Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Патернализм в отечественной медицине

Актуальность темы исследования. Необходимость комплексного исследования отечественного здравоохранения, в частности такого феномена, как патернализм в Российской медицине, обусловлено рядом причин. Наше общество вступило на путь реформ более пятнадцати лет назад, сейчас эти реформы не закончены, и мы находимся в стадии переходного периода, хотя многие социальные институты уже успешно функционируют в новых коммерческих условиях (производство, сфера обслуживания).

Социальный институт отечественного здравоохранения находится в кризисной ситуации. Традиционно российской медицине был присущ патернализм, сейчас проводя реформы здравоохранения, правительство опирается на западноевропейский и американский опыт, не учитывая исторически сложившиеся особенности российского общества. Существует настойчивая тенденция реформировать медицину на основе рыночных отношений, сделать здравоохранение сегментом рынка, но в медицине формула «товар-деньги-товар» не так действенна, как может показаться на первый взгляд. Развитие медицины - это, прежде всего, развитие отношений врача и пациента, которые гораздо глубже и шире коммерческих формул, т.к. включают в себя не только экономические проблемы, а еще социальные и этические. Доказательством служит то, что биоэтика как наука возникла в благополучной Америке, когда оказалось, что отлаженные коммерческие отношения врача и пациента не могут помочь в решении этических проблем, неизбежно возникающих в этих отношениях.

Учитывая специфику развития российского общества, где всегда была и сейчас остается наиболее психологически приемлемой патерналистская модель, можно предположить, что именно эта модель взаимоотношений врача и пациента может решать многие этические и социальные проблемы, возникающие в ходе лечения. Таким образом, те патерналистские традиции в медицине, исторически сложившиеся в нашем обществе, приобретают новую значимость в условиях реформирования отечественного здравоохранения. Задача работы в том, чтобы определить границы применения патернализма в российской медицине.

Степень разработанности проблемы. Проблема патернализма рассматривается в разных аспектах. В основном превалируют политологическая и философская традиция в его изучении. При этом достаточно хорошо просматривается толкование патернализма как модели взаимоотношений в обществе и государстве (Аристотель, Кант, Фихте, Поппер и др.). Очевидна связь патернализма и монархии, существуют мнения по поводу неотделимости патернализма и тоталитаризма, хотя они разделяются далеко не всеми (Гэлбрайт, А. Тойнби, В. Тишков, А.Зиновьев и др.).

В медицинской литературе, естественно, патернализм не обсуждается, поскольку предмет медицины другой. Но во всех дисциплинах, разрабатывающих объяснительные гипотезы для медицины, обсуждающих ее социальные эффекты - и в биоэтике, и в социологии медицины, и в медицинском праве - эта проблема стоит очень остро.

Первоначально отношение к патерналистской модели в социологии медицины было нейтральным (Т.Ю. Парсонс). Этот объективный подход сохранился сейчас, пожалуй, только в трудах А.В. Решетникова, а в основном преобладающей является критика патерналистской модели (Кэмпбелл, Луна, Сигер, Витч, Фаден и Бочамп и др.). В отечественной науке эта позиция тоже имеет своих сторонников (Б.Юдин, П.Тищенко, Л.Кубарь, С. Вольская, Е.Малышева и др.).

Но существует и аргументированная позиция, согласно которой патернализм является имманентно присущим национальной модели медицины и его элиминирование ведет к ее разрушению (Н.Н. Седова). Очень убедительно при этом выглядит апелляция к православным традициям (И. Силуянова).

Достаточно определенно высказываются в пользу патернализма и исследователи в области медицинского права (Ю.Сергеев, Г. Стеценко, А. Мо-хов), хотя предмет их интереса - комплементарность патернализма и гарантий прав пациента - лежит в юридической плоскости и, следовательно, не может быть связана с критикой данной модели, ведь право патерналистично по своей сущности.

В целом можно сказать, что обсуждение проблемы патернализма, особенно в контексте прав человека и реформирования системы здравоохранения, может быть продолжено только на основе достоверных эмпирических данных и их адекватной интерпретации, что, возможно, реализовать в исследовательском поле социологии медицины.

Целью исследования является определение места патернализма как модели социального взаимодействия врача и пациента в отечественной медицине.

В соответствии с этой целыо сформулированы следующие задачи:

• Эксплицировать сущность патерналистской модели в медицине.

• Проанализировать социальные преимущества и недостатки патерналистской модели.

• Выявит культурологические, психологические и социологические основания патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента.

• На материалах конкретного социологического исследования выяснить отношение врачей к патерналистской модели в медицине.

• Определить и объяснить отношение пациентов к патерналистской модели в медицине.

Объект исследования - взаимоотношения врача и пациента в отечественной медицинской практике.

Предмет исследования - патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента, ее причины, содержание и результаты использования.

Гипотеза исследования. В последнее время появилась тенденция активной критики патернализма как одной из моделей взаимоотношений врача и пациента в медицине. Но возникает вопрос: нужно ли нам это? Нам представляется, что до тех пор, пока существует потребность в патерналистских отношениях, как среди пациентов, так и среди врачей, эта модель будет продолжать существовать. Патернализм рассматривается как оптимальная модель в системах здравоохранения многих стран на постсоветском пространстве, поскольку эта модель была ведущей, если не единственной в их прошлой истории.

Но существуют и новые субъекты патернализма, не связанные с советским прошлым, а появившиеся в период рыночных отношений. Фармацевтические компании, работающие на рынке лекарств, также заинтересованы в сохранении патерналистских отношений. Патерналистская модель очень удобна для них при организации клинических испытаний, а также при «проталкивании» на рынок того или иного препарата - через убеждение пациентов в его необходимости и эффективности. Патернализм латентно поддерживается и страховыми компаниями во многих странах СНГ, постольку, поскольку их штат комплектуется не из профессионалов-страховщиков, а из медицинских работников, воспитанных в духе данной модели. Остается вопрос о том, насколько сами врачи заинтересованы в сохранении патерналистской модели? Теоретически, они заинтересованы в ней по двум основаниям: 1) именно таким отношениям обучают их в высшей медицинской школе;

2) патернализм не требует постоянных усилий по поддержанию конкурентноспособности врача;

Существуют социально-исторические факторы сохранения патерналистской модели в медицине в наши дни: культурные и религиозные традиции, традиции в сфере высшего медицинского образования, финансовые интересы.

Все это говорит о том, что нужно не столько бороться с патернализмом, сколько способствовать развитию альтернативных моделей взаимоотношений врача и пациента. И здесь главная роль принадлежит образованию в области биоэтики, повышению уровня профессионализма врачей и дальнейшей интеграции «патерналистских» стран в глобальные этические процессы мировой медицины.

Научная новизна исследования заключается в обосновании социальной роли патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента в отечественной медицине как системообразующей для традиционной системы здравоохранения и необходимости введения новых моделей в медицину (контрактной, коллегиальной и техницистской) по принципу комплементар-ности, а не вытеснения.

Диссертантом обосновано положение о том, что в России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский характер -это обусловлено особенностями нашей истории. Особенности развития российского менталитета заставляют учитывать в распределении моделей взаимоотношений врача и пациента в отечественной медицине следующие факторы: а) антропоцентристский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества и, прежде всего, роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интеллигенции вообще, а врачам в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Формы социальной регуляции, несмотря на содержащийся в них инвариант, который именно и позволяет представителям разных систем здравоохранения в мире понимать друг друга, имеют ярко выраженные национальные особенности. Историческая и этническая обусловленность социального заказа в здравоохранении не может игнорироваться и в условиях глобализации, поскольку индивидуальный компонент объекта медицинской заботы -человека - в большей степени оказывается связан с этногенетическими и историко-культурными факторами страны и, более того, конкретного региона, чем с общецивилизационными тенденциями.

Причинами того противоречивого отношения к системе здравоохранения, которое существует в массовом сознании россиян, являются следующие: с одной стороны - это безграничное доверие к лечащему врачу, с другой — ф столь же безграничное недоверие к системе здравоохранения и медицинским чиновникам. Поэтому патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, их поведение в отношении своего здоровья формируется на основе: а) низкого уровня компетентности в вопросах медицины, б) больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах.

Но в целом тенденция «размывания» патернализма в российской медицине появилась. Вот только остается один вопрос - нужна ли она? Диссер-Ф тантом обоснована мысль о том, что пока существует потребность в патернализме как у пациентов, так и у врачей, он будет существовать. Патернализм рассматривается как благо большинством членов общества, поэтому он, видимо, останется ведущей моделью взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

• Патернализм в государственной системе (политический), отличается от патерналистской традиции в медицине, в системе отношений врач-пациент, где он не носит характер диктата, а ассоциирован с протекционизмом, эмпатией и заботой.

• В медицине патерналистская модель не является устаревшей по сравнению с другими моделями, а выступает как базовая модель для других моделей, т.к. является психологически наиболее приемлемой и для врача и для пациента. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины.

• Большинство врачей склонны к патерналистской модели (до 56% активных сторонников, 23% - пассивных). Они сами определяют объем той информации, которая должна быть дана пациенту. Патернализм является для врачей осознанной установкой поведения и формирует вертикаль их профессиональных отношений - как с пациентами, так и с вышестоящими должностными лицами, что позволяет говорить о нем как о традиции отечественной медицины в целом.

• Результаты конкретного социологического исследования позволили сделать вывод, что ни врач, ни пациент не видят друг в друге равных партнеров. Врачи не хотят иметь дело с компетентными пациентами, а выбор пациента - добрый, внимательный и отзывчивый доктор - отец. Врачи сами определяют объем информации, которая должна быть дана пациенту (57%).

• Большинство пациентов доверяют врачам, но не все готовы знать всю информацию о болезни (36%), они согласны, чтобы лечение им назначал врач (до 74%), а от врача хотят внимания, терпения, доброты, отзывчивости, профессионализма (67%).

В результате проведенного исследования выявлены факторы, поддерживающие установки на реализацию патерналистской модели во врачебной деятельности. Это (по мере убывания): Культурные и религиозные традиции; образовательные установки; низкий уровень профессиональной квалификации и отсутствие мотивов для ее повышения; некомпетентность в вопросах биоэтического регулирования врачебной деятельности; финансовые интересы.

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы медицинской психологии, культурологии, методики конкретно-социологических исследований.

Теоретическая и практическая значимость исследования связана с необходимостью адаптации социальных реформ в здравоохранении к традициям отечественной медицины. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании региональной и местной политике в области здравоохранения, в подготовке медицинских кадров, в совершенствовании работы этических и больничных комитетов, при разработке критериев качества оказания медицинской помощи.

Апробация исследования осуществлялась на научных конференциях разных уровней (Казань, 2003, Волгоград, 2004, 2005, Москва, 2006). Диссертантом подготовлен и прочитан элективный курс «Модели взаимоотношения врача и пациента» для студентов Волгоградского государственного медицинского университета, выпущено методическое пособие по данному курсу. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Общий вывод:

На основании двух анкет можно сделать следующие выводы:

• Ни врач, ни пациент не видят друг в друге равных партнеров.

• Врачи не хотят иметь дело с компетентными пациентами, а выбор пациента - добрый, внимательный и отзывчивый доктор - отец.

• Мало кто из пациентов готов получать всю информацию о болезни.

• Врачи сами определяют объем информации, которая должна быть дана пациенту.

Следовательно, когда встречаются врач и пациент, то в этой диаде роли определены исторически, психологически и социально: врачу руководить, а пациенту подчиняться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский характер - это обусловлено особенностями нашей истории. Россия стоит на такой ступени общественного развития, когда модернизаци-онные реформы проводит правительство, сознание людей меняется медленно. В сознании Российского общества живёт уверенность, что бесплатная врачебная помощь, это обязанность государства. Современная ситуация в России демонстрирует также большую загруженность пациентов личными и социальными проблемами, потребность в утешении и чисто человеческой помощи они адресуют врачу.

Кроме того, все принципы медицинской этики, по-прежнему, имеют отношение к одному участнику взаимодействия - медицинскому работнику, ответственность за здоровье несет, прежде всего, сам пациент. Роль врача гипертрофируется, он становится фигурой, концентрирующей ответственность за жизнь и здоровье пациента - и именно таковым предстает в его глазах. Такая ситуация типична для систем здравоохранения развивающихся стран, где внутримедицинская специализация развита слабо. К сожалению, Россию пока можно отнести к таким странам.

Возникающее противоречие можно решить несколькими способами, но наиболее распространенным является один - принятие патерналистской модели врачевания. Она оправдывает однобокость моральных принципов медицинской этики. С другой стороны, существует потребность в такой модели у самих пациентов. Отчасти это связано с иждивенческими настроениями в области медицины, которые формировались долго и которые не так просто преодолеть.

И здесь мы должны отметить, что формы социальной регуляции, несмотря на содержащийся в них инвариант, который именно и позволяет представителям разных систем здравоохранения в мире понимать друг друга, имеют ярко выраженные национальные особенности. Иногда без знания национальной специфики просто невозможно объяснить, почему в той или иной стране не действуют принятые мировым сообществом протоколы, несмотря на то, что все с ними согласны. Историческая и этническая обусловленность социального заказа в здравоохранении не может игнорироваться и в условиях глобализации, поскольку индивидуальный компонент объекта медицинской заботы - человека - в большей степени оказывается связан с этно-генетическими и историко-культурными факторами страны и, более того, конкретного региона, чем с общецивилизационными тенденциями. Без уникального генофонда, без уникальной экологической ниши нет и не может быть нации. Следовательно, сохранение ее человеческого потенциала необходимо связано с сохранением этих компонентов и оформляющих их культурно-исторических способов выживания. К сожалению, в этом аспекте особенности этногенеза России, практически, не рассматриваются в медицине.

Одной из особенностей традиции русского социального устройства было длительное существование общины, возникшей на основе совместного землепользования и коллективной трудовой взаимопомощи. Община регулировала различные формы общественного поведения, несла фискальную ответственность. Именно традиции общины обусловили впоследствии рождение, становление и расцвет земской медицины - этого уникального явления мировой медицинской культуры.

Земская медицина представляет собой оригинальное, самобытное явление, огромный шаг вперед в рационализации охраны здоровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом», — писал профессор М. Я. Капустин. Далее он продолжает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи».

Развитие нормативной регуляции в медицине при Советской власти шло достаточно неровно. Здесь сказывалась не только монополизация моральных проблем компартией, которая выступала как олицетворение нравственного идеала (как Бог в христианстве) и, следовательно, все этические принципы в медицине должны были быть подчинены задекларированным общегосударственным принципам. Здесь сказывалась еще и конъюнктура внутримедицинская, а чаще всего - просто неграмотность чиновников от медицины.

Так, например, нарком здравоохранения Н.А.Семашко выступал против сохранения врачебной тайны как буржуазного пережитка. И ее не сохра-Ф няли. В листках временной нетрудоспособности писали диагноз, который становился достоянием руководства по месту работы заболевшего, его родственников, друзей и врагов.

Развивалось иждивенческое отношение к медицине со стороны пациентов, поскольку бесплатный характер медицинской помощи никак не подкреплялся какими бы то ни было обязательствами пациента. Сейчас мы говорим о защите прав пациента, а в годы советского здравоохранения в пору было говорить о защите прав врача. Патерналистская модель в практической медицине превалирует, поэтому принцип информированного согласия, если и соблюдается, то зачастую неформально - без соответствующих документов. Контрактная модель существует только в частных клиниках, поскольку подавляющее большинство людей пока не привыкли к мысли о покупке здоровья по сходной цене, да у них и денег нет.

Россия - самая безгосударственная, самая анархическая страна в мире, анархизм - явление русского духа. Действительно, только в русском языке соседствуют столь противоположные по значению понятия как «свобода» и «воля». Свобода в нашем понимании - понятие европейское, ограниченное некими правовыми рамками (свобода слова, свобода как плюрализм мнений, свобода как соблюдение прав человека), между тем как волю предполагает стихия, неупорядоченный взрыв «самореализации». «Вольными людьми» по своему индивидуальному выбору были странники, калики перехожие. При этом интересно, что если средневековые католики считали некоторые формы акцентуации сатанинскими проявлениями и сжигали «ведьм» на кострах, в России откровенную психопатологию («юродивые») почитали и оберегали как проявление божественного откровения. Не только одна социальная неустроенность приводила большинство из этих людей к бездомности, но и психологическая готовность к отказу от нормативного устроения жизни.

Однако, Россия и самая государственная, самая бюрократическая страна в мире, утверждает Н. Бердяев, ибо все в России превращается в ору-Щ дие политики, а самый безгосударственный анархический народ покорен бюрократии и «как будто даже не хочет свободной жизни». Действительно, чиновники (а в советские времена - номенклатура) уже с петровских времен стали хребтом государственного обустройства России. И даже сегодня, как и в гоголевские времена, разве не трепещет «коллежский асессор» перед современным «тайным советником»?

Именно здесь можно найти причины того противоречивого отношения к системе здравоохранения, которое существует в массовом сознании россиян. С одной стороны - это безграничное доверие к лечащему врачу, с другой - столь же безграничное недоверие к системе здравоохранения и медицинским чиновникам. Поэтому патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, их поведение в отношении своего здоровья формируется на основе: а) низкого уровня компетентности в вопросах медицины, б) больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах.

Поддержка патерналистской модели осуществляется и представителями фармацевтических компаний, работающими на российском рынке лекарств. Эта поддержка носит неочевидный характер, но она существует. Только в условиях действия патерналистской модели врачи обладают большими возможностями рекомендовать пациентам определенные лекарственные средства с уверенностью, что их совету последуют. И врачи, обслуживающие интересы определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запрещенный законом - нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам дорогостоящие импортные препараты вместо дешевых отечественных.

Также удобна патерналистская модель при проведении клинических испытаний. Добровольность участия в них предопределена отношением пациента к своему лечащему врачу - его мнение определяет выбор пациента. Этическая опасность использования незащищенных групп пациентов в клинических испытаниях, таким образом, возрастает. А в России в настоящее время к незащищенным группам относится почти 50% населения - малообеспеченные старики, безработные, вынужденные переселенцы, дети, инвалида, этнические меньшинства.

Приходится признать, что патерналистская модель выгодна и страховым компаниям, поскольку их контингент в России составляют специалисты в области медицины, а не специалисты в области страхования или социальной работы. Взаимоотношения страховщиков и медицинских работников строятся по принципам корпоративной морали, поскольку все они — «из одного гнезда». Поэтому контрактная или коллегиальная модель меньше устраивает страховые компании, чем патерналистская.

Остается вопрос, насколько заинтересованы сами врачи в сохранении патерналистской модели в медицине. Теоретически они должны быть заинтересованы в этом по двум причинам: 1) их учат именно этой форме общения с пациентами в российской высшей медицинской школе и 2) в условиях патерналистской модели объем работы меньше - не надо обсуждать что-то с пациентом, не обязательно ежедневно заниматься повышением квалификации и т.п.

Однако на практике, как показывают проведенные группой социологов под руководством Н.Н. Седовой социологические исследования в Южном Федеральном Округе России, в которых принимал участие автор, ситуация иная. Среди практикующих врачей сторонниками патерналистской модели являются:

• люди старше 50 лет (78%)

• женщины (63%)

• врачи, работающие в сельской местности (74%)

Наименьшее число сторонников патерналистской модели мы обнаружили среди практических врачей в возрасте от 30 до 45 лет (23%), преподавателей медицинских институтов (22%) и врачей, занимающихся частной практикой (18%).

Среди узких специалистов наибольшее число сторонников патерналистской модели — среди хирургов и педиатров (соответственно 73% и 58%). Наименьшее — среди стоматологов (12%).

В результате проведенного исследования выявлены факторы, поддерживающие установки на реализацию патерналистской модели во врачебной деятельности. Это (по мере убывания):

• Культурные и религиозные традиции.

• Образовательные установки.

• Низкий уровень профессиональной квалификации и отсутствие мотивов для ее повышения.

• Некомпетентность в вопросах биоэтического регулирования врачебной деятельности.

• Финансовые интересы.

Все указанные причины достаточно ясны, кроме одной. Что означает не, компетентность в вопросах биоэтического регулирования врачебной деятельности? В русской культурной традиции моральные принципы занимают ведущее место. Это связано и с историей, и с религией, и с особым вниманием, которое уделяется моральной регуляции в любом централизованном государстве, а именно таким государством являлась Россия на протяжении веков.

Однако институциональные формы морального регулирования всегда были развиты достаточно слабо. Патерналистская тенденция в развитии культуры предполагала осуществление этих функций самой государственной властью. В настоящее время институциализации этической регуляции в России только начинается. Существуют проблемы с организацией этического обра-ф зования, с развитием сети этических комитетов. Но главной является проблема формирования стройной системы медицинского права как константы 4 нормативной регуляции в медицине. Тем более, что абсолютизация моральной сущности патернализма может привести к своеобразным последствиям.

Дело в том, что возникает опасность, которая может возникнуть только в России. Существует возможность переадресации патерналистских функций от врачей этическим комитетам. Память о роли в жизни людей партийных комитетов в эпоху КПСС сохранилась. Поэтому и организаторы этических комитетов, и те, кто в них обращается, вольно или невольно отождествляют Ф их с прежними образами. Этический комитет может превратиться в репрессивный орган, в последнюю инстанцию для отчаявшихся, в ящик для жалоб. Он может стать чем-то вроде бывшего парткома. Такая опасность существует и ее надо учитывать, а избежать можно только, создав законодательные границы деятельности данных субъектов - другими словами, нужен закон об этических комитетах.

Но в целом тенденция «размывания» патернализма в российской медицине появилась. Вот только остается один вопрос - нужна ли она? Позволим себе высказать мысль о том, что пока существует потребность в патернализме как у пациентов, так и у врачей, он будет существовать. Патернализм рассматривается как благо большинством членов общества, поэтому он, видимо, останется ведущей моделью взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.