Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Патогенетические аспекты диастолической дисфункции у больных с субклиническим гипотиреозом и эффект заместительной терапии

На правах рукописи

ЛЕДЕНЦОВА Ольга Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАСТОЛДЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ И ЭФФЕКТ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.02 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ОКТ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005553324

005553324

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: СТРОНГИН Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней

Официальные оппоненты:

1. МОРУГОВА Татьяна Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой эндокринологии

2. БАБЕНКО Алина Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова», заведующая научно-исследовательской лабораторией диабетологии, заместитель директора института Эндокринологии по учебной работе

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 08 декабря 2014 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан << 2014 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Субклинический гипотиреоз (СГ)> 11ЛН минимальная тиреоидная недостаточность, - это клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень периферических гормонов в сочетании с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002, 2004). При этом наиболее частой причиной СГ у взрослых является аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

Актуальность изучения клинических и патогенетических особенностей СГ определяется, во-первых, его широкой распространенностью, которая варьирует от 8 до 10% среди женщин и от 2 до 3% среди мужчин (Фадеев В.В., 2004). Во-вторых, исследование особенностей течения СГ актуально из-за возможности развития ряда негативных последствий этого состояния, особенно сердечнососудистых, клиническая и прогностическая значимость которых подтверждается многими исследованиями (Biondi В. et al, 2004; Fazio S. et al, 2004; Klein I. et al, 2001; Cappola A.R., 2007).

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хотя наличие диастолической дисфункции при СГ доказано во многих работах (Duntas L. et al, 2002), по-прежнему не ясно, связаны ли нарушения релаксации с собственно тиреоидной недостаточностью, и не являются ли они следствием сопутствующей патологии старшего возраста (так как большинство исследований проведено среди пожилых лиц, где СГ наиболее распространен). Поэтому было бы важно подтвердить развитие глобальной и сегментарной диастолической дисфункции при СГ у лиц молодого возраста без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также показать её взаимосвязь с тиреоидной патологией.

Кроме того, характер и механизмы развития кардиоваскулярных сдвигов при СГ не до конца ясны. В том числе по-разному оценивают особенности и

значимость нарушений диастолической функции сердца (Biondi В. et al, 2002; 2007; Monzani F. et al, 1993; Yazici M. et al, 2004). Нет единого мнения по поводу механизмов, которые опосредуют дисфункцию миокарда, включая роль дислипидемий (Canaris G. et al, 2000; Duntas L. et al, 2002; Hueston W.J. et al, 2004), нарушений обмена железа (Cinemre H. et al, 2009; Christ-Crain M. et al, 2003), окислительного стресса (Torun A.N. et al, 2009; Новицкая А.Б., 2004). Отсутствие четких данных о наличии и значимости сердечно-сосудистых нарушений при СГ является одним из факторов, затрудняющих решение вопроса о назначении заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Имеется консенсус лишь по поводу ее необходимости для беременных, планирующих беременность и при ТТГ > 10 мЕд/л (Фадеев В.В., 2012).

Изучение особенностей нарушений диастолы при СГ, их взаимосвязи со степенью тиреоидной недостаточности, опосредующих их механизмов и возможностей медикаментозной коррекции могли бы способствовать оптимизации тактики ведения таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние миокарда по показателям глобальной и сегментарной диастолической функции у больных с СГ, выявить возможные метаболические механизмы формирования кардиоваскулярных нарушений и оценить возможности их коррекции в процессе заместительной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать диастолическую функцию сердца с применением тканевого допплеровского исследования (ТДИ) при субклиническом гипотиреозе, оценить ее взаимосвязь с наличием и степенью тиреоидной недостаточности.

2. Изучить липидный профиль при субклиническом гипотиреозе и возможную взаимосвязь атерогенных сдвигов с диастолической дисфункцией (ДД).

3. Изучить обмен железа и гематологические показатели, оценить их возможную взаимосвязь с диастолической дисфункцией.

4. Изучить процессы перекисного окисления белков и липидов, состояние антиоксидантной системы при субклиническом гипотиреозе, а также взаимосвязь окислительного стресса и диастолической дисфункции.

5. Оценить динамику диастолической функции и показателей метаболизма при применении заместительной терапии у больных со стойким субклиническим гипотиреозом и наметить пути оптимизации ведения этих больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые провели комплексное исследование кардиогемодинамических, биохимических, гематологических особенностей у пациенток репродуктивного возраста с субклиническим гипотиреозом, в том числе с использованием современного метода тканевого допплеровского исследования. Доказано наличие глобальной и сегментарной диастолической дисфункции при СГ у молодых пациенток без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, проявляющееся нарушениями релаксации как правого, так и левого желудочков (ПЖ и ЛЖ). Установлено, что нарушения диастолы в значительной мере определяются выраженностью минимальной тиреоидной недостаточности.

Впервые сделаны выводы о совокупном влиянии выявленных нарушений со стороны показателей красной крови, обмена железа, липидов, оксидативного стресса на глобальную и региональную диастолическую функцию сердца у больных субклиническим гипотиреозом.

Показано корригирующее влияние заместительной гормональной терапии на показатели диастолы, уточнены метаболические и гемодинамические эффекты лечения, их вклад в нормализацию процессов релаксации миокарда, а также показания к назначению левотироксина.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе дано клинико-патогенетическое обоснование уточненных показаний к проведению заместительной терапии при СГ у женщин репродуктивного возраста, к которым можно отнести наличие диастолической дисфункции, дислипидемии и гипохромной анемии. Обоснована необходимость включения в план обследования больных СГ таких методов как тканевое

допплеровское исследование сердца, оценка липидного спектра, гематологических показателей и содержания ферритина крови с целью выявления системных расстройств, требующих заместительной терапии.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 132 фертильные женщины в возрасте 20 - 45 лет, с жалобами на дискомфорт и/или увеличение щитовидной железы (ЩЖ) по субъективным данным. После оценки гормонального статуса (ТТГ, св.Т4, св.ТЗ, в том числе в динамике через 3-4 месяца), уровней антитиреоидных антител (АТТГ, АТПО) и ультразвукового исследования ЩЖ их подразделили на три группы, сопоставимые по возрасту и антропометрически: контроль без АИТ и дисфункции ЩЖ (п=36); группа с вероятным АИТ, эутиреозом (п=36); лица с АИТ и СГ (п=60). В группах оценивали и сопоставляли структурно-функциональное состояние миокарда (посредством современной методики ТДИ и по ЭХОКГ), показатели обмена железа и липидов, гематологические данные, активность про-и антиоксидантной систем и их отдельных компонентов. Изучали кардиогемодинамические и метаболические сдвиги, их взаимосвязь и отношение к степени тиреоидной недостаточности. Далее 35 женщин с СГ наблюдали в течение года на фоне терапии левотироксином, с оценкой динамики кардиогемодинамических и метаболических данных. Статистический анализ провели с помощью пакета прикладных программ Бшйвиса 6,0.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При субклиническом гипотиреозе у молодых женщин без кардиальной патологии основным структурно-функциональным сдвигом в состоянии сердца является нарушение релаксации обоих желудочков в виде сегментарной и глобальной диастолической дисфункции. Ухудшение структурно-функционального состояния сердца ассоциируется с большей степенью тиреоидной недостаточности.

2. Для субклинического гипотиреоза характерны атерогенная дислипидемия, окислительный стресс и сидеропения, выраженность которых зависит от степени

тиреоидной недостаточности. В свою очередь, данные сдвиги могут явиться звеньями патогенеза диастолической дисфункции при СГ.

3. Заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе характеризуется корригирующим влиянием на диастолическую функцию сердца, что отчасти может быть опосредовано подавлением оксидативнош стресса, улучшением обмена липидов и железа.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

О достоверности результатов диссертационного исследования говорят значительное число наблюдений, достаточные сроки наблюдения в динамике, использование современных методов обследования и статистического анализа. Сформулированные научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, отраженными в таблицах и рисунках.

Материалы исследования доложены на Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009г.), 34-й конференции Европейской тиреоидологической ассоциации (Лиссабон, 2009г.),

35-й конференции Европейской тиреоидологической ассоциации (Краков, 2011г.),

36-й конференции Европейской тиреоидологической ассоциации (Пиза, 2012г.),

37-ой конференции Европейской тиреоидологической ассоциации (Роттердам, 2013г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011» (Санкт-Петербург, 2011), совместном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы составил 223 источника, в том числе 118 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 33 таблицами.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Набор пациентов для данного исследования и рандомизация, выполнение общеклинического обследования, организация проведения дополнительных обследований, лечение и наблюдение пациентов в течение года. Автором была сформирована база данных, полученный материал статистически обработан, проведен анализ полученных результатов в группах пациентов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 132 женщины 20-45 лет, обратившиеся в ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр». Критериями включения явились: субъективные ощущения дискомфорта в области шеи и/или увеличения ЩЖ. Критериями исключения были: узловой зоб, болезни сердца, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек, манифестный гипотиреоз, субклинический и манифестный гипертиреоз.

У всех исходно оценены клиническое состояние, гормональный статус (ТТГ, св.Т4, св.ТЗ), уровни антитиреоидных антител (АТТГ, АТПО) и УЗИ щитовидной железы, что позволило сформировать три основные группы наблюдения. В 1-ю группу (контроль) вошли 36 женщин без признаков АИТ и дисфункции ЩЖ; во 2-ю - 36 пациенток с вероятным АИТ; в 3-ю - 60 женщин с АИТ и СГ (повышение ТТГ и нормальные показатели св.Т4, измеренные двукратно с интервалом 3-4 месяца).

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Всего п=132

С>

<п

lrpynna (контроль) п=36

2 группа (АНТ, эутиреоз)

П—36

3 группа (АНТ, СГ) п=бО

2а) п=20; 26) п=16; За)п=27; 3б)п=33;

ТГГ<=2.5 2.5 > ТТГ <4.0 4Д)>=ТТГ<6.0 ТТГ>=6.0

Рисунок 1- Дизайн исследования

У всех оценивали структурно-функциональное состояние миокарда по ЭхоКГ, ТДИ, ЭКГ. Также исследовали метаболические показатели: обмен железа (сывороточное Fe, ферритин и др.), общий анализ крови для выявления анемии, липидный спектр, состояние про- и антиоксидантной систем.

Далее 35 женщин из 3-й группы наблюдали в динамике в течение года на фоне терапии левотироксином. Исходя из нашего опыта и имеющихся в литературе данных (Фадеев В.В., 2013, Петунина Н.А., 2013), старт терапии начинали с дозы между 50 - 75 мкг, в зависимости от исходного уровня ТТГ. Через 3 месяца проводили коррекцию дозы, которая в итоге составила 50-100 мкг/сут. Через 12 месяцев производили повторное обследование пациенток.

Для более точной оценки взаимосвязи изучаемых показателей с функцией ЩЖ 2-ю и 3-ю группы пациенток дополнительно разделили на две подгруппы каждую. В подгруппу 2А вошло 20 человек с вероятным АИТ и ТТГ в пределах 0,4 - 2,5 мЕд/л; в подгруппу 2Б - 16 женщин с АИТ и «высоконормальным» ТТГ (от 2,5 до 4 мЕд/л). Подгруппу ЗА составили 27 пациенток с АИТ и ТТГ 4,0-6,0 мЕд/л; подгруппу ЗБ - 33 женщины с АИТ и ТТГ более 6,0 мЕд/л.

Пациентки 1-й, 2-й и 3-й группы были сопоставимы по возрасту и антропометрическим показателям (р>0,05), хотя отмечались закономерные различия по уровню ТТГ , св.Т4 , АТТГ, АТПО (р=0,0001) (таблица 1).

Таблица 1- Клиническая характеристика пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп

Признак ГР1 Гр 2 (АИТ, Гр 3 (АИТ, Р

(контроль) эут) СГ)

п=36 п=36 п=60

Возраст, лет 35,6±11,82 39,9±11,93 35,7±10,87 0,15

ИМТ, кг/м2 23,7+3,41 25,4+4,58 24,1±5,17 0,30

V ЩЖ, мл 10,1±5,29 15,4±8,56 13,0±9,39 0.0261

ТТГ, мЕд/л 1,8±0,81 2,1±0,86 7,0±3,41 0,0001^

св.Т4, пм/л 16,6±1,87 13,8±3,56 12,7±3,30 0,0001J

св.ТЗ, пм/л 4,5±0,89 4,3+0,93 4,6±2,49 0,54

АТТГ, Ед/мл 18,2±18,46 330,3±630,05 188,9+470,32 0,0014

АТПО, Ед/мл 26,7+56,36 332,9±741,33 346,6±565,43 ОДИ*

Примечанием -р 1.2=0,011, р j.3=0,12, р2-з=0,41

2 - р 1.2 =0,89, р 1-з <0,00001 р 2-з <0,00001

3 - р 1.2 =0,002, р 1-з <0,00001, р 2-з =0,25

4 - р 1.2 =0,013, р 1-з =0,098, р 2-з =0,67

5 - р i-2 =0,043, р 1-з =0,003, р 2-з =0,88

Уровни ТТГ, св.Т4, св.ТЗ, АТПО измерялись иммуноферментным методом с реактивами «ИФА-БЕСТ» ЗАО «Вектор-Вест», на анализаторе «Antos 2020», Австрия. Для ультразвуковой локации сердца использован сканер «Toshiba Aplio МХ». Глобальная диастолическая функция оценена по движению митрального и трикуспидального фиброзных колец, с учетом скоростей раннего (емфк, етфк) и позднего (амфк, атфк) диастолического наполнения и их соотношения (е/амфк, е/атфк) (Ткаченко С.Б., 2006). При оценке локальной диастолической функции левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ) учли соотношение миокардиальных пиковых скоростей в каждом из составляющих желудочки сегментов (по схеме деления на сегменты Американской ассоциации эхокардиографии), с подсчетом общего количества дисфункциональных сегментов (ДФС)- Оценивали данные стандартной ЭХОКГ, в том числе конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ (КДР и КСР), рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ). ПОЛ изучили методом биохемилюминесценции, по интегральной активности

и

свободно-радикального окисления (1шах) и общей антиоксидантной активности (АОА). Кроме того, определяли диеновые и триеновые конъюгаты (ДК и ТК), малоновый диальдегид (МДА), активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД), степень окислительной модификации белков по карбонильным группам и кетонам при длине волны 270 и 363 нм (ОМБ 270 и ОМБ 363), показатели эндогенной интоксикации (ЭИ) при длинах волн от 244 до 294 нм. Также исследовали общий анализ крови, сывороточное железо, железосвязывающую способность (ЖСС), ферритин, липидный спектр. Далее оценивали возможное влияние этих показателей на функцию сердца, и их взаимосвязь с уровнем ТТГ.

При статистическом анализе для сравнения количественных данных в двух независимых выборках применяли метод Манна — Уитни, при сравнении более двух групп - критерии Крускапа - Уоллиса и Данна (О), при сравнении количественных данных в динамике - метод Уилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерии хи-квадрат и Фишера. При сравнении качественных данных в динамике применяли метод Мак-Неммара. Для оценки корреляционных взаимосвязей использовали критерий Спирмена. Данные представлены как среднее ± квадратическое отклонение (М±8). Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С помощью стандартного ЭХОКГ исследования оценили показатели структурно-функционального состояния сердца в 1, 2 и 3-й группах (таблица 2). Выявлена тенденция к нарастанию размеров и ИММ ЛЖ от 1-й к 3-й группе, особенно конечно-систолического размера ЛЖ (р=0,049). Имелись минимальные, в пределах нормы, различия в систолической функции миокарда, в виде тенденций к уменьшению фракции выброса (ФВ ЛЖ) и снижения фракции сокращения левого желудочка (ФС ЛЖ).

В целом можно констатировать умеренные, но патологически направленные сдвиги структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ при СГ.

Таблица 2 - Показатели структурно-функционального состояния ЛЖ и ПЖ в 1,2 и 3-й группах наблюдения

Показатель контроль АИТ без СГ АИТ и СГ Р

КДРЛЖ, мм 46,0±2,83 47,1±3,73 47,2±3,68 0,30

КСРЛЖ, мм 28,0±3,10 30,2±3,08 30,5±3,09 0,049'

ИММ, г/м2 83,5+15,55 84,6±16,23 92,9±22,30 0,12

ФВ ЛЖ, % 69,4±5,02 66,1±6,59 65,8±6,58 0,083

ФСЛЖ, % 40,5+7,70 36,3±5,19 36,2±6,02 0,036'

Примечание: 1 - р 1.2 =0,032, р ьз =0,024, р 2-з =0,74 2 - р 1-2=0,030, р 1.з=0,021, р 2-з=0,95 Для уточнения взаимосвязи между уровнем ТТГ и состоянием сердца

дополнительно проанализировали показатели ИММ в подгруппах пациенток с

АИТ, имеющих разные значения ТТГ (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели ИММ при АИТ с разным уровнем ТТГ

Признак 2А п=20 2Б п=16 ЗА п=27 ЗБ п=33 Р

ИММЛЖ, г/м2 82,б±12,29 85,5±18,01 87,5+23,72 95,1±21,08 Р 2а-2б =0,78 Р 2а-за =0,61 р2а-зб =0,012 Р 2б-за =0,84 р2б-зб=0,18 Р за-зб =0,37

ИММ при АИТ нарастал параллельно уровню ТТГ, оставаясь в рамках нормальных значений; однако имелись статистически значимые отличия между подгруппой 2А с уровнем ТТГ 0,4-2,5 мЕд/л и подгруппой ЗБ с уровнем 111 более 6,0 мЕд/л (р=0,012). Направленность изменений подтверждает связь структурного состояния ЛЖ со степенью тиреоидной дисфункции. При оценке глобальной и сегментарной диастолической функции сердца по ТДИ выявлены статистически значимые отличия от контроля групп 2 и 3 (таблица 4). При СГ число сегментов с диастолической дисфункцией (ДЦ) в обоих желудочках достоверно превышает контрольные значения (р=0,01 и р=0,001), то есть имеются явные сегментарные нарушения релаксации сердца.

Кроме того, выявлено частое развитие глобальной ДЦ при СГ, что подтверждается значимо большей долей лиц с ДЦ обоих желудочков (таблица 4),

а также изменениями е/амфк: (в контроле 1,51 ±0,51, в 3 группе 1,26±0,42, р ,.3 =0,049) и е/атфк (в контроле 1,43+0,37, в 3 группе 1,06±0,41, р ьз =0,032).

Таблица 4 - Показатели глобальной и сегментарной диастолической

функции ЛЖ и ПЖ по ТДИ в 1, 2 и 3-й группах наблюдения

Показатель контроль АИТ без СГ АИТ и СГ Р

К-во сегментов с ДЦЛЖ.абс. 1,1 ±2,76 4,4±5,45 4,9±6,02 0,010'

К-во сегментов с ДД ПЖ, абс. 0,4±0,63 1,65±1,96 2,7±1,98 0,0012

Доля лиц с ГДД ЛЖ, абс.(%) 1 (2,8%) 10 (27,8%) 23 (38,3%) 0,001

Доля лиц с ГДД ПЖ, абс.(%) 4(11,1%) 12 (33,3%) 24 (40,0%) 0,012

Примечание: 1 - р 1.2 =0,006, р и =0,003, р 2-3=0,89 2 - р 1-2 =0,004, р ,_3 =0,0001, р г-з =0,043

На следующем этапе по ТДИ были исследованы показатели глобальной диастолической функции сердца при АИТ и разном уровне ТТГ (таблица 5).

Таблица 5 - Показатели глобальной диастолической функции сердца по ТДИ

при АИТ с разным уровнем ТТГ

Признак 2А 2Б ЗА ЗБ Р

п=20 п=16 п=27 п=33

е/амфк, 1,42±0,496 1,28±0,489 1,27+0,267 1Д8±0,306 Р 2а-2б =0,57

абс. р2а-за=0,18 Р 2а-зб =0,041 Р 2б-за =0,89 Р 2б-зб =0,44

Р за-зб =0,36

е/атфк, 1,13±0,484 1,10±0,406 1,15±0,550 0,95±0,230 Р 2а-2б =0,88

абс. Р 2а-за =0,93 р2а-зб =0,040 Р 2б-за =0,67 Р 2б-зб =0,057 Р за-зб =0,046

При сопоставлении 4-х подгрупп с разным уровнем l II выявляется отчетливая тенденция к укорочению соотношений ранних и поздних скоростей наполнения обоих желудочков по мере нарастания тиреоидной недостаточности. При этом появляются и статистически значимые сдвиги в сторону нарушения диастолы ЛЖ и, особенно, ПЖ при ТТГ более 6,0 мЕд/л.

В целом полученные данные позволяют предположить, что при СГ есть минимальные изменения структурно-морфологического состояния сердца, а также небольшие, но патологически направленные сдвиги систолической функции ЛЖ, явные нарушения диастолической функции обоих желудочков, проявляющиеся как глобальной, так и, особенно, сегментарной дисфункцией.

Особое внимание привлекает тот факт, что диастолическая дисфункция, усиливается при увеличении тиреоидной недостаточности. Это подтверждено и при корреляционном анализе: например, число дисфункциональных сегментов ЛЖ имело тенденцию к увеличению по мере роста ТТГ (R=20, р=0,08), а число дисфункциональных сегментов ПЖ прямо коррелировало с ТТГ (R=0,36, р=0,005). Данные сравнительного и корреляционного анализа могут указывать на тесную патогенетическую связь минимальной тиреоидной недостаточности со снижением глобальной и сегментарной диастолической функции при АИТ.

В ходе работы были предприняты попытки исследовать и некоторые другие патогенетические механизмы, потенциально способные повлиять на патологические сдвиги в состоянии миокарда при АИТ.

Ранее упоминалось о взаимосвязи между показателями индекса массы миокарда ЛЖ и степенью тиреоидной недостаточности. На следующем этапе было исследовано, как, в свою очередь, ИММ ЛЖ при АИТ может быть связан с диастолической функцией сердца.

Выявленная обратная корреляционная связь между ИММ ЛЖ и е/атфк выглядит логичной: более массивный ЛЖ характеризуется большей толщиной и ригидностью стенок, включая межжелудочковую перегородку, а это может замедлять релаксацию обеих камер сердца. По-видимому, минимальные

структурные изменения ЛЖ способны в определенной степени опосредовать негативное влияние начальной тиреоидной недостаточности на диастолу. Таблица б - Корреляционные взаимосвязи ИММ ЛЖ и нарушений диастолы

Показатель Я Р

е/амфк, абс. -0,21 0,12

е/атфк, абс. -0,31 0,023

Число ДФС ЛЖ, абс. 0,27 0,047

Число ДФС ПЖ, абс. 0,25 0,09

Для выявления иных механизмов развития ДД при СГ был изучен липидный профиль в разных группах. Увеличение ТТГ в рамках референсного и субклинического диапазонов сочеталось с атерогенными сдвигами, прежде всего с нарастанием холестерина ЛПНП. Наиболее существенные сдвиги отмечены при АИТ и СГ, особенно если ТТГ превышал 6 мЕд/л. Так, уровень ХС ЛПНП достоверно различался между группами 2А и ЗБ (Р та-зе =0,018) и составлял соответственно 2,7±0,82 и 3,35+0,90 ммоль/л.

Не вызывают сомнения взаимосвязи липидного профиля с состоянием сердца. В том числе данные корреляционного анализа указывали на нарастание диастолической дисфункции сердца по мере роста уровня липидов (таблица 7).

Таблица 7- Взаимосвязи нарушений диастолы с липидным профилем

Показатель е/амфк, абс. е/атфк, абс.

Я Р Я Р

ОХ, ммоль/л -0,24 0,033 -0,28 0,029

ХС ЛПНП, ммоль/л -0,30 0,012 -0,33 0,010

ТГ, ммоль/л -0,25 0,034 -0,53 0,0001

Негативный вклад дислипидемий в формирование нарушений диастолы, может быть опосредован развитием начальных атеросклеротических сдвигов, эндотелиапьной дисфункции, связанного с нею снижения коронарного резерва.

Были выявлены достоверные различия между группами 1, 2, 3 по уровню ферритина: он был существенно ниже при СГ (24,6±20,56 нг/мл) по сравнению с

контролем (36,6±30,66 нг/мл; р =0,049) и АИТ, эутиреозом (38,4±41,26 нг/мл; р=0,068). Уровень гемоглобина и его средняя концентрация в эритроците при СГ также были достоверно ниже, чем в контроле (р=0,015 и р=0,021). При СГ анемии были выявлены у 28,3% больных против 11,1% в контроле и 8,3% в группе с вероятным АИТ и эутиреозом (р=0,021). При этом преобладающим вариантом анемии при СГ явилась гипохромная микроцитарная анемия (16,7% против 2,8% и 2,8% соответственно, р=0,022).

Анализ показателей обмена железа в группах 2А, 2Б, ЗА и ЗБ показал, что при повышении ТТГ проявлялись сдвиги в сторону сидеропении (таблица 8).

Таблица 8 - Показатели обмена железа в контроле и при АИТ с разным ТТГ

Признак Контроль 2А 2Б ЗА ЗБ

п=36 п=20 п=16 п=27 п=33

Ре крови, 17,3+7,48 17,6±7,89 15,9±6,61 15,0+7,60 14,3+5,48"

мкмоль/л

ЖСС, мкмоль/л 60,6+11,25 54,9±12,85 60,0+8,63 б1,7±11,19 63,7+11,10"

Ферритин, нг/мл 36,6±30,66 41,2±40,76 34,8*27,10 26,0±17,75" 23,0+23,70"

Примечание: - р < 0,05 по отношению к контролю р < 0,01 по отношению к контролю - Р < 0,05 по отношению к группе 2А

При корреляционном анализе отмечена прямая взаимосвязь ферритина и свТ4 (11=0,22; р=0,018) и обратная - ферритина и ТТГ (Я=-0,20; р=0,032), что подтверждает ухудшение обмена железа при снижении функции ЩЖ. В свою очередь, показатели обмена железа и диастолической функции ПЖ и ЛЖ были взаимосвязаны (таблица 9). Направленность связей указывала на ухудшение релаксации при сидеропении, возможно, из-за развития железодефицитной анемии у части больных СГ, компенсаторного роста частоты сердечных сокращений, укорочения диастолы и акселерации ее нарушений, также нельзя исключить и неблагоприятного действия дефицита железа на функцию ЩЖ.

Таблица 9 — Взаимосвязи е/амфк и е/атфк с обменом железа при АИТ

Показатель е/амфк, абс. е/атфк, абс.

Я Р И. Р

ЖСС, мкмоль/л -0,28 0,042 -0,39 0,009

Бе крови, мкмоль/л -0,19 0,16 0,21 0,09

Ферритин, нг/мл 0,27 0,048 0,23 0,063

Одним из универсальных факторов, опосредующих поражение сердечнососудистой системы при разной патологии, является оксидативный стресс. При АИТ имелась умеренная интенсификация свободно-радикального окисления (СРО) белков и липидов, что подтверждалось увеличением индекса ОМБЗЯнм в среднем на 75% (р=0,049) и 1гаш - на 10,7% (р=0,035) относительно контроля. Увеличение СРО не сопровождалось усилением антиоксидантной защиты: суммарная АОА была близка к контрольной, а нарастание активности каталазы и СОД не было статистически значимым (р>0,05). При сопоставлении доли лиц с различным соотношением про- и антиоксидантной активности в 1, 2, 3 группах, среди пациенток с СГ процент женщин с относительным ростом СРО и снижением АОА оказался наибольшим - 31,4% (ув 6,3% в 1-й и 16,7% во 2-й группах, р [,2з=0,033). Связь оксидативного стресса со степенью дисфункции ЩЖ подтверждал корреляционный анализ: уровень ТТГ обратно взаимосвязан с активностью каталазы (Я=-0,28; р=0,037). Можно заключить, что тяжесть окислительного стресса при АИТ нарастает параллельно уровню ТТГ.

В свою очередь, окислительный стресс влиял на состояние сердца. Так, выявлена прямая на грани достоверности корреляционная связь между МДА и толщиной задней стенки ЛЖ (11=0,29; р=0,058), обратная взаимосвязь между СОД и числом дисфункциональных сегментов ЛЖ (Я=-0,38; р=0,043).

В ходе работы группе больных СГ (п=35) назначали заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая продолжалась в течение года.

ЗГТ при СГ вела к улучшению глобальной диастолической функции ЛЖ: показатель е/амфк: увеличился с 1,26 ±0,324 до 1,36±0,302; р=0,049; динамика е/атфк была однонаправленной, но менее значимой (р>0,05). В отношении

сегментарных диастолических нарушений имелась еще большая положительная динамика: число дисфункциональных сегментов в ЛЖ снизилось с 5,0±6,07 до 0,6±1,17 (р=0,012), вПЖ-с 2,7±1,98 до 1,7+2,42 (р=0,050). В итоге ЗГТ вела к нормализации глобальной и сегментарной диастолической функции сердца.

Судя по динамике показателей ПОЛ, в ходе лечения возросли как антиоксидантная активность (АОА с 0,075± 0,178 до 0,135± 0,167; р=0,009), так и интенсивность СРО (I тах с 2,57± 0,660 до 3,0± 0,375 тУ, р=0,008). В то же время прирост активности антиоксидантов оказался более существенным, нежели рост СРО (80% против 16,7%). По-видимому, при ЗГТ имеется хотя и противоречивый, но в целом позитивный эффект на баланс СРО и АОА.

На фоне ЗГТ снизилось число анемий с 22,8% до 17,1%; р=0,25, недостоверно вырос уровень ферритина (р=0,23), что может свидетельствовать о благоприятном, но, при наличии анемий и сидеропении, недостаточном влиянии терапии на показатели красной крови и обмена железа. Видимо, для коррекции этих нарушений нужна дополнительная патогенетическая терапия.

С помощью корреляционного анализа мы попытались выяснить, какие еще факторы могли повлиять на прирост ферритина в группе лечения.

Таблица 10 - Корреляционные взаимосвязи прироста ферритина за время наблюдения с исходными клиническими и лабораторными показателям_

Показатель Я Р

Возраст, лет -0,31 0,06

ИМТ, кг/м2 -0,49 0,003

ТТГ, мЕд/л 0,06 0,73

Триглицериды, ммоль/л -0,45 0,007

МСУ, фл -0,39 0,037

МСН, г/л -0,38 0,049

Ферритин, нг/мл -0,50 0,0004

Можно заключить, что наилучший эффект от ЗГТ возможен у лиц молодого возраста, без избыточной массы тела, без гипертриглицеридемии, исходно низких ферритине и средней концентрации гемоглобина в эритроците.

При ЗГТ липидный профиль статистически значимо не изменился, что предполагает целесообразность дополнительной патогенетической терапии в ряде

случаев. При этом антиатерогенный потенциал ЗГТ имел тенденцию к повышению у пациентов с большей степенью тиреоидной недостаточности.

Таким образом, ЗГТ ведет к улучшению диастолической функции сердца, что может быть опосредовано усилением антиоксидантной защиты и, в ряде случаев, ее влиянием на показатели обмена липидов, железа, красной крови.

ВЫВОДЫ

1. У женщин репродуктивного возраста с субклиническим гипотиреозом, даже при отсутствии кардиологического анамнеза, может развиваться глобальная и сегментарная диастолическая дисфункция миокарда, с вовлечением правых и левых отделов сердца. Глобальная диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявляется у 38,3% и 40% больных субклиническим гипотиреозом соответственно (против 2,8% и 11,1% в контроле), а выраженность сегментарных нарушений, судя по количеству дисфункциональных сегментов, в левом желудочке превышает контрольные значения в 4, а в правом, - более чем в 6 раз (р<0,01 по всем показателям). Выраженность нарушений диастолической функции сердца увеличивается по мере нарастания тиреоидной недостаточности, особенно при уровне тиреотропного гормона более 6 мЕд/л.

2. При субклиническом гипотиреозе наблюдаются атерогенные сдвиги липидного профиля, проявляющиеся, прежде всего, нарастанием холестерина липопротеидов низкой плотности до 3,35±0,86 ммоль/л по сравнению с 2,9±0,71 ммоль/л в группе контроля (р=0,029) и 3,0±0,92 ммоль/л в группе с вероятным аутоиммунным тиреоидитом, эутиреозом (р=0,18). В свою очередь, развитие дислипидемий ассоциируется с дальнейшим ухудшением диастолической функции миокарда обоих желудочков.

3. В группе пациенток с субклиническим гипотиреозом анемии встречаются у 28,3% больных против 11,1% в контроле и 8,3% пациенток в группе с вероятным аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, а также чаще диагностируются нарушения обмена железа по типу сндеропении. При этом преобладающим вариантом анемии при субклиническом гипотиреозе является

гипохромная микроцитарная (16,7% против 2,8% и 2,8% соответственно). Степень выраженности диастолических нарушений возрастает при наличии дефицита

железа в организме.

4. При субклиническом гипотиреозе отмечается активация окислительного стресса, обусловленного дисбалансом в системе про- и антиоксидантов с преимущественным ослаблением антиоксидантной защиты. В том числе увеличивается доля лиц с сочетанием повышенной концентрации малонового диальдегида и снижением активности супероксиддисмутазы и/или каталазы (31,4% при субклиническом гипотиреозе по сравнению с 6,3% в группе контроля и 16,7% среди лиц с вероятным аутоиммунным тиреоидитом, эутиреозом). Выраженность окислительного стресса нарастает по мере увеличения тиреоидной недостаточности и ассоциируется с ухудшением диастолической функции сердца, что подтверждается обратной корреляционной взаимосвязью активности супероксиддисмутазы и числа дисфункциональных сегментов левого желудочка

(11=-0,38; р=0,043).

5. Заместительная терапия левотироксином у пациенток с субклиническим гипотиреозом способствует улучшению глобальной и сегментарной диастолической функции сердца, снижая число дисфункциональных сегментов левого желудочка с 5,0±6,07 до 0,6±1Д7 (р=0,0001) и увеличивая соотношение скоростей его раннего и позднего диастолического наполнения с 1,26±0,224 до 1,3б±0,29 (р=0,049). Данный эффект также опосредован уменьшением дисбалланса в системе про- и антиоксидантов за счет усиления антиоксидантной защиты, которая выросла на фоне заместительной терапии на 80 % (р=0,009).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток репродуктивного возраста с субклиническим гипотиреозом без патологии сердечно-сосудистой системы показано изучение диастолической функции миокарда методом тканевого допплеровского исследования.

2. Выявление диастолической дисфункции у женщин с субклиническим гипотиреозом служит показанием для проведения заместительной терапии

левотироксином, особенно если при этом уровень тиреотропного гормона более 6,0 мЕд/л.

3. В комплексное обследование пациентов с субклиническим гипотиреозом необходимо включать изучение обмена липидов, железа, показателей красной крови и перекисного окисления белков и липидов, что позволит расширить представления о прогнозе и лечебной тактике.

4. При наличии анемии, сидеропении и нарушений липидного обмена у пациенток с субклиническим гипотиреозом наряду с заместительной терапией должен применяться весь комплекс медикаментозных мероприятий, включая терапию статинами, препаратами железа и другие, рекомендуемые стандартами, методы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в "ходе исследования данные позволяют говорить, что у молодых женщин репродуктивного возраста с СГ без патологии сердечнососудистой системы значимо чаще, чем в контроле, встречаются нарушения диастолической функции обоих желудочков, проявляющиеся как глобальной, так и сегментарной дисфункцией. Выраженность диастолической дисфункции увеличивается по мере нарастания тиреоидной недостаточности и уменьшается на фоне ЗГТ, что подтверждает их тесную патогенетическую связь.

Кроме того, нарушения релаксации миокарда при СГ могут быть, по крайней мере, отчасти, опосредованы метаболическими сдвигами, также связанными с минимальной тиреоидной недостаточностью.

В том числе играют роль атерогенные изменения липидного профиля, особенно нарастание холестерина липопротеидов низкой плотности. Выявлены статистически значимые корреляционные связи показателей диастолической функции обоих желудочков с холестерином, ХС ЛПНП, триглицеридами, свидетельствующие об ухудшении функции миокарда по мере роста атерогенных сдвигов. Негативный вклад дислипидемий в формирование нарушений диастолы может объясняться начальными атеросклеротическими сдвигами и эндотелиальной дисфункцией со снижением коронарного резерва.

При СГ чаще возникают анемии, особенно гипохромные микроцитарные, и нарушения обмена железа по типу сидеропении, которые также взаимосвязаны и могут отрицательно влиять на диастолическую функцию.

При СГ отмечается активизация окислительного стресса, обусловленного дисбаллансом в системе про- и антиоксидантов с преимущественным ослаблением антиоксидантной защиты. Его тяжесть при АИТ нарастает параллельно уровню ТТГ. В свою очередь, усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты ассоциируется с ухудшением показателей структурно-функционального состояния сердца, особенно диастолы.

Заместительная терапия левотироксином у пациентов с СГ снижает число дисфункциональных сегментов обоих желудочков, увеличивает соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочков, тем самым положительно влияя на локальную и глобальную диастолическую функцию сердца. Данный эффект может быть опосредован усилением антиоксидантной защиты на фоне лечения и, в меньшей степени, корригирующим действием на показатели обмена железа, красной крови, липидного обмена (особенно среди лиц с относительно большей степенью тиреоидной недостаточности). При наличии анемии, сидеропении и нарушений липидного обмена у пациенток с СГ наряду с заместительной терапией должен применяться весь комплекс медикаментозных мероприятий.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Изучение динамики диастолической функции миокарда у больных с СГ через отдаленный промежуток времени (10-15 лет), а также отдаленных последствий в отношении диастолической функции, показателей липидов, обмена железа, красной крови, перекисного окисления липидов в сравнении у пациенток, получающих заместительную терапию левотироксином и без нее.

Изучение механизмов и причин патологических изменений правого желудочка, патогенетической значимости биохимических сдвигов, характерных для СГ, в течение более продолжительного периода времени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леденцова, О.В. Влияние заместительной терапии левотироксином на диастолическую функцию сердца при субклиническом гипотиреозе [Электронный ресурс] / О.В. Леденцова // Медицинский журнал «Медиаль». -2013. - №4(9). - С.52-54. - Режим доступа: www.medial-journal.ru.

2. Некрасова, Т.А. Особенности перекисного окисления липндов при аутоиммунном тиреондите без и с минимальной тиреоидной дисфункцией / Т.А. Некрасова, Т.Г. Щербатюк, Д.В. Давыденко, О.В. Леденцова, Л.Г. Стронгин // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Т. 7.

- № 4. - С. 38-43.

3. Некрасова, Т.А. Особенности гемодинамики у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом в разных возрастных группах / Т.А. Некрасова, О.В. Леденцова, Л.Г. Стронгин, Л.В. Казакова, А.Ю. Лукушкина // Проблемы эндокринологии. - 2011. -Т. 56. - № 3.- С. 21-24.

4. Некрасова, Т.А. Особенности перекисного окисления при субклиническом гипотиреозе и его взаимосвязи с эластическими свойствами артерий: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011» / Т.А. Некрасова, Т.Г. Щербатюк, Л.В. Казакова, Л.Г. Стронгин, О.В. Леденцова, Д.В. Давыденко, А.Ю. Лукушкина-С.-Петербург, 19-21 мая 2011. - П.17.

5. Некрасова, Т.А. Особенности диастолической функции сердца при аутоиммунном тиреоиднте с различной степенью минимальной тиреоидной недостаточности / Т.А. Некрасова, Л.Г. Стронгин, О.В. Леденцова, Л.В. Казакова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2012. -Т. 8. -№ 4. - С.42-46.

6. Некрасова, Т.А. Гематологические нарушения при субклиничсском гипотиреозе и их динамика в процессе заместительной терапии / Т.А. Некрасова, Л.Г. Стронгин, О.В. Леденцова // Клиническая медицина. - 2013.

- № 9. - С. 29 - 33.

7. Стронгин, Л.Г. Состояние диастолической функции миокарда и упругоэластнческих свойств артерий при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе / Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасова, Л.В. Казакова, А.Ю. Лукушкина, О.В. Леденцова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 41-44.

8. Стронгин, Л.Г. Особенности гемодинамики метаболических показателей у больных субклиническим гипотиреозом разного возраста: сборник тезисов Всероссийского Конгресса «Современные технологии в эндокринологии» / Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасова, Л.В. Казакова, А.Ю. Лукушкина, О.В. Леденцова -Москва, 23-26 ноября 2009 . - С.46.

9. Strongin, L.G. Myocardial regional left ventricular diastolic function and arterial stiffness in patients with autoimmune thyroiditis and subclinical hypothyroidism: Book of Abstracts: Hormones. International Journal of Endocrinology

and Metabolism. Supplement 1 / L.G. Strongin, T.A. Nekrasova, O.W. Ledentsova, L.V. Kasakova, A.Y. Lukushkina. — 2008. — Vol. 7. — P. 60-61.

10. Strongin, L.G. Interactions between age and cardiovascular parameters in patients with autoimmune thyroiditis and subclinical hypothyroidism: Book of Abstracts 34-th annual meeting of the European Thyroid Association (ETA) / L.G. Strongin, T.A. Nekrasova, O.W. Ledentsova, L.V. Kasakova, A.Y. Lukushkina. — Lisbon, September 5-9, 2009. — P. 47.

11. Strongin, L.G. Hematologic abnormalities in patients with subclinical hypothyroidism: character and relationship to levothyroxine treatment: Book of Abstracts 35-th annual meeting of the European Thyroid Association (ETA) / L.G. Strongin, T.A. Nekrasova, O.W. Ledentsova, L.V. Kasakova, A.Y. Lukushkina. — Krakov, September 201L — P. 82.

12. Strongin, L.G. Dyslipidemia and endothelial dysfunction in patients with the mildest hypothyroidism: relationship to TSH values and levothyroxine treatment: Book of Abstracts 36-th annual meeting of the European Thyroid Association (ETA) / L.G. Strongin, T.A. Nekrasova, O.W. Ledentsova, L.V. Kasakova, A.Y. Lukushkina.— Pisa, September 8-12,2012. — P. 80.

13. Strongin, L.G. Myocardial diastolic function in patients with autoimmune thyroiditis and TSH values within the reference or subclinical range: relationship to thyroid and metabolic indices: Book of Abstracts 37-th annual meeting of the European Thyroid Association (ETA) / L.G. Strongin, T.A. Nekrasova, O.W. Ledentsova, L.V. Kasakova, A.Y. Lukushkina. — Rotterdam, September 7-11,2013. — P. 68.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АОА - антиоксидантная активность

АТПО - антитела к тиреопероксидазе

АТТГ - антитела к тиреоглобулину

ДЦ - диастолическая дисфункция

ДФС - дисфункциональные сегменты

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

МФК - митральное фиброзное кольцо

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СГ - субклинический гипотиреоз

Св.ТЗ - свободный трийодтиронин

Св.Т4 - свободный тироксин

ТДИ - тканевое допплеровское исследование

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ТФК - трикуспидальное фиброзное кольцо

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 05.09.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. • Тираж 100 экз. Заказ № 643

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.