Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Оценка взаимосвязи клинико-иммунологических показателей с содержанием лейкоцитарных белков крови Р53 и Р43 при хронических заболеваниях легких

ргб оа

\ з мми

На правах рукописи

МЛЛЛШЕНКОВЛ. Евгения Владимировна

ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С СОДЕРЖАНИЕМ ЛЕЙКОЦИТАРНЫХ БЕЛКОВ КРОВИ Р53 И Р43 ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Институте иммунологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленное™ Российской Федерации.

Научный руководитель: член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А. М. Борисоца

Ноупшй консультант: каидпдэт биологических наук О. Д. ПавшоА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. П. Алексеи доктор медицинских наук, про<1>сссор В. Я. Гсргсрт

Ведущая организациа: Российский государственный медицинский ушшсрапст.

Задала состоится 1996 г. в "14" часов на

заседании дисссртадющюго совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Министерства здравоохранения п медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 115478, Москва, Кашнрскос шоссе, д. 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нммунолопш Министерства здраиоохранешш н медицинской промышленности Российской Федерац]Ш.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л. С. Се славила

Общая характеристика работы

Актуальность темы. D последние годы иммунная система рассматривается как компонент системы гомеостаэа и адаптогснсза организма. Неблагоприятная экологическая обстановка индуцирует иммунную недостаточность <ИН), я так как респираторный тракт является одной из сrtcnu орппшлма, непосрелствешго контактирующей с внешней средой, то наиболее частыми клиническими проявлениями такой ИН являются различные синдромы поражения бронхо-легочного аппарата. Эти патологические состояния могут быть обусловлены как непосредственным влиянием различных внешних факторов на нормальную иммунную систему, так и их воздействием на организм с имеющейся генетической детерминшпой, которая клинически реализуется после такого контакта.

В последнее время значительпо расширены возможности изучения иммунного статуса. Если проводимые ранее исследования касались, в основном, его количественной оценки, основанной на определении мембранных маркеров лимфоцитов, то в шетошцее время в клипнко-иммунологической практике все чаще используются подходы, позволяющие дать оценку функциональных нарушений иммунного гомеостаза.

Одним из весьма перспективных направлений а современной медицине является использование с диагностической целью методов, выявляющих так называемые "патолоппгескис" белки, которые появляются или содержание которых значительно увеличивается на фоне патологического процесса.

Так, в последние годы внимание исследователей привлекает белок с молекулярной массой 53 килодальтона (р53) (Mukheijee S.K. et al.,1994; Slesarev

A.I. et al.,1994). Обнаружено, что данный белок появляется в, повышенном количестве в разнообразных трансформированных клетках: в спонтанных тератокарциномах и опухолевых линиях клеток, ицдуцированных химическими агентами, радиацией и вирусами, в эмбриональных клетках мышей и в лимфоцитах человека, стимулировашшх ФГА. Предполагают, что р53 уч.чргвует в регуляции пролиферации клеток (Dippold W.G. et al. 1981; Jomvall H. et al. 1982; Winchester G. 1983). Считается также, что p53 способствует канцерогенезу (CattoretU et al., 1988, Nigro et al., 1989), в противовес этому существует мнение, что р53 наоборот обусловливает разрушение атипичных клеток, будучи ответственным за клеточный апоптоз (Shohat et al.,1987).

Белок семейства р53 в пеилшсипом количестве был обнаружен Папоновыз^к

B.Д. в лейкоцитах больных с онндромам. Дауна, миелолейкозами, псориазом'. (Папонов БД. л соавг., 1981, 19Й, 1994). Так как повышенное содержание белка р53 обнаруживалось в иммулокомпетещных клетках и при патологиях, характеризующихся ИН, мы предположила, что существует определенная зависимость между повышением уровня р53 и формированием заболеваний,

характеризующимися дисфункцией иммунной системы. Учитывая очевидную взаимосвязь состояния клеточных мембран лейкоцитов с иммунологической реастивностыо (пусковые сигналы иммунного ответа формируются при взаымодейепши с мембранными структурами) представлялось 1штерссным проанализировать возможность ассоциации с им му и од с ф нцити и м и состояниями (ИДС) лейкоцитарного белка р43, характеризующего, но имеющимся данным, осмотическую устойчивость мембран (Папонов БД. п ссапт., 1994).

Такт« ' образом, изучение взаимосвязи кллнико-иммунологнчсскнх показателей с содержанием лейкоцитарных белков р53 и р43 у пациентов с хронической патологией легких и проявлениями ИДС представляется актуальным и может оказаться полезным для разработки информативных и доступных методов диагностики, дифференцированного подхода к назначению иммунотрошюи терагаш и п оцределешш пропюза рада заболеваний.

В связи с вышеизложенным,- целью настоящего исследования явилось изучение особешюстей клшшко-иммунологических показателей и белкового состава лсйкощггои у больных с хроническими заболеваниями бронхо-леючион системы, на фойе различных ИДС.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи-.

1. охарактеризовать особенности клшшко-иммунологических нарушений при хроническом броихтпе (ХБ), бронхиальной астме (ЕА) и лоражешш брмгхо-легочной системы на фоне гуморального иммунодефицит:! (гИДС).

2. исследовать содержание лейкоцитарных белков р53 и р43 при нммунодефицитиых состояниях, клинически проявляющихся поражением респираторного тракта.

3. оцешггь взаимосвязь нарушений белкового состава лейкоцитов с данными иммунологического исследования и особенностями клинических проявлешш у больных с ИДС.

4. изучить динамику клшшко-тшуналогическнх показателей и состоянии лейкоцитарных белков р53 и р43 у больных с различшлми ИДС в зависимости огг вида проводимой терапии.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка степени выраженности иммунологических отклонений при ряде патологий, характеризующихся поражением респираторного тракта. Ь комплексной клинико-лабераторнои оценке болыгых с ИДС и шишчешиш! проявлениями поражешш броихо-очной.системы впервые был исполыюван метод определения лейкоцитарных белкой р53 и р43. С помощью него было выявлено, что у этой категории нацистов имеются измененные урошш р53 и р43 по срапненшо с группой контроля, а уровень р53 изменяется внутри групп больных в зависимости от 4>а чл патологического процесса, формы заболевания и тяжести клшшческих

проявлений. Наряду с этим выявлена зависимость между изменением содержания р53. р43 и патологическими нарушениями системы иммунитета и ряда других лабораторных показателей.

Представлен: шй в работе анализ клинико-нммунологических данных и характеристика особешюстей содержания р53 и р43 у . больных с гИДС в зависимости от ведущего клинического симтомокомплекса и формы дефекта, позволили охарактеризовать группу болыгых с поздтм дебютом общей вариабельной иммунной недостаток гости (пОВИН). Клишгко-иммунолошческие данные и особенности содержания р53 и р43, выявленные у больных пОВИН, подтверждают предположение о приобретешюм характере этого иммунного дефекта и дают основания выдвинуть гипотезу о его аутоиммунной природе.

Впервые представлена сравнительная кшпппсо-нммунолошческая • характеристика больных с ХБ и с ХБ на фоне гуморального ИДС (гИДС) в фазе ремиссии патологического процесса п изучены особенности содержания лейкоцитарных белков в этих группах больных.

Важным представляется также проведенное изучение кгансисо-иммунологичсских показателей и уровней лейкоцитарных белков р53 и р43 у больных с различными формами г ИДС на фоне проводимой заместительной и антибактериальной терапии. Особое внимание при этом уделялось динамике показателей клеточного иммунитета. На основашга проведенного исследования была выработана эффективная схема лечения больных с различными видами гуморальных ИДС.

Впервые в работе дана комплексная сравнительная оценка динамики клннико-иммунолошческих показателей и уровней р53 и р43 у больных с ХБ в зависимости от вида проводимой терапии (только антибиотики или антибиотики + иммуномодуляторы).

На основании изучения динамики клинико-иммунологическнх показателей и данных о белковом составе лейкоцитов на фоне лечения' у больных с хронической патологией легких обоснована возможность применения метода определения р53 и р43 для контроля эффективности и подбора шдашитуальтгых схем лечения.

У больных с поражением бронхо-легочной системы впервые апробирована схема терапии, направленная на нормализацию клеточного гомеостаза, применение которой привело к улучшению самочувствия, удлинению сроков ремиссии, практически полной нормализации показателей р53 и р43, а в' ряде случаев и к нормализации иммунных и других лабораторных данных у этой категории больных.

Практическая значимость работы

Получены данные, подтверждающие существование взаимосвязи между изменением содержании уровней р53 к р43 и развитием патологических состояний, проявляющихся поражением ресиираторнот тракта и нарушениями иммунной системы организма. '>гн результаты являются основанием для рассмотрения вопроса об использов; нии методики определении лейкоцитарных белков р53 и р43 о соскше комплекса лил гностических методов при обследовашш контингента больных ,с различными видами НДС, клинически проявляющихся поражением бропхо-легочной системы. Высокая степень зависимости уровней р53 и ¡>43 от тяжести клинических проявлений, ряда лабораторных показателей, включа? иммунолошческие, позволяет использовать эти критерии для оценки общего состояния больного, а прсктота выполнения и относшельная дешевизна методики определения р53 и р43 дают возможность применять се при массовых исследованиях для скрининг-диагностики патологических состояний. Показано, что определение содержания лейкоцитарных белкой возможно для оценки тяжести течения, динамики заболевания и для проведения оценки эффективности назначенной терапии.

Осиовиые положения, выносимые на защиту

1. У больных с гИДС, п сравнении с больными, страдающнмим ХБ и ЬА, имеются более выраженные ихменения и состоянии клеточного иммунитета, , проявляющиеся значительным снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, / СШ+ клеток, и резким увеличением количества СПН+ клеток. Степень выраженности изменений в иммунной системе у больных с гИДС зависит от <1>азы патологического процесса, формы заболеиання и тяжести клинических проявлений.

2. Дня ИДС, клинически проявляющихся хронический бронхо-лаичной натолошей, характерны изменения стержання лейкощггарных белков р53 и р43, выраженность которых завис1тг от формы, фазы заболевания и тяжести его течения.

3. Имеется четкая взаимосвязь нарушений белкового состава лейкоцитов с изменениями иммунных и ряда других - лабораторных показателей при хронической патолопш легких.

4. Методика определения. лейкоцитарных белков р53 и р43 может быть рекомендовала для комплексных клинических и массовых нсследоьашй, скрининг-диагностики патологических состояний, а также для оценки эф^дцсттшости лечения у болытьд с поражением реснираторнаш тракта и НДС.

Внедрение а практику

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях Института иммунологии МЗ и МП 1'Ф.

Публикации результатов исе По теме диссертации опубликовано работ

рв исследований

Структура и объем работы

Диссертация изложена на Ж машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глап собственных исследований, обсуждеття и выводов. Указатель литературы вклмчасТ"^^ источников, в том числе ¿¿^ отечественных и /^^ззрубежиых. Диссертация иллюстрирована Лр рисунками и таблицами.

Содержанке работы Материалы и методы

В соответствии с задачами исследования, нами были изучены бальные, у которых основным синдромом заболевания являлось первичное или вторншое в результате НДС поражение органов дыхания. Всего нами обследовано 85 человек, из них 13 доноров и 72 болыгых (38 женщин и 34 мужчины).

В качестве тдорошлх доноров были приняты молодые люди в возрасте ;Уг 20 до 40 лет, которые на момент обследования не предъявляли каких-либо жалоб, и не имели острых проявлении какой бы то ни было патологии; в анамнезе у всех не было каких-либо хронических заболеваний органов дыхания, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Группу больных составили: 34 больных хроническим бронхитом; 13 болыгых бронхиальной астмой; 25 больных с гуморальными НДС, из них 19 больных обшей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН); 6 болыгых селективным FgA-дефишггом (CHIgA).

Распределение больных ХБ по клиническому диагнозу проводилось в соответствии с классификацией заболеваний легких, принятой в НИН Пульмонологии МЗиМП РФ (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984). Больные БА по клиническому диагнозу распределялись согласно классификации, представленной в Руководств по болезням органов дыхания под ред. Палеева Н.Р. (1990). Больные бронхиальной астмой имели давность заболевания в среднем 6,15+2,3 лет, больные хроническим бронхитом - 7,1±3,12 лет.

Больные с гИДС распределялись по группам согласно последней классификации ВОЗ (Primary immunodeficiency diseaws. Report of Ük WH О sponsored meeting, 1992) и в соответствии с диагностическими критериями, предложенными Ярцевым МЛ. (Ярцев М.Н.,1992). Так, критерием диагноза ОВИН являлось обнаружение у больного стойкого снижения суммарной концентрации иммуноглобутшов (Igg) в сыворотке ниже 300 мг/дл, П т.ч. IgG менее 250 мг/дл на фоне нормального или умеренно сниженною утопия В-лимфошгтов. CHIgA диапюспфовалась при обнаружении у больных: I) сывороточной котюгграшги lgA <5 мг/ л; 2) достаточтгых уровней IgG,

IgM, IgD, IgE в сыворотке; 3) нормальной способности продуцировать aimrrena и 4) нормальных или субнормальных показателей клеточного иммушпета (Amman AJ. etaL, 1971).

У 12 больных, отнесенных наш! к группе ОВИН, клинические проявления дебютировали в возрасте >16 лет, что позволило характеризовать их как больных с пОВИН. У 7 больных гИДС проягилось в возрасте 0,5-14 лет, т.е. имел место ранний дебют ОВИН. Причем четверо из семи (все мужского пола) с раштего дет стга страдали повторными бактериальными инфекциями, и имели: 1) сниженную сывороточную концентрацию IgA, IgG, IgM ниже 95%-ного доверительного шгтервала нормальных возрастных значений; 2) отсутствие или глубокий дефицит (<1%) циркулирующих в периферической крови В-клеток. На основании этого мы диагностировали у них врожденную Х-сцепленную агаммаглобулинемию (ВАТТ) (Ярцев М.Н., 1992). У оставшихся троих больных уровень циркулирующих В-клеток был выше 1%, что не характерно для BAIT. Этих больных мы отнесли к группе с ратгим дебютом ОВИН (рОВИН). Таким образом, в группе гИДС было: 4 чел. с ВАГГ, 3 чел. с рОВИН, 12 чел. с пОВИН и 6 чел. с CHIgA.

У больных с гИДС давность заболевания с учетом клинической манифестации составила 8,412,8 лег, а с учетом устатювления точного диагноза - 3,7±2,2 лег.

Для изучения .динамики показателей лейкощпарных белков н кпшшко-иммунолошческих данных ш фоне лечения налги было отобрано несколько ipynn бодшых, которые по основным видам термит подразделялись следующим образам:

1. больные гИДС, получавшие заместительную терапию (ЗТ) плазмой (9 человек - 18 госпитализаций);

2. больные гИДС, получавшие ЗТ "Октагамом" (17 чел. - 35 госпитализаций);

3. больные гИДС, получавшие одновременно ЗТ и антибактериальную терапию (АБТ) + курс ЗТ после купирования основных инфекционных симптомов (через 3-4 недели после первого курса ЗТ и через 4-5 дней после последнего введения АБТ) (14 человек - 27 госпитализаций);

4. больные гИДС, получавшие одновременно курс ЗТ и АБТ без повторною курса ЗТ (13 человек - 23 госпитализации);

5. больные ХБ, получавшие только АБТ (15 человек);

6. больные ХБ, получавшие АБТ и один из иммуног,юдуляторов (17 чел.)

Помимо перечисленной терапии все больные получали симптоматическое

лечение ц -фитотерапию. Клинико-нммунологическое обследование и изучение иока?:1телей р53 и р43 проводили до, во время и после лечения. Наблюдение за пациентами пссх групп проводили в течение 0,5-1 года с момента начала обследоваты.

Наблюдаемые нами больные обследовались клинически с учетом жалоб, данных анамнеза, данных объективного исследования и с использованием лабораторных и инструмсталт'сых методов, применяемых в стационаре. К инструментальным методам исследования относились: рентгеноскопия легких, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания (ФВЦ), бронхоскопические, гастроскопические исследования, при необходимости реовазография, ультразвуковая диагностика. Лабораторные методы включали: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, общий атгавтз мокроты, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры, исследование кала на дисбактериоз.

В соответствии с задачами исследования применялись специальные иммунологические методы. Для количественной оценки показателей клеточного нммутгтета использовался метод непрямой иммунофлуоресцешщи с примените*; моноклоналышх анппел против дифференцировочных лттмфоцитарных шгптгеноп CD3+, CD4+, CD8+, CD72+, фирмы Ortho Diagnostic systems, США и лазерной проточной цитоме-трии (щпомстр Profile II, Coultronics). Гуморальное звено иммунитета оценивали по ур вгао иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффуззш по Малчшш (1965) с использовшшем специфических антисывороток. Фагоцитарный индекс оценивали но способности поглощать инертные частицы меламиноформалздегцдных латексов размером 1,5-2 мкм прочзводства ВНИИ биологического приборостроения (Москга).

Определетте лейкоцитартгых белков р53 и р43 в сыворстгке крови проводили следующим образом: венозную кровь (3-4 мл) Смешивали с гепарином (фирма "Рихтер", Венгрия, 25 ME в 80 мкл 0,9% раствора NaCl на 1 мл крови). Затем к трем частям крови добавляли одну часть 3% раствора желатина и инкубировали 30 Mini, при 37°С в конической центрифужной пробирке объемом 10 мл. Гемолиз эритроцитов, оставшихся в лейкоцитарной взвеси, проводил?' во ладу 15 сек. при 8-кратном разведении диспг чрованной водой. Лейкоциты использовали для анализа I« белков электрофорезом в палнакрготамидном геле с додетщлсульфатом Na по методу Laemmli. ГТласпшь' геля окрашивали Кумасси R-250 и после отмывки дснситометрировали на спектрофотометре "Gilford" (США) при 570 нм. Представленность белка 53 кД в лейкоцитах венозной крови определялась в виде отнощс1ШЯ амплитуды пика, соответствующего этому белку на денешограмме, или амплитуды фоновой линии в месте возможной локализации белка 53 кД к амплитуде пика гисгона Н2А, присутствие которого в клетках строго детерминировано количеством ДНК в геноме, (гисгоц Н2А обеспечивает упаковку ДНК на уровне нуклеосомных ядер).

Прт1 оце-гке иммунологических показателей мы ориентировались на нормы, полученные в лаборатории клинической иммуноАвгил Института иммунологии,

a npiï оценке показателей белкового состава лейкоцитов - на нормы, полученные при обследовании здоровых доноров в лаборатории физико-химических исследовашш хроматина человека Медика-генетичсскиго центра АМН ГФ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением методов вариационной статистики с вычислением парных корреляцш! и коэффициента Сгьюдента (Плохкнский ПЛ., 1975)', с использованием компьютера IBM PC и пакета прикладных программ, в том числе программ "Quattro Pro 4.0" и "Excel 5.0".

Результаты и обсуждение 3.1 Результаты пераичмаго кашико-илшуиологичесумго ойследоааиия больших К моменту начала обследования и лечения 5 больных ХБ и 12 бальных гИДС находились в ремиссии ХБ. 45 раз больные гИДС госпитализировались в обострении ХБ, у 12 челооек ХБ была диагностирована катаральная форма (КХБ) в обострении, у 22 - обострение хрошгческого гнойно-обструкпшного бронхита (ХГОБ). У 4-х больных имелась инфекциошю-оллершчсская (IIA) БА с ХБ в обострении, у 9 - инфскционно-аллергическая и атопическая (ИАнА) БА с ХБ в обострении.

В фазе. обострения ХБ все пациенты предъявляли жалобы на кашель с мокротой или без нее, одышку, субфсбрильную температуру, слабость, потливость, озноб. У больных БА отмечались характерные приступы удушья. При микробиологическом исследовании мокроты и мазков из зева во всех группах больных, как в фазе ремиссии, так и в обострении, высевались Str. viridaris, Neisseria perflava, Str. unhaemoliticus, St. aureus, Str. pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Aspeigilla fumigatuJ. При рентгенологическом обследовании отмечались повышенная прозрачность легочных полей, явления эмфиземы и, пневмосклероза, ограничешюя подвижность диафрагмы, облитерированные синусы. При бронхоскошш у всех обследованных нами больных в стадии обострения выявлялся диффузный эндоброихит I-II ст. по класификации Г.И. Лукомского (1973), карпша которого часто дополнялась трахео-бронхйалшой днсюшезисй и бронхоэктазией. При исследовшппг ФВД отмечали нарушения проходимости бронхов различного характера и степени выраженности.

В фазе ремиссии пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость, кашель сухой или со слизистой мокротой. Данные ФВД выявляли снижение скорости воздушного потока по бронхам всех калибров.

По данным иммунологического обследования у больных в обострении ХБ, по сравнсш с ремиссией, происходит достоверное увеличите средних зшчений содержания лимфоцитов, CD3+ и CD4+ клеток, снижается количество CD8+ клеток и В-лЬзифощпоп (рис 1, стр. 11). При обостретпот ХГОБ, цо

сравнению с обострением КБ, достоверно снижается содержание Т- и В-лимфоцитов, CW+ клеток и нарастает количество CD8+ клеток, что характеризует ХГОБ ка:г ХБ со сшптапшм отпетом на инфекционный агент и свидетельствует о наличии вторичного ИДС (рис. 2, стр. 11-). Полученные нами результаты соотносятся с ранее описанными данными (Борисова А.М., 1985, Мальцева K.M., 1987, Лелякина ЮЛ., 1990, Шулыкснко Л.Е., 1992, Хорошилова Н.В., 1993).

Изучение клеточного гогмутштета у больных БЛ показало более сниженные показатели содержатся CD3+, CD4+, CD8+ клеток у больных с ИАпА формой БЛ по сравнению с ИАБА, что согласуется с ранее полученными данными (Дрынов Г.И., J993; Андронова Н.В., 1995). Известно, что такое снижение более характерно для больных с грибковой БЛ, а 75% бальных с экзогенной формой БЛ, обследованных ¡mm, относилась именно к этой группе патологии (рис. 3, стр. 11).

Интересные данные получены при исследовании иммунного статуса у больных . гИДС. Так ремиссия ХБ на фоне гИДС, по сравнению с его обострением, характеризуется более высокими средними показателями общего количества лимфоцитов, содержания Т-, В- и CD4+ клеток и достоверно сниженным количеством CD8+ клеток, 'по обусловливает нормализацию иммуторегулятооного индекса и, по-видимому, является одним из иммунологических признаков ремиссии патологического процесса при гИДС (табл. 1; рис. 4, стр. 11).

Уровень средних величин сывороточных Igg у больных ХБ и БА не отличался от их нормальных значений. При анализе уровней Igg внутри каждой группы выявлено, что • среди больных в обострении ХБ 27,(5% имеют повыхпешгый уровень IgA, 5,9% - характеризуются сниженным уровнем IgA, 5,8% - имели повышенный уровень IgM, у 3,45% - обнаружен уровень IgG штже границы нормы. В ремиссии ХБ только у 20% больных обнаружен повышенный уровеш» IgA, показатели других Igg находились- к пределах нормы. Выявлено, что повышение уровня IgM выше нормы и понижение IgG ниже нормы является характерным для обострения ХБ и в ремиссии ХБ никогда не встречается. В состоянии ремиссии ХБ у больных с гИДС, по сравнению с обострением патологического процесса, имелись достоверно более высокие цифры содержания иммуноглобулинов всех классов.

Для больных БА обеих форм, согласна наши... исследованиям, характерно некоторое повышешге уровня IgM (15,38%) и снижение содержания IgA (7,6%), что соответствует ранее полученным данным (Андронова Н.В., 1995).

Итак, при обострении бронхо-легочной патологии имеются явные изменения клеточного и гуморального иммунитета у всех обследованных нами больных по сравнешпо с группой доноров. Выявлены достоверные различия в состоянии клеточного иммунитета в зависимости от формы бронхиальной астмы и от тяжести клинических проявлений при ХБ.

При изучении показателей клеточного иммунитета у болъчых с гИДС в зависимости от клинических проявлений н фазы патологического процесса (табл. 1) выявлено, что на присоедините к обострению ХБ у больных гЦЦС воепшлггель, юго напюителыюго очага в придаточных пазухах носа или в ле!гочпой ткани иммунная система отвечает выраженным абсолютным и относительным лимфоцитозом, 1 арастанием содержания Т-лимфоцитов, которые при присоединешш хронического пюйього гайморита (ХГГ) обусловлены достоверным и наиболее выражешгым, па сравнению с другими группами, увеличением, количества , СЕМ+ клеток, достигающего нижней границы нормы, а при присоединении пневмонии - достоверным увеличением абсолютного содержания СЭ8+ клеток, наибольшего по сравнению с другими группами. В обоих случаях , происходит достоверное увеличение содержания В-клеток. Это наблюдешге свидетельствует о том, что у больных гИДС сохранен ослабленный и качественно измененный иммунный ответ на утяжеление патологического процесса, связанного с дополнительным инфицированием и нагноением.

Таблица 1.

Показпсли клеточного иммунитета у больных с ИДС по гуморальному типу,

в зависимости от клпдичеешх синдромов

Пока-лаггели .Группы больных с ИДС по гуморальному типу

хр. гнойный гайморит, ' обострение (8) ХБ + хр. гайморит, обострение (Ю) ХБ. ремиссия (12) ХБ. обострение (21) ХБ. обострение,+ пневмония (14) Доноры (13)

1ли 8.86+1.56* 6,2+0,66 6 ±0,70 6,51+0,60* > 6,13±0,7? 5,6+0,1

16,66+1,76* 24.36±2£9 23^4±3,;0 30.frt3.04 272+03

Лккф.абс. 1.24+0,23 1.73+0.25 из+о,г/- 1,15±038" 1.74+0.25 1,6±0,02

67±13 78.5+3,29 71,7±4,8б 77±2,12 76,1+3.42 72.7+1.1

033+,% 69,5+8,5 73,11*4.34 66,7+73,52 86+1.15* 74+2,38** 69,7+1,12

СОЗ+.абс. • 0,84+0,05* 1,27±0,21* 1,03+0,16* 0,98±0^2* 1,31±0,22 1,6+0,32

С04+,% 29+1' 34Д8±4.78 зо.з+з.ог 26,3±1.28* 31.3+3.77' 42+3.13

С04+,абс 0,34+0,01* 0,62±0,14** 0,48±0,09*. 0,25+0,08«* 0.57±0,10*** 0,9±0,12

С 08+.% 33+3 35.9ftrf.44 30.3+3 06 • 84+2,05»* 42,8+1.98** 28±2.23

СШ+.абс 0,4+0.09* 0,63+0,12* 0.46±0,09* 0.68±0,29» 0,75+0,12* 0,61+0,09

ИРИ 0,86+0,06* 1,31+0.29 1,11+0,21 0.68+0,46* 0,74+0,12* 1.4+0,1

С072+,% 3,7513,25* 4.4+1.65* 5,74+2,53* 1,433+1.28-» 1.94+1.20' 12,08+1,2

СГ>72+.абс 0.05+0,04* 0,09+0,04** 0,16+0,09.* 0,008+0,005 0,05±0,034* 0.29±0,02

* -достоверность различий между группой больных ХГГ и ХГГ+ХБ **- достоверность различий между группой бальных обострением ХБ н ХБ+Г1Н - • -достоверность различии между группой бальных обострением ХБ и ремиссией ХБ ~ -достоверность р&элдош между бальными и донорами

Доноры ИАиА БА ИА БА

Рис. 3. Показатели клеточного иммунитета и уровня р$3 у больных бронхиальной астмой

Доноры гИДС, ХБ, гИДС. ХБ,

обострение ремиссия

Рис. 4. Показатели кл ¿точного иммунитет»,уровня р53 у больных с гИДС

Примечание: »** соответствует всей рисункам. * - достоверность различий между больными и донорами; ' достоверность различий между группами

3.2 Сравнительная клинико-иммунологическаи характеристика бронхо-дегочной патологии у больных с НДС

Вес обследованные нами больные при обострении патологического процесса предъявляли одинаковые жалобы, главной нз которых яшшлся кашель различного характера. При анализе кашленого синдрома выявлено, 'по для больных с обострением ХБ, был Солее характерен продуктивный кашель по утрам (36,1%). Бальные с обострением ХБ на фоне БА чаще жаловались на редкий сухой и продуктивный кашель (40,1%). Больных с гИДС л обострашсм ХБ более всего беспокоил сильный сухой и продуктивный кашель (29,7%). Имеются различия в характере выделяемой мокроты - для больных обострением ХБ наиболее характерно выделение гнойной и слизисто-пюйиой мокроты (35,4% и 28,5% соответственно). Больные, страдающие БА, в обострапш бронхо-легочного процесса значительно чаще, по сравнению с другими труппами, выделяют слизистую мокроту (19,8%), а больные с гИДС, по сравнению с другими, характеризуются выделением обильной гнойной мокроты (23,7%), что согласуется с рашшм развитием патологических изменений в легких и наиболее тяжелой ИН у этой категорш! больных. По качеству высеваемой микрофлоры особенных различий между обследованными нами нозологическими группами не существует. Однако следует отмстить, что у больных с гИДС наиболее часто инфекциошшй процесс вызывался услоино-патоге иными микроорганизмами (87,6%).

При . сравнении риптенолошческой каргггаш органов грудной клетки выявлено, что наиболее быстро прогрессируют изменения в структуре бронхо-легочной системы у больных с ХБ на фоне гИДС (3-4годы от начала клинических проявлений), что связано с недостаточностью или полным отсутствием секреторного IgA, который, как известно, играет важную роль в обеспечении местного иммушгтета респираторного тракта (Goldstein Е., ct al., 1977), а также, входя в состав сурфактанта легкого, обеспечивает эффективную работу бронхиального дренажа (Mason Ю., 1987) и способствует поддержанию нормального состояния легочной ткани. Наиболее часто у больных гИДС воспалительный процесс п бронхиальном дереве переходит ш легочную ткань, тем самым ускоряя процессы фиброзных и склерозных изменений, формирование бронхоэктазов (22,4% больных).

Следует отметить, что каких-либо достоверных различий по данным ФВД у бальных с гИДС, ХБ и БА lie выявлено. Характер' изменений ФВД определялся наличием ■ у всех болышх ведущего бронхитического содддрома, его соответствующей стадией и фазой развития. ^

При aHi- .изе показателей общего анализа крови у болышх с ИАиА БА и обострением ХБ (в 48,9'% и 58,4% случаев соответственно) выявлялся компенсаторный эритроцитоз, обусловленный дыхательной недостаточностью,

тогда как у больных в обострсшш ХБ на фоне гИДС отмечалось достоверное снижение количества эритроцитов (3.91±0,11), по сравнению с донорами (4,15±0,09), клинически проявляющееся анемией. Возможное объяснение этому будет представлено ниже. По данным биохимических исследований содержание общего белка сыворотки крови и белковых фракций у, больных с гИДС в обострсшш ХБ значительно ниже (б4,41±1,27), по сравнению с'обострением ХБ п других группах больных (72,17±1.22; 76,2±2,8) и с группой доноров (73,5±1,78), что обусловлено значительным снижением или полным отсутствием в крови т-фракции иммуноглобулинов.

Исследование иммунного статуса выявило достоверное снижение содержания Т-и В-лимфонитов (р<0,05) у всех болышх в фазе обострения бронхо-легочной патологии по сравнению с группой доноров. Сшшашс количества Т-лим<$ющпов во всех нозологических группах главным образом обусловлено снижением содержания CD4+ клеток. В меньшей степени происходит снижение количества CD8+ клеток во всех группах больных. Исключение составляют больные с обстрснисм ХБ на фоне гИДС, у которых наблюдается нормальное содержание абсолютного количества CD8+ клеток при значительном увеличении их относительной доли (рис. 5, стр. 16). Именно эта особенность состояния клето'шого иммунитета характерна для гИДС и по некоторым дашшм нспосредствешю обусловливает недостаток выработки антител (Siegal F.P., 1978, "Waldmann ТЛ.,1974, JaiTe J. S. et al. 1993).

При сравнении групп болышх с обострением КХБ, ХГОБ и обострением ХБ ira фоне БЛ выявлено, что наибольшее ептжшие абсолютного содержания общих лимфоцитов, CD3+ клеток, выявлены при обострсшш ХГОБ. Наибольшее снижение CD4+ клеток отмечено в группе болышх ХГОБ и ИАнА БА. Наибольшее снижение CD8+ клеток выражено при КХБ. Уровни В-клеток значительно снижены при обострсшш ХГОБ и при обострении ХБ на фоне ИЛ ЕЛ. Их снижение в ме!гыпей степени выражено при ИЛиА БА и обострении КХБ. Таким образом, именно при обострсшш КХБ отмечены rîченения в составе клеточного иммунитета, наиболее отвечающие представлениям о норме реагирования иммунной системы па инфекциотпый процесс (увеличение абсолютного содержания общих лимфоцитов и CD4+ клеток). Однако значительное сшскение CD8+ и CD3+ клеток, выявленное у этих больных, характеризует имеющийся у них иммунодефицит (рис. 2, стр. 11; рис. 5, стр. 16).

В фззе ремиссии ХБ и ХБ на фоне гИДС показатели содержания' лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+ и CD72+ клеток не достигают уровней таковых у здорозых доноров. В группе .болыцлх с ремиссией ХБ, по сравнению с ремиссией ХБ при гКДС, отмечается более высокие показатели абсолютного содержания CD3+, CD4+ я CD72+ клеток, а количество CD8+ клеток при 1ИДС + ремиссии ХБ в относительной доле превышает таковое у группы контроля.

Эти 'данные, в целом, обусловливают более близкие к нормаль'ium показатели иммунного статуса в ремиссии ХБ и соответствуют более удовлетворительной клинической картине у этой группы больных (рис. 6, стр. 16).

В заключение следует отметить, «по внутри каждой группы паталопш степень и форма иммунных нарушений зависит or тяжести клинических проявлений (Борисова А.М.,1985), l между изученными нами нозолошчесюши группами, существуют определсшгые различия в состоянии иммунитета, которые находят свое выражение в клшигческих особенностях каждой из форм заболевания,

4.1 Взаимосвязь бежевого состава лейкоцитов и иммунных иарушепий у больших с различными иммунодефицитными состояниями

Следует отметить, «по нормы содержашм белков в лейкоцитах крови человека были определены ранее и составили менее 0,25 для р53 и более 1,6 для р43 (Папанов ВД., 1985, 1992). Подученные нами показатели здоровых доноров соответствовали им.

Изучение средних показателей белкового состава лейкоцитов показало, что у больных с клинической картиной хронического патологическою процесса в легких л проявлениями ИДС статистически достоверно, в сравнении со здоровыми донорами, повышено содержа! aie лейкоцитарных белков р53 и р43 (табл. 2, стр. 18).

При сравнении средних показателей содержания р53 и р43 мевду обследованными нами нозологическими группам! не было обнаружено достоверных различий. Это, по-пндн.мому, свидетельствует о том, что эти полипептиды нельзя, на данном этапе исследований, считать маркерами какого-то одного заболела]шя, скорее они относятся к показапелям, ассоцнировагашм с патологией, имеющей общее патогенетическое звено.

Учитывая сведения, что белок р53 выявлялся в повышенном количестве при раде заболеваний (Winchester G. 1983, Пилонов ВД., 1985, 1992), мы в первую очередь проводили оценку состояния больных по его уровню в крови и считали, «ло его повышение определяется тяжестью патологического Процесса. Действительно, при обострении ХБ мы наблюдали более высокие -показатели р53 по сравнению с ремиссией ХБ внутри каждой ноаологачсаспй группы, что соответствует большим изменешгам иммунных показателей при обосгрсшп: хронического процесса и, следовательно, евццегсльешует о существовании определенной взаимосвязи между уровнем р53 и иммуналоптчсскимн данными, степень патологических изменений которых обусловдаи фазой и стадией воспалтслшаго процесса (рис. 1, 3, 4, стр. 11; табл. 2, pic. 18).

При сравнении содержания р53 в группах бальных ХБ ç различными клиническим! {юрмами (КХБ, ХГОБ) его изменения оказались недостоверными, «по не соответствовало данным иммунологического обследования, которые достоверно изменялись в этих iруинах (рис. 2, стр. И). Ранее было показано (Папоиов ВД,

1992), что нельзя трактовать изменения содержания р53 без учета изменений уровня р43, сниженные показатели которого характеризуют поврежденные мембраны, через цгугст "теряться" р53, «по и может обусловить его ложные низкие значения (достоверность взаимосвязи р53 и р43 потцверждена статистически - коэффиценш корреляции и регрессии - г=0,99, R?=0,58). Учитывая эти дашоые, мы ввели новый показатель, характеризующий состояние белкового состава лейкоцитов -отношение р53 к р43 (р53/43) пли белковый индекс, который с нашей точки зрения, является достаточно эффективным при оценке содержания лейкоцитарных белков и позволяет проводить ее в раде случаев более корректно. Так, на основании этого критерия были выявлены достоверные (р<0,05) различия между показателями лейкоцитарных белков у больных с обострением КХБ и бальных с обострением ХГОБ (рис. 2, стр. 11; табл. 2, стр. 18), который также характеризуется более тяжелой клинической картиной и значительно большими изменениями состояния системы иммунитета. Это наблюдение подтверждает существование взаимосвязи белковых показателей с ктпппсо-нммунологичсскими датгыми » их зависимость от клинической формы заболевания.

При сравнении показателей р53 и р43 в ремиссии патологического процесса и легких выявлено, что у больных с г НДС и с ХБ не происходит полной нормализации уровня р53, что соответствует отличным от нормальных показателям иммунного статуса п этих группах пациентов. Но у больных ХБ отмечается более низкий белковый индекс, соответствующий более близким к нормальным данным нммунограммы, лучшему кшптческому состоянию и менее глубоким патофизиологическими нарушениям в состоянии этих больных, по сравнению с больными в ремиссии ХБ при г НДС (рис. 6, стр. 16; табл. 2, стр. 18). Средние показатели р53 и индекса р53/р43 у больных с обострением ХБ и обострением ХБ на фоне г НДС не имели достоверных различий. При рассмотрении отдельных случаев у этих бальных мы прослеживали зависимость степени повышенна уровня р53 от тяжести клинических проявлений и изменения лабораторных показателей, в том числе иммунологических.

Случаи сниженного уровня р43, выявленные нами в нескольких труппах больных (табл. 2, стр. 18), трактовались, следующим образом. Рассматривая содержание лейкоцитарного р43, как показатель, характеризующий осмотическую устойчивость мембран, вполне понятны его низкие уровш! при БА, патогенез которой связан з повреждающим действием биологически акгшшых веществ на мембрану. < >мженный средний уровень р43 у бальных в ремиссии ХБ при гИДС, возмо: зю обусловлен воздействием лекарственных веществ (дноксидин, некоторые антибиотики), которые по ряду данных (Фадеева H.H., и др., 1984) обладают повреждающим действием на клеточные

гИДС

ХГОБ

ИАиАВА

КХБ

ИА БА

Доноры'

: ппл!ф.,«бс. вст« а см* асов* осо72* ври в (¡игр«]

. Рис. 5 Показатели щеточного иммунитета, р53 и р53ф43 у вольны* с обострением патологичного процесса в легки*.

со»«- ст*

6222223 ХБ^ен.

11Ч1ПП1 (ИДС.ХБ, рш

Рис. б. Показатели клеточного иммунитета я белкового состава лейкоцитов у Сольны* в ремиссии патологического Процесса в Еронхо-легочной системе

Рис. 7 Показатели клеточного иммунитета и белкового еостева лейкоцитов у больны* с г НДС в зависимости от ведущего клинического симптомокомплетаа

Рис. 8. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, урозни р53, р53/р43 у больны* е различными формами ' гуморальных Йдс

* ■ достоверность различий между группами больных и доноров;

/ - достоверность различий между группами больных

мембраны (80% этих больных обследовались непосредственно после лечения с применением этих препаратов).Сшгжение содержания р43 у болышх с обостре1тем КХБ, . по-видимому, обусловлено определенными патофизиологическими механизмами, которые первоначально повреждают мембрану клетки,- а затем при развипш патологического процесса способствуют нарастанию уровня патологического р53 внутри нес. Следует отметить, что эти предположения требуют дальнейших уга>блашых биохимических и биологических исследовании.

При изучении содержания р53 и р43 у болышх с гИД в зависимости от основного клигапеского снмитомокомплекса выявлено, что с переходом от ремиссии ХБ к его обострению и/или при прнсоединешш пневмонического очага отмечается достоверное повышение уровня р53 (0,27 - 0,35 - 0,37 соответственно), что соответствует утяжелению клишпео-нммуналогического статуса. Низкие показатели р53 при обострении ХГГ и в ремиссии ХБ соответствуют незначительным ' клиническим проявлениям и удовлетворительным данным иммунного статуса у больных гИДС со сравнительно высоким уровнем В-клеток и показателем ИРИ. Высокое содержание р53 у бальных с присоединившимся топюительным очагом в придаточных пазухах носа, или легких соответствует тяжести состояния пациентов (табл. 3, стр. 18; рис. 7, стр. 16).

У8еличеш1е индекса р53/р43 у болышх с гИДС также происходит в зависимости от тяжести клинических проявлений, так он близок к норме при обострении ХГГ и наиболее увеличен при ХБ в сочетании с пневмонией (табл. 3, стр. 18).

Зна'шмость белкового индекса для диагностических целей подтверждается следуощтш фактами. Высокий уровеш. р53 выявлен у больных с г ИД С при обострешш и ХГГ и ХБ, что не вполне соответствует выраженности иммунологических показателей, однако индекс р53/р43 повышен незначительно, «по более достоверно характеризует состояние клеточного иммунитета у этой группы пациентов. В другом случае у болышх г ИД С в ремиссии ХБ имеются высокие показатели индекса р53/р43, не соответствующие кгалпжо-пммуиологпчеекпм данным, но в этом случае уровень р53 низок, и соответствует тяжести состояния пациента, а уровень индекса белков повышен за счет низких показателей р43 (рис. 7, стр. 16; табл. 3, стр. 18). Таким образом, приведенные примеры доказывают, что . к интерпретации данных о белковом составе лейкоцитов необходимо подходить комплексно, учитывая три критерия (р43, р53, белковый индекс).

Следует отметить,' "по выраженность иммунологических нарушений у обследованных нами больных не всегда полностью коррелировала с тяжестью и разнообразием клшпгческих проявлений. Так при пневмонии и обострении ХГГ

Таблица 2.

Уровни лейкоцитарных белков к зависимости от нозоло-

Нозологическая форма Содержание белков (М±гл)

р53 р43 р53/р43

Доноры . 0,25±0,01 1,5Э±0,0Э 0,160±0,01

ЖДС, ХБ. обостр. 0,3±0.02* 1,64±0,25 0,190±0,01*

гИДС, ХБ, ремис. 0,27±0,03*- 1,47±0,16 С,195±0,016*-

КХБ, обострение 0,31±0,02* 1,57±0,17 0,18±0,01*

ХГОБ, обострение 0,32±0,02* 1,82*0,15 0,20±0,01'-

ХБ, ремиссия С,29±0,02*- 1,65±0,12 0,15±0,01*-

БА, обострение ХБ 0,40±0,03*|1,47±0,15 0,283±0,02*

Схеи»1

Корреляционные взаимосвязи между показателями иммунитет«, евшего, б/химического анализов крови и содержанием р53 и р43 в лейкоцитах

крови человека р53

Ыа

СМ*, абс С03+,ав«.

1ГОЦИТО»

•-достоверность различий между больными и здоровыми

~двстоа*гнев1ъ ааэлтмй ма*ду цбоыришм а рмяисмК. '••жду КХБ и ГОХВ

Таблица 3

Уровни лейкоцитарных белков у больных гИДС в зависимости от клинического симптомокомппексв.

Ноэологаческая Содержание белков (М*т)

форма р53 р43 р«/р53

Доноры 0,25±0,01 1,5910,09 0,160*0,01

гИДС. обостр.ХГГ 0,24*0,01 1,16±0,32 0,162±0,06

гИДС.об.ХБ+ХГГ 0,44±0,11* 2,73±0,55 0,176*0,0065*

гИДС, ХБ, ремис. 0,27±0,03 1,47±0,1б 0,194*0,016*

гИДС, ХБ, обостр. 0,35±0,02* 1,89±0,19 0,190*0,01*

(УДС.сб.ХБ.пневм 0,37±002* 1,65*0,18 0,195±0,01*

гиф.^бс. СОЗ+, абс.

эозинофилм мфоцитм

СРВ

обЩ-бвГ'

;ерные

[врныв имофяпы

'-достоверность различий иежду больными и здоровыми.

лимф-эциты

ЧаА " Ьо '

Рис. 9 Синамш имьтунопогочесхих - и валковых показателей у больных а решети ХНЗЛ ' на фона реабилитационной терапии, лроваделной посла . са основ«*® лечения

со

у«' I V

ча

Рис. 10.1, Джаиика коррелят«»»»« взаимосвязей р53 у больных гиде на фона лечения

Риа 19.2. Сжшшха сеееатцяомных азапибсаязаЯ р43 г воте гИДС т фме лечения

Л^ф, «Ос

Ч>3

Риа 16.1. Динашна юооапяцмо'Чих ишмистваа

фана леченая

у больных гИДС на фоне ободрения ХБ имелось некоторое компенсаторное увеличение СОЗ+, СШ+ и С1)72+ клеток, что при однократном рассмотрении гашухюгргммы тякого пятгиента могло бы привести к недооценке степени тяжести его состояния, тогда как показатели лейкоцитарных белков, коррелируя в высокой степени с тяжестью заболевания, выраженностью изменений в иммунологических и других лабораторных показателях дают эффективную и достоверную оценку состоя пет бального (рис. 7, стр. 16; схема 1, стр. 18).

Зависимость показателей р53 и р43 от других лабораторных данных подтверждают следующие наблюдения: наиболее увеличенные средние уровни р53 и индекса р53/р43 выявлены при БА (табл. 2, стр. 18), »по не соответствует степени иммунологических изменений при зтой патологии, но характеризует значительные нарушения других показателей (эозинофилия, резкие нарушения ФВД) и соответствует выраженной тяжести клинических проявлений - наряду с симптомами ХБ имеются характерные приступы удушья, сильнее выражена дыхательная недостаточность, а следовательно и гипоксия тканей и органов, которая бесспорно утяжеляет картину заболевании, изменяет гомеостатическуго норму организма, по-видимому, обусловливая более высокий уровень р53 в лейкоцитах крови этих болыгых.

Таким образом, содержите белков р53 и р43 в лейкоцитах крови обследованных нами бальных находится в тесной взаимосвязи с их клшшко-лабораторными данными и в совокупности с ними способны характеризовать тяжесть процесса, его активность, фазу заболевания. Для статистического подтьерждешш выявленных взаимосвязей мы провели корреляциошшй анализ между иммунологическими, лабораторными данными и показателямт белкового состава лейкоцитов у всех обследованных нами больных. Корреляционный анализ выявил наличие тесных взаимосвязей (г=Ь,4-0,6) между изученными показателями у всех обследованных нами больных, что указывает на участие изменений белкового состава лейкоцитов в патогенезе изучаемых заболеваний и необходимость комплексного обследования больных с патологией респираторного тракта, включая исследование у них показателей р53 и р43 (схема 1, стр. 18).

Таким образом, наличие представленных зависимостей подтверждает факт универсальности показателей белкового состава лейкоцитов, которые, находясь а тесной взаимосвязи практически со всеми лабораторными показателями, определяемыми в клинике, могут при раде случаев стать им подходяще!'; альтернативой. *

4.2 Особенности клинико-иммунологичес* tx показателей и белкового состава лейкоцитов при ОВИН с поздним деби лом

Особый шперсс при обследовании больных с гИДС вызывает проблема -поражения бронхолегочной системы у больных с лОВИН, которая до сих пор является малоизученной. Характерное для пОВИН позднее начало клинических проявлений не может быть объяснено однозначно с точки зрения поздней реализации генетического дефекта в иммунной системе под воздействием экзогенных факторов. Имеются стороштки гипотезы о вторичном характере этого ИД, обсуждается этиологическая роль ретровирусов (Webster A.D.B., 1987), и так называемых эндогенных гуморальных иммуносупрессантов при этой форме патологии.

Обследование группы лиц с пОВИН показало, что эти пациенты имеют следующие клинические особышости. Заболевание дебютировало в среднем возрасте 24,6 лет. До этого момента все обследуемые считались практически здоровыми. В анамнезе все пациенты перенесли ветряную оспу в тяжелой форме и в достаточно позднем возрасте. Ни у одного m имевшихся сибссш бальных не отмечалось клинических проявлений ИН. Все больные к моменту клинических проявлений находились в четко прослеживаемой стрессовой ситуации, связанной с действием-психогенных или вредных экзогенных факторов. Началу заболевания соответствовала типичная фаза продрома (слабость, снижение трудоспособности, утомляемость), далее к 2-4°*® году заболевшшя складывался типичный клинический снмптомокомплекс недостаточности антител, отличительными признаками которого было поражение брошо-легочшй системы с подверженностью типичной терапии без проведали заместительной на начальном этапе заболевания и наличие у большинства больных спонтанных ремиссий, обуиювленных скорее изменением условий жизни, нежели эффективной терапией. Эти данные подтверждают гипотезу о приобретенном характере пОВИН.

Общим симптомом для всех больных лОВИН являлась достаточно частая гепатоспленомегалия, имевшая место в анамнезе или проявляющаяся при нашем обследовании и иногда сопровождающаяся повышением "печеночных" ферментов в сыворотке крови больных. У этих же больных мы вне зависимости от фазы процесса в легких обнаруживши повышенные уровни серомуконда и ряда других "острофазных" белков. Как известно, среди свойств этих белков описана способность фиксироваться на поверхности лимфоцитов крови и изменять экспрессию их мембранных структур.

Еще одним отличительным клиническим симлтомокомплексом для группы больных пОВИН была выраженная анемия, которая имелась у mix задолго до возникновения клинических проявлений ИДС и ранее расценивалась врачами как отдельный синдром или симптом другой патологии. Большинство пациентов по этому поводу получали препараты, стимулирующие эритропоэз. В этой связи

следует отметить, что имеется рад сведений о том, «по воздействия, стимулирующие эрнтропоэз, меняют функциональное состояние полипотентной стиолоЕой клетки, в том числе приводя к значительному уменьшению количества антителообразующих клеток (Козлов с соавт., 1982). Кроме того известно, что эритроцциые предшественники обладают иммуносупрессивным эффектом (Цирлова И.Г., 1986, Кашлакова Е.В., 1987). Показано также, чтр дисфункция эритроиоэза имеет важное значение в патогенезе ряда аутоиммунных заболевают (Мшасов А.В., 1990). Таким образом, не исключено, что именно аутоиммунный механизм патогенеза лежит в развитии пОВИН.

При иммунологическом обследовании группы больных с пОВИН выявлено, что для mix характерно более высокое содержание общих лимфоцитов, CD3+, CD4+ и CD72+ клеток, наряду с незначительным увеличением количества CD8+ клеток и большими уровнями нммуноглобулшюв при сравнении с группой больных с рашпгм дебютом этой формы гуморального дефекта, что свидетелъствует о значительно более сохранном состоянии иммунной системы при пОВИН (рис. 8,. стр. 16). Наиболее близкий к нормальному индекс соотношения р53/р43 был выявлен также именно у этой группы лиц. У больных пОВИН при первн'пюм обследовании чаще, чем при других формах гИДС, встречались близкие к нормальным показатели р53 и р43 (21,1%).

Таким образам, нами охарактеризована группа бальных с пОВИН, имеющая свои клннико-иммун алогические особешюсти и характерное содержание белков р53 и р43 в лейкоцитах. Некоторые общие этиологические и патогенетические механизмы этой патологии, возможно в дальнейшем найдут свое подтверждение при более глубоких исследованиях.

Л. Динамика ыинико-илинупологических показателей и уровней лейкоцитарных белков р53 и р43 па фойе лечения у больных с хронической брогисо-легочной патологией

Нами были обследованы бальные ХБ и гИДС на фоне лечеши. После лечения у всех пациентов отмечалась положительная клиническая динамика. Мокрота приобретала слизистый характер (48-51% болыгых), уменьшались кашель, одышка, количество хрипов в легких.

При сравнении динамики показателей иммушюго статуса и уровней белков р53 и р43 у больных ХБ, получавших только АБТ (15 чел.) н ; больных ХБ, получавших вместе АБТ и иммуномодулирующую (ИМ) терапию (17 чел.) было установлено, что у второй группы пациентов отмечались изменения показателей нммунограммы, общего' анализа крови и лейкоцитарных белков более соответствующие нормальным, по сравнению с первой группой больных, леченных только АБТ. Так у последних после лечения отмечается снижение здержотшя лимфоцитов в крови, некоторое увеличение содержания Т- и В-

Антибактериальная тьрапии

Антибактериальная и

|»М1^юиоДут»Фующ«1 тарагам

р53*>С

КЗч j/jr*

/JnV,-CD«

S J

Эритроцит* S ÏSJ* 4COÏ2

IgM'

IgG

/Ч'ИИ*

ЖОМ»

СН (QA

Рис. 11 Дкавьааяиммуздгкн^асюапоадаталвйиСвг^^

у борзых ХБ ь Аеисимбсти от айда проводтюй т*рати

Рис, 12 Динамика содер^ия <<йквцитар|их tejiera а иммунолосммаскях.поадаталай у больных е гИДС на фон» лачамий.

с - достоверность различим до и после лечения

клеток, субпопуляций лимфоцитов, а в общем анализе крови обращает на себя внимание анемия, тогда как у больных второй группы (АБГ+ИМ) на фоне терапии статистически достоверно увеличивается содержание СОЗ+, СШ+, СШ+ и СЮ72+ лимфоцитов и происходит нормализация соотношения иммуноглобулинов. Опсшше р53/р43 происходит в обеих группах больных, отражая положительную клиническую динамику. Уровень р53 снижается во второй группе и несколько нарасгасг в первой, что, по-вцдимому, обусловлено появлетгием анемического синдрома у больных, получавших АБТ (рис. 11, стр. 22).

Изучение динамики иммунологических и белковых показателей у больных с гИДС мы провели в зависимости от формы антительного дефекта. Особое внимание при этом уделялось особенностям изменений клеточного иммунитета на фоне заместительной терапии.

Тенденция к нормализации клеточного иммунитета после лечешм четко выявлена нами только при ВАГГ. У этих больных происходит достоверное нарастание содержания абсолютных показателей Т- и В-лимфоцитов, субиопуляций Т-лимфоцитов, при этом уровень СЕМ+ клеткок практически достигает нормы. Эти положительные изменения в состоянии клеточного иммунитета сопровождаются достоверным снижением уровня р53 и белкового индекса. Клинически происходит купирование инфекционных воспалительных процессов (рис. 13, стр. 22).

На фоне терапии при рОПИН происходит достоверное увеличите содержания лимфоцитов и СШ+ клеток, нарастают урошш СШ+ клеток. Ошжение при этом количества СВД+клеток способствует ухудшетеш показателей иммунной системы, что сопровождается достоверным увеличением уровня р53. Уменьшение индекса р53/р+3 после лечения отражает улучшение клинической картины (рис. 13, стр. 22).

У больных с пОВИН н с СШеА на фоне лечения выявлена схожая динамика показателей клеточного иммунитета. В обеих группах происходит снижение абсолютных показателей Т-, В-лимфоцитов, субпопулящш Т-лимфоцитов. Но, если при пОВИН после лечения имеется тенденция к нормализации соотношения С 1)4+ и С08+ клеток, происходит нарастание уровней общих иммуноглобулинов (рис. 12, 14, стр. 22), отмечается улучшение клинической картины, то при СН IgA показатели клеточного сосгавз иммунной системы после лечения больше отличаются от нормальных, чем до терапии. При СН 1еА не происходит достоверного увеличения суммарных иммуноглобулинов, хотя имеется недостоверная тенденция к повышению средних показателей содержания 1цА и (рис. 12, 14, стр. 22). Выявлено, что только у 50% пациентов с СНТйА имеется нарастание уровней 1еО, 1еА, а у 78,8% после проведения ЗТ и АБТ снижается уровень ГрМ в сыворотке кропи. Более тою в 65,7% случаев у больных с СШцЛ после ЗТ отмечались анемия, ;шм<!х)пснин, в двух случаях рецидивировали тонные очат инфекции.

Изучение динамики содержания лейкоцитарных белков у больных с пОВИН и СН1&Л выявило, что средние значения белкового индекса у обеих групп больных достоверно снижаю гея после лечения, отражая в целом улучшение клинического состояния. Уровень р53 достоверно уменьшается на фоне терапии у больных пОВИН и достоверно нарастает у больных с селективным дефицитом (рис. 14, стр. 22). Последнее обусловлено не всегда положительным воздействием ЗТ на больных с СШ^Л. Некоторые авторы относят сам диагноз СН1$А к противопоказаниям для ЗТ. ввиду возможности ицдукции анти-^А-антнтел к вводимым извне 1&Л (Пау N. К., 1984; НесМпсЬ 1Г., 1986). В связи с этим проведение ЗТ бальным с СН1§Л должно быть клинически оправдано, и осуществляться она должна весьма осторожно. В решении вопроса о проведении лечения важное значение могут иметь исследование показателей р53 и р43, объективно отражают!» состояние больного.

Таким образом, по данным иммунологических показателей положительная клиническая динамика у больных с различными гИДС после терапии однозначно подтверждается только увеличением суммарных иммунотлобулинов, а по состоянию белковых показателей - достоверным снижением р53/р43 (рис. 14, стр. 22). В состоянии клеточного иммунитета и ряда других показателей на фоне лечения происходят изменения, которые трудно интерпретировать однозначно, однако все они в высокой степени коррелируют с показателями р53 и р43 (схема 1, стр. 18), 'по позволяет последним наиболее информативно отражать динамику иммунных показателей на фоне лечения. Показано,, что количество корреляционных взаимосвязей между уровнями р53, р43 и другими лабораторными показателями увел1гчивастся при обострении бронхо-легочной патологии и уменьшается после лечения, достигая уровня характерного для группы контроля. 2>го, по-видимому, обусловлено имеющимися глубокими патофизиологическими взаимодействиями между изучаемыми показателями, степень взаимосвязи которых нарастает по мерс увеличения изменений клинического состояния бальных и их лабораторных данных (рис. 10, стр. 18).

При изучении показателей иммунного статуса и уровней р53 и р43 у больных гИДС было обнаружено, что степень нормализации лабораторных показателей, в том числе и иммунологических, завистгт от того каким образом, и в какой последовательности проводилась ЗТ и ЛЕТ. Мы изучит» две группы пациентов с гИДС. Первой (14 чел., 27 госпитализаций) проводилась сначала совместно ЗТ и ЛЬ'Г, купировавшие инфекционный процесс, затем уже в состоянии ремиссии бальному проводился дополнительный курс ЗТ. Вторую грунту составили батьпые (13 человек, 23 госпитализации), которым в течение всего периода госпитализации проводили и АБТ и ЗТ, причем оба курса закап тишина, одновременно или же ЛБТ заканчивалась погтнее ЗТ.

Выявлено, что у больных г!' ДС, которым проводилась совместно ЗТ и АБТ, а затем был проведен еще один курс ЗТ, в 86,5% случаев имелась тенденция к нормализации нокдгагелей иммунного статуса и уропней лейкоцитарных белков. Подобные изменении отмечались только у 34,8% бальных, которые не получали ЗТ, после курса совместно проведенной ЛЬТ и ХГ.

По данным иммунограммы у больных обеих грунп после лечения отмечаюсь нарастание общего количества лимфоцитов, С133+, С072+ клеток, уровней общих иммуноглобулинов. У больных первой группы вместе с тем отмечалось статистически достоверное увеличение абсолютных С134+ клеток и снижение доли СП8+ клеток по сравнению со второй группой, что наряду с более значительным увеличештем у них уровней всех классов иммуноглобулинов обусловливает более выраженное объективное и субъективное клиническое улучшение и коррелирует с более низкими показателями р53 и белкового индекса. При динамическом наблюдении у этих бальных в среднем отмечалась более длительная ремиссия 5,3±1,2 мес, которая у больных, не получавших курс дополшгтельной ЗТ, составила только 2,4±1,5 мес (рис. 15, стр. 22).

Отмечено, что ни у одной труним пациентов, обследованных нами после лечения, не происходило полной нормализации иммунологических и других лабораторных данных, а также показателей р53, р43 и их индекса. Исходя из этого наблюдения и ншученпых нами данных о взаимосвязи белковых и иммунных показателей, мы провели коррекцию белкового состава лейкоцитов путем осуществления ряда реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию клеточного гомсостаза. Группе лиц (7 человек), находящихся в ремиссии хронического патологического процесса в легких, после проведешгой им АБ'Г, ИМ или ЗТ мы давали рег оз препараты витамина Е, регулирующие обменные' процессы в клетке; препараты цитохрома С, известные своим влиянием на клеточную мембрану, проводили в/венные переливания гемодеза. Выявлено, 1по у бальных, получавших такую терапию, имеется тенденция к нормализации показателей белкового состава лейкоцитов, некоторых иммунологических и ряда других лабораторных данных. У троих больных после проведения лечения произошла полная нормализация белкового состава лейкоцитов, показателей иммунного статуса и общего анализа крови, клинически проявляющаяся значительным улучшением самочувствия, удлинением сроков ремиссии. Это исследование указывает на бесспорную патогенетическую вз;ишосвязь белковых и иммунных показателей (рис. 9, стр. 18).

Интерпретация данных о белковом составе лейкоцитов весьма многогранна, эна требует обязательного динамического наблюдения и индивидуального подхода к каждому пациенту. Эти показатели весьма чувствительны к различным патологическим изменениям клинического состояния больного и его

лабораторных данных, что подтверждается высокой степенью их взаимосвязи. Это доказывает необходимость определения и трз,ловки показателей р53, р43 и р53/р43 при проведении комплексного изучения состояния больного, а также ■ для оценки эффективности и правильности подобранной терапии. Особое значение изучение белковых показателей имеет при подборе индивидуальной терапии, когда их динамическое исследование может заменить целый ряд лабораторных методов, что значительно облегчит задачу врача и сократит время обследования больного.

Выводы

1. ' На основании комплексного кпинико-иммуиологичсского обследования 72 больных с ыи 1дромами поражения респираторного тракта установлено, что при гИДС, в сравнении с ХБ и БА, имеются более выраженные изменения в состоянии клеточного иммунитета, проявляющиеся значительным снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, СЕ>4+ клеток и резким увеличением уровня СЕЖ+ клеток. У больных с ХБ и ХБ на фоне гИДС степень выражегагости изменений в иммунной системе зависит от фазы патологического процесса, формы заболевания и тяжести клинических проявлений.

2. Исследование содержания лейкоцитарных белков р53 и р43 при ИДС, клинически проявляющихся поражением бронхо.-легочной системы, выявило повышенные средние значения уровня р53 во всех группах обследованных нами больных по сравнению с группой доноров.

3. Более высокие уровни лейкоцитарного белка р53 и увеличение индекса р53/р43 ныявлены при обострении патологического процесса и при более тяжелой ктшической форме заболевания, что соответствуют более выражстшым изменениям иммунного статуса, общего и биохимического анализов крови и ряда других физиологических показателей у больных с ИДС, проявляющихся патолошей респираторного тракта.

4. Установлена четкая взаимосвязь изменений белкового состава лейкоцитов с изменениями иммунных показателей как клеточных (лимфоциты, Т-, В-, СШ+, С08+ клетки), так и гуморальных (иммуноглобулины всех классоп), а также с данными общего и биохимического анализов крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, СРБ, серомукоид).

5. У больных с пОВИН выявлен рад этиопатогенетических и клинических особенностей, которые, наряду с более близкими к нормальным показателями иммунного статуса и лейкоцитарных белков, характерных для пОВИН, подтверждают гипотезу о приобретенном характере этого г ИДС.

6. На основании изучения динамики показателей иммунитета и белкового состава лейкоцитов у больных с гИДС и ХБ на фоне заместительной, шггнСшасриалшой или им\гуномодулир\тощей терапии выявлено, что снижение р53 и белкового индекса, нзходась в высокой степсэш взаимосвязи с улучшением

\

»этнической картины заболеыниа, тсндсю даей к нормализации иммунных показателен, может являться кр1гггрием эффективности лечения.

7, Метод определения лейкоцитарных белков р53 и р43, будучи весьма чувствительным к изменениям гомеостаза организма, в том числе к динамике иммунологических показателей, позволяет проводить оценку правильности назначенной терапии, индивцдуалмшй подбор лекарственных средств у больных с НДС: и поражлшем респираторного тракта, контроль эффективности лечения.

Практические ряомевдацки

1. При хрошпеской бронхо-легочной патолопп» с проявлениями ИДС с целью прогнозирования рецидивов, для оценки тяжести течения и динамики забалеваш:я, полноты выздоровления или качества ремиссии, а также для проведения оценки эффективности и правильности назначенной терапии рекомендуется исследовать содержание лейкоцитарных белков р53 и р43 в комплексе с иммунологическими и другими лабораторными методами.

2. Высокая взаимосвязь белтгегых показателей р5Э и р4Э с тяжестью клинических проявлений заболевания, рэдом лабораторных (включая иммунологические) критериев, оо;-слог.иге2я их неспсцифнчность, позволяет 1!сполъзовлть эти критерии для комплексной оценки общего состояния бального, а простота выполнения и относительная дешевизна методики определеш1я лейкоцитарных белкез р53 и р43 дают возможность применять се при массовых обследовашшх для скргапшт-диагностики возможных патологических состояшгй.

3. С целью улучшения клинического состаппга, нормализации иммушгого статуса н показателей р53 и р43 больным с гГЩС рекомендуется проводить дополнительный 1гурс ЗТ после окончания проведения курса АБТ, а больным ХБ - проводил» ЛБТ в сочеташш с пр:ше1:с1н:еи пммупомодулэторои.

4. Бальным с клшшчесмсии пртяплепнгмн поражения респираторного тракта и наличием ИДС рекомендовано после курса основной терапии (заместительная, антибактериальная, иямунолодулирующая) проведение курса ре::билптацно1пгой терагши, напрталетшой на нормализацию клеточного гомсостазз (Еитамнн Е, гемодез, цтггеярам С), -которая нормализует показатели лейкоцитарных белков, ряд : 1\:му!юлотчестяи данных и способствует более длительной ремиссии основного заболевания.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН__

Подп. к печати 25.4.96 'Заказ 7-? Тираж 100 «м

Работы, опубликованные во т ¿:е диссертация

1. Сравнительная характеристика эффективности применения "Октагама" и нативной свежезамороженной плашы у больных с иммунодефидитиыми состояниями по гуморальному типу. /Материалы научно-практической конференции "Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии". Москга, 1995, с. 20-21 (соавт. Калязина ВА., Борисова A.M.)

2. Проявление иммунодефицитного состояния пациентов с дефектами гуморалыюго иммунитета на уровне белкового состава лейкоцитов венозной крови. /Иммунология, 1996 г., (соавт. Паполов ВД., Симонова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА-, Борисова А.М.).

3. Новый подход к оценке эффективности и\.мунореабилитации. /Тезисы > доклада на II Международный конгресс по иммуиореабилитации. Am алия, 1996, (соавт. Папонов В Д., Симгова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА., Борисова А.М.).

4. Выбор заместительной терапии при иммун од ¿финитных состояниях по гуморальному типу. /Тезисы доклада. на II Международный конгресс по иммуиореабилитации. Анталия, 1996, (соавт. Калязина В .А., Борисова A.M.).

5. К вопросу- о поиске новых биохимических маркеров иммуногенетичсского статуса человека. /Тезисы доклада на I Всероссийский конгресс по патофизиологии с международным участием. Москва, 1996, (соавт. Папонов ВД., Симонова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА., Борисова A.M.).

6. "Октагам", как препарат выбора при иммунодефицит! гых состояниях по гуморальному типу. /Тезисы доклада на VI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, (соавт. Калязина ВА., Борисова

A.M.).

7. Белковый состав лейкоцитов у больных с дефектами j уморального звена иммунитета. /Тезисы доклада на VI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, (соавт. Папонов ВД., Симонова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА., Борисова А.М.).

8. Новые иммуногенетические маркеры в pamieii диагностике обострений хрситчсских заболеваний легких. /Тсзнсы доклада на VI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, (соавт. Папонов

B.Д., Симонова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА., Борисова A.M.).

9. Оценка эффективности лекарственной терапии хронического бронхита по белковому составу лейкоцитов крови. /Тезисы доклада на конференцию по клшп.ческой иммунояоши. Кисловодск, 1996, (соавт. Борисова А.М., Папонов ВД., Симонова A.B., Байдакова Г.В., Сигора ГА.).