Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка степени тяжести и прогнозирование течения хронической почечной недостаточности у детей и подростков

На правах рукописи

БЕРЕСНЕВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» и кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ».

Научные руководители:

академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Папаян Альберт Вазгенович

- доктор медицинских наук, профессор Эмануэль Владимир Леонидович Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Савенкова Надежда Дмитриевна Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воронцов Игорь Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Владимирович

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им С.М.Кирова

Защита состоится «_» июня 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО «Санкт- Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (ул. Кантемировская, д. 16). Автореферат разослан «_» мая 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

МЛ.Чухловина

Актуальность проблемы. Проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) остается актуальной в педиатрической нефрологии в связи с высокой распространенностью врожденных и наследственных заболеваний органов мочевой системы, прогрессирующих в ХПН в детском возрасте [Папаян А.В., 1997; Игнатова М.С., 2000]. По данным ТЛ.Настаушевой и соавт. (2001) в последние годы происходит рост числа больных ХПН среди детского населения: Единой общепринятой классификации ХПН у детей в нашей стране нет. Современная классификация хронической болезни почек (NKF-K/DOQI, 2003) активно внедряется в нефрологическую практику [Смирнов А.В. и соавт., 2003]

Применение современных методов консервативной и заместительной терапии оказывает существенное влияние на клинико-лабораторные проявления ХПН и увеличивает продолжительность и качество жизни детей, страдающих этим синдромом [Наумова В.И., 1991; Watson A.R., 1996; Ismail N., 1997; Remuzzi G. et. al., 2002]. Поэтому изучение особенностей клинико-лабораторных проявлений ХПН у детей и подростков, оценка скорости прогрессирования ХПН' и выявление факторов прогрессирования чрезвычайно важны для улучшения качества медицинской помощи больным хронической болезнью почек и прогнозирования течения заболевания.

Нарушения функций почек (НФП) сопровождаются изменениями гомеостатических констант крови и мочи. Характер и степень этих нарушений оценивается по ряду традиционных клинико-лабораторных тестов, которые, как правило, обеспечивают возможность измерений в препаративно выделенных субфракциях биологических жидкостей, игнорируя эффекты межмолекулярных взаимодействий в нативной системе гомеостаза. Необходимость комплексной оценки нарушений гомеостаза при почечной недостаточности требует поиска новых методов исследования.

Недавно вошедший в практику клинической лабораторной диагностики метод лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) позволяет регистрировать субфракционный состав различных биологических жидкостей и дает информацию о многопараметровых сдвигах в интегральной системе гомеостаза [Бажора Ю.И., 1996]. Н.А.Лисовой (2000, 2001) показана информативность метода ЛКС сыворотки крови и мочи для оценки тяжести патологического процесса и эффективности терапии при заболеваниях почек у детей. Однако определение субфракционного состава сыворотки крови и мочи у детей с различными стадиями ХПН и острой почечной

недостаточностью (ОПН) не проводилось.

Используемая до настоящего времени «семиотическая» классификация результатов ЛКС [Терновой К. С. и соавт., 1998] является условной, позволяет выявить лишь преобладание тех или иных направлений метаболических нарушений при различных заболеваниях и не дает возможности в полной мере использовать метод ЛКС для диагностики. Для расширения диагностических возможностей метода ЛКС необходим новый подход к математической обработке первичных данных.

Цель исследования - оценить особенности клинико-лабораторных проявлений, степень тяжести и темпы прогрессирования ХПН у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-лабораторные особенности различных стадий ХПН, ОПН и НФП у детей и подростков.

2. Сравнить результаты определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина и формуле Шварца у детей с НФП и ХПН.

3. Разработать критерии прогнозирования течения ХПН у детей.

4. Изучить субфракционный состав сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН методом ЛКС.

5. Показать возможности метода ЛКС сыворотки крови и мочи для оценки тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ОПН и ХПН.

Научная новизна.

Впервые в отечественной педиатрии представлены особенности клинико-лабораторных проявлений и прогрессирования ХПН у детей и подростков. Выявлены взаимосвязи основных клинико-лабораторных синдромов ХПН, их гетерогенность в зависимости от этиологии, длительности ХПН, возраста больного и характера проводимой терапии. Показана точность расчета СКФ по формуле Шварца в сравнении с клиренсом эндогенного креатинина на ранних стадиях ХПН у детей и подростков. В ретроспективном исследовании доказана роль факторов риска ускоренного прогрессирования ХПН у детей.

Впервые методом ЛКС изучены особенности субфракционного состава сыворотки крови и мочи детей и подростков с различными стадиями ХПН и в олигоанурическую стадию ОПН. Выявлены различия показателей ЛКС на ранних и поздних стадиях ХПН и при ОПН.

Впервые в педиатрической практике для анализа результатов ЛКС сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН применены

современные информационные технологии поиска логических закономерностей в базах данных (Data Mining).

Практическая значимость.

В настоящем исследовании обоснована целесообразность определения стадии ХПН у детей на основании показателей СКФ. Доказана необходимость учета наличия и тяжести основных клинико-лабораторных синдромов ХПН при составлении индивидуального плана лечебно-диагностических мероприятий для детей с ХПН.

Подтверждена точность расчета СКФ по формуле Шварца (1976) на ранних стадиях ХПН. Внедрение в практику определения СКФ по формуле Шварца, не требующего сбора суточной мочи упростит оценку функции почек у детей и подростков на амбулаторном и стационарном этапах.

Показана рациональность оценки скорости прогрессирования ХПН у детей путем расчета прироста креатинина сыворотки крови в единицу времени. Установленная в исследовании степень влияния различных факторов на скорость прогрессирования ХПН даст возможность прогнозировать течение ХПН у конкретного ребенка.

Внедрение в педиатрическую практику метода ЛКС сыворотки крови и мочи с последующим анализом результатов с помощью логических правил, полученных системой Deep Data Diver, позволит оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть клинико-лабораторных синдромов ХПН у детей и подростков зависит от стадии ХПН, соответствующей СКФ, основного заболевания, возраста больного, длительности ХПН и объема проводимой терапии.

2. Диагностическая значимость расчета СКФ по формуле Шварца на ранних стадиях ХПН у детей и подростков сравнима с определением СКФ по клиренсу эндогенного креатинина.

3. Быстрое прогрессирование ХПН у детей можно прогнозировать при наличии следующих неблагоприятных факторов: начало основного заболевания и ХПН в старшем возрасте, высокий уровень протеинурии, артериальная гипертензия (АГ), старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза.

4. Интегральный биофизический метод ЛКС количественно отражает изменения субфракционного состава сыворотки крови и мочи на ранних и поздних стадиях ХПН и в олигоанурической стадии ОПН.

5. Применение логических правил анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи, полученных с помощью системы Deep Data Diver, позволяет проводить дифференциальную диагностику стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), IX съезде педиатров России (Москва, 2001), VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002), конференции «Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице», посвященной 25-летию Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург, 2002), всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт-Петербург, 2003), III конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), заседаниях Союза педиатров Санкт-Петербурга (2003). Апробация работы состоялась на заседании кафедры факультетской педиатрии СПбГПМА 3 марта 2004 г. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу нефрологического отделения и отделения диализа Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург). Материалы диссертации применяются в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов кафедры факультетской педиатрии и слушателей ФПК и ПП по нефрологии детского возраста СПбГПМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована

_таблицами,_рисунками. Список литературы содержит 150

литературных источников: 72 отечественных и 78 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Клиническое обследование больных проводилось в течение 2000 -2003 гг. на базе нефрологического отделения, поликлинического отделения и отделения гемодиализа Детской городской больницы № 1 Санкт-Петербурга. Обследовано 77 больных в возрасте от 4 месяцев до 26 лет с различными заболеваниями почек, осложненными НФП, ОПН и ХПН (табл.1). Из них 61 человек обследован в динамике от 2 до 13 раз в сроки от 6 дней в случае ОПН

до 3 лет в случае ХПН. В результате получено 303 протокола клинико-лабораторного исследования пациентов.

Группы больных ХПН выделены согласно систематике, представленной В.И.Наумовой (1991) и А.В.Папаяном, В.В.Архиповым (1991). Проведено соответствие выделенных стадий ХПН современной классификации хронической болезни почек по ККР-К/БОр1 (2003). Под НФП понимали парциальное нарушение почечных функций: транзиторное снижение клубочковой фильтрации при гломерулярных заболеваниях, нарушение отдельных канальцевых функций при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек [Игнатова М.С., Гроссман П.Г., 1986].

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по возрасту, полу, стадии нарушения

функции почек и объему проведенных ЛКС-исследований.

Группы обследованных пациентов Количество пациентов/ протоколов Средний возраст М±ш (годы) Пол (м/ж) Количество ЛКС-исследований (сыворотка/ моча)

ХПН, в том числе 63/238 14,1 ±0,4 38/25 230/81

компенсированная (ХПН 1) 10/26 9,5+1,1 5/5 25/25

субкомпенсированная (ХПН 11) 17/34 Ю,7±0,8 13/4 32/32

декомпенсированная (ХПН III) 6/20 11,5±0,7 4/2 20/19

терминальная (хпнт 30/158 15,9±0,4 16/14 153/5

ОПН 9/57 7,1 ±0,7 6/3 24/17

НФП 5/8 12,3±1,4 2/3 -/-

Итого: 77/303 12,7±0,3 46/31 254/98

Всем больным проводилось полное клиническое исследование, оценка полового развития и основных антропометрических показателей по центильным таблицам для детей Северо-Запада с последующим определением гармоничности развития и соматотипа [Юрьев В.В., Симаходский А.С., 2000, Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2001]. Изучение состояния питания (пищевого статуса) пациентов с ХПН проводилась определением окружности средней трети плеча, соотношения роста и веса, для лиц молодого возраста рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле).

Выполнялось рутинное лабораторное и инструментальное обследование. СКФ определялась по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) и рассчитывалась по формуле Шварца: Ccr = K-L/Cr, где Сг - креатинин сыворотки (mg/dL), L - рост (см), К - коэффициент, равный 0,45 для детей до 1 года, 0,55 для детей в возрасте 1-18 лет, 0,7 для подростков с большой мышечной массой [Schwartz G.J. et. al., 1976].

Ретроспективно прослежены уровни креатинина, мочевины и СКФ у 37 детей с ХПН на протяжении от 6 до 102 месяцев. Для оценки скорости прогрессирования ХПН рассчитывался прирост сывороточного креатинина в единицу времени.

Определение субфракционного состава сыворотки крови и мочи у обследованных больных проводилось методом Л КС. Забор крови для Л КС сыворотки крови у пациентов, получающих гемодиализ (ГД), производился до процедуры ГД. У детей с ОПН исследование сыворотки крови и мочи выполнялось в стадию олигоанурии. Проведено 254 ЛКС-исследования сыворотки крови и 98 ЛКС-исследований мочи (табл. 1).

Метод ЛКС основан на изменении спектральных характеристик монохроматического когерентного излучения в результате светорассеяния при прохождении через дисперсную систему. При взаимодействии лазерного луча с частицами, находящимися в броуновском движении, изменяется спектр рассеянного света, и форма линий спектра характеризует дисперсный состав изучаемой системы. Результатом исследования полидисперсных систем методом ЛКС является функция распределения частиц по их размерам, представленная в виде гистограммы, состоящей из 32 столбцов. По оси ординат определяется процентный вклад частиц в светорассеяние, а по оси абсцисс - их размеры в нанометрах (от 1 до 10000 нм). Результат каждого ЛКС-исследования сыворотки крови и мочи представлял собой 32 показателя (ql-q32), соответствующих процентному вкладу в светорассеяние частиц определенных размеров.

Статистическая обработка клинико-лабораторных данных проводилась при помощи прикладной программы STATISTICA v.6.0 в среде Windows с использованием описательной статистики, параметрического t-теста Стьюдента, непараметрического критерия Вилкоксона-Манн-Уитни и критерия Пирсона для таблиц сопряженности. Взаимосвязь между признаками устанавливалась непараметрическим корреляционным анализом Спирмана. Влияние факторов на скорость прогрессирования ХПН оценивалась с помощью многомерного регрессионного анализа. Критический

уровень достоверности нулевой гипотезы (р) принимался равным 0,05. Анализ данных ЛКС сыворотки крови и мочи проводился с помощью пакета StatGraphics Plus for Windows v.5.0 с использованием параметрического t-теста и теста Колмогорова-Смирнова. Для классификации исследуемых групп выполнялся классический дискриминантный анализ Фишера. Поиск логических закономерностей в данных ЛКС сыворотки крови и мочи реализовывался с помощью программы AnswerTree v.3.0 (SPSS) и системы Deep Data Diver v. 1.3.1.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинико-лабораторная характеристика тяжести ХПН. Средний возраст 63 больных ХПН составил 14,1±0,4 года (10,5±0,5 года для детей с додиализной ХПН). Среди пациентов преобладали мальчики (соотношение полов 1,5:1). Анализ возраста больных не выявил расхождений с другими авторами [Наумова В.И., 1991; Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Настаушева ТЛ. и соавт., 2001]. Преобладание мальчиков среди больных ХПН в нашем исследовании соответствует литературным данным (М:Ж=1,1-1,8:1) [Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Зверев Д.В., 2000; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003]. Возможно, такое соотношение полов обусловлено преобладанием у мальчиков более тяжелых обструктивных нефропатий [Столова Э.Н., 1999], часто приводящих к развитию ХПН (39,7% среди всех причин ХПН в нашем исследовании). Анализ этиологической структуры ХПН подтвердил данные о преобладании врожденных и наследственных заболеваний почек [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Зверев Д.В., 2000; Настаушева Т.Л. и соавт., 2001; Deleau J. et al., 1994; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003], составивших 84,1% среди всех причин ХПН в нашем исследовании.

При анализе этиологической структуры ХПН на разных стадиях выявлено значительное преобладание обструктивных нефропатий при ХПН I (70%), которое не наблюдалось на последующих стадиях (при ХПН II-IV обструктивные заболевания выявлены в 29,4-36,7% случаев). Этот феномен можно объяснить медленным прогрессированием ХПН при обструктивных заболеваниях почек и более манифестным течением по сравнению с дисплазиями, диагностируемыми на более поздних стадиях.

При анализе анамнеза жизни пациентов с ХПН выявлены следующие неблагоприятные факторы, способствующие развитию анатомических и тканевых аномалий почек и мочевыводящих путей: предшествующие аборты

(36,7%) и выкидыши (14,3%), заболевания матери (48,1%) и прием лекарственных препаратов во время беременности (9,4%), осложненное течение беременности (56,9%). В группе детей с ОПН указанные факторы выявлялись в 1,4-2,2 раза реже. С другой стороны, частота интранатальной патологии, ведущей к ишемии почечной ткани, не отличалась от группы ОПН: осложнения родов (59,2%), преждевременные роды (14,8%), асфиксия в родах (16,1%) и малый вес при рождении (11,4%). Отставание в физическом (45,7%) и психомоторном развитии (58,3%) на первом году жизни обусловлено развитием ХПН у 30,2% детей в возрасте до 1 года и течением вторичного хронического пиелонефрита. В группе пациентов с ХПН более 5 стигм дизэмбриогенеза имели 80% больных, у 39,7% выявлены сопутствующие врожденные пороки развития (ВПР), среди которых чаще других встречались аномалии позвоночника (14,3%), половых органов (11,1%), врожденные пороки сердца (9,5%) и пороки центральной нервной системы (6,3%). В группе детей с ОПН ВПР не выявлено, а множественные стигмы дизэмбриогенеза отмечены у 1 ребенка (11,1%).

При изучении анамнеза болезни пациентов с ХПН выявлено «запаздывание» диагностики основного заболевания в группе врожденной и наследственной патологии на 3,3±0,6 года, что можно связать с малосимптомным течением заболеваний (17,5% больных имели изолированный мочевой синдром и 11,1% - бессимптомное течение болезни) и недостаточным проведением скрининговых анализов мочи и УЗИ почек на амбулаторном этапе. В связи с поздней диагностикой нефропатий 41,3% обследованных детей имели нарушения функций почек различной степени тяжести к моменту диагностики основного заболевания. Средний возраст детей к моменту выявления ХПН составил 5,6±0,6 года, что сравнимо с данными О.Аг^зто и соавт. (2003) и ЯМ.Нашеё (2002), приводящих цифры 6,9±5,4 и 7,5±3,9 года, соответственно. В нашем исследовании отмечена поздняя диагностика нарушений функций почек: в 1/3 случаев ХПН была выявлена во 11-1У стадии.

Клинические и лабораторные признаки ХПН были сгруппированы в основные клинико-лабораторные синдромы: нарушение роста и развития, метаболический ацидоз, почечная остеодистрофия, анемия, АГ, кардиомиопатия, уремическая интоксикация и энцефалопатия (табл.2).

Наиболее ранними и частыми проявлениями ХПН являлись нарушение роста и развития (частота на ранних стадиях ХПН 90-88,2%), метаболический ацидоз (90-100%) и почечная остеодистрофия (70-94,1%). В

терминальной стадии ХПН отмечена максимальная выраженность основных синдромов. Общие тенденции появления и выраженности основных синдромов совладают с данными большинства исследователей, но при более глубоком анализе выявлены определенные противоречия.

Таблица 2.

Выраженность клинических проявлений основных синдромов ХПН.

Синдромы ХПН I ХПН II ХПН III ХПН IV Итого

п % п % п % п % п %

Нарушение роста и развития 9 90,0 15 88,2 6 100,0 29 96,7 59 93,7

Ацидоз 9 90,0 17 100,0 6 100,0 30 100,0 62 98,4

Почечная остеодистрофия 7 70,0 16 94,1 6 100,0 30 100,0 59 93,7

Анемия 3 30,0 3 17,7 4 66,7 30 100,0 40 63,5

АГ 1 10,0 7 41,2 4 66,7 21 70,0 33 52,4

Миокардиопатия 1 10,0 5 29,4 5 83,3 28 93,3 39 61,9

Уремия 0 0 1 5,9 4 66,7 30 100,0 35 55,6

Энцефалопатия 0 0 1 5,9 2 33,3 20 66,7 23 36,5

Оценка физического развития детей и подростков с ХПН показала раннее появление синдрома задержки роста и развития: частота на I стадии ХПН составляла 90% и не отличалась от группы НФП (80%), что соответствует данным В.И.Наумовой (1991). Однако А.В.Папаян и В.В.Архипов (1997, 2001), указывают на появление этого синдрома преимущественно во II стадии ХПН. При ХПН параллельно страдали рост и масса тела детей (70,5 и 76,2% в зоне низких и крайне низких значений). Частота задержки роста соответствует данным SJamro и соавт. (2003), но ее степень выше, чем у других исследователей [ТогаЬоТГ В. й. а1., 1997; Fivush В.А. й. а1., 1998]. Выявлено увеличение доли больных с крайне низким ростом (с 30,8 до 67,1%) и массой (с 30,8 до 77,6%), а также с микросоматотипом (с 73,1 до 96,1%) по мере прогрессирования ХПН. Прямая корреляционная связь коридоров роста и массы тела с возрастом начала ХПН (г=0,51, р<0,000000 и г=0,31, р<0,00011, соответственно) и обратная с длительностью ХПН (г=-О,33, р<0,00004 и г=-0,3, р<0,00013, соответственно) свидетельствуют о более выраженном отставании роста и массы тела у пациентов с началом ХПН в раннем возрасте и большой длительностью заболевания. Количество гармонично развитых детей не зависело от стадии ХПН и составляло в среднем лишь 49,4%, что подтвердило данные N. рауут

и соавт. (2003). Однако L.C. de Graaff и соавт. (2003) говорят о сохранении нормальных пропорций тела у больных ХПН независимо от терапии гормоном роста. С нарастанием тяжести ХПН увеличивалось число детей с отставанием полового развития (с 14,3 при ХПН I до 72, 5% при ХПН IV), хотя G.Rizzoni и соавт. (1986) приводят частоту задержки полового развития у пациентов с терминальной ХПН 25-50%. Длительность ХПН также оказывала влияние на половое развитие: установлена прямая корреляция этих признаков (г=0,37, р<0,000000). Выявлена высокая частота белково-энергетической недостаточности у больных с терминальной ХПН: в 90% по данным окружности плеча и в 78% по ИМТ, что выше, чем у взрослых больных на ГД [Кучер А.Г., 2003] и детей на перитонеальном диализе |таеЮ>п11 А. е1. а1., 2003]. Таким образом, мы констатировали выраженный синдром нарушения роста и развития на ранних стадиях ХПН у детей и подростков. Это можно объяснить нарушением питания и отсутствием терапии гормоном роста у обследованных больных ХПН.

По нашим данным частота выявления метаболического ацидоза у додиализных больных не зависела от возраста пациента, основного заболевания и стадии ХПН и составляла 80,2-95%. Высокую частоту метаболического ацидоза у детей с ХПН 1-11 можно объяснить преимущественно тубулоинтерстициальными повреждениями почек при дисплазиях и обструктивных нефропатиях. Выявлено нарастание тяжести ацидоза с прогрессированием ХПН. Декомпенсированный ацидоз чаще встречался при ХПН II (35,3%) и ХПН III (60,0%), чем при ХПН I (23,1%) (р<0,05). Серый колорит кожи у пациентов с ХПН оказался связан с тяжестью метаболического ацидоза (15,2% при компенсированном ацидозе и 39,5% при декомпенсированном) и сохранялся у детей, получающих лечение гидрокарбонатом натрия.

Частота и тяжесть почечной остеодистрофии нарастали с прогрессированием ХПН и не зависели от возраста больного. Более тяжелая остеодистрофия выявлена у больных с началом ХПН в раннем возрасте (г=-0,37, р<0,000000) и большой длительностью заболевания (г=0,39, р<0,000000). Проявления остеодистрофии отмечены у 75,4% детей с ХПН I и у 98,1% пациентов с терминальной ХПН, что соответствует данным В.И.Наумовой (1991). Более высокая частота остеодистрофии в других исследованиях (до 100%) связана с применением для диагностики более чувствительных методов - денситометрии и биопсии кости [Ермоленко В.М., 1982, 2000; Fassier Б. е1. а1., 1993]. При дисплазиях почек проявления

почечной остеодистрофии диагностированы раньше (в 90-100% при ХПН III), чем при обструктивных нефропатиях (53,3-86,7% при ХПН 1-11) и хроническом гломерулонефрите (ХГН) (50,0-78,9% при ХПН Ш-ГУ). Это может быть объяснено началом ХПН в старшем возрасте, быстрым ее прогрессированием, и преимущественно клубочковыми повреждениями на ранних стадиях почечной недостаточности при ХГН. Наши данные соответствует данным А.Ф.Караевой (1999), Р.Ра8з1ег и соавт. (1993), Р.Уа1сткауа и соавт. (2000). Среди клинических проявлений остеодистрофии с прогрессированием ХПН увеличивалась только частота задержки роста и тяжесть костных деформаций. Наиболее часто встречались деформации нижних конечностей (57,6%). Повышение уровня щелочной фосфатазы было наиболее ранним лабораторным проявлением остеодистрофии (при ХПН I -36,8%). Гипокальцемия выявлялась при ХПН I в 15,4%, к терминальной стадии ХПН частота гипокальцемии нарастала до 40,5%. Это расходится с данными А.В.Папаяна и В.В.Архипова (1997), указывающих на появление биохимических признаков остеодистрофии при снижении СКФ ниже 25 мл/мин 1,73 м2. Гиперкальцемия встречалась только у диализных больных в 13,9%, это соответствует данным других авторов [Земченков А.В. и соавт., 1997; Васильев А.Н. и соавт., 2003]. Гипофосфатемия выражена при ХПН I (14,3%), а гиперфосфатемия - на поздних стадиях ХПН (21,1-29,8%). В.И.Наумова (1991) приводит более высокую частоту гипокальцемии и, особенно, гиперфосфатемии у больных ХПН. Возможно, это связано с более активной терапией нарушений кальций-фосфорного обмена у обследованных нами больных. Рентгенологические признаки почечной остеодистрофии (остеопороз, изменение метаэпифизарных зон) также нарастали с прогрессированием ХПН с 28,6 до 98,5%, за исключением отставания костного возраста, одинаково часто выявляющегося на всех стадиях (около 50%). Наличие синдрома остеодистрофии прямо коррелировало с метаболическим ацидозом (г=0,36, р<0,000000) и синдромом нарушения роста и развития (г=0,44, р<0,000000), что подтвердило общность патогенеза этих синдромов. Анализ терапии почечной остеодистрофии выявил частое применение на додиализных стадиях ХПН глюконата кальция с низким содержанием элементарного кальция (у 1/4-1/3 больных) и редкое использование активных метаболитов витамина Б3, что способствовало раннему развитию костных деформаций.

Частота и тяжесть анемии нарастала с прогрессированием ХПН. Средние уровни гемоглобина составили при ХПН I - 124±3, при ХПН II -

116±4, при ХПН Ш - 103±5, при ХПН IV - 82±1 г/л (р<0,05). Синдром анемии встречался на ранних стадиях ХПН в 19,2-29,4%, в декомпенсированной стадии - в 10% и в терминальной стадии - в 94,3%, что согласуется с литературными данными [Зверев Д.В., 2000; 1ашго 8. й. а1., 2003]. Наши данные о частоте анемии у додиализных больных (36,3%) близки к показателям, выявленным ВАРгсшЬ и соавт. (1998) (30,9%). В.И.Наумова (1991) указывает, что на стадии тотальной ХПН 91,2% детей имеют ту или иную степень анемии. Такое расхождение показателей обусловлено различиями в этиологии ХПН и разными подходами к классификации ХПН у авторов. В нашем исследовании на ранних стадиях ХПН ведущую роль в развитии анемии играл дефицит железа, встречавшийся у 100-83,3% больных с анемией. На поздних стадиях ведущая роль в генезе анемии принадлежит недостаточной выработке эритропоэтина, а дефицит железа выявлен лишь в 25-13,6% случаев. Достоверно чаще анемия выявлялась при обструктивных нефропатиях на стадии ХПН II (60%) по сравнению с дисплазиями почек (18,1%) и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом (ХТИН) (0%). Это можно объяснить наличием у детей с обструкцией мочевыводящих путей рецидивирующего хронического пиелонефрита, способствующего развитию анемии. Недостаточное использование препаратов ЕРО на поздних стадиях ХПН (29% при ХПН Ш-ГУ) привело к высокой частоте анемии и гемотрансфузий (51,1% при ХПН IV) в этой группе больных.

Нами выявлена нарастание частоты АГ по мере прогрессирования ХПН: при ХПН РП стадии она составляла 23,1-41,2%, а при ХПН Ш-ТС -15,0-65,8% (р<0,05), что согласуется с данными других авторов [8еЬагег К. й. а1., 1981; /иго^чка А. й. аИ, 2000; 1ашго 8. й. а1., 2003]. Тяжесть АГ у наших больных не зависела от стадии ХПН и возраста больного, то есть она, по-видимому, обусловлена не степенью нефросклероза, а характером основного заболевания и индивидуальными особенностями регуляции артериального давления (АД). На ранних стадиях ХПН максимально синдром АГ представлен у детей с ХТИН (100-66,1%) и дисплазией почек (40-50%), против пациентов с обструктивными нефропатиями (6,1-26,1%). Для лечения АГ у додиализных больных чаще других препаратов использовались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (93,5%) и диуретики (29%), что соответствует исследованию А./иго'лчка и соавт. (2000). Больные на ГД чаще получали селективные (55,8%) и

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (44,2%). Монотерапия

проводилась 63,9% больных, что несколько выше, чем у A.Zurowska и соавт. (2000) (49%). Выявлена недостаточная коррекция АД у 48,6% детей с додиализной ХПН (соответствует A.Zurowska и соавт. (2000) - 43%) и у 29,2% больных, получающих ГД.

Частота кардиомиопатии в структуре ХПН увеличивалась с 11,5-29,4% при ХПН I-II до 90,0-89,2% при ХПН III-IV (р<0,000000). Частота кардиомиопатии коррелировала с тяжестью ХПН (r=0,60, р<0,000000), возрастом (r=0,48, р<0,000000), наличием анемии (r=0,44, р<0,000000) и АГ (r=0,43, р<0,000000). Те же факторы развития поражения сердца при ХПН приводят другие авторы [Mitsnefes M.M. et. al., 2001]. Самым частым проявлением кардиомиопатии в нашем исследовании являлась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). По нашим данным частота ГЛЖ при наличии АГ высока и не зависит от стадии ХПН (79,8-100%). A.Zurowska и соавт. (2000) приводит меньшую частоту ГЛЖ среди додиализных больных с повышенным АД - 16%. Наши результаты совпадают с данными M.M.Mitsnefes и соавт. (2001), выявившими ГЛЖ у 69% больных перед началом диализной терапии. В нашем исследовании у пациентов без АГ на додиализных стадиях ГЛЖ диагностирована в 12,5-60,0%. К терминальной стадии ХПН частота ГЛЖ достигает такого же уровня, как у больных с АГ (77,8%). Это можно объяснить влиянием анемии, уремии, гемодинамических нарушений и возраста пациентов, получающих ГД.

Проявления уремии отмечены у обследованных больных на субкомпенсированной стадии ХПН (11,8%), их тяжесть и частота увеличивались к терминальной стадии (100%), что согласуется с данными А.В.Папаяна, В.В.Архипова, (1997). В.И.Наумовой (1991) диспепсические жалобы выявлены при ХГН на тубулярной стадии ХПН, что видимо было связано не с уремией, а поражением желудочно-кишечного тракта в результате иммуносупрессивной терапии ХГН. Проведен анализ изменений эндоскопической картины верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих ГД. Поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки встречалось у 89,8% больных, то есть почти в 2 раза чаше, чем в исследовании S.Emir и соавт. (2000). Высокая частота гастропатии возможно связана со старшим возрастом диализных больных и длительным ГД. Это подтверждается тем фактом, что тяжесть уремической гастропатии прямо коррелировала с возрастом больных (r=0,46, р<0,000000) и длительностью ГД (r=0,34, р<0,00005). Частота язвенного поражения двенадцатиперстной кишки (9,5%) не отличалась от выявленной S.Emir и соавт. (2000) и увеличивалась с возрастом, но не зависела от длительности

ГД. Сопоставление частоты гастроинтестинальных жалоб (45,6%) и гастродуоденапьных повреждений (89,8%) говорит о большом количестве бессимптомных форм уремической гастропатии.

Проявления уремической энцефалопатии отмечены на поздних стадиях ХПН (в 50-62%). Получена положительная корреляционная связь синдрома энцефалопатии с синдромом уремии (r=0,51, р<0,000000), АГ и анемии (г=0,30, р<0,000005). Наши результаты подтвердили данные В.М.Ермоленко (1982). Однако связи энцефалопатии с синдромом метаболического ацидоза не прослежено.

Нарушения водно-электролитного обмена изучены на различных стадиях ХПН. Дети с додиализной ХПН имели полиурию в 98,8%, а большинство пациентов с терминальной ХПН - олигоанурию (84,8%). Гипернатриемия, наблюдаемая в 8,8-10% у детей с ХПН II-III стадий, могла быть обусловлена дегидратацией на фоне полиурии [Наумова. В.И., 1991]. Гиперкалиемия на додиализных стадиях ХПН выявлена со статистически одинаковой частотой (15,4-18,7%) и объясняется преобладанием в исследуемых группах детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями, для которых характерны нарушения секреции калия и метаболический ацидоз [Папаян А.В., Архипов В.В., 1997]. Частота гиперкалиемии в терминальной стадии ХПН составила 39,8%. В.И.Наумова (1991) указывает на возможность развития гипокалиемии при ХПН на фоне полиурии. Мы наблюдали гипокалиемию на ранних стадиях ХПН в 3,8-9,4%.

Таким образом, в исследовании впервые проведен анализ всех клинико-лабораторных признаков с позиций современной классификации ХПН, исследован полиморфизм и тяжесть основных синдромов на всех стадиях почечной недостаточности, их взаимосвязи, зависимость от этиологии и длительности ХПН, возраста больных.

Сравнение различных способов определения СКФ в группах больных с НФП и ХПН не выявило различий средних значений СКФ измеренной по клиренсу эндогенного креатинина (пробе Реберга) и рассчитанной по формуле Шварца при НФП, ХПН I и II стадии. У пациентов с ХПН III стадии расчетный показатель был достоверно выше измеренного (21,82+1,66 против 16,43+1,43 мл/мин* 1,73 м2, р<0,02). По данным разных авторов завышение показателя СКФ по формуле Шварца составляет от-0,4 до 10 мл/мин*1,73 м (SD=2-20мл/мин* 1,73 м2) [GuignardJ.P. et. al., 1980; Springate J.E. et. ah, 1992; Waz W.R. et. al., 1993; Seikaly M.G. et. al., 1996; Hellerstein S. et. al., 1998]. Несмотря на эти расхождения, NKF-K/DOQI рекомендует использовать

формулу Шварца для оценки функций почек у детей [Hogg R.J. et. al., 2003]. Наше исследование подтвердило точность расчетного показателя СКФ на ранних стадиях ХПН.

Оценка темпов прогрессирования ХПН и влияния на этот процесс различных факторов проведена нами у 37 детей в ретроспективном исследовании. В связи с высокой вариабельностью СКФ по клиренсу эндогенного креатинина и показателей мочевины в качестве маркера функций почек выбран креатинин сыворотки крови, используемый для оценки прогрессирования ХПН в краткосрочных исследованиях [Alfrey C.A., Chan L., 1992; Gretz N.M., 1994; Walser M., 1998]. Согласно рекомендации N.M.Gretz (1994) рассчитан прирост креатинина в единицу времени (ДСг, мкмоль/л-мес).

Темп снижения почечных функций оказался достоверно выше у пациентов с приобретенными заболеваниями почек за счет высоких темпов прироста креатинина в группе пациентов с ХГН (47,03+8,03 мкмоль/л-мес, р<0,034), различий ДСг при других заболеваниях не отмечено (дисплазии почек - 4,93+2,26, обструктивные нефропатии - 5,43+2,97, ХТИН - 8,29+4,78 мкмоль/л*мес). Следовательно, ХГН как причина ХПН является неблагоприятным прогностическим фактором. Сходные данные получены большинством авторов, выявивших быстрое прогрессирование ХПН у детей с приобретенными заболеваниями почек, особенно с ХГН [Leumann E.P., 1978; Polito С. et. al., 1991; Chao S.M. et. al., 1991; Deleau J. et. al., 1994].

Сравнение средних темпов прогрессирования ХПН в группах с различной степенью протеинурии выявило достоверно более быстрое снижение почечных функций у детей с протеинурией выше 1 г/л (32,71+6,32 против 2,31+0,48 мкмоль/л*мес у детей с протеинурией до 1 г/л, р<0,000023) и подтвердило данные M.Soergel, F.Schaefer (2002), A.M.Wingen и соавт. (1997) и C.M.Soares и соавт. (2003).

Дети с АГ демонстрировали более быстрое прогрессирование ХПН, чем пациенты с нормальным АД (17,58+5,26 против 3,59+1,71мкмоль/л*мес, р<0,003). АГ признается предиктором быстрого прогрессирования A.M.Wingen и соавт. (1997), M.Litwin, (2004). Однако C.M.Soares и соавт. (2003) не выявили связи темпа снижения функции почек с уровнем АД.

Многомерный регрессионный анализ подтвердил влияние возраста начала заболевания (RI=0,54, beta=0,738, p<0,00000), уровня протеинурии по общему анализу мочи (RI=0,55, beta=0,742, p<0,00000), уровня суточной протеинурии (RI=0,62, beta=0,790, р<0,00002), АГ (RI=0,25, beta=0,5l9,

р<0,0017) на прогрессирование ХПН. Кроме того, стадия ХПН к началу исследования также оказывает определенное влияние на скорость прироста креатинина (RI=0,12, beta=0,349, p<0,035), что отражает более быстрое прогрессирование ХПН на поздних стадиях и подтверждено предыдущими исследованиями [Wingen A.M. et. al., 1997; Ismaili К. et. al., 2001; Soares CM. et. al., 2003]. Выявленная нами роль возраста больного в начале исследования (RI=0,14, beta=0,379, p<0,03) и возраста диагностики ХПН (RI=0,12, beta=0,342, p<0,04), свидетельствующая о быстром снижении СКФ в старшем возрасте, что может быть обусловлено увеличением доли больных с приобретенными заболеваниями и поздними стадиями ХПН в этом возрасте. Эти результаты совпадают с данными A.M.Wingen и соавт. (1997) и M.Litwin (2004). По нашим данным наличие пиелонефрита, возраст больного к его началу, частота обострений пиелонефрита, пол пациента не связаны с показателем ДСг.

Таким образом, в исследовании выявлены неблагоприятные прогностические факторы ускоренного прогрессирования ХПН: приобретенное заболевание, старший возраст начала заболевания и развития ХПН, высокий уровень протеинурии, наличие АГ, старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент составления прогноза.

Применение современных информационных технологий анализа лабораторных данных. Изучен субфракционный состав сыворотки крови и мочи детей и подростков с различными стадиями ХПН и ОПН в стадии олигоанурии. С помощью традиционных методов математической статистики (t-тест, тест Колмогорова-Смирнова) выявлены статистически значимые различия распределений значений отдельных показателей ЛКС сыворотки крови в группах ХПН I—II и ХПН III-IV в интервале высокомолекулярных субфракций (ql6 и выше), в группах ХПН III-IV и ОПН в интервалах низкомолекулярных (ql-5), среднемолекулярных (qlO-12) и высокомолекулярных субфракций (ql8 и выше). Достоверны различия показателей ЛКС мочи в группах ХПН I-1I и ХПН III-IV по всем зонам спектра (за исключением ql2-16 и q24). Группы ХПН III-IV и ОПН отличаются по низкомолекулярным (ql-10), среднемолекулярным (ql8-21) и высокомолекулярным (q25 и выше) субфракциям мочи. Однако такой подход к анализу результатов ЛКС не позволяет дать интегральную оценку метаболических нарушений при почечной недостаточности и не решает диагностических задач, так как изучение абсолютных значений процентного вклада в светорассеяние частиц различных размеров не учитывает

соотношение отдельных субфракций биологической жидкости. Кроме того, анализ данных выполняется с усреднением по выборке, что приводит к операциям с несуществующими величинами.

В нашем исследовании предпринята попытка диагностики тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ХПН и ОПН на основании показателей ЛКС сыворотки крови и мочи с помощью классического дискриминантного анализа, относящегося к методам многомерной статистики [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002]. Однако точность классификации объектов по категориям с помощью полученных дискриминантных функций составляла 65,7-85,4%. Неудовлетворительную точность классификации можно объяснить большим количеством признаков, характеризующих каждый объект (32 показателя ЛКС). С другой стороны, в основе дискриминантного анализа лежат операции над фиктивными векторами средних значений признаков, с чем также может быть связана неточность классификации. Таким образом, дискриминантный анализ результатов ЛКС учитывает соотношение отдельных субфракций биологических жидкостей, но не обеспечивает точность классификации результатов.

Для повышения точности классификации результатов ЛКС сыворотки крови и мочи в пределах исследуемых групп нами применены методы поиска логических закономерностей в данных, относящиеся к категории Data Mining: алгоритм построения деревьев решений и система Deep Data Diver [Дюк В.А., Самойленко А.П., 2001].

В целом метод построения деревьев решений по сравнению с дискриминантным анализом дал более высокую вероятность правильной классификации результатов ЛКС по группам ХПН I-II - ХПН III-IV и ОПН -ХПН III-IV (71,6-92,7%). Кроме того, результаты такого анализа просты для восприятия, что обусловлено наглядностью деревьев решений. Однако полученная точность классификации невысока и не может обеспечить правильной диагностики почечной недостаточности. Низкая эффективность алгоритма построения деревьев решений для анализа результатов ЛКС может быть связана с принципиальными недостатками системы, выявленными В.А.Дюком и А.П.Самойленко (2001): алгоритмы построения деревьев решений выявляют лишь усеченные фрагменты истинных логических закономерностей, не способны отличать «ложные закономерности» от устойчивых регулярностей, не поддерживают функцию обобщения найденных правил, в связи с чем в ряде случаев оказываются не способны решать даже простейшие задачи.

Наиболее точные и полные логические правила, характеризующие сложные взаимосвязи показателей ЛКС в исследуемых группах, выявлены с помощью технологии обнаружения логических закономерностей в базах данных на основе локальной геометрии (система Deep Data Diver). При сравнении результатов ЛКС сыворотки крови на ранних и поздних стадиях ХПН получено 18 логических правил точностью 92-98%, покрывающих 98% объектов группы ХПН III-IV. Восемь из 18 логических правил, их точность и полнота (доля объектов группы, покрываемой правилом) представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Логические правила для показателей ЛКС сыворотки крови,

характеризующие группу ХПН III-IV (n=173) по сравнению с ХПН MI (n=57).

№ Логическое правило Полнота Точность

1 q7 < 7 and ql2 < 15 and q13 < 11 and q14 >= 1 and ql4 <25 andql5 <25 and ql8 <4 and q23 <3 and q31 < 1 0,25 0,98

2 ql2< 17andql4>=8andql6>= 1 andql8 <4 andql9 < 1 and q29 < 1 0,39 0,94

3 q6>= 1,5 andq7<7andqll >= 1 andql4>=7 andql8 <4andql9< 1 andq23 <3 0,34 0,95

4 qlO < 8 and ql2 < 17 and ql4 < 22 and ql8 <4 and ql9 < 1 and q20 <7 andq21 <2 andq23 <5 0,36 0,98

5 q8 < 8 andqlO < 11 andqll>= 1 andqll < 12andql2 < 17andql8<4andql9< 1 andq21 <2 0,41 0,95

6 q7 < 7 and q 11 >= 1 andql2< 16andql4>=5andql5 <25 and q 18 < 4 and q 19 < 0,5 0,47 0,94

7 ql0<8andqll >= 1 andql2>= 1 andql4>= 1 andql8 <8andql9< 1 andq21 <2 0,38 0,96

8 q7 < 7 and ql 1 < 13 andql5 <22 and ql8 <4 and ql9 < 1 andq21 < 1 0,43 0,95

В таблицах 4-5 отображена общая характеристика результатов работы системы Deep Data Diver для классификации в группах ХПН I-II - ХПН III-IV и ХПН III-IV - ОПН (стадия олигоанурии). Необходимо отметить высокую точность и полноту правил. Система не выявила логических выражений для

ОПН на основании ЛКС сыворотки крови, что можно связать с отсутствием устойчивых взаимосвязей компонентов сывороточного гомеостаза при остром заболевании, имеющем быструю динамику. Напротив, при ХПН, развивающейся в течение длительного времени, в организме формируются стойкие метаболические нарушения, характеризующиеся определенными межмолекулярными взаимодействиями, что нашло отражение в выявленных логических правилах.

Таблица 4.

Общая характеристика результатов работы системы Deep Data Diver го _разделению групп ХПН I-II и ХПН III-IV _

Исследуемый Группа Кол-во Кол-во Общая Точность

материал исследо- правил полнота правил

ваний правил

Сыворотка ХПН I-II 57 17 0,83 0,91-1

крови

Сыворотка ХПН III-IV 173 18 0,98 0,92-0,98

крови

Моча ХПН I-II 57 7 0,98 1

Моча ХПН III-IV 24 6 1 0,94-1

Таблица 5.

Общая характеристика результатов работы системы Deep Data Diver по разделению групп ХПН III-IV и ОПН (стадия олигоанурии)._

Исследуемый материал Группа Кол-во исследований Кол-во правил Общая полнота правил Точность правил

Сыворотка крови ХПН III-IV 173 6 0,95 0,97-0,99

Сыворотка крови ОПН 24 - - -

Моча ХПН III-IV 24 3 1 0,94-1

Моча ОПН 17 5 1 0,94-1

Таким образом, система Deep Data Diver показала, что интегральный биофизический метод ЛКС количественно отражает характер гомеостатических нарушений при хронической болезни почек и ОПН. Высокая точность и полнота полученных логических правил позволяет использовать ЛКС сыворотки крови и мочи для диагностики тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ХПН и ОПН.

Выводы:

1. Клиническая картина ХПН у детей определяется стадией, соответствующей СКФ, а также характером основного заболевания, возрастом больного, длительностью ХПН и объемом проводимой терапии.

2. Исследование подтвердило, что нарушение роста и развития, метаболический ацидоз, почечная остеодистрофия являются наиболее ранними и частыми проявлениями ХПН у детей.

3. Подтверждена точность расчетного показателя СКФ по формуле Шварца на ранних стадиях ХПН.

4. Показаны преимущества определения прироста креатинина сыворотки крови в единицу времени для оценки прогрессирования ХПН у детей.

5. Методом многомерного регрессионного анализа установлены неблагоприятные прогностические факторы прогрессирования ХПН у детей: начало основного заболевания и ХПН в старшем возрасте, высокий уровень протеинурии, артериальная гипертензия, старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза.

6. Интегральный биофизический метод ЛКС сыворотки крови и мочи количественно отражает характер метаболических нарушений на ранних и поздних стадиях ХПН и в олигоанурическую стадию ОПН.

7. Применение современных информационных технологий анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи (системы Deep Data Diver) позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Практические рекомендации:

1. Целесообразно определять стадию ХПН у детей с учетом показателей СКФ, так как не выявлено прямой зависимости клинико-лабораторных проявлений от стадии ХПН.

2. У детей и подростков с ранними стадиями ХПН рекомендовано рассчитывать СКФ по формуле Шварца.

3. Индивидуальный план лечебно-диагностических мероприятий для детей с ХПН следует строить с учетом стадии и тяжести основных клинико-лабораторных синдромов.

4. Для оценки скорости прогрессирования ХПН у детей рекомендовано рассчитывать прирост креатинина сыворотки крови в единицу времени.

5. При прогнозировании течения ХПН у детей рекомендовано учитывать факторы ускоренного прогрессирования (старший возраст начала

основного заболевания и ХПН, высокий уровень протеинурии, АГ, старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза) для своевременного применения мер по замедлению темпа снижения функций почек.

6. Практической педиатрической нефрологии предложен метод ЛКС для определения субфракционного состава сыворотки крови и мочи при ХПН и ОПН.

7. Внедрение в практику логических правил анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи, полученных с помощью современной информационной системы Deep Data Diver, позволит оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Береснева ЕА Оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности / Папаян А.В., Архипов В.В., Береснева Е.А // Тез. докл. II съезда педиатров-нефрологов России 11-13 октября 2000 г. - М., 2000. -С. 122.

2. Береснева Е.А. Организация питания детей с хронической почечной недостаточностью, получающих диализ / Архипов В.В., Куаншкалиев Р.К., Береснева ЕА, Кручина М.К., Шавкин А.Л. // Детское здравоохранение России: стратегия развития. Мат. IX съезда педиатров России 19-22 февраля 2001 г.-М.,2001.-С.445.

3. Береснева Е.А. Хроническая почечная недостаточность и диализ у детей / Архипов В.В., Береснева Е.А., Куаншкалиев Р.К., Кручина М.К., Гаврилина А.А. / Пособие для родителей детей нуждающихся в диализе: 2-е изд. перераб. и доп.,. - СПб., 2001. - 42 с.

4. Береснева Е.А. Результаты фиброгастроскопии у детей, подростков и лиц молодого возраста, получающих диализ / Архипов В.В., Береснева Е.А., Куаншкалиев Р.К., Кручина М.К., Мамонтова Л.А. // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. Мат. VII Конгресса педиатров России 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - с. 150.

5. Береснева Е.А. Проблемы консервативной терапии пациентов, получающих хронический гемодиализ (1997-2001 гг.) / Архипов В.В., Береснева ЕА, Куаншкалиев Р.К., Кручина М.К. // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. Сб. науч. трудов, посвященных 25-летию Детской городской больницы №1. - СПб., 2002. - С. 133-134.

6. Береснева Е.А. Клинические аспекты в практике отделения гемодиализа / Архипов В.В., Куаншкалиев Р.К., Береснева Е.А., Кручина М.К. // Мат. III съезда педиатров-нефрологов России. - М., 2002. - С. 123.

7. Береснева ЕА Хроническая почечная недостаточность и диализ у детей / Архипов В.В., Береснева Е.А., Куаншкалиев Р.К., Кручина М.К., Шавкин А.Л., Гаврилина А.А. / Пособие для родителей детей с хронической почечной недостаточностью: 3-е изд. перераб. и доп. - СПб., 2002 - 64 с.

8. Береснева Е.А. Консервативная терапия терминальной хронической почечной недостаточности у детей и подростков: итоги и перспективы / Архипов В.В., Куаншкалиев Р.К., Береснева Е.А., Кручина М.К. // Нефрология.- 2003.-Т.7, прил.1.-С. 137.

9. Береснева ЕА Возможности лазерной корреляционной спектроскопии в оценке тяжести хронической почечной недостаточности у детей / Береснева Е.А. // Мат. III конгресса педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г. - СПб., 2003. - С. 96-97.

10. Береснева Е.А. Лечение анемии у детей и подростков с хронической почечной недостаточностью / Береснева Е.А., Архипов В.В., Куаншкалиев Р.К., Кручина М.К. // Мат. III конгресса педиатров-нефрологов России 2-4 декабря 2003 г. - СПб., 2003. - С. 97.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ПИЯФ РАН

188300, Гатчина Ленинградской обл., Орлова роща Зак. 166, тир. 100, уч.-изд. л. 1; 5.05.2004 г.

В связи с высокой распространенностью заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте, преобладанием среди них врожденных и наследственных заболеваний [Папаян А.В., Дикова Н.С., Ходырева Г.А., 1997; Игнатова М.С., 2000], часто приводящих к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), и ростом числа больных этим осложнением среди детского населения [Настаушева Т.Л. и соавт.,

2001] проблема ХПН у детей и подростков остается актуальной в педиатрической нефрологии. Единой общепринятой классификации ХПН у детей в нашей стране нет. Современная классификация хронической болезни почек (ХБП), предложенная NKF-K/DOQI, активно внедряется в нефрологическую практику [Смирнов А.В. и соавт., 2003].

Применение современных методов консервативной и заместительной терапии оказывает существенное влияние на клинико-лабораторные проявления ХПН и увеличивает продолжительность и качество жизни детей, страдающих этим синдромом [Наумова В.И., 1991; Watson A.R., 1996; Ismail N., 1997]. ХПН характеризуется неуклонным прогрессированием, но последние исследования показали, что прогноз может быть улучшен своевременно начатой терапией [Remuzzi G. et. al.,

2002]. Поэтому изучение клинико-лабораторных проявлений ХПН у детей и подростков на фоне проводимой терапии, оценка скорости прогрессирования ХПН и выявление факторов прогрессирования чрезвычайно важны для улучшения качества медицинской помощи больным хронической болезнью почек и прогнозирования течения заболевания у конкретного ребенка.

Нарушения функций почек (НФП) сопровождаются изменениями гомеостатических констант крови и мочи, выявляемыми на начальных стадиях лишь нагрузочными пробами и достигающими максимума при терминальной ХПН. Характер и степень этих нарушений оценивается по ряду традиционных клинико-лабораторных тестов, которые, как правило, обеспечивают возможность измерений в препаративно выделенных субфракциях биологических жидкостей, игнорируя эффекты межмолекулярных взаимодействий в нативной системе гомеостаза. Необходимость комплексной оценки нарушений гомеостаза при почечной недостаточности требует поиска новых методов исследования.

Недавно вошедший в практику клинической лабораторной диагностики метод лазерной корреляционной спектроскопии (JIKC) позволяет регистрировать субфракционный состав различных биологических жидкостей и дает информацию о многопараметровых сдвигах в интегральной системе гомеостаза [Молекулярно-генетические и биофизические методы исследования в медицине, 1996]. Н.А.Лисовой (2000, 2001) показана информативность метода ЛКС сыворотки крови и мочи для оценки тяжести патологического процесса и эффективности терапии при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни и кристаллурических диатезах у детей. Однако определение субфракционного состава сыворотки крови и мочи у детей с различными стадиями ХПН и острой почечной недостаточности (ОПН) не проводилось.

Используемая до настоящего времени «семиотическая» классификация результатов ЖС [Терновой К.С. и соавт., 1998] является условной, позволяет выявить лишь преобладание тех или иных направлений метаболических нарушений при различных заболеваниях и не дает возможности в полной мере использовать метод JIKC для диагностики. Для расширения диагностических возможностей метода ЖС необходим новый подход к математической обработке первичных данных. С этой целью могут быть применены современные информационные технологии анализа данных, относящиеся к категории Data Mining и позволяющие обнаруживать логические закономерности в разнородных данных неограниченного объема [Дюк В.А., Самойленко А.П., 2001].

Цель исследования

Оценить особенности клинико-лабораторных проявлений, степень тяжести и темпы прогрессирования ХПН у детей и подростков.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-лабораторные особенности различных стадий ХПН, ОПН и НФП у детей и подростков.

2. Сравнить результаты определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина и формуле Шварца.

3. Разработать критерии прогнозирования течения ХПН у детей.

4. Изучить субфракционный состав сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН методом JIKC.

5. Показать возможности метода JIKC сыворотки крови и мочи для оценки тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ОПН и ХПН.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрии представлены особенности клинико-лабораторных проявлений и прогрессирования ХПН у детей и подростков. Выявлены взаимосвязи основных клинико-лабораторных синдромов ХПН, их гетерогенность в зависимости от этиологии, длительности ХПН, возраста больного и характера проводимой терапии. Показана точность расчета СКФ по формуле Шварца в сравнении с клиренсом эндогенного креатинина на ранних стадиях ХПН у детей и подростков. В ретроспективном исследовании доказана роль факторов риска ускоренного прогрессирования ХПН у детей.

Впервые методом JIKC изучены особенности субфракционного состава сыворотки крови и мочи детей и подростков с различными стадиями ХПН и в олигоанурическую стадию ОПН. Выявлены различия показателей ЖС на ранних и поздних стадиях ХПН и при ОПН.

Впервые в педиатрической практике для анализа результатов JIKC сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН применены современные информационные технологии поиска логических закономерностей в базах данных (Data Mining).

Практическая значимость

В настоящем исследовании обоснована целесообразность определения стадии ХПН у детей на основании показателей СКФ. Доказана необходимость учета наличия и тяжести основных клинико-лабораторных синдромов ХПН при составлении индивидуального плана лечебно-диагностических мероприятий для детей с ХПН.

Подтверждена точность расчета СКФ по формуле Шварца (1976) на ранних стадиях ХПН. Внедрение в практику определения СКФ по формуле Шварца, не требующего сбора суточной мочи, упростит оценку функции почек у детей и подростков на амбулаторном и стационарном этапах.

Показана рациональность оценки скорости прогрессирования ХПН у детей путем расчета прироста креатинина сыворотки крови в единицу времени. Установленная в исследовании степень влияния различных факторов на скорость прогрессирования ХПН даст возможность прогнозировать течение ХПН у конкретного ребенка.

Внедрение в педиатрическую практику метода JIKC сыворотки крови и мочи с последующим анализом результатов с помощью логических правил, полученных системой Deep Data Diver, позволит оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть клинико-лабораторных синдромов ХПН у детей и подростков зависит от стадии ХПН, соответствующей СКФ, основного заболевания, возраста больного, длительности ХПН и объема проводимой терапии.

2. Диагностическая значимость расчета СКФ по формуле Шварца на ранних стадиях ХПН у детей и подростков сравнима с определением СКФ по клиренсу эндогенного креатинина.

3. Быстрое прогрессирование ХПН у детей можно прогнозировать при наличии следующих неблагоприятных факторов: начало основного заболевания и ХПН в старшем возрасте, высокий уровень протеинурии, артериальная гипертензия (АГ), старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза.

4. Интегральный биофизический метод ЛКС количественно отражает изменения субфракционного состава сыворотки крови и мочи на ранних и поздних стадиях ХПН и в олигоанурической стадии ОПН.

5. Применение логических правил анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи, полученных с помощью системы Deep Data Diver, позволяет проводить дифференциальную диагностику стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на II съезде педиатров-нефрологов России (11-13 октября 2000 г., Москва), IX съезде педиатров России (19-22 февраля 2001 г., Москва), VII конгрессе педиатров России (12-14 февраля 2002 г., Москва), конференции «Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице», посвященной 25-летию Детской городской больницы №1 (25-26 мая 2002 г., Санкт-Петербург), всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (27-29 января 2003 г., Санкт-Петербург), III конгрессе педиатров-нефрологов России (2-4 декабря 2003 г., Санкт-Петербург), заседаниях Союза педиатров Санкт-Петербурга (19 ноября и 17 декабря 2003 г.). Апробация работы состоялась на заседании кафедры факультетской педиатрии СПбГПМА 3 марта 2004 г.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу нефрологического отделения и отделения диализа Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург). Материалы диссертации применяются в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов кафедры факультетской педиатрии и слушателей ФПК и ПП по нефрологии детского возраста СПбГПМА.

11

выводы

1. Клиническая картина ХПН у детей определяется стадией, соответствующей СКФ, а также характером основного заболевания, возрастом больного, длительностью ХПН и объемом проводимой терапии.

2. Исследование подтвердило, что нарушение роста и развития, метаболический ацидоз, почечная остеодистрофия являются наиболее ранними и частыми проявлениями ХПН у детей.

3. Подтверждена точность расчетного показателя СКФ по формуле Шварца на ранних стадиях ХПН.

4. Показаны преимущества определения прироста креатинина сыворотки крови в единицу времени для оценки прогрессирования ХПН у детей.

5. Методом многомерного регрессионного анализа установлены неблагоприятные прогностические факторы прогрессирования ХПН у детей: начало основного заболевания и ХПН в старшем возрасте, высокий уровень протеинурии, артериальная гипертензия, старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза.

6. Интегральный биофизический метод ЛКС сыворотки крови и мочи количественно отражает характер метаболических нарушений на ранних и поздних стадиях ХПН и в олигоанурическую стадию ОПН.

7. Применение современных информационных технологий анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи (системы Deep Data Diver) позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно определять стадию ХПН у детей с учетом показателей СКФ, так как не выявлено прямой зависимости клинико-лабораторных проявлений от стадии ХПН.

2. У детей и подростков с ранними стадиями ХПН рекомендовано рассчитывать СКФ по формуле Шварца.

3. Индивидуальный план лечебно-диагностических мероприятий для детей с ХПН следует строить с учетом стадии и тяжести основных клинико-лабораторных синдромов.

4. Для оценки скорости прогрессирования ХПН у детей рекомендовано рассчитывать прирост креатинина сыворотки крови в единицу времени.

5. При прогнозировании течения ХПН у детей рекомендовано учитывать факторы ускоренного прогрессирования (старший возраст начала основного заболевания и ХПН, высокий уровень протеинурии, АГ, старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза) для своевременного применения мер по замедлению темпа снижения функций почек.

6. Практической педиатрической нефрологии предложен метод ЛКС для определения субфракционного состава сыворотки крови и мочи при ХПН и ОПН.

7. Внедрение в практику логических правил анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи, полученных с помощью современной информационной системы Deep Data Diver, позволит оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.

138