Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей

Бондаренко, Илья Викторович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бондаренко, Илья Викторович Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей

4852511

Бондаренко Илья Викторович

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г 1 СЕН ¿011

Новосибирск - 2011

4852511

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Верещагин Евгений Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Владимир Аркадьевич доктор медицинских наук Хабаров Дмитрий Владимирович

Ведущая организация: Филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН в г. Новокузнецке

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В 2007 все детское население мира (0-14 лет) оценивалось в 1,8 миллиардов человек, 0,02 % из них страдают сахарным диабетом I типа (СД I). В абсолютных значениях эта цифра составляет 440 000, при этом ежегодно диагностируется 70 000 новых случаев (Hanas R., 2009).

В среднем 30 % случаев смерти у детей, страдающих сахарным диабетом I типа, обусловлены острыми осложнениями (Laffel L., 2000). Национальное исследование по изучению причин смерти при СД I типа, проведенное в Великобритании, показало, что у больных диабетом детей смертность в 2-9 раз выше, чем в популяции с его отсутствием (Basu А., 1993; Brink М. D., 2003; Rosenbloom A. L., 1996). Причиной смерти у большинства детей явился диабетический кетоацидоз (ДКА).

ДКА является угрожающим жизни острым осложнением сахарного диабета Fishbein Н. А., 1995; PinkeyJ. Н., 1994; RewersA., 2002; Rodacki М., 2007; Komulainen J., 1999; Quinn M, 2006).

Тяжесть ДКА традиционно оценивается по уровню венозного рН (Chase Н. Р., 1990; Wolfsdorf J. I., 2009). Однако многие считают данную оценку недостаточной.

Несоответствие клинической и лабораторной картины обусловливает необходимость комплексного клинико-лабораторного подхода в оценке тяжести состояния ребенка с ДКА. Истинная тяжесть состояния пациента обусловлена не только выраженностью метаболического ацидоза, но и клиническими проявлениями всего каскада патофизиологических нарушений, изменяющих физиолого-биохимический статус пациента (Казаков В. Н., 1997; Милаева И. В., 2007).

Ключевую роль в развитии нарушений кислотно-щелочного состояния при декомпенсации СД I отводят Р-гидроксимасляной кислоте, поэтому ее определение в капиллярной крови представляет большую практическую ценность (HamM.R., 2004; Laffel L., 1999; RewersA., 2006; Stephens J. M.; 1971; WiggamM. I, 1997).

обладают поверхностно-активными свойствами, то есть способны адсорбироваться на жидких границах раздела фаз и изменять поверхностное натяжение плазмы крови. При ДКА происходит повышение концентрации в плазме крови уровня свободных жирных кислот (СЖК), являющихся с точки зрения физики поверхностно-активными веществами (ПАВ). Интегральный показатель, характеризующий поверхностные явления, - коэффициент поверхностного натяжения (КПН) сыворотки крови (АдамсонА., 1979; Верещагин Е. И., 2003, 2006; Евстратова К. И, 1990; Измайлова В. Н., 1993; Казаков В. Н., 1996; Курашвили Л. В., 2003). Снижение КПН коррелирует с тяжестью состояния, как это было показано для сепсиса или травматической комы. При диабетическом кетоацидозе экспресс-оценка КПН представляет практический интерес с целью оценки тяжести состояния пациента при гиперкатаболизме, риска развития у него органных дисфункций (Верещагин Е. И., 2006).

Таким образом, актуальность работы обусловлена необходимостью уточнения критериев тяжести ДКА и недостаточной изученности динамики КПН сыворотки крови при данной патологии.

Цель исследования. Оптимизировать клинико-лабораторную оценку тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей на основе интегрального подхода путем вьмвления наиболее информативных критериев диагностики.

Задачи исследования

1. Оценить информативность клинических проявлений органных нарушений при поступлении у детей с различной тяжестью ДКА.

2. Определить диагностическую значимость определения в динамике показателей капиллярной гликемии, осмолярности сыворотки крови, уровня Р-гидроксимасляной кислоты для клинико-лабораторной оценки тяжести ДКА у детей.

3. Изучить в динамике содержание свободных жирных кислот, коэффициент поверхностного натяжения сыворотки крови при различной тяжести ДКА у детей.

4. На основании полученных данных разработать таблицу интегральной клинико-лабораторной оценки тяжести пациента с ДКА с включением наиболее информативных критериев.

Научная новизна. На основании исследования подтверждена высокая информативность определения содержания (5-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови в оценке тяжести и контроля терапии ДКА у детей.

Определено содержание эндогенных детергентов (СЖК), рассматриваемых в качестве ПАВ. Впервые при ДКА у детей оценивается КПН сыворотки крови. Показано, что снижение КПН коррелирует с тяжестью состояния пациента с ДКА. При этом по мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

Обнаружена корреляционная связь между изучаемыми клиническими и лабораторными показателями.

Показано, что истинная тяжесть состояния пациента обусловлена не только выраженностью непосредственно метаболического ацидоза, а клиническими проявлениями всего каскада патофизиологических нарушений при данной патологии.

Практическая значимость. Обосновывается необходимость комплексного клинико-лабораторного подхода в оценке тяжести ребенка с ДКА. Выявлены наиболее информативные критерии клинико-лабораторной диагностики при ДКА. Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования комплексного подхода в оценке тяжести пациента с ДКА с учетом нарушений всех видов обменов. На основании исследования подтверждена высокая информативность определения содержания Р-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови в оценке тяжести и контроля терапии ДКА у детей при низком уровне инвазии. Разработана таблица интегральной оценки тяжести ДКА с включением в нее таких показателей, как осмолярность, содержание (3-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови и КПН сыворотки, позволяющая достаточно объективно судить о тяжести пациента с ДКА. Показано, что значения КПН менее 57,8 х 10"3 н\м в совокупности с клиническими признаками даже при отсутствии других лабораторных методов диагностики свидетельствуют о тяжелом ДКА, высоком риске развития органных дисфункций, необходимости проведения экстренной регидратации и готовности перевода пациента на ИВЛ.

На основании полученных данных внедрен в клиническую практику протокол ведения ребенка с ДКА, который позволяет оптимизировать терапию, сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации.

Положения, выносимые на защиту

1. Осмолярность сыворотки крови является более информативным критерием при оценке тяжести декомпенсации при ДКА у детей по сравнению с уровнем гликемии.

2. Определение КПН сыворотки крови позволяет судить о тяжести состояния ребенка с ДКА, а также о купировании данного патологического состояния. Значения КПН менее 57,8 * 10° н\м свидетельствуют о тяжелом ДКА. По мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

3. Применение комплексного клинико-лабораторного подхода позволяет оптимизировать оценку тяжести состояния при ДКА.

Апробация диссертации. Основные положения работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009, 2010), на заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебный процесс Детской городской клинической больницы № 1 (г. Новосибирск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описаний собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 147 источников (44 отечественных и 103 зарубежных авторов).

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования одобрены на заседании Комитета по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокола № 21 от 18 февраля 2010 года).

Дизайн исследования. Проведено проспективное когортное исследование. Было обследовано 72 ребенка в возрасте от 1 года до 16 лет (средний возраст 9,37 ±3,71 года), поступавших в отделение реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Новосибирска в период с 2007 по 2009 годы с различной тяжестью диабетического кетоацидоза.

В исследование включались пациенты при наличии у них следующих лабораторных признаков: гипергликемия > 11 ммоль/л; венозный рН < 7.3; кетонемия и кетоурия.

Критериями исключения являлись - наличие всех ранее перечисленных признаков при уровне венозного рН > 7.3 (20 пациентов), отказ родителей и пациентов (старше 15 лет).

Пациенты распределялись на 3 группы, согласно указанным критериям включения по классификации (\Volfsdorf 11., 2009): легкий ДКА - I группа (N = 29); умеренный ДКА - II группа (N = 28); тяжелый ДКА - III группа (К = 15). Рандомизация не предполагалась.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым методикам. Оценивались проявления церебральной недостаточности по шкале ком Глазго (ШКГ), проявления дегидратации, выраженность дыхательных, гастроинтестинальных нарушений.

Лабораторные исследования включали в себя методы: стандартные (общий анализ крови; общий анализ мочи; гликемический профиль; кислотно-основное состояние (КОС) венозной крови; определение ацетоацетата мочи; биохимическое обследование) и дополнительные (определение уровня Р-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови; определение уровня СЖК сыворотки крови; оценка КПН сыворотки крови).

Осуществлялась дифференцированная терапия в зависимости от исходной тяжести ДКА и комплексная оценка состояния пациента в динамике.

Методы исследования. При клинической оценке тяжести состояния пациента был использован подход, в основу которого был положен принцип

посиндромной клинической оценки той или иной органной дисфункции/недостаточности: церебральной (шкала ком Глазго), дыхательной, гастроинтестинальной, а также степени дегидратации.

Оценка дыхательных и гастроинтестинальных нарушений по степени их выраженности в категориальном виде осуществлялась по клиническим признакам, указанным в таблице 1.

Таблица 1

Оценка выраженности дыхательных и гастроинтестинальных _нарушений при ДКА у детей_

Клинический признак Степень выраженности признака

1 2 3

Дыхательные нарушения Нет Тахипноэ, чувство нехватки воздуха Патологическое дыхание типа Куссмауля

Гастроинтестинальные нарушения Болевой синдром не выражен, необильная рвота Болевой синдром выражен умеренно, многократная рвота Перитонеальные знаки, неукротимая рвота

Функциональное обследование включало в себя: мониторинг ЭКГ; обзорную рентгенографию грудной клетки (при тяжелом ДКА, подозрении на интеркуррентную патологию, а также при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)); ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, сердца (по показаниям).

Стандартное лабораторное обследование включало в себя общеклинические и биохимические методы исследования: общий анализ крови, мочи; капиллярная гликемия в динамике (аппарат Glukoza easy, Великобритания); КОС венозной крови (осуществлялась при помощи анализатора «ЭЦ-60», Россия); определение в динамике ацетоацетата мочи полуколичественным методом при помощи тест-полосок Ketostix; стандартное биохимическое обследование; осмолярность (определялась при помощи микроосмометра «Advanset-instrumetr», США), показатели свертывающей системы.

Дополнительными методами лабораторной диагностики являлись определение: уровня p-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови (при помощи прибора MediSense Optium Xceed, Великобритания); уровня СЖК сыворотки крови (колориметрическим методом); коэффициента поверхностного натяжения (а) сыворотки крови (по высоте капиллярного

поднятия).

Статистический анализ. При статистической обработке исходных данных в анализ включались все пациенты, прошедшие полное обследование и включенные в исследование.

Проверка соответствия распределения количественных данных закону нормального распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Ввиду ненормальности распределения, для поиска различий в исследуемых группах исследовался непараметрический критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп применяли поправку Бонферрони. Обработка категориальных данных осуществлялась при помощи критерия %2. Степень взаимного влияния признаков оценивалась корреляцией по Спирмену (Платонов А. А., 2000). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) во всех случаях принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде медианных значений и интерквартильных размахов (25 % и 75 %).

Расчеты и графическое представление результатов осуществлялись программами статистической обработки данных Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel из пакетов MS Office 2003 и 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка выраженности церебральной недостаточности, степени дегидратации, дыхательной, гастроинтестинальной недостаточности при поступлении пациентов в стационар с различной тяжестью ДКА представлены в таблице 2.

Проведенный по результатам исследования статистический анализ показал, что используемая схема клинической оценки позволяет достаточно достоверно судить о тяжести состояния непосредственно пациента.

Так пациенты с более выраженной тяжестью ДКА закономерно имели более выраженные проявления органных дисфункций. Это показано при оценке выраженности проявлений церебральной, дыхательной, гастроинтестинальной недостаточности, а также степени дегидратации.

При оценке каждого из вышеуказанных показателей имели место достоверные различия между всеми группами р < 0,05.

Таблица 2

Оценка выраженности церебральной недостаточности, степени дегидратации, дыхательных, гастроинтестинальных нарушений при _поступлении у детей с различной тяжестью ДКА_

Группы Оценка по ШКГ Ме (Р. 25%-75%) Степень дегидратации Выраженность дыхательных нарушений Выраженность гастроинтестинальных нарушений

Группа I (N = 29) 15* 0-1** I** 1 ***

(15-15) (0-1-0-1) (1-1) (1-1)

Группа II (N = 28) 13,5* MI** 2** | ***

(12-14) (I-II-I-II) (1-2) (1-2)

Группа III (N = 15) 10* II** 3**

(9-10) (II-И) (3-3) (2-3)

Примечания:

* значения имеют статистически значимые различия между всеми группами р < 0,001 (критерий Манна-Уитни).

** значения имели место статистически значимые различия между всеми группами р < 0,001 (критерий у_2).

*** значения имели статистически значимые различия между 1 и 2, 1 и 3 группами р < 0,05 (критерий %2).

Следует отметить, что большая часть детей (13 из 15) с тяжелым течением ДКА (рН<7.1) поступало в отделение реанимации в состоянии сопора с оценкой по ШКГ 9-10 баллов. И только двое пациентов из данной группы поступали в состоянии комы. Мы считаем важным, что отсутствие комы при поступлении у ребенка с ДКА не исключает тяжелого течения патологического процесса и не должно являться причиной отсрочки интенсивной терапии исключительно в реанимационном отделении.

Корреляционный анализ показал высокую степень корреляционной зависимости между всеми изучаемыми клиническими показателями (г > 0,5, р < 0,05).

Характеристика показателей гликемии у детей (ммоль/л) с различной тяжестью ДКА при поступлении и через час от начала терапии представлена в таблице 3. Наибольшие значения гликемии при поступлении и через час от начала терапии отмечались у пациентов III группы.

Корреляционный анализ не показал высокую степень корреляции между уровнем венозного рН и исходным уровнем гликемии (г = -0,49, р < 0,01). Подобные же данные получены при корреляционном анализе между основными клиническими проявлениями и исходным уровнем гликемии: с

оценкой по ШКГ: г = -0,44, р < 0,001; с выраженностью дегидратации: г = 0,45, р < 0,001; с выраженностью дыхательных нарушений: г = 0,43, р < 0,001; с выраженностью гастроинтестинальных нарушений: г = 0,33, р< 0,001. Корреляция между исходным уровнем гликемии и кетонемией составила: г = 0,46, р< 0,05.

Таблица 3

Показатели гликемии у детей с различной тяжестью ДКА при поступлении и через час от начала терапии

Группы Уровень гликемии при поступлении (ммоль/л) Ме (Р. 25 % - 75 %) Уровень гликемии через час от начала терапии (ммоль/л) Ме (Р. 25%-75%)

Группа I (N = 29) 10,7* 9 з**

(8-15,2) (6,55-12,7)

Группа II (N = 28) 14,6 12,9**

(9,8-20) (9-15,4)

Группа III (N = 15) 21,5 * 18,8**

(17,7-25,1) (15-22,4)

Примечания:

* значения имеют статистически значимые различия между 1 и 3 группой р < 0,01 (критерий Манна-Уитни);

** значения имеют статистически значимые различия между 1 и 3 группой р < 0,01; между 2 и 3 группой р < 0,05 (критерий Манна-Уитни).

Все вышеперечисленное подтверждает относительно невысокую значимость гликемии в оценке тяжести пациента, впрочем, нисколько не умоляя ее роль в качестве диагностического критерия и ориентира при проведении инсулинотерапии.

Значения осмолярности сыворотки при различной тяжести ДКА при поступлении и на 2 сутки терапии представлены в таблице 4. На 1 сутки наиболее высокие значения осмолярности отмечались у пациентов III группы. При значениях осмолярности более 330 мосмоль/л у большинства пациентов отмечались проявления церебральной недостаточности. На 2 сутки терапии отмечалось снижение значений осмолярности во всех исследуемых группах, что совпадало с клиническим улучшением состояния пациентов.

При оценке осмолярности отмечалась высокая и средняя корреляционная зависимость между данным показателем и основными клиническими данными и лабораторными показателями при ДКА: с оценкой по ШКГ: г = -0,65, р < 0,001; с выраженностью дегидратации: г = 0,65, р < 0,001; с выраженностью дыхательных нарушений: г = 0,75, р< 0,001; с выраженностью

гастроинтестинальных нарушений: г = 0,61, р < 0,001.

Таблица 4

Значения осмолярности сыворотки при различной тяжести ДКА при __поступлении и на 2 сутки терапии_

Группы Значения осмолярности при поступлении (мосмоль/л) Ме (Р. 25 % - 75 %) Значения осмолярности на 2 сутки терапии (мосмоль/л) Ме (Р. 25 % - 75 %)

Группа I(N = 29) 315* 298

(297-319) (293 - 303)

Группа II (N = 28) 314* 300

(312-321) (293 - 307)

Группа III (N = 15) 348* 305

(328-356) (299-319)

Примечание:

* значения имеют статистически значимые различия между 1 и 3, 2 и 3 группами р < 0,01 (критерий Манна-Уитни).

Корреляция между уровнем венозного рН и исходной осмолярностью составила: г = -0,70, р< 0,001; между осмолярностью и кетонемией: г = 0,65, р < 0,05.

Полученные данные свидетельствуют о высокой практической значимости осмолярности сыворотки крови как одного из интегральных лабораторных показателей при оценке тяжести ДКА.

Концентрация р-гидроксимасляной кислоты при поступлении у детей с различной тяжестью ДКА показана в таблице 5.

Таблица 5

Концентрация р-гидроксимасляной кислоты при поступлении _у детей с различной тяжестью ДКА_

Группы Концентрация ß-гидроксимасляной кислоты при поступлении (ммоль/л) Ме (Р. 25% -75%)

Группа I (N = 29) 3,7 *(3,3 - 3,9)

Группа II (N = 28) 5,5*(4,8 - 6)

Группа III (N = 15) 6,35 *(5,6-6,4)

Примечание:

* значения имеют статистически значимые различия между 1 и 2, 1 и 3 группами р < 0,001 (критерий Манна-Уитни)

Наиболее высокая концентрация ß-гидроксимасляной кислоты отмечалась у пациентов III группы. При этом концентрация ß-гидроксимасляной кислоты более 3 ммоль/л сопровождалась развитием метаболического ацидоза и свидетельствовала об исключительно

диабетической природе декомпенсации кислотно-основного состояния. При содержании р-гидроксимасляной кислоты менее 3 ммоль/л у большинства пациентов не отмечалось сдвига рН в кислую сторону и не наблюдалось развернутых клинических проявлений ДКА. При этом отмечалась бессимптомная кетонурия. При уровне Р-гидроксимасляной кислоты более 5,6 ммоль/л у большинства пациентов отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз. Проведенные исследования подтверждают высокую корреляционную зависимость между уровнем Р-гидроксимасляной кислоты и венозным рН (г = -0,83; р < 0.0001).

При оценке кетонемии отмечалась высокая корреляционная зависимость между данным показателем и основными клиническими данными при ДКА: с оценкой по ШКГ: г = -0,77, р< 0,001; с выраженностью дегидратации: г =0,78, р< 0,001; с выраженностью дыхательных нарушений: г = 0,68, р< 0,001; с выраженностью гастроинтестинальных нарушений: г = 0,6, р < 0,001.

Содержание в динамике свободных жирных кислот сыворотки крови у детей при различной тяжести ДКА показано в таблице 6. Повышение уровня СЖК выше максимально допустимых значений в большинстве случаев отмечалось при тяжелом ДКА (в среднем на 26 %) и в меньшей степени при умеренном ДКА. На 2 сутки терапии во всех исследуемых группах отмечалась нормализация содержания СЖК, что свидетельствовало о купировании катаболических процессов.

Таблица 6

Содержание в динамике свободных жирных кислот сыворотки крови у _детей при различной тяжести ДКА_

Группы Концентрация свободных жирных кислот при поступлении (мкмоль/л) Ме (Р. 25%-75%) Концентрация свободных жирных кислот на 2 сутки (мкмоль/л) Ме (Р. 25 % - 75 %)

Группа I (Ы = 29) 479,5* 166,5

(211,5-770,5) (56,5 - 320)

Группа II (Ы = 28) 699* 304

(406-951) (127-599)

Группа III (Ы = 15) 899* 214

(472-1406) (107-371)

Примечания:

Значения имеют статистически значимые различия между 1 иЗр<0,01,2иЗ группами р < 0,05 (критерий Манна-Уитни).

За нормальное содержание СЖК в сыворотке крови принимались значения 400 - 800 мкмоль/л.

При оценке уровня СЖК в сыворотке крови отмечалась слабая корреляционная зависимость между данным показателем и основными клиническими данными и лабораторными показателями при ДКА: с тяжестью ДКА: г = 0,34, р < 0,05; с оценкой по ШКГ: г = -0,38, р = 0,01; с выраженностью дегидратации: г = 0,29, р = 0,04; с выраженностью дыхательных нарушений: г = 0,34, р = 0,02; с исходным уровнем гликемии: г = 0,31, р < 0,05; с исходным уровнем мочевины: г = 0,31, р<0,05. Это свидетельствует о независимости данного признака от других рутинно используемых лабораторных показателей.

Значения КПН в динамике при поступлении при различной тяжести ДКА представлены в таблице 7. Наиболее низкие показатели отмечались у пациентов с тяжелым кетоацидозом и на первые и на вторые сутки. Более высокие значения КПН на первые и вторые сутки отмечались у пациентов с умеренным и легким ДКА. Значения КПН менее 57,7 * 10"3 н\м у большинства пациентов III группы ассоциировались с необходимостью перевода на искусственную вентиляцию легких. По мере купирования патологического состояния отмечалось повышение КПН. Постоянство значений КПН в группе сравнения свидетельствует о жесткости данной гомеостатической константы.

Таблица 7

Значения КПН в динамике при различной тяжести ДКА у детей

Группы Значения КПН при поступлении (х10'3 н\м) Ме (Р. 25 % - 75 %) Значения КПН на 2 сутки (хЮ"3 н\м) Ме (Р. 25 % - 75 %)

Группа I (К = 29) 61,4* (61,4-61,6) 63,4** (61,4-63,5)

Группа II (ТМ = 28) 59,7* (57,7-61,6) 61,6** (59,7 - 63,4)

Группа III (К = 15) 57,7* (53,9 - 57,7) 59,7** (57,8-61,4)

Группа сравнения (Ы = 20) 63,4 (63,4 - 63,4) 63,4 (63,4 - 63,4)

Примечания:

* значения имеют статистически значимые различия между 1 и 2 р < 0,05, 1 и 3 -р < 0,001, 2 и 3 группой - р < 0,01 (критерий Манна-Уитни);

** значения имеют статистически значимые различия между 1 и 3 группой р < 0,001; 2 и 3 группой р < 0,05 (критерий Манна-Уитни).

При оценке исходных значений КПН отмечалась средняя прямая корреляционная зависимость между данным показателем и уровнем венозного рН: г = 0,59, р<0,05; и высокая обратная корреляционная зависимость с

уровнем исходной кетонемии: г = -0,72, р < 0,05. С точки зрения физики, изменение КПН неизбежно приведет к изменениям таких свойств коллоидной системы (в данном случае - плазмы), как капиллярность и смачиваемость. Указанные явления очень тесно связаны с КПН. Соответственно, при повышении уровня ПАВ в растворе и снижении КПН уменьшается смачиваемость и капиллярность. Эти физические свойства жидкости (в живом организме - плазмы) могут служить, дополнительным фактором, способствующим (при нормальных значениях) либо препятствующим (при снижении этих значений) нормальной органной перфузии. Таким образом, КПН отражает тяжесть интоксикации, выраженность повреждения клеточных мембран, а также отражает выраженность нарушений капиллярного кровотока. Помимо сказанного выше экспресс-оценка КПН может являться одним из быстрых методов диагностики выраженности липидного дистресс-синдрома, а также оценки физиолого-биохимического статуса организма.

Наиболее информативные клинические и лабораторные показатели можно представить в виде таблицы интегральной клинико-лабораторной оценки тяжести состояния при ДКА (таблица 8).

Таблица 8

Интегральная клинико-лабораторная оценка тяжести ДКА у детей

Клинический/ лабораторный признак Легкий ДКА (ДКА I степени) Умеренный ДКА (ДКА II степени) Тяжелый ДКА (ДКА III степени)

Уровень сознания (оценка по Глазго) Ясное Оглушение/сопор Сопор/кома

Выраженность дегидратации 0-1 (0%-5%) 1-П (5-10 %) И-III (> 10 %)

Дыхательные нарушения Нет Тахипноэ, чувство нехватки воздуха Патологическое дыхание типа Куссмауля

Венозный рН 7.3-7.2 7.2-7.1 <7.1

Уровень (3-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови (ммоль/л) 3-3.9 4-5.6 >5.6

Осмолярность сыворотки (мосмоль/л) 300-314 315-329 330-350

КПН сыворотки крови (Х10"3н/м) 63.4-61.6 61.6-57.7 <57.7

выводы

1. Основными информативными клиническими критериями тяжести ДКА у детей являются выраженность органных нарушений: церебральной недостаточности, выраженность дегидратации, дыхательных, гастроинтестинальных нарушений. Отсутствие коматозного состояния не исключает тяжелого течения ДКА.

2. Осмолярность сыворотки крови является наиболее информативным критерием при оценке тяжести декомпенсации при ДКА у детей. Осмолярность более 330 мосмоль/л свидетельствует о тяжелом течении ДКА. Менее информативным следует считать уровень капиллярной гликемии. Оценка содержания р-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови высокоинформативна в оценке тяжести ДКА у детей, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии при низком уровне инвазии. Содержание Р-гидроксимасляной кислоты более 3 ммоль/л свидетельствует о исключительно диабетической природе ацидоза и всегда сопровождается сдвигами в кислотно-основном состоянии. При уровне Р-гидроксимасляной кислоты более 5,6 ммоль/л у большинства пациентов отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз.

3. При тяжелом течении ДКА отмечается повышение уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови. Определение КПН сыворотки крови позволяет судить о тяжести состояния ребенка с ДКА, а также о купировании данного патологического состояния. Значения КПН менее 57,8 * 10"3 н\м свидетельствуют о тяжелом ДКА. По мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

4. Разработана таблица интегральной клинико-лабораторной оценки тяжести ДКА, включающая наиболее информативные клинические (проявления церебральной недостаточности, степени дегидратации, выраженность дыхательных и гастроинтестинальных нарушений) и лабораторные (венозный рН, уровень р-гидроксимасляной кислоты, осмолярность, КПН сыворотки крови) критерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

глубокого нарушения сознания не исключает тяжелого течения ДКА и не должно являться причиной недооценки тяжести состояния и отсрочки интенсивной терапии исключительно в реанимационном отделении.

2. При поступлении пациента с ДКА целесообразно оценивать КПН сыворотки крови методом поднятия в капилляре. Его значения ниже 61,4 х 10"3н\м свидетельствуют о явлениях гиперкатаболизма. Значения КПН менее 57,8 х 10"3 н\м в совокупности с клиническими признаками даже при отсутствии других лабораторных методов диагностики свидетельствуют о тяжелом ДКА, высоком риске развития органных дисфункций, необходимости проведения экстренной регидратации и готовности перевода пациента на ИВЛ. Повышение КПН в процессе терапии свидетельствует о купировании патологического состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ефремов А. В., Верещагин Е. И, Самсонова Е. Н., Бондаренко И. В., Кольцов О. В. Коэффициент поверхностного натяжения сыворотки крови как один из критериев тяжести диабетического кетоацидоза у детей // Вестник новых медицинских технологий. - 2009.-Т. 16. - №2 (перечень ВАК).-С. 88-90, автора-0,08 п.л.

2. Бондаренко И. В., Ефремов А. В., Верещагин Е. И., Коваренко М. А. Комплексный подход в оценке тяжести диабетического кетоацидоза у детей // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - Т.31. -№ 1 (перечень ВАК) - С.51-54, автора - 0,13 п.л.

3. Верещагин Е. И., Шмаков А. Н., Бондаренко И. В., Кольцов О. В. Оценка тяжести состояния и протокол интенсивной терапии пациента с диабетическим кетоацидозом // [Электронный ресурс].-2007.-№ 6- Режим доступа: Ы1р://\у\у\у. ngmu.ru. автора - 0,34 п.л.

4. Верещагин Е. И., Шмаков А. Н., Бондаренко И. В., Кольцов О. В. Диабетический кетоацидоз у детей: регидратация и нутритивная поддержка // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - 2007. - № 6. -Режим доступа: Иир://уу\у\у. ngmu.ru. автора - 0,28 п.л.

5. Бондаренко И. В., Ефремов А. В., Верещагин Е. И., Самсонова Е. Н., Кольцов О. В. Клинико-патогенетические подходы к оценке тяжести диабетического кетоацидоза у детей // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : труды Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2009. - С. 50-53, автора - 0,08 п.л.

6. Ефремов А. В., Верещагин Е. И., Самсонова Е. Н., Бондаренко И.В., Кольцов О. В. Клиническая значимость оценки кетонемии при диабетическом кетоацидозе у детей // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2010. - С. 58-62, автора -0,13 п.л.

7. Верещагин Е. И., Бондаренко И. В., Кольцов О. В. Коэффициент поверхностного натяжения сыворотки крови в оценке тяжести диабетического кетоацидоза у детей // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : материалы VI научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 26-28, автора - 0,13 п.л.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\8, объем 1,0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 200 подписано в печать 10.08.10 г.

Оглавление диссертации Бондаренко, Илья Викторович :: 2011 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 Определение, причины развития, классификация диабетического кетоацидоза.

1.2 Патогенез диабетического кетоацидоза.

1.2.1 Роль в патогенезе диабетического кетоацидоза нарушений жирового обмена.

1.2.2 Значение оценки уровня (3-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови для профилактики и лечения диабетического

I кетоацидоза.

1.2.3 Значение поверхностно-активных свойств плазмы в патогенезе состояний, сопровождающихся гиперкатаболизмом.

1.3 Основные подходы в терапии ДКА.

1.3.1 Инфузионная терапия.

1.3.2 Инсулинотерапия.

1.3.3 Устранение дефицита калия.

1.3.4 Коррекция ацидоза.

1.4 Резюме к главе 1.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

I 2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.1.1 Возрастная характеристика детей с ДКА.

2.2 Дизайн исследования.

2.3 Методы обследования.

2.3.1 Общеклиническое обследование.

2.3.2 Функциональное обследование.

2.3.3. Стандартная лабораторная диагностика.

2.3.4. Дополнительные методы лабораторной диагностики.

2.4. Время пребывания пациентов в отделении реанимации.

2.5 Протокол терапии при различной тяжести ДКА.

2.5.1 Регидратации и нутритивная поддержка.

1 2.5.2 Коррекция гликемии.

2.5.3. Респираторная поддержка.

2.6 Статистическая обработка результатов.

2.7 Резюме к главе 2.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Оценка тяжести церебральной недостаточности.

3.2 Оценка выраженности дегидратации при поступлении.

3.3 Оценка выраженности дыхательных нарушений при поступлении.

I 3.4 Выраженность гастроинтестинальных нарушений при поступлении.

I 3.5 Время нормализации основных клинических показателей.

3.6 Характеристика показателей гликемии.

3.7 Характеристика показателей осмолярности.

3.8 Характеристика показателей кетонемии при поступлении и время купирования кетоацидоза.

3.9 Содержание свободных жирных кислот в сыворотке крови.

3.10 Значения КПН сыворотки крови.

3.11 Суточная доза инсулина при различной тяжести ДКА.

3.12 Результаты корреляционного анализа.

3.12.1 Корреляционный анализ между основными клиническими и лабораторными показателями при различной тяжести ДКА.

3.12.2 Корреляционный анализ между основными лабораторными показателями.

3.12.3 Корреляционный анализ в группе с легким ДКА.

3.12.4 Корреляционный анализ в группе с умеренным ДКА.

3.12.5 Корреляционный анализ в группе с тяжелым ДКА.

3.13 Резюме к главе 3.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бондаренко, Илья Викторович, автореферат

В 2007 все детское население мира (0-14 лет) оценивалось в 1.8 миллиардов человек, 0.02 % из них страдают сахарным диабетом I типа (СД I). В абсолютных значениях эта цифра составляет 440 000, при этом ежегодно диагностируется 70 000 новых случаев (Hanas R., 2009).

Уровень смертности среди больных, страдающих сахарным диабетом I типа в 8-10 раз выше среднего уровня в популяции. Смертность среди детей с СД I типа колеблется для разных стран от 0 до 105 человек на 100 тысяч населения. В среднем 30 % случаев смерти обусловлены острыми осложнениями (Laffel L., 2000). Национальное исследование по изучению причин смерти при СД I типа, проведенное в Великобритании, показало, что у больных диабетом детей смертность в 2-9 раз выше, чем в популяции с его отсутствием (Basil- А., 1993, Brink М. D., 2003, Rosenbloom A. L., 1996). Наибольший риск имеют пациенты в возрасте 1-4 лет. Причиной смерти у большинства детей явился диабетический кетоацидоз (ДКА).

ДКА является угрожающим жизни острым осложнением сахарного диабета (Fishbein Н. А., 1995. Pinkey J. Н., 1994, Rewers А., 2002, Rodacki М., 2007, Komulainen J., 1999, Quinn M., 2006). В национальных исследованиях, проведенных в Канаде и США, показано, что смертность от ДКА. у детей в этих благополучных странах составляет от 0.15 % до 0.30 % (Curtis J. R., 2002, Edge J. A., 1999).

Тяжесть ДКА традиционно оценивается по уровню венозного рН (Chase Н. Р., 1990, Wolfsdorf J. I., 2009). Однако многие считают данную оценку недостаточной.

Несоответствие клинической и лабораторной картины обуславливает необходимость комплексного клинико-лабораторного подхода в оценке тяжести ребенка с ДКА. Истинная тяжесть состояния пациента обусловлена не только выраженностью метаболического ацидоза, но и клиническими проявлениями всего каскада патофизиологических нарушений, изменяющих физиолого-биохимический статус пациента (Казаков В. Н., 1997, Милаева И. В., 2007).

Ключевую роль в развитии нарушений кислотно-щелочного состояния при декомпенсации СД I отводят Р-гидроксимасляной кислоте, поэтому ее определение в капиллярной крови представляет большую практическую ценность (Ham М. R., 2004, Laffel L., 1999, Rewers А., 2006, Stephens J. М., 1971, WiggamM. I., 1997).

Физиолого-биохимический статус определяется складывающимися на определённый период концентрациями липидов, белков и других биологически активных соединений (БАС) в крови, в тканях и органах. Эти вещества, обладают поверхностно-активными свойствами, т.е. способны адсорбироваться на жидких границах раздела фаз и изменять поверхностное натяжение плазмы крови. При ДКА происходит повышение концентрации в плазме крови уровня свободных жирных кислот (СЖК), являющихся с точки зрения физики поверхностно-активными веществами. Интегральный показатель, характеризующий поверхностные явления — коэффициент поверхностного натяжения (КПН) сыворотки крови (Адамсон А., 1979, Верещагин Е. И., 2003, 2006, Евстратова К. И, 1990, Измайлова В. Н., 1993,, Казаков В. Н., 1996, Курашвили Л. В., 2003).

В настоящее время изучается поверхностное натяжение сыворотки крови, мочи, спинномозгового ликвора, околоплодных вод, конденсата влаги выдыхаемого воздуха у здоровых людей, беременных женщин, больных с различными нефрологическими, пульмонологическими, онкологическими заболеваниями и при сочетанной травме (Казаков В. Н. и соавт., 1996).

Снижение КПН коррелирует с тяжестью состояния, как это было показано для сепсиса или травматической комы.

При диабетическом кетоацидозе экспресс-оценка КПН представляет практический интерес с целью оценки тяжести состояния пациента в состоянии гиперкатаболизма, риска развития у него органных дисфункций (Верещагин Е. И., 2006).

Цель исследования:

Оптимизировать клинико-лабораторную оценку тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей на основе интегрального подхода путем выявления наиболее информативных критериев диагностики.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность клинических проявлений органных нарушений при поступлении у детей с различной тяжестью ДКА;

2. Определить диагностическую значимость определения в динамике показателей, капиллярной гликемии, осмолярности сыворотки крови, уровня р-гидроксимасляной кислоты для клинико-лабораторной оценки тяжести ДКА у детей;

3. Изучить в динамике содержание свободных жирных кислот, коэффициент поверхностного натяжения сыворотки крови при различной тяжести ДКА у детей;

Положения, выносимые на защиту:

2. Определение КПН сыворотки крови позволяет судить о тяжести состояния ребенка с ДКА, а также о купировании данного патологического состояния. Значения КПН менее 57,8 х10 "3 н\м свидетельствуют о тяжелом ДКА. По мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

Научная новизна исследования:

На основании исследования подтверждена высокая информативность определения содержания (3-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови в оценке тяжести и контроля терапии ДКА у детей.

Определено содержание эндогенных детергентов (СЖК), рассматриваемых в качестве ПАВ. Впервые при ДКА у детей проведена оценка КПН сыворотки крови. Показано, что снижение КПН коррелирует- с тяжестью состояния пациента с ДКА. При этом по мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

Обнаружена корреляционная связь между изучаемыми клиническими И' лабораторными показателями.

Разработана таблица интегральной оценки тяжести ДКА с включением в нее таких показателей, как осмолярность, содержание р-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови и КПН сыворотки, позволяющая достаточно объективно судить о тяжести пациента с ДКА. Показано, что значения КПН менее 57,8 х Ю" н\м в совокупности с клиническими признаками даже при отсутствии других лабораторных методов диагностики свидетельствуют о тяжелом ДКА, высоком риске развития органных дисфункций, необходимости проведения экстренной регидратации и готовности перевода пациента на ИВЛ.

Реализация результатов работы:

Результаты работы внедрены в лечебный процесс Детской городской клинической больницы № 1 (г. Новосибирск).

Апробация работы:

Основные положения работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009, 2010), на заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2010).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описаний собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 19 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 147 работ (44 отечественных и 103 зарубежных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей"

Выводы:

2. Осмолярность сыворотки крови является наиболее информативным критерием при оценке тяжести декомпенсации при ДКА у детей. Осмолярность более 330 мосмоль/л свидетельствует о тяжелом течении ДКА. Менее информативным следует считать уровень капиллярной гликемии. Оценка содержания Р-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови высокоинформативна в оценке тяжести ДКА у детей, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии- при низком уровне инвазии. Содержание р-гидроксимасляной кислоты более 3 ммоль/л свидетельствует о исключительно- диабетической-природе ацидоза и всегда сопровождается сдвигами в кислотно-основном состоянии. При уровне р-гидроксимасляной кислоты более 5,6 ммоль/л у большинства пациентов отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз.

3. При тяжелом течении ДКА отмечается повышение уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови. Определение КПН сыворотки крови позволяет судить о тяжести состояния ребенка с ДКА, а также о купировании данного патологического состояния. Значения КПН менее 57,8 хЮ "3 н\м свидетельствуют о тяжелом ДКА. По мере купирования патологического состояния отмечается повышение значений КПН.

1. При поступлении пациента с диабетическим кетоацидозом целесообразно оценить его состояние по разработанной таблице интегральной клинико-лабораторной оценки тяжести. Необходимо помнить, что отсутствие глубокого нарушения сознания не исключает тяжелого течения ДКА и не должно являться причиной недооценки тяжести состояния и отсрочки интенсивной терапии исключительно в реанимационном отделении.

2. При поступлении пациента с ДКА целесообразно оценивать КПН сыворотки крови методом поднятия в капилляре. Его значения ниже

61,4 *10" н\м свидетельствуют о явлениях гиперкатаболизма. Значения КПН л менее 57,8 х10 " н\м в совокупности с клиническими признаками даже при отсутствии других лабораторных методов диагностики свидетельствуют о тяжелом ДКА, высоком риске развития органных дисфункций, необходимости проведения экстренной регидратации и готовности перевода пациента на ИВЛ. Повышение КПН в процессе терапии свидетельствует о купировании патологического состояния.

Заключение

Полученную нами информацию можно считать вполне логичной и ожидаемой. Однако современное состояние проблемы оценки тяжести состояния при ДКА у детей таково, что, опираясь лишь на данные анализа кислотно-основного состояния, практикующий врач не в полной мере способен объективно оценить тяжесть состояния конкретного пациента, так как у детей достаточно часто наблюдается несоответствие клинической и лабораторной картины. Это обстоятельство обусловило необходимость комплексной клинико-лабораторной оценки тяжести состояния пациента с ДКА, что и было сделано в данной работе.

На основании данных, полученных при статистическом анализе, выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные критерии, в том числе и определяющие физиолого-биохимический статус пациента. В частности исследован коэффициент поверхностного натяжения сыворотки э крови. Показано, что значения КПН менее 57,8 х 10° н\м в совокупности с клиническими признаками даже при отсутствии других лабораторных методов диагностики свидетельствуют о тяжелом ДКА, высоком риске развития органных- дисфункций, необходимости проведения экстренной регидратации и готовности перевода пациента на ИВЛ.

Внедрен в клиническую практику протокол ведения ребенка с ДКА, который позволяет оптимизировать терапию, сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации.

Суммируя изложенное, мы считаем, что поставленная цель достигнута и сформулированные задачи решены.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бондаренко, Илья Викторович

1. Авдеева JL В. Биохимические основы патологических процессов / JL В. Авдеева, Т. Л. Алейникова, Н. Н. Белушкина.- М., 2000.- С. 104 -108.

2. Адамсон А. Физическая химия поверхностей: пер с англ. /А. Адамсон.— М.: Мир, 1979.- С.8-10.

3. Адо А. Д. Патологическая физиология: учебн. для студентов мед. вузов /А. Д. Адо, В. В. Новицкий. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994.- С. 203-205, 219, 223, 241-243, 329-330, 349.

4. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций / Под ред. Э. В. Недашковского. — Архангельск, 2003. С. 6271.

5. Александрович Ю. С. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов.- СПб.: СпецЛит, 2010.-С.58-66.

6. Барышев Б. А. Кровезаменители. Компоненты крови: справ, для врачей / Б. А. Барышев. СПб.: Человек, 2005.- С. 55, 66, 74.

7. Белявский А. Д. Сахарный диабет: современные акценты в патогенезе и в подходах к интенсивной терапии / А.Д. Белявский;; A.A. Лагунина; Н.П: Милютина // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №1> С.3-9.

8. Бондарь И.А., Неотложные состояния при сахарном диабете: учебно-методическое пособие / И. А. Бондарь, В. Н. Кохно, Е. В. Зенкова. -Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.- С. 5-13.

9. Бышевский А. Ш. Биохимия для врача / А. Ш. Бышевский, О. А. Терсенов. -Екатеринбург, 1994.- С.308-314.

10. Верещагин Е. И. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: курс лекций / Е. И. Верещагин Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006.-С.107-108.

11. Верещагин Е. И. Липидные метаболиты как факторы танатогенеза при гнойно-септических заболеваниях./ Е. И. Верещагин, А. В. Ефремов, С. Г.

12. Волков, В. В. Баковец // Вестник интенсивной терапии: научно-практический журнал.- 2003.- №4.- С. 23-26.

13. Гордеев В. И. Избранные лекции по педиатрической анестезиологии-реаниматологии / В. И. Гордеев, Ю. С. Александрович. — СПб.: СПб. мед. изд-во, 2004.- С.' 67-72, 124, 217-224, 228, 232-240, 270-275, 288.

14. Гордеев В. И. Основы интенсивной терапии / В. И. Гордеев, К. М. Лебединский. — СПб., 1998. — С 16.

15. Греф Д. Педиатрия / Д. Греф. М.: Практика, 1997. - С. 121-124.

16. Дедов И. И. Сахарный диабет у детей и подростков / И. И. Дедов, Т. Л. Кураева. М., 2002 С. 15-17, 113-122, 201-216.16.* Демидова Т. Ю. Ожирение и инсулинорезистентность / Т. Ю. Демидова^// Трудный пациент. 2006. №7.- С.26-29.

17. Евстратова К. И. Физическая и коллоидная химия: учеб. для фарм. вузов и факультетов / К. И. Евстратова, Н. А. Купина, Е. Е: Малахова.- М1: высшая школа, 1990. С. 440 - 446.

18. Зайко Н. Н. Патологическая физиология: учебн. для студентов мед. вузов / Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця. М: МЕДпресс-информ, 2002.- С. 269-270* 293299, 303,312-313,469.

19. Измайлова В. Н. Влияние углеводородных и фторсодержащих поверхностно-активных веществ на свойства желатины в объеме водной фазы и на границе с воздухом/ В. Н. Измайлова, С. Р. Деркач, К. В. Зотова //Коллоидный Журнал.- 1993.-Ы 3.- С.54-59.

20. Интенсивная терапия / Под ред. В. Д. Малышева. — М. : Медицина, 2002. — С 42-46.

21. Казаков В. Н. Динамическое поверхностное натяжение биологических жидкостей здоровых людей / В. Н. Казаков, О. Ф. Синяченко, В. Б. Файнерман // Архив клинической и экспериментальной медицины. 1996 -Т. 5., №1.-С. 3-6.

22. Казаков В. Н. Динамическая межфазная тензиометрия новый метод изучения биологических жидкостей человека: Используемая техника / В. Н.

23. Казаков, Р. Миллер, О. В. Синяченко // Вестник новых медицинских технологий. 1997 - Т. 4, № 4.- С. 100 - 103.

24. Клинические рекомендации + фармакологический справочник 7 Иод ред. И. И. Денисова, Ю. Л. Шевченко.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.г 0.341-345.

25. Курашвили Л. В. Липиднышобмен при неотложных состояниях / Л; В .Курашвили, В. Г. Васильков. Пенза, 2003. - 198 с.

26. Кухлинг X. Справочник по физике: пер. с англ. /X. Кухлинг.- М.: Мир, 1982.-С. 358-362.

27. Лебединский; К. М. Основы;респираторной; поддержки / К. М. Лебединский, В. А. Маззфок, А. В^Нефедовь СПб;, 2008> 208 с.

28. Милаева И; В. Физиолого-биохимическое значение исследований поверхностного натяжения крови лошадей и модельных систем: автореф. дисс. кандидата мед. наук / И. В . Милаева.-Москва,2007.- С.3-4, 20-23.

29. Миронов П. И. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии / П. И. Миронов, Ю. С. Александрович // Анестезиология и реаниматология. -2009. № 1. - С: 22-25. '

30. Морган Д': Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. /Д. Э. Морган, С. М. Мэгид. — М.: Изд-во БИНОМ, 2003. — Кн: 3. — С. 248-268.

31. Петухов В. А. Нарушение функций печени и дисбиоз: при жировом гепатозе и липидном дистресс-синдроме и их лечение препаратом «Дюфалак» (лактулоза) / В. А. Петухов, А. В. Каралкин // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. —№ 2. — С. 93-102.

32. Платонов А. А. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН, 2000.-52 с.

33. Полушин Ю. С. Анестезиология и реаниматология / Ю. С. Полушин,

34. A. А; Андреенко, Б. Н. Богомолов, СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004г.- С. 197-207.

35. Потемкин В. В. Жировая ткань: ее значение в норме и при патологии / В.

36. B. Потемкин, С. Ю. Троицкая.// Российский медицинский журнал.- 2007.-№4.- С.54-56.

37. Савельев В. С. Липидный дистресс-синдром в хирургии// Вестник российской военно-медицинской академии. — 1999. — № 1. — С. 36-39.

38. Савельев В. С. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения / B.C. Савельев, В. А. Петухов // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 9.—1. C. 56-62.

39. Савельев В. С. Липиднын дистресс-синдром в хирургии / В. С. Савельев, Е.Г. Яблоков, В. А. Петухов // Бюл. экспер. биол. —1999. — Т. 127, № 6. — С. 604-611.

40. Савельев И. В: Курс общей физики / И: В. Савельев.- М.: Наука, 1977.-С.216-223.

41. Старостина Е. Г. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное состояние при сахарном диабете. Основные подходы к терапии /

42. Е. Г. Старостина // В мире лекарств.- 1999.- №3С.24-28.

43. Старых Э. Ф; Диабетология у детей: учеб. пособие / Э. Ф. Старых и др. -Ростов Н/Д: Издательские проекты, 2007.- С.30-44.

44. Торшхоева X. М. Острые осложнения сахарного диабета в практике врача СМП / X. М. Торшхоева, А. Л. Верткин // Лечащий врач.- 2003.- №10.- С.23-26.

45. Физиология человека / Под ред. Р. Шмидта и F. Тевса. — М.: «Мир». 1996.—Т. 2. —С. 567-625.

46. Эндокринология: пер. с англ. / под ред. Н. Лавина.- М.: «Практика», 1999. -Гл. 40.- С. 426-432.

47. Adrogue Н. J. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis / H. J. Adrogue et al. // Medicine (Baltimore).- 1986.- Vol. 65.-№3.- P. 163-172.

48. Adrogue H. J. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated / H. J. Adrogue et al. // Kidney Int.- 1984.- Vol. 25. -№4. -P. 591-598.

49. Adrogue H. J. Salutary effects of modest fluid replacement in the treatment of adults with diabetic ketoacidosis. Use in patients without extreme volume deficit / H. J. Adrogue et al. // Jama.- 1989t- Vol.262.- №15. P. 2108-2113.

50. Assal J. P. Metabolic effects of sodium bicarbonate inmanagement of diabetic ketoacidosis / J. P. Assal et al. // Diabetes.- 1974.- Vol. 23.- №5.- P. 405-411.

51. Atchley D. On diabetic ketoacidosis: A detailed study of electrolyte balances following the withdrawal and' reestablishment of insulin therapy / D. Atchley et al. //. J Clin. Invest. 1933.- Vol.12.- P. 297-326.

52. Basu A. Persisting mortality in diabetic ketoacidosis / A. Basu, C. F. Close, D. Jenkins et al. // Diab. Med.- 1993.- №10.- P.282-284.

53. Boden G. Free fatty acids and insulin secretion in humans /. G. Boden et al. // Curr. Diab. Rep.- 2005.- Vol.5.-№3.- P. 167-170.

54. Brink S. Diabetic ketoacidosis / S. Brink, V. Serban et al. // Pediatric and Adolescent Diabetes.- 2003.- №4.- P.129-160.

55. Brown Т. B. Cerebral oedema in childhood diabetic ketoacidosis: is treatment a factor? / Т. B. Brown et al. // Emerg. Med. J.- 2004.- Vol.21.- №2. P. 141-144.

56. Bürge M. R. Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency / M. R. Bürge, К. J. Hardy, D. S. Schade. // J. Clin. Endocrinol Metab.- 1993.-Vol.76.-№5.- P. 11921198.

57. Burgner G. A. Comparison of high-dose and low-dose insulin by continuous intravenous infusion in the treatment of diabetic ketoacidosis in children / G. A. Burgner, J. N. Etteldorf et al. // Diabetes Care.- 1980.- №3.- P. 15-20.

58. Butler A. Metabolic studies in diabetic coma / A. Butler et al. // Trans Assoc. Am. Physicians.- 1947.- Vol.60. P. 102-109.

59. Byrme H. A. Evaluation of an electrochemical sensor for measuring blood ketones / H. A. Byrme, K. L. Tieszen et al. // Diabetes Care.- 2000.- №23.-P.500-503.

60. Curtis J. R. Recent trends in hospitalization for diabetic ketoacidosis in Ontario children / J. R. Curtis, D. Daneman et al. // Diabetes Care.- 2002.- Vol. 25.- №9.-P. 1591-1596.

61. Chase H. P. Diabetic ketoacidosis in children and the role of outpatientmanagement / H. P. Chase, S. K. Garg et al. // Pediatr. Rev.-1990.-Vol.ll.-№10.- P. 297-304.

62. Csako G. False-positive results for ketone with the drug mesna and other free-sulfhydryl compounds / G. Csako.- Clin. Chem.- 1987.- Vol.33.- P. 289-292.

63. Danowski T. Studies in diabetic acidosis and coma, with particular emphasis on the retention of administered potassium / T. Danowski et al. // J. Clin. Invest.-1949.- Vol.28.-P. 1-9:

64. Darrow D. Retention of water and electrolyte during recovery in a patient with diabetic acidosis /D. Darrow et al. // J. Pediatr.- 1952.- № 41.- P. 688-696.

65. Delia Manna T. Subcutaneous Use of a Fast-Acting Insulin Analog: An alternative treatment for pediatric patients with diabetic ketoacidosis / T. Delia Manna et al. // Steinmetz Diabetes Care.- 2005.- Vol.28. №8.-P. 1856-1861.

66. Defronzo R. A. Effect of graded doses of insulin on splanchnic and peripheral potassium metabolism in man / R. A. Defronzo et al. // Am J. Physiol.- 1980.-Vol. 238.- №5.- P. 421-427.

67. Drop S. L. Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of diabetic ketoacidosis / S. L. Drop et al. // Pediatrics.- 1977.- Vol. 59.- №5.- P. 733-738.

68. Dunger D. B. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents / D. B. Dunger et al. // Arch Dis. Child.- 2004.- Vol. 89. -№2.- P. 188-194.

69. Edge J. A. Causes of death in children with insulin dependent diabetes 1990-96 / J. A. Edge, M. E. Ford-Adams, D. B. Dunger.// Arch. Dis. Child.- 1999.- Vol. 81.-№4.-P.318-323.

70. Edge J. A. The UK case-control study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis in children / J. A. Edge et al. // Diabetologia.- 2006.- Vol. 49.- P. 2002-2009.

71. Fishbein H. A. Acute metabolic complications In: Diabetes in, America. National Diabetes Data Group, Ed. Bethesda, MD / H. A. Fishbein, P. J. Palumbo.-National. Institutes of Health. 1995. - P. 283-291.

72. Fisher J. N. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes / J. N. Fisher et al. //N. Engl. J. Med.- 1977.- Vol. 297.- №5.-P. 238-241.

73. Foster D. W. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis / D. W. Foster, J. D. Mcgardy et al. // N. Engl. J. Med.- 1983.- Vol. 309.-№3.-P. 159-169.

74. Friedman A. L. Pediatric hydration therapy: historical review and a new approach / A. L. Friedman et al. // Kidney Int. 2005.- Vol. 67.- № 1.- P. 380388.

75. Frisco F. Blood ketone bodies in patients with recent-onset type 1 diabetes (a multicenter study) / F. Frisco, A. Picardi et al. //.Pediatric Diabetes.- 2006.- №7.-P.223-228.

76. Goulin" G. D. Diabetic Ketoacidosis / G. D. Goulin // Pediatric Review. -1995.-№ 16.-P. 304-305.

77. Green S. M. Failure of adjunctive bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis / S. M. Green et al. // Annals of emergency medicine.- 1998.- Vol. 31.- №1,- p. 41-48*.

78. Csako G. False-positive results for ketone with the drug mesna and other free-sulfhydryl compounds / G. Csako. // Clin Chem.- 1987.- №33.- P:289-292.

79. Csako G. Spurious ketonuria due to captopril and other free sulfhydryl drugs / G. Csako, R. J. Elin. // Diabetes Care.- 1996.- №19.- P.673-674.

80. Guerci. B: Advantages to- using1 capillary blood B-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis / B. Guerci, N. Tubiana-Rufi, B. Bauduceau.- Diab. Metab.- 2005- №5.- P. 401-440.

81. Hale P. J. Metabolic effects of bicarbonate in- the treatment of diabetic ketoacidosis / P. J. Hale et al. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.).- 1984.- Vol. 289.- P. 1035-1038.

82. Ham M. R. Bedside ketone determination in diabetic children with hyperglycemia and ketosis in the acute care setting / M. R. Ham, P. Okada et al. // Pediatr. Diabetes.- 2004.- Vol.5.- №1.- P.39-43.

83. Hanas R. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use / R. Hanas, F. Lindren et al. // Pediatr. Diabetes.- 2009.- Vol. 10.- №21.- P. 33-37.

84. Harris G. D. Physiologie management of diabetic ketoacidemia. A 5-year prospective pediatric experience in 231 episodes / G. D. Harris et al. // Arch Pediatr. Adolesc. Med. 1994.- Vol.148.- №10. - P. 1046-1052.

85. Harris G. D. Minimizing the risk of brain herniation during treatment of diabetic ketoacidemia: a retrospective and prospective study / G. D. Harris et al. // J. Pediatr. 1990.- Vol. 117.- P. 22-31.

86. Hendriks K. Clinical signs of dehydration in children/ K. Hendriks et al. // Lancet.- 1989.-№9.-P. 605-607.

87. Hogan P. Economic costs of diabetes in the US in 2002 / P. Hogan, T. Dali et al. //Diabetes Care.- 2003.- №26.- P. 917-932.

88. Javor K. A. Diabetic ketoacidosis charges relative to medical" charges of adult patients with type I diabetes / K. A. Javor, J. G. Kotsanos et al. // Diabetes Care.-1997.-№20.- P.349-354.

89. Kappy M. S. Low-dose intravenous insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis / M. S. Kappy et al. // Am J. Dis. Child.- 1979.- Vol. 133.- №5.- P. 523-525.

90. Kaufman F. R. The treatment and prevention of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type I diabetes mellitus / F. R. Kaufman,

91. M. Halvorson.// Pediatr. Ann.- 1999.- №28.- P.576-582.

92. Kitabchi A. E. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association / A. E Kitabchi' et al. // Diabetes Care.- 2006.- Vol. 29.- № 12.- P. 2739-2748.

93. Kitabchi A. E. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state / A. E Kitabchi et al. // Endocrinol Metab. Clin. North. Am.- 2006.- Vol. 35.- № 4.- P. 725-751.

94. Kitabchi A. E. Low-dose insulin therapy in diabetic ketoacidosis: fact or fiction? / A. E Kitabchi // Diabetes Metab. Rev.- 1989.- Vol. 5.- №4- P. 337-363.

95. Komulainen J. Clinical, autoimmune, and genetic characteristics of very young children with type 1 diabetes. Childhood Diabetes in Finland (DiMe) Study

96. Group / J. Komulainen, P. Kulmala et al. // Diabetes Care.- 1999.- Vol.22.-№12.-P. 1950-1955.

97. Koves I. H. The accuracy of clinical assessment of dehydration during diabetic ketoacidosis in childhood / I. H Koves et al. // Diabetes Care.- 2004.- Vol. 27.-№10.-P. 2485-2487.

98. Laffel L. Sick-day management in type 1 diabetes / L. Laffel // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.- 2000.- №29.- P. 707-723.

99. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology, and application of monitoring to diabetes / L. Laffel // Diabetes Metab. Res. Rev.-1999.-№15.- P. 412-426.

100. Lever E. Sodium bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis / E. Lever et al. // Am J. Med.- 1983.- Vol. 75.- №2.- P. 263-268.

101. Lightner E. S. Low-dose intravenous insulin infusion in patients with diabetic ketoacidosis: biochemical effects in children / E.S. et al. // Lightner Pediatrics.-1977.- Vol. 60.- №5.- P. 681-688.

102. Linares M. Y. Laboratory presentation in diabetic ketoacidosis and'duration of therapy / M. Y. Linares et al. // Pediatr. Emerg. Care.- 1996.- Vol. 12.- №5.- P. 347-351.

103. Luzi L. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis / L. Luzi, E. J.Barrett et al. // Diabetes.- 1988. Vol. 37.-№11.-P. 1470-1477.

104. Mackenzie A. Clinical signs of dehydration in children / A. Mackenzie et al. // Lancet.- 1989.- Vol.9.- №2.- P. 605-607.

105. Maldonado M. R. Economic impact of diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigent population: analysis of costs based on the precipitating cause / M. R. Maldonado, E. R. Chong et al. // Diabetes Care.- 2003.- №26.-P. 1265-1269.

106. Martin M. M. Continuous low-dose infusion of insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis in children / M. M. Martin et al. // J. Pediatr.- 1976.- Vol. 89.- №4.-P. 560-564.

107. McBride M. O. Bedside blood ketone body monitoring / M. O. McBride, M. Smye et al. //Diabet. Med.- 1991.- №8.- P.688-690.

108. Mel J. M. Incidence and outcome of diabetic cerebral oedema in childhood: are there predictors? / J. M. Mel et al. // J. Paediatr. Child Health.- 1995.-Vol.31.-№l.-P. 17-20.

109. Monroe K. W. Use of PRISM scores in triage of pediatric patients with diabetic ketoacidosis / K. W. Monroe, W. King et al. // Am J. Manag. Care.-1997.- Vol.3 №2.- P. 253-258.

110. Morris L. R. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis / L. R. Morris et al. // Ann. Intern. Med.- 1986.- Vol. 105.- №6.- P: 836-840.

111. Nabarro J. D. Metabolic studies in severe diabetic ketosis / J. D. Nabarro et al. // J. Med. 1952,- Vol.82. - P. 225-248.

112. Nabarro J. D. Treatment of diabetic ketosis / J.D. Nabarro et al. // Lancet.-1952.- Vol. 1.- №20.- P. 983-989.

113. Nadgir U. M. Unrecognized persistence of beta-hydroxybutyrate in?diabetic ketoacidosis / U. M. Nadgir, F. L. Silver, M. H. MacGillivray // Endocr. Res.-2001.-№27.- P.41-46.

114. Narrins R. G. Bicarbonate therapy for organic acidosis: the case for its continued use / R. G. Narrins et al. // Ann. Intern. Med.- 1987.- Vol. 106.- №4.-P. 615-618.

115. Oh M. S. Mechanism of normochloremic and hyperchloremic acidosis in diabetic ketoacidosis /M. S. Oh et al. // Nephron.- 1990.- Vol. 54. №1.-P. 1-6.

116. Ohman J. L. The cerebrospinal fluid in diabetic ketoacidosis / J. L. Ohman et al. // N. Engl. J. Med.- 1971.- Vol. 284.- №6.- P. 283-290.

117. Okuda Y. Counterproductive effects of sodium bicarbonate in diabetic ketoacidosis / Y. Okuda et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1996.- Vol. 81.-№1.- P. 314-320.

118. Owen O. E. Renal function and effects of partial rehydration during diabetic ketoacidosis / O. E. Owen et al. // Diabetes.- 1981.- Vol. 30. №6,- P. 510-518.

119. Pinkey J. H. Presentation and progress of childhood diabetes mellitus: a prospective population-based study. The Bart's-Oxford Study Group / J. H. Pinkey, P. J. Bingley et al. //. Diabetologia.- 1994.- Vol.37.- №1.- P. 70-74.

120. Quinn M. Characteristics at diagnosis of type 1 diabetes in children younger than 6 years / M. Quinn, A. Fleischman et al. // J. Pediatr.- 2006.- Vol. 148.-№3.- P. 366-371.

121. Rebrin K. Free fatty acid as a link in the regulation of hepatic glucose output by peripheral insulin / K. Rebrin et al. // Diabetes.- 1995.- №44.- P. 1038-1045.

122. Rewers A. Bedside monitoring of blood beta-hydroxybutyrate levels, hr the management of diabetic ketoacidosis in children / A. Rewers, H. P. Chase et al. // Diabetes Technol. Ther.- 2006.- Vol.8.- №6.- P: 671-676.

123. Rewers A. Presence of diabetic ketoacidosis at.diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study / A. Rewers, G. Klingensmith et al. // Pediatrics.- 2008.- Vol.121.- №5.- P.1258-1266.

124. Rewers A. Predictors of acute complications in children with type 1 diabetes / A. Rewers, H. P. Chase et al. // Jama.- 2002.- Vol. 287.- N 19.- P.' 2511-2518.

125. Rodacki MI Ethnicity and young age influence the frequency of diabetic ketoacidosis at the onset of type 1 diabetes / M. Rodacki, J. R. Pereira et al. // . Diabetes Res. Clin. Pract.- 2007.- Vol.78.- № 2.- P. 259-262.

126. Rosenbloom A. L. Diabetic Ketoacidosis (DKA): Treatment Guidelines / A. L. Rosenbloom // Clinical Pediatrics.- 1996.- Vol. 127.- N 35.- P. 261-266.

127. Rother K. I. Effect of rehydration fluid with 75 mmol/L of sodium on serum sodium concentration and serum osmolality in young patients with diabetic ketoacidosis / K. I. Rother. et al. // MayoClin. Proc.- 1994.- Vol. 69. №12. .-P. 1149-1153.

128. Soler N. G. Comparative study of different insulin regimens in management of diabetic ketoacidosis / N. G. Soler et al. // Lancet.- 1975.- Vol. 20.- №2.- P. 1221-1224.

129. Soler N. G. Potassium balance during treatment of diabetic ketoacidosis with special reference-to the use of bicarbonate / N. G. Soler et al. // Lancet.- 1972.-Vol. 30.- №2.- P. 665-667.

130. Smith C. P. Ketoacidosis occurring in newly diagnosed and established diabetic children / C. P. Smith, D. Firth et al. // Acta Paediatr.- 1998,- Vol. 87. №5.-P. 537-541.

131. Steiner M. J. Is this• child' dehydrated? / M. J. Steiner, D. A. Dewalt et al. // Jama.- 2004.- Vol.291.- № 221-P. 2746-2754.

132. Stephens J. M. Relationship between acetoacetate and 3-hydroxybutyraie in diabetes / J. M. Stephens, M. J. Sulway, J. P. Watkjns // Diabetes.- 1971.- №20.- P. 485-489.

133. Stuart J. Diabetic Ketoacidosis: Prevention, Treatment and Complications in Children and Adolescents / J. Stuart, M. D. Brink // Year Book Medical Publishers. 2005. — N 2. - P: 5-8.

134. Taboulet P. Urinary acetoacetate or capillary B-hydroxybutirate for the diagnosis of ketoacidosis in the Emergency Department setting / P. Taboulet, L. Haas et al. // European Journal of Emergency Medicine.- 2004.-№l 1.-P.251-258.

135. Tattersall R. B. A paper which changed clinical practice (slowly). Jacob Holler on potassium deficiency in diabetic acidosis (1946) / R. B. Tattersall et al. //Diabet. Med. -1999.- Vol. 16.- №12.- P. 978-984.

136. Umpierrez G. E. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis / G. E. Umpierrez, K. Latif et al. // Am J. Med. 2004.- Vol. 117.- №5.- P. 291.

137. Unger R. H. Lipotoxicity in the pathogenesis of obesity-dependent NIDDM: genetic and clinical implications / R. H. Unger et al. // Diabetes.- 1995.- №44.-P.863-870.

138. Vanelli M. Cost effectiveness of the direct measurement of 3-beta-hydroxybutyrate in the management of diabetic ketoacidosis in children / M. Vanelli, G. Chiari, C. Capuano // Diabetes Care.- 2003.- №26.- P.959.

139. Vanelli M. The direct measurement of 3-beta-hydroxybutyrate enhances the management of diabetic ketoacidosis in children and reduces time and costs of treatment / M. Vanelli, G. Chiari et al. // Diabetes Nutr. Metab.- 2003.- №16.-P.312-316.

140. Wagner A. Therapy of severe diabetic ketoacidosis. Zero-mortality under very-low-dose insulin application / A. Wagner et al. // Diabetes Care.- 1999.-Vol. 22.- №5.-P. 674-677.

141. Waldhausl W. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration / W. Waldhausl et al. // Diabetes.- 1979.- Vol. 28. №6.- P. 577-584.

142. Wallace T. M. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice / T. M. Wallace, N. M. Mestonet al. // Diabet. Med.- 2001.- №18.- P.640-645.

143. Wolfsdorf J. I. ISP AD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007.

144. Diabetic Ketoacidosis / J. I. Wolfsdorf, M. E. Craig, D. Daneman. // Pediatric Diabetes.- 2007.- Vol. 148. N 8.- P. 28-43.

145. Wolfsdorf J. I. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Compendium Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes / J. I. Wolfsdorf, M. E. Craig, D. Daneman et al. // Pediatric Diabetes.- 2009.- Vol. 10.-№12.- P.l 18-133.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей

Оглавление диссертации Бондаренко, Илья Викторович :: 2011 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бондаренко, Илья Викторович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка тяжести состояния при диабетическом кетоацидозе у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бондаренко, Илья Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций