Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка выраженности локальных и системных проявлений воспалительного процесса у больных ХОБЛ

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ ИВАН ДМИТРИЕВИЧ

ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ЛОКАЛЬНЫХ И СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

14.01.04 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005541871

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Но/полков Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор Макарова Ольга Васильевна

Официальные оппоненты:

Кисляк Оксана Андреевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ткачева Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора по научной и лечебной работе и руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится < .2013 года в/Г^Зо часов на заседании Диссер-

тационного Совета Д 208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « » л'ла *'/$(> 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук Архипова Дарья Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ составляет 10,1 на 1000 населения. ХОБЛ занимает четвертое место в мире среди причин смерти и является одним из заболеваний, смертность от которых продолжает расти. Заболеваемость ХОБЛ зависит от распространенности курения [Чучалин А.Г., 2007].

В последнее время произошла эволюция представления о ХОБЛ. Согласно современному определению, ХОБЛ - это заболевание, основой патогенеза которого является постоянно протекающий и прогрессирующий воспалительный процесс, при котором наряду с патологическими изменениями органов дыхания развиваются системные проявления заболевания: дефицит массы тела, гипотрофия скелетной мускулатуры, анемия, остеопороз, а также функциональные нарушения эндокринной системы [GOLD 2008]. В немногочисленных исследованиях показано, что у мужчин больных ХОБЛ снижается уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, повышается концентрация гормона роста [Wouters Е.М., 2006]. На сегодняшний день нет данных о времени начала развития системных проявлений этого заболевания, в том числе возникновении гормональных изменений. Важно отметить, что изучение гормональных нарушений у больных ХОБЛ было проведено лишь у пациентов с тяжелым течением заболевания, имеющих хроническую гипоксию, принимающих системные или ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Исследованиями не охвачена категория больных с менее выраженной бронхиальной обструкцией.

В последние годы у больных ХОБЛ активно изучаются как локальные проявления воспалительного процесса в бронхах и легочной паренхиме, так и системные проявления воспаления. Известно, что при ХОБЛ повышаются концентрации С-реактивного белка, фибриногена, провоспалительных цитокинов - интерлейкин-кинов (ИЛ) ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей а (ФНО-а) [Barnes P.J. 2006]. В настоящее время появилось предположение о наличии взаимосвязи между изменениями цитокинового и гормонального профиля при ХОБЛ [Laghi F., 2009].

Не смотря на то, что ведущим этиологическим фактором, приводящим к развитию ХОБЛ, является курение, исследования по изучению изменений гормональ-

ного профиля у курящих лиц, немногочисленны и данные, полученные авторами, противоречивы. На сегодняшний день не существует критериев, позволяющих оценить степень риска развития ХОБЛ у курящих лиц. Выявление ХОБЛ на ранних стадиях развития - достаточно сложная задача, поэтому диагноз чаще устанавливается на 2 - 3 стадии заболевания. По литературным данным, сообщения о наличии изменений на системном уровне у пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, и ХОБЛ легкой и средней степени тяжести единичны.

Таким образом, исследование локальных проявлений воспалительного процесса в легких при ХОБЛ и системных проявлений этого заболевания, в частности, изменений цитокинового профиля и гормональных нарушений является предметом дискуссии и представляется весьма актуальной задачей. Изучение системных проявлений ХОБЛ на ранних этапах развития позволит разработать профилактические мероприятия и новые подходы к патогенетически обоснованной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить выраженность локальных и системных проявлений воспалительного процесса у больных ХОБЛ стабильного течения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить выраженность воспалительного процесса в бронхах по данным цитологического исследования индуцированной мокроты у курящих мужчин, у мужчин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести.

2. Провести сопоставление клинических проявлений, нарушений вентиляционной функции легких по данным оценки ФВД с выраженностью воспалительных изменений в бронхах у курящих мужчин, у мужчин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести.

3. Провести исследование уровня цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, фактор некроза опу-холи-а, интерферона-у, трансформирующего фактора роста Р1) в сыворотке крови у мужчин с ХОБЛ легкой и степени тяжести и курящих лиц.

4. Провести оценку гормонального профиля (фолликулостимулирующего гормона, лютенизирующего гормона, половых гормонов и гормонов щитовидной железы) у курящих лиц и мужчин ХОБЛ легкой и средней степени тяжести.

5. Установить наличие возможных корреляционных взаимосвязей между клиническими, функциональными и лабораторными показателями, полученными при

обследовании мужчин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести и курящих мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании проведенного сравнительного комплексного клинико-функционального и лабораторного исследования (оценка клеточного состава индуцированной мокроты, гормонального и цитокинового профиля) у курящих мужчин без проявлений хронического бронхита, мужчин с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести были выявлены различия не только в клиническом течении заболевания, цитологическому составу индуцированной мокроты, но и по гормональному профилю.

2. Данные исследования клеточного состава индуцированной мокроты указывают на наличие локального воспалительного процесса в бронхах у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести даже при стабильном течении заболевания (отсутствие системных проявлений воспаления, о чем свидетельствуют нормальные концентрации в сыворотке крови ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у).

3. Впервые выявлено снижение концентрации эстрадиола в сыворотке крови у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести по сравнению с курящими лицами без признаков бронхиальной обструкции.

4. Впервые выявлено снижение концентрации общего и свободного тестостерона в крови у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести по сравнению со здоровыми некурящими мужчинами, курящими лицами и больными ХОБЛ легкой степени тяжести.

5. Установлена прямая корреляционная связь между концентрацией общего и свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в сыворотке крови и показателем объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,). Показано, что по мере увеличения количества «пачек-лет» снижается концентрация свободного и общего тестостерона.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ По данным цитологического исследования индуцированной мокроты у мужчин больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, даже в стадии стабильного течения, выявляются локальные проявления воспалительного процесса в бронхах, что следует учитывать при разработке схем лечения пациентов.

В работе показано, что уже на 2-ой стадии ХОБЛ развивается андрогенный дефицит, который отражает системные проявления заболевания и может влиять па течение воспалительного процесса в легких, что, возможно, требует медикаментозной коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения клеточного состава индуцированной мокроты больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести указывают на более выраженные воспалительные изменения в респираторном тракте по сравнению с лицами с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением. По данным анализа концентрации ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у воспаление на системном уровне у пациентов этих групп не выражено.

2. Установлено снижение концентрации мужских половых стероидных гормонов в сыворотке крови у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести.

3. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести снижена по сравнению с курящими мужчинами без признаков бронхиальной обструкции.

4. Показано, что по мере увеличения индекса курильщика, выраженного показателем «пачек-лет», снижаются уровни свободного и общего тестостерона в сыворотке крови. Между концентрацией общего и свободного тестостерона, ДГЭАС в крови и снижением показателей ФВД установлена обратная корреляционная связь.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенный этиопатогенетически и клинически обоснованный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для курящих мужчин с хроническим кашлем и больных ХОБЛ используется в клинической практике в отделении пульмонологии ГКБ № 61 г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования на основе систематизации и анализа данных литературы, собственных клинических

наблюдений. Личный вклад автора заключается в постановке задач, разработке методов и алгоритма для их решения, проведении клинических и лабораторно-инструментальных исследований, обработке полученных данных, формулировке выводов в статьях, докладах и диссертации.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на конференциях и конгрессах: IV Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2011), XIV Всероссийского научного Форума с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии № 2 лечебного факультета, кафедры пульмонологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН 18 сентября 2012 г., протокол № 2.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 42 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа изложена на 121 страницах, иллюстрирована 14 рисунками и 10 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клинических наблюдений 94 пациентов, которые проходили обследование в пульмонологическом отделении ГКБ № 61 (зав. отделением - доцент кафедры факультетской терапии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Махнач Г.К.) за период с 2009 по 2011 гг.

Критерии включения пациентов в исследование: мужской пол; возраст от 40 до 65 лет; кашель длительностью не менее 3-х месяцев в году на протяжении минимум 2-х последних лет для пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением; показатель пачек/лет - 10 и выше; постбронходилатационный показатель ОФВ, / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ, > 80 % для пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести в фазе стабильного течения; постбронходилатационный показатель ОФВ, / ФЖЕЛ < 70 %, 50 % < ОФВ, < 80 % для пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести в фазе стабильного течения; отсутствие обострений на протяжении последних 30 дней до включения в исследование.

Критерии исключения: больные ХОБЛ с показателем ОФВ, < 50 %; регулярный прием ингаляционных и системных кортикостероидов; клинически значимые проявления атеросклероза: ИБС, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз периферических артерий; клинически значимые заболевания печени и почек; сахарный диабет; заболевания щитовидной железы; заболевания верхних дыхательных путей и легких: ринит, синусит, ларингит, фарингит; туберкулез, пороки развития легких, бронхиальная астма; наличие онкологических заболеваний; клинические проявления воспалительных заболеваний других органов и систем; наличие простатита, аденомы предстательной железы.

Для решения поставленных задач пациенты, включенные в исследование, были разделены на 5 групп, сопоставимые по возрасту, индексу массы тела и анамнезу курения (таблица 1). Анамнез курения рассчитывался с помощью индекса курильщика в единицах «пачек/лет».

Таблица 1. Характеристика групп по возрасту, индексу массы тела, анамнезу курения, интенсивности кашля.

Группы Параметры Контрольная Группа Курильщики 1 группа Хронический бронхит 2 группа ХОБЛ лёгкой ст. тяжести 3 группа ХОБЛ средней ст. тяжести 4 группа

Количество пациентов 20 25 25 20 24

Возраст (гг) 50,0 (41;60) 49,0 (40;57) 51,5 (46;59) 50,0 (43; 60) 54,5 (46;62)

имт (кг/м2) 29,5 (25;32) 27,1 (24;31) 26,0 (24,1 ;27,8) 24,8 (20;28) 26,8 (22;32)

Индекс курильщика (пачек/лет) 0 30,0 (20;40) 31,0 (21,2;40) 33,0 (25;40) 34,5 (29;43)

Кашель (баллы) 0 0 1,0(1;!)* 1,0(1;2) 2,0 (1,25;2,0)*

Достоверность различий: *- р < 0,05 при сравнении 2-й и 4-й группы

В первую группу были включены 25 (17,6%) курящих мужчин без клинических проявлений хронического бронхита, возраст которых составил 49,0 (40;57) лет, индекс курильщика - 30,0 (20;40) пачек/лет, ОФВ, - 91,0 % (82;93), ОФВ, / ФЖЕЛ - 77,0 % (73;84). Вторая группа была представлена 25 (33,8%) пациентами с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением в стадии ремиссии, возраст -51,5 (46;59) года, длительность заболевания - 5,9 (4,7;6,3) лет, индекс курильщика - 31,0 (21,2;40) пачек/лет, ОФВ, - 91,0 % (82;93), ОФВ, / ФЖЕЛ - 74,0 % (71;95). Третья группа была представлена 20 (16,2 %) больными ХОБЛ легкой степени тяжести, возраст которых составил 50,0 (43;60) лет, индекс курильщика - 33,0 (25;40) пачек/лет, ОФВ, - 81,0 % (80;83), ОФВ1/ФЖЕЛ - 68,0 % (67;69). Четвертую группу составили 24 (21,6%) мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести, в возрасте 54,5 (46;62) лет, показатель пачек/лет - 38,0 (32;43), ОФВ, - 61,5 % (57;68), ОФВ, / ФЖЕЛ - 67,5 % (60;72). Пятая группа - контрольная, включала 20 здоровых некурящих мужчин, сопоставимых по возрасту с изучаемыми группами.

Методы исследования Всем больным было проведено общепринятое клиническое и лабораторно-инструментальное обследование: сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента, ЭКГ и рентгенологическое исследование, клинический и биохимический анализы крови. Исследование ФВД проводили с помощью аппарата «SpiroPro» фирмы «Erich

JAEGER GMBH» (Германия) по программам «Спирометрия». Оценка степени нарушения ФВД осуществлялась согласно рекомендациям GOLD 2008 года. Для проведения бронходилатационного теста использовали ингаляции вентолина в дозе 400 мкг. Ингаляции осуществляли с помощью дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Постдилатационное исследование показателей ФВД проводили через 20 - 30 минут после ингаляции бронхолитика.

Для оценки кашля использовали опросник, предложенный Чучалиным А.Г. (2007). Выраженность кашля оценивалась по 6-ти балльной шкале: 0 - отсутствие кашля; 1 - единичные кашлевые толчки; 2 — редкий кашель в течение дня; 3 — частый кашель, не влияющий на дневную активность; 4 - частый кашель, снижающий дневную активность; 5 - тяжелый кашель, невозможно вести дневную активность.

Для получения индуцированной мокроты проводили ингаляцию 3 % раствора хлорида натрия через компрессорный небулайзер OMRON CompAir С28 (Omron Corp., Япония) длительностью по 7 минут троекратно. Образцы полученной мокроты смешивали с 0,1 % раствором дитиотрейтола (Sigma, USA). Абсолютное количество клеточных элементов в 1 мл мокроты подсчитывали в камере Горяева. Для подсчета относительного и абсолютного содержания клеток из каждого образца мокроты был приготовлен мазок, который окрашивали по Романовскому - Гимзе. Проводили микроскопическое исследование мазков с дифференцированным подсчетом клеточных элементов на 300 клеток. Результаты выражали в виде цито-граммы - процентного содержания клеток.

Определение уровней гормонов и цитокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа на основе моноклональных антител (Diagnostic Biochem Canada (Канада), Adaltis (Италия), Monobind (США)). Определение оптической плотности исследуемых объектов, стандартов и контролей проводили на микропланшетном ридере «Anthos» («ANTOS Labtech Instruments», Gmbh, Австрия).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась при помощи статистической программы SPSS 16.0.(SPSS Inc., США) Применялись методы непараметрической статистики: достоверность различий между группами определялась с помощью метода Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни, для выявления

корреляционной зависимости между отдельными группами применялся метод Спирмена. Доверительный интервал > 95 % принимался как статистически значимый. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты представлены в виде медианы, в скобках указано значение 25 и 75 процентиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка клинико-лабораторных данных пациентов исследуемых групп Все пациенты 2, 3, 4 групп предъявляли жалобы на хронический кашель с отделением мокроты, интенсивность кашля была выражена в баллах. Согласно проведенной оценке, кашель в группе больных ХОБЛ средней степени тяжести (4 группа) был более выражен по сравнению с группой больных с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением. Выявленное различие было статистически значимо. Пациенты 3 и 4 групп по выраженности кашля между собой не различались, также не было выявлено различий между больными ХОБЛ легкой степени тяжести (3 группа) и курильщиками с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением (2 группа). Пациенты с ХОБЛ средней степени тяжести были включены в исследование в стабильном течении заболевания, возможно, с этим связано отсутствие жалоб на одышку.

Во всех изучаемых группах показатели клинического и биохимического анализов крови не различались и находились в пределах нормальных значений.

Оценка данных спирометрии пациентов исследуемых групп. Для выявления и оценки выраженности бронхиальной обструкции проводилось исследование ФВД. Показатели спирометрии пациентов исследуемых групп представлены в таблице 2.

Согласно данным таблицы 2, у пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести выявлены признаки бронхиальной обструкции.

Таблица 2. Показатели функции внешнего дыхания в изучаемых группах

Группы Параметры Контрольная Группа Курильщики 1 группа Хронический бронхит 2 группа XOEJI лёгкой ст. тяжести 3 группа XOBJI средней ст. тяжести 4 группа

ОФВ, (%) 89,0 (83;95)* 91,0 (85;96)* 88,5 (82;96)Л 81,0 (80;83)**° 61,5 (57;68)**°л

ОФВ]/ФЖЕЛ (%) 78,0 (76;80)* 77,0 (73;84)* 74,0 (71;95)л 68,0 (67;69)**Л 67,5 (60;72)**л

МОС75(%) 60,0 (47,0;97,0)* 59,0 (45,0;86,5)* 60,0 (54,0;77,5)л 49,0 (47,0;50,0)°л* 34,0 (32,0;40,0)*°л*

МОС5„(%) 82,0 (66,0; 120,0)* 80,0 (69,0; 108,5)* 74,0 (66,5;101,0)л 45,0 (42,0;60,0)ОЛ* 36,0 (34,0;38,5)*ОЛ*

МОСи(%) 86,5 (72,8;95,0)* 86,0 (77,5; 111,0)* 92,0 (78,5;107,0)л 62,0 (57,0;82,0)°л* 39,5 (36,8;41,0)*°л*

МОС25-75 (%) 76,0 (63,8; 107,0)* 78,0 (68,5; 106,0)* 73,5 (66,0; 85,5)л 58,0 (49,0; 58,0)°л* 37,0 (35,8; 39,0)*°л*

* - р < 0,05 между группой контроля и 3,4 группами; * - р < 0,05 между 1 группой и 3,4 группами; л - р < 0,05 между 2 группой и 3,4 группами; ° - р < 0,05 между 3 группой и 4 группой

В группе контроля, у курящих лиц без признаков хронического бронхита, и у курильщиков с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, признаки бронхиальной обструкции отсутствовали. Пациенты 1 и 2 группы статистически значимо различались по показателю МОС25-75-

Ряд исследователей считает, что показатель МОС25-75 является более чувствительным индикатором бронхиальной обструкции, чем ОФВ, и этот показатель не зависит от усилия пациента [Miller М. R., 2005]. У лиц с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, этот показатель находился в пределах нормальных значений, но, возможно, его относительное снижение по сравнению с курящими лицами без кашля связано с патологическими изменениями бронхов под действием табачного дыма. Методы, использованные нами в исследовании, не позволили объяснить, чем вызвано различие по показателю МОС25-75 У курящих мужчин, не имеющих признаков хронического бронхита, и больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курением. Этот вопрос требует дальнейшего целенаправленного изучения.

Цитологическая характеристика индуцированной мокроты у пациентов исследуемых групп

Для оценки выраженности локальных проявлений воспалительного процесса в дыхательных путях, была проведена оценка клеточного состава индуцированной мокроты. Данные о клеточном составе индуцированной мокроты приведены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели абсолютного содержания разных типов клеток в индуцированной мокроте у курящих, у больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, ХОБЛлегкой и средней степени тяжести

Параметры Группа Нейтрофилы Макрофаги Лимфоциты

Курильщики 1 группа 28016*л [16809;35020] 67238*л [60234;86849] 11206*л [11116; 16809]

Хронический бронхит, ассоциированный с курением 2 группа 33332*л [24358;46152] 58972*л [55126;70510] 10256*л [5128; 17948]

ХОБЛ легкой степени тяжести 3 группа 57427*л [41019;65631] 123059*л [114855;139467] 32815*л [24611 ;32815]

ХОБЛ средней степени тяжести 85343*л 170021*л 39671*л

Достоверность различий: * - р < 0,05 между 3 группой и 1, 2, 4 группами; Л - р < 0,05 между 4

группой и 1.2, 3 группами

По данным цитологического исследования индуцированной мокроты не выявлено статистически значимых различий в абсолютном содержании макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов у курящих мужчин (1 группа) и у пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением (2 группа). В индуцированной мокроте больных ХОБЛ легкой степени тяжести в отличие от группы больных с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, были статистически значимо выше показатели абсолютного числа всех клеток: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов. При ХОБЛ средней степени тяжести в отличие от пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести в индуцированной мокроте был повышен показатель абсолютного числа макрофагов (р < 0,05). Полученные нами данные отражают современную теорию патогенеза воспалительного процесса при ХОБЛ, согласно которой ведущую роль в воспалении играют макрофаги и нейтрофилы [Barnes P.G., Drazen J., Rennard S. 2009]. Проведенный нами анализ клеточного состава индуцированной

13

мокроты выявил повышение абсолютного содержания макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов у больных ХОБЛ по сравнению с курящими лицами и больными хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в дыхательных путях у больных ХОБЛ легкой степени тяжести даже в стадии ремиссии заболевания.

Характеристика гормонального профиля больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, курящих мужчин и пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением.

Для оценки системных проявлений ХОБЛ проводили исследование гормонального и цитокинового профиля с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Оценка гормонов щитовидной железы у пациентов изучаемых групп.

Концентрации общего Т3 и Т4, ТТГ в сыворотке крови пациентов и отношения ТЗ/Т4, характеризующего метаболизм гормонов щитовидной железы, представлены в таблице 4. По результатам нашего исследования у всех пациентов, включая больных с ХОБЛ средней степени тяжести, концентрация общего Тз, общего Т4 и ТТГ были в пределах нормальных значений. Следует отметить, что у больных ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ[<50%) с явлениями гипоксии и системными проявлениями воспалительного процесса в ранее проведенных исследованиях было отмечено снижение концентрации общего Тз в сыворотке крови, соотношения Т3/Т4, ТТГ [Вга1е1 Т., 2000, Кагас^ р., 2006].

Оценка концентрации ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, общего и

свободного тестостерона, ДГЭАСу пациентов исследуемых групп. При изучении содержания половых гормонов у пациентов, включенных в исследование, нами было выявлено снижение концентрации общего и свободного тестостерона, ДГЭАС в крови у больных ХОБЛ средней степени тяжести, по сравнению с курильщиками без нарушений ФВД и больными ХОБЛ легкой степени тяжести (табл. 5).

Концентрация общего и свободного тестостерона у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести была ниже нормальных значений. В ранее проведенных исследованиях было показано снижение уровня общего и свободного тестостерона только у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, андрогенный дефицит

наблюдался преимущественно среди пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией [Kamischke А., 1998; Van Vliet М„ 2005].

Таблица 4. Показатели концентрации ТЗ,Т4, ТТГу курильщиков, у больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курение.», ХОБЛ легкой и средней степени тяжести

Параметры ТТГ ТЗ Т4 ТЗ/Т4

Покупатель нормы (0,4-4,0 мЕд/л) (1,54-3,85 н моль/л) (51-141 пмоль/л)

Показатель нормы (производителя набора для НФА) (0,39-6,1 мЕд/л) (0,80- 2,85 пмоль/л) (56,6-138,9 мкг/дл)

Группа контроля 1,3 (0,75;1,9) 1,08 (0,86;1,29) 104,24 (91,4;117,1) 0,09 (0,07;0,1)*

Курильщики 1 группа 2,3(1,3:3,4) 1,26 (1,08; 1,85)* 110,7 (88,8;124,8) 0,10 (0,08;0,14)

Хронический бронхит 2 группа 1,4(1,0;1,7) 1,34 (1,08;2,0)* 109,4 (101,7;126,1) 0,1 (0,09;0,16)

ХОБЛ легкой степени тяжести 3 группа 2,3 (1,0;4,0) 1,54 (1 >08; 1,69)* 113,3 (79,9;124,8) 0,1 (0,i;0,i2)*

ХОБЛ средней степени тяжести 4 группа 2,0 (0,9;4,6) 1,08 (0,77;1,16)* 106,8 (101,7;114,5) 0,08 (0,0б;0,1)*

* - р < 0,05 между 4 группой н 3,2,1 группами и группой контроля

Таблица 5. Показатели концентрации общего и свободного тестостерона, де-гидроэпиандростерона, ЛГ, ФСГ, прогестерона и эстрадиола у курильщиков, у больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, ХОБЛ легкой и средней степени тяжести

Параметры Тестостерон общий нг/мл Свободный тестостерон пг/мл дгэлс мкг/мл Прогестерон нг/мл Эстра-дпол пкг/мл ФСГ МЕ/мл Л Г МЕ/мл

Показатель нормы (производителя набора для НФА) 1,8-9,0 3,84-4,1 0,39 - 4,63 0-1,35 менее 100 1,0-14,0 0,7-7,4

Группа контроля 3,1 (2,9:3,3)* 7,7 (5,8;9,6)* 1,4 (1,0;1,8)* 0,6 (0,4;0,8) 55,9(49,3; 62,5) 6,7 (4,7;8,7) 3,8 (2,2; 7,0)

Курильщики 1 группа 3,6 (1,9;7,8)* 9,8 (6,3:18)* 2,0 (1,6:3,5)** 0,73 (0,б;0,9) 65,0 (43,0;85,0)* 4,6 (3,2; 8,0) 2,8 (2,0; 5,6)

Хроннческнй бронхит 2 группа 3,2 (2,8;3,7)А 8,3 (5,0;14,0)л 2,0 (1,4;2,2)л 0,6 (0,4;0,8) 63,0 (48,9;76,4) 5,7 (3,4;8,2) 4,0 (2,9;4,4)

ХОБЛ легкой степени тяжести 3 группа 3,4 (1,3:6,0)° 11,5 (6,1;18,4)*° 1,4 (0,4;2,0)*° 0,6 (0,5:0,8) 55,5 (35,2;71,6)° 4,0 (3,6:7,2) 3,2 (2,5; 4,8)

ХОБЛ средней степени тяжести 4 группа 1,2 (0,9;4,6)**°л 3,5 (1,9;4,9)**°л ),4 (0,35:0,5)" 0,5 (0,4;0,7) 33,2 (18,9;51,0)*° 6,5 (5,6:14,2) 3,2(1,9; 6,7)

Примечание: * - р < 0,05 между группой контроля и 1,4 группами; А - р < 0,05 между 2 группой 4 группой; ° - р < 0,05 между 3 группой и 4 группой, * - р < 0,05 между 1 группой и 3,4 группами

Оценка концентрации ДГЭАС в сыворотке крови показала, что в группе курящих мужчин без кашля его содержание было статистически значимо выше по сравнению с группой контроля. Результаты нашего исследования согласуются с результатами ранее проведенных работ, в которых также было выявлено повышение концентрации ДГЭАС у курильщиков [Salvini S., 1992; Field А.Е., 1994].

Изучение концентрации ФСГ, ЛГ, прогестерона в сыворотке крови не выявило отклонений от нормальных значений ни в одной из исследуемых групп. По данным литературы у больных ХОБЛ лишь в период обострения было отмечено увеличение концентрации ЛГ и ФСГ в крови [Karadag F., 2009]. В нашем исследовании не выявлено достоверных различий между группами по содержанию ЛГ и ФСГ, что возможно связано с тем, что больные ХОБЛ, включенные в исследование, были в стадии стабильного течения заболевания.

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови больных ХОБЛ средней степени тяжести была ниже по сравнению с курящими мужчинами и больными хроническим бронхитом, ассоциированным с курением. В литературе отсутствуют сведения о роли эстрадиола у мужчин в патогенезе ХОБЛ, однако в экспериментах было показано, что искусственно вызванный дефицит эстрадиола приводит к развитию эмфиземы, а заместительная терапия эстрогенами - к восстановлению нормальной архитектоники легочной паренхимы [Massaro D., 2004]. Изучение роли эстрадиола в патогенезе ХОБЛ требует дальнейших исследований.

Оценка концентрации цитокинов у пациентов исследуемых групп.

Содержание цитокинов у всех пациентов находилось в рамках нормальных значений. Это, вероятно, обусловлено тем, что больные ХОБЛ находились в стадии ремиссии заболевания и, соответственно, системные реакции воспаления не выражены. С другой стороны, это может быть объяснено тем, что метод ИФА не позволяет разграничить процессы секреции и потребления цитокинов, а также определить источник цитокинов [Ярилин A.A., 2010].

Концентрация ТФРР1 находилась в пределах нормальных значений во всех группах, статистически значимых различий групп по концентрации этого цитокина не было выявлено. Проведенный нами кластерный анализ выявил, что пациенты с более высоким уровнем ТФРР] имели более высокий показатель ОФВ]. Учитывая результаты исследования А.Э. Поливановой (2008), в котором было показано, что у

пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения истощается протективная функция ТФР(3Ь результаты кластерного анализа нашего исследования, также могут отражать защитную роль ТФРр( при развитии ХОБЛ.

Оценка результатов корреляционного анализа, проведенного с учетом клинических данных, данных ФВД, гормонального и цитокинового профиля

Нами были выявлены следующее корреляционные связи: по мере снижения значений ОВФ[ отмечается увеличение показателя «пачек/лет» и выраженности кашлевого синдрома (диаграммы 1, 2); прямая корреляционная связь между показателем ОФВ| и уровнем половых стероидов (диаграмма 3,4); при увеличении показателя «пачек-лет» снижается уровень общего и свободного тестостерона (диаграммы 5, 6); при увеличении концентрации макрофагов и нейтрофилов в индуцированной мокроте усиливается бронхиальная обструкция (диаграммы 7, 8); отрицательная корреляционная связь между концентрацией общего тестостерона и уровнем макрофагов индуцироваиной мокроты (диаграмма 9).

Диаграмма 1. Обратная корреляционная Диаграмма 2. Обратная

связь между показателем ОФВ1 и корреляционная связь

между индексом курильщика. показателем ОФВ1 и

выраженностью кашля.

Корреляция: г = -0,50 Корреляция: г = - 0,51

Диаграммы 3,4. Прямая корреляционная связь между показателем ОФВ, и уровнем половых стероидов.

3 Корреляция: г = 0,37 4 Корреляция: г = 0,39

Диаграммы 7, 8. Отрицательные корреляционные связи между уровнем макрофагов и нейтрофилов индуцированной мокроты, и показателями ФВД.

7 Корреляция: г = -0,75 8 Корреляция: г = -0,68

ОФВ,

Диаграммы 5,6. Обратные корреляционные уровнем половых стероидов.

5 Корреляция: г = -0,34

пачек/лет

ОФВ,

связи между анамнезом курения и 6 Корреляция: г = -0,39

пачек/лет

Диаграмма 9. Отрицательная корреляционная связь между концентраг/иеи об1це-го тестостерона и уровнем макрофагов индуцированной мокроты. Корреляция; г = - 0,43

Таким образом, в работе проведена оценка выраженности локальных и системных проявлений воспалительного процесса в группах мужчин больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, и у курящих лиц. По результатам исследования клеточного состава индуцированной мокроты проанализированы локальные проявления воспалительного процесса. С помощью изучения концентрации в сыворотке крови цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а, ИПФ-у) - системные проявления воспалительного процесса. Также был изучен гормональный профиль у пациентов этих групп.

ХОБЛ - заболевание с системными проявлениями, которые развиваются в рамках воспалительного процесса и, наряду с респираторными нарушениями, отягощают состояние пациентов. Ранее выявление и коррекция системных нарушений могут способствовать улучшению качества жизни пациентов. Одно из системных проявлений ХОБЛ - изменение гормонального профиля. В современной медицине активно изучается взаимосвязь между гормональными нарушениями и активностью иммунной системы. Учитывая опыт успешного применения препаратов тестостерона для лечения пациентов с ХОБЛ, оценка гормонального профиля при ХОБЛ является важным этапом диагностики. По литературным данным у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания развивается значительный дефицит андрогенов, приводящий к дистрофии скелетной мускулатуры, гиподинамии [Thompson L., 2009]. В нашей работе было показано, что у пациентов с ХОБЛ даже

3

Ю О Я о сх

макрофаги

при умеренно выраженной бронхиальной обструкции снижен уровень андрогенов в крови.

В работе было выявлено, что у мужчин больных ХОБЛ как легкого течения, так и средней степени тяжести в мокроте увеличивается абсолютное количество макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов по сравнению с курящими мужчинами, что указывает на наличие локального воспалительного процесса в респираторной системе даже при отсутствии обострения заболевания. Содержание клеток воспаления в индуцированной мокроте коррелирует со степенью бронхиальной обструкции, выраженностью кашлевого синдрома. Изучение концентрации цитокинов и уровня лейкоцитов в периферической крови не выявило отклонения от нормы данных параметров в изучаемых группах пациентов, что, возможно, указывает на отсутствие системных проявлений воспалительного процесса. Таким образом, нами было показано, что при наличии активного воспалительного процесса в респираторной системе отсутствуют системные проявления воспалительного процесса, поэтому группа пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести представляется перспективной в отношении проведения лечебных мероприятий для подавления локально протекающего воспалительного процесса в легких (за счет отказа от курения и адекватной ингаляционной противовоспалительной терапии) и предотвращения системных проявлений ХОБЛ.

Нами была выявлена обратная корреляционная связь между уровнем общего тестостерона и концентрацией макрофагов в индуцированной мокроте, что может указывать на взаимосвязь между активностью локально протекающего воспалительного процесса и уровнем андрогенов при ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных цитологического исследования индуцированной мокроты больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести вне обострения выявлены признаки воспалительного процесса в воздухопроводящих путях. Системные проявления воспалительного процесса по данным лабораторных исследований и анализа цитокинового профиля у больных этих групп отсутствуют.

2. Прогрессирование бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ сопровождается повышением активности воспалительного процесса в легких. В индуцированной мокроте увеличиваются абсолютные показатели макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов.

3. При анализе данных спирометрии выявлено снижение показателя МОС 25-75 при нормальных значениях ОФВ, у пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, по сравнению с курящими лицами без признаков хронического бронхита, ассоциированного с курением. При увеличении количества «пачек-лет» снижаются показатели ОФВ, и ОФВ|/ФЖЕЛ.

4. Концентрация общего и свободного тестостерона в сыворотке крови у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести снижена по сравнению с репрезентативной группой здоровых некурящих мужчин. Выявлена обратная корреляционная связь между количеством «пачек-лет» и уровнем свободного и общего тестостерона в сыворотке крови, а также прямая корреляционная связь между показателем ОФВ| и концентрацией общего и свободного тестостерона, и ДГЭАС.

5. Выявлено повышение уровня ДГЭАС в группе курящих мужчин без признаков хронического бронхита, снижение концентрации ДГЭАС и эстрадиола у мужчин с ХОБЛ средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью скрининговой диагностики ХОБЛ необходимо включить исследование ФВД в профилактические осмотры всех курящих лиц с хроническим кашлем, т.к. группы пациентов с хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, и больных с ХОБЛ легкой степени тяжести не различаются по клиническим признакам.

2. Для предотвращения прогрессирования ХОБЛ и развития системных проявлений воспалительного процесса всем больным ХОБЛ необходимо исключить воздействие факторов риска и проводить профилактику обострений заболевания, т.к. по данным исследования индуцированной мокроты у этих пациентов даже при отсутствии обострения имеются признаки локального воспалительного процесса в бронхах.

3. В обследовании больных ХОБЛ, начиная со средней степени тяжести необходимо включить клиническую оценку андрогенного дефицита с возможным определением концентрации общего и свободного тестостерона с решением вопроса о заместительной терапии по показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Медведев И.Д., Ишина Т.И., Макарова О.В., Махнач Г.К., Подзолков В.И. Сравнительная характеристика клеточного состава индуцированной мокроты у мужчин со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких и курильщиков // Тезисы докладов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 11-15 апреля-2011.-С. 14-15.

2. Медведев И.Д., Ишина Т.И., Макарова О.В., Махнач Г.К., Подзолков В.И. Сравнительная характеристика содержания гормонов щитовидной железы и ТТГ в сыворотке крови мужчин со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких и курильщиков // Тезисы докладов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 11-15 апреля-2011.-С. 14-15.

3. Подзолков В.И., Медведев И.Д., Ишина Т.И., Махнач Г.К., Макарова О.В. Ан-дрогенный дефицит у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Врач-2011. -№8.-С. 75 -78.

4. Медведев И. Д., Ишина Т. И., Косырева А. М., Махнач Г. К., Макарова О. В., Подзолков В. И. Сравнительная характеристика гормонального профиля мужчин со стабильным течением обструктивной болезни легких и курящих лиц // Клиническая медицина - 2012. - №6. - С. - 26 - 29.

5. Медведев И.Д., Ишина Т.И., Макарова О.В., Махнач Г.К., Никонова Е.В., Сидорова Е.И., Подзолков В.И. Сравнительная характеристика клеточного состава индуцированной мокроты у мужчин со стабильным течением обструктивной болезни легких и курильщиков // Российский медико-биологический вестник ни. академика И.П. Павлова - 2011. - № 1. - С. - 83-90.

6. Медведев И.Д. Сравнительная характеристика клеточного состава индуцированной мокроты у курящих лиц, больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в стадии стабильного течения // Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции

«Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». - Москва, 19-20 мая - 2011. - С. 55 - 56.

7. Медведев Н.Д.,_Ишина Т.Н., Махнач Г.К., Турусина Т.А., Подзолков В.И. Сравнительная характеристика клеточного состава индуцированной мокроты, гормонального и цитокинового профиля у курящих мужчин, мужчин, больных хроническим бронхитом, ассоциированным с курением, ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в стадии стабильного течения // Тезисы докладов XIV Всероссийского научного Форума с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - Санкт-Петербург, 23-26 мая - 2011. - С. 16 — 17.

Список сокращений:

ДГЭАС - дегидроэпиандростерон сульфат

ИЛ - интерлейкин

ИНФ у - интерферону

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МОС25 - максимальная объемная скорость на уровне 75 % ФЖЕЛ.

МОС25-75- средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75 % от ФЖЕЛ.

МОС75 - максимальная объемная скорость на уровне 25 % ФЖЕЛ.

ОФВ| — форсированный экспираторный поток за 1-ю секунду

ТФРр 1 - трансформирующий фактор роста 01

ТТГ — тиреотропный гормон

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФНОа - фактор некроза опухолей а

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 21.11.2013. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 2133 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39