Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка степени тяжести регионарной ишемии кишечника при острой хирургической патологии

РГ8 Ой

На правах рукописи

САЗАНОВ Владимир Васильевич

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (Клинико-эксперименгальное исследование)

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мед ицинских наук

>

Челябинск -1997

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской академии дополнительного образования на кафедре хирургии № 1 с курсом эндоскопии на базе экстренного хирургического отделения № 1 Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Челябинска.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ; доктор медицинских наук,

профессор В.В. Хрячков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор В.АЛ1ривалов

доктор медицинских наук, Ал. Ан. Фокин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Уральская Государственная

медицинская Академия (г. Екатеринбург)

Защита состоится " (() " ¿-/<^^£-1997 года в_час на

заседании Д иссертационного Совета Д.084.04.03. при Челябинской Государственной мед ицинской академии. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской Государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " ^ 1997 г.

Ученый секретарь Д иссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Бордуновский

Актуальность проблемы.

Ишемия кишечника может быть связана с разнообразными патологическими процессами: защемленной грыжей, тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов, атеросклерозом сосудов брыжейки (ишемический колит), кишечной непроходимостью, травмой кишечника. Определение степени тяжести ишемии и возможной ее обратимости является одним из актуальных вопросов экстренной хирургии. Решение этой задачи является основополагающим при определении дальнейшей тактики хирурга.

Ряд послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомоза, ишемический некроз может развиться в связи с неправильным определением жизнеспособности сохраняемых участков органов во время операции (В.В. Хрячков, 1971, 1978). В литературе описаны летальные исходы, связанные с ошибочной оценкой степени ишемии полых органов живота во время операции (Ю.М. Дедерер, 1971; Д. А. Арапов, 1976; Б.Д. Комаров, 1977; М.М. Ракитский, 1981; А.Я. Фшцеико, 1981; А.Н. Шабунов, 1983; А.И. Горбашко, 1982; М.Л. Клячкин, 1984; С.Л. Бечнк, 1994).

Клиническая характеристика тяжести ишемии и ее обратимости относительно субъективна и часто основывается лишь на опыте хирурга. Существуют рекомендации удалять не только участок явного некроза, но и не менее 30-40 см макроскопически неизмененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15-20 см в дистальном направлении (С.Е. Карегян, 1972; B.C. Савельев, И.В. Спиридонов, 1979; М.П. Гвоздев, М.А. Самойлова, Г.П. Можара, 1983; М.П. Постолов, В.П. Антапшна, 1984; Ю.А. Нестеренко, 1993). Вместе с тем, используя даже этот общепринятый способ выбора объема окончательной операции, отмечаются осложнения от 10 % до 30 % случаев (З.М. Сигал, А.П. Кравчук, 1983; Д.И. Даренский, В.И. Осипов, И.Н. Кузнецов, 1984; Г.И. Кунцевич, Д.В. Чиленок, 1993).

В настоящее время предложено много различных методов оценки степени тяжести ишемии органов, однако, назвать их об-

-3-

гцедоступными, быстрыми, простыми, информативными нельзя, тем более, нельзя назвать их экспресс-методами.

Учитывая рост заболеваний, сопровождающихся ишемией кишечника, и расширение показаний к оперативному лечению у людей пожилого возраста в связи с развитием анестезиологии, в настоящее время возникла настоятельная необходимость в разработке экспресс-методов оценки степени тяжести ишемии кишечника.

Цель исследования.

Обосновать возможность использования люминесцентного метода контроля, состояние электропроводимости и термокартирования для объективного контроля протяженности ишемических нарушений жаней кишечника, которые позволили бы свести до минимума процент ошибок в определении жизнеспособности тканей и предложить более совершенные приемы нового тактического подхода в решении этой проблемы.

Задачи.

В процессе диссертационного исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать аппаратуру для объективизации контроля степени ишемии кишечника.

2. Изучить в эксперименте новые методы: люминесцентный контроль, электропроводность тканей, компьютерную термометрию и термокартирование, определить их информативность во время операции в клинике и полученные результаты подтвердить гистологическими исследованиями.

3. Провести анализ полученных результатов по предложенным методам контроля жизнеспособности при ишемических нарушениях тканей кишечника в различных вариантах.

4. Дать оценку оптимальных методов, выявленных в эксперименте (на животных), и показать их различие и преимущества по диагностическим возможностям в клинике.

-4-

5. На основе результатов проведенного эксперимента и клинического использования предложенных методов дать практические рекомендации хирургу по применению их в клинике.

Научная новизна.

1. Применены комплексно 3 метода определения степени жизнеспособности тканей кишечника: люминесцентный контроль, определение электропроводности тканей, компьютерная термометрия с термокартированием тканей кишечника,

2. Сконструирована специальная аппаратура.

3. Определены критические сроки начальных признаков ишемии кишечника.

4. Установлены закономерности свечения тканей нормального и патологически измененного кишечника.

5. Использование новых подходов в тактической схеме хирурга при различных видах ишемии позволили заметно снизить объем резекции, что очень важно как для оптимального функционирования кишечника в послеоперационном периоде, так и для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма вцелом.

6. Отработан алгоритм новых средств контроля, что позволило сократить объем резекций при положительных результатах течения послеоперационного периода.

7. Апробирован минимально необходимый комплекс аппаратуры и приспособлений для успешного выполнения операционных вмешательств без заметного удлинения срока операции.

Практическая значимость.

Установлена возможность точного выявления границ очага патологии, степени нарушения микроциркуляторных процессов в стенке полых органов брюшной полости, что позволяет снизить размер резецируемого участка кишечника в среднем lía 35 % от общепринятых стандартов.

-5-

Полученные результата являются основанием для внедрения разработанных методов в клиническую практику хирургических отделений, осуществляющих экстренную помощь при "остром животе".

Основные положения диссертации.

1. Предложены к использованию комплексные методики оценки степени ишемии ткани кишечника с помощью люминесцентного конгроля, определения электропроводности тканей кишечника н компьютерной термометрии и термокартнровання, из которых наиболее информативным является люминесцентный контроль.

2. Объективные метода люминесцентного контроля, определения электропроводности компьютерной термометрии и термокартирования без заметного увеличения срока длительности операции являются безопасными для пациента, информативными для хирурга и обеспечивают оптимальный объем резекции и минимальную травматичностъ.

Внедрение результатав исследования.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности отделения экстренной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Челябинска, являющейся клинической базой кафедры хирургии №> 1 с курсом эндоскопии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования, Городской клинической больнице № б т. Челябинска при лечении больных с ущемленными грыжами, тромбозом брыжеечных сосудов, острой кишечной непроходимостью.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры хирургии № 1 с курсом эндоскопии, в том числе читаются лекции по темам: "Тромбоз брыжеечных сосудов", "Ущемленная грыжа", "Острая кишечная непроходимость".

Апробация результатов исследования

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены та:

- Научно-практических конференциях и заседаниях областного тучно-медицинского общества хирургов (Челябинск, 1985-1995 гг.).

- Втором Всесоюзном совещании "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение" (Рига, 1985).

- Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов "Применение медицинской техники в хирургии" (Иркутск, 1985).

- Всесоюзной конференции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии". (Москва, 1990).

-Пленуме АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Тезисы докладов. (Ростов-на-Дону, 1991).

- Республиканской конференции "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях". Тезисы докладов Пленума межведомственного научного Совета по проблемам скорой медицинской помощи. (Челябинск, 1995).

- Совместном заседении кафедр хирургии № 1 с курсом эндоскопии, № 2 с курсом пластической хирургии, скорой и неотложной медицинской помощи Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования, кафедры общей хирургии Челябинской Государственной медицинской Академии (Челябинск, 1997).

- Изложены в 10 публикациях,

- Оформлены 4 рационализаторских предложения.

Объем и стуктураработы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы с исследованием 117 отечественных и 68 зарубежных источников.

-7-

Работа изложена на 175 страницах, в том числе собственно медицинского текста 156 страниц, иллюстрированна 16 таблицами и 47 рисунками.

Содержание работы.

Для решения поставленных задач проведен эксперимент на 30 беспородных разнополых кошках массой тела от 1,5 до 2,5 кг. Исследования проведены в 3 сериях на 10 животных в каждой серии. Всего проведено 400 исследований.

С целью получения экспериментальной ишемии кишечника нами проводились:

1. Перевязка магистральных брыжеечных артерий.

2. Перевязка магистральных брыжеечных вен.

3. Перевязка артерий и вен (для получения картины смешанного инфаркта).

4. Перевязка брыжеечных сосудов и выключение внутри-стеночного кровотока (моделирование ущемленной грыжи).

Все операции на животных проводились под общим обез-болеванием: эфирный наркоз либо внутриплевральное или внутримышечное введение тиопентала натрия.

Выведение животных из эксперимента осуществлялось рнутрилегочным введением шприцом 1,0 - 1,5 г тиопентала натрия, разведенного в 10 мл физиологического раствора натрия. Через 2 - 3 мин после инъекции животные засыпали, затем наступала остановка дыхания и сердечной деятельности.

Длл лато-шстологического исследования забирались ткани измененного кишечника, которые фиксировались в 10 % забуфе-ренном растворе формалина с последующей проводкой через спирты и заливкой в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали и заключали в канадский бальзам. Для визуализации оценки гистологических изменений и проведения морфологических исследований использовалась окраска гематоксилином и эозином.

После лапаротомии проводили исходные измерения по известным методикам на нормальном кишечнике.

Для флуоресценции - это определение нулевого значения на приборе (первичная флуоресценция), для термокартирования -эчо определение исходной температуры кишечных петель.

Затем вызывали один из четырех запланированных видов патологических состояний. Через 1 час от начала опыта снималась первая лигатура и в течении последующих 15-20 мин осуществлялись все необходимые замеры по 3 запланированным методам контроля.

Аналогичные процедуры проводились соответственно через 2, 4, 6 и 8 час для каждого вида запланированной ишемии.

Изучение экспериментально вызванной ишемии на тонкой и толстой кишках проводились при помощи люминесцентного аналииза, компьютерной термометрии и термокартирования, измерения электропроводности исследуемых органов. Развившиеся результаты ишемий во всех сериях опытов контролировались па-то-гистолошческими заключениями, результаты которых сопоставлялись с данными инструментальных исследований. Все исследования на животных по 3 методам контроля проводились параллельно.

После проведения серии замеров, брюшная полость ушивалась с целью исключения охлаждения кишечника и нормализации температурного режима брюшной полости в процессе исследования.

Люминесцентные исследования мы проводили с помощью аппарата, смонтированного Г.Н. Коротаевой, 1971, на базе ОРК -21, состоящего из источника ультрафиолетового излучения с приборов включения и светофильтром УФС - 4, пропускающего лучи в спектре от 340 до 390 мкм. Количественные измерения флуоресценции осуществлялись с помощью прибора ПФЛ - 02 (З.Т. Ъикбулатов, В.В. Хрячков, 1984) с гибким волоконно-оптическим световодом ТУ 6915-75.

При этом были поставлены следующие задачи: выяснить

-9-

особенности свечения кишечных петель при искусственно созданной патологии и оценить характер вторичной люминесценции измененного сегмента кишечника. С этой целью в крупную брыжеечную вену вводилось 0,5 мл - 10 % раствора флуоресцеина натрия, который выходил из капилляров кровеносной системы в иятерстиций, позволяя наблюдать люминесцентные картины, характер которых определялся состоянием микроциркуляции изучаемого объекта. При патологических состояниях наблюдается нарушение кровообращения и изменение поступления растворенного в крови красителя в капиллярное русло. В результате возникали различные люминесцентные картины, которые имеют диагностическое значение. Наблюдаемые явления люминесценции документировались фотографированием на черно-белой и цветной фотопленке.

Известные методы термодиа гностики, такие как контактный, и дистанционный, не обладают возможностями программного обеспечения измерений и их анализа в масштабе времени для составления термокарт. Поэтому нами предложен способ оценки теплового состояния кишечника в ходе хирургического вмешательства, который основан на многоточечном измерении температуры различных отделов кишечника с последующей компьютерной обработкой полученных данных и выведением результатов исследования на экран дисплея в виде термокарты исследуемого органа. Предложенная методика позволила выявить путем сканирующей термографии границы зоны ишемии, что необходимо для определения границ резекщш нежизнеспособного участка кишки.

Аппаратурный комплекс включал:

- специализированный термодатчик из 7 чувствительных терморезисторов,

- измерительно-преобразовательный блок, состоящий из коммутатора и аналогово-цифрового преобразователя,

- компьютер с дисплеем,

- магнитофон.

В процеессе измерений на экран дисплея выводились ми-

-10-

нимальные и максимальные значения температуры и термограмма с 8 степенями градации яркости, соответствующих определенной температуре. По данной методике оформлены рационализаторские предложения № 216 и 217 от 18.04.89. по Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Челябинска.

Из литературы известно, что ткани с нарушенным кровообращением имеют меньшую электропроводность (А.Е. Костин, 1985) в результате уменьшения количества жидкой среды (крови), проводящей ток, и снижения содержания ионов натрия в стенке кишки с нарушенным кровообращением. Опираясь на эти данные, мы решили, наряду с вышеизложенными методами, для определения электропроводности кишечной стенки также применить измерительное устройство, собранной по типу "уравновешенного моста". При этом во время измерений использовалось постоянное напряжение 0,5 В и универсальный измерительный прибор Ц - 20 или Ц - 4313, с подключенными через гибкий кабель длиной 1 м элсгродамн, помещенными в рукоятку из тефлона. Расстояние между электродами было стабильным - 1 см. Перед исследованием изучаемый участок кишки осушался тупфером с целью удаления шунтирующего слоя жидкости.

Исследования проводились по вышеуказанным методикам.

Статистическая обработка полученных данных проводилась вариационным анализом. Вычислялось среднее значение вариационного ряда и стандартное отклонение (среднеквадратичное), которое охватывает 68% возможных вариантов. При этих условиях динамика изменений в зависимости от патологии обеспечивала нам высокую повторяемость результатов во всех сериях исследований и статистическую незначимость различий между опытами, которая определялась методом дисперсионного анализа. Это положение позволило объединить все серии исследований в 1 совокупность. Графическое изображение значений полученных по флуоресценции тканей, термографии, электропроводности представлены на рис. 1,2 и 3.

Кроме 4 кривых (поз. 3,4, 5 и 6), соответствующих различ-

-11-

1 - max нормы. 2 - mm нормы. Окклюзии: 3 - венозная, 4 - артериальная, 5 - смешанная. 6 - Ущемленная кишка, 7 - max измерений. 8 - шя измерений.

Рис. 1. Графическое изображение значений флуоресценции тканей кишечника кошки при экспериментальной окклюзии артерии, вены,

смешанной окклюзии и ущемленной грыже. По вариации крайних значений полученной зоны проведены огибающие, вычисленные методом наименьших квадратов для максимальных значений у = 133,2 - 11,2 т для минимальных значений у = 97,2 - 10,4 т

1 - тах нормы. 2 - шт нормы. Оккдюзш: 3 - венозная, 4 - артериальная, 5 - смешанная, б - Ушрмленная кишка,

7 - шах измерений. 3 - шп измерений.

Рис. 2. Графическое изображение значений термокарггирования тканей кишечника кошки при экспериментальной окклюзии артерии, вены,

смешанной окклюзии и ущемленной гршм. По вариации крайних значений полученной зоны проведены огибающие, вычисленные методом наименьших квадратов для максимальных значений у = 36.4 - 0,6 т для минимальных значений у = 34,8 - 0,6 т

%

100

80

60

40

20

0 1 2

8 час

I - max нормы. 2 - min нормы. Окклюзия: 3 - венозная, 4 • артериальная, 5 - смешанная. 6 - Ущемленная кишка, 7 - max измерений. 8 - min измерений.

Рис. 3. Графическое изображение значений электропроводности тканей кишечника кошки при экспериментальной окклюзии артерии, вены,

смешанной окклюзии и ущемленной грыже. По вариации крайних значений полученной зоны проведены огибающие, вычисленные методом наименьших квадратов для максимальных значений у = 22,5 - 1,4 т д ля минимальных значений у = 17,8 - 1,41

ным видам ишемии, представлены огибающие (поз. 7 и 8), которые построены по вариации в 1 стандартное отклонение (о). Максимальные значения соответствуют показателям при венозном нарушении кровообращения и минимальные - соответствуют показателям при ущемленной грыже.

Сопоставляя результаты исследований можно сказать, что минимальный срок наступления патологических процессов при всех 3 примененных методах контроля примерно одинаков. Для выявления наглядности этого вывода выполнен корреляционный анализ между ними. Все корреляционные зависимости (табл. 1) имеют достаточно высокое значение, причем, при венозном тромбозе, что соответствует минимальным изменениям показателей кровообращения, средний коэффициент корреляции равен 81,1 %, а при ущемленной грыже, что соответствует максимальным изменениям показателей кровоснабжения, средний коэффициент корреляции равен 80 %.

По данным исследования корреляционной зависимости построена номограмма (ркс. 4). В 3 квадрантах номограммы построены прямые корреляционных зависимостей между изученными крайними значениями нарушения кровоснабжения. Обращает на себя внимание, что наибольшее расхождение имеет место между крайними значениями показателей флуоресценции и термокарта-рования (левый нижний квадрант). Изображенные на графике две прямые идут параллельно друг другу, что подтверждает хорошую сопоставимость этих 2 методов контроля. Аналогичная картина имеет место между корреляционными связями электропроводность - термокартирование. Корреляционные связи между электропроводностью и флуоресценцией имеют полное совпадение в первые 2 час с начала исследования, а к 8 часу эксперимента имеют некоторое расхождение, подобное как между флуоресценцией и термокартированием.

Минимальный срок регистрации патологических процессов по флуоресцентному методу исследованя оказался равен 5 час 20 мин, по электропроводности - 7 час, по термометрии - 8 час.

- 15-

Таблица 1.

Корреляционная зависимость между исследованными факторами контроля за жизнеспособностью тканей кишечника в эксперименте.

Вид нарушения Изучаемые корреля- Коэффициент

кровоснабжения ционные зависимости корреляции, %

Минимальные значе- Флуоресценция - 77,2

ния нарушений при термокартирование

венозной ишемии

Флуоресценция - 81,2

электропроводность

Электропроводность- 85,0

терм окартирование

Максимальные значе- Флуоресценция - 80,0

ния нарушений при термокартирование

выключении внутри-

стеночного кровооб Флуоресценция - 80,0

ращения (ущемленная электропроводность

кишка)

Электропроводность- 80,0

термокартирование

1/К1

Рис. 4.Номограмма корреляционной зависимости между исследуемыми фактроами контроля жизнеспособности тканей хишечника при экспериментальной окклюзии вены (1), ущемленной грыже (2), ддя флуоресценции (О, термокартярованни (г) и электропроводности

Примечание. Корреляционные зависимости для окклюзии артериальной и смешанной находятся между указанными крайними значениями. Зона между линиями ( XI - Х2 ) - при исследовании флуоресценции.

Результаты исследовании? по термометрии позволили определить минимальную температуру 31°С, ниже которой жизнеспособность тканей кишечника вызывает сомнения. В эксперименте так же установлен градиент температуры, равный 0,6 -0,7 °С/час, который в свою очередь зависит от эффективной температуры окружающей среды.

По абсолютным значениям электропроводности можно судить о степени ишемии ткани кишечника и снижение ее более, чем на 50 % от исходной, является критическим. Флуоресцентный метод контроля более чувствителен и обеспечивает двойной контроль: визуально и с помощью регистрирующего прибора. Кроме этого, различные люминесцентные картины возможно подтвердить с помощью фотодокументярования.

Модель номограммы корреляционной зависимости (при высоких корреляционных связях от 77,2 до 85 %) позволили эти метода перенести для исследований в клинические условия.

В клинических условиях дан анализ 70 больных с ущемленной грыжей, мезентериальной ишемией, ОКН, пролеченных в экстренном хирургическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Челябинска в период с 1985 по 1992 годы. У этих бльных проведено 149 различных исследований. Возраст больных колебался от 30 до 90 лет, при этом 82,9 % больных в возрасте свыше 50 лет. Средний возраст больных 68,8 лет, а наиболее встреающийся возраст 80 лет. Общая летальность 13 человек и составила 18,6 %, в основном, у больных старческого возраста и со сроком заболевания более суток.

От общей совокупности больных в количественном отношении мезентериальные ишемии составили: венозные - 6 человек или 8,5 %, артериальные - 8 человек или 11,4 %, смешанные тромбозы -11 человек или 15,7 %, острая кишечная непроходимость - 7 человек или 10 % и ущемленные грыжи - 38 человек или 54,3 %.

Наибольшее количество исследований проведено с помощью люминесцентного метода (69 больных) при обязательном

-18-

дополнительном контроле пато-гистологлческими исследования-Исследование по электропроводности тканей проведено у 26 больных. Метод термометрии и термокартирование применен у 25 больных. Методы определения электропроводности и компьютерная термометрия являлись дополнительными мотодами контроля. Пато-тстологические исследования проведены у 29 больных, оперативные вмешательства у которых заканчивались резекциями кишечника.

В клинических условиях предложенные методы контроля позволили установить следующее:

1. При венозном и смешанном тромбозах величина резецируемого участка кишки имеет максимальное значение. Минимальная величина резекции - при острой кишечной непроходимости.

2. Размер резекции в результате применения предложенных инструментальных методов оценки состояния кровотока в кишеч-т^се позволили снизить размеры резицируемого участка в среднем на 35,5 % от общепринятых стандартов.

3. Размер резекции в дистальном направлении от границы регистрируемого некроза, как правило, меньше, чем в праксималь-ном в среднем на 22,1 %. При венозном тромбозе отмечена обратная зависимость - размер резекции в проксимальном направлении меньше, чем в дистальном на 4 - 9 %, что можно объяснить особенностью венозного кровообращения кишечника.

4. Среднее значение нормальных показателей по флуоресценции в клинике несколько выше, чем в эксперименте, а к 8-му часу эксперимента совпадают с клиническими данными при артериальном, венозном и смешанном тромбозе на этом же сроке.

5 Значение экспериментальных данных по флуоресценции при ущемленной грыже почти в 2 раза ниже, чем в клинике, так как в эксперименте ущемление выполнялось более радикально.

6. Исследование по термометр™ и термокартированию показали, что в эксперименте норма температуры несколько ниже, чем в клинике, в среднем на 0,8 °С. При паталогии в эксперименте к 8-му часу температура ущемленной петли составляла 30,3 °С,

- 19-

а в клинике не опускалась ниже 32 °С. Необходимо также отметить, что минимальное снижение температуры наблюдалось при острой кишечной непроходимости.

Метод термометрии также подтверждает более жесткие условия эксперимента.

7. При анализе исследований электропроводности тканей отмечено, что норма в эксперименте выше (на 0,35 1/Ом*м), чем в клинике, а достигнутые к 8-му часу показатели ниже, чем в клинике. Размах средних значений электропроводности при раз-яичных патологических состояниях в эксперименте 7,3 - 9,7 1/Ом»м, а в клинике 8,9 -17,9 1/Ом*м, причем максимальные значения электропроводности, также как и для других методов, сот ветствуют острой кишечной непроходимости (без резекции).

8. В клинических условиях вариация конкретных параметров в норме по различным методам исследований не превышает 10 %, а ошибка вариаций в патологии в отдельных случаях достигает 50 %. Вариация при термокаргировании имеет минимальные значения, от 4 до 12,6 %, для электропроводности процент вариации несколько больший, от 10 до 61 %, для флуоресценции достигает максимальных значений, от 70 до 80 %, что подтверждает наибольшую чувствительность люминесцентного метода контроля. Исследование в клидаческих условиях различных видов нарушения кровообращения кишечника показывает, что экспериментальные и клинические данные по контролю жизнеспособности тканей кишечника совпадают с точностью, необходимой для практического использования.

Статистическая обработка исследованнной совокупности в клинике по аналогичному корреляционному алгоритму, что и в эксперименте, показала (рис. 5), чгго между экспериментом и клиникой расхождений по флуоресцентному методу контроля практически нет. Данные по термометрии в клинических условиях выше, чем в эксперименте, что можно объяснить различием в массе тела человека и экспериментального животного. Нормальные значения для электропроводности ниже в клинике, чем в экс

-20-

перименте, что можно объяснить особенностяями сопротивления ткш!ен кишечника животного.

Сопоставление корреляционных связей между исследованными методами контроля за жизнеспособностью тканей кишечника в клинике и эксперименте (табл. 2) и построение этих данных на номограмме (рис. 5) показывают, что корреляция для электропроводности и термокартированш в клинике (поз. 3 и 4, левый верхний квадрант) своими значениями полностью охватывает значения экспериментальных данных ( поз. 1 и 2, левый верхний квадрант. Для электропроводности и флуоресценции (верхний правый квадрант) эти множества пересекаются только в зоне патологических процессов. Как видно из номограммы, данные по электропроводности в клинике имеют большую чувствительность, чем в эксперименте (поз. 4, верхние квадранты).

Чувствительность для флуоресценции в эксперименте выше, чем в клинике (поз. 2, верхний правый квадрант). Однако, необходимо заметить, что в эксперименте зоны корреляционггых значений электропроводности близки к биссектрисе соответ-сч дующего квадрата, то есть чувствительность указанных методов контроля практически одинакова. Корреляционная завнеи-л: сть между флуоресценцией и термокартированием показывает, что в клинике термокартирование имеет гораздо меньшую информативность, чем метод флуориметрии (в виду большей массы чела человека). Сравнение корреляционных зависимостей по совокупности, которые получеш! в клинических условиях и в эксперименте, позволяют сказать, что наиболее информативными методами являются флуоресценция и электропроводность, наименьшую - метод компыоторной термометрии.

Таблица 2, Корреляционные зависимости между исследованными методами контроля за жизнеспособностью тканей кишечника в клинике.

Вид нарушения кровоснабжения (интегрально) Изучаемая корреляционная зависимость Уравнение прямой у = а + Ьх Коэффициент корреляции, %

Минимальные значения Флуоресценция -термокартирование Флуоресценция -электропроводность Термокартирование-электропроводность 33,6 + 0Дх 9,5 + 1,8х 31,1 + 0,01х 51,3 30,2

Средние значения Флуоресценция -термокартирование Флуоресценция -электропроводность Термокартирование-электропроводность 23.7 + 0,4х 14,1 + 2,2х 28.8 + 0,4х 87,8 69,3 39,0

Максимальные значения Флуоресценция -термокартирование Флуоресценция -электропроводность Термокартирование-электропроводность 29,2 + 0,12х 47,6 + 0,3х 19,2 + 1,2х 42,8 62,0

Рис. 5. Номограмма корреляционной зависимости между исследуемыми методами контроля (флуоресценции - £ термокартнрования - т, электропроводности - 1/кЬ) жизнеспособности тканей кишечника при мезентеркалькых нарушениях и ущемленной грыже для эксперимента®ных (1-2) и клинических (3-4) данных.

Выводы.

1. Исследованиями установлено, что экспериментальные данные, полученные при создании различных видов ишемии, и клинические наблюдения совпадают. Разработанная методика исследования ишемии может быть принята как критериальная в клинической практике для оценки оптимальной тактики хирурга во время операции.

2. Предлагаемые методы контроля за состоянием кровотока в кишечнике (флуоресцентный, электропроводимости, компьютерной термометрии) показали достаточную информативность всех 3 методов и возможность их выполнения в ходе операции практически без увеличения ее продолжительности.

3. Целесообразно начинать исследования с флуоресцентного метода, затем переходить к исследованию электропроводности тканей и термометрии.

4. Изучение чувствительности флуоресцентного метода контроля за жизнеспособностью ишемизированных тканей, подтверждение корреляционным анализом и графическим построением номограмм по полученным данным, пато-шстологическими исследованиями, показало, что этот метод обеспечивает наибольшую информативность в процессе операции.

Состояние кровообращения следует считать адекватным при наличии яркого желто-зеленого свечения, соответствующего показателям 90-130 ед. ФК. Кровообращение следует считать де-колшенсированным при снижении показателей флуоресценции более, чем на 75 % от нормы.

5. Оценка жизнеспособности кишечной ткани по измерениям электропроводности выявила уровень ее критического снижения до 50 %, ниже которой жизнеспособность ее сомнительна. При компьютерной термометрии снижении температуры исследуемого органа ниже 33-32 °С является критическим.

6. На основании результатов, подтвержденных клиническими исследованиями, статистического анализа полученных данных установлено, что предложенные инструментальные методы оцен-

-24-

ки состояния кровотока в кишечнике позволили снизить размеры резецируемого участаа кишки в проксимальном направлении в среднем на 41,2 %, а в дистальном направлении на 30% от общепринятых стандартов. Это следует учитывать в тактике хирурга во время операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сазанов В.В., Сенысин Г.М. Усовершенствованное устройство для фотоэлектрического фотометрирования при люминесцентных исследованиях в хирургии. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Тезисы I областной конференции молодых ученых. Челябинск, 1984. - С. 43-45.

2. Хрячков В.В., Сазанов В.В., Сенькин Г.М., Совцов С. А. Прибор для регистрации макролюминесцентных исследований в хирургии. // В кн. "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение". Второе Всесоюзное совещание 14-18 января 1985 г., Сб научи, стат. Рига, 1985. - С. 142145.

3. Сазанов В.В., Барыкин C.B., Седаев М.Ю. Оценка интенсивности излучения люминесценции. // Роль молодых ученых и спецмалнстов-медиков в решении проблемы "Неотложные состояния" - Вторая конференция молодых ученых и специалистов-медиков. Челябинск, 1985 г. - С. 91 - 92.

4. Хрячков В.В., Сазанов В.В., Совцов С.А., Седаев М.Ю. Прибор для регистрации люштесцеитных исследований в хирургии. // Второе Всесоюзное совещание "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение". Тезисы докладов 14-19 сентября 1985 года, Рига, 1985. - С. 238-239.

5. Вяткин Т.П., Сазанов В.В., Артеменко С.П., Барыкин С.Г, Регистрирующее устройство для люминесцентных исследованиях в хирургии. // Всесоюзная конференция с участием иностранных специалистов "Применение медицинской техники в хирургии", Иркутск, 1985. - С. 160.

6. Хрячков В.В., Сазанов В.В., Маслов В.Г., Подшивалов

B.Ю. Люминесцентный анализ, мониторная и сканирующая компьютерная термография в комплексной оценке острого нарушения мезенгериального кровообращения. // Тезисы Всесоюзной конференции "Новые метода функциональной диагностики в хирургии". 23-24 октября 1990 г., Москва, 1990. - С. 76-78.

7. Хрячков В.В., Сазанов В.В., Подшивалов В.Ю. Фото-люминесценшая, мониторная, сканирующая и компьютерная термография в комплексной оценке острых заболеваний органов брюшной полости. // Тезисы докладов Пленума АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии 23-24 мая 1991 г., Ростов-на-Дону, 1991. - С. 336-338.

8. Сазанов В.В. Хирургическая тактика при ущемленных паховых грыжах. // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях. Тезисы докладов Пленума межведомственного научного Совета по проблемам скорой медицинской помощи. Челябинск, 7-8 июня 1995 г. - Том 95. Москва, 1995. -

C. 93 - 94.

Соискатель