Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетическая гетерогенность пищевой аллергии у детей как основа для совершенствования диагностики и терапии

„ р САЩ41ЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

2 2 АПР Гаьб

На правах рукописи

НИШЕВА Елена Семеновна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ КАК ОСНОВА ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ.

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Санкт-Петербург - 1996

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор И. Ы. Воронцов, доктор медицинских наук, профессор А.М.Королюк.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Алферов, доктор медицинских наук, профессор В.Л.Пайков, доктор медицинских наук, профессор И.С.Фрейдлин.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский университет имени И.П.Павлова.

Защита состоится__1996 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Диссертация в виде научного доклада разослана _ _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.Л.Лисс

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем шре от-зчен рост частоты аллергических заболеваний. По самым скромным fflbiM пищевой аллергией страдает Ъ% детского населения и 2$ взрослей Samson h.a. ,1992). В США около 15% населения дают аллергиче-ше реакции на тот или иной компонент пищевых продуктов ( üsda , 383). Клинические проявления пищевой аллергии достаточно хорошо звестны, тогда как патогенез аллергических реакций на пищу интен-4вно исследуется во всем мире и является актуальной проблемой со-оеменной медицины. Получены свидетельства того, что пищевая алле-?ия не ограничивается реагиновыми реакциями, а может вовлекать и зугие .механизмы аллергических реакций ( lefvert а.к. , 1993, ^ukutemi о. et ai.,I994)., однако отсутствуют рабовы, в которых бы оновременно оценивалась частота и роль всех 4 механизмов аллерги-зских реакций у больных с пищевой аллергией. Актуальной проблеы эй аллергологии является также исследование различных механизмов гдельных аллергических реакций. Получены противоречивые результа-ы о роли дисбаланса Т-лимофцитов в инициации и поддержании высо-ого уровня IgE при аллергии (Kapp А.,1995), непонятными остаются еханизмы развития аллергии у детей с нормальным уровнем IoE, не-осташочно изучено участие вторичных мессендаеров, в частности, нутриклеточного кальция при пищевой аллергии ( Holden с.а. »' ротиворечивые сведения имеются о роли анти-1<?Е-антител ( stj^Ler в.м. et al. , 1993), IoE-СВЯЗЫВающИХ факюр0в( н4регп М. et al. >1993)-;. ри аллергических забЬлеваниях. Несмотря на то, что 1<^Е-зависимые тсроченные реакции на различные аллергены встречаются довольно асто (в 40-60%), патогенез этих реакций и развивающегося аллерги-еского воспаления изучены недостаточно. Накоплен огромный массив экспериментальных и клинических данных о функциях эозинофилов ри аллергических процессах и о их роли при аллергическом воспа-ении, тем не менее, многообразие функций самих эозинофилов тре-ует дальнейших исследований в.этой области ( boush»**: j. trt га. > 994, Leiferman к.м. , 1994). Предполагается участие иммунокомп-ёксных механизмов в патогенезе некоторых гиперергических реакций а пищу - глютеновой энтвропатии, энтероколита, индуцированного щевыми белками ( metcalfe d.d. ,1992), в то же время, уже более 0 лет имэд/нные комплексы, приготовленные из антител самого боль-го и специфического аллергена, успешно используются для лечения >азличных аллергических заболеваний, в том ^исле бронхиальной аст-ы и агопического дерматита { Saint-нещу J.^i.a. et ai. ,1994). [меются убедительные свидетельства о сниженной способности разви-

вать реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) у больных атопическим дерматитом и не менее убедительные доказательства об активации реакций ГЗТ у таких ке больных ( воэ ег а 1992). Псегдоаллергические реакции на пищевые продукты относител: но неплохо исследованы (Лессоф М.Х.,1985), тогда как причины гиперреактивности больных пищевой аллергией в отношении различны неспеци'ических стимулов выяснены недостаточно. Не, исследовались возможности сочетаний разных механизмов псевдоаллергических реак иий. К актуальным вопросам аллергологии относится также генетика атопии и механизмы наследования различных аллергических заболева ний (сошшону., , 1994), т.к. предполагается, что решение этих вопросов будет способствовать ранней диагностике, а, возможно, и предупреждению аллергических заболеваний в будущем. Механизмы действия большинства лекарственных препаратов, использующихся в лечении пищевой аллергии, изучены недостаточно. Исследование их влияния на процессы внутриклеточной передачи сигнала, механизмы межклеточных взаимодействий и аллергического воспаления будет способствовать их оптимальному применению и повышению эффективно сти лечения больных.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-иммунологичес ких особенностей аллергических реакций на пищевые продукты у детей для разработки адекватных методов диагностики и терапии пищевой аллергии.

Основные задачи исследования.

1.Изучить частоту различных механизмов аллергических реакций при пищевой аллергии у детей, выявить их клинические особенности

2.Исследовать частоту и механизмы параллергических реакций при пищевой аллергии у детей.

3.Разработать ноЕые методы диагностики аллергических и параллергических реакций.

4.Выявить причины' развития аллергии .у детей с нормальным уровнем сывороточного

5.Исследовать частоту и механизмы 1оЕ-зависимых отсроченных, реак ций на пищевые аллергены.

6.Изучить изменения именной системы при пищевой аллергии у дете

7.Исследовать механизмы развития толерантности к пищевым аллергенам.

8.Изучить особенности распределения Н1А при пищевой аллергии.

9.Разработать методы прогнозирования лечебного эффекта лекарственна препаратов при пищезоП аллергии.

).Разработать иммунологические критерии отбора детей для спе-гфической иммунотерапии ингаляционными аллергенами и способы югнозирования его эффективности.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клинико-1бораторное обследование детей с пищевой аллергией, ориентиро-шное на выявление основных иммунных механизмов непереносимости щевых аллергенов, в результате которого удалось выявить 16 со-этаний различных механизмов иммунного ответа на пищевые аллерге-л, наиболее частым из которых было сочетание реагиновых, цитои эксических реакций и реакций ГЗТ.

Впервые проведено одновременное исследование разных механизмов псевдоаллергических реакций, показано, что у большинства де-зй обнаруживается сочетание нескольких механизмов параллергии.

Разработаны оригинальные методы диагностики аллергии с помо-ью измерения 1^Е-связываю1цей способности сыворотки крови (автор-коь "видетельство на изобретение № 1803873), с помощью измере-:ия дяна^и содержания внутриклеточного кальция под влиянием ллергена (ав* этакое свидетельство на изобретение № 1691751), ; помощью учета морфологических изменений эозинофилов перифери-'.есаой крови под влиянием аллергена (удостоверение на рационализаторское предложение № 965).

Предложены собственные методы определения чувствительности '„■ клеток периферической крови к неслецифическим раздражителям -ацетилхолину и гистамину помощью мембранного зонда 3-меюкси-бензантрона (авторское. свидеи-мтЬСТВ0 на изобретение № 1380732), а также способ определения спонтаитч и индуцированной медиаторами анафилаксии либерации биологически-с^г,вных веществ из клеток крови (удостоверения на рационализаторские $ 1254 и 1255), способ измерения гисташнопексии ( удостоверь,*-* на рационализаторское г^еддожение № 1267).

Впервые предложен спос^ диагностики и прогнозирования отсроченных реакций на аллергены с помощью измерения дегрануляции базофилов под влиянием интерлейкина-г. (патент № 2008687).

Впервые разработан новый оригинальны;-, способ диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпур.» (патент № 2036474).

Предложен новый метод прогнозирования лечебного эффекта кето-тифена, позволяющий провести отбор тех больных, 11 которых лечение этим препаратом наиболее эффективно (заявка на иэчбретениее № 94-036710/14 ( 036990), справка о приоритете от'30.09.'994).

Впервые предложена модификация радиоаллергосорбентного теста

с одновременным определением антител к пищевым аллергенам в сыворотке и в циркулирующих иммунных комплексах, позволяющая существенно повысить частоту положительных результатов теста (удостоверение на рационализаторское предложение № 1342).

Новыми являются данные о зависимости эффективности специфичес кой иммунотерапии от 1оЕ-связывающей способности сыворотки крови больного. 17

Практическая ценность работы. Результаты проведенного исследования, свидетельствующие о сложности и гетерогенности патогенетических механизмов пищевой аллергии у детей, показали необходимость использования комплекса лабораторных тестов для диагностики пищевой аллергии и выявления параллергических реакций у больных детей.

Данные о нарушении связывания сывороткой крови у больных с аллергическими заболеваниями позволяют рекомендовать этот метод как скрининговый при диагностике аллергии с помощью измерения уровня общего 1оЕ.

Предложенный способ прогнозирования отсроченных аллергических реакций способствует более раннеку выявлению больных, предрасположенных к тяжелому течению заболевания и к развитию респираторных аллергозов, что позволяет своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

Способ прогнозирования лечебного эффекта кетотифена дает возможность отбирать тех больных для лечения этим препаратом, у ко торах эффективность лечения1максимальная, что.повышает экономич ность лечения и позволяет избежать необоснованных побочных эффектов препарата у тех больных, у которых он заведомо неэффективен.

"Исследование 1^Е-связывающей способности сыворотки крови позволяет не только отбирать детей для проведения специфической ишчунотерапии и прогнозировать её эффективность, но, учитывая влияние различных факторов (особенно периода заболевания), выбрать оптимальный момент для начала проведения этого метода лече ния.

Изучение различных механизмов параллергических реакций спосс ствует выбору наиболее эффективных способов коррекции выявленнь нарушений (мембранные стабилизаторы, лечение медиаторами анафилаксии). "

Учат выявленных нами факторов риска летальных исходов при бронхиальной астме может быть основой в разработке показаний

[ля интенсивного наблюдения и более "агрессивного" лечения 'аких больных в приступноы периоде.

При дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождагацих-'я тромбоцитопенией, может быть использован предложенный наыи юстаточно простой, нетрудоемкий и недорогой метод диагностики !диопатической троыбоцитопенической пурпуры.

Внедрение. Основные результаты работы внедрены в Санкт-Летер-¡ургском аллергологическом центре при детской городской больнице * I, а таете в практику межрайонных и областных аллергологичес-сих кабинетов и детских диагностических центров, клиники дет-зких болезней № 3 СПГПМА.

Теоретические положения, практические рекомендации и выводи жлючены в лекционный курс при преподавании цикла аллергологии :тудентам СПГПМА, при чтении лекций и проведении семинаров »рачам- аллергологам и слушателям ФПК СПГПМА..

Апробация работы» Материалы работы доложены на Санкт-Петер-¡ургском научном обществе врачей- аллергологовСмай, 1985 г.), республиканской конференции молодых ученых и специалистов Грузии [апрель, 1986 г.), межреспубликанской конференции "Люминесцентный анализ в медико-биологических исследованиях",Рига,февраль, [990 г.), третьем национальном конгрессе по болезням органов »ахания (Санкт-Петербург,декабрь, 1992 г.), на заседании кафедры гетских болезней * 3 СПГПМА в 1995 г.

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, из них 5 зарубежных публикаций и 5 авторских свидетельств н патентов, юдана заявка на изобретение, утверждено 13 рационаяизаторс-сих предложений.

Основные положения, выносите на защиту. [.Изолированные иммунные механизмы аллергических реакций(реаги-10ВЫ9, цитотоксические, имцуиокомплвксные, реакции ГЗТ) встретится редко, у большинства больных с пищевой аллергией имеют-:я их сочетания. Параллергические реакции выявляются у подав-ияющего большинства детей с пищевой аллергией, причем преобладают сочетания нескольких механизмов параллергических реакций. I. Развитие аллергии у детей с нормальным уровнем 1оЕ связано : нарушением способности связывать собственный 1^Е-со-1ержащие иммунные комплексы способствуют развитию толерант-<ости к пищевым аллергенам.

3.Интерлейкин-3 и эозинофилы участвуют в патогенезе 1оЕ-зависи-мых отсроченных реакций на пищевые аллергены.

4.Селективный дефицит IjxA предрасполагает к частый респираторны заболеваниям,но не влияет на уровень IoE и спектр сенсибилизации.

5.Повышенный уровень IqE ассоциируется с увеличением субпопуляции СД4+СД45К+.

6.Иммунологические методы могут быть использованы для прогнозирования аффекта специфической иммунотерапии и лекарственных пре паратов, использующихся для лечения пищевой аллергии, а также для скрининга больных, подлежащих лечению этими средствами.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в период с 1985 по 1995 г. на базе аллергоцентра детской городской больнип * I, кафедры детских болезней № 3 Санкт-Петербургской горударст венной педиатрической медицинской академии, института Цитологии АН РФ, Санкт-Птербургского института гематологии и переливания крови.

Клинико-аллергологические и иммунологические методы применял при обследовании 508 детей в возрасте от I мес. до 15 лет с раз личными клиническими проявлениями пищевой аллергии, из них дети в возрасте до 3 лет составили 167 чел. 117 детей обследовано в динамике в* период госпитализации или при повторном обращении в стационар или диспансер. Контрольная группа состояла из 123 детей в возрасте от I мес. до 15 лет, обследованных в больнице по поводу контакта с больными гепатитом, детей, поступивших для пл новых хирургических Операций, для обследования по поводу заболс ваний желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочевыводя щих путей, заболеваний кожи, гематологических расстройств, забо леваний периода новорожденности. Дети контрольной группы ни в анамнезе, ни на момент обследования проявлений пищевой аллергии не имели. Для обследования детей использовались общепринятые клинические, инструментальные и лабораторные методы, аллерголог ческие методы (сбор аллергоанамнеза, анализ пищевых дневников, постановка скарификационных и внутрихожных проб с пищевыми аллергенами, ингаляционные провокационные пробы с медиаторами ана филаксии), а также следующие виды исследований:

1)определение обгаего в сыворотке крови с помощью радиоиымун сорбентного теста - rist ( phabkacia » Швеция) и имцуноферментнс метода (наборы Ставропольского НИИВС);

2)определение аллергенспецифических IoE-антител к различным ал-

гргенам с помощью радиоаллергосорбентного теста - bast рщН'1АС1А , Швеция).

'реакция непрямой дегрануляции тучных клеток крыс (РДТК) в моди-1кации Ишимовой Л.М., Зеличенко Л.И.;

реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) с эритроиитарными диаг->стикумами, сенсибилизированными пищевыми аллергенами по методу >риной Л.Г. и Оловниковой A.M. в нашей модификации (удостовере-ie на рационализаторское предложение № 966); |реакиия иммунного розеткообразования (РИР) по s.cBucsAtm ,

p.frei ;

(показатель повреждения нейтрофилов (ППН) по В.А.Фрадкину; »показатель повреждения эозинофилов (ППЭ) - реакция предложена 1ми, удостоверение на рационализаторское предложение № 965; (реакция специфического лейколиза (РЛ) по н.рекпт с соавт.; (прямая реакция повреждения лейкоцитов (РПЛ) по В.Б.Гервазиевой; ))определение циркулирующих иммунных комплексов по Белозерову .С. и Макаровой Т.А.;

[1)реакция бласттрансформации лимфоцитов (РВТЛ) в присутствии яцевых аллергенов в модификации П.Г.Назарова и В.И.Пурння;

2)реакция торможения миграции лейкоцитов (РГМЛ) в присутствии мергенов по В.Г.Морозову и В.Х.Хавинсону;

3)определение функционального состояния мембран лейкоцитов пери-эрической крови в ответ на действие неспецифических раздражите-зй с помощью флуоресцентного зонда 3-метоксибенэантрона (метод зедложен нами, авторское свидетельство на изобретение $ 1380732); 1)способ диагностики аллергии по измерению содержания внутри-неточного кальция в лейкоцитах периферической крови с помощью нуоресцентного красителя квин-2АМ (метод предложен нами, автор-кое свидетельство на изобретение № I69I75I);

5)способ диагностики аллергии с помощью измерения 1оЕ-связываю-ей способности сыворотки крови (метод предложен нами*, авторское видетельство на изобретение № 1803873);

5)способ диагностики отсроченных аллергических реакций с помо-ью исследования дегрануляции базофилов периферической крови под лиянием интерлейкина-3 (метод предложен наш, патент № 2008687);

7)епособ диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпу-ы с помощью измерения лизиса тромбоцитов в избытке комплемента метод предложен наш, патент № 2036474);

8)способ прогнозирования лечебного эффекта кетотифена с помощью сследования его влияния на адгезию лимфоцитов (заявка на изобре-

тение № 94 - 036710/14 (036990), сравка о приоритете от 30.09. 1994 г.;

19)способ измерения спонтанной либерации биологически-активных веществ из лейкоцитов периферической крови (метод предложен нами, удостоверение на рационализаторское предложение № 1254);

20)способ определения чувствительности клеток крови к медиаторам анафилаксии (метод предложен нами, удостоверение на рационализаторское предложение № 1255);

21)способ определения 1оЕ-содержащих циркулирующих иммунных комплексов (метод предложен *&ами, удостоверение на рационализаторское предложение № 1342);

22).способ определения гистаминопексии по предложенному нами методу (удостоверение на рационализаторское предложение № 1267);

23)реакция торможения адгезии лейкоцитов по "пробирочное" методу (Г.Фриммель);

24)антигенный состав лимфоцитов исследовали в стандартном лимфо-цитотоксическом тесте ( а.кывднеы , 1980) панелью сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови, направленных к 24 антигенам состемы Н1А локусов А и В. Исследовали антигены Н1А-А: 1,2,3,9,10,11,19,28; В: 5,7,8,12,13,14,15^16,17, 18,-V/ 21, V»! 22, 27 , 35,40,^41;

25) субпопуляции Т-лимфоцитов, выделенных из венозной крови на градиенте плотности фиколл-верографина, исследовали с помощью мо-ноклональных антител по методике компании-производителя реактивов СДЗ и СД8 изучали с помощью реактивов компании щзтон шсзашж (Хейдельберг, Германия), а СД4, СД45{\ и СД29 - компании сопиек-

н.естео!Псз (Крефельд, Германия).

26)измерение иммуноглобулинов А,М, в сыворотке крови, слюне и носовом секрете по методу Манчини.

Анализ полученных данных проведен с помощью методов вариацион ной .'статистики. Достоверность различий оценивали с применением параметрических и непараметрических критериев.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследовано 508 детей в возрасте от I мес. до 15 лет (в возрасте-до I года 63 чел., от I года до 3 лет - 104 чел., старше 3 лет - 341 чел.). Среди обследованных было 302 мальчика и 206 девочек. Отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность отмечена у 70% детей, патологическое течение беременности у матерей больных у 34%, нерациональное питание с избыточным употреблением некоторых продуктов у 8%, патологическое течение родов в 13%, недоношенность в %

лболевания в период новорожденное™ в 15%, раннее ( до 4-месяч-зго возраста) искусственное вскармливание в.48%. У 40% детей зрвые симптомы пищевой аллергии возникали еще на фоне грудного скармливания, что подтверждает данные литературы о возможности роникновения пищевых аллергенов в грудное молоко матери и сенси-илизации ребенка ( шлтеугс й. ,1989, .гасовзон х. et й. ,1985). У ольшинства остальных обследованных детей (58%) симптомы пищевой ллергии появлялись сразу после прекращения грудного вскармлива-ия, что свидетельствует о том, что грудное вскармливание не редотвращает, а отдаляет возникновение симптомов пищевой аллер-ии, что также отмечено в литературе ( нлетнпй с. , 1989). При изу-:ении нами влияния продолжительности грудного вскармливания на 'ровень общего в сыворотке крови оказалось, что дети с пище-юй аллергией и повышенным уровнем 1оЕ (показатели, превышающие юзрастную норму) вскармливались грудью даже дольше, чем дети с гормальным уровнем 1оЕ (5,3 мес. против 4,9 мес., Р^0,05). а.атЕпа отмечает? что даже соблюдение гипоаллергенной диеты1 лагерями во время лактации не приводит к снижению уровня 1оЕ у « детей по сравнению с детьми, матери которых диету не сошшда-ти. Мы исследовали влияние продолжительности грудного вскармливания на клинические проявления аллергии и выявили, что при вовлечении в аллергический процесс кожи и дыхательных путей продолжительность грудного вскармливания была больше, чем при изолированном поражении кори (5,4 мес. против 4,3 мес., р>0,05), а количество детей, получавших грудное вскармливание более 9 мес., было на 25% больше среди детей с дерматореепираторным синдромом, чем у детей с порадением кожи (р^.0,001). Среди пищевых продуктов, вызывающих аллергию, у обследованных наш детей первые места занимали коровье молоко или молочные продукты (72%), куриные яйца (59%), рыба (54%), пшеница (39%), что согласуется с данными литературы о том, что именно эти пищевые продукты наиболее часто являются причиной пищевой аллергии ( иегсдьре д.в. , 1992). Для подтверждения заподозренной поанамнезу и по данным пищевого дневника пищевой сенсибилизации проводились элиминационно-прово-кациснные пробы с пищевыми аллергенами 246 больным с пищевой аллергией. Положительные результаты провокационных проб получены у 156 детей с сенсибилизацией к молоку, у 94 детей с сенсибилизацией к куриным яйцам, у 70 детей с сенсибилизацией к рыбе. Результаты провокационных проб учитывались с использованием методов, изложенных в статье шсюв'им в. ег а1. (1994). У 88%, детей клинические симптомы возникали в течение первого часа пос-

ле приема соответствующего аллергена, но у 46% этих детей кроме немедленных симптомов отмечены и отсроченные реакции, появлявшиеся через 1-48 час., у 12% детей выявлены изолированные отсроченные реакции на пищевые аллергены. У детей с высоким риско» тяжелых анафилактических реакций на пищу провокационные пробы не проводились. Диагноз пищевой аллергии у этих детей.устанавливался на основании наличия в анамнезе указаний на повторные эпизоды возникновения клинических симптомов после употребления какого-либо пищевого аллергена и положительных результатов ра-диоаллергосорбентного теста с этим аллергеном (для исключения неиммунных реакций на пищу). Диагностическая ценность кожных проб при пищевой аллергии значительно меньше, чем при других формах аллергии. У обследованных детей ложноотрицательные результаты кожных тестов (по сравнению с результатами провокационных проб) с аллергеном молока получены у 30% больных, с белком куриного яйца у 38% больных, с аллергенами рыбы - у 25% больных Среди клинических проявлений пищевой аллергии поражение кожи отмечено у 40$ больных, поражение кожи и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 32% больных, поражение кожи и органов дыхания у 15%, поражение кожи, ЖКТ и органов дыхания у 8%, прочие клинические проявления у 5% больных. У 72% детей с пищевой аллергией сопутствующим заболеванием был респираторный аллергоз, вызванный непищевыми аллергенами.

I СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОШК МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ.

В настоящее время существует множество методов оценки гуморального и клеточного иммунного ответа на различные антигены (Г.Шримель, 1987). Наша цель состояла в сравнении наиболее часто используемых методов диагностики сенсибилизации к аллергенам и оценке возможности их использования для повседневной ал-лергологической практики. В таблице I представлена частота положительных результатов лабораторных методов диагностики пищевой сенсибилизации у детей без пищевой аллергии и у детей с доказанной элиминационно-провокационными пробами, непереносимое стыо молока, белка куриного яйца и рыбы. По частоте положительных результатов лабораторные тесты можно расположить в следующем порядке: при диагностике сенсибилизации к коровьецу молоку - измерение динамики внутриклеточного кальция под влиянием аллергена - 91,7%, реакция торможения адгезии лимфоцитов (РТАЛ! - 87,7%, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТЮ1) - 81,7%

Таблица I.

Различия в частоте положительных результатов лабораторных гестов диагностики лицевой сенсибилизации у больных с доказан-юй пищевой аллергией и у детей без пищевой аллергии.

1азвание реакции Аллерген, с коровье молоко которым проводилось исследование: белок куриного яйца рыба

I I » .2* I 2х

ШТ ч 109 60,! 5% 6 0 84 86,9% 10 0 66 92,4$ 4 0

РДТК П ч 156 72,. 4% 123 6,5% 94 79,8% 123 4,' 9% 70 72,9% 123 ' 1,6%

тгк ¡а ч . 138 67,. 4% 90 6,7% 83 88,0% 87 2% 67 74,6% 73 5,5%

ппн П- ч 97 68,1 % 81 6,256 69 72,5% 69 5, 8% 58 69,0% 63 4,8%

ппэ Я ч 84 71,■ 4% 67 0 51 82,4% 67 1,5% 45 77,8£ 67 0

РИР ч 128 68,1 3% 107 2,8% 79 86,1% 91 3,: зй 59 66,1% 83 2,4%

РЛ ч 156 51,; Ц 94 '2,1% 94 66,0% 87 3,4% 70 51,4% 87 2<;з%

нш п ч 51 41,; 2% 24 8,3% 53 54,7% 24 8,3% 48 52,1% 24 4,2%

РШ ч 153 81,' ?% 98 9,2% 92 80,4% 99 6, 1% 70 85,7% 98 6,1%

РБТЛ К ч 69 зз,; 3% 68 0 43 44,2% 68 0 39 41,0% 63 0

им л, ч 65 87,' По 24 8,3% 87 90,8% ; 24 12,: 5% 36 83,3% 24 4,2%

Измерение динамики внутриклеточного кальция 1* ч 12 91,' п 18 5,6% 42 90,5% 43 4,7% 27 88,9% 43 0

Условные обозначения: I - дети с доказанной провокационными пробами пищевой аллергией к данному аллергену; 2- дети без пищевой аллергии;Г\ - количество обследованных; ч - частота положительных результатов; к - во всех случаях р^- £¿^0,001.

реакция дегрануляиии тучных клеток крыс (РДГК) - 72,4$, показатель повреждения эозинофилов (ППЭ) - 71,4%, реакция иммунного ро-зеткообразования (РИР) - 68,8%, показатель повреждения нейтрофи-лов (ППН) - 68,0%, реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) -67,4$ радиоаллергосорбентный тест (РД$Т) - 60,5%, реакция лейкоцито-лиза (РЛ) - 51,3%, реакция повреждения лейкоцитов (РПЛ) - 41,2%., реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) - 33,3%; при диагностике сенсибилизации к белку куриного яйца - РТАЛ-90,8%, измерение динамики внутриклеточного кальция под вдиянием аллергена -90,5%, РИГА - 88,0%, 86,9%, РИР - 86,1%, ППЭ - 82,4%, РТМЛ

-80,4$, РДГК - 79,8%, ППН - 72,5%, РЛ - 66,С%, РПЛ - 54,7%, РБТЛ - 44,2%; при'диагностике сенсибилизации к рыбе - - 92,4%,

измерение динамики внутриклеточного кальция под влиянием аллергена -88,9%, РТМЛ - 85,7%, РТАЛ - 83,3%, ППЭ - 77,8%, ИГА - 74,6% РДГК - 72,9%, ППН - 69,0%, РИР - 66,1%, РПЛ - 52,1%, РЛ - 51,4%, РБТЛ - 41,0%. Все использованные тесты оказались достаточно специфичными, о чем можно судить по высокой достоверности различий в частоте положительных результатов реакций у детей с пищевой аллергией и у детей контрольной группы (во всех случаях р^0,001).

Поскольку одной из задач работы был отбор комплекса простых методов диагностики сенсибилизации, который мог. бы быть рекомендован для повседневной аллергологической практики, использованные нами реакции сравнивались с теш требованиями, которым должен отвечать идеальный метод диагностики сенсибилизации:- методическая простота, доступность и дешевизна оборудования и реактивов, возможность быстрого получения результатов исследования, возможность одновременного обследования большого количества больных, небольшое количество крови для исследования, возможность одновременного исследования разных механизмов аллергических реакций, высокая частота положительных результатов. Ни один из апробированных нами методов диагностики пищевой сенсибилизации не отвечал всем этим требованиям. По нашей оценке некоторыми преимуществами по сравнению с другими методами обладают РДГК, РЛ и РТМЛ. Комплексное использование этих методов, отражающих разные механизмы аллергических реакций, позволяет повысить частоту положительных результатов лабораторной диагностики пищевой сенсибилизации до 9С% и выше, что видно из таблицы 2.

Таблица 2.

Частота выявления пищевой сенсибилизации при изолированном и комплексном использовании некоторых лабораторных методов.

Методы Частота выявления к коровьему молоку сенсибилизации: к белку куриного яйца к рыбе

РДТК 72,4% ■79,8% 72,9%

РЛ 51,3% 66,0% 51,4%

ртмл 81,756 80,4% 85,7%

РДТК + РЛ 7Я,6% 86,0% 85,0%

РДГК+РТМЛ 85,0% 83,0% 90,0%

РЛ + РТМЛ 87,3% 90,9% 91,9%

РДГК+РЛ+РТМЛ 90,2% 95,1% 97,5%

Наши данные совпадают с результатами других исследователей,

показавших преимущества использования нескольких методов диагностики аллергии, отражающих разные механизмы аллергических реакций, по сравнению с отдельными методами. Так, было показано, что одновременное определение 1рЕ и РБТЛ с пищевыми аллергенами позволяет существенно повысит^ диагностические возможно^ лабораторных методов при диагностике пищевой сенсибилизации у с->пьных атопическим дерматитом ( К0НЕ0 л. , 1990) и эффективное л прогнозирования аллергических заболеваний у детей при одновре»лпЧОМ исследовании этих показателей в пуповин-ной крови ( ковауази ж > 19д4) #

2.ПАТТЕРНЫ ИММУННОГО ОТЬ^ ш ЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ У ДЕТЕЙ

С ПИЩЕВОЙ МоштиШ. - В настоящее время имеется дость-отт0 гянных в пользу того, что пищевые аллергены могут вызвать изменил - ученьях как гуморального, так и клеточного иммунного отведя, ст^ет, «вт^рюе зависит от множества факторов, среди которых опреде^тщИЫИ являются природа аллергена и особенности иммунной реакт),.,ности ребенка (М.Х.Лесофф, 1986). Патогенез аллергических реак-чй На пищу достаточно сложен, в большинстве случаев в нем пришнмт участие несколько иммунных механизмов ( иегслыв'в.в. > i992»

иш12 3. , 1994, карр а. .1995). Уточнение механизмов аллергических реакций при пищевой аллергии представляет интерес, поскольку, вероятно, существует множество межиндивидуальных и групповых типов функционирования иммунной системы, выявление и классификация которых поможет совершенствовать не только диагностические возможности, но и разработать подходы к индивиду-

альной терапии (Лозовой В.П., Ширинский B.C., 1984); В литературе нам не встретилось работ об одновременной оценке реагино-вых, питотоксических, ию^/нокомплексных и ГЗТ реакций при пищевой аллергии. С целью исследования механизмов иммунного ответа на наиболее часто встречающиеся пищевые аллергены (коровье молоко, белок куриного яйца и рыба) нами обследовано 279 детей в возрасте от I мес. до 15 лет с различными проявлениями пищевой аллергии (59 детей с экземой, 196 с нейродермитом, 24 с отеками Квинке и крапивницей; у 64 детей кроме кожных проявлений аллергии, отмечались и респираторные- симптомы при употреблении причинно-значимых пищевых аллергенов). Для обследования отбирали детей с непереносимостью одного или нескольких следующих пищевых продуктов:коровьего молока, белка куриного яйца,■рыбы. Спектр сенсибилизации уточняли при проведении эли-минационно-проБОкационных проб. Контрольную группу составили 57 детей без аллергических реакций на пищевые продукты в анамнезе и на момент обследования.

Согласно классификации Жела и Ку'мбса, в основе аллергических реакций лежит один или несколько следующих механизмов: реагиновый, цитотоксический, иммунокомплексный и реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Для оценки.-каж -дого из этих механизмов в имь^унном ответе на пищевые аллергены наш применялось по 1-2 метода: для оценки реагинового механизма RASr и РДТК, для оценки питотоксических реакций РЛ и РПЛ-, для оценки иммунокадгплексных реакций - определение циркулирующих иммунных комплексов- с помощью раствора полиэтилен-гликоля, для оценки реакций. ГЗТ - РТМЛ и РБТЛ. Участие данного механизма в аллергических реакциях мы считали возможным, если хотя бы один из тестов, применявшихся для оценки данного механизма, давал" положительный результат. Комплексная оценка механизмов аллергических реакций позволила определить паттерн иммунного ответа на конкретный аллерген у каждого больного. Все 4 механизма аллергических реакций мы обозначали плюсом или минусом. Плюс означал участие данного механизма в аллергических реакциях, минус - его отсутствие. Паттерн иммунного ответа на пищевой аллерген обозначали четырьмя знаками - плюсами и/или минусами: первый знак,- реагиновый механизм, второй - цитотоксический, третий - иммунокомплексный, четвертый -ГЗТ. Следует подчеркнуть условность включения нами в схему паттерна иммунокомплексных реакиий, т.к. мы определяли общее содер-

кание иммунных комплексов, а не комплексов, включающих 1оД1. , (¡М и 1(^А-антитела к конкретным аллергенам (данные об изучении оЕ-соде|зжащих иммуных комплексов представлены в отдельной гла-е). В таблице 3 представлены данные о частоте паттернов иммун-ого ответа на разные пищевые аллергены у детей с пищевой аллер-ией.

3 . Таблица 3.

Паттерны иммунного ответа на пищевые аллергены у детей с

Паттерн® Частота паттернов иммунного ответа (в %) на

аллергены:

коровье молоко белок куриного яйца рыба

А=156 /\=94 1\=70

1,3 0 2,9

. + _ _ 0 4,3 0

. _ + _ 1,3 2,1 0

---+ 14,1 4,3 5,7

(- + + + 14,1 12,8 ХТ.4

ь + - + 26,9 31,9 22,9

+ + - 2,6 6,4 2,9 •

+-- 7,7 14,9 11,4

--+ 14,1 6,4 8,6

+ _ + _ 1,3 2,1 5,7

+ - + + 5,1 • 6,4 5,7

- + + + 0 0 2,9

--+ + 2,6 0 0

- + - + 1,3 4,3 5,7

- + + - 0 2,1 5,7

---- 7,7 2,1 2,9

ж- каждый из 4 механизмов аллергических реакций обозначен плюсом или минусом. Плюс означает участие данного механизма в аллергических реакциях, минус - его отсутствие. Первый знак - реа-гиновый механизм, второй - штотоксичесяий, третий - иммунокомп-ленсный, четвертый - ГЗТ.

Обращает внимание то, что изолированные реагиновые, цитоток-сические, иммунокомплексные реакций и реакции ГЗТ составляют в суше всего 10-1555, а остальные 90- 85$ представлены различными их сочетаниями. При любом виде сенсибилизации чаще других ветре-

чался паттерн + + - +, т.е. сочетание реагкновых, питотоксичес-ких реакций и реакций ГЗТ. Существенных различий в частоте отдельных паттернов при экземе й нейродермите не обнаружено, в то время как у детей с крапивницей и отеками Квинке реагиновый компонент паттерна встречался почти на 30% чаще (95,8% против 67,1% р¿.0,001). Наиболее неблагоприятным, как и можно было предполагать, являлся паттерн + + + +, т.е. сочетание положительных реа-гиновых, цитотоксических, имодгнокомплексных и ГЗТ реакций на пищевой аллерген. У таких больных отмечались тяжелые диффузные формы дерматоаллергозов с торпидным течением и незначительным эффектом базисной терапии. Ремиссия у многих больных этой группы достигалась только при назначении гормонов или экстракорпоральных методов очищения крови. У больных с положительными цитоток-сическими реакциями в 1,5 раза чаще, чем у остальных больных, в период обострения кожного процесса наслаивалась пиодермия (13, против 8,9%, р^0,05), что требовало назначения антибактериальной терапии.

Для уточнения роли цитотоксических реакций на пищу в патогенезе гематологических заболеваний наш обследовано 18 детей с тромбоцитопенической пурпурой (у 10 детей сопутствующим заболеванием была пищевая аллергия, у 8 детей ни в анамнезе, ни на момент обследования аллергических реакций на пищу не отмечено). Инкубация крови больных с пищевыми аллергенами приводила к зна-чимоьфг (более 30%) снижению количества тромбоцитов у 4 из 10 больных с пищевой аллергией и ни у одного больного с тромбоцитопенической пурпурой без пищевой аллергии. Но при наблюдении за больными в динамике оказалось, что при нарушении диеты больными .с пищевой аллергией, несмотря на явное обострение клинических проявлений пищевой аллергии (экзема, нейродермит, крапивница), обострение тромбоцитопенической пурпуры зарегитсрировано толькс у одного ребенка. С другой стороны, у 94% обследованных больных с тромбоцитопенической пурпурой (с равной частотой у детей с пищевой аллергией и ббв неё) выявлялись антитромбоцитарные антитела. Для обнаружения антитромбоцитарных антител использовался предложенный наш. метод, основанный на лизисе тромбоцитов в избытке комплемента у больных с аутоимьунной тромбоцитопенией -патент № 2036474. Таким образом, в большинстве случаев у обследованных детей заболевание имело аутоиммунную природу, а пищeвaJ аллергия только у некоторых больных способствовала обострению заболевания.

По нашему шению роль цитотоксических реакций при пищевой аллергии еще нуждается в уточнении. Ми преполагаем, что реакции этого типа играют роль а патогенезе не столько гематологических расстройств, сколько в развитии различных органных поражений. Так, при эндоскопическом обследовании 119 больных с пищевой аллергией у 94% детей обнаружены заболевания ЕСТ: гастрит, дуоденит, эзофагит, проктосигыоидит. Возможно, именно цитотоксичес-кие реакции являются причиной поражения эпителия ККТ, точно так же, как поражения эпителия бронхов, вызванное цитотоксическими белками эозинофилов и других клеток, характерное для подавляющего большинства больных с бронхиальной астмой (Федосеев Г.В., 1995).

Классических .'признаков имцуиокошнексных реакций, вызванных пищевыми аллергенами, у больных с пищевой аллергией и повышенным уровнен циркулирующих икцунных комплексов нам выявить не удалось. Повышение ЦИК было транаиторныи и в подавляющем большинстве случаев было вызвано присоединением острого инфекционного заболевания. При повторных анализах через 1-7 дней содержание ЦИК было нормальным у всех больных с изначально повышенным их уровнем. Мы присоединяемся к шению тех исследователей, которые предполагают, что имцунокомплексные аллергические реакции занимают незначительное место среди тщета аллергических реакций и носят тран-зиторный характер ( яшшж в. ,1983). О благоприятной для больного роли 1^Е-содержащих ЦИК изложено э соответствующей главе.

У детей с положительными реакциями ГЗТ на пищевые аллергены период обострения дерматоаллергоза был в среднем а 1,7 раза продолжительнее, чем у болышх с отрицательными реакциями ГЗТ(р<0,05).

З.ЮеЛВДЗВАНИЕ ЫЕШИЗШВ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ. 3.1.ИЗУЧЕНИЕ ЬЕ-СВЯЗЫВАЩЕЙ СПОСОШОСТИ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ПИЩЕВОЙ ШКРГИИ У ДЕТЕЙ.

В сыворотке крови человека содержится шожество факторов, способных связываться с 1оЕ и влиять как на его биологические эффекты, так и на его уровень в крови. Действие этих факторов часто разнонаправленно. Так, растворимые фрагменты рецептора второго типа к Рс-участку 1оЕ ($РсЛ12 или $ СД23) в зависимости от того, гликозилиро&аны они или нет,усиливают или подавляют синтез 1оЕ ( наЕЗРЕззз с. et л. ,1989). Анти-1оЕ-антитела, направленные к Рав-фрагменту иэгут действовать

как аллерген и вызывать высвобождение биологически-активных ве-

ществ из клеток-мишеней аллергических реакций ( kechebi s.et ai 1988). И, напротив, анти-1оЕ-антитела к -Fe- фрагменту IoE препятствуют фиксации его на клетаах или способствуют быстрой интернализации IoE и, таким образом, предупреждают IqE-обусловленные реакции (iotudk g.c. et д.., 1990). Конечный результат, следовательно, определяется сложной сетью взаимодействий IoE-связывающих факторов и В литературе имеются работы, посвященные изучению клини-ко-лабораторных корреляций уровня отдельных IoE-связыЕающих факторов при аллергических заболеваниях. Так, показано, что введение анти-1оЕ-антител новорожденным мышам приводит к длительному и селективному подавлению синтеза IoE ( haba s., josokoít а. ,1990). У детей, имеющих повышенный уровень ' s F¿ 2 в пуповинной крови значительно чаще развивались аллергич^кие заболевания, чем у детей с низким уровнем этого фактора ( кш Kji.et а^ 1990). Эффект специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях связывают с синтезом антиидиотипических и антиизотипических анти-1оЕ-антител ( сшан.б., шшнаьем. ,1983; vbck a.l. ,1990). При лечении тяжелой стероидозависимой астмы внутривенным введением имцуноглобулинов наряду с хорошим клиническим эффектом, отмечено снижение кожных реакций на аллерген и уменьшение количества аллерген-специфических антител, что объясняют имцуномодулирующим действием препаратов иммуноглобулинов, в частности, наличием в них анти^^Е-антител ( maze& в.зз. et ai. »1989). По данным некоторых авторов клеток Лангерганса участвуют в пре-

зентации аллергенов ищунокбмпетентным клеткам и таким образом способствуют развитию аллергических реакций в коже ( ишъшен,-кооют с. Д989).

Однако, нам не встретилось исследований, посвященных изучению суммарного 1оЕ-связываю1дего потенциала, а именно он, возможно, определяет? конечный патофизиологический эффект IoE-связывающих факторов.

Цель работы состояла в изучении Г^ЕгСвязывающей способности сыворотки крови у детей с пищевой аллергией. Наш был разработан способ, позволивший изучить связывание именно "своего", а не моно- или поликлонального IoE (авторское свидетельство на изобретение № 1803873). '

Обследовано 166 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет с различными проявлениями пищевой аллергии: 42 ребенка с ато-пическим дерматитом (16 детей с экземой, 26 с нейродермитом), 84 ребенка с дерматореспираторным синдромом (сочетание атопи-

ческого дерматита у 29 детей с аллергическим трахеобронхитом, у 45 - с бронхиальной астмой), 40 детей с респираторным аллер-гозом, обострения которого ассоциировались как с воздействием ингаляционных, так и пищевых аллергенов ( у 2 аллергический ринит, у 16 аллергический трахеобронхит, у 22 - бронхиальная астма). Контрольную группу составили 37 детей в возрасте от 2 мес. до 15 лет, у которых ни в анамнезе, ни^на момент обследования аллергических заболеваний не выявлено.

При изучении IoE-связывающей способности сыворотки крови (1оЕ-СС) оказалось1, что у здоровых детей связнвается в среднем 92Д% собственного 1оЕ (колебания от 85 до 100%). У детей с аллергическими заболеваниями IgE-CC колебалась от 0 до 91% и составляла в среднем 16,0% (p¿_0,01). Таким образом, у детей с аллергическими заболеваниями 1оЕ связывался в 6 раз хуже, чем у здоровых детей.

Для скрининга аллергических заболеваний традиционно используется определение IoE в сыворотке крови. При обследовании нами детей с аллергическиш заболеваниями оказалось, что только 55% больных имели повышенный уровень 1оЕ, а у 45% больных уровень IoE соответствовал возрастным норма?.!, т.е. по нашим данным определение IoE не относится к очень чувствительным скрининговым методам диагностики аллергии. В то же время оказалось, что у 87% обследованных наш детей с аллергическими заболеваниями IoE-CC составляет 10% и менее, тогда как у 93% здоровых детей IoE-CC была больше 90% (р! 0,001). Мы считаем, что исследование ТоЕ-СС можно использовать в качестве скринингового метода диагностики аллергии у детей с нормальным уровнем IoE: при 1оЕ~СС 10% и менее ребенок может быть отнесен в групп^ больных аллергией , а при 1оЕ-СС 90% и более - в группу здоровых. Измерение IoE-CC у детей\ нормальным уровнем 1<^Е позволяет повысить частот^ выявления аллергических заболеваний с 55 до 94% (p¿_0,01).

Среди обследованных детей с аллергией было 105 мальчиков и 61 девочка. У мальчиков 1§Е-СС составляла 15,8% и была ниже, чему девочек - 17,3% (р'^0,01). Возможно, более низкая способность сыворотки связывать 1оЕ является одной из причин более частой заболеваемости мальчиков аллергическиш заболеваниями (етсны, F.3. et al. . 1990).

По возрасту больные были распределены на 3 группы: 1-дети до I года (15 чел.), П - дети от I года до 3 лет (36 чел.), Ш -дети старше 3 лет (115 чел.). Наиболее высокой IpE-СС была во П

группе и составляла 28,5%, более низкой в Ш группе - 12,9$ и в I группе - 14,5$ (р1>Пг:_0,05; р1>щ^0,05; рдд^р.01). Можно предположить, что низкая 1оЕ-СС у детей в возрасте до I года обусловлена тяжестью аллергического заболевания (все дети с тяжелой экземой), нарастание 1оЕ-СС в возрасте от I года до 3 лет, возможно, связано со стихжием кожных проявлений аллергии и трансформацией экземы в нейродермит, а снижение 1^Е-СС у детей старше 3 лет можно объяснить присоединением респираторного аллергоза и утяжелением аллергических заболеваний именно в этой возрастной группе.

Известно, что одним из факторов, способствующих развитию аллергии, является отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность (етсна г.в. еЬ я1. , 1990). Среди обследованных больных с пищевой аллергией у 113 детей наследственность была отягощена по линии одного или обоих родителей. У них 1^Е-СС составляла 19,2$, а у 53 больных с неотягощенной наследственностью - 10,6$ (р<Х),01). Можно высказать гипотезу, что. одним из факторов, способствующих развитию аллергических заболеваний у детей с неотягощенной наследственностью, является низкая 1^Е-СС.

При оценке влияния тяжести заболевания на 1оЕ-СС оказалось, что у детей с легкими формами аллергических заболеваний (84 ребенка) 1оЕ-СС составляла в среднем 23,2$ и была почти в 3 раза выше, че*? у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами (82 ребенка), у которых 1оЕ-СС равнялась 9$ (р ¿0,01). Возможно, низкая 1^Е-СС способствует развитию более тяжелых форм аллергических заболеваний.

В период ремиссии аллергических заболеваний 1<^Е-СС составляла 28,2$ и резко снижалась в период обострения - 7,4$(р^_0,01).

У 42 детей проведены курсы специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами. При последующем наблюдении за этими детьми (срок наблюдения не менее б мес.) у 13 детей специфическая иммунотерапия оказалась неэффективной: приступы респираторного аллергоза возникали с прежней частотой и не стали легче. У этих детей 1^Е-СС равнялась нулю, т.е. сыворотка этих детей не связывала 1рЕ. У 22 детей приступы респираторного аллергоза после специфической иммунотерапии возникали реже и протекали легче. У них 1оЕ-СС составляла 6,7%. У 7 детей отмечен отличный эффект при проведении специфической иммунотерапии - при наблюдении за детьми в течение б и более месяцев приступов респираторного аллергоза не отмечено. В этой группе 1оЕ-СС была

наиболее высокой - 38% ( различия между группами достоверны, р^0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что специфическая ищунотерапия эффективна лишь у детей, сыворотка которых способна связывать 1оЕ. Эффект специфической иммунотерапии тем выше, чем выше 1оЕ-с6. Эти данные позволили нам предложить способ отбора больных для проведения специфической иммунотерапии (больным с нулевой 1оЕ-СС специфическая иммунотерапия не показана из-за отсутствие лечебного эффекта) и способ прогнозирования эффекта специфической ишдаотерапии у больных аллергическими заболеваниями (эффект тем лучше, чем выше ^Е-СС)

3.2.ЬЕ-С0ДЕРЖАЩИЕ ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ у

ДЕТЕЙ.

В 1972 г. шцдлкэ с соавторами впервые описали ауто-анти-1оЕ-антитела. С тех пор исследования в этой области проводились достаточно интенсивно, что позволило расширить представления о природе и о роли этих антител и образуемых ими ТдЕ-содержащих иммунных комплексах. Так, было показано, что ауто-адти-1рЕ-анти-тела (АА1оЕ) могут принадлежать к разным классам иммуноглобулинов (1о8/, 1оМ) и связываться с различными участками молекулы

с ^ £ав-фрагментом, первым и вторым доменом тяжелой цепи 1рЕ ( ракша е., зснЕЮ-щи р. ,1989). Повышенные уровни АА1оЕ обнаружены у больных бронхиальной астмой и атопическим дерматитом ( 1ВДОТО I. et а1. ,1989, ЯГШВОН .Г. А. еЪ с!., 1985, ЮЕНА ВЛ. еЪ а1. 1989) либо в свободной форме, либо (в 50% случаев) в форме ком. плексов с 1рЕ. Io.iL -АА1рЕ выявлены и у здоровых лиц, но в значительно меньшем количестве ( шьёоя р.г. ,1987). Роль АА1рЕ и их комплексов с 1оЕ (1оЕ-ЦИК) остается недостаточно ясной. Па одним данным они играют пусковую роль в реакциях немедленного типа. Так, показано, что внутрикожное введение АА1оЕ здоровым людям вызывает уртикарную реакцию ( науата т. еъ в1. 719850, а 1оЕ-ЦИК активируют макрофаги, эозинофилы, тромбоциты, что приводит к высвобождению медиаторов, которые вызывают воспаление и повреждение тканей ( ееззаие .г.-р., сарвон а. . 1988). Однако, другие исследования позволяют считать, что АА1оЕ и их комплексы с 1оЕ уменьшают интенсивность немедленных аллергических реакций, т.к. было показано, что их количество возрастает в ходе специфической ги-посенсибилизации ( шадАэ м. <¡1 а1. ,1981), что 1^Е-ЦИК ингибируют хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов человека ( 3> ^ ^ , 1983) и активируют Т-лимфоциты, подавляющие выработку 1оЕ

( hassker a. saxoh a. .1284; иша j.c. et ,1988), что содержание IoE в ЦИК обратно коррелирует с уровнем сывороточного IoE (Нишева Е.С., 1987), что AAIf^E могут вызывать конфирмационные изменения молекулы IoE, препятствуя связыванию её с мембраной базо-филов и снижая лиоерацию гистамина (vmsA..et el. »1988). У больных с высоким титром MIoE бронхиальная астма была менее тяжелой, а реактивность бронхов к Чгетахолину более низкой, чем у лип с высоким титром ( иммото I. et ai. ,1989), т.е. показана защитная роль MIoE при гиперреактивности бронхов. Кроме MIoE, IoE может образовывать комплексы с эффекторными питокинами, так называемыми 1оЕ~ связывающими факторами, роль котрых в регуляции синтеза IoE достаточно хорошо известна ( eedespesse g., sabjaii м. ,1988; ishizakak. 1988). В экспериментальной работе, выполненной с моноклональными aalqe ( stabler в.н. et ai. ,1989) авторы высказали предположение, что встречающиеся в естественных условиях MIoE класса 1о могут играть разную роль на разных этапах аллергического заболевания. Так, в зависимости от специфичности в отношении -F6 -рецепторов, MIjjE могут либо препятствовать сенсибилизации баз^филов и тучных клеток, либо оказывать анафилактогенное действие и вызывать высвобождение медиаторов.

Цель нашей работы состояла в изучении влияния IpE-ЦИК на клинические проявления, эффективность терапии и динамику патологическогс процесса при пищевой аллергии у детей.

Обследован 81 ребенок в возрасте от 4,5 мес. до 15 лет (до I года 16 детей, от 1года до 3 лет - 13 чёл., старше 3 лет

- 62 чел.) с различными клиническими проявлениями пищевой аллергии: у 2Г ребенка экзема, у 55 нейродермитj у 5 крапивница, у19 детей отмечался бронхообструктивный синдром при употреблении пищевых продуктов, у 76 - нарушения со стороны ЖКТ при употреблении причинно-значимых пищевых аллергенов (боли в животе, понос,-рвота, запоры). Локализованные кожные проявления пищевой аллергии отме-

' чены у 36 детей, диффузные у 45 чел. Сенсибилизация к коровьему молоку доказана у 55- чел'., белку куриного яйца - у 81 чел., рыбе

- у 39 чел. У 56 из 81 обследованных детей сопутствующим заболеванием был респираторный аллергоз, вызванный ингаляционными неинфекционными аллергенами: у 30 чел. диагностирована бронхиальная астма, у 16 аллергический трахеобронхит, у 10 ларинготрахеит. Сенсибилизация к домалшей пыли подтверждена у 32 чел., к эпидермису животных у 17 чел., к пыльце растений у 19 чел. При обследовании детей использовались радиоаллергосорбентный метод опреде-

ления специфических 1рЕ-антител к аллергенам молока, яйца, трески и домашней пыли и метод определения специфических 1рЕ-анти-тел в ЦИК после разрушения ЦИК (метод предложен нами, удостоверение на рационализаторское предложение № 1342). Доказательством наличия 1£Е-содержащих ЦИК считалось обнаружение 1рЕ;в ЦИК, соответствующей или превышающее I класс ЯДм. IоЕ-ЦИ}?, содержала 1^Е-антитела к коровьему молоку выявлены у. 83,В% детей с сенсибилизацией к молоку, 1оЕ~ЦИК с антителами к белку куриного яйца у 72,8% больных с аллергией к яйцу, 1рЕ-ЦИК с антителами к треске у 76,9% больных с аллергией к рыб?, 1рЕ-ЦИк с антителами к домашней пш™ у 81,8% детей с аллергией к шли, т. е. Грибник выявлялись у подавляющего большинства детей с пищевой аллергией. Обращало внимание то, что специфические 1оЕ-антитела обнаружены в ЦИК в большем количестве, - чем в сыворотке крови, у 53% больных с сенсибилизацией к молоку, у 24% больных с сенсибилизацией к яйцу и ни у одного больного с сенсибилизацией к рыбе или к домашней пыли. Допустив толерогеннуо роль 1о&-ЦИК, становится понятным, почему в детском возрасте прИ пищевой аллергии спонтанная толерантность наиболее часто развивается к молоку и яйлу и очень редко к рыбе и ингаляционным аллергенам, наши данные свидетельствуют, что при развитии толерантности больь-о значение имеет

" " " а сось'лщение коли-

- _____ _____^„^ „.'О соотношение превышав

единицу. Из 24 больных, «»блюдавшихея в динамике в течение 2-6 лет толерантность развилась толчго у тех больных, у которых, содержание 1рЕ в ЦИК превышало содощание » сыворотке ( у 17 детей развгагась толерантность к коровьему молоку и у с белку куриного яйца). У детей, "переросших" пищевую аллергию, динамика содержания 1^Е-антител в большинстве случаев была следующей: вначале, аде при наличии клинических симптомов аллергии, 1дЕ обнаруживались и в ЦИК и в сыворотке, но' в ЦИК их содержание было выше. Затем 1оЕ исчезали из сыворотки, но сохранялись в ЦИК, а при развитии толерантности исчезали и из ЦИК. Нужно отметить, что у 40% больных с сенсибилизацией к молоку и у 16% больных с сенсибилизацией к белку куриного яйца 1оЕ обнаруживались только в ЦЙК и отсутствовали в сыворотке, т.е. исследование содержания ГоЕ-антитея не только в сыворотке, но и в ЦИК позво-^ ляет существенно повысить частоту положительных результатов 1\1\э1 и имеет клиническое значение, потому что такие больные, как

толерантность ^^яива-

правило, не дают обострения клинических проявлений при однократном употреблении причинно-значимого аллергена, т.е. при провокационных тестах, и при исследовании только сыворотки таких больных в ИЙБТ может сложиться ложное представление о переносимости пищевого продукта. В то же время, при регулярном употреблении пищевого аллергена клинические симптомы возникали через 4-7 дней у 100% таких больных. При изучении клинических проявлений пищевой аллергии и эффективности терапии от соотношения 1оЕ в сыворотке и ЦИК наш было выявлено, что при преобладании ]?оЕ в ЦИК диффузные поражения кожи отмечены в 5-6 раз реже, чем в случаях, когда 1оЕ сыворотки преобладали (р/,0,001). При высоком соотношении ЦИК:сыворотки быстро достигалась клиническая ремиссия проявлений пищевой аллергии (в большинстве случаев менее, чем за 3 недели), в 5 раз реже использовались гормональные мази в анамнезе (р^-0,001). Обращает внимание тот факт, что при высоком соотношении 1оЕ ЦИК:1оЕ сыворотки при сенсибилизации к молоку и при наличии в ДИК 1оЕ-антител к треске или домашней пыли при эндоско:--' пическом исследовании в 2-3 раза чаще обнаруживался гастрит или гастродуоденит (р/.0,002 - р^ 0,05), чем в альтернативных группах. Причинная связь между наличием'1оЕ в ЦИК и поражением ККТ еще нуждается в уточнении, однако представляется вероятным, что повышенная проницаемость ЖКТ к аллергенам приводит к формированию избыточного количества именных комплексов, что в части случаев способствует развитию толерантности к пищевым аллергенам. Так, было показано, что белковые фрагменты, попавший из ЖКТ в циркуляцию, могут участвовать в индукции и поддержании толерантности к соответствующим пищевым аллергенам ( аоса к..т. , 1988). При высоком соотношении 1оЕ ЦИК:1оЕ сыворотки при .сенсибилизации к белку куриных яиц или при обнаружении 1оЕ-антител к треске в ЦИК сопутствующий респираторный аллергоз, вызванный неинфекционными ингаляционными аллергенами, встречался в 2 раза чаще, чем в альтернативных группах, хотя среди этих больных преобладали дети с аллергическим ларинготрахеитом и бронхитом, а в альтернативных группах - дети с бронхиальной астмой, т.е. высокое содержание 1оЕ в ЦИК ассоциировалось с более легким течением респираторного аллергоза, что, возможно, связано с защитной ролью входящих в такие ЦИК АА1рЕ в отношении гиперреактивности бронхов (^/¡¡лкЬ Л./^Ыя ^ к'окч ¡.¿а?., 1989).

При оценке возрастной динамики образования 1оЕ-ЦИК оказалось, что более высокое содержание 1оЕ в ЦИК, чем в сыворотке не ветре-

тилось ни у одного ребенка до года, зарегистрировано только у 4 из 13 детей в возрасте до 3 дет и у 48 детей старше 3 лет, что можно объяснить возрастной динамикой синтеза иммуноглобулинов, т. к. 1оЕ-ЦИК в основном образуются из 1оЕ и 1оЦ-анти-1оЕ-анти-тел. Возрастные особенности образования Г^Е-ЦИК, на наш взгляд, хотя бы отчасти могут объяснить известные возрастные закономерности формирования толерантности к пищевым аллергенам и стихание клинических проявлений пищевой аллергии у большинства больных старше 3 лет.

Таким образов, 1оЕ-ЦИК разной специфичности выявлены у 70-80% детей с пищевой аллергией. Высокое соотношение ЦИК:сыворотки отмечено у половины больных с сенсибилизацией к молЪку и у четверти больнух с сенсибилизацией к яйцу, что благотворно влияло на выраженность кожных проявлений пищевой аллергии,.ассоциировалось с быстрым достижением ремиссии и более редким использованием гормональных мазей в анамнезе. При наблюдении за больными в динамике оказалось, что толерантность к пицевнм аллергенам отмечена только у тех больных, у которых соотношение 1оЕ ЦИК:1 "

сыворотки было больше единицы. Высокое соотношение loi, ЦИК:1

сыворотки чаще встречалось у детей старше 3 лет, чем у детей от I года до 3 лет, и не зарегистрировано у детей до I года. Исследование содержания 1оЕ в ЦИК позволяет существенно повысить частоту положительных результатов т.к. у 40% больных с сенсибилизацией к молоку и у 16% больных с сенсибилизацией к яйцу обнаруживаются тошько в ЦИК и отсутствуют в сыворотке.

3.3303ин0шлы и пищевая" аллергия у детей.

Роль эозинофилов в аллергических реакцийях не вызывает-сомнений и является предметом многочисленных исследований. Показано увеличение числа эозинофилов при бронхиальной астме, аллергическом рините, атопическо'м дерматите и других аллергических заболеваниях. Число эозинофилов в пораженных тканях коррелирует с клиническими симптомами заболевания ( bhitijhzeel р. ь.ъ. et.ai

,1992).

Зозинофилы привлекаются в место протекания аллергических реакций с помощью многочисленных хемотаксических факторов: лейкотриенов, фактора,активирующего тромбоциты, эозинофильных хемотаксических Ьакяоров, лимфоцитарных хемоаттрактантов, продуктов активации комплемента - анафилатоксинов ( eakd т.н. et ai. » Ï99I). Вовлечение эозинофилов в аллергические реакции обусловдено наличием у них второго типа рецепторов для Fc-фрагмента молекулы IoE-Fc СП

capeón a et al, , 1986). Они отличаются от I типа рецепторов, имеющихся на тучных клетках и базофилах, более низкой аффинностью в отношении 1оЕ и своими антигенными свойствами, но аффинность их повышается* в отношении димеров 1оЕ и 1<?Е-содержащих иммунных комплексов ( seeveus w.j.,miras с.н. ' ,1984). При действии аллергенов из эозинофилов высвобождается множество БАВ. Некоторые БАВ несут защитную функцию и предназначены для инактивации БАВ, высвободившихся из тучных клеток и базофилов: эозинофильная гистаминаза инактивирует гистамин, арилсульфатаза разрушает лей-котриены, фосфолипаза - фактор, активирующий тромбоциты ( гш-ьетоы е., reed с.е. ,1978). Но наряду с этими продуктами эозинофи-лы высвобождают и так называемые воспалительные белки: главный основной белок эозинофилов, катионные белки, нейротоксиньт, пер-оксидазу, которые способны повреждать окружающие ткани ( аеша g.j. adolphson c.r., ,1986). Так, показано, что главный основной

белок эозинофилов является цитотоксичным в отношении различных клеток млекопитающих ( ашсн g.j. et ¡a,, 1979), в т.ч. тканей бронхов у человека ( о,екж g.j. ,1982), участвует в повреждении кожи при аллергических заболе'ваниях ( ьшад к.и. et ¿l. .1985). кроме того, высвобождаемые эозинофилами лейкотриены и фактор, активирующий тромбоциты, потенциируют аллергическое воспаление, т.к. привлекают в место аллергической реакции другие клетки воспаления - макрофаги, гранулоциты, лимфоциты, тромбоциты. Аллергическое воспаление с участием эозинофилов играет ведущую роль в патогенезе так называемых поздних аллергических реакций. Поздний аллергический ответ развивается через 3-4 часа после контакта с аллергеном, достигает максимума через 4-8 часов и сохраняется по крайней мере 12 часов (peptsj., hutchebht н., ,1975). Аллер-ген-индуцированньге поздние реакции коррелируют с повышенной неспецифической реактивностью'бронхов при бронхиальной астме ( CJBXIER a. et ai. , 1982). Главную роль в генезе поздних реакций приписывают эозинофилам и продуцируемым ими БАВ - лейкотриенам, главное основное белку, активным формам кислорода ( axaes с.н. et al.,1985; bisgaaed Н., pedersen К. ,1987; lewis Е.А., НОНЫ J.L. 1985). Таким образом, цитотоксические реакции с участием эозинофилов способствуют аллергическое воспалению и формированию повышенной неспецифической реактивности органов и тканей ( сарвон н. et al.,1991; dessaim j.p., caphon a. ,1989) .

Цель нашей работы состояла в изучении морфологических изменений эозинофилов под влиянием пищевых аллергенов и опенке воз-

можностей этого метода для выявления сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей. Обследовано 107 детей в возрасте от I месяца до 15 лет с различными клиническими проявлениями пищевой аллергии: у 76 детей отмечались поражения кожи (у 19 экзема, у 51 нейродермит, у б отеки Квинке и крапивница), у 31 ребенка дер-матореспираторный синдром ( у 20 детей нейродермиту сопутствовала бронхиальная астма, у II нейродермит сочетался с аллергическим трахеобронхитом или бронхитом). Для обследования отобраны дети, у которых с помощью элиминационно-провокационных проб доказана непереносимость коровьего молока (84 человека), белка куриного яйца (51 человек)) или рыбы (45 человек). По результатам провокационных проб с коровьим молоком дети были распределены на 3 группы: I - изолированные немедленные реакции (5 человек), 2 -сочетанные немедленные и поздние реакции (67 человек), 3 - изолированные поздние реакции (12 человек). Контрольную группу составили 67 детей, у которых ни в анамнезе, ни на момент обследования каких-либо побочных реакций на пищевые продукты не отмечено. Среднее число лейкоцитов у детей с аллергическими заболеваниями составило 6,3х10®/л, у здоровых - 6,охЮ^/л (р>0,05). В то же время, выявлены достоверные различия как в относительном (8,9+1,3% против 3,1+0,7%, р£_0, 05), так и в абсолютном (789+93/мьс. против 269+59/шД рг£.0,05) количестве эозинофилов в группах больных и здоровых детей. Ни у одного из .здоровых детей ни абсолютной, ни относительной эозинофилии не обнаружено, тогда как у 60% больных с пищевой аллергией выявлена относительная эозинофилия, а у 46% - абсолютная эозинофилия. Кожные пробы с ингаляционными аллергенами чаще были положительными у детей с эозинофилией в периферической крови (у 64% детей) по сравнению с больными аллергией с нормальным количеством эозинофилов (у 43% детей), хотя различия и не были статистически достоверными.

Реакцию эозинофилов на пищевые аллергены оценивали по предложенному нами способу (удостоверение на рационализаторское предложение № 965). Способ основан на регистрации морфологических изменений эозинофилов под влиянием причинно-значимого аллергена (увеличение размеров клетки, нарушение целостности клеточной мембраны, разреженность гранул в клетках, вакуолизация ядра, распад ядра на отдельные хроматиновьте нити). Показатель повреждения эозинофилов (ППЭ) подсчитывали по формуле:

ППЭ= ■■ 0 " к- , где Э - количество "поврежденных" эозино-

Эк

филов в опытной пробе с аллергеном, Эк - количество "поврежденных" эозинофилов в контрольной пробе с растворителем.

В контрольной группе здоровых детей ППЭ колебался от 0 до 0,44 и составлял в среднем 0,23, а у детей с пищевой аллергией показатели ППЭ варьировали от 0 до 2,9, а средний показатель равнялся 0,78 (р^.0,05). Учитывая данные, полученные в группе здоровых детей, мы считали доказательством сенсибилизации (М+25) ППЭ больше 0,45. Статистическую обработку результатов проводили с использованием точного метода Фишера и критерия Вилкоксона-Манна-Уйтни.

Частота положительных результатов теста (ППЭ^.0,45) у детей с аллергией к коровьему молоку достигала 71,4%, у детей с аллергией к белку куриного яйца'- 82,4%, у детей с аллергией к рыбе -77,8% при отсутствии положительных результатов в контрольной группе. Таким образом, ППЭ является достаточно специфичным и чувствительным тестом для использования его в качестве вспомогательного метода диагностики сенсибилизации к пищевым аллергенам. Тест ППЭ достаточно прост в исполнении, не требует дорогостоящих оборудования и реактивов, в отличие от провокационных проб не представляет угрозы для здоровья больного, поэтому может быть методом выбора в тех многочисленных ситуациях, когда тесты ш того противопоказаны. Поскольку у многих детей с пищевой аллергией отмечается эозинофилия, в большинстве случаев учет результатов теста не занимает более 20-30 мин.

С целью проверки гипотезы о центральной роли эозинофилов в патогенезе 1оЕ-зависимых поздних аллергических реакций, мы исследовали различия ППЭ у детей с изолированными немедленными реакциями на молоко (5 человек) и у детей с изолированными поздними реакциями или с сочетанными немедленными и поздними реакциями (79 человек). Частота положительных результатов ППЭ была почти в 2 раза выше у детей "с поздними реакциями (73,4%), чем у детей с изолированными немедленными реакциями (40%), хотя различия при данном количестве обследованных и не были достоверными. Средний показатель ППЭ при поздних реакциях (0,79) был достоверно выше, чем у детей с немедленными реакциями (0,59; р.¿.0,05), что может быть косвенным доказательством участия эозинофилов в поздних аллергических реакциях не только при бронхиаль ной астме, но и при атопическом дерматите, который был одним из.

наиболее частых клинических проявлений пищевой аллергии у обследованных детей.

Учитывая тесную взаимосвязь между немедленными и поздними реакциями, представляло интерес исследование корреляции уровня 1оЕ и количества эозинофилов. У 19% обследованных детей с пищевод аллергией уровень 1оЕ соответствовал возрастным нормам (средний уровень 64 ед/мл), а у 81% детей уровень 1оЕ значительно превышал норму (693 ед/мл). Коэффициент корреляций уровня 1оЕ и абсолютного количества эозинофилов был довольно высоким (% ± 0,64, р^0,05), что может быть еще одним доказательством патогенетической связи неме,пленных реакций, обусловленных и поздних реакций, протекающих с участием эозинофилов.'

Практически у всех детей с поздними реакциями на молоко отмечался феномен гиперреактивности в отношении неспецифических раздражителей: аллергодерматит обострялся при перегревании, эмоциональных и физических перегрузках, контакте с ворсистой одеждой, при смене метеоусловий и т.д. У 40% обследованных обострение заболевания было связано с воздействием какого-либо одного фактора, у 60% спектр неспецифических раздражителей включал два и более фактора. При исследовании корреляции величины ППЭ и количества неспецифл-ческих раздражителей, в отношении которых отмечена гиперреактивность, выявлена положительная достоверная связь (Ч-=0,49;р<. 0,05), что может свидетельствовать о непосредственном участии эозинофилов в генезе феномена гиперреактивности при пищевой аллергии у детей.

Таким образом, изучение морфологических изменений эозинофилов под влиянием пищевых аллергенов может быть использовано в качестве лабораторного метода диагностики сенсибилизации. Частота положительных результатов 11113, а также средние величины ППЭ выше у детей с изолированными поздними и с сочетанными немедленными и поздними реакциями на коровье молоко, чем у детей с изолированными немедленными реакциями. Абсолютное количество эозинофилов коррелирует с уровнем 1оЕ. Величина ППЭ коррелирует с неспецифичес-крй гиперреактивностью при пищевой аллергии у детей.

3.4. ОТСРОЧЕННЫЕ РЕАКЦИИ НА ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ У ДЕГЕЙ5 ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ИНТЕРЛЕЖИНА-3.

Ещё в 1865 году с.н.&аскьег отметил, что после постановки кожных проб с пыльцой через определенный промежуток времени развивался приступ бронхиальной астмы. Через сорок девять лет н.а.сооке сообщил, что после немедленной кожной реакции с аллергеном следует

отсроченная реакшя. J.pepts (1969) при изучении бронхолегочного аспергиллеза также обратил внимание на развитие двухфазных реакций при постановке кожных проб с грибковыми аллергенами и предположил, что отсроченные реакции являются иммунокомплексными (реакциями III типа). J.ot.ovich сл'соавторами были первыми, кто предположил связь отсроченных реакций на аллерген с наличием специфических IoE-антител (1973). В 1976 г. s.o.sollet с соавт. подтвердили эти / наблюдения, т.к-, удаление ItjE из сыворотки с помощью иммуносорбента отменяло способность сыворотки при пассивном переносе вызывать отсроченные реакции. В последующие годы проводились интенсивные исследования патогенеза отсроченных реакций. В настоящее. время отсроченные реакции (или реакции поздней фазы, late-phase eeactions ) определяют как отсроченный воспалительный процесс с вовлечением кожи и/или дыхательных путей, состоящий из полиморфного воспалительного инфильтрата, развивающегося в ответ на активацию тучной клетки либо аллергеном, либо неантигенными активаторами тучных клеток( chahueswohte e.n. ,1994). Отсроченные реакции могут быть частью двухфазного ответа на аллерген, а могут быть непрерывным продолжением немедленных реакций. В патогенезе отсро^. ченных реакций может принимать участие множество механизмов ( chaelesii/oeki e.h. , 1994). Патогенез отсроченных реакций на аллергены Особенно хорошо изучен при бронхиальной астме и представляется следующим образом ( реаваыее а. ,1993): действие аллергена на сенсибилизированную тучную клетку приводит к высвобождению медиаторов, которые вызывают немедленную реакцию со стороны дыхательных путей (спазм, отёк,-гиперсекрецию). Но из тучных клеток высвобождается также множество медиаторов с, хемотаксическими свойствами, которые приводят к тому, что ткани дыхательных путей инфильтрируют различные клетки (эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы, базофилы), активация которых приводит к высвобождению медиаторов второго порядка и развитию клинических симптомов через несколько часов после воздействия аллергена (отсроченные реакции). Возникновение клинических симптомов объясняют высвобождением катионных белков эозинофилов, простагландинов, лейкотриенов, фактора, активирующего тромбоциты, фактора некроза опухоли oL , интерлейки-нов 4,5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и др. ( chableswkei e.n. , 1994; phamlihs. а. >1993). В ходе отсроченных реакций, так же, как и в ходе немедленных реакций на аллерген, наблюдается высвобождение гистамина из базофилов, причина которого неизвестна. Показано, что интерлейккн-I может уси-

ливать высвобождение гистамина из базофилов при кожных отсроченных реакциях ( снлшвыонш е.ы. ,1994). Отсроченные реакции отмечены у 30-50% больных с астмой ( Рядагьн а. ,1993). Известно, что отсроченные реакции наблюдаются также и при пищевой аллергии ( ишввл/. ,1994; июсэшш в. & а1.,1994), хотя эти реакции и имеют свои морфологические особенности ( сот пл.. ег ах.,1994) и часто пропускаются при клиническом осмотре большого. Необходимость выявления больных, предрасположенных к отсроченным реакциям, диктуется, по нашему мнению, следующими соображениями: I)отсроченные реакции, для которых особенно характерен феномен неспецифической гиперреактивности, встречаются у больных с более тяжелым течением заболевания (Федосеев Г.Б., 1995). Возможно, именно у этих больных врачу следует применять более "агрессивный" план лечения и профилактики аллергического заболевания; 2)отмеченные в литературе сложности клинической идентификации отсроченных реакций ( НШ, В.О. еХ а1.,1986; отт н.ь. д. ,1994) могут привести к ложному заключению об отрицательной реакции на пищевой аллерген при провокационных пробах, особенно при недостаточно длительном и тщательном наблюдении за больным; 3)имеются данные о том, что отсроченные реакции вызываются только у больных с сочетанием кожных и респираторных проявлений аллергии и не вызываются при изолированных кожных проявлениях ( ьепевдан кл. ,1994). Возможно, выявление предрасположенности к отсроченным реакциям у маленьких детей, у которых имеются пока только кожные проявления аллергии, позволит выявить больных с высоким риком развития респираторных аллергозов в последущдй жизни..

Роль цитокинов в патогенезе аллергических заболеваний интенсивно исследуется, чеь^у посвящены многочисленные обзоры ( мсовь.р., 1993; новшзон в.б. <* ,1993; шляв з. ,1993; вшиз р^- ,1994). Известно, что интерлейкин-З(ИЛ-З) продуцируется Т-лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами. Он приникает участие в дифферен-цировке и активации гранулоиитов(эозинофилов и нейтрофилов), увеличивает их выживаемость, примирует хемотаксис эозинофилов, принимает участие в развитии тучных клеток и базофилов у грызунов. йЛ-3, наряду с другими интерлейкинами (ИЯ-5,ИЛ-8, гранулопитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) способен усиливать выделение гистамина и лейкотриена С4 тучными клетками при их активации анафилатоксином С5а или антителами к рецепторам ( гасовь.р. , 1993), однако в литературе отсутствуют данные о возможности использования реакций с участием ИЛ-3 для прогнози-

рования отсроченных реакций на аллергены.

Цель нашего исследования состояла в изучении дегрануляции базофилов под влиянием ИЛ-3 у детей с немедленными и отсроченными реакциями на пищевые аллергены и оценке возможностей использования этой реакции для прогнозирования отсроченных реакций. Нами обследовано 49 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет, у которых при провокационных пробах с пищевыми аллергенами (коровье молоко, козье молоко, кефир, манная, овсяная, пшенная каши) появлялись отчетливые симптомы обострения аллергического заболевания: у I ребенка генерализованная анафилактическая реакция с симптомами со стороны кожи, МТ, дыхательного тракта, у 2 детей приступ бронхиальной астмы, у I ребенка приступ бронхиальной астмы и обострение нейродермита, у 9 детей боли в животе и/или рвота и обострение нейродермита, у 6 детей крапивница, у 30 обострение экземы или нейродермита. У 22 детей зарегистрированы немедленные (ранние) реакции, у 21 - сочетание немедленных и отсроченных реакций, у б - изолированные отсроченные реакции при провокационных пробах с пищевыми аллергенами. У всех больных и у 16 детей контрольной группы исследована дегрануляция базофилов периферической крови в присутствии ИЛ-3 (конечная концентрация 300 нг/мл).. В среднем количество дегранулировавших базофилов составило 12,9% у детей с пищевой аллергией и 3,2% у детей контрольной группы (р< 0,05). Количество дегранулировавших базофилов также существенно различалось у больлных с немедленными и отсроченными реакциями на пищу. Так, у 22 детей с-изолированными немедленными реакциями число дегранулировавшйх базофилов колебалось от 0 до 9% и составляло в среднем 6,8%, а у детей с соче-танными немедленными и отсроченными или с изолированным отсроченными реакциями число дегранулировавших базофилов составляло в среднем 17,9% (колебания от 2 до 21%, р,/0,05). Ни у одного из детей с изолированными немедленными реакциями число дегранулировавших базофилов не превышало 9%, тогда как у 88,9% больных с отсроченными реакциями дегрануляция составляла 10% и более. На основании полученных результатов наш предложен способ прогнозирования отсроченных реакций на аллергены путем подсчета количества дегранулировавших базофилов в присутствии ИЛ-3 (при дегрануляции 10% и более прогнозируется отсроченная реакция) -патент № 2008687. Для проверки этого способа у 16 больных проведено исследование дегрануляции базофилов в присутствии ИЛ-3 до проведения провокационных проб с пищевыми аллергенами.

У 6 больных дегрануляпия превышала 10%. При проведении провокационных проб с пищевыми аллергенами у этих 6 больных и еще у I больного получены отсроченные реакции на пищу. Таким образом, с помощью предлагаемого нами способа удалось предсказать отсроченную реакцию у б из 7 больных (85,7%). В отличие от приведенных выше данных литературы, отсроченные реакции отмечены не только у больных с сочетанием кожных и респираторных проявлений аллергии , но также и у детей с изолированным атопическим дерматитом (7 из 27 детей с отсроченными реакциями). При наблюдении за этими детьми в динамике (в течение 1-5 лет) у 5 из них присоединился респираторный аллергоз с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. Можно предположить, что наличие отсроченных реакций "а пищу является фактором риска последующего развития аллергических заболеваний дыхательных путей. Отсроченные реакции на пищу вызывались преимущественно у детей с тяжелым и среднетяже-лым течением аллергического заболевания (24 из 27 детей).

Таким образом, отсроч^ище реакции при провокационных- пробах с пищевыми аллергенами ны*и зарегистрированы у 55% больных, они характерны главным образом для детей с тяжелым и среднетя-желым течением аллергического заболевания, чаще развиваются у детей с сопутствующим респираторным аллергозом или у детей с высоким риском развития респираторного аллергоза в будущем. Предлагаемый нами.способ прогнозирования отсроченных реакций может Онггь использован для выявления больных с пищевой аллергией, предрасположенных к развитию отсроченных реакций на пищевые аллергены.

3.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЙНАЩШ СОДЕРЖАНИЯ ШУТРИКЛЕГОЧНОГО КАЛЬЦИЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ШЕРГОВ И МЕДИАТОРОВ АНАФИЛАКСИИ У ДЕТЕЙ

с пищевой аллергией.

Кальций является универсальном вторичным мессенджером. Его роль в функционировании биологических систем в общем виде пред-, ставляет собой повышение хонцентрации свободного внутриклеточного (цитоплазматического) кальция в ответ на различные стимулы, достигающие клеточной мембраны, индуцирующие такие стереотипные реакции, как сокращение гладких мыши бронхов, секрецию медиаторов тучными клетками, выделение секрета экзокринными железами, проведение нервного чмпульса и т. д. ( мшьикш е., 1985, наекоззея н. et а1. ,1990). в аллергологии, наряду с изуче-

нием ииклинеских нуклеотидов и полифосфоинозитидов, областью интесивных исследований являются молекулярные процессы транспорта кальция через мембраны клеток, внутриклеточное распределение, высвобождение кальция из депо и механизм выхода ионов, поскольку дисбалансу внутриклеточного обмена кальция отводят одно из главных мест в становлении и реализации патогенетических механизмов аллергических заболеваний (Федосеев Г.Б., 1995). Так, согласно кальциевой гипотезе бронхиальной астмы ( ишьв_ то я е. , 1985), повышение концентрации внутриклеточного кальция, обусловленное активацией его транспорта в цитоплазму и снижением депонирования, является одной из причин формирования синдрома гиперреактивности бронхов. Повышение содержания внутриклеточного кальция, зарегистрированное с помощью флуоресцентного кальциевого зонда квин-2АМ, обнаружено в тучных клетках крыс, сенсибилизированных моноклональными анти-ДЙ Ic^E-антителами после воздействия соответствующего аллергена ( ishizaka т. et ai. 1987). С помощью окраски лимфоцитов периферической крови хлор-тетрациклином показано повышение трансмембранного потока кальция в клетках под влиянием причинно-значимых аллергенов у больных бронхиальной астмой (Чучалин А.Г., 1987). Показана регуля-торная роль кальция в секреции гистамина и вновь синтезируемых медиаторов тучных клеток и базофилов под влиянием аллергенов и неим!лунологических активаторов (Синопальников А.И., Алексеев В.Г., 1987).

Учитывая имеющееся доказательства участия кальция в реакциях как на специфические, так и на неспецифические раздражители, мы поставили целью исследовать возможность использования с диагностическими целями данных изменения содержания внутриклеточного кальция в клетках периферической1 крови больных аллергией под влиянием причинно-значимых аллергенов и медиаторов анафилаксии. С этой целью нами разработан метод диагностики специфической сенсибилизации к конкретным аллергенам'и повышенной чувствительности к медиаторам анафилаксии у детей с аллергическими заболеваниями (авторское.свидетельство на изобретение № I69I75I). Метод основан на регитсраиии увеличения содержания цитозольного кальция после воздействия причинно-значимого аллергена на гра-нулоциты и медиаторов анафилаксии на лим|опиты периферической крови больного с помощью флуоресцентного кальциевого зонда квин-2АМ.

Обследовано 44 ребенка в возрасте от I мес. до 15 лет:

15 детей с аллергическим дерматитом, 39 детей с сочетанньтми аллергическими поражениями кожи и органов дьхания. У 40 детей отмечены в анамнезе реакции на неспецифические раздраяители в виде бронхоспазма и/или обострения кожного процесса. Контрольную группу составили 43 ребенка, у которых ни в анамнезе, ни на момент обследования реакций на пищевые аллергены и неспецифические раздражители не отмечено. При изучении реакций гранулопитов периферической крови на аллергены выявлена высокая чувствительность и специфичность предложенного способа. Достоверное увеличение содержания внутриклеточного кальция после контакта гра-нулоцитов с аллергеном коровьего молока зарегистрирована у II из 12 больных (91,7%) с доказанной провокационными пробами аллергией к коровьему молоку и только у I из 18 детей контрольной группы (5,6%, р<0,001), с аллергеном белка куриного яйца у 38 из 42 больных (90,5%) с аллергией к яйцам и у 2 из 43 детей контрольной группы (4,7%, £¡¿.0,001), с аллергеном трески у 24 из 27 больных с аллергией к рыбе (88,9%) и ни у одного ребенка контрольной группы (р< 0,001)).

При исследовании реакции лимфоцитов периферической крови • на ацетилхолин и гистамин положительные результаты получены соответственно у 84% и 88,6% больных (37 из 44 и 39 из 44) и только у 2 больных контрольной группы (4,7%, р^. 0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение содержания внутриклеточного кальция является универсальной реакцией клетки как на действие специфических, так и неспецифических раздражителей, а предлагаемый нами метод может быть использован в качестве лабораторного теста для выявления причинно-значимых аллергенов и феномена неспецифической гиперреактивности у больных с аллергическими заболеваниями.

У части больных измерен уровень общего 1^Е в сыворотке крови и сопоставлен с результатами динамики внутриклеточного кальция под действием аллергенов и медиаторов анафилаксии. Положительные реакции на аллерген достоверно чаще встречались у больных с повышенным уровнем 1рЕ. Так, при действии на грану-лошты аллергена белка куриных яии, нарастание внутриклеточного кальция отмечено у II из 18 больных с повышенным уровнем 1^Е и только у 3 из 13 больных, у которых уровень не превышал возрастную норму (р/. 0,001). Положительные реакции на медиаторы анафилаксии, напротив, достоверно чаще зарегистрированы у больных с нормальным уровнем 1оЕ в сыворотке крови:

нарастание содержания внутриклеточного кальция в лим|0цитах после воздействия ацетилхолина и гистамина выявлено у 6 из 9 больных с нормальным уровнем 1оЕ и .у II из 31 ребенка с повышенным I^E (р< 0,05). '

У некоторых больных реакции клеток крови исследовали как в кальциевой, так и в бескальиевой среде. Положительные реакции на аллерген сохранялись в бескальциевой среде у 9% больных (I из II), на медиаторы анафилаксии у 33%- 37% больных (2 из б при реакции на ацетилхолин, 3 из 8 при реакции на гистамин). В остальных: случаях тенденция к нарастанию содержания внутриклеточного кальция сохранялась, хотя это повышение было недостоверным по сравнению с контролем. Повышение содержания внутриклеточного кальция в лейкоцитах периферической крови на специфические и неспецифические раздражители в б.еснальциевой "среде свидетельствует о вовлечении в ответ на стшлулы не только трансмембранного потока внеклеточного кальция, но и его мобилизации из внутриклеточных депо (митохондрии, саркоплазматический ретикулум и т.д.), что отмечалось и в литературе (гущин И.С., Зебрев А.И., 1987, isBizAKAT. et ai. « 1987), что объясняет клиническую неэффективность блокаторов кальциевых каналов при некоторых аллергических заболеваниях (бронхиальная астма).

У б больных с ложноотрицательными реакциями на аллергены проведено 15 проб с аллергенами в бескальциевой среде. Положительные реакции появились в 40% случаев (6 из 15 проб). У 7 больных с отрицательной реакниёй/.на ацетилхолин и у 5 больных с отрицательной реакцией на гистамин проводились реакции с этими медиаторами в бескальциевой среде, достоверное нарастание внутриклеточного кальция зарегистрировано у I больного на ацетилхолин и у I на гистамин. Появление положительных реакций на различные стимулы в бескальциевой среде при отрицательных реакциях в среде, содержащей кальций, не вполне понятно, но есть экспериментальные работы, в которых показано, что удаление мембранных ионов кальция с тучных клеток ловышаёт из чувствительность к различным активаторам (Гущин И.С., Зебрев А.И.,1987). Возможно, этим также можно объяснить хороший клинический эффект препаратов кальция у большинства больных с аллергическими заболеваниями.

У 8 больных с пищевой аллергией в анамнезе отмечено положительное лечебное действие кетотифена (уменьшение кожного зуда, улучшение состояния кожи, урежение и облегчение приступов респи-

раторного аллергоза, удликнение периодов ремиссии, переносимость тех продуктов, на которые ранее отмечались реакции). Преинкуба-ция лейкоцитов этих больных с кетотифеном в течение 30 мин. блокировала повышение цитозольного кальция на аллергены и медиаторы анафилаксии как в кальциевой, так и в бескальииевой. среде, что, возможно, свидетельствует о том, что одним из главных механизмов лечебного действия кетотифена является 'его блокирующий эффект как на трасмембранный поток кальция, так и на мобилизации кальция из внутриклеточных депо.

Наши данные, свидетельствуют о том, что кальциевое гомеоста-зу принадлежит одно из ведущих мест в возникновении и реализации патогенетических механизмов пищевой аллергии. Под действием аллергенов происходят изменения на клеточном уровне, которые характеризуются повышением трансмембранного потока кальция и мобилизацией кальция из внутриклеточных депо. Повышение содержания внутриклеточного кальция не сопровождается адекватным выходом его из клетки. Синдром гиперреактивности различных органов и тканей, характерный для аллергических заболеваний, также имеет материальный субстрат, который связан с дисбалансом кальциевого гомеостаза, что показано нами на лимфоцитах периферической крови при инкубации их с медиаторами анафилаксии. Лечебный Эффект многих лекарственных средств, использующихся для терапии аллергических заболеваний, возможно, связан с их влиянием на кальциевый гомеостаз.

:.6.ИССЛЕДОВАНИЕ РЕАКЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА ЩЩ-ТОРН АНАФИЛАКСИИ С ПОШЩЬЮ ФЛУОРЕСЦЕНТНОГО МЕМБРАННОГО ЗОНДА З-МЕГОКСИБЕНЗАНТРОНА У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ И РЕЩЙРАТОШЫШ

АЛЛЕРГОЗАМИ.

По данным раздичных авторов до 70% детей с пищевой аллергией страдают респираторными аялергозами, в том чиле бронхиальной астмой ( ндл в.-г. а1. ,1994). Однтиз наиболее характерных признаков бронхиальной астмы по мнению большинства аллергологов является грахеобронхиальная гиперреактивность на различные специфические и ^специфические воздействия (Федосеев Г.Б., 1995). В то же время, выдвигается гипотеза, согласно которой повышенные реакции на неспе-дифические раздражители у больных аллергическими заболеваниями не ограничиваются дыхательными путями, а характерны шогим органам \ тканям ( нкпеяз н.а. ее а1. ,1982). Исследование неспешйической реактивности бронхов входит в стандартную схеыгу обследования большее с респираторнмж аляергезаш ( тана к., кожжт ;г.&.н. ,1985),

тогда как при поражении других органов эти методы либо не используются -вообще, либо применяются с научными целями^ Для ис-ледования гиперреактивности бронхов используют различные методы, чаще всего - ингаляционные провокационные пробы с медиаторами анафилаксии • гистамином и ацетилхолином { сщи-тапю к. ег а1 , 1993). Ингаляционные провокационные пробы имеют множество противопоказаний, их нельзя проводить при обострении аллергического процесса, они технически трудноосуществимы у детей младшего возраста, а именно в раннем возрасте своевременная диагностика па-торецепторных нарушений может способствовать предупреждению риска респираторной аллергии ( игсна ж. ъ. еЪ ¿и1986). Поэтому нам приставлялось актуальным решение следующих задач: 1)разработка лабораторного способа оценки реакции больного на неспецифичесние раздражители, который мог бы быть применен в любом периоде заболевания и у детей любого возраста; 2)проверка гипотезы о том, что повышенная реактивность на неспецифические раздражители характерна не только для дыхательных путей, но и.для других'органов и тканей, в частности для лимфоцитов периферической крови больных аллергией. Обследовано 25 детей с аллергическими заболеваниями: 20 детей с сочетанием аллергического дерматита и респираторного аллергоза и 5 детей с респираторными аллергозами в возрасте от I года-до 14 лет. Среди обследованных было 17 мальчиков и 8 девочек. У 19 детей диагностирована бронхиальная астма, у б - аллергические ларингиты, трахеиты, бронхиты. Для обследования отбирались дети, у которых по анамнезу можно было заподозрить повышенную реактивность бронхов на неспецифические раздражители (физическая нагрузка, метеофакторы, дым, резкие запахи, положительные и отрицательные эмоции и т.д.). 5 детей обследованы в прис-тупном периоде респираторного аллергоза, 20 - во внеприступном. У 7 детей респираторный аллергоз имел тяжелое течение, у 18 сред-нетяжелое. Отягощенность семейного анамнеза аллергическими заболеваниями отмечена у 19 человек, эозинофилия в анализах крови в день обследования - у 18 больных, салурия (ураты и/или оксала-ты в большом количестве) - у 6. Контрольную группу составили 40 детей, не имевших ни в анамнезе, ни на момент обследования клинических проявлений аллергии и признаков гиперреактивности бронхов. При обследовании детей, кроме традиционных методов аллерго-обследования, изучалась реакция лимфоцитов периферической крови на:.ацетилхолин и гистамин по предложенному нами методу (авторе-

кое свидетельство на изобретение № 1380732). Приншп метода заключается в опенке люминесценции лимфоцитов после взаимодействия с ацетилхолином и гистамином под влиянием флуоресцентного мембранного зонда 3-метоксибензантрбна. Несмотря на то, что неспецифическую гиперреактивность бронхов можно было заподозрить по анамнезу у всех обследованных больных, с помощью ингаляционных провокационных проб с медиаторами анафилаксии она была выявлена только у 16 человек (64%). С помощью предлагаемого нами способа оценки реакции лимфоцитов на ацетилхолин и. гистамин реактивность на один или оба медиатора была подтверждена у 22 больных (88%, различия в частоте положительных реакций достоверны при р< 0,029). По данным литературы ( норр ал. е-ь «1. , 1984) частота положительных провокационных проб с метахолином и гистамином у здоровых детей достигает 37%, а при обследовании детей контрольной группы с помощью предлагаемого нами теста слабоположительнве реакции выявлены только у. 3 детей (7,5%). Нам не удалось обнаружить достоверных различий в частоте положительных реакций лимфоцитов на медиаторы анафилаксии в зависимости от тяжести аллергического процесса и от периода заболевания, возможно, потому,что эти дети обследованы на фоне проводимого лечения (адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы, у 2 детей кортикостероиды). Повышенные реакции лимфоцитов на ацетилхолин достоверно чаще зарегистрированы: у больных без наследственной отягощенности (100%) по сравнению с детьми с отягощенным по аллергии семейным анамнезом (68,4%, р£0,006); у больных с.невыявленным спектром сенсибилизации(100%) по сравнению с больными, у которых кожные пробы с аллергенами были положительными (68,4%, р£.0,С06); у больных без сопутствующих аллергических заболеваний (при наличии только респираторного аллергоза - 1С0%) по сравнению с детьми с- сопутствующей пищевой аллергией (70%, р/_0,01); у больных с нормальными анализами "крови (100%) по сравнению с детьми, в анализах крови у которых обнаружена эозинофилия (66,6%, 0,003)Повышенная реактивность лимфоцитов к гистамину чаще выявлялась у мальчиков, чем у девочек (70,6% против 25%, р^0,014) и у больных с невыявленным спектром причинно-значимых аллергенов (83,3% против 47,4%; рЛ 0,05). Обнаружены также значительные различия в частоте -положительных реакшм лимфоцитов периферической крови больных аллергическими заболеваниями с нормальными анализами мочи и больных с саяурией: реакция на ацетилхолин выявлена соответственно у 68,4% и 100% больных, Р<-0,СС6; реакция на гистамин - у 42,1% и 1С0% больных,

р^.0,001, что, возможно, подтверждает гипотезу о повышенной

реактивности на неспеци.'ические раздражители многих органов и тканей больных аллергическими заболеваниями, а, возможно, и больных с другой патологией, т.к. повышенная реактивность на неспецифические раздражители является одним из проявлений нестабильности клеточных мембран. В литературе имеются сведения о нестабильности цитомембран при заболеваниях почек у детей (Наумова В.И., Ситникова В.П., 1987).

Таким образом, предлагаемый способ оценки реакции лимфоцитов периферической крови на ацетилхолин и гистамин может быть использован для подтверждения повышенной реактивности на неспецифические раздражители у больных аллергическими заболеваниями. Способ не имеет противопоказаний и может быть использован в любом периоде заболевания и у детей любого возраста. Повышенные реакпии на неспецифические раздражители характерны не только для дыхательных путей, но и для лимфоцитов периферической крови, они чаще выявляются у больных мужского пола, при неотягощенном семейном анамнезе, при невыявленном спектре сен--сибилизации, у больных с изолированными респираторными аллер-гозами по сравнению с больными с сопутствующей пищевой аллергией, у больных с нормальным количеством эоэинофилов в анализах крови, у больных с салурией.

4. ПАТТЕРНЫ ПАРАЛЛЕРГИИ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ.

По классификации А.Д.Адо (1978) аллергические реакции делятся на истинные аллергические реакции и псёвдоаллергические (параллергические). Наиболее частыми причинами параллергичес-ких реакций является повышенная спонтанная либерация биологически активных веществ (БАВ); из клеток, нарушенная чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии, высвобождающимся в результате действия либераторов БАВ и неспецифических воздействий (метеофакторы, резкие запахи, эмоции, физическая нагрузка, изменение температуры.окружающей среды и т.д.), а .также уменьшение способности сыворотки крови связывать БАВ. На практике изолированные истинные аллергические реакции встречаются нечасто. В большинстве случаев больные отмечают ухудшение состояния не только на причинно-значимый аллерген, но и на многие неспецифические воздействия, т.е. аллергия и параллергия во многих случаях сочетаются.

Цель нашей работы состояла в исследовании механизмов пар-

аллергии (а именно, споснтанной либератаи БАВ, чувствительности клеток к медиаторам анафилаксии, гистаминопексии) у детей с пищевой аллергией. Обследовано 279 детей в возрасте от I мес. до 15 лет с различными проявлениями пищевой аллергии (59 детей с экземой, 196 с нейродермитом, 24 с отеками Квинке и. крапивницей. У 61 ребенка кроме кожных проявлений, пищевые продукты вызывали респираторные симптомы, у 86 - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. У 183 детей сопутствующим был респираторный аллергоз, вызванный бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными или грибковыми аллергенами). Контрольную группу составили 57 детей в возрасте от I мес. до 15 лет, у которых ни в анамнезе, ни на момент обследования реакций на пищевые аллергены не отмечалось.

При оценке механизмов параллергических реакций нами использованы наши- собственные метода - способ оценки спонтанной либера-пии БАВ из клеток периферической крови (удостоверение на рационализаторское предложение № 1254), способ определения чувствительности клеток к медиаторам анафилаксии (удостоверение на рационализаторское предложение № 1255), способ определения способности сыворотки связывать гистамин (гистаминопексия) (удостоверение на рационализаторское предложение № 1267). Повышенная ссппнтанная либерация БАВ выявлена у 42% детей с пищевой аллергией и только у двух детей контрольной группы (р^0,001). У больных с повышенной спонтанной либерацией БАВ она превышала верхнюю границу нормы на 10-380% (в среднем на 72%). Повышенная спонтанная либерация БАВ встречалась несколько чаще у больных с положительными кожными пробами на неинфекционные аллергены' (47%), чем с отрицательными (36%, р>0,05). В то же время, получены высокодостоверные различия в частоте выявления повышенной спонтанной либерации БАВ в зависимости от уровня сывороточного 1оЕ - у детей с нормальным уровнем 1рЕ повышенная спонтанная либерация БАВ зарегистрирована у 11,1%, а у детей с повышенным уровнем 1оЕ - у 37,9% (р^.0,05). У детей с отягощенным по аллергии семейкым анамнезом и у детей с неотягощенной наследственностью повышенная спонтанная либерация БАВ встречалась почти с одинаковой частотой (52,4% и 50% соответственно, р}0,05), а у больных с отягощенной эндокринными заболеваниями наследственностью повышенная спонтанная либерация БАВ отмечена почти в 2 раза реже - у 28,6%. Уровень спонтанной либерапии БАВ в значительной мере зависел от периода заболевания - в период обострения повышенная спонтанная либераиия зарегистрирована у 62,5%

бслькых, а в период ремиссии только у 19,1% (р/. 0,001). При тяжелой форме заболеваний, вызванных пищевой сенсибилизацией, частота выявления повышенной споснтанной либераиии БАВ была наиболее высокой и составляла 77,£$, что достоверно выше, чем у больных со среднетяжелой (40%, р/_0,05) и легкой формой заболевания (25%, р^0,05). У дошкольников повышенная спонтанная либе-рация БАВ, встречалась в 2 раза реже, чем у больных школьного возраста (25% и 51,7% соответственно, р/10,05).

Повышенная чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии (ЧКМА) при тяжелой и среднетяжелой форме заболеваний, вызванных пищевой сенсибилизацией, отмечена в 63%, а при легкой - в 33% (р^.0,05). При отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности повышенная ЧКМА встречалась достоверно чаще (61,3%), чем при неотягощенной (14,3%, р^.0,05), или отягощенной эндокринными заболеваниями (27,3%, р£0,05).Не получено достоверных различий в уровне ЧКМА в зависимости от уровня 1оЕ и результатов кожных проб с неинфекционными аллергенами. С возрастом ЧКМА снижалась. Так, у детей до 3 лет повышенная ЧКМА обнаружена в 77,7%, а у детей более старшего возраста - у 38,5% (рЛО,05).

Сниженная гистаминопексия (ГП) встречалась у 70% больных с пищевой аллергией. При обострении заболевания выраженные нарушения ГП (снижение более, чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой) зарегистрированы в 3 раза чаще, чем в период ремиссии (73% и 23% соответственно, р^0,001). При неотягощенной наследственности сниженная Щ отмечена реже (22%), чем при отягощенной аллергическими (59%, р^.0,05) или эндокринными заболеваниями (58%, р^.0,05). С,возрастом нарушения'гистаминопексии усугублялись. Так, у детей до 3 лет сниженная ГП выявлена у 50% детей, а в более старшей возрастной группе - у 83,3% (рЛ0,05).

Наш изучена также частота и характер сочетаний (паттерны) исследованных механизмов параллергии (спонтанная либерация БАВ, чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии, гистаминопексия) . Частота паттернов параллергии представлена в таблице 4. Из таблицы видно, что у подавляющего большинства детей с пищевой аллергией (96%) выявлены один или несколько механизмов параллергии, причем наиболее частыми сочетаниями были: 1)повышен-ная спонтанная либерация БАВ, повышенная чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии, сниженная гистаминопексия; 2) повышенная чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии и сниженная гистаминопексия. Сочетание 2 или 3 механизмов параллерги-

ческих реакций обнаружено у 64$ больных с пищевой аллергией.

Таблица 4.

Паттерны параллергии при пищевой аллергии у детей.

Паттерн ж Частота выявления в $

+ + + 29,7$

- + + 29,7$

- + - 15,1$

- - + 12,3$ + - - 4,3$ + + - 2,2$ + - + 2,2$ --- ^ 4,3$

я - первый знак- паттерна обозначает наличие (+) или отсутствие (-) нарушенной спонтанной либерации БАВ, второй - чувствительности клеток к медиаторам анафилаксии, третий - гистаминопексии.

У 18 больных с повышенной спонтанной либерацией БАВ (4 -ребенка с экземой и 14 детей с нейродермитом, средний возраст 2,2 года) в комплексе терапевтических средств использован 2-недель-ный курс налкрома (100 мг 4 раза в день). Контрольной группой служили 16 больных с повышенной спонтанной либерацийй БАВ, у которых использовали плацебо. При применении налкрома стихание кожных проявлений аллергии отмечено у 13 детей (72$), отсутствие клинической динамики у 4 детей (22$), обострение заболевания у I ребенка (б$). У всех 13 детей с клиническим эффектом от применения налкрома и 4 детей, у которых налкром был неэффективным, но не вызывал ухудшения отмечено достоверное снижение спонтанной либерапии БАВ и повышение гистаминопексии, в то же время за аналогичный период в контрольной группе улучшение клинического состояния больных, снижение показателей спонтанной либерации БАВ и повышение гистаминопексии отмечено только у 25$ детей (р^0,05).

У 68 больных в комплексе лечения использован другой стабилизатор мембран - задитен (из них у 30 детей с повышенной спонтанной либерацией БАВ). Хороший терапевтический эффект задитена, выражавшийся в стихании кожных проявлений аллергии и увеличении периодов ремиссии достоверно чаще отмечен у больных с повышенной спонтанной либерашей БАВ (66,7$ больных), чем у больных с либе-рапиёй БАВ в пределах нормы (57,9$, рС0,05). У больных с повы-

шенной чувствительностью клеток к медиаторам анафилаксии и у больных со сниженной гистаминопексией хороший эффект отмечен от подкожного введения возрастающих доз гксташна - продолжительность ремиссии у таких больных возрастала в 2,3 раза по

сравнению с больными, которым этот метод лечения не применял-сяЧ рЛР, 05).

' Таким образом, у 96% больных с пищевой аллергией выявляется один или несколько механизмов псевдоаллергических реакций; в большинстве случаев (64%) имеется сочетание нескольких механизмов. Учет патогенеза параллергических реакций позволяет индивидуализировать терапию, что приводит к более быстрому достижению ремиссии и уменьшению частоты обострений заболеваний, связанных с пищевой сенсибилизацией у детей.

5-ИССЛЕДОВАНИЕ СУБПОПУЛЯЦЙй Т-ЛИШЗЦИТОВ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ.

Известно, что одним из наиболее характерных признаков аллергических заболеваний считается повышенный синтез 1оЕ. В семидесятых годах сложилось представление о том, что причиной этого является нарушенная регуляция продукции а именно недостаточное количество и сниженная функциональная активность Т-лим-фоиитов-супрессоров (Уоткинс Дк., Леви С.Дж., 1991). Однако, при проведении экспериментальных работ на животных и при клинических -исследованиях СД4 (хелперов) и СД8 (супрессоров) при бронхиальной астме и атопическом дерматите были получены противоречивые результаты, часто не укладывавшиеся в существовавшую схему регуляции синтеза 1оЕ ( Бсвдша и. «I ,1991). С помощью более совершенных методов исследования, проведенных в восьмидесятых -девяностых годах, сведения о синтезе 1оЕ детализировались и уточнялись. Оказалось, что переключение на синтез 1оЕ в В-лкк-фоцитах происходит под влиянием интерлейкина-4, а гаима-интер-ферон подавляет этот процесс. Как интерлейкин-4, так и гамма-интерферон вырабатывается СД4-клетками, т.е. хелперы являются и хелперами и супрессорами одновременно. Текущий синтез 1оЕ регулируется с помощью отщепивщейся с поверхности клеток экотра-целлюлярной части рецепторов для 1<^Е второго типа - ^ II, основным источником которых являются В-лимфоциты, хотя^и на других клетках есть эти рецепторы. Недавно было показано, что СД4 представляют собой функционально гетерогенную популяцию клеток и с помощью моноклональных антител могут быть подразделены на

супрессоры СД4+СД45&+ ( шшюго с. еь аЩ98о) и хелперы СД4+СД29+ (шшкото с. et а!4 ,1985). В связи с этим представляется актуальным исследование субпопуляпии Т-лимфопитов при пищевой аллергии у детей с целью уточнения их роли в регуляции синтеза Для исследования отобран 21 ребенок с пищевой аллергией и гиперпродукцией 1оЕ - У всех детей уровень 1оЕ превышал 1000 ед/мл. Средний возраст обследованных составил^ лет 7 месяцев (колебания от 9 месяцев до 15 лет). Клинически у 5 детей диагностирована экзема, у 16 нейродермит, у всех детей выявлен также респираторный аллергоз (у 4 аллергический бронхит, у 17 бронхиальная астма). Контрольную группу составили 29 детей в возрасте от 10 месяцев до 15 лет (средний возраст 6 лет 9 месяцев), у которых ни в анамнезе, ни на момент обследования аллергических заболеваний не выявлено. При анализе полученных результатов оказалось, что при пищевой аллергии как общее содержание лимфоциуов (М=4120, колебания шт 1450 до 6815), так и количество Т-лим1оцитов (СДЗ) (М= 2815, колебания от 1110 до 5632) достоверно превыпало аналогичные показатели в контрольной груше (общее количество лимфоцитов №=2810, колебания от 1580 до 7115, р£ 0,05, содержание СДЗ 14=2070, колебания от 1068 до 6003, р^.0,05). При сопоставлении количества Т-хелперов (СД4) и Т-супрессоров (СД8) оказалось, что у больных с пищевой аллергией достоверно повышено содержание СД4 (2080 против 1295 в контроле, р<0,05), тогда как число СД8 в опытной и контрольной группах не различалось (1156 и 895, р^0,05). Таким образом, характерное для атопии повышение соотношения СД4:СД8 было обусловлено не снижением Т-супрессоров (СД8), а повышением количества Т-хелперов (СД4).

Наиболее интересные данные получены при изучении субпопуляции Т-хелперрв. В этой субпопуляции количество клетокобладающих супрессорными функциями (СД4+СД45р[н) было повышено по сравнению с контрольной группой почти в 2 раза (1493 против 864, р^.0,05) при одинаковом с контролем содержании хелперов СД4+СД29+ (443 и 405, р> 0,05).

Наши результаты в определенной степени противоречат имеющимся представлениям о повышенном количестве и функциональной активности Т-хелперов и сниженном количестве и функции Т-супрессоров как причине повышения содержания 1оЕ при атопии, т.к. полученные нами данные свидетельствуют об увеличении супрессорной субпопуляции СД4 клеток у больных с дерматореспираторным синдромом, характеризующимся гиперпродукиией 1рЕ. В литературе имеются данные об

увеличении количества СД8 (супрессоров) в пораженном эпидермисе у больных атопическим дерматитом и в эпителии дыхательных пу-теН при респираторных аллергозах ( тнв рдтношйезз о? ¿ььешхс шмыг, штгшш., ,1991), а именно с помощью СД8-лимфоцитов осуществляют свои супрессорные функции СД4+СД45^ клетки ( бснасее и. & л. 1991). Поче1у же вместо подавления синтеза при аллергических заболеваниях наблюдается его увеличение, несмотря на нарастание количества Т-супрессоров как в периферической крови, так и в пораженных тканях? Убедительных объяснений этому в имеющейся литературе нет, хотя и имеются предположения о сниженной функции СД8 и СД4+СД45К+-супрессоров при аллергических заболеваниях

( бскалее п.-ее аа.» 1991). Увеличение числа этих клеток, возможно, является компенсаторной реакцией организма, направленной на то, чтобы количество возместило нарушенное качество. Однако этому предположению противоречит отмеченный в этой же работе факт снижения пропорции СД4+СД45КГ клеток с возрастом. Если они действительно выполняют супрессорную функцию, то с возрастом эта функция должна еще более ослабевать, а количество аллергических заболеваний увеличиваться. В действительности же аллергологам хорошо известно, что в пожилом возрасте частота аллергических заболеваний уменьшается. Этими же авторами предлагается объяснение, основанное на том, что СД4+СД45 £ и СД4+СД29+ лимфоциты отражают разные стадии созревания одной и той же клетки-предшественницы, причем СД4+СД45являются незрелыми клетками, а СД4+СД29+ представляют собой зрелые метки памяти. Выдвигается гипотеза, согласно которой при атопии нарушена дифференцировка СД4+СД45К1" клеток в 0Д4+СД29+ клетки, благодаря чему происходит накопление функционально неполноценных СД4+СД45?ч" лимфоцитов.

Мы предлагаем еще одно объяснение факту накопления Т-супрессоров "в крови у больных с аллергией. Мы считаем сложившуюся схему представлений о функциональной активности СД4 и СД8 клеток несколько догматичной. Возможно, при некоторых заболеваниях супрессоры могут выполнять роль хелперов и наоборот. Наше предположение основано на данных, полученных американскими иммунологами, изучавшими регуляцию продукции и показавшими, что в определенных ситуациях СД4 способны выполнять функции супрессоров, а СД8 - хелперов ( тша&шх т. ее >1991). Видимо, нельзя предсказывать функциональные свойства лимфоцитов только на основании фенотипа их поверхностных маркеров. Возможно, они определяются способом активации клеток. Полученные американскими

иммунологами данные подтверждают гипотезу, согласно которой хронические заболевания (коллагенозы и др.) характеризуются гипофункцией СД4-клеток, а СД8-клетки не только не способны подавить продукцию антител, но оказывают стиг-улирующее воздействие и повышают антителообразование. Аллергические заболевания также относятся к хроническим, поэтому, возможно, и к ним применима эта гипотеза. Если допустить, что СД4+СД45^~ выполняют хелпер-ные функции при аллергии, то тогда легко объясним и факт повышения их количества при гиперпродукции 1оЕ и снижение частоты аллергических заболеваний с возрастом, когда снижается количество СД4+СД45 {^клеток.

Таким образом, у детей с пищевой аллергией и гиперпродукцией увеличивается общее количество лимфоцитов, содержание Т-лим-фоштов и Т-хелперов. Среди субпопуляций Т-хелперов выявлено повышение доли СД4+СД45(^+ клеток, традиционно относимых к лимфоцитам с супрессорными функиияки. Мы предполагаем, что при аллергии функциональные свойства хелперов и супрессоров могут быть извращены. Безусловно, для подтверждения нашей гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

6.ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ СЕПЕКТИШОГО ДЕФИЦИТА 1оА ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

У ДЕТЕЙ. *

Селективный дефицит ЗЪА входит в число наиболее распространенных гуморальных иммунодефицитов. Его .частота в популяции составляет .1:320 - 1:800 ( зрюквт о.р. «г д. , 1991). У части людей этот иммунодефицит не проявляется никакими симптомами, но у некоторых возникают рецидивирующие инфекции дыхательных путей, диарея, синдром мальабсорбции, артриты, аутоиммунные заболевания. Считается также, что при селективном дефиците 1Ы1 повышена частота аллергических заболеваний (Либерман 5>., КроуфордЛ., 1986, БАЯПЬБ в.р. ,1990; бнскегг с.р. ег д.,1991), что объясняют отсутствием защитного действия секреторного 1оА на слизистые -оболочки, в том числе слизистые дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта ( вшав н.р. ,1990; зснееиш н.д., идшн и.а. ,1989). Предполагается, что 1оА предупреждает проникновение аллергенов через слизистые оболочки, т.к. обладает способностью агглютинировать антигены и нарушать их адгезию к поверхности слизистых оболочек. Таким образом, обладает толерогенными свойствами, так как препятствует проникновению аллергенов в циркуляцию и возникновению системного иммунного ответа( вашье в-р. ,1990).

Было высказано предположение, что дефицит открывает доступ к поверхностям слизистых оболочек большему числу антигенов к что такой повышенный контакт с антигенами предрасполагает к увеличе -нию синтеза IoE. Однако правильность этих предположений о существовании причинной связи аллергии и гипоимьуноглобулинемии А вызывает сомнения, поскольку существуют бессимптомные формы дефицита IoA, а также потоьу, что 1оМ, в том числе и в секретах, способен компенсировать недостаток 1оА (Либерман Ф., Кроуфорд Л., 1986; ддошз в.р. ,1990; spiceeÏi: g.p. et л. ,1991).

Мы поставили задачу изучения клинических особенностей селективного дефицита IoA у детей с аллергическими заболеваниями по сравнению с детьми, имеющими нормальный уровень IoA. При изучении уровня иммуноглобулинов у 2015 детей с аллергическими заболеваниями .(обследовались подряд, все дети, поступавшие на аллергологичес-кое отделение детской городской больницы № I Санкт-Петербурга) нами выявлено 12 детей, у которых в повторных анализах с интервалом 6 мес. - 3 года IoA не определялся ни в сыворотке крови, ни в слюне и/или назальном секрете и которые по другим признакам соответствовали критериям селективного дефицита В этой группе было 7 мальчиков и 5 девочек. Вбзраст детей колебался от 2 до 14 лет и составлял в среднем 7,4 года. В контрольную группу отбирались все дети с аллергическими заболеваниями, у которых уровень IoA в сыворотке и секретах находился в предлелах нормы и которые по возрасту, полу и месяцу обследования соответствовали детям с селективным дефицитом 1рА. Контрольную группу составил 31 ребенок в возрасте от 2 до ?4 лет (средний возраст 7,5 лет), среди которых было 18 мальчиков и 13 девочек.

Частота селективного дефицита 1^А среди обследованных нами детей с аллергическими заболеваниями составила 12:2015 или 1:168, то есть по крайней мере вдвое превышала частоту этого иммунодефицита в общей популяции (1:320 - IÎ800). Таким образом, при аллергических заболеваниях селективный дефицит I^A встречается чаще, чем в общей популяции, что соответствует данным литературы (Либерман 3?., Кроуфорд Л., 1986; ижше к.р. ,1990; spiocett g.p.

et. al. ,1991).

Следующей наией задачей было сравнение частоты и тяжести отдельных аллергических заболеваний в контрольной и опытной группах. Частота бронхиальной астмы у детей с нормальным уровнем IoA составила 67,7%, а у детей с селективным дефицитом 1{ьА - 75%(р^0,05

частота аллергического бронхита и трахеобронхита - соответственно 16,1$ и 0$ (р1- 0,008), изолированного аллергического дерматита как единственного проявления: заболевания - 16,1% и 33,3$ (р}0,05). Следовательно, можно сделать вывод о том, что у детей с селективным дефицитом 1оА респираторные аллергозы были представленй главным образом бронхиальной астмой, а более легкие формы респираторных аллергозов (аллергический бронхит и тра-хеобронхит) у обследованных наш детей не встречались.

При оценке тяжести респираторного аллергоза в контрольной и опытной группах оказалось, что тяжелые формы наблюдались у 12,9$ детей с нормальным уровнем IpA и у 41,7$ детей с селективным дефицитом 1оА (р£.0,025), среднетяжелые формы соответственно у 64,5$ и 59,3$ (рЬ»0,05), а легкие формы встречались только в

контрольной группе (у 19,4$), тогда как у детей с селективным дефицитом 1оА легких форм респираторных аллергозов не было (pzi. 0,004) .Таким- образом, при селективном дефиците 1оА респираторный аллергоз протекал более тяжело. При анализе анамнеза заболевания оказалось также, что кортикостероиды .для купирования приступов бронхиальной астмы у детей с селективным дефицитом 1оА использовались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (33,3$ ' против 12,9$), хотя достоверных различий при данном количестве обследованных обнаружено не было.

Мы решили попытаться выяснить причину более тяжелого течения респираторных аллергозов у детей с селективным дефицитом С этой целью проанализирован уровень общего 1рЕ и спектр сенсибилизации (по результатам кожных проб) в контрольной и опытной группах. Оказалось, что средний уровень общего ШЗ достоверно не различался в обеих группах и составлял 280 МЕЛш в контрольной группе и 334 МЕ/мл у детей с селективным дефицитом IqS

(р">0,05). Повшенный по сравнению с кормами для данного возраста уровень IpE выявлен у 54,8$ детей с нормальным уровнем

1оА и у 58,3$ детей с селективным дефицитом IpA (р">0,05). Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, пылевыми" rf эпидермальными аллергенами проводились у 8 детей с селективным дефицитом и у 24 детей контрольной группы. Спектр сенсибилизации не удалось уточнить (все кожные и провокационные пробы отрицательные) у 25$ детей опытной и 16,7$ детей контрольной группы (р>0,05). Процент положительных кожных проб от общего количества поставленных проб составил соответственно 40$ и 33,1$ (р^-0,05), среднее количество групп аллергенов, на которые были положительное

кожные пробы - 1,8 и 2,1 (р").0,05). Таким образом, тяжесть респираторного аллергоза у детей с селективным дефицитом 1оА нельзя объяснить ни более высоким уровнем 1оЕ, ни более широким спектром сенсибилизации. В то же время, селективный дефицит 1рА, видимо, предрасполагает к более частой инфекционной заболеваемости, т.к. число частоболеющих С4 и более острых респираторных инфекций, протекающих с повышением температуры, в год) детей в этой группе составляло 83,3% и почти вдвое превышало число часто-болеющих в контрольной группе - 51,6% (р^0,021). Среди заболеваний преобладали острые вирусные респираторные инфекции, у 2 детей с селективным дефицитом 1Ы1 отмечены рецидивирующие отиты. Имеются обширные литературные данные о неблагоприятном влиянии респираторных инфекций на течение респираторных аллергозов, поскольку инфекция вызывает воспаление, дисфункцию бета-адренорецеп-торов, гиперреактивность мышц дыхательных путей, дисфункции и повреждение эпителия дыхательного тракта, повышает бронхокон-стрикторные рефлексы, вызывает отек слизистых оболочек и гиперсекрецию слизи и т.д. и т.п. ( oosteehoui a.j.m.,шлшр f.p. ,1990). Можно предположить, что более тяжелое течение респираторных аллергозов у детей с селективным дефицитом Iqk обусловлено именно частыми респираторными инфекциями и их разнообразными по механизмам бронхообструктивными эффектами.

Частота сопутствующей лекарственной аллергии достоверно не различалась у детей с селективным дефицитом 1оА и в контрольной группе (41,7% и 29%, руЭ,05). I

Интересные данные получены нами в отношении распространенности пищевой аллергии у детей с селективным дефицитом ХоА. Оказалось, что пищевая аллергия при этом типе иммунодефицита встречается в 2 раза реже (41,7%), чем при нормальном содержании (83,9%, р¿¿0,004). Еще большие различия получены в отношении различных форм аллергодерматозов. Так, экзема в анамнезе отмечалась только у 25% детей с селективным дефицитом и у 83,9% детей контрольной группы (р^.0,001). Складывается впечатление, что иммунодефицит как бы "защищает" ребенка от некоторых видов аллергии. Возможно, это связано с тем, что 1оА наряду с 1оЕ может выполнять функции реагинов (Адо А.Д., К78; нхноих j.-p.et ai. 1991), следовательно, его отсутствие уменьшает проявления аллергических заболеваний. Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что IgA-антитела могут играть отрицательную роль в патогенезе аллергических заболеваний.

Так, показано наличие Рс-фрагмента 1<у1 на клетках, играющих ключевую роль при аллергическом воспалении: эозино^илах, Т-лищоци-тах, моноцитах, полиморфноядерных лейкоцитах (кенйм.д. , 1990). Более того, при воздействии иммуноглобулином А на эозинофилы ш татло происходила их дегрануляшя, а 1^А-содержащие иммунные комплексы были способны стимулировать выработку свободных кислородных радикалов и индуцировать острое повреждение легкого. Высокие уровни 1оА-антител выявлены у некоторых больных с пыльцевой и клещевой сенсибилизацией, а также у больных с бронхолегочным аспер-гиллезом ( ешоох .г.-р. et а1. ,1991). Таким образом, 1оА способен выполнять не только защитное, но и повреждающее действие, и отсутствие этого иммуноглобулина, возможно, хотя бы в некоторых случаях может быть благоприятным фактором для больного.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что селективный дефицит 1оА у детей с аллергическими заболеваниями встречается вдвое чаще,\ем в общей популяции и ассоциируется с более тяжелыми фордами респираторных аллергозов, чему детей с нормальным уровнем 1оА. Селективный дефицит 1оА не приводит к расширению спектра сенсибилизации и нарастанию уровня 1оЕ, поэтому мы предполагаем, что тяжесть респираторных аллергозов ^при этом типе иммунодефицита обусловлена более высокой инфекционной заболеваемостью, в частности, инфекциями дыхательных путей и их неблагоприятным влиянием на проходимость бронхов. Пищевая аллергия при селективном дефиците встречается реже, чем у больных с его нормальным уровнем, что, возможно, связано с тем, что может выполнять не только защитные функции, но наряду с 1оЕ участвовать в патогенезе аллергических реакций; не исключено, что отсутствие этого иммуноглобулина в некоторых случаях может быть благоприятным для больного фактором.

7.ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ, НАСЛЕДСТВЕШОСТЬ И СИСТЕМА Н1А.

В настоящее время хорошо известно, что главной причиной аллергических заболеваний у детей является атопия - состояние, характеризующееся персистирующим 1^Е-ответом на экзогенные.аллергены. Фенотипические проявления атопии включают повышение уровня общего и специфических 1рЕ-антител, клинические проявления аллергического заболевания, шложительные кожные и провокационные пробы с аллергенами, тесты, подтверждающие гиперреактивность бронхов при астме ( сосасзоя v. ? 1994). Признаки атопии имеют около 40% популяции ( сынеи.с., вгагжда з.з. , 1989), поэтому неудивительно,

что генетический анализ представляет большие трудности и дает противоречивые результаты, несмотря на то, что роль наследственности при атопии сомнения не вызывает. По поводу способа наследования также имеются противоречия:гфедлагались доминантные, рецессивные и полигенные модели. Из достижений последних лет следует отметить работу группы ученых Оксфорда, идентифицировавших ген атопии на Пс^ хромосоме (соокзон V. Д994). Последующие работы этих ученых позволили предположить, что "ген атопии" кодирует Л -цепь высокоаффинного рецептора для (Рс^Щ). Возможно, что именно генетические вариации этого рецептора и объясняют наиболее существенные различия между атопиками и не-атопиками. Эти же авторы отмечают, что атопия имеет сложный паттерн наследования, который нельзя объяснить дефектом единственного гена. Возможными генами-кандидатами, ответственными за развитие атопии, являются гены, кодирующие синтез интерлейкина-4, <(-интерферона и их рецепторов, низкоаффинного рецептора для 1оЕ (Ее Й II) и его лиганда СД41. Вышеперечисленные гены определяют товышенный синтез общего 1<^Е, тогда как антигены системы Н1А могут определять специфический'" 1оЕ-ответ на конкретные антигены. Гены системы НИЛ I класса (А, В, С) и II класса (ДО, Дф, ДР) локализуются на хромосоме бр и экспрессируются как высокополиморфные гликопротеиды на поверхности клеток. Их функция заключается в презентации эндогенных (продукты генов 2 класса) и экзогенных (продукты генов II класса) пептидов соответственно цитотоксическим и хелперным Т-лимфоцитам. Поскольку продукты генов Н1А 'II класса играют центральную роль в регуляции имцунного ответа, им придается немаловажное значение в патогенезе болезней, имеющих иммунную основу, в том еисле и аллергических ( нетал ул. ,1994). Для полноценного исследования взаимосвязи системы Н1А и заболеваний человека требуется полное исследование гаплотипа ЩА, т.е. всех антигенов I и II класса, что при аллергических заболеваниях не проводилось. Немногочисленные исследования связи генов Н1А II класса и 1$>Е-ответа к разливным аллергенам противоречивы и только ассоциация ,1ЩВ1^ 15 с 1оЕ ответом на аллерген пыльцы амброзии. отмечается в нес-

кольких работах (ноуш, у.м. ,1994). Несмотря на то, что исследование генов II класса представляет наибольший интерес при аллергии, но, как отмечается в литературе, не следует пренебрегать и изучением генов I класса, т.к. в экспериментальной модели на животных было показана, что в иьшунном ответе на растворимые инга-

лишенные антигены участвуют как рестриктированные генами класса I СД8+, так и рестриктированные генами класса II СД4+ Т-клет-ки ( ноуец, ул. 5 Х994).

Цель нашей работы состояла в исследовании взаимосвязи системы НЪА и показателей гуморального и клеточного иммунного ответа на пищевые аллергены у детей с аллергией в зависимости от наследственной предрасположенности. Исследование-проводилось совместно с ассистентом Санкт-Петербургской Педиатрической Академии, к.м.н. А.В.Аввакумовой на базе Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови. Обследован 131 ребенок в возрасте от I месяца до 15 лет ( в возрасте до I года обследовано 33 ребенка, от I го-до до 3 лет - 17 детей, в возрасте старше 3 лет - 81). Для обследования отбирали детей с указанием в анамнезе на непереносимость одного или нескольких следующих пищевых продуктов: коровьего молока, белка куриного яйла и рыбы, а также детей, у которых непереносимость этих продуктов можно было заподозрить по результатам провокационных проб или элиминационных диет. У 19 (14,5%) детей отягощенный по аллергии семейный анамнез отмечен по линии отца и матери, у 73 (55,7%) - по. линии только'отца или-матери, неотягощенная наследственность была у 39 (29,8%) детей. Нами изучалось влияние наследственности на уровень общего и аллерген-спе-гшфических 1оЕ, реакции бласттрансформации и торможения миграции с причинно-значимыми аллергенами, а также связь наследственности и антигенов Н1А. Мы использовали контрольные данные, полученные сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови, при обследовании 260 практически здоровых детей различного возраста.

Среднее содержание у детей с отягощенной наследственностью было в 1,7-2 раза выше, чем у детей с неотягощенным семейным анамнезом. При отягощенной по аллергии наследственности достоверно чаще встречалась и гипериммуноглобулинемия Е (концентрация 1$Е больше 1000 ед/мн). Результаты, полученные при исследовании гуморального иммунного ответа на пищевые аллергены, были следующими. У детей с двусторонней отягощенной наследственностью уровень специфических антител ( по данным йаяс ) к аллергену коровьего молока был в 1,8 раза выше, чем у детей с односторонней отягощен-ностью и в 1,7 раза выше, чем у детей с неотягощенной наследственностью. Положительные результаты едя? с аллергеном коровьего молока у детей с неотягощенной наследственностью регистрирова-

лись в 1,8 раза реке, а у детей с односторонней наследственностью - в 1,6 раза реже, чем у детей с двусторонней отягощенной наследственностью. Схрдные результаты получены при исследовании у ровня 1оЕ-антител к другим аллергенам, а ткже при ис.следовании сенсибилизации к пищевым аллергенам с помощью реакции непрямой дегрануляции тучных клеток крыс.

Индекс РБТЛ с аллергеном коровьего молока и белка куриного яйца у детей с двусторонней наследственностью был в 1,2 раза выше, чем у детей с неотягощенной наследственностью. Достоверных различий в частоте положительных результатов не получено, хотя у детей с неотягощенной наследственностью отрицательные результаты РБТЛ с аллергеном белка куриного яйца встречались в 1,4 -1,5 раза чаще, чем у детей с отягощенным по аллергии семейным анамнезом.

Положительные результаты реакции торможения миграции лейкоцитов, наоборот, чаще регистрировались у детей с неотягощенной наследственностью и у детей с односторонней отягощенностью наследственности по сравнению с детьми, у которых аллергические заболевания в семье отмечались по линии обоих родителей. Так, при исследовании сенеибилизации к коровьему молоку, положительные реакции у детей с двусторонней наследственностью отмечались в 1,4 раза реже, чем у детей с односторонней и неотягощенной наследственностью. Возможно, это связано с тем, что пищевая аллергия у детей с двусторонней наследственностью, как правило, протекает более тяжело, реже дает ремиссии, а в период обострения, по мнению некоторых исследователей (Стенина М.А. с соавт., 1980), сенсибилизированные лимфоциты могут скапливаться в шоковом органе, вследствие чего их количество в периферической крови снижается, что и оказывает влияние на результаты реакции. Возможно также, "что у некоторых больных нарушена выработка фактора (факторов) угнетения миграции лейкоцитов или снижена чувствительность к нему мигрирующих клеток.

При сопоставлении частоты встречаемости НЬА-антигенов среди здоровых детей с частотой встречаемости их у детей, больных пищевой аллергией с отягощенной и неотягощенной наследственностью, удалось также установить ряд отличительных особенностей. Антигены В7 и В27, которые относятся к одной перекрестнореагирующей группе, значительно чаще, встречались у больных с пищевой аллергией с неотягощенной атопической наследственностью (25,61% и 22,59%) по сравнению с больными, в семьях которых отмечалась

атопия (16,67$ и 11,11$, в обоих случаях р£-0,05). Учитывая данные о взаимосвязи антигена В7 со сниженной способностью к гуморальному ответу ( ¿ондшзеы в. ,1981), можно предположить, что одним из моментов, определяющих более низкий иммунный ответ на аллергены у больных с неотягощенной наследственностью, является генетически обусловленная гипореактивность, характерная для носителей антигена В7. Антиген Ву/16 у детей^с отягощенной наследственностью встречался намного чаще (24,07$), чем у здоровых детёй

(5$, р/. 0,001) и у больных пищевой аллергией с неотягощенной наследственностью (3,23$, р/. 0,001). При исследовании распределения антигенов системы НЬА Л.Д.Серовой с соавт. (1980) также отмечалось повышение частоты встречаемости Н1А-В\#16. Учитывая достоверно более высокую частоту заболеваемости непищевыми респираторными ал-лергозами у детей с отягощенной наследственностью (65 из 92 больных) по сравнению с детьми с неотягощенной наследственностью (17 из 39, р /-0*001), можно предположить, что антиген В,^16 связан с предрасположенностью больных пищевой аллергией с отягощенной наследственностью к присоединению в ходе развития патологического процесса непищевого респираторного аллергоза. различной в- группах больных в зависимости от наследственной отягощенно-сти оказалась и частота показателей Ах и Ву. При этом, если различия частоты показателя Ву даже по сравнению со здоровыми детьми были невелики (у здоровых 18,46$, у больных с отягощенной наследственностью 7,41$, у больных с неотягощенной наследственностью - 12,9$), то частота Ах в груше больных с отягощенной атопичес-кой наследственностью составила 16,67$, в группе с неотягощенной наследственностью - 32,26$, у здоровых детей - 16,54$. Нужно подчеркнуть, что показатели Ах и Ву являются собирательными и, кроме гомозиготных фенотипов, они могут включать в себя неидентифи-пированные с помощью данной панели анти-ЙХА-сыворотки антигены. Но различия по данному показателю получены при исследовании антигенного состава на одной и той же панели сывороток, поэто^ можно предположить, что среди больных пищевой аллергией с неотягощенной наследственностью, индивидуумы с гомозиготным фенотипом встречаются чаще, чем у детей с отягощенным по аллергии семейным анамнезом.

Для исследования генетических основ неоднотипности иммунного ответа на разные пищевые аллергены, выделены три группы детей с сенсибилизацией только к коровьему молоку, только к яйиу и только к рыбе. Проведено сравнение антигенного состава лимфоцитов пери-

ферической крови как между этими группам, так и с контрольной группой здоровых детей, что позволило выявить сходный характер в изменениях частоты встречаемости НЬА-антигенов в группах с сенсибилизацией к молоку и яйцу. Так, и при сенсибилизации к шлоку, и при сенсибилизации к яйцу антиген HIA-B^y 41 встречался чаще,чем у здоровых детей (соответственно 5,56%, 4,55%, 0,77%, р^0,01, р<.0,05), а антиген Н1Д-В7 реже (при сенсибилизации к молоку -16,67%, при сенсибилизации к яйцу - 18,18%, у здоровых - 31,15%, р^»0,05). При сенсибилизации к молоку также отмечено повышение частоты встречаемости антигена НЗ^А-В*/16 (22,22%) по сравнению с контролем (5%, pZ. 0,001). Спектр рассматриваемых антигенов в группе с сенсибилизацией к рыбе значительно отличался от предыдущих двух групп. В этой группе выявлено достоверное снижение частоты встречаемости антигена Н1Д-В35 (2,78%) по сравнению с группой здоровых детей (17,69%, р£.0,05), а HIA-BI8 не встретился ни у одного больного (в контроле - 9,62%). Выявлено также недостоверное снижение частоты встречаемости антигенов Н1А.-В5, B-I5, В27. Ант и— гены HIA-B5, В35,В15 и BI8 относятся к одной кроссреагирующей группе. Таким образом, при сенсибилизации к рыбе наблюдалось снижение частоты встречаемости всех антигенов кроссреагирующей группы Во.

Таким,образом, обнаруженные нами различия иммунного ответа на пищевые аллергены и антигенного состава лимфоцитов периферической крови больных детей позволяют подтвердить предположения об ассоциации антигенов HLA с выйотой иммунного ответа на пищевые аллергены в зависимости от наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

8.ИССЛЕДОВАНИЕ АДГЕЗИИ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ.

В настоящее время патогенез большинства аллергических заболеваний, включая бронхиальную астму, ринит, дерматит, связывают с развитием воспалительной реакции в результате действия аллергенов ( ЯШС,Е' et А*,1993). Аллергическое воспаление харатеризует-ся привлечением из крови в ткани отдельных субпопуляпий лейкоцитов в результате сложных взаимодействий молекул клеточной адгезии лейкоцитов и посткапиллярного сосудистого эндотелия. Молекулы клеточной адгезии интесивно исследуются в последнее десятилетие. В настоящее время известны селектины, интегрины и молекулы суперсемейства гена иммуноглобулинов. Р- и Е- селектины обусловливают начальную адгезию лейкоцитов к эндотелию, а взаимодействие 6р-ин-

тегринов (СЛ11/СЛ18) с 1САМ-1 к У1Д -4 с способствует

остановке лейкоцитов и их трансэндотелиальной миграции в ткани. Клеточный инфильтрат при аллергическом воспалении состоит в основном из эозинофилов, лимфоцитов и базофилов. Селективность вовлечения именно этих клеток в воспалительный ответ объясняют следующим : 1)экспрессия VCA^^-I на эндотелии, индуцированная интер-лейкином-1, фактором некроза опухоли или интерлейкином-4, способствует адгезии -4+-клеток (т.е. эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, базофилов), но не -4" - клеток (нейтрофилов), 2)примирование циркулирующих лейкоцитов интерлейкином-3, интер-лейкином-5 или гранулоцитарно-макрофагальныы колониестштулирую-щим фактором вызывает адгезию и трансэндотелиальную миграцию эозинофилов и базофилов, но не нейтрофилов , 3)образование хемотакси-ческих пептидов, таких как ЯМТЕ^ > 1ЯР-1 и др. стимулирует миграцию эозинофилов и базофилов, но не нейтрофилов, 4)именно эозинофилы и базофилы, но не нейтрофилы способны взаимодействовать со специфическими белками внеклеточного матрикса в тканях (фибронектин, ламинин), 5)интерлейкин-5 и интерлейкин-3 увеличивают выживаемость именно-эозинофилов (возможно, и базофилов),но не нейтро§цЛОВ ( воснев. в.з., всвьежна н.р. ,1994).

Изучение адгезивных свойств лейкоцитов используется с диагностическими целями Дмг выявления антигенов, к которым сенсибилизирован человек. Для этогх применяется реакция торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ), которая о«,0вана на ингибировании адгезии лейкоцитов сенсибилизированных людей ч етелянным или пластиковым поверхностям в присутствиигспецифическохт антигена (Г.5римель,1937). Торможение адгезии в присутствии аллергене Не противоречит имеющимся данным о повышении адгезивных свойств лейкоцитов при аллергических заболеваниях, т.к. показано, что гистакдн снижает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, что в последующем сменяется повышением их адгезивных свойств под влиянием цитокинов ( шмееш» б.а., рнезсотт б.«., мсшивв т.м., Д992) .

Для .диагностики пищевой сенсибилизации наш использован "пробирочный" метод РТАЛ. Обследовано 57 детей в возрасте от 4 мес. до 15 лет с различными клиническим проявлениями пищевой аллергии (у 26 детей экзема, у 71 нейродермит, у 61 ребенка сопутствующий непищевой респираторный аллерпз). С помощью элиминационно-провокационных проб сенсибилизация I молоку доказана у 65 больных, к яйцу у 87 больных, к рыбе - у36 больных. Контрольную группу составили 24 ребенка без пгацезой атлергии. За положительную

реакцию принимали увеличение количества неадгезированных лимфоцитов в пробирке с аллергеном на 30% и более по сравнению с пробиркой с растворителем, т.к. у детей без пищевой аллергии торможение адгезии составляло 0-29%. Положительные результаты PTAJI с аллергеном коровьего молока получены у 87,7% детей с аллерией к коровьему молоку и у 8,3% детей контрольной группы (р£ 0,001), с аллергеном белка куриного яйца у 90,8% детей с аллергией к яйцам и у 12,5% в контроле (p¿ 0,001), с аллергеном рыбы - у83,3% с аллергией к рыбе и у 4,2% детей контрольной группы (р^ 0,001). Таким образом, РТАЛ является достаточно чувствительным и специфичным тестом для лабораторной диагностики пищевой сенсибилизации. Он не требует больших затрат времени, использования дорогостоящего оборудования и реактивов и может быть использован в комплексе лабораторных методов диагностики аллергии.

Перспективным направлением в лечении аллергических заболеваний считается использование противовоспалительных препаратов -кортикостероидов, интала, тайледа, налкрома (Федосеев Г.Б.,1995), а также моноклональных антител, блокирующих различные молекулы адгезии ( воснюи b.s., бошешек е.р.* ,1994). Мы исследовали влияние на адгезию лейкоцитов ih vttro антигисташнного препарата II поколения кетотифена, с успехом используемого для лечения различных аллергических заболеваний ( sikqhs р.е.н. ,1994). Обследован 31 ребенок в возрасте от Ю.мес. до 15 лет с пищевой аллергией: 8 детей с экземой, 22 с нейродермитом, I с рецидивирующей крапивницей. У 25 детей имелся Сопутствующий непищевой респираторный аллергоз. У всех детей в комплексе лечения использовался кетоти-фен курсом не менее I месяца, после чего оценивался его терапевтический эффект. Перед назначением кетотифена исследовалось его влияние на адгезию лейкоцитов и полученные результаты сравнивали с клиническими данными эффективности препарата после курса лечения. Положительный эффект лечения кетотифеном получен у 12 больных с пищевой аллергией (уменьшение или исчезновение кожного зуда, сыпи на коже, урежение или исчезновение приступов респираторного аллергоза, расширение спектра переносимых продуктов, отмена лекарственных препаратов, удлиннение сроков ремиссии), у 19 больных (61,3%) лечение кетотифеном какого-либо существенного влияния на проявления аллергических заболеваний не оказывало. Анализ клинических данных показал, что у больных с отсутствием терапевтического эффекта кетотифена в 2 раза чаще, чем в альтернативной группе встречались тяжелые распространенные формы аллергодерма-

тоза (94,7% против 58,3%, р*-0,0С6) и только у этих больных были тяжелые формы бронхиальной астмы (31,6%), тогда как у больных с положительным эффектом кетотифена астма была легкой или средней тяжести (p¿.0,C0I).

При лабораторном исследовании влияния кетотифена на адгезию лейкоцитов оказалось, что препарат отменял нарушения адгезии, вызванные причинно-значимым аллергеном, т.'е. усиливал адгезию лейкоцитов к стенкам пробирки у подавляющего большинства (83,3%) тех больных, у которых в последующем был отмечен хороший клинический эффект кетотифена и только у 10,5% больных, у которых кетотифен оказался неэффективным. Кетотифен не только улучшал нарушенные аллергеном адгезивные свойства лейкоцитов, но также усиливал адгезию лейкоцитов в пробах без аллергена по сравнению с пробой с разбавителем, fe объясняем это тем, что адгезивные свойства клеток могут быть нарушены ещё ш vivo , возможно, вследствие действия аллергенов или неизвестных конституциональных особенностей лейкоцитов больных аллергическими заболеваниями.-Усиливающее влияние кетотифена на адгезию лейкоцитов в пробах без аллергенов также наблюдалось только у больных с положительным клиническим эффектом этого препарата, что позволяет рекомендовать этот лабораторный метод для прогнозирования терапевтического эффекта ке-яотифена и для отбора больных для лечения этим препаратом(нами подана заявка на изобретение № 94-036710/14) (036990) .получена справка о приоритете от 30.09.94 г.). При исследовании влияния интала и налкрома на адгезию лейкоцитов нами получены сходные результаты (усиление адгезии под влиянием этих препаратов), но малочисленность наблюдений (адгезия исследовалась у 6 больных с использованием интала и у 3 больных с использованием налкрома) не позволяет статистически подтвердить наши выводы.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что причинно-значимые аллергены снижают, а кетотифен восстанавливает нарушенную адгезию лимфоцитов при пищевой аллергии у детей. Эти результаты позволяют нам предложить свою гипотезу патогенеза аллергических заболеваний. Мы считаем, что аллергические процессы раз-' виваются не вследствие "избыточных" воспалительных реакций, а в результате "недостаточного" воспаления, по крайней мере начальных его этапов. Врожденное или приобретенное нарушение нормального воспалительного отьета на попаваий в организм аллерген приводит к "диссеминации" и хрснизалки воспалительной реакции.

Поэтому лечение аллергии должно быть направлено на "усиление" защитной воспалительной реакции, направленной на скорейшее удаление из организма аллергена с минимальными отрицательными последствиями. Мы предполагаем, что многие лекарственные препараты и методы лечения аллергии, традиционно считающиеся противовоспалительными, на самом деле оказывают провоспалительный эйфект. Наша гипотеза подтверждается следующими литературными данными;

1)использование моноклональных антител, которые активируют (а не блокируют!) функцию Р>j-интегринов на эозинофилах резко снижает хемотаксис и трансэйдотелиальную миграцию эозинофилов в ткани, вероятно из-за усиления адгезии и "иммобилизации" этих клеток-

( ВрСЕЫЕа b.c., schleiher к.р. д994'; vae1law a.j.,sd10h ï.s./rfîlsh. С. Д994)

2)адгезия эозинофилов к Р-селектину препятствует их активации ( юсннев. b.c., бшг.кгкея. в.р., ,1994);

3) цитокины с противовоспалительными свойствами усиливают адгезию лейкоцитов и повышают.экспрессию адгезионных молекул на эндотелии сосудов .( ьдаш т.a., schvaez т. , 1995);

4)выдвинута гипотеза о том, что селективность миграции эозинофилов при аллергическом воспалении обусловлена взаимодействием

VL^-4 эозинофилов с \| -I эндотелия сосудов, но указывается, что этой гипотезе противоречит тот факт, что экспрессия -I при- аллергическом воспалении снижена ( vabkav a.j. et ai. Д994). Однако, по нашему мнению, этот факт подтверждает нашу гипотезу о том, что недостаточная адгезия способствует избыточному накоплению клеток воспаления в тканях, что подтверждается и данными, изложенными в пункте I;

5) описан редкий врожденный иммунодефицит, при котором нарушена адгезия лейкоцитов вследствие уменьшения или отсутствия £>£-ин-тегринов на всех лейкоцитах. Дети с этим ишунодефицитом)страдают от тяжелых, часто фатальных инфекций, несмотря на персис-тирующую нейтрофилию, т.к. без ^g-интегринов на своей поверхности лейкошты неспособны проникнуть в инфицированные очаги

( кдсыее v., sbbbt с. ,1993).

Наука о межклеточных взаимодействиях при имк^шном ответе в целом и при аллергическом воспалении в частности бурно развивается, что позволяет надеяться на решение многих неясных вопросов в ближайшем будущем.

9-АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕГАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ.

Пгацевая аллергия может быть причиной тяжелых анафилактических реакций, приводящих к смерти больных. Так, аллергия к молочным смесям считается одной из частых причин синдрома внезапной смерти у грудных детей ( eclgatb s.t. et ai. ,1994). В Великобритании и США от анафилактических реакций, вызванных пищевой аллергией, ежегодно умирает столько же людей, сколько от удаления перепончатокрылыми (шве d.w. ,1994, воск s.a. ,1992). .Чаще всего летальные исходы наступают после случайного употребления причинно-значимого аллергена (в ресторане, в гостях и т.д.). Среди обследованных наш детей с пищевой аллергией умерло 8 человек, но ни один больной не умер из-за тяжелой аллергической реакции на пищу. Два ребенка страдали врожденны™ иммунодефицитами' один ребенок с синдромом Вискотта-Олдрича погиб вследствие генерализации бактериальной инфекции (частые неблагоприятные исходы этого синдрома известны в литературе - smbhi z.,ediíkah с .и., bhaseki в. ,1993), у второго ребенка на фоне селективного дефицита развился тяжелый мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, а причиной смерти было тяжелое обострение заболевания вследствие прекращения лечения у нефролога и обращения к средствам нетрадиционной медишны. Шесть больных умерли из-за наличия непищевой бронхиальной астмы и развития астматического статуса. Увеличение смертности от бронхиальной астмы в последние десятилетия отмечено во всем мире. Выяснению причин повышения смертности от бронхиальной астмы посвящено множество работ( вовнегэон с.г.,игвши.в a.r.,boves g„I992, smKR.c. ,1993, vcllker w.u.,osbohií£ k.l.,íaisT a.s. ,1994). Мы также попытались выявить факторы риска летальных исходов.при бронхиальной астме у обследованных нами детей путем сравнения историй болезней 6 погибших детей с историями болезней IG0 детей, госпитализированных в больницу в приступном периоде бронхиальной астмы, но выживших. Факторами риска летальных исходов при бронхиальной астме у обследованных наш детей были ^

1) возраст старше 10 лет (100$ умерших при 72% в контрольной группе, рL 0,004);

2)госпитализация в предшествующие 12 месяцев с тяжелым приступом бронхиальной астмы (66,7$ против 31$ в контроле, p¿-0,043);

-3)изменения со стороны центральной нервной системаг эпилепсия, судорожная готовность на ЭЗГ (50$ против 5$, р /0,004);

4)передозировка адреномиметиков на догоспитальном этапе (66,7% против 18%, р^ 0,007);

5)курение (50* против 9%, р/-0,013);

6)"злостное" несоблюдение рекомендаций врача по лечению, режиму, быту (50% против 9%, р<10,013).

Таким образом, пищевая аллергия не была причиной смерти ни у одного из обследованных больных. Главными причинами летальных исходов являлись тяжелые приступы непищевой бронхиальной астмы и иммунодефицитные состояния.

выводу.

I.Больным с пищевой аллергией свойственно многообразие патогенетических механизмов аллергических и псевдоаллергических реакций. Учет особенностей иммунопатологических отклонений у каждого конкретного больного имеет определяющее значение в понимании сущности заболевания и индивидуального подбора терапии. ¿.Изолированные механизмы иммунного ответа на пищевые аллергены (реагиновые, цитотоксические, имцунокомплексные, гиперчувствительность замедленного типа) встречаются лишь у 10-15% детей с пищевой аллергией. В подавляющем большинстве случаев имеется их сочетание, причем наиболее частым является сочетание реаги-новых, цитотоксических реакций и реакций гиперчувствительности замедленного типа. Комплексное использование трех методов -реакции непрямой дегрануляции тучных клеток крыс, реакции лей-коцитолиза н реакции торможения миграции лейкоцитов - позволяет . выявить сенсибилизацию к основным аллергенам у детей (молоко, яйцо, рыба) с частотой более 90%. Лабораторные методы диагностики пищевой сенсибилизации могут быть использованы для прогнозирования реакций на те пищевые продукты, с которыми ребенок ранее непосредственно не контактировал, ,

З.У 96% больных с пищевой аллергией выявляется один или несколько механизмов псевдоаллергических реакций, в подавляющем большинстве случаев имеется сочетание нескольких механизмов. 4.Отсроченные реакции на пищевые аллергены зарегистрированы у 55% больных с пищевой аллергией, реакции этого типа »южно прогнозировать с помощью исследования реакции дегрануляции базофилов под влиянием интерлейкина-3. 5.Действие на лейкоциты периферической крови аллергенов и медиаторов анафилаксии приводит к увеличению содержания внутриклеточного кальция, которое обусловлено мобилизацией кальция из

внутриклеточных депо и трансмембранным потоком кальция. Использование реакции определения динамики содержания внутриклеточного кальция позволяет выявить пищевую сенсибилизацию к основным пщевьш аллергенам (молоко, яйцо, рыба) с частотой более 88%, а повышенную чувствительность к медиаторам анафилаксии - с частотой более 84%. Определение функционального состояния клеточных мембран с помощью флуоресцентного зонда 3-метоксибензантрона позволяет выявить их гиперреактивность в отношении медиаторов анафилаксии ацетилхолина и/или гистамина у 88% больных.

6.Удетей с пищевой аллергией снижена способность сыворотки крови связывать собственный 1<Л5. Исследование 1оЕ-сзязывап-щей способности сыворотки крою можно использовать при скрининге аллергических заболеваний совместно с измерением общего 1оЕ, что существенно повышает чувствительность метода. Эффективность специфической иммунотерапии коррелирует с 1оЕ-связи-ващей способностью сыворотки крови: лечебный эффект этого метода тем выше, чем вше способность сыворотки связывать 1рЕ. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие 1оЕ-энтктела'% различным пищевым аллергенам выявляются у 70-80$ детей с пищевой аллергией. Клиническая толерантность к пищевым аллергенам развивается преииущественн° у тех больных, у которых содержание аллергенспецифического 1оЕ в циркулирующих иьшуших комплексах выше, чем з сыворотке крови.

7.Селективный дефицит Г^А в сыворотке крови и секретах у детей с аллергическими заболеваниями встречается вдвое чаще, чем

в общей популяции, и ассоциируется с более тяжелыми формами респираторных аллергозов.чем у больных с нормальным уровнем Селективный дефицит не приводит к расширению спектра сенсибилизации и нарастанию уровня не увеличивает рис* возникновения пищевой аллергии по сравнению с больными аллергическими заболеваниями с нормальным уровнем

8.У детей с пищевой аллергией и уровнем >1000 ед/мл увеличено общее количество лимфоцитов, содержание Т-лимфоцитов и СД4+-лиифоцитов. Среди субпопуляций СД4+-лиифоцитов выявлено повыше-' ние доли СД4+СД45Н+-лиифоцитов.

9.У больных пищевой аллергией с неотягощенной наследственностью статистически достоверно повышена частота встречаемости антигенов Н1А-В7 и В27, а также гомозиготного фенотипа по антигенам

Н1А.-А и В. У больных с отягощенной наследственностью повышена частота встречаемости Н1А-В*16. При сенсибилизации к коровьецу молоку повышена частота Н1А-&,Яб, снижена

частота Н1А-В7, при сенсибилизации к яйиу повышена частота Н1А-В,|41» снижена частота Н1А-В7, при сенсибилизации к рыбе наблюдалось снижение частоты встречаемости всех антигенов кроссреагирущей группы Н1А-В5. Ю.Кетотифед усиливает адгезию лимфоцитов к пластику только у тех больных с пищевой аллергией, у которых этот препарат оказывает терапевтический эффект, что может быть использовано для прогнозирования его эффективности. II.Сочетание всех 4 механизмов аллергических реакций на пищевые продукты характерно для наиболее тяжелых больных с пищевой аллергией с торпидным течением заболевания и недостаточной эффективностью базисной терапии. У больных с положительными реакциями ГЗТ на пищевые аллергены обострения дерматоаллер-гоза протекают более продолжительно, чем у больных с отрицательными реакциями ГЗТ. У детей с пищевой аллергией и высокой спонтанной либерацией биологически-активных веществ хороший терапевтический эффект оказывают мембранные стабилизаторы, у больных с повышенной чувствительностью клеток к медиаторам анафилаксии - гистаминотерапия, у больных с низкой гистаминопексией - мембранные стабилизаторы и гистаминотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ^.'

1.Для наиболее полного выявления сенсибилизации к основным пищевым аллергенам рекомендуется комплексное использование трех методов - реакции непрямой дегрануляции тучных клеток крыс, реакции лейкоцитолиза и реакции торможения миграции лейкоцитов. Эти методы технически просты, не требуют использования дефицитных оборудования и реактивов и могут быть внедрены в любой клинической лаборатории.

2.В лабораториях, оснащенных проточным цитофлуориметром, для выявления причинно-значимого аллергена может быть рекомендован способ диагностики аллергии с помощью измерения динамики содержания внутриклеточного кальция под влиянием аллергена,

а для подтвервдения феномена неспецифической гиперреактивности -способ диагностики повышенной реактивности мембран лимфоцитов периферической крови к ацетилхолину и гистамину с помощью флуоресцентного зонда 3-метоксибензантрона, т.к. эти методы

даже при изолированном их использовании дают достаточно высокий процент положительных результатов.

3.При скрининге аллергических заболеваний с помощью измерения уровня у детей с нормальным содержанием общего рекомендуется исследовать 1$>Е-связывапцую способность сыворотки крови, т.к. низкая 1оЕ-связывшощая способность характерна для больных с аллергией.

4.Для повышения эффективности специфической иммунотерапии целесообразно измерение 1§Е-связыващей способности сыворотки крови. У детей с отсутствием способности сыворотки связывать собственный иммуноглобулин Е специфическая иммунотерапия не показана, т.к. она неэффективна.

б.При отрицательных результатах рядиоаллергосорбентного теста с аллергенами молока и белка куриных яиц рекомендуется исследование содержания 1оЕ-антител в циркулирующих иммунных комплексах с помощью этого метода, т.к. это позволяет существенно повысить частоту диагностики сенсибилизации к этим аллергенам.

6.С целью выявления больных, предрасположенных к отсроченным реакциям на аллергены,может быть использован способ прогнозирования отсроченных реакций ка аллергены путем исследования дегра-нуляции базофилов крови под влиянием интерлейкина-3.

7.Для оценки механизмов параллергических реакций у больных с пищевой аллергией и индивидуального подбора терапии рекомендуется использование комплекса методов для оценки спонтанной ли-берации биологически-активных веществ из лейкоцитов периферической крови, определение чувствительности клеток к медиаторам анафилаксии и гистаминопексии.

8.Для отбора детей, подлежащих лечению кетотифеном, возможно применение способа прогнозирования лечебного эффекта кетотифена с помощью оценки его влияния на адгезию к пластику лимфоцитов крови.

9.При дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся тромбоцитопенкческой пурпурой,для выявления идиопатической тромбоцитопенической пурпуры может быть использован разработанный нами способ.

ВОЗИЗВДЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для выяснения причин возникновения аллергических заболеваний и возможно более ранней их профилактики и лечения перспективным является изучение генетических основ атопии и пищевой аллергии как одного из её проявлений.

Перспективным представляется также дальнейшее изучение им-

мунных нарушений при пищевой аллергии и механизмов, контролирующих синтез 1оЕ, т.к. это расширит возможности терапевтического вмешательства в процессы становления и развития аллергических реакций. Необходимо такие дальнейшее изучение механизмов аллергических реакций; особенно перспективным представляется исследование цитотоксических реакций, роль эозинофилов, механизмы их аккумуляции в тканях при аллергическом воспалении, дальнейшее изучение роли 1^Е-содержащих иммунных комплексов при пищевой аллергии и возможности их использования с целью лечения аллергических заболеваний, патогенез отсроченных реакций на аллергены и точки возможного терапевтического вмешательства.

Механизмы спонтанной и индуцированной неимцунными стицулами либерации биологически-активных веществ из различных клеток также нуждаются в уточнении, т.к. псевдоаллергические реакции часто сопутствуют аллергии и также требуют лечения и профилактики.

Процессы межклеточной кооперации представляют в настоящее время одну из наиболее интересных областей исследования,т.к. накопление сведений в этой области приведет не только к более глубокому пониманию патогенеза аллергических реакций и аллергического воспаления, но и к расширению диапазона средств лечения аллергических заболеваний.

Для дальнейшего совершенствования терапии пищевой аллергии у детей перспективным является изучение механизмов;действия уже существующих лекарств и создание новых препаратов с запрограммированными свойствами, способных прервать болезнь в самом её начале.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Диагностика и лечение пищевой аллергии у детей.//учебно-методическое пособие.-Л.,1986.(в соавт. с Воронцовым И.М.,

Маталыгиной O.A.).

2.Болезни, связанные с пищевой аллергией у детей.-Л. .Медицина. -1986.-С.188-226.(в соавт. с Воронцовым И.М., Маталыгиной O.A., Новиком Г.А.).

3.Сезонные колебания тестов диагностики пищевой сенсибилизации. //Современные достижения детской гастроэнтерологии. Республи -канский сборник научных трудов.-М.,1986.-С.50-55. (в соавт.

с Воронцовым И.М., Смердовой Т.В.).

4.Пищевая аллергия-у детей; опыт диагностики, лечения и длительного диспансерного наблюдения.//Тезисы докладов XI Всесоюзного съезда детских врачей.-М. ,1982.-0.309-310. (в соавт. с Маталыгиной O.A.).

5.Клинико-патогенетические варианты пищевой аллергии у детей. //Иммунология и иммунопатологические состояния у детей.-

М.,1983.-С.153. (в соавт. с Маталыгиной O.A., Новиком Г.А.).

6.Паттерны иммунного ответа на пищевые аллергены у детей.//Материалы республиканской конференции молодых ученых и специалистов Грузии "Кобулетти-86".-Тбилиси,1986.-С.82-83. (в соавт.

с Кирилловым М.А.).

7.Циркулирующие именные комплексы при пищевой аллергии у детей. //Тезисы докладов Всесоюзной, конференции "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии".-М.,1987.-0.306-307. (в соавт. с Смердовой Т.В., Турусовой'Н.Г., Кирилловым М.А.);

8.Система HLA и иммунный ответ детей с пищевой аллергией.// ' Педиатрия.-1985.-№12.-С.29-32. (в соавт. с Серовой Л.Д., Аввакумовой A.B.).

9.Лабораторная диагностика пищевой сенсибилизации у детей.// Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинские

наук.-Л.,1987.-19 С.

10.Способ определения реакции больного аллергическим заболеванием на неспецифические раздражители. A.C. №1380732 //Б.И.

-1988. -№10. (в соавт. с Воронцовым И.М., Кирилловым М.А., Розановым Ю.М.).

11.Способ диагностики аллергии. A.C. № I69I75I.// Б.И.-1991. 426 (в соавт. с Воронцовым И.М., Кирилловым М.А., Розановым Ю.М.).

12.Изучение содержания внутриклеточного калышя с помощью Квина-2 у детей с аллергическими заболеваниями.//Люминесцентный анализ в медицине и его аппаратурное обеспечение. Тезисы докладов Всесоюзной конференции.-Рига,1988.-С.88-89. (в соавт. с Кирилловым М.А., Розановым Ю.М.).

13.Регистрация содержания свободного кальция в лейкоцитах периферической крови при аллергических заболеваниях у детей. // Цитология.-1990.I0.-C.I023-I025. (в соавт. с Кирилловым M.Ä., Розановым Ю.М.).

14.Использование люминесцентной микроскопии для решения актуальных проблем аллергологии.//Люминесцентный анализ в медико-биологических исследованиях. Сборник научных статей.-Рига,1990.-

С.40-43. (в соавт. с Кирилловым М.А., Розановым Ю.Ы.).

15.Диагностика аллергии и реакций на медиаторы анафилаксии с помощью измерения внутриклеточного кальпия.//Вопросы охраны материнства и детства.-1991.-^ 5.-С.33-36..( в соавт. с Кирилловым М.А.).

16.Возможности и ограничения при лабораторной диагностике пищевой аллергии у детей.//Патогенез и лечение дерматозов у детей. Сборник научных статей.- Горький,1988.-С.19-26. (в соавт. с

Кирилловым М.А., Турусовой'Н.Г.).

17.Высвобождение биологически активных веществ из лейкоцитов крови при аллергических заболевания.//Лабор. дело.-1991. -F7. -С.41-45. (в соавт. с Ротледером А.М., Кирилловым М.А., Персо-

. вой И.М., ОрловОй М.А.). ,

18.Изучение спонтанной либерации биологически активных веществ из лейкоцитов периферической крови у детей с аллергическими заболеваниями. //Вопросы охраны материнства и детства.-I99I.-M.-С.20-23. (в соавт. с Ротледером А.М., Кирилловым М.А., Арутю-нянИ.В.).

19.Изучение IpE-связывающей способности сыворотки крови при аллергических заболеваниях у детей.//Рукопись принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной научной медицинской библиотеке за $ Д-23784 от 02.01.1994 г.

(в соавт. с Каплиным H.H., Персовои! И.М., Орловой М.А., Вале-товой Л.Г., Лондон И.С., Пешехоновой Ю.В., Кирилловым М.А., Хаджидисом А.К.).

20.К вопросу о механизмах лечебного эффекта специфической иммунотерапии при аллергии.// 4 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов.-М.,1994.-Доклад 332. 21.Скриннинг~метод диагностики аллергии с помощью измерения I^E-связывашцей способности сыворотки крови.//Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века.Тезисы научной конференции. -М.,1994.-0.123-126. (в соавт. с Кирилл&вым'М.А..Хаджидисом А.К.).

22.Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей.//Диагностика, информатика и метрология-94.Тезисы международной научно-технической конференции.-С-П.,1994.-0.336.

23.Способ прогнозирования отсроченных аллергических реакций.// Диагностика, информатика и метрология-94. Тезисы международной научно-технической конференции.-С.-П.,1994. - С.365.

24.Эффективность лечения налкрймом детей с пищевой аллергией. //Педиатрия.-1993.3.-C.II0. (в соавт. с Еотледером A.M., Гуселем В.А., Зисельсоном А.Д.).

25.Использование флуоресцентного красителя Квин-2 для диагностики различных механизмов аллергических реакций у детей.// Флуоресцентные методы исследования и клинической диагностики. Тезисы докладов 1У Всесоюзного совещания ^Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение".

-М. ,1992.-С.41-42. (в соавт. с Кирилловым М.А., Розановым Ю'»М.). 26.Значение определения 1оЕ-содержащих иммунных комплексов в диагностике и прогнозировании пищевой аллергии у детей.//

Материнство и детство.-1992.-№ 2-3.-C.8-II. (в соавт. с Кирилловым М.А., Персовой И.М., Орловой М.А., Юдиной М.В., Пешехоно-войЮ.В.}.

27.1оЕ-содержащие иммунные комплексы при пищевой аллергии у детей. //Аллергические заболевания у детей. Тезисы Всесоюзной конференции. - Махачкала, 1991. - С.39. (в соавт. с Кирилловым М.А., Персовой И.М., Орловой М.А., Юдиной Ю., Пешехоновой Ю.В.).

28.Динамика содержания внутриклеточного кальция под воздействием аллергенов и медиаторов анафилаксии у детей с аллергическими заболеваниями.// Аллергические заболевания у детей. Тезисы Всесоюзной конференции.- Махачкала , I99I.-C.36. (в соавт.

с Кирилловым М.А.).

29.Антикомплементарная активность и общее содержание комплемента сыворотки при бронхиальной астме у детей.//Вопросы клиники и иммунологии ревматических и аллергических заболеваний у детей.

Сборник научных статей.-JI.,1982.- С.96-100. (в соавт. с Смердс-вой Т.В.).

30.Механизмы аллергических реакций на пищевые аллергены у детей и их связь с антигенами системы Н1Ж.//Педиатрия.-1987.II. -С.103-104. (в соавт. с Аввакумовой A.B., Беляевой Е.В., Капраловой М.А.).

31.Диагностическое и прогностическое значение определения IoE-еодержащих имитунных комплексов при пищевой аллергии у детей. //Клиническая и лабораторная диагностика.-1992.-№ 9-10. -С.51-54. ( в соавт. с Кирилловым М.А., Каплиным Н.Н.).

32.К вопросу о патогенезе аллергических и параллергических реакций при аллергических дерматозах у детей.// Вестник,дерматологии и венерологии. - 1992.7.-С.41-45. (в соавт. с Ротле-дером A.M., Кирилловым М.А.,'Персовой И.М., Орловой М.А.).

33.Изучение реакций на водопроводную воду у детей с аллергией. //Экология детства; социальные и медицинские аспекты. Материалы Всероссийской научной конференции.- С.-П., 1994.-С.167-168.

(в соавт. с Кирилловым М.А.).

34.Паттерны параллергии при респираторных аллергозах у детей.' //Актуальные проблемы пульмонологии. Сборник научных работ.-

Л. ,I99I.-C.6I-64. (в соавт. с Ротледером A.M., Кирилловым М.'А7). 35.Способ .диагностики аллергии с помощью изучения морфологии. эозинофилов.//Клиническая лабораторная диагностика.-1995.-№ 2. -С.29-32. (в соавт. с Потихоновой H.A., Поповой Р.Д.). 36.Система интеллектуальной»поддержки диагностики и контроля лечения аллергических заболеваний в педиатрии.//5 национальный конгресс по болезням органов дыхания.. Тезисы докладов.-М. ,1995. -Доклад ДО 7 )в соавт. с Арутюнян И.В.)'.

37.Способ прогнозирования 1оЕ-зависимых отсроченных реакций при бронхиальной астме у детей. // 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания.-М.,1995.-Доклад Ii 1537.

(в соавт. с Воронцовым И.М., Кирилловым М.А., Каплиным H.H.).

38.Факторы риска летальных исходов при.бронхиальной астме у детей.// 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания.

М.,1995.-Доклад № 1538. (в соавт. с Персовой И.М., Лондон И.С., Пешехоновой Ю.В., Ханиным Ю.Л., Кирилловым М.А.). 39.Прогнозирование аллергии с помощью изучения 1оЕ-связывающей способности сыворотки крови у детей.//Впервые в медицине.-1995.

2-3.-C.I2I-I22.(в соавт. с Воронцовым И.М.,Кирилловым М.А,, Каплиным H.H.)..

40.Способ определения антиидиотипических антител к овальбушну. //Проблемы физической и биомедицинской электроники. Тезисы докладов. -Киев, 1995. -Доклад JP3 (в соавт. с Кирилловым М.А., Воронцовым И.М., Хаджидисом А.К.). 41.Селективный дефицит иммуноглобулина А у детей.//Российская конференция по детской гематологии "От^науни к практике".-С.-П.,1995, С.139. ( в соавт. с Ротледером A.M., Каплинкм Н'.Н., Хоанг-Суан-Ба).

42.Способ диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Патент № 2036474.// Б.И.-1995.-1? 15. (в соавт. с Папая-ном А.В., Хоанг-Суан-Ба). 43.Способ диагностики аллергии.А.С. № 1803873.//Б.И.-1993.-Ф II. (в соавт. с Воронцовым И.М., Кирилловым М.А., Розановым Ю.М.) 44.Способ диагностики отсроченной аллергической реакции. Патент № 2008687.//Б.И.-1995.15 (в соавт. с Воронцовым И.М., Кирилловым М.А., Каплиным Н.Н.). 45.Интракапиллярный пролифератквный гломерулонефрит с гормоно-резистентным нефротическим синдромом у' ребенка с 1оА-агаммагло-булинешей.//Клиническая морфология в нефрологии. (Сборник научных статей.-С.-П. ,1994. - C.I0I-I .(в соавт. с МрачковскойЛ.Н., Архиповым R.B., Перетти М.Г., Фридманом А.Э.). 46.Клинико-иммунологические параллели при аллергических заболеваниях у детей.// Allergy and clinical immunology.

Тезисы международной конференции.-М.,1994.-С.2. (в соавт. с Кирилловым М.А., Ротледером A.M.).

47.A new method to measure serum IgEihinding capacity.//

9th. International Congress of Immunology.-Bethesda, USA,1995.-Report N 2428. (in coauthorship with Vorontsov I.li. ,Kiril-lov M.A.).

48.Risk factors for asthma death in children. // XVI European Congress of Allergy and Clinical Iimminology.-Madrid, 1995•-Report N 0203 (in coauthorship with Hoang-Xuan-Ba).

49.Hew approaches to the diagnosis and treatment of chronic thrombocytopenia. // 9th International Congress of Immunology.-Betheeda, USA,1995'- Report S 3732 ( in coauthorship with Hoang-Xuan-3a, Kolthina L.B.).

50. Ketoeifen and Lymphocyte adhesion in children with bronchial asthma.// XVth v/orld congress of asthmology.-Hontpellier, France,1996.-Poster report.

51. Selective IgA deficiency in children with allergic diseases.// XVth world congress of asthinology.- llont-pellier, Prance, 1996.-Poster report.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

М-1<^Е-ауто-*нти-1<?Е-антитела. БАВ- биологически-активные вещества. ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа. ГП - гистккинопексия. ИЛ - интерлейкин.

ППН - показатель повреждения нейтрофйлов.

ППЭ - показатель повреждения эозинсфнлов.

РБТЛ - реакция бласттрансфортация лимфоцитов.

РДТК - реакция непрямой дегрануляцин тучных клеток крыс.

РИР - реакция иммунного розеткообразввания.

РЛ - реакция лейкоцитолиза.

РИГА - реакция непрямой гешгглгтинацин.

РПД - реакция, повреждения лейкоцитов.

РТАЛ - реакция торможения адгезии лимфоцитов.

PTM3I - реакция торможения миграции лейкоцитов.

ЦИК - циркулирующие кммуккые комплексы.

ЧКМА - чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии.

IgE-CC - 1сЕ^-связывасщая способность сыворотки крови.

hast - радиоаллергосорбентный тест.

biet - радаоим&$гносорбентяый тест.

СОДЕРЖАНИЕ

Актуальность проблемы.......................................3

Цель работы.................................................4

Задачи исследования.........................................4

Научная новиэна работы.......................................

Практическая ценность работы................................б

Основные положения, выносимые на защиту.....................7

Материалы и методы исследования.............................8\

Результаты исследования и их обсуждение.....................

1 .Сравнительная характеристика лабораторных методов диаг-

ностики пищевой сенсибилизации...........................

2 .Паттерны иммунного ответа на пищевые аллергены у детей

с пищевой аллергией......................................15

3 .Исследование механизмов аллергических реакций.

3.1.Изучение 1<^Е-связыващей способности сыворотки крови

при пищевой аллергик у детей..........................19

3.2.1^Е~содерж«щие иымукнмв комплексы при пищевой аллергии

у детей...............................................23

З.З.Эозинофилы и пищевая аллергия у детей.................27

3.4.Отсроченные реакции на пищевые аллергены у детей:

изучение роли мнтерлейкииа-чЗ..........................31

3. о.Исследование динамики содержания внутриклеточного

кальция при воздействии аллергенов и медиаторов анафилаксии у детей с пищевой аллергией..................35

3.6.Исследование реакции лимфоцитов периферической крови на медиаторы анафилаксии с помощью флуоресцентного мембранного зонда 3-метохсибензаитрона у детер с пищевой аллергией я респираторными аллергозамн.................39

4.Паттерны параллергии при пищевой аллергии у детей.......42

5.Исследование субпопуляций Т-лимфоцитов при пищевой аллергии у детей........................................46

6.Изучение роли селективного дефицита при пищевой аллергии у детей........................................49

7.Пищевая аллергия, наследственность и система НЬА........53

8.Исследование адгезии лимфоцитов при пищевой аллергии

у детей.................................................58

9 .Анализ причин летальных исходов у обследованных детей

с пищевой аллергией.....................................63

Выводи....................................................64

Список опубликованных работ...............................69

Список сокращений.........................................74