Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетическая роль дуоденогастрального рефлюкса и эффективность лечения больных язвенной болезнью и эрозивным гастродуоденитом

М 'У

ЮВШЕРСЗО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

•тшсшш ордша. трудового красного знамени государсшешшй

ЙЙС1ИТ/7 УСОЗЕУШСШШАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ГРИВ Валерий Ночеславович

ШОТШГПЯЗСКАЯ роль луодЕнапАСГРАЛЬного РЕ37ХКГА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРОДУОДЕВПОЯ

I4.00.iS - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание .ученой степени кандидата медицинских наук .

КШСК 1992

Работа вшолкена в Вчтебском ордена Дружбы народов медицинеком институте

Научшй руководитель: доктор медицинских наук

профессор Н.&.Федоров

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук

профессор И.Н.Брановец

доктор медицинских наук профессор И.В.Козлозский

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (Москва)

Занята состоятся 19У2 г. в 14 часов на за-

седает специализированного совета К 074.24.01 при Белорус скоы ордена Трудового Красного Заамеш ■ государственном ин< туго усо£ср££кетз0вшшя врачей {220714, Ьинсп, уд.П.Бровки

Авгорефзрат разослан " 19

Учсшй секретарь • спзхугаацзиразашюго

; ОБЩАЯ ХА?Л103В!СТ1!лА РАБОТЫ

. V- j ; •

■ ' Актуальность, той,'. Несмотря на то» что язпенншх болоань (ЯБ) находится в фокуса пристального внимания исследователей s течения длительного времени, патогенез и отиологил этого заболевания остаются во много.'? неясными и про т jtb о ро чивьм:t (В.Х.Васттленко, А.Л.Гребен9», I9t34).

В последнее время, наряду с установленными факторами агрессии, и запиты, появились серьезные основания рассматривать участие я патогенезе ЯБ и такого фактора, как дуоденогастраль-нцй рэфяаке (ДГР). -

Воспроизведение ДГ? в экспериментах на собаках закономерно приводит ff эрозивному гастриту ( Lawsori , 1964), который ;.:::.'.î;o излечить, изолировав аолудок от попадания в него дуоденального содержимого С La-.гзоп , 1972}.

Большинство исследователей находят, что ДГР часто сопутствует забояезатиз зеяудаа и двенадцатиперстной кппзга (ДОК) и выявляется 01? 30 до 100% случат (И.Д.Витзбсний, 1976; Н.П.Акимов, Î9S2J В.С.Шшзлоо, ÎÇS4), причем при обострении этих заболеваний ДГР виттотся значительно чаще,-чей при ремиссии (Л ЛЬ Геллер, 1234; О.Л.ГЬвлегпсо, 1933; А.З.&эдороз, 1938). Сле-дув? также отметить, что срок рубцевания язвы при наличия ДГР удлиняется на 1,5-2 недели (Л.З.&доров, I9S8).

Вместе с том до настоящего времени ног четкого представления о механизме возникновения ДГР, о степени ого влияния на развитие и течение гаетродуоденяльнкх заболеваний, кизсяиеся способы лечения ДГР к сожаление немногочисленны и далеко не всегда достаточно эффективны.

Все это позволяет считать оту проблему актуальной и гребуя-щей дальнейшего изучения».

Щль настоящего исследования - изучение патогенетической роля ДГР* оцзнка функционального состояния »елудеа м ДОК, исследование- механизма соэроддения слизистой оболочхи желудка ССОЖ) «едатяс кислотами» а такие 8ф$ективности лечения больных Ш « арозивяш гастродуоденитоы (ЗГД) с 'ДГР традицион-никк т?одевд леченая и -с •использованием препарата оклигнан.

Для дчстшзния атой дели'были поставлены следующие' задачи:

1. Исследование секреторной функции желудка и функционального состояния ДЯК у больных ЯВ и ЭГД с ДГР.

2« Изучение содержания еолчных кислот ШО в пелудочнон содерзимом и СОЖ,

3. Оценка влияния современных протгаоязьенных средств на эффективность лечения больных ЯБ v ЭГД с ДГР.

4. Разработка способа лечения больных ЯБ и ЭГД с ДГР с использованием препарата бшшгнин.

Ц^НОЗЗ^йЭДШЩй.*

X*. Подучены кккническта даннш» указьгааэдйз ка определяющую роль, гипокинезии jpC в возникновении ДГР.

2. Кссяодован состоз ЕС в СОЯ больных ЯБ и ЭГД,

5. Дзла оцзЕПса влияний современны* противоязвенных средств ца еффзкткоиость лечения больных ЯБ к ЗГД с ДГР.

4. Разработан зф$еш©ный способ лечения больных ЯБ и ЗГД о ДГР препаратом йшашн.

5. Уточнен ыехатш терапевтического действия билигнина.

Практическая, „ценность тботе»

I. Разработан способ диагностики ДГР.

Z. Разработан способ лечения больных ЯБ и ЭГД с сопутствующим ДГР с использованием препарата билигнин.

Положения, ричосгелгз т зттту:

1. ДуодспогйстрашшЛ рефгске у боаыия ЯЗ л ЗГД тесно сплсан с пгаокиисзкеЙ ДЕК я {¡•ур.кщстль-п^л сост-ол:пг«гл газудка.

2. Нвлжкте ДГ? сгп:г-:&е? оф^сжгявнсс» лбодьшяе ЯЗ и ЗГД лрт? использоаангят бяокягороз Н?-рец2лгореа пгссп'глна и суктальфата.

3. Использование билкгтша в кс»*пяекспоч лечении Сольнъп-: Ж и ЭГД с ДГ? вовьэъет о$$ектизность лечения этих больных.

Апробоп'тя и пнодргдвге Л'ейуль'мтоп рпботы..

материалы работы долокекы па 1У Всесокенои съезда гастроэнтерологов (Ленинград, 1933), на ХУ13 научной сессгот ЦПКЙГ (Москва, 1531), представлены з докладе« УЗ Республиканского съезда терапевтов БССР Шшск, 1990), ХУ Всесоюзной конференции (Краснодар, 1990), на конференции Президиума Правления ВНОГ (Смоленск, 1991).

Способ лечения больных ЯЗ и ЭГД с ДГР знедрен з гас-гропн-торолопгчзски:: отделениях Ептсбской городской ялиннчссхгоЯ больницу }> 3 гг отделенческой больницы су.Витебск Белорусской нелегкой дороги. '

Публккзцин« По те!.!э дпесертадет опубликовано б научных работ. '

-Структура "А сг?боты. Дкссортацня состоит из введения, 7 глаз» заключения, внводоз, Сжссз ксяояьгозшжой литература содержит 240 кстошлгоз.

СОДЗИШиЭ -РАБСИЛ

Хчрзктзшогокз обследояя.ууух бпгьттх и. куюту,

^сериал диссертация разработан нп сскозе даяя«» полуденных у 154 больных ЯЗ к ЗГД (Б4 - язвенная болезнь двенадцати-

перегной иетки.(ЯБДК), 42 - язвенная болезнь келудка (ЯЕЗ) и 28 - ЗГД), Контрольную группу составили 16 здорозьэс добровольцев. Все больше проходили обследование и лечение ¡га клинической баое вафадон пропедевтики внутренних болезней Вагебского ордена Дружба народоа медицинского института {гастроэнтерологическое отделение городской клинической больницу $> 3 я гастроэнтерологическое отделение отделенческой клинической больнщц на станции Витебск Белорусской железной дороги).

Диагноз ааболеоания стаьияся на'основании результатов кяи-шчзского в обязательного эеофйгогастродуоденоекопическоге исследования. Диагностика ДГР осуществлялась по содержанию нелч-Hisc кислот в келудочноы содержимом и при ондоскопическом исследовании Дуоденогастралънып рефлюкс бык вклгзлен у. 101 больного.

Среди обследоешпог/с пациентов преобладали мужчины. Возраст обследованных колебался от 18 до 65 лет. Основная масса больны:-: били лица молодого к среднего возраста.'

Наиболее часты.: симптомом язвенной болейни к эрозивного гастродуоденита были боли б вершей части кивота» с более характерной локализацией в егглгаетральной области для Сольных ЯВ я ЗГД íes ДГР ь правой подреберье - для. больных с ДГР, При анализе диспепсических симптомов,' обращает на себя внимание ч&- i стое выявление у болышх с ДГР такого симптома, как горький вкус во рту к особенно отрьжка горьким9 которая выявлялась только у большее с ДГР.

Еольшшство обследовании?: нами больные вмека течение вабо-левения средней т-л2'.ести.'

КЗ 84-больных дуоденальными лез гиг.?, у 33,3$ язва локализовалась щ передней стенке луковицы да, у 34,5$ - на садцоЯ. -Шохественкые язва.были у 19% больных ЯБДК, Язвы размером да-

3,5 см были у 19% больных ЯБДК, 0,5-1 см - у 77,4?, больных, jeras I см - у 3,6% больных. По локализации» размером язв и |ормз, рубцовой деформация луковицы ДПК, болышз ЯБДЯ с ДГР и 5еа ДГР существенных различий не имели.

У больных IES с Ж1? чаще встречались язвы з пилоричзстгом зтделе желудка, а у больных ЯШ без ДГР - в средней трети тела яелудка.

Из 23 больных ЭГД у 15 ороэлп локализовались в луковице ЦПК, у 12 - в аелудке, у I больного было сочетание эрозий в ЩИ и лелудке. Из ГЗ больных ЗГД с ДГР у II эрозии были п.яелуд-<е, ¡'з 10 больных ЭГД без ДГР эрозии в желудке были лиаь у I больного.

По основным параметра.*.! ювмжгя tr шгструиентзльназс методов тсследования изучаемое заболевания соответствовали классическое зредставлешю о ним. Группы больных с ДГР и без ДГР, несмотря чз нглпчт определенных различий ио отдельном признакам, досто-зерно не отличались друг от друга и могли быть сопостазпгза мезду зобой.

Ктедотоопродуцкрующая фунгедия желудка была исследована дзу-'й кетодаш - ото метод фрахцподаого желудочного зондирования (79 больных) и метод внутрихеяудочной рН-метрии (75 большее). Пдя проведения внутрияелудочиой р!Т-нотрия использовался двухоле-зтродный зонд, позволявший одновременно регистрировать рЯ на уровне тела.желудка» то есть п его кисло то бразукгцей зоне, и в »тральном отделе, продуцирующем•целочной секрет. Дяя обьезтиа-той оценки кислотообразующей йзухтцт желудка использовались дэа юказателя - рН корпуса а течении багальиого периода и з ответ та пргаккента стимулятора или блояатора яедудочной секреция.

При фракционной йелудочнш эовдяроэанля для аспирации жолу-

б

дочного corta использовали способ постоянной вакуук-аспйращш. Определяли добит общей кислотности и свободной UQU

функциональное состоянк? ДШй сцоциеолось по даииум внутри-полосного давления к по результатам отоскопического исследования. Издареиа* внутркполостного давленая проводилось с помощью аппарата Вальдааиа по методике Л.Д.Битзбского. Первоначально намерялось базальнсэ давлеми-г в ДЗК поело чего проводился тест с нагрузкой. По шшрйго или отсутствия пористаяьтшек в ДГЖ по врсия дуоденоскодии судили о двигательной активности ДПК.

У всех обследованных бояышх происзодилось количественное определение SK в желудочное содэркиио«. Для этой цели испольсо-валась биохимическая реакция, в основе которой лениг способность серной кислоты квнять цззт при нагревании в присутствии Ш1 и фурфурола.

Кроме? того у 60 больные к у 10 лиц контрольной группы был яссюгдргон спектр ЕС келудоздого содерамаого и СОН с помощьа хроиатсграфпческих пластин " Silufol " (ЧС2Р). Для определения Sí е CQI со зреш ондоекошчаеког'о исследования брались биопта-ты аязрааьного отдела желудка. Сразу поело взятия производились гагуза Cucamos ?0° спиртом'с посиадувдэй гокогенигациой. Экстрагирований ЗЕК производилось спиртом, ташке t как к Ш% га-лудочного содер&шого.'

При оцощее'эффективности проводимой терапии использовался коаффкцш«? терапевтической эффективности, который вычислялся как частно© от деления сугсиы результатов лечения в баллах по каздо>г/ показатели на число случаев.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ 0БС1ВДНИЗ Состояше: желудочной сяйрэцуц. Проведенные исследования

показали, что как по дчинш аспирзцяонного «схода, тек и внут-ргстолудочной рН-:*счр;'и, ДГР у" больннх ЯБ к ЗГД наиболее часто сочетался с лотнпюннэй и пониженной кислотисстыэ желудочного сока, и значительно pose - с нормальными показателями желудочной секрецая (табл. I ¡г 2). Полученные данные о связи ДГР с пониженной кислотность» согласуются с кненкеи. о патологической взаиносвяон гиперсекреция соляной кислоты с дуодеиогастральнкм рефлвкссм (В.Г.Муз, 19С2), но они хе и не противоречат ishchkd о ко'яенсаторпо-гггцнгней роли ДГР при повкаеняой кислотности se-лудечного сока. Однако, ни с первой, нк с другой позиции нельзя объяснить частое сочетание ДГ? с пожженной кислотностью желудочного сока.

Несмотря на наличие определенной свяон ДГР с состоянием кислотопродуцирукщеЛ функции желудка» из не выявили статистически' достоворннх различий в дебите соляной кислота у "больных S3 и ЭГД с ДГ? и без него, что соответствует мрущим исследованиям (Г.Д.Рычагоз л соазт.,. 19об). Однако, порченный результат тж-но объяснить тел, что среди больна* Я5 к ЗГД с ДГ? больтий удельный вое заиикаят больнке с повззешой к пониженной кислотностью и поэтому вычисление ерздтпа величин не дает объективной картины.

Интенсивность ДГР у обследуеавс больных тггсзе была тесно связана с тсислоткостьи желудочного сока (табл. 1 и 2). При пониженной и нормальной кислотности ДГР чгде носил отраженный характер (П-Щ степени), при' повышенно Я кислотности ^преобладал невыраженный ДГР tl степени)- Ш не встретили з литературе данных о вваткзотнотешга интенсивности ДГР я кислотности келудоч-пого сежа», хота» эти .результаты сшиотеяьстзужг о роля шдоричв-ского сфинктера в -^1^лзщга!'штетсдане«тй JP**

&

а

'S5- S>

c> K) со л

t-f <ô <v?

4/ 2 «3»

о a tf m ы м ra

СП £> г-

»«■ 4* **

О ! t=3 л

0 « M

s о is »«

л EÍ

О

о К

О

fes о

îS

» • <п

1

«

43)

О v

S3 й

ю tí tí о КЗ» Р--

•fea

со o

tÄ tsR

to ю ¡o Ф

í> г> Ю LO

w ^—• w

« o <л o

n со

со Ю г>

H

CJ !>■ íO Ю \¡< CO

СО О.' tO t-í

О

w

со о со

И CV

a.

Р '—,

o W

о г>*

e> да ■«а»

S

S

« со i-í

о M я

га

» Sf Vi M ■К ог KÍ

о г> W из S § rC IN tO

ЕС

к

©

а

Г

Л

S

ees

eg к cd-to Й'Е

ы

r- Ol <лг

3 « к

d o CS сз .

íc и »r> S К л

tu <D «

H Ф I - «S

»5 CJ

о о о

« C5 « ÎU

(О W Й Я Я H Ю

M 0J ТО I-

«

öS

га

■а

о

ta да

Î «

>«5 -Q

►3

e«

о о к а

о

С*

&

л к

О)

п о

Е-> О

о,

О

3 3 к

о I

tí л о V

ц о s С'чэ -

S3

а о

о «

Гл о о

о « о

о >» п Ь о &

s- о ьг w

. s '¿i E-t V

»-ч

со

со

rjf

о

ъг

Г-

о

см

7' ^

СО

СО иО

00

ю

3 3

о о

со

со

Jïj

sí

со

о о

к-»

со

Oí

<ь о

со

СО

tí>

у»""»

Содержание свободной соляной кислоты в жвлу&очнок соке у балышх Щ и £ГД в среднем не зависело от наличия ДГР. Однако отмечено, что при увеличении интенсивности ДПР» содержание сзо-бодпой соляной кислоты а желудочном содержимом достоверно стлалось. бти догнив свидетельствует в пользу запретного действия ДГР в условиях гиперсекрэцки соляной■кислоты. Но ш ко можем полностьо согласиться с отим, так как собственнее кгследоаакия показьгааот, что интенсивный ДГР 4$sß сопутствует таяваенкой и нормальной кислотности аелудочного сока» .то есть тогда» когда и ке требуется нейтрализация HCl. И наоборот, поваленная кислотность желудочного сока более часто сочеталась с кощкаеешаж ДГ? (I степень), который не способен существенно кзйгралиоссйть HCL.

В патогенеза SB и ЭГД определенная роль придается состоя-ншз кйсяотонзйтрадизуяцзй аош антрального отдела келдеа. При исскздозаняи коадеягййчсцей штракьиого отдела гзлудка

по дввсас внутр;шлудо;шой рй-шуряи отмечено, что у бопыж £S и ЭГД с ДГР декомпенсация $унк1*;й «{трального отдела жздудка была значительно Св 72»$;« случаев), чем у ссльн^с без ДГР Св 41,<$). Согласуясь о другими иссаедоэмшжа (СХДйЗДкаков, Е.П.5урсоза, P.E.Каримова,. 1970; .АХДаняланс, 1925), о?и результаты еце раз подчоукизакт патологическую роль ДГ? оря ЯЗ к ЭГД.

АтропиновыЯ тает у больные Ш и &ГД с ДГР чад;е isso»-теяьньпд, что частично kcsio объяснить сткмушщвй данного препарата ДГ? (А.Я.Дйнййаис, 1936) t особенно в случае со сяабояодо зрительной реакцией,

Знутртшояостнсо давление было ксслодО'ззно по катоду • Я.Д.Витебского у 79 божьшх £3 и £ГД, Иссладоаанйл.яокасаггх» ч:

басаяькоо внутряталссткое дазлетю было нормальным у 53.3 больных без ДГР и у 43,152 большее с ДГР, что на наш взгляд су^ест-гепно не отличается друг от друга. Не было различий к о градиенте давления мевду желудком и ДПК у Сольпих ЯВ и ВГД с ДГР и без ДГР, У 63,5^ больнет е сопутстгукцям ДГР и у 51,?;? больных без ДГР, выявлены паруяения дуоденальной проходимости, определяете по реакции на нзгрузочнкй тест. Реэлячие з дсиноч случае бшго тсту.п но существенный» одаггке у бодьнст ЛБ и 2ГД с Д1Р» карусенпя дуоденальной проходимости носили, кян правило, более вырат.огный характер, а у больнюг бел ДГР нзруяспхл дуоденальной прохедпкоети были-в основном легкой степени. С росте« нарушений дуоденальной проходимости отмечалось и уеелкче-ит^'э иятснсибкссти ДГР. Полученные данные показывая?, что нарушения дуеденглькой гроходгоости могут занимать впгноа место в патогенезе ЯВ и такого нарушения, кате ДГР. Однако кгрукепкя дуоденальной нрсходикгстн не носили того массового чарептера, опнекваекого другой автора»«? (Я.Д.Би?сбский, 1975),

Состояние двигательной »утр^иост* ¿ПК оценивалось нэки во тзренл ф:б9эгестрйдусденосгсп*.Кйспого !:есл=дсвгл;:я по стсутетзпэ пли каличта золи перистальтики з ДПл. Счттгашгел, портальная и ¿езшенкяя двигательная «истинность ДЕК расценивалась кля гипо-, .черно-» и гилермотогика соответственно. Созтояние гипеиоторкк:' олрзделялссь по сгоугатв;™ золя пзризтельтжт в ДГИ 1,о .чи-нугн наблюдения. Исследование проведено у 63 больгалс.

При этом зь'ззяплось» что у больное с ДГР наиболее часто выявлялась гипомоторкяа ДПК (у 25 кз 20 бедьшх е наличием ~ол-чи в гелудке во время звдоскопкй), нормальная историка бпла всего у 4 бслшкг с наличием желчи в желудке, и ки в одной случае ДГР не сочетался е гипериоторикой. У бояыях без наличия

сэя«и в келудае во время эндоскопического исследовании, преобладала нормальная моторика ДЩК Су 26 из 33 больных), в 5 случаях бака rraiouosopiiKa. Учшгзая возаогное прозоцирусдое влияние ендо саотгче с к ого исследования на ДГР, ваки проводилось на следущий день повторное некнвазивиос ультразвуковое ксследова-вао I?1?. Результаты повторного исследования показали, что ДГР выявлялся также- у тех 5 больных е гиподаторякой ДОС, у которых первичная диагностика ДПР при авдосяошягеском исследовании дала отрицательный результат. Крокз того, у тех 4 больных, где заброс Ешггп в зкелудок сочетался с нормальной перистальтикой Д[К5 при повторю« ультразвуковой исследовании Д1ГР виявлеп не бнл, что дало ш основание рассматривать наличие гаках вндо-сгсогагеесадсг яразкгков icaií яровокацкогешй ДПР. T'ükis.: образом, нгй.ц.г ЕКЛЕлено, что ДПР во всех случаях сочетался со снизенаем двигательной активности ДП2£ и отсутствовал при нормальной и по-ыкзшой двигательной активности. Виявленная зазкскиооть дала возможность разработать способ диагностики ДГР, заключающийся в вккзяехшг таких эвдоскогокеокюс признаков, как желчь в те-лудке к гкпо;лоторика двекздцзтипоретко»'! кишки," сочетание кото-рк: говорит о наличии ДПР.

Кроме б'гог'о, во врзкя ондоскопичзского исследовании сц-з-низахаеь &уш-пгля тгекттичкя. Кееоккнутый пилорическкй сфинктер ил» его зияннз расценивалось как функциональная недостаточность. Исследования показали, что функциональная недостаточность набладалась у 12 из 30 больных с наличием желчи в желудке и у 6 кз 33 больных без габроса желчи. Контрольные взинваззв-кие исследования показали, uto ДГР наблюдался у больные как с • недостаточной.функцией пилорияеекого сфинктера, так и с схрадав ной. Определяющим: в gtom процессе была сниженная двигательная

активность ДШС. Отменена связь пнгонеквноста ДГР с функциональным состоянием лнлориисского сфинктера.

Тесная взангоспязь ДГР с гипоноторикой Д!Ж говорят о важности роли, которую нгряет состояние диягаюльиой активности ДЛЯ з возникновении ДГР. Эг:? дзкьиэ кеекольно противореча? ¿:.:е укорснгапемуся !жешот о связи ДГР прежде всего с лозшенной двигательной злтнвностьтэ ДПК и с ее антиперистальтикой.

"гслстн я ^атудуп'ом ео.угн"^3 донной работе определялся уровень ;Л{ в колудочнои содержи?,он у всех обеледопакннх больных. Исследование доказало, что по содерктн®

в желудочном содеркжом больные ЯЕДК, ЯБ5 и ЭГД статистически достоверно но отличались друг от друга» хотя я имели показателя йК2£> контрольной групяи. Казалось бн эти данкке не согласуются с те?:и исследованиями, которые побаливают преобладание уровня Ш в -пелудо'-яюм содержимом больннх с локализзцней язвы в нелудке СзьтреИсй , 1933, 1984). Однако, у бояьквх с локализацией эрозизно-яевенннх переменяй в ДГЕС, ДГ? Сил чаде яее-

го невыраженный (I степень), а при локализация грозил к язз в-

1

?;елуд?с& преобладал ДГР Я н Ш степени. Гак, что з цело?!, на яяят взгляд противоречия в данном плане нет. Преобладание ДГ? у больных'ЯБ к ЗГД го сравненшз со здороеьг.лг, такге свлаеггльству-ет о патологической роли ДГР.

Кроне того у сО больннх был исследован качественный состав ШС з желудочном содержимом я бкепгатах СО актрального отдела ггелудяа с поморю тонкослойной хронатогргённ.

Желчные кислоты з желудочном содержимом выявлялись практически у всех больных;» иск с ДГР, тан к без него, а также у лщ контрольной группы (лица с гистологлчески не измененной СОЙ).

У больных ЯВ и ЭГД без ДГР икелксь некоторые огляшя в спектре

£К по ср&виекшэ с ДГР - таурохолевке и пяккохолсьая кислоты встречались реке и отсутствовали в кеяудочном содерлзщоя гяикохенодезоксиходевая, холевая и дезоксшчгесгя кислоты (рис.

1а). Спектр Ж э нелубочной содершаш лиц контрольной группы был бли«5.е к спектру ХК у больных без ДГР. Результату нзшх исследований в целок соответствуют нсмног^адслешш дашплл- литературы по этоьзу вопросу ( ОгаЛаег { 1984).

При исследовании ЕК а биоптатах СОЖ отсечено, что частота выявления отдельных ¿¡К в СОК суззетвенно различалась С рис, 16 V Наиболее часто выявлялась глкноэсоаевая кислоте,, причем как у больных с ДГР, так к у больных без ДГР и у лиц контрольной группы. Более редко выявлялись гликодевоксихолевая к гкикохено-дезокзихолевая кислоты и значительно реже ~ т&урохолегая, ходовая п девоксихслевак. Если редгз*> истречасиость хслсесй и дес-окскхояевой КС в £Ш коккэ объяснить-шгш удельна.! весок этих 5К б кглудочнш еодзркшок, то тауроход&ты бил: однкки из }Ш1болез часто бкявлййвюс НС в гклудечком еодерж.та*.:. Вэзмсжнэ, дашоа обстоятельство когло объяснять низкой ко.1шснтрациеР этих £К в жоякэчязх содорежох и плохо? растворимостью тауре-холатов ь биологических тканях.

У 43 больных (30 с ДГР и 12 без ДГР) били взята бкептати астрального отдела келудка для цроведешш гистологического исследования с целыэ изучения вшш ДГР и на слависту» желуде. Результаты иосяедокший показали, что хрогач&ешГ; ат-ройический гастрит выявлялся одинаково часто как у больнкх с ДГР, так и у больных без ДПР. Значительное внгкакие бкло уделено вшвленко в СИЯ специфических признаков рефлюкс-гастрита

ШШй

-i- —. -;

ШШШЩр:

ч

U

(Л.И.Аруин, 1991). Соответствуйте кзшнещш были обнаружены у 14 us 30 больше с /ЦТ, прячем содержание Ш в желудочком содеряимом больных с рефашке-гастритом статистически достоверно (Р<0,02) превышало аналогичный показатель у больных с ДПР, но без признаков рефдззке-гасгрита, Уровень рН, состав Ж желудочного содержимого и СОЕ не оказывали существенного влияния на наличие признаков рефлкжс-гастрита.

С цель» исследования влияния совре?!еньт.иротивояэаенжр< средств на ДРР (циметидин и сукральфат) и изучения возможности использования б лечении больных с дГР препарата б или mm, больные были разделена на 5 групп, В первые четыре группы входили больные ЯБ и ЭГД с выявленным ДГР при первичном исследовании. Больные первой группу (32 больных) получали лечение а качестве основного блокаторы Hg -рецепторов гистаылна (циметидин или гистодил), Больше £ группы (22 больных) попугали сук-ральфат (вентер), В третьей (31 больной) группе больные приникали блокатори Hg-рэцепторов шетехша в сочетает с бллигш-ном. Лечение бо-шаж 4 группы проводилось с использованием билигвд«а в ш-щ) конотераш1к (пролечено 9 больна:). Б 5 группа воили больше (ЬЗ бояьшх) у которнк при первичном исследован: ДГР не выявляйся, Лача'шо отих бодьшх осуществилось .бдокато-ращ Й^-рецепторов .шмещна. Эффективность дачевдя оценивалась по рубцоажш. язв и заживлена» ©розой при контрольной эндоскопическом исследоваши у больных ЯВДК ка 21 день »больно ЯШ на кй день к у больных ЭГД на 15 день лечения. Кроме ото г обращалось внимание tía длительность болевого и даспепcuческог синдромов и дкнамлку ДП\ Для более точной-оценки результате: лечения раесчатшшж коэффициент терааовтхческой з$фзти»исс ти (КтзМ по ú&xsoa.

Как показало исследование, эффективность лечения была наиболее высокой у больных ЯВ и ЭГД в случав отсутствия ДПР при 'условии лечения г;г:х больных блскатораьа Н^-репэпторов гиста-кина (рис. 2). Налячкз ДГР у вольных ЯВ и ЭГД, существенно сникало эффективность лечения при использования блокаторов Н2-репепторов гистаняна. Длительность болевого и диспепсического синдромов в последней группе достоверно преэктала таковке показатели в группе болышх без ДГР, пролеченных блокаторами Н?-ренептсров гистамина. Заживление язв и орозий происходило медленнее, если бояьккм, лечиЕяимся блокатерами Нд-рецепторов гис-тамлна, сопутствовал ДГР.

Эффективность лечения больных с ДГР сукральфатом(вентерои) была несколько вше, чем в случае лечения. таких же болышх бло-каторами Н?-репевторов -гистамина, однако она также существенно уступала эффективности лечения больных ЯВ ш ЗГД бяйкаторами Н^-рецепторов гистамина без сопутствующего ДГР.

Воамокно причиной.недостаточной эффективности лечения больных ЕВ и ЭГД с ДГР этики препаратами является то, что ш сук-

I

ральфат, ни блокаторы Нр-рецептсров гистамина не способствовали устранения ДГР' в процессе лечения,- а последние способствовали даже'возрастанию интенсивности ДГР. У 5 больных с ДГР в процессе лечения блокатораки Н^-рецепторов гистамина отмечалось усиление диспепсических симптомов.

Добавление билигнина в комплексное лечение с блокатораки Бароцепторов гисташна пологдтелъно сказывалось на эффективности лечения, что проявлялось в" сокращении презэде всего диспепсического с;пщрома, а тахта более бистром заживлении эрозий и язв. Благотворно сказывалось назначение билигкшт и на устранении ДГР. Так» ДГР не ■ттвтжя при контрольном исследовании

Кт&ь Дбалл)

г7

ад?

X

„.„а

г

I ;

, -1

1 ! *

С 4

I

¿л

У

з ) /

Воаътзё.аразишяв Вольные язвенной Вольные язвенной болезный Д1К болезнью келудка

I.'

Нт>ф

{ -

1--

'Vх

VI

V

ч/

со

"Т! ; •• больше б ДГР, пролеченные блокг л-Л -кореш %рецепторов рисгамта

балиш& б ДГР, пролеченное ЁФШраы

фкыш&'-е ДГР, пролеченные бШшщыти

ггтт~ больные с ДГР, пролеченные блока-ШШИ ~ торами Нг-т)БнептороЕ гчстакина в сочетании' с билигнином

больные без ДГР, поолеченнке О'С» ф - блокаторами Н2- рецепторов л гистамина

Рис» Й< уравнительная; эффективность лечения больных ЯБ и 8ГД шметидино», вентером и билиг-. -Шяем (а) я влияние этих препаратов на ДГР (б)4

3

у I? из 31 больного с ДГР.

Использование билигнлна в монотерапии способствовало устранению ДГР у 7 из 9 болышх и з целом таклэ благоприятно сказывалось на лечении. Однако я отой группе преобладали больпне с более легкой, форкой течения заболевания.

Несмотря на то, что в 5 группу входили больнна без ДГР, при контрольном исследовании у b больных этой групп:-; бнл яняв-лея ДГР разной степени.

Ьялнгнин известен как препарат, скяенпагегцн'1. huí. Однако сея-знвают;1е свсйстьа билигодна я отнесении яК, и особенно а ~елу-дочнем соке, не изучены. Для вннснсшя механизма терапеятнчес-кого действия бидигшна был проведен ряд экспериментов.

Результаты з:;спери:.«итоз показали, что бнлигнян обладает высоким! связываввушя свойствами з отношения Ж. СзяоьЕзащая способность билкгнина зависела от концентрация IK п яелудояном содержимом я не зависела от рН зхедудочного сока. Последнее сб~ стоятельстзо дает проймут;® ств о бплипегяу перед холестирамгшоа, который проявляет своя сяяеива.Еп^э свойства з основном npt нейтральных рн {^arotoii y.j?., Snythe a.,lsb6).*

Исследование плняння билигнана на дпигатольнугз активность двенадцатиперстной кишки, заклячааяцееся в регистрации потоп-цязлов ДШС после приема препарата, выявило способность билнг-ннна оказывать сталирующее влияние на сниташгугэ перястздь-ткческуэ активность ДПК у больных ЯВ и ЗГД с ДГР.

К положительным свойствам бшмгнияа моето также отнести способность препарата вызывать послабление стула у больных с запорам.

Использование препарата в дозе 1-2 чайнме ложки чара» 1,52 часа после приема пиот не оказывало побочных аффектов.

Т&гаш образом, проведенное исследование показало, что ДПР занимает вакаое место в патогенезе ЯБ и ЭГД, Об этой говорит сеязь ДГР с •каруяенияый функционального состояния желудка и особенно ДПК, гипокинезия которой ыокет играть доьашигугаув роль в возникновении этого нарушения,' Получены новые данные об участник желчных кислот в ловрездешях СОЖ при ДГР у больных ЯБ и ЭГД, Выявлена связь рзфлюкс-гастрита с интенсивностью ДГр. Отмечено, что эффективность лечения больных язвенной болезнью •л эрозивнкм гастродуоденлтом циметядином и сукральфатом заыет-но снижается , если дакнш больным сопутствует дуодеио гас тральный рефлюкс. Выявлено такке отсутствие существенного влияния сукральфата'и вимэтвддаа ка дуоденогастралышй рерлккс, а последний дата способствовал возрастания интенсивности дуодеко-гастральиого рефдюкса в процессе лечзшм. Добавление бияигнина в кошяекенэе лечение больных язвенной болезнью к эрозивным гастродуодедагсы с дуоданогастральньяд рефлзкеом повышает эффективность лечзпия и способствует устранена дуодешгастрального рефлвкеа. Изучение механизма терапевтического действхш билиг-нпна показало, что действхе последнего связано не только со • связдааикыи свойствами (йшшша в отновшак' кеш« кислот, но и способностью препарата шрадиэовывагь нарусения моторики двенадцатиперстной кивки. Билагтш хорошо переносится больншя, при использовании его в рекомендуемом рвение побочных эффектов на отмечено»

ВЫВОДЫ

I» Дуодекогасгральный рефлйкс у больных ягзешой болезнь» и эрогивньзл гастродуодештом чэг;е сочетается с пошлинной и пониженной гп-гслотностыо келудочкого сока.

2. Интенсивный дуоденогастральгай рефлюке (П-Ш степени) у больных язвенной болезнью и эрозивном гастродуоденятом чаде встречается при понижешой ( у 76,9-100$ больных) и нормальной кислотности ( у 81,8-1003) и значительно реке при яознгенной ¡шслоткости ( у 48,1-48,33 больннх).

3. У вольных язвенной болезаьэ и эрогивнкн гастродуодонигом наличие дуоденогастрального ре^лпкеа наиболее тесно связано со снижением дтшгатольноГ* активности двенадцатиперстной киви».

4. Наличке дуоденогастрального рефлакса у больннх язвенной болезнь» и эроэивнки гастродуодекитсм енкжао? эффективность лечения этих больных цккетядкнем, иоекзяьку- последний н-з только не способствует устранений дуоденогастралыяго рэЗлшса» ко и способен стимулировать возрастаете его. аятснагсзкосйп- '

5. Использование билпгника в ксгалеяскеи лечении бслыгъЪ: язвенной болезнью я эрозяшге» гастрсдупденктом с дуоденогает— ральнил рефявксом повътзает эг&^зктквйость лечения этих больных, что обусловлено с одной стороны, сгзязгаактагл свойствами препарата в отнесении иелчния п:?.лот, с другой - «го волкотя-юстьо устранять нарушения которзпз гастродуоденальной зоны.

Практические' репомендатгии.

I. Предлагается способ диагностик ДПР при флброгаетродуо-декоснойичееком' кееледозеяии, хараетеризугсг»:лся простотой я точностью. Сущность фошкядуздаг» способа дзагдастшет состоят

в следующем: во вре*аг фпброгаетродусзденоскспичеекогс исследования вкявлкетея гяпомоторкка двенадцатиперстной кишки по отсутствию волн перистальтики в ней за 1,5 ьзшути наблюдения. Сочетание гкпокоторики с забросом келчи в келудок рассматривается как истяндай ДГР. Выявление пипокоторикк ДПХ, но без заброса х;елчн, рассматривается как вероятной ДГР. Сочетание ка таких эндоскопических признаков как заброс келчи и нормальная перистальтика ДЧК (Р.-3 перистальтические волны в минуту) рассматривается как провокационный ДПР,

2. Рекомендуется метод лечения больных язвенной болезнью м эрозивным гастродуоденитом при наличии сопутствующего дуо-деногастралького рефлюкса с использованием препарата билигккк в комплексном леченши с блокатораьи Но-репепторов гасталина, Еилнгшп; означается по 5-10 г (1-2 чайные локкн) через 1,52 часа после приема пищи и на ночь.

Список работ, опубт,1ковань*кх по теме диссераапиип

1. Гриб В.М. Участие желчных кислот в поврсздегага взлудка при дуоденогастральнои рефяюксе у болышх язвенной болезнью и эрозивный гастродуодештои // Фазлодогическке и биохимические аспекты патологачесюпс процессов: Сборник научных трудов ВитеС ского мед. кн-та, - Смоленск, 1230. - С. 42-44.

2. Рркб В.М. Содержание таячкух кислот в колудочнзм соке 1 слизистой, ободочке келудка при дуоденогастральноы рефлакее у больных язвенной-болезнью и эрозивным гастродуодекмт"ад : Тез. докл. Ш Республиканского съезда тераяеатпв БССР. - Шз. ,1990. - С. 87-88.

3. Гриб В.П., Федоров Н.Е., Ткачев А.В. Роль келчнкх киел

з поврокдоннни яедуд'.са и возможность их нейтрализации при язвенной болезни и эрозивном гастродуодениго // Физиология пищеварения и всасывания: Тез. дохл. 15 Всесоюзн. конферен.-Краснодар, 1990. - С. 378.

4. Федоров Н.Е., Ткачев A.B., Соболева Л.В., Гриб В.М. Резистентность и запита слизистой оболчки желудка и двенадцатиперстной кишки у больнчх язвенное болезнью и зрозир.нта ^агтродупдрнитсм: Тез. докл. ТУ З.'-еогюзн. '^тздв гастроэнтеролога M.-J.., Ii90. - Т. I. -С. 607-f00.

5. U.E., Z'x ;лпнова A.A., \.3., Я^влоэ А.Д., Соболева л.В., "риС В.М. СукральТадг: средство, вчбора в лоиг-мли яэвенкпГ болзони? // Терапевт, арх. - 1999. -С. 64-6?.

6. Фодороэ Н.Е., Азареиок V.C., Солодкоеа И.В., Ма-кит^з Т. IL, Гриб В.М. Хронический некалькулезны? холецистит: иммун-нне изменения на холецистокинин и оют применения танафлона // Ясихолого-дсонтплопичас'-аю аспекты и новые направления з гастроэнтерологии: Материалы конференции. - Смоленск-Москва, 1991. - С. 342-344.

Изобретение. Оформлена заявка ка "Способ диагностики дуо-деногастрального ре^дюкса", получена приоритетная справка.