Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Озоно-ультразвуковой метод в комплексе лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом

Пайманова Ольга Николаевна

На правах рукописи

ОЗОНО-УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат технических наук

Кротов

Юрий Александрович

Педдер

Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Староха

Александр Владимирович Андамова

Ольга Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Кемеровская государственная медицинская академия

! 208.0o2.02 при Новосибирской государственной

медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Самойлов O.K.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре лор-патологии. Они составляют 29-30% от всех заболеваний лор-органов (Б.В. Шеврыгин, 1998; МА Завалий и соавт., 2002).

Особенно актуальна данная проблема для жителей Сибирского региона, где синуситы в последние годы вышли на первое место. Это связано с неблагоприятными климатическими условиями, повышением вирулентности бактериальной микрофлоры, изменением ее видового состава, возрастанием устойчивости к действию широко применяемых антибиотиков, усиливающейся ролью вирусов в этиологии синуситов, иммунологическими изменениями в организме человека и напряженной экологической обстановкой (А.В Кравченко, 1999).

Присутствие инфекционного агента в околоносовых пазухах является чрезвычайно опасным фактором, способствующим распространению воспалительного процесса в полость черепа или орбиту с последующим развитием таких серьезных осложнений, как флегмона орбиты, абсцесс мозга, менингит и др.

В настоящее время терапия острых синуситов является комплексной и представляет собой воздействие на очаг воспаления как общими, так и местными способами. Ведущее значение в купировании воспалительного процесса принадлежит местному лечению, к которому относятся: способ перемещения лекарственных веществ по Претцу, наложение синус-катетера ЯМИК, пункция верхнечелюстной пазухи при помощи иглы Куликовского. Однако, существующие способы не всегда оказываются достаточно эффективными при проведении санации пазух, что обусловливает наше стремление к разработке и внедрению новых высокоэффективных методов лечения данной патологии.

Предлагаемый способ консервативного лечения острого гнойного верхнечелюстного синусита направлен на повышение качества санации пазух за счет использования свойств ультразвука низкой частоты и обеззараживающего действия озона на биологические ткани и жидкости. Кроме того, низкочастотный ультразвук способен усиливать проникновение лекарственных веществ вглубь пораженных тканей, стимулировать их противовоспалительную активность (Г.А. Николаев и соавт.,1980). Озон обладает высоким бактерицидным, фунгицидным, вируцидным, иммуномодулирующим, антигипоксическим эффектами (СП. Перетягин и соавт., 1992). Такое сочетание позволяет надеяться на достижение более высоких результатов лечения больных и профилактировать развитие осложнений.

ГОС. национальная!

БИБЛИОТЕКА I

¿чащ]

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом путем разработки и клинического использования метода озоно-ультразвуковой терапии.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать целесообразность сочетанного воздействия низкочастотного ультразвука и озонированного 0,9% раствора хлорида натрия на микрофлору и слизистую оболочку верхних дыхательных путей в стадии воспаления.

2. Разработать озоно-ультразвуковой метод лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

3. Разработать специализированные устройства для озоно-ультразвуковой обработки верхнечелюстной пазухи и полости носа.

4. Изучить клинические результаты лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом озоно-ультразвуковым методом.

Научная новизна

В настоящей работе дано экспериментальное и клиническое обоснование применения нового озоно-ультразвукового метода в лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита. Разработан метод озоно-ультразвуковой терапии больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Разработаны специализированные устройства для озоно-ультразвуковой обработки верхнечелюстной пазухи и полости носа. Изучены особенности течения острого воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе при ее озоно- ультразвуковой обработке.

Практическая значимость и внедрение

Метод озоно-ультразвуковой терапии острого гнойного верхнечелюстного синусита имеет непосредственный выход в клиническую практику. Его использование позволяет надежно ликвидировать местный патологический очаг и достичь стойких результатов лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Внедрение озоно-ультразвукового метода сокращает количество пункций верхнечелюстных пазух; сроки лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом; уменьшает количество осложнений и даёт возможность профилактировать развитие хронической формы заболевания. Использование озоно-ультразвуковой обработки очага воспаления в

верхнечелюстной пазухе позволяет резко сократить применение дополнительных лекарственных средств.

Данный способ консервативной терапии острого гнойного верхнечелюстного синусита использован в клинической практике оториноларингологического отделения, поликлиники при Омской областной клинической больнице и в оториноларингологическом отделении городской клинической многопрофильной больницы №1 г.Омска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Озоно-ультразвуковое воздействие вследствие бактерицидного эффекта, повышения проницаемости клеточных мембран, стимуляции микроциркуляции снижает уровень воспалительной реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

2. Озоно-ультразвуковой метод, используемый в комплексе лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, позволяет в короткий срок эффективно купировать воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах и полости носа.

Апробация работы

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседании научно-практического общества оториноларингологов (г. Омск, 2001, 2002); на Всероссийской конференции с международным участием и семинаре «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения академика И.Б. Солдатова (г. Самара, 2003); на V Всероссийской научно-практич. конф. «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003), на восьмом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); на заседании кафедры оториноларингологии (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено уведомление о положительном результате экспертизы ФИПС (от 28.05.2004) заявки на изобретение №2004113667/14(014628) (от 5.05.2004) и два удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (360 источников: 322 отечественных и 38 иностранных), иллюстрирована 44 таблицами, 10 диаграммами, 25 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы проведен на базе кафедр патологической анатомии (зав. каф. д.м.н., проф. Кононов А.В.), микробиологии и вирусологии (зав. каф. д.м.н., проф. Рудаков Н.В), лаборатории НПФ «Метромед» (директор Педдер В.В.). Он включает: исследование действия низкочастотного ультразвука и озонированного 0,9% раствора хлорида натрия на микрофлору (in vitro); анализ динамики морфологических изменений структуры слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ткань полипа) при ультразвуковом воздействии через озонированный 0,9% раствор хлорида натрия (in vivo).

Клинический раздел выполнен в оториноларингологическом отделении Омской областной клинической больницы. Обследовано и пролечено 58 больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, из них мужчин 39 (67,2%), женщин -19 (32,8%) человек. Исследование являлось открытым когортным проспективным продлённым рандомизированным контролируемым. Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно разработанным критериям «включения, исключения».

Критерии включения в исследование:

1. Мужчины и женщины в возрасте 17-50 лет

2. Острый процесс (до 4-х недель)

3. Локализация воспаления в верхнечелюстных пазухах

4. Добровольное согласие на исследование

Критерии исключения из исследования:

1. Резкие дисфункции эндокринных органов, вегетативной нервной системы, выраженная кахексия

2. Злокачественные новообразования различной локализации и подозрение на них

3. Кровотечения и наклонность к ним

4. Заболевания крови

5. Недостаточность кровообращения II и III степени

6. ИБС: коронарный атеросклероз со стенокардией, нарушением ритма, наличие аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь II Б и III стадии

7. Несанированная полость рта

8. Инфекционное заболевание (корь, краснуха и т.д.)

9. Тяжелые органические поражения центральной нервной системы

10. Беременность

11.Психические расстройства

12. Активный и прогрессирующий туберкулез легких

13.Лица, связанные по долгу службы с длительной вибрацией 14.Отказ пациента от предлагаемого участия в исследовании

Всем больным проводили общее лечение, включающее антибактериальную (ампициллин по 500 000 ЕД 4 р/д в/м), гипосенсибилизирующую (диазолин 0,1 по 1 таб. 2 р/д; кальция глюконат 0,5 по 1 таб. 3 р/д) и общеукрепляющую терапию (ревит по 1 драже 2 р/д). Местно в полость носа назначались сосудосуживающие капли. Физиолечение (УВЧ) на область пазух после их санации назначалось пациентам контрольной группы.

Процесс распределения пациентов по группам проводили при использовании компьютерных рандомизированных кодов, составляемых методом случайных чисел по специальным таблицам (простая рандомизация) (G. Diggle, 1996; F. Lopez-Jimenez et all., 1998). В зависимости от способа консервативного лечения было выделено 2 группы больных:

1. Контрольная группа (30 человек). Пункция верхнечелюстной пазухи осуществлялась ежедневно по стандартной методике при помощи иглы Куликовского Полость промывалась раствором антисептика (фурациллина) до чистых вод. Далее из пазухи эвакуировали раствор фурациллина с последующим введением в нее 5мл 1% раствора диоксидина, обладающего свойствами антибиотика широкого спектра действия.

2. Основная группа (28 человек). Проводили сочетанное воздействие на слизистую оболочку пазухи и полости носа низкочастотным ультразвуком и озонированным 0,9% физиологическим раствором (концентрация озона 1-1,2 мг/л) по консервативной методике лечения острого гнойного верхнечелюстного синусита.

Средний возраст обследуемых в основной группе составил 30,7 ± 2,2 лет, в контрольной - 28,2 ± 2,1 лет.

Клиническое обоснование диагноза строилось на жалобах, данных анамнеза заболевания, эндоскопических (передняя риноскопия), рентгенологических (рентгенография придаточных пазух носа в подбородочно-носовой проекции) и лабораторных методах исследования (общий анализ крови). В соответствии с задачами исследования была разработана стандартизированная базисная карта обследования, заполненная на каждого больного, в которую вносились паспортные и аналитические данные, результаты объективного, лабораторного, рентгенологического исследования.

В ходе клинического исследования проводили:

1. оценку состояния пациентов (жалобы, объективная картина) до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения; через 1,3,6 мес после выписки из стационара;

2. общеклинические методы исследования (общий анализ крови) до и после лечения,

3. бактериологическое исследование содержимого полости носа и верхнечелюстной пазухи до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения; через 1, 3, 6 мес после выписки из стационара;

4. цитологическое исследование слизистой полости носа до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения ; через 1,3,6 мес после выписки из стационара;

5. исследование концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой полости носа до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения; через 1,3,6 мес после выписки из стационара;

6. определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой полости носа до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения ; через 1, 3, 6 мес после выписки из стационара;

7. иммунологическое исследование - определение секреторного иммуноглобулина А в содержимом верхнечелюстных пазух и лизоцима в назальном секрете до лечения, на 5-й день, на 10-й день лечения ; через 1, 3, 6 мес после выписки из стационара;

8. рентгенологическое исследование придаточных пазух носа до лечения, через 1,3, 6 мес после выписки из стационара;

9. статистическая обработка данных и оценка результатов исследования.

Развитие острого гнойного верхнечелюстного синусита у обследуемых пациентов происходило при участии комплекса предрасполагающих факторов. Наличие очага хронической инфекции (хронический тонзиллит) было отмечено у 13 (46,4%) больных в основной группе и у 19 (63,3%) в контрольной. Искривление носовой перегородки в основной группе было обнаружено у 7 обследованных (25,0%), в контрольной - у 9 (30,0%). У 21 (75,0%) человека в основной группе и у 19 (63,3%) в контрольной имелась четкая связь с предшествовавшим переохлаждением. Перенесенная острая респираторная вирусная инфекция предшествовала развитию синусита у 11(39,2%) человек в основной группе и у 7 (23,3%) в контрольной. Чаще воспалительный процесс развивался в осенне - зимнее время: в основной группе - у 27 (96,4%), в контрольной - у 23 (76,7%) обследованных. В основной группе до госпитализации самостоятельно лечились 15 (53,5%) пациентов, в контрольной - 22 (73,3%).

Наиболее часто больных основной группы при поступлении беспокоили головная боль (92,8%), выделения из полости носа (82,1%), затруднение носового дыхания (78,6%), слабость (71,4%) и чувство тяжести в области верхнечелюстных пазух (71,4%). У пациентов контрольной группы также превалировали жалобы на выделения из носа (90,0%), головную боль (83,3%), слабость (80,0%), чувство тяжести в области верхнечелюстных пазух (73,3%), затруднение носового дыхания (70,0%). При осмотре полости носа (передней риноскопии) у больных обеих групп чаще обнаруживали гиперемию слизистой (в основной - у 23 (82,1%); в контрольной - у 27 (90,0%) пациентов), слизисто-гнойное отделяемое в среднем и общем носовых

ходах (в основной - у 19 (67,9%); в контрольной - у 24 (80,0%), пациентов), отек нижних носовых раковин (соответственно у 19 (67,9%) и у 23 (76,6%) человек). Таким образом, статистически достоверные различия в структуре жалоб и объективной картине заболевания до лечения в основной и контрольной группах отсутствовали (х2=4,5; <К=7; р>0,05; ^=5,9; <К=3; р>0,05).

Исследование показателей периферической крови (общее количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ) проводили по стандартной методике. Всего обследовано 58 человек, проведено 116 исследований.

Видовой состав микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух определяли по общепринятой методике согласно приказу № 535 МЗ СССР от 1985г об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учереждений. Забор материала из полости носа делали на сухой стерильный тампон, из пазухи брался смыв. Выделенные микроорганизмы идентифицировали и определяли их чувствительность к антибиотикам методом диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам оценивали по величине задержки роста. Всего было обследовано 58 человек, выполнено 696 исследований.

Для оценки количественного роста микроорганизмов в ассоциации использовали следующие критерии:

1 степень - очень скудный рост - рост единичных колоний (до 10);

2 степень - скудный рост - рост 10-25 колоний;

3 степень - рост множества сосчитываемых колоний (не менее 50);

4 степень - сплошной рост колоний (более 50).

Цитологический метод исследования слизистой оболочки полости носа (метод мазков-перепечатков) производили по стандартной методике для сравнительной оценки динамики морфологических и функциональных изменений. Техника забора слизи предусматривала легкий соскоб с поверхности нижней носовой раковины. Мазки фиксировали в этиловом спирте в течение 15-20 минут, после высушивания окрашивали по Романовскому. Подсчитывали количество нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, эпителия (И.Б. Солдатов, 1997; Б.В. Шеврыгин, 1998). Всего обследовано 58 человек, взято 348 мазков-перепечатков.

Измерение рН носового секрета проводили калориметрическим методом с помощью универсальной индикаторной бумаги (рН 0-12) «Лахема». Полоски реактивной бумаги вводили в нижний носовой ход и через 10 с их извлекали. Полученный цвет сравнивали с полосками цветных линий, находящихся по обеим сторонам от центральной индикаторной линии. Всего было обследовано 58 человек, выполнено 348 исследований рН слизистой носа.

Транспортная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа изучалась при помощи сахаринового теста. На передний конец нижней носовой раковины наносили несколько кристаллов сахарина и определяли время появления сладкого вкуса в полости рта. Двигательную функцию мерцательного эпителия оценивали по трем степеням: I - 20-30 мин; II - 31-60 мин; III - более 60 мин. (И.Б. Солдатов, 1997; Б.В. Шеврыгин, 1998). Было обследовано 58 человек, проведено 348 исследований.

Определение секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в смывах из верхнечелюстных пазух проводили с помощью иммуноферментной системы (SIgA - ИФА - БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск). Используемый твердофазный метод иммуноанализа основан на принципе «сендвича». Всего было обследовано 58 человек, взято 348 смывов из верхнечелюстных пазух. В связи с тем, что литературные данные об уровне SIgA в содержимом пазух разноречивы и зависят от способа и метода определения, нами была отобрана группа практически здоровых лиц - 20 человек в возрасте от 17 до 50 лет (10 женщин и 10 мужчин), у которых определялись показатели иммуноглобулина в отделяемом из полости верхнечелюстных пазух. Всего было обследовано 58 человек, выполнено 348 исследований.

Определение активности лизоцима в назальном секрете производили по стандартной методике (У.В. Бухарин, 1971). Необходимые ингредиенты: испытуемый смыв, суточная культура Micrococcus lisodeiticus, фосфатный буфер 1/15 М (рН 6,2). Всего было обследовано 58 человек, взято 348 смывов со слизистой полости носа. В связи с тем, что литературные данные об уровне лизоцима назальном секрете разноречивы и зависят от способа и метода определения, нами была отобрана группа практически здоровых лиц - 20 человек в возрасте от 17 до 50 лет (10 женщин и 10 мужчин), у которых определялись показатели лизоцима в отделяемом из полости носа. Всего было обследовано 58 человек, выполнено 348 исследований.

Рентгенологический метод исследования придаточных пазух носа

проводился в подбородочно-носовой проекции. Всего было обследовано 58 человек, произведено 174 исследования.

Статистическая обработка данных и оценка результатов исследования

Все данные, полученные в результате клинического, лабораторного и инструментального обследования, заносились в оригинальную стандартизированную карту обследования, из совокупности которых была сформирована электронная база данных. Затем была проведена группировка полученных формализованных данных с распределением их на две группы:

1) качественные характеристики, то есть те признаки и параметры, которые были преобразованы из описательных в формализованные данные;

2) количественные характеристики, то есть те, которые выражались числовыми значениями.

В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения, наряду с традиционными, непараметрических методов статистики (С.Гланц, 1998). В результате нами было обосновано использование следующих методов:

1. Описательная статистика с определением среднего значения выборки, стандартной ошибки среднего и стандартного отклонения.

2. Критерий Манна-Уитни (U), применявшийся для сравнения средних величин двух выборок. В случае оценки эффективности проводимого лечения в пределах одной группы использовался его модифицированный вариант - критерий Уилкоксона (Z).

3. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью критерия хи-квадрат (%2).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ MS Excel 8.0, Statistica for Windows 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным экспериментальных исследований анализ влияния низкочастотного ультразвука и озонированного 0,9% раствора хлорида натрия на грам-положительную микрофлору (S. aureus, S. epidermidis, S. viridans), выделенную из пазух при остром гнойном верхнечелюстном синусите, выявил отсутствие эффекта от изолированного применения ультразвука (рис.1). После ультразвуковой обработки взвеси микроорганизмов вне зависимости от экспозиции был получен практически одинаковый рост колоний во всех посевах с золотистым, эпидермальным стафилококками и стрептококком. Обработка взвеси озонированным 0,9% раствором хлорида натрия дала бактерицидный эффект, который равномерно проявился во всех посевах со 2-й минуты. Причём, более чувствительными оказались колонии S. epidermidis и S. viridans, менее чувствительны - S. aureus(pnc. 2). Более выраженный бактерицидный эффект достигнут при сочетанном использовании энергии низкочастотного ультразвука и озонированного 0,9% раствора хлорида натрия (рис.3). Здесь четкое снижение роста колоний всех микроорганизмов наблюдалось уже на 1-й минуте, а на 3-й минуте рост колоний во всех разведениях отсутствовал.

Рис. 1 Бактерицидные свойства низкочастотного ультразвука.

Рис. 2 Бактерицидные свойства озонированного 0,9% раствора хлорида натрия.

Рис. 3 Бактерицидные свойства низкочастотного ультразвука и озонированного 0,9%

раствора хлорида натрия.

Результаты морфологического исследования подтверждают отсутствие повреждающего и наличие противовоспалительного эффекта низкочастотного ультразвука, проявляющиеся в уменьшении степени лейкоцитарной инфильтрации и улучшении микроциркуляции, снижении десквамации эпителия. Озоно-ультразвуковая обработка позволяет в большей степени чем изолированная ультразвуковая снизить активность воспалительного процесса как в толще слизистой оболочки, так и в строме полипозной ткани.

'При реализации предложенного нами метода схема, параметры и режимы озоно-ультразвукового воздействия выбирались в соответствии с данными литературы и эксперимента применительно к локализации очага воспаления в верхнечелюстной пазухе и полости носа. Они исключали термическую и механическую деструкцию тканей. Частота ультразвуковых колебаний принималась равной 26,5 кГц; амплитуда для этапа озоно-ультразвуковой обработки пазух - 40-50 мкм, полости носа - 60-80 мкм. Время озвучивания пазух и ультразвукового распыления озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в полости носа - 2 минуты Расстояние между волноводом-инструментом и стенкой пазухи 3-5 мм, полости носа - 5-10 мм. Концентрация озона в 0,9% растворе хлорида натрия - 1-1,2

мг/л. Она обеспечивает достаточный бактерицидный эффект при минимизации процесса дегазирования озона в процессе лечения больных.

Методика лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом включает следующие основные этапы:

1. Подготовка больного к манипуляции (размещение в кресле с подголовником полусидя; наклон спинки кресла кзади на 30°С; адренализация и местная аппликационная анестезия (Sol. Lidocaini 10%) слизистой нижнего носового хода).

2. Подготовка к работе озоно-ультразвукового комплекса и насыщения стерильного 0,9% раствора хлорида натрия озоно-воздушной смесью до рабочей концентрации (1-1,2 мг/л).

3. Первичная санация верхнечелюстной пазухи путём её промывания озонированным 0,9% раствором хлорида натрия через специализированное устройство в виде иглы (рис. 4).

4. Озоно-ультразвуковая обработка верхнечелюстного синуса. Осуществляется посредством сконструированного нами волновода-инструмента, вводимого через специализированное устройство в виде иглы в полость пазухи. Пазуха перед озвучиванием заполняется свежим озонированным 0,9% раствором хлорида натрия (рис. 4).

5. Озоно-ультразвуковая струйно-аэрозольная обработка слизистой полости носа производится посредством волновода-инструмента «распылителя», вводимого в преддверие носа через центратор-ограничитель модернизированного носового зеркала. Подвод в осевой канал волновода-инструмента озонированного 0,9% раствора хлорида натрия осуществляется через присоединённый к штуцеру шприц (рис. 5).

Количество сеансов определяется динамикой уменьшения воспаления и не превышает 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

2

Рис. 4 Схема этапа озоноультразвуковой обработки полости верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5 Схема этапа озоно-ультразвуковой обработки слизистой полости носа.

(I - специализированное устройство в виде иглы; 2 - акустический узел; 3 - волновод-инструмент; 4 - носовое зеркало, 5 - шприц)

Проведенная оценка жалоб и местных признаков синусита во время лечения показала, что в основной группе наблюдалось достоверно более быстрое купирование признаков заболевания чем в контрольной. Это проявлялось в изменении структуры и степени выраженности жалоб и объективной картины, определяемой по 3-х бальной шкале. В основной группе по сравнению с контрольной было отмечено достоверно меньшее количество пациентов, предъявляющих жалобы и имеющих признаки воспалительной реакции в полости носа уже на 5-й день лечения (р<0,001). Если в основной группе на 5-й день терапии из 8 групп жалоб присутствовали только 4, то в контрольной этот перечень продолжал сохраняться в полном объёме. Так же в основной группе интенсивность предъявляемых жалоб была минимальной (0-1 балл) на 5-й день, в контрольной -только на 10-й день лечения. Так же было отмечено достоверное уменьшение количества пункций верхнечелюстных пазух и продолжительности пребывания в стационаре пациентов основной группы в сравнении с контрольной (р<0,001). Среднее значение количества пункций пазух в основной группе составило 2,6±0,2; в контрольной - 6,2±0,4. Длительность госпитализации у пациентов основной группы составила 9,5±0,2 дней, у пациентов контрольной - 12,8±0,4 дней. Анализ отдалённых результатов наблюдения показал, что через 1 и 3 месяца после выписки из стационара в основной группе в сравнении с контрольной было отмечено достоверно меньшее количество пациентов, предъявляющих жалобы и имеющих признаки остаточного воспалительного процесса (р<0,05). Через 6 месяцев у всех пациентов основной группы отсутствовали жалобы и объективная картина полости носа соответствовала норме. В контрольной группе затруднение носового дыхания сохранялось у 3 (10,0%) пациентов, выделения из полости носа - у 3 (10,0%), субфебрильная температура - у 2 (6,7%), головная боль - у 2 (6,7%), общая слабость - у 3 (10,0%). Жалобы на снижение обоняния, тяжесть в области верхнечелюстных пазух и чувство давления на глаза у пациентов контрольной группы отсутствовали. Гиперемия слизистой носа отмечалась у 10 (33,3%) пациентов контрольной группы, отделяемое в носовых ходах - у 5 (16,7%), отек нижних носовых раковин - у 7 (23,3%) (р<0,001).

Высокую эффективность предлагаемого нами метода лечения подтверждают статистически достоверные различия в частоте развития рецидивов заболевания в изучаемых группах. Через 1 месяц после проведенного лечения рецидив заболевания в основной группе был отмечен у 1 (3,6%) пациента, в контрольной - у 4 (13,3%); через 3 месяца в основной группе - у 1 (3,6%) пациента, в контрольной - у 4 (13,3%). Через 6 месяцев рецидив заболевания наблюдался только в группе контроля у 3 (10,0%) человек (р<0,01).

Анализ показателей периферической крови на 10-й день лечения статистически достоверных различий в обеих группах не выявил. В основной (100,0%) и контрольной группах (90,0%) они соответствовали норме.

Оценка качественного состава микрофлоры, высеваемой из полости носа и верхнечелюстных пазух, на фоне проводимой терапии не выявила достоверных различий в обеих группах (р>0,05). В основном наблюдался рост грам-положительной микрофлоры (S. epidermidis, S. aureus и т.д.). Но в основной группе во время лечения достоверно была отмечена более быстрая элиминация возбудителя из этих областей по сравнению с контрольной (р<0,001). Уровень микробного обсеменения слизистой носа и пазух в основной группе на 5-й день лечения соответствовал I степени, в контрольной - II и III степени. Отрицательный бактериологический посев из полости верхнечелюстных пазух на 5-й день в основной группе наблюдался у 12 (42,8%) пациентов, в контрольной - только у 4 (13,3%) пациентов; в конце лечения (10-й день) в основной группе - у 22 (78,6%) пациентов, в контрольной - у 5 (16,7%) пациентов (р<0,01). В отдалённые сроки наблюдения достоверных изменений в качественном составе высеваемой микрофлоры так же не было выявлено (р>0,05). Степень обсеменения слизистой полости носа в основной группе была минимальной и сохранялась на уровне I (через 1 мес - 21 %, через 3 мес - 60,7 %, через 6 мес - 75,0 %). В контрольной группе её значение было выше и соответствовало II и III степени (через 1 мес - II (50,0 %), III (20,0 %); через 3 мес - II (43,3 %), III (26,7 %); через 6 мес - II (30,0 %), III (23,3 %)). Элиминация возбудителя из верхнечелюстных пазух у пациентов основной группы происходила достоверно быстрее по сравнению с группой контроля (р<0,001). В основной группе отрицательный бактериологический посев из верхнечелюстных пазух отмечался через 1 мес. у 19 (67,8 %) пациентов (в контрольной - у 4 (13,3 %)); через 3 мес. - у 24 (85,7 %) (в контрольной - у 8 (26,7%)); через 6 мес. - у 27 (96,4 %) (в контрольной - у 18 (60,0 %)).

Активность воспалительного процесса в полости носа оценивалась по результатам исследования цитологической картины, кислотности, мукоцилпарного клиренса слизистой. Восстановление выше указанных показателей до уровня нормы в основной группе происходило достоверно быстрее и наблюдалось уже на 5-й день, в контрольной - только к 10-му дню лечения (р<0,001). При озоно-ультразвуковом лечении преобладала I степень нейтрофилии: на 5-й день она наблюдалась у 24 (85,7%) человек, на 10-й день лечения - у 27 (96,4%). На фоне традиционной терапии на 5-й день преимущественно регистрировалась II степень нейтрофилии (у 17 (56,7 %) человек), на 10-й день лечения она снизилась до I степени (у 22 (73,3%) человек (табл. 1, 2). Концентрация водородных ионов (рН) слизистой полости носа на 5-й день лечения соответствовала норме (6,8-7,0) в основной группе у 20 (71,4%) пациентов, в контрольной - у 1 (3,3%). В конце лечения (10-й день) концентрация водородных ионов в пределах нормы (6,8-7,0) была отмечена у всех 28 (100,0) пациентов основной группы, в контрольной - только у 5 (16,7%). У оставшихся 25 (83,3%) человек из контрольной группы уровень рН продолжал сохраняться на уровне 8,0-9,0 (табл. 3,4). На 5-й день

проводимой терапии активность мерцательного эпителия слизистой носа I степени в основной группе наблюдалась у 25 (89,3%) человек, в контрольной - у 11 (36,7%), II степени в основной группе - у 3 (10,7%) человек, в контрольной - у 18 (60,0%). Ill степень была отмечена у 1 (3,3%) пациента контрольной группы. В отдалённые сроки наблюдения в обеих группах у большего количества пациентов признаки воспаления в полости носа отсутствовали. Это проявлялось преобладанием I степени нейтрофилии. В риноцитограммах основной группы количество лимфоцитов и слущенного эпителия в поле зрения было достоверно меньше чем в контрольной, но в обеих группах являлось вариантом нормы (р<0,05) (табл. 1, 2). Восстановление кислотности и двигательной активности мерцательного эпителия наблюдалось быстрее в основной группе. Через 1 месяц наблюдения рН в пределах нормы (6,87,0) была в основной группе у 24 (85,7) человек, в контрольной -у 15 (50,0%); через 3 месяца в основной - у 23 (82,1%) человек, в контрольной — у 15 (50,0%); через 6 месяцев в основной - у 26 (92,9%), в контрольной - у 22 (73,3%) (табл. 3,4). Через 1 месяц наблюдения I степень мукоцилиарного клиренса в основной группе была выявлена у 27 (96,4%) человек, в контрольной - у 17 (56,7%); через 3 месяца в основной группе - у 27 (96,4) человек, в контрольной - у 21 (70,0%); через 6 месяцев в основной группе - у 28 (100,0%) человек, в контрольной - у 22 (73,3%).

Таблица 1

Динамика показателей риноцитограммы у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при лечении озоно-ультразвуковым методом

(М ± m)

Клеточный состав До лечения На 5-й день На] 0-й день Ч/з 1 мес Ч/з 3 мес Ч/з 6 мес

Нейтрофилы 27,0±1,4* 3,4*1,8*" 0,7±0,5*" 0,5±0,5" 0,9±0,6* 0,2±0,2"

Эозинофилы 0,3±0,1* 0,3*0,1* - - - -

Лимфоциты 20,2±1,5* 5,8±0,7*" 2,5±0,4*" 4,2±0,9" 3,7±0,7** 2,7±0,3"

Эпителий 11,8±0,б' 5,1 ±0,4*" 2,2±0,3*" 2,5±0,5" 2,2±0,4** 2,0±0,2"

Примечание: * - р>0,05, *• - р<0,01, ••• - р<0,001

Таблица 2

Динамика показателей риноцитограммы у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при лечении традиционным методом (М ± т)

Клеточный состав До лечения На 5-й день На 10-й день Ч/з 1 мес Ч/з 3 мес Ч/з 6 мес

Нейтрофилы 25,7±1,3 11,4± 1,1 5,4±1,1 4,6±1,1 4,2±1,4 3,6±1,2

Эозинофилы 0,9±0,2 0,3±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1 -

Лимфоциты 20,6±1,4 1б,6±1,2 11,0±1Д 11,0±1,2 9,5±1,1 6,9±1,1

Эпителий 13,9±1,0 10,4±0,8 7,2±0,6 7,4±0,9 6,8±0,8 4,4±0,7

Таблица 3

Значение рН отделяемого слизистой полости носа у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при лечении озоно-ультразвуковым

методом (М+ m)

Показатель До лечения На 5-й день На 10-й день Ч/з 1 мес Ч/з 3 мес Ч/з 6 мес

рн 8,4±0,1* 7,3±0,1 7,0±0,Г" 7,1±0,1** 7,1±,02" 7,0±0,Г

Примечание * - р>0,05, ** - р<0,05, ***- р<0,01, **** - р<0,001

Таблица 4

Значение рН отделяемого слизистой полости носа у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при лечении традиционным методом

(М±т)

Показатель До лечения На 5-й день На 10-й день Ч/з 1 мес Ч/з 3 мес Ч/з 6 мес

рН 8,3±О,1 8,1±0,1 7,8±0,1 7,5±0,1 7,5±,01 7,5±0,1

Состояние местного иммунитета оценивалось по уровню слизистой

верхнечелюстных пазух и активности лизоцима слизистой полости носа. У пациентов основной группы в отличие от контрольной отмечались достоверно более медленные темпы снижения исходно повышенной концентрации (р<0,05). Но в обеих группах этот показатель к 10-му дню лечения продолжал сохраняться выше нормы. В основной группе он составил 1,34±0,12 г/л, в контрольной - 0,63±0,06 г/л. Через 1 месяц наблюдения в основной группе (0,50±0,06 г/л) уровень продолжал сохраняться повышенным, в то время как в контрольной (0,24±0,02 г/л) он уже соответствовал норме (р<0,05). Через 3 и 6 месяцев наблюдения статистически достоверных различий в значении в основной (0,25±0,03 г/л; О,24±О,О1 г/л) и контрольной (0,22±0,02 г/л; 0,20±0,01 г/л) группах выявлено не было, его содержание в обеих группах находилось в пределах нормы (р>0,05) (диагр. 1). В основной группе наблюдалась статистически достоверная тенденция к быстрому повышению активности лизоцима (р<0,01). На 5-й день проводимого лечения в основной группе уровень лизоцима составил 27,87±1,31 мкг/мл, в контрольной - 17,89±1,54 мкг/мл. Нормализация значения этого показателя в основной группе была отмечена на 10-й день терапии (38.10±1,30 мкг/мл), у пациентов группы контроля показатель продолжал сохраняться ниже нормы (25,97±2,06 мкг/мл). Через 1 и 3 месяцев наблюдения активность лизоцима соответствовала норме только в основной группе (45,41±1,67 мкг/мл; 50,91±1,80 мкг/мл), в контрольной были отмечены более низкие её значения (30,26±1,82 мкг/мл; 32,64±2,01 мкг/мл). Её значение в обеих группах (в основной - 52,00±1,29 мкг/мл, в контрольной - 37,86±2,24 мкг/мл) через 6 месяцев наблюдения находилось в пределах нормы, но в основной группе активность лизоцима была выше (диагр. 2).

Диаграмма 1

Динамика уровня А в содержимом верхнечелюстных пазух

лечения день день

Время наблюдения

И Основная группа ■ Контрольная группа

Примечание *- р>0,05, **- р<0,05

Диаграмма 2

Примечание * - р>0,05, **-р<0,05,

-р<0,01

Полное восстановление пневматизации верхнечелюстных пазух через 1 и 3 месяца после перенесенного острого гнойного воспаления в них в основной группе (50,0%; 89,3%) в отличие от контрольной (36,7%; 53,3%) наблюдалось у большего количества пациентов (р<0,001). Через полгода наблюдения статистически достоверных различий в рентгенологической картине верхнечелюстных пазух пациентов обеих групп выявлено не было (р>0,05). Через 6 месяцев полная пневматизация пазух наблюдалась в основной группе в 100,0% случаев, в контрольной - в 83,3% случаев.

ВЫВОДЫ

1. На основе сочетания свойств низкочастотного ультразвука и озона разработан новый эффективный метод лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

2. Для его реализации созданы специализированные технические устройства, позволяющие проводить озоно-ультразвуковую обработку верхнечелюстной пазухи и полости носа.

3. Эффект усиления бактерицидных свойств озонированного 0,9% раствора хлорида натрия при взаимодействии с энергией низкочастотного ультразвука обуславливает целесообразность его использования в качестве промежуточной среды при озвучивании инфицированных верхнечелюстных пазух и полости носа.

4. Озоно-ультразвуковое воздействие снижает активность воспалительного процесса слизистой оболочки верхних дыхательных путей и не травмирует покровный эпителий.

5. Озоно-ультразвуковой метод в сравнении с традиционным позволяет за более короткое время надёжно купировать острый воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах и полости носа, сокращая при этом сроки лечения больных и частоту рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Озоно-ультразвуковой метод лечения целесообразно использовать в комплексе консервативных мероприятий у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

2. Его проведение возможно в стационарных и амбулаторных условиях при отсутствии у пациентов противопоказаний, обусловленных как общесоматической патологией, так и индивидуальной непереносимостью данных физических факторов.

3. Для внедрения метода в практическое здравоохранение необходимо оснащение лор-службы лечебных учреждений аппаратами «Тонзиллор», «Озотрон», а также специализированными устройствами для обработки верхнечелюстных пазух и полости носа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пайманова О Н Низкочастотный фонофорез в оториноларингологической практике / О.Н.Пайманова, А.И. Драчук, О.Л. Филиппова // Материалы научно-практич. конф. врачей и научных работников : тез. докл. - Омск, 2000. - С. 275276.

2. Пайманова О.Н. Использование лазеротерапии и оксигенации при лечении верхнечелюстных синуситов у детей / О.Н Пайманова, Л.И. Иванова, Б.Н. Шаталов, А.А. Пилипенко //Материалы научно-практич. конф. врачей и научных работников : тез. докл. - Омск, 2000. - С. 276-278

3. Пайманова О.Н. Комплексное лечение орбитальных осложнений при острых синуситах у детей / О.Н.Пайманова, Л.И. Иванова //Вопросы офтальмологии (Выпуск 4): Материалы юбилейной научно-практич. конф.: тез. докл. - Омск, 2002.-С. 162-163.

4. Пайманова О.Н. Проблемы реабилитации больных острым верхнечелюстным синуситом при использовании антибактериальных средств и новых физических технологий / О.Н. Пайманова, ЮА Кротов, В.В. Педдер //Проблема реабилитации в оториноларингологии: Сб. тр. Всерос. конф с междунар. участием и семинара «Актуальные вопр. Фониатрии» /Самар. Гос мед. ун-т.- Самара, 2003. - С. 268-269.

5. Пайманова О.Н. Лечение острых верхнечелюстных синуситов с использованием озона и низкочастотного ультразвука / О.Н. Пайманова, ЮА. Кротов, Е.В. Наумкина, В.В. Педдер и др. // Материалы V Всероссийской научно-практич. конф. «Озон в биологии и медицине» : тез. докл. - Нижний Новгород, 2003. - С. 85-86.

6. Пайманова О.Н. Микробный пейзаж и эффективность использования озоно-ультразвуковых технологий при остром гнойном верхнечелюстном синусите / О.Н. Пайманова, ЮА. Кротов, Е.В. Наумкина, В.В. Педдер //Российская оториноларингология - 2003. - №4(7). - С. 94-96.

7. Пайманова О.Н. Использование озона и низкочастотного ультразвука в лечении острых верхнечелюстных синуситов / О.Н. Пайманова, Ю.А. Кротов, Е.В. Наумкина, М.Г. Чеснокова и др. //Материалы V конгресса российского общества ринологов: Тез. докл.-Новосибирск, 2003. - С. 35-36.

8. Пайманова О.Н. Комплексна терапия больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием озоно-ультразвуковых технологий /ОН. Пайманова, Ю А. Кротов, В.В. Педдер, Е.В Наумкина //Восьмой российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Сб. тр,-Санкт-Петербург, 2003. - С. 233.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Заявка на изобретение №2004113667/14(014628) от 5.05.2004. Уведомление о положительном результате экспертизы ФИПС от 28.05.2004 Способ озоно-ультразвуковой по обработке пазухи при лечении верхнечелюстных синуситов и устройство для его осуществления / О.Н. Пайманова, В.В. Педдер, ЮА Кротов и

др.

2. Рац. предложение № 011, Омск, 2003. Устройство для озоно-ультразвуковой санации полости пазухи при лечении верхнечелюстных синуситов / О.Н. Пайманова, В.В. Педдер, Ю.А. Кротов и др.

3. Рац. предложение № 012, Омск, 2003. Ультразвуковой распылитель для озоно-ультразвуковой обработки очага инфекции в полостях носа и носовых ходов, а также ротоглотки при лечении верхнечелюстных синуситов / О.Н. Пайманова, В.В. Педдер, ЮА Кротов и др.

Соискатель

Пайманова О.Н.

На правах рукописи

ПАЙМАНОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ОЗОНО-УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

Подписано к печати 15.10.2004 г. Формат 60x84/16. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 582. Бумага офсетная. Печать офсетная

Типография АОмО

*го7д5