Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетическая роль дисмоторики органов пищеварительного тракта при язвенной болезни и значение коррекции ее в организации лечения больных

На правах рукописи

ТУРСКОВА Ирина Игоревна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ДИСМОТОРИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЗНАЧЕНИЕ КОРРЕКЦИИ ЕЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск-2003

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный консультант- заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Е.И. Зайцева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор П.А. Никифоров доктор медицинских наук профессор С И. Рапопорт доктор медицинских наук профессор А.В. Литвинов

Ведущая организация -

Институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «{(¿/^./^РН &2004 г. часов на заседа-

нии диссертационного совета Д-208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

пЖ" феё/голЬ

Автореферат разослан "/V " и№£&/1(2.Лл30004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. Тихонова

¿oos-ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Однако до сих пор многие аспекты проблемы язвенной болезни еще далеки от окончательного разрешения [В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1987; Е.И. Зайцева, 1997; Е.И. Зайцева, В.В. Балуцкий, 2002; В.В. Чернин, 2000]. В настоящее время большинство гастроэнтерологов придерживается инфекционной концепции происхождения язвенной болезни (нет Helicobacter pylori - нет язвенной болезни) и поэтому основной целью излечения больных считает эрадикацию данного микроорганизма из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте, 2000; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2002; А.С. Кузнецов и соавт., 2001; G. Good-winetal, 1990; Walker M.M. et al., 1998]. В то же время, в литературе есть сообщения [И.В. Маев и соавт., 2002; Я.С. Циммерман, 2001; L. Laine et al., 1998] о высокой частоте побочных эффектов эрадикационной терапии и о развитии резистентности ко многим антигеликобактерным средствам, особенно применяемым в России. Некоторые авторы [И.Л. Блинков, 1997] вообще называют инфекционную концепцию происхождения язвенной болезни одним из современных медицинских мифов. Следовательно, требуется дальнейшее изучение патогенетической сущности язвенной болезни и совершенствование лечения данного контингента больных.

Важным направлением изучения патогенеза язвенной болезни нам представляется уточнение роли в нем гастроинтестинальной дисмоторики. Многие авторы [АА Шептулин, 2000; А.А. Шептулин, О.З. Колмакова, 2001; В.М. Attar et al., 1998; DA Drossman, 1999; E. Husebye, 1999; EA Mayer et al., 1999; R.W. McCallum, 1998; H.iMertz et al., 1998; J. Tack et al., 1998; N.J. Talley et al., 1999; G. Vantrappen, 1999] считают гастроинтестинальную дисмоторику ведущим фактором патогенеза так называемых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, но патогенетическая роль ее при язвенной болезни ранее практически не изучалась. Между тем, есть основания полагать, что служащие началом сложной патогенетической цепи язвенной болезни расстройства регуляторных механизмов реализуются через нарушение функций (в т. ч. и

моторной) органов пищеварительного тракта (ПТ). С этих позиций, дисмотори-ка ПТ представляется не следствием ульцерации, а одним из патогенетических звеньев, что необходимо учитывать при назначении больным лечения.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных язвенной болезнью путем включения средств патогенетически обоснованной коррекции дисмоторики органов пищеварительного тракта.

Задачи исследования

1. У совершенствовать методику регистрации и анализа электрических сигналов (ЭС) органов ПТ.

2.Изучить состояние механизмов нейрогуморальной регуляции двигательной функции органов ПТ у больных язвенной болезнью.

3.Дать характеристику гастроинтестиналъной моторики (ГИМ) практически здоровых обоего пола как контрольного критерия для оценки результатов исследования больных анализируемых групп.

4.Проследить у больных язвенной болезнью соотношения моторики желудка и нижележащих отделов ПТ с учетом локализации язвы и пола пациента.

5.Выявить особенности гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы в зависимости от течения заболевания (неосложненное, осложненное поражением сопредельных органов и хирургическими осложнениями).

6.У здоровых и больных язвенной болезнью оценить влияние на ГИМ прокинетика мотилиума и антисекреторных средств (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы).

7. Определить рациональные пути коррекции гастроинтестинальной дисмоторики при язвенной болезни.

8.Проследить отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью в зависимости от состояния ГИМ после рубцевания язвы.

Научная новизна исследования

Работа содержит новые данные о значении дисмоторики ПТ в патогенезе язвенной болезни. Впервые у больных язвенной болезнью одновременно изучались вегетативный статус и обмен биогенных аминов и влияние их на ГИМ.

Впервые установлено:

1. Что при язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются гастроинтестинальной дисмоторикой, характер которой у большинства больных определяется состоянием вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и особенностями обмена биогенных аминов адреналина, норадреналина (НА), серотонина и гистамина.

2.Что особенности ГИМ у здоровых определяются их полом: у мужчин доминирует двигательная активность желудка, которая у большинства женщин равна двигательной активности толстой кишки.

З.Что у больных язвенной болезнью характер гастроинтестинальной дисмоторики зависит от локализации язвы и при дуоденальной локализации язвы - от особенностей течения заболевания: при неосложненном течении двигательная активность всех отделов ПТ повышена, при осложнении язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов ослаблена моторика желудка и подвздошной кишки, выявляются нестабильность моторики, уре-жение желудочных сокращения и гастродуоденальная моторная дискоордина-ция, в случае развития хирургических осложнений гастродуоденальная моторная дискоординация и урежение желудочных сокращений сочетаются с усилением двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки. Следовательно, характер гастроинтестинальной дисмоторики может использоваться как критерий дифференциальной диагностики различного течения язвенной болезни (не-осложненного, осложненного поражением сопредельных пищеварительных органов и хирургическими осложнениями).

4. У здоровых и больных язвенной болезнью прослежено влияние на ГИМ однократного приема и курсового применения антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы, блокаторов гистаминовых рецепторов) в сочетании с антигеликобактерными препаратами и прокинетика мотилиума. Пока-

зано, что антисекреторные средства стимулируют ГИМ, независимо от исходного состояния ее, у многих пациентов - на фоне сохранения признаков гастро-дуоденальной моторной дискоординации и нестабильность (амплитудной, частотной) моторики. Включение же в комплекс противоязвенной терапии моти-лиума способствует нормализации и усиленной, и ослабленной двигательной активности органов ПТ, устраняет гастродуоденальную моторную дискоорди-нацию и нестабильность ГИМ, нормализует частоту желудочных сокращений.

Практическая значимость работы

1. У совершенствование методики записи и анализа электрических сигналов (ЭС) ПТ, отражающих ГИМ, существенно расширяет диагностические возможности ЭГТ, поскольку позволяет синхронно исследовать и сопоставлять моторику разных отделов ПТ.

2.Установление показателей двигательной активности органов ПТ у здоровых с учетом пола их исключает ошибки в интерпретации данных исследования больных язвенной болезнью.

3.Выявленные различия гастроинтестинальной дисмоторики при неос-ложненной и осложненной язвенной болезни могут быть использованы в качестве критериев оценки течения данного заболевания.

4.Разработанные новые критерии оценки ГИМ могут быть использованы для контроля за эффективностью лечения больных язвенной болезнью и для прогнозирования обострения заболевания.

5.Уточнение характера влияния прокинетика мотилиума на ГИМ у больных язвенной болезнью служит обоснованием рациональных путей коррекции нарушений ее при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются в виде гастроинтестинальной дисмоторики, характер которой у большинства больных определяется состоянием ВТ и ВР и/или особенностями обмена ряда биогенных аминов.

2. Характер гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы может использоваться в качестве критерия оценки течения заболевания: усиление ГИМ - признак неосложнеино-го течения; ослабление моторики желудка и подвздошной кишки в сочетании с появлением нестабильности ее, с гастродуоденальной моторной дискоордина-цией и с урежением желудочных сокращений - признак осложнения язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов; повышение двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки, в сочетании с гастро-дуоденальной моторной дискоординацией и с урежением желудочных сокращений - признак хирургических осложнений язвенной болезни.

3.После традиционного противоязвенного лечения и рубцевания язвы у многих больных сохраняется и у части из них нарастает гастроинтестинальная дисмоторика, что является обоснованием для последующего диспансерного наблюдения и превентивного лечения их

4. Включение прокинетиков, в частности, мотилиума, в комплекс противоязвенной терапии способствует стимуляции слабой и торможению чрезмерно активной ГИМ, устранению нестабильности ее и гастродуоденальной моторной дискоординации, нормализации частоты желудочных сокращений.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы лечебных учреждений г. Смоленска и Смоленской области. Они также используются в обучении студентов СГМА, клинических ординаторов, аспирантов и интернов. По материалам работы оформлены методические рекомендации и два информационных письма.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях проблемной комиссии "Гастроэнтерология" СГМА (1998, 1999, 2000, 2001, 2002), на Третьей и Четвертой Российских Гастроэнтерологических Неделях (1997, 1998), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1996), на 24-й, 28-й, 29-й и 30-й межрегиональных гастроэнтерологических конференциях (Смоленск-Москва, 1996, 2000, 2001, 2002). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии, общей прак-

тики с курсом поликлинической терапии и терапии ФПК и ППС СГМА 30 октября 2003 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 223 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 353 источника, из которых 219 - отечественные, 21 - переводные, 113 - иностранные. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на исследовании 44 (21 мужчины и 23 женщины) практически здоровых добровольцев в возрасте 18-24 года (средний возраст -21,5±0,7 лет) и 148 (125 мужчин и 23 женщин) больных язвенной болезнью, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении СОКБ. У 18 больных определялась желудочная (медиогастральная) язва (ЯБЖ), у 130 больных - дуоденальная (луковичная) язва (ЯБД). Возраст больных составил 17-50 (в среднем, 31,2±0,8) лет. В зависимости от особенностей течения заболевания, больные ЯБД были разделены на три группы. В первую вошли 45 больных (32 мужчины, 13 женщин) неосложненной ЯБД, во вторую - 68 больных (58 мужчин, 10 женщин) ЯБД, осложненной поражениями соседних пищеварительных органов, в третью - 17 больных (мужчин) с хирургическими осложнениями ЯБД.

Из нуждавшихся в консервативном лечении 131 тематических пациентов 105 получали его в течение 10-14 дней в условиях СОКБ 80 больных лечились антисекреторными препаратами (омепразол 40 мг/с, или ранитидин 300 м/с, или ранитидин висмут цитрат 800 мг/с), на протяжении первых 7 дней в сочетании с метронидазолом (1 г/с) и амоксициллином (2 г/с). У 24 больных

антисекреторная и эрадикационная терапия дополнялась 10-дневным приемом мотилиума в дозе 30 мг/с. 6 больным проводилась монотерапия гастроцепином (100 мг/с per os). У большинства больных эпигастральные боли ослабели на 2-3 день лечения, а, в среднем, через 4,5±0,9 дней прекратились полностью. По данным контрольной ЭГДФС, после вышеуказанной терапии язва зарубцевалась у 85 (81,9%) из 105 лечившихся больных, обычно, с формированием красного рубца. Еще у 12 (11,4%) больных язва, хотя и не зарубцевалась, но уменьшилась. Лишь у 8 (7,6%) больных, несмотря на лечение, заживление язвенного дефекта не произошло. Все пациенты, у которых язва зажила, повторно подверглись специальному исследованию.

Исследования для верификации диагноза.

ЭГДФС проводилась с помощью гастродуоденофиброскопа "OLYMPUS" GIF TYPE XQ 30. Характеризовались локализация, размер и глубина язвы, выраженность периульцерозного воспаления, сопутствующие эрозии слизистой оболочки желудка и/или луковицы ДПК, явления гастрита, буль-бита. Оценивалась выраженность рубцовой деформации привратника и луковицы ДПК. Обращалось внимание на наличие ДГР, НК и признаков РЭ. Части больным ЯБД проводилась биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы ДПК. При гистологическом исследовании биоптатов оценивались характер и активность воспаления, выраженность атрофии и кишечной метаплазии, наличие и степень обсемененности Н. pylori. Доброкачественный характер желудочного изъязвления доказывался гистологически.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК проводилось на аппарате РДА-50 по общепринятой методике тем больным, у которых были клинические и эндоскопические признаки пенетрации язвы, пилородуоденального стеноза (ПДС) или хронической дуоденальной непроходимости (ХДН).

УЗИ органов брюшной полости проводилось с помощью ультразвукового сканера "SonoRex 4800" Version 2.10.

Лабораторные тесты: общий анализ крови, комплекс биохимических исследований, включающий определение в сыворотке крови общего белка, белковых фракций, билирубина, активности сывороточных АЛТ, ACT, ГСТ, щелочной фосфатазы и амилазы, тимоловую пробу.

Специальные исследования.

Компьютерная ЭГЭГ. ГИМ исследовалась с помощью прибора ЭГ-04 (Конструкции НИЦ "Элдис" Института радиотехники и электроники РАН, соединенного с персональным компьютером (ПК). На ПК установлен программный пакет "Gastrograph Soft", обеспечивающий запись и обработку электрических сигналов ПТ, сохранение и печать данных, ведение картотеки пациентов. Исследование проводилось в течение 45-60 мин. натощак, утром, после приема пациентом стандартного пробного завтрака. ЭС ПТ регистрировались с поверхности кожи передней брюшной стенки в эпигастральной области, с помощью двух хлорсеребряных электродов. Входные сигналы с внешних электродов, после усиления, преобразовывались в цифровой код и поступали в ПК. Зарегистрированные ЭС сохранялись в базе данных ПК, в карте конкретного пациента, и подвергались обработке с помощью двух специальных алгоритмов -цифровой фильтрации и спектрального анализа.

Цифровая фильтрация позволяет выделить в интегральном сигнале ПТ и раздельно анализировать составляющие, характерные для моторики желудка (0,04-0,06 Гц), ДПК (0,17-0,20 Гц), подвздошной (0,10-0,14 Гц) и толстой (0,018-0,033 Гц) кишок. На графиках зависимости амплитуды сигналов конкретного частотного диапазона от времени в любой точке временного отсчета можно определить амплитуду ЭС. Значения средней амплитуды ЭС в каждом частотном диапазоне рассчитываются автоматически. Путем деления средней амплитуды ЭС желудка на среднюю амплитуду ЭС ДПК рассчитывается гаст-родуоденальный коэффициент (ГДК), отражающий состояние гастродуоде-нальной моторной координации.

При скользящем спектральном анализе с использованием быстрого преобразования Фурье (БПФ) формируется (и визуализируется на экране монитора) трехмерный спектр "амплитуда-частота-время", на котором видны пики доминирующих частот и отражена временная динамика амплитуды ЭС разной частоты. Анализ спектра проводился в частотных диапазонах, соответствующих моторике желудка, ДПК, подвздошной и толстой кишок. Результаты его в каждом заданном частотном диапазоне представлялись в виде двух графиков, один из которых отражает изменения во времени амплитуды ЭС, другой - изменения во времени частоты их.

Амплитудно-временной анализ. В избранном частотном диапазоне для каждого одиночного БПФ и для скользящего БПФ в целом рассчитывались сумма амплитуд всех спектральных составляющих и максимум амплитуды ЭС в усл. ед. Для характеристики степени амплитудной нестабильности электрической активности (ЭА) ПТ в каждом частотном диапазоне рассчитывалось относительное отклонение (<1) суммы амплитуд и максимума амплитуды ЭС. Относительное отклонение суммы амплитуд - это отношение абсолютного отклонения суммы амплитуд к средней сумме амплитуд для всех БПФ, выраженное в процентах. Соответственно, относительное отклонение максимума амплитуды -это выраженное в процентах отношение абсолютного отклонения максимума амплитуды к среднему для всех БПФ значению данного показателя.

Абсолютное отклонение рассчитывается по формуле:

а - абсолютное отклонение суммы амплитуд или максимума амплитуды, - знак суммирования, - значение суммы амплитуд или максимума амплитуды каждого БПФ, Мп - среднее значение данных показателей для всех БПФ, п -количество одиночных БПФ, т.е. количество точек отсчета.

Числовые значения вышеперечисленных амплитудных показателей спектрального анализа представлялись на экране монитора одновременно с графиком "амплитуда во времени", который отображает динамику суммы амплитуд ЭС в заданном частотном диапазоне за весь период наблюдения.

Частотно-временной анализ. На графике "частота во времени" в каждой точке временного отсчета представлена доминирующая частота конкретного одиночного БПФ. Частотная нестабильность ЭА ПТ в каждом заданном частотном интервале характеризовалась значением d частоты ЭС, которое рассчитывалось так же, как и d количественных амплитудных показателей спектрального анализа.

Исследование вегетативного статуса

ВТ определялся путем расчета вегетативного индекса Кердо, по формуле:

' В И - вегетативный индекс,

ДАД - диастолическое артериальное давление,

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин.

Положительные значения ВИ документировали симпатикотонию, отрицательные - парасимпатикотонию, нулевые - эйтонию.

ВР прослеживалась в ходе выполнения холодовой пробы. Результаты пробы трактовались в соответствии с рекомендациями A.M. Вейна с соавт. [1991, 2002]. ВР признавалась нормальной, если у пациента через 30 сек-1 мин. после начала охлаждения руки систолическое АД (САД) повышалось на 20 мм рт.ст., ДАД - на 10-20 мм рт.ст., или если АД возвращалось к исходному уровню через 2-3 мин. после прекращения холодового воздействия. Более высокий подъем АД в описанных условиях и медленный возврат его к исходному уровню отражали вегетативную гиперреактивность, т.е. сильную симпатическую реакцию на холод. Незначительное повышение АД (ДАД - менее 10 мм рт.ст.) свидетельствовало о вегетативной гипореактивности, т.е. о слабой симпатической реакции на холод. Снижение же САД и ДАД при погружении руки пациента в холодную воду расценивалось как проявление извращенной, т.е. парасимпатической реакции на холод.

Исследование суточной экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты - ВМК (главного метаболита адреналина и НА) проводилось посредством абсорбционной колоночной хроматографии, с помощью колоночных тест-систем фирмы "Bio-Rad" (США) и спектрофотометра СФ-46 ("Ломо", Россия). Параллельно с мочой пациента исследовались контрольная моча и два стандарта ВМК. Оптическая плотность проб (Е) измерялась дважды, при облучении светом с длиной волны 360 нм и 380 нм. Для образца мочи пациента, контрольной мочи и стандартов ВМК рассчитывались разница результатов поглоще-

ния света с длиной волны 360 нм и 380 нм и так называемое точ-

ное поглощение Net Е=ДЕзбо-АЕ380. Для стандарта St определялось корректированное значение Концентрация ВМК в образце мочи пациента и в контрольной моче вычислялась по формуле:

ВМК (мг/л) =-х Net Е образца или контроля

Суточная экскреция ВМК =ВМК (мг/л) х суточный диурез (л)

Исследование серотонина и гистамина в сыеоротке крови (или в плазме) проводилось посредством конкурентного твердофазного ИФА, с помощью наборов "Elisa" и анализатора "Dinatech MRX" (Германия). Параллельно с материалами больного исследовались две контрольные сыворотки (плазмы) и семь стандартов серотонина (гистамина). Величина Е проб, содержащих серотонин, определялась при облучении светом с длиной волны 405 нм. Подсчет результатов проводился по калибровочному графику, который представляет собой построенный на полулогарифмической бумаге график зависимости Е стандартов от концентрации в них серотонина (ось X, логарифмическая). При нанесении на этот график величины Е сыворотки крови пациента и экстраполяции ее на ось X определялась концентрация серотонина (в нг/мл) в исследуемой сыворотке. Величина Е проб, содержащих гистамин, измерялась при облучении светом с длиной волны 450 нм. Как и при исследовании серотонина, строился стандартный калибровочный график - график зависимости Е стандартов плазмы от содержания в них гистамина. На этом графике по Е образца плазмы пациента определялась концентрация в ней гистамина.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерного программного пакета "STATGRAPHICS Plus. Version 2.1".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во всех группах обследованных пациентов результаты исследования ГИМ анализировались раздельно и сопоставлялись у мужчин и у женщин.

ГИМ у здоровых добровольцев (контрольная группа). У практически здоровых мужчин, по данным цифровой фильтрации ЭС ПТ, двигательная активность желудка преобладает над двигательной активностью различных отделов кишечника. Найденную закономерность подтверждают средние величины

амплтуды ЭС разных отделов ПТ: наибольшие значения их характерны для желудка (0,105+0,011 мв), значительно меньшие (р<0,001) - для толстой (0,060+0,004 мв), подвздошной (0,036+0,003 мв) кишок и, особенно, ДПК (0,025+0,002 мв). Величина ГДК, в среднем, равняется 4,37+0,43. Такое значение ГДК отражает нормальную гастродуоденальную моторную координацию.

По данным амплитудно-временного спектрального анализа, у обследованных здоровых мужчин сумма амплитуд (в среднем, 0,0054+0,0010) и максимум амплитуды (в среднем, 0,0145+0,0030) ЭС желудка были существенно (р<0,001-0,01) выше значений аналогичных показателей ДПК (в среднем, соответственно, 0,0010+0,0002 и 0,0023+0,0005), подвздошной (в среднем, соответственно, 0,0007+0,0001 и 0,0018+0,0004) и толстой (в среднем, соответственно, 0,0033+0,0005 и 0,0091+0,0014) кишок. Следовательно, спектральный анализ подтверждает данные цифровой фильтрации о преобладании у здоровых мужчин двигательной активности желудка над двигательной активностью различных отделов кишечника (рис. 1).

Примечание. Здесь и в рис. 2-4: * - достоверность различий с желудком

Рис. 1. Соотношение максимума амплитуды ЭС различных отделов ПТ у здоровых мужчин.

Более того, он демонстрирует достаточно высокую в физиологических условиях амплитудную стабильность желудочной моторики. У наблюдавшихся мужчин величины й суммы амплитуд (в среднем, 39,1± 1,7%) и й максимума амплитуды (в среднем, 38,5+1,9%) желудочных ЭС близки к значениям аналогичных показателей подвздошной кишки (в среднем, соответственно, 42,7±1,8% и 43,2±1,3%), но существенно ниже (р<0,001-0,005), чем й суммы амплитуд и й максимума амплитуды сокращений ДПК (в среднем, соответственно, 45,4+1,5% и 44,5±1,7%) и, особенно, толстой кишки (в среднем, соответственно, 60,9+2,1% и 60,1+2,0%).

Как показал частотно-временной анализ, у обследованных здоровых мужчин доминирующая частота миогенных желудочных ЭС была 0,044-0,055 (в среднем, 0,049±0,001) Гц. На протяжении исследования данный параметр обычно менялся незначительно, поэтому средняя величина его й в рассматриваемой группе составила лишь 4,6+0,1%. Частота ЭС изучаемых отделов кишечника варьировала в следующих диапазонах: ДПК - от 0,170 до 0,199 Гц, подвздошной кишки - от 0,100 до 0,139 Гц, толстой кишки - от 0,020 до 0,(Ь_ Гц. Величина й частоты сокращений ДПК была незначительной (в среднем, а величина й частоты сокращений подвздошной (в среднем, 9,3±0,4%) и толстой (в среднем, 12,1±0,6%) кишок существенно (р<0,001) превысила значение аналогичного показателя желудка.

У здоровых мужчин в желудке обнаружена сильно выраженная обратная связь между количественными амплитудными показателями моторики и их й. Обратный характер этой связи свидетельствует о том, что амплитудная нестабильность желудочной моторики нарастает по мере ослабления ее. Частотная же нестабильность желудочной моторики нарастает по мере урежения сокращений желудка. Вместе с тем, найдена прямая корреляция амплитуды и частоты желудочных сокращений, а также степени их нестабильности. У анализируемых мужчин в кишечнике, в отличие от желудка, степень колебания амплитуды сокращений не связана с изменением абсолютных значений ее и со степенью колебания их частоты.

У практически здоровых женщин количественные амплитудные показатели (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) желудочной моторики (в среднем, соответственно, 0,059+0,004 мв, 0,0018±0,0002 и

0,0044+0,0006) преобладают над аналогичными показателями ДПК (в среднем, соответственно, 0,016+0,001 мв, 0,0003+0,00007 и 0,0010+0,0001) и подвздошной кишки (в среднем, соответственно, 0,026+0,001 мв, О,ОООЖ),ОООО5 и 0,0008+0,0001), но близки к значениям их толстой кишки (в среднем, соответственно, 0,050+0,002 мв, 0,0017+0,0002 и 0,0044+0,0006). У обследованных женщин количественные амплитудные показатели ГИМ существенно ниже, а значения ё этих показателей желудочной моторики (в среднем, соответственно, 46,0+1,5% и 46,5+1,9%) выше, чем у мужчин. В то же время, величина ГДК (в среднем, 3,74+0,29), а также ё амплитудных показателей моторики ДПК (в среднем, 49,1+1,6% и 50,1+1,5%), подвздошной (в среднем, 45,1+1,7% и 45,9+1,5%) и толстой (в среднем, 57,9+1,6% и 56,5+1,3%) кишок у женщин близки к значениям данных показателей у мужчин. Доминирующая частота желудочных ЭС (в среднем, 0,047+0,001 Гц) у женщин ниже, а ё ее (в среднем, 6,7+0,6%). напротив, выше, чем у мужчин. Вместе с тем, у них на протяжении исследования частота сокращений всех отделов кишечника варьировала в тех же диапазонах и с такой же степенью отклонения от средних значений, что и у мужчин. Средняя величина ё частоты составила: в ДПК - 3,6+0,1%, в подвздошной кишке - 9,3+0,3%, в толстой кишке - 12,2+0,4%. Корреляционные отношения основных показателей моторики кишечника у женщин такие же, как и у мужчин. В то же время, у женщин отсутствует свойственная мужчинам взаимосвязь количественных амплитудных параметров моторики желудка с их ё, желудочной частоты с ее ё. Уровень же статистической значимости корреляции амплитуды и частоты желудочных сокращений, ё амплитудных показателей и ё частоты желудка у них ниже, чем у мужчин,

ГИМ у больных неосложненной язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы (первая группа). У больных мужчин с обострением неосложненной ЯБД ГИМ усилена, но соотношения ее в желудке и нижележащих отделах ПТ не нарушены (рис. 2). Об этом свидетельствуют значения количественных амплитудных показателей (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) моторики желудка (в среднем, соответственно, 0,151+0,009 мв, 0,0109+0,0012 и 0,0297+0,0036), ДПК (в среднем, соответственно, 0,035+0,002 мв, 0,0016+0,0002 и 0,0036+0,0004), подвздошной (в среднем, соответственно, 0,055+0,003 мв, 0,0011+0,0001 и 0,0032+0,0004) и толстой

(в среднем, соответственно, 0,086+0,005 мв, 0,007310,0007 и 0,0195+0,0019) кишок, которые существенно (р<0,001-0,009) превышают значения аналогичных показателей у здоровых, и близкие к нормальным значения ГДК (в среднем, 4,56+0,23). Вместе с тем, рассматриваемым больным была свойственна амплитудная нестабильность ГИМ: у них увеличены (р „ щор =0,005-0,036) значения ё суммы амплитуд и ё максимума амплитуды ЭС желудка (в среднем, 47,2+2,2% и 46,5+2,3%), ДПК (в среднем, 51,9+1,8% и 51,1+1,9%) и подвздошной кишки (в среднем, 48,5+1,8% и 48,4+1,4%).

Рис. 2. Соотношение максимума амплитуды ЭС различных отделов ПТ у больных неосложненной ЯБД мужчин.

Из частотных показателей ГИМ у большинства (у 21 из 32; 65,6+8,4%) больных было изменено (увеличено) ё частоты дуоденальных сокращений, поэтому средняя величина данного показателя в анализируемой группе оказалась повышенной (4,0±0,2%; р эдор =0,001). В то же время, средние величины желудочной частоты (0,049+0,001 Гц), ее ё (4,1+0,3%), а также ё частоты сокращений подвздошной кишки (8,4+0,3%) и толстой кишки (11,9+0,4%) у них не отличались от нормальных значений.

У рассматриваемых больных не удалось обнаружить свойственную здоровым обратную взаимосвязь количественных амплитудных показателей моторики желудка и их ё, желудочной частоты и ее ё, а также прямую корреляцию

амплитуды и частоты желудочных сокращений, амплитудной и частотной нестабильности их.

У больных неосложненной ЯБД женщин, как и у мужчин с аналогичным течением заболевания, ГИМ была усилена без нарушения соотношения двигательной активности желудка и двигательной активности кишечника. Это документировалось значениями количественных амплитудных показателей (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) моторики желудка (в среднем, соответственно, 0,142+0,012 мв, 0,0119+0,0016 и 0,0306+0,0041), ДПК (в среднем, соответственно, 0,034+0,004 мв, 0,0015+0,0004 и 0,0041+0,0009), подвздошной (в среднем, соответственно, 0,053+0,005 мв, 0,0013+0,0002 и 0,0040+0,0007) и толстой (в среднем, соответственно, 0,109+0,008 мв, 0,0098+0,0019 и 0,0266+0,0034) кишок, а также величиной ГДК (в среднем, 4,46+0,44). В то же время, изменения й количественных амплитудных показателей ГИМ у женщин, в отличие от мужчин, отсутствовали либо были разнонаправленными. Поэтому средние значения й суммы амплитуд (желудок -43,1+3,1%; ДПК - 46,0+3,0%; подвздошная кишка - 42,4+2,3%; толстая кишка -66,3+2,9%) и й максимума амплитуды (желудок - 44,1+3,2%; ДПК - 47,4+2,2%; подвздошная кишка - 42,9+3,0%; толстая кишка - 64,5+2,8%) близки к нормальным. Вместе с тем, у анализируемых женщин, как и у мужчин с аналогичным течением заболевания, регистрировалось повышение частоты сокращений ДПК (в среднем,4,3+0,3%; р <*> здор-0,02), свидетельствующее о нарастании частотной нестабильности их, а частотные параметры моторики желудка, подвздошной и толстой кишок не менялись (й частоты сокращений - соответственно, 5,6+0,4%, 9,2+0,6% и 12,5+0,6%). У наблюдавшихся больных, как и у здоровых женщин, не найдено взаимосвязи количественных амплитудных показателей ГИМ и их й, частоты желудочных сокращений и ее й. К тому же, в отличие от здоровых, у них в желудке не найдено корреляции амплитуды и частоты сокращений, а также й амплитудных параметров и й частоты.

ГИМ у больных язвенной болезнью с дуоденальной язвой, осложненной поражением сопредельных органов пищеварения (вторая группа). У больных мужчин в период обострения осложненной ЯБД ГИМ была ослаблена. Количественные амплитудные показатели (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) моторики желудка (в среднем, соответственно,

0,058+0,004 мв, 0,0019+0,0004 и 0,0044+0,0009) и подвздошной кишки (в среднем, соответственно, 0,029+0,002 мв, 0,0003+0,00005 и 0,0010+0,0001) были ниже, чем у здоровых мужчин, и, тем более, чем у мужчин с обострением неос-ложненной ЯБД (р<0,001-0,031). Аналогичные показатели дуоденальной (в среднем, соответственно, 0,024+0,002 мв, 0,0008+0,0001 и 0,0020+0,0003) и толстокишечной (в среднем, соответственно, 0,070+0,005 мв, 0,0032+0,0004 и 0,0086+0,0012) моторики хотя и варьировали в диапазоне физиологических колебаний, но, в сравнении с больными неосложненной ЯБД, были снижены (р<0,0002) Угнетение ГИМ сочеталось с изменением характера соотношения двигательной активности желудка и различных отделов кишечника. Во-первых, были сглажены различия двигательной активности желудка и ДПК, что отражает наличие гастродуоденальной моторной дискоординации. Характерным признаком последней является снижение значений ГДК (2,65+0,12; р с конт1,

Во-вторых, у большинства анализируемых больных двигательная активность толстой кишки доминировала над двигательной активностью желудка (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение максимума амплитуды ЭС различных отделов ПТ у больных осложненной ЯБД мужчин.

Ослабление ГИМ сочеталось и с нарастанием амплитудной нестабильности ее. Наиболее выражена была (р с Контр<0,001; р с псрвгр=0,012-0,033) ам-

плитудная нестабильность моторики желудка (ё суммы амплитуд - 52,0+1,2%; ё максимума амплитуды - 51,9+2,3%) и подвздошной кишки (ё суммы амплитуд - 53,7+1,8%; ё максимума амплитуды - 52,4+1,3%). Судя по значениям ё суммы амплитуд (55,1+2,0%) и ё максимума амплитуды (55,0+1,5%), степень амплитудной нестабильности дуоденальной моторики оставалась такой же, как и при неосложненной ЯБД. Степень же амплитудной вариабельности толстокишечной моторики не отличалась от физиологической (62,9+1,4%; 61,8+1,3%). У рассматриваемых пациентов регистрировались более редкие и нерегулярные миогенные ЭС желудка, чем у здоровых мужчин (р<0,001-0,021) и у больных неосложненной ЯБД (р<0,001-0,011): доминирующая желудочная частота, в среднем, составила 0,047+0,0005 Гц, значения ее ё - 9,0+0,4%. Вместе с тем, направленность и выраженность изменений частотных параметров моторики кишечника у них были такими же, как и у больных неосложненной ЯБД. Чаще всего наблюдалось увеличение ё частоты сокращений ДПК (в среднем, 3,9+0,1%; р с коятр =0,008). Средняя же величина ё частоты сокращений подвздошной (9,2+0,2%) и толстой (12,1+0,3%) кишок была нормальной.

Главная особенность корреляционных взаимоотношений показателей ГИМ у больных осложненной ЯБД - наличие достоверной прямой связи количественных амплитудных показателей моторики ДПК с их ё, которая свидетельствует о нарастании амплитудной нестабильности ее по мере усиления. Вероятно, что такая связь - одно из проявлений гастродуоденальной моторной дискоординации, которая свойственна больным осложненной ЯБД. Вместе с тем, при осложненной ЯБД, как и при неосложненном течении заболевания, в желудке отсутствует свойственная здоровым корреляция амплитуды и частоты сокращений, частоты сокращений с ее ё, а также показателей амплитудной и частотной нестабильности моторики.

У больных женщин в период обострения осложненной ЯБД, как и у мужчин с аналогичным течением заболевания, количественные амплитудные показатели (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) моторики желудка (в среднем, соответственно, 0,039+0,003 мв, 0,0008+0,0001 и 0,0016+0,0002) и подвздошной кишки (в среднем, соответственно, 0,021+0,002 мв, 0,0001+0,00001 и 0,0006+0,00002) были существенно (р<0,001-0,029) ниже, чем у здоровых и у больных неосложненной ЯБД женщин. Количественные

амплитудные показатели моторики ДПК (в среднем, соответственно, 0,017+0,002 мв, 0,0004+0,0001 и 0,0007+0,0002) и толстой кишки (в среднем, соответственно, 0,042+0,003 мв, 0,0018+0,0004 и 0,0048+0,0009) оказались снижены (р<0,001), по сравнению с больными неосложненной ЯБД женщинами, но близки к значениям аналогичных показателей у здоровых. Как и у мужчин, у анализируемых больных женщин ослабление ГИМ сочеталось с гастро-дуоденальной моторной дискоординацией (ГДК=2,47+0,23; р с кятр<0>001; рс пера гр'^ОО!)- В то же время, характер изменений ё количественных амплитудных показателей ГИМ был иным, чем у мужчин. У женщин одинаково часто (у 3 из 10; 30 + 14,5%) регистрировалось повышение и снижение значений ё суммы амплитуд и ё максимума амплитуды ЭС желудка, ДПК и подвздошной кишки, поэтому средние величины данных параметров (желудок - 43,0+2,0% и 42,4+2,1%; ДПК - 43,0+2,0% и 47,0+2,2%; подвздошная кишка - 40,4+2,7% и 41,6+2,2%) были близки к нормальным. У анализируемых женщин частота желудочных сокращений (в среднем, 0,048+0,001 Гц) не изменялась, а значения ё ее (в среднем, 7,9+0,5%) были повышены (р скоятр^.018) Величина ё частоты дуоденальных сокращений у них также оказалась повышенной (в среднем, 4,0+0,2%, р в контр=0,02), в то время как значения ё частоты сокращений подвздошной и толстой кишок находились в диапазоне физиологических колебаний (в среднем, соответственно, 9,0+0,6% и 12,5+0,6%). У рассматриваемых больных женщин ни в одном отделе ПТ не было достоверной взаимосвязи количественных амплитудных показателей с их ё, а также ё амплитуды и ё частоты сокращений. Кроме того, в желудке не найдено корреляции амплитуды и частоты сокращений, а также частоты с ее ё.

ГИМ у больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни с дуоденальной локализацией язвы (третья группа) У больных с хирургическими осложнениями ЯБД ГИМ сильнее, чем у здоровых, у больных неосложненной ЯБД и, тем более, чем у больных с осложняющими ЯБД поражениями соседних пищеварительных органов. Об этом свидетельствуют зарегистрированные у них наиболее высокие

значения количественных амплитудных показателей (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды) моторики желудка (в среднем, соответственно, 0,184+0,015 мв, 0,0163+0,0024 и 0,0450+0,0069), ДПК (в сред-

нем, соответственно, 0,052+0,006 мв, 0,0027+0,0006 и 0,0071+0,0010), подвздошной (в среднем, соответственно, 0,064+0,004 мв, 0,0015+0,0002 и 0,0043+0,0006) и, особенно, толстой (в среднем, соответственно, 0,148+0,012 мв, 0,014510,0042 и 0,0381+0,0068) кишок. Усиление ГИМ сочеталось с гаст-родуоденальной моторной дискоординацией (ГДК=3,53+0,35; р с контр =0,032; рс перв грЛ,025; р со ]Тор =0,11) и с нарушением соотношения двигательной активности желудка и толстой кишки (рис. 4), но не сопровождалось однозначными изменениями амплитудной стабильности ее. Средние значения й суммы амплитуд и й максимума амплитуды ЭС желудка (39,6+2,4% и 38,7+2,6%) и подвздошной кишки (39,9+2,3% и 41,5 + 1,7%) в третьей группе оказались ниже (р<0,001-0,027), чем в первой и во второй группах, и близки к значениям данных показателей в контрольной группе. В то же время, выявлялось существенное (р с контр<0,001) повышение значений й суммы амплитуд (58,6+3,7%) и й максимума амплитуды (57,7+3,7%) дуоденальных ЭС. Средние значения й суммы амплитуд (72,4+4,1%) и й максимума амплитуды (69,6+4,2%) толстокишечных ЭС были повышены в сравнении не только со здоровыми (р-0,009-0,014), но и с больными ЯБД двух ранее проанализированных групп (р=0,025-0,040). Доминирующая частота сокращений желудка колебалась в довольно узком диапазоне - от 0,042 до 0,049 Гц. Средняя величина данного показателя (0,046+0,001 Гц) оказалась существенно (р=0,002-0,023) ниже средней величины его у здоровых мужчин, у больных неосложненной ЯБД и даже у больных ЯБД с осложняющими поражениями соседних пищеварительных органов. В отличие от последних, у наблюдавшихся пациентов третьей группы урежение желудочных сокращений сопровождалось не нарастанием, а снижением значений й желудочной частоты (в среднем, 3,0+0,2%; рсконтр =0,017). Среди изменений частотных параметров моторики кишечника, как и в двух ранее проанализированных группах, преобладало увеличение й частоты сокращений ДПК (в среднем, 3,9+0,2%; р с ЛЛр =0,004). У пациентов третьей группы, как и у больных ЯБД первой и второй групп, в желудке отсутствовала присущая здоровым прямая связь амплитуды и частоты сокращений, й амплитудных показателей и й частоты, а также обратная связь частоты с ее й, количественных амплитудных показателей моторики с их й. В то же время, у них, как и у больных второй группы, выявлялась достоверная прямая связь количественных амплитудных

параметров моторики ДПК с их ё. Эта связь означает сочетание усиления дуоденальных сокращений со снижением их амплитудной стабильности.

Рис. 4. Соотношение максимума амплитуды ЭС различных отделов ПТ у больных мужчин с хирургическими осложнениями ЯБД.

ГИМ у больных язвенной болезнью с желудочной локализацией язвы. У больных мужчин в период обострения ЯБЖ была угнетена и нестабильна желудочная моторика, а также выявлялась гастродуоденальная моторная диско-ординация. Об этом свидетельствуют значения количественных амплитудных показателей (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды) моторики желудка (в среднем, соответственно, 0,065+0,006 мв, 0,0018+0,0003 и 0,0049+0,0008; рсконтр =0,001-0,012), их а (в среднем, 51,0±3,2% и 50,0+3,2%; р

Ослабленной и

нестабильной была моторика подвздошной кишки, что документируется средними значениями количественных амплитудных показателей ее (соответственно, 0,028+0,003 мв, 0,0004+0,0001 и 0,0010+0,0002) и их ё (50,4+2,2% и 49,8+2,2%). Средние же значения количественных амплитудных показателей ДПК (соответственно, 0,023+0,002 мв, 0,0007+0,0001 и 0,0018+0,0003) и толстой кишки (соответственно, 0,079+0,008 мв, 0,0049+0,0012 и 0,0145+0,0041) и их ё (ДПК=44,8+1,7% и 45,7+1,2%; толстая кишка =62,7+2,1% и 61,1+2,2%) находились в диапазоне физиологических колебаний. У рассматриваемых боль-

ных ЯБЖ сокращения желудка были редкими и нерегулярными (р Сконтр.<0>001-0,011): доминирующая желудочная частота, в среднем, составила 0.047±0,0007 Гц, значения d ее - соответственно, 7,7±0,9%. Вместе с тем, у них не найдено изменений частотных параметров моторики кишечника. Средняя величина d частоты сокращений равнялась: в ДПК - 3,6+0,1%, в подвздошной кишке -9,5±0,4%, в толстой кишки - 11,3±0,6%. Главная особенность корреляционных взаимоотношений показателей ГИМ у больных ЯБЖ - наличие достоверной прямой связи количественных амплитудных параметров моторики желудка с их d.

Влияние Н^: блокаторов и прокинетиков на ГИМ (по данным медикаментозных проб). С целью уточнения влияния на ГИМ Н2-блокаторов и прокинетиков 46 наблюдавшимся мужчинам компьютерная ЭГЭГ проведена дважды: первоначально - по методике, описанной в разделе "Материалы и методы", повторно - на следующий день, после приема исследуемым per os за 30-45 мин. до пробного завтрака 300 мг ранитидина (10 здоровым. 5 больным неослож-ненной ЯБД и 10 больным осложненной ЯБД) или 10 мг мотилиума (5 здоровым, 7 больным неосложненной ЯБД и 9 больным осложненной ЯБД). У каждого пациента сопоставлялись показатели ЭА ПТ, зарегистрированные до и после приема указанных препаратов.

У большинства (у 6; 60± 15,5%) здоровых мужчин и у всех больных ЯБД (неосложненной и осложненной) однократный прием ранитидина способствовал усилению ГИМ. Кроме того, у 5 (50+15,8%) здоровых пациентов и у 3 (60+21,9%) больных неосложненной ЯБД он вызвал урежение и частотную нестабильность сокращений желудка.

У всех здоровых добровольцев однократный прием мотилиума не влиял на ГИМ, а у больных неосложненной ЯБД способствовал снижению исходно повышенных значений количественных амплитудных показателей ГИМ и их d. При осложненной ЯБД после однократного приема мотилиума нарастали исходно низкие значения количественных амплитудных показателей моторики желудка и подвздошной кишки и ГДК, а исходно высокие значения d количественных амплитудных показателей желудочной и тонкокишечной моторики снижались. Кроме того, у больных осложненной ЯБД под влиянием мотилиума улучшались частотные показатели ГИМ: увеличивалась частота желудочных

сокращений, а значения ее й снижались.

Динамика ГИМ под влиянием противоязвенной терапии. После рубцевания язвы ГИМ исследовалась у 32 (у 22 мужчин и у 10 женщин) из 45 больных неосложненной ЯБД (первая группа), у 48 (у 40 мужчин и у 8 женщин) из 68 больных осложненной ЯБД (вторая группа) и 8 (из 18) больных мужчин ЯБЖ. По данным контрольного исследования, у 66% больных неосложненной ЯБД, у 83% больных с осложняющими поражениями сопредельных пищеварительных органов и у 80% больных ЯБЖ сохранялись нарушения ГИМ. Динамика ГИМ у наблюдавшихся больных проанализирована с учетом характера проводившегося лечения.

Однотипные изменения изучаемых показателей обнаружены у всех пациентов (10 мужчин, 5 женщин) первой группы, получавших в течение двух недель антисекреторные препараты (омепразол 40 мг/с, или ранитидин 300 мг/с, или ранитидин висмут цитрат 800 мг/с), на протяжении первых 7 дней - в сочетании с метронидазолом (1 г/с) и амоксициллином (2 г/с). У этих больных после заживления дуоденальной язвы количественные амплитудные показатели моторики всех отделов ПТ, высокие в период обострения, не только не снизились, но даже возросли (р с 060,^=0,012-0,048). Вместе с тем, судя по значениям й количественных амплитудных показателей, у мужчин сохранялась выявленная в период обострения амплитудная нестабильность ГИМ. Частотная нестабильность ее даже усилилась. Если в период обострения у них было повышено значение й частоты сокращений только ДПК, то после лечения, несмотря на рубцевание язвы, возросло (р с обостр.^,006) и <1 частоты сокращений желудка. У женщин сохранялось обнаруженное до лечения повышение й частоты дуоденальных сокращений. Следовательно, при неосложненной ЯБД после курсовой антисекреторной и антимикробной терапии и рубцевания язвы ГИМ не только не ослабевает, но становится еще сильнее, чем в период обострения. К тому же, у больных сохраняется и даже усугубляется нестабильность (амплитудная и частотная) ее. Наблюдения показали, что сохранения и прогрессирования гаст-роинтестинальной дисмоторики можно избежать, включив в комплекс противоязвенной терапии прокинетики. У 6 больных мужчин и у 5 женщин первой группы, у которых эрадикационная терапия дополнялась 10-дневным приемом мотилиума в дозе 30 мг/с, после рубцевания язвы улучшились первоначально

нарушенные показатели ГИМ. Об этом свидетельствует снижение (р с сСЪар <0,001-0,045) значений количественных амплитудных показателей ее, их d id частоты дуоденальных сокращений.Таким образом, у больных неосложненной ЯБД после рубцевания язвы на фоне сочетанной с приемом мотилиума классической противоязвенной терапии снижаются повышенные в период обострения количественные амплитудные показатели ГИМ и возвращается к физиологической степень вариабельности ее (амплитудной и частотной).

При неосложненной ЯБД ГИМ ослабевает под влиянием не только мо-тилиума, принимаемого в комплексе с антисекреторными препаратами, но и гастроцепина. У 6 больных мужчин первой группы после 14-дневного перо-рального приема гастроцепина в дозе 100 мг/с и рубцевания язвы существенно (р с обоетр<0,001-0,019) снизились исходно высокие количественные амплитудные показатели ГИМ, которые стали даже ниже (р=0,015-0,019), чем у здоровых. В то же время, ухудшились частотные показатели моторики желудка: частота желудочных сокращений снизилась (р с Обостр=0,032), а значения d, отражающие степень нестабильности ее, возросли (р 0 oCocrp^QfiZS). Сохранилась выраженная частотная нестабильность дуоденальной моторики. Следовательно, у больных неосложненной ЯБД после рубцевания язвы на фоне монотерапии гастроцепином исходно усиленная ГИМ становится слабее, по сравнению не только с обострением, но и с контрольной группой. Вместе с тем, удерживаются и даже прогрессируют признаки частотной нестабильности ее, а также уре-жаются сокращения желудка.

У больных осложненной ЯБД (вторая группа), как и у больных неосложненной ЯБД, динамика ГИМ прослежена с учетом характера проводившегося лечения. Большинство (30 мужчин и все женщины) рассматриваемых пациентов получало per os антисекреторные препараты (омепразол, или ранити-дин, или ранитидин висмут цитрат), обычно, в сочетании с метронидазолом и амоксициллином. У 10 больных мужчин традиционная противоязвенная терапия комбинировалась с приемом мотилиума. Дозы и длительность приема названных препаратов были такими же, как у больных первой группы.

После курсового приема антисекреторных препаратов в сочетании с антимикробными средствами у наблюдавшихся больных существенно (р с о&ар =0,013-0,033) повысились значения количественных амплитудных показа-

телей (средняя амплитуда, сумма амплитуд, максимум амплитуды ЭС) моторики ДПК и толстой кишки, которые в период обострения были в диапазоне физиологических колебаний. Исходно низкие значения аналогичных показателей желудка и подвздошной кишки также повысились (р с Обостр=0,004-0,031), но нормального уровня не достигли. У мужчин по-прежнему высокими оставались значения ё количественных амплитудных показателей моторики желудка, ДПК и подвздошной кишки, а у больных обоего пола - значения ё частоты сокращений желудка и ДПК. У всех больных сохранялись признаки гастродуоденаль-ной моторной дискоординации (ГДК у мужчин=2,79+0,23; у жен-щин=2,88+0,34)

Таким образом, под влиянием антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы и Н1-блокаторов) у больных ЯДБ, осложненной поражением соседних пищеварительных органов, усиливается не только ослабленная, но и нормальная ГИМ. К тому же, несмотря на проводимое лечение и рубцевание язвы, сохраняются гастродуоденальная моторная дискоординация и выраженная нестабильность (амплитудная, частотная) ГИМ. Иная динамика ГИМ прослежена у больных второй группы (10 мужчин), у которых традиционная противоязвенная терапия дополнялась назначением мотилиума. У них под влиянием лечения и после рубцевания язвы изменились только те параметры ГИМ, которые были нарушены при обострении. В частности, повысились до нормальных (р С000СТРЛ001) значения количественных амплитудных показателей (средняя амплитуды, сумма амплитуд, максимум амплитуды ЭС) моторики желудка и подвздошной кишки, величина ГДК и частота желудочных сокращений. Значения же ё количественных амплитудных показателей ГИМ и ё частоты сокращений желудка и ДПК, которые при обострении были высокими, напротив, снизились (р с с&ар <0,001-0,003). Итак, при включении в комплекс противоязвенной терапии мотилиума у больных осложненной ЯБД после рубцевания язвы активизируется только исходно слабая моторика, исчезает гаст-родуоденальная моторная дискоординация, уменьшается выраженность нестабильности (амплитудной и частотной) ГИМ, нормализуется частота желудочных сокращений.

ГИМ исследовалась повторно у 8 (из 18) больных мужчин ЯБЖ, у которых рубцевание язвы наступило после двухнедельной терапии антисекретор-

ными препаратами, на протяжении первых 7 дней сочетавшейся с приемом метронидазола (1 г/с) и амоксициллина (2 г/с). После рубцевания язвы у наблюдавшихся больных существенно (р с'Обостр<0,001-0,042) повысились значения количественных амплитудных показателей (средняя амплитуда, сумма амплитуд и максимум амплитуды ЭС) моторики ДПК, подвздошной кишки, толстой кишки и, особенно, желудка, многие из которых превысили значения аналогичных показателей у здоровых. Оставались выявляемые в период обострения признаки нестабильности (амплитудной, частотной) ГИМ и гастродуоде-нальной моторной дискоординации, а также урежение желудочных сокращений.

Связь ГИМ с ВТ и ВР у больных язвенной болезнью в период обострения и после рубцевания язвы. У большинства обследованных больных, независимо от пола, локализации язвы и течения заболевания,- в период обострения и после рубцевания язвы регистрировалась парасимпатикотония. При неослож-ненной ЯБД она обычно сочеталась с высокой двигательной активностью желудка и толстой кишки, при осложнении ЯБД поражением соседних пищеварительных органов - с амплитудной нестабильностью дуоденальной моторики, при хирургических осложнениях ЯБД - с высокой двигательной активностью желудка и с нестабильностью (амплитудной, частотной) толстокишечной моторики, при ЯБЖ - с высокой двигательной активностью всех отделов кишечника.

По данным холодовой пробы, в период обострения неосложненной ЯБД ВР была изменена у 21 (66,7+7,0%) больных. Среди изменений ее преобладало повышение (у 14; 31,1+6,9%), сниженная же и извращенная (парасимпатическая) ВР регистрировались реже. У больных с повышенной ВР количественные амплитудные показатели ГИМ и частота желудочных сокращений были выше, а значения ё желудочной частоты - ниже, чем у больных со сниженной ВР. После лечения ВР нормализовалась у 13 (41,9+8,9%) больных. Нормализация повышенной ВР, обычно, сочеталась со снижением двигательной активности ПТ, а нормализация сниженной - с повышением ее.

В период обострения ЯБД, осложненной поражением соседних органов пищеварения, изменения ВР выявлялись у 48 (70,6+5,5%) больных. Среди них доминировало снижение (у 26; 38,2+5,9%), а усиленная симпатическая и из-

вращенная (парасимпатическая) реакция на холодовое воздействие обнаруживались реже. У больных данной группы не найдено связи ВР с ГИМ. После лечения и рубцевания язвы ВР нормализовалась у 12 (25+6,2%) больных, что не сочеталось с закономерными изменениями ГИМ.

Из 17 больных с хирургическими осложнениями ЯБД ВР была измененной у 12 (70+12,4%). Среди изменений ее доминировало снижение (у 7; 41,2 + 11,9% больных). Связь ВР с ГИМ отсутствовала.

В период обострения ЯБЖ у большинства (у 15 из 18; 83,3+8,8%) больных низкая ВР сочеталась со снижением количественных амплитудных показателей моторики желудка и подвздошной кишки и с повышением значений их й. После лечения у 1 (12,5 + 11,7%) пациента низкая ВР сменилась повышенной, что сочеталось с повышением двигательной активности кишечника.

Суточная экскреция с мочой ВМК и взаимосвязь ее с ГИМ у здоровых и больных с обострением язвенной болезни. У здоровых добровольцев (п=9) суточная экскреция с мочой ВМК варьировала от 1,1 до 7,4 мг, составив, в среднем, 4,03+1,46 (у мужчин - 3,17+0,93; у женщин - 5,40+0,84; р=0,15) мг. Имелась статистически значимая прямая зависимость от ее уровня количественных амплитудных параметров ГИМ, а также й частоты сокращений желудка и подвздошной кишки.

Из 9 больных обоего пола с обострением неосложненной ЯБД у 4 (44,4+16,6%) суточная экскреция с мочой ВМК была нормальной, а у 5 (55,6+16,6%) - повышенной. Поэтому среднее значение изучаемого показателя у больных этой группы (7,40+0,71 мг) существенно (р=0,013) превышает величину его у здоровых добровольцев. У наблюдавшихся больных интенсивность экскреции с мочой ВМК прямо влияла на количественные амплитудные показатели ГИМ и на их й. В период обострения ЯБД, осложненной поражением соседних органов пищеварения, у 24 (77,4+7,5%) из 31 больных обоего пола интенсивность экскреции с мочой ВМК была такой же, как у здоровых добровольцев, и только у 7 (22,6+7,5%) больных она оказалась повышенной. В среднем, она составила 4766 +0,42 мг/с (р е контрЛ»!Л Р с псрв гр=0,002). У больных этой группы имелась прямая зависимость от анализируемого показателя й количественных амплитудных показателей желудочной и тонкокишечной моторики. У большинства (у 7 из 9; 77,8+19,2%) больных с хирургическими ослож-

нениями ЯБД уровень суточной экскреции с мочой ВМК соответствовал физиологическому. Поэтому средняя величина данного показателя в третьей группе (4,96+1,21 мг/с) не отличается от значений его в контрольной и во второй группах, но снижена, в сравнении с первой группой (р=0,003). У рассматриваемых больных из всех показателей ГИМ статистически значимую связь с уровнем мочевой экскреции ВМК имели только ё количественных амплитудных показателей моторики подвздошной кишки. У больных ЯБЖ (п=3) уровень суточной экскреции с мочой ВМК был в диапазоне физиологических колебаний, но, в отличие от здоровых, у них имелась достоверная обратная связь анализируемого показателя с количественными амплитудными параметрами моторики подвздошной и толстой кишок.

Динамика суточной экскреции с мочой ВМК и связь ее с динамикой ГИМ у больных язвенной болезнью после рубцевания язвы. После лечения и рубцевания язвы суточная экскреция с мочой ВМК повторно исследована у 5 больных неосложненной ЯБД, у 18 больных ЯБД с осложняющими поражениями соседних пищеварительных органов и у 2 больных ЯБЖ.

У больных неосложненной ЯБД произошло снижение уровня суточной экскреции с мочой ВМК, которое у 4 из 5 пациентов сочеталось с ослаблением и с дестабилизацией ГИМ. У 5 (27,8+10,6%) больных осложненной ЯБД уровень суточной экскреции с мочой ВМК, в сравнении с исходным, не изменился, еще у 5 (27,8+10,6%) - повысился, а у 8 (44,4+11,7%) - снизился. Повышение уровня экскреции с мочой ВМК обычно сочеталось с нарастанием амплитудной нестабильности ГИМ, снижение же его не сопровождалось какими-либо закономерными изменениями ГИМ. У больных ЯБЖ при повторном исследовании обнаружено некоторое нарастание, в сравнении с исходным, уровня суточной экскреции ВМК, сочетавшееся с усилением ГИМ.

Концентрация серотонина в крови и зависимость от нее ГИМ у здоровых и больных с обострением язвенной болезни. У здоровых добровольцев (п=8) концентрация серотонина в крови варьировала от 115,64 до 319,13 нг/мл, составив, в среднем, 211,20+26,21 (у мужчин - 185,53+35,93; у женщин -251,33+21,44; р=0,15) нг/мл. По данным регрессионного анализа, у обследованных здоровых имелась прямая зависимость от уровня серотонинемии количественных амплитудных параметров моторики желудка, ДПК и подвздошной

кишки, а также частоты желудочных сокращений, и обратная зависимость от него ё амплитудных параметров и ё частоты ЭС названных органов. Следовательно, в физиологических условиях чем выше концентрация серотонина в крови, тем сильнее, чаще и стабильнее сокращения желудка и тонкой кишки.

Из 15 больных обоего пола с обострением неосложненной ЯБД у 4 (26,7+11,4%) концентрация серотонина в крови была нормальной, а у 11 (73,3+11,4%) - повышенной. Поэтому средний уровень серотонинемии в этой группе (348,90+42,12 нг/мл) существенно (р=0,006) превышает средний уровень его в контрольной группе. У наблюдавшихся больных уровень серотони-немии оказывал прямое влияние на количественные амплитудные показатели моторики желудка и толстой кишки и обратное - на ё амплитудных показателей дуоденальной моторики. В период обострения осложненной ЯБД (вторая группа) у 12 (50+10,2%) из 24 больных уровень серотонинемии соответствовал физиологическому, у 9 (37,5+9,9%) - был повышен, а у 3 (12,5+6,8%) - снижен В среднем, он составил 177,52+19,19 нг/мл У

анализируемых больных уровень серотонинемии прямо влиял на ё количественных амплитудных показателей моторики ДПК и толстой кишки. Из 6 больных с хирургическими осложнениями ЯБД у 4 (75+17,7%) концентрация серотонина в крови была нормальной, а у 2 (25+17,7%) - повышенной. Средняя величина ее равнялась 240,55+36,52 нг/мл

гр=0,07). У больных данной группы выявлена обратная зависимость от уровня серотонинемии количественных амплитудных показателей моторики желудка и толстой кишки. У больных ЯБЖ (п=6) одинаково часто (у 2; 33,33+19,20%) определялось нормальное, высокое и низкое содержание серотонина в крови, поэтому среднее значение данного показателя у них (279,67+53,28 нг/мл) было близко к нормальному. Существенного влияния уровня серотонинемии на ГИМ у этих больных не было.

Динамика серотонинемии и связь ее с динамикой ГИМ у больных язвенной болезнью после рубцевания язвы. После рубцевания язвы у 9 из 10 больных неосложненной ЯБД уровень серотонинемии изменился: у 4 (40+15,5%) - повысился, у 5 (50+15,8%) - снизился. Нарастание серотонинемии сочеталось с увеличением значений количественных амплитудных показателей ГИМ и их ё, а уменьшение - с ослаблением ГИМ и со снижением значений ё

амплитудных показателей желудка и/или тонкой кишки.

После рубцевания язвы у 12 (85,7+9,4%) из 14 больных осложненной ЯБД уровень серотонинемии, в сравнении с исходным, повысился, что у большинства (у 10) из них сочеталось с усилением двигательной активности всех или большинства отделов ПТ и с нарастанием ее амплитудной нестабильности. У 2 из 3 больных ЯБЖ обнаружено нарастание, в сравнении с исходным, а у 1 -снижение уровня серотонинемии. У этих больных ни нарастание, ни снижение его не сопровождалось закономерными изменениями ГИМ.

Концентрация гистамина в крови и зависимость от нее ГИМ у здоровых и больных с обострением язвенной болезни. У здоровых добровольцев (п=8) концентрация гистамина в крови колебалась от 0,301 до 0,614 нг/мл, составив, в среднем, 0,485+0,039 (у мужчин - 0,476+0,065; у женщин - 0,539+0,75; р=0,09) нг/мл. У них имелась прямая зависимость от уровня гистаминемии количественных амплитудных показателей моторики желудка и значений ё амплитудных показателей моторики всех отделов ПТ и обратная зависимость от него количественных амплитудных показатели толстокишечной моторики.

В период обострения неосложненной ЯБД у 7 (46,7+12,9%) из 15 больных обоего пола концентрация гистамина в крови была нормальной, а у 8 (53,3+12,9%) - повышенной. Поэтому среднее значение данного показателя в анализируемой группе (1,38+0,39 нг/мл) существенно (р=0,036) превышает величину его в контрольной группе. У рассматриваемых больных прослеживалась существенная обратная зависимость от уровня гистаминемии ё количественных амплитудных показателей желудочной моторики. У большинства (у 19 из 24; 79,2+8,3%) больных с обострением осложненной ЯБД концентрация гистамина в крови была нормальной. Реже выявлялось снижение (у 3; 12,5+6,8%) и повышение (у 2; 8,3+5,6%) ее. В среднем, она равнялась 0,443+0,029 нг/мл (р е кОН1р=0,51; р с перв гр^.005). У этих больных уровень гистаминемии имел прямую связь с количественными амплитудными параметрами моторики ДПК и толстой кишки, с ё количественных амплитудных показателей моторики всех отделов ПТ, а также с ё частоты сокращений желудка и ДПК. У больных с хирургическими осложнениями ЯБД (п=6) одинаково часто (у 3; 50+20,4%) определялась нормальная и повышенная концентрация гистамина в крови. В среднем, она равнялась

У этих больных уровень гистаминемии прямо влиял на й количественных амплитудных показателей и на й частоты сокращений желудка, а также на значения количественных амплитудных показателей толстокишечной моторики. У всех больных ЯБЖ (п=6) концентрация гистамина в крови была высокой. Она варьировала в диапазоне 0,621 - 0,846 нг/мл, составив, в среднем, 0,712+0,033 нг/мл (р с Юнтр =0,012). При ЯБЖ не обнаружено существенной взаимосвязи уровня гистаминемии с ГИМ.

Динамика гистаминемии и связь ее с динамикой ГИМ у больных язвенной болезнью после рубцевания язвы. У 9 из 10 больных неосложненной ЯБД после рубцевания язвы уровень гистаминемии изменился: у 4 (40+15,5%) - повысился, у 5 (50+15,8%) - снизился. Нарастание уровня гистаминемии не сочеталось с закономерными изменениями ГИМ, в то время как снижение его сопутствовало ослаблению ее. У большинства (у 10 из 14; 71,4+12,1%) больных осложненной ЯБД после рубцевания язвы уровень гистаминемии, в сравнении с исходным, повысился, у 3 (21,4+11,0%) - несколько снизился, у 1 (7,2+6,8%) -не изменился. Повышение его у анализируемых больных обычно сочеталось с усилением, а снижение - напротив, с ослаблением двигательной активности желудка и/или других отделов ПТ. При повторном исследовании у 2 (из 3) больных ЯБЖ обнаружено нарастание, в сравнении с исходным, уровня гиста-минемии, сочетавшееся с усилением моторики желудка или всего ПТ. У 1 больного произошло снижение концентрации в крови гистамина, что сочеталось с ослаблением ГИМ.

Состояние ГИМ после рубцевания язвы и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью. У 18 больных (у 7 - с неосложненным течением ЯБД и у 11 - с осложняющими поражениями сопредельных пищеварительных органов), у которых к выписке из стационара дуоденальная язва зажила, прослежена зависимость отдаленных результатов лечения от состояния ГИМ после рубцевания язвы. Больные обследовались клинически и эндоскопически каждые 3 месяца на протяжении 2 лет после стационарного лечения. У всех пациентов за указанный период развилось новое обострение заболевания; у 11 оно наступило в первые 6 месяцев наблюдения, у 5 - в более поздние сроки (у 2 - через год после выписки, у 3 - через 2 года после выписки).

По данным регрессионного

ложненной ЯБД срок наступления нового обострения заболевания зависел от состояния некоторых показателей ГИМ после рубцевания язвы. В частности, имелась обратная зависимость его от количественных амплитудных показателей моторики желудка, ДПК и подвздошной кишки и от значений их ё, прямая - от значений ГДК. Найденная закономерность дает основание считать остающуюся после противоязвенного лечения и после рубцевания язвы гастроинте-стинальную дисмоторику признаком нестойкости ремиссии и немаловажным фактором риска нового обострения язвенной болезни. Особую роль в прогнозировании последнего играют низкие значения ГДК (у мужчин<4,37, у жен-щин<3,74). Больные с такими значениями ГДК нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и в превентивном лечении.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются гастроинтестинальной дисмоторикой. Характер дисмоторики у большинства (у 89%) больных определяется состоянием вегетативного тонуса и вегетативной реактивности и/или связан с особенностями обмена биогенных аминов: при интенсивном обмене адреналина и норадреналина, который сопровождается повышенной мочевой экскрецией их метаболитов, и при высоком содержании в сыворотке крови серотонина и гистамина усилена двигательная активность всех или ряда отделов пищеварительного тракта.

2.Особенности гастроинтестинальной моторики у здоровых определяются их полом: у мужчин (у 100%) доминирует двигательная активность желудка, которая у 50 % женщин равна двигательной активности толстой кишки.

3.У больных язвенной болезнью характер гастроинтестинальной дисмо-торики зависит от локализации язвы и от особенностей течения заболевания (неосложненное, осложненное).

4.При неосложненном течении язвенной болезни с дуоденальной локализацией язвы у 100% больных повышена двигательная активность всех отделов пищеварительного тракта, желудочной локализации язвы сопутствует угнетение моторики желудка.

язвенной болезни с дуоденальной язвой поражением

сопредельных пищеварительных органов у 97% больных ослаблена моторика желудка и подвздошной кишки, у 95% больных выявляются нестабильность (амплитудная и частотная) гастроинтестинальной моторики и урежение желудочных сокращений, у 92% пациентов развивается гастродуоденальная моторная дискоординация.

6.При хирургических осложнениях язвенной болезни у 100% больных усилена двигательная активность пищеварительного тракта, особенно толстой кишки, что у 60% пациентов сочетается с урежением желудочных сокращений и с гастродуоденальной моторной дискоординацией.

7. У больных язвенной болезнью антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы и Нг-блокаторы) в сочетании с антимикробными препаратами стимулируют гастроинтестинальную моторику, независимо от исходного состояния ее, у многих пациентов - на фоне сохранения признаков гастродуо-денальной моторной дискоординации и нестабильности (амплитудной и частотной) моторики.

8.После традиционного противоязвенного лечения и рубцевания язвы у большинства больных язвенной болезнью (у 65% - с неосложненным течением и у 83% - с осложненным течением) сохраняется и у части из них нарастает га-строинтестинальная дисмоторика, что является обоснованием для последующего диспансерного наблюдения и превентивного лечения.

9.Включение прокинетиков, в частности, мотилиума в комплекс противоязвенной терапии способствует стимуляции ослабленной и торможению усиленной гастроинтестинальной моторики, устраняет гастродуоденальную моторную дискоординацию и нестабильность моторики, нормализует частоту желудочных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных язвенной болезнью целесообразно исследовать гастроин-тестинальную моторику. С этой целью рекомендуется компьютерная ЭГЭГ с цифровой фильтрацией и спектральным анализом электрических сигналов органов пищеварительного тракта.

2.Оценку гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной бо-

лезнью следует проводить с учетом локализации язвы, особенностей течения заболевания и пола пациента.

3.Низкие значения ГДК после рубцевания язвы (у мужчин менее 4,37 и у женщин менее 3,74) являются фактором риска нового обострения язвенной болезни, поэтому у таких больных кратность диспансерного наблюдения нужно увеличить до 2-3 раз в год, желательно с контролем гастроинтестинальной моторики.

4.В комплекс лечебных мероприятий больных язвенной болезнью целесообразно включать мотилиум или другие прокинетики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Турскова И.И., Баркаров А.П., Пугачев В.М. Электрогастрографиче-ское и рН-метрическое изучение влияния курения на функции желудка: Материалы Пленума Правления ВНОГ. - М.-Смоленск. - 1988. - С. 348-349.

2.Турскова И.И. Отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью в зависимости от состояния моторики желудка после рубцевания язвы: Материалы Пленума Правления ВНОГ. - М.-Смоленск. - 1988. - С. 550-551.

3.Турскова И.И. Фазность желудочной дисмоторики у больных язвенной болезнью: Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - М.-Л. -1990. - Т. 1. - С. 602-603.

4.Турскова И.И. Желудочная моторика в определении прогноза течения язвенной болезни // Новое в гастроэнтерологии. - М., 1996. - Т. 2. - С. 119-120.

5.Турскова И.И., Гапеева С.Н, Викторова Н.Н. Динамика желудочной моторики у больных язвенной болезнью после рубцевания язвы и влияние ее на длительность ремиссии заболевания // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Тр. 24-й конф. - Смоленск, 1996. - С. 216-220.

6.Турскова И.И., Лактионова О.В., Кулакова Н.В. Половые особенности гастродуоденальной моторики у здоровых людей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т.6, № 4. - С. 309.

7.Турскова И.И., Волк Г.П. Динамика гастроинтестинальной моторики у

больных язвенной болезнью под влиянием Нг-блокаторов гистаминовых рецепторов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. -Т.7, № 5. - С. 60.

8.Турскова И.И., Янович А.В., Сельский А.Г. Возможные пути оптимизации элекгрогастрографии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998.- Т.8, № 5. - С. 257.

9.Турскова И.И., Янович А.В., Сельский А.Г. Предварительные данные изучения гастроинтестинальной моторики методом компьютерной электрога-строэнтерографии // Патогенетические, диагностические и лечебные аспекты поражений билиарной системы и поджелудочной железы. Казуистика: Тр. 26-й конф. - Смоленск-М., 1998. - С. 260-265.

10.Турскова И.И. Влияние ранитидина на желудочную моторику // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т.9, № 5. - С. 44.

11.Турскова И.И. Зависимость показателей биоэлектрической активности пищеварительного тракта человека от места наложения регистрирующих электродов // Сочетанные гастроэнтерологические заболевания. Взаимосвязанные поражения органов ротовой полости и органов пищеварения: Тр. 27-й конф. - Смоленск-М., 1999. - С. 322-326.

12.Турскова И.И. Возможности компьютерной электрогастроэнтерогра-фии в оценке влияния Нг-блокаторов на гастроинтестинальную моторику // Перспективные направления в изучении патогенеза, новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Тр. 28-й конф. - Смоленск-М., 2000. - С. 392-395.

13.Турскова И.И. Биоэлектрическая активность пищеварительного тракта при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2ООО.-Т.Ю,№5.-С. 144.

Н.Турскова И.И., Чемодурова Л.Н., Сухорукова Л.Л. Некоторые показатели обмена катехоламинов при язвенной болезни // Вестник СГМА. - 2000. -№1.-С. 117-118.

15.Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика при неосложненной язвенной болезни и при некоторых осложнениях ее // Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология: Тр. 29-й конф.- Смоленск-М., 2001. - С. 124-128.

16.Турскова И.И. Моторика тонкой кишки при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. -Т. 11, № 5. - С. 50.

П.Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и связь ее с некоторыми показателями вегетативного баланса при язвенной болезни // Клин, медицина. - 2002. - Т.80, № 8. - С. 38-41.

18.Турскова И.И. Биоэлектрическая активность пищеварительного тракта и вегетативная дисфункция при язвенной болезни. // Эксперимент, и клин, гастроэнтеролог. - 2002-№ 1. - С. 173-174

19.Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика у здоровых женщин и больных язвенной болезнью // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Тр. 30-й конф. - Смоленск-М., 2002.- С. 124-129.

20.Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и обмен биогенных аминов. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. -Т. 13, № 5.-С. 129.

Дата сдачи в печать 17.12.03

Тир. 100 Зак. 4436/1. Печ. листов 2 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 68-32-14

€-3397

РНБ Русский фонд

2GG5-4 2G182

Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Однако до сих пор многие аспекты проблемы язвенной болезни еще далеки от окончательного разрешения. В настоящее время основное значение в развитии язвенной болезни и в уль-церогенезе придается кислотно-пептической агрессии и, особенно, патогенному воздействию Н. pylori, поэтому лечебные мероприятия у большинства больных нацелены на устранение названных факторов [9, 46, 47, 55, 73, 75, 80, 97, 98, 99, 162, 164, 276, 351].

Однако, результаты лечения не всегда удовлетворяют врачей [31, 68, 69, 72, 89, 109, 169, 209, 212, 214]. Есть сообщения [16, 108, 213, 291] о высокой частоте побочных эффектов эрадикационной терапии и о развитии резистентности ко многим антигеликобактерным средствам, особенно применяемым в России. К тому же, у многих больных, даже если исчезают клинические симптомы язвенной болезни и рубцуется язва, сохраняются функциональные изменения органов ПТ и существует риск нового обострения заболевания. Следовательно, требуется дальнейшее изучение патогенетической сущности язвенной болезни и совершенствование лечения данного контингента больных.

Весьма вероятно, что эффективность лечебных мероприятий у данного контингента больных в определенной степени снижает недооценка клиницистами роли гастроинтестинальной дисмоторики при язвенной болезни. До настоящего времени многие терапевты и даже гастроэнтерологи не исследуют у больных язвенной болезнью двигательную функцию органов ПТ и не проводят целенаправленной коррекции нарушений ее. Подобное положение в немалой степени обусловлено недостатком сведений о роли гастроинтестинальной дисмоторики в патогенезе язвенной болезни.

Многие авторы [74, 224, 225, 227, 229, 246, 254, 265, 266, 291, 302, 303] считают гастроинтестинальную дисмоторику ведущим фактором патогенеза так называемых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, но патогенетическая роль ее при язвенной болезни ранее практически не изучалась. Между тем, наше предыдующее исследование [197] дает основание полагать, что служащие началом сложной патогенетической цепи язвенной болезни расстройства регуляторных механизмов реализуются через нарушение функций (в т. ч. и моторной) органов ПТ. С этих позиций, дисмоторика ПТ представляется не следствием ульце-рации, а одним из патогенетических звеньев, что необходимо учитывать при назначении больным лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать лечение больных язвенной болезнью путем включения средств патогенетически обоснованной коррекции дисмоторики органов пищеварительного тракта.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать методику регистрации и анализа электрических сигналов органов ПТ.

2. Изучить состояние механизмов нейрогуморальной регуляции двигательной функции органов ПТ у больных язвенной болезнью.

3. Дать характеристику ГИМ практически здоровых обоего пола как контрольного критерия для оценки результатов исследования больных анализируемых групп.

4. Проследить у больных язвенной болезнью соотношения моторики желудка и нижележащих отделов ПТ с учетом локализации язвы и пола пациента.

5. Выявить особенности гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы в зависимости от течения заболевания (неосложненное, осложненное поражением сопредельных органов и хирургическими осложнениями).

6. У здоровых и больных язвенной болезнью оценить влияние на ГИМ прокинетика мотилиума и антисекреторных средств (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы).

7. Определить рациональные пути коррекции гастроинтестинальной дисмоторики при язвенной болезни.

8. Проследить отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью в зависимости от состояния ГИМ после рубцевания язвы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа содержит новые данные о значении дисмоторики ПТ в патогенезе язвенной болезни. Впервые у больных язвенной болезнью одновременно изучались вегетативный статус и обмен биогенных аминов и влияние их на ГИМ.

Впервые установлено:

1. Что при язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются гастроинтестинальной дисмоторикой, характер которой у большинства больных определяется состоянием ВТ, BP и особенностями обмена биогенных аминов адреналина, НА, серотонина и гиста-мина.

2. Что особенности ГИМ у здоровых определяются их полом: у мужчин доминирует двигательная активность желудка, которая у большинства женщин равна двигательной активности толстой кишки.

3. Что у больных язвенной болезнью характер гастроинтестинальной дисмоторики зависит от локализации язвы и при дуоденальной локализации язвы - от особенностей течения заболевания: при неосложненном течении двигательная активность всех отделов ПТ повышена, при осложнении язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов ослаблена моторика желудка и подвздошной кишки, выявляются нестабильность моторики, урежение желудочных сокращения и гастродуо-денальная моторная дискоординация, в случае развития хирургических осложнений гастродуоденальная моторная дискоординация и урежение желудочных сокращений сочетаются с усилением двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки. Следовательно, характер гастроинтестинальной дисмоторики может использоваться как критерий дифференциальной диагностики различного течения язвенной болезни (неосложненно-го, осложненного поражением сопредельных пищеварительных органов и хирургическими осложнениями).

4. У здоровых и больных язвенной болезнью прослежено влияние на ГИМ однократного приема и курсового применения антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы, блокаторов гистаминовых рецепторов) в сочетании с антигеликобактерными препаратами и прокинетика мотилиума. Показано, что антисекреторные средства стимулируют ГИМ, независимо от исходного состояния ее, у многих пациентов - на фоне сохранения признаков гастродуоденальной моторной дискоординации и нестабильность (амплитудной, частотной) моторики. Включение же в комплекс противоязвенной терапии мотилиума способствует нормализации и усиленной, и ослабленной двигательной активности органов ПТ, устраняет гастродуоденальную моторную дискоординацию и нестабильность ГИМ, нормализует частоту желудочных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Усовершенствование методики записи и анализа электрических сигналов ПТ, отражающих ГИМ, существенно расширяет диагностические возможности ЭГГ, поскольку позволяет синхронно исследовать и сопоставлять моторику разных отделов ПТ.

2. Установление показателей двигательной активности органов ПТ у здоровых с учетом пола их исключает ошибки в интерпретации данных исследования больных язвенной болезнью.

3. Выявленные различия гастроинтестинальной дисмоторики при неосложненной и осложненной язвенной болезни могут быть использованы в качестве критериев оценки течения данного заболевания.

4. Разработанные новые критерии оценки ГИМ могут быть использованы для контроля за эффективностью лечения больных язвенной болезнью и для прогнозирования обострения заболевания.

5. Уточнение характера влияния прокинетика мотилиума на ГИМ у больных язвенной болезнью служит обоснованием рациональных путей коррекции нарушений ее при данном заболевании.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются в виде гастроинтестинальной дисмоторики, характер которой у большинства больных определяется состоянием ВТ и BP и/или особенностями обмена ряда биогенных аминов.

2. Характер гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы может использоваться в качестве критерия оценки течения заболевания: усиление ГИМ - признак неосложненного течения; ослабление моторики желудка и подвздошной кишки в сочетании с появлением нестабильности ее, с гастродуоденальной моторной дискоординацией и с урежением желудочных сокращений - признак осложнения язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов; повышение двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки, в сочетании с гастродуоденальной моторной дискоординацией и с урежением желудочных сокращений - признак хирургических осложнений язвенной болезни.

3. После традиционного противоязвенного лечения и рубцевания язвы у многих больных сохраняется и у части из них нарастает гастроинте-стинальная дисмоторика, что является обоснованием для последующего диспансерного наблюдения и превентивного лечения их.

4. Включение прокинетиков, в частности, мотилиума, в комплекс противоязвенной терапии способствует стимуляции слабой и торможению чрезмерно активной ГИМ, устранению нестабильности ее и гастродуоденальной моторной дискоординации, нормализации частоты желудочных сокращений.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются гастроинтестинальной дисмоторикой. Характер дисмото-рики у большинства (у 89%) больных определяется состоянием вегетативного тонуса и вегетативной реактивности и/или связан с особенностями обмена биогенных аминов: при интенсивном обмене адреналина и норадреналина, который сопровождается повышенной мочевой экскрецией их метаболитов, и при высоком содержании в сыворотке крови серотонина и гистамина усилена двигательная активность всех или ряда отделов пищеварительного тракта.

2. Особенности гастроинтестинальной моторики у здоровых определяются их полом: у мужчин (у 100%) доминирует двигательная активность желудка, которая у 50 % женщин равна двигательной активности толстой кишки.

3. У больных язвенной болезнью характер гастроинтестинальной дисмоторики зависит от локализации язвы и от особенностей течения заболевания (неосложненное, осложненное).

4. При неосложненном течении язвенной болезни с дуоденальной локализацией язвы у 100% больных повышена двигательная активность всех отделов пищеварительного тракта, желудочной локализации язвы сопутствует угнетение моторики желудка.

5. При осложнении язвенной болезни с дуоденальной язвой поражением сопредельных пищеварительных органов у 97% больных ослаблена моторика желудка и подвздошной кишки, у 95% больных выявляются нестабильность (амплитудная и частотная) гастроинтестинальной моторики и урежение желудочных сокращений, у 92% пациентов развивается га-стродуоденальная моторная дискоординация.

6. При хирургических осложнениях язвенной болезни у 100% больных усилена двигательная активность пищеварительного тракта, особенно толстой кишки, что у 60% пациентов сочетается с урежением желудочных сокращений и с гастродуоденальной моторной дискоординацией.

7. У больных язвенной болезнью антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы и Нг-блокаторы) в сочетании с антимикробными препаратами стимулируют гастроинтестинальную моторику, независимо от исходного состояния ее, у многих пациентов - на фоне сохранения признаков гастродуоденальной моторной дискоординации и нестабильности (амплитудной и частотной) моторики.

8. После традиционного противоязвенного лечения и рубцевания язвы у большинства больных язвенной болезнью (у 65% - с неосложнен-ным течением и у 83% - с осложненным течением) сохраняется и у части из них нарастает гастроинтестинальная дисмоторика, что является обоснованием для последующего диспансерного наблюдения и превентивного лечения.

9. Включение прокинетиков, в частности, мотилиума в комплекс противоязвенной терапии способствует стимуляции ослабленной и торможению усиленной гастроинтестинальной моторики, устраняет гастродуо-денальную моторную дискоординацию и нестабильность моторики, нормализует частоту желудочных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных язвенной болезнью целесообразно исследовать га-строинтестинальную моторику. С этой целью рекомендуется компьютерная ЭГЭГ с цифровой фильтрацией и спектральным анализом электрических сигналов органов пищеварительного тракта.

2. Оценку гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью следует проводить с учетом особенностей течения заболевания, локализации язвы и пола пациента.

3. В комплекс лечебных мероприятий у больных язвенной болезнью целесообразно включать мотилиум или другие прокинетики.

4. Низкие значения ГДК после рубцевания язвы (у мужчин менее 4,37 и у женщин менее 3,74) являются фактором риска нового обострения язвенной болезни, поэтому у таких больных кратность диспансерного наблюдения нужно увеличить до 2-3 раз в год, желательно с контролем гастроинтестинальной моторики.