Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной эпидуральной анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска

На правах рукописи

Давоян Тигран Арутюнович

Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной зпидуральной анестезии при мишшнвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска

(14 00 37 - анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008г.

003169388

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные руководители:

академик РАМН, профессор Лео Антонович Бокерия

кандидат медицинских наук Марина Вадимовна Затевахина

Официальные оппоненты:

член-корресп РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Борис Романович Гельфанд

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского Халид Хамедович Хапий Ведущее учреждение: ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «_»__2008 года в__часов

на заседании диссертационного совета Д 001 015 01 в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН по адресу 117931, Москва, Рублевское шоссе 135

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан « »__2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Д. Ш Газизова

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что риск сердечно-сосудистых осложнений зависит в большей степени от состояния больного, чем от характера выполняемой хирургической процедуры, вид оперативного вмешательства несет дополнительный риск операции на аорте и крупных сосудах, на сосудах нижних конечностей, длительные операции, связанные с большой кровопотерей, торакальные, абдоминальные операции, каротидная эндартерэктомия и т д При операциях на бьющемся сердце очень сложно определить глубину наркоза, поскольку параметры гемодинамики в значительной мере зависят от хирургических манипуляций Основными критическими этапами миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) являются ишемическое прекондиционирование, установка эпихардиального стабилизатора, повторная окклюзия КА Одним из механизмов воздействия на данных этапах операции, так же как и на операцию в целом и на ближайший п/о период по нашему мнению является применение положительных свойств высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) Целебное действие ЭА реализуется при симпатической блокаде на грудном уровне, так как только в этом случае развивается временный фармакологический симпатиколизис в зонах, ответственных за реализацию так называемого "хирургического стресса", прежде всего надпочечников, кишечника, почек (Heller А -2006) Если же в зону грудной эпидуральной блокады попадает симпатическая иннервация сердца (уровень Th2-4), то можно рассчитывать на улучшение коронарного кровообращения больных, страдающих ИБС, предотвращение тахикардии и снижение потребления кислорода миокардом (S Blomberg и S Rickten, 1988) Вовлечение все большего количества больных в эндоваскулярные процед} ры и старение популяции пациентов, привели к тому, что больные стали тяжелее Тяжесть обусловлена не только поражением коронарного р>сла, но и наличием множества глобальных

факторов риска заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в системах, обеспечивающих кислород-транспортную и трофическую функции Функциональное состояние ЛЖ тоже является важным прогностическим фактором В большинстве действующих в настоящее время национальных и региональных стандартов в группу очень высокого риска включены пациенты с ФВ< 40%, ИМ «в ходу», нестабильная стенокардия, повторные операции на сердце, синдром слабости синусового узла, Q-инфаркт, ОНМК в анамнезе, сопутствующие заболевания других сосудистых бассейнов (Cook D , Meade М., 2005) Однако, стандартная схема ВГЭА противопоказана категории больных с низкой ФВ, учитывая кардиодепрессивный эффект Вместе с тем, как и любому другому способу обезболивания, регионарной анестезии присущи определенные недостатки, побочные эффекты и осложнения Поэтому мы задались вопросу о возможности применения ВГЭА именно у пациентов с критической степенью операционного риска, одним из показателей которого является низкая ФВ

Таким образом разработка эффективных методов ГЭА как компонента общей анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска является весьма актуальной проблемой.

Цель работы Разработать, обосновать безопасность и эффективность применения высокой грудной эпидуральной анестезии в сочетании с общей анестезией при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска

Задачи исследования: 1. Изучить влияние ЭА на макро- и внутрисердечную гемодинамику с учетом специфических особенностей операции КШ без ИК - исходного состояния оперируемых пациентов, интраоперационной динамики сократимости

миокарда, изменения положения сердца путем его вывихивания для шунтирования коронарных аргерий задней и боковой поверхностей сердца

2. Оценить динамику параметров систолической и диастолической функций ЛЖ на этапах вводной анестезии, ишемического прекондиционирования, шунтирования КА и пуска анастомозов при коррекции ИБС на работающем сердце

3. Провести сравнительный анализ результатов ВГЭА у больных с критической степенью операционного риска с сохранной и со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ при операциях на работающем сердце

4. На основании проведенных исследований создать метод сочетанной анестезии-ВГЭА+ЭТН, позволяющей обеспечить безопасность периоперационного периода при операциях на работающем сердце у больных ИБС с критической степенью операционного риска

Наушая новизна

Представленная работа является первой в отечественной литературе, в которой дается комплексный анализ возможностей применения ВГЭА при операции КШ без ИК у больных с критической степенью операционного риска

1 Впервые проведено комплексное исследование влияния ВГЭА на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики при операции КШ без ИК у больных с критической степенью операционного риска

2 Проанализированы изменения гемодинамики во время поворотов сердца для доступа к коронарным артериям задней и боковой поверхностей сердца

3 Впервые на большом эхокардиографическом материале определено влияние вводной анестезии, наложения стабилизаторов и позиционирования сердца при МИРМ на общую и региональную сократительную функцию ЛЖ у пациентов с критической степенью операционного риска со сниженной ФВ

Теоретическое значение представленной работы заключается, прежде всего, в научном обосновании необходимости применения ВГЭА при МИРМ у больных с критической степенью операционного риска Кроме того, ценность данной работы для науки заключается в ее перспективности, результаты и высокий методологический уровень проведенного исследования могут быть интегрированы в последующие научные программы и по проблеме ишемической болезни сердца и для изучения других патологических процессов сердечно-сосудистой системы В работе указываются наиболее значимые эхокардиографические параметры для мониторирования функции сердца при операциях МИРМ

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине

1 Проведенное исследование позволило в клинических условиях оптимизировать анестезию при операции КШ без ИК у больных с высокой степенью оперативного риска

2 ЭА позволяет повысить качество обезболивания, значительно снизить использование наркотических анальгетиков и анксиолитиков и, следовательно, значительно сократить количество осложнений, связанных с этими препаратами

3 ЭА позволяет выполнить раннюю экстубацию больных, что значительно улучшает показатели внешнего дыхания, уменьшить сроки пребывания больных в ОРИТ и время их госпитализации, делает эту методику экономически выгодной

4 Результаты данной работы определяют возможность и безопасность использования ВГЭА при МИРМ у больных с критической степенью операционного риска Оценка непосредственных результатов, интра- и послеоперационных осложнений демонстрирует эффективность ВГЭА у

больных со сннженной сократительной способностью ЛЖ, относящихся к критической степени риска

Данная работа представляет интерес для врачей анестезиологов, так как она позволяет оптимизировать анестезиологическое пособие операций коронарного шунтирования без ИК Положения, выносимые на защиту

Метод высокой грудной эпидуральной анестезии при операции коронарного шунтирования без ИК может быть широко использован в практической анестезиоолгии Данная процедура позволила значительно снизить дозировку наркотических анальгетиков в пери- и постоперационном периодах Адекватное обезболивание больных с ВГЭА позволяет быстрее выполнить экстубацию трахеи избежать неблагоприятных последствий длительной ИВЛ

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы и ее результаты полностью отражены в печатных работах Результаты исследований доложены и на VIII (Москва, ноябрь 2002 г), X (Москва, ноябрь 2004 г), XI (Москва, октябрь 2005 г), XII (Москва, октябрь 2006 г), XIII (Москва, ноябрь 2007 г) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, на IX ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2005 г J, на совместном заседании отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и минюшвазивной хирургии, отделения анестезиологии и реаниматологии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, июнь, 2006г)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации Внедрение в практику

Полученные результаты исследования применяются в практической работе отделения анестезиологии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, в Пермском Институте сердца Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах текста и состоит из введения, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Библиографический список включает 231 источников, из них 50 отечественных и 181 зарубежных авторов Диссертация содержит 18 рисунков и 16 таблицы

Материал и методы исследования Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) на базе отделения анестезиологии и реанимации НЦССХ им А Н Бакулева РАМН за период с 01 10 2003 по 01 11 2006 г г В исследование включены результаты хирургического лечения 52 пациентов, которым в отделении минимальноинвазивной хирургии (ОМИХ) были выполнены операции МИРМ по методике OPCAB(Off-Pump Coronary Artery Bypass) Среди них мужчин было78% (п=41), женщин 22% (п=11) Средний возраст составил 55,8±6,1(46-87лет) Мы разделили их на 2 группы в зависимости от ФВ Первую группу составили 16 больных (30,7%) с общей ФВ левого желудочка менее 40% Вторую группу составили 36 больных (69,3%) с общей ФВ левого желудочка более 40% (табл №1)

Таблица № 1

Клиническая характеристика пациентов обеих групп

№ показатель 1 группа (п-16) 2 группа (п=36)

1 Ср возраст (г) 59 ±10,4 53 ±4

2 Ср.масса (кг) 86,4± 6,7 89 +5

3 Наличие ИМ в анамнезе а) Без ИМ б) 1 ИМ в) 2 и более ИМ 4 (25%) 2 (25%) 8 (50%) 22 (62%) 10(27%) 4(11%)

4 НК а) Без ПК б)1 в) 2А г) 2Б 7 (43,7%) 6 (37,5%) 3(18,8) 26(72%) 9 (25%) 1 (3%)

5 ФВ ср (%) 34,2 ±4,8 50,6 ±2

6 Колличество поражеышых КА (степень стеноза более 50%) 1 КА 2 КА 3 КА 4 КА 4 (25%) 7 (44%) 5 (31%) 9 (25%) 17 (47%) 10 (28%)

1 Стенокардия напряжения (поЫУНА) 1 ФК 2 ФК ЗФК 4 ФК 3 (18,7%) 7 (43,7%) 4 (18,7%) 7 (19,4%) 14 (38,8%) 9 (25%) 2 (5,6%)

8 Нестабильная стенокардия 2 (12,5%) 2 (11,1%)

9 Безболевая форма ИБС 1 (6,25%)

Большинство больных имели; сопутствующие заболевания, поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, которые, безусловно, могли оказать свое влияние на результаты У многих больных обеих групп имелись нарушения ритма У 68% больных 1 группы и 58% больных 2 группы выявлены заболевания бронхо-легочной системы Из другой сопутсвующей патологии следует отметить наличие сахарного диабета у значительного количества больных. При обследовании у всех пациентов I группы и у 18

(50%) II группы установлено мультифокальное атеросклеротическое поражение артериальной системы, из них у 12 (75%) I группы и у 20 (56%) II группы составили поражение брахиоцефальных артерий (извитость, синдром Такаясу), у 10 (62,5%) I группы и у 14 (39%) II группы было выявлено поражение брюшной аорты (аневризма инфра- или супраренального отдела) и артерий нижних конечностей (синдром Лериша). В связи с чем одновременно с реваскуляризациий миокарда произведено эндартерэктомия из каротидного русла и вмешательства на аорте и нижних конечностей (АББШ, БПШ). В обеих группах преобладали операции изолированной МИРМ. Примерно в одинаковом процентном соотношении в обеих группах выполнены сочетанные операции МИРМ и реваскуляризации других артериальных бассейнов (АББШ, пластика сонных артерий) и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) (рис.2). Всем больным была проведена срединная стернотомия с выделением ЛВГА, а. radialis и аутовен. Дислокация сердца и стабилизация области анастомоза при помощи системы вакуумных стабилизаторов Octopus 2 и Starfísh фирмы Medtronic.

Рисунок№2

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

□ НИРМ + АББШ саМ И РМ + ТМ Л Р

■ МИРМ

■ МИРМ+ЭАЭ из каротидного бассейна

I группа

ЕМИРМ + АББШ □МИРМ+7МЛР

■ МИРМ

■ МИРМ + ЭАЭ из каротидного бассейна

II группа

У 100% пациеьтов шунтированы ПМЖВ, ОВ, ПКА Время, потребовавшееся для анастомозирования коронарных артерий на передней поверхности сердца составило 9 ± 3 минут, на боковой и задней поверхностях 12 ± 3 минуты

Методика проведения комбинированной анестезии

Премедикация осуществлялась с учетом исходного состояния больною

Назначаются индивидуально подобранные дозы (3-блокаторов, Са-антагонистов, нитратов За 40 минут до операции в/м вводили диазепам в средней дозе 10 мг В дальнейшем пациент поступал в операционную палату Проводился мониторинг неинвазнвного артериального давления, пульсоксимегрия, ЭКГ, катетеризация периферических вен Под местной анестезией устанавливалась система для прямого измерения артериального давления как правило, в лучевую артерию Вводный наркоз, в обеих группах, проводили по принципу индивидуализации и сбалансированной анестезии, учитывая особенности исходной гемодинамики, методом внутривенного введения шедазолама в дозе 10-15 мг (0,15-0,2мг/кг), калипсола в дозе 150200 мг (2-2,5 мг/кг), пропофола 1-2 мг/кг, натрия оксибутират в дозе 50-70 мг/кг, седуксена 0,1 мг/кг, тиопентала 2-3 мг/кг В качестве аналгетика, применяли фентанил (2,5-3,5 мкг/кг) ИВЛ во время индукции проводится 100% 02 в режиме нормовентиляции Для интубации трахеи вводили недеполяризирующие мышечные релаксанты, а именно павулон (0,05-0,1 мг/кг) или ардуан (0,05-0,1 ммг/кг) Дыхательный объем устанавливался из расчета 10 мл/кг массы тела Использовалась дыхательная смесь (РЮ2) с 50% содержанием кислорода Уровень напряжения углекислого газа (РаС02) поддерживался в пределах 35 мм рг. ст по средством регуляции объемом и частотой дыхания

Катетеризация 2-х магистральных вен по методу Сельдингера, внутренняя яремная вену, подключичная или бедренная вены

Проведение эпидуральной анестезии, как составной части комбинированного

анестезиологического пособия осущетвлялась больным при отсутствии противопоказаний Пункция эпидурального пространства иглой Туохи осуществлялась на уровне ТЬ-1, ТЬ-И

Поддержание анестезии

Поддержание анестезии в 1-ой группе осуществляется ингаляцией закиси азота в концентрации с кислородом не более 60% Для обеспечения медикаментозного сна, в дополнение к осуществляемой ингаляции Ы20 или, как альтернативный способ, внутривенно использовали пропофол-липуро (510 мг/кг/ч) Различие анестезиологического пособия у пациентов 1 группы на основном этапе операции заключалось в том, что регионарная блокада осуществлялась путем введения в эпидуральное пространство 0,5% бупивакаина (маркаин Авйа^епека) болюсно за 40 минут до кожного разреза, в объеме 1 4 от принятых доз, во избежание чрезмерного снижения артериального давления, а затем проводили инфузию со скоростью 8-12мл/час, с максимальным вниманием к ЦВД Эпидуральное введение местного анестетика осуществляли на фоне инфузии плазмозамещающих растворов Морфин гидрохлорид был исключен из компонентов анестезии и заменен на фентанил в дозе 14 от принятой После введения препаратов ЦВД поддерживали на уровне 60-70 мм вод ст АД поддерживали на исходном уровне. При недостаточности волемических способов поддержки прибегали к фармакологической поддержке сердечного выброса и среднего АД введение терапевтических доз добутамина, при необходимости- адреналин Добавление любых медикаментов и выбор их дозы проводили с учетом клинико-патогенетических особенностей больных (адалат, нимотоп, нитроглицерин, неотон, глиатилин, гепарин и т п) Нервно-мышечный блок поддерживается дробным введением недеполяризующего релаксанта (ардуан по 2-4 мг)

Поддержание наркоза во второй группе осуществляли по широко

распространенной схеме проведения эпидурльной анестезии у больных с ИБС при МИРМ ингаляция закиси азота в концентрации с кислородом не более 60% + для обеспечения медикаментозного сна внутривенно использовали пропофол-липуро (5-10 мг/кг/ч) Регионарную блокаду осуществлялали путем введения в эпидуральное пространство 0,5% бупивакаина (маркаин Astra-Zeneka) болюсно, в объеме 2мг/кг + морфин 3-5мг/сутки

При выделении артериальных кондуитов сразу приступали к инфузии кальциевых блокаторов (адалат б-8мг/час)

Добавление любых медикаментов (кардиотоники, лидокаин, нитроглицерин, Са-блокаторы и т д) и выбор их дозы проводили с учетом клинико- патогенетических особенностей больных

Все операции в обеих группах проводил один и и тот же хирург Техника операций в течение исследования не изменялась

Протокол исследования предусматривал оценку параметров систолической и диастолической функции ЛЖ, а так же внутрисердечной гемодинамики во время вводного наркоза, в течении 5-минутного прекондиционирования каждой коронарной артерии (Г1МЖВ, OB, ПКА), в течении окклюзии при наложении анастомоза для каждой артерии, а так же после восстановления коронарной перфузии и к моменту окончания операции Исследование Эхо-КГ проводили с помощью мультипланового чреспищеводного датчика с частотой сканирования 5 МГц на ультразвуковом сканере Vivid 5 фирмы GE (США) Полученные данные были обработанны на компьютере с использованием пакета статистических программ ("Статистика" для Excel 7 0) При анализе ЧПЭхоКГ для оценки систолической функции ЛЖ использовали такие параметры, как ОФВ и ИНЛС, для оценки диастолической функции рассчитывали E/A и PVS/PVD (ИНЛС, равный 1, рассматривался как показатель нормальной сократимости сегментов ЛЖ

ИНЛС более 1 рассматривался как нарушение локальной сократимости одного или более сегментов 1= нормокинез, 2= гипокинез, 3= акинез, 4=дискинез Для оценки состояния диастолической функции использовалась Канадская классификация диастолической дисфункции (Canadian Consensus Score), где. 1= норма, 2= нарушение релаксации ЛЖ, 3= псевдонормализация ДФ, 4= рестриктивная ДФ) Данные трансторакальной эхокардиографии непосредственно перед началом операции брали в качестве исходных Сравнение показателей систолической и диастолической функции начинали сразу при введении в вводный наркоз Интраоперационный мониторинг осуществляли при помощи полифункционального монитора «Heilige» с регистрацией систолического и диастолического АД, ЦВД, ЭКГ Показатели газообмена оценивали в автоматической лаборатории Stat-Profile 9 (Biomedical, USA) Кровь для анализа забиралась из артерии и вены Определяли pH, РаОг, РаС02, Sv02, BE, клинико-биохимические показатели

Результаты исследования

У больных 1- и 2-й групп на операционном столе отметилось повышение артериального давления на 20-30 мм ртст относительно обычных значений, а в 15,5% случаях выявлось повышение ЧСС выше 80 уд/мин Вводная анестезия вызывает снижение среднего артериального давления на 12,7% (р<0,05), частоты сердечных сокращений - на 9,7% (р>0,05) Принципиальной разницы при сравнении динамики ЭКГ у больных 1- и 2-й групп изменений выявлено не было

У больных с исходно сохраненной сократительной способностью миокарда (фракция выброса ЛЖ более 40%) (п=36) развитие эпидуральной блокады сопровождается снижением ЦВД на 38,6% (р<0,05) У больных ИБС со сниженной ФВ левого желудочка (менее 40%) (п=16) при развитии эпидурального блока сохраняется стабильность показателей гемодинамики

на фоне снижения пред- и постнагрузки левого и правого желудочков

Суммарное смещение сегмента 5Т у больных (п=52) не превышает допустимого уровня Умеренно снижаются ЧСС- на 8% Во всех группах на всех основных этапах операции АДср значительно не страдает и остается в пределах физиологической нормы. На основных этапах операции на этапе «вывихивания» сердца, изменения гемодинамики большей частью связаны с механическими воздействиями при дислокации сердца, и, в меньшей степени, с рефлекторными реакциями Для стабилизации гемодинамики использовали. 1 адреналин 0,02-0,03 мкг/кг/час(1-5%), 2 добутрекс 2-7 мкг/кг/час (до 65%), 3 сочетание-1+2 (до 1,2%) Основные изменения ЦВД тоже отмечались на этапе дислокации сердца Ппри этом у больных, которым проводилась модифицированная анестезия, удавалось более стабильно корригировать и поддерживать ЦВД

У больных 1-й группы при поворотах сердца на 42% нарушения ритма (экстрасистолы, пароксизмы мерцательной аритмии) встречались реже в сравнении с больными 2-й группы (р<0,005) У 2-х больных на этапе пережатия ПКА развились выраженные нарушения гемодинамики пароксизм желудочковой тахикардии, критическое снижение АД После дефибрилляции оба больных оперированы в условиях МИРМ с благоприятным исходом У больных 2-й группы на этапе пережатия ПКА,ОВ развились А/У блокада 1-Н степени (12,07%), мерцательная аритмия (3,45%) В большинстве случаев эти нарушения были связаны с реперфузией и носили временный характер, лишь двоим больным потребовалась кардиоверсия по поводу мерцательной аритмии Было выяснено, что в обеих группах наложение эпикардиальных стабилизаторов так же не привело к статистически значимому уменьшению КДР и КСР ЛЖ и не повлияло на сократительную функцию ЛЖ 8\'02, маркер сердечного выброса, находилась в пределах допустимой концентрации и составил на этапе дислокации сердца

63+4%

Статистический анализ методом однофакторного дисперсионного анализа повторных измерений АКОУА показал, что у пациентов I группы ишемическое прекондиционирование привело к статистически достоверному снижению ФВ (р < 0,04) при пережатии ОВ (на 78% ), а во второй группе -при пережатии ПМЖВ (е = 0,032) (50,6%) и ОВ (р < 0,04) (на 87%). В обеих группах показатели ФВ возвращались к исходным значениям после реперфузии В обеих группах на этапе шунтирования коронарных артерий достоверное снижение ФВ наблюдалось лишь при шунтировании ОВ (р = 0.021) и ПКА (р = 0,02) в I группе (на 72%), и при шунтировании ПМЖВ (р = 0,026) и ОВ (р = 0,032) во II группе (на 83%) Снижение показателей ФВ ЛЖ при пережатии ОВ связаны с его анатомической особенностью (табл № 2-3)

Таблица № 2

Показатели ФВ (%) на критических этапах операции МИРМ в I группе пациентов с исходной ФВ менее 40%.

Коронарные артерии 5-минутное пережатие (прекондиционирование) шунтирование реперфузия

ПМЖВ 32,1+0,5 % 31,2±2,1% 35,6+1,6%

(р>0,05) (Р>0,05) (р>0,05)

ОВ 27,8±1,2 % 25,2±1,8 % 35±2,1%

(р<0,05) (р<0,05) (р>0,05)

ПКА 30,1±1,8 % 32,2±1,9 % 36,2+1,3%

(р>0,05) (р<0,05) (р>0.05)

Таблица № 3

Показатели ФВ (%) на критических этапах операции МИРМ во II группе пациентов с исходной ФВ более 40%.

Коронарные артерии 5-минутное пережатие (прекондиционирование) шунтирование реперфузия

ПМЖВ 45,1 ±0,6% 47,9 ±1,6 % 54,3±2,8 %

(р<0,05) (р<0,05) (р>0,05)

ов 44,3 ±2,3 % 42,4±2,3 % 51,4±1,2 %

(р<0,05) (р<0,05) (р>0,05)

ПКА 49,8 ±1,65 % 48,2±1,5 % 52,6±2,1%

(р>0,05) (р>0,05) (р>0,05)

Динамика показателей ФВ в группах на этапах протокола исследования приведена в графике на Рис 2

Рисунок №2

Динамика значений ФВ (%) на этапах протокола исследования в

группах.

I группа

-ПКА

-ОБ

-ПМЖВ

12 3 4 6 6

1 2 3 < 5 6

(* Р < 0,05 однофакторный ЯМ АИОУА) » значения р для каждой коронарной артерии оценивались при сравнении исходных показателей ФВ-1 с таковым этапах вводного наркоза-2, ишемического прекондиционирования-3, шунтирования, в течение 5-7 мин-4 Реперфузии-5 и к концу операции-б методом дисперсионного анализа повторных измерений АКОУА с применением 1-распредилительного теста Сгьюдента

Для оценки сегментарной сократимости миокарда ЛЖ проводили расчет ИНЛС (индекс нарушения локальной сократимости) Новые участки с нарушением локальной сократимости наиболее часто наблюдались на этапе шунтирования В обеих группах наибольшее значение ИНЛС отмечалось при шунтировании ОВ, причем в I группе на 55,5%, а во II группе на71% Значения ИНЛС возвращались к исходным показателям после пуска кровотока по шунту На момент окончания операции мы выявили статистически достоверное снижение значения ИНЛС по сравнению с исходным показателями

Так же наблюдалось статистически достоверное увеличение ФВ на 19,2% - в I группе, и на на 23,3% - во II группе (табл №4,5) Таблица №4

Показатели ИНЛС на этапах операции МИРМ у пациентов I группы.

Исходное значение Вводный наркоз КА Преконди ционирование Шуширова ние Реперфуз ия Окончание операции

1,8+0,8 1,9+0,5 ПМЖВ 2Д±0,1 2,3+0,6 1,8±0,2 1,6+0,5 (р<0,05)

ОВ 2,3±0,8 2,8±0,3 1,8±0,2

ПКА 2,1±1Д 2,2±0,4 1,7+0,4

Таблица №5 Показатели ИНЛС на этапах операции МИРМ у пациентов II группы.

Исходное значение Вводный наркоз кл Прекондицио нирование Шунтирова ние Рспсрфу зия Окончание операции

1,4±0,6 1,5±0,8 [ПМЖВ 1 9±0,2 2,2±1.1 1,4±0,2 1,2±0,5 (р<0,05)

ОВ 2,2±0,7 2,4±0,6 1,6+0,2

ПКА 1,5±0,1 1,6±0,4 1,3±0,4

Таким образом, проведенное нами исследования показывает, что изменения показателей общей и регионарной сократимости ЛЖ на критических этапах операции МИРМ обратимы и возвращались к исходным значениям при реперфузии после наложения анастомоза у пациентов с

нормальной и сниженной ФВ В обеих группах наиболее достоверные изменения в указанных показателях наблюдались при реваскуляризации областей миокарда, кровоснабжаемых ОВ

Согласно категориям Canadian Consensus Scor для оценки диастолической функции, из Табл № 6 видно, что у большинства пациентов I группы исходно наблюдалась 4-ая категория НДФ (нарушения диастолической функции по рестриктивному типу) вследствие сниженной сократительной функции ЛЖ Во II группе пациентов НДФ 4-ая категория наблюдалась лишь у 3 (8,3%) пациентов

Таблица № 6

Исходное состояние диастолической функции ЛЖ у пациентов

обеих групп согласно категориям Canadian Consensus Scor.

Категории ДФ I группа II группа

п = 15 п = 36

1 (норма) — 17 (47,2%)

2 (I тип) 2 (13 3%) 11 (30 5%)

З(псевдонорма) 3 (20%) 5 (14%)

4 (II тип) 10 (66 7%) 3 (8 3%)

Во всех группах на фоне эпидурального блока выявляется улучшение «податливости» миокарда При этом отмечается некоторое уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ и улучшается качество внутрисердечной гемодинамики в диастолический период увеличивается скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (на 26,3%, р<0,05), соответственно увеличивается показатель диастолической функции Е/А, процент систолического утолщения миокарда (%СУМ) увеличивается, особенно на уровне сегментов в бассейне стенозированных коронарных артерий (на 30%, р<0,05), что влечет за собой увеличение показателя глобальной сократимости миокарда

При анализе межгрупповых различий показателей диастолической функции ЛЖ обнаружена достоверная дисперсия между группами на этапах шунтирования В I группе наблюдалось статистически достоверное увеличение E/A при шунтировании OB (р=0,022) и ПКА (р=0,001), во II группе достоверное увеличение этого показателя отмечалось при шунтировании OB (р= 0,003) Подобная динамика отмечалась и при оценке пиковых скоростей кровотока в нижней ЛВ (PVS/PVD) Наибольшее снижение значения PVS/PVD в обеих группах мы так же наблюдали на этапе шунтирования OB Динамика показателей диастолической функции ЛЖ свидетельствовала о рестриктивном типе диастолической дисфункции, наблюдаемой во время наложения анастомоза Эти показатели так же возвращались к исходным значениям после реперф}зии (график №1) График№1.

Динамика состояния ДФ в группах по категориям Canadian Consensus Scor

I группа

II группа

о о со

с о

V)

с

с S х> го

8

до операции

конец операции

до операции

конец операции

♦ Линии графика указывают на динамику состояния ДФ к моменту окончания операции и количество пациентов с соответствующей сменой категории ДФ согласно Canadian Consensus Scor для категоризации ДФ, где 1= норма, 2= I тип ДДФ (нарушение релаксации ЛЖ), 3= псевдонормализация ДФ, 4= II тип ДДФ (рестрикгивный) Красной линией отмечено количество больных без изменения категории ДФ к концу операции МИРМ

Сроки активизации и экстубации больных

Разработанный вариант анестезии позволил почти в 2 раза снизить общую дозу опиодов, что способствовало более раннему восстановлению у больных сознания и дыхания после операции Время до экстубации (2,5 ±1,1 часа, Р<0,05) были значительно меньше - 78% больных были экстубированы в пределах 1 часа после операции на операционном столе Экстубация в течение первых трех часов п/о 12 % Остальные больные были экстубированы в среднем через 16-24 часа п/о( 9,2%) Случаев реинтубации больных исследуемых групп не было Частота клинически значимых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в группах с ранней экстубацией 0% Частота ознобов в I группе имела место у 15% больных, во II группе у 7%

Выводы:

1 Клинический результат операции МИРМ, зависит от применения дополнительных методов кардиопротекции

2 Использование разработанной оригинальной методики ВГЭА позволяет добиться максимальной адекватности анестезии при минимальной наркотической депрессии сердца у больных как с сохранной, так и исходно сниженной сократительной способностью левого желудочка (фракция выброса 35- 50%)

3 Применение ВГЭА у означенной категории больных как основного компонента обеспечения безопасности МИРМ способствует улучшению систолической и диастолической функций ЛЖ, увеличивает толерантность миокарда к гипоксии посредством оптимизации пред- и постнагрузки (по показателям ФВ, ИНЛС, Е/А,РУ8/РУО)

4 Предлагаемый метод анестезии позволяет сократить расход общих анестетиков и, тем самым, способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде, уменьшению длительности искусственной

вентиляции легких, легочных осложнений и, в целом, снижению летальности

5 Применение оригинальной методики ВГЭА в качестве основного компонента общей анестезии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым методом анестезии,способным стать методом выбора при МИРМ у больных с критической степенью операционного риска Практические рекомендации:

1 Предлагаемый метод анестезии может быть рекомендована в качестве рутинного метода при МИРМ у больных с высокой степенью оперативного риска вне зависимости от исходного состояния миокардиалыюго и коронарного резервов

2 Подобный подход к анестезиологическому обеспечению кардиохирургических операций обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода

3 Для предупреждения возможных осложнений анестезии особенно важно тщательное соблюдение методики ее проведения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Дазидян А Э, Давоян Т А Забор аутокрови у больных с низким сердечным выбросом // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы восьмого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2002 - Том 3 № 11 - С 363

2 Давоян Т А Анестезия при малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с высокой степенью операционного риска // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Материалы десятого всероссийского

съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2004-Том 5 № 11 - С 366

3 Бокерия Л А, Мерзляков В Ю , Сигаев И Ю, Захаров А А , Феодоридис Д П, Давоян Т А, Скопин А И Первые результаты реваскуляризации моикарда на работающем сердце у больных с поражением ствола ЛКА И Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы десятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечнососудистые заболевания -2004- Том 5 № 11,- С 187

4. Бокерия Л А , Мерзляков В Ю , Сигаев И Ю , Феодоридис Д П , Захаров А А, Скопин А И, Давоян Т А Первые результаты миниинвазивной реваскуляризации моикарда у больных со сниженной сократительной способности левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы десятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания-2004- Том 5 №11-С 187

5 Хачатрян С Г, Давоян Т А, Шагинян А Р Выбор метода анестезии при операциях по поводу хронической ишемии нижних конечностей у больных старше 65 лет с ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Материалы одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2005- Том 6 № 5 -С 223

6 Хачатрян С Г , Давоян Т А , Шагинян А Р Результаты применения комбинированной анестезии при операциях по поводу хронической ишемии нижних конечностей у больных старше 65 лет с ИБС // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы девятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Сердечно-сосудистые заболевания -2005- Том б №3 - С. 238

7 Вотяков А Л , С Г Суханов, М В Затевахина, Т А Давоян Регионарная анестезия в кардиохирургии // Вестник интенсивной терапии -2005-№4 -С 14-17

8 Давоян ТА, Хачатрян СГ, Давидян АЭ. Выбор и дозировка анестетика для эпидуральной анестезии при коррекции ИБС на работающем сердце у больных с сопутствующей патологией // Бюллетень НЦССХ им АН. Бакулева РАМН Материалы двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2006-Том 7. №5. С. 202

9 Давоян Т.А Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) как компонета общей анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) у больных с высокой степенью оперативного риска // Грудная и сердечнососудистая хирургия - 2007-. №1 С 47-52

10 Давоян Т А, Хачатрян С Г, Давидян А Э Возможность и целесообразность использования ВГЭА при малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) у больных с критической степенью операционного риска // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания-2007- Том 8 №6 С 215

Подписано и печать 01 04 2008 Печать трафаретная

Заказ № 230 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autorefcrat ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по праву считается " чумой" двадцатого столетия. В России ИБС болеет более 25% взрослого населения, а смертность трудоспособного населения от острого инфаркта миокарда (ОИМ) на 2004 год составляет 16 на 100 тысяч1 человек, причем ежегодно наблюдается; рост смерти населения; от ОИМ; Острый инфаркт миокарда является; причиною смерти» 4:4% пациентов, умерших от различных заболеваний^ в , целом» же ИБС является- причинной смерти 47,7% среди смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 27% из всех причин смерти (Бокерия JI.A, Гудкова Р.Г., 2005 г.): По данным Ghandi М. М. с соавторами (1996) распространенность только стенокардии в популяции» лиц старше 30 лет составляет 24000 на 1 миллион населения* с: возникновением; новых 800' случаев в год; на 1 000 000- человек; В целом по США ИБС страдают около 3 млн человек и ежегодно их число увеличивается на 400 000' человек. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи? в профилактике,, диагностике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в; структуре: заболеваемости и- смертности населения, и кроме' того, приводит к инвалидизации и значительно ухудшает качество жизни в. достаточно широкой популяции населения; развитых стран мира. ИБС не только1 "основной диагноз столетия" но и. одна из наиболее актуальных социальногмедицинских проблем современности, важной" стороной которой является то, что на лечение расходуется значительная часть бюджета здравоохранения;.

Безуспешность, медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий! привели к необходимости хирургических методов реваскуляризации миокарда. Как известно, цель операций^ реваскуляризации миокарда - устранение ишемии путем создания, адекватного кровоснабжения и, вследствие этого, улучшения сократимости миокарда, его способности развивать должное механическое напряжение, обеспечивая достаточный выброс крови в артериальную систему, что значительно-улучшает регионарную перфузию ишемизированного миокарда.

На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются балонная ангиопластика, АКШ с ИК и операции на работающем сердце. России в более чем 50% случаев с целью реваскуляризации миокарда применяются эндоваскулярные методы, однако, на этом фоне отмечается ежегодный рост открытых операций на сердце, в том числе наблюдается значительный, рост операций на работающем сердце. С 2001 по 2004 г.г. рост операций на работающем сердце составил 70%, составив в 2004 году 17% от числа всех операций коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 2005). В НЦССХ им. А.Н. Бакулева количество шунтирующих операций на работающем сердце за последние 3 года вырос более чем в 4 раза (Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю.). В мировой практике 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняются на работающем сердце. В большинстве центров США и Европы эти операции в 90% случаев выполняются по технике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) (Бокерия Л.А.2001).

Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий современный уровень в большой степени обусловлены научными и практическими достижениями в анестезиологии. Несмотря на то, что риск сердечнососудистых осложнений зависит в большей степени от состояния больного, чем от характера выполняемой хирургической процедуры, вид оперативного вмешательства несет дополнительный риск: операции на аорте и крупных сосудах, на сосудах нижних конечностей, длительные операции, связанные с большой кровопотерей, торакальные, абдоминальные операции, каротидная в энедартерэктомия и т. д. Многокомпонентное обезболивание, включающее ингаляционные и внутривенные средства, способно обеспечить полное и длительное выключение болевой чувствительности лишь при использовании последних в относительно высоких концентрациях, что вызывает нарушение гомеостаза и срыв адаптационных возможностей организма у больных с высоким анестезиологическим риском. Ведущими факторами риска считаются заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в системах, обеспечивающих кислород-транспортную и трофическую1 функции (сердечно-сосудистая, дыхательная система и паренхиматозные органы). Появление новых анестетиков открывает новые возможности проведения безопасной, высокоэффективной методики многокомпонентного наркоза. Из достижений анестезиологического обеспечения операций на сердце особого внимания заслуживает высокая грудная эпидуральная анестезия.

Последние 10-15 лет внесли много нового и значительно продвинули методы перидуральной анестезии (ПА) вперёд: центральные сегментарные блокады вновь вошли в повседневную анестезиологическую практику. Появились новые препараты, инструментарий, значительно расширились знания по физиологии перидуральной блокады, разработаны новые методики. Сегодня очевидно, что каждый из вариантов,-центральных блокад имеет свою чётко обозначенную клиническую нишу. Многочисленные работы, по изучению механизмов- регуляции боли, проведённые в последние годы, позволили пересмотреть отношение к методам-перидуральной и субдуральной анестезии и во многом обусловили возрождение интереса к использованию различных её модификаций - как моноанестезии, так и в качестве компонента общей анестезии. Накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов регионарной анестезии (РА) перед различными вариантами общей анестезии в свете защиты организма от операционного стресса. Эти преимущества наиболее заметны у лиц с ограниченными резервами жизненно важных функций организма.

Технические сложности при выполнении ПА, недостаточная её управляемость негативно сказывались на распространении метода. В ряде случаев отказ от ПА мотивировался трудностями управления гемодинамикой и дыханием. Немаловажным является негативное отношение пациентов к проблеме "укола в спину" - достаточно серьёзная негативная психологическая реакция, уходящая своими корнями в глубины, эволюции человечества. Психологические проблемы в практике ПА связаны с работой-, не только анестезиолога, но и хирурга, среднего медперсонала операционной-, с участием пациента в лечебном процессе, и, в конечном! счёте, с уровнем медико-социального образования населения. В', любом случае неадекватное' отношение к этим, проблемам препятствует применению ПА. Недостаточная„ информированность о возможностях метода, отрицательное1 отношение людей, окружающих пациента, часто-затрудняют достижение доверительного контакта между анестезиологом и пациентом до операции. Пропаганда и внедрение ПА часто регламентируются опытом анестезиолога. Риск столкнуться с неэффективностью анестезии может довлеть над анестезиологом в свете снижения личного рейтинга в глазах персонала, в то же время при- общей анестезии даже ятрогении не так заметны, для окружающих.

В настоящее время перидуральная блокада получила широкое распространениеь во всём^ мире. По статистике; применение регионарных методик анестезий в клиниках Западной Европы и«Американского континента, на порядок выше, чем в. странах СНГ (10-й Европейский конгресс по неотложной медицине, 1998г.). Причины такого диспаритета, в основном, субъективно-исторического характера развития отечественной анестезиологии.

Несмотря' на явные преимущества, ПА пока не относится к методам повсеместного и широкого использования, в нашей, стране . Хотя в условиях перманентного' кризиса экономики,, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, роста цен- на импортные анестетики и релаксанты, отсутствия отечественных аналогов этот метод анестезии является и наиболее дешёвым, и в то же время достаточно адекватным. . Причины следующие: фракция выброса < 40%, ИМ «в ходу», нестабильная стенокардия, повторные операции на сердце, синдром слабости синусового узла, Q-инфаркт, сопутствующие поражения почек на стадии ХИН, OHM К в анамнезе, сопутствующие заболевания других сосудистых бассейнов и т. д. Анестезиологи были поставлены перед необходимостью выбирать из двух зол наименьшее — применение стандартной многокомпонентной анестезии и ИК в той же мере оказывались противопоказанными-таким больным, у которых, по сути дела, речь шла об оперативных вмешательствах по жизненным показаниям. Разработанные при внедрении ВГЭА показания и противопоказания к использованию метода: подверглись, критическому переосмыслению.

Предметом исследований за последние два года стало изучение возможности применения модифицированной ВГЭА у наиболее: тяжелого контингента кардиохирургических больных с множественной; сопутствующей патологией, с резко сниженной функцией сократительного миокарда (фракция; изгнания левого; желудочка менее 35%), в - возрасте старше 65 лет для использования положительных эффектов? ВГЭА. Высокая^ грудная эпидуральная анестезия (ВГЭА) уменьшает частоту сердечных сокращений и защищает от возникновения; злокачественных желудочковых аритмий (S. Blomberg и S. Rickten, 1988). Уменьшая частоту сердечных сокращений, ГЭА позволяет уменьшить потребление кислорода миокардом и снижает преднагрузку.Как известно афферентные волокна симпатической нервной системы являются основным передаточным звеном болевого ощущения во время ишемии (V. Bishop и соавт., 1983). Высокая< ГЭА, обеспечивающая блокаду симпатической системы сердца, эффективна в лечении ангинозных болей (Y. Tevelenok, 1977; S. Blomberg и соавт., 1988; К. Oiausson- и соавт., 1997). Причем, как свидетельствуют данные литературы (К.ОПашоши соавт., 1997; F. Overdyk и соавт., 1997), антиишемический эффект ГЭА по силе и эффективности превосходит все стандартные методы лечения стенокардии. Согласно S. Blumberg и соавт., (1990), ВГЭА способствует дилатации эпикардиальных коронарных артерий и увеличению эпикардиально-эндокардиального кровотока, способствуя тем самым уменьшению ишемии и выраженности стенокардии. Иными словами, ВГЭА может быть применена как самостоятельный способ лечения и стабилизации больных с нестабильной стенокардией (P. Gramling-Babb и соавт., 1997; B.Reidel и соавт., 1998). При анестезии она может быть использована для стабилизации состояния больных до и во время операции (F.Overdyk и соавт., 1997; B.Reidel и соавт., 1998). Кроме того, как известно, после операции у больных отмечается явная тенденция к увеличению концентрации стресс-зависимых гормонов в крови. Блокируя афферентные волокна, ГЭА подавляет выброс стресс-зависимых гормонов и в послеоперационном периоде. Таким образом, сочетание адекватной анальгезии с предотвращением ишемии после операции с помощью ГЭА способствует поддержанию стабильности больных (R.Stenseth и соавт., 1994;M.Chaney, 1997; A.Nierich и соавт., 1999). Такой метод по своему клинико-физиологическому действию может обеспечить анестезию у данной категории больных.

Наряду с совершенствованием хирургической техники совершенствуются так же методы интраоперационного мониторирования функции сердца. Одним из наиболее информативным и доступным инструментом интраоперационного мониторинга является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ).

Чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить систолическую (сегментарную и глобальную сократимость) и диастолическую (оценка состояния внутрисердечной гемодинамики) функции ЛЖ на критических этапах операции ОРСАВ в реальном масштабе времени. Мы предполагаем, что количественная оценка динамики изменений систолической и диастолической функции ЛЖ даст нам возможность.более точно определить влияние позиционирования сердца, ишемического прекондиционирования, стабилизации области анастомоза и коронарной окклюзии на ход и дальнейшую тактику проведения операции, прогнозировать ее непосредственные результаты.

Цель исследования

Разработать, обосновать безопасность и эффективность применения высокой эпидуральной анестезии ( ВЭА ) в сочетании с общей анестезией при миниинвазивной реваскуляризации миокарда ( МИРМ ) у больных с высокой степенью оперативного риска.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов ВГЭА между группами больных с высокой степенью оперативного риска с сохранной и со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, которым реваскуляризация была выполнена без ИК.

2. Изучить влияние ЭА на макро- и внутрисердечную гемодинамику с учетом специфических особенностей операции КШ без ИК - исходного состояния оперируемых пациентов, изменения положения сердца путем его вывихивания для шунтирования коронарных артерий задней и боковой поверхностей сердца.

3. Оценить результаты использования ЭА при КШ без ИК у больных в зависимости от степени нарушения сократительной способности левого желудочка.

4. На основании проведенных исследований пересмотреть показания к применению ВЭГА у больных ИБС с критической степенью операционного риска, оперируемых на работающем сердце.

5. Выявить преимущества и недостатки ВГЭА у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ по сравнению с группой больных с сохранной сократительной способностью ЛЖ, оперированных в условиях без ИК.

6. Разработать метод сочетанной анестезии, позволяющей обеспечить адекватную анестезиологическую защиту во время операции без ИК у больных с высокой степенью оперативного риска.

7. Изучить Эхо-кардиографические изменения трансмитрального кровотока, диастолического наполнения, локальной сократимости в периоперационном периоде при- миниинвазивной реваскуляризации миокарда ( МИРМ ) у больных с высокой степенью оперативного риска.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное исследование влияния ВГЭА на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики при операции КШ без ИК у больных с высокой степенью оперативного риска.

2. Проанализированы изменения гемодинамики во время поворотов сердца для доступа к коронарным артериям задней и боковой поверхностей серца.

3. Впервые на большом эхокардиографическом материале определено влияние вводной анестезии, наложения стабилизаторов и позиционирования сердца при МИРМ на общую и региональную сократительную функцию ЛЖ у пациентов с высокой степенью оперативного риска со сниженной ФВ.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.

1. Проведенное исследование позволило в клинических условиях оптимизировать анестезию при операции КШ без РЖ у больных с высокой степенью оперативного риска.

2. ЭА позволяет повысить качество обезболивания, значительно снизить использование наркотических анальгетиков и анксиолитиков и, следовательно, значительно сократить количество осложнений, связанных с этими препаратами.

3. ЭА позволяет выполнить раннюю экстубацию больных, что значительно улучшает показатели внешнего дыхания, уменьшить сроки пребывания больных в ОРИТ и время их госпитализации, делает эту методику экономически выгодной.

4. Результаты данной работы помогут определить возможность и безопасность использования ВГЭА при МИРМ у больных с критической степенью операционного риска. Оценка непосредственных результатов, интра- и послеоперационных осложнений позволит показать эффективность ВГЭА у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ, относящихся к тяжелой степени риска, а также сформулировать показания и противопоказания к ВГЭА у пациентов с критической степенью операционного риска.

Данная работа представляет интерес для врачей анестезиологов, так как она позволяет оптимизировать анестезиологическое пособие операций коронарного шунтирования без ИК. В работе указываются наиболее значимые эхокардиографические параметры для мониторирования функции сердца при операциях МИРМ.

Положения, выносимые на защиту

Метод высокой грудной эпидуральной анестезии при операции коронарного шунтирования без ИК может быть широко использован в практической анестезиоолгии. Данная процедура позволила значительно снизить дозировку наркотических анальгетиков в пери- и постоперационном периодах. Адекватное обезболивание больных с ВГЭА позволяет быстрее выполнить экстубацию трахеи, избежать неблагоприятных последствий длительной ИВЛ

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы, полученные в отделении хирургичекого лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева российской академии медицинских наук, внедрены в этом центре и могут быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны.

Выводы

1. Клинический результат операции АКШ, проводимой в условиях без ИК, зависит от применения дополнительных методов кардиопротекции. Методом выбора является комбинированное применение предлагаемых методик.

2. Применение эпидуральной' блокады в качестве компонента общей анестезии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и относительно безвредным, безопасным и хорошо переносимым методом анестезии, способным стать методом выбора при МИРМ.

3. ПА позволяет добиться максимальной адекватности анестезии при минимальной наркотической депрессии сердца, капилляропротекторного действия; если при операции и наркозе будет "зажата периферия" (сохраняться артериоспазм), опасность развития таких осложнений, как ОПН, РДСВ, 0111Ш, гораздо выше.

4. Предлагаемый метод анестезии позволяет сократить расход общих анестетиков, способствует раннему пробуждению > больных в послеоперационном периоде, уменьшению длительности искусственной вентиляции легких, легочных осложнений и, в целом, позволяет снизить летальность.

5. Подобный подход к анестезиологическому обеспечению способствует улучшению систолической и диастолической функций ЛЖ, увеличивает толерантность миокарда к гипоксии посредством снижения пред- и постнагрузки.

6. Вследствие значимого влияния эпидуральной блокады на гемодинамические параметры, она показана больным ишемической болезнью сердца как с сохранной, так и исходно сниженной сократительной способностью левого желудочка (фракция выброса менее 40%).

7. ЭА упрощает процедуру КШ на работающем сердце, создавая оптимальные условия для работы хирурга.

8. Наложение вакуумных эпикардиальных стабилизаторов незначительно влияет на геометрию и не влияет на параметры сократительной функции миокарда на этапах МИРМ, оцененные с помощью определения ФВ, ИНЛС, Е/А, PVS/PVD.

9. Ухудшение показателей систолической и диастолической функции ЛЖ на этапах МИРМ обратимо и не влияет на исход операции.

10. При МИРМ наиболее значимые изменения систолической и диастолической функции ЛЖ наблюдаются при экспозиции и шунтировании ОВ по сравнению с ПК А и ПМЖВ.

Практические рекомендации

1. Предлагаемый метод анестезии может быть рекомендована в качестве рутинного метода при МИРМ у больных с высокой степенью оперативного риска вне зависимости от исходного состояния миокардиального и коронарного резервов.

2. Подобный подход к анестезиологическому обеспечению кардиохирургических операций обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода.

3. Для предупреждения возможных осложнений анестезии особенно важно тщательное соблюдение методики ее проведения.