Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

На правах рукописи

ВАВИЛОВА Олеся Владимировна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

00505917»

Воронеж —2013

005059178

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Великая Ольга Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна,

государственное учреждение здравоохранения «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1», заместитель главного врача

кандидат медицинских наук, Королькова Ольга Митрофановна, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, доцент

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 20 мая 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь ^^ АВ- Будневский

диссертационного совета ^ __ ^ ^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. ХОБЛ является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности, по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн. человек (Mannino D., 2005; Чучалин А.Г., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Провоторов В.М. и соавт., 2011).

Концепция системной воспалительной реакции, или системного воспаления, у больных ХОБЛ относительно нова. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Системные проявления ХОБЛ - это сердечно-сосудистые заболевания, анемия, остеопороз, снижение питательного статуса, поражение желудочно-кишечного тракта (Andreassen Н., 2003; Авдеев С.Н. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2011; Гурко Г.И., 2012).

Хроническая гипоксемия, сопровождающая ХОБЛ, действует на макроорганизм так же, как и любой другой повреждающий фактор, вызывая стрессовое состояние, на которое организм реагирует целым комплексом сложных реакций, в том числе и со стороны пищеварительной системы (Oudijk E.-J.D. et al., 2003; Gan W.Q. et al., 2004; Авдеев С.Н. и соавт., 2008). Наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Парезы желудка и кишечника могут быть разной длительности и выраженности. Кроме пареза возможно развитие нарушений моторики по типу антиперистальтики из-за некоординированной работы мышечных сфинктеров (МакНелли П.Р., 1998; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001). Функциональные расстройства ЖКТ отмечаются у 85% пациентов с обострением ХОБЛ (Ms Sweeny А.Т., 1998). Торможение двигательной активности стенки ЖКТ приводит к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияет на полостное и мембранное пищеварение, трофологический статус; всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяет водный баланс, способствует транслокации микроорганизмов (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).

В литературе обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции (Ms Sweeny А.Т., 1998; Шмелев В.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008). Можно предположить, что при этом возникает замкнутый круг: обострение ХОБЛ способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, которые в свою очередь способствуют поддержанию воспалительного процесса в бронхо-

лёгочной системе.

Функциональные нарушения ЖКТ представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных задач в современной медицине. Среди специалистов существуют различные взгляды на коррекцию функциональных расстройств ЖКТ (Agusti A.G.N, et al., 2004; Авдеев C.H., 2006; Халиль A.M., 2012).

Влияние нарушений моторики ЖКТ на течение ХОБЛ, разработка эффективных методов терапии ХОБЛ в стадии обострения путем коррекции сопутствующих основному заболеванию расстройств моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы требует дальнейшего изучения.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с обострением ХОБЛ путем коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности влияния моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ на течение обострения ХОБЛ.

2. Изучить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции расстройств моторики ЖКТ на фоне применения центрального дофаминолитика (церукал).

3. Исследовать клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при использовании в комплексной терапии прокинетика итоприда гидрохлорида (ганатон).

4. Определить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с применением пробиотика (биовестин).

5. Сравнить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при назначении различных препаратов для коррекции нарушений моторно-

эвакуаторной функции ЖКТ с разработкой оптимальной схемы фармакотерапии.

Новизна исследования.

1. Изучены особенности влияния расстройств моторики ЖКТ на клиническое течение обострения ХОБЛ с оценкой функции внешнего дыхания, С-реактивного белка как маркёра системного воспаления, лейкоцитарного индекса интоксикации и прогноза течения основного заболевания с помощью индекса DOSE.

2. Установлено, что функциональные расстройства ЖКТ в виде брадиэнтерии с частотой стула реже 1 раза в сутки встречаются у 83,3% пациентов с обострением ХОБЛ II ст. и утяжеляют обострение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, высокой активности воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации, неблагоприятного прогноза течения ХОБЛ.

3. Проведен сравнительный анализ влияния различных методов коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ при обострении ХОБЛ.

4. Предложен способ оценки клинической эффективности прокинетиков различных групп у больных ХОБЛ с сопутствующей моторной дисфункцией ЖКТ - расчет индекса брадиэнтерии (Index Б) и коэффициента выраженности брадиэнтерии (Квб).

5. Разработана методика комбинированной фармакологической коррекции функциональных расстройств ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ с использованием центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики со смешанным механизмом действия итоприда и комбинированного пробиотика биовестина.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по терапии расстройств моторики пищеварительной системы у пациентов с обострением ХОБЛ с сочетанным применением прокинетиков итоприда и метоклопрамида, а также комбинированного пробиотика биовестина. Применение данной схемы лечения с первых суток позволило реализовать максимальный уровень эффективности по непосредственной коррекции расстройств моторики ЖКТ и опосредованной коррекции хронического

воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ разработан способ контроля оценки применения прокинетиков различных групп (приоритетная справка).

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при обострении ХОБЛ II ст. утяжеляют течение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, эндогенной интоксикации, высокой активности воспалительного процесса, что неблагоприятно влияет на прогноз течения ХОБЛ.

2. Применение центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики итоприда и пробиотика биовестина в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ II ст. и моторной дисфункцией ЖКТ обеспечивает коррекцию брадиэнтерии, снижение эндогенной интоксикации и повышение эффективности фармакотерапии бронхиальной проходимости.

3. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ необходимо учитывать выраженность брадиэнтерии и состояние эндогенной интоксикации.

Личный вклад автора.

Автором лично обследовано 210 больных с обострением ХОБЛ с использованием метода клинического наблюдения, оценена эффективность лечения больных ХОБЛ, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8» и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определяется наличием группы сравнения, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов анализа полученных данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ (в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 года), V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 29 мая 2012 года), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 18-21 сентября 2012 года), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 года).

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 195 источников, из них 115 отечественных и 80 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко, на базе пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8».

Под наблюдением находилось 210 пациентов с обострением ХОБЛ II ст. (134 мужчины и 76 женщин) в возрасте от 20 до 80 лет. Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно критериям, изложенным в GOLD - 2009. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе у больных с обострением ХОБЛ II ст. при поступлении в стационар определяли частоту встречаемости функциональных расстройств моторики ЖКТ и исследовали особенности течения основного заболевания при наличии сопутствующей

моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ. Все пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли 175 больных ХОБЛII ст., у которых при поступлении в стационар были диагностированы нарушения моторно-эвакуаторной функции (основная группа). Вторую группу составили 35 пациентов без нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, которые сформировали группу сравнения.

Критерии включения в исследование:

- ОФВ, / ФЖЕЛ < 70%;

- постбронходилятационный 50% < ОФВ] < 80% от должного;

- прирост ОФВ] < 15% после пробы с бронхолитиком («Беродуал Н»);

-способность больного выполнять определённые процедуры, связанные -

с исследованием.

Критерии исключения из исследования:

- лёгкая, тяжёлая и крайне тяжёлая ХОБЛ;

- острые воспалительные заболевания ЛОР-органов и др.

- органическими заболеваниями пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и ДПК, спаечная болезнь кишечника и др.),

- сопутствующие заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, туберкулёз, саркоидоз, пневмония, идиопатический лёгочный фиброз, системные васкулиты и др.),

- тяжёлая сердечно-сосудистая патология (острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность III и IV ФК, стабильная стенокардия Ш-ГУФК),

- принимающие системные глюкокортикостериоиды (пероральные формы преднизолона, дексаметазона, поликорталона),

- с онкологическими заболеваниями.

Пациентам с обострением ХОБЛ II ст. при поступлении и в динамике проводили обследование: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию, спирометрию с пробой с бронхолитиком («Беродуал Н», Boeringer Ingelheim, Австрия), ФБС, ФГС, Эхо-КГ (по показаниям), ультразвуковое исследование кишечника, расчёт индекса паретичности, определение общего количества лейкоцитов периферической крови, С-реактивного белка, лейкоцитарного индекса интоксикации, парциального

давления кислорода в венозной крови, оценку циркадного ритма энтеральной активности. Исследования проводились у каждого пациента на 1-е, 3-й, 6-е, 9-е и 11-е сутки пребывания в стационаре, кроме показателя «общее количество лейкоцитов» и «лейкоцитарный индекс интоксикации», которые требовали ежедневного мониторинга.

При поступлении в стационар пациенты основной группы предъявляли жалобы на повышение температуры тела (62,2%), появление одышки в покое (26,2%), сопровождаемой кашлем с мокротой, изменение количества, вязкости и характера последней (30,8%) (р<0,05).

В отношении каждого пациента с ХОБЛ П ст. проводилась оценка течения и прогноза ХОБЛ (шкала DOSE). В основной группе выявлен достоверно более высокий процент больных с индексом DOSE > 4 (35%), чем в группе сравнения (22,8%), что говорит о более тяжелом течении ХОБЛ и неблагоприятном прогнозе в отношении летальности и вероятных повторных госпитализаций в текущем году (р<0,05) (табл. 1).

В группе лиц с сочетанной патологией отмечено уменьшение объемных показателей с уровнем ОФВ[ 52,38 ± 3,38% (р<0,05), в отличие от больных ХОБЛ без функциональных расстройств ЖКТ, имевших ОФВ1=63,8±3,28% (р<0,05), что в среднем на 14-15% превышало показатели больных ХОБЛ с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ.

Пациенты с сочетанием ХОБЛ и функциональными расстройствами ЖКТ характеризовались более высокими показателями ЛИИ (2,7 ± 0,04'"), превышая нормальные значения и показатели в группе сравнения (при норме 1,6 у.е.) на 120%. Примечательным является то, что достоверно различный уровень ЛИИ при поступлении в стационар подтверждает развитие обострения ХОБЛ с преобладанием симптоматики воспалительного синдрома и говорит о повышенной напряженности иммунной системы вследствие обострения хронического эндотоксикоза.

Выявленные значения СРБ при поступлении в стационар в группе с коморбидной патологией (8,5 ± 0,5%, при норме значения С-реактивного белка < 5мг/л) следует трактовать как более выраженные проявления воспалительного процесса в организме по сравнению с пациентами без поражения ЖКТ (6,5± 0,5%).

На втором этапе исследования изучали клиническую эффективность лечения обострения ХОБЛ при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.

Пациенты были разделены на 5 групп. Распределение пациентов во всех группах в соответствии с полом и возрастом не имело существенных отличий. Группу сравнения на втором этапе составили 35 пациентов с обострением ХОБЛ П ст., получавшие базисную терапию. Первую основную группу составили 35 пациентов с обострением ХОБЛ П ст., получавшие базисную терапию и комбинированный пробиотик биовестин 1 флакон (12 мл) 2 раза в сутки внутрь. Вторую основную группу составили 35 пациентов с обострением ХОБЛ П ст., получавшие базисную терапию и центральный дофаминолитик метоклопромид (церукал) в дозировке 10 мг 3 раза в сутки внутрь. Третью основную группу составили 35 пациентов с обострением ХОБЛ П ст., получавшие базисную терапию и стимулятор моторики итоприда гидрохлорид (ганатон) в дозировке 50 мг 3 раза в сутки внутрь. Четвертую основную группу составили 35 пациентов, получавшие базисную терапию ХОБЛ, центральный дофаминолитик метоклопромид (церукал) в дозировке 15 мг 1 раз в сутки per os, стимулятор моторики итоприда гидрохлорид (ганатон) в дозировке 75 мг 1 раз в сутки внутрь и комбинированный пробиотик биовестин 24 мл в сутки внутрь.

Статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ. В качестве последних были применены программы MS Excel ХР и Statsoft Statistica 6.0. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Статистически значимыми считались значения р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение.

В нашем исследовании ХОБЛ П ст. чаще наблюдалась у мужчин (64%), чем у женщин (36%).

По нашим данным, у 83,3% больных с обострением ХОБЛ II ст. были выявлены моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ. При поступлении в стационар больных ХОБЛ II ст. исходное количество пациентов с брадиэнтерией 0 степени (т.е. с ее нормоэнтерией) составляло 0%, с

брадиэнтерией I степени - 40%, с брадиэнтерией П степени - 51,4%, с брадиэнтерией Ш степени - 8,6% .

Статистический анализ выявил отсутствие межгрупповых различий показателя «ОФВх» на этапе «на момент поступления» между всеми группами. Значения показателя «объем форсированного вдоха за одну секунду» на этапе «на момент поступления» в сравниваемых группах составляли: 52,38 ± 1,38%(группа сравнения), 52,41± 1,31% (первая основная), 52,48 ± 1,34% (вторая основная), 52,25 ± 1,37(третья основная) и 52,19 ± 1,32(четвертая основная). К окончанию лечения в стационаре у больных ХОБЛ с сопутствующей функциональной дисфункцией ЖКТ, получавшие различные виды терапии, достоверно увеличились показатели ОФВ, в сравнении с исходным значением, но более положительная динамика прослеживалась на фоне комбинированной терапии (биовестин + метоклопрамид + итоприд).

При поступлении значения показателя рОа совпадали во всех сравниваемых группах. Перед выпиской из стационара (рис. 1) значения р02 в группах сравнения, первой и второй основных группах оставались на уровне субнормальных значений, «отставая» при этом от нижней границы нормы на 0,25%, что нельзя считать клинически значимым. В третьей основной группе (итоприд) значения показателя находились на нижней границе нормы, в четвертой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) - превышали нижнюю границу нормы на 0,5% (р<0,05). Значения показателя совпадали в группе сравнения, первой основной и второй основной группах. Это объясняется эффективностью базисной терапии ХОБЛ, одинаково выраженной в этих группах к моменту окончания лечения.

Достоверное улучшение значения показателя наблюдали в третьей и четвертой основных группах (р<0,05).

-контроль

-бисгестин

-ИТОПЕИД

__биовестин + метоклопрамид + итоприд_

Рис. 1 Динамика парциального давления кислорода в венозной крови

у пациентов с ХОБЛ при комбинированной терапии с фармакологической

коррекцией сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ

При поступлении больных ХОБЛ П ст. в стационар (рис. 2) уровень

сатурации артериальной крови во всех сравниваемых группах соответствовал

выраженной хронической гипоксии. При выписке больных из стационара

значения показателя в группе сравнения практически достигли нижней

границы физиологической нормы. На этом же этапе значения сатурации

артериальной крови в первой основной группе (биовестин) и второй основной группе (метоклопрамид) находились в пределах границ физиологической нормы (ближе к нижней границе), в третьей основной группе (итоприд) - приближались к оптимальному значению, в четвёртой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) соответствовали оптимальному значению 95%. Межгрупповые различия, за исключением групп первой и второй основных, имеют высокий уровень статистической ^5анимоати4р^0,05}г

поступление

3 сут, 6 сут.

этапы исследования

9 сут.

11 сут.

- контроль

-итоприд

-биовестин + метоклопрамид + итоприд

Рис. 2. Динамика сатурации артериальной крови у пациентов с ХОБЛ при комбинированной терапии с применением фармакологической коррекции сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ

При исследовании сроков нормализации уровня лейкоцитов (начиная с приведения его к верхней границе нормы 9,2*109 / л) была обнаружена достоверная разница в сравниваемых группах. Так, в группе сравнения нормализация параметра «общее количество лейкоцитов» в статистическом большинстве случаев наблюдалось только на 9-е сутки, в первой основной (биовестин) и второй основной (метоклопрамид) группах - на 7-е сутки, в третьей основной группе (итоприд) и четвертой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) - на пятые сутки.

12

11,

11,5 11: 11 11

10,5

5

ъ

10

9,5

8,5

7,5

11,5 11,4 ! 1,4

СП.з 11 11,3 11,3 11

10,8 11 Ч 10,6 \

10,1 \о.з \ \ V

1 \ \ \

\ э,1 ч \ 9 9,1 1 9,1 -Э.1 8,9

& 3,6 ч 3,8 3,7

-а.2 3,1

8

б

этапы исследования, сут.

- контроль

-итоприд

-биовестин + метоклопрамид + итоприд

10

8,8 8.5

8,1 7,8

11

Рис. 3. Динамика лейкоцитоза у пациентов с ХОБЛ при комбинированной терапии с фармакологической коррекцией сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ

Сроки нормализации уровня лейкоцитов (начиная с приведения его к верхней границе нормы 9,2 • 109 / л) кардинально различаются в сравниваемых группах. Так, в группе сравнения нормализация параметра «общее количество лейкоцитов» в статистическом большинстве случаев наблюдается только на 9-е сутки (практически - только к окончанию курса стационарного лечения), в первой основной (биовестин) и второй основной (метоклопрамид) группах - на 7-е сутки, в третьей основной группе (итоприд) и четвертой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) - на пятые сутки.

2,5

1,5

X

&

с

0,5

и. 2,78 2,7 2,7 2,7 2,52\ 2,5

\\ 2,3 \ ь,4 9 Ч Ч\ \\ 2

л \ 1\8 V \\ \\

\ \ \

\ \ \ \ 0,71 0,82 0,75 0,73 .0.63 0,64

Ч 0."В '

0,62 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,51 0,5

0,61

0,6

0,58 0,51

10

этапы исследования, сут.

- контроль -биовестин

- метоклопрамид -итоприд

-биовестин + метоклопрамид + итоприд

Рис. 4 Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов с ХОБЛ при комбинированном лечении с фармакологической коррекцией сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.

Внутригрупповые значения лейкоцитарного индекса интоксикации следует трактовать как выраженное повышение значения индекса (превышает норму 1,6 у.е., т.е. на 120%), что говорит об интенсивности хронического воспаления в лёгочной паренхиме при обострении ХОБЛ с последующим дисбалансом циркулирующих субпопуляций лейкоцитов.

Сроки нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, как и в случае с общим количеством лейкоцитов, кардинально различаются в сравниваемых группах (рис.4).

В группе сравнения нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации в статистическом большинстве случаев наблюдалась только на 9-е сутки (практически - к окончанию курса стационарного лечения), в первой основной группе (биовестин), второй основной группе (метоклопрамид) - на 6-е сутки, в третьей основной группе (итоприд) - на 5-е сутки, в четвертой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) - на 4-е сутки.

Анализ ритма энтеральной активности с помощью УЗИ-исследования при поступлении пациентов с ХОБЛ выявил практически идентичное соотношение его трех условных типов (маятникообразного, нормотонического, возвратно-поступательного) во всех сравниваемых группах (рис. 5).

В каждой из исследуемых групп к окончанию стационарного лечения имели место следующие статистически подтвержденные результаты. В группе сравнения в абсолютном большинстве случаев (более, чем в 3/4) наблюдался маятникообразный тип ритма энтеральной активности, что нельзя считать оптимальным; менее, чем в 1/4 случаев имел место оптимальный нормотонический ритм; случаи наиболее неблагоприятного возвратно-поступательного ритма имели место в единичных случаях; результаты спонтанной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений нельзя считать удовлетворительными.

В первой основной группе (биовестин) несмотря на некоторое повышение относительного количества пациентов с нормотоническим и снижением с маятникообразным типом ритма, последний оставался преобладающим на уровне 2/3 случаев); нормотонический тип составлял ~

1/3 случаев; сохранялись единичные случаи возвратно-поступательного ритма; результаты направленной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений имели некоторое положительное значение, но в целом не могли

маятникообразный;

81%

Рис. 5. Исходное соотношение типов ритма энтеральной активности у пациентов с обострением ХОБЛ (идентично для всех групп)

Во второй основной группе клиническая ситуация практически соответствовала первой основной группе.

В третьей основной группе (итоприд) в абсолютном большинстве случаев (более, чем в 3/4) наблюдался нормотонический тип ритма энтеральной активности, что следует считать оптимальным; в абсолютном меньшинстве (т.е. ~ в 1/10) случаев сохранялся маятникообразный ритм; случаи наиболее неблагоприятного возвратно-поступательного ритма не имели места. Результаты направленной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений следует признать удовлетворительными с высоким уровнем статистической значимости.

В четвёртой основной группе (биовестин + метоклопрамид + итоприд) в абсолютном большинстве случаев (приближающемся к 100%) наблюдался нормотонический тип ритма энтеральной активности, что следует считать оптимальным; менее, чем в 1/10 случаев сохранялся маятникообразный ритм; случаи наиболее неблагоприятного возвратно-поступательного ритма не имели места. Результаты направленной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений следует считать удовлетворительными с наиболее высоким уровнем статистической значимости.

Анализ распределения показателя «брадиэнтерия» при оценке циркадности работы кишечника при поступлении больных ХОБЛ в стационар выявил практически идентичное соотношение степеней тяжести

данного симптомокомплекса (О, I, II, III ст. соответственно) во всех сравниваемых группах: исходный рейтинг степеней брадиэнтерии выглядит как: «И ст. (51,4%) > I ст. (40,0%) > III ст. (8,6%) > 0 ст. (0%)» (р<0,05).

Учитывая значительное количество сравниваемых групп и степеней брадиэнтерии, а также связанные с этим неудобства представления сопоставляемых данных, с целью облегчения визуализации совокупных результатов исследования уровни брадиэнтерии в каждой из групп до и после стационарного лечения отображены в единой системе координат в виде внутригрупповых индексов брадиэнтерии на рис. 6.

1,68

исходное гр. сравнения биовестин метоклопрамнд итопридкомбинированная Методы фармакологической коррекции

Рис. 6. Уровень брадиэнтерии в исследуемых группах пациентов с ХОБЛ с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ до и после проведенного лечения (р<0,05)

Оптимальным способом устранения моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ является фармакологическая коррекция комбинированного применения пробиотика биовестина и прокинетиков двух альтернативных классов (метоклопрамида и итоприда) с установленным режимом дозирования.

Внутригрупповые значения показателя «индекс паретичности» при поступлении в стационар следует трактовать как «выраженную гипокинезию кишечной трубки» (рис. 7). Значения показателя «индекса паретичности» при выписке больных ХОБЛ из стационара были также идентичны во всех сравниваемых группах, соответствовали физиологической норме и

составляли 0,1 ± 0,001 усл.ед. (рис. 7), что говорит о суммарной эффективности лечебного процесса. Несмотря на это, сроки нормализации данного индекса имели статистически значимые различия в сравниваемых группах, что свидетельствует о различающейся эффективности применяемых методов фармакологической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений.

¿г

11

9 9

6 6

методы фармакологической коррекции

Рис. 7. Сроки нормализации индекса паретичности кишечника в исследуемых группах пациентов с ХОБЛ с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ на фоне проводимого лечения (р<0,05)

Сроки нормализации индекса паретичности (нижняя граница нормы 0,1 усл.ед.) кардинально различаются в сравниваемых группах (рис. 7). Так, в группе сравнения нормализация индекса паретичности в статистическом большинстве случаев наблюдалась на 11-е сутки (т.е. -только к окончанию стационарного лечения), в первой основной (биовестин) и второй основной группах (метоклопрамид) — на 9-е сутки, в третьей (итоприд) и четвертой (биовестин + метоклопрамид + итоприд) основных групп - на 6-е сутки.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных с

обострением ХОБЛ II ст. препаратов, устраняющих моторно-эвакуаторную дисфункцию ЖКТ, способствует повышению клинической эффективности лечения основного заболевания путём снижения проявлений интоксикационного синдрома, гипоксемии и, вероятно, уменьшения микробной контаминации.

Выводы.

1. У больных с обострением ХОБЛ II ст. функциональные расстройства ЖКТ в виде брадиэнтерии с частотой стула реже 1 раза в сутки отмечаются до 83,3% случаев.

2. Наличие моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у пациентов с обострением ХОБЛ II ст. ухудшает течение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, высокой активности воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации, в отличие от больных ХОБЛ без коморбидной патологии.

3. Включение в комплексную терапию больных с обострением ХОБЛ II ст. пробиотика биовестина или центрального дофаминолитика метоклопрамида характеризуется сокращением сроков улучшения функции внешнего дыхания до 18% от времени стационарного лечения при сохранении относительной гипоксемии на момент выписки; медленном снижении эндогенной интоксикации.

4. Включение в комплексную терапию больных с обострением ХОБЛ II ст. итоприда позволяет нормализовать показатели оксигенации крови, улучшить темпы снижения эндогенной интоксикации на 36%, устранить паретичность кишечника и достигнуть нормотонии ЖКТ в 85,7% случаев при нарушении циркадного ритма энтеральной активности у 30% пациентов,

5. Применение комбинированной терапии больных с обострением ХОБЛ II ст. с включением биовестина 24 мл/сут., метоклопрамида 15 мг/сут. и итоприда 75 мг/сут. позволяет добиться высокой клинической эффективности при полной коррекции брадиэнтерии, восстановлении нормотонического ритма энтеральной активности и снижения эндогенной интоксикации, наряду с улучшением бронхиальной проходимости и нормализации насыщения крови кислородом.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения диагностики сопутствующих ХОБЛ функциональных расстройств моторики ЖКТ целесообразно проводить динамическое ультразвуковое исследование кишечника и хронофизиологическую оценку ритма энтеральной активности.

2. При оценке эффективности препаратов для коррекции диагностированных нарушений моторики ЖКТ у пациентов с ХОБЛ необходимо определять степень выраженности брадиэнтерии с расчетом индекса паретичности (index Б) и коэффициента выраженности брадиэнтерии (Квб)

3. При лечении коморбидной патологии (ХОБЛ и моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ) необходимо включение в стандартную схему терапии комбинированного пробиотика «биовестин» и прокинетиков с различным механизмом действия (метоклопрамид, итоприд).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Вавилова О.В. ХОБЛ и моторные нарушения желудочно-кишечного тракта / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. — Т 11, №1. - С. 175-182.

2. Вавилова О.В. Определение частоты встречаемости моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта у больных ХОБЛ / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012. -Т11, №2. - С. 379-382.

3. Вавилова О.В. Эффективность фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта ; у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Врач-аспирант. - 2012. - №6.1(55). - С. 196-202.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Вавилова О.В. Функциональные расстройства ЖКТ у больных ХОБЛ / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Сборник научных работ XXII Национальный конгресса по болезням органов дыхания — Москва, 2012. - С. 359.

5. Вавилова О.В. Циркадный ритм энтеральной активности у больных ХОБЛ в стадии обострения / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Сборник научных работ XXII Национальный конгресса по болезням органов дыхания -Москва, 2012.-С. 381.

6. Вавилова О.В. Применение ультразвукового исследования и хроноэнтерографии в определении эффективности стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта у больных ХОБЛ в стадии обострения / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Инновации в современной фармакологии: сб. науч. тр. - Казань, 2012. - С. 31.

7. Вавилова О.В. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелым обострением ХОБЛ на фоне гипокалиемии / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Человек и лекарство : сб. науч. тр. - М., 2012. — С. 51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОФВ] — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду

р02 — парциальное давление кислорода

ФБС — фибробронхоскопия

ФГС - фиброгастроскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 09.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 26 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10