Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

РОМАНОВСКИЙ Дмитрий Юрьевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.44 — сердечно - сосудистая хирургия 14. 00.16. — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Хубулава Геннадии Григорьевич Чудаков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович доктор медицинских наук Кобиашвили Малхаз Георгиевич

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится 22 ноября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Зашита миокарда в условиях его тотальной ишемии во время полного пережатия аорты при операциях с искусственным кровообращением (ИК), несмотря на накопленный огромный опыт, продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению связаны с развитием и усовершенствованием методов защиты миокарда. Однако, каждый из применяемых в настоящее время кардиоплегических растворов (КПР) в той или иной степени не удовлетворяет полностью потребностей кардиохирургии. Особенно это относится к случаям, требующим длительного пережатия аорты при исходно значительно сниженных функциональных возможностях миокарда, а также у больных ИБС, толерантность миокарда которых к ишемии значительно снижена. Около 50% от числа пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, это больные, страдающие атеросклерозом коронарных артерий [Бокерия Л.А. и соавт., 2001]. Успехи хирургического лечения ИБС во многом связаны с эффективностью интраоперационной защиты миокарда [Даниленко М.В. и соавт., 1985; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; Бокерия Л.А. и соавт., 1998,2000; Акчурин Р.С. и соавт., 1999; Шнейдер ЮА и соавт., 2001].

Неадекватная интраоперационная защита миокарда (ЗМ) приводит к его выраженному отеку, развитию ишемических расстройств, электрической нестабильности, «оглушению», что сопровождается развитием острой сердечной недостаточности (ОСИ) в раннем постперфузионном периоде [Баринов Э.Ф. и соавт., 1987; Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Weisel R.D., 1993; Buckbcrg G.D. et al., 1995]. Более 6% операций в условиях ИК осложняются периоперационными инфарктами миокарда [Brandrup W.G. et al., 1995]. Недостатки выбранного метода кардиопротекции наиболее ярко проявляются после длительных сроков пережатия аорты (Фаминский Д.О., 1985; Цеханович В.Н. и соавт., 2001]. Так, несмотря на успехи в оптимизации ЗМ, в настоящее время ОСН занимает 45-60% в структуре общей летальности при интраоперационной ишемии миокарда свыше 90 минут [Шестакова Л.Г., 1999].

Для защиты миокарда от ишемических повреждений во время операции применяется множество различных методик. Практически в каждом крупном кардиохирургическом центре есть свой комплекс методов защиты миокарда, основанный на общих концепциях. Это свидетельствует о том, что не существует «идеальной» или универсальной модели, предотвращающей дисфункцию миокарда [Мищенко Е.Б. и соавт., 1991; Шевченко ЮЛ. и соавт., 1995; Buckberg G. D., 1995].

До недавнего времени наиболее распространенным видом защиты миокарда была кристаллоидная фармако-холодовая кардиоплегия (ФХКП) по анте-ретроградной методике, которая позволила значительно снизить летальность при операциях аорто- и маммарокоронарного шунтирования, уменьшить частоту интраоперационных инфарктов миокарда, аритмий, количество и тяжесть реперфузионных осложнений, по сравнению с методами защиты миокарда, предложенными ранее. Использование комбинированной (анте- ретроградной) метолики доставки кардиоплегнческого раствора позволяет эффективно охлаждать миокард даже в случаях выраженного поражения коронарных артерий и гипертрофии миокарда [Курапеев И.С. и соавт., 1999; Gaies R.N. et al., 1996; Jasinski M. et al., 2000]. Однако данный метод в последнее

время не удовлетворяет полностью по соавт.. 1992. 2000; Шевченко Ю.Л. и

(Бокерия Л.А. и !.. и соавт.. 2003;

Лемешкин А.А. и соавт., 2003; Хубулава Г.Г. и соавт., 2004; Calafiore A.M. et al., 1994, 2003; Buckberg G.D. et al., 1997,2002].

В последние десятилетия постоянно растет интерес к использованию крови в качестве основы для кардиоплегических растворов [Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2000; Никитин К.Б., 2002; Лемешкин А.А., 2003; Buckberg G.D. et al., 1991, 2002; Calafiore A.M. et al., 2001, 2002]. Достоинства кровяной кардиоплегии связаны с высокой кислородной и буферной емкостью эритроцитов; наличием энергетических и пластических субстратов для метаболизма миокарда; адекватным коллоидно-осмотическим давлением, предупреждающим развитие внутриклеточного отека; наличием естественных антиоксидантов, снижающих риск реперфузионных повреждений; снижением обшей гемодилюции во время операции, что особенно актуально при длительных сроках ишемии миокарда и его сниженных функциональных возможностях [Фаминский Д.О., 1985; Курапеев И.С и соавт., 1999; Худоногова СВ., 2000, 2002; Шнейдер ЮА и соавт., 2001; Борисов И.А. и соавт., 2003; Barner H.B., 1991; Calafiore A.M. et al., 2003]. По мнению многих авторов, этот метод имеет несомненные преимущества по сравнению с другими способами защиты миокарда [Портной В.Ф. и соавт., 1981, 1983; Кузин М.И. и соавт., 1982; Лыткин М.И. и соавт., 1982; Шнейдер ЮА. и соавт., 2001; Курапеев И.С. и соавт., 1999; Bamer H.B., 1982; Buckberg G.D. et al., 1991,2002; Calafiore A.M. et al., 2003].

Вместе с тем, многие аспекты клинического применения этого метода остаются спорными или нерешенными. К ним относится целый ряд методических вопросов, связанных с рецептурой раствора, степенью его окснгенации, температурой, схемой его введения, и, наконец, что наиболее важно, со степенью гемодилюции.

Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейших исследований характера и особенностей течения интра - и ближайшего послеоперационного периодов при использовании фармако-холодовой кристаллоидной и кровяной кардиоплегии. Тем более что в настоящее время может быть оправдан только дифференцированный подход к методам противоишемической защиты миокарда [Курапеев И.С, 1996; Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Engelman R.M., 1992].

Постоянное совершенствование методов кардиопротекции, многообразие подходов к выбору варианта кардиоплегии, особенно у больных ишемической болезнью сердца, свидетельствует об отсутствии оптимального метода и подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблемы, определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования.

На основании сравнительной оценки течения интра - и ближайшего послеоперационного периодов при использовании кристаллоидной фармако-холодовой и кровяной кардиоплегии выявить наиболее эффективный метод сохранения жизнеспособности миокарда во время коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную патофизиологическую оценку эффективности защиты миокарда при использовании фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии и кардиоплегии на основе аутокрови при операциях реваскуляризации миокарда.

2. Изучить влияние.различных^ видов кардноплегической зацпггы на частот)' послеоперационной сердечной недостаточности.

3. Максимально упростить техническую схему проведения кардиоплегии.

4. Изучить динамик)' биохимических критериев эффективности интраоперашюнной защиты миокарда при использовании различных методов кардиопротекции.

5. Уточнить показания к проведению различных вариантов кардиоплегии при оперативном лечении больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования.

На основе сравнительного анализа методов интраоперационной защиты миокарда доказана высокая эффективность анте-ретроградной фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови во время операций коронарного шунтирования.

Выявлено, что кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда по сравнению с фармакохолодовой кристаллоидной (ФХКП) и тепловой кровяной кардиоплегией у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ), у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

Доказано, что кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает лучшую сохранность энергетических запасов в миокарде во время остановки сердца, о чем свидетельствует более эффективное и быстрое восстановление сердца после операций коронарного шунтирования.

Показано, что при использовании кровяной фармако-холодовой кардиоплегии, в качестве интраоперационной защиты миокарда, уменьшается развитие ишемических изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости после периода аноксии, значительно снижается потребность в инотропной поддержке для коррекции синдрома малого сердечного выброса после искусственного кровообращения.

Использование фармако-холодовой кровяной кардиоплегии способствует уменьшению частоты развития интраоперационного инфаркта миокарда и послеоперационной острой сердечной недостаточности.

Показано, что использование аутокрови в качестве основы кардиоплегического раствора, позволяет уменьшить степень гемодилюции, а также снизить частоту применения компонентов крови.

Применение фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови способствует более ранней активизации больных, о чем свидетельствует сокращение длительности искусственной вентиляции легких и времени пребывания пациентов в отделении реанимации по сравнению с другими методами защиты миокарда.

Определены показания к проведению различных вариантов кардиоплегии при выполнении коронарного шунтирования.

Практическая значимость работы.

Предложен и внедрен в клиническую практику простой и общедоступный кардиоплегический раствор для проведения кровяной кардноплегии. Его приготовление осуществляется преимущественно на основе официнальных растворов с помощью минимального количества компонентов в течение 10-15 минут непосредственно перед операцией, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры, дефицитных лекарственных препаратов.

Техническая схема и методика проведения предлагаемой кардиопротекции просты и не требуют постоянного контроля, что позволило сформулировать практические рекомендации для применения данного метода в широкой клинической практике.

Учитывая особенности патогенеза реперфузионных повреждений, подтверждена возможность использования в клинической практике способа введения теплого кардиоплегического раствора на основе аутокрови с добавлением неотона непосредственно перед снятием зажима с аорты, что приводит к более частому самостоятельному восстановлению сердечной деятельности и более быстрой стабилизации гемодинамики.

Кардиопротекция с помощью кровяной фармакохолодовой кардиоплегии позволяет расширить показания к оперативному лечению пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, с исходно сниженными резервами миокарда, при его гипертрофии, при длительных сроках пережатия аорты, а также при выполнении повторных или сочетанных оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия осуществляет более эффективную защиту миокарда при операциях коронарного шунтирования и позволяет избежать тяжелых необратимых повреждений в сердечной мышце, по сравнению с фармакохолодовой кристаллоидной и тепловой кровяной кардиоплегией.

2. Использование кардиоплегии на основе аутокрови в клинических условиях приводит к уменьшению развития интраоперационного инфаркта, а также острой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости в постишемическом периоде по сравнению с ФХКП.

3. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

4. Использование аутокрови в качестве основы кардиоплегического раствора позволяет уменьшить степень гемодилюции, а также снизить частоту применения компонентов крови.

5. Защита миокарда при использовании кардиоплегии на основе аутокрови становится более надежной благодаря наличию в растворе оксигемоглобина и естественных субстратов для окислительного фосфорилирования и гликолиза, высокой кислородной и буферной емкости эритроцитов, адекватному коллоидно-осмотическому давлению, наличию естественных антиоксидантов. Это в сочетании с охлаждением перфузата и локальным применением холода на сердце, гемодилюцией, гиперкалиемией, гиперосмолярностью, щелочной реакцией перфузата и относительно частыми повторными перфузиями создает оптимальные условия для длительного сохранения жизнеспособности миокарда в период анокенн.

6. Введение теплого кардиоплегического раствора на основе аутокрови с добавлением неотона непосредственно перед снятием зажима с аорты, предотвращает возникновение «кислородного и теплового ударов» на «холодный» аноксированый миокард, что приводит к более частому самостоятельному восстановлению сердечной деятельности и более быстрой стабилизации гемодинамики.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на VII ежегодной сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва. 2003 год); на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 год); на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П. А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА '"Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов (Санкт-Петербург, 2003 год); на IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург,

2003 год); на IV Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Дмитров,

2004 год).

Реализация результатов исследования.

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии им. П.А Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц, 27 рисунков и 2 схемы.

Библиографический указатель включает 428 источников литературы, в том числе 212 отечественных и 216 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В исследование включены результаты клинических наблюдений 110 больных с различными формами ИБС, оперированных на открытом сердце с использованием различных методов защиты миокарда, за период с января 2000 года по май 2004 года в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Все пациенты в зависимости от варианта интраоисрационной защиты миокарда разделены на 3 группы.

1 группа - 40 больных, которым была выполнена операция на открытом сердце в условиях фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (ФХКП) и гипотермической перфузии.

2 группа - 40 больных, которым была выполнена операция на открытом сердце в условиях интермиттирующсй тепловой кровяной калиевой кардиоплегии (ИТК КП) и нормотермической перфузии.

3 группа - 30 больных, которым была выполнена операция на открытом сердце в условиях холодовой кровяной калиевой кардиоплегии (ХККП) и нормотермической перфузии («теплое тело-холодное сердце»).

В табл. 1 приведена краткая характеристика пациентов в группах.

Таблица 1

Примечание: отличия между группами по возраст)', полу и массе тела были не значимы (р > 0,05).

Исходное состояние пациентов оценивали по следующим признакам:

1. функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS);

2. исходная тяжесть оперированных пациентов по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA);

3. недостаточность кровообращения (НК) по классификации М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, 1935;

4. наличие и количество инфарктов миокарда в анамнезе;

5. наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка;

6. фракция выброса левого желудочка (ФВ);

7. степень поражения коронарного русла по данным коронарографии;

8. наличие гипертрофии миокарда;

9. наличие сопутствующей патологии.

Результаты дооперационного обследования по этим признакам представлены в табл. 2 - 4, и на рис. 1.

Таблица 2

Клиническаяхарактерист ика больн ых

Признак 1 группа (ti|=40) 2 группа (пг=40) 3 группа (п3=30)

ФХКП ИТККП ХККП

Абс. % Абс. % Абс. %

Стенокардия II ФК 2 5 2 5 1 3,3

Ш ФК 22 55 22 55 15 50

IV ФК 14 32,5 12 30 13 43,3

нестабильная 2 5 4 10 1 3,3

Инфаркт миокарда 29 72,5 28 70 21 70

Повторный ИМ 10 25 6 15 9 30

Нарушения ритма 8 20 8 20 7 23,3

НК 0 степени 4 10 5 12,5 2 6,7

НК I степени 16 40 18 45 14 46,6

НК На степени 20 50 17 42,5 14 46,6

Примечание: * - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05)

Тяжесть исходного состояния оперированных пациентов оценивалась также по общепринятой классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА).

ФХКП итк кп хккп

Г ИII ФК РШФК ИIV ФК

Рис. I. Характеристика пациентов в зависимости от тяжести исходного состояния

по КУНА (п=110)

Результаты эхокардиографического исследования представлены в табл. 3

Таблица 3

Данные эхокардиографии (п=1 ¡0)

Признак 1 группа (п|=40) ФХКП 2 группа (п2=40) ИТК КП 3 группа (п3=30) ХККП

Абс. % Абс. % Абс. %

Аневризма ЛЖ 9 22,5 8 20 6 20

Гипертрофия миокарда 20 50 15* 37,5 20 66,7

Зоны локальных

нарушений сократимости 23 57,5 24 60 19 63,3

Фракция выброса ЛЖ, % 54,8±1,8 54,5±2 52,1±1,6

Примечание: * - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05)

Данные коронарографии показывают, что среднее количество пораженных коронарных артерий составило: в 1 группе - 2,67±0,13; во 2 группе - 2,65±0,14; в 3 группе -2,73±0,17.

Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика выполненныхопераций_

Вид оперативного вмешательства I группа (п|=40) 2 группа (п2=40) 3 группа (п,=30)

Абс. % Абс. % Абс. %

АКШ 8 20 5 12,5 8 26,7

МКШ - 0 4 10 2 6,7

АКШ + МКШ 21 52.5 22 55 14 45,6

КШ + резекция аневризмы ЛЖ 6 15 5 12,5 4 13,3

КШ + коррекция клапанной патологии 1 2,5 - 0 1 3,3

КШ + резекция аневризмы ЛЖ + коррекция клапанной патологии 1 2,5 2 5 1 3,3

Анализируя качественный и количественный состав шунтированных коронарных артерий, отмечено, что в первой и третьей группе преобладали пациенты.

которым было выполнено шунтирование трех и более артерий: 72.5% и 66,7% соответственно, против 50% во 2 группе.

Таким образом, группы сопоставимы по антропометрическим и половым признакам, по тяжести исходного состояния, согласно совокупности всех показателей, а также по вилам и объему оперативного вмешательства.

Особенности хирургической техники и методика экстракорпорального кровообращения.

Хирургический доступ осуществляли посредством срединной стернотомии. Все оперативные вмешательства были выполнены одной хирургической и анестезиологической бригадой. После выполнения доступа и подготовки к подключению аппарата искусственного кровообращения производилась канюляция восходящей аорты, венозный дренаж осуществлялся посредством введения в правое предсердие одной двухпросветной канюли, а при сочетании коронарного шунтирования с коррекцией клапанной патологии путем раздельной канюляции полых вен. Искусственное кровообращение проводилось по общепринятым методикам на аппарате «Stockert» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов следующих фирм: «Dideco» (Италия), «Jostra» (Германия), «Terumo» (Япония), «Baxter» (США).

Перфузию осуществляли в условиях умеренной гипотермии при использовании ФХКП (t °С В среднем • 30,2±0,2 °С). Степень глубины охлаждения выбирали индивидуально, исходя из предполагаемой длительности ишемического периода во время наложения дистальных анастомозов. Объемную скорость кровотока на высоте гипотермии не снижали. К моменту снятия зажима с аорты больного согревали до температуры 34-35 °С в пищеводе, корригировали нарушения кислотно-основного состояния и концентрацию иона калия плазмы крови. Состав и объем среды первичного заполнения аппарата ЭКК в исследуемых группах был практически идентичен и представлен в табл. 5.

Таблица 5

Состав и объем среды первичногозаполнения аппарата ЭКК_

Состав Объем (мл)

Глюкоза 40% 40

Ингибиторы протеаз (ингитрил, контрикал и др. 60 БД в 5 мл растворителя 50 000 ЕД

Дексазон 20

Антибиотик широкого спектра 1 гр в 10 мл растворителя

Гепарин 4

5% раствор КС1 20

5% раствор №НС03 120

Инсулин 0,5

Желатиноль 450

0.9% раствор №С1 400 (+150 мл при кровяной КП)

Полнглюкин 400

15% раствор маннита 200

Итого: 1669.5 мл (+150 мл при кровяной КП)

В состав первичного заполнения аппарата не включали глюкозу при использовании для зашиты миокарда во время операции ФХКП, и не включали 5% раствор KCI при использовании кровяной КП. Во 2 и 3 группах первичный объем был увеличен на 150 мл за счет добавления в контур системы для кровяной кардиоплегии.

При использовании для зашиты миокарда ИТК КП и ХККП перфузию проводили в условиях нормотермии (I °С в срелнем - 34,5±0.2 °С и 34,3±0,1 °С соответственно), без активного охлаждения больного, на фоне постепенного снижения температуры тела за счет относительно холодного воздуха в операционной, а также за счет введения холодовой кардиоплегии (ХККП). После восстановления сердечной деятельности завершали согревание больного до 37-38 °С в пищеводе.

Оценку адекватности перфузии проводили по следующим классическим критериям:

1. перфузионный индекс, рассчитанный в зависимости от веса больного и площади поверхности тела, что составляет 60-80 мл/мин/кг или 2,3 - 2,5 л/мин/м2;

2. среднее кровяное давление в аорте 60-80 мм рт. ст.;

3. рО2 смешанной венозной крови > 30 мм рт. ст.;

4. показатель гематокрита > 0,25 л/л;

5. активированное время свертывания > 450 сек;

6. диурез > 2,0 мл/мин;

7. кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови в пределах нормы.

Клинические, функциональные, физиологические, лабораторные методы диагностики и интраоперационный мониторинг.

Анализ кислотно-основного и газового состава артериальной и венозной крови на этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по следующим параметрам, на анализаторе для определения газов и электролитов крови Synthesis 45: р02, рС02> SAT, pH, HC03, TC02, ABE, SBE, SBS, ABC.

Клинико-патофизиологический анализ методов защиты миокарда при операциях на открытом сердце проводился с учетом исследования биохимического состава крови, показателей центральной гемодинамики, показателей КОС и газового состава крови, метаболических и температурных сдвигов в миокарде, а также течения интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

Интраоперационный мониторинг показателей осуществляли на мониторно-компьютерном комплексе . «SC - 7000» фирмы Simcns (Германия). Параметры анестезии регистрировали на наркозно-дыхательном аппарате «KION» фирмы Simens (Германия).

Биохимический анализ крови проводили на биохимических анализаторах Hitachi и Synchron CX3 (Beckman Coulter).

При этом нами использованы следующие методы исследования:

1. Исследование биохимического состава крови в операционный и ближайший послеоперационный периоды:

а) углеводный обмен - содержание глюкозы, лактата;

б) липидный обмен - содержание холестерина, триглицеридов;

в) активность атеросклеротического процесса - по уровню Р-липопротеидов.

1. Динамика показателей центральной и периферической:

а) по данным ЭхоКГ - УО. ФВ. оценка сократимости миокарда;

б) показатели центральной гемодинамики - термодилюционным методом при помощи катетера Сван-Ганса;

3. Данные ЭКГ-мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Определение биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов (диагностика интраоперационного инфаркта и оценка эффективности зашиты миокарда) до операции и на 1, 3, 5 сутки в послеоперационном периоде: общая креатинфосфокиназа (КФК), мкмоль/л; КФК-МБ, мкмоль/л; АсАТ, мкмоль/л; АлАТ, мкмоль/л; ЛДГ, мкмоль/л.

5. Динамическая интраоперационная термометрия миокарда (межжелудочковая перегородка) - при помощи игольчатого датчика для измерения температуры миокарда фирмы «Medtronic Electromedics Inc», США, а также измерение температуры в пищеводе и прямой кишке.

6. Учет и анализ параметров экстракорпорального кровообращения: скорость перфузии, л/мин; температура перфузии, °С; время ИК и время окклюзии аорты, мин.

7. Характеристика течения восстановительного периода:

• остановка сердечной деятельности - через асистолию, через фибрилляцию,

• восстановление сердечной деятельности - самостоятельное, через дефибрилляцию,

• наличие нарушений ритма, блокады,

• применение временной ЭКС,

• использование кардиотоников (дофамин, добутрекс) для отхода от ИК и в первые 3 суток после операции, мкг/(кгхмин),

• применение адреналина для отхода от ИК, мкг/(кгхмин).

8. Продолжительность искусственной вентиляции легких и сроки пребывания пациентов в отделении реанимации.

9. Количество перелитых компонентов крови в послеоперационном периоде.

10. Учет и анализ послеоперационных осложнений и структуры госпитальной летальности в зависимости от вида защиты миокарда.

Полученные результаты подвергнуты общепринятым методам статистической обработки с использованием критерия Стьюдента, а также програмного обеспечения фирмы Microsoft (Exel.Word) и Statsoft Inc. (Statistical Вариационный ряд представлен со значением средней квадратичной ошибки среднего значения (m), т. е. M ± m. Достоверность различия данных определяли при значениях р<0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ КАРДИОПЛЕГИИ.

Фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегня.

Нами использована фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия (ФХКП) предложенная в 1981 году Б.А. Константиновым. Эта методика несколько модифицирована и применена для зашиты миокарда в период аноксии в 1 группе пациентов. С помощью роликового насоса осуществляли комбинированное введение кристаллоидного кардиоплегического раствора под контролем давления в кардиоплегической магистрали (110-130 мм рт.ст. при антеградном. б0-80 мм рт.ст. при ретроградном введении), при достижении стойкой асистолии давление в магистрали снижал» в среднем на 20 мм рт.ст.

Для индукции в кардноплегню использовали два варианта раствора (табл. б).

Таблица 6

Прописи и физико-химический состав кардиоплегическогораствора на основе _кристаллоидов_

№ Компоненты раствора Пропись № 1 Пропись № 2

содержание, мл содержание, мМоль/л содержание, мл содержание, мМоль/л

1 КС1 5% р-р, мл 30 1С - 19,95 20 К' -13,3

2 NaHCOj 5% р-р, мл 70 NaT-105,9 20 Na* - 84,2

3 Преднизолон. мг 90 Mpf"*- следы Mg~- следы

4 Папаверин, мл 1 Са~ - следы Са~ - следы

5 Лидокаин, мг 50 СГ-64 СГ-58

6 Глюкоза 5% р-р. мл 400 400

7 РН 7,64 7,61

8 Осмолярность, мОсм/л 314,3 302,7

Быструю остановку сердца достигали введением раствора № 1 в объеме 400 мл. Затем, для достижения необходимой степени охлаждения миокарда и поддержания стойкой асистолии, вводили еще 400 раствора № 2. Этот же раствор использовали при повторных инфузиях. Необходимое количество раствора, заранее рассчитывается по общепринятой схеме для КПР - 7-10 мл/кг веса тела больного.ФХКП дополняли локальным охлаждением сердца ледовой крошкой физиологического раствора, а также тепловой кровяной реперфузией перед отпусканием аорты (hot shot) с добавлением 1 г неотона.

Повторные сеансы кардиоплегии проводили каждые 20-25 минут. Температура вводимого раствора составляла 5-8 °С.

Тепловая кровяная кардиоплегия.

За основу проведения интермиттирующей тепловой кровяной калиевой кардиоплегии (НТК КП) нами была взята методика, описанная A.M. Calafiorc и соавторами (1995). В модификации она использована для защиты миокарда в период аноксии у 2 группы пациентов. В табл. 7 приведен протокол проведения тепловой калиевой кардиоплегии на основе крови.

Таблица 7

Протокол проведения ИТККП В шприце 40 мл 30% КС1 + 20 мл MgSO< - через инфузомат_

Сеанс Кровь, мл/мин К*, мл/ч - инфузомат Продолжительность введения, мин Концентра-ция К\ мМоль/л

I 300 Болюс 2 мл, затем 150 мл/ч если есть активность: +1мл болюсно 2 28

2 200 120 2 16

3 200 90 2 6

4 200 60 3 12

5 200 60 4 16

6 200 60 5 20

Оксигенированную кровь для кардиоплегин забирали насосом аппарата ЭКК из специального кардиоплегического выхода оксигенатора. В кардиоплегическую магистраль через Т-образный коннектор с помощью инфузионного шприцевого насоса вводили 30% раствор калия хлорида. И далее, обогащенная калием кровь, поступала через специальные кардиоплегические канюли соответственно в корень аорты или коронарный синус.

Интервал между сеансами кардиоплегии составлял 15-20 минут.

В случае возобновления электрической активности миокарда, в не зависимости от интервала времени, прошедшего от момента последней кардиоплегии проводили повторный ее сеанс.

Холодовая кардиоплегия на основе крови.

За основу проведения холодовой кровяной КП нами была взята интегрированная методика кровяной кардиоплегии по CD. Buckberg и соавт., предложенная в 1995 году. Эта методика была модифицирована и применена для защиты миокарда во время операции у 3 группы пациентов.

Кровь забирается насосом из кардиотомного резервуара, далее при помощи коннектора-тройника смешивается с кристаллоидным раствором, (подача регулируется насосным сегментом), полученная смесь крови и кристаллоида подается в теплообменное устройство, а затем в кардиоплегические канюли. Соотношение производительности насосных сегментов для подачи крови и кристаллоида устанавливается как 4:1.

Состав кристаллоидного компонента ХККП представлен в табл. 8.

Таблица 8

№ Компоненты раствора Содержание, мл Содержание, мМоль/л

1 KCl 5%р-р 50 К* - 33,25

2 NaHCOj 5% р-р 20 Na* -134

3 Ca глюконат 10% р-р 5 Ca" - 2,34

4 MgS04 25% р-р 5 Mg" -16,65

5 Маннит 15% р-р 50 СГ- 195

6 Глюкоза 40% р-р 2 Глюкоза - 10,2

7 NaCI 0.9% р-р 350

8 pH 7,83

9 Осмолярность, мОсм/л 328,8

Для исключения повреждающего действия глубокой гипотермии, температура вводимого раствора составляла 10-15 °С. Объем кристаллоидного раствора по сеансам кардиоплегии: 1 сеанс - 200 мл, 2 сеанс - 100 мл, 3 и далее - по 75 мл.

Продолжительность введения КПР зависела от его способа (анте- ретроградно), сеанса кардиоплегии и сопротивления в кардиоплегической магистрали и составляла в среднем 1.8 мин. Для улучшения распределения КПР по всему миокарду, после наложения дистальных анастомозов кардиоплегию проводили параллельно и через наложенные шунты.

По окончании основного этапа операции, перед отпусканием аорты, осуществляли тепловую кровяную реперфузню с добавлением 1 г неотона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение интраоперацнонного периода. Характер остановки сердечной деятельности в зависимости от методики кардиоплегии представлен на рис. 2.

Рис. 2. Характер остановки сердечной деятельности в группах (%). ** - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

Параметры ЭКК в группах представлены в табл. 9.

Параметры экстракорпорального кровообращения

Таблица 9

Параметр 1 группа (п,=40) 2 группа (п2=40) 3 группа (пз=30) Р

Длительность ИК, мин 119,7+3,5 109,2±5,8 108,6±5,3 рХ),05

Время пережатия аорты, мин 72,6±2,7 64,9±3,5 69,8±3,7 рХ),05

Скорость перфузии, л/мин 5,1±0,1 5,0±0,12 4,9±0,1 р>0,05

Объем вводимого кристаллоидного компонента кардиоплегического раствора составил: в I группе - 1582,5+46,6 мл; во II группе кристаллоидный компонент отсутствовал; в III группе - 386,7+14,2 мл. Различия между группами достоверно значимы (р<0,01). Использование больших доз кристаллоидной кардиоплегии в сочетании с наружным охлаждением сердца приводит к попаданию в системную циркуляцию дополнительных объемов жидкости, что в значительной степени увеличивает гемодилюцию.

Содержание гемоглобина и гематокрита в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде был достоверно меньше в первой группе, где использована кристаллоидная кардиоплегия, по сравнению со II и III группами, где использована кардиоплегия на основе крови.

Мониторное наблюдение за температурным режимом миокарда во время операции является одним из важнейших компонентов проведения кардиоплегии, так как позволяет в достаточной степени оценить качество ее проведения и степень защиты миокарда в период аноксии. особенно у больных ИБС. Температура миокарда была измерена в первой и третьей группах (рис. 3), так как во второй группе была использована тепловая кардиоплегия и температура миокарда незначительно отличалась от температуры в пищеводе и в крови, которая составляла 34-36 °С.

Рис. 3 Динамика температуры миокарда в период аноксии

По нашим данным степень охлаждения/согревания миокарда во время операции напрямую зависит от степени и характера поражения коронарного русла, от наличия гипертрофии сердца, а также от температурного режима ИК. Так у пациентов имеющих по данным коронарографии выраженное поражение коронарных сосудов, у пациентов с гипертрофией миокарда охлаждение и согревание миокарда происходило более медленно и неравномерно, наступление стойкой асистолии возникало более поздно. В связи с чем, у таких пациентов кардиоплегию необходимо проводить более тщательно и с меньшими промежутками между сеансами.

Характеристика ближайшего послеоперационного периода.

В табл. 10 представлена сравнительная характеристика течения постокклюзионного периода в сроки от 0 до 60 мин

Таблица 10

_Течение восстановительного периода у пациентов_

Течение восстановительного периода ФХКП (П|=40) итккп (П2=40) хккп (П3=30)

Абс % Абс % Абс. %

Восстановление сердечной деятельности самостоятельное через дефибрилляцию 18» 22* 45 55 29 11 72,5 27,5 20 10 66,7 33,3

Пароксизмальная желудочковая тахикардия 14* 35 5 12,5 4 13.3

Применение временной ЭКС 8* 20 4 10 3 10

Использование кардиотоников (дофамин и др) для отхода от ИК 30 100 29 97.5 12* 40

Применение адреналина для отхода от ИК 18* 45 13 32,5 1 3.3

Примечание: * - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05)

После снятия зажима с аорты основным признаком эффективной защиты миокарда является спонтанное восстановление сердечных сокращений В I группе наблюдений, где защита миокарда проводилась холодным кристаллоидиым раствором, самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдалось только у 45%

больных. В то же время у больных, которым защита миокарда кардиоплегическим раствором на основе крови, самостоятельное восстановление сердечной деятельности имело место более чем у половины оперированных больных: во II группе - в 72,5% случаев; в III группе - в 66,7% случаев. Это говорит о более полном восстановлении кардиомиоцита на момент снятия зажима с аорты.

Восстановление сердечной деятельности в виде синусового ритма наблюдалось в I группе - в 60% случаев; во II группе - в 87,5% случаев; в III группе - в 86,6% случаев, при этом отмечено достоверное отличие I группы со II и III (р<0,05). Применение электрокардиостимуляции (ЭКС) в раннем послеоперационном периоде потребовалось в 20% случаев в I группе (р<0,05); в 10% случаев во II и III группах.

С целью изучения интраоперационной противоишемической зашиты миокарда проведено сравнение величин инотропной поддержки у групп с различными методиками кардиопротекции в течение первых трех суток после операции, а также частоты использования адреналина для отхода от АИК (рис. 4).

1 "

Рис. 4. Частота применения адреналина для отхода отАИК. ** - отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

У всех пациентов в трех исследуемых группах удалось восстановить эффективное кровообращение (с кардиотониками или без них), что позволило успешно завершить операцию.

Дальнейшее наблюдение за течением ближайшего послеоперационного периода показало, что депрессия функции миокарда, которая выражалась в развитии синдрома малого выброса, потребовавшего применения терапии инотропными препаратами, достоверно реже (р < 0,01) развивалась у пациентов III группы - 16,7% случаев, против 95% случаев во II группе и 100% случаев в I группе.

Исследование динамики содержания маркеров повреждения кардиомиоцитов в сыворотке пациентов после коронарного шунтирования показало, что гибель кардиомиоцитов происходила чаще в I группе, при использовании для защиты миокарда кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии. Меньше всего повреждения кардиомиоцитов согласно биохимическим маркерам возникали в III группе, при использовании для защиты миокарда холодовой кровяной кардиоплегии.

По нашим данным, в клинике раннего послеоперационного периода у пациентов III и II групп, достоверно реже наблюдались признаки электрической нестабильности миокарда: отсутствие нарушений по данным ЭКГ наблюдали в 83,3% и в 72,5% случаев соответственно, против 27,5% в I группе. Также достоверно меньшей была частота перноперационного инфаркта миокарда: в III группе - 3,3%; во И группе -10% против 17,5% в I группе (р < 0,05)..

Практически по всем показателям ЭКГ - мониторинга, в раннем послеоперационном периоде отмечается достоверное различие между 1 группой

(ФХКП) и группами, где использована кровяная кардиоплегия (II и 111 группы). Также отмечено достоверное различие (р < 0,05) между III и II группами по ряду признаков, в польз) III группы — ХККП (значимо меньше пациентов с периоперационным инфарктом миокарда, с нарушениями ритма в ближайшем послеоперационном периоде; достоверно преобладают пациенты с отсутствием признаков ЭКГ -нарушений).

В первой группе (гипотермическая перфузия) количество использованных компонентов крови в послеоперационном периоде было достоверно выше, чем во второй и третьей группах (нормотермическая перфузия). Так количество эр.концентрата/массы уменьшилось в 1.5 и в 1,7 раза в III и II группах (нормотермнческая перфузия) соответственно, а потребность в плазме снизилась в 1,3 раза в этих группах по сравнению с первой группой (гипотермическая перфузия). Мы это связываем с большей гемоднлюцией во время операции, и, как следствие, с недостаточностью факторов свертывания крови, а также с гипотермией при которой происходит угнетение функции тромбоцитов и снижение активации коагуляционного каскада.

Послеоперационные осложнения возникли у 13 (32.5 %) больных первой группы, у 9 (22,5 %) больных второй группы и у 3 (10 %) пациентов третьей группы, различия между группами достоверны (р<0,05). Отмечено достоверно меньшее развитие кровотечения и гнойно-септических осложнений в группах с использованием кардиоплегии на основе крови и нормотермической перфузии (II и III), по сравнению с первой группой, где для защиты миокарда использована кристаллоидная кардиоплегия и гипотермическая перфузия.

Более благоприятное течение интраоперационного периода в группах пациентов, которым применялся кардиоплегический раствор на основе крови, способствовало и более гладкому течению ближайшего послеоперационного периода. Об этом свидетельствуют:

1. Сокращение сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в 1,83 раза в II группе и в 3.6 раза в III группе, которая составила 5,4±0.9 и 10,8±0,5 часа в третьей и второй группах соответственно, в сравнении с первой группой - 19,8± 1,3 часа (р<0,0001);

2. Длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, которая равнялась 2,5±0,2 и 2,9+0,2 дня соответственно в III и II группах, а в I группе - 4.1 ±0.3 дня (р < 0,001);

3. Длительность послеоперационного периода, которая составила: 16,5±0,7 дня в третьей группе, 20,1 ±0,7 дня во второй группе, по сравнению с первой группой -23,9±1,3 дня(р<0,05);

4. Частота рестернотомий по поводу развившегося кровотечения в послеоперационном периоде, которая потребовалась у 2 пациентов (6.7 %) в III группе, у 1 больного (2.5%) II группы против 5 пациентов (12.5 %) I группы (р<0,01).

Основной причиной послеоперационной летальности явилась острая сердечная недостаточность (ОСИ) - 55,5%. Как правило, развитие острой послеоперационной сердечной недостаточности было обусловлено комплексом причин и являлось многофакторным. Наиболее часто ведущее место в ее генезе занимали:

- нарушение техники кардиоплегической защиты миокарда:

- «тяжелый исходный фон»;

- высокая травматичность операции:

- кровотечение:

- острый инфаркт миокарда, не связанный с качеством кардиопротекции (тромбоз шунтов и др.).

Структура госпитальной летальности в группах представлена в табл. 11.

Таблица 11

Структура послеоперационной детальности__

Причина ФХКП ИТК КП ХККП

летальности (п=40) (п=40) (п=30)

Абс. % Абс. % Абс. %

Острая сердечная недостаточность 3* 7.5 1 2,5 1 3.3

Острая дыхательная недостаточность + острый инфаркт миокарда 1 2.5 1 2,5

ОСН + кровотечение 1 2,5 1 2,5

Примечание: * - различия 1 группы с другими группами достоверны (р<0,05)

Анализ полученных результатов, показывает, что у пациентов, которым для защиты миокарда применялась методика холодовой кровяной кардиоплегии с управляемой тепловой реперфузией и нормотермическим ИК (метод «теплое тело-холодное сердце»), отмечено более гладкое течение восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов. Это привело к снижению частоты возникновения осложнений, связанных с неадекватной защитой миокарда, периоперационного инфаркта миокарда и госпитальной летальности.

Таким образом, наши наблюдения дают основания считать, что использование КПР на основе крови имеет следующие преимущества:

1. простота приготовления;

2. безопасность коронарной перфузии;

3. наличие переносчиков кислорода, субстратов;

4. высокая эффективность защиты миокарда в режиме дробной перфузии;

5. полный возврат в контур ЛИК;

6. исключается опасность биохимической травмы миокарда;

7. снижение риска реперфузионных осложнений;

При использовании кардиоплегии на основе крови отпадает необходимость предварительной заготовки многокомпонентного раствора, имитирующего некоторые свойства крови. Защита миокарда становится более надежной благодаря наличию в растворе окенгемоглобина и естественных субстратов для окислительного фосфорилирования и гликолиза, наличию естественных антиоксидантов, снижающих риск ренерфузионных повреждений, адекватному коллоидно-осмотическому давлению, предупреждающему развитие внутриклеточного отека. Это в сочетании с охлаждением перфузата и локальным применением холода на сердце, гемодилюцией, гиперкалиемией, гиперосмолярностью, щелочной реакцией перфузата и относительно частыми повторными перфузнями создает оптимальные условия для длительного сохранения миокарда в период аноксии.

Как показывают наши результаты, использование только кровяной (НТК КП) или только холодовой крнсталлоидной (ФХКП) основы для проведения защиты миокарда у больных ПБС с наличием гипертрофии миокарда, с выраженным поражением коронарного русла, с постинфарктной аневризмой ЛЖ. с тяжелой сопутствующей патологией, при длительных сроках окклюзии аорты оказалось не достаточно. Поэтому, у таких пациентов для зашиты миокарда, с нашей точки зрения.

необходимо сочетанное использование кровяной основы и холодового фактора, а также частые повторные перфузии, что нами было применено в третьей группе -ХККП.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом интраоперационной защиты миокарда при выполнении коронарного шунтирования, является фармако-холодовая кардиоплегия на основе аутокрови, предупреждающая альтерацию кардиомиоцитов на этапах ишемии и реперфузии. Об этом свидетельствует более гладкое течение восстановительного и раннего послеоперационного периодов, достоверно меньшая частота перноперационного инфаркта миокарда, а также снижение потребности в инотропной поддержке.

2. Метод кардиоплегии на основе аутокрови в техническом отношении является простым и доступным, так как приготовление кристаллоидного компонента осуществляется преимущественно на основе официнальных растворов с помощью минимального числа ингредиентов, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры. Успех методики фармако-холодовой кардиоплегии в защите миокарда при операциях коронарного шунтирования определяется тремя факторами: использованием аутокрови в качестве основы для проведения кардиоплегии, использованием холодового фактора защиты, а также применением управляемой тепловой реперфузии миокарда.

3. Применение фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови способствует более ранней активизации больных, о чем свидетельствует сокращение длительности искусственной вентиляции легких и ближайшего послеоперационного периода.

4. Уровень биохимических маркеров повреждения миокарда при использовании кровяной КП достоверно меньше. Изменения в углеводном и липидном обмене также менее выраженные при использовании ИТККП и ХККП. Применение для защиты миокарда ФХКП приводит к более выраженной активация гликолиза, гликогенолиза и липолиза, как характерной реакции на охлаждение.

5. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ. у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приготовление кристаллоидного компонента для ХККП осуществляется в течение 10-15 минут непосредственно перед операцией, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры. дефицитных лекарственных препаратов.

2. Дпя пригото&пення 450 мл кристаллоидного раствора необходимо: 50 мл 5% р-ра калия хлорида. 20 мл 5% р-ра натрия гндрокарбоната. 50 мл 15% р-ра маннита. 2 мл 40"!о р-ра глюкозы. 5 мл 10% р-ра калышя глюконата. 5 мл 25% р-ра МрБСЬ, изотонического р-ра натрия хлорида до 450 мл. Этот же раствор нспольз\ется для

1У

повторных инфузий. Полненный раствор смешивают с апокровью в соотношении 1:4 (раствор:кровь).

3. Ввслепнс кардиоплегического раствора осуществляется в корень аорты, сразу же после наложения зажима на аорту под давлением 100-130 мм рт.ст., для преодоления сопротивления сокращающегося сердца. Объем кристаллоид!юго раствора по сеансам кардиоплепш: I сеанс - 200 мл. 2 сеанс - 100 мл. 3 и далее - но 75 мл. Объем последней порции КПР и содержание в нем К* определяется с \'четом содержания калия в перфузате. наличия активности на ЭКГ, а также предполагаемого времени окончания хирургом основно! о этапа операции.

4. Необходимо комбинированное введение кардноплегнческого раствора, при этом для индукции остановки сердца обязательным является введение раствора только антеградно ретроградный путь введения КПР используется при повторных сеансах кардиоплегии. Повторные инфузии кардиоплегической смеси осуществляются после каждого сформированного дистального коронарного анастомоза и/или при возобновлении электромеханической активности (но не более чем через 15-20 мин после окончания сеанса КП).

5. Для предотвращения возникновения «кислородного и теплового ударов» на холодный аноксированый миокард и рсперфузпонных повреждений, необходимо непосредственно перед снятием зажима с аорты вводить теплый кардиоплегический раствор на основе крови с добавлением нсотона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы криобиохимии в хирургии сердца / Г.Г. Хубулава, Л.Ю. Чудаков, Д.Ю. Романовский // Материалы всеармейской научной конференции «Биохимия -медицине». - СПб., 2002. - С. 94-95.

2. Компенсаторно-приспособительные процессы при острой общей гипотермии / Л.Ю. Чудаков, В.В. Гайворонская. Д.Ю. Романовский // Материалы всеармейской научной конференции «Биохимия - медицине». - СПб., 2002. - С. 102.

3. К вопросу о патогенезе холодовой травмы / Л.Ю. Чудаков, Д.Ю. Романовский // Материалы III научной конференции «Холодовая травма». -СПб., 2002 г.-С. 134-135.

4. К вопросу о патогенезе острой сердечной недостаточности после операций на сердце / Д.Ю. Романовский // Материалы IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии». - СПб., 2003. - С. 27-29.

5. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при аорто-коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения / Д.Ю. Романовский // Материалы IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2003. - С. 30-32.

6. Оценка защиты миокарда методами кровяной тепловой и холодовой кристаллоидной кардиоплегии / Д.Ю. Романовский // Материалы Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-лстию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов». - СПб.. 2003. - С. 127-Ш.

7. Клинико-анатомнческий анализ развития послеоперационной сердечной недостаточности / Г.Г. Хубулава. Д.Ю. Романовский // Материалы Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов». - СПб., 2003. - С. 219220.

8. Вклад П. А. Куприянова в становление и развитие метода гипотермии в хирургии открытого сердца / В.И. Немченко. Г.Г. Хубулава, Д.Ю. Романовский // Бюллетень VII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2003. - С. 216.

9. Влияние искусственного кровообращения на морфологические характеристики эритроцитов и газотранспортную функцию крови / Г. Г. Хубулава, Д.Ю. Романовский, А.В. Диденко // Бюллетень VII ежегодной сессии НЦССХ им.

A.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2003. - С. 161.

10. Функционально-биохимические изменения в миокарде при ишемии и реперфузии / АЛО. Чудаков, Д.Ю. Романовский // Научно-обозревательный аналитический журнал «Жизнь и безопасность». - 2003, № 3-4. - С. 247-251.

11. Кровяная тепловая кардиоплегия и нормотермическое искусственное кровообращение при операциях коронарного шунтирования / Г.Г. Хубулава,

B.П. Журавлев, A.M. Волков, Д.Ю. Романовский // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2004. - Том II, № 1.-С. 207.

12. Взаимосвязь формы эритроцитов и степени насыщения кислородом красной крови при операциях в условиях искусственного кровообращения / Г.Г. Хубулава, В.А. Корзунин, Д.Ю. Романовский, А.В. Диденко // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2004. - Том II, № 1.-С. 207.

13. Защита миокарда при операциях коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка / Г.Г. Хубулава, А.В. Волков, Д.Ю. Романовский // Материалы IV Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. -Дмитров, 2004. - С. 23-24.

14. Способ оценки осмотической резистентности эритроцитов / В.А. Корзунин, А.Ю. Чудаков, А.В. Диденко // Приоритетная справка № 2004107705 от 15.03.04.

15. Способ защиты миокарда при операциях на сердце / Г.Г. Хубулава, А.В. Бирюков, Д.Ю. Романовский // Рационализаторское предложение № 8951 от 27.09.04.

16.Кардиоплегический раствор для интраоперационной защиты миокарда / Г.Г. Хубулава, А.В. Бирюков, Д.Ю. Романовский // Рационализаторское предложение №8952 от 27.09.04.

Подписано в печать Формат 60x84 Объем / У» пл._Тираж 1со экз. _Заказ №

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»2119 t

Проблема эффективной защиты миокарда в условиях его тотальной ишемии во время полного пережатия аорты при операциях с искусственным кровообращением (ИК), несмотря на накопленный огромный опыт, продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной кардиохирургии. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению связаны с развитием и усовершенствованием методов защиты миокарда. Однако, каждый из применяемых в настоящее время кардиоплегических растворов (КПР) в той или иной степени не удовлетворяет полностью потребностей кардиохирургии. Особенно это относится к случаям, требующим длительного пережатия аорты, при исходно значительно сниженных функциональных возможностях миокарда, а также у больных ИБС, толерантность миокарда которых к ишемии значительно снижена. Особую актуальность вопросы защиты миокарда приобретают при операциях на сердце у лиц пожилого и старческого возраста [Хубулава Г.Г. и соавт., 2004; Лукьянов Н.Г., 2004].

Около 50% от числа пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, это больные, страдающие атеросклерозом коронарных артерий [Бокерия J1.A. и соавт., 2001]. Успехи хирургического лечения ИБС во многом связаны с эффективностью интраоперационной защиты миокарда [Даниленко М.В. и соавт., 1985; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2000; Акчурин Р.С. и соавт., 1999; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2001].

С середины 50-х годов ХХ-го столетия стали очевидны преимущества кардиохирургических вмешательств на остановленном и обескровленном сердце, перед операциями на работающем или остановленном на короткое время сердце, что позволяло выполнять сложные реконструктивные вмешательства в условиях длительного пережатия аорты. Однако возникла проблема повреждения миокарда в результате возникающей при этом глобальной ишемии и последующей реперфузии. С тех пор ведется постоянный поиск возможностей сохранения жизнеспособности миокарда в период вынужденной аноксии сердца.

Неадекватная интраоперационная защита миокарда (ЗМ) приводит к его выраженному отеку, развитию ишемических расстройств, электрической нестабильности, «оглушению», что сопровождается развитием острой сердечной недостаточности (ОСН) в раннем постперфузионном периоде [Баринов Э.Ф. и соавт., 1987; Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Weisel R.D., 1993; Buckberg G.D. et al., 1995]. Более 6% операций в условиях ИК осложняются периоперационными инфарктами миокарда [Brandrup W.G. et al., 1995]. Недостатки выбранного метода кардиопротекции наиболее ярко проявляются после длительных сроков пережатия аорты [Фаминский Д.О., 1985; Цеханович В.Н. и соавт., 2001]. Так, несмотря на успехи в оптимизации ЗМ, в настоящее время ОСН занимает 45-60% в структуре общей летальности при интраоперационной ишемии миокарда свыше 90 минут [Шестакова Л.Г., 1999].

Для защиты миокарда от ишемических повреждений во время операции применяется множество различных методик. Практически в каждом крупном кардиохирургическом центре есть свой комплекс методов защиты миокарда, основанный на общих концепциях. Это свидетельствует о том, что не существует «идеальной» или универсальной модели, предотвращающей дисфункцию миокарда [Мищенко Е.Б. и соавт., 1991; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; Reitz В.А., 1975; Buckberg G. D., 1995].

Патофизиология и биохимия процессов, происходящих в период аноксии в сердечной мышце и приводящих к ее повреждению, достаточно хорошо изучены и изложены в многочисленных публикациях и руководствах [Галлетти П.М. и соавт., 1966; Бретшнайдер Х.Ю. и совт., 1975, 1988;

Бураковский В.И. и соавт., 1961, 1989; Покровский В.М. и соавт., 1984; Локшин Л.С. и соавт., 1998; Gebhard М.М., 1987; Gravlee G.P. et al., 1993].

До недавнего времени наиболее распространенным видом защиты миокарда была кристаллоидная фармако-холодовая кардиоплегия (ФХКП) по анте-ретроградной методике, которая позволила значительно снизить летальность при операциях аорто- и маммарокоронарного шунтирования, уменьшить частоту интраоперационных инфарктов миокарда, аритмий, количество и тяжесть реперфузионных осложнений, по сравнению с методами защиты миокарда, предложенными ранее. Использование комбинированной методики доставки кардиоплегического раствора позволяет эффективно охлаждать миокард даже в случаях выраженного поражения коронарных артерий и гипертрофии миокарда [Курапеев И.С. и соавт., 1999; Gates R.N. et al., 1996; Jasinski M. et al., 2000]. Однако данный метод в последнее время не удовлетворяет полностью потребности кардиохирургии [Бокерия Л.А. и соавт., 1992, 2000; Шестакова Л.Г., 1999; Цветковская Г.А. и соавт., 2001; Цеханович В.Н. и соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2001; Худоногова С.В., 2002; Борисов И.А., и соавт., 2003; Лемешкин А.А. и соавт., 2003; Calafiore A.M. et al., 1994, 2003; Buckberg G.D. et al, 1997, 2002].

В последние десятилетия постоянно растет интерес к использованию крови в качестве основы для кардиоплегических растворов [Цукерман Г.И. и соавт, 1985; Бокерия Л.А. и соавт, 1998, 2000; Парти^лов С.А, 1999; Никитин К.Б, 2002; Лемешкин А.А, 2003; Caputo М. et al, 1998; Buckberg G.D. et al, 1991, 2002; Calafiore A.M. et al, 2001, 2002]. Достоинства кровяной кардиоплегии связаны с высокой кислородной и буферной емкостью эритроцитов; наличием энергетических и пластических субстратов для метаболизма миокарда; адекватным коллоидно-осмотическим давлением, предупреждающим развитие внутриклеточного отека; наличием естественных антиоксидантов, снижающих риск реперфузионных повреждений; снижением общей гемодилюции во время операции, что особенно актуально при длительных сроках ишемии миокарда и его сниженных функциональных возможностях [Фаминский Д.О., 1985; Бокерия JLA. и соавт., 1998; Курапеев И.С. и соавт., 1999; Худоногова С.В., 2000, 2001, 2003; Семагин А.П. и соавт., 2001; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2001; Борисов И.А. и соавт., 2003; Follette D. М. et al., 1978; Barner Н.В., 1991; Calafiore A.M. et al., 2003]. По мнению многих авторов, этот метод имеет несомненные преимущества по сравнению с другими способами защиты миокарда [Портной В.Ф. и соавт., 1981, 1983; Кузин М.И. и соавт., 1982; Лыткин М.И. и соавт., 1982; Малышев М.Ю., 1987; Скибро И.Р., 1998; Начинкин В.В. и соавт., 2001; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2001; Никитин К.Б., 2002; Лемешкин А.А., 2003; Курапеев И.С. и соавт., 1999; Худоногова С.В., 2001, 2003; Laks Н. et al., 1979; Catinella F.P. et al., 1981; Barner H.B., 1982; Daggett W.M. Jr. et al., 1987; Buckberg G.D. et al., 1991, 2002; Calafiore A.M. et al., 2003].

Вместе с тем, многие аспекты клинического применения этого метода остаются спорными или нерешенными. К ним относится целый ряд методических вопросов, связанных с рецептурой раствора, степенью его оксигенации, температурой вводимого КПР, схемой его введения, системой кардиоплегической инфузии, и, наконец, что наиболее важно, со степенью гемодилюции.

Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейших исследований характера и особенностей течения интра - и ближайшего послеоперационного периодов при использовании фармако-холодовой кристаллоидной и кровяной кардиоплегий. Тем более что в настоящее время может быть оправдан только дифференцированный подход к методам противоишемической защиты миокарда [Курапеев И.С., 1996; Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Engelman R.M., 1992].

В настоящее время изучение защиты миокарда проводят в поисках идеального сочетания: «определенная группа больных — определенного типа раствор» [Бокерия JI.A. и соавт., 1998; 2001]. Так, например, наиболее эффективным методом защиты миокарда при инфекционном эндокардите является региональная перфузия миокарда кардиоплегическим раствором с высокой концентрацией антибиотика на протяжении всего периода окклюзии аорты, а также введение антиоксидантных препаратов [Мильчаков В.И. и соавт., 1996; Афанасьев С.А. и соавт., 2003; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003].

Постоянное совершенствование методов кардиопротекции, многообразие подходов к выбору варианта кардиоплегии, особенно у больных ишемической болезнью сердца, свидетельствует об отсутствии оптимального метода и подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблемы, определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

На основании сравнительной оценки течения интра - и ближайшего послеоперационного периодов при использовании кристаллоидной фармако-холодовой и кровяной кардиоплегии выявить наиболее эффективный метод сохранения жизнеспособности миокарда во время коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную патофизиологическую оценку эффективности защиты миокарда при использовании фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии и кардиоплегии на основе аутокрови при операциях реваскуляризации миокарда.

2. Изучить влияние различных видов кардиоплегической защиты на частоту послеоперационной сердечной недостаточности.

3. Максимально упростить техническую схему проведения кардиоплегии.

4. Изучить динамику биохимических критериев эффективности интраоперационной защиты миокарда при использовании различных методов кардиопротекции.

5. Уточнить показания к проведению различных вариантов кардиоплегии при оперативном лечении больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

На основе сравнительного анализа методов интраоперационной защиты миокарда нами доказана высокая эффективность анте-ретроградной фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови во время операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Выявлено, что кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ), у пациентов с тяжелой сопутствующей t патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

Доказано, что кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает лучшую сохранность энергетических запасов в миокарде во время остановки сердца, о чем свидетельствует более эффективное и быстрое восстановление сердца после операций коронарного шунтирования.

Показано, что при использовании кровяной фармако-холодовой кардиоплегии, в качестве интраоперационной защиты миокарда, уменьшается развитие ишемических изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости после периода аноксии, значительно снижается потребность в инотропной поддержке для коррекции синдрома малого сердечного выброса после искусственного кровообращения.

Использование фармако-холодовой кровяной кардиоплегии способствует уменьшению частоты развития интраоперационного инфаркта миокарда и послеоперационной острой сердечной недостаточности.

Показано, что использование аутокрови в качестве основы кардиоплегического раствора, позволяет уменьшить степень гемодилюции, а также снизить частоту применения компонентов крови после операции.

Применение фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови способствует более ранней активизации больных, о чем свидетельствует сокращение длительности искусственной вентиляции легких и времени пребывания пациентов в отделении реанимации по сравнению с другими методами защиты миокарда.

Определены показания к проведению различных вариантов кардиоплегии при выполнении коронарного шунтирования.

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в клиническую практику простой и общедоступный кардиоплегический раствор для проведения кровяной кардиоплегии. Его приготовление осуществляется преимущественно на основе официнальных растворов с помощью минимального количества компонентов в течение 10-15 минут непосредственно перед операцией, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры, дефицитных лекарственных препаратов.

Техническая схема и методика проведения предлагаемой кардиопротекции просты и не требуют постоянного контроля, что позволило сформулировать практические рекомендации для применения данного метода в широкой клинической практике.

Учитывая особенности патогенеза реперфузионных повреждений, подтверждена возможность использования в клинической практике способа введения теплого кардиоплегического раствора на основе аутокрови с добавлением неотона непосредственно перед снятием зажима с аорты, что приводит к более частому самостоятельному восстановлению сердечной деятельности и более быстрой стабилизации гемодинамики.

Кардиопротекция с помощью кровяной фармако-холодовой кардиоплегии позволяет расширить показания к оперативному лечению пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, с исходно сниженными резервами миокарда, при его гипертрофии, при длительных сроках пережатия аорты, а также при выполнении повторных или сочетанных оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия осуществляет более эффективную защиту миокарда при операциях коронарного шунтирования и позволяет избежать тяжелых необратимых повреждений в сердечной мышце.

2. Использование кардиоплегии на основе аутокрови в клинических условиях приводит к уменьшению развития интраоперационного инфаркта, а также острой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости в постишемическом периоде по сравнению с ФХКП.

3. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

4. Использование аутокрови в качестве основы кардиоплегического раствора позволяет уменьшить степень гемодилюции, а также снизить частоту применения компонентов крови.

5. Защита миокарда при использовании кардиоплегии на основе аутокрови становится более надежной благодаря наличию в растворе оксигемоглобина и естественных субстратов для окислительного фосфорилирования и гликолиза, высокой кислородной и буферной емкости эритроцитов, адекватному коллоидно-осмотическому давлению, наличию естественных антиоксидантов. Это в сочетании с охлаждением перфузата и локальным применением холода на сердце, гемодилюцией, гиперкалиемией, гиперосмолярностью, щелочной реакцией перфузата и относительно частыми повторными перфузиями создает оптимальные условия для длительного сохранения жизнеспособности миокарда в период аноксии.

6. Введение теплого кардиоплегического раствора на основе аутокрови с добавлением неотона непосредственно перед снятием зажима с аорты, предотвращает возникновение «кислородного и теплового ударов» на «холодный» аноксированый миокард, что приводит к более частому самостоятельному восстановлению сердечной деятельности и более быстрой стабилизации гемодинамики.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на VII ежегодной сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003 год); на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 год); на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П. А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии ВМедА "Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 2003 год); на IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2003 год); на IV Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Дмитров, 2004 год).

Реализация результатов исследования Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практическую деятельность клиники сердечнососудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, включая 18 таблиц, 27 рисунков и 2 схемы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом интраоперационной защиты миокарда при выполнении коронарного шунтирования, является фармако-холодовая кардиоплегия на основе аутокрови, предупреждающая альтерацию кардиомиоцитов на этапах ишемии и реперфузии. Об этом свидетельствует более гладкое течение восстановительного и раннего послеоперационного периодов, достоверно меньшая частота периоперационного инфаркта миокарда, а также снижение потребности в инотропной поддержке.

2. Метод кардиоплегии на основе аутокрови в техническом отношении является простым и доступным, так как приготовление кристаллоидного компонента осуществляется преимущественно на основе официнальных растворов с помощью минимального числа ингредиентов, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры. Успех методики фармако-холодовой кардиоплегии в защите миокарда при операциях коронарного шунтирования, по нашим данным, определяется тремя факторами: использованием аутокрови в качестве основы для проведения кардиоплегии, использованием холодового фактора защиты, а также применением управляемой тепловой реперфузии миокарда.

3. Применение фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови способствует более ранней активизации больных, о чем свидетельствует сокращение длительности искусственной вентиляции легких и ближайшего послеоперационного периода.

4. Уровень биохимических маркеров повреждения миокарда при использовании кровяной КП достоверно меньше. Изменения в углеводном и липидном обмене также менее выраженные при использовании ИТККП и ХККП. Применение для защиты миокарда ФХКП приводит к более выраженной активация гликолиза, гликогенолиза и липолиза, как характерной реакции на охлаждение.

5. Кровяная фармако-холодовая кардиоплегия обеспечивает более качественную защиту миокарда у пациентов с выраженным поражением коронарного русла, при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при выполнении сочетанных вмешательств на сердце и предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приготовление кристаллоидного компонента для ХККП осуществляется в течение 10-15 минут непосредственно перед операцией, не требует специально подготовленного персонала, сложной аппаратуры, дефицитных лекарственных препаратов.

2. Для приготовления 450 мл кристаллоидного раствора необходимо: 50 мл 5% р-ра калия хлорида, 20 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната, 50 мл 15% р-ра маннита, 2 мл 40% р-ра глюкозы, 5 мл 10% р-ра кальция глюконата, 5 мл 25% р-ра MgS04, изотонического р-ра натрия хлорида до 450 мл. Этот же раствор используется для повторных инфузий. Полученный раствор смешивают с аутокровью в соотношении 1:4 (раствор:кровь).

3. Введение кардиоплегического раствора осуществляется в корень аорты, сразу же после наложения зажима на аорту под давлением 100-130 мм рт.ст., для преодоления сопротивления сокращающегося сердца. Объем кристаллоидного раствора по сеансам кардиоплегии: 1 сеанс - 200 мл, 2 сеанс — 100 мл, 3 и далее - по 75 мл. Объем последней порции КПР и содержание в нем К+ определяется с учетом содержания калия в перфузате, наличия активности на ЭКГ, а также предполагаемого времени окончания хирургом основного этапа операции.

4. Необходимо комбинированное введение кардиоплегического раствора, при этом для индукции остановки сердца обязательным является введение раствора только антеградно, ретроградный путь введения КПР используется при повторных сеансах кардиоплегии. Повторные инфузии кардиоплегической смеси осуществляются после каждого сформированного дистального коронарного анастомоза и/или при возобновлении электромеханической активности (но не более чем через 15-20 мин после окончания сеанса КП).

5. Для предотвращения возникновения «кислородного и теплового ударов» на холодный аноксированый миокард и реперфузионных повреждений, необходимо непосредственно перед снятием зажима с аорты вводить теплый кардиоплегический раствор на основе крови с добавлением неотона.