактивные нейтрофилы аккумулируются в патологическом очаге, выделяя огромное количество лизосомальных ферментов и свободных радикалов, цигокинов, приводящих к деструкции тканей. В этой ситуации наличие соматической патологии аутоиммунной природы усугубляет течение БПП.

На основании разработанных схем патогенеза становится очевидным, что для правильного лечения таких пациентов необходимо добиваться не только максимального антибактериального эффекта, но и коррегировать функциональное состояние нейтрофилов, ККС и эластазо-ингибиторную активность как на местном, так и на общем организменном уровне.

Проведенное комплексное лечение, включающее в себя профессиональную гигиену, лимфогенное введение клафорана (1 раз в сутки в дозе 1 грамм, что в 2 раза меньше, чем при внутримышечном введении), иссечение антигенной ткани пародонта, использование на хирургическом этапе лечения остеопластического материала коллапана (особо чистый гидроксиапатит, связанный с коллагеном и антибиотиком специальной обработкой) позволило блокировать все основные звенья патогенеза БПП и получить хорошие результаты у пациентов. Как показали наши исследования уже на 5 сутки после лимфотропного введения клафорана и профессиональной

3Z.

гигиены в сыворотке крови больных отмечалась модуляция функциональной активности нейтрофилов.

Динамика функциональной активности (НСТ-тест) у пациентов с БПП при различных способах введения кпафорана

80 70 60 50 40 30 20 10 0

"Ж

мин макс мин До 5 сут

мин 4 мес

шлтв мэлв □ вмв

Рис. 1 1

Так, у пациентов с исходно сниженным НСТ-тестом она повышалась на 15-30%, при исходно высоком НСТ-тесте отмечалось ее снижение с 60 до 2535% (рис.11). В сыворотке крови выявлялась тенденция к нормализации эластазо-ингибиторной активности, а Кд имел тенденцию к нормализации. В тканях десны активность эластазы снижалась в 1,5-2 раза, в грануляциях - в 25 раза, причем последнее сопровождалось восстановлением активности ссрПИ, особенно в грануляциях; Кд снижался в 3-10 раз. В то же время активность а2-МГ увеличивалась во всех исследуемых тканях. По данным морфометрических исследований ОДН на 5 день после лимфотропной терапии была такой же, как у пациентов до лечения, что подтверждает уже имеющиеся представления о том, что биохимические изменения в организме возникают и исчезают раньше, чем структурные. По клиническим наблюдениям у пациентов на 5-е сутки лимфотропной антибиотикотерапии наблюдается снижение клинических индексов ИГС, ГИ и ИКр. В то же время у больных после комплексного лечения, включавшего внутримышечное введение клафорана, отмечалась лишь тенденция к нормализации повышенного НСТ-теста (рис.11), что вероятно

обусловлено снижением антигенной нагрузки на организм в результате

33

Таблица 5

Динамика эластаю-иигмбпторной активности, Шг-МГ и коэффициента деструкции в

Показатели Способ введения До лечения 5 сут. 4мес. 1 год

Эластаза ЛТВ (п=50) 217 ± 11.4 182 ±21 218+15 218 ± 12

ЭЛВ (п=50) 207 ± 34 218 + 26 217 + 21

ВМВ (п=50) 212 ± 11,3 217 ± 18,2 221 ± 16,1

ai-ПИ ЛТВ (п=50) 22,2 ± 1,8 24,2 ± 1,9 19,7 ±2,26 18,7 ±0,17

ЭЛВ (п=50) 23,7 ± 2,4 17,8 ± 2,4 18,1 ± 1,2

ВМВ (п=50) 18,5 ±2,5 4,5+0,33' 16,7 ±2,3* 17,2±1,9*

ЛТВ (п=50) 3,0 ± 0,21 4,0 + 0,51 3,9 + 0,034*

ЭЛВ (п=50) 3,8 ± 0,21 3,9 ±0,19 4,1 ± 0,67

ВМВ (п=50) 2,24 ± 0,37v 2,41 ±0,15V 2,15 ± 0,34v

кд ЛТВ (п=50) 9,8 ± 0,36 7,5 ± 0,55* 11.6 ± 1,94 11,6 ±2,5

ЭЛВ (п=50) 8,7 ± 0,34- 12,2 ± 0,55* 12,0 + 2,1

ВМВ (п=50) 14,9 ± 1,7*v 12,9 ±0,34* 12,8± 1,8

Таблица 6

Динамикаэластам-нигибиториой актиииости, аг-МГ н коэффициента деструкции в

десне у пациентов с БПП (М±ш)

Показатели Способ введения До печения 5 сут. 4 мес. 1 год

Эластаза ЛТВ (п=50) 38,0 ± 3,2 19,7 ±5,5* 25,4 ±5,5 16,25 ±7,4*

ЭЛВ (п=50) 27,2 ± 2,3 34,6 ± 3,1 35,2 ± 2,7

ВМВ (п=50) 38,4 ±4,8 41,3 ± 3,2 45,7 ± 2,9

а!-ПИ ЛТВ (п=50) 0,55 ± 0,14 0,55 ±0,1 1,0 ±0,08* 0,52 ± 0,083

ЭЛВ (п=50) 0,55 ± 0,023 0,87 ±0,018' 0,53 ±0,019

ВМВ (п=50) 0,59 ±0,15 0,57 ±0,013 0,49 ± 0,001

агМГ ЛТВ (п=50) 0,74 ± 0,06 1,08 ±0,08* 0,72 ± 0,14 1,4 ±0,034*

ЭЛВ (п=50) 0,99 ± 0,02 0,81 ± 0,003 0,89 ± 0,005

ВМВ (п=50) 0,67 ± 0,1 0,68 ± 0,04 0,7 ± 0,02

КД ЛТВ (п=50) 68 ± 1,7 35 ±7* 25 ±6* 45,2 ± 9*

ЭЛВ (п=50) 49 ±6* 39 ±4* 66 ± 8

ВМВ (п=50) 108 ± 25*v* 72 ±16v* 93 ± 8'*

Таблица 7

Динамика эластаю-иигибпторной активности, аг-МГ и коэффициента деструкции и

грануляциях у пациентов с БПП (М+т)

Показатели Способ введения До лечения 5 сут. 4 мес. 1 год

Эластаза ЛТВ (п=50) 32,9 ± 4,9 17,4 ± 1,8* 18,8 + 5,2' 20,7 ± 3,08*

ЭЛВ (п=50) 21,2 ±1,6' 23,2 ± 2,7 25,1 ±2,6

ВМВ (п=50) 29 ± 5,6 32,6 ± 1,4V 35,7 ± 1,8V

ai-ПИ ЛТВ (п=50) 0,57 ±0,16 0,76 + 0,02 0,6 ± 0,004 0,55 ± 0,004

ЭЛВ (п=50) 0,68 ± 0,2 0,59 ±0,12 0,53 ± 0,05

ВМВ (п=50) 0,44 ± 0,01v 0,47 ± 0,55 0,41 ± 0,01v

СС2-МГ ЛТВ (п=50) 0,77 ± 0,08 0,89 + 0,11 0,6 + 0,18 1,15 ± 0,051*

ЭЛВ (п=50) 0,85 ± 0,02 0,76 ± 0,01 0,91 ± 0,07*

ВМВ (п=50) 0,5 ± 0,07* 0.65 ±0,12 0,63 ± 0,06г'

Кд ЛТВ (п=50) 57 ±21 22,8 ± 6,4 31 ± 7,4 76 ±20

ЭЛВ (п=50) 38,9 ± 2,4 53 ± 9,3 49 ± 7,8

ВМВ (п=50) 91 ±21,4' 67 ± 12,6 71 + 24,5

* - р < 0,05, по сравнению с исходными данными V- р < 0;05, по сравнению с ЛТВ

• - р < 0,05, по сравнению с ЭЛВ

антибактериального действия клафорана и хирургического иссечения антигенной ткани десны и грануляций. У отдельных пациентов снижалась активность эласгазы, но Кд оставался на уровне исходного состояния во всех исследуемых тканях, повышения активности а2-МГ не наблюдалось.

Таким образом, на 5-е сутки после лимфогенных методов введения клафорана и проведения гигиенических мероприятий происходит снижение антигенной нагрузки на ткани пародонта, что приводит к стабилизации мембран нейтрофилов (модуляция НСТ-теста и нормализации активности эластазы), а также к нормализации калликреин-кининовой системы, и, как следствие, нормализации проницаемости микрососудов (повышение а2-МГ до нормы). Это приводит к освобождению а,-ПИ из комплекса с протеиназами, восстановлению его активности до нормы, что вероятно связано не только с выраженным антибактериальным эффектом лимфогенных (и в первую очередь лимфотропного) способов введения клафорана, но таюке с усилением дренажной функции лимфатической системы, приводящей к активации клеток ретикуло-эндотелиальной системы лимфатических узлов, обеспечивающих барьерную функцию, и очистке организма от различных токсинов, шлаков, а также иммунных комплексов.

Через 4 месяца после ЛТВ антибиотика, по данным морфологического и морфометрического исследования, положительный эффект был получен у пациентов группы С, имевших наиболее высокое содержание нейтрофилов в инфильтрате. При этом отмечалось снижение показателя ОДН, нормализация строения выстилающего эпителия, базальной мембраны, исчезновение интерстиционального отека. При ЭЛВ клафорана улучшение изученных показателей наблюдали только через год у больных групп А и В. После внутримышечного введения антибиотика лишь у 1/3 пациентов наблюдались восстановление структуры десны и нормализация морфометрических показателей. Через год у пациентов групп В и С идет нарастание воспалительного процесса в тканях пародонта, что подтверждается увеличением содержания ОДН. В клинике у этих больных увеличивались ИКр

35

и ГИ, в связи с чем таким пациентам проводилось лимфотропное лечение. Через 4 месяца после лимфогенных способов введения антибиотика показатели НСТ-теста, эластазно-ингибиторная активность в десне и активность а2-МГ во всех исследованных тканях оставались на том же уровне, что и на 5-е сутки после антибиотикотерапии и сохранялись до года. Через год в крови и тканях десны у 60 % больных с БПП вновь появляется дисбаланс эластазо-ингибиторной активности, что свидетельствует о врожденном дефиците а]-ПИ и необходимости проведения лимфотропной антибиотикотерапии на этапе поддерживающего лечения (табл. 5-7).

Таким образом, применение лимфотропного способа введения клафорана в комплексном лечении пациентов с БПП дает возможность получить положительные результаты не только за счет антибактериального эффекта, но и коррекции факторов местной и общей защиты.

Выводы

1. С помощью методов математической статистики (типологическая группировка и корреляционный анализ) показано влияние факторов риска на базовые характеристики БПП: вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития заболевания, длительность периода ремиссии. Это позволило пациентов с БПП разделить на 4 группы риска: с генетически обусловленными ФР; по принадлежности к определенной половозрастной группе; по факторам стресса, беременности и наличия сопутствующей патологии; по влиянию социально-экономических и экологических факторов, и разработать соответствующую индивидуальную тактику обследования и лечения указанных групп больных. Анализ распределения пациентов по полу и возрасту показал, что наибольшая частота встречаемости БПП выявлялась в группе пациентов от 35 до 48 лет. Больные этой группы характеризовались наиболее тяжелым течением заболевания, у части пациентов отмечалась в анамнезе сопутствующая патология аутоиммунной природы.

2. По данным морфологического и морфометрического исследований у

больных с БПП в ткани пораженной десны до лечения отмечались

36

деструктивные изменения в эпителиальной выстилке и интенсивная лейкоцитарно-лимфоплазмоцитарная инфильтрация. По содержанию нейтрофилов в инфильтрате пациенты были разделены на три группы: с низким, средним и высоким показателями ОДН, что клинически не всегда совпадало с изменениями показателей индексов (ГИ, ИКр, ПИ и КП). При лимфотропном введении клафорана через 4 месяца отмечается снижение показателей ОДН и нормализация структуры выстилающего эпителия, которое сохранялось в течение года, тогда как при внутримышечном введении нормализация указанных показателей наблюдалась у трети больных только через год после лечения.

3. По данным биохимического исследования у пациентов с БПП до лечения выявлены нарушения функциональной активности нейтрофилов по спонтанному НСТ-тесту и дисбаланс эластазо-ингибиторной активности в крови и тканях пародонта. Для оценки тяжести патологического процесса в ткани десны и грануляциях пародонтального кармана впервые предложен коэффициент деструкции (КД=А, / Аа1_пи). Впервые показано, что на 5-е сутки после ЛТВ клафорана наблюдалась модуляция НСТ-теста в крови, нормализация показателей эластазо-ингибиторной активности и а2-МГ в сыворотке крови и тканях пародонта, которая сохранялась до 4-6 месяцев, тогда как при ВМВ антибиотика нормализации вышеуказанных показателей не наблюдалось.

4. Впервые изучена фармакокинетика клафорана у интактных животных о при лимфогенных способах введения показало, что в паховых, подчелюстных лимфоузлах и ткани десны распределение антибиотика в разные сроки после введения имело одинаковую направленность. В условиях экспериментального воспаления в подчелюстных лимфоузлах и ткани десны увеличивался период полувыведения клафорана и минимальная повреждающая концентрация сохранялась до 24 часов. Методом иммуноморфологии показано, что клафоран обладает иммуностимулирующим эффектом на лимфоциты лимфатических узлов.

5. В комплексном лечении пациентов с БПП независимо от способа введения антибиотика наблюдалось снижение клинических индексов (ИГС, ГИ и ИКр), которое сохранялось до 4-6 месяцев, что позволяло провести этап хирургического вмешательства на пародонте. Через год после ВМВ клафорана показатель ГИ нарастал, сопровождаясь обострением процесса. Проведение комплексной терапии пациентам с БПП, включающей начальный этап, хирургическое вмешательство на пародонте с использованием коллапана, ортодонтическое и ортопедическое лечение, приводило к снижению показателя ПИ и повышению КП или его стабилизации.

6. При проведении ортодонтического лечения у пациентов с БПП, имеющих вторичную деформацию прикуса, следует проводить пародонтальную хирургию в зависимости от деструкции тканей пародонта либо до, либо через 2-3 месяца после постановки ортодонтической аппаратуры. Применение на этапе хирургического лечения остеопластического тканевосовмесгимого препарата коллапана при выраженной деструкции альвеолярного отростка приводило к стабилизации или приросту костной ткани, которое подтверждалось результатами костного показателя (в отдельных случаях КП увеличивался на 25-30%). В комплексном лечении пациентов с БПП предложен метод шинирования зубов, используя в качестве фиксирующих элементов реставрационно-шинирующие. конструкции, выполненные непрямым методом из волоконно-укрепленного композита.

7. Впервые предложен способ лимфотропного введения клафорана в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с БПП на основании результатов экспериментального исследования и оценки эффективности комплексного лечения, позволивший снизить терапевтическую дозу антибиотика в 2 раза и уменьшить кратность введения до одного раза в сутки (МПК в десне сохранялась до 24 часов).

Практические рекомендации

1. Поскольку БПП является сложным патогенетическим процессом, диагностику данного заболевания следует проводить с учетом ФР. При постановке диагноза БПП необходимо выделение этих пациентов в отдельные группы риска с постоянным наблюдением, проведением профилактики и превентивного лечения.

2. Учитывая наследственную предрасположенность и семейственность БПП необходимо привлекать для профилактических осмотров членов семьи и близких родственников для ранней диагностики заболевания. В работе врача необходимо смещать акценты на раннее выявление БПП в группах риска.

3. Для оценки интенсивности воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов с БПП необходимо использовать биохимические, морфометрические и цитохимические тесты при прогнозировании развития данного заболевания и разработки индивидуальной схемы лечения.

4. Для достижения пролонгированных результатов в комплексном лечении БПП рекомендуется применять лимфотропный способ введения антибиотиков, обладающий антибактериальным и иммуностимулирующим эффектом. Высокая эффективность лимфотропных способов дает основания рекомендовать его в широкую стоматологическу ю практику.

5. На хирургическом этапе лечения больных с БПП рекомендуется использовать остеопластический материал коллапан для закрытия костных дефектов на альвеолярном отростке.

6. При проведении ортодонтического лечения пациентов с БПП рекомендовано проводить лоскутные операции за 1 месяц до постановки несъемной ортодонтической аппаратуры, либо через 2-3 месяца после постановки, используя данную конструкцию как временное шинирование.

7. В комплексном лечении БПП рекомендуется применять метод шинирования зубов, используя в качестве фиксирующих элементов реставрационно-шинирующие конструкции, выполненные непрямым методом из волоконно-укрепленного композита.

8. Создание стойкой ремиссии патологического процесса БПП возможно только при разработке и выполнении индивидуальной программы комплексного лечения, поддерживающей терапии и постоянном диспансерном наблюдении пациентов для предотвращения обострения процесса

Список работ, опубликованных но iei\ie диссертации

1. Лечение бысгропрогрессирующего пародонтита с помощью эндолимфагических инфузий в сочетании с ингибиторами протеаз // Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент: Мат. всерос. конф., М., 24-25. 06. 1993. - М.,1993. - С. 16 -17. (В соавт. с Баранниковой И.А., Рогожиной Т.М., Кругловой И.С).

2. Функциональная гистология подчелюстных лимфатических узлов в условиях лимфотропной иммуностимуляции // Актуальные. научные и практические проблемы стоматологии: Материалы 1 науч. сессии ММСИ. -М.,1996,- С.28-30. (В соавт. сЦой Г.К., Шишло В.К).

3. Пародонтальная хирургия в комплексном лечении прогрессирующих и быстропрогрессирующих пародонтитов // Вестник стоматологии. - 1997. -№1. -С.9.

4. Сравнительная оценка эндолимфатического и лимфотропного методов лечения быстропрогрессирующих пародонтитов // Проблемы лимфологии и количественной патологии: Сб. статей РМАПО РАЕН. - М., 1997. - С. 47-48.

5. Применение коллапана в пародонтапьной хирургии // Биокомпозиционные ■ материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Тез. докл. I Всерос. науч. конф., Москва, 20-21 ноября 1997. - М., 1997. - С. 39 .

6. Сравнительная оценка эндолимфатического и лимфотропных методов лечения быстропрогрессирующих пародонтитов // Проблемы лимфологии и количественной патологии: Сб. ст. PMA. - М., 1997. - С.47-48.

7. Быстропрогрессирующие пародонтиты // Инфодент. - 1998,- №4,- С. 18-21.

8. Современное представление быстропрогрессирующих пародонтитов // Клиническая стоматология - 1998,- №4,- С.70-73.

9. Рабочие материалы «Этническая, генетическая предрасположенность к развитию различных заболеваний» // (шифр «Гарь»). - М.,1998.- 67С. АО ГАРАРС инв.№107, ДСП.

Ю.Использование коллапана в хирургическом лечении пародонтитов // Клиническая стоматология. - 1999. - № 1. - С. 44-47.

11.Применение биокомпозиционного материала "Коллапан" в лечении быстропрогрессирующих пародонтитов // Пародонтология. -1999. - № 1,- С. 14-16.

12. Лечение быстропрогрессирующего ювенильного пародонтита с применением прямой управляемой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов // Клиническая стоматология. - 1999. - №1. -С.34-38.

13.Фармакокинетика клафорана при экспериментальном воспалении мягких тканей десны // Успехи теоретической и клинической медицины: Мат. III научной сессии РМАПО. - М., 1999. - С. 67-68. (В соавт. с Шишло В.К.).

14.Морфологическое изучение состояния тканей пародонта при лечении быстропрогрессирующих пародонтитов эндолимфатическим методом введения лекарственных препаратов // Успехи теоретической и клинической медицины: Мат. III научной сессии РМАПО. - М., 1999. - С. 68-70. (В соавт. с Кругловой И.С., Мольковой С.С.).

15.Лимфогенные методы как способ проведения антибиотикотерапии в подготовке больных к хирургическому этапу лечения пародонтитов // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докладов. -Москва,19-23 апреля, 1999. - М., 1999. - С. 443. (В соавт. с Мольковой С.С.).

16.Этиология и клиника быстропрогрессирующих пародонтитов // Консилиум. -, Спец. вып.: Стоматология. - Воронеж, 1999. - № 11. - С.28-31.

17.Оценка интенсивности воспаления при быстропрогрессирующем пародонтите по состоянию эластазо-ингибиторной активности // VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез.докладов. -

Москва, 10-14 апреля, 2000. - М., 2000. - С. 372-373 (В соавт. с Варакиной Н.И., Мольковой С.С., Кругловой И.С.).

18.Пародонтологическое лечение пациент» с прогрессирующими формами пародонтита для последующего восстановительного протезирования // Клиническая стоматология. - 2000. - №1. - С.35-39.

19. Морфологическая оценка состояния тканей пародонта на фоне лимфотропного введения клафорана у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом // Труды VI съезда СтАР. - М., 2000. - С. 232-234. (В соавт. с Леонтьевым В.К., Кругловой И.С., Мольковой С.С.).

20.Механизмы насыщения тканей пародонта и регионарных лимфатических узлов при эндолимфатическом и лимфотропном введениях антибиотика.// Пародонтология. - 2000. - № 3 (17). - С. 9-12. (В соавт. с Шишло В. К., Вазило В В., Кругловой И.С.).

21.Хирургические вмешательства на пародонте // Стоматология сегодня. -2000,- № 10. - С. 14 (В соавт. с Мольковой С.С.).

22.Состояние эластазно-ингибиторной активности функции нейтрофилов у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом после лимфотропной антибиотикотерапии // Конгресс лимфологов России: Сб. матер. - М., 2000.

- С. 40. (В соавт. с Варакиной Н.И., Кругловой И.С.).

23.Лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении быстропрогрессирующих пародонтитов // Конгресс лимфологов России", Москва; : Сб. матер. - М., 2000. - С.205. (В соавт. с Кругловой И.С., Варакиной Н И.).

24.Состояние местного иммунитета в тканях пародонта у больных быстропрогрессирующим пародонтитом (БПП) до и после лечения // VJII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез.докладов. -Москва, 2-6 апреля 2001. - М., 2001. - С. 421 (В соавт. с Кругловой И.С., Варакиной Н.И., Мольковой С.С.).

25.Роль полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе БПП. // Пародонтология.

- 2001. - №3 (21). - С.35-39. (В соавт. с Варакиной Н.И., Кругловой И.С.).

26. Функциональная активность нейтрофилов и эластазно-ингибиторная активность сыворотки крови и тканей пародонта при лимфотропном методе лечения БПП // Стоматология. - 2001. - №1. - С.51-54. (В соавт. с Леонтьевым В.К., Варакиной Н.И., Мольковой С.С ).

27. Комплексное лечение пародонтнта (глава) // Руководство по клинической лимфологии / Под ред. Ефнменко H.A., Чернеховской Н Е., Выренкова Ю.Е.

- М., 2001,- С.118-121.

Патенты на изобретение

1. Пат. № 1792676. - Способ шинирования зубов при пародонтите. - Опубл. 07.02.93. - Бюлл.№5. (В соавт. с Рогожиной Т.М., Свириным В.В.)

2. Пат. № 2150903. - Способ лечения быстропрогрессирующих пародонтитов.

- Опубл. 20 06.2000. - Бюлл. №17.

3. Пат. № 2173113. - Способ шинирования зубов при пародонтите. - Опубл. 10.09.2001. - Бюлл. № 25. (В соавт. с Рогатневым В.П., Мольковой С.С.).

Участок множительной техники POHU им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 355 Тираж 100 экз.