Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития

Мельникова, Наталия Ивановна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мельникова, Наталия Ивановна Москва 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития

На правах рукописи

ООЗОВЭ

МЕЛЬНИКОВА Наталия Ивановна

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

14 00 37 - Анестезиология, реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003069132

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ св Владимира

Научные консультанты:

Зав каф анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, доктор медицинских наук, профессор

ОСТРЕЙКОВ Иван Федорович Зав каф детской хирургии, доктор медицинских наук, профессор

ЩИТИНИН Валерий Евгеньевич

Официальные оппоненты-

Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН

МИХЕЛЬСОН Виктор Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор БУТРОВ Андрей Валерьевич

Доктор медицинских наук НИКИФОРОВ Юрий Владимирович

Ведущая организация.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт М Ф Владимирского

Защита состоится «Я^ъ 2007 года в _Л2. часов на заседании

диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу 107031, г Москва, ул Петровка д 25, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г Москва, ул Петровка д 25, строение 2)

Автореферат разослан « /-Ь » ыпре^/Л 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения новорожденных детей с врожденными пороками развития сохраняет свою актуальность до настоящего времени В литературе много противоречивых данных о врожденных пороках развития, в том числе, требующих экстренного лечения По данным R Kohut et al (2002), Т Weber et al (2002), G Stege et al (2003), врожденные пороки развития диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, пороки желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки диагностируются в 1 случае на 1000 - 3000 родов По данным Л А Самородиновой и коллег (2001) средняя частота пороков желудочно-кишечного тракта в Карелии за 1981-1990 годы составила 1,46 на 1000 родов В структуре пороков ЖКТ атрезия пищевода составляла - 9,9%, атрезия ануса - 8,6%, дефекты передней брюшной стенки - 3,7%, эмбриональная грыжа - 3,7%, болезнь Гиршпрунга - 0,6% В России летальность в группе детей с атрезией пищевода составила 12-55%, при диафрагмальной грыже — 40-80%, а при гастрошизисе — 21-80% (С М Степаненко и др , 2002) Российские и зарубежные авторы с начала 90-х годов до настоящего времени отмечают тенденцию к снижению летальности у новорожденных детей с тяжелыми пороками развития

Результаты лечения врожденных пороков развития, требующих экстренного вмешательства, зависят от своевременности и правильности диагностики ВПР, адекватной оценки тяжести состояния новорожденного, проведения реанимационных и хирургических вмешательств Рациональное решение этих задач возможно лишь в том случае, когда специалист, проводящий обследование, владеет алгоритмом определения тяжести состояния новорожденного, позволяющей квалифицированно определять сроки проведения хирургического лечения, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, в том числе и послеоперационное Решение поставленных задач должно проводиться с позиций доказательной медицины (ДМ) Оценка тяжести состояния больного с помощью балльной шкалы объективна и может служить инструментом ДМ Согласно мнению Richardson D К и Tarnow -Mordí WO (1994), идеальная шкала оценки тяжести новорожденного должна отвечать следующим требованиям быть простой, внушать доверие, использовать доступную информацию, содержать возможность включения дополнительной информации, быть независимой от диагностики и лечебных стилей, отражать тяжесть состояния, быть надежной и проверенной

Существующие на настоящий момент шкалы тяжести состояния либо разрабатывались для взрослых пациентов и не учитывали физиологических и морфологических особенностей новорожденных, либо не содержали современных диагностических критериев, позволяющих наиболее точно оценить состояние ребенка До появления универсальной шкалы многие исследователи разрабатывали собственные модели, основанные на известных шкалах, с возможностью проведения сравнения признаков

Решению данной проблемы посвящено настоящее исследование

Цель исследования: улучшение лечения новорожденных детей с врожденными хирургическими пороками развития на основании определения тяжести состояния по результатам клинических, лабораторных и морфологических исследований

Задачи исследования.

1 Провести экспертный анализ интегральных шкал тяжести состояния пациентов ОРИТ с определением возможности их использования для новорожденных детей с пороками развития

2 Разработать балльную оценку тяжести состояния и параметры значений для пациентов с заданными критериями включения по результатам клинических, лабораторных и морфологических исследований

3 Выявить статистическую значимость причин тяжести состояния детей с атрезией пищевода, диафрагмальной грыжей, пороками передней брюшной стенки и кишечника в родильном доме, при поступлении, на 5,10,20 и 28 сутки жизни с учетом балльной оценки

4 Сравнить результаты морфологических изменений умерших пациентов с тяжелыми пороками развития с клинико-лабораторными показателями, выделить основные причины летальности

5 Определить влияние инфекционного агента на тяжесть состояния детей до и после операции

6 Составить алгоритм терапии для новорожденных с пороками развития в ОРИТ с учетом балльной оценки тяжести состояния, наметить пути дальнейшего снижения летальности

Научная новизна Впервые разработана шкала оценки тяжести состояния новорожденных с критериями включения масса более 2,0 кг, наличие врожденных пороков развития, ИВЛ не менее 2-х суток жизни

Впервые получены статистически обоснованные данные об опасных периодах жизни новорожденных детей в ОРИТ и обозначены основные причины тяжести состояния при определенных пороках развития до и после операции

Впервые по балльной оценке тяжести состояния выявлена корреляция тяжести состояния и летальности, определены причины тяжести состояния по материалу историй болезней и картам морфологии, уточнена роль инфекционного агента и сопутствующих пороков развития в причинах осложнений, прогнозе жизни

Изучен механизм легочной гипертензии при различных пороках развития, разработана тактика этиопатогенетической терапии при разной степени легочной гипертензии и ишемической нефропатии

Впервые уточнен алгоритм терапии новорожденных детей с пороками развития в соответствии с балльной оценкой тяжести состояния

Практическая значимость работы

Предложенная шкала позволяет объективно оценить тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития с критериями включения масса тела более 2,0 кг, возраст 1 часа - 28 дней жизни, лечившихся в ОРИТ и сравнить причины тяжести состояния и эффективность терапии в разные годы, дни жизни, до и после операции

Определение опасных, по тяжести состояния, периодов жизни у детей с врожденными пороками развития, позволило разработать схемы профилактики и лечения органной недостаточности на разных этапах терапии (в родильном доме при подготовке к транспортировке, до и после операции в ОРИТ), явилось причиной к изменению тактики хирургической коррекции пороков развития

Лечение инфекционного процесса в зависимости от этиологического агента позволило выявить нозокомиальную флору и помогло разработать способы предупреждения септического процесса Внедрение принципа де-эскалационной антибактериальной терапии привело к снижению летальности в группах новорожденных с пороками развития

Обнаружение высокой клинико-морфологаческой значимости внутриутробной специфической инфекции у детей с пороками передней брюшной стенки и диафрагмальной грыжей позволило до выявления инфекционного агента начать специфическую или неспецифическую противовирусную терапию («терапия по подозрению»), что уменьшило число осложнений и улучшило прогноз жизни детей

Введение алгоритма терапии в зависимости от балльной оценки тяжести состояния для новорожденных с пороками передней брюшной стенки, кишечника, атрезии пищевода и диафрагмальной грыжи, привело к снижению летальности и осложнений, сокращению койко-деня в ОРИТ, позволило наметить перспективные направления в работе с пациентами ОРИТ

Положения, выносимые на защиту

1 Универсальной шкалы оценки тяжести состояния пациентов ОРИТ в настоящее время не существует С помощью созданной шкалы органной недостаточности можно определить причины и тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития, эффективность терапии, прогнозировать клинический исход заболевания

2 Ведущими причинами тяжести состояния новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ являются нарушения дыхания и кровообращения, изменения систем пищеварения, мочевыделения и мозга чаще носят вторичный ишемический характер поражения

3 Прогноз жизни новорожденных детей с тяжелыми пороками развития находится в прямой зависимости от эффективности терапии на этапе транспортировки из родильного дома в ОРИТ, способов хирургической коррекции пороков, методов лечения до операции, в раннем послеоперационном периоде, до 10-го дня после операции

4 Ишемическая нефропатия II-III степени занимает пятое место по значимости органной декомпенсации, является следствием полиорганной недостаточности Снижение летальности на высоте ОПН свидетельствует об эффективности терапии новорожденного

5 Профилактика органной недостаточности у новорожденных с пороками развития в родильном доме заключается в коррекции нарушений кровообращения, дыхания и пищеварения, эмпирическом назначении антибактериальной терапии Противошоковая терапия в раннем послеоперационном периоде обеспечивает снижение летальности Применение де-эскалационного принципа терапии до определения инфекционного агента и назначение обогащенного иммуноглобулина у детей в очень и крайне тяжелом состоянии снижают осложнения в послеоперационном периоде

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на II Российском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, на конференции ДЗ г Москвы «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» в июне 2005 и 2006 гг, на конгрессе «Фармокотерапия в педиатрии», на III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы работы включены в унифицированную программу повышения квалификации детских анестезиологов-реаниматологов ГОУ ДПО РМАПО Разработанная методика используется в ОРИТ ДГКБ св Владимира, г Москва

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано 30 работ Из них 14 работ в центральных медицинских журналах, в соавторстве выпущено пособие и методические рекомендации для врачей Получен патент на изобретение № 2146135 от 10 03 2000 г, утверждены два рационализаторских предложения № 08/03 от 23 04 03 г и № 07/03 от 23 04 03 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Список литературы включает 120 отечественных, 4 переводных и 246 иностранных публикаций Диссертация иллюстрирована 80 таблицами и 67 рисунками (из них 13 фотографий и 7 рентгенограмм)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста РМАПО {зав. каф., д.м.н., проф. И,Ф. Острейков) и на кафедре детской хирургии РМАПО (зав. каф., д.м.н., проф. В.Е. Щитинин), в отделении реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы св. Владимира (главный врач П.П. Касьянов, зав. ОРИТ И.А Строганов, зав. отделения хирургии новорожденных Н В. Злыгарева).

Проведен анализ 509 новорожденных детей с массой тела более 2,0 кг (Таблица 1). Основная группа - 379 историй болезни новорожденных с тяжелыми пороками развития, лечившихся в ОРИТ с 1985 - 2004 г.г Сравнение проведено между двумя периодами: ретроспективный анализ за период 1985-1999 г.г. и проспективный анализ за период 2000-2004 г.г. (Рисунок 1).

Группы исследования

Ретроспектив ныи эналиа:

ПШЦО (I

Дизф рагмплъ ноя а рыжа Гасгнрошш ие, оыфзлоцопо Порок И "./■!"> ЧНиНЭ

Подгруппа А

Подгр^пэ Б

ИИ

шшшш ___[

Проспективный знали з:

А пц} езия и от о вод а Диаф рагмапьняяг рыж а Га с тр ели из ис, о мф ¿¡л он си с ,■■ Мплшкдшг гч (I (т 1_

Подгруппа А ЛодгруппаБ

р/уппа параллельного контрог

Гр^ла _ =

здоровых поиорождониых

НаыорогКДОННЫО " с. остеомиелитам (СВР)

Рисунок 1. Группы исследования

Ретроспективный анализ проведен по закрытому дизайну, на этапе планирования отобрано 240 историй болезни новорожденных детей с критериями включения: масса тела более 2,0 кг; возраст 1 час -28 дней; наличие врожденных пороков развития, ИВЛ, наличие катетера в центральной вене, применение антибактериальной терапии. Критерии исключения: все, что не входило в критерии включения. В связи с отсутствием однородности в группах выделено две подгруппы: выжившие новорожденные - подгруппа «А» и умершие новорожденные - подгруппа «Б». Размер групп определен на этапе планирования: атрезия пищевода (« А»-2 диафрагмальная грыжа («А»-25/«Б»-25), пороки

передней брюшной стенки («А»-35/«Ь»-35), пороки кишечника («А»-ЗУ« 5 »-35).

Проспективный анализ проведен по открытому дизайну исследования, критерии включения и исключения прежние. Размер групп:

атрезия пищевода («А»-23/«Б»-12), диафрагмальная грыжа («А»-15/«Б»-9), пороки передней брюшной стенки («А»-15/«Б»-12), пороки кишечника («А»-35/«Б»-18)

Сравнение причин тяжести состояния проводилось до и после операции, в родильном доме, при поступлении в ОРИТ, на 5, 10, 20 и 28 сутки жизни

Таблица 1

Число обследованных новорожденных на разных этапах исследования

Группы больных/ число больных 1 этап исследования 2 этап исследования -ретроспективный анализ 2 этап исследования -проспективный анализ

Атрезия пищевода 23 (19,2%) 50 (49%) 35 (34,3%)

Диафрагмальная грыжа 20 (16,7%) 50 (57,5%) 24 (27,6%)

Пороки передней брюшной стенки 46 (38,3%) 70 (49%) 27 (18,9%)

Пороки кишечника 31 (25,8%) 70 (48,6%) 53 (36,8%)

•Контрольные группы 90 + 40 - -

Всего. 120 + 130 240 139

*Контрольные группы 90 здоровых новорожденных и 40 детей с остеомиелитом

В ходе работы проведено более 20 ООО исследований (определение ЧСС, САД, S02, биохимическое исследование крови, КОС, С- реактивного белка, лимфоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, флоры из очагов инфекции, исследование сердечного выброса двумя методами - бескровным неинвазивным методом с помощью тетрополярной реографии тела аппаратом «BoMed» и с помощью зхокардиографии аппаратом фирмы «Acusón, Sim-500», инструментальные методы исследования), что требовало группировки показателей С позиций доказательной медицины группировка возможна способом оценки тяжести по балльной шкале При поиске шкалы тяжести состояния для новорожденных с заданными критериями включения проведена экспертная оценка известных шкал тяжести состояния и прогноза жизни взрослых пациентов ОРИТ (MODS, APACHE, SAPS, SOFA) и шкал, используемых при оценке тяжести состояния новорожденных с соматической патологией (SNAP, CRIB, Апгар, Романенко В А, Шабалова Н П, полиорганной недостаточности) Выдвинуто две гипотезы нулевая гипотеза (Но) - у новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ можно использовать известные шкалы взрослых пациентов ОРИТ или новорожденных с соматической патологией и альтернативная гипотеза (На) - для оценки тяжести состояния новорожденных с заданными критериями включения необходимо создание другой балльной шкалы

Показатели существующих шкал взрослых пациентов и недоношенных новорожденных с соматической патологией сравнивали с показателями группы параллельного контроля (120 новорожденных) и группы здоровых новорожденных детей (90 новорожденных) Уровень значимости признаков СВР проводился между группой новорожденных параллельного контроля с показателями СВР в группе здоровых новорожденных детей и показателями СВР в группе новорожденных детей с остеомиелитом из отделения хирургии новорожденных (у 40 пациентов обязательно присутствовал местный очаг воспаления, клинические признаки воспаления и изменения на контрольных рентгенограммах)

Для создания новой шкалы на первом этапе исследования методом случайной выборки образована группа параллельного контроля из 120 новорожденных детей основной группы (Таблица 2)

Таблица 2

Распределение живых (А) и умерших (Б) новорожденных детей первого этапа в зависимости от патологии

ЗАБОЛЕВАНИЯ А % Б % ИТОГО.

Атрезия пищевода 13 10,8 11 9,2 17(20,0%)

Диафрагмальная грыжа 10 8,3 7 5,8 13 (14,1%)

Пороки кишечника 25 20,8 9 7,5 21(28,3%)

Пороки передней брюшной стенки 29 24,2 16 13,3 46 (37,5%)

ИТОГО 77 64,2 43 35,8 120 (100%)

При отборе показателей для новой шкалы доверительный коэффициент определен - 95% Уровень значимости признаков шкалы и способов терапии выбирался с учетом множественных сравнений Для анализа значимости клинических, лабораторных и инструментальных показателей использовалось вычисление стандартной ошибки среднего арифметического При проверке различий средних значений количественных признаков использовался t-критерий Стьюдента для групп нормального распределения численностью больше 20 При проверке качественных порядковых признаков или количественных неоднородных применялся критерий Вилкоксона (непараметрический метод) или х-квадрат При малой выборке использовался точный метод Фишера для четырехпольных таблиц Уровень значимости выбирался с учетом множественных сравнений определением коэффициента корреляции Спирмена Вопрос о достоверности различий решался на основе проверки по выборочным характеристикам с помощью статистик Стьюдента и показателя «р» значения

База данных для первичной документации создана в программе «Access» и «Статистика-6» Обработка данных осуществлялась по компьютерной программе В М Бенсмана (2002) и пакета программ «Статистика-6» (2004)

Данные анамнеза здоровых детей основывались на выписках из родильных домов При оценке состояния детей первой недели жизни использован материал историй болезни или выписок историй болезни Осмотры новорожденных детей проводились в домашних условиях с 6 по 20 день жизни, дополнительные исследования - в детских медицинских центрах г Москвы

Тактика оперативного вмешательства при конкретных пороках развития разработана сотрудниками кафедры детской хирургии РМАПО и сотрудниками отделения хирургии новорожденных ДГКБ св Владимира, оперативные вмешательства проводились в строгом соответствии с разработанной тактикой Анализ хирургических вмешательств не проводился

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОИСК ШКАЛЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ

(I ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ)

При сравнении показателей шкал для взрослых пациентов ОРИТ (MODS, APACHE, SAPS, SOFA) и новорожденных с соматической патологией (SNAP, CRIB, Апгар, Романенко В А, Шабалова Н П) обнаружено 56 признаков, характеризующих деятельность функций кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения и центральной нервной системы, а также синдром системной воспалительной реакции Выявлены некоторые причины, по которым мы не могли использовать данные шкалы у новорожденных с заданными критериями включения

1 Во всех шкалах взрослых пациентов ОРИТ состояние ЦНС оценивалось по шкале комы Глазго Шкала Глазго не может применяться у новорожденных детей в связи с отсутствием у них речи, словесного ответа, осознанной двигательной реакции Устранение данной оценки ЦНС меняло авторский вариант на 17-25% баллов.

2 В авторском варианте во всех шкалах присутствовал параметр Ра02 Для мониторного определении Ра02 необходима катетеризация артерии, что опасно ишемическими и инфекционными осложнениями у нашей группы больных

3 При сравнении показателей шкал взрослых пациентов с показателями здоровых новорожденных детей и новорожденных из группы параллельного контроля обнаружено 86,0+11% несовпадений признаков по причине анатомо-физиологических особенностей новорожденных данной возрастной группы При сравнении с показателями шкал новорожденных из других возрастных групп различия несовпадений составили 64,0+13%

Гипотеза о возможности применения известных шкал тяжести состояния отклонена Принята альтернативная гипотеза о необходимости разработки шкалы для оценки тяжести состояния новорожденных детей с заданными критериями включения

Согласно О Ю Ребровой качественная оценка «степень» может быть обозначена ранговым понятием «балл» С учетом количественных и качественных признаков минимальная, первая степень декомпенсации -1 балл, максимальная, третья степень декомпенсации - 3 балла, средние показатели - вторая степень декомпенсации - 2 балла Сохранив принцип построения известных шкал, макет балльной шкалы органной недостаточности приобрел следующий вид (Таблица 3)

Таблица 3

Оценка тяжести состояния новорожденных с пороками развития

Признаки Степень декомпенсации

Тяжелое состояние I степень Очень тяжелое состояние II степень Крайне тяжелое состояние III степень

Дыхание 1 балл 2 балла 3 балла

Кровообращения 1 балл 2 балла 3 балла

Мочевыделение 1 балл 2 балла 3 балла

Пищеварения 1 балл 2 балла 3 балла

Центральная нервная система 1 балл 2 балла 3 балла

Сумма баллов - 5 баллов 6-10 баллов 11-15 баллов

+ СВР Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок

У здоровых новороженных детей оценка = 0-3 балла, показатели росто-весового отношения, оценка Апгар, показатели функции дыхания, кровообращения соответствовали показателям норм обзора литературы (р< 0,01) Состояние при выписке из родильных домов у всех детей удовлетворительное, на 10-20 сутки жизни состояние детей оставалось удовлетворительным, несмотря на то, что у 16,7% выявлена повышенная психомоторная возбудимость, у 66,7% незрелость ферментов желудочно-кишечного тракта Прибавка массы в группе здоровых детей - 18,3±2,4 г/сутки, диурез более 1,5 мл/кг/час Признаков полиорганной недостаточности (ПОН) не обнаружено

Исследование системы кровообращения проводилось разными способами, абсолютные цифры различны, поэтому показатели переведены в процентные отношения За норму приняты следующие показатели ЧСС = 85-115% (127+19 уд в мин), СИ = 85-115% (3,29-4,31=3,8+0,8 л/мин/м2), УИ = 85-115% (26,3-35,5=30,9+4,6 мл/м2), САД= 85-115% (40±6 мм ртст), УПСС = 85-115% (13,4±2), ОЦК = 85-115% от (350±52,5 мл)

При широком диапазоне нормы важна динамика изменений

I степень декомпенсации (1 балл) кровообращения гипердинамический вариант - УИ = 37,1 ±1,6 мл/м2, СИ = 3,8±0,8 - 4,4±0,6 л/мин/м2, САД = 46 ±6,9 мм ртст, ЧСС = 146,1 ±21,9 уд в мин, гиподинамический вариант - УИ = 26,3±1,6 мл/м2, СИ 3,8±0,8 - 3,23±0,8 л/мин/м2, САД < 34 мм рт ст, ЧСС = 146,1 ±21,9 уд в мин

II степень декомпенсации (2 балла) гипердинамический вариант -УИ = 42,5 ±3,9 мл/м2, СИ = 4,7 ±0,6 л/мин/м2 - 5,7 ±0,8 л/мин/м2, САД = 50 ±7,5 мм рт ст - 60 ±9,0 мм рт ст, ЧСС = 158,8 ±23,8 уд в мин - 190,5 ±28,5 уд в мин, гиподинамический вариант - УИ < 26,3 мл/м2, СИ < 3,23±0,8 л/мин/м2, САД < 34 мм рт ст, ЧСС > 146,1 ±21,9 уд в мин

III степень декомпенсации (3 балла) гипердинамический вариант - УИ >49,4 +7,4 мл/м2, СИ > 5,3 л/мин/м2, САД > 64 ± 9,6 мм рт ст, ЧСС > 203,2 ± 30,4 уд в мин, гиподинамический вариант - УИ < 26,3 мл/м2, СИ < 2,8 л/мин/м2, САД < 34 мм рт ст, ЧСС > 146,1 ±21,9 уд в мин

При определении степени декомпенсации легочной гипертензии мы провели корреляцию с показателями КОС, САД

I степень - отношение времени ускорения к времени выброса = 0,39±0,12, среднее артериальное давление 50±10 мм рт ст, среднее рН периферической крови 7,3 рС02 50+2,0 мм рт ст ,рОг менее 60 мм рт ст,

II степень - отношение времени ускорения к времени выброса = 0,29±0,04, среднее артериальное давление 70±10 мм рт ст , среднее рН периферической крови 7,2, рС02 54±2,0 мм рт.ст , р02 менее 50 мм рт ст ,

III степень - отношение времени ускорения к времени выброса = 0,17+0,07, среднее артериальное давление более 80 мм рт ст , среднее рН периферической крови менее 7,2, рС02 более 64 мм рт ст, р02 менее 40 мм рт ст

Контролем физиологической нормы дыхания служили показатели кислотно основного состояния крови (КОС) рН=7,35-7,44, рС02 =32-44 мм рт ст , Р02=60-80 мм ртст , ВЕ= ± 4; НЬ=170±16 г/л, Ht= 52±8, у новорожденных на ИВЛ показатели КОС и индекс оксигенации

Система пищеварения. При органической и функциональной кишечной непроходимости ведущим этиологическим фактором поражения желудочно-кишечного тракта новорожденных являлось ишемическое поражение (ИП)

ИП I степени - аппетит снижен или отсутствует, срыгивание, вздутие живота и/или запоры, печень в пределах физиологической нормы, синдром сгущения желчи, сниженная прибавка массы

ИП II степени - ФКН (срыгивание или рвота, парез желудка или кишечника), клиника энтероколита (по данным гистологии гипоплазия или аплазия функциональных желез с дистрофическими изменениями выстилающего кишечник эпителия), синдром сгущения желчи, увеличение печени, повышение ферментов (билирубин > физиологической нормы в 1,5-2 раза, повышение щелочной фосфатазы, гипокоагуляция)

ИП III степени - функциональная или органическая кишечная непроходимость, отрицательная динамика массы, увеличение печени > 5 см с повышением ферментов, изменение свертывающей системы крови (патологическая гипо- или гиперкоагуляция), язвенно-некротический энтереколит (по данным гистологии истончение мышечного слоя, тромбоз мезентериальных сосудов, парез и полнокровие капилляров подслизистого слоя, некроз слизистой оболочки, отсутствие ворсин)

Функция почек новорожденного. Ведущим этиологическим фактором поражения почек у новорожденных с пороками развития являлась ишемия Поэтому классификация ишемической нефропатии (ИН), предложенная Е Н Байбариной (2000), по нашему мнению, отражала степень декомпенсации функции почек

ИН I степени - креатинин 89-130 мкмоль/л и/или мочевина плазмы 8-16,7 ммоль/л, олигурия не более 24 часов

ИН II степени (неолигурическая форма ОПН)- креатинин более 130 мкмоль/л и/ или мочевина более 16,7 ммоль/л, диурез нормальный, повышенный, либо олигурия не более 24 часов

ИН III степени (олигурическая форма ОПН) - креатинин более 130 мкмоль/л и/ или мочевина более 16,7 ммоль/л, олигурия более 24 часов или анурия

Центральная нервная система ребенка к моменту рождения оставалась, самой незрелой У новорожденных с тяжелыми пороками развития ведущим фактором поражения мозга являлась ишемия В основу церебральной ишемии у новорожденных мы приняли данные Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и добавили изменения, характерные для новорожденных с хирургической патологией (боль, воздействие лекарственных препаратов, наркоз, острая гиповолемия, гипотермия)

I степень церебральной ишемии у доношенных новорожденных сопровождается возбуждением ЦНС без патологических отклонений На фоне лекарственных препаратов угнетение рефлексов По данным НСГ, KT, MPT, повышена скорость кровотока по магистральным артериям мозга Внутрижелудочковые кровоизлияния первой степени не имели изменений на НСГ

II степень — отек мозга после острой ишемии (транспортировка из родильного дома, ранний послеоперационный период), угнетение рефлексов на фоне лекарственных препаратов или повышение рефлексов, судороги, спонтанный оральный автоматизм, внутричерепная гипертензия и вегетативно-висцеральные нарушения, иногда нарушения метаболизма По данным НСГ перивентрикулярные или субкортикальные очаги в мозговой ткани На НСГ в раннем периоде можно определить гиперэхогенные зоны, в последующем тромбы в просвете желудочков, иногда блокаду ликворных путей с развитием острой гидроцефалии

III степень - включает различные нарушения вегетативно -висцеральные, дисфункцию стволовых отделов мозга, прогрессирующую внутричерепную гипертензию По данным НСГ - диффузное повышение зхогенности мозговой паренхимы, чаще в перивентрикулярных областях, с кистозными перивентрикулярными полостями вплоть до атрофии больших полушарий мозга с расширением ликворных пространств

Для быстроты определения тяжести состояния можно использовать только клинические признаки (Таблица 4), для точности определения клинико-лабораторные и инструментальные показатели Достоверность показателей выше при клинико-лабораторном обследовании новорожденных со II-III степенью декомпенсации

Таблица 4

Шкала органной недостаточности новорожденных с пороками развития в ОРИТ

Признаки Степень декомпенсации

I степень II степень III степень

Дыхание ЧД = 43,6±6,6 в мин р02 = 70±10 мм ртст рС02 = 38±6,0мм рт ст S02 = 96 ±1,0% Ph = 7,4±0,5 BE = ±4,0 Fi02 = 30 ±3% Pin = 17,5±2,5смН20 PEEP=2,5+0,5 mH20 ЧД = 25 ± 5 в 1 мин 1балл >115% нормы без ИВЛ Дыхание >50 в мин, бледность носогубного треугольника, напряжение крыльев носа рС02= 47,5±2,5 р02=73 ± 7,0 РЮ2 =<50% ЧД =12-30 2 балла 137,5±12,5% нормы без ИВЛ Одышка -60,5±5,5 в мин, участие вспомогательной мускулатуры, акроцианоз Компенсированый дыхательный ацидоз рС02 > 50 р02 <65 РЮ2 <65 ±5% 3 балла более 160% нормы без ИВЛ Одышка > 70 в мин или брадипноэ, Участие вспомогательной мускулатуры, Бледность или цианоз кожи и слизистых, дыхание ослаблено, жесткое, хрипы ± рС02= >60-70 р02 < 50 мм рт ст Fi02 > 70%

Кровообращение ЧСС= 127 ±19 уд в мин АД = 70/40 мм рт ст САД = 40±6 мм рт ст ОЦК=ЗбО±52,5 мл/кг УИ = 30,9±4,6 мл/м2 СИ=3,8±0,5 л/мин/м2 УПСС = 13,4±2,0 1 балл >120±5% или < 85% нормы без ИВЛ Гиподинамический вариант кровообращения или компенсаторная гипердинамия ЧСС > 146 в мин, пульс удовлетв наполнения, нарушение микроциркуляции 2 балла 137,5±12,5% или < 85% нормы без ИВЛ Гиподинамический вариант кровообращения с повышением периферического сопротивления ЧСС= 160±10,0 в мин, пульс малого наполнения или напряжен, кожа с серым оттенком, холодная, отеки 3 балла >160% или < 85% нормы без ИВЛ Патологическая гипердинамия или гиподинамия с циркуляторной декомпенсацией и острой сердечной недостаточностью ЧСС >173 уд в мин или <108 уд в мин слабого наполнения тоны глухие, нарушение ритма, снижено А/Д

Мочевыделение 1 балл - ИН-1 ст 2 балла - ИН-11 ст 3 балла - ИН-III ст

Пищеварение 1 балл -ИП I степени 2 балла -ИП II степени 3 балла -ИП III степени

Центральная нервная система 1 балл -церебральная ишемия I степени 2 балла -церебральная ишемия II степени 3 балла -церебральная ишемия III степени

Баллы 3-5 баллов 6-10 баллов 11 -15 баллов

Различия считались статистически значимыми (р<0,05) при >1,7 баллов и клинически значимыми при >1,2 баллов в однородных группах новорожденных

В случае присоединения бактериальной флоры с синдромом СВР можно было думать о септическом процессе В качестве критериев СВР использовали показатели клинического анализа крови, температурную реакцию, С-реактивный белок, определение очага инфекции и микробиологического агента На этапе ретроспективного исследования определяли маркер воспаления - ЛТВ4 Высокочувствительных тестов синдрома системной воспалительной реакции у новорожденных при поступлении и на фоне терапии не выявлено, но положительная прогностичность результата обнаружена при повышении СРВ, гипо- и гипертермии, наличии лимфопении, тромбоцитопении и нейтрофилеза Один и даже три показатели не явились статистически значимыми при септическом процессе без признаков ПОН Полиорганная недостаточность определяла тяжесть поражения

При локальном поражении и 3-5 баллах инфекционный процесс трактовался как сепсис или угроза развития сепсиса (пресепсис), при наличии нескольких признаков СВР и 6-10 баллах - тяжелый сепсис, при СВР и 11-15 баллах - крайне тяжелый сепсис, септический шок

Проверкой статистической значимости балльной оценки тяжести состояния служил прогноз летальности (Рисунок 2,3) в зависимости от балльной оценки (Таблица 5)

При поступлении выявлена умеренная положительная статистически значимая корреляция балльной оценки тяжести состояния пациентов ОРИТ и показателей летальности в указанной группе

Корреляция показателей балльной оценки тяжести состояния и летальности новорожденных контрольной группы на момент поступления в ОРИТ R = 0,66 (коэффициент Спирмена); р = 0,0128, р<0,05( п = 13; t(n-2) =2,97

Баллы по шкале ПОН

Рисунок 2 Корреляция показателей бальной оценки тяжести состояния и летальности новорожденных контрольной группы на момент поступления

в ОРИТ

Сильная положительная статистически значимая корреляция балльной оценки тяжести состояния пациентов обнаружена на 3-5-е сутки после операции с показателями летальности в указанной группе Коэффициент Спирмена К = 0,81, р=0,0008, р<0,001, п= 13,1(п-2) = 4,6 На 10-е сутки после операции сохранялась сильная положительная статистически значимая корреляция балльной оценки тяжести состояния пациентов и показателей летальности в указанной группе

Таблица 5

Зависимость летальности новорожденных группы параллельного контроля от балльной оценки тяжести состояния на 10 сутки жизни

Оценка ПОН Всего больных Число выживших больных Летальность %

3 2 2 00

4 4 4 00

5 11 11 0.0

6 9 9 00

7 4 4 00

8 13 11 15.4

9 9 6 33 3

10 9 7 22 2

11 9 4 55.6

12 13 2 47 8

13 3 3 00

14 3 0 100.0

15 3 0 100 0

ИТОГО. 92 63

Корреляция показателей балльной оценки тяжести состояния и летальности новорожденных контрольной группы ОРИТ на 10 день после операции Г* = 0,79 (коэффициент Спирмена); р = 0,0013, р<0,00$ п = 13; 1(п-2) = 4,27

Баллы по шкале ПОН

Рисунок 3 Корреляция показателей бальной оценки тяжести состояния и летальности новорожденных контрольной группы ОРИТ на 10 день после операции

Полученная корреляция служила оценкой эффективности терапии и прогноза жизни К примеру, летальность при 8-10 баллах - результат недооценки состояния

Характеристика органных нарушений подтверждалась данными морфологии 43 больных группы параллельного контроля

Изменения органов дыхания обнаружены у всех детей, носили полиморфный характер врожденная патология альвеол (9,3%) и бронхов (7%) сопровождались признаками воспаления различного генеза и степени выраженности Пневмония выявлена у всех детей от интерстициального воспаления (30,2%) до гнойно-некротического (67,4%), с ателектазами (7,2%), абсцессами (16,3%), и кровоизлияниями (16,3%) Осложнения в виде склероза (7,2%), пневмоторакса (9,3%), бронхоэктазов (4,7%)

Изменения в сердце обнаружены у 30 детей (69,8%) в 4 случаях серозный миокардит, у 11,6% детей эпимиокардит, в трех случаях -септический миокардит, у 8 новорожденных (18,7%) шоковое поражение

Поражение почек - у 34 детей (79,1%) Изменения ишемического характера на фоне шока и незрелости клубочков В канальцах от интерстициального отека до белковой дистрофии Кортикальный нефронекроз обнаружен у 8 детей (23,5%)

Изменения в кишечнике выявлены у 39 новорожденных (90,7%), носили ишемический и воспалительный характер на фоне врожденной патологии (20,9%) В одном случае обнаружен тотальный некроз стенки на всем протяжении пищеварительной трубки и у одного ребенка ангиоматоз сосудов кишечника У 73% новорожденных -энтероколит, язвенно-некротический энтероколит, серозно-фибринозный перитонит или гнойный перитонит у 62% детей

Только в одном случае не обнаружено нарушений в селезенке Делимфатизация селезенки и лимфоузлов выявлены у троих детей, в 86% случаев изменения соответствовали септическому процессу, в 7 случаях -16,3%, нарушениям при септическом шоке Данные изменения соответствовали изменениям гемограмм умерших новорожденных и клинико-лабораторным нарушениям

Изменения в тимусе в виде акцидентальной инволюции обнаружены у 31 ребенка (72,1%)

По данным гистологии у 23 детей (53,5%) выявлен серозный менингоэнцефалит, в 5 случаях (11,6%) гнойный менингит, энцефалит, эпендимит, у одного ребенка некротический энцефалит, ДВС, шок

Ведущей причиной тяжести состояния и летальности у новорожденных группы параллельного контроля являлась полиорганная недостаточность с признаками бактериальной или вирусно-бактериальной инфекция, в 32,5% случаев ПОН сопровождалась шоком Признаки перитонита выявлены у 62% детей, медиастенит у 20% новорожденных У троих детей причиной смерти являлось обширное внутрижелудочковое кровоизлияние в одном случае на фоне врожденной

цитомегаловирусной инфекции В остальных случаях изменения обусловлены признаками основного порока развития

Исключить и подтвердить вероятность инфицирования детей в антенатальном или интранатальном периодах с позиций доказательной медицины мы не смогли, не смогли определить значимость вирусной инфекции в тератогенных причинах и причинах осложнений после операции из-за недостаточности обследований Одного статистически значимого критерия СВР у новорожденных при сепсисе не выявили Нейтрофилы были увеличены у 70% новорожденных, лимфоциты снижены у 70% новорожденных (у 22,5% детей содержание лимфоцитов меньше 15%), снижение тромбоцитов обнаружено только у 13% детей, повышение лейкоцитов более 20x109/л тысяч - у 5 детей Исследования проводились на фоне комплексной антибактериальной терапии, 30% выживших детей получали иммуноглобулины

Степень ПОН определяла тяжесть септического процесса при наличии СВР Для подтверждения сепсиса требовалось введение дополнительных маркеров

ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

(II ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ)

Атрезия пищевода

Летальность детей с атрезией пищевода за период 2000-2004 г г снизилась в 2,8 раза в сравнении с 1990-1999 г г (р<0,001)

На этапе проспективного исследования исчезла досуточная летальность, но увеличилась летальность до 10 дней жизни за счет детей с множественными пороками развития (число умерших детей с МВПР выросло в 3,2 раза, с 23,% до 75%) Пневмония сократилась в 2 раза, исчез деструктивный характер поражения легких, но появился фиброз легочной ткани - следствие бронхо-легочной дисплазии На этапе ретроспективного исследования с частичной несостоятельностью швов пищевода умерло 36% детей, на этапе проспективного исследования - два ребенка, снижение медиастенита в 2,7 раза Роль вирусно-бактериальной инфекции не изменилась Основной причиной смерти, по результатам проспективного исследования, являлись МВПР и полиорганная недостаточность на фоне вирусно-бактериальной инфекции

Среди выживших новорожденных число детей с МВПР не увеличилось Различия обнаружены по внутриутробной гипоксии, пневмонии, медиастениту Внутриутробная гипоксия при ретроспективном исследовании определена у 28% новорожденных, при проспективном исследовании у 72% детей (р<0,001) Состояние детей при рождении хуже на этапе проспективного исследования В результате ранней диагностики порока развития, изменения операционного вмешательства, способов ИВЛ и антибактериальной терапии вдвое

уменьшилась длительность аспирационного синдрома Поздняя диагностика порока развития в родильном доме, на этапе ретроспективного исследования, являлась прогностически неблагоприятным фактором (р<0,05) быстрого развития аспирационной пневмонии, о чем свидетельствует различие оценок в подгруппах новорожденных (Рисунок 4) С 2000 года улучшилась диагностика порока в родильном доме, порок определяли в первые часы после рождения, в специализированный стационар ребенок поступал через 9±2,6 часов после рождения, время предоперационной подготовки сократилось до 20±4 часов В результате уменьшились статистически значимые различия в подгруппах новорожденных при сравнении оценок в родильном доме и при поступлении в ОРИТ, но тяжесть состояния пациентов подгруппы «А» хуже (р<0,05) на этапе родильного дома

На этапах предоперационной подготовки в оба периода достоверных различий в подгруппах не выявлено Статистически значимое повышение балльной оценки сохранялось у всех детей в раннем послеоперационном периоде, несмотря на позитивные изменения тактики хирургического вмешательства Правосторонняя торакотомия задне-боковым доступом, перевязка трахеопищеводного свища и пластика пищевода выполнены у 92% детей, в случае частичной несостоятельности швов пищевода реторакотомия не проводилась, продолжалась консервативная терапия с обязательным наложением гастростомы и проведением зонда для кормления Тяжесть состояния новорожденных после операции на 3,0+0,1 балла выше (р< 0,05), чем до операции и на 5,0±0,1 баллов выше (р<0,001), чем в родильном доме

С<Г ^ #

/У л-

<Г <Г # Л? Л*

Ретроспективный анализ А - выжившие, Б - умершие

Проспективный анализ А - выжившие, Б - умершие

Рисунок 4 Динамика балльной оценки тяжести состояния новорожденных детей с атрезией пищевода

Обнаружено ухудшение тяжести состояния (выше 10 баллов) (р<0,05) у выживших новорожденных проспективного исследования на 10±3 сутки после операции в сравнении с детьми ретроспективного исследования Основная причина различий - клиника медиастенита на фоне несостоятельности швов пищевода (16% детей ретроспективного исследования и 43% детей проспективного исследования) Различия статистически значимые и закономерные, так как улучшение

синдромальной терапии и терапии инфекционного процесса у новорожденных проспективного исследования привели к росту выживаемости (р<0,05) крайне тяжелых новорожденных, но параллельно явились причиной поздней несостоятельности швов пищевода в результате ишемического поражения (следствие существенного натяжения в области швов пищевода, наличие внутриутробной гипоксии) и признаков воспаления (травма операционная, нозокомиальная инфекция)

Причины тяжести состояния новорожденных детей с атрезией пищевода в различные периоды исследования одинаковые (Таблица 6 и 7), но степень тяжести (балльная оценка) различна

Таблица 6

Причины тяжести состояния новорожденных детей с атрезией пищевода - подгруппа «А»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,3+0,1 2,7±0,1 2,5+0,1 2,1+0,3

Кровообращение 1,6±0,3 2,7+0,2 2,2+0,2 2,2+0,4

Пищеварение 2,4±0,1 2,7±0,1 2,5±0,1 2,4±0,1

Мочевыделение 1,2±0,1 1,6+0,1 1,1+0,1 0,7+0,1

Центральная нервная система 1,7±0,1 2,2+0,1 1,7±0,1 1,5+0,3

Итого 9,140,1 11,9+0,3 10,0±0,6 8,9±0,9

СВР + ++ +++ ++

Таблица 7

Причины тяжести состояния новорожденных детей с атрезией пищевода - подгруппа «Б»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,5+0,1 2,8±0,1 2,6±0,1 2,8±0,1

Кровообращение 1,8±0,5 2,8±0,1 2,3+0,1 2,6+0,1

Пищеварение 2,4+0,2 2,8±0,1 2,6+0,1 2,6±0,1

Мочевыделение 1,3±0,4 2,1±0,2 1,9±0,1 1,210,1

Центральная нервная система 1,6+0,1 2,2±0,1 2,1+0,1 1,8±0,1

Итого- 9,6±0,2 12,7±0,5 11,5+0,2 11,0±02

СВР + ++ +++ +++

Основной причиной тяжести состояния являлось нарушение дыхания (на этапе ретроспективного исследования до операции 2,5+0,2 балла, после операции от 2,8 до 2,0 баллов, на этапе проспективного исследования до операции 2,2±0,2 балла, после операции от 2,8 до 2,4

баллов) Причиной декомпенсации дыхания служил аспирационный синдром, пневмония, морфо-функциональная незрелость легких (РДС), бронхо-легочная дисплазия на фоне продленной ИВЛ у детей с аспирационным синдромом после 10 дня жизни

Второе место в тяжести состояния принадлежало нарушению пищеварения (при ретроспективном исследовании до операции 2,2±0,2 балла, после операции от 2,7 до 2,2 баллов, при проспективном исследовании до операции 2,5±0,1 балла, после операции от 2,8 до 2,1 баллов) До операции в результате непроходимости пищевода на фоне порока развития, после операции в результате длительного отсутствия энтерального питания (в течение 9±2 дней при первичном заживлении швов пищевода) и неполноценного парентерального питания Наложение гастростомы с проведением зонда для кормления в тощую кишку позволило начать раннее кормление энтеральное, что являлось позитивным фактором восстановления белкового равновесия, но служило дополнительным источником инфицирования на фоне незрелости ферментов желудочно-кишечного тракта и антибиотикоассоциированого изменения флоры (появление проблемных Е (аесшт, Е faecalls и АстеЪэЬайег в разных локусах)

На третьем месте, по значимости поражения, находилась декомпенсация кровообращения (при ретроспективном исследовании до операции 1,7±0,3 балла, после операции от 2,7 до 1,8 баллов, при проспективном исследовании до операции 2,0±0,3 баллов, после операции от 2,3 до 2,7 баллов) Причиной декомпенсации кровообращения при поступлении в ОРИТ являлась централизация кровообращения во время транспортировки, гипотермия, наличие сопутствующих врожденных пороков сердца После операции декомпенсация кровообращения являлась результатом гипотермии, боли, гиповолемии, нозокомиальной смешанной инфекции Быстрая заместительная инфузия приводила к нарастанию отеков интерстициального пространства - следствие особенностей осморегуляции новорожденных, несмотря на то, что нарушение мочевыделения занимало пятое место по значимости поражения (при ретроспективном исследовании до 1,8±0,5 балов, при проспективном исследовании в подгруппе «Б» - 1,5+0,3 балла, в подгруппе «А» - 1,2±0,3 балла) Четвертое место занимало изменение ЦНС (2,1+0,3 балла), как результат ишемического поражения, применения обезболивания, инфекционного процесса (в подгруппе «Б» - 1,5+0,3 балла, в подгруппе «А» -1,2±0,3 балла)

Инфекционный процесс с СВР определялся у каждого ребенка, статистически значимых доказательств в пользу инфекции внутриутробной не выявлено Максимальная выраженность СВР на 10±3 сутки после операции, причиной служила эндогенная и экзогенная нозокомиальная инфекция По результатам ретроспективного исследования у выживших новорожденных с атрезией пищевода на 10 сутки лейкоциты повышались до 18,5±4,9х10э/л и лимфоциты снижались до 18,4±7,0%, в подгруппе умерших новорожденных лейкоциты возрастали до 27,+5,6 х109/л и лимфоциты снижались до 13,0±7,8% При

проспективном исследовании только у новорожденных подгруппы «Б» лейкоциты повышались до 16х109/л, а лимфопения (11,2±4,0%) обнаруживалась при поступлении и на этапах лечения, если не применялись иммуноглобулины Изменения температуры присутствовало у 37% новорожденных, отеки и прибавка массы (>+110,0) у 78% детей к 7+2 дню жизни Отсутствие специфических признаков сепсиса вызывало разноречивую трактовку результатов исследования, сепсис диагностирован у 47% новорожденных, у остальных детей поставлен диагноз локальной инфекции После введения имипенема в первой схеме антимикробной терапии мы обнаружили уменьшение воспалительных изменений легких, деструктивная пневмония снизилась в 3,3 раза, уменьшилась степень воспаления средостения при несостоятельности швов пищевода, полиорганная недостаточность

Диафрагмальная грыжа

Летальность детей с диафрагмальной грыжей за период 20002004 г г снизилась в 2,9 раза в сравнении с 1990-1999 г г (р<0,001) Не изменилась досуточная летальность, но в 5 раз чаще умирали дети на этапе проспективного исследования от МВПР на фоне тяжелой степени гипоплазии легких На этапе ретроспективного исследования дети умирали, в основном, до 10 дня жизни В результате продления жизни появлялись новые осложнения, в том числе бактериальные, при проспективном исследовании сепсис диагностирован у 40% детей, в 4 раза чаще диагностированы вторичные изменения легких -пневмония, трахеобронхит, бронхо-легочная дисплазия

В родильном доме и при поступлении в ОРИТ состояние детей оценивалось очень или крайне тяжелым (8-13 баллов) (Рисунок 5)

Ретроспективный анализ Проспективный анализ

А - выжившие, Б - умершие А - выжившие, Б - умершие

Рисунок 5 Динамика балльной оценки тяжести состояния новорожденных детей с диафрагмальной грыжей

При ретроспективном исследовании существовали статистические различия (р<0,05) по оценке тяжести между подгруппами новорожденных, что служило поводом к началу ИВЛ и коррекции волемических нарушений сразу после рождения детей Введение специальной подготовки новорожденных, перед переводом в специализированный стационар, привело к исчезновению различий между подгруппами на этапе проспективного исследования При поступлении в ОРИТ различия между подгруппами статистически значимые (р<0,05, 1=6,5) только при ретроспективном исследовании, но перед операцией и после операции (р<0,05, 1=3,9) значимые в оба временных периода, нарастали (р<0,05) у детей проспективного исследования на 5 сутки после операции, с клинически значимым ухудшением в подгруппе выживших новорожденных и статистически значимым (р<0,05) ухудшением в подфуппе умерших детей

Таблица 8

Причины тяжести состояния новорожденных детей с диафрагмальной грыжей - подгруппа «А»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1- 3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,6±0,1 2,9±0,1 2,7±0,2 2,5+0,2

Кровообращение 2,2+0,2 2,8+0,1 2,6+0,2 2,4+0,2

Пищеварение 1,5+0,1 2,0+0,1 1,7±0,3 1,8±0,2

Мочевыделение 1,1±0,1 1,6±0,1 1,5±0,3 0,5+0,2

Центральная нервная система 2,0±0,1 2,3±0,1 2,3±0,4 2,0±0,1

Итого: 9,3±0,1 11,6±0,3 10,8±1,2 9,2±

СВР + ++ +++ ++

Таблица 9

Причины тяжести состояния новорожденных детей с диафрагмальной грыжей - подгруппа «Б»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,9+0,1 2,9+0,1 2,9±0,1 2,9±0,1

Кровообращение 2,7±0,1 2,9±0,1 2,8+0,1 2,7±0,2

Пищеварение 2,0±0,4 2,5±0,1 2,5±0,1 2,2±0,4

Мочевыделение 1,6±0,1 2,4±0,1 2,1±0,2 1,4+0,8

Центральная нервная система 2,4±0,1 2,7±0,1 2,7+0,1 2,3±0,4

Итого. 11,6±0,5 13,4±0,1 13±0,5 11,5+1,8

СВР + ++ +++ ++

Ведущими причинами тяжести состояния являлись нарушения дыхания (от 2,4 до 2,9 баллов) и кровообращения (от 2,4 до 2,8 баллов), на третьем месте - поражение ЦНС (от 1,8 до 2,6 баллов), на четвертом - нарушения пищеварения (Таблица 8,9) Меньшая балльная оценка определена при нарушении функции почек, но при наличии ишемической нефропатии обязательно присутствовали признаки гипоксии и нарушения кровообращения, даже при ИН I-II степени Олигурическая форма ОПН обнаружена у 20% новорожденных подгруппы «Б» (ИН II ст)

Степень нарушения кровообращения (г=0,9) и поражения ЦНС (г=0,68) находились в прямой зависимости от степени гипоплазии легких Корреляционная зависимость являлась результатом патогенетических механизмов персистирующей легочной гипертензии на фоне гипоплазии легких В то же время, по данным КОС и Fi02 различия между подгруппами были статистически незначимыми (р>0,05, t=2,5) до момента смерти, так как режим ИВЛ устанавливали в соответствии с показателями КОС Легочная гипертензия определена у всех новорожденных при поступлении составляла 2,5±0,5 балла (II - III степень), перед операцией, на фоне терапии, снижалась до второй степени (1,8+0,3 баллов) у 64%, в раннем послеоперационном периоде нарастала (р>0,05) до 3 -х баллов

Исследование сердечного выброса проведено у 43% новорожденных при поступлении у 74% детей, из числа обследованных, определяли гиподинамический вариант кровообращения, у 22% гипердинамический После восстановления ОЦК у 28% детей СИ оставался ниже 27,3±5,0%, а после операции снижался на 35±10% у детей обеих подгрупп, у пациентов подгруппы «Б» в 2,2 раза хуже, чем до операции, что давало основание думать о шоке на фоне резкой дислокации средостения Для предупреждения развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, на этапе проспективного исследования, после операции, инфузия жидкости и доза вазоактивных препаратов контролировались показателями СВ и ЛГ, хирурги отказались от установки страховочного дренажа грудной клетки для уменьшения темпа дислокации органов средостения Изменения привели к клинически значимому улучшению состояния новорожденных

Инфекционный процесс не являлся ведущим в причинах тяжести состояния новорожденных с диафрагмальной грыжей, но нозокомиальная инфекция (вентиляторассоциированная пневмония,

катетерассоциированная инфекция, энтероколит) присутствовали у всех детей, без реализации в септический процесс на фоне антимикробной химиотерапии При жизни у 63% пациентов подозревали наличие вирусной инфекции, поэтому проведение неспецифической терапии вифероном и иммуноглобулином G имело клиническую значимость При подтверждении вирусной инфекции проводилась специфическая терапия Изменения гемограмм при ретроспективном исследовании несущественные (р>0,05), при проспективном исследовании на 10 сутки нарастали лейкоциты в обеих подгруппах, С-реактивный белок положительный (появлялась клиника нозокомиальной инфекции)

Пороки передней брюшной стенки

Летальность детей с пороками передней брюшной стенки за период 2000-2004 г г снизилась в 2,8 раза в сравнении с 1990-1999 г г (р<0,001)

Ведущей причиной смерти являлась полиорганная недостаточность и вирусно-бактериальная инфекция На этапе ретроспективного исследования аспирационный синдром и пневмония диагностированы в 67% случаях, генерализованная инфекция у 28% пациентов, перитонит у всех больных, энтероколит язвенно-некротический у 28% детей По данным проспективного исследования в 87% случаев присутствовало указание на наличие вирусной инфекции, лабораторное подтверждение имелось у 32% детей, у 56% новорожденных обнаружены МВПР

У новорожденных с омфалоцеле внутриутробная инфекция определена у 20,5% пациентов, сепсис у 17,9% больных и МВПР в 53,8% случаев по данным ретроспективного исследования В последние годы дети с омфалоцеле выживают, умер один ребенок с комбинированным пороком сердца

По данным анамнеза статистически значимых различий между подгруппами новорожденных с пороками передней брюшной стенки в оба временных периода не выявлено, но у новорожденных подгруппы «Б» с гастрошизисом чаще обнаруживалась внутриутробная гипотрофия (р<0,05) и внутриутробная инфекция (р>0,05), у детей с омфалоцеле чаще (р<0,001) диагностировали МВПР При ректроспективном исследовании при поступлении у новорожденных подгруппы «Б» тяжесть состояния на 1,3 балла хуже (клиническая значимость), чем у выживших новорожденных, различия сохранялись до операции После изменения способов подготовки в родильном доме исчезли различия между подгруппами выживших и умерших новорожденных проспективного исследования (Рисунок 6) при поступлении и перед операцией (р<0,001)

14 12 10 -8 ■ 6 4 2 -О -

___

АШМ//

V// ^^ V &

~~ Ретроспективный анализ А - выжившие, Б - умершие

У///////

# Ж № <Р <£>

■с«

Проспективный анализ А - выжившие, Б - умершие

Рисунок 6. Динамика балльной оценки тяжести состояния новорожденных детей с пороками передней брюшной стенки

Дети с гастрошизисом поступали в первые сутки жизни, в основном через 5,0±1,6 часов после рождения, при омфалоцеле в первые сутки жизни, семь детей до 6 часов жизни, остальные до 18 часов

После операции у новорожденных обеих групп состояние крайне тяжелое, хуже у детей подгруппы «Б» с гастрошизисом (трое детей проспективного исследования погибло в первые часы после операции с клиникой шока, СИ снижался на 43+5%) Причиной шока в раннем послеоперационном периоде являлся болевой синдром, увеличение внутрибрюшного и внутригрудного давления с декомпенсацией сердечнососудистой системы и вторичным ишемическим поражением тканей

Тяжесть состояния детей с пороками передней брюшной стенки обусловлена полиорганной недостаточностью с признаками СВР на фоне внутриутробной гиповолемии, гипопротеинемии и гипотрофии (Таблица 10 и 11) Нарушение системы пищеварения являлось следствием нарушения формирования органов брюшной полости, биохимического воздействия околоплодных вод, что приводило к воспалительному поражению кишечника, формированию фибринной капсулы, нарушению пассажа по кишечнику у всех больных на всех этапах терапии, чаще у детей с нозокомиальной инфекцией Изменение тактики оперативного вмешательства - применение ксеноперикарда для пластики передней брюшной стенки, привело к восстановлению нарушений системы пищеварения в два раза быстрее, пассаж по кишечнику восстанавливался на 10+3 сутки у 67% новорожденных

С учетом балльной оценки второе место, по значимости поражения, занимали нарушения кровообращения как результат гиповолемии, боли, гипопротеинемии Быстрая коррекция гиповолемии после операции приводила к интерстициальным отекам, заместительная коррекция белка при отсутствии полноценного питания не устраняла гипотрофию При поступлении в ОРИТ у всех детей выявлена гипотермия (р<0,05) - ректальная температура 35,9±0,4°С при ретроспективном исследовании, при проспективном исследовании 36,4±0,5°С

Таблица 10

Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками передней брюшной стенки - подгруппа «А»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1- 3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,2±0,1 2,5±0,2 1,9+0,1 1,8±0,1

Кровообращение 2,1+0,1 2,7±0,1 2,2±0,1 2,3+0,1

Пищеварение 2,3+0,2 2,7+0,1 2,6±0,1 2,6+0,1

Мочевыделение 1,2±0,2 1,5±0,4 1,5±0,4 1,0±0,2

Центральная нервная система 1,4±0,1 2,3+0,1 1,6±0,2 1,7+0,1

Итого: 9,2±0,1 11,7±0,1 9,8±0,1 9,4±0,1

ССВР ++ +++ +++ ++

Таблица 11

Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками передней брюшной стенки - подгруппа «Б»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,3±0,1 2,7±0,1 2,4±0,1 2,5±0,2

Кровообращение 2,3±0,1 2,8±0,1 2,6±0,1 2,9+0,1

Пищеварение 2,4+0,1 2,7+0,8 2,9±0,1 2,9±0,1

Мочевыделение 1,4+0,4 1,9±0,4 2,1±0,1 1,3±0,4

Центральная нервная система 1,6+0,4 2,4+0,1 2,4±0,1 2,5+0,1

Итого: 10,0±0,7 12,5±0,3 12,4±0,2 12,1+0,2

ССВР ++ +++ +++ +++

После операции у 63% детей определен гиподинамический вариант кровообращения, в 25% случаев патологическая гипердинамия (СИ повышался на 48,3±7,6%), появлялись признаки легочной гипертензии II-III степени (2,3±0,5) В послеоперационном периоде у детей с гипопротеинемией отеки нарастали до II-III степени у 87% новорожденных ретроспективного исследования и 58% детей проспективного исследования Легочная гипертензия и интерстициальные отеки на фоне гипоплазии легких являлись причиной дыхательной недостаточности у 63% новорожденных проспективного исследования При ретроспективном исследовании причиной дыхательной недостаточности у 32% новорожденных являлся аспирационный синдром, деструктивная пневмония

При поступлении в ОРИТ нарушение функции почек обнаружено у 26% новорожденных ретроспективного исследования На фоне гиповолемии диурез снижался до 0,8+0,25 мл/кг/час, креатинин повышался до 146±25 мкмоль/л В раннем послеоперационном периоде у 73% новорожденных определялась клиника ИН III степени В последующие сутки, на фоне нормального почасового диуреза, креатинин увеличивался до 183±23 мкмоль/л, у 43% новорожденных мочевина сыворотки повышалась до 12,3+1,3 ммоль/л У детей с генерализованной инфекцией ОПН сохранялась до 20±4 дней, при локальном поражении до 10 дней жизни

По результатам гемограмм наличие признаков СВР обнаружено с момента поступления, но статистически незначимое (t=0,6) На 10 сутки после операции нарастала лимфопения в обеих подгруппах, сохранялся нейтрофилез более 60% и лейкоцитоз не более 13х109/л Клинические признаки СВР были неоспоримы Инфекция нозокомиальная с очагами в брюшной полости, легких, катетерассоциированная Признаки перитонита обнаружены у всех детей с гастрошизисом и у 9 детей с омфалоцеле при нарушении целостности оболочек Энтероколит - у всех новорожденных в разные дни жизни

Пороки кишечника

Летальность детей с пороками кишечника за период 2000-2004 г г снизилась в 2,3 раза в сравнении с 1990-1999 г г (р<0,05)

Основная причина смерти у детей с высокой кишечной непроходимостью - инфекция вирусно-бактериальная в 61% случаев (в 9,6% внутриутробная инфекция с лабораторным подтверждением), сепсис диагностирован у 60,3% пациентов (р<0,05) У 30% новорожденных обнаружены МВПР При низкой кишечной непроходимости МВПР как причина смерти обнаружены в 14% случаев, сепсис у 17% детей, вирусно-бактериальная инфекция у 49% новорожденных

Из родильного дома в ОРИТ поступали новорожденные с осложненными пороками кишечника (перфорация на фоне высокой или низкой кишечной непроходимости, заворот кишечника, ЯНЭК), нуждающиеся в срочном оперативном лечении Статистически значимых различий, по данным анамнеза, между умершими и выжившими новорожденными, на этапе ретроспективного исследования не выявлено На этапе проспективного исследования обнаружены клинически значимые различия по оценке Апгар (в подгруппе «А» -7,6±0,9 балла, в подгруппе «Б» - 6,4±1,5 балла) и внутриутробной гипоксии (в подгруппе «Б» у 74%, в подгруппе «А» у 52% детей) Чаще внутриутробная гипоксия (р<0,005) диагностирована у новорожденных проспективного исследования Без заместительной коррекции ОЦК транспортировка детей с пороком кишечника на фоне внутриутробной гипоксии приводила к централизации кровообращения, ухудшала ишемическое поражение кишки (р<0,05) Состояние детей проспективного исследования при поступлении в ОРИТ хуже (на 2,0 балла выше), чем при ретроспективном исследовании (Рисунок 7)

16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 -О

(Г

Ретроспективный анализ Проспективный анализ

А - выжившие, Б - умершие А - выжившие, Б - умершие

Рисунок 7. Динамика балльной оценки тяжести состояния новорожденных детей с пороками кишечника

В раннем послеоперационном периоде состояние детей крайне тяжелое в обеих группах, хуже на этапе проспективного исследования (р<0,05) У детей подгруппы «Б» на фоне гиподинамического варианта кровообращения СИ снижался до 32+7%, САД 35±4 мм ртст, у 16% новорожденных выявлена патологическая гипердинамия

На первом месте, по значимости поражения, находились изменения органов пищеварения (Таблица 12,13), нарушения кровообращения вторичны - следствие порока развития и/или осложнений У выживших детей определяли гиподинамический и нормодинамический варианты кровообращения, даже у новорожденных со значительной потерей массы тела в родильном доме (потеря массы тела у выживших детей составляла 14,0±4%, в подгруппах умерших - 19,0+5%) Лучшее состояние кровообращения новорожденных подгруппы «А» проспективного исследования обусловлено эффективной предоперационной подготовкой, рациональной тактикой оперативного вмешательства, применением во время анестезии кардиотонических препаратов (дофамин 0,5% - 15+5 мкг/кг/мин) и эффективной терапией инфекционного процесса

Поражение ЦНС и функции почек являлись следствием ишемического поражения и занимали четвертое и пятое место После ликвидации гиповолемии и гипоксии в течение 7±2 дней восстанавливалась функция клубочков почек у выживших новорожденных, нарушения канальцев сохранялись до перевода на второй этап лечения По результату гистологии умерших новорожденных выявлена дистрофия эпителия извитых канальцев на фоне шока у 86,1% детей Ишемическое поражение мозга сохранялось более 28 дней жизни, после перевода на второй этап терапии продолжалось лечение «перинатальной энцефалопатии»

Таблица 12

Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками кишечника - подгруппа «А»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 1,3±0,4 2,2±0,2 1,5±0,1 2,1±0,1

Кровообращение 2,0+0,3 2,6+0,4 2,0±0,1 2,2±0,1

Пищеварение 2,5±0,1 2,5±0,2 2,4±0,1 2,5+0,2

Мочевыделение 1,2±0,3 1,3±0,1 1,0+0,4 0,7±-,2

Центральная нервная система 1,5+0,1 2,0±0,3 1,4+0,2 1,6+0,1

Итого- 8,5±0,5 10,6±1,2 8,3±0,7 9,1±0,3

ССВР ++ +++ +++ ++

Если на фоне регургитации желудочного содержимого происходила аспирация, развивалась пневмония, но нарушения дыхания до операции не являлись ведущими в тяжести состояния детей

Таблица 13

Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками кишечника - подгруппа «Б»

Признаки Балльная оценка тяжесть состояния

До операции 1-3 сутки после операции 10 сутки после операции 20 сутки после операции

Дыхание 2,1+0,3 2,7+0,2 1,8±0,1 2,5±0,2

Кровообращение 2,3±0,1 2,8±0,1 2,2+0,1 2,6±0,1

Пищеварение 2,6+0,1 2,6±0,2 2,4±0,2 2,7±0,1

Мочевыделение 1,5+0,2 2,0+0,4 1,1±0,3 1,0±0,5

Центральная нервная система 1,9+0,3 2,4±0,2 1,8±01 2,2±0,2

Итого. 10,4±0,4 12,5±0,9 9,3±1,0 11,0±1,1

ССВР +++ +++ +++ ++

У всех новорожденных с кишечной непроходимостью присутствовала бактериальная инфекция Признаки инфекционного процесса (СВР с ПОН) обнаружены у 91,7% умерших детей и 32% выживших новорожденных В группе выживших новорожденных, на этапе проспективного исследования, 67% детей с первых суток жизни получали де-эскалационную антибактериальную терапию с переходом на этиотропное лечение к 10 дню после операции и 19% новорожденных с первых суток после операции получили иммуноглобулины В обеих группах определялся умеренный нейтрофилез и лейкоцитоз, при ретроспективном исследовании лейкоцитоз нарастал к 5 дню после операции, в группе проспективного исследования на 17±3 сутки жизни У умерших новорожденных при поступлении в ОРИТ присутствовала тромбоцитопения - 140±25х109/л, после операции, без заместительной коррекции антитромбина Iii, ликвидации полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции, тромбоцитопения нарастала Правильная и быстрая коррекция волемических нарушений до операции и в раннем послеоперационном периоде, рациональная эмпирическая антибактериальная терапия и лечение обогащенными иммуноглобулинами явились эффективным способом терапии полиорганной недостаточности и СВР у детей с пороками кишечника в случае ликвидации очага инфекции и коррекции порока развития

За последние годы улучшилась специальная диагностика пороков развития кишечника Ранняя диагностика заворота кишечника и срочное оперативное вмешательство позволили предупредить не только тотальный некроз, но и тяжелое ишемическое поражение кишечника, избежать резекции большого участка тонкой и толстой кишок Применение способа зондового энтерального питания позволили избежать тяжелой степени гипотрофии На промежуточном этапе лечения, до наложения анастомоза, заслужило доверие выведение энтеростомы

Вопросы диагностики пороков, тактики оперативного вмешательства, начала энтерального питания решаются хирургом

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ

РАЗВИТИЯ

При создании алгоритма терапии для новорожденных детей с изучаемыми пороками развития в подгруппах больных ретроспективного (1990-1999 гг) исследования определена эффективная терапия для новорожденных с определенными пороками развития (Приложение) На этапе проспективного (2000-2004 гг) исследования, после изменения терапии, проводилось повторное определение эффективности лечения и причин тяжести состояния В результате сравнения схем лечения при отдельных пороках развития разработан алгоритм терапии новорожденных с пороками развития в ОРИТ (Таблица 14) и схемы лечения новорожденных в родильном доме (Рисунок 9), до операции (Рисунок 10) и в послеоперационном периоде (Рисунки 11)

Таблица 14

АЛГОРИТМ ТЕРПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ

Признаки Степень декомпенсации

Тяжелое = I степень Очень тяжелое = II степень Крайне тяжелое = III степень

Дыхание 02 поддержка + палатка или ИВЛ ИВЛ

Кровообращение Коррекция волемических нарушений +вазоактивные препараты -средние доза + кардиотонич препараты + вазодилатат

Мочевыделение Коррекция гипоксии и волемических нарушений + лекарств пр-ты с учетом клиренс креатинина + условно, перитонеальный диализ (ЭКМО)

Пищеварение Режим щадящего питания Частичное энтерально-парентеральное питание Частичное парентеральное питание

Центральная нервная система Седативная терапия Лечение отека мозга + специальная терапия + реабилитация ишемического поражения

Схема терапии СВР Антибиотико-терапия -1 схема Эмпирическая АБТ + 1дС или дМ Де-эскалационная АБТ + IgM

Балльная оценка 3-5 баллов 6-10 баллов 11 -15 баллов

При декомпенсации дыхания I степени возможно самостоятельное дыхание без дополнительного 02, при оценке кровообращения <1,7 баллов, при декомпенсации кровообращения с оценкой >1,7 балла - спонтанная вентиляция с помощью 02 (в палатке или через маску).

При II степени декомпенсации, если оценка кровообращения <1,7 баллов возможно самостоятельное дыхание в кислородной палатке или через маску, при оценке кровообращения >1,7 баллов, показан перевод на ИВЛ

При III степени декомпенсации показано проведение ИВЛ в режиме нормовентиляции Контролем правильной вентиляции служат показатели КОС и компенсация системы кровообращения

При декомпенсации кровообращения I степени требуется восстановление ОЦК, нарушений дыхания, устранение боли, поддержание температуры комфорта

При II степени декомпенсации одновременно с устранением волемических нарушений применяются вазоактивные препараты Доза дофамина 0,5% составляла 7,5±2,5 мкг/кг/мин

При III степени декомпенсации - обязательно применение кардиотонических препаратов Доза дофамина коррелировала со степенью ацидоза (прямая корреляция г=0,65, р<0,05, n=53, t=3,7 ) До операции при гиподинамическом варианте кровообращения доза дофамина составляла 4,5±0,8 мкг/кг/мин После операции у детей с атрезией пищевода - 7,5±2,5 мкг/кг/мин, у новорожденных с диафрагмальной грыжей - 10,5±2,3 мкг/кг/мин, у больных с пороками передней брюшной стенки и пороками кишечника -11,3+2,3 мкг/кг/мин У новорожденных с диафрагмальной грыжей и гастрошизисом при ацидозе доза увеличивалась вдвое (р<0,05)

При гиповолемическом шоке (снижении СИ на 35±5%), ацидозе, гипотермии эффективно применение плазмы свежезамороженной одногруппной карантинизированной Для быстрой коррекции гиповолемии скорость инфузии составляла 15,0±5,0 мл/час, объем 31,1 ±10,0 мл/кг в сутки, для коррекции факторов свертываемости - 24,0±5,0 мл/кг в сутки Объем инфузии кристаллоидных препаратов при поступлении составлял 68,0±15,0 мл/кг, после операции 103,2+12,2 мл/кг/сутки, на 3-5 сутки после операции 90,0±7,8 мл/кг, на 10 сутки 50,4 ± 5,6 мл/кг, на 20 сутки 42,2±3,4 мл/кг у детей с нарушением пассажа кишечника

Легочная гипертензия обнаружена у 53% новорожденных ОРИТ, у всех новорожденных с диафрагмальной грыжей (при поступлении -2,5±0,5 балла, перед операцией у 64% - 1,8±0,3 балла, после операции вновь нарастала до III степени), у детей с гастрошизисом и атрезией пищевода после операции (2,5±0,5 балла) Для новорожденных эффективным способом устранения повышенной преднагрузки и снижения периферического сопротивления являлось восстановление ОЦК, применение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с показателями КОС рН 7,3-7,4, рС02 - 32,0±2,0 мм ртст в смешанной крови, S02 >89+4,0 и терапия магнезией сернокислой 25% при Л Г- I степени в расчете 15,0±5,0 мг/кг/час, при ЛГ- II степени - 25,0±5,0 мг/кг/час, при ЛГ- III степени - 35,0±5,0 мг/кг/час, доза нитропруссида натрия при II - III степени ЛГ - 1,5±0,5 мкг/кг/мин Контроль эффективности дозы проводился по показателям САД, КОС, определению отношения времени ускорения к времени выброса

При ишемической нефропатии у всех новорожденных выявлена полиорганная недостаточность (р<0,05) Прямая корреляция (г=0,73, р<0,01) обнаружена между инфекционным процессом и органной декомпенсацией

При ишемической нефропатии I степени в правила терапии входило соблюдение режима температурного комфорта, восстановление ОЦК, нормального кровотока почек, ликвидации гипоксии и дыхательной недостаточности, введение лекарственных препаратов с учетом клиренса креатинина

При ишемической нефропатии II степени - ликвидация гипоксии, соблюдение режима температурного комфорта во время и после операции, коррекция гиповолемии с использованием кардиотонических препаратов (дофамин 0,5% - 7,5±2,5 мкг/кг/мин), введение лекарственных препаратов с учетом клиренса креатинина, допустимо применение схемы форсированного диуреза

При ишемической нефропатии III степени введение жидкости и лекарственных препаратов проводилось в соответствии с показателями парциальной функцией почек, массой тела и сердечного выброса При сохранении анурии более 48 часов, повышении калия в плазме выше 7,5 ммоль/л, отсутствии ответа на симптоматическую терапию, ставили показания для проведения перитонеального диализа

При церебральной ишемии II - III степени прежде всего требовалось восстановление волемических нарушений в соответствии со степенью декомпенсации кровообращения, покой и адекватная доставка кислорода к ткани мозга Для улучшения кислородотранспортной функции при минимальной энергетической затрате предпочтение отдавалось ИВЛ в режиме нормовентиляции Для улучшения внутриклеточных обменных процессов применялся актовегин из расчета 20,0±5,0 мг/кг/сутки В случае выявления признаков специфического поражения (лейкомаляция при вирусной инфекции), проводилась противовирусная терапия - этиотропное лечение или эмпирическое «по подозрению» Учитывая высокую вероятность внутриутробной инфекции у новорожденных с пороками передней брюшной стенки и диафрагмальной грыжей, проводилось обследование новорожденных на наличие вирусной инфекции

При ишемическом поражении системы пищеварения

одновременно с восстановлением проходимости кишечной трубки требовалось восстановление нарушений кровообращения и дыхания для предупреждения развития язвенно-некротического энтероколита, перитонита, сепсиса Энтеральное питание в послеоперационном периоде назначалось только после ликвидации органического и ишемического поражения кишечной трубки, при оценке меньше 7,0+1,0 баллов (р>0,05) У детей в критическом состоянии, с оценкой больше 1213 баллов невозможно проведение полного парентерального питания в связи с нарастанием катаболических процессов

По данным морфологии кроме полиорганной недостаточности ведущей причиной тяжести состояния новорожденных являлась бактериальная инфекция или вирусно-бактериальная ассоциация флоры. У 32,5% детей ПОН сопровождалась шоком Сепсис диагностирован у 57,4% детей с пороками кишечника, 53,5% новорожденных с атрезией пищевода, 20% детей с гастрошизисом, 16% детей с эмбриональной грыжей больших размеров и у 7,1% детей с диафрагмальной грыжей Поэтому помимо сравнения эффективности терапии при органной недостаточности, проводилось сравнение эффективности терапии инфекционного процесса

Прогностическая значимость инфекционного процесса получена при определении С-реактивного белка Повышение СРВ в 3-5 раз появлялись на 5 сутки после операции у детей с пороками передней брюшной стенки, после 10 суток жизни у детей с атрезией пищевода и пороками кишечника Чувствительность теста при СВР составила 67,3% (р<0,05), обследовано 158 пациентов

Доказана диагностическая значимость маркера острого гнойного процесса J1TB4 (р<0,001, t=4,4), но трудность исследования не позволила использовать тест в рутинной работе Высокая чувствительность (80+9,2%) и специфичность (83±7,3%) обнаружены при применении теста прокальцитонина, однако, способ не был лицензирован в качестве диагностического теста при сепсисе у новорожденных детей, поэтому в данный временной период не применялся

При поступлении из родильного дома, в первые сутки жизни, из ротоглотки и трахеи выделяли грам-положительную флору (стафилококки, стрептококки альфа или бетта-гемолитические) В материале из брюшной полости во время оперативного вмешательства определялась смешанная флора (Е Coli, Klebsiella spp , St Aureus, MRSA, Candida spp) На 10±3 сутки жизни у детей, получавших эмпирическую антибактериальную терапию, из материала разных локусов выделяли полирезестентную флору (Ent Faecalis, Ent Facium, Ps Aerugenosa, Stenotrophonus maltophilia, Klebsiella spp , Acmetobacter) и Candida spp

Эффективность лечения и прогноз жизни новорожденных в очень и крайне тяжелом состоянии зависел от выбора эмпирической антибактериальной терапии Сравнение эффективности различных комбинаций препаратов показало, что терапия при поступлении в ОРИТ и в первые дни после операции должна носить де-эскалационный характер Изменение схемы эмпирической антибактериальной терапии с обычной на де-эскалационную, привело к снижению летальности на 26±7%, уменьшило число осложнений, стоимость лечения новорожденного в ОРИТ и стационаре Экономия средств при лечении тиенамом в первой схеме, при поступлении в ОРИТ составила +9,6%, экономии средств от назначения препарата во второй или третьей схеме терапии не получено, но летальность и число осложнений снизились (р<0,05)

По результатам исследования выявлено, что длительное нерациональное применение комбинации антимикробных препаратов, при несанированном инфекционном очаге, уменьшало иммунологический

ответ и способствовало распространению поливалентной устойчивости флоры к антибактериальным препаратам Наряду с санацией очага и антибактериальным лечением важно не дать эндотоксину в полной мере проявить свое действие Отчетливое улучшение состояния (р<0,05) обнаружено при раннем применении обогащенного иммуноглобулина, на вторые сутки после операции (до 5±2 дня жизни) По результатам клинического исследования вначале улучшалось состояние сердечнососудистой системы и микроциркуляции, затем показателей КОС и состояния легких, впоследствии восстанавливалась функция почек и желудочно-кишечного тракта, мозга Улучшение наступало через 6-8 часов от начала применения препарата Доза пентаглобина составляла 6,0±1,3 мл/кг/сутки в течение трех дней Ребенок из крайне тяжелого состояния переходил в группу очень тяжелого, что давало основание оценить эффективность терапии, но не прекращать антибактериальное и симптоматическое лечение Пентаглобин применялся у новорожденных детей в очень и крайне тяжелом состоянии, интраглобин - JgG фирмы «Bratest» и иммуноглобин «Нижний Новгород» - JgG у детей в очень тяжелом состоянии Положительный клинический эффект (р>0,05) получен у детей получивших обогащенный иммуноглобулин в сравнении с детьми не получавшими JgG,A,M

В результате исследования мы пришли к следующему заключению.

При I степени органной декомпенсации (до 5 баллов) -терапия являлась симптоматической, носила предупреждающий, профилактический характер, назначение антимикробных препаратов при первых признаках СВР - эмпирическое, с переходом на этиотропное лечение иммуноглобулинами - заместительное

При II степени декомпенсации (6-10 баллов) - эффективность лечения и прогноз жизни находились в прямой зависимости от быстроты коррекции нарушений дыхания и кровообращения, устранения очага инфекции и СВР При СВР антимикробная терапия должна носить де-эскалационный характер, целесообразно применение иммуноглобулинов

При III степени декомпенсации (11-15 баллов) - прогноз жизни зависел от глубины поражения органов Объем инфузии коллоидных и кристаллоидных препаратов, доза вазоактивных препаратов находились в прямой зависимости от выраженности ацидоза и гипоксии Терапия СВР должна носить де-эскалационный характер, с момента поступления возможна комбинация имипенема с ванкомицином или амикацином, с учетом клиренса креатинина Обязательно применение обогащенного иммуноглобулина в раннем послеоперационном периоде и у детей с перитонитом, медиастенитом, язвенно-некротическим энтероколитом

Рождаемость детей с атрезией пищевода, диафрагмальной грыжей, пороками передней брюшной стенки и кишечника не изменилась за периоды ретроспективного и проспективного исследования (р<0,05)

Увеличилось число больных с множественными пороками развития на этапе проспективного исследования при атрезии пищевода в 3 раза, при диафрагмальной грыже в 1,6 раза (р<0,05) За последние годы улучшилась диагностика сопутствующих пороков развития прижизненная, увеличилось число операций по поводу коррекции сопутствующей патологии

Внутриутробная гипоксия диагностирована в 2,5 раза чаще на этапе проспективного исследования

Выживаемость новорожденных детей с пороками развития на этапе проспективного исследования (2000 - 2004 г г) в 3 раз выше, чем у детей на этапе ретроспективного исследования (1990-1999 г г), выявлена высокая достоверность различий (р<0,001, 33,3±3,6, 15,9±1,5, 1=4,4) и в 1,8 раза больше в сравнении с 1985 - 1999 гг. (Рисунок 8)

До 1990 года в ОРИТ находились новорожденные только после оперативного вмешательства на ИВЛ, новорожденные с МВПР умирали в отделении хирургии новорожденных до или после операции С 1990 года все дети с пороками развития при ухудшении состояния переводились в ОРИТ, летальность в других отделениях составляла 2,0±0,5%, после 2000 года - 0%

Рисунок 8 Динамика летальности новорожденных детей с пороками

развития в ОРИТ

Минимальная летальность новорожденных с критериями включения масса тела более 2,0 кг, возраст 1 час - 28 дней, наличие врожденных пороков развития, ИВЛ, наличие катетера в центральной вене, применение антибактериальной терапии - определена в 2002 году

Рисунок 9 Лечебные мероприятия в родильном доме

Рисунок 10 Схема предоперационной терапии в ОРИТ

Рисунок 11 Схема терапии в послеоперационном периоде

выводы

1. При проведении экспертного анализа показателей шкал взрослых пациентов ОРИТ (MODS, APACHE, SAPS, SOFA) обнаружено 86% несовпадений в сравнении с показателями новорожденных детей с массой более 2,0 кг и тяжелыми врожденными пороками развития При сравнении показателей шкал недоношенных новорожденных с соматической патологией с показателями новорожденных детей с массой более 2,0 кг и тяжелыми врожденными пороками развития выявлено 64% несовпадений Высокая степень различий не позволила использовать данные шкалы оценки тяжести состояния у новорожденных детей с пороками развития

2. На основании существующих шкал тяжести состояния пациентов ОРИТ разработана балльная оценка тяжести состояния новорожденных с пороками развития Балльная шкала включала пять органных систем кровообращение, дыхания, мочевыделения, пищеварения и центральную нервную систему Состояние детей в тяжелом состоянии оценивалось до 5 баллов, у детей в очень тяжелом состоянии - 6-10 баллов, при крайне тяжелом состоянии - 11-15 баллов У здоровых новорожденных детей оценка составляла до 3-х баллов

3. При характеристике баллов по каждой органной системе использованы клинические и лабораторные показатели, у умерших новорожденных в соответствии с результатами морфологических изменений Определение показателей по балльной оценке проводилось методом вычисления отклонения при I степени декомпенсации >120±5% или < 85% нормы, при II степени декомпенсации 137,5+12,5%, при III степени декомпенсации > 160% или < 65% нормы Сильная положительная корреляция балльной оценки тяжести состояния и летальности (р<0,005) свидетельствовала о достоверности шкалы тяжести состояния, служила оценкой эффективности терапии и прогноза жизни

4 По значимости причин тяжести состояния у детей с атрезией пищевода при поступлении, до и после операции ведущее значение принадлежало нарушению системы дыхания (2,4 - 2,7 балла), второе место занимало нарушение пищеварения (2,2 - 2,7 балла), третье место - декомпенсация кровообращения (1,8 - 2,7 балла) У новорожденных с диафрагмальной грыжей ведущими причинами тяжести состояния являлись нарушения дыхания (2,4 - 2,9 балла) и кровообращения (2,4 - 2,8 балла), третье место занимало поражение ЦНС (1,8 - 2,6 балла), четвертое -нарушение пищеварения При пороках передней брюшной стенки ведущими причинами тяжести состояния до операции являлись нарушения систем пищеварения (2,4 балла) и кровообращения (2,2 балла), после операции - кровообращение (2,8 балла), пищеварение (2,8 балла) и дыхание (2,4 балла) У детей с врожденными пороками кишечника до операции первое место, по значимости поражения, принадлежало системе пищеварения (2,6 балла), второе - нарушению

кровообращения (2,2 балла), после операции ведущее значение в тяжести состояния принадлежало нарушению кровообращения (2,7 балла), второе - пищеварения (2,5 балла), третье - нарушению дыхания (2,2 балла)

5. Оценка тяжести состояния всех пациентов при поступлении в ОРИТ хуже, чем в родильном доме По данным анамнеза выявлено одно статистически значимое различие - при сравнении проспективного и ретроспективного исследования в 2,5 раза чаще определяли внутриутробную гипоксию Транспортировка в первые часы и сутки жизни являлась стрессовым фактором, ухудшающим ишемическое поражение (р<0,01) В раннем послеоперационном периоде, на 3-5 сутки жизни, все дети находились в крайне тяжелом состоянии за счет ишемического поражения

6. По балльной оценке тяжести состояния нарушение функции почек новорожденных с пороками развития находилось на пятом месте по значимости поражения Ишемическая нефропатия II-III сттепени являлась следствием полиорганной недостаточности Критерием эффективности терапии новорожденных с пороками развития являлось не только снижение летальности новорожденных с пороками развития (в 2,7 раза), но и снижение летальности на высоте ОПН (в 10 раз)

7. По результатам клинического материала и морфологии умерших детей основными причинами тяжести состояния и летальности являлись полиорганная недостаточность, бактериальная инфекция с синдромом системной воспалительной реакции, вирусная инфекция и МВПР Множественные пороки развития обнаружены у детей с атрезией пищевода в 76,7%, при омфалоцеле у всех детей, при диафрагмальной грыже в 75% случаях

8. Бактериальная инфекция присутствовала у каждого ребенка ОРИТ Инфекционный процесс с синдромом системной воспалительной реакции обнаружен при пороках кишечника в 57,4% случаев, у детей с атрезией пищевода в 53,5%, при гастрошизисе у 98% новорожденных По результатам морфологического исследования подозрений вирусного поражения обнаружено в 7 раз больше, чем лабораторного подтверждения (у 32% детей с пороками передней брюшной стенки, у 10,7% детей с диафрагмальной грыжей и у 7,4% новорожденных с пороками кишечника)

9 С учетом балльной оценки тяжести состояния разработан алгоритм терапии новорожденных с пороками развития При оценке до 5 баллов проводилось симптоматическое лечение, терапия носила предупреждающий характер При 6-10 баллах прогноз жизни находился в прямой зависимости от быстроты коррекции нарушений дыхания и кровообращения, устранения очага инфекции и СВР Прогноз жизни при

11-15 баллах зависел от глубины поражения органов, при ацидозе доза дофамина увеличивалась вдвое, объем инфузии уменьшался до 30%, доказана эффективность деэскалационной антибактериальной терапии и клиническая значимость иммуноглобулина А.в.М

Перспективным направлением снижения летальности являются мониторинг кровообращения, расчет рационального энтерального и парентерального питания, назначение обогащенного иммуноглобулина, улучшение санитарно-эпидемиологического режима

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния новорожденных с пороками развития необходимо учитывать возраст гестации при рождении, массу тела и показатели норм при данном методе исследования

2 Терапия новорожденных с пороками развития начинается в родильном доме и заключается в коррекции гомеостаза, профилактике ишемического поражения Оценка перед переводом в специализированный стационар не должна быть выше 8 баллов

3. У детей с атрезией пищевода оценка перед операцией не должна превышать 9 баллов, время оперативного вмешательства зависит от восстановления показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции Длительная предоперационная подготовка усугубляет выраженность аспирационного синдрома, СВР, пневмонию

4. Терапия новорожденных с диафрагмальной грыжей начинается сразу после рождения ребенка с интубации трахеи, ИВЛ Транспортировка в специализированный стационар проводится только после коррекции гиповолемии Синхронизация с аппаратом ИВЛ достигается снижением давления в легочной артерии

5. В соответствии с разработанной оценкой легочной гипертензии у новорожденных с пороками развития доза магнезии сернокислой 25% составляет при I степени легочной гипертензии 15±5 мг/кг/час, при ЛГ-И степени - 25±5 мг/кг/час, при ЛГ-Ш степени - 35±5 мг/кг/час Дети должны находится на ИВЛ, обязательно проведение мониторинга Ч С С , САД, показателей КОС

6. В раннем послеоперационном периоде причиной тяжести состояния новорожденных с гастрошизисом является болевой и гиповолемический шок, в позднем послеоперационном периоде - генерализованная или локальная бактериальная инфекция (перитонит, язвенно-некротический энтероколит, пневмония) Пластика передней брюшной стенки ксеноперикардом уменьшила летальность новорожденных в 2,5 раза, до 35-40% Терапия шока и СВР привели к снижению летальности до 10%

7. Причиной срочного оперативного вмешательства у новорожденных с пороками кишечника является заворот кишок или перфорация стенки на фоне ишемического поражения Прогноз жизни зависит от быстроты коррекции ПОН и СВР

8. Основными причинами тяжести состояния новорожденных с тяжелыми пороками развития являются нарушения дыхания и кровообращения, нарушения остальных органных систем - результат вторичного ишемического поражения Для ликвидации гипоксии предпочтение отдается ИВЛ, восстановление температурного баланса осуществляется созданием температуры комфорта с обязательной коррекцией волемических нарушений При олигоанурии применение мочегонных препаратов противопоказано до восстановления ОЦК

9. При гиподинамическом варианте кровообращения у детей с атрезией пищевода на фоне коррекции гиповолемии доза дофамина 0,5% составляла 4,5±0,8 мкг/кг/мин до операции, после операции - 7,5±2,5 мкг/кг/мин, у детей с диафрагмальной грыжей - 10,5±2,3 мкг/кг/мин, при пороках передней брюшной стенки и пороках кишечника - до 11,3±2,3 мкг/кг/мин При ацидозе доза дофамина 05% увеличивается на 45,0±5,0%

10. Основными причинами смерти но&орожденных детей проспективного исследования являлась полиорганная недостаточность с признаками синдрома системной воспалительной реакции (40%), множественные пороки развития (70%), бронхо-легочная дисплазия (10%) Инфекционный процесс с синдромом системной воспалительной реакции обнаружен у новорожденных всех групп

11. Доказано преимущество де-эскалационной антибактериальной терапии (р<0,05) препаратом Тиенам - «МЭО» у детей в очень и крайне тяжелом состоянии (8-15 баллов) По данным клинического исследования подозрений на вирусную инфекцию обнаружено в 10 раз больше, чем лабораторного подтверждения, однако, в случае отсутствия лабораторного исследования показана терапия «по подозрению» специфическими препаратами

12 Показанием к переливанию плазмы свежезамороженной является тяжелая степень гиповолемии (шок) или недостаток фактора свертываемости (антитромбина-Ш) Заместительная коррекция проводится свежезамороженной одногруппной карантизированной плазмой после фенотипирования крови, объем инфузии составлял 27,6±7,5 мл/кг/сутки

13. Без рациональной хирургической коррекции пороков развития прогноз жизни у новорожденных, с изучаемыми пороками развития, неблагоприятный Без хирургической санации очага инфекции

антимикробная терапия и лечение обогащенными иммуноглобулинами заканчивались летальным исходом или осложнениями

14. Алгоритм терапии новорожденных с пороками развития разработан с учетом терапии конкретного порока развития (приложение)

Приложение

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

С учетом балльной оценки тяжести состояния можно выделить три опасных периода при лечении новорожденных с атрезией пищевода

I период - профилактика и лечение аспирационного синдрома в родильном доме и на этапе транспортировки

Проводится аспирация слизи из верхнего отрезка пищевода и ротоглотки При дыхательной недостаточности - интубация трахеи для аспирации мокроты из трахеи и бронхов ИВЛ в режиме нормовентиляции (Pin до 15 см Н20, РЕЕР-2смН20) Положение в кувезе с приподнятым головным концом, температура комфорта Декомпрессия кишечника -очистительная клизма Заместительная коррекция ОЦК

кристаллоидными препаратами (10,0±2,5 мл/час) Эмпирическая антибактериальная терапия Транспортировка не позже 10±2 часов после рождения, оценка состояния не более 8 баллов

II период - ранний послеоперационный Перед операцией оценка тяжести состояния не должна превышать 9 баллов После операции у всех детей оценка повышалась до 12,0±0,2 баллов Крайняя степень ПОН требовала усиления терапии при декомпенсации кровообращения III степени у детей с гиподинамическим вариантом кровообращения темп инфузии увеличивался до 20,0±2,0 мл/час, доза дофамина 0,5% до 12,5±2,5 мкг/кг/мин, с целью обезболивания применялись наркотические анальгетики (промедол 1%-2-3 мг/кг/сутки), обеспечивалась температура комфорта, при декомпенсации дыхания III степени - ИВЛ в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции Терапия ишемического поражения почек, кишечника, мозга Эмпирическая, де-эскалационная терапия антибактериальных препаратов с контролем клиренса креатинина Положение покоя

III период - послеоперационных осложнений, декомпенсации сопутствующей патологии

При несостоятельности швов пищевода проводится фракционное промывание средостения, продолжается этиотропная антибактериальная терапия, добавляется заместительная иммунокоррекция (эффективнее обогащенные иммуноглобулины) После наложения гастростомы и проведения зонда для кормления в тощую кишку - смешанное питание, мониторинг массы тела Симптоматическая терапия органной декомпенсации, аспирационного синдрома, вентилятор-ассоциированной пневмонии, бронхо-легочной дисплазии

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ДИАФРАГМАПЬНОЙ

ГРЫЖЕЙ

I период - после рождения экстренная интубация трахеи и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рН-7,4 рС02 30,0+2,0 мм рт ст) с PiP=15,0±3,0 см Н20 ст , PEEP = 0 см Н20 ст , Flow = 5,3+3,0 л/мин/кг, tin tex=0,3±0,1 0,3±0,1, ЧД - 63-74 в 1 мин или ВЧ ИВЛ Для синхронизации с аппаратом можно вводить наркотические анальгетики (промедоп 1% - 0,05-1 мг/кг), миорелаксанты Для снижения внутригрудного давления эффективна декомпрессия желудка применяется назогастральный зонд, декомпрессия кишечника -очистительная клизма Очень важно соблюдение температуры комфорта Для коррекции ОЦК используются кристаллоидные препараты, плазма свежезамороженная карантинизированная (скорость инфузии 15,0±5,0 мл/час) При быстрой инфузии добавляются кардиотонические препараты (дофамин 05% 7,0±1,5 мкг/кг/мин, при ацидозе доза увеличивалась вдвое) При легочной гипертензии II-III степени, после восстановления ОЦК, добавляются вазодилататоры Перед переводом в специализированное отделение оценка тяжести не должна превышать 8,0 баллов, САД не должно быть ниже 50 мм рт ст, ЧСС не более 140 уд в мин, диурез 1 мл/кг/час и более

II период - подготовка к операции Оценка перед операцией не должна превышать 9,3+0,2 баллов Средняя продолжительность подготовки составляла 52±6,0 часов, что определялось степенью компенсации системы кровообращения и дыхания ИВЛ с контролем КОС и F1O2/PO2 Коррекция волемических нарушений с применением вазоактивных препаратов (дофамин 0,5% - 7,5+2,5 мкг/кг/мин, магнезия сернокислая 25% - 25 ±5,0 мг/кг/час) с контролем САД, ЦВД, ЧСС, диуреза

III период - ранний послеоперационный У всех детей состояние крайне тяжелое Длительность шока определяла прогноз жизни При ацидозе и шоке скорость инфузии 20,0±5,0 мл/час, доза дофамина 0,5% увеличивалась вдвое, в случае нарастания сердечной недостаточности добавляли добутрекс или сердечные гликозиды, магнезия сернокислая 25% применялась из расчета 25±5,0 мг/кг/час Обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол 1% - 2 мг/кг/сутки) Режим ИВЛ - умеренная гипервентиляция Для предупреждения вентиляторассоциированной пневмонии проводится этиотропная или эмпирическая антибактериальная терапия, специфическая или неспецифическая противовирусная терапия

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

I период - предоперационная подготовка начинается сразу после рождения ребенка Дети с гастрошизисом рождались с внутриутробной гипотрофией, гипопротеинемией и гиповолемией После рождения органы брюшной полости помещали в стерильный пакет,

смоченный теплым физиологическим раствором, проводилась правильная фиксация брыжейки, обезболивание наркотическими препаратами (промедол 1% - 0,5 - 1,0 мг/кг) Для декомпрессии желудка вводился назогастральный зонд Создавалась температура комфорта Без подготовки нарастала недостаточность кровообращения вплоть до шока Для восстановления ОЦК кристаллоидные препараты вводятся со скоростью 15,0±2,5 мл/час, плазма свежезамороженная карантинизированная - 12,0±2,5 мл/час Коррекция гиподинамического варианта кровообращения благоприятнее проходит на фоне постоянного введения дофамина 0,5% в дозе 7,5±2,5 мкг/кг/мин у детей без ацидоза и в дозе 15,0±5,0 мкг/кг/мин при наличии нарушений перфузии тканей

Проводится эмпирическая антибактериальная терапия Перед переводом в специализированное ОРИТ необходима интубация трахеи для предупреждения аспирации, ИВЛ в режиме нормовентиляции Перевод ребенка в специализированный стационар при гастрошизисе через 6,0±2,0 часов, при омфалоцеле к концу первых суток жизни

II период - ранний послеоперационный период Различия между умершими и выжившими больными появлялись после операции, но причина различий зависела от степени висцеро-абдоминальной диспропорции, наличия сопутствующих пороков развития и объема предоперационной подготовки

После операции состояние всех новорожденных оценивалось крайне тяжелым - более 12,4+0,4, баллов Присутствовала клиника ацидоза, шока, появлялась легочная гипертензия Обязательно проведение обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол 1% 2-3 мг/кг/сутки), ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с контролем КОС и Fi02/P02 Для восстановления ОЦК и коррекции ДВС вводилась плазма свежезамороженная со скоростью 20,0±5 мл/час, вазоактивные препараты (доза дофамина 0,5% до 20,0±5,0 мкг/кг/мин, магнезия сернокислая 25% - 20±5,0 мг/кг/час), с контролем САД, ЦВД, ЧСС, диуреза Антибактериальная терапия этиотропная или де-эскалационная, обязательное введение обогащенных иммуноглобулинов Симптоматическое лечение органной декомпенсации III степени

III период - осложнения позднего послеоперационного периода. При органической кишечной непроходимости - хирургическая коррекция При кишечной непроходимости динамической - терапия инфекционного процесса и терапия ишемической и ферментной недостаточности Помимо посиндромного лечения, необходимо проведение этиотропной антибактериальной терапии, продолжение парентерального питания с контролем динамики массы тела

особенность терапии новорожденных детей с пороками кишечника

I период - подготовка к операции - начинается в родильном доме Без коррекции ОЦК в родильном доме ишемическое поражение кишечника заканчивалось перфорацией Перед транспортировкой обязательно проводится удаление содержимого из желудка, зонд

желудочный открыт для предупреждения аспирации, Транспортировка по общим правилам Заместительная коррекция ОЦК проводится введением кристаллоидных или коллоидных препаратов со скоростью 20,0+5,0 мл/час, коррекция ДВС введением плазмы свежезамороженной 15,0±5,0 мп/час ИВЛ при дыхательной недостаточности в режиме нормовентиляции Назначается эмпирическая (де-эскалационная) антибактериальная терапия, заместительная иммунокоррекция

II период - ранний послеоперационный. Продолжалась коррекция ОЦК, терапия шока Обезболивание наркотическими препаратами (промедол 1% - 2,0 мг/кг в сутки)

III период - поздний послеоперационный Ведущей причиной тяжести состояния являлась нозокомиальная эндогенная и экзогенная инфекция, осложнения операции - несостоятельность швов, перитонит, кишечная непроходимость После оперативного вмешательства при бактериальной инфекции продолжается этиотропная антибактериальная терапия, необходимо назначение обогащенных иммуноглобулинов, обязательно проведение парентерального или смешанного питания Продолжается коррекция органной недостаточности

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Байбарина Е Н , Антонов А Г , Буркова А С , Шарипова Л В , Мельникова Н И Применение диуретиков при критических состояниях у новорожденных под контролем допплерэхографии почек // Педиатрия им ГН Сперанского -3 1997 -23-25 с

2. Мельникова Н И , Байбарина Е Н , Долецкий А С , Тимощенко О А , Цветкова 3 И , Размахов В М, Венгерская Г В Причины и методы коррекции нарушений функции почек у новорожденных с хирургической патологией //Анестезиология и реаниматология -1 1998 - 7 - 11 с 3 Гельдт В Г , Мельникова Н И , Талалаев А Г , Байбарина Е Н , Петрова Н С , Строганов И А Клинико-морфологические изменения почек у новорожденных, оперированных в периоде адаптации // Педиатрия им ГН Сперанского -3 1997 -14-17 с

4. Мельникова Н И , Строганов И А, Навроцкая Т К Искусственная вентиляция легких при легочной гипертензии у новорожденных с пороками развития // Анестезиология и реаниматология - 4 1999 - 39 -41 с

5. Гельдт В Г , Байбарина Е Н , Мельникова Н И , Кузнецова Е В Нарушение функции почек у новорожденных с хирургической патологией //Детская хирургия -5 1999 -24-27 с

6. Мельникова Н И , Строганов И А , Харитонова Г Д , Гуськова Т А , Рудько И А , Кубатиев А А Использование арбидола у новорожденных с хирургической патологией // Педиатрия им Г Н Сперанского - 5 1999 -79-81 с

7. Гельдт В Г , Байбарина Е Н , Авдеева О Н , Мельникова Н И Патент на изобретение № 2146135 «Способ профилактики и лечения угнетения функции почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития, требующими хирургической коррекции в первые часы или дни жизни РМАПО» - 10 03 2000г

8. Мельникова НИ, Строганов И А, Харитонова ГД, Кузнецова ЕВ, Карцева Е В, Арапова А В Частичное парентеральное питание в комплексе с энтеральным зондовым питанием у новорожденных // Тезисы четвертого международного конгресса «Парентегдаверальное и энтеральное питание» -2000 - 55 с

9. Мельникова Н И , Строганов И А, Байбарина Е Н , Карцева Е В Тиенам в лечении новорожденных с гнойной хирургической патологией // Российский вестник перинатологии и педиатрии - М МедиаСфера -5 2000 - Т 45 -25-28 с

10. Байбарина Е Н , Буркова АС , Евтеева Н В , Зверев Д В , Королева В В, Крючко Д С, Мельникова НИ и др Острая почечная недостаточность у новорожденных Стандарты диагностики и лечения // Пособие для врачей - М ТЦ «Сфера», 2000 - 32 с

11. Мельникова НИ, Строганов И А, Цветкова ЗИ, Размахов ВМ Эмпирическая антибактериальная терапия у новорожденных с

хирургической патологией // Тезисы материала 1-го съезда анестезиологов-реаниматологов Юга России - 2001

12. Мельникова Н И , Назарова Н Б , Рудько И А , Гельдт В Г , Кубатиев А А Изменение уровня лейкотриена В4 у новорожденных с пороками развития в зависимости от выраженности инфекционного токсикоза // Тезисы докладов на 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2001 - 412 с

13. Мельникова НИ, Строганов И А, Петухова ЛИ, Харитонова ГД, Размахов В М , Музыкантова В С Вирусная инфекция у новорожденных с хирургической патологией II Тезисы материала 1-го съезда анестезиологов-реаниматологов Юга России - 2001

14. Мельникова НИ, Новожилова ТА, Кузнецова ЕВ, Юркин И Я Методы коррекции почечной недостаточности у новорожденных // Тезисы материала международного конгресса нефрологов - Алма-Аты, 2002 -38 с

15. Мельникова Н И , Строганов И А, Навроцкая ТК, Новожилова ТН Легочная гипертензия и методы ее коррекции у новорожденных с пороками развития // Тезисы материала 2-го съезда анестезиологов-реаниматологов -Ростов, 2002

16. Строганов И А , Дубынина Н Ф , Горовая Т П , Мельникова Н И , Долецкий А С Заместительная гемотрансфузия у новорожденных с хирургической патологией //Анестезиология и, реаниматология -1 2003 -20-24 с

17 Щитинин В Е , Арапова А В , Мельникова Н И , Карцева Е В , Кузнецова Е В Врожденная диафрагмальная грыжа у новорожденных группы высокого риска // Российские медицинские вести - 3 2004 - Том IX - 57 - 62 с

18 Мельникова Н И, Острейков И Ф Удостоверение на рационализаторское предложение № 07/03 «Способ оценки тяжести состояния новорожденных с хирургической патологией» - 23 04 2003 г 19. Мельникова Н И, Строганов И А Удостоверение на рационализаторское предложение № 07/03 «Способ де-эскалационной терапии новорожденных с хирургической патологией» - 23 04 2003 г

20 Подзолкова Н М , Истратов В Г, Мельникова Н И , Дербитова О В Прогностическое значение клинико-лабораторных и биохимических критериев внутриутробного инфицирования плода // Российский вестник акушера-гинеколога -4 2003 - ТЗ -17-22 с

21. Подзолкова НМ, Истратов ВГ, Мельникова НИ, Дербитова О В Ранняя диагностика внутриутробного инфицирования основной фактор профилактики септических осложнений в неонатологии Критические состояния в акушерстве и гинекологии II Материалы Всероссийской конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК - Петрозаводск Интел Тек Тезисы - 2003 - 205-209 с

22. Мельникова Н И Клиническая оценка тяжести состояния у новорожденных с хирургической патологией // Тезисы материалов Всероссийской конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК - Петрозаводск ИнтелТек - 2003

23. Мельникова Н И , Долецкий А С , Размахов В М , Венгерская Г В Оценка тяжести состояния новорожденных с хирургической патологией И Тезисы материалов Второго Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - Москва, 2003

24. Мельникова Н И , Долецкий А С , Острейков И Ф Оценка тяжести и интенсивная терапия новорожденных в отделении реанимации - 1 2004 - 8 - 12 с

25 Мельникова Н И , Горовая Т П , Дубынина Н Ф , Долецкий А С , Строганов И А Особенности коррекции анемии в хирургии новорожденных // Детская хирургия - 4 2005 - 29 - 33 с

26. Антонов А Г , Арапова А В , Дегтярев Д Н , Кучеров Ю И , Мельникова Н И и др Тактика ведения детей с врожденной хирургической патологией в условиях родильного дома // Методические рекомендации материалов V съезда РАСПМ - 2005 - 41 - 43 с

27. Мельникова НИ К вопросу об оценке тяжести состояния новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ // Тезисы второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» Департамент здравоохранения города Москва - 2006 - 24 с

28. Мельникова Н И , Строганов И А , Размахов В М , Цветкова 3 И , Харитонова Г Д , Габулаев С В , Злыгарева Н В Причины тяжести состояния новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ // Анестезиология и реаниматология - 1 2007 - 33-39 с

29. Мельникова Н И , Борисова Т Л , Венгерская Г Д , Дземешко Е Ю , Карцева Е В , Кузнецова Е В , Строганов И А Алгоритм терапии новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ в зависимости от причин и тяжести состояния // Анестезиология и реаниматология - 1 2007 -60-66 с

30. Мельникова НИ К вопросу о причинах тяжести состояния новорожденных детей с тяжелыми пороками развития при поступлении в специализированное отделение П Вестник интенсивной терапии -Принята к печати

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ад - артериальное давление

ап - атрезия пищевода

блд - бронхо-легочная дисплазия

вдг - врожденная диафрагмальная грыжа

вжк - внутрижелудочковое кровоизлияние

впг- вирус простого герпеса

впр - врожденный порок развития

вуи - внутриутробная инфекция

дг - диафрагмальная грыжа

дкг - доплеркардиография

зпк - заменное переливание крови

ивл - искусственная вентиляция легких

идс - иммунодефицитное состояние

ип - ишемическое поражение

ио- индекс оксигенации

ла - легочная артерия

лг-легочная гипертензия

мвпр - множественные врожденные пороки развития мкб10- международная статистическая классификация мпк- минимально подавляющая концентрация нмк - нарушение мозгового кровообращения нсг - нейросонограмма

орит - отделение реанимации и интенсивной терапии оцк- объем циркулирующей крови пон-полиорганная недостаточность пцр- полимеразная цепная реакция рдс - респираторный дистресс-синдром

рмапо - российская медицинская академия последипломного образования

сад - среднее артериальное давление

св - сердечный выброс

свр - системная воспалительная реакция

си - сердечный индекс

скф - скорость клубочковой фильтрации

ссвр - синдром системной воспалительной реакции

узи-ультразвуковое исследование

уо - ударный объем

фкн-функциональная кишечная непроходимость

цвд - центральное венозное давление

цнс - центральная нервная система

чд - частота дыхания

чсс - частота сердечных сокращений

экмо - экстрокорпоральная мембранная оксигенация

эхокг - эхокардиография

fi02-доля кислорода во вдыхаемой смеси

нв - гемоглобин

нт-гематокрит

jg,a,g,m - обогащенный иммуноглобулин м 02 - кислород

расог - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови peep - положительное давление кислорода в конце выдоха pin - давление на вдохе

sa02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Мельникова Наталия Ивановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 28 03 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 3,25 п л Тираж 50 экз Заказ № 130

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Оглавление диссертации Мельникова, Наталия Ивановна :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ГЛАВА 1. ОЦЕНКА ПРИЧИН ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ЙЕ.Т.ей. с ПОРО КАМИ РАЗВИТИЯi

1 1 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ДИАФРДГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

1 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С АТРЕЗИЕЙ. ПИЩЕВОДА

1 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1 4 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ КИШЕЧНИКА

1 2. ОЦЕНКА тяжести состояния ПАЦИЕНТОВ ОРИТ И НОВОРОЖДЕННЫХ.ДЕТЕИ

1.3. ОСЛОЖНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ АР.ИПрСПЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА _ _

1 1 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ НОВО РОЖДЕ ИНЫХ ДЕТЕЙ

1 2 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1 3 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1.4. ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО АГЕНТА НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ, „МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ПОИСК ШКАЛЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ ( I ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ)Р

3.1. СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ "НОРМЬГПО ОБЗОРУ ЛИТЕРАТУРЫ __

3.2. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ШКАП ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ОРИТ и НОВОРОЖДЕННЫХ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ '

3.3.ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ГРУППЫ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

3.4. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОЧЕЙ ШКАЛЫ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ в ОРИТ

3.5. ПРИЧИНЫ тяжести состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ГРУППЫ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПО ДАННЫМ КАРТ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЁСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

3.S. ЗНАЧИМОСТЬ ПРИЗНДКОЭ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ГРУППЫ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ *

ГЛАВА 4. ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ (II ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ). 15J

4.1. ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПО МАТЕРИАЛУ РЕТРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (1985-1999 Г Г ]

4.1.1. ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ САТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

4 2 ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ САТРЕЗИЕЙ.ПИЩЕВОДА В О Р И Т

4 3 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ „ 7 В

4 4 ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

4 5 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

4 6 ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

4 7 ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ состояния НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОРОКАМИ КИШЕЧНИКА

4 8 ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ с ПОРОКАМИ КИШЕЧНИКА

4.2 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПО МАТЕРИАЛУ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (2000 • 2004 г,г.)

4 1 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С АТР6ЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

4 2 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

4 3 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

4 4 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ КИШЕЧНИКА

5.1. ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ в ОРИТ ЗА ПЕРИОД 1985 • 2004 г г

5.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

5.3. АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН И ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Мельникова, Наталия Ивановна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Лечение новорожденных детей с тяжелыми пороками развития остается искусством и а XXI веке. В литературе много противоречивых данных о динамике диагностируемых врожденных пороков развития, в том числе, требующих экстренного лечения в периоде новорожденное™.По данным авторов (G. Siege et а]., 2003; Т. Weber el al., 2002; R. Kohut et a!., 2002) врожденные пороки развития: диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, пороки желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки диагностируются в 1 случае на 1000 - 3000 родов. По данным Департамента Здравоохранения РФ за последние 15 лет в расчете на 1000 живорожденных число детей с пороками развития не уменьшилось. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы за последние 10 лет рождаемость детей выросла на 26 тыс., число детей с пороками развития на 240 новорожденных (в расчете на I 000 живорожденных детей число детей с пороками развития выросло незначительно (р>0,05)), летальность снизилась в 1,5 раза. В России летальность детей с атрезией пищевода в отдельных регионах превышает 40%, при ложной диафрагмальной грыже до 80%, при гастрошизисе более 80% (114). Иванов О.Д. и Шабалов Н.П. (2001), показали, что среди недоношенных новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии (перенесших пневмонию или сепсис) в неонатальном периоде, частота встречаемости ВПР превышала общепопуляционную в 30-50 раз. В то же время, интенсивная терапия новорожденных крайне дорогостояща, исследования Гулбера ЕВ. (1990 г.) показали, что расходы на рождение одного ребенка, умершего в первую неделю жизни, в г. Ленинграде в 87 раз превышали среднюю стоимость продукции, созданной за один рабочий день в г. Ленинграде. В развитых странах средняя стоимость пребывания доношенного ребенка с соматической патологией в ОРИТ составила 5 000 долларов (92). Наличие врожденных аномалий развития являлась неблагоприятным фактором по развитию осложнений, средняя стоимость терапии возрастала в 4 раза; риск летального исхода в 6 раз.Результаты лечения большинства врожденных пороков развития, требующих экстренного лечения, зависят от своевременности и правильности диагностики ВПР, адекватной оценки тяжести состояния новорожденного. проведения реанимационных и хирургических вмешательств. Рациональное решение этой задачи возможно лишь в том случае, когда специалист, проводящим обследование, владеет алгоритмом определения тяжести состояния новорожденного, позволяющей квалифицированно определять сроки проведения хирургического лечения, прогнозировать дальнейшее течение порока, в том числе и послеоперационное.Существующие на настоящий момент алгоритмы оценки тяжести состояния пациента либо разрабатывались для взрослых и не учитывали физиологических и морфологических особенностей новорожденных, либо не содержали некоторых современных диагностических критериев, которые позволили бы наиболее точно оценить состояние ребенка.Решению данной проблемы посвящено настоящее исследование.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение лечения новорожденных детей с врожденными хирургическими пороками развития на основании определения тяжести состояния по результатам клинических, лабораторных и морфологических исследований.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести экспертный анализ интегральных шкал тяжести состояния пациентов ОРИТ с определением возможности их использования для новорожденных детей с пороками развития.1. Разработать балльную оценку тяжести состояния И параметры значений для пациентов с заданными критериями включения по результатам клинических, лабораторных и морфологических исследований3. Выявить статистическую значимость причин тяжести состояния детей с атрезией пищевода, диафрагмальной грыжей, пороками передней брюшной стенки и кишечника в родильном доме, при поступлении, на 5, 10, 20 и 28 сутки жизни с учетом балльной оценки.4. Сравнить результаты морфологических изменений умерших пациентов с тяжелыми пороками развития с клиниколабораторными показателями, выделить основные причины летальности.5. Определить влияние инфекционного агента на тяжесть состояния детей до и после операции.6. Составить алгоритм терапии для новорожденных с пороками развития в ОРИТ с учетом балльной оценки тяжести состояния, наметить пути дальнейшего снижения летальности.НАУЧНАЯ НОВИЗНА • Впервые разработана шкала оценки тяжести состояния новорожденных С критериями включения: масса более 2,0 кг, наличие врожденных пороков развития, ИВЛ не менее 2-х суток жизни. • Впервые получены статистически обоснованные данные об опасных периодах жизни новорожденных детей в ОРИТ и обозначены основные причины тяжести состояния при определенных пороках развития до и после операции. • Впервые по балльной оценке тяжести состояния выявлена корреляция тяжести состояния и летальности, определены причины тяжести состояния по материалу историй болезней и картам морфологии, уточнена роль инфекционного агента и сопутствующих пороков развития в причинах осложнений, прогнозе жизни. • Изучен механизм легочной гипертенэии при различных пороках развития. Разработана тактика этиопатогенетической терапии при разной степени легочной гипергензии. • Определена значимость ишемической нефропатии. способы терапии. • Впервые разработан алгоритм терапии новорожденных детей с пороками развития в соответствии с балльной оценкой тяжести состояния.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложенная шкала позволяет объективно оценить тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития с критериями включения: масса тела более 2.0 кг. возраст 1 часа - 28 дней жизни, лечившихся в ОРИТ и сравнить причины тяжести состояния и эффективность терапии в разные годы, дни жизни, до и после операции.Определение опасных, по тяжести состояния, периодов жизни у детей с врожденными пороками развития, позволило разработать схемы профилактики и лечения органной недостаточности на разных этапах терапии (в родильном доме при подготовке к транспортировке, до и после операции в ОРИТ). явилось причиной к изменению тактики хирургической коррекции пороков развития.Лечение инфекционного процесса в зависимости от этиологического агента позволило выявить нозокомиальную флору и помогло разработать способы предупреждения септического процесса. Внедрение принципа деэскалацнонной антибактериальной терапии привело к снижению летальности в группах новорожденных с пороками развития.Обнаружение высокой клини ко-морфологической значимости внутриутробной специфической инфекции у новорожденных детей с пороками передней брюшной стенки и диафрагм ал ьной грыжей позволило до выявления инфекционного агента начать специфическую или неспецифическую противовирусную терапию (терапия «по подозрению»), что привело к уменьшению числа осложнений и улучшило прогноз жизни детей.Введение алгоритма терапии для новорожденных с пороками передней брюшной стенки, кишечника, атрезией пищевода и диафрагмальной грыжей, в зависимости от балльной оценки (тяжести состояния), привело к снижению летальности и числа осложнений, сокращению койко-день в ОРИТ и позволило наметить перспективные направления в работе с пациентами ОРИТ. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ЯД ЗАЩИТУ 1. Универсальной шкалы оценки тяжести состояния пациентов ОРИТ в настоящее время не существует. С помощью созданной шкалы органной недостаточности можно определить причины и тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития, эффективность терапии, прогнозировать клиническим НОХСД заболевания.2. Ведущими причинами тяжести состояния новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ являются нарушения дыхания и кровообращения, изменения систем пищеварения, мочевыделения и мозга чаще носят вторичный шпемическии Характер поражения.3. Прогноз жизни новорожденных детей с тяжелыми пороками развития находится в прямой зависимости от эффективности терапии на этапе транс порти р о аки из родильного дома в ОРИТ, способов хирургической коррекции пороков, методов лечения до операции, в раннем послеоперационном периоде, до 10-го послеоперационного дня.4. Ишемическая нефропатия II-III степени занимала пятое место по значимости органной декомпенсации. являлась следствием полиорганной недостаточности. Снижение летальности на высоте ОПН свидетельствовало об эффективности терапии новорожденного.5. Профилактика органной недостаточности у новорожденных с пороками развития в родильном доме заключается в коррекции нарушений кровообращения, дыхания и пищеварения; эмпирическом назначении антибактериальной терапии. Противошоковая терапия в раннем послеоперационном периоде обеспечивает снижение летальности. Применение де-эс кал анионного принципа терапии до определения инфекционного агента и назначение обогащенного иммуноглобулина у детей в очень и крайне тяжелом состоянии снижают осложнения в послеоперационном периоде.МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ ЯД научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской ХВрургйи и детской городской клинической больницы св. Владимира.Основные положения диссертации обсуждены на II Российском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, на конференции ДЗ г. Москва «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» в июне 2005 и 2006 гг., на конгрессе «Фармокотерапия в педиатрии», на III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы работы включены в унифицированную программу повышения квалификации детских анестезиологов-реаниматологов ГОУ ДПО РМАПО. Разработанная методика используется в ОРИТ ДГКБ св.Владимира, г. Москва.ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 30 работ. Из них 14 работ в центральных медицинских журналах, в соавторстве выпущено пособие и методические рекомендации для врачей Получен патент на Изобретение ] ] № 2146135 от 10.03.2000 г., утверждены два рационализаторских предложения № 08/03 от 23.04-03 г. и № 07/03 от 23.04.03 г.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 333 страницах. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 119 отечественных, 4 переводных и 246 иностранных публикаций.Диссертация иллюстрирована 80 таблицами и 67 рисунками (из них 13 фотографий и 7 рентгенограмм).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития"

выводы

1. При проведении экспертного анализа показателей шкал взрослых пациентов ОРИТ {MODS, APACHE, SAPS, SOFA) обнаружено &6% несовпадений в сравнении с показателями новорожденных лпсЛ с массой более 2,0 кг и тяжелыми врожденными пороками разлития, При сравнении показателей шкал недоношенных новорожденных с соматической патологией с показателями новорожденных детей с массой более 2,0 кг н тяжелыми врожденными пороками развития выпалено 64% несовпадений Высокая степень различий не позволила использовал, данные шкалы оценки тяжести состояния у новорожденных детей с пороками развития,

2. На основании существующих шкал тяжести состояния пациентов ОРИТ разработана балльная оценка тяжести состояния новорожденных с пороками развития. Балльная шкапа включала пять органных систем кровообращение, дыхания, мочевыделения. пищеварении и нейтральную нервную систему, Состояние детей в тяжелом состоянии оценивалось до 5 баллов, у детей в очень тяжелом состоянии * 6-10 баллов, при крайне тяжелом состоянии - 11-15 баллов. У здоровых новорожденных детей оценка составляла до 3-х баллов.

3. При характеристике баллов по каждой органной системе использованы клинические и лабораторные показатели, у умерших новорожденных в соответствии с результатами морфологических изменений Определение показателей но балльной оценке проводилось методом вычисления отклонения: при I степени декомпенсации >120±5% или < 85% нормы, при EI степени декомпенсации 137,5±12,5%, при Ш степени декомпенсации > 160% или < 65% нормы. Сильная положительная корреляция балл1>ной оценки тяжести состояния и летальности {р<0,005) свидетельствовала о достоверности шкалы гкжесш состояния, служили оценкой эффективности терапии и пропихн житии

4. По значимости причин тяжести состояния у детей с атрсзнеП пншевода прн посту плении, до н после операции ведущее значение принадлежало нарушению системы дыхания {2,4 - 2,7 балла), второе место занимало нарушение пищеварения (2.2 - 2.7 балла), третье место ■ декомпенсация кровообращения (1.8 2,7 балла). V новорожденных с днафратмальной грыжей ведущими причинами тяжести состояния являлись нарушения дыхолия (2.4 - 2,9 балла) и кровообращении (2,4 - 2,8 балла), третье место занимало поражение ЦНС (1.8 - 2,6 балла), четвертое - нарушение пищеварения. При пороках передней брюшной стенки ведущими прусиками тяжести состояния до операции яндялнсь нарушения систем пищеварения (2.4 балла) н кровообращения (2 J балла): после операции -кровообращение (2.8 балда), пищеварение (2,8 балла) и дыхание (2.4 балла). У детей с врожденными пороками кишечника до операции первое место, по значимости поражения, принадлежало системе пищеварения (2,6 балла), второе - нарушению кровообращения (2,2 балла); после операции ведущее значение в тяжести состояния принадлежало нарушению кровообращения (2,7 балла), второе - пищеварения (2,5 балла), третье -нарушению дыхания (2.2 балда).

5. Оценка тяжести состояния веек пациентов при поступлении в OPtfT хуже, чем в родильном доме. По данным анамнеза выявлено одно статистически -щачнмое различие ■ при сравнении проспективного и ретроспективного исследования в 2,5 рпза чаше определяли внутриутробную гипоксию. Транспортировка в первые часы н сутки жизни являлась стрессовым фа*шро.м, ухудшающим щпешпестое лоряжеинс (рчО.ОГ). 8 раннем послеоперационном периоде, на 3-S сутки жизни, все дети находились я крайне тяжелом состоянии за счет ишсмичсского поражения.

6. По балльной оценке тяжести состояния нарушение функции почек новорожденных с порсками развития находилось ни пятом месте по значимости поражения. Июемичесгая иефропатия 11-111 еттепеин являлось следствием полнорганиой недостаточ1юстн Критерием эффективности терапин новорожденных с пороками развития являлось не только снижение летальности новорожденных с пороками развития (в 2.7 раза), но и снижение летадыюстн на высоте ОГШ (в 10 раз).

7. По результатам клинического материала и морфологии умерших детей основными причинами тяжести состояния и летальности являлись нояиорганиая недостаточность, бактериальная инфекция с синдромом системной воспалительной реакции, вирусная инфекция и МВПР. Множественные пороки развития обнаружены у детей с птрезией пищевода в 76,7%, при омфалоцеле у все* дегей. 1фи диафрагма*ьной грыже в 75% случаях

8, Бактериальная инфекция присутствовала у каждою ребенка ОРИТ Инфекционный процесс с синдромом системной воспалительной реакции обнаружен при пороках кишечника в 57,4% случаев, у детей с атрезней пищевода в 53,5%, при гастрошизпее У 98% новорожденных. По результатам морфологического исследования подозрений вирусного поражения обнаружено в 7 раз больше, чем лабораторного подтверждения (у 32% летел с пороками передней брюшной с re мхи, у J 0,7% детей с диафрогмальной грыжей и у 7,4% новорожденных с пороками кишечники),

9, С учетом &1Л1НОП опенки тяжести состояния рюроботан олгортгтм терапии новорожденных с порогами развития При оценке до 5 баллов проводилось симптоматическое лечение, терапия носила предупреждающий характер. При б-10 баллах прогноз жизни находился в прямой зависимости ог быстроты коррекции нарушений дыхания и кровообращения, устранения очзп» инфекций н СВР, Прогим моей при [ 1-15 баллах зависел от гяубкиы поражения органов, при ацидозе доза дофамина увеличивались вдвое, обьем мнфутин уменьшался до 30%; доказана эффективность дек калиционной антибактериальной терапии и клиническая значимость Иммуноглобулина A.G.M.

Перспективным направлением снижения летальности являются: мониторинг кровообращения, расчет рационального ЖфШнп и парентерального питания, назначение обогащенного иммуноглобулина, улучшение санитарно-эпидемиологического режима

11РЛКТИ ЧЕСКИ £ РЕ КОМ К ИДА I ill и

1, при оценке тяжести СОСТОЯНИЯ НИрОДШВ с пороками развтгтия необходимо учитывать возраст гестоцни при рождении, массу тела и показатели норм при данном методе исследования.

2. Терапия новорожденных с пороками развития начинается в родилыгом ДОМ* И заключается в коррекции гомсоегаза, профилактике ишемического поражения. Опенка перед переводом а специализированный стационар не должна быть выше S баллов

У детей с атреэней пншеводз оценка перед операцией не должна превышать 9 баллов, время оперативною вмешательстве зависит от восстановления показателей ц«гтральной гемодинамики н микроциркуляцнк. Дл1гтелыгдя предоперационная подготовка усугубляет выраженность аепирационного енлдрома, СВР, пневмонию.

4. Терапия новорозкдениых с диафрагмальиой грыжей начинается сразу после рождения ребенка с интубации трахеи. ИВЛ- Транспортировка в специализированный стационар проводи гея только 1Юсле коррекции пшоволемни Синхроничная с аппаратом ИВЛ достигается снижением давления » легочной артерии.

5. В соответствии с разработанной оценкой легочной пгпертензии у новорожденных с пороками развития доза магнезии сернокислой 25% составляет при I степени легочной гипертонии 15±5 мг.'кг'час, при ЛГ-П степени - 25±5 мгЛсг/чяс. при ЛГ-1П степени - 3S±5 мгУкг/час. Дети должны находится на ИВЛ, обязательно проведение мониторинга ЧСС, САД, показателей КОС.

6. В раннем послеоперационном периоде причиной тяжести состояния новорожденны* с гастрошизисом является болевой и гшкчюлемический шок, в позднем послеоперационном периоде ■ геиерадн-имикная иди ЯМИШШ бактериальна* инфекция (перитонит, язвенно-некротический мгтероколит, ИИ Mil OHHt). Пластика «средней брюшной стенки кссноперикардом уменьшила летальность новорожденных в 2,5 раж, до 35-40% Терапия шока и СВР привели к снижению детальности до 10%.

7. Причиной срочного оперативного вмешательства у новорожденных с пороками кишечника является запорот кишок иди перфорации стенки на фоне ншемнчссксчо поражения, Прогноз жизни зависит от быстроты коррекции ПОН и СВР.

8. Основными причинами тяжести состояния новорожденных с тяжелыми пороками развита являются нарушения дыхания и кровообращения, нарушения остальных органных систем - результат вторичного ншсмнчсского поражения. Для ликвидации гипоксии предпочтение отдается ИВЛ, восстановление температурного баланса осуществляется создоизгем температуры комфорта с обязательной коррекцией волемическнх норушеннй. При олигошурин применена мочегонных препаратов противопоказано до восстановлении ОЦК

9. При гиподинамнчсском варианте кровообращения у детей с атрелией пищевода на фоне коррекции гнповодсмин доза дофамина 0,5% составляла 4,5±0.8 мкг/кг/мин до операции. после операции - 7,5*2,5 мкг'кг'мнн. у Детей с диафрлгмальиой грыжей - 10.5*2.3 мкг/кг/ынн; при пороках передней брюшной стенки и пороках кинкчиика - до 1(3*2,3 мяг/кг/мни, При анидозе доза дофамина 05% увеличивается на 45.0*5,0%.

Ю, Основными Причинами смерти новорожденных детей проснеетнвною исследования являлась Волиоргаиная недостаточность с признаками синдрома системной воспалительной реакции (40%), множественные пороки развития (70%), бронхо-леточная днсплазия (10%). Инфекционный процесс с синдромом системной воспалительной реакции обнаружен у новорожденных все* групп,

11. Доказано преимущество де-эскалаииоиной антибактериальной терапии (р<0,05) препаратом Тненам - «М$1>» у детей в очень и крайне тязкелом состоянии (8-15 баллов), По данным клинического исследования подозрений на вирусную инфекцию обнаружено в 10 раз больше, чем лабораторного подтверждения, однако, в случае отсутствия лабораторного исследования показана терапия «по подозрению» специфическими препаратами.

12. Показанием к переливанию плазмы свежезамороженной является тяжелая степень оломмюш (июк) или недостаток фактора свертываемости (вптитромбина-Ш). Заместительная коррекция проводится свежезамороженной одногруппкой каратгтнзнроваиной плазмой после фенотипнровання крови; объем инфузии составлял 27,б±7Д мл/кп'еутки

13. Без рациональной хирургической коррекции пороков развития прогноз жизни у новорожденных. с изучаемыми пороками развития, неблагоприятный. Без хирургической санации очага инфекций антимикробная терапия и лечение обогащенными иммуноглобулинами заканчивались летальным неходом или осложнениями.

14. Алгоритм терапии новорожденных с пороками развития разработан с учетом терапии конкретного порока развития (Л,Б,В.С).

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА,

С учетом балльноП оценки тяжести состояния можно выделит*, три «нешп периода ори лечении новорожденных с атрезией пишевол*.

I иерио.з ■ профтактика и лечение аспирчинонного синдрома « родильном даче и >м мнат трапе пор т upotuiu

Проводится аспирация сличи из верхнего отрезка и шцевода и ротоглотки. При дыхательной недостаточности - интубации трахеи для вспиряцни мокроты ю трахеи и бронхов. ИВ;] * режиме нормоиентидяции (Pin до I5 ем НА PEEP ■ 2 см HjO) Положение в кувезе с приподнятым головным концом, температура комфорта Декомпрессия кишечника -очистительная клизма. Зллгсегнтельная коррекция ОЦК кристатлондны.чн препаратами (10,0*2,5 мл/час). Эмпирическая антибактериальная терапия Транспортировал не позже !0±2 часов после рождения, опенка состояния не более S болтов

II iirpiMi.i - ранний послеоперационный Перед операцией оценка тяжести состояния не должна превышать 9 баллон. После операции у всех детей оценка повышалась до 12.0±02 баллов. Крайняя степень ПОН требовала усиления терапии: при декомпенсации кровообращения III степени у детей с пгоадннамнчеекчм вариантом кровообращения темп ни фузии увеличивался до 20,0±2,0 млАмс, дота дофамина 0,5% до 12,5±2.5 мкг/кг/мнн, с целыо обезболивания применялись наркотические анальгетики (промедол 1%-2-3 ыг/кг'су-тки), обеспечивалась температура комфорта; при декомпенсации дыхания Ш степени - ИВЛ в режиме иерыомйпши&ш или умеренной гнпервпгтпляции. Терапия ншемического поражения почек, кишечника, мозга. Эмпирическая, де-эсшоциоиная терапия актибметериилышх препаратов с контролем клиренса креаткмннв, Положение поадя

III период - пое-геаперационных осложнений, декомпенсации

Прн несостоятельности швов пищевода проводится фракционное промывание средостения, продолжается згиотропнам антибактсрилльная терапия, добавляется «меспгтсльная иммунокоррекиня (эффективнее обогащенные иммуноглобулины). После наложения гаст ростом ы и проведения зонда для кормления в тощую кишку - смешанное питание, мониторинг массы тела. Симптоматическая терапия органной декомпенсации, аспираиноиного си1щрома, вентнлятор-ассоцннрованной пневмонии, бронхо-лс точной лисплазнн Б особенности терапии новорожденных с диафрагмальной грыжей

I нериол - после рождения экстренная итубащи трахеи и ИВЛ в режиме умеренной ппкряентиляцнн (рН-7,4 pCOj 30,0±2,0 мм рт.ст.) о PiP=l5,0±3,0 см HjO ст., PEEP - 0 см HjO ст. Flow - 53±3,0 л/мни/кг, tin : iex-0,3±0,1 : 0Д±О,1; ЧД. - 63-74 в 1 мин. или ВЧ ИВЛ. Для синхронизации с аппаратом можно вводить наркотические анальгетик и (промедол 1% - 0,05-1 мг/кг). мнорелаксанты Для снижения «н'утрифуджлт» давления эффектнлна декомпрессия желудка • применяется иазогастральный зонд, декомпрессия кинкчинка очистительная клизма. Очень важно соблюдение температу ры комфорта Для коррекции 01 (К используются крнсгаллоидные препараты, пл&зыа свежейморожеюгая каряитимитроваюия (скорость ннфуэнм IS.ftfcS.Q мл/час) Прн быстрой инфузии добавляются кардиотонические препараты (дофамин 05% 7,0*1.5 мкг/кг/нни, прн ацидозе доза увеличивалась вдвое) При легочной гипертсн'щи И-Ш степени, после восстановления OUK, добавляются вазодилататоры, Перед переводом в специализированное отделение оценка тяжести не должна превышать 8,0 баллов, САД не должно быть ниже 50 мм рт.ст-, ЧСС не более 1-40 уд.в мин. диурез I мл/кг/час и бо.зее

II период подготовка и операции Оценки перед операцией не должна превышать баллов Средняя продолжительность подготовки составляла 52±6.0 часов, что определялось степенно компеневцнн системы кровообращения и дыхания. ИВ Л с контролем КОС и FiOyPOj Коррекция волемнчсскнх нарушений с применением вазоактивных препаратов (дофамин 0,5% - 7,5*2,5 мкг/кгУмнн. магнезия сернокислая 25% - 25 ±5,0 Mlftntae) с контролем САД. ЦВД, ЧСС, диуреза,

III периол - ранний послеоперационный У всех детей состояние крайне тяжелое. Длительность тока определяла пролю» жизни. При ацидозе и шоке скорость имфуяш 20,0±5,0 ыл/час, доза дофамина 0.5% увеличивалось вдвое; в случае нарастания сердечной недостаточности добавляли добутрекс или сердечные гликозиды; магнезия сернокислая 25% применялись из расчета 25±5,0 мг/кг/час, Обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол 1% - 2 мг/кг/суткн). Режим ИВЛ - умеренная гнперваггнлйция. Для предупреждения иентияяторассоциировонной пневмонии проводится этиотропная или эмпирическая антибактериальная терапия, специфическая или неспецифическал противонфусная терапия 6 особенности терапии новорожденных детей с пороками

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

I период - предоперационная подготовка начинается сразу после рождении ребенка Дети с гастрошнзнеом рождались с внутриутробной шпотрофней. гнггаярогеинемией н гштволемней, После рождения органы брюшной полости помещали и сгернльный пакет, смоченный теплым физиологическим раствором, проводилась правильная фиксация брыжейки; обезболивание 1иркотн'»ескимн препаратами (>тромедол 1% -0,5 - 1,0 мп'кг), Дм* декомпрессии желудка вводился иазопктрольный зонд. Создавалась температура комфорта. Без подготовки нарастала недостаточность кровообращения вплоть до шока. Для восстановления

О ЦК криеталлоидные препараты вводятся ео скоростью 15,0*2,5 мл/час, плазма свежезамороженная карантиншпрованипя - 12,0±2,5 ыл/час. Коррекция ппюдтммического варианта кровообращения благоприятнее проходит ил фоне постоянного введения дофамина 0,5% в дозе 7,5*2,5 мкг/кг'мин у детей без МИДОМ к в дозе 15,0*5.0 икр кг/мин при наличии нарушений перфузии тканей,

Проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Перед переводом в смцнаяишровашюс ОРИТ необходима итубаии* Трахеи для предупреждения аспирации. ИВЛ в режиме норчовигтляцни. Перевод ребёнка в специализированный сгаииоипр при гастрошнзнсс через 6,0*2,0 часов; при омфалоцелс к концу первых суток жизни.

II период - ран пин послеоперационный период, Различия между умершими и выжившими больными появлялись после операции, но Причина различий зависела от степени висцеро-эбдоминвлыюй лис пропорции, наличия сопутствующих пороков развития и объема предоперационной подготовки

После операции состояние всех новорожденных оценивалось крайне тяжелым - более 12.4*0,4, баллов, Присутствовала клиника ацидоза, шока, появлялись легочная ги порте нзня. Обязательно проведение обезболивания наркотическими анальгетиками (промедоа 1% 2-3 мг/кг/сутки), ИВЛ в режиме умеренной гиперияггнлянни с контролем КОС и FiOjfOi. Для восстановления О ЦК и коррекции ДВС вводилась плазма свежезамороженная со скоростью 20,0*5 млЛпс, вазоактивные препараты (доза дофамина 0.5% до 20,0*5,0 мкг/кг/мни, магнезия сернокислая 25% ■ 20*5.0 ыг/иУчас), с контролем САД, ЦЙД ЧСС, диуреза Антибактериальная терапия эпютропная или дс-эскалациоиная. обязательное «ведение обогащенных иммуноглобулннов-Сим1ттомягтическос лечение органной декомпенсации НЕ степени.

III ncpnoj - истижягиия ппмиего послеоперационного периоде. При органической кишечной непроходимости - хирургическая коррекция при кишечной непроходимое™ динамической ■ терпни* нпфекниоинопо процесса и терши ишемнческой и ферментной недостаточности. Помимо посшщромного лечения, необходимо проведение эти сиропной антибактериальной терапии, продолжение парентерального питания с контролем динамики массы тем. С

ОСОБЕННОСТЬ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ КИШЕЧНИКА

I нсрноц подготовка к операции - начинается в родильном доме. Без коррекции ОЦК в родильном доме ншсмичссхос поражение кишечника заканчивалось перфорацией Перед транспортировкой обязательно проводится удаление содержимого из желудка, зона желудочный открыт для предупреждения аспирации, Транспортировка по общим правилам. Заместительная коррекция ОЦК проводится введением крнсташшндных или коллоидных препаратов со скоростью 20,0±5,0 мл/час. коррекция ДВС введением плазмы свежезамороженной 15,0*5,0 мл.'час ИВЛ при дыхательной недостаточности а режиме иормовенгмякнии. Назначается эмпирическая (де-эскалапнонндя) антибактериальная терапия, заместительная нммуиокоррехщм

II период - ранний пас.1*опсраииошши> Продолжалась коррекция ОЦК. терапия шока. Обезболивание наркотическими препаратами (промедол IW - 2,0 мг/кг в сутки).

III период - поздний послеоперационный Ведущей причиной тяжести состояния являлась нозокомиальная эндогенная и экзогенная инфекция, осложнения операции - несостоятельность швов. перитонит, кишечная ^проводимость. После операпгмюта вменютельства при бактериальной инфекции продолжается этнотропная антибактериальная терапич. необходимо назначение обогащенных нммужилобулююа, обязательно проведение парентерального или смешанного питания Продолжается коррекиия органной i кл остато чноста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты лечения большинства врожденных пороков развития, требующих экстренного вмешательства, зависят от своевременности и правильности диагностики, адекватной оценки тяжести состояния новорожденного, проведения реанимационных н хирургических вмешательств Рациональное решение этой задачи возможно лишь в случае, когда ciwhimjufct. проццщиЛ вбсашпщ изиеет алгоритмом определения тяжести состоянии новорожденного. Позволяющей квалифи1и1ровапио определять сроки проведения хирургического лечении, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, в том числе и послеоперационное. Решение поставленных задач должно проводиться с позиций доказательной медицины (ДМ)

Оценка тяжести состояния больного с помощью балльной шкалы объективна и может служить инструментом ДМ. Существующие на настоящий момент шкалы тяжести состояния плштгтов либо разрабатывались для взрослых и не учитывали физиологических и морфологических особенностей новорожденных, либо не содержали некоторых современных диагностически* критериев, которые позволили бы наиболее точно оценить состояние ребенка, До появления универсальной школы многие исследователи разрабатывали собственные модели, основанные на известных шкалах, с возможностью проведены сравнения признаков.

Цел* кастояцрвго иссме&матл: улучшение лечения новорожденных детей с тяжелыми пороками развития на оснований определения тяжести состояния по результатам клинических, лабораторных и морфологических исследований.

Проведен анализ 379 историй болезни новорожденных с тяжелыми пороками развития, лечившихся в ОРИТ с I9S5 - 2004 г.г, - основная группа Сольных, Сравнение проведено межлу двумя периодами: ретроспективный период (1985-1999 г.г,) и проспективный период (2000

2004 г.г.). Критерии включения: масса тела более 2,0 кг, возраст I Час - 28 лней; наличие врожденных пороков ролпнтия. НВЛ, наличия катетера в центральной вене, применение антибактериальной терапии Критерии исключения - все, что не входило В критерии включения В связи с отсутствием однородности в группах выделено две подгруппы: выжившие новорожденные - подгру ппа «А» и умершие новорожденные - подгруппа «Б* Размер групп ретроспективного исследования определялся на этапе планирования: атреяя ПМДООДЯ - «Аи-2ЗДБ*-25 детей; днафрогыальная грыжа • «А»-254*6»-25 детей? пороки передней брюшной стенки - «Лн-ЗЗДБ»*35 детей; пороки кишечника * «A»-3S%tB>t-35 детей- Проспективный анализ проведен по открытому дизайну исследования, критерии включения и исключения прежние, размер групп: атрезия нишевода - «А»-диафрагм ильная 1ры*а - «Ап~ 15/«£в-9, пороки передней брюннюй стенки ■ чА»-15/«Б»-12, пороки кишечника ■ cA»-35/«B»-l8,

Сравнение прнчнн тяжести состояния проводилось до и после операции, в родильном доме, при поступленни в ОРИТ. на 5. 10, 20 и 28 сутки житии

При сравнении показателей шкал взрослых пациентов ОРИТ (MODS, APACHE, SAPS, SOFA) н новорожденных с соматической патологией (SNAP, CRIB, Алгвр, Романенко в,А . Швбаловя И И } обнаружено 56 признаков, характеризующих деятельность функций кровообращения, дыхания. пин1ецарсння, мочевыделения и центральной нервной системы; и также синдром системной воспалительной реакции. Проведенные исследования показали, что и результате анатомических и функциональных различий новорожденных с массой больше 2.0 кг, невозможно использовать систему оценок тяжести состояния простых пациентов ОРИТ и опенок тяжести состояния дли недоношенных новорожденных (возраст гестаикн меньше 35 недель} без введения коэффициента корреляции, показателей норм. Нулевая гипотеза о возможности использовании данных шкал была отклонена Принята альтернативная гипотеза о необходимости разработки шкалы для оценки тяжести состояния новорожденных детей с заданными критериями номов.

При создании новой шкалы методом случайной выборки образована группа параллельного контроля ю 120 нсюрий болезни иоиорожденных детей основной группы, Сравнение ЩШИМОй между группой новорожденных параллельного контроля и группой 90 здоровых новорожденных детей, Для определения уровня значимости признаков СВР сравнешкс проводилось между фупиой н оно рожденных параллельного контроля с показателями фуплы здоровых новорожденных детей и показателями СВР в фуппе новорожденных детей с остеомиелитом из отделения хирургии новорожденных (40 историй болезни новорожденных с остеомиелитом). Использован материал клинических, лабораторных исследований по историям болезней, описание признаков по картам морфологии. При отборе показателе!) для новой шкалы доверительный коэффициент определен - 95%. Уровень значимости признаков шкалы н способов терапии выбирался с учетом множественных сравнений. Для анализа значимости клинических, лабораторных и инструментальных показателей использовалось вычисление стандартной ошибки среднего арифметического, критерий Стьюдентв (t), критерий статистической значимости групп (р). При проверке различий средних значений количественных признаке» использовался (критерий Стьюдента для групп нормального распределения численностью больше 20. При проверке качественных порядковых признаков или количественных неоднородных применялся критерий Вилкаксона (испараметрический метод) пли х-квадраг. Для сравакння трех независимых в независимых н связанных выборках применялась формула Петерса, критерий Стьюдента. При малой выборке использовался тонный метод Фишера для четырехпольных таблиц Уровень значимости летальности определялся с помощью коэффициента корреляции Спнрмсна. Вопрос о достоверности различий терапии решался на основе проверки № выборочным характеристикам с помощью статистик Стнодект* и показателя «р» значения.

Обработка данных проводилась ш компьютерной программе В.М бенсмаип (2002) и пакета программ «Ствтистнка-б.О» (2Q04),

Тактика оперативного вмешательства при конкретных пороках развития разработана сотрудниками кафедры детской хирургии РМЛПО и сотрудниками отделения хирургии новорожденных ДГКВ св. Владимира; оперативные вмешательства просолились в строгом соответствии с разработанной тактикой. Анализ хирургического вмешательства не проводился

С уктом количественных и качественных npiniiUKoa определена минимальная - I степень декомпенсации - t балл, максимальна* - (II степень декомпенсации - 3 балла, средние показатели - II степень декомпенсации - 2 балла. Разработаны показатели при I, II и 1П степени декомпенсации по системам дьмэння, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и поражению мозга. Создана шкала полнородной недостаточности новорожденных с пороками развития п ОРИТ, идтвртггм терапии новорожденных с пороками развития. Различия считались статистическн значимыми (р<0,05) при >1,7 баллов н клинически 1нв11нмымн (р>0.05) при > 1,2 баллов в однородных групп ил новорожденных Оценка до 5 баллов характеризовала тяжелое состояние, прогноз жизни и заболевания благоприятный. Оценка 10 баллов соответствовала очень тяжелому состоянию, исход заболевания неизвестный. Оценка 11-15 баллов характеризовал крайне тяжелое состояние, при оценке больше 13 баллов после 10 суток жизни прогноз жизни неблагоприятный.

Сильная положительна* статистически значимая корреляция балльной оценки тяжести состояния пациентов и показателей летальности определены на 3-S и 10 сутки после операции, Характеристика органных нарушений подтверждалась данными морфологии

Высокочувствительных тестов синдрома системной воспалительной рсакиии у новорожденных при поступлении и на фоне терапии не выявлено, но положительная протиоетнчиость результата обнаружена при повышении CPS. гипертермии, наличии лкчфопенни. тромбопнтопении и иеИзрофилси. Один и даже три показателя не являлись статистически значимыми при септическом процессе без признаков ПОН. Полиорганипх недостаточность определяла тяжесть поражения, При локальном поражении и 3-5 баллах инфекционный процесс трактовался как угроза развития сепсиса, при наличии нескольких признаков СВР и 6-10 баллах -тяжелый сепсис, при СВР и 11-15 баллах - септический шок.

С учетам балльной опенки проведено определение причин тяжести состоянии у новорожденных летен с пороками разеитнилтражя лищеподд По балльной оценке статистически значзгмыс различия у детей обеих групп появлялись при сравнении тяжести состояния й родильном ломе н при поступлении в ОРИТ. Без специальной подготовки в родильном доме (устранение признаков дыхательной недостаточности, интубация трахеи в зависимости от расположения трахсаиишевод]ЮГо сайта, восстановление ОЦК. эмпирическое введение антимикробных препаратов) перевод новорожденного в ОРИТ являлся прогностически неблагоприятным (р<0.05)- На этапах предоперационной подготовки достоверных различий между подгруппами ретроспсзтниеого и проспективного исследования не выявлено Статистически значимое повьшензге балльной оценки появлялось а раннем послеоперационном периоде. Тяжесть состояния у новорожденных после операции на 3.0*0,1 балла хуке (рс 0,05). чем перед операцией и на 5,0*0.1 баллов хуже (p<0,Q01), чем в родильном доме.

Следует отметить ухудшение тяжести состояния (р<0,05) у выживших новорожденных (ПОДгруТШ» «А») проспективного исследования нп 10±3 сутки после операции а сравнении с детьми ретроспективного исследования, Главной причиной являлась клиника мсдиастснита па фоне частичной Iксостожтсльностн швов нише пода (у 16% детей ретроспективного исследовании и <43% детей проспективного исследования) Различия статистически значимые и закономерные. Улучшение синароммыюй Крапли и терапии инфекционного прочесе* у новорожден)! их проспективного исследования привело к росту выживаемости (р<0,05) крайне тяжелых новорожденных, но явилось причиной поздней несостоятельности швов пищевода. Поводом к несостоятельности швов пищевода служило длительное кшемнчсскос поражение в области операционной раны (вследствие существенного натяжения в области виаетамоза пищевода, наличия внутриутробной гипоксии), признаки воспаления (травма операционная, иозокомивльная инфекция).

Главной причиной органной недостаточности являлось нарушение дыхания (на этапе ретроспективного исследования до операции 2,5*0,2 балла, после апераннн от 2,8 до 2,0 баллов; на этапе проспективного исследонаиня до операции 2,2*0,2 балла, после операции от 2,8 до 2,4 баллон). Оеионаннем декомпенсации дыхания служила морфо-фуихшнншльнпя незрелость легких (РДС), аспираинониый синдром, пневмония, бронхо-легочная днеллазня на фоне продленной ИВЛ после 10 дня жизни.

Второе место в тяжести состояния принадлежало нарушению пищеварения (при ретроспективном исследовании до операции 2,2*0,2 балла, после операции от 2,1 до 2,2 баллов, при проспективном иеследоиаыин ло операции 2,5±ф, ] баыя, после операции от 2,8 до 2J баллов). Причиной декомпенсация до операции служила непроходимость пищевода на фоне порока развития У детей при первичном заживлении швов пищевода энтерадьное кормление не проводилось в течение дней из-за опасности регургитоцин, после начала зктсрального питания отмече!» неполноценное усвоение, нследетаие функциональной нярмкл фсрипггоп желудочно-кишечного тракта, воздействия антибактериальных и других препаратов на флору кишечника. У новорожденных с несостоятельностью швов п пик вола частичное ЗНтсрвльвое пнганне было возможно только после наложения гпстростомы с проведением зонда для кормления в тощую кишку, что являлось позитивным фактором, но служило доцодтггельным источником инфицирования н нарушало стабильность ферментной системы кзнпсчника У новорожденных в критическом состоянии можно было проводить только частичное пврентсрааьнос питание.

Ни третьем месте, по значимости поражений, находилась декомпенсация кровообращения (при ретроспективном исследовании до операции 1,7*03 балла, носче операции от 2,7 до 1.Я балов; при проспективном исследовании ло операшш 2,0*0,3 балла, после операции от 2,3 до 2,7 баллов). Причиной декомпенсации кровообращения при поступлении в ОРИТ являлась централизация кровообращения во время транспортировки, аспнраиионный синдром, врожденные пороки сердив. После операции декомпенсация кровообращения являлась результатом гипотермии, боли, гиповолемни, нарушений ФСБ на фоне порока сердца, ноэокомвальной смешанной инфекции. На четвертом месте изменения ЦНС (2,1*0,3 балда) жледстшк ишемическнх нарушений, применения обезболивания и следствием СВР На пятом месте • нарушения почек (при ретроспективном исследовании до 1.8*0,5 балов, при проспективном исследовании в подгруппе «Б» ■ l«5±0J балла, в подгруппе «Л» ■ 1,2*0,3 балла).

Инфекционный процесс с СВР опрелелялся у каждого ребенка Максимальная выраженность СВР выявлялось к 10 суткам после операции, причиной служила миогенная и экзогенная нозокомнальна* нифекцня После введения нмипснема в первой схеме антимикробной терапии мы обнаружили уменьшение воспалительных изменений а легких -деструктивны пневмония снизилась в 3,3 раза

Па результатам патаюгоонотоми ческих хи№«пн «*фтч<т< причиной смерти яляляась (Эъимяжлыки недостаточность и вирусно-бактерыальноя инфекция На тнмгпе репууоепективноеа исследования МВПР обнаружены у 23.4% детей, еирусно-баючерыаяъная инфекция л 75% случае* с лабораторным подтверждение.*! специфической внутриутробной инфекции только у 5.2Ы пациентов Пневмония выявлена у кс* детей, .игдиаетенит я 73% случаев, несостоятельность вдгов пищевода у 36% новорожденных детей. На этапе проспективного исследования исчезла досуточнаш летальность, признаки внутриутробной инфекции определены у 42% детей без лабораторного подтверждения, сепсису 33% новорожденных е пееосмоятеяьноетыо швов пищевода.

ДМЛ фра гмльиля грмж* - В роднлыюм ДОМЙ II НрИ ПОСтуПЛеНИН а ОРИТ состояние детей оценивалось очень и крайне тяжелым (7.8 -13,4 бадяов), Прн ретроактивном исследовании существовали статистические различия (р<0,05) по опенке тяжести между подгруппами новорожденных Прн проспективном исследовании различия только клинические в результате начала ИВЛ (у 63% новорожденных) и коррекции полемических нарушений сразу после рождения (у 47% детей), до перевод» в специализированный стационар Различия между подгруппами при поступлении в ОРИТ статистически значимые (р<0.05; [■6.5), сохранялись перед операцией я после операции (р<0,05; t=3,9). норастали (р«0,05) у детей проспективною исследования на 5 сутки после операции - с клинически значимым ухудшением о подгруппе выживших новорожденных и статистически значимым ухудшением в подгруппе умерших детей (р<0,05}.

Ведущими причинами тяжести состояния являлись нарушения дыхания (от 2,9 до 2.4 баллов) и кровообращения (от 2,8 до 2,4 баллов), на третьем месте - поражение ЦНС (от 2,6 до 1.8 баллов), на четвергом нарушение пищеварения. Меньшую оценку имели нарушения функции ночек, но при налички ишемической 1кфропатин обязательно присутствовали признаки ГИПОКСИИ и нарушения кровообращения (причины иреренальной и ршшяй почечной недостаточности). Олнгурическая форма ОНИ обнаружена у 20% новорожденных подгруппы «Б»{ИН III ст.)

Степень нарушения кровообращения (г-0.9) и поражения ЦНС (г-0.68) находились п прямой зависимости от степени гипоплазии легких Корреляционная зависимость являлась результатом патогенетических механизмов перснстнрукнцей легочной пшертензин на фоне гипоплазии легких. В то же время, по данным КОС н FiOj. различия между подгруппами были статистически незначимыми (р>О.05,1=2,5) до момента смерти, так как режим ИВЛ устанавливали а зависимости от показателей КОС, После восстановления ОЦК СИ был снижен у 96% новорожденных. После операции СИ снижался на 35*10% у детей обеих подгрупп; у пациентов полгруппы иБ» в 2,2 раза хуже. Чем до операции. Легочная гипертсизня «фелелялась у всех новорожденных при поступлении 2,5*0,5 бати; перед операцией степень снижалась у 64% до 1,8*0,3 баллов; в раннем послеоперационном периоде вновь нарастала (р>0,05) до 3-х баллов (Ш степень декомпенсации).

Инфекционный процесс, СВР не шились ведущими в причинах тяжести состояния, но наюхомналыШ инфекция (вситиляторассоиинрованная пневмония, катстероссоинированная инфекция, энтероколит) присутствовали у всех детей, Dei реализации в септический процесс на фойе эмпирической (ле-'ккалацзгонией) антимикробной химиотерапии, При жизни у 63% больных подозреиали наличие вирусной инфекции, но лабораторное подтверждение получено только у троих детей.

По {Ктулыпата*! карт ло т о. тлххглдагааи ыч ее коде отделения причиной смерти, ч дадаанан, лл1ячась лягстатятня легких с екпирацией око.мигоднычи водаии на фоне гипоксии Не ихиенизась доеупючная летальность, но в 5 /мз чище* умирали Ости на этапе проспективнг>,ч> иссч>Лишни* от МВИР и тяж е. юн степени .•ипота./ш/ легких В результате лучшего лечения (пройзения жизни), на этапе проспектйенixti исс.кдоватя паявичиеь новые осложнения, сепсис диагностирован у 40% детей, а 4 раза чанце выялгячись ктаричные изменения легких - пневмония, трахсобротнт. бронхо-легочная дгклзазия Подозрение на внутриутробную инфекцию диагностировано у 78% новорожденных, лабо}заторное подтверждение получено у 5,3% детей

Пороки парадная Орткок стек**, Г1р« ретроспективном КСДСДОМИМИ у ПОГЯСаШХ Я00ОрОЖДО№НХ при поступлении 1ЖМС1> состояния на 1.3 балла хуже, чем у выживших новорожденных, различия сохранялись ло операции, при проспективном исследовании различий между подгруппами не выявлено, После операции у детей обеих групп состояние определено как крайне тяжелое, хуже у детей подгруппы «Б* с гастрошнзнсом (трое детей проспективного исследования погибло в первые часы после операции с клиникой шока, СИ снижался на Л&±5%)

Причиной тяжести состояния являлась полнорганная недостаточность с нарушением пищеварения (органическое поражение кишечника), кровообращения, дыхания, функции ЦНС и ночек, признаками СВР Нлрушение пищеварения ■ следствие нарушения формирования органов брюшной полости, биохимического воздействии ОНОЯООЯОДИШ вод и нозокомиальной инфекции у н о воро жде» г л ых с гвстрошнзисом. нарушения перистальтики кишечника На втором месте -нарушение кровообращения в результате гиповолемин, боли, гипотермии. При поступлении в ОРИТ у всех детей определялась гипотермия (р<0,05) -ректальная темлерспура 35,9±0,4; при проспективном исследовании Зб,4±0,5, После операции у 63% детей выявлен гиподннамический вариант кровообращения, в 25% случаев патологическая ЛПКрйШШШ (СИ повышался на 48,3*7,6%); появлялись признаки легочной гипертенэин

2,3*0,5 степ «fn. При ретроаютпжхц исследовании причиной дыхательной недостаточности я впился аспирациониый синдром (32%). До опсраннн причиной ОМХПШ почагсчшго днуроза (0.8*0,25 ня/кг/чяс) у детей с гвстрошнзнсом являлось киутриутобная гиповолемия (крстгиинн повышался До 146.0*25,0 мкмслы'л), в pBNIKM прслеопероинонном периоде у 71% новорожденных клиники ИН Ш степени. В последующие сутки на фоне нормального почасового диуреза кредтиннн увеличивался до 183*23 мкмол|/п; у 43% новорожденных мочевина сыворотки повышалась до миоть/л.

По лйнным гемограмм наличие признаков СВР обнаружено с момента поступления, но статистически незначимое (1*-0,6Х инфекция иозокомнальная с очагами в брюшной полости, легких. Признаки перитонита выявлены у всех детей с гаетрошнзисом и у 9 детей с омфалоцелс при нарушении целостности оболочек Энтероколит - у всех новорожденных в разные дни жизни,

По результатам хжлюч&ию патологооматамов ведущей фшшйб смерти являлась ледие/мэнмач недостаточность и вирус но-бактсриальная инфекция На зтапе ретроенективносо исследования аспирацио*щый снизит с пневмонией обнаружен у 67% новорожденных генераиаованная инфекция определена у 28% детей. По данным проспектм»ого исследования в 87% случаен присутствовало указание на наличие вирусной инфекции, .щбораторное подтверждение имеюсь у 32% детей У детей с амфаяощп на этапе /ц-троепектишного исследования внутриутробная инфекция определена у 20,5% пациентов, сепсису 17.9% новорожденных и МВПР в 53,8% с^з-чям: no jmane фоспективного исследована с омфалоцелс умер один ребенок е комбинированным жбаяеваиНем сердца

Врожденная ктевчнля непроходимость В группу исследования вклинены J новорожденные детн с ОйМЮКИМШМ пороками кишечника, нуждающиеся в срочном оперативном лечении.

TpniKtiopiHронжа детей с внутриутробной гипоксией приводила к более выраженной централизации кровообращения, что ухудшало ншсмичсскос поражение (р<0.05); состояние детей проспективного исследования было на 2,0 балла хуже, чем при ретроспективном иселедовашш (чаще диагностирована внутриутробная гипоксня у маловесных новорожденных) Главная причина тяжести - нарушения органов пищеварения и следствием этого ■ ДООВЮенсашш кровообращения. У детей подгруппы #Б» па фоне ппиздннамического вариант кровообращения СИ снижался ло 32*7%, САД 35±4 мм рт.сг.; у 16% поврежденных выямен пгпердинамнчсский вариант кровообращения Среди выживших детей определяли ппюдинамнчесянй и иорыодинамнчсскмП варианты кровообращения лаже # послеоперационном периоде. Если на фоне регургитаинн происходила аспирация желудочным содержимым, развивалась пневмония, но нарушения дыхания до операции не являлись ведущими и тяжести состояния. По значимости поражения изменения ЦНС нанимали четвертое место, пятое - нарушение фуикшш почек

У всех детей с кишечной непроходимостью выявлены признаки СВР с очагами и кишечнике и легких. |гозокомиалыюй экзогенной инфекцией В обеих группах определялся умеренный иейтрофилн и лейкоцитоз, у выживших новорожденных лейкоцитоз нарастал к 5 суткам после операции

По результатам приток/пет паяюяогоанатомичеасого отделения у новорожденных детей с пороками кишечника причиной смерти Являлись вирусни-баклче/нпхтьмд* инфекция в 61% случаев и сепсис в 60,3% случаев с лабораторным подтверждением внутриутробной инфекции у 9.6% детей. МВПР в Sft% случаев При низкой кишечной необходимости МВПР как причина смерти обнаружены е 14% случаев: сепсис в 17%, вирусна-бактериалышя инфекция у 49% детей

При со мании алгоритма терапии хая новорожденных детей с изучаемыми пороками развития проведено сравнение терапии в подгруппах больных ретроспективного (1990-1099 гг.) Исследования Определена эффективная терапия для новорожденных с изучаемыми пороками развития. к 2000 Юду изменения внесены в протоколы лечения. Летальность летен с атрезией пищевода на этапе проспективного исследования снизилась в 2,8 раза (р<0,001). Легальность детей с днафрогмалышй грыжей снизилась в 2,9 раза (р<0.001). Легальность детей с пороками передней брюшной стенки снизилась в 2,8 рам (р<0,001), Легальность детей с пороками кишечника за период 2000-2004 г,г. снизилась в 2,3 раза в сравнении с 1990'1999 гг. (p<G.05).

После изменения схем терапии на этапе проспективного (2000-2004 гг.) исследования выживаемость новорожденных детей с пороками развился увеличилась в 1.8 раза в сравнении с I9S5 - 1999 гг. выявлена высокая достоверность различии <р<0.001; 33.3±3,6; 15,9±1,5; т=4.4) Мнннмальная летальность определено в 2002 году, выживаемость детей увеличилась в 3 раза в сравнении с серединой 40-х годен.

Число детей с атрезией пищевода, диафрагмалыюй грыжей, пороками передней брюшной стоики и кишечника не изменилось (р<0,05) По данным анамнеза выявлено одно статистически значимое (p<0.00t) различие - при проспективном исследовании в 2.5 раза чаше встречалась внутриутробная гипоксия чем в ретроспективном исследовании. Численность больных с множественными пороками развития, в группах больных с заданными критериями включения, увеличилась при л третий пищевода в 3 раза, при днафрагмальной грыже в 1.6 раза (р<0,05), при остальных пороках статистически незначимо. За последние годы улучшилась диагностика сопутствующих пороков развития прижизненная, увеличилось число операций по поводу коррекции соиугстаузоиней патологии. Для всех новорожденных транспортировка в первые часы н сутки жизни являлась стрессовым фактором, ухудшающим ншемнческое поражение (р<0„01), после качала подготовки к транспортировке балльная оценка снижалась. Перед операцией оценка тяжести состояния не должна быть выше 9.4 баллов; в розные периоды времени у выживших новорожденных составляла 9.0±0.4 баллов, в подгруппе умерших новорожденных -10.2±0Ч4 баллов. На 10 сутки после операции появлялись статистически значимые различия между выжившими и умершими новорожденными Ведущими причинами являлись нарушения дыхания (2.8*0.2 бим) if кровообращения (2,8±0.2 балла), трети? место по значимости внимало поражение пищеварения <2,5iO,3 балла), четвертое -поражение ЦНС (1.8*0,4 балла) н пятое - нарушение мочевыделения (1.6*0,3 балла). По результатам нашего исследования наличке ншемнческой кефропатин являлось свидетельством поднорганной недостаточности {р<0.05. t=4.7).

По дойным морфало&т ясфирсм причиной тяжести состояния новорожденных являюсь бактериальная нзн вируснсьйда:тдаш вши инфекция и полиорганная нсдостатичноеть В }2,5% случаен ПОИ сопровождалось щати Исключить и подтвердить МрЫчпНОСЯ» внутриутробного инфицированы.я и роль вирусной инфекции в тератогенных причшшх и прнчи/шх остжмчиВ после операции мы ж еноалч нт-зя недостаточности лабораторных исследований

У 67% новорожденных по данным анамнеза н клиники нельзя было исключить вирусную ннфекшею. но лабораторное обследование проведено у 33% детей с положительным результатом в 8% случаен регроспекптвтгого исследо&иги* и у 2,Ш новорожденных проспективного исследования Результаты статистически недостоверные.

В качестве маркеров СВР мы использовали клинические и лабораторные показатели- температурную реакцию, данные гемограмм. С' реактивный белок; выявляли вероятные очаги инфекционного процесса, определяли флору и чувстаительности к антибактериальным препаратам из возможных очагов инфекции и «'закрытых» Систем организма (кровь, диктор). Пропюанческая щачимюстз. инфекционного процесса получена при определении ^реактивного белка Повышение а 3-5 раз появлялись на

I * » I $

11 § I

5 о

I T

I i I I

1 a S * К

If: I z 1 i 1

- ill

1 if! ! H И и: i ч 11 i ? i

3 =

1 I

I 1 $ s t iff |1 ill; i i

СЙ

113 U i s g * i

3 I

I §

ГII11

ИI11 Ш1

1ГЧ F 1.11

5 E 1

I IJ * s

11 s s з

И111

111

If 1 ra

0 a

1 I

3 | 7

4t §4

1 I !

3 a i li " l 1 s 111

I %

11 i Г

3 s i i i I

1 3

5 g

По результатам исследования «плешт нерациональное применение комбинации МТПИПрвбшХ препаратов, при несанировиоюм инфекционном очаге, уменьшало иммунологический отпет и способствовало распростршкнию поливалентной устойчивости флоры к антибактериальным препаратам Наряду с санацией очагв и антибактериальным лечением важно не дать эндотоксину в полной мере пропить свое действие- Обогащенные иммуноглобулины (lg A,G,M) могут приостановить токсемию, степень I10H при наянчнн бактериального агента и СВР. С помощью шкалы балльной оценки мы смогли определить место для обогашенных иммуноглобулинов и время оптимального назначения пентаглобина (Ig A,G,M - Biotcst Pharrna GmbH). Назначение препарата показано в раннем послеоперационном периоде у детей в очень н крайне тяжелом состоянии (при сумме баллов 9-13): при позднем назначении lg A.G.M, после 1?,0±3,0 дней у детей в крайне тяжелом состоянии (13-15 баллов) уменьшалась глубина поражения, число осложнений, но прогноз жизни оссавался неблагоприятным (р>0,05). Пентаглобин применялся у новорожденны* детей в очень и крайне тяжелом состоянии после операции, интраглобин - JgG фирмы «вймезт.» и нымуноглобнн «Нижний Новгород»- JgG у детей в очень тяжелом состоянии, «Виферои-1» иегголыовалн у новорожденных детей с оценкой тяжести 5-3 баллов при подозрении на наличие вирусной инфекции. Клинические (р>0,05) различия выявлены между детьми получившими обогащенный иммуноглобулин в сравнении с детьми не получавшими иммуноглобулины.

Алгоритм терапии Новорожденных летен с пороками развития учитывал степень органной декомпенеащш, наличие синдрома системной воспалительной реакции. Дня новорожденных с определенным пороком развисни, помимо общих закономерностей, учитывались особенности конкретного порока развития

При 1 степени оряшной декомпенсации (5 блллва) - терапия являлась симптоматической, носила предупреждающий профилактический характер, назначение антимикробных препаратов при первых признаках СВР - эмпирическое, с переходом на эттпрмвюе назначение, лечение иммуноглобулинами - заместительное,

При II степени декомпенсации (6-10 баллов) - эффективность лечения и прогноз жизни находились и прямой зависимости от быстроты коррекции нарушений дыхания и кровообращения; устранения очага инфеиши и СИР. При СВР антимикробная терапия должна hocittl де-эскалацнонный характер, целесообразно применение иммуноглобулинов

При III степени декомпенсации (11*13 бамав) - прогноз жизни заяиеел от глубины поражения органов. Объем инфузии коллоидных и кристаддокдных препаратов и доза аазоактлвных препаратов находились в прямой зависимости от выраженности лнндоя н гииоксии. Терапия СВР должна носить дс-ккалашюинмй характер, с момента поступления возможна комбинация нмнпснсма с ванкомнинном нлн ачикшншом, расчет дозы по МПК, с учетом клиренса креатниина Обязательно применение обопыцешюп) иммуноглобулина в раннем послеоперационном периоде и у детей с перитонитом, ыеднастенитом, язвенно-некротическим энтероколитом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Мельникова, Наталия Ивановна

1. л Сизова Ф.Ц, Хахадин J1.H, и др. Неизвестна* эпидемии: герпес .'/ Фармаграфнкс ■ Смоленск, 1997

2. Авдеев СН. Чуiдлин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в иитенсианой терапии и пульмонологии II Пульмонологи М, 200. -№ 1.-С- 71-77.

3. Лкйлян В Г. Хирургическая теиатодогня детского возраста. . м. Медицина, 1982.-432 с.

4. Адн Садек Алн, Ссргановя Л.М. Количественная оценка легочной гипертензин с помощью допплерэхокардиогрэфии И Кардиология. -М., 1088.-М 7,-С-112-111

5. Альбпт ВВ., Гаврюшова Л.П., Пыков М.И., Пименов АИ. Особенности почечного кровотока при забодеааяиях почек у детей // Ультразвуковая днапюстико в акушерстве, гинекологии и педиатрии М-, 1993. - № 2, - С- 74-79.

6. Антонов А.Г Особенности кнелошо-вделачиого, газового и водно-солевого томеостоза у недоношенных детей и методы коррекции его нарушений II Днсс . доят, мед. наук, М., 1981 -457 с.

7. Антонов Д.Г. Байбарина Е.Н- Острая почечная недостаточность у новорожденных. М , 2000.

8. Антонов А.Г-, Яцык Г Л, Анатоно-фотиологическме особенности недоношенного ребенка / Под ред. В В. Гаврюшова. К .А.Сотннковой II Неонатологнк. Л- Медицина, 19&5, - 336 с.

9. Артемьева ИИ., Буракова В.Б Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики у доношенных новорожденных детей а зависимости от метода ролоразрешеиия И Вопросы охраны материнства н детства, М, 19905 -С 31-34,

10. Ашкрафт (СУ., Холдер Г.М. Детская хирургия: В 2 томах.- С-Пб, 1W.-T-Z.- С-161-169,190-210.

11. Б аиров ГА., Цыбулькнн 3JC., Любимей») В. А Особенности реакции новорожденных на операционную травму II Травматический июк и реакция на операционную травму у детей. Л., 197Й. - С. 113-131.

12. Баркдоан ЛЗ Нарушение гемостаза у детей, Медицина, 1993.

13. Белобородое В,Б. Концптння деэскалонНонноА терашги // Клиническая фармакология и терапия. —М., 2002- № 11. - С, 16-19.

14. Белобородое В Б, Всттмшкая ИМ, Современно* коииелння применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе н септическом шоке И Инфекция И оитимикробиая терагщя ■ М.Л001.-ТЗ. № 1.-С. 14-17.

15. Седобородо® В.Б., Сепсис, Москва, 2000,

16. Белобородова Н.Б. Алгоритмы антибкотикотерапин. Москва, 2000.1 7. Белобородокш Hi. Формуляр антибиотиков дни детских отделений реанимации н ШПТНСШНОА гсрапин Мегоднчкик указания КЗ. Москвы 2002 г М-, 2002

17. Еедобородовл ИВ- Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбплеиемов // Российский вестник перниатологнн и педиатрии, М: Медиа Сфера, 2002. - С. 56-60.

18. Белобородова Н В„ Попов ДА, Диагностическая ценность некоторых маркеров инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургичесхих больных // Анестезиологии и реаниматологии -М. 2005-3. С, 45-49,

19. Васильева Н.С. Врожденный юксоплатмоз (риск развития, профилактика Н Автореферат днсс. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002.

20. Виктор 10 X. Респираторные расстройства новорожденных (перевод с англ-), М., 1089. - С- 2724. Власов В.В. Введение в доказателыгузо медицину. - М-: Медиа Сфера,2001. -392 с.

21. Володин Н.П, Бслоусоаа Т.В., Лляркиним И.Й., Соколова В.А, Гематрансфучиоиная терапия для новорожденных Н Методические рекомендации. Москва, 200J.

22. Воробьев Г.И. Минц Я В , Веселое Вв. Комплексная оценка заживления кншечиых анастомозов в раннем послеоперационном периоде /7 Хирургия, М„ 1989 - № 2,- С, 47-51,

23. Гаврюиюв ВВ., Никитин СВ., Ефимов МС. и др. Об адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей в раннем иеонаталыюм периоде И Вопросы охраны материнства и детства- -М-, 1989. № 7. - С. 32-35.

24. Гости ока В.К., Толстых П.И-, Васильева З.Ф и др Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии // Хнрурпи. М , 1986. - № 6. - С. 36-40.

25. Гребенников В.А., Мллеммг Ofi , Рюмина И И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. М„ 1995. - С. 136.

26. Глвиц Стеитои МсдикоЧЗнолопгческая статистика (перевод с англ.). -М : практика , 1999-459 с.

27. Гребенников В.А., Стетгднен*» С.М, Мишина Т.П. Характер изменений центральной гемодинамики у новорожденных в ближвйнзем послеоперационном периоде // Вопросы охраны материнства и детства. М., 1990, - А 8. - С. 43-51.

28. Грызднов Ю.А. Добрсцоа Г.Е. Альбумины сыворотки кропи в клинической медицине )1 Kiuirn 2. ■ Москва» I99g.

29. Гублер Е.В. Информатика в патологии клинической медицине и педиатрии Л.: Медицина, 1990. - 176с,

30. Гублер Е.В. Генкин А-А. Применение непарамегрнческнх критериев статистики и медико-биологических исследованиях, ■ Л.; Медицина, 1973.

31. Гумеров А А. Хирургическое лечение врожденной дадфрагмалыюй грыжи у детей // Днсс . докт. мед наук Л.: ГЭОТАР, 1997-1998. -С- 381-396,

32. Дегтярев Д.Н. Ближайшие и отдаленные последствия перинатальной 1ипоксии у детей различного возраста Ц Дисс догг. мед. наук, ■ Москва, 1999.

33. Дементьева Г-М, Кадоитлев А-С-, Малышев В С . Рюмина И,И Перви'шая и реанимационная помощь новорожденным. М . ГЭОТАР Медицина, 1999-80 с.

34. Дсрбмтова О.В, Юнгннко-бнохнмнческне параметры рнекд поетнаталыюй реализации внутриутробного инфицирования Л1 Дисс канд. мед. наук. М„ 2003.

35. Дояецкий А.С. Нарушени* кровообращения и их коррекция в хирургии брюшной полости у детей // /ln-сс докт, мел наук. М., 1989. - 29 с

36. Долеикнй С.Я. Педиатрический сепсис,' Москва, 1983,

37. Домареяа ТА Состоят* сердечнососудистой системы у новорожденных из группы риска // Тезисы Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». М-, 2001 - С. 99-100.

38. Доцеико В.Л. Воспаление И Новые аспекты старой проблемы. М. 1998. - 59.

39. Жкркова Ю.В. Стспаденко см., Беляев» И Д, Интенсивная терапии новорожденных с гастрошизнсом И Детская хирургия М., 2ООО. - № 2. — С. 26-31

40. Иванов ДО. Клиннко-лвбораторные варианты течения сепсиса новорожденных // Автореферат днсс. . мед. наук, Санкт-Петербург. 2002.

41. Иванов ДО. Шабанов Н Г1 Системный воспалительный отпет в иеоиатвльном периоде Ч В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. ПК , ВМА, 200 -С 61,

42. Иммуносерологня Нормативный документ гематологического научного центра И Иммуносерологня. М. 198».

43. Инструкция по предупреждению несовместимости при переливании крови. Министерство

44. Исаков Ю.Ф. ДолсцкнЙ СЛ. Детская хирургия. М.: Медицина, 197. - J32 с

45. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей, М, 2001 - 368 с.

46. Игамил-Заде И.А., Степалснко С И , Беляева И Д Характер изменений гемодинамики в постнаркозном периоде у детей /I Труды |. МОЛГМИ «Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии н анестезиологии», М , (989, - С. 5.

47. Нсманл-Задс И.А , Степаненко С.М., Трифонова НА., Устинова О.Б. Использование инотропных и вазоактивиих агентов при критических состояниях у детей И Тезисы I Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 1902. - С. I.

48. КалЮЖИН В.' Измене изо гемодинамики и кислотно-основного состояния крови и их ннфузнонная коррекция у недоношенных новорожденных Дисс,. каид мел наук. Минск, I9S6 ■ 203 с.

49. Караваева С А. Лечение гветроишзиса И Дисс канд мед, наук. -Санкт-Петербург, 1997,

50. Караваева С. А., Баиров Г. А, Немилола Т.К., Любимей ко В, А и лр, Лечение гпстроишзиса (I Детская хирургия. М-, 1998. - Jft 3. - С. 4-7.

51. Карцева Е В Гаетроигизис//Дисс кннд. мед, наук М., 2002.

52. Киров М.Ю, Клннико-фнэиоло131ческнс аспекты гемодинамики и ее коррекция при сепсисе Н Автореферат дисс, канд. мед. наук -Архангельск. 2004,

53. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных И Методические рекомендации. 2000.

54. Комаров М.Н., Грызунов Ю.А Строение молекулы альбумина и ее свипышячшгх петров С. 28-49.

55. Коровина НА, Защитников ЛЛ., Чсбуркнн А.В., Захарова II Н Цнтомегалетмрупшя инфекция у детей раннего возраста /I Руководство для врачей. М., 1999.

56. Красовскоя Г В , Белобородовя НС. Хирургические инфекция у новорожденных. М : Медицина, 1993. - 224 с.

57. Красовекая Т.В„ Кобква Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. М., 2001. - 64 с.

58. Красовскдя Т.В., Куперов ВИ, Гшюдннео НЙ Синдром короткой кишки, /I Детская хирурги*. М, 1999. - Si I - С. 9-12

59. Кривченя Д.К>„ Хурсин В М, Пригула В.П, Энтероколит при болезни Гнршпрунга И Украинский мсдичниД чвеопне 2001. - .V;5 (25). - С 29-32.

60. Лебедев К. А., Понякина ИД Имм\нограммв в клинической практике М.: Наука, 1990.

61. Лейдерман И.Н., Насонова Н.П., Обср «истина И В Нутрнтнвназ поддержка при тяжелой термической травме. Екатеринбург, 2000 -19 с.

62. Лекмаяоа АУ. Состояние большого н малого круга кровообращения при оперативных вмешательствах у детей И Автореф. днсс. . докт. мед, наук. Москва, 1991

63. Лолор Г. мл , Фишер Г Клиническая иммунология и аллергология (псре1и>дсангл.)// Практика. ■ М . 2000.

64. Любныенко В А. Мостовой А.В., Иванов СЛ. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неоиятологии И Руководства Москва, 2002. 125 с

65. Макацария АД, Долгушина Н В- Герпетическая инфекция, антнфосфолнпндаыН синдром н синдром потери плодя Н TpHJUa X. -2002-С, 9-7!

66. Материалы 3-го сьетда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины 2000, С-120 .7$. Ммхельсон В ,-Y, Костин ЭД, Цыннм Л Е- Анестеим н pea шемаи мл новорожденных М ; Медицина. 1980. - 305 с.

67. Мнхслъеон В А-, Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. ■ М.: Медицина, 2001. 4*0 с.

68. НО Михельсон В.А., Нсмаил-Заде НА., Степаиенко СМ. Беляева И Д, Цыпин Л-Е. ИякШМв состояния гемодинамики в ранней послеоперационном периоде у детей И Анестезиология к реаниматология.-М., 1992.l.-C. 153-156.

69. Мишина Т.П Итмснения центральной гемодинамики н коррекция ее нарушений в ближайшем послеоперационном периоде у Новорожденных // Днсе. ланд, мед. наук. ■ Москва, 1990

70. Мостовой А.В. Комплексная терапия персистнрующсй легочной гнлертеизин у новорожденных с применением оксида азота и В сб. Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице Санкт-Петербург. 2002 -С.49-50.

71. Мостовой А.В., Иванов СД. Оксид азота в терапии состояний, сопровождающихся стойкой легочной гнпертеизией у новорожденных it В сб.: Опыт лечения детей и многопрофильной детской больнице. ■ Санкт-Петербург, 2002, С-44-49

72. Муслимом М С. До- и послеоперационное ведение нонорождеаны.* с диафрагмалыюй фыжей И Автореф, днес, . кайл мед. 1№ук. Л„ 1987--24 с,

73. S5. Нсудлхнн ЕВ, Сгепамекко СМ., Джофарова Т.Д., Павлова Л.В Состояние центральной гемодинамики при гипотрофии у дегей грудного возраста Н Педиатрия. М., 1993. - № 2. - С- 4

74. Ольхова Е.К. Ультразвуковая диагностики острой и хронической почечной недостаточности у детей Н Автореф. дисс . докг. мед. наук, • Обнинск, 2000,

75. Ольхоиа Е.Б., Кузнецова Е.В. Злыгтузсиа НВ, Строганов И.А., РуиСнхо В,И. Постреналънвя острая почечная недостаточность у новорожденных (Клиническое наблюден не и обзор литературы) " Детская хирургия. М , 2004. - № 4. - С. 37-41

76. Падейская МП Антибактериальные препараты .'.' Сборник научных трудов ВНИХФИ, М, I9S4. - 45,

77. S9. Падейская Е.Н. Антибактериальный препарат диокенднн. особенности биологического действия н значение в термин различных форм гнойной инфекции И Инфекция и антимикробная терапия Петрозаводск, 1999. - Т, З.-С. 150-155.

78. Петрам Е.Г., Демнкова Н.С. Влияние пренатадьиой диагностики на частоту грубых пороков разлития в Архангельской области по данным мониторинга It Российский вестник перинателогмн и иеднитрии, 2005. - №4., С. 53-57

79. Пефуюевскнй Б.М, Медведев MB, Юдина Е В Врожденные пороки развития- пренлгальная диагностика н тактика № Реальное время. М, 1499. - С. 95-98.

80. Ражсп СВ., Стспаненко С М., Сидоров Н А. Лекарственные препараты в детской ансстезнолоптн и интенсивной терапии ИнтсрМелЛайн. -1997, - 84 с.

81. РАСХИ- Сепсис в «йчале XXI века Классификация, клннико-дианостическоя концепция и лечение Патолого-анатомнчеСкая диапюстика: Практическое руководство. М.; Издательство НЦССХ им, АЛ Бакулева РАМН. 2004. - 130с.

82. Рябов Г,А. Гипоксия критических состояний. Ml: Медицина, 1988. -278 с.

83. Самсыгннв Г А, Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных И Днсс. . . докт. мед. наук, Москва. 1986.

84. Ссльс Г. Очерки об лдамгашюнном синдроме- • М ; Медицина. f960. 254 с,

85. J 01. Серл»«|*о В И. Бондарева И. Б. Млте^гатнческл» etaraieTHKa вклинических исследованиях- М : ГЗОТ АР-МЕД, 2001 - 256 с.102, Сидоренко С.В„ Яковлев С,В. Инфекции в интенсивной терапии -М-1 Издательство «Биоинкаи. 2003. 208.

86. Стспаненко СМ, Острейков И.Ф., Беляева И.Д, Волынский А.Ю Особенности динамического контроля за состоянием нейтральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у детей И

87. Материалы 1 Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реаниматологии «Современные проблемы анестезиологии и пнтенсняноА термин у легеЛ в раннего возраст». Волгоград, 1986 • Т, I.-C.2.

88. Стрячунскнй Л.С-. Белоусов Ю.Б, Котлов С.Н., Антибактериальная терапия It Практическое руководство. М , 2000

89. ЮТ. Тихомирова ВД Лечение грыж пупочного канатика //Днсс квид. мед. наук. - JLr 1963

90. Ю- Трифонов* Н.А., Исманл-Золе ИА-, Степаиенко С М. Использование современного кардионнотропного агента добутамнна в детской хирургической клинике ft Вестник РАМН, М., (994. - /А 3. - С, 3.

91. Ш. Фомнчев М.В, Респираторная поддержка в неонатологаи Екатеринбург, 2002--ISOс.

92. Фомиче в MB Респираторная терапия у новорожденных. -Специальная литература Санкт-Петербург, 2000. - 79 с,

93. Щйблтов нл. Нйштилц. ■ Специальны ллтериури. Санкт-Петербург, 1995.

94. Ш-Шабалов И П., Иванов ДО-, Шобалова НН. Особенности острофазового ответа прн разлзпшых вариантах неонатального сепсиса // Материалы 3-го сюда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины М. 2000. - С. 217.

95. S Шевченко ЮЛ,. Жнбург Е,Б Безопасное переливание крови руководство для врачей.

96. Щитииип В.Е. Арапова А.В,, Карцева ЕВ, Гостронппис н грыжа пупочного канатики у новорожденных. И Учебное пособие. Москва. -МЭР.2002 -31 с

97. Щнтниин B E . Арапова А.В., Олъхова Е.Б Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных и Детская хирургия,-2003. Л1. - С. 11-14.121 • Яш Г-В. Руководство по неоиятологни. М.г МИА, 1998. - 400 с.

98. Эйгесон О,Б, Особенности функционального состояния почек у новорожденных детей в порче и патологии Ч Педиатрия. 1994. -№6 -С93-95.

99. ФейгенОаум X. под редакцией В.В. Мнтъкова. ЭХО-карднолгнческое исследование N1; ИТ АР, 1999, 236 с

100. Стентон Глпиц Мсднко-биолопгчсская статистика (перевод с англ ,). • М Пракппа, 1999 -459 с.

101. Adolph V, Flageole Н., Perreault Т., et al Repair of congenital diaphragmatic hernia a He г weaninp from extracorporeal membrane oxygenation Hi. Pcdiulr Surg 1995. - 30. - P. 349-352

102. Airede A, Bella M-, Weerasinghe H.D. Acute renal failure in the newborn: incidence and outcome It), Paedirtr, Child. Hcallh ■ 1997. V 33. -N, 3.-P. 246-249.

103. Akibni H. Abbasi S , Hlipen P,l. Bhutam V.K. Gasirointcstiaal and renal blood flow velocity profile in neonates with birth asphyxia it J, Pediatrics -1994. ■ V, 125, N-4 - P, 625-627.

104. Alexander F , Johanningman J , Martin L.W. Sliced repair improves owcome of high risk premature infanLs with esophageal atresia and Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula. Critical Care of die Surgical newborn, 1998. 249

105. Alkhunaizi A.M., Sehricr P.W. Management of ART new perspectives V Am J. Kidney Dis. -1996, V.28{3), -1* 315-328.

106. A Ik ib in i R. Management of acule renal failure: new perspectives II Am J Kidney Dii 1996. - 28(3), - N. 9 - P, 315-328,

107. Andersson J., Skansen-Saphtr LI, Sprrelsd E., Andcrsson U. Related Articles, Books intravenous immune globulin affects cytokin production in T lymphocyte» and monpcyres-'niacmpliajies // Clin. Exp. Immunol. 104- -Suppl 1 -1966 P 10-20,

108. Ardunini D , Rizso G. Fetal rena) arie/y velocity waveforms and V J5.- P. 258-263,

109. Asabe K . Tsuji К , Hands N, c( aJ ImmunohiswcJiemicaJ distribution of surfacLant apoprotein-A in congenital diaphragmatic hernia U J. Pedtatr Surg. J 997. - 32. - P. 667G.

110. A&sadi F. Delivoria-Papadopoulos M., Peieira G. et al. Fibrinogen oesophageal atresia it Arch- Dis. Child. -1990- 65- - P 84-88.135.

111. Alkinwn J.B., Рооп M W, ECMO and the nianagcmenJ of congenita. diaphragmatic hernia with large diaphragmatic defects requiring a prosthetic |*4ch f/J. Pediatr. Sag ■ J 992 27 - P. 754-756.

112. Azarow KL, Pearl R., Filler R.M. et al Congenital diaphragmatic hernia // J Pwtiair, Surg- ■ 1997.32 P 395-400.

113. Barctti P. Soarcs V.A, Acute renaJ failure. Clinical pi dure and J. Pediatr . 1990-■ V. 117- N- 5- - P. 785-788.

114. Beam Т.Я- Jr., Gilbert D.N., Kunin C M Guidelines f<* the Evaluation of Anfr-Infcetrve Drag Products tt Clinical loActwu Disrasesu 1992 -SuppU.-P. 5-32.

115. Benjamin В. Pham T. Diagnosis of H-tvpe tracheoesophageal fistula ft i Pediatr. Surfc. 3991- - 2«. - P- 667-67.

116. Biyikfi N-JC., Tugtcpc Y, AJtpinar l4 Aplay И , Огек E. The longest use of liposomal amphotericin H and S-fluoroeyiosine in neonatal renal candidiasis tt Pediatric Nephrology. July 2004 - V. t9. - N, 7

117. Blank C. Lux A , Bendigs S. Erdmann A,, Wagner H , Hecg К Superantigen and endotoxin lyncrgize in the induction of lethal shock '/ Cur, J. Immunol 1997. - 27. - P «25-833.

118. Bonn D-. Tamura M , Perm D-. Barker G„ Rabinovitch M. Ventilatory predictors of pulmonary hypoplasia in congenital 1 diaphragmatic heroin, confirmed bv morphologic assessment H J. Pediatr. 1987 - 111. - P. 423431.

119. Brg S.F., Vjaaland S, Fossum S. Comparing nucrophuges and dendritic leukocytes as antigenprcseting cells for humoral responses in vivo by antigen targeting tl Eur J. Immunol. 1994. - 24. - P. 1262-1268.

120. Brown D R., Watchfco J.F., Saabo D. Neonatal sensorineural hearing associated with fiiiosemide: a casecontrol study H Dev. Med. Child, Neurol. -1991. V. 33. - N. 9 - P S!6-«23.

121. Caecisri A. Ruggeri G„ Mordenti M , et al High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation in congenital diaphragmatic hernia II Eur J Pcdiaii Surg 2001. - 11,-1'. 3-7

122. Canibcll S. Vyas S., Nicolaidcs K.N. IXipplcr investigation of the fetal publishing, Armonlt, NY, 1997. - 542 p.

123. Смтоп С, Dildy G.A., Ward R, Vamcr M W . Dudley D J A population-hised study of congenital diaphragmatic hernia in Utah: (9881994// Ofrstet Gynecol, - 87, - P. 959-963.

124. Cortlidgc PH. Т., Mann N.P. Kapila L Preoperative stabilization in congenital diaphragmatic hernia //Arch, Dis. Child. 1986. - 61. - P- 12261288.

125. Cavallaro S. Pineschi Л-. Ffena G. « al. Feeding trouble» following delayed primary repair of esophageal atresia H Eur. J Pcdiatr. Surg. -1992 2. - P. 73-77.

126. Chotralh R R, El Shafie M., Jones R.S. Fate of hypoplastic lungs after repair of congenital diaphragmatic hernia// Arch. DiS- Child. -1971. ■ 46. -?. 633-635.

127. Chen L., Liu W. Effects of asphyxia on urinary epidermal growth factor level* in newborn*// Tongji Med Umv, 1997 - V . 11, - N. 3. - P 144146.

128. Cheng G-. Lnngliam MR J., Sninsfcy C.A. et al, Gastrointestinal mycelcctrte activity in a child with gaslipMhisi* and ileal atresia И У Pediair, Surg. -1997. N 32. ?. 923.

129. Chetculi P, Dickens DR., Phelan P.D. Spinal deformity in patients born with oesophageal atresia and tracheo oesophageal fistula // Arch, pi», Child. 1989.-64. - P. 1427-1430.

130. Gietcuti P., Myers N,A„ Plielnn P.D. et al. Chest wall deformity rn patients with repaired esophageal atresia // J. Pcdiatr Surg. 1989, - 24 -P. 244-247

131. Chetculi P , Phelan P.D. Gastrointestinal morbidity and growth after repair of oesophageal atresia and trncheooesophageal fistula // Arch. Dis Child. -1993, 68. - P 163-166,

132. Chetcuti P. Phelan P.D. Respiratory morbidity after repair of oesophageal atresia and iracheo-oesophageal fistula // Arch, Dis. Child, -1993, 68. - P 167-170.

133. Chittmiurapap S , Spit/ L-, Kielv E.M. et al. Oesophageal atresia and associated anomalies "Arch. Dis. Child ■ 1989. ■ 64. P. 364-368

134. Chitty t,.S Ultrasound screening for fetal abnormalities U Pre not Diagii -1995, -15.-P 1241-57

135. Clark R.H. Hardin W.D Jr. Hirschl R.B. ct al. Current surgical management of congenital diaphragmatic hermo: a repnfl from the Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group 4 J. Pcdiatr, Surg 1998 -33.-P. 1004-1009.

136. Colvin J., Bower C., Dickinson J.E . Sokol J. Outcomes of Congenita) Diaphragmatic Hemift: Л Population-Bused Study tn Western Australia // Pediatrics. 2005. - Vol. 116. - No. 3, pp. 356-363

137. Corbally M T-, Spit?. L-, Kielv E. et al Aortopexy for btdlMlDllwa in oesophageal anomalies// Eur. J. Pedtatr Surg, 1993 -3,- P 264-266.

138. Cornish J.D-, Gerstmann D.R., Clark R.H el al. Extracorporeal membrane oxygenation and high-frequency ventilation; potential therapeuiic relationships // Cril Care Med I9S7. - |J, - P. 831-834.

139. Crawford R.A.F., Ryan G-, Wright VM . Rodeck. СЛ. The tmportance of serial biophysical assessment of fetal wellbeing in gastroschisis if Br J. Otetet Gymaccol. -1992 99. - P 899-902

140. Davenport M, De Ville de Geyet J., Stringer M,D, Mieli-Vergani G. Kelly DA, MeClean P., Spitz L. Seamless management of hi limy atresia in England and Wales (1999-2002) It Lancet. 2004 Apr 24 -363(9418); 1354-7.

141. DAgostino J.A., Bembaum J.C., Gerties M. et ai Outcome for infinite with congenital diaphragmatic hernia: the first year If J. Pcdiatr. Surg -1995. 30. -P 10-15

142. De Lorimter A A. Harrison M R. Esopltageal atresia: Embryogcnesis and management // World ) Surg 1985. - 9. . P 250-257.

143. DiFiore J.W., Fauza DO., Slavin R, et al. Experimental fetal tiacheal ligation reverses the structural and physiological effects of pulmonary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia // J. Pcdialr, Surg 1994. -29, - P. 248-257

144. Dillon M.J., Gillin M„ Ryness J„ Swiet M Plasma renin activity end aldosterone concentration in the human newborn // Arch. Dts. Child. -3976. V. 51. - N. 6. - P. 537.

145. Dillon P.W , Cilley R-F., Hudome SM„ Шкап EN., Клдпипи! T M. Nitric oxide reversal of recurrent pulmonary hypertension and respiratory failure in an infant with CDH after successful EC MO therapy H J. Pediatr. Surg- 1995. - 30. - P. 743-744.

146. Dixon J С , Penman DM, Soothill P.W. The influence of bowel atresia in gastroschisis on fetal growth, cardtolocograpb abnormalities and amniotic fluid staining// BJOG. ■ 2000 Apr. -107{4):472-5.

147. Dommergues M , Louis-Sylvestere C., Mandelbrot L. et al. Congenital diaphragmatic hernia, can prenatal E ultrasonography predict outcome'' ff Am. J- Obste* Gynecol- -1996. -174. P. 1377-1381

148. Dorm SM, Ш L4C. Bozynski M E. et al Use of high frequency jet ventilation in the mjinngetricnl of congenital tracheoesophageal fistula associated wvth respiratory1 distress syndrome tt J. Pedaair Surg 1990. -25.-P 1219.1221.

149. Dowftard C-D. Jaksic Т., Garza J.J., et al. Analysis of an improved survival rate for congenital diapitm^atic bemia // У Pedioir Surg. 2003.- 38. P. 729-732.

150. Driver C.P. Bruce J., Bianchi A„ Doig CM, Dickson A-P, Bowen ) The contemporary outcome of gastroschisis И J. Pcdialr Surg- 2000. - 33. -P. 1719-23

151. Ein S-H, Shandling В. Wesson D. et al Esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula; Associated anomalies and prognosis in the 1980s. //J. Pediatr. Surg • 1989.-24. P. 1055-1059.

152. Eisner J ., Opperman M, Caech W„ Kapp A, C3a activates the respiratory burst in human polymorphonuclear neutrophilic leukocytes via pertussis toxm-sensiliv G-proteinx // Blood 83. 1994 - P. 3324-3331,

153. Engfc W. Development of fetal ajyd neonatal renal function it Sem Perinat. -1986. V.10. - N. 2 - P. 124-133 ,

154. Foist (Ed,), Immunological Scrttning and Immunotherapy in Critiealy HI Patients with Abdominal In feclions .Springer. Biotest,

155. Farm J J,, Harunan G,E„ Shoehot SJ. "WatcTScal* gastrostomy in the management of premalure infants with tracheoesophageal fistula and pulmonary insufficiency // J, Pediatr- Surg. 1988. - 23 . P, 29-31.

156. Fattouch K,, Sbraga F., Bianco G , Spezietc G., Guctiaido M, Sampognaro R, Ruvolo G. Inhaled prostacyclin, nitric oxide, and nitroprusside in pulmonary hypertension a fier mitral valve replacement t! J Card, Stag. ■ 2005 Mar-Ape 20(2)rl?l-6.

157. Fernandez F. Barrio V. Guzman J. et al Beta 2 microglobulin in the assessment of renal function in lull term newborns following perinatal asphyxia // J. Perinat Med. - 1989. - V. 17. - N. 6, - P. 453-459.

158. Femandez-Repolltt E, Fontoufcri R. Effects of gentamicin on glomerular renin release// Ren Fail. 1994. - V. 16 - Rl. - P 71-89

159. Ferrmls-Lisart R-, Alos-AlminBna, Effectiveness and safely of once-daity aminoglycosides: a metaanalysis И Am. J. Health Syst. Pharm. 1996. - V. 53. -N 10.-P. 1141-50.

160. Filler R.M., Mcssinco A., Vinograd I Severe tnichcomalacia associated with esophageal atresia: Results of surgical treatment U J, Pediatr. Surg- -1992.-27, -P 1136-1141

161. Freyschuss U. Lannergren K., Freckner B. Lung function after repair of congenital diaphragm al ic hernia H AclaPacdiatr. Scand. 1984. - 73. ■ P 589-593.

162. Friedlscnder M.M., Fervenza F.C, 1'sao T, et at. 1he insulin-like growth factor-1 axis in acute renal failure И Ren Fail- 1998. - V. 20. - N. 2. - P 343-348

163. Friedman DM. Schacht R-G. Doppter waveforms in the renal arteries of normal children Hi. Clin. Ultrasound 1991, - V, 19. - N 7 - P 387-392

164. Gasey L.C. Immunologic response to infection and its role in septic shock //Crit Care Clin. 16. 2000. • P-193-213.

165. Ghandour K.B., Spitz L-, Brereton RJ. et al, Recurrent Wacheo-oesophageal fistula; Experi ence with 24 patients // J. paediatr. Child-Health. 1990. - 26. - P. 89-91,

166. Glick PL, Leach C.L , Всзлег G.E. et al. Pathophysiology of congenital diaphragmatic hernia 111. Exogenous surfactant therapy for the high risk neonate wilhCDH Hi. Pediatr Surg. 1992 . - 27, - p. 866-869.

167. Glickstein J.S., Rutkowski M. Schacht R-, Freidman D. RcnaJanery blood flow velocity in neonates with and without umbilical artery catctcrs HI. Clin. Ultrasound 1994.- V. 22, ■ N, 9. P- 543-550,

168. Goldberg LA, Marmon L.M-, KeszlerM. High frequency jet ventilation decreases air Bow through a tracheoesophageal fistula П Crit Care Med. -1992 . 20- - P. 547-549,

169. Gordjani N„ Burghard R, Zeititis J., Brand» M Scrum creatinine and creatinine clearance in healthy neonates and premature* during (he first 10 days of life И Eur. У Pcdiatr 1988 - V. 148. - P. 143-145.

170. Greene E.R, Venters M.D., Avasihj P.S. el at. Noninvasive characterization of renal artciy blood flow tt Kidney Int. 1981. - V. 20, -P 523-529.

171. Greer J,J., Babiuk RP Etiology of Congenital Diaphragmatic Hernia: The Retinoid Hypothesis// Pediatric Research 2003. ■ 53:726-730,

172. Grekos D, Dioudis C , Papagcorgiou G. et al Lipid peroxidation after acute renal ischemia and reperfusion in rats: the efled of tiimetaadme a Ren Fail -1996, Jul. 18 (4), - P. 545-552.

173. Harrison M R. Adzick N,S„ flake A,W ct al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utcro: VI. Hard-earned lessons tt J. Pcdiatr. Surg. • 1993. -28 -P 1411-1418.

174. Harrison M R., Ada-ick N.S,, Longoker M,T. el al- Successful repair 1л utero of a fetal diaphragmatic hemia after removal of herniated viscera from the left thonix it N. Engl. J. Med ■ 1990. 322, - P. 1582-1584.

175. Harrison M.R., Hanson B.A., Mahoui G.H el al. The significance of right aortic arch in repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula t! } Pediatr. Surg 1977 -12 - P 861-869

176. Hednck M.ll,, Estes J,M,, Sullivan K M et al. Plug the lung unlil it grows (PLUG): a new method to treat congenital diaphragmatic hemia in utero tt J. Pedialr Surg. 1994. - 29. - P. 612-617.

177. Heiss K, Maiming p., Oldham И Т, et al Reversal of mortality for congenital low birtweight infants ft Pcd- Res. 1986, - V20. - N. 5. - Р 447-452.

178. Henricks-Munoz К. IX, Walton J .P. Hearing loss in infniHs with persistent fetal circulation diaphragmatic hermit it}. Pediatr Surg. 1995. - 30. - P. 410-412.

179. Hogg RJ., Staplaton F.B. Renal tubular function // Ped Neptu, 1987.

180. Isknras J., Morrison J.J., Chitty L.S. ftodeck С TI Ep«dcmiolog»cal and sonographic features colloid infusion// Early Human Develop 1993. - V, 35.-N. I.-P.25-30.

181. Joppich R., Weber P, Effects of ADH on the activity and function of the rentn-ongiotensin-aldoqeKine system in infants and children it Europ. J. Pediat V 122 - P. 303-308,

182. Jovanovic D., Cvetanovic S., Grujic B,, Sftvic Dj. A modified surgical tehnique in Hirschprung's disease// Srp Aih Celofc Lck- 2001 May-Jun;129 Suppl 1:28-31.

183. Kalicinski P., Kaminski A, Pavtowska J. et al.: Liver transplantation in children the Children's Memorial Health Institute experience tt Surgery Childhood Intern- 2000,- Vol, VtIL- N 3.- P 135-140

184. K-osai M, Kimura S , Assakura Y. Surgical treatment of biliary atresia .'■* J Pediatr Surg • 1968,- Vd.73.- N 6,- P.665-671.

185. Кoo L.C., Durand D.J., McCrea R.C. et al. Randomised uial of long-term diuretic therapy for infants with oxygen-dependent bronchopulmonary dysplasia AJ- Pediatr. 1994. - V. 124. - P. 772-781.

186. Kartowicz M.G., Adelmnn R.D. Nonoliguric and oliguric acute renal failure in asphyxiated term neonates U Pediat. Nephrol 1995. - V. 9, - N-6. - P. 718-722".

187. Kelly L-K. Porta N.F., Goodman D.M., Carroll C.L., Stcinhom R-H-Inbaled prostacyclin for term infants with persistent pulmonaryhypertension refractory to inhaled nitric oxide I/ J Pcdiatr 2002 Dcc;l4|{6):S30-2

188. Kemp ley S.T., Gamsu H.R., Nicdaidas K.H. Renal artery blood color Doppler study IS Pcdinlr Nephrol. -1997 V. 11 . - N- 2. - P. 182-185.

189. Kinsella J.P., Neish S R., Dunbar D- et al. Clinical responses to prolonged treatment of 1991.- V.64 -N. 761. P.413-4I6.

190. Kohui R , Rusen I D. Congenital anomalies rn Cnnada-a perinatal health report, 2002 Ottawa- Health Canada; 2002

191. Koot V.C.M., Bergmcijer J .H , Bos A P., Molcnaar J-C Incidence and management of of fetal gastroschisis and neonatal outcome I/ Br. J. Obstct. Gynaecol. 1996. -103 . - P. 845.

192. Kosloskc A.M., Jewell P Г,CartwrightКС. Crucial bronchoscope findings in esophageal, -1993. 32. - P. 755-759

193. Kumaran N. Siiankai К R-, Ltoyd D.A., Losiy P.D. Trends in the management and outcome of jejuno-ileal atresia // Eur. J. Pcdiatr. Surg -2002 Jun. • 12(3).-P. 163-7.

194. Lodd W.E., Gross R.E. Congenital diaphragmatic hernia ft N. Engl J. Med. 1940. - 223. - P. 917-923.

195. Landau L.I , Phelan P D„ Gillam G.L, Coombs E , Moblett H.R Respiratory function after repair on respiratory mechanics in congenital diaphragmatic hemia U\, Pcdiatr ■ 1987. 111. - P. 432,

196. Langcr J. Abdominal wall defects IS World J. Surg- 2003. - 27. - P. 11724.

197. Langham Jr. M.R., Kays D.W, Ledbetter DJ, et al, Congenital diaphragmatic hemia: repair on ECMO SS Ann Surg. 1992 - 216. - P 569-573

198. Langham M R., Kays D.W. Ledbettef C.J, J-Venizen В., Soriford L I. . Richards D.S. Congenital Esmon CT. 115. Regulation of blood coagulation Si Biochim. Biophys. Acta. 2000, ■ M77. - P 349-360,

199. Lee T.C , Barshes NR. Nguyen L, Karpc-n S.J., Quiros-Tcjeira R.E., Carter В A„ Gom J.A- Gastroschisis and biliary atresia in о neonate uncommon presentation or common precipitant tt Eur. J. Pcdiatr. Surg -2005 -15(6). P- 434-0,

200. Lee W., Bendicfc P. Best A. et of Time Domain ultrasonography. -1993. -V 189.-N.I.-P. 37-41. (166)

201. Lcsli G., Philips J., Work J ct al llie effect of assisted ventilation on Jacinto J.S., Modanlou H.D., Crade M. el al. Renal calcification incidence in very low birth weight infants SS Pediatrics. 1988, - V, 81, - N. I. - P 31-35.

202. Leslie G.L et al. The effect of assisted ventilolion on creatinine malformations. Z Kindcrchi. 1990. -45. - P. 78-85.

203. Luciano Ft., Gallini F., Romagnoli C, « al. Doppler evaluation of renal congenital diaphragmatic hernia on ECMO. Evidence of persistent surfactant deficiency. J congenital diaphragmatic hernia 4 J, Pediatr. Surg ■ 1996. 35- ■ P, 613-61»

204. Luck S.R, Sherman S.O., RafTenspcrger J.G., Geldstein J R. Gasiroschisis in 106 perfiuoroearbon accelerates neonatal (but not adult) lung growth U J. Pcdiatr. Surg, performance in normal newborn* /Circulation 1974. - V. 49. - N. 2. ■ P. 232-236.

205. Mai R„ Kristen P, Rempcn Л. Brain sparing autoregulation of fetal period //Rev. Med. Suisse Romande ■ 1995. V 1 IS.-N, 8. - R 583-590,

206. Mori G, Moisc К J. Jr., Deter R.L , Carpenter R J. Jr Doppler assessment treatment strategy // Clin Nephrol. 1998. - V. 49 (3). - P. 198-201.

207. Morotto M.S . Marotto P.C, SjEtujnbofc J,, Seguro A,C. Outcome of cocaine-induced vascular disruption teratogenests // Fetal. Diogn. Titer. -1994.-9, P 239-45.

208. Martin R. Se««iing for feud abdominal wall defects !) Obsiet Gynecol. Clin-^1998.-24 P. 518-26

209. Max OJ M, Visser M D, John O, et aJ. Renal blood flow in neonates: quantification with color flow and pulsed // Doppler US Radiology. • 1992. -V 182. P. 441-444.

210. Mayer Т., Black R. Mailafc ME, et al, Gastroschisis and omphalocele An eight-year review //Ann. Surg- 1980. - N. 192, - P 783.

211. McCance R.A. The role of the developing kidney in the maintenance of intentl stability // J. R Coll. Physicians ■ 1972, V. 6, - N. 4. • P 235245.

212. McDonnell R., Petjiny V., Dock P., Johnson H. Changing trend in congenital abdominal wall delects in eastern region of Ireland И lr Med. J. -2002.-95.-P. 236-238.

213. McKieroan P.J,, Baker AJ„ Kelly D A. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland // Lancet. 2000 Jon - 1. -355(9l97):25-9,

214. McLaughlin M.J., Goreilav» Я. Renal hcmoddynamic and blood pressure. Intrarenal Dopier evaluation // Medicina (B. Aires). 1995. - V 55. - N. 3. - P, 203-207.

215. Mohta К P. Alj U.S., Shanfcar L. Tirthani D„ Ambadekar M. Renal dysfunction detected by bett-2 microglobulinuria in sick neonates // Indian Pcdiatr. 1997 Feb. - 34(2). - P, 1074 L

216. Michnlk D. Nephrology' in the pediatric intensive care unit // Seirtin metsutephric development II Ren Fail ■ 1 <№. ■ V, 2012>. P. 331-341

217. Miyaska К, Sandawa H , Макало T et al. Congenital diaphragmatic hernia: is emergeney atresia and tracheoesophageal fibula U J. Pediatr Surg 1988 - 23. - P. 466-470.

218. Nakayama O.K., Bose C.L.n Clwschcr N.C. Critical care of the surgical newborn, Futiira Intrauterine interruption of the omphalomesenteric artery til. Pediatr. 1981.-98,-P. 228-31.

219. Nee P,A, Critical care in the emergency department: severe sepsis and scpoc shock II EmcTg. Med. J. 2006 Sep.- 23<9). - P. 713-7.

220. Neilson I R, Croitoru DP, Gunman FM et a! Distal congenital esophageal stenosis associated with esophageal atresia // J. Pediatr. Surg. -1991--26.-P. 478-482

221. Ne« J. Neonatal necrotizing enterocolitis-: an update // Acta Pacdiatr Suppl. 2005 Oct. -94<449). 100-5.

222. Neville H.L., Jaksic Т. Wilson JM, Lally P. A., Hardin WD Jr. HirscM R.B., Lally K.P. Bilateral congenital diaphragmatic hemia II J, Pediatr Surg. 2003 Mar. - 38(3), - P. 522-4.

223. Nicholls G., Upadhyaya V. Gomall P. Buick RG, Corkery J.J. Is specialist centre delivery PSQ, 1985. - XX, - 390 p,

224. Nichols C R. Dickinson J.E., Pembcrton PJ. Rising incidence of gastroschisis in teenage pregnancies ft i, Maternal-Fetal Med 1997, -N 6. -P. 225.

225. Nielsen CJL, Fischer EM, Leslie RG. The role of complement in the acquired immune response// Immunology. ■ 2000. ■ 100. P. 4-12.

226. Nobuhara K.K., Lund D.P . Mitchell ),, Kharasch V-. Wilson J M, 1996 Long-term onltook for stirvivors of congenital diaphragmatic hemia U Clin-Perinutol, 23, - P. 873-887

227. Norris C. Barnes K- Renal Ml cry flow velocity analysis: A sensitive measure of experimental and clinic renovascular resistance // J. Surg, Res--1984 V, 36. - N, 3. - P, 230-236.

228. Okuyama Н, Kubota Л., Ouc Т . ct al Inhaled nitric oxide with early surgery improves ihe outcome of ontenatally diagnosed congenial diaphragmatic hemia//J. Pediatr. Surg. -2002. 37.- P. 1188-1190

229. Ozguncr LF , Savas C. Ozguner M. Candir O. Intestinal atresia with segmental musculature and neural defect H J. Pcdiatr. Surg- 2005 Aug. -40(8) -P 1232-7.

230. Paller M S , Weber к , Ранен M. Nitric oxide-mediated renal epithelial cell mjuiy during hypoxia and «oxygenation // Ren Fait, ■ 1998. • V. 20 (3), P. 45M69.

231. Pang D. Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations. Neurosurgery morbidity // J. Pediatr. Sing. ■ 1994. 29 - P 186*191.

232. Parsons SJ„ Kenton E,, Dargaville P. Clostridium difficile associated severe enterocolitis a fcauire of Hirschsprung's disease in a neonate presenting late Hi, Paediatr. Child Health 2005 Dcc. - 41(12). - P. 68990.

233. Peco-Antic A,. Nastie-Miric D, Popovic M. et al Endothelial in Pathophysiology of congenital diaphragmatic hemia: 4'HI Inhaled nitric oxide requires patients with congenital diaphragmatic defects U i. Pedintr Surg. 1996 - 31. - P. 551-SS4

234. Peterson R-G., Simmons М.Л., Rumnck BH el al Pharmacology of furosemidc in the premature newborn infant // J. Pediatr. ■ 1980 V. 97 (1). - P 139-143

235. Pczzati M, Datiest G , Pozzexsere A. et al. Renal blood flow velocity in preterm and term neonates during the fourth day of life: changes in relation to gestational age and birth weight // Biol. Neonate. 1998. - V. 73 (I), - P 19-23,

236. Piccirillo M. Taylor K.J. Wayne Flyc M. ct al. Investigation of Dopplcr wave-form® in porcine renal allografts: Doppler-pathologic correlation H Ultrasound Med. Biol. -1988. V. 14. - N. 2, - P 111-115

237. Plan J.F. Rubin JM, Ellis J li Acute renal failure: possible role of duplex Doppler US in distinction between acuLo prerenal failure and acute tubular necrosis // Radiology, -1991 V, 79 (2) - P 419-23,

238. Pokharcl R.P., Uctani Y , Tsuneishi S., Nafcamura П Neonatal renal artciy blood flow velocities using color Doppler ultrasonography // Kobe. J.Sci.-t997 -V.43.-N. 1 -P. 1-12.

239. Pourcelot L, Ribodean-Dunias J,L„ Fogret D, ct al. Rev. Nuerol. -pregnancy trimester//Orv. Hctil. -1994 V. 135. -N. 32. - P. 1751-1753.

240. Pramkoff T,, Gauger P,G„ Hirschl R 8, Partial liquid ventilation in newborn patients with very low-birtbweight infants // Ada paediatr. Int. -1993 V 82.

241. Prislici A , Sulliotti G , Pirrera P. et al E^pcricnse clinichc suH'impiego della dopamine in congenital diaphragmatic hemia // J. Pediatr. Surg. -1994. -29.-P. 1557-1560.

242. Puri P., Ohshiro K„ Wester f Hirschsprung's disease: я search for etiology tt Semin Pcdiatr. Surg, -1998 Aug. 7(3), - P 140-7.

243. Quinn F,M, Surana R„ Puri P, The influence of trisomy 21 on outcome m children wilh Hirschsprung's disease ///. Pediatr. Surg. 1994. - 29(6). -P 781-783

244. Randolph J.G-, Newman K.D, Anderson K.D. Current results in repair of esophageal atresia oesophageal ftstulae tt Clin. Radiol. 1989. - 40. - P. I SO-153,

245. Rankin I,, Dillon E, Wrigltf С Congenital anterior abdominal wall defects in die north of England, 1986-1996: occurrence and outcome /I Prenal Diagn 1999. - 19. -P. 662-8,

246. Rao P.S., Marino B.L , Robertson A.F. Usefalncss of continuous positive airway pressure in differential diagnosis of cardiac from pulmonary1 cyanosis in newborn infants И Arch Dis. Child 1978 Jutt - 53(6)- - P 456-60

247. Rcickcrt C.A., Hirschl R.B., Atkinson J.B. et al. Congenital diaphragmatic hemia survival. -1990- 25- - P. 767 - 772,

248. RchJ Ls,, Hutchcrscn R.J. Long-term follow-up of patients wilh congenital diaphragmatic Surg- • 1985. 20. - P 394-397.

249. Reimschuessel R., Williams D. Development of new nephrons in adult kidneys following gentamiein-tnduccd nephrotoxicity tt Ren Fait. 1995. -V. 17 (2). - P. 101-106

250. Reyes С. Chang I.X, Waflaro F. Mir It, Warden MJ, Sills J. Delayed repair of congenital Hin. Gak. Zasshi.- 1995. V 86. - N. II.- P 16161624.

251. Rilkin M.D., Prnrto МЛ, Goldberg B.B, Duplex Doppler examination in renal disease: evaluation of vascular involvement It Ultrasound Med. Biol 1985.-V. II -N.2.-P. 341-346

252. Rittgers S.E-. Norris S.C., Barnes R.W. Detection of renal artery stenosis: Experimental and clinical analysis of velocity wave-forms I/ Ultrasound Med. Biol 1988 -V. 11.-N.3.-P. 523-531.

253. Roberts D.S., Haycock G.B., Dalion R-N. et al. Prediction of acute renal failure аЛет birth asphyxia // Arch. Dis. СЫ1. 1990. - V. 65. - N, 10. (Spec).-P. 1021-1028.

254. Robillard J.E. Nnkamura K.T Matheme J.P., Josae P,A. Renal hemodynamics and functional adjustments to postnatal life tt Semin Perinatolog. 1988 - V, 12, ■ N. 2. - P. 143-150.

255. Rodriguez A , Rello J., Neira 1, Shock // www. Shockjoumal/org. -2005., April. V. 23. - N. 4. - P. 2S8-304.

256. Romagnoli C., Zccea E., Papacci P el al Furosemide docs not prevent indomcthacin-induced renal side effects in preterm infants It Clin Pharmacol Ther -1997 -V.62{2).-P. 181-186

257. Sahn DJ-, Dooly W.J., Hagan A.D. Echocardiographic assessment of left ventricular- 1973- - V 22, - P- 177-188.

258. Saili A., Sama MS, Dutta А.К Renal dysfunction in assessment of cerebral blood flow in the huruen fetus II Brit. J. OfcMet. Gynee 1986. -V. 93. - N. 5, - P. 471-475.

259. Sakai H., Tamurn M, Hosokawa Y., Bryan AC. Barker OA, Bohr D.J Effect of surgical J. Pcdiair. Surg. 1995."- 30. ■ P. 125»-1263,

260. Sehoarschmidt K., Willital O H., Jorch G et al. Delayed primary reconstruction of an esoph perfusion scintigraphy m Lite follow up of repaired congenital diaphragmatic hernia Eur. 1. perinatal asphyxia // J Pediatr. -1998, V, 157, - N. 8. - P 656-60.

261. Schaflcr S.G., Meade V.M. Sodium balance and extracellular volume regulation in very low birth weight infants II Pediatr 1989. - V. I IS, - Nr L-P. 285-290

262. SehniKer JJ„ Hedrick H.L, Pacheco B.A. et at. Prenatal glucocorticoid therapy reverses// Pediatr. 1990. - 117, ■ P 95-4-960.

263. Sehwilk В., Wtedeck H, Stein B. et al. Epidemiology of acute renal failure and outcome of haemodiafihratipn in intensive care // Intensive Core Med. 1997. - V 23 <L2> - P- 1204-121!

264. Sirota L , Levi J , Landman J., Dulizky F. Myoglobinurie renal failure in newborn after traumatic delivery I lw. J. Med- Sci. 1988. - V. 24 (6} - P 317-318.

265. Sabh M.A., Muhammad A.M. et al. Renal dysfunction in liver cirrhosis: renal duplex Doppler US ve, scintigraphy for early identification // Clrn, Radiol. -1998- V. 53 (1). - P 44-48.

266. Siege G. Fenton Л., Jaffray В- Nihilism in the 1990s: the true mortality of congenital diaphragmatic hernia U Pediatrics. 2003. - 112. - P 532535.

267. Siolar C . Dillon P., Reyes С Selective use of extracorporeal membrane oxygenation in the management of patients with congenital diaphragmatic hernia with severe hypoplastic lungs Marsehall VI. // Praktische Dopplersonografie, • Berlin, 1984, P 128,

268. Stolar C-, Dillon P., Reyes С Selective use of extracorporeal membrane oxygenation in the 1993. 122, - P 893-899,

269. Stolar CJ.H., Levy J,P., Dillon P W., Reyes C„ Belatnanch P,, Berdon WJL Anatomic and management of congenital diaphragmatic hernia U J. Pediatr. Surg. 1988, - 23. - P. 207-211.

270. Suon H.C, Losty P., Donahoe P.K., Schnitzcr JJ. Combined antenatal ihyrotropin-releasing // J. Pediatr Surg. -1990 25. - P. 1048-1053.

271. Sugel S„ Oh W. Renal functwn as a marker of human fetal maturation. -1994. -29.-P. 1020-1024.

272. Suite S,. Okamatsu Т., Yamamoto Т., Handa N, Kirasavva Y , Watanabe Y. et al. Changing profile of abdominal wall defects in Japan: results of а national survey И J Pediatr, Surg. ■ 2000, 35( I), - P. 66-71

273. Sullivan K M . Hawgood S„ Flake A.W., Harrison MR., Adzick N.S. Amniotic fluid Infams // Acta Pediair Scand, 1972. - V. 61 ■ N, 6. - P 670-676.

274. Sullivan P.B. Hirschprung's diseose!) Arch Dis Child, 1996 Jan;74{ 1 ):5-7

275. Suzuki К, Akakura K„ Masai M., Shimasaki J. Assessment of acute renal failure in meningococcemia // Ren Fail, • 1997, V 19 - N, 6, - P «07-810.

276. Teitelbaum D.H. Hirschsprung's disease in children U Curr Opin Pediatr 1995 Jun;7(3):316-22.

277. Tibboel D, KJuck P. Molctwor J,C„ Gaillatd J-L. A comparative investigation of the bowel wall in gastraschisis and omphalocele: relation to postoperative complications It Pediatr Pathol 1987 -7(3). - P. 277-85.

278. Torfs C P,, Cutty CJ.R-, Bateson T.F. el al. A population-based study of congenital diaphragmatic hernia; epidemiology and outcome // Clin, Perinatol. 1996. - 23. - P. 671-688.

279. Torfs C.P, Lum P.K., SchalTer D.M., Brand R.J Association between mothers4 nutrient intake and their offspring's risk of gaslrosehisis Teratology. I99S. - 58. - P. 241-50.

280. Ttompeier R.S. AS-Dahhan J„ Haycock G.B. et al. Normal values for V. 169. -N. 6 P 1399-1402

281. Tuck S. Morselli P., Broquairc M., Vert P. Plasma and urinary kinetics prognoses V Rev Assoc- Med. Bras ■ 1996, V, 42- ■ N. 2- - P 67-72.

282. Fulassay T-, Sen I-, Machay T. et al. Effect of dopamine on renal VACTERL association tt Isr. J Med. Sci. 1992. - 28. - P 281-284

283. Vajda O., Pal Л. F«Ul blood flow in renal artery during the third // Pediatr Surg 1991. ■ 26.-P. 1303-1305.

284. Van Meurs К .P. Robbins ST. Reed V.L- ct al. Congenital diaphragmatic hemia: longterm 1976,

285. Vupaavonsi E., Shineboume E . Williams R. et al Development of cardiovascular consecutive newborn infants! Surgery 1985. - V 98 - N. 4, - P. 677-683

286. Vclie Е- M. Oechsli F. W., Bateson T.F., Curty CJR. A populaiion-based study of diaphragmatic hernia// Thorax. -1979. 34. - P. 338-343

287. Wilcox DT., Click P.L., Karamanoukian H.L., Leach C, Morin F.C., Fuhrman B P- Diaplirogmatic hemia И У Pediatr. Surg 1995, ■ 30, • P 1330-1333

288. Wung J.T, Sahni R., Moffitt S.T,, Lipsitz E-, Siolar С J.H. Congenital diaphragmatic herrri»: survival with very delayed surgery, spontaneous respiration and no chest tube//J Pediatr. Surg. ■ 1995. 30. - P 400-409.

289. Wysowski D K. Increase in deaths related to enterocolitis due to Clostridium difficile in the United Slates. 1999-2002 // Public Health Rep.2006 Jul-Aug.-2 Ц4).-P. 361-2.

290. Yang W., Carmichael Si. Hams J.A., Shaw G.M. Epidemiologic characteristic» of congenital diaphragmatic hemia among 2.5 million California births, 1989-1997 ti Birth Delects Res A Clin Mol TeraJoT ■ 2006 Mar. 76(3), - P 170-t.

291. Young J B. Programming of sympalJioadrenal function // Trends Endocrinol Metab. 2002 Nov. - 13(9).-P. 381-5.3JJ

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тяжести состояния и методы коррекции нарушений у новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития

Оглавление диссертации Мельникова, Наталия Ивановна :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Мельникова, Наталия Ивановна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Мельникова, Наталия Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций