Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические особенности применения сульфатированных гликозоаминогликанов и L-аргинина при хирургическом лечении глаукомы

На правах рукописи

РОГАЧЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Патофизиологические особенности применения сульфатированных гликозоаминогликанов и Ь-аргинина при хирургическом лечении глаукомы.

14.00.16. - патологическая физиология 14.00.08. - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Дроздова доктор медицинских наук С.Ю. Анисимова

Москва - 2008 г.

003456465

Работа выполнена в Российском Университете Дружбы Народов и ООО «Глазной Центр «Восток-Прозрение»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Дроздова доктор медицинских наук С.Ю. Анисимова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова В.А. Воинов.

Доктор медицинских наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руководитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко И.А.Лоскутов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 17 декабря 2008г. в 13-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.06 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198 ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов МО РФ», по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат диссертации разослан «17» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д212.203.03

доктор медицинских наук, профессор

Г.А. ДРОЗДОВА

Список сокращений.

1. ВГД - внутриглазное давление

2. ВГЖ - внутриглазная жидкость

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

4. ГСЭ - глубокая склерэктомия

5. ДЗН - диск зрительного нерва

6. ДКА - дренаж коллагеновый антиглаукоматозный

7. ИОЛ - интраокулярная линза

8. НГСЭ - непроникающая глубокая склерлимбэктомия

9. ОСО - отслойка сосудистой оболочки

10. Ро - истинное внутриглазное давление

11. ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

12. С - коэффициент легкости оттока

13. сГАГ - сульфатированные гликозоаминогликаны

14. ХС - хондроитин сульфат

15. NO- оксид азота

16. NOS - ферменты NO-синтазы

17. L-аргинин - L-изомер аминокислоты аргинина.

Введение.

Актуальность темы. За последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых [Либман Е.С. и соавт. 2004].

Патогенез глаукомы, независимо от ее клинической формы, включает два механизма. Один из них действует в переднем отделе глаза и в конечном итоге приводит к повышению внутриглазного давления, а другой механизм локализуется в заднем отделе глазного яблока и является причиной развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

Начальное звено патогенеза первичной глаукомы - это деструкция соединительной ткани переднего и заднего отрезков глаза, которая приводит к изменению биомеханических свойств склеры, истончению решетчатой мембраны и увеличению экскавации диска зрительного нерва.

Основная причина развития патологических изменений соединительной ткани и гидродинамики глаукомного глаза - это нарушение гемодинамики. В результате повышения ВГД и нарушения микроциркуляции активизируются клеточные процессы, вызывающие прогрессирующую гибель волокон зрительного нерва [ Котляр К.Е. и соавт. 2007г., Шамшинова A.M. и соавт.1999г.].

При хирургическом лечении глаукомы хирург вынужден манипулировать с глубоко измененными тканями, которые должны подвергаться коррекции в них микроциркуляции, метаболизма и физико-механических свойств. Таким образом, является актуальным не только прямое воздействие на структуры глаукомного глаза с целью снижения внутриглазного давления, но дополнительно требуется глубокая коррекция физиологических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность органа зрения [Егоров Е.А. и соавт. 2001, Еричев В.П. и соавт. 1999, Жабоедов Г.Д. и соавт.2006, Федоров С.Н. 1981.].

Поэтому, на наш взгляд, не вызывает сомнения актуальность изучения патофизиологических особенностей лечения первичной открытоугольной глаукомы с применением материалов, позволяющих проводить обоснованную коррекцию трофики и функциональных параметров тканей глаза, пораженных глаукомой.

Наиболее перспективными представляются высокоочищенные биоматериалы на основе нативного коллагена, сульфатированных гликозоаминогликанов (сГАГ) и аминокслот, которые проводили бы постоянную коррекцию патофизиологических сдвигов, характерных для этого заболевания [Тутельян A.B. 2004, Jackson R. et al. 1991, Kelly FW 1984, Lowenstein CJ. et al. 1994, Tong ВС. et al. 2004.].

Цель исследования: изучить патофизиологические характеристики применения биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином при хирургическом лечении различных клинических форм глаукомы.

Задачи исследования:

1. Изучить реакцию окружающей ткани на имплантацию биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

2. Исследовать в эксперименте состояние микроциркуляции в области имплантации биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L- аргинином.

3. Изучить в эксперименте характер репаративных процессов при моделировании антиглаукоматозной операци с применением биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

4. Оценить биосовместимость биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

5. Разработать патогенетически обоснованный способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с

использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и препаратом «Имунофан».

6. Разработать клинические методы оценки эффективности хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан».

Научная новизна. Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и Ь-аргинином, уменьшает выраженность воспалительной реакции на операционную травму, что выражается снижением экссудации, сосудистой реакции, клеточной инфильтрации и уменьшением последующего развития фиброзных изменений.

Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и Ь-аргинином, вызывает улучшение состояния микроциркуляции, что выражается в расширении артериол и увеличении количества видимых на морфологических препаратах капилляров.

Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и Ь-аргинином, регулирует репаративные процессы за счет влияния на синтез коллагена, выраженность воспалительной реакции и состояние микрогемодинамики, в результате чего они проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

Разработан новый способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит аминокислота Ь-аргинин, который помимо снижения внутриглазного давления улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Практическая значимость работы.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ (ДКА «Ксенопласт») и препаратом «Имунофан».

2. Разработаны методические рекомендации «Коллагенопластика дренажных путей и заднего полюса глаза как способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы».

Апробация работы.

1. Основные положения и материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома. Проблемы и решения", Москва, 2004; Научно-практической конференции "Современные технологии хирургии катаракты", Москва,2005,2006,2007; Брошевские чтения. Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции".-Самара.-2002.; 110 Конгресс Французского общества офтальмологов 2004 г.; XXII Европейского Общества по катаракте и рефракционной хирургии, Париж, 2004г.; 5-ый Интернациональный симпозиум по глаукоме IGS-Кейптаун, 2005 г.; XXIII Congress of the ESCRS, 2005, Лиссабон; на 8-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии", Москва, 2005 г., 3-я Международная конференция "Глаукома: теории, тенденции технологии", М., 2005, Конгресс Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Сан-Франциско, США,2006, VII Международная конференция "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии", М.,2006. IV Международная конференция: "Глаукома: теории, тенденции, технологии. - М.2006 г., 6-th International glaucoma symposium. -Athens, Greece, 2007 г.; Брошевские чтения. Всероссийская конференция, посвященная 105-летию со дня рождения

Т.И.Ерошевского - Самара,2007г.; V Симпозиум офтальмохирургии Украины «Современные достижения в хирургии переднего и заднего сегментов глаза», Донецк, 2007.; Международная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика Н.А.Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней», Одесса, 2008г.; VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2008», Москва, 2008.; Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы», Москва, 2008; XXVI Congress of the ESCRS, Berlin, Germany, 2008; Совместная конференция кафедр общей патологии и патофизиологии и глазных болезней РУДН и Глазного Центра «Восток -Прозрение», 2008 г.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 26 работ, в числе которых 6 в центральной печати, 4 - в зарубежной. Получено 2 патента на изобретение и оформлено 2 заявки на изобретение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Положительный эффект, связанный с применением биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином заключается в уменьшении выраженности воспалительной реакции на имплантируемый материал и операционную травму, что повышает биологическую совместимость материала.

2. Репаративные процессы при использовании биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

3. Положительный ' эффект, связанный с применением биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином, вызывает улучшение микроциркуляции за счет расширения артериол и увеличения количества видимых капилляров на морфологических препаратах.

4. Разработанный способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит аминокислота Ь-аргинин, помимо хорошего гипотензивного эффекта улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя. Список литературы включает 157 источников, из них 52 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 25 рисунками и диаграммами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальные методы исследования. Материал на основе костного коллагена «Ксенопласт» используется в нашей клинике в качестве дренажа коллагенового антиглаукоматозного (ДКА «Ксенопласт») и в качестве биологического материала «Ксенопласт» для реваскуляризации.

ДКА «Ксенопласт» (Патент на изобретение № 48768.15.04.2005. Сертификат соответствия №РОСС ЬШ.ИМ02.В 12847 от 31.05.05 Регистрационный номер № ФС 01262004/1441-05) изготовлен на основе костного коллагена типа I животного происхождения (ксеноткань) и насыщен костными сГАГ (хондроитин сульфатом (ХС) в дозе 1 мг/см3).

Материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», используемый для реваскуляризации (Сертификат соответствия №РОСС 1Ш.ИМ24.В00881 от 09.11.07. Регистрационный номер № ФСР 2007/01010.) так же представляет собой костный коллаген типа I

животного происхождения (ксеноткань), но в отличие от ДКА «Ксенопласт», он не насыщается ХС.

Материал на основе костного коллагена «Ксенопласт» имеет пористую структуру, эластичен, форма и размеры могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства. Костный коллаген типа I устойчив к биодеструкции, обладает низкой токсичностью и антигенностью.

Данный материал разработан и выпускается фирмой ООО «Трансконтакт» г.Москва, соответствует требованиям ГОСТ Р 50444 технических условий (ТУ 9398-001-11480121-2004) и изготовляется по утвержденному технологическому регламенту.

Для проведения эксперимента на животных ДКА «Ксенопласт» помимо сГАГ дополнительно насыщали 1% раствором L-аргинина, для чего перед имплантацией ДКА «Ксенопласт» погружали на 5 мин в 1% раствор L-аргинина.

Опытным животным (8 животных, 16 глаз) в слои склеры в зоне фильтрации имплантировали ДКА «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и 1% раствором L-аргинина; контрольным животным (8 животных, 16 глаз) в слои склеры в зоне фильтрации имплантировали чистый костный деминерализованный коллаген типа I размером 1,0><2,0х4,0мм (заготовка для ДКА «Ксенопласт»).

При проведении непроникающей глубокой склерлимбэктомии (НГСЭ)+ДКА «Ксенопласт»+ сГАГ + 1%Ь-аргинин (опыт) и НГСЭ+костный коллаген (контроль) концентрично лимбу отсепаровывали конъюнктиву до склеры. У лимба в зоне фильтрации в слоях склеры формировали тоннель протяженностью 5,0 мм, в который укладывали ДКА «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и 1,0% раствором L-аргинина (опыт) и чистый деминерализованный костный коллаген типа I (заготовку для ДКА «Ксенопласт») (контроль). Конъюнктиву фиксировали у лимба швами -шелк 8.0.

Животных контрольной и опытной групп выводили из эксперимента через 7 дней и 1, 2 и 3 месяца соответственно по 2 кролика(4 глаза) высокими внутривенными дозами 1% тиопентала натрия и воздушной эмболией (в соответствии с приказом МЗ РФ).

В опытах на животных было изучено:

1 - течение послеоперационного периода под влиянием имплантированного материала;

2 - воздействие имплантата на окружающие ткани;

3 — влияние окружающих тканей на состояние имплантата.

Наблюдение дополняли регистрацией биомикроскопической

картины с помощью макросъемки глаз животных.

Готовили рутинные гистологические препараты, которые изучали и фотографировали на фотомикроскопе Mild - Leitz (ФРГ).

Экспериментальные исследования проводили на базе вивария Медицинского факультета РУДН.

Все морфологические исследования проводили на базе кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования.

Клинические методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения глаукомы у 84 больных (87 глаз). Мужчины - 28 (33,3%), женщины - 56 (66,7%). Возраст пациентов 38-86 лет.

В 76% случаев - далекозашедшая и развитая стадии глаукомы, в 24% -начальная стадия заболевания. В 31% случаев в анамнезе были выполнены хирургические и лазерные антиглаукоматозные операции.

Клинические формы глаукомы были представлены следующим образом: первичная открытоугольная глаукома 46 глаз (53%), узкоугольная глаукома 9 глаз (10%), пигментная глаукома 1 глаз(1,5%), псевдоэксфолиативная глаукома 14 глаз(16%), вторичная глаукома 4 глаза (4,5%), в сочетании с артифакией 13 глаз(15%).

Всем пациентам 1 группы выполнялась операция НГСЭ+ДКА «Ксенопласт» с субтеноновым дренированием, пациентам 2 группы НГСЭ+ДКА«Ксенопласт» без имплантации материала «Ксенопласт» в субтеноновое пространство в трех квадрантах (этапа субтенонова дренирования).

Клинические формы глаукомы в группе 2 были представлены следующим образом: первичная открытоугольная глаукома — 13 глаз (53%), узкоугольная — 2 глаза (10%), псевдоэксфолиативная — 5 глаз (16%), вторичная — 2 глаза (10%), в сочетании с артифакией — 3 глаза (11%).

Группы 1 и 2 были сопоставимы по анамнезу, клиническим формам и стадиям развития заболевания.

До операции в группах 1 и 2 ВГД 28,5 - 35,5мм. рт ст на максимальном медикаментозном режиме.

Наблюдение больных в динамике осуществляли в течение 12 месяцев после операции. Оценивали степень послеоперационной реакции глаза, уровень ВГД, необходимость назначения дополнительного хирургического и медикаментозного лечения, формирование фильтрационной подушечки. Проводили визометрию, компьютерную периметрию, B-сканирование склеры заднего полюса глаза. Морфометрические параметры диска зрительного нерва и толщину слоя нервных волокон определяли по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).

Данные тонометрии оценивали с точки зрения современных представлений о толерантном ВГД с учетом данных пахиметрии. Пахиметрию проводили на приборе OcuScan (USA), а тонометрию на тонографе ТНЦ- 100 (Россия).

При каждом контрольном измерении ВГД оценивали разницу в значениях, зафиксированных за весь период наблюдения при

еженедельном или ежемесячном контроле, т.е. флюктуацию значений ВГД (ДРо).

В - сканирование склеры заднего полюса глазного яблока проводилось пациентам опытной группы до хирургического лечения и в сроки 1 неделя, 1, 3 месяца после операции на аппарате ACCUTOME (USA) для контроля эхобиометрических параметров склеры в заднем полюсе глаза.

Поле зрения исследовали методом автоматической статической компьютерной периметрии (АСКП) на периграфе «Периком» (Россия). Динамика зрительных функций определялась по следующим критериям: полная утрата светочувствительности (абсолютная скотома) в одной из точек составляет дефицит зрительных функций в 1%, частичная утрата (относительная скотома 1 и 2) составляет дефицит в 0,5% (В.В.Волков, 2002г.).

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки проводили на оптическом когерентном томографе STRATUS OCT Carl Zeiss Méditée (Германия). ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки сопоставлялась с данными других клинических методов исследования.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета SPS S .10.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты экспериментальных методов исследования. В экспериментальной части работы был исследован эффект ДКА «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и 1,0% раствором L-аргинина на репарацию и микроциркуляцию тканей фильтрующей зоны глаз кроликов.

Течение послеоперационного периода у животных опытной и контрольной групп было одинаково спокойным. Все раны заживали первичным натяжением. Степень послеоперационной реакции глазного яблока была 0-1 у животных опытной и контрольной групп, но с 14 дня

после операции при макросъемке отмечается более выраженная васкуляризация в зоне операции без признаков воспаления у животных опытной группы, которая сохраняется в более поздние сроки.

При биомикроскопии энуклеированных глаз через 7 дней, 1,2,3 месяца после имплантации материала «Ксенопласт» в опытной и контрольной группах не было отмечено признаков воспаления, передних и задних синехий. На срок 1-3 месяца после операции у экспериментальных животных отмечается фильтрационная подушка с хорошей васкуляризацией, более выраженной в опытной группе.

На гистологическом срезе опытных и контрольных животных через 1,2,3 месяца после имплантации костного коллагена типа I и ДКА «Ксенопласт» + сГАГ + 1% Ь-аргинин хорошо видна пористая структура костного колагена, т.е. он не подвергся деструкции, вокруг имплантата развивается нормальная склеральная ткань. Между имплантатом и окружающими тканями имеются значительные свободные от клеток и межуточного вещества пространства, вокруг которых осуществляется ток ВГЖ. На срок 1 месяц после операции у животных опытной и контрольной групп реакция воспалительных клеток на имплантацию материала минимальна. В более поздние сроки (2,3 месяца) признаков воспаления и фиброзообразования не было.

В препаратах опытной группы через 1,2,3 месяца после имплантации ДКА «Ксенопласт» + сГАГ + 1% Ь-аргинин дополнительно просматриваются сосуды без признаков воспаления и патологического изменения стромы окружающей ткани склеры и увеального тракта, что свидетельствует об улучшении микрогемодинамики на фоне применения имплантируемого материала.

Способ хирургического лечения глаукомы методом непроникающей глубокой склерлимбэктомии с субтеноновым дренированием с использованием имплантатов из биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан».

В нашей клинике в результате экспериментальных исследований был разработан принципиально новый способ хирургического лечения глаукомы - непроникающая глубокая склерлимбэктомия с имплантацией ДКА «Ксенопласт» и субтеноновым дренированием (НГСЭ+ДКА «Ксенопласт» + субтенон. дренир.). Заявка на изобретение №2008104074. Приоритет от 07.02.2008г. Положительное решение от 28.10.2008г.

Этапы операции НГСЭ+ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование: вначале материал на основе костного коллагена «Ксенопласт» для ревакуляризации вводится в субтеноновое пространство в 3-х квадрантах между прямыми мышцами к заднему полюсу глаза, а затем в четвертом квадранте выполняется непроникающая глубокая склерлимбэктомия с подшиванием ДКА «Ксенопласт» в зоне операции. Коллагенопластика выполняется с целью реваскуляризации в заднем полюсе глазного яблока, а введение пористых коллагеновых имплантов в субтеноновое пространство приводит к дополнительному субтеноновому дренированию.

Материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», используемый для реваскуляризации, перед имплантацией в субтеноновое пространство на 5 мин. помещался в раствор препарата «Имунофан» (регистрационный номер РМЮ0106/02). Препарат «Имунофан» представляет собой гексапептид, состоящий из цепи аминокислот, начальным и конечным звеном которой является аминокислота Ь-аргинин.

С точки зрения патофизиологии, механизмы перемещения жидкости, в том числе и внутриглазной, следующие - фильтрация (транспорт жидкости по градиенту гидростатического давления), диффузия (перенос

жидкости без затрат энергии), трансцитоз (энергозависимый пиноцитоз), осмос (направленная диффузия жидкости по градиенту осмотического давления).

В зоне НГСЭ+ДКА «Ксенопласт» отток ВГЖ из глаза осуществляется через трабекулокорнеальную мембрану с помощью механизма фильтрации, затем через пористую структуру коллагенового дренажа в субконъюнктивальное и субтеноновое пространство с помощью механизма диффузии. В кровеносное русло ВГЖ поступает при помощи всех механизмов перемещения жидкости (фильтрации, диффузии, трансцитоза и осмоса).

Введение в субтеноновое пространство пористых коллагеновых имплантатов, хорошо проницаемых для жидкости и имеющих определенный объем, значительно расширяет его и приводит к дополнительному субтеноновому дренированию, облегчая и увеличивая диффузию ВГЖ. Этот механизм способствует более длительному и выраженному гипотензивному эффекту операции.

На основании данных фармакокинетики препарата «Имунофан» положительный эффект комплексного применения биологического коллагена и препарата опосредует конкретные клинические эффекты — улучшение биохимических показателей, микроциркуляции крови, снижение воспалительной реакции на операционную травму и имплантируемый материал (А.В.Тутельян,2004г.).

Данные, полученные в результате экспериментальных и клинических исследований позволяют предположить, что материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный препаратом «Имунофан», улучшает кровообращение и трофику склеры в заднем полюсе глазного яблока. Улучшение кровообращения и хороший гипотензивный эффект операции предотвращают дальнейшую потерю ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, нормализуют функциональные взаимодействия между нейронами. Диск зрительного нерва особенно чувствителен к снижению

глазного кровообращения. Необратимое нарушение целостности глиальных клеток и кровеносных сосудов при глаукоме происходит одновременно с поражением волокон зрительного нерва. Поэтому операция НГСЭ +ДКА «Ксенопласт» + субтенон. дренир. не только эффективно снижает ВГД, но и улучшает зрительные функции.

При ультразвуковом исследовании (В-скан) определяется контур материала «Ксенопласт» для реваскуляизации в заднем полюсе глаза.

Данные, полученные в эксперименте на животных, демонстрируют способность материала (ДКА «Ксенопласт» + сГАГ+ 1% Ь-аргинин) улучшать васкуляризацию склеральной ткани и сосудистого тракта Дополнительная васкуляризация склеральной ткани способствует улучшению её трофики, а так же активирует все патофизиологические механизмы перемещения ВГЖ в кровеносное русло.

Насыщение костного коллагена ХС (ДКА «Ксенопласт») уменьшает выраженность воспалительной реакции на операционную травму, а так же предотвращает последующее развитие рубцовых и фиброзных изменений в зоне операции, связанных как с самим оперативным вмешательством, так и с имплантацией биологического материала

После операции НГСЭ + ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование с применением препарата «Имунофан» в раннем послеоперационном периоде мы отмечаем более выраженный сосудистый рисунок глазного яблока без признаков воспаления. В более отдаленные сроки после операции сохраняется хорошая васкуляризация разлитой плоской фильтрационной подушки с хорошим гипотензивным эффектом после хирургического лечения.

Течение раннего и отдаленного послеоперационного периода после операции непроникающей глубокой склерлимбэктомии с субтеноновым дренированием при различных клинических формах и стадиях глаукомы.

У всех пациентов 1 и 2 группы отмечалось гладкое течение раннего послеоперационного периода (табл.№1). Интраоперационных осложнений не было. Степень послеоперационной реакции глазного яблока 0-1.

Табл.№ 1.

Течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов 1 и 2 групп (п=112 глаз)

Осложнения раннего п/о периода. Кол-во / % Дополнительные хирургические вмешательства. Кол-во / %

к ИАГ-лазер Повтор.

Хирургича методика. Количестве глаз. Гифема ОСО Задняя трепнац. склеры Гонио- 1 пунктура Ирид-эктомия а/гл.опер.

НГСЭ +ДКА «Ксенопласт» +субтенон. дренир. 1 (группа) 87 - п 13% - 24 28% 9 10% -

НГСЭ +ДКА «Ксенопласт» (2 группа) 25 - 3 12% - 8 30% 2 10% -

В 1 группе отмечалась более выраженная гиперемия конъюнктивы в течение первой недели после операции, так как объем хирургического лечения был больше, но через 7-10 дней на традиционном медикаментозном режиме гиперемия конъюнктивы разрешилась.

В 1 и 2 группах не было отмечено ни одного случая реакции на материал «Ксенопласт».

Во всех случаях плоская серозная ОСО была купирована в ходе консервативного лечения.

Значение Ро выше 18 мм рт.ст. являлось показанием к проведению ИАГ-лазерной гониопунктурьг. ИАГ-дазерная гониопунктура выполнялась на ИАГ-лазерном офтальмохирургическом аппарате АЛОФ мх — 01— «ОПТИМУМ» (Россия) с энергией лазера 6-8 мДж. Так как ДКА «Ксенопласт» стоек к биодеструкции, а так же осуществляет пластику трабекулокорнеальной мембраны и интрасклерального пространства, то

гониопунктура давала хороший гипотензивный эффект в течение всего периода наблюдения (12 месяцев), поэтому повторные антиглаукоматозные операции не проводились.

Эффективность хирургического лечения глаукомы оценивалась по количеству пациентов, у которых уровень Ро был не более 15 мм рт.ст. независимо от дополнительных мероприятий и местной гипотензивной терапии.

К концу срока наблюдения в 40 случаях из 112 (1 и 2 группа), что составляет 36%, для нормализации офтальмотонуса пациенты применяли местную гипотензивную терапию, но количество используемых медикаментов снизилось с 3 ± 0,5 до 1 ± 0,5.

Показатели гидростатики, гидродинамики и зрительные функции после хирургического лечения глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан».

Показатели офтальмотонуса и тонографии до и после хирургического лечения представлены в табл. № 2.

Табл.№ 2.

Показатели офтальмотонуса и тонографии до и после операции (М±а)

Группы больных п глаз Ро мм рт.ст. до* после* F мм3/ мин до* после* С мм5/мин мм рт.ст. до* после* Ро/С до* после*

1 группа 87 34,4±0,1 12,2±0,1 0,4±0,1 1,5±0,1 0,04±0,03 0,34±0,05 585±3 44± 4

2 группа 25 33,8±0,1 15,1±0,1 0,3±0,1 1,2±0,1 0,05±0,02 0,26± 0,03 609±2 56±5

*- статистические отличия между показателями до и после операции имеют высокую достоверность (р<0,01) при 0,95 уровне безошибочного суждения.

Таблица №1 наглядно демонстрирует, что показатели гидродинамики у пациентов в 1 группе лучше, чем во 2-ой.

ВГД у пациентов 1 группы было более стабильно, чем у пациентов 2 группы. Флюктуация значений ВГД ДРо за период наблюдения составила 3,6 ±0,1 мм рт.ст. в первой группе и 4,6 ±0,1 мм рт.ст. во 2 -ой группе.

По данным компьютерной периметрии в конце срока наблюдения у всех пациентов 1-ой группы отмечено снижение процента утраты зрительных функций на 1,1±0,2 в I стадии заболевания, на 8,0±1,3 во П-ой стадии и на 6,0±1,2 в III стадии заболевания за счет уменьшения числа относительных скотом I и II. Во 2-ой группе, несмотря на компенсацию ВГД и низкий уровень флюктуации (ДРо = 4,6 ±0,1 мм рт.ст.) отмечено увеличение процента утраты зрительных функций на 0,5±0,1 в I стадии заболевания и на 1,0±0,2 во II и III стадиях.

Острота центрального зрения улучшилась в среднем на 0,1 ± 0,05 у пациентов 1 группы, в то время как во 2-ой группе не отмечено улучшения центрального зрения.

Анализ толщины слоя нервных волокон сетчатки и морфометрических параметров диска зрительного нерва после операции непроникающей глубокой склерлимбэктомии с субтеноновым дренированием с использованием сГАГ и препарата «Имунофан» методом оптической когерентной томографии.

В ходе проведенных исследований отмечено увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки у пациентов 1 группы с далекозашедшей стадией заболевания (п=39 глаз) с 40,12 ±0,02 мкм до 43,13±0,02мкм после операции.

Положительная динамика изменения толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне до и после операции представлена на рис.1.

— НГСЭ+субтенон. дренир._

до 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. опер.

Рис. 1. Динамика изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области до и после операции НГСЭ + ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование у пациентов с III стадией заболевания (п=39 глаз)

У пациентов 2 группы с далекозашедшей стадией заболевания по данным ОКТ не было отмечено положительной динамики изменения морфометрических параметров ДЗН и толщины слоя нервных волокон сетчатки.

Клинически положительные изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки проявляется в улучшении и стабилизации зрительных функций и глаукоматозного процесса.

В эксперименте на животных было наглядно показано, что биологический коллаген, насыщенный сГАГ и 1% раствором Ь- аргинина, улучшает микрогемодинамику склеральной ткани и сосудистого тракта.

Улучшение кровообращения в заднем полюсе глазного яблока и хороший гипотензивный эффект операции НГСЭ +ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование предотвращают дальнейшую потерю ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, которые формируют зрительный нерв. Улучшение гемодинамики глаукомного глаза так же способствует сохранению целостности глиальных клеток (астроцитов),

которые являются «опорной тканью» для волокон зрительного нерва и препятствуют дальнейшему прогрессированию глаукомной экскавации.

На фоне улучшения кровообращения и трофики нормализуются функциональные взаимодействия между ганглиозными клетками сетчатки, нормализуется аксоплазматический ток по их аксонам, что в конечном итоге, препятствует апоптозу нервных клеток и дальнейшему прогрессированию глаукомной оптической нейропатии.

Изменений морфометрических параметров диска зрительного нерва по данным ОКТ не было отмечено в группе 1 и 2.

23

Выводы.

1. Применение биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и Ь- аргинином приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции на операционную травму, что выражается в снижении экссудации, сосудистой реакции, клеточной инфильтрации и уменьшении последующего развития фиброзных изменений.

2. Применение биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и Ь- аргинином приводит к улучшению состояния микроциркуляции, что выражается в расширении артериол, увеличении количества видимых на морфологических препаратах капилляров.

3. Механизм положительного эффекта применения биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и Ь- аргинином на репаративные процессы после хирургического лечения заключается в регулирующем влиянии на синтез коллагена и состояние микрогемодинамики, в результате чего репаративные процессы проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

4. Механизм повышения биосовместимости биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и Ь- аргинином, заключается в снижении реакции клеток иммунной системы, выраженности воспалительной и сосудистой реакции на операционную травму и имплантируемый биологический материал, а так же уменьшении послеоперационного образования фиброзной ткани.

5. Разработанный и внедренный в практику способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического коллагена, насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит Ь- аргинин, помимо хорошего гипотензивного эффекта, улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Аниснмова С.Ю., Анисимов С.И., Ларионов Е.В., Панасюк А.Ф., Рогачева И.В. Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Брошевские чтения. Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». - Самара - 2002. - с.27-29.

2. Аниснмова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Экспериментальное и клиническое обоснование применения нового биологического дренажа для повышения эффективности антиглаукоматозных операций // Научно-практическая конференция «Современные технологии в лечении глаукомы». - М. - 2003. - с.184-190.

3. Аниснмова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Глаукома. - 2003. -№1. - с. 19-24.

4. Аниснмова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Результаты применения нового коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерлимбэктомии у больных пигментной глаукомой // Глаукома. Проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция. - М. - 2004.-с.252-255.

5. Аниснмова С.Ю., Рогачева И.В. Применение дренажей для повышения эффективности хирургического лечения глаукомы // Офтальмохирургия и терапия. - 2004 - т.4 - №2- с. 16-19.

6. Аниснмова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Отдаленные результаты применения нового стойкого к деструкции коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Вестник Оренбургского Государственного

Университета. "Новые технологии микрохирургии глаза"-Оренбург. - 2004- с.27-29.

7. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Отдаленные результаты применения нового, стойкого к деструкции коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерэктомии // Сборник статей конф. "Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой". - М. - 2004 - с.13-16.

8. Anisimova S., Anisimov S., Larionov E.,Rogacheva I., Panasuk New non-absorbable biological implant for non-penetrating deep sclerectomy // 5-th International Glaucoma Symposium. - IGS - Capetown - 2005-p.10.

9. Anisimova S.Y., Anisimov S., Rogacheva I., Larionov E. New Non-Absorbable Biological Drainage for elevation of Eficacy of Nonpenetrating Deep Sclerlimbectomy in Pigmentary Glaucoma // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. -Lisbon.-2005.- P.6.

10. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Экспериментальное обоснование применения нового, стойкого к биодеструкции коллагенового имплантата в хирургическом лечении глаукомы // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. — с.9-11.

11. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием нового стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа // Глаукома. - 2006. - №2. -С.51-56.

12. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Ларионов Е.В., Автандилов Г.Г., Дроздова Г.А., Рогачева И.В. Морфологические исследования коллагенового дренажа, используемого при антиглаукоматозных операциях после его имплантации в ткани глаза кролика // Российские мед. Вести. -2006. - №2. - с.69-72.

13. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Ларионов Е.В., Автандилов Г.Г., Душин Н.В., Рогачева И.В. Экспериментальные и клинические исследования коллагенового дренажа для антиглаукоматозных операций // Клиническая офтальмология. - 2006. - Т.7. - №2. - с.73-76.

14. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогачева И.В., Дроздова Г.А., Ларионов Е.В. Патофизиологические особенности и преимущества использования нового биологического имплантата ДКА в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. - 2006. -№4.-с. 10-14.

15. Anisimov S.I., Anisimova S.Y., Rogachova I.V. Angular-Uveal Drainage with Biological implant from Osteal Collagen with glicosaminoglicans and viscoelastic material for surgical treatment of refractory glaucoma // 6-th International glaucoma symposium. Book of abstracts. - Athens, Greece. - 2007. - p. 60.

16. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогачева И.В., Ларионов Е.В. Использование биоматериалов и вискоэластичных препаратов с хондроитин сульфатом при хирургическом лечении глаукомы и катаракты.//Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии».-Чебоксары.- 2007.-С.249-253.

17. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогачева И.В. Использование дренажа коллагенового антиглаукоматозного (ДКА) и вискоэластичных материалов при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической конф. «Федоровские чтения - 2007». - М. - 2007. -с.93-94.

18. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогачева И.В. Ангулярно-увеальное дренирование с использованием биологического имплантата ДКА и вискоэластических материалов для хирургического лечения рефрактерной глаукомы.// Брошевские

чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященной 105-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского,- Самара. - 2007- с.40-43.

19. С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова, И.В. Рогачева. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием биологических имплантатов на основе костного коллагена «Ксенопласт» // Новые технологии в офтальмологии. Материалы Международной научно-практической конференции. - Казань - 2008. - С.26-30.

20. С.Ю.Анисимова, С.И. Анисимов, Е.В. Ларионов, И.В. Рогачева, О.С. Озорнина. Офтальмохирургический биоматериал нового поколения на основе костного ксеноколлагена для склеропластики и реваскуляризации заднего отрезка глаза // Новые технологии в офтальмологии. Материалы Международной научно-практической конференции. - Казань. — 2008. - С. 30-33.

21. С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова, Г.А. Дроздова, Е.В. Ларионов, И.В. Рогачева. Патофизиологические аспекты использования нового биологического материала Ксенопласт в хирургическом лечении глаукомы // Глаукома.— 2008. — №2. — С.40-45.

22. С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова, И.В. Рогачева. Хирургическое лечение псевдоэксфолиативной глаукомы с использованием биологических имплантатов на основе костного коллагена ксенопласт // Федоровские чтения-2008. Научно-практическая конференция.— Москва.2008. — С. 196.

23. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Новый способ хирургического лечения глаукомы с использованием биологических имплантатов на основе костного коллагена «Ксенопласт» // Материалы Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика H.A. Пучковской. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней». — 0десса.2008. — с.99-100.

24. S. Anisimova, О. Ozomina, S. Anisimov, I. Rogacheva. Surgical treatment of progressive myopia with biological matherial Xenoplast // XXVI Congress of the ESCRS. Book of abstracts. -Berlin, Germany. -2008.-p. 8.

25. S. Anisimova, S. Anisimov, I. Rogacheva. Non-absorbable biological collagen implants Xenoplast for surgical treatment of glaucoma // XXVI Congress of the ESCRS. Book of abstracts. - Berlin, Germany. - 2008-p. 180.

26. Анисимова С.Ю., Трубилин B.H., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Коллагенопластика дренажных путей и заднего полюса глазна как способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы. Учебно-методическое пособие. - Москва. - 2008г. - 16с.

Список патентов.

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Способ хирургического лечения рефрактерных глауком. Патент на изобретение №2297815 от 27.09.2005 г.

2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И, Рогачева И.В. Способ хирургического лечения рефрактерных глауком. Патент на изобретение №2297816 от 27.09.2005 г.

3. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Заявка на изобретение №2008104074. Приоритет от 07.02.2008г. Положительное решение от 28.10.2008г.

4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В., Озорнина О.С. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости. Заявка на изобретение №2008104075. Приоритет от 07.02.2008г. Положительное решение от 28.10.2008г.

29

Резюме.

Рогачева И.В. «Патофизиологические особенности применения сульфатированных гликозаминогликанов и Ь- аргинина при хирургическом лечении глаукомы» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Российском Университете Дружбы Народов и ООО «Глазной Центр «Восток-Прозрение» г.Москва.

Данные, полученные в результате экспериментального исследования показали, что насыщение костного коллагена сГАГ (хондроитин сульфат) и 1%раствором Ь-аргинина, приводит к уменьшению воспалительной реакции на операционную травму и последующего развития фиброзных изменений.

Насыщение костного коллагена сГАГ и 1% раствором Ь-аргинина так же способствует улучшению состояния микроциркуляции, что выражается в расширении артериол, увеличении количества видимых на морфологических препаратах капилляров без патологического изменения стромы окружающей ткани склеры и увеального тракта. Дополнительная васкуляризация склеральной ткани способствует улучшению её трофики, а так же активирует все патофизиологические механизмы перемещения внутриглазной жидкости в кровеносное русло.

На основе экспериментальных исследований был разработан принципиально новый способ хирургического лечения глаукомы -непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) с имплантацией ДКА «Ксенопласт» и субтеноновым дренированием, когда материал на основе костного коллагена «Ксенопласт» для ревакуляризации вводился в субтеноновое пространство к заднему полюсу глаза в 3-х квадрантах, а в четвертом квадранте выполнялась НГСЭ с подшиванием ДКА «Ксенопласт» в зоне операции.

Материал «Ксенопласт» для реваскуляризации перед имплантацией в субтеноновое пространство насыщался препаратом «Имунофан», в состав которого входит аминокислота Ь-аргинин.

Проведен анализ хирургического лечения глаукомы у 84 больных (87 глаз), которым выполнена операция НГСЭ + ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование. Контрольную группу составили 20 больных — 25 глаз, которым выполнена НГСЭ + ДКА «Ксенопласт» без этапа субтенонового дренирования.

Результаты проведенных клинических исследований показали, что НГСЭ + ДКА «Ксенопласт» + субтеноновое дренирование помимо хорошего гипотензивного эффекта, сохраняет и улучшает зрительные функции, препятствуя дальнейшему прогрессированию глаукомы.

ВГД у пациентов 1 группы было более стабильно, чем у пациентов 2 группы.

По данным компьютерной периметрии в конце срока наблюдения у всех пациентов 1-ой группы отмечено снижение процента утраты зрительных функций за счет уменьшения числа относительных скотом I и И.

Острота центрального зрения улучшилась в среднем на 0,1± 0,05 у пациентов 1 группы, в то время как во 2-ой группе не отмечено улучшения центрального и периферического зрения.

В ходе проведенных исследований по данным ОКТ отмечено увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки у пациентов 1 группы с далекозашедшей стадией заболевания с 40,12 ±0,02 мкм до 43,13±0,02мкм после операции.

Клинически положительные изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки проявляется в улучшении и стабилизации зрительных функций и глаукоматозного процесса.

31

Resume.

Rogacheva I.V. "Pathophysiological characteristics of sulfated glycosoaminoglycans and L-arginine applied in surgical treatment of glaucoma" candidate's thesis.

The research was held in Peoples' Friendship University of Russia and the Eye Center "East Sight Recover", Moscow.

The obtained experimental data revealed that saturation of bone collagen with sulfated glycosoaminoglycans (chondroitine sulfate) and 1% l-arginine leads to regress of inflammatory reaction in operation area and less fibrosis.

Saturation of bone collagen with sulfated glycosoaminoglicans and 1% 1-arginine also improves microcirculation, which includes artery dilation, quantity increasing effect on capillaries (in morphological preparations) and absence of any pathological changes in surrounding stroma and uvea. The supplementary vascularisation of scleral tissue stimulates its trophies and activates all pathophysiological mechanisms of intraocular liquid flow to blood vessels.

We developed the innovative method of surgical treatment - Non-penetrative deep sclerectomy with DCA "Xenoplast" and subtenone dreinage. Material based on bone collagen "Xenoplast" for revascularization was implanted into subtenone space in 3 quadrants towards the posterior segment of the eyeball. In 4rd quadrant we performed NPDS with DCA "Xenoplast".

The proposed method of glaucoma surgery is effective in controlling IOP level and furthermore it improves vascularization of posterior sclera, thus leading to protection of ocular nerve against further damage.

Material "Xenoplast" for revascularization was impregnated with medication "Imunofan" containing L-arginine.

The analysis of glaucoma surgical treatment was held on 84 patients (87 eyes) with NPDS + DCA "Xenoplast" + subtenone drainage. Control group - 20

patients (25 eyes) - underwent NPDS + DCA "Xenoplast" without subtenone drainage.

The obtained clinical results revealed a mighty hypotensive effect of NPDS + DCA + subtenone drainage and further protection and improvement of visual functions, interfering with glaucoma progression process.

IOP level in patients of 1st group was more stable than in 2nd group patients.

Computerized perimetry at the end of observation term showed a certain decrease of visual field percentage loss (the increase of relative I and II level scotomas quantity).

Visual acuity improved on 0,1± 0,05 in average in 1st group patients. In patients of 2nd group there were no improvement of central and peripheral visual acuity.

OCT data showed the increase of retinal nerve fiber thickness in Is1 group patients with far-advanced glaucoma from 40,12 ± 0,02 mkm before operation to 43,13 ± 0,02 mkm after operation.

The clinical result of changes in retinal nerve fiber thickness becomes apparent in improvement and stabilization of visual functions and glaucoma process.

\|р

Тираж: 100 экз. Заказ № 107

Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением й серьезным прогнозом.

Традиционный интерес к этой проблеме со стороны офтальмологов объясняется значительной частотой глаукомы, большим разнообразием её клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения. Следует отметить, что достижения в изучении и лечении этого заболевания нередко преувеличиваются. На самом деле эта проблема далека от окончательного решения. Достаточно сказать, что за последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых. Остается высоким и уровень инвалидности по зрению среди глаукомных больных. В нашей стране 2% населения в возрасте старше 40 лет больны глаукомой, 37% инвалидов потеряли трудоспособность в рабочем возрасте [32,33,36].

По данным ВОЗ количество больных глаукомой на земном шаре 105 млн. При этом 9,1 млн. из них слепы на оба глаза. В большинстве случаев заболевшие глаукомой, несмотря на все усилия врачей, постепенно и неотвратимо теряют зрение [33].

Разнообразие клинических форм глаукомы, сложности патогенеза этого заболевания делают невозможным применить для ее лечения единую, эффективную методику [1,5,6,16,36].

Разнообразие медикаментозных препаратов и способов хирургического лечения глаукомы свидетельствуют о том, что патофизиологическая основа функционирования трабекулярного аппарата в процессе развития глаукомы до конца не изучена [12,21,88].

При возникновении первичной открытоугольной глаукомы патологические процессы рассматриваются как инволютивные, т.е. связанные со «старением» тканей [16,18].

Кроме того, длительное местное применение антиглаукоматозных препаратов, лазерное и хирургическое лечение в анамнезе отрицательно воздействуют на структуру ткани глаза [12,19,45,46].

Таким образом,/при глаукоме любая операция подразумевает реконструкцию патологически измененных тканей органа зрения, которая обычно сочетается с введением в них имплантатов с целью предотвращения раннего зарастания искусственно созданных путей оттока [5,6,11,37,70]. Поэтому при хирургическом лечении глаукомы является актуальным не только прямое воздействие на структуры глаукомного глаза с целью получения непосредственного результата - снижения внутриглазного давления, но дополнительно требуется глубокая коррекция физиологических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность органа зрения [16,19,20,29,34,42].

Поэтому, на наш взгляд, не вызывает сомнения актуальность изучения патофизиологических аспектов лечения первичной открытоугольной глаукомы с применением материалов, позволяющих проводить обоснованную коррекцию трофики и функциональных параметров тканей глаза, пораженных глаукомой. Наиболее перспективными нам представляются высокоочищенные биоматериалы на основе нативного коллагена, а так же препараты на основе сульфатированных гликозоаминогликанов (сГАГ) и аминокислот [22,37,127].

Цель исследования: изучить патофизиологические характеристики применения биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином при хирургическом лечении различных клинических форм глаукомы.

Задачи исследования: 1. Изучить реакцию окружающей ткани на имплантацию биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

2. Исследовать в эксперименте состояние микроциркуляции в области имплантации биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L- аргинином.

3. Изучить в эксперименте характер репаративных процессов при моделировании антиглаукоматозной операци с применением биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

4. Оценить биосовместимость биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином.

5. Разработать патогенетически обоснованный способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и препаратом «Имунофан».

6. Разработать клинические методы оценки эффективности хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и препаратом «Имунофан».

Научная новизна.

Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и L-аргинином, уменьшает выраженность воспалительной реакции на операционную травму, что выражается снижением экссудации, сосудистой реакции, клеточной инфильтрации и уменьшением последующего развития фиброзных изменений.

Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и L-аргинином, вызывает улучшение состояния микроциркуляции, что выражается в расширении артериол и увеличении количества видимых на морфологических препаратах капилляров.

Биологический материал на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенный сГАГ и L-аргинином, регулирует репаративные процессы за счет влияния на синтез коллагена, выраженность воспалительной реакции и состояние микрогемодинамики, в результате чего они проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

Разработан новый способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит аминокислота L- аргинин, который помимо снижения внутриглазного давления улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

Практическая значимость работы.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ (ДКА «Ксенопласт») и препаратом «Имунофан».

2. Разработаны методические рекомендации «Коллагенопластика дренажных путей и заднего полюса глаза как способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы».

Апробация работы.

1. Основные положения и материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома. Проблемы и решения", Москва, 2004; Научно-практической конференции "Современные технологии хирургии катаракты", Москва,2005,2006,2007; Брошевские чтения. Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции".-Самара.-2002.; 110 Конгресс Французского общества офтальмологов 2004 г.; XXII Европейского Общества по катаракте и рефракционной хирургии, Париж, 2004г.; 5-ый Интернациональный симпозиум по глаукоме IGS-Кейптаун, 2005 г.; XXIII Congress of the ESCRS, 2005, Лиссабон; на 8-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии", Москва, 2005 г., 3-я Международная конференция "Глаукома: теории, тенденции технологии", М., 2005, Конгресс Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Сан-Франциско, США,2006, VII Международная конференция "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии", М.,2006. IV Международная конференция: "Глаукома: теории, тенденции, технологии. -М.2006 г., 6-th International glaucoma symposium. -Athens, Greece, 2007 г.; Брошевские чтения. Всероссийская конференция, посвященная 105-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского - Самара,2007г.; V Симпозиум офтальмохирургии Украины «Современные достижения в хирургии переднего и заднего сегментов глаза», Донецк, 2007.; Международная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика Н.А.Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней», Одесса, 2008г.; VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2008», Москва, 2008.; Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы», Москва, 2008; XXVI Congress of the ESCRS, Berlin, Germany, 2008; Совместная конференция кафедр общей патологии и патофизиологии и глазных болезней РУДН и Глазного Центра «Восток — Прозрение», 2008 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Положительный эффект, связанный с применением биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином заключается в уменьшении выраженности воспалительной реакции на имплантируемый материал и операционную травму, что повышает биологическую совместимость материала.

2. Репаративные процессы при использовании биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

3. Положительный эффект, связанный с применением биологического коллагена в комплексе с сГАГ и L-аргинином, вызывает улучшение микроциркуляции за счет расширения артериол и увеличения количества видимых капилляров на морфологических препаратах.

4. Разработанный способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит аминокислота L-аргинин, помимо хорошего гипотензивного эффекта улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

ВЫВОДЫ

1. Применение биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L- аргинином приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции на операционную травму, что выражается в снижении экссудации, сосудистой реакции, клеточной инфильтрации и уменьшении последующего развития фиброзных изменений.

2. Применение биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L- аргинином приводит к улучшению состояния микроциркуляции, что выражается в расширении артериол, увеличении количества видимых на морфологических препаратах капилляров.

3. Механизм положительного эффекта применения биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L- аргинином на репаративные процессы после хирургического лечения заключается в регулирующем влиянии на синтез коллагена и состояние микрогемодинамики, в результате чего репаративные процессы проходят без образования фиброза и изменения морфологической структуры окружающих тканей.

4. Механизм повышения биосовместимости биологического материала на основе костного коллагена «Ксенопласт», насыщенного сГАГ и L-аргинином, заключается в снижении реакции клеток иммунной системы, выраженности воспалительной и сосудистой реакции на операционную травму и имплантируемый биологический материал, а так же уменьшении послеоперационного образования фиброзной ткани.

5. Разработанный и внедренный в практику способ хирургического лечения различных клинических форм глаукомы с использованием биологического коллагена, насыщенного сГАГ и препаратом «Имунофан», в состав которого входит L- аргинин, помимо хорошего гипотензивного эффекта, улучшает зрительные функции, возможно, в результате улучшения микроциркуляции склеры в заднем полюсе глазного яблока.

106