Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка структуры и функции артериальной стенки у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и возможности коррекции ее изменений ивабрадином

003489005

На правах рукописи

ЧЕРНЯВИНА АННА ИВАНОВНА

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ЕЕ ИЗМЕНЕНИЙ ИВАБРАДИНОМ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Пермь 2009

003489005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая

кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического

факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. акад. ЕЛ. Вагнера Росздрава» Кгоиолова Наталья Андреевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ВПО «Уральская

государственная медицинская академия Росздрава» Смоленская Ольга Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

кафедры госпитальной терапии №1

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская

академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» Васнлец Любовь Михайловна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская акацемия Росздрава»

Защита состоится « »_ 2009 года на заседании диссертационного совета

Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Р..Л.Вагнера Росздрава» по адресу: Пермь, ул. Петропавловская, 26. Автореферат разослан « »_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская

академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» Щекогов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) становится в последние годы нсинфекционной эпидемией. Распространенность ее увеличивается с каждым годом. Несмотря на достигнутые современной медициной результаты в диагностике, лечении, профилактике, этот синдром остается наиболее частым, по-прежнему тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех сердечнососудистых заболеваний.

Наиболее частой причиной развития ХСН как в Российской Федерации, так и в европейских странах является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков 2006, S.A. Hunt, 2009).

Увеличение артериальной жесткости является неизменным атрибутом ИБС, будучи, с одной стороны, ее осложнением, а с другой - фактором ее прогрессирования. Большинство исследований, посвященных данному вопросу, касается либо атеросклероза, либо сочетания ИБС и артериальной гипертензии, при которых изменения упругости магистральных артерий имеют важное клиническое значение, являясь ценным, ранним, прогностическим критерием развития кардиоваскулярных осложнений. Патологические изменения эластичности артерий при ХСН и возможности их коррекции в настоящее время остаются малоизученным вопросом. В литературе встречаются самые разноречивые данные о диагностической значимости оценки упругости артериальной стенки при ХСН, представленные в зависимости от ее этиологии и тяжести (R. Asmar, 2001; J.I. Davies, 2003; Т. Kanda, 2000; M.B. Илюхина, 2009; S.Y. Chuang, 2008) без связи с уровнем N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). В связи с этим дальнейшее изучение структуры и функции сосудистой стенки у больных ХСН на фоне ИБС в зависимости от различных факторов является перспективным направлением.

В исследованиях J.D. Вогег и соавт. (2003), INITIATIVE (2003), W. Ruzuüo и соавт. (2004), BEAUTIFUL (2008) показана возможность лечения больных стабильной стенокардией препаратом пвабрадин. Ивабрадин (кораксан, фирма «Servier») - препарат нового терапевтического класса: It-ингибитор селективного и специфического действия, реализующий свой эффект за счет ингибирования If-каналов клеток синусового узла. Известны данные о выраженном антиишемичсском эффекте ивабрадина при ИБС, а также о его положительном влиянии на систолическую дисфункцию и течение ХСН (G. Jondeau, 2006). Вазопротективный эффект ивабрадина не изучался.

Таким образом, изучение структуры и функции артерий при ХСН, а также анализ влияния ивабрадина на течение ХСН у больных ИБС и оценка его возможных вазопротективных свойств является актуальной кардиологической задачей.

Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить структуру и функцию артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии и оценить возможности коррекции ее изменений ивабрадином в составе стандартной терапии.

Задачи:

1. Изучить структуру и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии в зависимости от типа дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ).

2. Охарактеризовать физические свойства и состояние коллагенового марикса артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии в зависимости от тяжести ХСН по уровню КГ-ргоВИР.

3. Оценить влияние ивабрадина в комплексной терапии ХСН ишемической этиологии на течение ХСН и стабильной стенокардии.

4. Представить анализ динамики показателей сосудистого ремоделирования у больных ХСН ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином в составе комплексного лечения.

5. Представить наиболее оптимальный режим лечения ХСН ишемической этиологии в зависимости от представительства изменений структуры и функции артериальной стенки.

Научная новизна. Впервые произведена комплексная оценка структуры и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии с помощью сфигмографии и лабораторных маркеров состояния коллагенового матрикса артерий в зависимости от типа дисфункции миокарда ЛЖ.

Впервые произведена комплексная оценка структуры и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии с помощью сфигмоплетизмографии и лабораторных маркеров состояния коллагенового матрикса артерий в зависимости от тяжести ХСН по уровню ЫТ-ргоВЫР.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексного лечения ХСН при включении в терапию препарата ивабрадин.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине. Для комплексной оценки проводящей и демпфирующей функций артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии предложено использование простой в исполнении, легко воспроизводимой, неинвазивной методики, такой как объемная сфигмография с определением не только скорости пульсовой волны (СПВ) в карслидио-феморальном сегменте, но и СПВ в плече-лодыжечном сегменте, а также СПВ аорты и сонной артерии, индекса САУН, индексов аугментации, степени стенотического поражения артериальной стенки и систолической функции ЛЖ. Для более

точной оценки выраженности сосудистого ремоделирования предложена методика определения состояния коллагеного матрикса гладкомышечного слоя артерий при помощи изучения уровня маркеров фиброза в сыворотке крови (тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа и С-концевого телопептвда коллагена 1 топа).

Впервые было показано, что включение в комплексную терапию ХСН ишемической этнологии препарата ивабрадин, как в комбинации с Р-адреноблокатором, так и без него, обеспечивает не только клинический эффект и улучшение функций миокарда ЛЖ, но и снижение уровня ИТ-ргоВЫР и максимальную коррекцию сосудистого ремоделирования.

Ивабрадин в лечении ХСН ишемической этиологии может рассматриваться не только, как антиишемический и кардиопротективный препарат, но и как вазопротектор, улучшающий физические свойства и структуру коллагенового матрикса артериальной стенки.

Положения, выносимые на защиту

1) Сосудистое ремодслирование у больных ХСН ишемической этиологии достоверно более выражено у пациентов с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, чем у пациентов с сохраненной фракцией выброса и зависит от тяжести стабильной стенокардии и ХСН, от выраженности деформации коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий.

2) Изменение структуры и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии, как с сохраненной, так и со сниженной фракцией выброса, увеличивается по мере нарастания тяжести ХСН, оцененной по уровню ИТ-ргоВЫР, и зависит от выраженности систолической дисфункции миокарда левого желудочка, частоты сердечных сокращений в покое и степени патологической перестройки коллагенового матрикса в гладкомышечном слое артерий.

3) Ивабрадин в составе комплексной терапии ХСН ишемической этиологии, как в комбинации с Р-адреноблокатором, так и без него обеспечивает не только улучшение течения ХСН и стабильной стенокардии, но и приводит к обратному сосудистому ремоделированию, восстанавливая физические свойства сосудистой стенки и структуру коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий. При этом достоверно большее улучшение эластичности и растяжимости, а также стабилизация коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий отмечено при включении ивабрадина в составе 3-х компонентной схемы.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического и терапевтического отделений МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми, терапевтических отделений № 3,4,7 ГУЗ ПКГВВ г. Перми. Материалы диссертации используются в

преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии кафедр госпитальной терапии № 1 и кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» от 27 октября 2009 года (протокол № 4).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 14 научных работах, в т.ч. 1 статья в журнале, входящим в список рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2364401 от 20 августа 2009 «Способ коррекции сосудистого ремоделирования у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 142 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источников, из которых 151 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Дизайн настоящего исследования определялся поставленной целью и задачами, в соответствии с которыми были установлены следующие критерии включения в исследование:

1. Возраст от 30 до 65 лет;

2. Наличие стабильной стенокардии I1-III функционального класса (ФК), подтвержденной анамнестическими данными перенесенного инфаркта миокарда или диагностическими тестами;

3. Наличие ХСН Н-Ш ФК, подтвержденной как минимум двумя критериями (клинические признаки, дисфункция миокарда ЛЖ по эхокардиографии (ЭхоКГ), увеличение уровня 1ЧТ-ргоВ№);

4. Частота сердечных сокращений (ЧСС) более 60 ударов в минуту;

5. Получение информированного согласия на участие в исследовании. Пациент исключался из исследования в случае наличия следующих состояний:

1. Острый коронарный синдром;

2. Сердечная недостаточность нсишемической этиологии;

3. Вторичная стенокардия;

4. Клинически значимые сопутствующие заболевания и состояния, требующие постоянного агрессивного лечения;

5. Противопоказания к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), р-адреноблокаторов (Р АБ) и ивабрадина;

6. Онкологические заболевания;

7. Острые воспалительные и инфекционные заболевания;

8. Деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным в период наблюдения;

9. Иные причины (переезд, проживание в отдаленных районах и т.п.), препятствующие дальнейшему контакту с больным в период наблюдения. Исследование было открытым, проспективным, сравнительным клиническим

испытанием, которое проводилось в 2 этапа. В соответствии с дизайном на 1 этапе обследовано 194 пациента со стабильной стенокардией Н-Ш ФК. Проводились оценка клинического состояния по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000г.), ЭхоКГ, определялся уровень КТ-ргоВЫР, оценивались критерии включения и исключения. На 2-м этапе были раццомизированы 90 пациеэтов со стабильной стенокардией Н-Ш ФК, осложненной ХСН П-Ш ФК, соответствующие критериям включения и неимеющие критериев исключения. 90 пациентов были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 30 пациентов, в стандартную терапию которых были включены периндоприл и ивабрадин, во 2-ю группу были включены 30 пациентов, получающих в качестве стандартной терапии периндоприл, бисолролол и ивабрадин, 3-ю группу составили 30 пациентов, в стандартную терапию которых были включены периндоприл и бисопролол. Пациенты в группах достоверно не различались по факторам риска, сопутствующим заболеваниям и терапии ИБС и ХСН (табл. 1,2).

Все пациенты, включенные в исследование, прошли общеклиническое обследование. Для верификации стабильной стенокардии и оценки анггиишемической терапии использовались данные анамнеза, клинические данные и данные суточного мониторирования ЭКГ. Для верификации ХСН и оценки ее терапии использовались клинические данные, ЭхоКГ с оценкой дисфункции левого желудочка и определение уровня NT-proBNP. Клинические симптомы оценивались с помощью балльной шкалы ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000г.) сумме баллов. Для оценки толерантности к физическим нагрузкам использовался тест 6-минутной ходьбы.

Для оценки тяжести ХСН определялся уровень NT-proBNP в сыворотке крови. Сократительная функция сердца оценивалась с помощью ЭхоКГ на аппарате «Aloka CV 70» (Siemens, Германия) с оценкой фракции выброса по методу Тейхольц.

Оценка сосудистого ремоделирования проводилась с помощью объемной сфигмографии на приборе VaSera VS-1000 (Fucucla Denshi, Япония) с определением СПВ в плече-лодыжечном сегменте справа и слева, СПВ в аорте и сонной артерии, СПВ в каротидно-феморальном сегменте, индекса CAVI и индексов аугммггации: C-AI и R-AI, показателей стенотического поражения сосудов (времени RB-, LB-, RA-, LA-UT, индексов RABI, L-ABI).

Оценка состояния коллагенового матрикса артерий проводилась с помощью определения уровня тканевого ингибитора матриксных металлопротеиваз 1 типа (TIMP-1) и уровня С-концевого телопептида коллагена 1 типа (СТР-1) в сыворотке крови.

В течение 6 месяцев пациенты амбулаторно получали в дополнение к стандартному лечению ХСН и ИБС ИАПФ периндоприл, p-адреноблокатор бисопролол и [/-ингибитор ивабрадин, Периндоприл (престариум, фирма «Servier») назначался пациентам всех групп в суточной дозе 4-8 мг в сутки (средняя доза 4,9+2,0). Бисопролол (конкор, фирма «Nycomed») в суточной дозе 2,5-5 мг в сутки (средняя доза 3,5+1,9) назначался пациентам 2-й и 3-й групп. Ивабрадин (кораксан, фирма «Servier») назначался пациентам 1-й и 2-й групп в суточной дозе 5-15 мг (средняя доза 11,5±2,б) в 2 приема с учетом исходной ЧСС и эффективности лечения с последующей тиграцией дозы.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0; BIOSTAT; Microsoft Excel ХР. Изученные количественные параметры представлены в виде М+о, где М - среднее арифметическое, где а - среднее стандартное отклонение. Статистический анализ результатов произведен с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Для оценки различий качественных признаков использовались критерии х-квадрат и точный критерий Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05. Для множественного сравнения групп при ненормальном

распределении применялся критерий Крускала-Уоллеса с поправкой Бонферрони р!3. Достоверными считались различия при р<0,017. Для корреляционного анализа применялись коэффициент корреляции Пирсона (г). Достоверными считались различия при /><0,05. Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (п=90)

1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=30)

Показатель пернндоприл и ивабрадин . пернндоприл бнеопролол и ивабрадин пернндоприл и бнеопролол Р1-2 Рг-з Р1-3 Рщ

Пол, абс.м/ж 21/9 18/12 14/16 0,866 0,724 0,466 0,640

Возраст, лет 55,7+4,8 54,9+5,6 57,5±4,8 0,555 0,058 0,152 0,134

ФК стенокардии 2,50±0,45 2,49+0,46 2,48±0,48 0,932 0,935 0,868 0,986

ИМ, абс./% 13/43,3 12/40,0 9/30,0 0,944 0,756 0,631 0,753

ГБ, абс./% 25/83,3 24/80,0 26/86,7 0,931 0,986 0,930 0,978

ФКХСН 2,5б±0,3б 2,42±0,34 2,37±0,3 9 0,127 0,599 0,055 0,117

Тест 6-минутной ходьбы,м 373,7±44,3 373,4±29,б 378,7+32,2 0,976 0,510 0,619 0,814

ФВ,% 60,12± 10,89 60,70±10,81 62,03±8,83 0,837 0,604 0,459 0,760

ЫТ-ргоВЫР, пг/мл 788,9±1773,8 569,6±869,6 347,6±443,5 0,545 0,219 0,191 0,348

ШОКС, баллы 4,96±1,09 4,88±3,39 4,73+0,39 0,902 0,811 0,281 0,909

СД, абс./% 2/6,7 1/3,3 1/3,3 0,978 0,472 0,978 0,789

Курение, абсУ% 12/40,0 10/33,3 7/23,3 0,908 0,713 0,461 0,604

ХОБЛ, абс./% 16/53,3 4/13,3 6/20,0 0,037 0,807 0,113 0,031

ИМТ >30 кг/м2 10/33,3 14/46,7 9/30,0 0,653 0,521 0,950 0,636

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ХСН ишемической этиологии были разделены на две группы в зависимости от фракции выброса ЛЖ. Первую группу составили больные с сохраненной ФВ (по методу Тейхольц > 60%), вторую группу - больные со сниженной ФВ (по методу Тейхольц < 60%). ФВ была сохранена у 58 (64,4%) пациентов, 32 пациента (35,6%) имели сниженную ФВ (рис. 1).

Пациенты в группах в зависимости от фракции выброса достоверно не различались по факторам риска, сопутствующим заболеваниям и терапии ИБС и ХСН (табл. 3).

Пациенты в группах достоверно различались по ФК стенокардии и тяжести ХСН. Пациенты со сниженной ФВ имели достоверно больший ФК стенокардии и ХСН, чем пациенты с сохраненной ФВ (р=0,004 и 0,038 соответственно). По шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000 г.) среднее количество баллов у больных с сохраненной ФВ было достоверно меньше, чем у больных со сниженной ФВ (р=0,001). У пациентов

первой группы средняя дистанция 6-минутной ходьбы составила 396,1±20,2 м; у пациентов второй группы - 343,7±43,б м (р<0,001). Средняя частота сердечных сокращений у больных ХСН достоверно различалась в группах (р=0,031). Средний уровень МТ-ргоВ№ у больных второй группы был значительно выше, чем у больных первой группы (/?=0,038) (табл. 4).

^Ч&р

о больные хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса I [а больные хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

Рис. 1. Структура хронической сердечной недостаточности в зависимости от ФВ Таблица 2. Характеристика групп обследуемых больных в зависимости от сопутствующей терапии на момент включения в исследование (п=90)

Показатель 1 группа (п=30) 2 группа (п=30) 3 группа (п=30) Р1-2 Р2-3 Р1-3 Р'Ч

периндоприл и ивабрадин периндоприл, бисопролол и ивабрадин 1 периндоприл и бисопролол

ИАПФ, абс./% 25/83,3 23/76,7 21/70,0 0,983 0,976 0,804 0,906

блокаторы рецепторов АТН, абс./% 2/6,7 4/13,3 7/23,3 0,726 0,614 0,230 0,282

Р-АБ, абс./% 15/50,0 27/90,0 25/83,3 0,220 0,989 0,305 0,318

гидрохлор-тиазид, абс./% 18/60,0 17/56,7 19/63,3 0,938 0,958 0,936 0,966

спиронолак-тон, абс./% 4/13,3 5/16,7 3/10,0 0,963 0,773 0,967 0,802

ацетилсалициловая кислота, абс./% 24/80,0 22/73,3 27/90,0 0,979 0,736 0,906 0,867

статины, абс./% 9/30,0 12/40,0 13/43,3 0,756 0,944 0,631 0,753

Таким образом, у пациентов со сниженной фракцией выброса отмечена более выраженная ХСН ишемической этиологии, которая проявляется не только более тяжелыми

клиническими проявлениями, но и более выраженными процессами сосудистого ремоделирования.

Таблица 3. Клинико-анамнестичсская характеристика больных в зависимости от ФВ (п=90)

Показатель ФВ сохранена (п=58) ФВ снижена (п=32) Р

Пол, абс. м/ж 35/23 18/14 0,991

Возраст, лет 57,2±5,7 553±6,3 0,148

Курение, абс./% 21/36,2% 8/25% 0,573

ИМТ, кг/м2 26,8+4,0 28,2+5,3 0,161

ГБ, абс./% 49/84,5% 26/81,3% 0,964

ИМ, абс./% 16/27,6% 18/56,3% 0,120

СД, абсГ/о 2/3,5% 2/6,3% 0,907

ХОБЛ, абс./% 14/24,1% 12/37,5% 0,374

Таблица 4. Сравнительная характеристика стенокардии и ХСН в зависимости от ФВ (п=90)

Показатель ФВ сохранена (п=58) ФВ еннжена (п=32) Р

ФК стенокардии 2,29+0,36 2,56±0,49 0,004

ФК ХСН 2,41±0,38 2,59±0,40 0,038

ШОКС, баллы 4,49+0,94 5,24+1,12 0,001

ЧСС, уд/мин 68,4±7,6 71,6*4,3 0,031

ЫТ-ргоВЫР, пг/мл 351,9+575,1 879,1±1759,6 0,038

Так, СПВ в каротидно-феморальном сегменте оказалась достоверно больше у пациентов со сниженной ФВ - 10,30±3,02 м/с, чем у пациентов с сохраненной ФВ -8,22±2,42 м/с (р<0,001). Выявлены также достоверные различия между группами по индексу САУН (<0,001). Пациенты с сохраненной и со сниженной ФВ значительно различались по СПВ аорты и сонной артерии: 6,00±2,45 м/с против 11,3б±5,24 м/с (р<0,001) и 0,48±0,31 м/с против 1,19±1,23 м/с (р<0,001) соответственно (рис. 2).

Индексы аугментации: С-А1 и Я-А1 в первой группе составили 1,26±0,32 и 1,22±0,34 соответственно, что достоверно меньше, чем во второй группе - 1,62±0,77 и 1,50±0,45 (р=0,003 и р=0,001 соответственно). Время подъема пульсовой волны на правой и левой руках в первой группе составило 189,64±27,42 мс и 186,68±29,71 мс соответственно, что было достоверно меньше, чем во второй группе - 209,31±21,43 мс и 202,77±20,32 мс (р<0,001 и /з=0,008 соответственно). Время подъема пульсовой волны на правой и левой голенях, а также индексы И-АВ1 и Ь-АВ1 достоверно между группами не различались (табл. 5).

о 2 4 6 е 10 12

I КЗ группа с сохраненной фракцией выброса га группа со сниженной фракцией выброса |

Рис 2. Характеристика СПВ в различных сегментах и индекса САУН у больных ХСН в

зависимости от ФВ

Таблица 5. Характеристика индексов аугментации и показателей стенотического поражения сосудов у больных ХСН в зависимости от ФВ (п=90)

Показатель ФВ сохранена (п=58) ФВ снижена (п=32) Р

С-А1 1,26+0,32 1,62+0,77 0,003

К-АI 1,22+0,34 1,50+0,45 0,001

Я-АВ1 1,09+0,14 1,06+0,09 0,190

Ь-АВ1 1,08+0,17 1,05+0,11 0,371

ИВ-иТ, мс 189,64±27,42 209,31+21,43 <0,001

ЬВ-иТ, мс 186,68+29,71 202,77+20,32 0,008

ЯА-иТ, мс 170,58±51,14 176,17+25,65 0,562

ЬА-иТ, мс 164,67+36,32 171,15+28,42 0,384

Не было выявлено статистически достоверных различий между группами по СПВ по сосудам эластического типа справа и слева, а также по сосудам мышечного типа.

По данным проведенной работы в качестве механизма сосудистого ремоделирования также отмечена перестройка коллагена межклеточного матрикса. При оценке состояния коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий в зависимости от ФВ получены следующие данные. У пациентов с сохраненной ФВ выявлены достоверно более высокий уровень СТР-1 и достоверно более низкий уровень Т1МР-1, чем у пациентов со сниженной ФВ: 0,57±0,24 нг/мл против 0,40±0,33 нг/мл (р=0,006) и 153,96±34,76 нг/мл против 223,19±102,87 нг/мл (р<0,001) соответственно (табл. 6).

При проведении корреляционного анализа были получены следующие данные: выявлены обратные, средней степени зависимости, достоверные связи между уровнем ЫТ-ргоВЫР и уровнем СТР-1 (г=-0,39; /?=0,049); уровнем СТР-1 и ФК ХСН (г=-0,85; р<0,001), СПВ в каротидно-феморальном сегменте (г=0,54; р=0,029), СПВ аорты (г=0,58; р=0,036), СПВ сонной артерии (г=0,58; р=0,019), индексом САУН (г=0,51; />=0,036), индексами

аугментации: С-А1 (г=0,68; />=0,046) и Я-А1 (г=0,66; р=0,037). Кроме того, была выявлена прямая связь между МТ-рго1ШР и уровнем Т1МР-1 (г=0,48; р=0,016), между уровнем Т1МР-1 и ФК ХСН (г=0,52; /7=0,003), СП В в каротндно-феморалыюм сегменте (г=0,46; /7=0,020), СПВ аорты (г=0,42; р=0,036), СПВ сонной артерии (г=0,41; р=0,043), индексом САУН (г=0,52; />=0,008), индексами аугментации: С-А1 (г=0,40; р=0,046) и И-ЛГ (г=0,41;р=0,039). Выявлены также прямые связи между уровнем ЫТ-ргоВЫР и ФК ХСН (г=0,81; р=0,016), ФК стабильной стенокардии (г=0,7б; р=0,029) и обратная связь с фракцией выброса (г=-0,75; /;=0,02/). Уровень NT-proBNP также достоверно коррелировал со СПВ в каротидно-феморальном сегменте (г-0,38; р=0,034), СПВ аорты (г=0,52; р=0,003), СПВ сонной артерии (г=0,91; р<0,001), с индексом САУН (г=0,41; р=0,021) и индексами аугментации: Я-А1 (1^=0,74; р<0,001) и С-А1 (г=0,85;р<0,001).

Таблица 6. Характеристика состояния коллагенового матрикса артерий у больных ХСН в зависимости от ФВ (п=90)

Показатель ФВ сохранена (п=58) ФВ снижена (п=32) Р

СТР-1, нг/мл 0,57+0,24 0,40+0,33 0,006

TIMP-1, нг/мл 153,96+34,76 223,19+102,87 <0,001

Таким образом, у пациентов с систолической дисфункцией отмечено достоверно более выраженное сосудистое ремоделирование, характеризующееся увеличением жесткости сосудистой стенки (КФС, CAVI1), снижением ее эластичности (PWV в аорте и сонной артерии) и растяжимости (R-AI, C-AI), что связано с нарушением коллагенового межклеточного матрикса артерий (СТР-1, TIMP-1) и прогрессированием стенотического поражения стенок сосудов верхних конечностей (RB-UT, LB-UT), которое зависит от ФК стенокардии и ХСН, от выраженности деформации коллагенового матрикса артерий.

Для оценки сосудистого ремоделирования в зависимости от тяжести ХСН по уровню NT-proBNP все пациенты с сохраненной ФВ были разделены на 3 терцили. Первую терциль составили 26 (44,8%) больных с уровнем NT-proBNP 0-125 нг/мл (28,9% от общего числа больных); вторую терциль - 20 (34,5%) больных с уровнем NT-proBNP 125- 700 нг/мл (22,2% от общего числа больных); третью терциль - 12 (20,7%) больных с уровнем NT-proBNP >700 нг/мл (13,3% от общего числа больных) (рис. 3).

Пациенты в терцилях достоверно на различались по данным анамнеза, сопутствующим заболеваниях, терапии ИБС и ХСН, а также по тяжести стабильной стенокардии (табл. 7).

Пациенты в терцилях достоверно различались по клинической симптоматике ХСН, оцениваемой по среднему ФК ХСН, среднему количеству баллов по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000 г.) и средней дистанции по тесту 6-минутной ходьбы

(/>,„г=0,010; 0,006 и 0,008 соответственно) (табл.8). Таким образом, получены данные о том, что пациенты с сохраненной ФВ по мере увеличения уровня [ЧТ-ргоВИР имеют более тяжелую ХСН,

П больные с уровнем NT-proBNP 0-125 нг/мл а больные с уровнем NT-proBNP 125-7QO нг/мл В больные с уровнем NT-proBNP =»700 нг/мл

Рис. 3. Структура хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной

фракцией выброса в зависимости от уровня ЫТ-ргоВЫР Таблица 7. Клинико-анамнестическая характеристика больных ХСН ишемической этиологии с сохраненной фракцией выброса в зависимости от уровня ЫТ-ргоВЫР (п=58)

Показатель 1 терциль (п=2б) 2 терциль (п=20) 3 терциль (п=12) Plug* Р1-2 Рг-ъ Р\-г

Пол, абс. м/ж 16/10 12/8 5/7 0,81 0,85 0,80 0,74

Возраст, лет 56,9+6,1 57,5+5,7 56,8±4,6 0,82 0,73 0,70 0,93

Курение, абс./% 14/53,8 4/20,0 3/25,0 0,22 0,19 0,87 0,46

ИМТ, кг/м2 27,7+4,1 25,3+3,8 29,7±6,5 0,17 0,06 0,02 0,25

ГБ, абс./% 23/88,5 16/80,0 10/83,3 0,87 0,77 0,97 0,89

ИМ, абс./% 6/23,1 6/30,0 4/33,3 0,86 0,94 0,82 0,90

СД, абс./% 1/4,0 0/0 1/9,1 0,48 0,88 0,83 0,82

ХОБЛ, абс./% 6/23,1 6/30 2/16,7 0,79 0,94 0,80 0,96

ФК стенокардии 2,27±0,33 . 2,30+0,42 2,57±0,37 0,14 0,86 0,13 0,10

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,0!7)

По мере нарастания уровня NT-proBNP пациенты с сохраненной ФВ имеют и более выраженное сосудистое ремоделирование, характеризующееся увеличением СП В в г/лече-лодыжечном сегменте справа и слева (f>,„s=0,0l0 и 0,012 соответственно), увеличением СПВ в каротидно-феморальном сегменте (p„,g=0,004) и возрастанием индекса С А VII (pmg=0,001) (рис. 4,5). При этом СПВ по сосудам мышечного типа между терцилями достоверных различий не имела (рис. 4).

По мере нарастания уровня NT-proBNP у пациентов с сохраненной ФВ было отмечено более выраженное снижение эластичности артерий, проявляющееся в увеличении СПВ в аорте и сонной артерии (р,„е=0,006 и 0,008 соответственно) и уменьшении растяжимости артериальной стенки, оцененное при увеличении индексов аугментации: C-AI и R-AI 0?/;ig=0,004 и 0,010) (табл. 9).

£5 В-РШУ, м/с (В м/с

а R-pwv, м/с

О 2 4 6 в ТО 12 14 16 19

Рис. 4. Характеристика СПВ в различных сегментах у больных с сохраненной ФВ в

зависимости от уровня МТ-ргоВЫР. Таблица 8. Характеристика ХСН ишемической этиологии с сохраненной фракцией выброса в зависимости от уровня Г^Т-ргоВЫР (п=58)

Показатель 1 терциль (п=26) 2 терциль (п=20) 3 терциль (п=12) Рте* Р\-г Ргъ Р\- з

ФК ХСН 2,23+0,33 2,60+0,32 2,93+0,25 0,010 0,016 0,015 <0,001

ШОКС, баллы 4,15+0,43 4,80±1,23 5,89±0,84 0,006 0,016 0,011 <0,001

Тест 6-минутной ходьбы,м 403,6± 11,7 389,6+24,9 363,7+26,9 0,008 0,015 0,010 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,0!7)

Таблица 9. Характеристика СПВ в различных сегментах и индексов аугментации у больных с сохраненной ФВ в зависимости от уровня ИТ-ргоВЫР (п=58)

Показатель 1 терциль (п=26) 2 терциль (п=20) 3 терциль(п=12) Рте* Р\-г Р2-3 Р\-ъ

PWV, м/с 4,95+2,04 7,05+2,41 9,27±2,31 0,006 0,002 0,016 <0,001

С-РУ/У, м/с 0,31+0,15 0,62+0,34 0,92±0,28 0,008 <0,001 0,015 <0,001

С-А1 1,08+0,12 1,37+0,41 1,78+0,38 0,004 0,001 0,009 <0,001

К-А1 1,07+0,09 1,31 ±0,44 1,71 ±0,41 0,010 0,008 0,016 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017)

Лодыжечно-плечевые индексы справа и слева, а также время гюдъма пульсовой волны верхних и нижних конечностей достоверно между терцилями не различались.

У пациентов с сохраненной ФВ в качестве механизма сосудистого ремоделирования также отмечена перестройка коллагена межклеточного матрикса. По мере увеличения ЫТ-ргоВИР определялись более высокое коллагенообразование, оцененное по уровню Т1МР-1 (рШ(.=0,005) и более низкий уровень коллагенолиза, оцененное по уровню СТР-1 (р,„е=0,012) (табл. 10).

При проведении корреляционного анализа уровень ЫТ-ргоВ№ достоверно прямо коррелировал с жесткостью, эластичностью и растяжимостью.

I ЕЯ КФ С, м/с ■ индекс САХ/11

СТР-1, нг/мл

0,66±0,2б

Т1МР-1, нг/мл

139,0±30,3

Рис.5. Характеристика каротидно-феморальной СПВ и индекса САУН у больных с сохраненной ФВ в зависимости от уровня МТ-ргоВЫР. Таблица 10. Характеристика маркеров состояния коллагенового матрикса артерий у больных с сохраненной ФВ в зависимости от уровня ИТ-ргоВМР (п=58)

Показатель

I терциль

1терциль

2 терципь

3 терциль

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,0! 7) Пациенты со сниженной ФВ для оценки сосудистого ремоделирования в зависимости

от тяжести ХСН по уровню МТ-ргоВЫР также были разделены на 3 терцили. Первую терциль

составили 8 (25,0%) больных с уровнем ЫТ-ргоВЫР 0-125 нг/мл (8,9% от общего числа

больных); вторую терциль - 15 (46,9%) больных с уровнем ЭТ-ргоВда 125- 700 нг/мл

(16,7% от общего числа больных); третью терциль - 9 (28,1%) больных с уровнем ЫТ-

ргоВ№ >700 нг/мл (10,0% от общего числа больных) (рис. 6).

Рис. 6. Структура хронической сердечной недостаточности у больных со сниженной фракцией выброса в зависимости от уровня МТ-ргоВЫР Пациенты в терцилях также достоверно на различались по данным анамнеза, сопутствующим заболеваниях, терапии ИБС и ХСН, а также по тяжести стабильной стенокардии (табл. 1 1).

Таблица 11. Клинико-анамнестическая характеристика больных ХСН ишемической этиологии со сниженной ФВ в зависимости от уровня МТ-ргоВОТ (п=32)

Показатель 1 терциль (п=8) 2 терциль (п=15) 3 терциль (п=9) Ртц* Р1-2 Р2-3 Р1-3

Пол, абс. м/ж 6/2 5/10 7/2 0,42 0,47 0,41 0,75

Возраст, лет 53,5+2,6 57,2+7,5 54,6+7,4 0,58 0,19 0,42 0,69

Курение, абс./% 2/25,0 4/26,7 2/22,2 0,98 0,68 0,78 0,65

ИМТ, кг/м2 30,4+1,5 28,0±5,8 26,8+6,9 0,82 0,57 0,87 0,37

ГБ, абс./% 7/87,5 12/80,0 7/77,8 0,99 0,85 0,79 0,84

ИМ, абс./% 4/50,0 8/53,3 6/66,7 0,93 0,77 0,97 0,96

СД, абс./% 1/14,3 1/7,1 0/0 0,60 0,74 0,77 0,99

ХОБЛ, абс./% 4/50 5/33,3 3/33,3 0,86 0,92 0,67 0,99

ФК стенокардии 2,38±0,48 2,50+0,53 2,80+0,45 0,38 0,59 0,17 0,08

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017) Пациенты в терцилях достоверно различались по клинической симптоматике ХСН, оцениваемой по среднему ФК ХСН, среднему количеству баллов по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000 г.) и средней дистанции по тесту 6-мииутной ходьбы (р,„¿=0,013; 0,013 и 0,008 соответственно) (табл.12). Таким образом, получены данные о том, что пациенты со сниженной ФВ по мере увеличения уровня NT-proBNP имеют более тяжелую ХСН.

По мере нарастания уровня NT-proBNP пациенты с сниженной ФВ имеют и более выраженное сосудистое ремоделирование, характеризующееся увеличением СПВ в плече-лодыжечном сегменте справа (pmg=0,012), увеличением СПВ в каротидно-феморальном сегменте (p,„s=0,004) и возрастанием индекса CAV11 (/;>„,g=0,001) (рис, 7,8). При этом СПВ по сосудам мышечного типа, а также СПВ слева между терщшши достоверных различий не имела (рис. 7).

2 терциль

з B-PWV. м/с 3 L-PWV, м/с 1 R-PWV. м/с

Рис. 7. Характеристика СПВ в различных сегментах у больных со сниженной ФВ в зависимости от уровня МТ-ргоВ№

Рис. 8. Характеристика каротидно-феморальной СПВ в различных сегментах и

индекса САУН у больных со сниженной ФВ в зависимости от уровня №Г-ргоВЫР Таблица 12. Характеристика ХСН ишемической этиологии со сниженной фракцией выброса в зависимости от уровня ЫТ-ргоВЫР (п=32)

Показатель 1 терциль (п=8) 2 терциль (п=15) 3 терциль (п=9) Pmg* Pl-2 Рг-ъ Р\-ъ

ФКХСН 2,13+0,25 2,56+0,32 2,90+0,22 0,013 0,003 0,010 <0,001

ШОКС, баллы 4,16+0,06 5,08+0,97 6,35+0,78 0,013 0,015 0,003 <0,001

Тест 6-минутной ходьбы,м 385,5+14,3 346,5+38,7 305,6±35,6 0,008 0,013 0,016 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017)

По мере нарастания уровня NT-proBNP у пациентов со сниженной ФВ было отмечено более выраженное снижение эластичности артерий, проявляющееся в увеличении СПВ в аорте и сонной артерии (pms=0,016 и 0,008 соответственно) и уменьшении растяжимости артериальной стенки, оцененное при увеличении индексов аугментации: C-AI и R-A1 (/>,„g=0,014 и 0,008) (табл. 13).

Таблица 13. Характеристика СПВ сонной артерии, аорты и индексов аугментации у

больных со сниженной ФВ в зависимости от уровня NT-proBNP (п=32)

Показатель 1 терциль (п=8) 2 терциль (п=15) 3 терциль (п=9) Pmg* Pl-2 Рг-ъ />1-3

PWy, м/с 5,85±3,04 Ю,13±3,92 14,33±3,70 0,016 0,014 0,017 <0,001

C-PWV, м/с 0,45+0,33 1,05+0,64 2,80+1,56 0,008 0,022 0,006 <0,001

C-AI 1,06 ±0,20 1,53+0,45 2,26+0,92 0,014 0,011 0,016 0,003

R-AI 1,09+0,04 1,42±0,33 1,88±0,49 0,008 0,011 0,012 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017)

Лодыжечно-плечевые индексы справа и слева, а также время подъма пульсовой волны верхних и нижних конечностей достоверно между терцилями не различались.

У пациентов со сниженной ФВ также в качестве механизма сосудистого ремоделирования отмечена перестройка коллагена межклеточного матрикса. По мере

увеличения ЫТ-рюВ№Р определялись более высокое коллагенообразованне, оцененное по уровню Т1МР-1 0,006) и более низкий уровень коллагенолиза, оцененное по уровню СТР-1 (д^О.ОЮ) (табл. 14).

Таблица 14. Характеристика сосудистого коллагенового матрикса артерий у больных ХСН ишемической этиологии с сниженной ФВ в зависимости от уровня ЫТ-ргоВЫР (п=32)

Показатель 1 терциль (п=26) 2терциль (п=20) 3 терциль (п=12) Рщ* р\-1 Р2-3 Pl-3

СТР-1, нг/мл 0,90+0,71 0,35±0,08 0,23+0,09 0,010 0,006 0,003 0,013

Т1МР-1, нг/мл 134,5+78,6 221,1 ±74,5 315,5+101,3 0,006 0,016 0,015 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017).

При проведении корреляционного анализа уровень NT-proBNP достоверно прямо коррелировал с жесткостью, эластичностью и растяжимостью.

Таким образом, развитие сосудистого ремоделирования у больных ХСН на фоне ИБС является патогенетически обоснованным, являясь ее осложнением и фактором ее прогрессирования. Сосудистое ремоделированне у таких больных проявляется как изменением структуры, так и нарушением функции артерий. При этом процесс перестройки сосудистой стенки неразрывно связан с ремоделированием миокарда ЛЖ. Поэтому коррекция факторов риска и влияние на саму сосудистую стенку является неизменным атрибутом терапии ХСН.

В работе получены данные о положительном влиянии ивабрадина на клиническое состояние больных и течение ИБС.

Так, на фоне комплексной терапии отмечена положительная динамика ФК стабильной стенокардии, достоверно более выраженная в группах с включением ивабрадина (рш1<0,001), а также по данным суточного монпторирования ЭКГ, достоверно большая в группах с включением ивабрадина (p„,g<0,001). При этом группы с включением ивабрадина достоверно между собой не различались (табл. 15).

В работе также получены данные о положительном влиянии ивабрадина на клиническое состояние больных и течение ХСН на фоне ИБС, а также улучшение систолической функции ЛЖ. Полученные данные не противоречат другим экспериментальным и клиническим работам (Mulder Р., 2004; Tavazzi L., 2006). На фоне лечения с включением ивабрадина значимое улучшение клинического состояния больных: уменьшение тяжести ХСН, увеличение толерантности к физическим нагрузкам (табл. 16).

Таблица 15. Динамика антиишемического эффектов комплексной терапии у больных ХСН ишемической этиологии (п=90)

1-я 2-я 3-я

группа (п=30) группа (п=30) группа (п=30)

Параметр 1 периндоприл и явабрадин периндоприл, бисопролол и ивавбрадин периндоприл и бисопролол Риг Р2-3 Р1-3 Рта

АФК стенокардии -9,0±3,2 -8,9±3,0 -3,1+1,27 0,963 <0,001 <0,001 <0,001

Д среднее количество ишемических эпизодов -54,7+12,8 -48,8±10,7 -30,2±5,3 0,058 <0,001 <0,001 <0,001

в сутки, %

Д общая продолжительность ишемических эпизодов в сутки, % 64,3±19,43 -56,8±7,17 39,3+16,4 0,119 <0,001 <0,001 <0,001

Д суммарная величина смешения сегмента 5Т -40,4±4,5 -37,7+6,6 -23,0±4,2 0,069 <0,001 <0,001 <0,001

в сутки, %

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017) Таблица 16. Динамика клинического состояния больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином

Параметр 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=30) Р1-2 Рг-ъ Р1-3 Рт

периндоприл и ивабрадин периндоприл, бисопролол и ивавбрадин 1 ' периндоприл и бисопролол

ДФК ХСН, % -7,42+2,31 -10,33±3,21 -1,27±1,19 0,098 <0,001 <0,001 <0,001

ДШОКС, % -9,48±3,10 -8,40+1,78 -1,27±1,03 0,314 <0,001 <0,001 <0,001

ДЧСС, % -8,9±2,5 -10,5±3,2 -5,3+4,1 0,005 <0,001 <0,001 <0,001

Лтсста 6-минутной ходьбы, % 7,76±4,88 6,72+2,05 4,61+3,33 0,286 0,005 0,005 0,014

ЛИТ-ргоВИР, % -18,15±15,97 -11,67*10,49 -1,67±4,98 0,068 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: * - достоверность различий между показателями в терцилях (р<0,017)

В ходе проведенного лечения был выявлен вазопротективный эффект ивабрадина, характеризующийся снижением жесткости артериальной стенки (уменьшение СПВ в плече-лодыжечном сегменте спрва и слева, СПРВ в каротидно-феморалыюм сегменте, индекса САУН), "увеличением эластичности артерий (уменьшение СПВ аорты и сонной артерии) и

увеличением растяжимости артериальной стенки (уменьшение индексов аугментации), что реализуется за счет обратной сосудистой перестройки (уменьшение уровня Т1МР-1 и увеличение СТР-1) и замедления прогрессирования стенотического поражения артерий (уменьшение времени подъема пульсовой волны и увеличение индекса ABI) (табл. 17).

Таким образом, в проведенной работе были оценены структура и функция сосудистой стенки у больных ХСН ишемической этиологии, изменения которой более выражены по мере увеличения уровня NT-proBNP и достоверно больше у больных с систолической дисфункцией. Полученные данные не противоречат данным других исследователей и, вероятно, связаны с различной степенью активации РААС. А вазопротективные возможности ивабрадина, полученные в работе и соответствующие экспериментальным данным, вероятно, связаны не только со способностью ивабрадина избирательно уменьшать ЧСС, но влиять на нейрогормональные механизмы, оксидантный стресс и интерстициальный фиброз и подобные преимущества ивабрадина могут открыть новые перспективы лечения ХСН.

Таблица 17. Динамика показателей сосудистого ремоделирования у больных ХСН ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином

Параметр 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=30) Pl-2 Р2-3 Pi-3 Рщ

периндоприл и ивабрадин периндоприл бисопролол и ивавбрадин периндоприл и бисопролол

AR-PVVV, % -8,72+7,23 -7,49±2,11 5,95±2,75 0,375 <0,001 <0,001 <0,001

AL-PWV, % -7,84±5,39 -б,06±4,54 5,21±2,40 0,172 <0,001 <0,001 <0,001

ДВ-PWV, % -13,32+10,40 -13,32±2,05 -5,39+4,51 1,000 <0,001 <0,001 <0,001

ÄCAVI1,% -11,43^11,21 -16,88+5,09 -6,28+0,36 0,018 <0,001 0,015 <0,001

ДКФС,% -20,19*17,69 -18,09±3,07 -8,22±3,13 0,524 <0,001 <0,001 <0,001

ДСПВ аорты,% -19,97±16,53 -11,88*1,58 1,99+0,64 0,010 <0,001 <0,001 <0,001

ДСПВ сонной артерии, % -23,87±7,56 -10,00+5,26 1,01+0,48 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ЛС-А1, % -15,62±10,99 -8,26*4,15 2,57±0,22 0,001 <0,001 <0,001 <0,001

AR-A1,% -1б,55±9,89 -19,60±4,16 -9,39±4,82 0,125 <0,001 <0,001 <0,001

ДТ1МР-1, % -17,50±3,87 -17,65±2,18 3,37±2,94 0,854 <0,001 <0,001 <0,001

ДСТР-1,% 18,92±3,51 21,49±4,06 -2,92±2,31 0,011 <0,001 <0,001 <0,001

ВЫВОДЫ

1. Сосудистое ремоделирование у больных ХСН ишемической этиологии характеризуется увеличением жесткости артериальной стенки, снижением ее эластичности и растяжимости, что реализуется за счет нарушения коллагенового межклеточного матрикса гладкомышечного слоя артерий и прогрессирования стенозирующего поражения стенок сосудов.

2. Сосудистое ремоделирование достоверно более выражено у больных ХСН ишемической этиологии со сниженной ФВ и зависит от тяжести стабильной стенокардии и ХСН, от выраженности деформации коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий.

3. Сосудистое ремоделирование у больных ХСН ишемической этиологии как с сохраненной, так и со сниженной ФВ, достоверно более выражено по мере увеличения уровня КГ-ргоВЫР и зависит от ФК ХСН и стенокардии, ЧСС и уровня ЫТ-ргоВМР, а также сократительной функции сердца по данным сфигмографии.

4. Ивабрадин в составе комплексной б-месячной терапии ХСН ишемической этиологии, как в комбинации с Р-адреноблокатором, так и без него обеспечивает положительный клинический эффект не только в отношении ИБС, но и увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает систолическую функцию миокарда левого желудочка, снижает уровень МТ-ргоВЫР. При этом улучшение ФК ХСН достоверно более выражено на фоне лечения ивабрадином в комбинации с [5-адреноблокатором.

5. Включение ивабрадина в комплексную 6-месячную терапию ХСН ишемической этиологии, как в комбинации с ИАПФ, так и в сочетании с бета-адреноблокатором и ИАПФ, оказывает вазопротективный эффект, обеспечивая улучшение физических свойств и структуры коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий.

6. У пациентов с ХСН ишемической этиологии для улучшения течения ХСН и ИБС, а также уменьшения сосудистого ремоделирования наиболее оптимальным режимом лечения является комбинация ивабрадина с периндоприлом или 3-х компонентная схема: ивабрадин, периндоприл, бисопролол. При этом для улучшения эластичности и растяжимости, а также стабилизации коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий необходима 3-х компонентная исследуемая терапия с включением ивабрадина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХСН ишемической этиологии в качестве дополнительного компонента обследования для комплексной оценки сосудистого ремоделирования должна быть включена объемная сфигмография с определением не только СПВ в каротидно-феморальном сегменте, но и СПВ в плече-лодыжечном сегменте и в аорте и сонной артерии, а также индексов САУН и индексов аугментации.

2. Пациентам с ХСН ишемической этиологии для более точной оценки изменений структуры артериальной стенки в качестве дополнительного компонента обследования должна быть включена и оценка уровня маркеров фиброза в сыворотке крови.

3. Ивабрадин составе комплексной терапии ХСН ишемической этиологии как в комбинации с р-адреноблокатором, так и без него, обеспечивает не только клинический эффект и улучшение функций миокарда ЛЖ, но и снижение уровня ЛТ-ргоВКР и максимальную

коррекцию сосудистого ремоделирования, что делает перспективным его использование у таких больных.

4. У пациентов с ХСН ишемической этиологии для улучшения течения ХСН и ИБС, а также уменьшения сосудистого ремоделирования наиболее оптимальным режимом лечения является комбинация ивабрадин-периндоприл и ивабрадин-периндоприл-бисопролол. При этом для пациентов с более выраженными фиброзом гладкомышечного слоя и нарушениями эластичности и растяжимости сосудистой стенки наиболее оптимальной является 3-х компонентная схема лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернявина А.И. Коррекция сосудистого ремоделирования у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином / Чернявина Л.И., Ельцова М.А. // Пермский медицинский журнал. -2009. - №4. - С. 39-43.

2. Суровцева М.В. Первый опыт применения ивабрадина при лечении ишемической болезни сердца в сочетании с хронической сердечной недостаточностью / Суровцева М.В., Скворцова Л.А., Ельцова М.А., Чернявина А.И., Козиолова H.A. // Научная сессия ПГМА: Сб. материалов. - Пермь, 2007. - С. 17-18.

3. Суровцева М.В. Клинический случай успешного применения ивабрадина в сочетании с бисопрололом при стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности / Суровцева М.В., Скворцова Л.А., Ельцова М.А., Чернявина А.И., Козиолова H.A. // Российский Национальный Конгресс Кардиологов: Сб. материалов. - Москва, 2007. - С. 298.

4. Чернявина А.И. Возможности сфигмографии в оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС / Чернявина Л.И., Суровцева М.В., Ельцова М.А., Козиолова H.A. И Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование»: Сб. материалов. - Палермо (Сицилия), 2007. - С. 239-241.

5. Чернявина А.И. Динамика скорости пульсовой волны и эластичности артерий у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии ивабрадином (предварительные результаты) / Чернявина А.И., Суровцева М.В., Ельцова М.А., Козиолова H.A. // II конгресс специалистов по сердечной недостаточности: Сб. материалов. - Москва, 2007. - С. 38.

6. Суровцева М.В. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью на фоне терапии ивабрадином (первые результаты) / Суровцева М.В., Козиолова H.A., Ельцова М.А., Чернявина А.И., Скворцова Л.А. И IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: Сб. материалов. - Москва, 200В. - С. 64-65.

7. Суровцева М.В. Возможности вазопротективного эффекта ивабрадина у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / Суровцева М.В., Чернявина А.И., Ельцова М.А. // Научная сессия ПГМА: Сб. материалов. - Пермь, 2008. -С. 59-62.

8. Ельцова М.А. Динамика вариабельности ритма сердца и артериального давления у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертешией на фоне терапии ивабрадином / Ельцова МА., Суровцева М.В., Чернявина А.И., Козиолова НА. // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов.-Москва, 2008. -С. 129.

9. Чернявина А.И. Динамика показателей сфигмоплетизмографии у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином / Чернявина А.И., Суровцева М.В., Ельцова М.А., Козиолова H.A. // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов.-Москва, 2008. -С. 402.

10. Козиолова H.A. Оценка сосудистого ремоделирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности / Козиолова H.A., Суровцева М.В., Чернявина А.И., Ельцова М.А. // III конгресс специалистов по сердечной недостаточности: Сб. материалов. - Москва, 2008. -С. 21-22.

П.Суровцева М.В. Динамика мозгового натрийуретического пептида у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне стандартной терапии в сочетании с ивабрадином / Суровцева М.В., Чернявина А.И., Ельцова М.А., Козиолова H.A. // XVI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов. - Москва, 2009. - С. 267.

12. Ельцова М.А. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии ивабрадином / Ельцова М.А., Чернявина А.И., Суровцева М.В., Козиолова H.A. II Научная сессия 111 МА: Сб. материалов. - Пермь, 2009. - С. 13-14.

13. Ельцова М.А. Динамика маркеров поражения коллагенового матрикса у больных ишемической болезнью сердца на фоне терапии ивабрадином / Ельцова М.А., Козиолова H.A., Суровцева М.В., Чернявина А.И. II Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов. - Москва, 2009. - С. 127.

14. Суровцева М.В. Влияние ивабрадина на диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / Суровцева М.В., Чернявина А.И., Ельцова М.А., Козиолова H.A. // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов. - Москва, 2009. - С. 349.

ЧЕРНЯВИНА АННА ИВАНОВНА

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ЕЕ ИЗМЕНЕНИЙ ИВАБРАДИНОМ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 26.11.2009

Формат 1/16 Гкчать - ризограф, печ. Л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 239 Издательство «Дегор» г. Пермь, уд Н. Островского, 76 тел.:216-08-03