Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия шизоаффективных психозов в условиях дневного стационара

На правах рукописи

САДОВНИЧИЙ КОНСТАНТИН СТАНИСЛАВОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА.

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии и в Клинике пограничных состояний СГМА.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор И.В. Боев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.В. Козловская

доктор медицинских наук, профессор А. С. Аведисова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрлогический институт им. В.М. Бехтерева.

Защита состоится: "17" июня 2004 г. в 14 00 на заседании диссертационного совета К 212.203.14 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117049, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д.1, к. 1, кафедра детских болезней РУДН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.).

Автореферат разослан »/г- мая 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С момента введения шизоаффективного расстройства в качестве самостоятельной диагностической единицы в RDS (R. Spitzer, J. Endicott, E.Robins, 1978) его клиническая реальность, обоснованность диагностики признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных исследователей. Многие авторы приходят к выводу о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов (В.М. Шаманина, 1966; Ш. А. Гамкре-лидзе, 1980; J.Angst, 1989; A.Mameros et al., 1990.; N.C. Andreasen, W. Coryell et al., 1988; Г.П. Пантелеева, 1998: A.C. Тиганов с соавт., 1999).

U. Н. Peters (1983, 1989) отстаивает существование двух форм шизоаф-фективных психозов в зависимости от наличия клинической взаимосвязи между психопатологическими образованиями и аффектом. Ряд авторов (Е.В. Пани-чева, 1970; М.Т. Tsuang, 1979; J. Angst, 1989; Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988) подразделяют шизоаффективные психозы (ШАЛ) на три варианта: близкий к аффективному психозу; близкий к шизофрении; промежуточный или недифференцированный с равной степенью выраженности аффективной и собственно шизофренической психопатологической симптоматики. В последнее время наибольшее распространение получило деление шизоаффективных психозов на аффектдоминантные и шизодоминантные формы (J. Angst, 1989; А. Mameros, 1989,1990; А.Н. Коренев, 1994; В. И. Дикая, 1995,1998; Г. П. Пантелеева с соавт., 1996, 1998; П. В. Бологое, 1998; А.С. Тиганов, 1999). Выделенные клинические формы шизоаффективных психозов указывают на различия в патогенезе психопатологических расстройств, что является обоснованием дифференцированного подхода к методам психофармакотерапии данной патологии. Признается тот факт, что наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по психопатологической структуре приступов, представленных аффективными расстройствами в виде депрессии, мании, тревоги и страха, сочетающихся с разнообразными бредовыми идеями, обманами восприятия, психомоторным возбуждением или ступором, эпизодами нарушенного сознания, с последующим выздоровлением, дает основания отнести ШАП к группе психозов с благоприятным течением (Ph. Polatin, 1966; МА. Taylor, R. Abrams 1967; В. Kalinowsky, 1969; Л.А. Шмилович, 1966; И.А. Родионов, А.И. Скорик, 1980; Г.Я. Авруцкий, 1988: Р.Я. Бовин с соавт., 1989; С.Н. Мосолов 1992). Благоприятный вариант течения данного вида психопатологических расстройств определяет проведение экстрамуралыюй терапии, как наиболее адекватной терапии (F. J. Ayd, 1956; J. Sygwald, 1956; А.Б. Смулевич, 1960; А.В. Снежневский, 1961; Е.Д. Красик, 1963; G. Klcrman, 1979; И.Я. Гурович с соавт., 1981; В.М. Воловик, А.П. Коцюбинский, 1981; В.В. Саркисян, 1983; А.С. Аведисова 2001; М.В. Иванов, A.M. Кузьмин, 2003) в условиях дневного стационара.

Отечественными и зарубежными авторами были разработаны специальные лечебные приемы и методики психофармакотерапии, направленные на скорейшее купирование психотической симптоматики (P. Polak, L. Laycob, 1971; Р.Т. Donlon, J.D. Tupin, 1975; W.H. Anderson et al., 1976; Л.И. Спивак, 1978; Б.Д. Цыганков, 1980; А.И. Скорик, 1981; А.Л. Гамбург, 1985; Р.Я. Бовин с со-авт.,1989; Р.Я. Бовин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов 2000), однако данные разработки рассматривались вне связи с терапией в условиях режима нестесиения, не учитывались особенности проведения терапии в условиях дневного стационара.

В связи с этим разработка методов терапии, которые могли бы обеспечить купирование психотической симптоматики в рамках ШАП в короткие сроки, адресованные к синдромальной структуре приступа, а также с учетом особенностей режима нестесиения у пяпимптпя гтртпт*-пютшгч- pvrimiiyir трудо-

1 i рос национальная!

I библиотека i

i ¡fsï&m

вую деятельность, приобретает особую медико-социальную актуальность.

Цель исследования: разработка новых психофармакотерапевтических подходов к повышению эффективности лечения больных с различными формами ШАП в условиях дневного стационара.

Задачи исследования:

1. Анализ эффективности существующих традиционных методов терапии

ШАП.

2. Выявление взаимосвязей и взаимовлияния психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования с терапевтической резистентностью у изучаемых больных.

3. Разработка методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии (ПИКТ), направленной на «обрыв» шизоаффективного приступа в условиях дневного стационара в короткие сроки (часы, дни), с использованием психотропных препаратов традиционных и последнего поколения.

4. Проведение сравнительной клинико-терапевтической оценки эффективности разработанных методик купирования шизоаффективных приступов.

5. Объективизация клинико-психофармакотсрапевтической эффективности разработашюй методики патогенетической интенсивной психофармакотерапии ШАП и традиционных методик терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по симптоматике приступов, представленных расстройствами аффективного полюса (в виде депрессии, мании, тревога и страха), сочетающихся с расстройствами шизофренического полюса (разнообразные бредовые идеи, обманы восприятия, возбуждение или ступор, эпизоды нарушенного сознания), относительно небольшим удельным весом негативной психопатологической симптоматики, предполагает отнесение ШАП к группе психозов с благоприятным течением, что дает основание для более оптимистичной оценки эффективности проводимой экстрамуралыюй терапии.

2. Клиническая гетерогенность шизоаффективных психозов в виде аффект-доминантных или шизодоминантных психопатологических расстройств в структуре шизоаффективного приступа, особетюсти психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования, составляющих основу ШАП, обуславливают различную степень терапевтической эффективности разработанной методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП.

3. Эффективность разработашгых психофармакотерапевтических технологий купирования шизоаффективных психозов в условиях дневного стационара детерминирована восстановлением конституциональных механизмов психической и психологической компенсации и адаптации личности, психофизиологического гомеос-таза, которые препятствуют формированию бредообразования, аффективных расстройств и сложных психопатологических синдромов в структуре ШАП.

Научная новизна. Разработанная методика патогенетически ориентированной интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП позволяет редуцировать психопатологическую симптоматику и сохранить конституционально-психотипологическую структуру личности больных. На основании клинического и клинико-терапевтического анализа объективизирована эффективность и доказана целесообразность проведения комплексной интенсивной патогенетической психофармакотерапии ШАП в условиях дневного стационара с использованием инфузиошюй терапии сложными фармакологическими композициями в сочетании с парентеральной титрацией традиционными нейролептиками и пе-

роральным приемом атипичных нейролептиков и нормотимиков.

Сравнительный клинико-психопатологический, патофизиологический и клинико-терапевтический анализы эффективности проводимой технологии ПИКТ больных ШАП на статистическом уровне доказали возможность инактивации ведущих звеньев патогенеза, восстановление эндогенно-конституциональных механизмов психической компенсации и адаптации, регистрируемой в большей степени при аффектдоминантных клинических проявлениях, чем при шизодоми-нантной форме ШАП. На клиническом, психофизиологическом и психофармако-терапевтическом уровнях доказана положительная терапевтическая эффективность технологии ПИКТ на редукцию продуктивных (галлюцинаторно-бредовых, депрессивных, маниакальных) и негативных психопатологических расстройств в структуре шизодоминантной и аффектдоминантной форм ШАП.

Практическая значимость. Разработанная методика патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии обеспечивает наиболее полную инактивацию этиопатогенетических механизмов, лежащих в основе шизо-аффективных психозов, что позволяет уменьшить проявление терапевтической резистентности и предотвратить трансформацию острых психопатологических симптомокомплсксов в затяжные состояния. Использование технологии ПИКТ у больных ШАП в условиях дневного стационара дает возможность предотвратить длительную изоляцию пациента от привычной социальной среды, стоить затраты на проведение лечения. Разработанные психофармакотерапевтические технологии оказывают активное ресоциализирующее воздействие на структуру личности больных, обеспечивая полноцешгую адаптацию в микро- и макросоциуме пациентов в наиболее работоспособном возрасте.

Адекватное психофармакотерапевтическое воздействие на структуру неаффективных бредовых синдромов и механизмы бредообразования, на клинические формы ШАП является основой прогнозирования большей или меньшей эффективности психофармакотерапии в условиях оптимального подбора дозировок и взаимосочетания психотропных препаратов в технологии ПИКТ для различных вариантов ШАП как в стационаре, так и в полустационаре.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные технологии патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП внедрены в практику работы дневных стационаров Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1 и 2; Краснодарской краевой клинической психиатрической больницы, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; психиатрических больниц г. Кисловодска и г. Пятигорска. Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий на кафедре психиатрии, психотерапии медицинской психологии с курсом неврологии ФПО; в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государстветюго университета.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО СГМА и Клиники пограничных состояний СГМА. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на Межрегиональной Российской конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской психологии (Кисловодск-Ставрополь, 2000 г.); на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001, 2004 г.); заседании ассоциации психиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 2003 г.); на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2004 г.).

Публикация результатов исследования: по теме исследования опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации списка литературы (308 источников - 152 отечественной и 156 иностранной литературы) и приложения. Основной текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 44 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В эмпирическом клинико-психопатологическом обследовании приняли участие 212 пациентов с 1998 по 2004 г. в условиях дневного стационара Клиники пограничных состояний СГМА. В клинико-терапевтическом исследовании было 157 пациентов с шизоаффективным психозом в возрасте на момент обследования от 20 до 55 лет. Из них была сформирована первая группа (основная), состоящая из 60 больных с аффектдоминантной формой ШАП: с фазным вариантом течения - 18 больных, с фазно-рекуррентным течением - 23 и с при-ступообразно-прогредиентным течением 19 больных. Вторая группа (основная) из 62 больных с шизодоминантной формой ШАП: с фазно-рекуррентным течением 18 больных, с приступообразно - прогредиентным течением 23, с преобладающим прогредиентным течением - 21 больной, которым в период острого шизоаффективного приступа проводилась разработанная патогенетическая интенсивная психофармакотерапия. Третья (сравнительная) группа состояла из 20 больных с аффектдоминантной формой ШАП; четвертая (сравнительная) группа - из 15 больных с шизодоминантной формой ШАП, получавших традиционные методы терапии, принятые в клинической психиатрии.

Диагноз острого шизоаффективного, приступа был верифицирован в соответствии с критериями МКБ-10, шифра F25, и клинической классификацией Научного центра психического здоровья РАМН (А.С. Титанов, Г.П. Пантелеева, 1999). Из проводимого исследования было исключено 55 пациентов с признаками высокого суицидального риска; с социально опасным характером содержания галлю-цинаторно-бредовых и других психопатологических расстройств; с выраженным асоциальным поведением; с сопутствующими инфекционными и тяжелыми соматическими заболеваниями, требующими специального режима и терапии. После исключения сомато — неврологической патологии пациентам основных групп в условиях дневного стационара была применена модифицированная методика патогенетически ориентированной интенсивной комплексной психофармакотерапии (И.В. Боев, Б.Д. Цыганков, 1990), включавшая титрационную методику нейролептиками, предложенную Р.Я. Бовиным и А.И. Скориком (1981).

Предлагаемая психофармакотерапевтическая технология ПИКТ, направленная на инактивацию ведущих звеньев патогенеза острых ШАП, включала: чередовать внутривенных инфузий (№10-14) сложных фармакологических композиций, состоящих из антидепрессантов или нейролептиков в сочетании с ангиопротекторами или церебропротекторами; парентеральную титрацию нейролептиков (2 -3 дня в неделю) с пероральным постоянным приемом с первых дней терапии атипичных нейролептиков. В дни проведения парентеральной титрации внутривенные инфузий не проводились. После завершения ПИКТ больные переводились на стратегическую патогенетическую поддерживающую терапию в течение 6-8 мес, состоящую из пероралыюго приема атипичных нейролептиков, антидепрессантов последнего поколения, нормотимиков. В сравнительных группах пациенты получали традиционную терапию, включающую только парентеральные или только внутривенные инфузии типичных нейролеп-

тиков илиантидепрессантов (Ю.Л. Нуллер, 1988; Г.Я.Авруцкий, 1988; В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000).

Клинические проявления психопатологической симптоматики ШАП отличались периодически возникающими очерченными во времени приступами, в синдромальной структуре и динамике которых одновременно сосуществовали или последовательно развивались как аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) циркулярного характера, так и не имеющие взаимосвязи с аффектом бредовые и галлюцинаторные симптомокомплексы психотического уровня. В патокинезе развития каждого приступа выделялись периоды, психопатологические проявления которых в течение не менее двух недель определялись преимущественно аффективными или только бредовыми расстройствами. На этом фоне у 49 % больных выявлялись депрессивные компоненты аффективных расстройств в рамках ШАП, у 35% пациентов отмечались признаки маниакальных аффективных расстройств, у 16% пациентов аффективные расстройства носили смешанный характер. Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице №1. Таблица 1.

Распределение больных (процентное соотношение) в группах в зависимости от основных клинико-психопатологических показателей.

Ктшические показатели Распределение больных в группах )

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Наследственность Отягощена 28.3 30.6 30 33,3

Не отягощена 71,7 69,4 70 66,7

ПремсрОид Аномальная личностная и поселенческая изменчивость 68,3 77,4 65 80

Признаки психологической нормы - акцентуации 31,7 22,6 35 20

Возраст начала заболевания До 20 лет 30 37,5 30 40

20-30 лет 55 50 50 53,3

Старше 30 лет 15 12,5 20 6,7

Признаки донозологических изменении. До 1 гола 3,3 9,7 0 6,7

От 1 до 3 лет 26,6 25,8 25 33.3

От 3 до 7 лет 70,1 64.5 75 60

Длительность заболевания с момента верификации ШАП От1 до 3 лет 38,3 42 40 46.7

От 3 до 7 лег 63,3 58 60 53,3

Частота приступсе 1 раз в гол 31.7 32.3 30 33,3

1 раз в 2 - 3 года 38,3 30,6 35 40

1 раз в 3 - 4 года 30 37,1 35 26.7

Социальная дезадаптация Инвалидность 13,3 30,6 15 33.3

Отсутствие инвалидности 86,7 69,4 85 66,7

Основными клиническими мишенями для психофармакотерапии в настоящем исследовании являлась продуктивная психопатологическая симптоматика (галлюцинации, возбуждение, подозрительность, бред), аффективные нарушения (субдепрессия, депрессия, гипомания, мания) и аномальная психотипологическая структура личности. При аффектдоминантной форме ШАП с фазным течением преобладали больные с циклоидной структурой личностного психотипа (р<0,01), при фазно-рекуррентном течении достоверно чаще встречалась шизо-циклоидная структура психотипа (р<0,01), при приступообразно-прогредиентном течении- с шизоидным психотипом (р<0,01). При шизодоминантной форме ШАП с фазно-рекуррентным течением преобладали больные с шизо-циклоидной структурой психотипа (р<0,01), при приступообразно-прогредиентном течении — с шизоидным психотипом (р<0,01), при преобладающем прогредиентном течении достоверно превалировали больные с шизоидным психотипом (р<0,01). Психоти-

пологическая структура определялась личностной методикой К.Леонгарда (1963).

С целью объективизации эффективности разработанной нами психофар-макотерапевтической технологии ПИКТ бьли использованы психометрическая шкала PANSS (S.R. Kay et al., 1987), шкала общего клинического впечатления -CGI (Clinical Global Impression Scale, 1976), психофизиологическая методика АМСАТ - КОВЕРТ (1989). Оценка качества ремиссий включала степень изменения адаптационных возможностей больных в микро- и макросоциуме, что позволяло определить их уровень по М.Я.Серейскому (1956) и тип по Г.В.Морозову (1951) и Г.В. Зеневичу (1964). Длительность катамнестических наблюдений составила 12-36 месяцев. Побочные эффекты проводимого лечения оценивались посредством регистрации соматоневрологического состояния и параклинических результатов исследований. Комплексная клинико-психопатолопгческая и психофизиологическая оценка состояния больных осуществлялась до начала лечения. Оценка клинико-терапевтических результатов исследования проводилась на 7,14, 21 день психофармакотерапевтической технологии ПИКТ с последующей стратегической патогенетической поддерживающей терапией и последним обследованием на 42 день амбулаторной терапии. Общая продолжительность терапии в среднем составила 42±6,5 дней, при этом психофармакотерапевтическая технология ПИКТ в дневном стационаре чаще всего не превышала 16-20 дней.

Работа основана на клинико-психопатологическом и кллинико-психофарма-котерапевтическом анализе результатов проведенного исследования, которые бьпи обработаны с помощью использования критерия X - квадрат, исходя го нулевой гипотезы, что никакого различия между сравниваемыми терапевтическими группами пет (К. Браунли, 1972). Психофизиолого-математический анализ эффективности психофармакотерапии проводился с использованием непараметрической математической статистики - дискриминантного анализа (С.Ф. Ступак, И.В.Бо-ев, 1979) с пакетом статистических программ «Statistika for Windows».

Результаты исследования.

Проведенные клинико-психопатолопгческий, психофизиологический и кли-нико-терапевтический анализы исследумых групп пациентов в 3 главе выявили взаимосвязь между клинической гетерогенностью шизоаффективных психозов в виде аффектдоминантной или шгоодоминантной формы ШАП, психотипологической структурой личности больных, психопатологической структурой неаффективных бредовых синдромов, механизмов бредообразования и различной степенью терапевтической эффекпшности разработанной технологии ПИКТ шизоаффективных психозов. Обнаруженные закономерности позволили на ранних этапах развития шизоаффективного приступа выбрать адекватную тактику ПИКТ, направленную на раннюю ресоциализацию и реадаптацию больных ШАП в микро- и макросоциальной среде.

При фазном течении аффектдоминантной формы ШАП без признаков грубой психопатологической прогредиентности с неглубоким характером бредовых расстройств по типу фрагментарного нестойкого бреда восприятия технология ПИКТ включала проведите 1-2 процедур суточной титрации с использованием преимущественно нейролептиков с седативным, общим антипсихотическим и элективным антибредовым действием (стелазин, галоперидол) в сочетании с внутривенными инфузиями сложных фармакологических композиций в виде трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипромин) и ангиопротекторов (кавинтон,грентал) или ноотропов (луцетам). С первых дней терапии в схему ПИКТ входил атипичный нейролептик (рисполепт). Признаков выраженной психофармакотерапевтической резистентности у пациентов дан-

ной группы клинически не определялось, что подтверждалось заметной эффективностью при применении средних суточных дозировок (45 - 50 мг гало пери-дола, 20 - 25 мг трифтазина) титруемых психотропных препаратов.

Терапия данного варианта ШЛП с позиций разработанной технологии ПИКТ позволяла добиться в первый день терапии неполной редукции бредовых расстройств, нивелировки аффективных нарушений на фоне восстановления критического отношения к своему состоянию. Формирование ремиссии по гармоническому типу наблюдалось, начиная с первой недели терапии, и не превышало 10-14 дней в дневном стационаре. Патогенетическая стратегическая поддерживающая психофармакотерапия в амбулаторных условиях была направлена на восстановление конституциональных психических механизмов компенсации и адаптации пациентов с преобладающей циклоидной структурой личностного психотипа; на неразвернутые психопатологические компоненты чувственного бреда, включая сочетание атипичных нейролептиков (рисполепт) и антидепрессантов трициклических и ингибиторов обратного захвата серотонина (амитриптилин, ципрамил) в малых дозах. В качестве терапии нормотимиками применялись соли вальпроевой кислоты, не обладающие токсическим действием, не требующие мониторинга за их концентрацией в плазме, что особенно важно для пациентов, сохраняющих активное социальное функционирование.

При аффектдоминантной форме ШЛП с фазно-рекуррентном течением, когда преобладает наглядно-образный бред в структуре неэффективных бредовых расстройств, технология ПИКТ отличалась большей интенсивностью, что отразилось на увеличении кратности процедур до 3 - 4 суточной титрации нейролептиками с выраженным седативным и антипсихотическим действием (га-лоперидол). При проведении ПИКТ у данной категории пациентов в умеренной степени выявлялись признаки психофармакотерапевтической резистентности, что отражается на увеличении дозировок титруемых психотропных препаратов (трифтазин до 40 мг, галоперидол 60 - 70 мг). Учитывая преобладающий маниакальный психопатологический спектр в структуре аффективных расстройств, процедуры титрации чередовались с внутривенными инфузиями сложных фармакологических композиций в виде нейролептиков с антипсихотическими и выраженными седативными компонентами психотропной активности (аминазин, тгоерцин) и ангиопротекторов. Состояние психомоторного возбуждения у пациентов данной подгруппы под воздействием технологии ПИКТ купировалось на 2-3 день интенсивной терапии, однако выраженной степени нивелировки галлюцинаторной и бредовой психопатологической симптоматики удавалось достичь лишь в конце первой - начале второй недели терапии.

Патогенетическая стратегическая поддерживающая психофармакотерапия была направлена на восстановление конституциональных психических и психологических механизмов защиты пациентов с преимущественно смешанной шизо-циклоидной структурой психотипа, на стабилизацию психофизиологического гомеостаза, что способствовало дальнейшей редукции галлюцинаторных и бредовых расстройств. Амбулаторная терапия предусматривала наряду с использованием нормотимиков назначение атипичных нейролептиков.

Приступообразно-прогредиентный вариант аффектдоминантной формы ШЛП характеризовался преобладанием в синдромальной структуре собственно бредовых расстройств в виде интеллектуального бреда воображения, отличающегося тем самым от предыдущих вариантов аффектдоминантной формы ШЛП, что в значительной степени приближало его к закономерностям патоки-неза, свойственным шизофреническому процессу. Последнее подтверждается значительной выраженностью психофармакотерапевтической резистентности у

больных, что указывает на необходимость применения интенсивной терапии с использованием максимальных дозировок психотропных препаратов. Суточные титрационные дозировки достигали максимальной степени. Наибольшей терапевтической эффективности удалось добиться при применении титрационной методики мощными нейролептиками с антипсихотическими свойствами, напоминающими инцшивный эффект фармакологического воздействия (С.Н. Мосолов, 1996). Нарастание негативной психопатологической симптоматики в структуре ШАП обосновывало назначение атипичных нейролептиков с антипсихотическими и антидефицитарными свойствами в больших дозировках.'

Значительная редукция продуктивной психопатологической симптоматики наблюдалась в конце второй - начале третьей недели ПИКТ. Негативная же симптоматика поблекла, но сохранялась до конца курса терапии, что требовало психофармакотерапевтических воздействий, ограничивающих прогредиентность негативных симптомов в амбулаторных условиях. Патогенетическая стратегическая поддерживающая терапия предусматривала применение атипичных нейролептиков с выраженной антипсихотической и антидефицитариой активностью, адресованных к восстановлению конституциональных механизмов психической декомпенсации и дезадаптации у больных с преимущественно шизоидной психотипологической структурой личности. После выписки из дневного стационара у большинства больных отмечалась фаза «дозревания» ремиссии в амбулаторных условиях.

Анализ терапевтической эффективности разработанной технологии ПИКТ у пациентов с различными вариантами манифестных состояний в рамках шизо-доминантной формы ШАП показал следующие результаты. Разновидность ши-зодоминантного шизоаффективного психоза с фазно-рекуррентным течением отличалась острым параноидным синдромом в клинической картине в виде бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда, на фоне менее выраженной терапевтической резистентности, чем у больных с другими вариантами шизодо-минантной формы ШАП. Для купирования психотической симптоматики применялась титрация нейролептиков с выраженной седативной и общей антибредовой активностью, которая после проведения 2 -3 процедур титрации позволяла устранить психомоторное возбуждение и значительно уменьшить выраженность аффективных нарушений. Однако на протяжении первых двух недель ПИКТ сохраняла свою актуальность фрагментарная бредовая настороженность, подозрительность с элементами интепретации и ассоциативными автоматизмами, абортивными признаками бреда инсценировки символического значения.

К концу третьей недели ПИКТ наблюдалось полное блокирование активной психопатологической симптоматики. С этого времени проведение повторных титрации оказывалось нецелесообразным в связи с увеличением риска развития побочных действий и отсутствием нарастания психофармакотерапевти-ческой эффективности. Технология ПИКТ включала пероральное применение атипичных нейролептиков в комплексе с внутривенными инфузиями сложных фармакологических композиций в виде трициклических антидепрессантов с ан-гиопротекторами или пероральным приемом ингибиторов обратного захвата серотонина. В структуре данного варианта пшзодоминантной формы ШАП продуктивная психопатологическая симптоматика сочеталась с негативной в виде эмоциональной отгороженности, замкнутости, гипобулии, апатичности, дисгармонии личности, которые блекли и подвергались «сглаженности» под воздействием ПИКТ лишь в конце четвертой недели терапии, подтверждая возможность реадаптации в привычных социальных условиях. Стратегическая патогенетическая поддерживающая психофармакотерапия, адресованная к конститу-

циональным психическим и психологическим механизмам компенсации и адаптации, к стабилизации индивидуального барьера психической адаптации у больных с преобладающей шизо-циклоидной структурой психотипа личности, включала пероральное назначение нормотимиков (вальпроат) и атипичных нейролептиков. Предложенное взаимосочетание психотропных препаратов наиболее адекватно синдромальной структуре, течению ШАП и личностному психотипу.

У пациентов с приступообразно-прогредиентным течением шизодоминан-тной формы ШАП психопатологические расстройства включали сочетание проявлений острого параноидного синдрома с наглядно-образным бредом и элементами интерпретативного бреда. У пациентов данной подгруппы была выражена психофармакотерапевтическая резистентность, что учитывалось в процессе терапии. Для купирования психотического состояния применялась интенсивная психофармакотерапия в системе технологии ПИКТ, ориентированная на преодоление терапевтической резистентности, ограничение прогредиентности темпа течения психических расстройств. В связи с этим применяемая титрация нейролептиков с выраженным антипсихотическим, антигаллюцинаторным и антибредовым спектром психотропной активности проводилась через день не менее 4-5 процедур на курс. Следует подчеркнуть, что для достижения терапевтического эффекта титрационные дозы должны превышать средние терапевтические суточные (галоперидол до 100 мг, более 50 мг трифтазина). При сочетании с депрессивным полюсом расстройств использовались инфузии трициклических антидепрессантов в высоких суточных дозировках. Активная психопатологическая симптоматика подвергалась терапевтической редукции в виде фрагментарности бредовых высказываний без эмоциональной насыщенности и нивелировки шггерпретативных бредовых проявлений к концу 4-й недели. Редукция продуктивной психопатологической симптоматики имела волнообразный, «затухающий» характер.

Стратегическая патогенетическая поддерживающая психофармакотерапия была направлена на устранение конституционально обусловленной психической декомпенсации и дезадаптации, на восстановление психофизиологического гомео-стаза, лежащих в основе клинических психопатологических расстройств, у личности с преобладающей психотипологической шизоидной структурой. Наибольшая эффективность в данной группе больных наблюдалась в случае одновременного назначения средних доз нормотимиков (финлепсина) и аналогичных доз нейролептиков. При выявлении слабого психофармакотерапевтического эффекта финлепсина целесообразно было его сочетание с препаратами солей лития.

Клиническая картина шизодоминантной формы шизоаффективного психоза с выраженной прогредиентностью характеризовалась значительным удельным весом идеаторных форм бреда в структуре шизоаффективных состояний. Пациенты данной подгруппы отличались выраженной психофармакотерапевтической резистентностью к проводимой терапии.

Для оптимального купирования психотических проявлений в структуре ШАП применялась методика ПИКТ, включающая титрацию мощными нейролептиками с антипсихотическим эффектом (трифтазин, галоперидол, мажеп-тил). Предпочтительной оказывалась более интенсивная и длительная нейролептическая терапия, когда суточные дозы титруемых нейролептиков соответствовали большим (100 мг и более галоперидола) дозам. Парентеральная титрация типичными нейролептиками для преодоления терапевтической резистен-тости и достижения оптимального эффекта сочеталась с использованием атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин). Купировать психопатологическую симптоматику в виде стойких бредовых идей, с проявлениями синдро-

ма Кандинского-Клерамбо, представленного в основном ассоциативными автоматизмами, с психомоторным возбуждением, обусловленным характером бредовых переживаний, удалось лишь в конце 4-и начале 5-й недели ПИКТ, что требовало увеличения времени пребывания пациентов в условиях дневного стационара. У части пациентов возникала необходимость назначать короткие курсы корректоров психофармакотерапии (циклодол, пар ко пан).

Патогенетическая стратегическая поддерживающая психофармакотерапия базировалась на длительном и непрерывном приеме средних доз атипичных нейролептиков. В стадии ремиссии у пациентов, перенесших очередной шизоаффективный приступ, обнаруживались стойкие признаки негативной психопатологической симптоматики, что указывало на слабость конституциональных механизмов психической защиты в виде компенсации и адаптации; на выраженную аномальность шизоидной структуры личности.

В 4 главе для объективизации эффективности разработанной технологии (ПИКТ) в сравнении с традиционными методами психофармакотерапии в условиях дневного стационара была проведена сравнительная клинико-терапев-тическая оценка эффективности до лечения, в процессе и после проведения лечения при помощи шкалы психометрической оценки PANSS, на основании степени редукции показателей по основным подшкалам (таблица 2).

Таблица 2.

Степень редукции показателей клинической шкалы PANSS у больных в основных и сравнительных группах в процессе применения технологии ПИКТ

и традиционной PANSS терапии. ...... .... Степень редукции (%) в группах

Аффектдомин антный Аффектдомин антный Шизодоминан Шизодоминан тный вариант

вариант ШАП вариант ШАП тный вариант ШАП

- технология - ШАП традиционная

ПИКТ традиционная терапия технология ПИКТ терапия

Подшкала 50 35 45 30

позитивных

расстройств

Подшкала 29 21 22 15

негативных

расстройств

Подшкала 43 25 37 27

общепсихопат

ологических

расстройств

Глобальная 42 2-7 36 26

оценка шкалы

При проведении сравнительного анализа терапевтической эффективности интенсивной и традиционной психофармакотерапии в условиях дневного стационара достоверно выявляются преимущества разработанной методики ПИКТ, адресованной к проявлениям продуктивных психопатологических расстройств (р<0,05) в 1-й и 2-й группах в сравнении с 3-й и 4-й группами, в которых пациенты получали традиционные методики психофармакотерапии. Клинико-терапев-тический анализ эффективности ПИКТ подтверждает достоверно больший эффект терапии у пациентов с аффектдоминантной формой ШАП (р<0,05) в срав-

пении с шизодоминантной формой. В отношении негативной психопатологической симптоматики разработанная методика ПИКТ обладает достоверно большей эффективностью у пациентов 1-й группы (р<0,05) в сравнении с остальными группами. У больных 2-й группы с шизодоминантным вариантом ШАП методика ПИКТ достоверно более эффективна в сравнении с больными 4-й группы и менее эффективна при сравнении с больными 1-й и 3-й группы (р>0,05), что свидетельствует о большей выраженности негативных психопатологических расстройств в структуре шизодоминантной формы ШЛП и ее психофармакотерапев-тической резистентности. Динамика редукции психопатологических расстройств на основании анализа подшкалы общепсихопатологической симптоматики также подтверждает эффективность разработанной методики ПИКТ, применяемой в 1-й и 2-й группе пациентов в сравнении с 3-й и 4-й группой, где больные получали традиционную терапию. Анализ глобальной оценки шкалы PANSS позволил говорить о наибольшей эффективности терапии пациентов 1-й группы, где применялась методика ПИКТ, несколько менее эффективными оказались результаты терапии во 2-й группе, еще менее эффективны результаты терапии в 3-й группе больных, где применялась традиционная терапия (р<0,01). Наконец, наименьшая эффективность традиционной терапии была выявлена в 4-й группе у больных с шизодоминантной формой ШАП (р<0,05).

Данные, полученные на основании анализа шкалы PANSS, подтверждались результатами исследования пациентов при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI) на основании анализа подписал - для оценки тяжести заболевания и степени улучшения состояния в процессе терапии. Выявлено наибольшее количество респондеров у пациентов 1-й группы (95%) и 2-й группы (91,9%), в значительно меньшей степени выявлен процент патреспондеров у больных 1-й группы (5%) и у бальных 2-й группы (8,1%). Наименьшим оказался процент патреспондеров в 1-й группе по сравнению со 2-й, что подтверждает меньшую терапевтическую резистентность и большую эффективность терапии у больных с аффектдоменантной формой ШАП. В конце курса ПИКТ в изучаемых группах не выявлялись нонреспондеры. В отличие от этого у больных 3-й и 4-й групп, у которых применялась традиционная терапия, процент респондеров был значительно ниже (26%) в 3 и (20%) в 4 группах; соотношение патреспондеров оказалось следующим: 70% в 3 группе и 73% больных в 4 группе. Примечательно, что у больных, получавших в условиях дневного стационара традиционную терапию, был велик процент нонреспондеров: 4% в 3 группе и 7% больных в 4 группе, что также свидетельствует о меньшей эффективности традиционной терапии в сравнении с разработашюй технологией ПИКТ.

Анализ редукции психопатологической симптоматики (рисунок 1) позволил выявить преобладание гармонического типа редукции у пациентов 1-й и 2-й групп, получавших в условиях дневного стационара технологию ПИКТ (р<0,01). Гармонический тип редукции превалировал у больных с аффектдоминантной формой ШАП; в меньшей степени была представлена обратная редукция по типу бредового расслоения и значительно реже редукция носила ундулирующий характер (р<0,05). У пациентов 3-й и 4-й групп преобладало бредовое расслоение синдромальной структуры и отмечался ундулирующий характер редукции психопатологической симптоматики в ответ на традиционную терапию (р<0,01).

Наименьшее количество побочных действий психотропных препаратов мы наблюдали у пациентов 1-й группы (38,3%) по сравнению с больными сравниваемых групп (р<0,05). В 41,9% нежелательные эффекты терапии встречались у больных 2 группы (р<0,05) по сравнению с больными 3-й и 4-й групп. Максимальное число побочных расстройств отмечалось в 3-й (65%) и 4-й (80%) срав-

нительных группах (рисунок 2), что подтверждает преимущества разработанной технологии ПИКТ.

Рисунок 1.

Соотношение различных вариантов редукции психопатологической симптоматики в процессе сравнительной психофармакотерапии.

Рисунок 2.

Соотношение (%) побочных действий психотропных препаратов в сравниваемых группах.

Полученные результаты отражают более высокие способности к реадаптации и ресоциализации больных первой группы, что прогностически является более благоприятным и указывает на большую сохранность механизмов конституциональной психофизиологической компенсации и адаптации у данной группы больных.

При анализе побочных эффектов отмечено, что во всех сравниваемых группах ведущее место занимали экстрапирамидные расстройства. При осуществлении технологии ПИКТ процент побочных эффектов достоверно уменьшился после прекращения процедур титрации и перехода к пероральному приему ати-

личных нейролептиков. Трициклические антидепрессанты традиционно приводили к холинолитическим побочным эффектам.

Анализ качества, стабильности и длительности, достигнутых в процессе лечения ремиссий, также свидетельствовал об эффективности разработанной технологии ПИКТ. Ремиссии уровня А в 1-й группе наблюдались у 25% а во 2-й группе — у 13% больных (р<0,05). В 3-й сравнительной группе ремиссии уровня А определялись лишь у 5% больных. Ремиссии уровня В преобладали во всех сравниваемых группах: в 1 группе они были зарегистрированы у 42% больных, во 2-й - у 56,5%, в 3-й - у 55% в 4-й - у 53,3% больных. Ремиссии уровня Б, или внутрибольничное улучшение, наблюдалось у 5% больных из 3-й и у 6,7% больных 4-й групп (р<0,05). Качество ремиссий уровня А и В позволяло сохранять социально-трудовую и семейную адаптацию больных, соответствующую хорошему уровню качества жизни, что свидетельствовало об устойчивости конституциональных механизмов психической компенсации и адаптации.

При проведении катамнестических исследований в течение 1 - 3 лет у 15% больных с шизодоминантной формой ШАП наблюдается дальнейшее сглаживание психопродуктивных и особенно негативных психопатологических симптомов, т.е происходит «дозревание» ремиссии на фоне приема стратегической патогенетической поддерживающей терапии в отличие от больных из сравнительных групп (р<0,01).

Проведенный психофизиолого-математический анализ, основанный на 66 параметрах, позволил построить дифференциально-диагностическую шкалу, которая дает возможность различать больных, относящихся к одной из форм ШАП, объективизировать различия в психофизиологическом гомеостазе больных ШАП, подтверждая или опровергая эффективность технологии ПИКТ или традиционных методов терапии. Построена дискриминантная функция в виде арифметического уравнения:

У =0,4412X1 + 0,681X2 + 0,0009X3 + 0,3608X4 - 1,3055X5 - 1,3938X6 -1,2583X7 - 0,4573X8 + 0,4092X9 - 0,3331X10 + 0,6136X11 + 1,5201X12 + 1,8555X13 - 0,1746X14 - 0,2458X15 - 0,9182X16 - 0,6793X17 + 0,2045X18 -0,2397X19 + 0,2937X20 + 0,0817X21 + 0,201X22 + 0,1647X23 - 0,248X24 -0,0676X25 - 0,0247X26 - 0,1322X27 - 1,1487X28 - 1,1077X29 - 2,1312X30 + 0,1993X31 - 0,047X32 - 0,1451X33 + 1,8221X34 + 0,3956X35 + 0,9533X36 + 0,3116X37 - 0,3438X38 - 0,1163X39 + 0,1089X40 - 0,5471X41 + 0,9718X42 -0,3082X43 + 0,8367X44 - 0,0254X45 - 0,0695X46 + 0,0667X47 - 0,1037X48 + 0,258X49 - 0,1958X50 + 0,0679X51 + 0,3612X52 - 0,0959X53 + 0,1057X54 + 0,1751X55 - 0,3206X56 + 0,1188X57 - 0,1608X58 - 0,0569X59 + 0,1659X60 + 0,0835X61 - 0,0579X62 + 0,0921X63 - 0,197X64 - 0,0785X65 - 0,0704X66,

где X1-66 - конкретное значение психофизиологических показателей, характеризующих функциональное состояние биологически активных зон (БАЗ) кожи. Если после подстановки значений X в уравнение дискриминантной функции совокупное значение У будет больше дискриминантного индекса Я, то полученные результаты следует отнести к группе пациентов с аффектдоминант-ной формой ШАП до начала терапии. Если меньше, то к больным с шизодоминантной формой ШАП. Настоящую дифференциально-диагностическую шкалу, основанную на психофизиологических показателях, рекомендуется использовать при поступлении больных в стационар или полустационар.

Выявленное взаимосочетание психофизиологических маркеров (показатели ИУ 12, 13, 20) демонстрирует возможности дифференциальной диагностики между сравниваемыми группами и подтверждает, вероятнее всего, более высокий витальный тонус и надежность конституциональных механизмов за-

щиты у лиц с аффсктдоминантной формой ШАП, нежели с шизодоминантной формой ШАП. В группе больных с аффсктдоминантной формой ШАП регистрируется физиологически более значимое снижение функционального психофизиологического резерва (показатели ФО 1, 9, 15, 18), что может свидетельствовать косвенным образом об их большей биологической тропности к психофармакотерапии по сравнению с больными шизодоминантной формой ШАП.

Аналогичные психофизиолого-математические шкалы дифференциальной диагностики с выделенными взаимосочетаниями психофизиологических маркеров продемонстрировали различия в психофизиологическом гомеостазе больных после применения системы ПИКТ и методов традиционной терапии.

До начала тершин По пмнгиню! П11КТ

□ ИУ1 Ш1У2 ОИУЗ 011У4 Н11У5 П11У6 ШГУ7 Ш1У8 В11У9 ИНУЮ Ш1У11 Ш1У12 В11У13 В11У14 Ш1У15 В11У16

□ ПУ17 П1ГУ18 Ш1У19 ШГУ20 ПИУ21 Ш1У22

Рисунок 3.

Визуализация результатов психофизиолого-математического анализа у больных с шизодоминантной формой ШАП до и после применения ПИКТ.

Условное обозначение: ИУ 1-22- «Измерительный уровень» БАЗ кожи.

На примере больных с шизодоминантной формой ШАП демонстрируем линейную дискриминантную функцию, представленную в виде дифференциально-диагностической шкалы. У = -0,3589X1 - 0,209X2 - 0,4171X3 - 0,1441X4 + 1,3006X5 + 0,2076X6+ 0,8504X7 + 0,4297X8 - 0,178X9 + 0,1962X10 -0,3167X11 + 0,3154X12 + 0,0623X13 - 0,105X14 - 0,1781X15 + 0,7757X16 + 0,0708X17 + 0,4608X18 -0,506X19 - 0,7471X20 - 0,7664X21 - 0,6766X22, где X - конкретное значите показателей БАЗ кожи. После подстановки X в уравнение, если совокупное значение У будет больше дискриминантного индекса Я, то полученные результаты следует отнести к группе больных до начала терапии, а если меньше, то к группе больных с шизодоминантной формой ШАП по окончании курса технологии ПИКТ. Процент вероятных ошибок дифференциации до начала терапии равен 13,5%, после - 13,6%, что подтверждает терапевтическую эффективность разработанной технологии ПИКТ. Квадрат Махаланобиса равен 3,5 усл. ед., что доказывает значительное расстояние между центрами проекций психофизиологических параметров двух сравниваемых групп в трехмерном пространстве (Рисунок 3) до и после терапии. После применения традиционных методов терапии у больных шизодоминантной формой ШАП квад-

рат Махаланобиса равен 1 усл. ед., отражая низкий уровень различий в эффективности терапии. Вероятностный процент ошибок составляет 29% до начала и 42% после окончания традиционной психофармакотсрапии, указывая на актуализацию эндогенных механизмов декомпенсации и дезадаптации после традиционных методов терапии. Полученные результаты отражают более высокие способности к реадаптации и ресоциализации больных после применения ПИКТ, что прогностически является более благоприятным, подчеркивая большие перспективы в сохранности механизмов конституциональной психофизиологической компенсации и адаптации у больных ШАП.

Выводы:

1. Клинико-психопатологический, психофизиолого-математический кли-нико-терапевтический анализы подтвердили, что больные с аффектдоминант-ной и шизодоминантной формами ШАП отличаются не только сложностью и стабильностью синдромальных структур, более выраженных при шизодоми-нантная форме, но и терапевтической резистентностью, которая достоверно выше у больных с шизодоминантной формой по сравнению с аффектдоминантной формой ШЛП.

2. На психопатологическом, клинико-терапевтическом и психофизиологическом уровнях доказано, что тип течения (фазный, фазно-рекуррентный) в сочетании с механизмами бредообразования (острый чувственный бред) формируют прогностически более благоприятные или менее благоприятные психопатологические симптомокомплексы (приступообразно-прогредиентное, прогре-диентное течение в сочетании с наглядно-образным и И1ггерпретативным бредом) в клинической картине ШЛП, что коррелирует с большей или меньшей степенью выраженности терапевтической резистептности.

3. Выявлены прогностически неблагоприятные взаимосочетания психотипологической структуры личности, формирования синдромалыюй структуры и типа течения ШАП: шизоидный психотип личности, интеллектуальный бред воображения, интерпретативный бред и прогредиентное течение наиболее характерны для терапевтически резистентных состояний при шизодоминантной форме ШАП и приступообразно-прогредиентном типе течения аффектдоминантной формы ШАП. Прогностически более благоприятный вариант - циклоидный пси-хотип личности, острый чувственный бред, фазный или фазно-рекуррентный вариант течения с меньшей терапевтической резистентностью, которые наиболее свойственны клиническим вариантам аффектдоминантной формы ШАП и фаз-но-рекуррептному варианту течения шизодоминантной формы ШАП.

4. Сравнительный клинико-терапевтический и психофизиолого-матема-тический анализы объективизировали высокую терапевтическую эффективность разработанной технологии ПИКТ для больных с аффектдоминантной и шизо-доминантиой формами ШАП в условиях дневного стационара, включающей курсовые внутривенные инфузии сложных фармакологических композиций на основе нейролептиков или антидепрессантов с ангиопротекторами или ноотро-пами, парентеральной титрацией нейролептиков с антипсихотическим, элективным антибредовым и антигаллюцинаторным психотропным свойством не менее 2-3 процедур в течение недели, пероральным приемом атипичных нейролептиков, антидепрессантов последнего поколения и нормотимиков.

5. Динамика показателей шкал психометрической оценки (PANSS, CGI) в сочетании с психофизиолого-математическим анализом позволили объективизировать психопатологическую редукцию в процессе лечения у больных с аф-фектдоминантной и шизодоминантной формами ШАП, доказав преимущества разработанной технологии ПИКТ, в первую очередь, у больных с аффектдоми-

нантной формой и, во вторую очередь, с шизодоминантной формой ШАП по сравнению с традиционными методами терапии.

6. Дискриминантный анализ зарегистрировал изменчивость психофизиологического гомеостаза, свойственного аффектдоминантной и шизодоминан-тной формам ШЛИ до начала терапии, что позволило построить шкалу дифференциальной диагностики, которая объективизировала терапевтическую эффективность сравниваемых методов интенсивной психофармакотерапии и традиционной терапии, доказав большую возможность восстановления эндогенно-конституциональных психических механизмов компенсации и адаптации под влиянием технологии ПИКТ в условиях психиатрического полустационара.

Практические рекомендации.

Разработанная технология ПИКТ рассчитана на использование как в условиях психиатрического стационара, так и в условиях полустационара, диспансерных отделений, отделений «первого эпизода». Технология ПИКТ адресована больным с терапевтически резистентными аффектдоминантной и шизо-доминантной формами ШАП, позволяя достичь не только стабильной ремиссии, но и реальной реадаптации и ресоциализации больных в наиболее работоспособном возрасте, что особенно важно в условиях современных историко-экономических реформ в постиндустриальной России.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Боев И.В., Садовничий К.С. Комбинированная интенсивная психофармакотерапия больных с негативной психопатологической симптоматикой эндогенного гене:». // Материалы научно-практической конференции, посвященные актуальным проблемам отечественной медицины. «Новые технологии в медицине». - Саратов. - 2001. - С. 45-46.

2. Садовничий К.С, Якшин В.А., Никитина Т.Е. Клиническая эффективность интенсивной психофармакотерапии (ПФТ) эндогенных психозов в условиях полустаци-онара.//Х Итоговая научная конференция молодых ученых и студентов. - Ставрополь. -2002. - С.397-398.

3. Золотарев СВ., Боев О.И., Садовничий К.С. Психофизиолого-математический анализ при объективизации терапевтической эффективности у больных с шизоаффектив-ными психозами.// Материаля юбилейной конференции, посвященной 95-летию Ставропольской краевой психиатрической больницы № 1: «Психиатрия, психотерапия и клиническая психология на современном историческом этапе». - Ставрополь. -2002. -С23-26.

4. Садовничий КС., Якшии В.А. Комбинированная интенсивная психофармакотерапия шизоаффективных психозов в условиях дневного стационара.// Сборник научных статей конференции, посвященной 100 - летию «Специализированной клинической психиатрической больницы № 1» департамента здравоохранения Краснодарского края, «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения». - Краснодар - 2003. - С. 139-141.

5. Боев И.В., Садовничий КС. Патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия в предманифестном периоде эндогенных психозов.// Сборник научных статей СГМЛ «Человек как объект комплексного исследования». - Ставрополь, 2004.- С. 67-68

6. Садовничий К.С Сравнительная эффективность патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии (ПИКТ) аффектдоминантной и шизодоминант-ной форм шизоаффективного психоза в условиях дневного стационара.// XII итоговая научная конференция молодых учёных и студентов. - Ставрополь. - 2004. - С. 423-424.

7. Боев И.В., Садовничий КС. Оптимизация психофармакотерапии шизоаффективных расстройств в условиях дневного стационара// XI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва 2004. - С. 327-328.

Садовничий Константин Станиславович.

Патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия шизо-аффективных психозов в условиях дневного стационара.

В диссертации клинико-психопатологическим, клинико-терапевтическим, психофизиологическим и математическим методами проведена сравнительная оценка эффективности лечения 157 больных в возрасте от 20 до 55 лет с аффект-доминантной и шизодоминантной формами шизоаффективного психоза, которым в условиях дневного стационара применялась разработанная технология патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии и традиционные методики терапии. Выявлена большая терапевтическая эффективность разработанной технологии в сравнении с традиционной терапией. Установлены позитивные и негативные корреляции между типом течения шизоаффективного психоза, особенностями бредовых расстройств, аномальной психотипологической структурой личности и степенью психофармакотерапевтической резистентности, которые влияют на успешность терапии. Создана математическая модель психофизиологической дифференциальной диагностики шизоаффективных психозов, с объективизацией эффективности сравниваемых методов терапии.

Sadovnichy Konstantin Stanislavovich

PATHOGENETIC INTENSIVE CONPLEX PSYCHOPHARMACOTHERAPY OF SCHIZOAFFECTIVE PSYCHOSIS IN OUT-PATIENTS DEPARTMENT.

Clinicopsychopathological, clinicotherapeutical, psychophysiological and mathematical analysis were used for evaluation of therapy effect in 157 patients aged from 20 till 55 suffered from affectdominant and schizodominant form of schizoaffective psychosis. Therapeutic advantage of worked outpathogenetic intensive complex psychopharmacological technology in comparison with traditional therapy was revealed. Positive and negative correlations between types of schizoaffective psychosis, peculiarities of delirious disorders, anomalous psychotypological personality structure and degree of psychopharmacological resistance affecting the treatment success were observed. Mathematical model of psychophysiological differential diagnostics of schizoaffective psychosis and evaluation of compared treatment technologies effectiveness was created.

»-9 35 0

Сдано в набор 30.04.04 г. Подписано в печать 05.05.04 г. Формат 60 х 84 1/16 Бумага типогр. № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Заказ 1903 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Орфей-2» 07.04.2004 г.

Актуальность исследования. С момента введения шизоаффективного расстройства в качестве самостоятельной диагностической единицы в RDS (R. Spitzer, J. Endicott, E.Robins, 1978) его клиническая реальность, обоснованность диагностики признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных исследователей. Многие авторы приходят к выводу о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов (В.М. Шаманина, 1966; Ш. А. Гамкрелидзе, 1980; J.Angst, 1989; A.Marneros et al., 1990.; N.C. Andreasen, W. Coryell et al., 1988; Г.П. Пантелеева, 1998; A.C. Тиганов с co-авт., 1999).

U. H. Peters (1983, 1989) отстаивает существование двух форм шизоаффективных психозов в зависимости от наличия клинической взаимосвязи между психопатологическими образованиями и аффектом. Ряд авторов (Е.В. Паничева, 1970; М.Т. Tsuang, 1979; J. Angst, 1989; Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988) подразделяют шизоаффективные психозы (ШАП) на три варианта: близкий к аффективному психозу; близкий к шизофрении; промежуточный или недифференцированный с равной степенью выраженности аффективной и собственно шизофренической психопатологической симптоматики. В последнее время наибольшее распространение получило деление шизоаффективных психозов на аффектдоминантные и шизодоминантные формы (J. Angst, 1989; A. Marneras, 1989, 1990; А.Н. Коренев, 1994; В. И. Дикая, 1995, 1998; Г. П. Пантелеева с соавт., 1996, 1998; П. В. Болотов, 1998; A.C. Тиганов, 1999). Выделенные клинические формы шизоаффективных психозов указывают на различия в патогенезе психопатологических расстройств, что является обоснованием дифференцированного подхода к методам психофармакотерапии данной патологии. Признается тот факт, что наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по психопатологической структуре приступов, представленных аффективными расстройствами в виде депрессии, мании, тревоги и страха, сочетающихся с разнообразными бредовыми идеями, обманами восприятия, психомоторным возбуждением или ступором, эпизодами нарушенного сознания, с последующим выздоровлением, дает основания отнести ШАП к группе психозов с благоприятным течением (Ph. Polatin, 1966; M.A. Taylor, R. Abrams, 4

Taylor, R. Abrams, 1967; B. Kalinowsky, 1969; JI.A. Шмилович, 1966; И.А. Родионов, А.И. Скорик, 1980; ГЛ. Авруцкий, 1988; PJL Бовин с соавт., 1989; С.Н. Мосолов, 1992). Благоприятный вариант течения данного вида психопатологических расстройств определяет проведение экстрамуральной терапии, как наиболее адекватной терапии (F. J. Ayd, 1956; J. Sygwald, 1956; А.Б. Сму-левич, 1960; A.B. Снежневский, 1961; Е.Д. Красик, 1963; G. Klerman, 1979; И.Я. Гурович с соавт., 1981; В.М. Воловик, А.П. Коцюбинский, 1981; В.В. Саркисян, 1983; A.C. Аведисова 2001; М.В. Иванов, A.M. Кузьмин, 2003) в условиях дневного стационара.

Отечественными и зарубежными авторами были разработаны специальные лечебные приемы и методики психофармакотерапии, направленные на скорейшее купирование психотической симптоматики (P. Polak, L. Laycob, 1971; Р.Т. Donion, J.D. Tupin, 1975; W.H. Anderson et al., 1976; Л.И. Спивак, 1978; Б.Д. Цыганков, 1980; А.И. Скорик, 1981; A.JI. Гамбург, 1985; Р.Я. Бовин с соает.,1989; PJL Бовин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов, 2000). Однако данные разработки рассматривались вне связи с терапией в условиях режима нестеснения, не учитывались особенности проведения терапии в условиях дневного стационара.

В связи с этим разработка методов терапии, которые могли бы обеспечить купирование психотической симптоматики в рамках ШАЛ в короткие сроки, адресованные к синдромальной структуре приступа, а также с учетом особенностей режима нестеснения у пациентов, продолжающих активную трудовую деятельность, приобретает особую медико-социальную актуальность.

Цель исследования: разработка новых психофармакотерапевтических подходов к повышению эффективности лечения больных с различными формами ШАЛ в условиях дневного стационара.

Задачи исследования:

1. Анализ эффективности существующих традиционных методов терапии ШАЛ.

2. Выявление взаимосвязей и взаимовлияния психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразо-вания с терапевтической резистентностью у изучаемых больных.

3. Разработка методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии (ПИКТ), направленной на «обрыв» шизоаффективного приступа в условиях дневного стационара в короткие сроки (часы, дни), с использованием психотропных препаратов традиционных и последнего поколения.

4. Проведение сравнительной клинико-терапевтической оценки эффективности разработанных методик купирования шизоаффективных приему 10бъективизация клинико-психофармакотерапевтической эффективности разработанной методики патогенетической интенсивной психофармакотерапии ШАП и традиционных методик терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по симптоматике приступов, представленных расстройствами аффективного полюса (в виде депрессии, мании, тревоги и страха), сочетающихся с расстройствами шизофренического полюса (разнообразные бредовые идеи, обманы восприятия, возбуждение или ступор, эпизоды нарушенного сознания), относительно небольшим удельным весом негативной психопатологической симптоматики, предполагает отнесение ШАП к группе психозов с благоприятным течением, что дает основание для более оптимистичной оценки эффективности проводимой экстрамуральной терапии.

2. Клиническая гетерогенность шизоаффективных психозов в виде аф-фектдоминантных или шизодоминантных психопатологических расстройств в структуре шизоаффективного приступа, особенности психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразо-вания, составляющих основу ШАП, обуславливают различную степень терапевтической эффективности разработанной методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАЛ.

3. Эффективность разработанных психофармакотерапевтических технологий купирования шизоаффективных психозов в условиях дневного стационара детерминирована восстановлением конституциональных механизмов психической и психологической компенсации и адаптации личности, психофизиологического гомеостаза, которые препятствуют формированию бредо-образования, аффективных расстройств и сложных психопатологических синдромов в структуре ШАП.

Научная новизна. Разработанная методика патогенетически ориентированной интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП позволяет редуцировать психопатологическую симптоматику и сохранить конституционально-психотипологическую структуру личности больных. На основании клинического и клинико-терапевтического анализа объективизирована эффективность и доказана целесообразность проведения комплексной интенсивной патогенетической психофармакотерапии ШАП в условиях дневного стационара с использованием инфузионной терапии сложными фармакологическими композициями в сочетании с парентеральной титрацией традиционными нейролептиками и пероральным приемом атипичных нейролептиков и нормотимиков.

Сравнительный клинико-психопатологический, психофизиологический и клинико-терапевтический анализы эффективности проводимой технологии ПИКТ больных ШАП на статистическом уровне доказали возможность инактивации ведущих звеньев патогенеза, восстановление эндогенно-конституциональных механизмов психической компенсации и адаптации, регистрируемой в большей степени при аффектдоминантных клинических проявлениях, чем при шизодоминантной форме ШАП. На клиническом, психофизиологическом и психофармакотерапевтическом уровнях доказана положительная терапевтическая эффективность технологии ПИКТ на редукцию продуктивных (галлюцинаторно-бредовых, депрессивных, маниакальных) и негативных психопатологических расстройств в структуре шизодоминантной и аффектдоми-нантной форм ШАП.

Практическая значимость. Разработанная методика патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии обеспечивает наиболее полную инактивацию этиопатогенетических механизмов, лежащих в основе шизо-аффективных психозов, что позволяет уменьшить проявление терапевтической резистентности и предотвратить трансформацию острых психопатологических симптомокомплексов в затяжные состояния. Использование технологии ПИКТ у больных ШАП в условиях дневного стационара дает возможность предотвратить длительную изоляцию пациента от привычной социальной среды, снизить затраты на проведение лечения. Разработанные психофармакотерапевтические технологии оказывают активное ресоциализирующее воздействие на структуру личности больных, обеспечивая полноценную адаптацию в микро- и макросоциуме пациентов в наиболее работоспособном возрасте.

Адекватное психофармакотерапевтическое воздействие на структуру неаффективных бредовых синдромов и механизмы бредообразования, на клинические формы ШАП является основой прогнозирования большей или меньшей эффективности психофармакотерапии в условиях оптимального подбора дозировок и взаимосочетания психотропных препаратов в технологии ПИКТ для различных вариантов ШАП как в стационаре, так и в полустационаре.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные технологии патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП внедрены в практику работы дневных стационаров Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1 и 2, Краснодарской краевой клинической психиатрической больницы, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, психиатрических больниц г. Кисловодска и г. Пятигорска. Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО; в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государственного университета.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО СГМА и Клиники пограничных состояний СГМА. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: Межрегиональной Российской конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской психологии (Кисловодск-Ставрополь, 2000 г); итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001, 2004 гг); заседании краевой ассоциации психиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 2003 г); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство».

Публикация результатов исследования: по теме исследования опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (308 источников — 152 отечественных и 156 иностранной литературы) и приложения. Основной текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 44 рисунками.

выводы.

1. Клинико-психопатологический, психофизиологический, клинико-терапевтический анализы подтвердили, что больные с аффектдоми-нантной и шизодоминантной формами ШАП отличаются не только сложностью и стабильностью синдромальных структур, более выраженных при шизодоминантная форме, но и терапевтической резистентностью, которая достоверно выше у больных с шизодоминантной формой по сравнению с аффектдоминантной формой ШАП.

2. На психопатологическом, клинико-терапевтическом, психофизиологическом и математическом уровнях доказано, что тип течения (фазный, фазно-рекуррентный, приступообразно-прогредиентный и про-гредиентный) в сочетании с механизмами бредообразования (острый чувственный бред, наглядно-образный и интерпретативный бред) формируют прогностически более благоприятные или менее благоприятные психопатологические симптомокомплексы в клинической картине ШАП соответственно с большей или меньшей терапевтической резистентностью.

3. Выявлены прогностически неблагоприятные взаимосочетания психотипологической структуры личности, формирования синдромальной структуры и типа течения ШАП: шизоидный психотип личности, интеллектуальный бред воображения, интерпретативный бред и прогреди-ентное течение наиболее характерны для терапевтически резистентных состояний при шизодоминантной форме ШАП и приступообразно-прогредиентном типе течения аффектдоминантной формы ШАП. Прогностически более благоприятный вариант — циклоидный психотип личности, острый чувственный бред, фазный или фазно-рекуррентный вариант течения с меньшей терапевтической резистентностью, которые наиболее свойственны клиническим вариантам аффектдоминантной формы ШАП и фазно- рекуррентному варианту течения шизодоминантной формы ШАП.

4. Сравнительный клинико-терапевтический и психофизиолого-математический анализы объективизировали высокую терапевтическую эффективность разработанной технологии ПИКТ для больных с аффектдоминантной и шизодоминантной формами ШАП в условиях дневного стационара, включающей курсовые внутривенные инфу-зии сложных фармакологических композиций на основе нейролептиков или антидепрессантов, с ангиопротекторами или ноотропами, парентеральной «титрацией» нейролептиков с антипсихотическим, элективным антибредовым и антигаллюцинаторным психотропным свойством не менее 2-3 процедур в течение недели, пероральным приемом атипичных нейролептиков, антидепрессантов последнего поколения и нормотимиков.

5. Динамика показателей шкал психометрической оценки (PANSS, CGI) в сочетании с психофизиолого-математическим анализом позволили объективизировать психопатологическую редукцию в процессе лечения у больных с аффектдоминантной и шизодоминантной формами ШАП, доказав преимущества разработанной технологии ПИКТ, в первую очередь, у больных с аффектдоминантной формой и, во вторую очередь, с шизодоминантной формой ШАП по сравнению с традиционными методами терапии.

6. Дискриминантный анализ зарегистрировал изменчивость психофизиологического гомеостаза, свойственного аффектдоминантной и шизодоминантной формам ШАП до начала терапии, что позволило построить шкалу дифференциальной диагностики, которая объективизировала терапевтическую эффективность сравниваемых методов интенсивной психофармакотерапии и традиционной терапии, доказав большую возможность восстановления эндогенно-конституциональных психических механизмов компенсации и адаптации под влиянием технологии ПИКТ в условиях психиатрического полустационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанная технология ПИКТ рассчитана на использование, как в условиях психиатрического стационара, так и в условиях полустационара, диспансерных отделений, отделений «первого эпизода». Технология ПИКТ адресована больным с терапевтически резистентными аффектдоминантной и шизодоминантной формами ШАП, позволяя достичь не только стабильной ремиссии, но и реальной реадаптации и ресоциализации больных в наиболее работоспособном возрасте, что особенно важно в условиях современных ис-торико-экономических реформ в постиндустриальной России.