Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка стоматологического статуса у пациенток с остеопорозом I типа и кардиоваскулярной патологией.

На правах рукописи

БУРДУЛИ Владимир Николаевич

Оценка стоматологического статуса у пациенток с остеопорозом I типа и кардиоваскулярной патологией

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034ЬГЭ

Москва-2009

003467518

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный

медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук, НАУМОВ Антон Вячеславович Официальные оппоненты:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор ОЛЕСОВА Валентина Николаевна

Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВСКИЙ Юрий Михайлович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ)».

Защита состоится « /¿У» 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Зоткина М.А.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания пародонта остаются самой распространенной стоматологической патологией, причем среднетяжелые и тяжелые формы хронического генерализованного пародонтита (XIII) наблюдают у 40% взрослого населения, а симптомы поражения пародонтального комплекса (болезненность, припухлость, кровоточивость десны) у 75% (Kim J., Amar S., 2006).

В патогенезе заболеваний пародонта ведущую роль играют воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса вследствие бактериальной инвазии (Loesche W.J., Grossman N.S., 2001). Однако известно, что степень таких изменений весьма вариабельна, даже при идентичном спектре бактериальных агентов. Так появилось понятие о сбалансированности факторов бактериальной агрессии и резервных возможностей организма. Последние, вероятно, и определяет степень патологических изменений пародонта. Резкое увеличение числа пациентов с ХГП связывают с увеличением продолжительности жизни популяции с одновременным снижением фертильности, что и определяет перспективу пато-морфоза большинства заболеваний. Лавинообразное нарастание сердечно -сосудистых заболеваний (ССЗ) открыло новые представления о качестве медицинской помощи в начале XXI века (Amar S., Han X., 2003), в том числе пациентам с заболеваниями тканей пародонта.

Немаловажное значение в патогенезе ХГП сегодня придают и системному поражению костной ткани - остеопорозу. Работы J. Wactawski-Wende и соавт. (1985-2008) продемонстрировали значимые клинические и патогенетические взаимосвязи ХГП и остеопоретических изменений в периферическом скелете (термин периферический используется для подчеркивания изменений в костях НЕ лицевого скелета).

Однако известные литературные данные, к сожалению, до сих пор не учитываются в повседневной стоматологической практике при оказании помощи больным с ХГП. Вероятно, это связано с неполным пониманием

3

практическими врачами патогенетического воздействия ССЗ и системной потери минеральной плотности кости (МПК, В МБ) на изменения пародон-тального комплекса и требует дополнительного изучения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и стратегического планирования лечения стоматологических заболеваний у женщин в период постменопаузы с системным остеопорозом и кардиоваскулярной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в постменопаузальный период в зависимости от ко-морбидной патологии, включающей сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз.

2. Определить встречаемость и структуру хронического генерализованного лародонтита у женщин в постменопаузе в зависимости от коморбид-ной патологии, включающей сердечно - сосудистые заболевания и остеопороз.

3. Оценить роль системной потери минеральной плотности кости в развитии хронического генерализованного пародонтита.

4. Выявить взаимосвязь тяжести хронического генерализованного пародонтита, потери минеральной плотности кости и степени нарушения тканевого кровотока в пародонте у женщин в постменопаузе с комор-бидными заболеваниями.

Научная новизна Впервые в данном исследовании были проанализированы стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в период постменопаузы, разделенных на группы в зависимости от коморбид- ,

ных заболеваний. Было определено, что остеопороз сопровождается нарас-

4

танием тяжести поражения пародонта, а присоединение ССЗ приводит к появлению дополнительных изменений в пародонте (индекс Р1: 2,2 - 3,8 -4,6 соответственно).

Анализ взаимосвязи пародонтального индекса и МПК показал, что при остеопорозе поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов без остеопороза тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени уменьшения МПК.

Определено, что при сходной степени потери МПК в периферическом скелете у пациенток с ССЗ оптическая плотность костной ткани челюсти достоверно ниже, чем у пациенток без таковых: 171,3 и 194,7 (р<0,05) соответственно.

Установлено, что у пациенток с ССЗ и остеопорозом показатели кровотока в тканях пародонта ниже. Индексы, характеризующие упруго-эластические свойства сосудов и периферическое сопротивление кровотоку, достоверно худшие у пациенток в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом в сравнении с пациентками без этих заболеваний.

Практическая значимость

В результате работы выявлено, что кровоточивость десен и болевые ощущения отмечаются у 88,6 и 65,7% женщин в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом, в то время как при отсутствии этих заболеваний данные симптомы встречаются лишь у 26 и 34% женщин соответственно (р<0,05).

ХГП тяжелой степени также чаще диагностировался у пациенток с , сочетанием ССЗ и остеопороза: 47,1 против 8% (р<0,05) без указанных патологий.

Важной частью работы является организация обследования пациенток с заболеваниями пародонта в кабинете функциональной диагностики на базе стоматологической клиники с возможностью определения системной потери МПК и ультразвуковое доплерографическое исследования кровотока в тканях пародонта.

В рамках исследования выявлено уменьшение линейных и объемных характеристик кровотока в тканях пародонта у пациенток с сердечнососудистыми заболеваниями по сравнению с пациентками без таковых. Получены достоверные данные по критериями Vas, Vam, Vd, Qas, Qam.

В целом, установлено, что на фоне уменьшения МПК скелета, нарушений гемомикроциркуляции при наличии сердечно-сосудистых заболеваний усугубляются поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системное уменьшение минеральной плотности кости приводит к прогрессированию поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.

2. При остеопорозе и сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин в постменопаузе степень поражения пародонта практически не зависит от степени потери МПК периферического скелета.

3. Нарушения микроциркуляции пародонта у женщин в постменопаузе с сердечно-сосудистыми заболеваниями более выражены, чем у женщин без таковых.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 185 пациенток в постменопаузе периоде с отбором их в группы в соответствии с разработанными критериями включения и исключения, а также осуществил стоматологическую санацию у всех, включенных в исследование пациенток. Соискатель самостоятельно выполнил специальные методики исследования: костную денситометрию, УЗДГ исследование гемомикроциркуляции. Самостоятельно анализировал материал и проводил

статистическую обработку полученных данных.

6

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены • на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Курляндского В.Ю. (Тель-Авив, 2008), молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловедения НИМСИ и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ 20 марта 2009 года (протокол №9).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный процесс студентами, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работ, в том числе 2 в журнале, из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 27 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 9 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базах кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, а также клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «МГМСУ Рос-здрава».

Согласно критериям включения и исключения в исследование были отобраны 185 женщин в период постменопаузы, в возрасте 56,7±5,8 лет и разделены на 3 группы.

Основным критерием включения женщин в исследование была гипоэ-строгения (содержание эстрадиола в плазме крови менее 43,99 пг/мл).

В I группу (п=50) включены женщины без анамнестических указаний на кардиоваскулярную патологию и остеопороз. В результате комплексного клинико - инструментального обследования не выявлены ССЗ, костная денситометрия не обнаружила потери костной ткани ( Т критерий, не превышал (-1,1) SD).

Во II группу (п=65) вошли женщины без анамнестических указаний на кардиоваскулярную патологию. В результате комплексного клинико - инструментального обследования не выявлены ССЗ. Однако женщины имели более 2 факторов риска остеопороза, а по показателям костной денси-тометрии диагностирован остеопороз (Т - критерий менее (-2,5) SD).

В III группу (п=70) были введены женщины с известными кардиова-скулярными заболеваниями и диагностированным остеопорозом по данным костной денситометрии.

Клиническая характеристика пациенток представлена в табл. 1.

Из исследования исключили пациенток с остеоартритами, болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, хронической диареей в результате панкреатической недостаточности, алиментарной дистрофией, ожирением более II степени, заболеваниями щитовидной железы.

Таблица 1.

Клиническая характеристика групп

ГРУППЫ

ХАРАКТЕРИСТИКИ I (п=50) II (п=65) III (п=70)

Средний возраст, годы 54,3±3,7 55,1±6,8* 55,8±4,7*

ИМТ, кг/м2 26,7±2,3 24,8±3,6* 25,2±4,1*

Остеопороз, % - 100 100

Т - критерий, ББ -1,4±0,3 -2,8±0,4 -2,9±0,4*

Артериальная гипертония, % 100

ИБС. Стенокардия напряжения, % 38 (54,3)

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, % 11(15,7)

Общий холестерин, моль/л 5,1±0,7 5,3±1,2 6,7±2,3**

Примечание: * р>0,05, ** р<0,05

Как видно из табл.1, группы были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Пациентки II и III группы были сопоставимы по средним значениям потери МПК.

Ни у одной женщины в группах не было хирургических пособий по поводу гинекологических заболеваний, на момент исследования таковые не диагностировались.

В III группе достоверно выше был уровень общего холестерина крови.

В группах не отмечалось достоверных отличий по количеству анамнестических указаний на хронический гастрит (I - 28; II - 32,3; III - 31,4%), а

также оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита (I - 16%; II - 18,5%; III - 22,9%).

Следует особо обратить внимание, что женщины всех групп были сопоставимы по социальному статусу, отношению к своему здоровью. Все проходили обследование у врача-стоматолога не менее 2 раз в год. Индивидуальный уровень гигиены был сопоставим и в среднем соответствовал таковому при чистке зубов профессиональными зубными пастами не менее 2 раз в день.

До включения в исследование все пациентки был осмотрены врачом-терапевтом. Пациентам всех групп проводили суточный мониторинг АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровней глюкозы, общего холестерина, липо-протеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопро-теиды очень низкой плотности.

Костная денситометрия проводилась с помощью метода рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья на аппарате DTX 200, Osteometr, Дания, в лаборатории остеопороза кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. Определялось абсолютное значение минеральной плотности кости (BMD), рассчитывался Т критерий в ультрадистальном, дистальном отделе и средней трети предплечья; к анализу принимались усредненное значение.

Критерии остеопороза были общеприняты и соответствовали рекомендациям ВОЗ (1999 г.): Т критерий менее (-2,5) SD.

Для оценки гормонального статуса у всех пациенток определяли содержание общего эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеи-низирующего гормона (ЛГ) с помощью специализированных наборов ( фирма DAKO, Дания).

В первой части работы всем пациенткам был проведен стандартный

стоматологический осмотр при котором определялись:

10

• показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ;

• частота встречаемости и структуры некариозных поражений твердых тканей зубов;

• структура поражения слизистой оболочки рта;

• гигиеническое состояние полости рта посредством индекса ИГР-У (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964);

• пародонтальный индекс - PI (A.Russell, 1956);

• индекс кровоточивости десен (PBI, Muhlemann Н.Р., 1971);

• папиллярно-маргинально-альвеолярного индекс (РМА, Parma С., 1960).

Все результаты регистрировали в истории болезни стоматологического больного (форма 043/у) и специально разработанной индивидуальной карте пациента.

Из дополнительных методов обследования использовали компьютерную радиовизиографию на аппарате Trofy (Франция).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (т), коэффициента Стьюдента Т и вероятности различий при р<0,05.

Результаты собственных исследований Анализ жалоб пациенток продемонстрировал увеличение их частоты от I к III группе (табл. 2).

Так, на кровоточивость десны предъявляли жалобы 26% пациенток I группы, 66,2% -Пи 88,6% в III группе. Подвижность зубов отмечали 22, 44,6 и 62,9% пациенток соответственно.

Таблица 2.

Жалобы пациентов

Жалобы Группа

I (п=50) II (п=65) III (п=70)

Кровоточивость десны 13 (26%) 43 (66,2%) 62 (88,6%) .

Болевые ощущения (при пережевывании пищи, чистке зубов) 17(34%) 31 (47,7%) 46 (65,7%)

Подвижность зубов 11 (22%) 29 (44,6%) 44 (62,9%)

Сухость в полости рта 18(36%) 34 (52,3%) 58 (82,9%)

Жжение языка 9 (18,0%) 16 (24,6%) 25 (35,7%)

Запах изо рта 24 (48,0%) 36 (55,4%) 43(86,0%) «

Анализ других аспектов стоматологического статуса не выявил достоверных отличий в группах встречаемости следующих симптомов: лейкоплакия, гипертрофия околоушных слюнных желез, снижение функции слюнных желез (табл. 3).

Незначительно отличалась встречаемость отклонений язычка: у пациенток III группы данный симптом отмечался в 18,5% случаях, вероятно, обусловленный ишемическими изменениями у сосудистых больных.

При этом констатированы отличия в частоте рецидивирующего аф-тозного стоматита (14, 16,9, 24,3% в I, II и III группе, соответственно), наличия атрофии нитевидных сосочков (10%, 16,9% и 31,4%, соответственно), хронических трещин губ, некариозных поражений зубов.

Таблица 3. •

Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах

Стоматологические заболевания Группа

I (п=50) П (п=65) Ш (п=70)

Рецидивирующий афтозный стоматит 7,0 (14%) 11,0 (16,9%) 17,0 (24,3%)

Лейкоплакия 1,0 (2%) 1,0 (1,5%) 2,0 (2,9%)

Эксфолиативный хейлит 6,0 (12%) 4,0 (6,2%) 12,0 (17,1%)

Хронические трещины губ 3,0 (6%) 6,0 (9,2%) 11,0 (15,7%)

Гипертрофия околоушных слюнных желез 4 (8%) 5,0 (7,7%) 6,0 (8,6%)

Снижение функции околоушных слюнных желез 21 (42%) 38 (58,5%) 61 (87,1%)

Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка 5,0 (10%) 11,0 (16,9%) 22,0 (31,4%)* '

Отклонение язычка 4,0 (8%) 7,0 (10,8%) 13,0 (18,5%)

Индекс КПУ 11,4±5,4 15,6±4,5* 18,7±6,2*

Количество отсутствующих зубов 3,2±1,7 5,4±2,3* 9,4±3,7*

Примечание * -р<0,05

Достоверные отличия получены по индексу КПУ (11,4, 15,6 и 18,7 в I, II и III группах соответственно) и среднему количеству отсутствующих зубов (3,2,5,4 и 9,4 в I, II и III группах соответственно).

В структуре не кариозных поражений зубов у пациенток III группы превалировали эрозия зубов (72,9%) и повышенное стирание (65,7%), что достоверно отличалось от таковых показателей в I и II группах.

Индексная оценка стоматологического статуса также выявила отличия по индексам PBI и РМА, в то время как, достоверных отличий по индексу ИГР-У нет (табл. 4).

Таблица 4

Некоторые стоматологические индексы в группах.

ИНДЕКСЫ Группы

I (п=50) II (п=65) III (п=70)

Индекс ИГР-У (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964) 1,21+0,02 1,20+0,03 1,23+0,03

Индекс кровоточивости десен (PBI, Muhlemann Н.Р., 1971) 2,1±0,3 2,8+0,7 3,6+1,1

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА, Parma С, 1960). 38,7+9,6% 53,4+11,3% 64,8+8,6%

Примечание *р<0,05

С одной стороны, это свидетельствует о схожем уровне индивидуальной гигиены в группах, с другой - о более тяжелом поражении паро-донтального комплекса во II и III группах в сравнении с I.

У всех женщин отмечены кариозные изменения, однако интенсивность ка* риеса была разной (табл. 5). В Ш группе ее показатель достоверно отличался от такового в 1:11,5±0,2 и 6,0±0,3 (р<0,05) соответственно.

Таблица 5 Распространенность и интенсивность кариеса в группах

Группы

Показатели I (п=50) II (11=65) Ш (п=70)

Распространенность кариеса, % 100 100 100

Интенсивность кариеса 6,0+03 8,5+0,1 11,5+0,2*

Примечание *р<0,05

Анализ пародонтального статуса также продемонстрировала существенные отличия в группах (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые характеристики пародонтального статуса в группах.

У пациенток с остеопорозом отмечено достоверно большее изменение пародонтального комплекса. Так, Р1 во II группе составил 3,8±0,8 против 2,2±0,7 в I (р<0,05).

Однако, у пациенток с сочетанием кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза поражение пародонтального комплекса было еще более тяжелым: Р1 4,6±1,2 (р<0,05) в сравнении с I и II группами.

На основании клинических данных в I группе пациенток в 74 % случаях диагностирован ХГП легкой степени, тяжелой степени - в 8%. У пациенток с остеопорозом ХГП легкой степени выявлен в 26,2%, тяжелой - в 33,8% случаев. При сочетании кардиоваскулярной патологии и остеопороза- 18,6 и 47,1% соответственно (рис. 2). Результаты статистически отличаются во всех группах (р<0,05).

I группа II группа lil группа

В ХГП легкой степени isХГП средней степени В ХГП тяжелой степени

Примечание: * - р<0,05, в сравнении с Iгруппой; ** - р<0,05 в сравнении с lull группами) -

Рис. 2. Структура степени тяжести хронического генерализованного паро-донтита в группах.

Таким образом, у пациенток с клинико-лабораторными данными ги-погонадизма в 26% случаев отмечены кровоточивость десен, в 22% подвижность зубов; в среднем диагностировано отсутствие 3,2 зубов, индекс КПУ составил 13,4, PI - 2,2; ХГП легкой степени определен в 74% случаев. При наличии остеопороза у женщин с гипогонадизмом наблюдалось более тяжелое поражение пародонтального комплекса (PI - 3,8), а ХГП тяжелой степени отмечен у пациенток более, чем в трети случаев. Однако, при наличии кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и гипогонадизма наблюдалось еще более тяжелое поражение пародонта, ХГП тяжелой степени диагностирован практически у половины пациенток. Следует предположить, что системная потеря МПК и сосудистая патология вносят дополнительный вклад в нарастание тяжести заболеваний пародонта.

Далее мы изучали зависимость пародонтального индекса от степени потери МПК. При анализе параметров всех пациенток выявлена умеренная отрицательная корреляция между значениями МПК и пародонталь- , ным индексом г= -0,3 (р=0,04) (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость пародонтального индекса от минеральной плотности кости

Однако, у пациенток с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости.

В группе пациенток без остеопороза установлена умеренная связь (табл. 6).

Таблица 6

Корреляции минеральной плотности кости с пародонтальным индексом и глубиной пародонтальных карманов в группах

Показатели корреляции Группа

I II

Корреляция между BMD и PI, r= (Spearman) -0,3 -0,2

Р 0,04 0,06

Корреляция между BMD и глубиной пародонтальных карманов, r= (Spearman) -0,2 -0,2

Р 0,06 0,1

На основании полученных данных можно констатировать: у пациенток с остеопорозом пародонтальный комплекс изменен достоверно больше чем у пациенток без такового. При остеопорозе поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациенток без остеопороза, тяжесть поражения пародонта пропорционально степени потери МПК. С одной стороны, это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза, с другой системный остеопороз или остеопения усугубляют поражение паро-донталыюго комплекса и, как минимум, свидетельствует о наличии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

Следует закономерный вопрос: чем определяется прогрессирование ХГП при сочетании остеопороза и кардиоваскулярной патологии?

С помощью компьютерной радиовизиографии мы изучили оптическую плотность костной ткани верхней и нижней челюстей. Средние суммирующие результаты представлены на рис. 4.

III группа

II группа

¡группа

О 50 100 150 200 250

Оптическая плотность костной ткани лицевого скелета

Рис. 4. Средние значения оптической плотности костной ткани лицевого скелета при радиовизиографии в группах

0 50 100 150 200

Как видно из рис. 4, наибольшие значения оптической плотности констатированы в I группе (218,6±12,3 ед.). Это понятно, поскольку большинство пациенток имели легкую степень ХГП, в то время как во И и III группах эти показатели достоверно снижаются (р<0,05).

Однако вопрос о достоверных отличиях оптической плотности костной ткани лицевого скелета у пациенток II и III групп остается открытым.

Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Мы исследовали качественный и количественный состав микробной колонизации полости рта у паци- ' ентов всех групп.

Результаты, представленные в табл. 7, свидетельствуют, что суммарный показатель видового спектра микробиоценоза в логарифмическом вы-

ражении существенно не различается у пациенток всех групп.

Таблица 7

Характеристика микробной флоры полости рта в группах

Род, ВИД Группа

I (n=50) 1 П (n=65) 1 III (n=70)

Микробпое число (lgCFU/ml)

Streptococcus sanguis 6,0-8,0 6,0-8,0 7,0-8,0

Streptococcus salivarius 6,0-7,0 6,0-7,0 6,0-7,0

Streptococcus milleri 5,0-6,0 6,0-7,0 6,0-7,0

Enterococcus spp. 5,0-6,0 5,0-6,0 5,0-6,0

Actinomyces spp. в т.ч.: A.israelii 4,0-5,0 4,0-5,0 5,0-6,0

Fusobacterium spp. 5,0-6,0 5,0-6,0 5,0-6,0

Prevotella oralis 4,0-5,0 4,0-5,0 4,0-5,0

Veillonella spp. 4,0-5,0 4,0-5,0 5,0-6,0

Corynebacterium spp. 5,0-6,0

Пародонтопатогенные виды, в т.ч.: Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Tannerella forsithia Candida spp. 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-8,0

Прочие виды, в т.ч. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosae Staphylococcus spp. Bacillus coagulans 4,0-6,0 5,0-6,0 5,0-6,0

Общая обсеменённость 8,5+2,0 9,0±2,5 9,5±2,5

Примечание: р<0,05

Следовательно, нельзя определить большую степень поражения паро-донта бактериальной инвазией в какой либо группе.

Учитывая предыдущие результаты кафедральных исследований, известные литературные данные, можно предположить, что при схожей системной потере МПК (во П группе Т-критерий - (-2,8) SD, в III - (-2,9)) в ткани костей лицевого скелета, также должны быть схожие параметры ра-диовизиографии. Полученные достоверные отличия еще раз подтверждают гипотезу о том, что нарастание тяжести поражения пародонта у лиц с сочетанием остеопороза и ССЗ нельзя объяснить лишь увеличением потери МПК. Мы предположили, что у пациенток с кардиоваскулярными заболеваниями атеросклеротические изменения, подтвержденные повышенным уровнем общего холестерина, имеются и в сосудах пародонтального комплекса. При этом известно, что нарушения гемомикроциркуляции при кар-диоваскулярных заболеваниях являются системными, т.е. в той или иной степени развиваются во всех органах. Атеросклеротическое поражение сосудов пародонтального комплекса должно сопровождаться снижением микроциркуляции, что, естественно, будет приводить к прогрессированию патологических изменений в тканях пародонта.

Для подтверждения гипотезы мы провели допплерографическое исследование сосудов пародонтального комплекса. Результаты представлены в табл. 8, из которой явствует, что нами выявлены самые низкие показатели линейной и объемной скоростей кровотока у пациентов с ССЗ. Зафиксированные данные подтверждают нашу гипотезу.

Если абстрагироваться от предположения об атеросклеротических нарушениях кровотока, то полученные нами значения совпадают с таковыми Е.К. Кречиной и соавт. (2005) об изменении гемомикроциркуляции у пациентов с поражением пародонта.

Таблица 8

Характеристики кровотока в пародонтальном комплексе в группах

Группы

Показатели I II III

Vas, см/с 0,896 0,849 0,620*

Vam, см/с 0,275 0,186 0,124*

Vd, см/с 4,307 3,582 3,032*

Qas, мл/мин 0,422 0,389 0,293*

Qam, мл/мин 0,129 0,09 0,059*

Примечание: * р<0,05 (в сравнении с Iгруппой)

Количественный анализ допплеровских кривых (рис. 5) демонстрирует уменьшение упруго-эластических свойств сосудов и повышение индекса периферического сопротивления в III группе, что также свидетельствует о существенных микроциркуляции в этой группе.

2,5

ИН m M . . тг т 1ШШ

■. Ж Яр

0,5 • г тйж <тш Щ?4чЯИ1 ж щ И

1 1 Я

1 группа II группа III группа

¡»Упруго-эластическиесвойства сосудов (PI)

■ Индекс периферического сопротивления (RI)

Примечание* р<0,05 (в сравнении с Iгруппой)

Рис. 5. Количественный анализ допплеровских кривых в группах обследования

Таким образом, следует признать, что нарастание изменений гемо-микроциркуляции тканевого кровотока в пародонте у пациенток в постме- ' нопаузе с ССЗ и остеопорозом является фактором нарастания тяжести поражения пародонта.

Выводы

1. У пациенток с клинико-лабораторными данными гипогонадизма в 26,0% случаев отмечается кровоточивость десен, в 22,0% подвижность зубов; в среднем констатируется отсутствие 3,2 зубов; индекс КПУ составляет 11,4; Р1 - 2,2.

2. При оценке состояния слизистой оболочки рта в группах частота рецидивирующего афтозного стоматита составила 14; 16,9; 24,3% в I, II и III группах соответственно, атрофии нитевидных сосочков 10, 16,9 и 31,4% соответственно. В структуре не кариозных поражений зубов у пациенток III группы превалировали эрозия зубов (72,9%), повышенная стирание (65,7%), что достоверно отличалось (р<0,05) от показателей в I и II группах

3. При сочетании остеопороза с гипогонадизмом у женщин отмечается более значительное изменение тканей пародонта (Р1 - 3,8). При наличии кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и гипогонадизма поражения пародонта еще более выражены (Р1 - 4,6; р<0,05) в сравнении с пациентками без остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. У пациенток без коморбидной патологии в 74% случаях диагностирована легкая степень хронического генерализованного пародонтита, а в 8% - тяжелая. При остеопорозе хронический генерализованный пародонтит легкой степени в 26,2%, тяжелой - в 33,8%; при сочетании кардиоваскулярной патологии и остеопороза -в 18,6 и 47,1% случаев соответственно (р<0,05).

4. При остеопорозе изменение тканей пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК - корреляция между минеральной

22

плотностью кости и пародонтальным индексом (Р1) - г=-0,2, р=0,06, в то время как у пациенток без остеопороза тяжесть поражения паро-донта пропорционально степени потери минеральной плотности кости - корреляция между минеральной плотностью кости и пародонтальным индексом (Р1) - г=-0,3, р=0,04.

5. Количественный анализ допплеровских кривых демонстрирует уменьшение упруго-эластических свойств сосудов (Р1 = 1,57) и повышение индекса периферического сопротивления (Ш=1,594) у пациенток в постменопаузальный период с остеопорозом и сердечно -сосудистыми заболеваниями, что свидетельствует о значительных нарушениях тканевого кровотока в пародонте этих пациенток.

Практические рекомендации

1. У всех женщин в постменопаузальный период необходимо проводить скрининг заболеваний пародонта.

2. При выявлении заболеваний пародонта и при отсутствии соматических заболеваний рекомендуется исследование кровотока в тканях пародонта и степени минерализации костной ткани лицевого скелета. При обнаружении нарушений следует уточнить наличие сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

3. При планировании врачебного алгоритма стоматологического лечения заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальный период необходима консультация врача-терапевта для разработки адекватной медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Бурдули В.Н. Взаимосвязь костной ткани в периферическом и лицевом скелете по данным морфометрических исследований.// Жур-

23

нал «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». - Т.15. - №2. -2008.-С.74.

2. Панин А.В., Козлова М.А., Бурдули В.Н. Современные методы диагностики и лечения остеопенического синдрома альвеолярной кости при ее атрофии у пациентов с эндокринопатиями.// Кафедра. - Т8 - №1 -2009-С. 19-24

Заказ №241. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания пародонта остаются самой распространенной стоматологической патологией, причем среднетяжелые и тяжелые формы хронического генерализованного пародонтита (ХГП) наблюдают у 40% взрослого населения, а симптомы поражения пародонтального комплекса (болезненность, припухлость, кровоточивость десны) у 75% (Kim J., Amar S., 2006).

В патогенезе заболеваний пародонта ведущую роль играют воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса вследствие бактериальной инвазии (Loesche W.J., Grossman N.S., 2001). Однако известно, что степень таких изменений весьма вариабельна, даже при идентичном спектре бактериальных агентов. Так появилось понятие о сбалансированности факторов бактериальной агрессии и резервных возможностей организма. Последние, вероятно, и определяют степень патологических изменений пародонта. Резкое увеличение числа пациентов с ХГП связывают с увеличением продолжительности жизни популяции с одновременным снижением фертильности, что и определяет перспективу пато-морфоза большинства заболеваний. Лавинообразное нарастание сердечно -сосудистых заболеваний (ССЗ) открыло новые представления о качестве медицинской помощи в начале XXI века (Amar S., Han X., 2003), в том числе пациентам с заболеваниями тканей пародонта.

Немаловажное значение в патогенезе ХГП сегодня придают и системному поражению костной ткани - остеопорозу.

Работы J. Wactawski-Wende и соавт. (2001) продемонстрировали значимые клинические и патогенетические взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита и остеопоретических изменений в периферическом скелете (термин периферический используется для подчеркивания изменений в костях НЕ лицевого скелета).

Однако известные литературные данные, к сожалению, до сих пор не учитываются в повседневной стоматологической практике при оказании помощи больным с хроническим генерализованным пародонтитом. Вероятно, это связано с неполным пониманием практическими врачами патогенетического воздействия ССЗ и системной потери минеральной плотности кости (МПК, BMD) на изменения пародонтального комплекса и требует дополнительного изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и стратегического планирования лечения стоматологических заболеваний у женщин в период постменопаузы с системным остеопорозом и кардиоваскулярной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в постменопаузальный период в зависимости от ко-морбидной патологии, включающей сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз.

2. Определить встречаемость и структуру хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе в зависимости от коморбид-ной патологии, включающей сердечно - сосудистые заболевания и остеопороз.

3. Оценить роль системной потери минеральной плотности кости в развитии хронического генерализованного пародонтита.

4. Выявить взаимосвязь тяжести хронического генерализованного пародонтита, потери минеральной плотности кости и степени нарушения тканевого кровотока в пародонте у женщин в постменопаузе с комор-бидными заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в данном исследовании были проанализированы стоматологический статус и состояние пародонтального комплекса у женщин в период постменопаузы, разделенных на группы в зависимости от коморбид-ных заболеваний. Было определено, что остеопороз сопровождается нарастанием тяжести поражения пародонта, а присоединение ССЗ приводит к появлению дополнительных изменений в пародонте (индекс PI: 2,2 - 3,8 -4,6 соответственно).

Анализ взаимосвязи пародонтального индекса и МПК показал, что при остеопорозе поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов без остеопороза тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени уменьшения МПК.

Определено, что при сходной степени потери МПК в периферическом скелете у пациенток с ССЗ оптическая плотность костной ткани челюсти достоверно ниже, чем у пациенток без таковых: 171,3 и 194,7 (р<0,05) соответственно.

Установлено, что у пациенток с ССЗ и остеопорозом показатели кровотока в тканях пародонта ниже. Индексы, характеризующие упруго-эластические свойства сосудов и периферическое сопротивление кровотоку, достоверно худшие у пациенток в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом в сравнении с пациентками без этих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате работы выявлено, что кровоточивость десен и болевые ощущения отмечаются у 88,6 и 65,7% женщин в постменопаузе с ССЗ и остеопорозом, в то время как при отсутствии этих заболеваний данные симптомы встречаются лишь у 26 и 34% женщин соответственно (р<0,05).

ХГП тяжелой степени также чаще диагностировался у пациенток с сочетанием ССЗ и остеопороза: 47,1 против 8% (р<0,05) без указанных патологий.

Важной частью работы является организация обследования пациенток с заболеваниями пародонта в кабинете функциональной диагностики на базе стоматологической клиники с возможностью определения системной потери МПК и ультразвуковое доплерографическое исследования кровотока в тканях пародонта.

В рамках исследования выявлено уменьшение линейных и объемных характеристик кровотока в тканях пародонта у пациенток с сердечнососудистыми заболеваниями по сравнению с пациентками без таковых. Получены достоверные данные по критериями Vas, Vam, Vd, Qas, Qam.

В целом, установлено, что на фоне уменьшения МПК скелета, нарушений гемомикроциркуляции при наличии сердечно-сосудистых заболеваний усугубляются поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Системное уменьшение минеральной плотности кости приводит к прогрессированию поражения пародонтального комплекса у женщин в постменопаузе.

2. При остеопорозе и сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин в постменопаузе степень поражения пародонта практически не зависит от степени потери МПК периферического скелета.

3. Нарушения микроциркуляции пародонта у женщин в постменопаузе с сердечно-сосудистыми заболеваниями более выражены, чем у женщин без таковых.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 185 пациенток в постменопаузе периоде с отбором их в группы в соответствии с разработанными критериями включения и исключения, а также осуществил стоматологическую санацию у всех, включенных в исследование пациенток. Соискатель самостоятельно выполнил специальные методики исследования: костную денситометрию, УЗДГ исследование гемо-микроциркуляции. Самостоятельно анализировал материал и проводил статистическую обработку полученных данных.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Курляндского В.Ю. (Тель-Авив, 2008), молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловедения НИМСИ и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ 20 марта 2009 года (протокол №9).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ С АО и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный процесс студентами, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работ, в том числе 2 в журнале, из перечня ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 27 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 9 таблицами и 13 рисунками.

выводы

1. У пациенток с клинико-лабораторными данными гипогона-дизма в 26,0% случаев отмечается кровоточивость десен, в 22,0% подвижность зубов; в среднем констатируется отсутствие 3,2 зубов; индекс КПУ составляет 11,4; PI - 2,2.

2. При оценке состояния слизистой оболочки рта в группах частота рецидивирующего афтозного стоматита составила 14; 16,9; 24,3% в I, II и III группах соответственно, атрофии нитевидных сосочков 10, 16,9 и 31,4% соответственно. В структуре не кариозных поражений зубов у пациенток III группы превалировали эрозия зубов (72,9%), повышенная стирание (65,7%), что достоверно отличалось (р<0,05) от показателей в I и II группах

3. При сочетании остеопороза с гипогонадизмом у женщин отмечается более значительное изменение тканей пародонта (PI - 3,8). При наличии кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и гипогонадизма поражения пародонта еще более выражены (PI - 4,6; р<0,05) в сравнении с пациентками без остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. У пациенток без коморбидной патологии в 74% случаях диагностирована легкая степень хронического генерализованного пародонтита, а в 8,0% - тяжелая. При остеопорозе хронический генерализованный пародонтит легкой степени в 26,2%, тяжелой - в 33,8%; при сочетании кардиоваскуляр-ной патологии и остеопороза - в 18,6 и 47,1% случаев соответственно (р<0,05).

4. При остеопорозе изменение тканей пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК - корреляция между минеральной плотностью кости и пародонтальным индексом (PI) - г=-0,2, р=0,06, в то время как у пациенток без остеопороза тяжесть поражения пародонта пропорционально степени потери минеральной плотности кости - корреляция между минеральной плотностью кости и пародонтальным индексом (PI) - г=-0,3, р=0,04.

5. Количественный анализ допплеровских кривых демонстрирует уменьшение упруго-эластических свойств сосудов (PI = 1,57) и повышение индекса периферического сопротивления (RI= 1,594) у пациенток в постменопаузальный период с остеопорозом и сердечно - сосудистыми заболеваниями, что свидетельствует о значительных нарушениях тканевого кровотока в пародонте этих пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех женщин в постменопаузальный период необходимо проводить скрининг заболеваний пародонта.

2. При выявлении заболеваний пародонта и при отсутствии соматических заболеваний рекомендуется исследование кровотока в тканях пародонта и степени минерализации костной ткани лицевого скелета. При обнаружении нарушений следует уточнить наличие сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

3. При планировании врачебного алгоритма стоматологического лечения заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальный период необходима консультация врача-терапевта для разработки адекватной медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.