Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Паллиативные операции в лечении распространенного кардиоэзофагеального рака

РГ;') ОД

з и май да

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н. Н. БЛОХМНА

На правах рукописи

БАЙМУХАМЕДОВ АМАНЖОЛ АВЕЗОВИЧ

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

Онкология - 14.00.14

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С',? /\

Москва - 1994

Работа выполнена в отделении торакальной онкологии (руководитель - профессор М. И. ДАВЫДОВ) Онкологического Научного Центра Российской АМН (директор - академик Российской АМН, профессор Н. Н. ТРАПЕЗНИКОВ)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В. М. КУХАРЕНКО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук,

профессор Ю. И. ПАТЮТКО

доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. ДЕНИСОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ России.

Защита состоится 30 июня 1994 г. в 10 часов на заседании Специализированного ученого совета К. 001.17.01. при Онкологическом научном центре Российской АМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра Российской АМН.

Автореферат разослан 30 мая 1994 г.

Учены*, секретарь

Специализированного ученого совета, д.м.н., профессор.

В. С. ТУРУСОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние года, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижении заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального его отдела ( М.И.Давыдов и соавт., 1992; T.Hlraysma, 1988; S. Matthews, 1990; ). У 75-9535 больных рак. желудка выявляют в III-IV стадиях- заболевания (А.А.Кочегаров и соавт.. 1989; A.Popovlcl и соавт.. 1991), при этом удельный Бес IV стадии нередко достигает 50-57% (Д.П.Берез-кин и соавт.. 1389; В.Ф.Левкин и соавт., 1991;

До сих пор по мнению большинства авторов методом выбора при КЭР является хирургическое лечение (Д.П.Березкин и соавт., 1989 М. И. Давыдов и соавт.. 1992; S.Kuhn и соавт.. 1990; ). Однако следует подчеркнуть, что основная масса больных (до 84,455) поступают на лечёние в запущенных стадиях заболевания, когда радикальные вмешательства затруднены или невозможны, при этом у 70.0% к моменту операции уже- имеются отдаленные метастазы (В.И.Столяров и соавт.. 1989; T.Matsusaka и соавт.. 1991).

В настоящее время радикальной операцией при раке желудка считают резекцию, при которой гарантируется достаточное удаление неизмененной части желудка в сочетании с адекватной лимфаденэк-томией (А. Cuschlerl, 1989). Однако вопрос о "достаточности" и "адекватности" в большинстве своем трактуется субъективно и .основывается, главным образом, на визуальной оценке выполненного хирургического вмешательства. Нельзя не согласиться с мнением K.Yoshlno (1991), который считает, что визуальная радикальная резекция не исключает оставления микрометастазов, что в конечном счете обуславливает паллиативный характер хирургического вмешательства.

Наряду с явными признаками паллиативности операции в литературе имеются указания .и' на косвенные визуальные признаки ее, свидетельствующие о наличии субклинических метастазов. Так, например. N.Kalbara и соавт.(1990), D.Roukos и соавт (1990) считают, что при раке желудка метастазы в лимфатические узлы 2-го по- ■

рядка указывают на наличие у больного отдаленных метастазов. Подавляющее большинство авторов отмечает, что при раке желудка III—IV стадии операции чаще всего носят паллиативный характер (C.Brando и соавт.. 1989;. H.Garcia и соавт., 1990).

Оптимизм сторонников паллиативных резекций обусловлен не только почти одинаковой летальностью с радикальными операциями, составляющей 4.0 - 31.6% . но и -возможностью обеспечения 5-летней выживаемости 8.5 - 15.755 оперированным больным (А.И.Дерман и соавт.. 1991; I.Smith и соавт., 1990). а у 3,035 больных можно получить и 10-летнюю выживаемость (B.Schneider и соавт.. 1989). Кроме того, продолжительность жизни больных, перенесших паллиативную резекцию или гастрэктомию можно улучшить применением адь-ювантной химиотерапии (В. В. Герасев, 1984: H.Bruch и соавт.. 1989; R.Combes и соавт.. 1990; И.Lise и соавт., 1992).

Анализ данных литературы показывает, что неоднозначна лечебная тактика и при нерезектабельных формах КЗ?. Наиболее простым и традиционным решением этого вопроса является формирование гастро- или еюностоиы.

Рост хирургического мастерства, успехи анестезиологии и реаниматологии позволяют сторонникам активной хирургической тактики при нерезектабельности КЭР шире внедрять в практику различные варианты шунтирующих операций, обеспечивающих максимальную социальную реабилитацию больных и благоприятные условия для попытки проведения дополнительного специального консервативного лечения ( Е.РошрШо и соавт.. 1989; H.Sorensen и соавт.. 1990).

В связи с тем, что число больных, имеющих распространенный кардиоэзофагеальный рак. еще достаточно велико, изучение перечисленных вопросов является важным для клинической онкологии и подчеркивает актуальность данной проблемы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основной целью настоящего исследования является изучение

возможностей увелечения контингента больных кардиоэзофагеалънш ракой, которым моясет быть выполнено хирургическое лечение, направленное ; . устранение основного синдрома заболевания - дисфа-гии и возмо!кного осложненного течения заболевания ( распад опухоли, перфорация ее).

Поставленная цель может быть достигнута решением следующих задач:

1. Изучить непосредственные результаты паллиативных резекций аелудка, гастрэктоннй и обходных анастомозов при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

2. Оценить ближайшие результаты после паллиативных резекций желудка и гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

3. Определить показания и противопоказания к паллиативным резекциям желудка и гастрэктомиям при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

4. Выработать показания и противопоказания к обходным анастомозам при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведенное научное исследование убедительно показало, что распространенный кардиоэзофагеальный рак не должен быть причиной отказа больным в хирургическом лечении из-за невозможности выполнить его в радикальном объеме. В работе впервые проведено комплексное изучение проблемы эффективности паллиативных резекций желудка» гастрэктомий и обходных анастомозов при распространенном кардиоэзофагеальном раке. Определены показания к паллиативным резекциям, гастрэктомиям обходным анастомозам при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Практическая значимость исследования заключается в том, что .

определена оптимальная лечебная тактика для каждого конкретного рольного с распространенным кардиоэзофагеальныы ракой. Разработаны показания к паллиативной резекции, гаотрэктомии и обходному анастомозу, что позволит увеличить число больных, которым может быть оказана действенная помощь, направленная на улучшение как качества жизни, так и блик ':ших результатов лечения. Кроме того, внедрение этих операций открывает перспективу для изучения возможностей проведения дополнительного специального лечения о целью улучшения отдаленных результатов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и выводы диссертации используются в отделении торакальной онкологии НИИ КО ОНЦ РАМН, на кафедре онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. в 1-торакальном отделении ИООД.

АПРОБАЦИЯ РАБОта

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделении торакальной и абдоминальной онкологии, диагностического, отделения опухолей печени и поджелудочной железы и цафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования ИЗ РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на _ страницах машинописи. состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, указателя литератур}' Работа иллюстрирована 32 таблицей и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 38 работ отечественных и 151 - зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ

В основу исследования положены клинические наблюдения за 241

больным с распространенным кардиоззофагеальным раком, находившихся на лечении в отделетш торакальной онкологии ОВД РАМН за период 1982-1992Г. В исследуемую группу вошли больные, у которых опухоль по протяженности выходила за пределы наддиафрагмального сегмента пищевода или проксимального отдела желудка, а также больные, у которых хотя опухоль и находилась в пределах указанных границ, но имелся выход ее на серозную оболочку желудка, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах или метастазы в отдаленные органы.

Соотношение мужчин и женщин составило 4,7 : 1. Из общего числа больных 80,955 были в возрасте 50 лет и старше, при этом 74,755 составили больные в возрасте 50-69 лет, а 6,2 55 - в возрасте 70 лет и старше. Самому молодому больному было 19 лет. самому пожилому - 80 лет.

Комплексное обследование позволило у 206 больных выявить те или иные сопутствующие заболевания. Среди них ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы.

По гистологической структуре опухоли аденокарцинома была у 225 (93,455) больных, из них у 91 (37,8%) - аденокарцинома без уточнения степени дифференцировк^ ее. Низкодифференцированная аденокарцинома выявлена у 55 (22,855),. перстневидно-клеточный рак у 34(14,155). Диморфный рак - у 5(2,155) и плоскоклеточный рак - у 11 (4,655). У 28 (11,6 55) больных опухоль имела экзофитную форму роста, у 104 (43,2 55) - эндофйтную и у 109 (45.2 55) - смешанную. Соотношение аденокарциномы и плоскоклеточного рака составило 21,5:1. опухоли с различной степенью дифференцировки железистого рака одинаково часто встречались как у мужчин, так и У женщин. Вместе с тем у 2. 555 больных мужчин КЭР был представлен диморфной (железисто-плоскоклеточной) опухолью, в то время как у женщин эта разновидность КЭР не встретилась. Распределение больных распространенным кардиоззофагеальным раком по протяженности первичной опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПРОТЯЖЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ

Верхняя граница опухоли (сегмент пищевода) нижняя граница опухоли(отдел ж-ка)

проксимальный тело тотальное поражение ИТОГО

Ретроперикардиальный 16 7 2 25

Наддиафрагмальный 50 35 9 94

Абдоминальный 52 53 17 122 {

ВСЕГО 118 95 28 241 |

У 208 (86.335) больных опухоль циркулярио поражала зону пище-;одно-желудочного перехода, вызывая выраженный стеноз его. При этой у 84 из них опухоль имела кратерообразное изъязвление. Всего же изъязвленная опухоль была у 239 (99,1*) больных и у 138 (57.7Х) из них она сопровождалась кровотечением. Только 2(0,8%) больных были без признаков стеноза просвета области пищевод-но-желудочного перехода и изъязвления опухоли.

По глубине инвазии у 10 (4.IX) больных опухоль проростала до адветиции пищевода и серозы желудка. У 59 было поражение, всех слоеч стенки указанных органов, при этом в желудке. включая се-розу. У 57 больных отмечен выход опухоли в окружающую жировун клетчатку. У 62 больных было прорастание опухоли в один орган, у 36 - в 2 органа, у 17 - в 3 и более органов. Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекалась поджелудочная железа (72). диафрагма (51). брыжейка поперечно-ободочной кишки или сама кишга (19). печень (9). брюшная аорта (8).

Лишь у 27 из 241 (11.255) больных опухоль носила местно распространенный характер, а у 214 (88.856) имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах. У 199 из 21< (93.-03Е) больных имелось поражение регионарных лимфатических узлов. а у 139 (65.ОХ) выявлено поражение отдаленных органов. Пр1

этом у 124 из 214 (57,9%) больных было сочетание регионарных метастазов с отдаленными. Кроме того, только у 4 из 199 (2,0%) больных мет -тазы в регионарные лимфатические узлы были солитар-ными, а у 195 из 199 (98,0%) они были множественными.

Таблица'2

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ЧАСТОТА МЕТАСТАЗОВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ

и Т1 жвштт'аигяг.ч«:,'аиюидас^щ-аюягдл вч,лшмявдг.тт'. ■■ тхпи-л *»тг"дттаг .и'Ч" т- Ло1сализащ!л метастазов Число абс. Зольных %

Паратрахеальные лимфатические узлы 1 0,4

Бифуркационные лимфатические узлы 5 2,1

Параэзофагеальные лимфатические узлы 19 7,9

Паракардиальные лимфатические узлы 65 27,0

Области малого сальника лшф.узлы 128 53,1

Обл. нелуд.-подаелудочной связки л/у 76 31,5

Области чревного ствола лимф, узлы 28 11.6

Области общей печеночной артерии л/у 12 5.0

Области ворот печени лимф.узлы 1 0.4

Области селезеночной артерии л/узлы 13 5.4

Области ворот селезенки лимф, узлы 7 2.9

Области большой кривизны желудка л/у 24 10,0

| Параортальные лимфатические узлы 96 39.8

| Печень 46 19,1

Поджелудочная железа 4 1.6

Брюшина 40 16,6

Яичники ( из 42 женщин) 4 9,5

Легкие 2 0,8 1

Плевра 2 0.8 J

$ Кости 1 к 0,4 • 1

■К регионарным лимфатическим узлам при кардиоэзофагеальном раке мы относим параэзофагеалыше лимфатические узли, расположенные ниже уровня бифуркации трахеи, бифуркационные и паракар-диальные лимфатические узлы, узлы расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, а такае вдоль левой нелудочной, общей печеночной и селезеночной ептерий и чревного ствола. Локализация метастазов и их частота среди всей группы больных представлена в таблице 2.

По нашему мнению относительно низкий процент метастатического поранения лимфатических узлов паракардиальной зоны и нижних параззофагеалышх узлов, по-видимому, можно объяснить тем. что они нередко составляли единый опухолевый конгломерат с первичной опухолью, когда отдифференцировать их просто не представлялось возможным. Беем больным, вошедшим в исследование, предцршшта попытка хирургического лечения. Обьем хирургического вмешательства представлен в таблице 3.

Таблица 3.

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ -

Название операций число больных

типа Гэрлока 70

типа Льюиса 6

гастрэктомия 59

шунтирующие операции . | 15

1 гастростомия,еюностомия . 18(2)

| пробная операция 73

| ВСЕГО 241

Среди 135 операций .(типа Гэрлока, Лбюиса и гастрэктомии) 62 (45,9%) выполнены в типичном варианте, а 73 (54,1%)

- в комбинированном.

Непосредственные результаты хирургического лечения всей группы боль: х представлены в таблице 4.

Следует отметить, что частота осложнений после шунтирующих операций нз превп'ает аналогичный показатель после резекций и гастрэктомип в целом. Несмотря на то, что осложнения, возникшие поело шунтирующих опраций. почти в 2 раза чаще закончились летальным исходом разница показателей статистически недостоверна Ц =0,03). Характер осложнений и их частота среди всей группы оперированных больных представлены в таблице 5.

Таблица 4

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

Название операции Резекции келудка и гастрэктокия Число больных 135 Числс абс. 44 ) осложнений % 32, 6 ± 4, 0 абс. 10 Умерло % 7,4+2,2

Пробные операции 73 5 6,8 + 3,0 2 2.7+1.9

Гастростомии. евностомии 18 3 16,7 + 9.0 2 11.1+7,6

Шунтирующие операции 15 5 33,3 +12.6 .2 13. 3 +9.1

ВСЕГО 241 57 23,7 + 2.7 16 6,6 +1,6

Операция типа Гэрлока выполнена у 70 больных в возрасте от 19 до 76 лет, при этом 60 (85,7%) из них были в возрасте 50 лет и старше, 31 (44,3%) - в возрасте 60 лет и старше к 6 (8.6%) - в возрасте 70 лет и старше.

У 31,4/5 больных опухоль в желудке локализовалась не далее проксимального отдела его, а у 18,6 % -имелось распространение ее и на тело желудка. Проксимальная граница опухоли у 44,3%

больных доходила до наддиафрагмапьного сегмента пищевода, у 42,9% имелось поражение наддиафрагмального сегмента пищевода, а у 12,8% - в опухолевый процесс был вовлечен ретроперикардиальный его сегмент. Лишь у кавдого третьего (37.IX) больного по протяженности первичная опухоль занимала типичную кардиоэзофагеальную локализацию с поражением проксимального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода, а у 62.9% она выходила за указанные границы пораженных органов.

. Таблица 5

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

| Вид осложнения число осложнений умерло I

Тромбэмболия легочной артерии 5 4

Эмпиема плевры 3 -

.Пневмония 15 3

Поддиафрагмальный абсцесс 6 1

1 Нагноение послеоперационной раны И -

Кишечная непроходимость 4 1

Тромбофлебит нижних конечностей 2 -

Тромбофлебит яремной вены 1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 5 3

Панкреатит 1 -

Панкреонекроз 1 1

Кровотечение из распадающейся опухоли 2 2

Послеоперационное внутриполост-1 ное кровотечение 1 1

} ВСЕГО 57 16

- 11 -

Из всей группы больных у 52 (74,3%) выявлены регионарные или отдаленные метастазы. При этом метастазы одинаково часто отмечены как в сл^аях инвазии первичной опухоли в пределах стенок пи' щевода и желудка, включая серозную его оболочку - у 19 из 25 (76.0 +_8,755), так и при выходе ее за пределы указанных органов - у 33 из 45 (73,3 ±_6,6%). Разница показателей статистически недостоверна (t-0.24).

У 50 из 70 (71.4л) больных имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом лишь у 1 из 50 (2.0%) отмечен со-литарный метастаз в паракардиальный лимфатический узел, а у 49 (98,055) - было множественное поражение регионарных лимфатических узлов. У 12 из 49 (24,535) больных с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними выявлены и метастазы в отдаленные органы.

По стадиям заболевания больные, которым выполнена операция типа Гэрлока, распределились следующим образом: III стадия - 31 ( 44,355 ) , IV стадия - 39 ( 55,7% )

Стандартная операция типа Гэрлока выполнена у 36 больных. У 34 больных выполнена расширенная или комбинированная операция типа Гэрлока. Этот вариант хирургического вмешательства выполняли больным, у которых макроскопически во время операции определялось врастание кардиоэзофагеального рака в соседние анатомические структуры и имелись солитарные или единичные метастазы в паренхиматозные органы, позволяющие сделать экономную резекцию этих органов. Повреждение• капсулы селезенки при мобилизации большой кривизны желудка зачастую также являлось поводом для выполнения комбинированной операции со спленэктомией. Следует сказать, что при 15 из 34 (44.1%) комбинированных операциях типа Гэрлока была произведена резекция Только диафрагмы в связи с врастанием в нее первичной опухоли. У 19 (55,9%) же больных комбинированные операции были выполнены с резекцией не менее'одного .

паренхиматозного или полого органа, при этом у ? из них в комбинацию резецируемых органов также входила диафрагма. Число резе-цированнных органов колебалось от 2 до 4. Наиболее часто выполняли спленэктомию (12). при этом у 9 из них - по онкологическим соображениям, а у 3 - в связи с повреждением капсулы селезенки при мобилизации желудка. Далее по частоте идут поджелудочная железа - 8. печень - 5 (у 2 из них резекция печени произведена в связи с метастатическим ее поражением), надпочечник -4. легкое -1.

Частота осложнений после операций типа Гэрлока и их исход представлены в табл.6.

Таблица 6

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ГЭРЛОКА

Вариант операции Гэрлока Число больных ЧИЫ абс. ю осложнений % абс. гмерло 1 % 5

Типичная • 36 13 36.1 +8.0 4 11.1 ±5.2]

Расширенная. { комбинированная 34 13 38.2 ±8.3 1 2.9 ±2.91

} ВСЕГО 70 26 37.1 +5.8 5 7.1 ±3.1|

Расширенные и комбинированные операции типа Гэрлока не сопровождаются увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с типичными операциями (разница показателей статистически недостоверна.( % соответственно равно 0.18 и 1.36).

Об эффективности того или иного метода лечения в онкологической практике принято судить по критерию 5-летней выживаемости больных. Однако при' оценке эффективности паллиативных вмешательств.. на наь взгляд, более объективным критерием является показатель длительности клинической ремиссии, а также качества соци-

альной реабилитации больных.

Среди 70 больных, перенесших операцию типа Гэрлока 1 год и более паза... нам удалось проследить судьбу только 49 больных. Таким образом, прослеженность больных с учетом исключения умерших в раннем послеоперационном периоде составила 75,455 (49 из 65).

У 47 из 49 (95.9%) прослеженных больных по данным на 01.06.93 г. возник рецидив заболевания. Один больной наблюдается 1 год и 2 месяца без рецидива заболевания и один больной - 4 года 2 месяца. Среди 47 больных с рецидивом заболевания он возник в сроки:

до 6 месяцев после операции - у 19 (40.4%) от-6 мес. до 1 года - " - - у 11 (23,4%) от 1 года до 2 лет - " - - у 15 (31.9%) от 2 до 3 лет -■"-'- у 2 ( 4.355)

Среди прослеженных .больных рецидив заболевания выявлен •в 1-ый год наблюдения у 30 из 49 (61.г%), а в течение первых 2 лег - у 45 ИЗ 48 (93.855).

Несомненный интерес представляет локализация рецидива заболевания. Из 47 больных с рецидивом заболевания локализация первичных проявлений его установлена у 34. У 13 больных рецидив заболевания звучит лишь как факт прогрессировать его. без уточнения локализации и основан на ответах по запросу в онкодиспансеры врачам, наблюдавшим больных по месту жительства. Локализация рецидива заболевания и его частота среди прослеженных больных .(49). а также среди всех больных с рецидивами (47) и с уточненной локализацией рецидива (34) представлена в табл.7.

Таблица 7

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РЕЦИДИВА КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

Число больн. X с рецидивом Частота рецидива заб-ния, %

Локализация рецидива заболевания среди прослеженных больных среди больных с рецидивами среди больных с уточненной локализацией рецидива

Перианастома -тический 18 36.7 38.3 52.9

Головной мозг .1 2.0 2.1 2.9

Надключичные л/узлы 2 4.1 4,3 5.9

Паратрахеальные л/у 1 2.0 2.1 2.9

| Легкие Д 2.0 2,1 2.9

| Плевра 1 2,0 2,1 2.9

| Печень И 22,4 23.4 32.3

| Брюшина 2 4,1 4.3 5.9

Забрюшинные л/узлы 6 12.2 12.8 17,6

Кости г 4.1 4,3 5.9

Мягкие ткани ? 6.1 6,4 8,8

Подмышечные л/узлы 1 2.0 2.1 2.9 1

Паховые л/узлы 2 4.1 4.3 5.9

Прогрессирование 13 26,5 27,7 -_|

Следующим по значимости критерием оценки эффективности проведенного -эчения является продолжительность жизни, показатель которого у прослеженных больных, перенесших паллиативную операцию типа Гэрлока. колебался от 3 до 50 месяцев. К моменту проведения научного анализа из 49 прослеженных больных 47 умерли в различные сроки наблюдения, а 2 живы и продолжают наблюдаться. У одного больного срок наблюдения составляет 1 год 2 месяца, а у

. - 15 -

второго -4 года 2 месяца. Сводные данные о продолжительности жизни больных после операции типа Гэрлока представлены в таблице 8.

Таблица 8

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГЭРЛОКА

Пережили сроки | наблюдения Число больных 55

до 6 месяцев 45 из 49 .91.8 ±3.9

1 год 32 ИЗ 48 66.7 ±6.8

1 год 6 мес. 21 из 48 43.7 ±7.1 |

2 года 11 из 43 ' 25. 6 ±6, 6 |

| 3 года 2 ИЗ 36 5,6 ±3.8

| 4 года 1 ИЗ 23 4,3 ±4.3

Из представленных в таблице данных видно, что среди больных с распространенным КЭР. перенесших паллиативную операцию типа Гэрлока 66,7/5 из них переживают 1-годичный срок наблюдения. Двухлетний срок жизни.удается обеспечить 25,6% больным. Единичные больные переживают 3 и 4-летний срок наблюдения. Существенное влияние на продолжительность жизни оказывают такие прогностические факторы, как глубина инвазии опухоли и метастазирова-ние. Так. например, если в группе больных без метастазов средняя продолжительность жизни составила 20,4 месяца, то в группе больных с метастазами этот показатель снизился до 14,4 месяца. В то же время, среди больных без метастазов в случаях, когда опухоль локализовалась в пределах стенок пищевода и желудка (?3). показатель средней продолжительности жизни составил 28.2 месяца. Если при этих же условиях опухоль выходила за пределы пораженных органов (Т4). то средняя продолжительность жизни уменьшалась до 16.0 месяцев. Этот же показатель у больных с локализацией опухо-

ли в пределах стенок пищевода и желудка (ТЗ), но при наличии метастазов составил только 13,0 месяцев. У больных, у которых опухоль выходила за пределы пораженных органов (Т4). наличие или отсутствие фактора метастазирования практически не влияло на показатель средней продолжительности жизни, который соответственно составил 15,6 и 16,0 месяцев.. И. наконец, отмечено влияние характера метастазирования на показатель средней выживаемости больных. При поражении метастазами только регионарного коллектор ра (И2М0) этот показатель составил 15,0 месяцев. Распространение же метастазирования на отдаленные органы (К2М1) уменьшило сред-ню» продолжительность жизни до 12,0 месяцев. При этом, среди Оольних с отдаленными метастазами наименьшая продолжительность жизни была при метастазах в кости ( 5 месяцев ) и по брюшине ( 6-8 месяцев ). При метастазах в печень больные прожили 7-12 месяцев. в поджелудочную железу -И месяцев. В забрюшинные лимфатические узлы 12-26 месяцев. При метастазах выше и ниже диафрагмы больной прожил 10 месяцев.

Таким образом, при распространенном кардиоэзофагеальном раке паллиативные операции типа Гэрлока не сопровождаются высоким показателями послеоперационных осложнений (37,135) и летальности (7,155). обеспечивают среднюю продолжительность клинической ремиссии в 16 месяцев, а 25,6% больных, перенесших операцию переживают 2- летний срок наблюдения.

Операция типа Льюиса выполнена у 6 больных. Один больной был в возрасте 45 лет, 2 - в возрасте старше 50 лет (53 и 54 года) и 3 - в возрасте старше 60 лет (62, 62 и 65 лет). Мужчин было 5, женщин - 1.

Локализация опухоли и ее протяженность представлены в таблице 9.

По гистологической структуре опухоли у 4 больных была адено-карцинома без указания степени дифференцировки, у 1.- аденокар-циноыа высокодифференцированная и у 1 - железисто-плоскоклеточ-

. - 17 -

ный рак. По одному больному было с экзофитной и эндофитной и 4 -с<5 смешанной формой роста опухоли. У одного больного инвазия опухоли была в пределах мышечного слоя пораненных органов, у 4 быля поражена серозная оболочка желудка и у 1 - имелся выход опухоли в окружающую клетчатку с врастанием в диафрагму.

Таблице 9

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПРОТЯЖЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ

¡Верхняя граница опухоли нижняя граница опухоли(отдел ж-к)

I (сегмент пищевода) прокси -ыальный тело тотальное поражение ИТОГО

| Ретроперикардиальный 2 - - 2

j Наддиафрагмальный 3 1 . - 4

j Абдоминальный - - - -

1 ВСЕГО 5 1 - 6 |

У одного больного при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах имелись отдаленные метастазы (в парааорталь-ных лимфатических узлах). У 4 больных имелись множественные регионарные метастазы ( у 3 - в лимфатических узлах малого сальника и чревного стволау 1 - в параэзофагеальных лимфатических узлах. малого сальника и аелудочно-подаелудочной связки). По стадиям заболевания больные распределились следующим образом:

III стадия - 4

IV стадия - 2

У 5 больных выполнена резекция грудного отдела пищевода вместе с окружающей его клетчаткой и заключенными в неД лимфатическими узлами с пересечением пищевода на уровне аортального сегмента и проксимальная резекция желудка с удалением верхней трети малой кривизны его, малого сальника и желудочно-поджелу-дочной связки вместе с заключенными в них лимфатическими узлами.

У одного больного операция носила расширенный характер за счет резекции диафрагмы из-за врастания в нее опухоли. У всех больных прослеоперационный период прошел без осложнений..

У всех оперированных больных в процессе динамического наблюдения за ними развился рецидив заболевания.

У 4 пациентов диагностированы метастазы в паратрахеальных лимфатических узлах (у 1 с верхней границей опухоли на уровне ретроперикардиального сегмента пищевода и у 3 - наддиафрагмаль-ного). У одного из них с исходной характеристикой заболевания как ТЗИ2М0 и локализацией опухоли ст надциафрагмального сегмента пищевода до проксимального отдела желудка при исследовании операционного материала по линии резекции пищевода были выявлены опухолевые клетки. Через 2 месяца после операции у него выявлен рецидив заболевания ь зоне пищеводно-желудочного анастомоза. Больному проведено 3 курса полихимотерапии митомицином С. карми-номицином и 5-фторурацилом. лазерная деструкция опухоли в области пищеводного соустья. Умер больной через 1 год 4 месяца от прогрессирования заболевания за счет метастазов в забрюшинные лимфатические узлы и канцероматоза брюшины и развитием полного стеноза пищеводного соустья, потребовавшего формирования еюнос-томы.

Еще у 3 больных метастазы в паратрахеальных лимфатических узлах диагностированы через 5, 6 и 41 месяц после операции. У пациента с возникшим рецидивом заболевания через 41 месяц одновременно с локализацией его в паратрахеальной зоне выявлена и вторая локализация - лимфатические узлы средостения с прорастанием промежуточного и среднедолевого бронхов. Проводили лазерную деструкцию опухоли в области промежуточного бронха. Всего больной прожил 52 месяца после операции и умер от прогрессирования заболевания.

Из оставшихся. 2 из 6 больных рецидив заболевания возник через 5 месяцев. У одного из них он диагностирован в виде метаста-

. - 19 -

зов в забрюшиншз лимфатические узлы и канцероматоза брюшины.' а у второго - без уточненной локализации (звучит лишь как факт прогрессировать заболевания).

Общая продолжительности жизни каждого больного, перенёсшего операцию типа Льюиса, составила (символами обозначена распространенность заболевания у каждого больного): Т2И2М0 - 6 месяцев ТЗН1М0 - 52 меся- г ТЗШИ - 9 месяцев ТЗН2Н0 - 10 месяцев ТЗН2М0 - 16 месяцев Т4И2М0 - 7 месяцев

Операция в объеме гастрэктомии с резекцией дистальных отделов пищевода выполнена у 59 больных в возрасте от 21 года до -32 лат. Оснавная масса больных - 45(76.3%) была в возрасте 50 лет и старше. 19 (32.2%) - в возрасте 60 лет и старше и 2 (3.4%) - 70 лет и старше. Мужчин было 46 (78.0%), женщин - 13 (22.0%).

Дистальная граница опухоли у 16.9% больных находилась на уровне проксимального отдела желудка, у 69.5% - имелось распространение ее на тело желудка, а у 13,6% было тотальное поражение желудка. Проксимальная граница опухоли в пищеводе у 69,5% больных ограничивалась абдоминальным сегментом его, у 28,8% - з опухолевый процесс был вовлечен наддиафрагмальный сегмент и у 1,7% - ретроперикардиальный сегмент.

У 53 из 59 (89.8%) больных имелись регионарные или отдаленные метастазы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечены у 52 из'59 (88,1%) при этом лишь у 3 (5.8%) из них они были солитарными. а у 49 (94,2%) - множественными. Вместе с тем, у 21 из 49 (42,9%) больных с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними имелись и отдаленные метастазы.

По стадиям заболевания больные распределились следующим об-

разом :

III стадия - 13 ( 22,0 %)

IV стадия - 46 ( 78,0 %)

Стандартная (типичная) гастрэктомия выполнена у 26 больных, расширенная ( по аналогии с операцией типа Гэрлока) - у 8 и комбинированная - у 25. Непосредственные результаты выполненных операций представлены в таблице 10.

Таблица 10

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИЯ

Вариант I гасрэктомии Число больных 4flCJ абс. ю осложнений % абс. Умерло %

Типичная 26 8 30.8 ±9.2 1 3,8 +3.8]

[Расширенная, [комбинированная 33 10 30,3 ±8.0 4 12.1 ±5,7]

[ ВСЕГО 59 18 30,5 ±6.0 5

Расширенно-комбинированные операции не сопровождаются увеличением числа послеоперационных осложнений по сравнению с типичными гастрэктомиями. Однако по тяжести своего течения, возникшие осложнения с тенденцией к достоверности и - 1.21). чаще заканчиваются летальным исходом. Более четко эта тенденция выявляется, если рассматривать непосредственные результаты типичных операций с аналогичными показателями только комбинированных операций. При комбинированных операциях показатель послеоперационных осложнений составляет 32.0 ± 9.5% .а показатель летальности после них достигает 16,0 ±7.5% ( по сравнению с типичными операциями 1-1.44).

Нам не удалось проследить судьбу у 7 больных, перенесших операцию. Таким образом, прослеженность больных с учетом 5 умерших в раннем послеоперационном периоде "составила 87,0% (47 из 54). Из 47 прослеженных больных у 10 во время операции была ос-

. - 21 -

тавлена часть опухолевой ткани и поэтому они исключены из анализа рецидива заболевания:

Таблица 11

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РЕЦИДИВА КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

•у-*—' г.71явяы.тце*та.' -дна — Г'яаг-дкдас- Число больных с рецидивом Частота рецидива заболевания^

Локализация ' рецидива заболевания среда просле-зешшх больных среди больных с рецидивами среди больных с уточненной локализацией рецидива

Лерианастоматический 9 24,3 25.0 33.3

Надключичные л/узлы 1 2.7 2.8 3.7

БиФуркациошшо л/у 1 2.7 2.8 3.7

Ворота печени 1 2.7 2,8 3.7

;Печень 7 13.9 19.4 25,9

;Брюшина 5 13.5 13.!) 18,5

Забршинные л/узлы 15 40.5 41,7 55,6

Пупок 1 2.7 2,8 3,7

Мягкие ткани 1 2.7 2.8 3.7

Надпочечники 1 2.7 2,8 3.7

ЯИЧШ1КИ 2 5.4 5.6 7.4

Прогрессирование 9 24,3 25.0 -

Динамическое наблюдение за больными позволило выявить рецидив заболевания у 36 из 37 (97.355). Один больной наблюдается 4 года после операции без рецидива заболевания. Из 36 больных с рецидивом заболевания он возник в следующие сроки:

до 6 месяцев после операции - у 14 (38,9%) от б нес. до 1 года - " - - у 9 (25.0%) от 1 года до 2 лет - - - у 11 (30,5%) от 2 до 3 лет - " - - О

- 22 -

ОТ 3 до 4 лет - " - - У 1 ( 2.8%)

от 4 до 5 лет - " - у 1 ( 2.8%) Локализация рецидива заболевания и его частота среди прослеженных больных (37). а также среди всех больных с рецидивами (36) и с уточненной локализацией рецидива (27) представлена в таблице 11.

Продолжительность жизни после паллиативных гастрэктомий изучена у 47 прослеженных больных, из которых у 10 во время операции макроскопически была оставлена часть опухоли на округаищих тканях. Из 47 прослеженных больных 46 умерли в сроки от 3 до 54 месяцев после операции, а 1 больной жив и продолжает, наблюдаться без ррцидива заболевания 49 месяцев. Сводные данные о продолжительности жизни больных представлены в таблице 12.

Таблица 12

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

Пережили сроки наблюдения Число больных % б

до 6 месяцев 41 из 47 87.2 ±4.9 1

1 год 25 ИЗ 47 53.2+7.3 1

[ 1 год 6 мес. 14 ИЗ 45 31,1 ±6.9

| 2 года 5 Из 43 11,6 +4.9

| 3 года 3 ИЗ 35 8,6 +4,7

| 4 года З .ИЗ 30 10.0 ±5.6

Пробные операции выполнены у 73 больных в возрасте от 31 до 79 лет.

Большая местная распространенность опухоли и высокозлокачественный морфологический вариант ее обусловили выраженность метастатического компонента опухолевого процесса. Не было метас-

. - 23 -

тазов только у 1 больного. У 11 (15.1%) - при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узла.; (N0) имелись метастазы в отдаленные органы (И1). У 61 (83,65?) больного были множественные метястазы в регионарных лимфатических узлах, при этом у 60 (82.2%) они сочетались с отдаленны™ метастазами.

. Отдаленные метастазы выявлены у 71 из 73 (97.3%) больных. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом:

III стадия - 1 ( 1.4 % ) IV стадия - 72 ( 98.6 % ) Послеоперационные осложнения отмечены у 5 из 73 (6.8%) больных. которые у 2 (2.7%) заточились летальным исходом. У 1 больного послеоперационный период осложнился тромбэмболией легочной артерии, что привело к смерти больного. Еще у 1 больного на четвертые сутки после операции возникло профузное кровотечение из распадающейся опухоли.

Проследить продолжительность жизни больных, которым выполнена пробная операция удалось у 69 пациентов. Таким образом, прос-леженность больных, исключая умерших в раннем послеоперационном периоде, составила 69 из 71 (97,2%). Показатель средней продол-вительности жизни у прослеженных больных составил 5,9 месяца (колебания были от 1 до 17 месяцев). Интересно отметить, что среди больных, которые не получали никакого лечения в предали послеоперационном периоде этот показатель был равен 5,3 месяца. У больных с предоперационной химиотерапией он составил 9.0 месяцев. а с послеоперационной химиотерапией - 8,1 месяца. У больных с железистым' ракой, у которых установлена степень дифференциров-ки опухоли показатель средней продолжительности жизни составил: при высокодифференцированной аденокарциноме - 5,7 месяца, при низкодафференцированной аденокарциноме - 4.7 месяца и при перстневидно-клеточном раке - 4.3 месяца. У больных с плоскоклеточным раком этот показатель был равен 9,3 месяца.

Следует подчеркнуть, что 70 X пробных операций были выполнены в период до 1989 года, когда проблема шунтирующих операций еще не была достаточно разработана.

Операции по созданию искусственого наружного свища на желудке или тонкой кишке выполнены у 18 больных ( гастростома-16, ею-ностома-2) в возрасте от 41 года до 80 лет. У всех больных была IV стадия заболевания.

Послеоперационные осложнения отмечены у 3 из 18 (16.7Х), больных с 2 (11.155) летальным исходами. Из числа послеоперационных осложнений у 1 имелось нагноение послеоперационной раны, которое купировано противовоспалительным лечением. У второго больного нч 5 сутки после операции гастростомии возникла тромбоэмболия легочной артерии, приведшая больного к смерти. У третьего больного после операции еюностомии. выполненной в связи.с распространением опухоли (низкодифференцированная аденокарцинона) от наддиафрагмального сегмента пцщевода до тотального поражения желудка с выходом ее в окружающую жировую клетчатку, множественными метастазами в печень и канцероматозоы париетальной брюшины и большого сальника, асцитом в объеме одного литра на 10 сутки после операции возникло профузное кровотечение из распадающейся опухоли, послужившее Причиной смерти больного.

В зависимости от распространенности заболевания продолжительность жизни больных после операции - создания искусственого свища на желудке или тонкой кишке колебалось от 2 до 13 месяцев и в среднем составила 6.3 месяца. Продолжительность жизни у больных с предоперационной лучевой терапией составила 4 и 8 ме-г сяцев, а больного с послеоперационной химиотерапией - 2 месяца.

Шунтирующие операции в связи с нерезектабельностью первичной опухоли или диссеминацией ее выполнены у 15 больных в возрасте от 40 до 77 лет.

У всех больных была IV стадия заболевания.

У 100 X больных.был выход опухоли за пределы стенок поражен-

. - 25 -

иых органов, при этом у 93,3 % (14 из 15) отмечено врастание ее в соседние анатомические структуры с вовлечением 2 -3 органов. Наиболее часто врастание было в поджелудочную железу - 86.7% (13 из 15). диафрагму -33.355 (5 из15). По одному больному было врастание в селезенку и миокард.

У всех больных обнаружены множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом у 80.055 (12 из 15) из них они сочетались о отдаленными метает заын.

В последние годы, в связи о наличием в арсенале хирургов простого и надежного способа формирования пищеводного соустья, разработанного в отделении торакальной онкологии ОНЦ РАМН (М.И.Давыдов, 1988). а также активной хирургической стратегией, мы при нерезектабвльных опухолях кардаоэзофагеального рака практически. отказались от выполнения таких калечащих, функционально и морально ущербных операций как гастростоиия и еюностония. В зависимости от распространения опухоли по пищеводу и желудку, с целью устранения основного симптома заболевания - выраженную дисфагию и воссоздания естественного пассажа пищи в пищеварительный тракт, ш выполняли обходных анастомозы.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 ( 33,3 55) больных. У 3 из них. была пневмония, которая после проведения противовоспалительного лечения была купирована. У оставшихся 2 больных - у одного на третий, а у второго на четвертый день послеоперационный период осложнился тромбоэмболией легочной артерии, что явилось причиной смерти обоих больных. Источником тромбов были глубокие вены голеней. Таким образом, послеоперационная летальность составила 13'. 3 %.

Продолжительность жизни после операции колебалось от 1 до 11 месяцев, составив в среднем 5.5 месяца, и зависела от степени распространенности заболевания. Однако следует отметить, что все больные, начиная с 6-го дня после операции могли свободно принимать пищу через рот. У всех больных до последних дней их жизни

сохранялась хорошая проходимость пищи через анастомоз. В связи с большой распространенностью опухолевого процесса дополнительного специального лечения больным в послеоперационном периоде не предпринималось.

в и в о л ы

1. Паллиативные резекции желудка и паллиативные гастрэктомии при распространенном кардиоэзофагеальном раке оправданы, так как в условиях специализированной клиники характеризуются низким показателем послеоперационной летальности ( 7.455).

2. Паллиативные резекции келудка и паллиативные гастрэктомии являются предпочтительной альтернативой гастро - . и еюностомии: устраняя основной синдром опухолевого поражения - дисфагию, исключают осложненное течение заболевания С кровотечение из распадающейся опухоли и перфорацию ее).

3. .Паллиативные резекции желудка и паллиативные гастрэктомии. несмотря на высокую вероятность продолженного роста опухоли и ее диссеминации (97,ОХ), позволяют получить относительно продолжительную (1-3 года) клиническую ремииссию более чем у 1/3 больных. Проведение таких операций создает благоприятные условия для проведения специального лечения с целью удлинения клинической ремиссии.

4. Наличие удалимых отдаленных солитарных метастазов при резектабельной первичной опухоли у больных кардиоэзофагеальным раком не должно быть противопоказанием к выполнению паллиативных операций, последние должны быть комбинированными.

5. Прорастание кардиоэзофагеального рака в окружающие органы и структуры е сочетании с канцероматозом брюшины делают нецелесообразным выполнение паллиативных операций.

6. Нерезектабельность первичной опухоли с явлениеми дисфа-гии ПЫУ ст.. при условии удовлетворительного общего состояния

. - 27 -

больного, является показанием для цунтируюцих операций с Формированием обходного эзофагогастро- или азофагоеюноаностомоза как альтернатива гастро- или евностоиии.

7. Гастро - или еюностомия долзны выполняться лишь в случаях. когда операции большого объема ( паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и щунтируюциэ операции) невыполнимы по причинам противопоказаний к ним. обусловленных нерезектабель-ностьв первичной опухоли или тяг лым соматически!! состоянием больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обходные анастомозы при распространенном кардиоэзофагеальном раке ( в соавт. с Н.И.Давыдовым. В.М.Кухаренко). Рукопись депонирована В ГЩШБ ЦЗ РФ Д-24014 ОТ 4.04.94.

2. Современное состояние хирургического лечения распространенного кардиоззофагеального рака ( в соавт. с В.Н.Кухаренко). Рукопись депонирована в ГЦНМБ ИЗ РФ Д-24013 от 4.04.94.

3. Шунтирующие операции как альтернатива свищевым операциям при распространенном кардиоэзофагеальном раке ( в соавт. с Н.И.Давыдовым. В. Н. Кухаренко. А.И.Пироговым). Принято в печать в аур-нал " Вестник ОНЦ АМН РОССИИ".

4. Операция типа Гэрлока при распространенном кардиоэзофагеальном раке ( в соавт. с Н. И. Давыдовым. В. Н. Кухаренко. А. И. Пороговым). Принято в печать в вурнал " Грудная и сердечно-сосудистая хирургия ".

5. Гастрэктомия при распространенном кардиоэзофагеальном раке (в соавт. с М. И. Давыдовым. В.М.Кухаренко, А.И.Пироговым). Принято в печать в журнал " Грудная и сердечно-сосудистая хирургия".

6. Комбинированные и расширенные резекции при кардиоэзофагеальном раке ( в соат. с Н. И. Давидовым. В. М. Кухаренко. И. С. Стили-ди. А.Б. Германовым, В.А.Кузьмичевым. Заседание 409 московского онкологического общества. Принято в печать в журнал " Вестник ОНЦ АМН РОССИИ".