Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Панические атаки в цикле сон-бодрствование (клинико-психофизиологическое исследование)

РГБ Ой 1 7 АПР Ви

на правах рукописи

БАШМАКОВ Михаил Юрьевич

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ В ЦИКЛЕ СШ-БСДРСГЮБАНИЕ (КЛИНИКО-ГКЖОФИЗГОЛЗГИЧЕХЖОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14. оо. 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ГСХКВ\-1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии ии■ И-И. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Го

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. Р, доктор медицинских наук, профессор А-М. Ве

Официальные! оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А. Р доктор медицинских наук, профессор Г.С. Б

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологически

институт им- H.A. Семашко

Защита состоится 1995 г.

в часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05. в Московской медицинской академии им. И.И. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке посковско медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва Зубовская площадь, дом 1.

Автореферат разослан "11" марта 1995 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность тепы•Панические атаки (ПА) являются одним э проявлении психовегетативного синдрома (Thiele W., ?66)•Эпидемиологические исследования показывают широкую асспространётгасть ПА (3 % в популяции - Korff М., 19В5, и i5 % первичных обращений за медицинской помощь» - Katon W., ?В5).Пик заболеваемости приходится на лиц активного тру-зспособного возраста (Вейн A.M., Колосова O.A., 1971t Roth Ь Argyle N., 19ВВ).

Показана роль как стволовых* так и вышележащих образо-аний в генезе ПА (Gornau J- et al , 1909), изучены некоторые яохимические (Cohen М. et al, 1950, Gorman J- et al, 19135) нейробиологические особенности (Redmond D-, 1970, Tehen, ?67, Воробьёва O.B., 1991) патогенеза ПА.

ПА представляют интерес и с точки зрения неврологии докциональных состояний (А.М- Вейн с соавт., 19В9).Традици-ího ПА рассматриваются как Феномен бодрствования, хотя име-г место и ПА сна? в DSM-IHR нет их определения, но группа эядународных экспертов признаёт, что ПА "могут возникать ак яе во время сна" (Uhde T.W., 1994).Большинство больных } бодрствования испытывают ПА сна на определённом этапе, и 30-45 *А больных они повторяются (Uhde T-W- et al, 1994)? 3 - 77 У, больных ПА имеют нарушения сна (Sheehan D.W. et 1, 1980) «ПА сна имеются у 69 % впервые обратившихся больных \ (MelImán Т.A. et al,19B9).

Одно из ключевых звеньев в осмыслении природы ПА -лндром дезинтеграции (A.M. Вейн, с соавт., 1974, 1992), в астности, нарушение взаимодействия активирующих (десинхро-дзирующих) и синхронизирующих структур.Наряду с ролью »специфических церебральных структур в инициации и поддер-ании сна (А.М- Вейн, К. Хехт, 1989), показано их участие и патогенезе ПА, в виде усиления деятельности неспецифи-зской активирующей системы во время сна (H.H. Яхно, 1981), арушения интегративной Функции неспецифических систем мозга эеимущественно при переходных процессах (В.В. Куликовский,

19В0)•

Имеющиеся в настоящее время работы касамтся либо сна при ПА (вегетативных кризах) (В.В- Куликовским« 19В0? Н*Н. Яхно« 19В1), либо сна бальных с ПА сна (Mellman Т.A- et ali 19В9)« либо описания отдельных ПА сна (Lesser et al« 19В5)«Всего к 1994 г* известно шесть работ за рубежом и две отечественных« посвященных полиграфической картине сна ПА•Показано« что ПА сна и ПА бодрствования имеют схожу» клинику (Uhde T.W-, 1994)« ПА сна приурочены к медленному сну (переход от 2 стадии к 3 - Mellman Т*А* et а!« 1989), отли-чамтся больными от парасомний (Hauri P.J. et al« 19B9).

Однако« несмотря на приуроченность ПА к состоянии ночного сна или бодрствования« механизмы этой связи остаются нераскрытыми« что накладывает ограничение как на наше понимание патогенеза ПА« так и на возможности их терапии*

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ! определить роль Функционального состояния мозга в механизмах симптомообразования при ПА« и представить обоснования для дополнительных терапевтических рекомендаций*

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ• В зависимости от времени возникновения ПА в различных базисных функциональных состояниях в цикле сон-бодрствование« провести!

1• Клиническое и психологическое исследование бальных ПА. 2« Изучение электрофизиологических показателей ОЭГ« КГР, ЧСС« ЧД) в различных Функциональных состояниях у больных ПА.

3« Изучение структуры ночного сна и вегетативных Функци» (КГР« ЧСС« ЧД) во время ночного она у больных ПА.

4. Изучение состояния периферической вегетативной нервно» системы по данным кардиопроб у больных ПА*

5. Характеристика Функционального состояния синхронизирунщиз и десинхронизирующих звеньев неспецифических систем и из роли в патогенезе ПА сна и ПА бодрствования*

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. В работе впервые проведено комплексное исследование больных ПА, возникающими в разных базисных состояниях в цикле сон-бодрствование: ПА сна« ПА бодрствования« и ПА« возникающими как во сне« так и в бодрствовании'

2. Выявлены клинические особенности пароксизмов« течения межприступного периода« а так же электрополиграфические особенности бодрствования и структуры ночного сна при ПА« возникающих в разных базисных Функциональных состояниях•

3' Впервые выявлены электрсфизиологические особенности одних и тех же Функциональных состояний у бальных с ПА сна и ПА бодрствования« что позволяет объяснить приуроченность ПА к разным базисным Функциональным состояниям« обосновать терапевтические рекомендации-

Впервые показано« что гипофункция преимущественно парасимпатической нервной системы свойственна как ПА сна« так и ПА бодрствования и ПА сна и бодрствования-

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У большинства больных ПА на могут возникать как в бодрствовании« так и во время сна. Механизмом связи ПА с Фазами цикла сон-бодрствование может быть нарушение деятельности неспецифических систем мозга, участвующих в поддержании сна и бодрствования•

2. Избыточная активность системы пробуждения в дневном бодрствовании в сочетании с минимальными нарушениями со стороны других звеньев неспецифических систем служит предпосылкой для ПА бодрствования« а в период инициации сна и при спонтанных ночных пробуждениях в сочетании с недостаточность» синхронизирующих систем - для ПА сна.

3. Выявленные нарушения в Функциональном состоянии интегра-тивных систем мозга являются неспецифическими Факторами патогенеза ПА« объясняют время их возникновения в суточном цикле« оказывают определённое влияние на течение заболевания.

\

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ-

В результате исследования ПА в зависимости dt их возникновения в цикле бодрствование-сон| выявлены особенност> полиграфической картины сна и бодрствования» которые могу-] быть использованы в качестве критериев оценки степени психофизиологических расстройств! создания индивидуализированны: схем лечения и контроля его эффективности- Результаты исследования внедряются в лечебно-диагностическую практику кафедры нервных болезней ФППО» клиники нервных болезней и в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ NMA им- И-М Сеченова-

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 3 марта 1995 г- на сов местной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им- И-М- Се ненова-

Результаты работы долоаены на научно-практической кон Ференции "Расстройства сна и их лечение" (г- Москва« 1 июн 1994 г-)| и на симпозиуме "Панические атаки (вопросы клини ки« патогенеза| терапии)" (г- Москва, б июля 1994 г.). ПУБЛИКАЦИИ- По теме диссертации опубликовано 2 печатных ра боты-

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ- Диссертационная работа изложена н 134 страницах машинописного текста« и состоит из введения обзора литературы« описания материала и методов исследова НИН« 3 глав собственных исследований« заключения« выводов практических рекомендаций« библиографического указателя вклнчанцего 35 отечественных и 174 иностранных литературны источников- Работа иллюстрирована 1 рисунком и 24 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 24 больных ПА (1В женщин и 6 мужчин) возрасте от 19 до 37 лет (ср- возраст 35«В лет)« и контроль ная группа (15 здоровых испытуемых« 5 мужчин и 10 женцин« а

27 до 36 лет« ср. возраст 33,5 лет).Больные ПА отбирались на основе диагностических критериев DSM-IHR* высокого индекса типичности ПА (Г.И. Дюкова с соавт., 1991 г.)? за 5-7 дней до обследования прекращалась медикаментозная терапия ПА. В э—»исимости от возникновения ПА в цикле бодрствование-сон были выделены 3 группы: ПАБ - бальные ПА бодрствования« б человек (отсутствовали данные о ПА во время сна); ПАС -больные ПА сна, 5 человек (имелись о ПА во время сна при отсутствии ПА в бодрствовании)! и III группа - больные ПА, возникающими как во время сна« так и во время бодрствования - 13 больных (ПАБС).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1• Клинико-неврологический!

2* Анкетный, с использованием анкет для оценки сна (А*М* Вейн, К- Хехт, 1989; С.И. Посохов, 19В6), как в при наличии, так и при отсутствии стрессовой ситуации, характера ПА (Г-М. Дюкова с соавт■, 1991), состояния вегетативных функций (А.М. Вейн с соавт*, 1991),'

3. Экспериментально-психологический (тест НМИА в модификации ф-Б. Березина и Н>П> Мирошникова, 197В);

4. Электрофизиологическое исследование в состоянии дневного бодрствования с регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с центральных отведений (анализировались альфа-индекс (АИ), амплитуда и частота альфа-волн), электрокардиограммы с анализом частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), кожно-гальванической реакции (КГР)-Исследование проводилось в расслабленном бодрствовании (фон), и при нагрузках! отрицательной эмоциональной (угроза удара током); умственной (проба Крепелина - вычитание из 100 по 7); физической -больному лева предлагалось в течении 30 сек. удерживать ноги под углом в 30 градусов«При этом на Фоне нагрузок и в течении 5 мин- по их окончании Фиксировались ЭЭГ, ЧД, ЧСС, КГР в см/мин.Изменения параметров сравнивались с Фоновыми значениями.

5* Исследование вегетативных Функций при помощи кардиопроб

- В -

(А.Б. Данилов с соавт>« 1991)! пробы с Фиксированной частотой дыхания "6 в 1 пин"! пробы с вычислением соотношения интервалов R-R на 15 и 30 ударах сердца от начала вставания! пробы Вальсальвы; ортостатической пробы! пробы с изометрическим сокращением.

6. Полиграфическое исследование ночного сна проводилось после адаптационной ночи« по международным критерия! (Rechtschaffen A., Kales А*, I960) с регистрацией КГР, ЧСС I ЧД. Анализировались показатели (А«Н>Вейн« К* Хехт« 19В9)! общей длительности сна« латентных периодов« количество циклов сна« времени бодрствования среди сна; общая длительность 1 и 2 стадий* дельта-сна (5 и 4 стадий сна)« фазы быстрогс сна. Так же анализировались активационные показатели« индекс сонных веретён« дельта-индекс« индекс быстрых движений глаз. Проводился анализ организации сна в сегменты (С«И* Посохов. Г.В. Ковров« 1994)*

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на IBM PC« при помощи пакета "Statgraf"« верси$ 2.6« с использованием методов! дисперсионного ("AN0VA") i корреляционного анализа« табличной оценки« непараметрическиэ критериев« В работе обсуждаются только статистически достоверные результаты*

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ• ДАННЫЕ КЛИНИК0-НЕВР0Л0ГИЧЕСК0Г0 ОСМОТРА И АНКЕТИРОВАНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ БОЛЬНЫХ. Во всей группе больных ПА средняя продолжительность отдельной ПА была 43«5 мин>« средняя длительность заболеванш 7«5 лет! у большинства больных (58«3 tf) ПА отмечались с интервалами в несколько дней.Наследственная отягощённость пс соматическим заболеваниям и по ПА составила 45«В В па-

роксизме наиболее часто больные отмечали "страх смерти1 (91 «7 JO? у 70-90 *А больных в пароксизме присутствовал! диспноэ* тахикардия« дискомфорт в груди« тошнота« головокружение« парестезии« ощущение жара или холода« дрожь или озноб; 50-60 % больных отмечали "ком в горле"« психосенсорньи

Феномены; самым редким ощущением в пароксизме оказались "страх сойти с ума" и дискомфорт в животе-Во время межп-риступного периода самочувствие больных в целом не отличалось от контрольной группы- ДизраФические проявления« симметричное оживление сухожильных рефлексов, Феномен Хвостека III от-, лабильность артериального давления встречались чаще, чем в контрольной группе-Субъективная оценка сна при отсутствии стрессовой ситуации у всей группы больных ПА в целом была хуже, чем в контрольной группе, а в случае её наличия отмечено снижение качества сна, его длительности, учащение пробуждений•

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАБ, ПАС И ПАБС-Для больных группы ПАБ характерно! меньшая длительность заболевания, чем в остальных группах и во всей группе больных, более выраженная наследственная отягощённость по соматическим заболеваниям-У 50 больных отнечались частые ПА-В пароксизме преобладают "вегетативные" симптомы."Страх" в ПА по сравнению с остальными группами отмечался реже-Наиболее часто в межприступном периоде отмечалась тахикардия-Отмечена меньшая частота дизрафических проявлений, и большая - оживления сухожильных рефлексов и Феномена Хвостека III степени -Субъективная оценка сна в спокойном состоянии у этих больных выше, чем у других больных, а в стрессовой ситуации они отнечают не ухудшение сна, а увеличение его глубины, большую удовлетворённость сном, увеличение количества сновидений-

Для больных.ПАС характерно! более короткая продолжительность пароксизма, преимущественно (60 '/,) редкие ПА-Наследственная отягощённость более выражена по ПА, а по соматическим заболеваниям ниже, чем в группе в целом-Во время пароксизма эти больные чаще, чем больные других групп отмечали "страх снерти" (100 , "страх сойти с ума" (60 и психосенсорные Феномены (ВО У,). Симптомы, отражающие активацию вегетативной нервной системы, представлены меньше, чем в группе в целом- В межприступном периоде чаще, чем во всей

группе« отмечалась ощущения кона в горле« дереализация« как отдельно взятые симптомы- Отмечается более низкая оценка -1а при отсутствии стрессовой ситуации« чем у больных ПАБ.

Больные ПАБС представляют большинство всей группы больных« с статистической тенденцией к наибольшей средней длительности заболевания; у 69«2 К бальных имелись частые пароксизмы« выше наследственная отягощённость как по ПА« так и по соматическим заболеваниям (больше« чем во всех остальных группах)'Пароксизм протекает наиболее тяжело! у всех больных в картине ПА присутствуют диспноэ« тахикардия« дискомфорт в груди« и "страх смерти" - у 92«3 •Представленность отдельных симптомов в большинстве случаев выше« чем во всей группе больных- Чаще отмечался "страх сойти с ума"« чем среди больных ПАБ« но реже« чем у больных ПАС>В межприступ-ном периоде были представлены все отдельно взятые симптомы ПА« а наиболее часто встречались диспноэ« тахикардия« дискомфорт в груди« тошнота« головокружения« озноб или дрожь« "страх смерти"»Среди этих больных отмечается максимальная частота дизрафических проявлений и лабильного артериального давления-Субъективная оценка сна показывает наиболее низкое удовлетворение сном при более выраженной его реакции на стрессовую ситуацию•

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОМОЩИ КАРДИ0ПР0Б.

Как для всей группы больных« так и для выделенных нами характерны субклинические признаки недостаточности преимущественно парасимпатической периферической вегетативной нервной системы« независимо от возникновения пароксизмов в цикле сон-бодрствование•

РЕЗЛЬТАТЫ ПОЛИГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В БОДРСТВОВАНИИ Результаты полиграфического исследования в расслабленном бодрствовании (фон)« показывают« что вся группа больных имела признаки активации как ЭЭГ, так и вегетативных Функций в по сравнению с контрольной группой (более низкий АИ« более высокая ЧСС« тенденция к усилению КГР)<

- 11 -

В то же время каждая группа имела свои особенности в галиграфической картине бодрствования. В группе больных ПАС этнечена наиболее выраженная степень ЭЭГ активации (самый низкий АИ)« самая высокая ЧСС по сравнению с остальными группами, с превосходящей группу больных ПАБ КГР. У больных 1АБ имелись лишь признаки ЭЭГ активации* не превышающие по-сазатель всей группы больных.Группа больных ПАБС инела признаки ЭЭГ активации« не превышающие показатель во всей группе Зольных* и самум выраженную реакцию КГР* Во время пробы с умственной нагрузкой во всей группе больных по сравнении с контрольной АИ снижался меньше« и отмечалась более выражнен-ная реакция КГР? по окончании её восстановление АИ до значения Фона в группе больных длилась дольше« как и восстановление ЧСС (в контрольной группе изменения ЧСС во время пробы не отмечено). В пробе с Физической нагрузкой прирост ЧСС во время нагрузки во всех группах не различался. Однако« у Зольных ПАС отмечается самые высокие значения ЧД и ЧСС в период релаксации по окончании Физической нагрузки. АИ в релаксации после Физической нагрузки увеличился во всех группах« но в достоверно большей степени - у больных ПАБ* При пробе с угрозой удара током все испытуемые реагировали снижением АИ« приростом КГР« ЧСС и ЧД5 самый выраженный прирост ЧСС и ЧД« с наиболее длительным их последующим восстановлением« тенденцией к более длительному восстановлению КГР« был отмечен в группе ПАБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

При клиническом и экспериментально-психологическом исследованиях в группе больных в целом были выявлены эмоциональные расстройства преимущественно тревожного характера« которые были представлены во всех выделенных нами группах больных и наиболее выражены у больных ПАС.Усреднённый суммарный профиль ММИЛ всей группы больных находился в границах психической нормы« но Форма его носила дискордантный характер (код "В-З)« и соответотвоваля клиническому впечатлению о наличии тревоги* Достоверные различия при статистической об-

работке усреднённого профиля ММИЛ получены по шкалам! "2" (ПАБС > ПАБ > ПАС > контрольная группа); "3" СПАВ > ПАБС > ПАС > контрольная группа); "7" (ПАС > ПАС, ПАБС« контрольная группа); "В" (ПАС > ПАБ, ПАБС > контрольная группа).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛИГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В СОСТОЯНИИ СНА.

ОБЩАЯ ОЦЕНКА СНА В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ.

Во всей группе больных ПА и группах ПАС и ПАБС отмечено увеличение латентных периодов всех стадий сна по сравнению с контрольной. В группе ПАБ отпечено лишь увеличение латенции Фазы быстрого сна. Общая характеристика сна всей группы больных ПА состоит в большей представленности суммарного содержания бодрствования среди сна, и меньшей - дельта-сна, при отсутствии различия по общей продолжительности сна па сравнению с группой контроля. По общей длительности 2 стадии различий не отмечено. Группа бальных ПАБ отличалась высоким содержанием дельта-сна, без различия с группой контроля. Группа бальных ПАБС отличалась наибольшим общим содержание!) бодрствования среди сна и 1 стадии, а группа ПАС не отличалась при этом от всей группы больных. Анализ индекса эффективности сна (A.M. Вейн,К> Хехт, 19В9 г.), выявляет более низкое его значение у всех больных. Особенности циклов с' g больных ПА заключаются в уменьшении их количества и увеличении продолжительности. Изменения в 1 цикле она наиболее выражены в группах ПАС и ПАБС, в виде увеличения содержани; бодрствования среди сна, 1 и 2 стадий, и уменьшении - дельта-сна* В группе больных ПАБ отмечено лишь некоторое увеличение содержания 2 стадии. Во 2 цикле в группах ПАС и ПАБС сохраняется более высокое содержание бодрствования среди сн< и 1 стадии. В 5 цикле достоверные различия между группам! отсутствуют. На всех этапах анализа прослеживается избыточная активность десинхронизирующих систем в виде преобладани! менее глубоких стадий сна и бодрствования среди она« и слабость синхронизирующих систем, особенно выраженная в группа: ПАС и ПАБС.

- 13 -

ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИИ СНА. Были исследованы! индекс сонных веретён, дельта-индекс, индекс быстрых движений глаз (А*М* Вейн, К* Хехт, 19В9).

Наиболее высокий индекс сонных веретён имеет место в группе ПАБ, как аа весь сон, так и в 1 и 2 циклах. В 3 цикле этот показатель в группе ПАБС имеет достоверно меньшее значение, чем во всех остальных группах.

Анализ дельта-индекса показал, что в группе ПАБС суммарный дельта-индекс выше, чем во всех остальных группах. При этом частота дельта-волн в этой группе выше по сравнении с другими в 4 стадии, в 1 и 2 циклах, с тенденцией по отношению ко всему сну.

Индекс быстрых движений глаз в группах, как по циклам, так и за весь сон в целом, достоверно не различался*

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ПРОЦЕССЫ АКТИВАЦИИ* Достоверных различий по "времени движения" получено не было* Анализ суммарного показателя активационных сдвигов во всей группе больных выявляет его увеличение в 1 и 2 стадии в 1 и 2 цикле и за весь сон; большее количество активационных сдвигов в группах ПАС и ПАБС в 1 стадии в 1 и 2 циклах и за весь сон? во 2 стадии такое преобладание имеет место лишь в группе ПАС* Анализ сегментов сна наглядно показывает (рис* 1> > что в группах ПАС и ПАБС чаше встречаются пробуждения в 1 цикле из 1 и 2 стадии сна, во 2 цикле - из 1 стадии и дельта-сна* Анализ КГР, ЧСС ЧД во время ночного исследования не выявил различий между группами* Однако, в состоянии расслабленного бодрствования, предшествующего сну, во всей группе больных отмечены признаки ЭЭГ ( более низкий АИ) и вегетативной (более высокая ЧСС) активации* В группе ПАС при этом отмечены самый низкий АИ, самая высокая ЧД, самая высокая степень активации КГР (группы ПАБ и ПАБС не отличались от всей группы больных)* Во время пробуждений из 2 и 3 стадий сна в 1 и 2 циклах признаки как церебральной, так и вегетативной активации имели место в группе ПАС, в то время, как у всей группы больных - лишь церебральной* По пробужде-

- 14 -

нии каких-либо различий отмечено не было* * *

В группе бальных по сравнению с контрольной наиболее часто (3313 %) низкая общая продолжительность дельта-сна сочеталась с низкой продолжительностью Фазы быстрого сна (больные групп ПАС и ПАБС)« на следующем месте по частоте (25 •/,) - низкая общая продолжительность дельта-сна (преимущественно группа ПАБС)* Низкая общая длительность Фазы быстрого сна (2010 '/) отмечена преимущественно у больных группы ПАБ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности мозга больных пароксизмальными состояниями« имеющими место как во сне« так и в бодрствовании« характеризуются несоответствием уровня церебральной (ЭЭГ) и вегетативной активации текущему базисному Функциональному состоянию - изменением соотношения процессов синхронизации и десинхронизации (ЭЭГ)« увеличением или уменьшением ЧСС, ЧДД« активацией КГР■

ПА« возникающие в разных базисных функциональных состояниях представляют из себя неоднородную группу в рамках огм-пш; группы ПАС, ПАБ и ПАБС при этом имеют определённые особенности•

Как следует из данных« полученных с помощью клипй-ко-неврологического и анкетного методов« больные ПАБС представляют собой группу с наиболее тяжёлым течением заболевания •

Более высокий« чем у здоровых лиц« уровень как церебральной« так и вегетативной активации« можно рассматривать« как снижение порога для дальнейшего её усиления« критический момент в рамках континуума бодрствование-сон для возникновения ПА. Для больных ПДС и ПАБС это - расслабленное бодрствование« а для бальных ПАБ - переходы к более активированному его уровню, о чём свидетельствуют данные электрофиаиолагм-чеакого исследования в бодрствовании.

По данным кардиопроб« субклиничеокие признаки недоста-

- 15 -

чности периферической вегетативной нервной системы исутствуют во всей группе больных ПА.

По данным экспериментального психологического исследо-ния| выделенные группы больных инент больие сходства, чем эличий« за исклнчением тенденций к более высокой тревож-сти у пациентов с ПАС« и депрессии - с ПАБ* Видимо« психотический Фактор не является главным среди механизмов, уславливанцмх связь ПА со сном или бодрствованием' Для ломания этих механизмов более существенное значение имеют ненения ЭЭГ в бодрствовании и, особенно« во время сна-

Увеличение латентных периодов стадий сна, изменения его клической структуры (увеличение 1 и 2 циклов, нивелирующе-я к 3 циклу, за счёт бодрствования и 1 и 2 стадий), указы-ют на избыточность активирующих влияний« наличие внутрен-го десинхроноза (А*Ф* Гордиенко« 19В0 г*), что, как пока-вают наии данные, наиболее выражено у больных ПАС и ПАБС. ло показано (Г*Л* Фельдман, А*А* Буриков, 19ВЗ г.), что убокому медленному сну всегда предшествует веретенообраэ-я активность, и дельта-волны появляются лишь при опреде-нном уровне генерации сонных веретён* факторы, затягиваю-е 2 стадию (усиление неспецифических активирующих влияний) епятствует развитию дельта-сна (Yanadopi A*, Megíshi К., 71)* Индекс сонных веретён, характеризующий деятельность нхронизирующей системы "таламус (ретикулярное ядро) - ко", выше в группе больных ПАБ, несмотря на длительную 2 адию, "мощность" этой системы сохранна, что ведёт к разви-м качественного дельта-сна, даже при сопутствующем усиле-и нвспвцифической активации* Можно предполагать, что это к же препятствует развитию ПА во время сна*

Суммируя данные литературы, ряд авторов (Gorman J-M*, ebowitz M.R-, Fuer A*S*, 19S9) выдвинули комплексную тео-ю« согласно которой ПА может "запускаться" как с зон ство-« так и структур лимбической системы или префронтальной ры, и "внешняя" провокация ПА не обязательна* ПА во время

19В9)< Учитывая « что пробуждение происходит быстроi в возна камщем бодрствовании сохранямтся особенности она« > »и, "отстающих" от церебральной (ЭЭГ) активации« более "инер' ных" уровней 02 и С02 крови (в медленном оне уменьшается ум точная вентиляция и реактивность на вдыхание С02« возник» умеренная гиперкапния« которая может провоцировать ПА п] пробуждении больного)• Такие ПА кожно рассматривать как "I расслабленного бодрствования внутри медленного сяа"»

Сон у больных ПАС и ПАБС нарушен характерным образо что создаёт благоприятные условия для "ПА она"» В частност) у этих бальных достоверно чаще в полиграфической картине ci отмечено увеличение суммарных активационных сдвигов в 1 и циклах, что согласуется с данными литературы (Uhde T«W 1994) о времени возникновения ПА во время сна« более час1 встречаются пробуждения в 1 цикле из 1 и 2 стадий« во 2 цм ле - из 1 стадии и дельта-сна• Наши данные показывают« ч вследствие усиления цифической активации« "подавляюще систему, генерирующую сонные веретёна« переход " 2 стадия дельта-сон" более длителен« и можно предположить существов ние периода« когда механизмы поддержания Функциональна состояния поверхностного или глубокого медленного сна дези тегрированы« мозг оказывается под преобладающим действи десинхронизирующих систем« что проявляется в спонтанном пр буждении- Расслабленное бодрствование имеет у больных особенности: перед сном во всей группе больных отмече признаки ' церебральном (ЭЭГ) и вегетативной (более высок ЧСС) активации« наиболее выраженные у больных ПАС« Во вре пробуждений из 2 и 3 стадий сна в 1 и 2 циклах признаки Э и вегетативной активации имеются только у больных ПАС и ПА (у всей группы больных и бальных ПАВ - лишь церебральной Эти данные показывают« что расслабленное бодрствование "ср ди сна" сохраняет свои "дневные" черты«Возникновение п роксизмов исключительно во время сна можно объяснить« исхо из проявления синдрома дезинтеграции« при котором деятел ность синхронизирующих и десинхронизирующих (активирующи

- 17 -

зтем не просто усилена или ослаблена, но так яе и рассог-зована во времени* Локусом этой дезинтеграции являются зпецифическме системы мозга, а в основе её леяит дисбаланс 'о- и трофотропной систем, в свете которого ПА, возникаю-э во сне и в бодрствовании, имеит различный Физиологи-зкий "портрет"■ В случае ПАБ преобладамт эрготропные влия-а, источник которых - структуры стволового уровня (средне-зговая ретикулярная Формация и "голубое пятно"), что подт-рждает избыточная церебральная (ЭЭГ) и вегетативная акти-хия при обеспечении деятельности (пробы с различными наг-зками), "стигматы" гипервениляционного синдрома, при сох-нной функции синхронизирующих систем (объективно и субъек-зно более качественный сон, о выраженными проявлениями ихронизации)• Достоверно меньшая длительность Фазы Выстроена у этих бальных может указывать на избыточную актив-сть аминергических фБС-СЖР нейроны (НоЬгст, 1986). Харак-рный для этих больных дисбаланс незначительно затрагивает ркадианные изменения активности эрго- и троФатропных □тем, о чём свидетельствует уменьшение обшей длительности а, но без увеличением его латенции, минимум изменений в руктуре циклов* Результаты исследования групп ПАС и ПАБС азывают на более выраженную дезинтеграцию деятельности нхронизирующих и десинхронизирующих систем, с признаками менения их суточной ритмики (увеличение латентных периодов адий сна, нарушение структуры циклов сна), с уменьшением нкции системы "таламус - кора", и усилением десинхронизи-мщих влияний* При ПА сна и бодрствования, по сравнении с она, синхронизирующие структуры страдают в ещё большей впони *

В имеющемся литературе рассматривается обычно либо сон льньос ПА, либо ПА сна! выделение больных с паническими аками и сна, и бодрствования не проводилось. Это самый стый вариант ПА, что говорит о том, что эти больные вдставляют собой "конечный" этап в развитии заболевания, с ксимально выраженным синдромом дезинтеграции, при котором

- 1В -

страдают все системы, участвующих в инициацию* поддержан! сна*

Таким образом* ПА« возникающие в разные Фазы цию бодрствование-сон« имеют различную Функциональную нейроан, томим- При ПА бодрствования отмечается усиление активируру! щих влияний оральных отделов ствола головного моога и негр* бые изменения Функции ретикулярной Формации моста при со: ранных Функциях синхронизирующей таламокортикальной сиотега При ПА сна и сна и бодрствования« страдают все системы (т< ламокортикальная синхронизирующая система« обеспечивают поддержание как поверхностного, так и глубокого медленно) сна, и ретикулярная Формация моста, обеспечивающая фа; быстрого сна), участвующие в организации и поддержании о при усилении активирующих влияний со стороны оральных отд| лов ствола головного мозга на протяжении всего цик бодрствование-сон. Избыточная активность восходящей актив: румщей системы, проявляющаяся в дневном бодрствовании, со даёт предпосылки для ПА бодрствования« а в бодрствовани предшествующем сну и на протяжении 1-2 циклов сна - для сна.Полученные нами при помощи электрофизиологических нет дав результаты позволяют предположить нарушение функции о ределённых нейротрансниттерных систем: у больных ПАЕ - изб точность активирующих холинергических и адренергических вл яний, но при сохранности серотонин- и ГАМК-ергических• больных "с пароксизмами сна" прослеживается недостаток сер тонин- (нарушена инициация сна) и ГАМК-ергических сист (снижение общей продолжительности дельта-сна« увеличение а тивационных сдвигов)* Нарушение смены базисных состояний цикле бодрствование-сон, выраженное в виде изменения 1 циклов сна, так же указыввает на ослабление ГАМК-ергическ влияний, связанных с наступлением темноты, что подтвержда наличие десинхроноза у этих больных*

- 19 -

вывода

"Панические атаки сна" отличаются от "панических атак одрствавания" особенностями пароксизма (меньшая продолжительность, больший удельный вес Фабических и пси-осенсорных проявлений, и меньший - вегетативных симпто-ов), течения заболевания (преимущественно редкие па-оксиэмы), с преобладанием у больных тенденций к трево»-ости и более выраженным нарушениям адаптации. При "пани-еских атаках бодрствования" отмечается связь пароксизмов провоцирующими Факторами- Для этих больных характерны енденции к повышенной эмоциональной лабильности и депрессии, симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости. "Панические атаки сна и бодрствования" являются наиболее астой формой заболевания, и включают в себя особенности |анических атак сна и панических атак бодрствования, с 1аиболее выраженными психовегетативными и диссомническиии появлениями■

Для больных "паническими атаками бодрствования" харак-ерны нарушения в полиграфической картине дневного ¡одрствования в виде избыточной активации ЭЭГ и повышен-юй вегетативной реактивности в ответ на функциональные 1агрузки* В структуре сна отмечаются негрубые нарушения неимущественно в "активированной" (быстрой) Фазе сна, а ■ак же усиление неспецифической активации ЭЭГ в 'бодрствовании внутри сна".

При "панических атаках сна" также наблюдаются признаки ювышенной вегетативной и ЭЭГ активации в расслабленном ¡одрствовании, выраженные также перед засыпанием и при ¡понтанных ночных пробуждениях. Таким образом, предпосыл-сой для для возникновения панических атак сна являются »ышеописанные особенности бодрствования перед засыпанием I в первые два цикла сна при спонтанных пробуждениях! что юдтверждено специальным анализом циклической организации ючного сна* Для панических атак сна характерны нарушения » структуре сна, затрагивающие быстрый сон и дельта-сон.

- 20 -

Для панических атак и сна* и бодрствования« типич* максимальные нарушения в структуре сна« затрагивающие вс стадии сна (быстрый оон« поверхностный и глубокий медле!

ный сон)•

5. Нарушения текущего Функционального состояния ноэга цикле сон-бодрствование могут играть ключевую роль в иш циации панических атак» При этом основным патогенет! ческим Фактором является дисбаланс ингибируящих и актив! рунтдих неспецифических систем мозга (избыточная актж ность системы пробуждения« недостаточность синхронизиру) щих механизмов)« что сочетается с тревожно-фобическм расстройствами и надсегментарной вегетативной активацие! при гипофункции преимущественно парасимпатической инне] вации в кардио-васкулярной системе• Избыточная активное системы пробуждения может проявляться либо в перш бодрствования« либо в переходный период от дневню бодрствования ко сну« и в течении 1 и 2 циклов сна« что создаёт предпосылки для возникновения либо паничесю атак бодрствования« либо панических атак сна« или их ко1 бинации-

6. Панические атаки« возникающие в разные Фазы цик. бодрствование-сон« имеют различную Функциональную нейро! натомит. При панических атаках бодрствования отмечает! усиление активирующих влияний оральных отделов ствола п лобного мозга и негрубые изменения Функции ретикулярн Формации моста при сохранных Функциях синхронизирунщ таламокортикальной системы* При панических атаках сна сна и бодрствования страдают все системы (таламокорт кальная синхронизирующая система« ретикулярная Формац моста и другие)« участвующие в организации и поддержан быстрого и медленного сна« при усилении активирующих вл яний со стороны оральных отделов ствола головного моз на протяжении всего цикла бодрствование-сон•

7. Традиционная терапия панических атак должна строиться учётам их суточного распределения и характера сопутству

- 21 -

щих психофизиологических расстройств» При этой электрофизиологическое исследование может служить инструментом суточного распределения лекарственных средств, а так же оценки тяжести психофизиологических расстройств и контроля эффективности терапии»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полиграфическое исследование в бодрствовании позволит выявить избыточную активацию« как церебральную (ЭЭГ), так и вегетативную« в состоянии расслабленного бодрствования« что может говорить о предрасположенности больного к паническим атакам "сна"« и прогнозировать течение заболевания* Субъективной предпосылкой для проведения такого исследования может быть появление расстройств сна у больного паническими атаками-

Полиграфическое исследование сна больных ПА до появления развернутой клиники панических атак сна позволяет выявить их предикторы! увеличение латентных периодов всех стадий сна« большое количество суммарных активационных сдвигов, особенно в 2 и 3 стадиях в 1 и 2 циклах сна и низкое содержание дельта-сна преимущественно о этих же циклах при увеличении длительности 2 стадии (с возможным снижением индекса санных веретён).

Терапия больных паническими атаками должна строиться с учётом их времени возникновения в цикле бодрствование-сон« и имеющихся у этих больных нарушений сна- Учитывая« что общин для всех больных паническими атаками является высокая степень ЭЭГ и вегетативной активации, проявляющаяся в расслабленном бодрствовании и при различных видах деятельности« им показаны лечебные мероприятия, направленные на её снижение« как немедикаментозные (психотерапия, аутотренинг« Физиотерапевтические мероприятия), так и лекарственная терапия (традиционно применяемые для терапии ПА средства). Терапия ПА должна быть построена па принципу хронофармакотерапии« для проведения которой необходимо выяснение наличия у больного преиму-

- 22 -

щег.твенного времени возникновения ПА! при этом время при ёмв медикаментов должно быть рассчитано так, чтобы опт» ммм действия препарата перекрывл критическую зону возник

навения ПА-

4. При ПА бодрствования показаны препараты, воздействуют» на ГАНК-ергические системы! атипичные бензодиазепиь (клоназепан, алъпрозалан)• Назначать их следует в дневнс время; с целью профилактики пароксизмов сна у этих боль ных и для терапии расстройств сна показана поведенческс терапия (соблюдение режима "сон-бодрствование", ритус отхода ко сну, и т.д.), релаксирующие упражнения, ауточ ренинг", при необходимости могут быть применены гипнотю короткого действия, облегчающие инициацию сна (имова! лендорнин, хальцион)* Следует учитывать, что наруиеш сна у больных ПА бодрствования могут быть предиктором пс явления ПА сна.

5. Больным с ПА сна, наряду с безмедикаментозной терапие! также показаны препараты, усиливающие Функции ГАМК- и с( ротонинергических систем (альпрозалам, клоназепан), пре< мужественно в вечерние часы (с целью предупреждения I сна), рациональная психотерапия, цель которой - убеди-больного в безопасности ПА "сна" и предупредить развит! Фобии сна. Применение релаксирующих методик таким бол1 ным, учитывая роль расслабленного бодрствования в гене: ПА сна, не рекомендуется* Больным с ПА сна и бодрствов ния применение этих препаратов показано как в дневн время, так и перед сном (следует учитывать, какие п< роксизмы возникают у больных чаще, и соответствующим о1 разом рассчитывать суточное распределение дозы) •

- 23 -

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Панические атаки о цикле сон-бодрствование. ^/Расстройства сна (Сборник научных трудов).// Санкт-Пе-гербург, Медицинское информационное агенство, под ред. %.М> Вейна, H.A. Александровского (в соавт. с Г.М. Дюко-зой, В.Л. Голубевым и др.), 1995 г., стр. 23-31. Vergleichende Schlafanalyse bei Patient mit Panicattaken an Tag und in der Nacht•//Пароксизмальные нарушения во время сна (Сборник научных трудов)//Германия, 1995 г., стр* 177-1В2 (в соавт. с А.М- Вейном, В.Л* Голубевым).

Приложение:

Таблица N 1.Общая характеристика исследованных групп*

ПА ПАС ПАЕ ПАБС K0I Р0/

Количество испытуемых 24 (100«) 5 <20,В«) 6 (25«) 13 <54,2«) 1Í

Средний возраст 35,В М 9,3 37 И 4,0 27 И 15,0 35 М 7,0 з: м

муж* ПОЛ жен • 6 (25'/) 20« 33,3« 15,4« з:

1В (75'/) ВО« 66,7« В4,6« б<

Длительность ПА, мин ■ 43,5 М 12,5 ** 20 И 4,0 * 57 М 4,2 *** 52 М 4,3 ***

Длительность заб-я ( лет) 7,5 ** И 3,3 7,0 ** И 2,7 3,0 * 11 1,3 10,2** М 3,5 —

ЧАС дни TOTA нед ПА мес 5В,3« 12,5* 29,2 40« 60« 50« 33,3« 16,7« 69,2« 7,7« 23,1« —

Наследствен ная отя-го1цённость по сом-заб* 45, В'/ 20« 50« 53,9« i:

по ПА 45, В« 40« 33,3« 53,9«

* - минимальное, ** - среднее, *** - максимальное эначе:

"М"- стандартное отклонение*

>лица N 2.Некоторые характеристики сна*

Вся группа N ПАС ПАБ ПАБ С

больных ПА

гель- 398«* 455** 395* 414* 385*

рь сна, М 15,6 М 26,3 И 16*3 М 15,6 М 18,0

1 . % 7,7** 2,4* 6,2** 5,2** 11,7***

мин 30,3 10,9 24,5 21,5 45

11 X 11,1* 13* 10,5* 14,2** 17,7***

мин 44,2 59,2 41,5 58,8 68,2

2, X 41,5 45,2 43,7 44,8 43,3

мин 179,5 205,6 172,6 185,5 166,7

« '/, 15* 20,1** 13,4* 20,4** 11,2*

мин 59,7 91,4 52,9 84,4 43,2

и» % 20,1** 1В,3** 15,7* 15,3* 14,2*

НИН В0,0 В3,3 62,2 63,3 54,7

яя дви- 6,2 5,8 3,3 4,3 3,В

ИЯ, НИН М 1,2 М 0,9 М 1,6 N 1,6 М 1,5

с 24* 63,9** 14,3* 43* 14,8*

М 3,5 К 8,0 М 1,9 М 2,9 М 2,0

В за 5,0* 4,4* 4,7* 6,2** 4,1*

сь сон М 0,95 М 0,5 И 0,9 М 1,1 М 0,4

ммар- 49,2* 51,6* 41,7* 49,0* 57**

ный ДИ, М 9,6 И 11,2 М 6,6 М 5,1 И 8,3

стота 1,2* 1,1* 0,9* 0,9* 1,4 **

льта- М0,1 И 0,1 N 0,05 П 0,04 М 0,11

лн, Гц

мм* ИБДГ 4,2 3,6 3,6 4,6 4,3

Примечания! БСС - бодрствование во время сна, ОД-1, 2« ОДД, ОДБС - суммарная длительность 1, 2 стадий, дель-сна, быстрого сна, ЮС - индекс эффективности сна, ДИ -ьта-индекс, ИСВ - индекс сонных веретён, ИБДГ - индекс трых движений глаз! * - минимальное, ** - среднее, *** -симальное значение* "И" - стандартное отклонение*

JU4i;

3 цикл - 25,6 Б

Рисунок N 1! Усреднённая структура 1, 2 и 3 циклов сна« исходя из их сегментарного строения*

Панические атаки она! 1 цикл - 27'/, ОДС 2 цикл - 31,3tf ОДС

' "1ИП1II 1 '

1П

3-4 U 3-4

ФБС 1-1 - ФБС

Панические атаки сна и бодрствования:

1 цикл - 36,5'Л ОДС 2 цикл - 30,В5< ОДС

Б -, n n п Б и п п П

1Г

пп

1 —J Ц11

u l.

2

3-4 ФБС

и

1

2

3-4 фБС

1J1J1

1J

; ляп

3 цикл - 20,5 Б

г- 2 3-4 ФБС

1 11 Чт,

Л, и

lb 'М

Панические атаки бодрствования!

1 цикл - 28,3%h ОДС

п

1 1

2 I

3-4

п

1J1

п

и U

ФБС

Группа контроля! 1 цикл - 23,4'/ ОДС

Б1 1 1

и

2 цикл - 26,4'/ ОДС Б —I П

1 Ц II

2 1—ill 3-4 u iJ

Т

ФБС

3 цикл - 22« Б

Ч

П

MJ1

БС I—

2 3 ФБС

2 цикл - 25,3 ОДС

2

3-4

Б 1

2 —

3-4

ФБС

3 цикл - 16' Б

П

т4л

1

2 3-4

nil

и

ФБС

"ОДС" - общая длительность сна, "Б" 3-4 - стадии сна, "фБС" - быстрый сон-

ФБС

бодрствование,