Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

Макаров, Андрей Борисович

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Макаров, Андрей Борисович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

На правах рукописи

МАКАРОВ Андрей Борисович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ

ПЕРИТОНИТОМ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОПТ 2ПЮ

Санкт - Петербург 2010

004611820

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Дергунов Анатолий Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кобиашвили Малхаз Георгиевич,

доктор медицинских наук профессор Гаврншсва Наталья Алексеевна.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 26 октября 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 24 сентября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении хирургических заболеваний органов брюшной полости, частота развития неблагоприятных исходов продолжает остается высокой, а летальность при перитоните варьирует от 13 до 40 %. В случае развития тяжелых форм развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности летальность достигает - 76 %. Многофакторность и поликомпонентность развития патофизиологических расстройств в организме и, возникающие сложные морфофункциональные изменения, со стороны отдельных органов и систем создают ряд трудностей в лечении перитонита (Мартов Ю.Б. и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000, Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000, Гринберг A.A. 2000, Kologlu М., Elker D., Altun Н., Sayek I., 2001, Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С., 2003).

Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50 % и более от всех случаев перитонита), затем следуют гастродуоденальные прободения (10 %), острый холецистит (10 %) и травмы брюшных органов (10 %); 20 % составляют более редкие причины перитонитов: гинекологические заболевания, кишечная непроходимость, послеоперационный перитонит и т. д. (Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И., 2006).

Важным патогенетическим звеном развития перитонита и полиорганной дисфункции является энтеральиая недостаточность, формирование которой связано с внутрикишечной и абдоминальной компрессией, гипоксическими повреждениями слизистой оболочки, способствующими транслокации бактерий, усилению эндогенной интоксикации, являющейся причиной смерти более 30 % больных (Ерюхин И.А. и соавт., 1995, Костюченко А.Л. и соавт., 2000, Попова Т.С. и соавт., 2002, Гостищев В.К. и соавт., 2002, Брискин Б.С. и соавт., 2003, Ефименко H.A. и соавт., 2005). От достоверности и качества определения степени тяжести ЭИ у таких больных зависит адекватность выбора необходимого набора патогенетических лечебных методов и средств, а, следовательно, и исходы лечения.'

Однако в настоящее время в литературе не существует общепринятых высокоинформативных диагностических критериев степени выраженности ЭИ. Многие из предложенных показателей интоксикации охватывают лишь незначительную часть многогранных проявлений эндотоксикоза, отличаются большой вариабельностью значений, низкой достоверностью, малой информативностью, слабой корреляцией с объективным статусом больного, трудностью интерпретации и прогнозирования течения ЭИ. Это дезориентирует врачей, приводит к сумбурности интенсивных мероприятий и не способствует повышению эффективности лечения состояний, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом. В литературе отсутствуют объективные и интегративные лабораторные критерии, отражающие эффективность терапии эндотоксикоза (Мартов Ю.Б. и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000, Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000, Гринберг

A.A. 2000, Kologlu M., Elker D., Altua H„ Sayek 1., 2001, Вафин A.3., Байчоров Э.Х., Макаров A.K., Восканян С.Э., Кузнецов О.Г., 2008).

К сожалению, и современные способы оценки эндотоксемии далеки от совершенства и не могут в полной мере удовлетворять практических хирургов. Среди их многообразия нет единых интегральных показателей степени эндотоксикоза (Ярема И.В. и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000).

В патогенезе острого перитонита, в том числе применительно к перитониту аппендикулярного происхождения, большую роль играют следующие механизмы развития заболевания, к наиболее значимым из которых можно отнести: 1 воздействие патогенных микроорганизмов, экзо и -эндотоксинов на брюшину; 2)выброс местных медиаторов воспаления; 3) прогрессирование микроциркуляторных нарушений; 4)развитие паралитической кишечной непроходимости, транслокация и активизация резистентной микрофлоры; 5)расширение зоны воспаления и поступления в кровоток цитокинов дистального действия; 6)обильное поступление продуктов нарушенного метаболизма тканей и токсических продуктов из кишечника; 7) массивное поступление эндотоксинов в малый круг кровообращения и, как следствие грубые нарушения легочной циркуляции; 8)гипоксическая, циркуляторная, а последующем развитие сладж - синдрома, и гемическая гипоксия; 9)блок микроциркуляторного русла, открытие артериоло-венулярных шунтов с ценрализацией кровообращения; 10)грубые нарушения оксигенации, циркуляции органов естественной детоксикации; 11 преобладание процессов катаболизма и активация перекисного окисления липидов; 12)нарушение свертывающей и антисвертывающей систем гомеостаза; 13)токсическая энцефалопатия с дискоординацией деятельности центральной и вегетативной нервной системы; 14)нарушение регионального и общего иммунного ответа с развитием вторичного иммунодефицита (Ерохин В.А., 1995., Гринберг A.A., 2000., Шуркалин Б.К., 2000., Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI., 2002).

Сложность и многогранность патологических звеньев течения перитонита предъявляют особые требования к лечению больных с этой тяжелой патологией. В настоящее время успех лечения перитонита определяют хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия (Шестопалов А.Е., Бутров A.B., 2005).

Таким образом, в многогранной и сложной проблеме перитонита остается много вопросов требующих углубленного изучения. Среди них можно выделить критерии выраженности и показатели интегральной оценки степени эндогенной интоксикации. Сохраняющаяся высокая летальность при перитонитах и нерешенность данной проблемы в патогенетически обоснованных методах лечения определила цель данного исследования.

Цель исследования.

Произвести анализ особенностей патогенеза эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом, и определить оптимальные методы патогенетической терапии этого патологического состояния.

Задачи исследования:

1. Установить особенности патогенеза эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

2. Провести анализ показателей эндотоксикации и их патогенетическую оценку у больных с острым аппендикулярным перитонитом за 3-х летний период в хирургической клинике.

3. Дать характеристику состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

4. Определить степень угнетения моторной функции кишечника в зависимости от выраженности проявления эндогенной интоксикации.

5. Патогенетически обосновать критерии тяжести течения заболевания с учетом выраженности проявлений эндогенной интоксикации.

6. Обосновать оптимальные методы патогенетической терапии эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Научная новизна исследования.

Впервые доказано, что селективная электрогастроэнтероколонография в сочетании с применением прозерина и низкоамплитудной электростимуляции создает оптимальные условия для диагностики и контроля лечения пареза желудочно - кишечного тракта при остром аппендикулярном перитоните.

В работе использована количественная характеристика и определена прогностическая ценность динамики пареза желудочно - кишечного тракта и ряда лабораторных показателей эндотоксикоза у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению клинических, лабораторных и инструментальных данных (данных селективной электрогастроэнтероколонографии) в диагностике и лечении эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Теоретическая и научно-практическая значимость:

1. Для объективной оценки тяжести состояния, степени выраженности органных и функциональных нарушений заболевания у больных с острым аппендикулярным перитонитом необходимо в план обследования включать применение разработанной диагностической таблицы, которые вместе с предикторы неблагоприятного исхода - ЛИИ, ВНиСММ, цнтокиновым профилем позволит прогнозировать тяжесть заболевания и определять тактику лечения в соответствии с её результатами.

2. Применение СЭГЭКГ позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием для контроля терапии.

3. Применение СЭГЭКГ может использоваться с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта и степени выраженности энтеральной недостаточности у больных с острым аппендикулярным перитонитом на этапах диагностики и лечения пареза кишечника.

4. Сочетанное применение НЭС с использованием прозерина следует применять в комплексном лечении больных разлитым перитонитом,

сопровождающимся выраженной эндогенной интоксикацией парезом желудочно-кишечного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамическая оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом проводится с использованием шкалы SAPS, а также в комплексе с другими показателями неблагоприятного исхода - ЛИИ, ВНиСММ, цитокиновым профилем.

2. С-ЭГЭКГ является объективным методом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при остром аппендикулярном перитоните.

3. Имеется прямая зависимость нарушений функциональной активности желудочно - кишечного тракта от тяжести эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

4. Компьютерное обеспечение методики СЭГЭКГ позволяет максимально быстро оценить парез желудочно-кишечного тракта и уточнить степень эндогенной интоксикации при остром аппендикулярным перитоните.

5. Сочетанное применение НЭС и прозерина является эффективным патогенетическим методом лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Апробация основных положений работы. Основные положения диссертации доложены: на Итоговой конференции военно - научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета, 22 апреля, 2009, XVI Межгородской конференции молодых ученых 21-22 апреля, 2010, на заседании кафедр патологической физиологии, ХУВ-2 (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются в научно-практической деятельности НИЛ клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии, в больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса. Результаты обследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии ВМедА и хирургических болезней СарВМедИ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 219 отечественных и 59 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в период с 2003 по 2009 год на базе хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса Саратовской и НИЛ клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно - медицинской Академии.

Нами было проанализировано 576 больных с острым аппендицитом. Из них под нашим наблюдением находилось 86 больных (14,9 %), у которых течение заболевания осложнилось развитием перитонита. Из них мужчин было 46 человек, женщин - 40 (соответственно 53 % и 47 %). Возраст больных был от 15 лет до 71 года (средний возраст 43 ± 13,8 лет). Во время операции меетно-неограниченный перитонит встретился у 59 (68,6 %), диффузный у 10 (11,6 %), разлитой у 17 (19,8 %) больных. При этом до операции положительные симптомы раздражения брюшины были выявлены у 50 (58,3 %) больных, у 34 (39,5 %) они были расценены как сомнительные, у 2 (2,2 %) отсутствовали. Общая смертность от аппендицита, осложненного перитонитом, составила 1,38 %. Всем больным выполнена аппендэктомия. Сроки выполнения аппендэктомий были различными. 89,5 % больных оперированы в течение I суток, а остальные 10,5 % на 2 - 3 сутки.

Распределение больных по группам проводилось с учетом современных классификационных признаков (табл. 1, 2).

Таблица 1

Распределение больных аппендикулярным перитонитом по распространенности

процесса

Форма острого аппендицита Аппендикулярный перитонит абс.ч.

Местно -неограниченный Диффузный Разлитой Всего

Флегмонозный 11 1 - 12

Гангренозный _ 48 9 ' 17 74

Итого 59 10 17 86

Таблица 2

Распределение больных с острым аппендикулярным перитонитом по характеру _____содержимого брюшной полости____

Общее Стадия развития перитонита

Характер количество Местно - Диффузный Разлитой

выпота больных неограниченный

Абс. зн. % Абс. зн. % Абс.зн. % Абс. зн. %

Серозный- 10 11,6 9 10,5 1 1,1 - -

Гнойный 45 52,3 32 37,2 6 6,9 7 8,1

Фибринозно-гнойный 32 37,2 18 20,9 4 4,7 10 11,6

Всего 86 100 59 68,6 1 1 12,7 17 19,7

Некоторые исследования проводились в отдельном, хорошо освещенном помещении с максимально возможным исключением внешних воздействий. Перед проведением исследования подробно проводился сбор анамнеза, с целью выяснения самочувствия, исключения выраженного болевого синдрома и определения готовности к обследованию.

Для разработки методики динамической оценки патогенеза и тяжести эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом исследовались клинические и лабораторные показатели (частота пульса, частота дыхания, нарушение функции ЦНС, цвет кожных покровов, суточный диурез, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация средних молекул, мочевина сыворотки крови, общий белок, билирубин, уровень трансаминаз).

При биохимических исследованиях крови нами использованы методы, описанные в руководстве по клинико - лаборатоной диагностике под ред. В.В. Меньшикова (1987).

Для определения содержания в плазме крови веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) была использована спектрометрическая методика (Габриелян H.H. и соавт., 1981) в модификации М.Я. Малаховой и соавт. (1989).

Уровень ВНиСММ в плазме и эритроцитов крови определяли путем осаждения крупномолекулярных белков 15 % раствором трихлоруксусной кислоты и спектрофотометрией супернатанта.

Полученные значения выражали в условных единицах, равных величине экстинции. Тест довольно универсален, так как повышение концентрации СМ в крови обнаружено при всех видах патологии, сопровождаемых эндогенной интоксикацией (ОПН, ХПН, политравма, перитонит и др.). Диагностическая значимость данного теста не вызывает сомнения. Метод удобен для экспресс-диагностики.

Определение ряда иммунологических показателей крови в до и послеоперационном периодах ретроспективно проводилось по результатам клннико - лабораторного исследования в зависимости от степени эндогенной интоксикации.

Исследование крови, взятой из кубитальной вены пациентов, перед аппендэктомией и на 8-9-е сутки после неё проводилось по следующим показателям:

1.Подсчет общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИЙ), равного отношению нейтрофилов к лимфоцитам.

а) Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли под иммерсионным объективом х 90, окуляр х 15.

б) Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941).

В норме данный показатель составляет 0,3 -1,5.

2. Определение субпопуляции лимфоцитов крови с помощью моноклональных антител к специфическим CD-рецепторам иммунофлюоресцентным методом: CD 3+, CD 4+, CD 8+.

3. Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург.

4. Определение уровня и соотношения про - (у-интерферон (IFN-gamma), фактор некроза опухоли-а (TNH-а), интерлейкин IL-lp) и противовоспалительных (интерлейкин-10) цитокинов, методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически с использованием программы «Microsoft Excel 2003». Определяли средние величины, их ошибки. Достоверность различий - р определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Для исследования функционального состояния ЖКТ в до - и послеоперационном периоде у всех больных был использован СЭГЭКГ (селективный электрогастроентероколонограф «Гастроскан-ГЭМ») с низкоамплитудным электростимулятором, первые образцы которого были разработаны в лаборатории кибернетики НИИ Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в 1996г.

Для стимуляции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде применяли транскутанный низкоамплитудный электростимулятор «Амплипульс-5».

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программной системы Statistica for "Windows 6.0. Графическая обработка материалов была выполнена с помощью пакета прикладных программ EXCEL. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р <0,05.

Оценку степени тяжести состояния пациентов производили по шкале SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1. Показатели динамики основных маркеров эндогенной интоксикации у обследуемых групп больных.

У 86 больных с острым аппендикулярным перитонитом были определены основные клинико-лабораторные показатели, согласно которым все исследуемые пациенты были поделены на 3 группы больных (табл. 3)

Таблица 3

Показатели динамики основных маркеров эндогенной интоксикации

Показатели Обследуемые больные

1 группа 2 группа 3 группа

ЧСС в 1 мин. До 110 110-130 > 130

ЧДД в 1 мин. 18-22 23-30 >30

Нарушение функции ЦНС Легкая эйфория Заторможенность или возбуждение Делирий

Цвет кожных покровов Нормальный Бледный Землистый

Суточный диурез (мл) > 1000 800 - 1000 <800

Концентрация ВНиСММ (нкат/л) 0,266±0,03 <з омом 0,535±0,06

ЛИИ 3-6 >6

Мочевина сыворотки крови (ммоль/л) 7,4 ± 0,5 10 ±0,69 16,3 ± 1,8

Общий белок (г/л) 71,3 ±0,03 62,5 ±0,01 58,4 ±0,01

Билирубин общий: Прямой: Непрямой: 12,3 ±0,01 5,4 ±0,05 6,9 ±0,03 17,5 ± 0,001 8.2 ± 0,07 9.3 ± 0,01 17,8 ± 0,01 9,4 ±0,01 8,4 ±0,01

Трансаминазы (ммоль/л ACT АЛТ 0,4 ±0,01 1,1 ±0,01 0,4 ± 0,02 1,1 ±0,01 0,97 ± 0,002 0,38 ± 0,004

Ниже представлена таблица распределение больных по группам в зависимости от стадии развитии перитонита (табл. 4).

Таблица 4

Группы исследуемых больных

Группы больных (степени ЭИ) Стадии развития перитонита

Всего больных Местно-неограниченный Диффузный Разлитой

1 группа (I степень - легкая) 57 55 1 1

2 группа (11 степень - средняя) 13 3 7 3

3 группа (111 степень - тяжелая) 16 1 2 13

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте от 20 лет до 74, средний возраст- (47 ± 16,41) лет.

1.2. Состояние иммунитета и цитокинового профиля у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Во всех группах больных в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации были проведены иммунокомплексные исследования,

позволяющие оценить состояние всех звеньев иммунитета до оперативного и консервативного лечения и после оперативного лечения (табл. 5, 6, 7, 8).

Таблица 5

Показатели средних величин клеточного состава крови и лейкоцитарных индексов интоксикации до и после лечения в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

Группы обследованных больных ..... "

Показатели I группа легкая степень И групп средняя степень III группа тяжелая степень контроль

ДО после ДО после ДО после

Лейкоциты 11600* 7000* 14800* 9150* 17877* 9270* 5423

(тыс ./мл) ± 1720 ±234 ±1070 ± 131 ± 1326 ±670 , ± 172

Нейтрофилы 68 66 82* 64 85* 74* 64

(%) ±2,26 ±2,26 ±2,1 ±2,42 ± 1,63 ±3,57 ±3,8

ЛИИ (Ед.) 2,2 1,35* 5,83* 1,64 7,35* 1,97* 1.06

±0,17 ±0,5 ±0,6 ±0,29 ±1,08 10,61 ± 0,22

Примечание:

* - достоверное отличие (р <0,05) по отношению к группе сравнения

Таблица 6

Средние значения показателей иммунограмм у больных до и после аппендэктомии с различными клинико-морфологическими формами

Группы обследованных больных

Показатели I группа легкая степень II группа средняя степень III группа тяжелая степень Контроль

ЭИ ЭИ ЭИ

ДО после ДО после до_ после

ГСимфоциты (%) 25* ± 1,65 30 ±2,74 15* ±2,85 26* 1: 1,3 (о* ± 2,72 24* ±2,11 31 ±2,1

СЭЗ+ 53,3 ±9,2 59,3* ±6,3 46,5* ±7,8 58,5 ±5,9 45,6* ±8,2 48,6* ±7,2 59,1 ±4,7

СБ 4+ 47,6* ±2,2 48,3 ±0,3 29,75 ±3,6 46,25 ±2,0 22,6 ±2,7 46,3 ±4,6 48 ±3,8

СБ 8± 42* ±3,5 26 ±6,5 36,5 ± 1,8 23,5 ±2,7 46,3* ±4,3 24,66 ± 1,2 26 ±3,4

СО 4/ СО 8 Ед. 1,13 1,85 0,81 1,96 0,49 1,87 1,86 1,47-2,25

Примечание:

* - достоверное отличие (р <0,05) по отношению к группе сравнения

Таблица 7

Показатели средних величин иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с острым аппендикулярным перитонитом до и после аппендэктомии

Показатели (диапазон нормальных показателей) Группы обследованных больных Контроль

I группа легкая степень ЭИ II группа средняя степень ЭИ III группа тяжелая степень ЭИ

ДО после до после ДО После

Ig А (0,8-4,0мг/мл) 1,01 ±0,06 1,25* ±0,07 1,05 ±0,07 1,26 ±0,06 и ±0,08 1,34* ± 0,07 1,02 ±0,08

IgM (0,5-2,0мг/мл) 1,64* ±0,13 1,58 ±0,12 1,49 ±0,06 1,42 ±0,07 1,68* ±0,06 1,77* ±0,07 1,58 ±0,09

Ig G (5,3-16,5мг/мл) 5,17 ±0,31 7,77* ±0,44 6,28 ±0,35 6,44* ±0,26 6,75* ±0,29 7,34* ±0,32 6,67 ±0,07

Примечание:

* - достоверное отличие (р <0,05) по отношению к группе сравнения

Таблица 8

Динамика цитокинового профиля у больных с острым аппендикулярным перитонитом до и после аппендэктомии

Группы обследованных больных

Показатели I группа легкая степень ЭИ II группа средняя степень ЭИ III группа тяжелая степень ЭИ контроль

До после ДО после до после

IL-10 125 87 149 128 165,2 136,6 13.09 ±0,7

(пкг/мл) ±0,7 ±0,7* ±0,7* ±0,7 ±0,7* ±0,7

TNH-a 123 102 135 115 165,5 152 23,54 ± 0,7

(пкг/мл) ±0,7* ±0,7* ±0,7* ±0,7* ±0,7* ±0,7*

IL-ip (пкг/мл) 198 ±0,7* 168 ± 0,7* 232 ±0,7* 222 ±0,7* 264,2 ±0,7* 262 ±0,7* 22,24 ±0,7

IFN-y 6,0 4,5 5,4 5,2 5,2 5,0 4,6 ±0,72

(пкг/мл) ±0,3* ±0,2* ± 0,26* ±0,3* ±0,2 ±0,3

Примечание:

* - достоверное отличие (р <0,05) по отношению к группе сравнения

В предоперационном периоде у всех больных с острым аппендикулярным перитонитом в крови отмечаются различной степени выраженности явления воспалительной реакции. При 1 степени эндогенной интоксикации лейкоцитов 11600 ± 1720 - тыс./мл (р <0,05), нейтрофилов - 68±2,26 (р >0,05), лимфоцитов 25 ± 1,65 % - (р >0,05), ЛИИ - 2,2 ± 0,17 ед. (р >0,05). При 2 и 3 степенях эндогенной интоксикации выявлены: лейкоцитоз - 14800 ± 1070 тыс./мл (р

<0,05) и выше, повышение уровня нейтрофилов - до 82 ± 2,1 % (р <0,05) и более, лимфопения - до 10 ± 2,72 % (р <0,05), высокий ЛИИ - от ед. 7,35 ± 1,08 (р <0,05). Кроме того, меняется и субпопуляционный состав лимфоцитов крови: отмечены снижение содержания СБ 3+, отвечающих за Т-клеточный компонент иммунного ответа, подъем количества СО 8+, указывающих на повышение Т-супрессорной активности, что свидетельствуют о проявлении различной степени выраженности клеточного иммунодефицита. При этом выявляется высокие цифры как провоспалительных (ТТЩ-а -165,2 ± 6,2 пкг/мл, р <0,05; 1Ь-1р - 264,3 ± 8,1 пкг/мл, р <0,05), так и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10 - 140,5 ± 10,3 пкг/мл, р <0,05), приводящих к развитию цитокинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису. Но необходимо отметить, что уровень провоспалительного цитокина (6,0 ± 0,3 пкг/мл, р <0,05) у больных с аппендикулярным перитонитом, призванного к стимуляции клеточного звена иммунитета и выработки цитокинов на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что объясняется угнетением реализации цитотоксического клеточного ответа в условиях массивной микробной контаминации. Показатели средних величин А, М, О в дооперационном и послеоперационном периодах находятся в пределах нормы, что свидетельству об активности гуморального звена иммунитета на фоне недостаточности клеточного звена.

После аппендэктомии и проводимого лечения на 8-9-е сутки отмечается нормализация показателей белой крови и ЛИИ. Общее количество лейкоцитов снижается у больных с 1 степенью эндотоксикоза с 11600 ± 1720 тыс./мл до 7000 ± 234 тыс ./мл (р <0,05) со 2-ой степенью с 14800 ± 1070 тыс./мл до 9150 ± 131 тыс./мл (р <0,05) и с 3 степенью 17877 ± 1326 до 9270 ± 670 соответственно. ЛИИ уменьшается с 2,2 ± 0,17 (р <0,05) до 1,35 ± 0,5 (р <0,05), с 5,83 ± 0,6 (р <0,05) до 1,92 ± 0,29 (р <0,05) и с 7,35 ± 1,08 до 1,97 ± 0,61 (р <0,05) соответственно в I, II и III группах. Позитивные изменения происходят и в субпопуляционном составе лимфоцитов крови. Это проявляется увеличением общего количества Т-лимфоцитов (СБ 3+) с 53,3 ± 9,2 % (р <0,05) до 59,3 ± 6,3 % (р <0,05) в I группе, с 46,5 ± 7,8 % (р <0,05) до 58,5 ±5,9 % (р <0,05) во II группе и с 45,6 ± 8,2 % до 48,6 ± 7,2 % (р <0,05) в Ш группе, повышением содержания Т-хелперов (СБ 4+) с 47,6 ± 2,2 % до 48,3 ± 0,3 % (р <0,05), с 29,75 ± 3,6 % до 46,25 ± 2,0 % (р <0,05) и с 22,6 ± 2,7 % до 46,3 ± 4,6 % соответственно. Одновременно наблюдается снижение уровня Т-лимфоцитов-супрессоров (СБ 8+) с 42 ± 3,5 % до 26 ± 6,5 % (р <0,05) в I группе, с 36,5 ± 1,8 % до 23,5 ± 2,7 % (р <0,05) во II группе и с 46,3 ± 4,3 % до 24,66 ± 1,2 % (р <0,05) в Ш группе. Отмечается положительная динамика цитокинов ИЛ-10,1Ь-1р. Уровень противоспалительного цитокина ИЛ-10 снижается с 125 ± 0,7 (р <0,05) до 87 ± 0,7 пкг/мл (р <0,05) в I группе, с 149 ± 0,7 нг/мл (р <0,05) до 128 ± 0,7 нг/мл (р <0,05) во II группе и в III группе с165,2 ± 0,7 (р <0,05) до136,6 ± 0,7 пкг/мл (р <0,05). Эти иммунологические изменения указывают на постепенное восстановление иммунного гомеостаза у больных с острым аппендикулярным перитонитом на 8-9-е сутки после оперативного лечения.

В ходе проведенного исследования все больные с острым аппендикулярным перитонитом были разделены на три группы, в соответствии с тяжестью эндогенной интоксикации и используя признанные в мире критерии сепсиса (инфекция + СВР), тяжелого сепсиса (сепсис + ПОН), септического шока (тяжелый сепсис + гипотония). При таком разделении больных получена прямая зависимость между тяжестью заболевания и возрастом; количеством баллов по шкале SAPS; длительностью нахождения в ОРИТ (табл.9). Средний возраст больных составил 43 ± 13,8 лет.

Таблица 9

Степень тяжести по шкале SAPS в зависимости от степени эндогенной

интоксикации

Шкала SAPS Группы обследованных пациентов

1 группа легкая степень ЭИ II группа средняя степень ЭИ Ш группа тяжелая степень ЭИ

Количество баллов <14 15-29 >30

1.3. Исследование динамики тяжести пареза желудочно-кишечного тракта по данным электрогастроэнтерографии.

В дальнейшем нами было проведено сопоставление клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза (лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы) с цифровыми показателями снятых гастроэнтероколонограмм, в которых прослежена закономерность, позволяющая утверждать, что имеется корреляционная, т. е. линейная (обратная) взаимосвязь между показателями эндогенной интоксикации и степенью пареза желудочно-кишечного тракта. Чем выше показатели эндогенной интоксикации, тем больше угнетение моторной функции желудочно-кишечного тракта (табл. 10).

Таблица 10

Степень тяжести пареза желудочно-кишечного тракта (по данным электрогастроэнтерографии) при разных степенях эндогенной интоксикации в предоперационном периоде.

До операции Показатели макс. ампл. сокращ. в мкВ

Норма (и= 20) 1 степень ЭИ II степень ЭИ III степень ЭИ

Желудок 122,2 ± 16,6 52,3 8 ±2,36* 31,17 ± 1,51** 21,46 ± 1,10***

12-перст. кишка 49.69 ±3,2 26,96 ± 1,13* 18,34± 0,82** 12,48 ±0,55***

Тонкая кишка 52,0 ± 4,2 21,42 ± 1,47* 12,92 ± 1,71** 7.88 ±0.48***

Толстая кишка 58,8 ±4,8 26,47 ± 1,61* 13,55 ± 1,22** 9,04 ±0,56***

Примечание:

* - при сравнении с показателями нормы (р <0,05); ** - при сравнении с показателями нормы и 1 степени эндогенной интоксикации (р <0,01); *** - при сравнении с показателями нормы, 1 и 2 степени эндогенной интоксикации (р <0,01); мкВ - микровольт

У больных, поступивших с острым аппендикулярным перитонитом со 11 степенью эндогенной интоксикацией по данным субъективных, объективных, клинико-лабораторных, ультразвуковым, и данным гастроэнтероколонограмм была выявлена средняя степень тяжести пареза желудочно-кишечного тракта, а у больных с Щ степенью эндогенной интоксикацией парез тяжелой степени (рис. 1).

норма 1ст.ЭИ 2ст.ЭИ Зет. ЭИ

□ ЖЕЛУДОК Й12-ПЕРСТНАЯ КИШКА Я ТОНКАЯ КИШКА В ТОЛСТАЯ КИШКА ]

Рис. 1. Максимальная амплитуда сокращения в микровольтах при разных степенях эндогенной интоксикации (п - 83)

Сравнительная характеристика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта в группе больных с 3 степенью эндогенной интоксикации и в контрольной группе, имеющие разные схемы лечения.

Для изучения эффективности лечения больных 3-й группы (с III степенью эндогенной интоксикацией), были поделены на две подгруппы (табл. 11):

- 3 А-я, состоящую из 7 человек, пролеченных традиционными методами, такими как обезболивание, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника, антибактериальная и детоксикационная терапия, коррекция гемодинамики, борьба с парезом кишечника путем введения прозерина (0,05 % - 1 мл в/м 3 раза в день с длительностью применения 3 ± 1 сутки).

- ЗБ-я, включающую 9 человек, которым наряду с традиционными методами лечения, применяемыми у ЗА-я группы больных, применялась транскутанная низкоамплитудная электростимуляция аппаратом «Амплипульс-3» (ежедневно 5 раз в день по 10 минут каждый сеанс, первые 3 суток после операции, общий курс лечения -15 сеансов).

Таблица 11

Показатели моторной функции желудочно-кишечного тракта по данным электрогастроэнтерографии, мкВ (М ± ш)

Отдел желудочно-кишечного тракта Контроль Группа больных

ЗА-я (п= 7) ЗБ-я (п= 9)

до лечения после лечения До лечения после лечения

Желудок 122,2 ± 16,6 21,54 ± 0,24* 47,4 ± 3,80** 21,39 ± 0,31* 54,1 ± 3,80**

12-и перстная кишка 49,69 ± 3,2 12,74 ± 0.17* 25,37 ± 2,09** 12,28 ± 0,24* 29,37 ± 2,09**

Тонкая кишка 52,0 ± 4,2 7,99 ± 0,17* 23,57 ± 2,13** 7,88 ± 0.17* 27,57 ± 2,13**

Толстая кишка 58,8 ± 4,8 8,99 ± 0,13* 32,34 ± 2,69** 9,08 ± 0,13* 33,34 ± 2,69**

* р < 0,05 при сравнении с показателями контроля.

** р < 0,01 при сравнении с показателями контроля и 1-й группой.

*** р < 0,01 при сравнении с показателями контроля, 1-й и 2-й группой.

Таким образом, с помощью гастроэнтероколонографии доказана наибольшая эффективность терапии энтеральной недостаточности в результате комбинированного применения низкоамплитудной электростимуляции и прозерина у больных с парезом желудочно-кишечного тракта.

При анализе данных представленных в таблице 8, полученных с помощью селективной электрога'строэнтероколонографии в ЗБ подгруппе больных обнаружено, что имеется статистически достоверное различие между функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта до и после комбинированного применения низкоамплитудной электростимуляции и

прозерина (р <0,05) в сравнении с ЗА подгруппой, где применялся только прозерин (р <0,05).

Эти цифровые данные свидетельствовали о более успешном восстановлении моторной функции желудочно-кишечного тракта после комбинированного применения указанных способов, что явилось объективным критерием её эффективности.

После сочетанного применения прозерина, низкоамплитудной электростимуляции в раннем послеоперационном периоде, уже к 4-5 суткам лечения уменьшались признаки интоксикации и явления пареза, а к 6-8 суткам полностью проходили показатели эндотоксикоза. В раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии имелась тенденция к снижению показателей эндогенной интоксикации, к 4-5 суткам, особенно в ЗБ подгруппе, ЛИИ соответствовал 2,66 ± 0,23 у.е. уровень ВНиСММ плазмы - 14,22 ± 1,48 у.е. при сравнении с ЗА подгруппой получены достоверное результаты (р <0,01). К 4-5 суткам после операции больные отмечали отсутствие вздутия живота, улучшение самочувствия, хорошее отхождение газов. Беспокоили, в основном, умеренные боли в послеоперационной ране (табл. 12),

Таблица 12

Динамика основных показателей эндогенной интоксикации в подгруппах с 3 степенью эндогенной интоксикации (п= 16) (М ± т)

Показатели Норма Подгруппы До операции 1-3 сутки 4-5 сутки 6-8

ВНиСММ плазма у. ед 6,28 ± 0,4 ЗА подгупла (п=7) 26,56 ± 1,62# 23,65 ± 1,86* 16,35 ± 1,14** 8,68 ±0,94 ***

ЗБ подгруппа (п=9) 27,18 ±0,5# 24,37 ± 2.22* 14,22 ± 1,48** 8,12 ±0,67 ***

ВНиСММ эритроцит ы У- ед 42,3 ± 0,7 ЗА подгруппа (п=7) 58,34 ± 1,35# 58,46 ± 2,11* 51,74 ± 1,01** 43,45 ±0,36 ***

ЗБ подгруппа (п=9) 59,26 ±232// 57,22 ± 1,34* 45,38 ± 125** 42,32 ±0,24 ***

ЛИИ у.ед 1,03 ± 0,8 ЗА подгруппа (п=7) 632±0,23# 4,22 ± 0,36* 2,66 ±0,23 ** 1,64 ±0,14 ***

ЗБ подгруппа (п=9) 6,78 ±037# 3,96 ±0,12* 2,12 ±0Д6 ** 1,03 ±0,12 ***

Примечание:

# - при сравнении с показателями нормы при р <0,05

* - при сравнении с показателями до операции при р <0,05 ** - при сравнении с 1 - 3 сутками при р <0,01

*** - при сравнении с 4 - 5 сутками при р <0,05

На 6-8 стуки после операции на фоне консервативной терапии у больных контрольной группы субъективно отмечалось улучшение общего состояния,снижение уровня эндотоксикоза, уменьшение болей в животе и

объема живота, отсутствие тошноты, рвоты, изменялся характер болевых ощущений, которые переставали быть тянущими. Отмечалась умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Выслушивались перистальтические шумы, отходили газы, появился стул.

1,4, Сравнительная характеристика больных с 3 степенью эндогенной

интоксикации, пролеченных разными группами антибиотиков.

В последующем, нами были исследованы наиболее оптимальные методы патогенетической терапии у больных с III степенью эндогенной интоксикации, являющихся наиболее тяжелыми с клинической и патофизиологической точек зрения. В частности была проведена оценка эффективности терапии современными антибиотиками цефалоспоринами 3-го поколения (цефотаксим) и метрогила и карбопенемами (имипенем/циластатин) на величины показателей белой крови (степень лейкоцитоза, изменение лейкоцитарной формулы). 1 группу составили 10 больных, которым применяли цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим) и метрогил. 2-я группа представлена 6 больными, которые получили имипенем. Первые 3 дня использовался сходный внутривенный путь введения антибиотиков, затем внутримышечный в стандартных терапевтических дозировках. Результаты полученных исследований представлены на рис.2,3.

20 19 -

7 • 6 -5 -

т>

срок пребывания в стационаре

Рис. 2, Динамика общего количества лейкоцитов в крови у больных с 3 степенью эндогенной интоксикации

- це^отаксмм+метрогил

- имипенем/циластатин

срок пребывания в стационаре

Рис. 3. Динамика количества палочкоядерных лейкоцитов в крови у больных с 3 степенью эндогенной интоксикации

Из представленных рисунков видно, что у больных 2 группы в разные интервалы времени показатели токсичности белой крови были меньше в сравнении с 1 группой исследуемых больных. Это выразилось в более быстром снижении уровня лейкоцитоза и нормализации лейкоцитарной формулы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми лабораторными показателями динамической оценки синдрома эндогенной интоксикации (в до- и послеоперационном периоде) у больных с острым аппендикулярным перитонитом являются ЛИИ, ВНиСММ, TNH-a, IL-ip, 1L-10, I FN-у, которые целесообразно оценивать комплексно в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.

2. У больных с клиническими проявлениями острого аппендикулярного перитонита обнаруживается состояние вторичного иммунодефицита, связанного с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом в системе гуморального иммунитета и угнетением системы неспецифического фактора защиты.

3. Тяжесть СЭИ у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде оцененной согласно применяемой шкале SAPS при количестве баллов меньше или равном 14, соответствует легкой степени, от 15 до 29 баллов - средней степени и более или равном 30 баллам - тяжелой степени эндотоксикоза.

4. Внедрение СЭГЭКГ в клиническую практику дает возможность объективно оценить не только сам факт пареза желудочно-кишечного тракта, но и степени ЭИ при перитоните.

5. По данным СЭГЭКГ, произведенных у всех обследуемых больных в предоперационном периоде, во-первых, обнаружено угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, во-вторых, выявлена следующая прямая зависимость, чем выше тяжесть эндогенной интоксикации, тем более выражен парез желудочно-кишечного тракта. Эти показатели следует рассматривать как важные диагностические критерии для определения степени тяжести эндогенной интоксикации, их также можно использовать в дифференциальной диагностике и в лечении.

6. Сочетайте применение прозерина и НЭС способствует оптимизации лечения больных с острым аппендикулярным перитонитом, что выражается в снижение ЛИИ, уровня МСМ, улучшение общего самочувствия.

7. Патогенетически обоснованной антибиотикотерапией у больных с острым аппендикулярным перитонитом, имеющих III степень эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде, является применение препаратов из группы карбопенемов (имипенем/циластанин). Именно имипенем/циластанин в монотералии острого аппендикулярного перитонита оказался способным в кратчайшие сроки уменьшить признаки воспаления брюшины (снизить лейкоцитоз, нормализовать лейкоцитарную формулу) и сократить сроки лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки тяжести состояния, степени выраженности органных и функциональных нарушений заболевания у больных с острым аппендикулярным перитонитом необходимо в план обследования включать применение разработанной диагностической таблицы, которые вместе с предикторы неблагоприятного исхода - ЛИИ, ВНиСММ, цитокиновым профилем позволит прогнозировать тяжесть заболевания и определять тактику лечения в соответствии с её результатами.

2. Применение СЭГЭКГ может использоваться с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта и степени выраженности энтеральной недостаточности у больных с острым аппендикулярным перитонитом на этапах диагностики и лечения нареза кишечника.

3. Применение СЭГЭКГ целесообразно для уточнения различных стадий эндогенной интоксикации.

4. Применение СЭГЭКГ позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием для контроля терапии.

5. Сочетанное применение НЭС с использованием прозерина следует применять в комплексном лечении больных разлитым перитонитом, сопровождающимся выраженной ЭИ и парезом желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров А.Б. Особенности патогенеза и принципы патогенетической терапии эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Российский медико-биологический вестник. - 2009. - №3. - С. 105-112.

2. Макаров А.Б. Характеристика особенностей патогенеза эндогенной интоксикации у больных с посттравматическнм перитонитом при экстремальных состояниях и стихийных бедствиях / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №2. - С. 3942.

3. Макаров А.Б. Лабораторная стратификация эндогенной интоксикации в диагностике и лечении пареза желудочно - кишечного тракта у больных с аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Амбулаторная хирургия. Хирургические инфекции. - 2010. - №1. - С. 77-81.

4. Макаров А.Б. Изменение функциональной активности желудочно-кишечного тракта при разных степенях эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Санкт-Петербург, 2009. - С.92.

5. Макаров А.Б. Патогенетические особенности макрофагальной реакции и нейтрофильногго фагоцитоза у больных с острым аппендикулярным перитонитом в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Санкт-Петербург, 2009. - С.93.

6. Макаров А.Б. Наиболее рациональная и патогенетически обусловленная антибактериальная терапия эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Санкт-Петербург, 2009. - С.93-94.

7. Макаров А.Б. Влияние прозерина и низкоамплитудной элекростимуляции на функциональную активность желудочно-кишечного тракта (по данным электрогатроколонографии) у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы XVI межгородской конференции молодых ученных. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 112 -113.

8. Макаров А.Б. Элекрогастроэнтероколонография в патогенетической оценке эндотоксикоза у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы XVI межгородской конференции молодых ученных. - Санкт-Петербург, 2010. -С.113-115.

9. Макаров А.Б. Терапия гастроэнтеральной недостаточности у больных с острым аппендикулярным перитонитом / А.Б. Макаров, A.B. Дергунов

//Методика, техника эксперимент, клиника: Сборник научных статей, посвященный 65 летаю победы в ВОВ. - Бишкек, 2010. - №.9. - С. 84-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МФ - макрофаги

НЭС - низкоамплитудная электростимуляция МСМ - молекулы средней массы

СЭГЭКГ - селективная электрогастроэнтероколонография

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ЭИ - эндогенная интоксикация

Пу - интерлейкин

ТЫНа - фактор некроза опухолей а

Формат 60x84/16 Заказ № 727

Подписано в печать 23.09.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Макаров, Андрей Борисович :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ОСТРЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Краткие исторические сведения в формировании сущности общих проявлений инфекционного процесса.

1.2.0стрый аппендикулярный перитонит, как проблема воспаления.

1.3.Клинико - патогенетическая классификация острого аппендикулярного перитонита.

1.4.Синдром эндогенной интоксикации при остром аппедикулярном перитоните.

1.5.Основные принципы лечения эндогенной интоксикации при остром аппендикулярном перитоните (краткий обзор).

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Организация исследования.

2.2.Методы исследования основных маркеров эндогенной интоксикации.

2.3.Методы исследования иммунологических показателей крови и цитокинового профиля.

2.4 .Методы исследования функции желудочно - кишечного тракта.

2.5.0пределение критериев тяжести течения заболевания по шкале

SAPS.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1.Показатели динамики основных маркеров эндогенной интоксикации у обследуемых групп больных.

3.2. Состояние иммунитета и цитокинового профиля у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

3.3.Динамика цитологической картины в зависимости от степени эндогенной интоксикации.

3.4. Определение степени тяжести больных по шкале SAPS у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

3.5.Исследование динамики тяжести пареза желудочно-кишечного тракта по данным электрогастроэнтерографии.

3.6.Сравнительная характеристика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта в группе больных с 3 степенью эндогенной интоксикации и в контрольной группе, имеющие разные схемы лечения.

3.7.Сравнительная характеристика больных с 3 степенью эндогенной интоксикации, пролеченных разными группами антибиотиков.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Макаров, Андрей Борисович, автореферат

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении хирургических заболеваний органов брюшной полости, частота развития неблагоприятных исходов продолжает остается высокой, а летальность при перитоните варьирует от 13 до 40 %. В случае развития тяжелых форм инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности летальность достигает - 76 %. Многофакторность и полшсомпоиентиость развития расстройств в организме и, возникающие сложные морфофункциональные изменения, со стороны отдельных органов и систем создают ряд трудностей в лечении перитонита (Мартов Ю.Б. и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000, Гсльфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000, Гринберг A.A. 2000, Kologlu М., Elker D., Alton Н., Sayek I., 2001, Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С., 2003).

Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50 % и более от всех случаев перитонита), затем следуют гастродуоденальные прободения (10 %), острый холецистит (10 %) и травмы брюшных органов (10 %); 20 % составляют более редкие причины перитонитов: гинекологические заболевания, кишечная непроходимость, послеоперационный перитонит и т. д. (Бисенков JI.H., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И., 2006).

Важным патогенетическим фактором перитонита и полиорганной дисфункции является энтеральная недостаточность, формирование которой связано с внутрикишечной и абдоминальной компрессией, гипоксическими повреждениями слизистой оболочки, способствующими транслокации бактерий, усилению эндогенной интоксикации, являющейся причиной смерти более 30 % больных (Ерюхин И.А. и соавт., 1995, Костюченко A.JI. и соавт., 2000, Попова Т.С. и соавт., 2002, Гостшцев В.К. и соавт., 2002, Брискин Б.С. и соавт., 2003, Ефименко H.A. и соавт., 2005). От достоверности и качества определения степени тяжести ЭИ у таких больных зависит адекватность выбора необходимого набора патогенетических лечебных методов и средств, а, следовательно, и исходы лечения.

Однако в настоящее время в литературе не существует общепринятых высокоинформативных диагностических критериев степени выраженности ЭИ. Многие из предложенных показателей интоксикации охватывают лишь незначительную часть многогранных проявлений ЭИ, отличаются большой вариабельностью значений, низкой достоверностью, малой информативностью, слабой корреляцией с объективным статусом больного, трудностью интерпретации и прогнозирования течения ЭИ. Это обстоятельство дезориентирует врачей, приводит к сумбурности интенсивных мероприятий и не способствует повышению эффективности лечения состояний, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом. В литературе отсутствуют объективные и интегративные лабораторные критерии, отражающие эффективность терапии эндотоксикоза (Мартов Ю.Б. и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000, Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000,Гринберг A.A. 2000, Kologlu М., Elker D., Altun Н., Sayek I., 2001, Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Макаров А.К., Восканян С.Э., Кузнецов О.Г., 2008).

К сожалению, и современные способы оценки эндогенной интоксикации далеки от совершенства и не могут в полной мере удовлетворять практических хирургов. Среди их многообразия нет единых интегральных показателей степени эндотоксикоза (Ярема И.В. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., 2000).

В патогенезе острого перитонита, в том числе применительно к перитониту аппендикулярного происхождения, большую роль играют следующие механизмы развития заболевания, к наиболее значимым из которых можно отнести: 1) воздействие патогенных микроорганизмов, экзо и - эндотоксинов на брюшину; 2) выброс местных медиаторов воспаления; 3) прогрессирование микроциркуляторных нарушений; 4) развитие паралитической кишечной непроходимости, транслокация и активизация резистентной микрофлоры; 5) расширение зоны воспаления и поступления в кровоток цитокинов дистального действия; 6) обильное поступление продуктов нарушенного метаболизма тканей и токсических продуктов из кишечника; 7) массивное поступление эндотоксинов в малый круг кровообращения и, как следствие грубые нарушения легочной циркуляции; 8) гипоксическая, циркуляторная, а в последующем развитие сладж - синдрома, и гемическая гипоксия; 9) блок микроциркуляторного русла, открытие артериоло-венулярных шунтов с ценрализацией кровообращения; 10) грубые нарушения оксигенации, циркуляции органов естественной дстоксикации; 11) преобладание процессов катаболизма и активация перекисного окисления липидов; 12) нарушение свертывающей и антисвертывающей систем гемостаза; 13) токсическая энцефалопатия с дискоординацией деятельности центральной и вегетативной нервной системы; 14) нарушение регионального и общего иммунного ответа с развитием вторичного иммунодефицита (Ерохин В.А., 1995., Гринберг A.A., 2000., Шуркалин Б.К., 2000., Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002).

Цель исследования.

Задачи исследования:

2. Провести анализ показателей эндотоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом за 3-х летний период в хирургической клинике.

6. Обоснавать оптимальные методы патогенетической терапии эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Научная новизна исследования.

Впервые в работе использована объективная характеристика и определена прогностическая ценность критериев тяжести пареза желудочно-кишечного тракта и ряда показателей эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Определено, что селективная электрогастроэнтероколонография в сочетании с применением прозерина и транскутанной низкоамплитудной электростимуляции создает оптимальные условия для диагностики и патогенетического лечения пареза желудочно - кишечного тракта и эндогенной интоксикации при остром аппендикулярном перитоните.

Работа обосновывает новые подходы к комплексному применению клинико-лабораторных и инструментальных данных селективной электрогастроэнтероколонографии в диагностике и терапии эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамическая оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом проводится с использованием шкалы SAPS, а также в комплексе с другими маркерами неблагоприятного исхода - ЛИИ, ВНиСММ, цитокиновым профилем.

2. СЭГЭКГ является объективным методом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при остром аппендикулярном перитоните.

Апробация результатов исследования произведена на итоговой конференции военно - научного общества слушателей и ординаторов I факультета, 22 апреля, 2009, XVI Межгородской конференции молодых ученых 21 - 22 апреля, 2010, на заседании кафедр патологической физиологии, ХУВ-2 (Санкт-Петербург, 2009). Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах.

Реализация работы.

Результаты исследований используются в научно - практической деятельности научно - иследовательской лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно медицинской академии, в больнице скорой медицинской помощи города Энгельса. Результаты обследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии и хирургических болезней Саратовского Военно - медицинского института.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми лабораторными показателями оценки синдрома ЭИ (в до- и послеоперационном периоде) у больных с острым аппендикулярным перитонитом являются ЛИИ, ВНиСММ, TNH-a, IL-1J3, IL-10, IFN-y, которые целесообразно оценивать комплексно в качестве маркеров неблагоприятного исхода.

2. У больных с клиническими проявлениями острого аппендикулярного перитонита обнаруживается состояние вторичного г иммунодефицита, связанного с преимущественной недостаточностью4 Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом в системе гуморального иммунитета.

3. Тяжесть СЭИ у больных с острым аппендикулярным перитонитом в до- и послеоперационном периоде, оцененной согласно применяемой шкале SAPS, при количестве баллов меньше или равном 14 соответствует легкой степени, от 15 до 29 баллов - средней степени и более или равном 30 баллам - тяжелой степени эндотоксикоза.

5. По цифровым показателям СЭГЭКГ, произведенных у всех обследуемых больных в предоперационном периоде, во-первых, обнаружено угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, во-вторых, выявлена следующая прямая зависимость, чем выше тяжесть эндогенной интоксикации, тем более выражен парез желудочно-кишечного тракта. Данные показатели следует рассматривать как важные диагностические критерии для определения степени тяжести эндогенной интоксикации, а также использовать в дифференциальной диагностике и в лечении.

6. Сочетанное применение прозерина и НЭС способствует оптимизации лечения больных с острым аппендикулярным перитонитом, что выражается в снижение ЛИИ, уровня МСМ, улучшение общего самочувствия.

7. Патогенетически обоснованной антибиотикотерапией у больных с острым аппендикулярным перитонитом, имеющих III степень эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде, является применение препаратов из группы карбопенемов (имипенем/циластанин). именно имипенем/циластанин в монотерапии острого аппендикулярного перитонита оказался способным в кратчайшие сроки уменьшить признаки воспаления орюшины (снизить леикоцитоз, нормализовать лейкоцитарную Формулу) и сократить сроки лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки тяжести состояния, степени выраженности органных и функциональных нарушений у больных с острым аппендикулярным перитонитом, необходимо в план обследования включать диагностическую таблицу деления больных по степени ЭИ, которые вместе с маркерами неблагоприятными исхода - ЛИИ, ВНиСММ, цитокиновым профилем позволит прогнозировать тяжесть заболевания и определять тактику лечения в соответствии с её результатами.

2. СЭГЭКГ может использоваться с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с острым аппендикулярным перитонитом на этапах диагностики и терапии пареза желудочно-кишечного тракта.

3. Применение СЭГЭКГ целесообразно использовать для уточнения степени эндогенной интоксикации.

4. Применение СЭГЭКГ позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с острым аппендикулярным перитонитом.

5. Сочетанное применение НЭС с использованием прозерина следует применять в комплексном лечении больных с острым аппендикулярным перитонитом, сопровождающимся выраженной ЭИ и парезом желудочно-кишечного тракта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Макаров, Андрей Борисович

1. Алексеев, С.А. Абдоминальный хирургический сепсис / С.А. Алексеев. Мн.: Юнипак, 2005. - 256 с.

2. Ашрафов, P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно кишечного тракта в лечении перитонита / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. - 2001. - №2. - С. 56-59.

3. Бебуришвили, А.Г. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните / А.Г. Бебуришвили, Л.Л. Пугачева, М.П. Козлов // Хирургия. 1992. - №7. - С. 114-118.

4. Белобородов, В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины / В.Б. Белобородов // Русский медицинский журнал. - 1997. -Т.5, №24. - С. 1591-1596.

5. Белокуров, Ю.Н. Калликреин-кининовая система при остром перитоните и пути коррекции ее нарушений / Ю.Н. Белокуров, A.B. Мурин, В.Ф. Медведев // Вестн. хирургии. 1985. - Т.135, №10. - С. 32-35.

6. Белокуров, Ю.Н. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии / Ю.Н. Белокуров, С.А. Рыбачков // Вестник хирургии. 1991. - №6. - С. 3-7.

7. Белокуров. Ю.Н. Эндогенная интоксикация пои острых хирургических заболеваниях / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков. Ярославль, 2000. - 207 с.

8. Белый, В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита: Дис. . д-ра мед. наук. JI, 1987. -32 с.

9. Ю.Бисенков, JI.H. Неотложная хирургия груди и живота / JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б.И. Ищенко // Руководство для врачей. Издательство: Гиппократ, 2006. - 560 с.

10. Бобков, А.И. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита / А.И. Бобков, Е.И. Брехов, В.А. Сухоруков // Хирургия. 1992. - №4. - С. 94-100.

11. Бойко, В.В. Распространенный гнойный перитонит / В.В. Бойко, И.А.

12. Криворучко, С.Н. Тесленко, A.B. Сивожелезов. X.: Прапор, 2008. - 280 с.

13. Болотников, И.А. Иммунология. Иммунитет. Иммунологические реакции / И.А. Болотников, H.A. Добротина, С.Н. Лызлова. Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. - 96 с.

14. Бондарев, В.И. Разработка объективных критериев оценки тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции: дисс. д-ра мед. наук. 14.00.20. - Краснодар, 1986. - 360 с.

15. Бриль, Г.Е. Патофизиологические аспекты нарушения гемодинамики при стафилококковом экзотоксиновом шоке: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Томск, 1986.-31 с.

16. Брискин, Б.С. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко // Хирургия. 2002. - №4. - С. 69-75.

17. Брискин, Б.С. Лечение больных с нарушениями моторно -эвакуаторной функции кишечника / Б.С. Брискин, Л.И. Щугорева // Хирургия. 1986. -№3. - С. 11-15.

18. Брискин, Б.С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко, И.А. Поляков // Хирургия. -2003,-№8.-С. 56-60.

19. Брискин, Б.С. Особенности иммунных реакций при гнойных инфекциях брюшной полости / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, H.H. Хачатрян // ЬСлинич. медицина. 1996. - Т.74. - №2. - С. 56-57.

20. Брискин, Б.С. Роль иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационных осложнений / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, H.H. Хачатрян // Послеоперационные гнойные осложнения. М., 1993. - С. 1215.

21. Буянов, В.М. Комплексное лечение перитонита / В.М. Буянов, Т.И. Ахметели, Н.Б. Ломидзе // Хирургия. 1997. - №3. - С. 1-7.

22. Буянов, В.М. Методика контрольно динамической лапароскопии / В.М.Буянов //Клинич. хирургия. - 1984. - №1. - С. 66-68.

23. Буянов, В.М. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения / В.М. Буянов, Г.В. Родомаи, Л.А. Лаберко // Рос. мед. журнал. -1998. - №4. - С. 3-10.

24. Круглов, А.М. Фомин, В.П. Суслов, Р.В. Кошелев, П.В. Астахов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №2. - С. 73-76.

25. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков М., Медицина, 1972. - 217 с.

26. Воробьёва, A.A. Микробиология и иммунология: Учебник / Под ред. A.A. Воробьёва. М.: Медицина, 1999. - 464 с.

27. Вуив, Г.П. Роль кининов в интоксикации организма при острых гнойных перитонитах: Автореф. дис. канд. мед. наук. Львов, 1983. - 15 с.

28. Гаин, Ю.М. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей. / Ю.М. 1 айн, С.И. Леонович, И.В. Завада, С.А. Алексев, В.В. Руденок, C.B. Шахрай, A.B. Луневский. Мн.: ООО «Юнипресс», 2001. - 256 с.

29. Гаин, Ю.М. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. Молодечно, 2001. - 265 с.

30. Галактионов, С.Г. Бластолизин как протектор клеточных мембран от модификации, вызываемых пептидами группы средних молекул / С.Г. Галактионов, Л.М. Михеева, В.М. Юрин // Бюлл. эксп. биол. Мед. 1986. -№3.-381 с.

31. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич // Вестник интенсивной терапии. 1997. - №1. -С. 10-16.

32. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы) / Б.Р. Гельфанд, С.З. Буркевич,

33. B.Е. Гиткович, Ш.М. Гайкулин // Вестн. интенс. тер. 1996. - №4. - С. 2935.

34. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Русский медицинский журнал. 1999. - №5.1. C. 6-7.

35. Гельфанд, Б.Р. Инфекционно токсический шок при перитоните (клиника, патогенез, интенсивная терапия): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1986.- 39 с. .

36. Гельфанд, Б.Р. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом / Б.Р. Гельфанд // Хирургия. -1988. №>2. - С. 84-88.

37. Гельфанд, Б.Р. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, H.A. Сергеева // Хирургия. 1992. - №1. - С. 21-27.

38. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2000. -№ 3. - С. 29 - 33.

39. Гогиели, Г.В. Релапаротомии и лапаростомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого перитонита / Г.В. Гогиели, М.Д. Сычов, Н.К. Мамучашвили, В.И. Щуренков // ВМЖ №5. 1994. - С. 52-53.

40. Гологорский, В.А. "Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом." / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Багдатьев, E.H. Топазова // Хирургия. № 2. - 1988. - С. 73-76.

41. Голиков, A.B. Сочетанное применение динамической лапароскопии и фракционного диализа в раннем послеоперационном периоде у больных с

42. Ерюхин; И.А. Воспаление как общебиологическая реакция (на модели острого перитонита) / И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. Л.: Наука, 1989.-262 с.

43. Ерюхин, И.А. Руководство: Хирургическая инфекция / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпникова. СПб.,: «Эскулап», 2003. - 864 с.

44. Ерюхин, И.А. Центральная гемодинамика при разлитом перитоните / И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, Е.А. Ефременков // Вестн. хирургии. 1983. - Т. 131, №11.-С. 46-51.

45. Ерюхин, И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия. 2000. - №3. - С. 44-46.

46. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз в хирургической практике / И.А.Ерюхин, В .Б. Шашков. СПб.: Logos., 1995. - 303 с.

47. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И.А. Ерюхин, О.С. Насонкин, Б.В. Шашков, В.Ф. Лебедев // Вестник хирургии. 1989. - №3. - С. 3-7.

48. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз при тяжелой механической травме Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. / И.А. Ерюхин, Б.Д. Шашков, В.Ф. Лебедев. -Л., 1989.-С. 9-16.

49. Ефименко, H.A. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии / H.A. Ефименко, A.A. Новожилов, Г.Ю. Кнорринг. Амбулаторная хирургия,2005.- С. 51-554.

50. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота / В.В. Жебровский, А.Г. Лунин, Т.Г. Лунина // М: Медицинское информационное агенство2006. 448 с.

51. Завада, Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. Учебное пособие. Минск: Новое знание, 2003. - 237 с.

52. Закиров, Д.Б. Моторно эвакуаторные нарушения у хирургических больных: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М.,1994. -18 с.

53. Зборовская, И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме / И.А. Зборовская, М.В. Банникова // Клинические аспекты. -Вестник РАМН. 1995. - №6. - С. 53-60.

54. Иванов, Н.Р. Участие гистамина в реализации биологического действия бактериальных эндотоксинов / Н.Р. Иванов, Б.З. Шенкман // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1979. - №6. - С. 3-8.

55. Иванов, Н.Р. Участие серотонина в реализации биологического действия бактериальных эндотоксинов / Н.Р. Иванов, Б.З. Шенкман // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1981. - №9. - С. 19-24.

56. Иванов, Н.Р. Эндотоксиновый шок. Принципы и методы патогенетической терапии / Н.Р. Иванов, Б.З. Шенкман Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1985. - 30 с.

57. Ильичева, Р.Ф. Изменения обмена гистамина и серотонина в крови и лимфе больных с перитонитом / Р.Ф. Ильичева, A.A. Торицин // Хирургия. -1981.-№7.-С. 46-54.

58. Каль-Калиф, Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении / Я.Я. Каль-Калиф // Врачебное дело. 1941.- №1. -С. 31-33.

59. Каншин, H.H. Закрытое аспирационно промывное лечение нагноительных процессов / H.H. Каншин. - Москва, 1993. - 130 с.

60. Караулова, A.B. Клиническая иммунология / Под ред. A.B. Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 604 с.

61. Каримов, С.Х. Электрогастроэнтерография и ее информационное обеспечение в диагностике функционального состояния ЖКТ / С.Х.

62. Каримов, К.В. Комякова, М.А. Кацадзе, Д.А. Рахмонов, C.B. Свиньин // Юбилейная X Санкт-Петербургская международная конференция «Региональная информатика. - СПб., 2006. - С. 237-238.

63. Каримов, Ш.И. Дифференцированная хирургическая тактика лечения распространенных перитонитов / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, O.P. Тешаев // Хирургия Узбекистана. 2001. - №3. - С. 115-118.

64. Картавенко, В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших / В.И. Картавенко. М.: НИИОП им. Н.В. Склифасовского, 1999. - 36 с.

65. Кирковский, В.В. Детоксикационная терапия при перитоните / В.В. Кирковский. Метод, рук. для врачей и студентов. - Минск: Полифакт-Альфа, 1997. - 200 с.

66. Клауса, Дж. Лимфоциты: Методы: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Клауса. -М.: Мир, 1990.-393 с.

67. Коваленко, В.М. Экспериментальная токсико-адреналовая энцефалопатия: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1988. - 40 с.

68. Колесов, А.П. Госпитальная инфекция в хирургических учреждениях / А.П. Колесов, В.И. Немченко // Вест. Хирургии. 1969.- №5. - С. 78-84.

69. Костюченко, А.Л. Эфферентная терапия / А.Л. Костюченко СПб.: Фолиант, 2000. - 432 с.

70. Костюченко, A.JI. Рациональная антибактериальная химиотерапия сепсиса. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н. Тулупов. СПб.: Фолиант, 2000. - 448 с

71. Кочеровец, В.И. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки / В.И. Кочеровец, С.И. Перегудов, М.Д. Ханевич // Антибиот и химиотер. -1992. Том/37, №3. - С. 39-44.

72. Кригер, А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита/ А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В. А. Горский, А П. Фаллер, И.Л. Андрейцев, П.С. Глушков, Е.В. Майорова // Хирургия. 2001.- №8. С. 8-12.

73. Кригер, А.Г. Эндогенная интоксикация при перитоните / А.Г. Кригер, A.A. Линденберг // Вестник хирургии. 1985. - №3. - С. 130-133.

74. Кузин, М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М.И. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина // Хирургия. 1994. - №5. - С. 8-9.

75. Кузин, М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита / М.И. Кузин // Хирургия. 1996.- №5. С. 9-15.

76. Кузнецов, В.А. Эндогенная интоксикация в аспекте лечения перитонита / В.А. Кузнецов, А.Ю. Анисимов М.: Медицина, 1995. - С. 5860.

77. Куликов, Л.К. Внутрибрюшная гипертензия и электрическая активность желудочно-кишечного тракта у больных с абдоминальным сепсисом /Л.К. Куликов, A.A. Смирнов, М.А. Козулин // IV Всерос. науч.I

78. Лаберко, Л.А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко // Хирургия. 2005. - №2. - С. 29-33.

79. Лаберко, Л.А. Обоснование методов детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / Л.А. Лаберко. В кн.: 11 конгресс ассоциации хирургов им.Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 56-59.

80. Лебедев, К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. М.: Наука, 1990. - 224 с.

81. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев. М. - Медицина, 1992. -224 с.

82. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.

83. Гостищев, В.К. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита / В.К. Госткццев // 1-й Московский международный конгресс хирургов. Москва. - 1995. - С. 24-26.

84. Гуревич, К.Я. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, М.И. Лыткин. М.: СпецЛит, 2000. - 575.

85. Кошелев, Н.Ф. Проблемы парентерального питания / Н.Ф. Кошелев. -Л.: Медицина, 1975. 198 с.

86. Греков, И.И. Избранные труды / И.И. Греков. Л.: Медгиз, 1952. - 338 с.

87. Гридчик, И.Е. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчик, Д.Б. Закиров // Вестник интенсивной терапии. 2003. - №5. - С. 69-70.

88. Гринберг, A.A. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А Гринберг. -М., Триада-Х, 2000. 496 с.

89. Гринёв, М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринёв, М.И. Громов, В.Е. Комраков. СПб. - М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат»», 2001. - 315 с.

90. Гринев, M.B. Сепсис. Полемические аспекты проблемы / М.В. Гринев, М.И. Громов // Вестник хирургии. 1997. - №4. - С. 56-59.

91. Давыдов, Ю.А. Перитонеально энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните / Ю.А.Давыдов, А.Г. Козлов, A.B. Волков // Хирургия.- 1991. -№5. С. 13-18.

92. Дадвани, С. Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита / С. Дадвани И Врач. дело. 1998. - №1. - С. 10-12.

93. Далин, М.В. Токсины / М.В. Далин М.В. // Большая мед. энциклопедия.- 3-е изд. М., 1985. - Т. 25. - С. 116-119.

94. Добровольский, В.И. Гемостаз при острой гнойной инфекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1987. - 36 с.

95. Дорохин, K.M. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / K.M. Дорохин, В.В. Спас // Анестезиология и реаниматология. 1994. - №1. - С. 56-60.

96. Дьяченко, П.К. Эндотоксикоз в хирургии / П.К. Дьяченко, Н.М. Желваков // Вестник хирургии 1987. - №7. - С. 129-135.

97. Ерохин, В.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / В.А. Ерохин, Б.В. Шашков. СПб.: Logos, 1995. - 304 с.брюшной полости: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27. Смоленск, 1999. - 285 с.

98. Лелянов, А.Д. Электролитный раствор гипохлорита натрия в лечении острой гнойной инфекции / А.Д. Лелянов // Тез. международного симпозиума. СПб., 1994. - С. 54-55.

99. Лоуренс, Д.Р., Бенитг П.Н. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт. Пер. с англ. - М., 1993. - Т.2. - 669 с.

100. Луспикаян, С.Х. СКЭНАР-воздействие в коррекции эндотоксикоза при развитии перитонита аппендикулярного происхождения // Обмен веществ при адаптации и повреждении. Труды 5-й международной конференции, Ростов-на-Дону, 2006. С. 120-123.

101. Луцевич, О.Э. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита // О.Э. Луцевич, В.И. Петров, B.C. Пауков // Хирургия. 1990. - №7. - С. 50-56.

102. Лызиков, А.Н. Постишемическая защита тонкой кишки при острой хирургической патологии брюшной полости: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27.-М., 1993.-309 с.

103. Лыткина, М.И. Септический шок / М.И. Лыткина, Э.Д. Костина, А.Л. Костюченко, И.М. Терешина. М. Медицина. - 1980. - С. 87

104. Макарова, Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П. Макарова, И.Н. Коничева // Анестезиол. и реаниматол. 1995. - №6. -С. 4-6.

105. Малахова, М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение первое) / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995.- Т1, №1. - С.61-64.

106. Малахова, М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение второе) / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995.- Т1, №2. - С.61-64.

107. Малков, И.С. Оценка диагностических возможностей энтерографии и сонографии при остром распространенном перитоните/ И.С. Малков, В.Н. Биряльцев, В.А. Филиппов // Нижегородский медицинский журнал.-2007. №6. - С. 67-72.

108. Малков, Н.С. Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните/ Н.С. Малков // Казан.мед.журн. 2000. - Т.81, №3. - С. 198-199.

109. Мамучишвили, Н.К. Патогенез эндотоксикоз при огнестрельном перитоните / Н.К. Мамучишвили, Ю.И. Фролов, А.П. Гончар-Зайкин A.A. Яковлев // ВМЖ, №1. 1996. - С. 29-32.

110. Мартов, Ю.Б. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения / Под ред Ю.Б. Мартова. Авт.: Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский, А.Т. Щастный. М.: Триада-Х, 1998. - 144 с.

111. Мдинарадзе, Н.Г. Внутрибрюшная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении перитонита (Клинико экспериментальное исследование): Дис. д-ра мед. наук. - М., 1994. - 285 с.

112. Мелконян, Г.А. Клиническая оценка содержания молекул средней массы при хирургическом лечении больных раком желудка: дис. канд. мед. наук, 14.00.22. М., 1988. - С. 124.

113. Меньшикова, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. проф. Меньшикова В.В. М.: «Медицина», 1987. -368 с.

114. Мусселиус, С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях / С.Г. Мусселиус. Москва, 2008. - 200 с.

115. Нечаев, Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич. -СПб: Росмедполис, 1993. 238 с.

116. Нечай, А.И. Лечение функциональной непроходимости кишечника после вмешательств на органах брюшной полости / А.И. Нечай, М.С. Островская // Хирургия. 1981. - №3. - С. 7-12.

117. Нидерле, Б. Экстренные специальные вмешательства / Б. Нидерле и соавт. // Медицинское издательство «Авиценум», 1984. 244 с.

118. Николайчик, В.В. Способ определения "средних молекул" / В.В. Николайчик, В.М. Моин, В.В. Кирковский // Лаб. дело 1991. №10. - С. 1318.

119. Новиков, Д.К. Пособие по иммунологии / Д.К. Новиков, Н.В. Железняк, C.B. Жаворонок, И.И. Генералов. Витебск: ВГМИ, 1996. - 125 с.

120. Оболенский, C.B. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии / C.B. Оболенский, М.Я. Малахова, A.JI. Ершов // Вестник хирургии. 1991. - Т.146.-№3.-С. 95-100.

121. Островский, В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определнии тяжести гнойной интоксикации / В.К. Островский, Р.Р. Алимов, A.B. Мащенко // Вестник хирургии. 2003. - №1. - С. 102-105.

122. Островский, В.К. Оценка тяжести и прогноз гнойно деструктивных заболеваний органов брюшной полости / В.К. Островский, A.B. Мащенко, C.B. Макаров // Хирургия. - 2007. - №1. - С. 33-37.

123. Парфёнова, А.Г. Средние молекулы маркер эндогенной интоксикации / А.Г. Парфёнова, И.Ф. Чертадьева, В.К. Ситина // Врачебное дело. - 1987. - №4. - С. 72-77.

124. Пахомова, Г.В. Лечение синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / Г.В. Пахомова, Т.П. Македонская, Т.С. Попова и соавт. // Хирургия. 2004. - №10. - С. 31-33.

125. Перерва, А.М. Вазоакггивные вещества крови при перитоните / A.M. Перерва, Ю.А. Михайлец, Р. Каваш и др. // Перитониты: Сб. науч. тр. -Харьков, 1982. С. 39-41.

126. Петров, В.И. Клиническая картина и некоторые принципы комплексной терапии разлитого перитонита // Острый разлитой перитонит / Под ред. А.И. Струкова и др. М.: Медицина, 1987. - С. 116-142.

127. Повзун, С.А. Патологическая анатомия и патогенез инфекционно-воспалительного эндотоксикоза: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 432 с.

128. Повзун, С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия / С.А. Повзун. СПб, ООО ИПК «Коста», 2009. - 480 с.

129. Полушин, Ю.С. Прогнозирование и профилактика острого послеоперационного панкреатита / Ю.С. Полушин, О.В. Пащенко, М.В. Сурков, A.B. Суховецкий, Д.М. Широков // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №2. - С. 58-61.

130. Попов, В.А. Перитонит / В.А. Попов. Медицина, Ленингр. отд-ние, 1985. - С. 232.

131. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М.: Медицина, 1991. - 240 с.

132. Попова, Т.С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М.: М-СИТИ, 1996. -221 с.

133. Попова, Т.С. Нутритивная поддержка больных в. критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов с соавт. Изд. "М-Вести", Москва, 2002. - 319 с.

134. Рейс, Б.А. Выделение токсичного полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните / Б.А. Рейс, Л.В. Полуэктов // Бюл. эксп. биол. мед. 1983. - №7. - С. 128-130.

135. Рейс, Б.А. Исследование токсина при перитоните / Б.А. Рейс, O.A. Машков, П.А. Карманов // Хирургия. 1983. - №6. - С. 77-79.

136. Руднов, В.А. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса / В.А Руднов // Антибиот. и химиотер. 2000. - Т.45, №7. - С. 3-7.

137. Русаков, В.И. Современные представления о патогенезе аппендицита (обзор литературы) / В.И. Русаков, А.И. Поляк, C.B. Перескоков // Хирургия. 1990. - №3. - С. 118-124.

138. Рыбачков, B.B. Природа и механизмы действия эндогенной интоксикации. Клиника и лечение эндоинтоксикации при острых хирургических заболеваниях / В.В. Рыбачков, Э.В. Малафеева. Ярославль, 1986. - С. 5-43.

139. Рябинин, В.Е. Влияние термической травмы и средне -молекулярных пептидов на хемошоминисценцию плазмы крови / В.Е. Рябинин, А.Г. Палимов, Р.И. Лифшиц // Вопр. мед. химии. 1988. - №43. -С. 60-64.

140. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов М.: Медицина. - 1994. - 368 с.

141. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Триада X, 2004. - 560 с.

142. Савельев, B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущие проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вести, хирургии. -1990.-№6.-С. 3-7.

143. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. Медицина, 1979. -190 с.

144. Савчук, Б.Д. Инфузионная терапия при остром гнойном перитоните / Б.Д. Савчук // В кн.: Инфузионная терапия в хирургии: Матер, к Всерос. симпозиуму. - Барнаул, 1972. - С. 142-144.

145. Савчук, Б.Д. Патогенетические основы хирургии и интенсивной терапии гнойного перитонита: дисс. д-ра мед. Наук. М., 1975. - 186 с.

146. Саенко, В.Ф. Сепсис и антибактериальная терапия / В.Ф. Саенко. -Сб. статей и рефератов. Киев: Нора-Принт, 1997. - С. 4-6.

147. Салихова, H.H. Количественный метод определения среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови больных с хронической почечной недостаточностью / H.H. Салихова, Р.И. Ахмеджанов, Ш.Г. Мухамадиева // Лаб. Дело. 1989. - №3. - С. 48-52.

148. Сапин, М.Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк. М.: АЛЛ «Джингар», 2000. - 184 с.

149. Сачек, М.Г. Иммунологические аспекты хирургической инфекции / М.Г. Сачек, А.М. Косинец, Г.П. Адаменко. Витебск, 1994. - 140 с.

150. Середин, В.Г. Миграция анаэробных бактерий в стенке тонкой кишки при ее острой непроходимости / В.Г Середин // Клинич. хирургия.-1988.-№4.-С.37-39.

151. Симонян, К.С. Перитонит / К.С. Симонян. М.: Медицина, 1971. -296 с.

152. Сомцов, С.А. Прогнозирование и лечение разлитого перитонита: Автореф.дис. Д-ра мед.наук. Пермь, 1994. - 53 с.

153. Струкова, А.И. Острый разлитой перитонит / Под ред. А.И. Струкова, В.И. Петрова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

154. Ступин, В.А. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта / В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, М.В. Баглаенко, C.B. Силуянов, Д.Б. Закиров // Лечащий врач. 2005. - №2. - С. 60-62.

155. Тараканов, A.B. Динамика перекисного окисления липидов у больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения / A.B. Тараканов, С.Х. Луспикаян // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 2008. - С. 32-36.

156. Ташев Х.Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции / Х.Р. Ташев, В.Е. Аваков, Х.О. Сафаров // Хирургия. 2002. - №3. - С. 38-41.

157. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д. Федоров,

158. B.К. Гостшцев, A.C. Ермолов, Т.Н. Богницкая // Хирургия. 2000. - №4.1. C. 58-62.

159. Федотов, П.А. Влияние непрямого электрохимического окисления гипохлоритом натрия на иммунную систему у больных с распространенным перитонитом / П.А. Федотов // Эффекторные методы в медицине. Анапа. - 1992. - С. 7-8.

160. Федотов, П.А. Комплексная детоксикационная и иммунокорригирующая терапия у больных перитонитом / П.А. Федотов // Хирургия. 1994. - №3.- С. 20-22.

161. Фролысис, A.B. Энтеральная недостаточность / A.B. Фролышс. Л.: Наука, 1989. - 207 с.

162. Ханевич, М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1993.-318 с.

163. Харламов, В.В. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание у больных с тяжелыми формами перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Рига, 1981.-22 с.

164. Хартиг, В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание / В. Хартиг. Пер. с нем., 4-е изд., перераб. и расшир.- М.: Медицина, 1982. - 494 с.

165. Хрупкин, В.И. Оценка иммунологических нарушений у больных распространенным перитонитом / В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев // Военно-медицинский журнал. 2003. - Т. 324, №9.- С. 30-34.

166. Чаленко, В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии / В.В Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1990. - №4. - С. 3-8.

167. Шалимов, A.A. Перитонит / A.A. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук. Киев. Наук. Думка, 1981. - 287 с.

168. Шепилова, Ж.И. Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах / Ж.И. Шепилова, С.О. Балякин // Лаб. Дело. 1984. - №9. - 546 с. .

169. Шестопалов, А.Е. Искусственное лечебное питание в интенсивной терапии перитонита: Автореф. дис . д-ра мед. наук. М., 1991. - 47 с.

170. Шестопалов, А.Е. Комбинированная антибактериальная терапия больных с гнойным перитонитом с применением метронидазола / А.Е. Шестопалов, A.B. Бутров, А.Ю. Борисов // Русский медицинский журнал. -2005. Том 13, №25. - С. 1660-1662.

171. Шрамко, Л.У. Принципиальные вопросы оперативной тактики при остром гнойном перитоните / Л.У. Шрамко, H.H. Каншин, A.B. Николаев, С.И. Яковлев, A.B. Воленко // Материалы ХХХЗ Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент. - 1986. - С. 39-40.

172. Штрапов, A.A. Эндогенная интоксикация и методы сорбционной детоксикации при разлитом перитоните: Дис. . канд. мед. наук. Л., 1991.

173. Шукевич, JI.E. Дифференцированный выбор комплексной эфферентной терапии абдоминального сепсиса / Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев, Д.Л. Шукевич, К.Н. Кондюков, A.C. Разумов // «Медицина неотложных состояний». 2008. - №5(18). - С. 31-35.

174. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский. М, 1993. - 144 с.

175. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. М.: Два мира Прин., 2000. - 224 с.

176. Шуркалин, Б.К. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский // Хирургия. 2001. - №2. - С. 33-37.

177. Шуркалин, Б.К. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский, П.С. Глушков // Хирургия. 2003. - №4. - С. 32-35.

178. Шуркалин, Б.К. 10-летний опыт лечения больных разлитым перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский. Материала I Московского международного конгресса хирургов, 1995. - 89 с.

179. Шутов, A.M. Оценка детоксикационной функции почек по клиренсу средних молекул / А.М. Шутов, П.А. Прокаева, C.B. Железнякова // Клин, лаб. Диагностика. 1996. - №6. - С. 28-30.

180. Юдакова, О.В. Интенсивность ПОЛ и АОА, уровень молекул средней массы как показателя эндогенной интоксикации при распространенном перитоните / О.В. Юдакова, Е.В. Григорьев // Клин. лаб. диаг. 2004. - №10. - С. 20-22.

181. Ющук, Н.Д. Основы инфекционной иммунологии (лекция) / Н.Д. Юшук, Б.А. Годованный М.: Б.И., 1987. - 33 с.

182. Яковлев, М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологиии и патологии человека: Автореф. дисс. д-ра мед. наук, М., 1993. 55 с.

183. Яковлев, С.В. Антибиотики в лечении сепсиса / С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия. 2001.- Т.З, №3. - С. 73.

184. Ярема, И.В. Экспресс диагностика токсичности биологических сред / И.В. Ярема, Д.Г. Неустроев, Г.В. Неустроев, H.A. Чикина // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №4. - С. 29-31.

185. Ярилин, A.A. Основы иммунологии / A.A. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 608 с.

186. Adams, H.R. Adrenergic aspects of endotoxin shock / H.R. Adams, S.D.1.enberg, // Baxter Handbook of endotdxin. Ed. by R.A. Proctor. Amsterdam, etc.: Elsevier, 1985. - Vol.2. - P. 145-172.

187. Alexander, P. Endotoxin and double stranded RNA render macrophaged cytotoxic / P. Alexander, R. Evans // Nature. 1971. - Vol.232, №29. - P. 76-78.

188. Asher, E.F. Endotoxin cellular function, and nutrient blood flow / E.F. Asher, R.N. Garrison, D.J. Ratcliffe // Arch. Surg. 1983. - Vol.118, №4. - P. 441-445.

189. Astiz, M.E. Microvascular function and rheologic changes in hyperdynamic sepsis / M.E. Astiz, G.E. DeGent, R.Y. Lin et al. // Crit. Care Med. 1995. - Vol.23,№2. -P. 265-271.

190. Bartlett, J.G. Intraabdominal sepsis / J.G. Bartlett // Med. Clin. North Amer. 1995. - Vol.79, №3. - P. 599-617.

191. Bartels, H. Prognosefartoren difussen Peritonitis / H. Bartels, W. Barthien, J.R. Siewert // Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol.377, №.2. - P. 89-93.

192. Bone, R.S. Sepsis, sepsis syndiome and the systemic inflammatory response syndrome(SIRS) / R.S. Bone // JAMA. 1995. - Vol.273. - №.2. - P. 155-156.

193. Bone, R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation /R.S. Bone// Crit. Care. Med. 1996. - Vol.24. - P. 163-172.

194. Bone, R.C. Sepsis and septic shock / R.C. Bone // Freshening course of the lectures 9th European Congress of Anaesthesiology, Jerusalem, Israel, October 2-7, 1994. P. 125-139.

195. Bone, R.C. Why sepsis trials fail / Bone R.C. // JAMA. 1996. - Vol.276. - P. 565-566.

196. Bounous, G. The intestinal factor in MOF and shock / G. Bounous // Surgery. 1990. Vol.107, №1. - P. 118-119.

197. Bond, R.F. Peripheral circulatory responses to endotoxin / R.F.Bond // R.A. Proctor, ed. Amsterdam, etc.: Elsevier, 1985. - Vol.2. - P. 36-76.

198. Brigham, K.L. Endotoxin and lung injury / K.L. Brigham, B. Meyrick // Am. Rev. Respir Dis. 1986. - Vol.133, №5. - P. 913-927.

199. Brandt, L.J. Ischemic and vascular lesions of the bowel / L.J. Brandt, S.J. Boley // Gastrointestinal Disease, 5th ed. Phila-delphia, W.B. Saunders, 1993. -P.1927-1961.

200. Brown, J.M. Citokines, sepsis and the surgeon / J.M. Brown, M.A. Grosso, A.M. Harken // Surg. Gynecol. Obstet. 1989. - Vol.169, №6. - P. 568575.

201. Chernow, B. Endogenous and exogenous catecholamines in critical care medicine / B. Chernow, T.G. Rainey, C.R. Lake // Crit. Care. 1982. - Vol.10, №6.-P. 409-416.

202. Gavien, P.A. Diagnosis and management of mesenteric infarction / P.A. Clavien // Br. J. Surg. 1990. - Vol.77. - P. 601-603.

203. Cohen, J. Anti-endotoxin immunotherapy in septic shock / J. Cohen I I J. Antimicrob. Chemother. 1986. - Vol.18, №4. - P. 436-439.

204. Cunha, B.A. Antibiotics therapy in perotonitis / B.A. Cunha // Med. Clin: North. Amer. 1995. - Vol.73, №3. - P.551-558.

205. Davis, J.M. Principles and management of surgical infections / J.M. Davis, G.T. Shires. Philadelphia etc.: J.B. Lippincott Company, 1991. - 606 p.

206. De Backer, D. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis / D. De Backer, J. Creteur, J. Preiser et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol.166, №1.-P. 98-104.

207. Deitch, E.A. Bacterial translocation: influence of different modes of power supply / E.A. Deitch // Gut. (England). 1994. - Vol.35, Suppl.l. - P. S23-S27.

208. Diaz, N.L. Histochemical and ultrastructural study of skeletal muscle in patients with sepsis and multiple organ failure syndrome (MOFS) / N.L. Diaz, H.J. Finol, S.H. Torres // Histol. Histopathol. 1998. - Vol.13, №1. - P. 121-128.

209. Ferro, T. Protein kinase C-a mediates endothelial barrier dysfunction induced by TNF-cc / T. Ferro, P. Neumann, N. Gertzberg et al. // Am. J. Physiol. -2000. Vol.278,№6. -P. 1107-1117.

210. Flohe, L. Endotoxins, arachidonic acid and Superoxide formation / L. Flohe, H. Giertz // Rev.Infect. Dis. 1987. - Vol.9, suppl.5. - P. 553-561.

211. Gallinaro, R.N. Intra-abdominal sepsis: The role of surgery / R.N. Gallinaro, H.C. Polk// Baillieres Clin. Gastroenterol. -1991. Vol.5, №3. Pt.l. -P. 611-637.

212. Goldblum, S.E. TNF-cc induced endothelial cell F-actin depolymerization, new actin synthesis, and barrier dysfunction / S.E. Goldblum, X. Ding, J. Campbell-Washington // Am. J. Physiol. 1993. - Vol.264, №4. - Pt.l. - C 894905.

213. Gullichsen, E. Renal perfusion and metabolism in experimental endotoxin shock / E. Gullichsen. Acta Chir. Scand, 1991. - Suppl. 560. - P. 7-31.

214. Haglung, U. Toxic factors in shock. Z. med. Laborator / U. Haglung I I Diag. 1985. - Vol. 26, №4. - P. 183-187.

215. Hesse, D.G. Cytokine appearance in human endotoxemia and non-human primate bacteremia / D.G. Hesse, K.J. Tracey, Y. Fong // Surg. Gynecol. Obstet. -1988. Vol.166, №2. - P. 147-153.

216. Hay, J.M. Semiologie chiffree de I'appendicite aigne de I'adulte. Les signes et leur valeur / J.M. Hay, V. Flamant // Rev. Prat. 1992. - Vol.42, №6. -P. 678-687.

217. Henderson, J.M. (Хендерсон Дж. M.). Патофизиология органов пищеварения / Henderson J.M. Пер. с англ. - М. -СПб: Издательство БИНОМ, Невский диалект, 1999. - 286 с.

218. Johnson, J. Human recombinant tumor necrosis factor-cc infusion mimics endotoxemia in awake sheep / J. Johnson, B. Meyrick, G. Jesmok // J. Appl. Physiol. 1989. - Vol.66, №3. - P. 1448-1454.

219. Kampschmidt, R.F. Neutrophyl release after injections of endotoxins or leukocytic endosenous mediator into'rats / R.F. Kampschmidt, H.F. Upchurch // J. Reticuloendothel. Soc. 1980. - Vol.28, №2. - P. 191-201.

220. Khanevich, M.D. The small intestine as the origin of bacteriemia in acute diffuse peritonitis / M.D. Khanevich, S.I. Peregudov // Nutrición Hospitalaria. -1996. Vol.XL - №6. - P. 317-320.

221. Kologlu, M. Validation of MPI and PIA П in two different groups patients with secondary peritonitis / M. Kologlu, D. Elker, H. Altun, I. Sayek // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48, №37. - P. 147-151.

222. Kvietys, P.R. The vascular endothelium in gastrointestinal inflammation / P.R. Kvietys, D.N. Granger // In.: J. Wallace (ed.). Immunopharmacology of the Gastrointestinal Tract. New York: Academic Press., 2001. - Vol.5. - P. 65-93.

223. Larcan, A. Consumption coagulopathies / A. Larcan, H. Lambert, A. Gerard -N.Y., etc.: Masson Publishing USA Inc., 1987. 240 p.

224. Levine, J.S. Intestinal ischemic disorders / J.S. Levine, E.D. Jacobson // dig. Sci. 1995. - Vol.13. - P. 3-24.

225. Lush, C.W. Microvascular dysfunction in sepsis / C.W. Lush, P.R. Kvietys //Microcirculation. -2000. Vol.7, №2. - P. 83-101.

226. Matsuda, N. Vascular biology in sepsis: pathophysiological and therapeutic significance of vascular dysfunction / N. Matsuda, Y. Hattori // J. Smooth. Muscle Res. 2007. - Vol.43, №4. - P. 117-137

227. Offenbartl, K. Intraabdominal infections and gut origin sepsis / K. Offenbartl, S. Bengmark // World J. Surg: 1990. - Vol.14, №2. - P: 191-195.

228. Pomata, M. La nostra esperienza nella diagnozi e nel trattamento delle peritoniti diffusse / M. Pomata, N. Vargiu, L. Martinasco, S. Lichen, E. Erdas, C. Zonza, G. Pisano // Generale Chirurgia. 2002. - Vol. 23. - P. 193-198.

229. Ramsey, G. Endotoxinemia in MOF due sepsis / G. Ramsey // Prog. Clin. Biol. Res, 1988. Vol.272, №2. - P. 237-246.

230. Sagar, P.M. Intestinal obstraction promotes gut translocation bacteria / P.M. Sagar, J. MacFie, P. Sedman, J. May, B. Mancey Jones, A.D. Johnstone // Dis. Colon Rectum. - 1995. - Jun; 38 (6): P. 640-644.

231. Salvo, I. The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intens /1. Salvo, W. Cian, M. Musicco // Care. Med. 1995. - Vol.21.suppl.2. - P. 244-249.

232. Sander, R. The use endoscopy with gastrointestinal motility problems / R. Sander, U. Frankenberger// J.Clin.Gastroenterol. 2001. - Vol.33, №3. - P. 185190.

233. Schlag, G. Mediators of injury and inflammation / G. Schlag // World J. Surg. 1996. - Vol 20, №4. - P. 406-410.

234. Umans, J.G. Effects of endotoxin in vivo on endothelial and smooth-muscle function in rabbit and rat aorta / J.G. Umans, M.E. Wylam, R.W. Samsel et al. // Am. Rev. Respir. Dis: 1993. - Vol.148, №6. - Pt.l. - P. 1638-1645.

235. Van Leeuwen, P.A. Clinic value of a translocation / P.A.Van Leeuwen, M.A. Boermeester, A.P. Houdijk // Gut. (England). 1994. - Vol.35.Suppl.l. -P. 28-34.

236. Werdan, K. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal / K. Werdan, G. Pilz // Clin. Exp. Immunol. 1996. - Vol.104, №1. - P. 83-90.

237. Wiel, E. Effect of L-arginine on endothelial injury and homeostasis in rabbit endotoxin shock / E. Wiel, D. Corseaux et aL // J. Appl. Physiol. 2000. -Vol.89,№5.-P. 1811-1818.

238. Windholz, M. The Merk Index / M. Windholz Rahway: Merk and Co., 1976.-9th ed.-815 p.

239. Young, J.D. Dynamics of skin blood flow in human sepsis / J.D. Young, E.M. Cameron // Intensive Care Med. 1995. - Vol.21, №8. - P. 669-674.

240. Young, J.D. The heart and circulation in severe sepsis / J.D. Young // Br. J. Anaest. 2004 - Vol.93, №1. - P. 114-120.

241. Wanecek, M. The endothelin system in septic and endotoxin shock / M. Wanecek, E. Weitzberg, A. Rudehill et al. // Eur. J. Pharmacol. 2000. - Vol.407, №1-2.-P 1-15.

242. Will, J.A. Endotoxin and the lung / J.A. Will, D.B. Coursin // Handbook of endotoxin. Amsterdam, etc.: Elsevier, 1985. - Vol.2. - P. 76-104.

243. Yurt, R.W. Role of the macrophage and endogenous mediators in multiple organ failure / R.W. Yurt, S.F. Lowry, E.A. Deitch // Multiple organ failure: pathophysiology and basic concepts of therapy. N.Y.: Thieme, 1990. - P. 60-71.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом

Оглавление диссертации Макаров, Андрей Борисович :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Макаров, Андрей Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Макаров, Андрей Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций