Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка стабильности гипотензивного эффекта с помощью энтропийного метода

На правах рукописи

БОДРИЕВСКАЯ ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Оценка стабильности гипотензивного эффекта с помощью энтропийного метода

14.00 05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Шкарин Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич ГОУ ВПО «НижГМА» доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич Институт ФСБ РФ

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации-состоится «гтис»

.2008 г в

часов на

заседании диссертационного совета К 208 06102 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу

603005, Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д 4.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем, касающихся здоровья наши Несмотря на большое количество широкомасштабных исследований, проведенных в этой области, и огромные федства, затраченные на борьбу с заболеванием и его осложнениями, до сих пор не удается достичь адекватного популяционного контроля над АГ Даже когда назначается терапия, с учетом всех современных рекомендаций, велика вероятность выхода АГ из-под контроля, развитие феномена «ускользания» В итоге, в странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ (ВНОК 2004 г ).

Между тем, доказана четкая связь между снижением уровня АД и частотой развития цереброваскулярных нарушений, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности у больных АГ Поэтому, остается актуальной проблема улучшения комплексной оценки состояния пациента с целью достижения стойкого положительного эффекта от лечения Решение этой проблемы повлечёт за собой повышение продолжительности жизни и активного работоспособного периода деятельности отдельного пациента, а на уровне популяции будет способствовать её оздоровлению и иметь экономические выгоды, в плане снижения затрат на госпитализацию, снижения выплат по временной нетрудоспособности, потерь связанных со смертностью и инвалвдизацией трудоспособной части населения

Вину за создавшееся положение нельзя возлагать только на врачей, не всегда подбирающих адекватную терапию для лечения АГ, даже на ранних её стадиях, и пациентов, не осознающих важности принятия всех мер по лечению АГ и/или халатно относящихся к своему здоровью Часть проблемы, несомненно, состоит и в том, та) решение о тяжести АГ (заключающейся не только в уровне повышенного АД, но и в нарушении его регуляции) и, следовательно, выбор

-3-

определённой тактики лечения при одинаковом общем суммарном риске проводится на основании единичных измерений АД Осознанная необходимость получения большего объема информации о состоянии сердечнососудистой системы привела к разработке и внедрению в практику методики суточного мониторирования АД (СМАД), которая на основах доказательной медицины утвердила своё преимущество над клиническими измерениями АД Полученные результаты обрабатываются традиционными способами, предметом анализа являются, в основном, средние величины АД. В основу обработки положены примитивные математические и статистические методы. Практически не используются многомерные современные методы обработки данных на основе Data Mining («интеллектуальный анализ данных»), В нашей работе мы усовершенствовали анализ данных СМАД с помощью такого представителя «интеллектуального анализа данных», как информационный анализ (ИА), частный пример - энтропийный анализ и показали, как можно применить этот метод для улучшения внутринозологаческой диагностики и управления лечением АГ

Цель исследования.

Изучить роль относительной организации системы поддержания артериального давления в контроле артериальной гипертешии в зависимости от ее тяжести, поражения органов мишеней и эффекта гипотензивной терапии

Задачи исследования.

1 Выявить исходные (без лечения) варианты относительной организации системы поддержания АД у пациентов с гипертонической болезнью

2 Выявить оптимальный уровень организации системы поддержания АД, в тч и в зависимости от клинических особенностей.

ЗА. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от исходного уровня относительной организации системы поддержания АД на этапе подбора

ЗБ. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от уровня

относительной организации системы поддержания АД на этапах контроля

эффективности гипотензивной терапии

Научная новнзна исследования.

Впервые для усовершенствования анализа результатов СМАД применен такой

представитель «интеллектуального анализа данных», как метод

информационного анализа (энтропийный анализ). Впервые проанализирована

эффективность гипотензивной терапии с точки зрения стабилизации

гипотензивного эффекта. Результаты настоящего исследования позволяют

утверждать, что снижение АД в результате терапии это необходимое, но

недостаточное условие, чтобы говорить об эффективности, а главное о

стабильности гипотензивной терапии

Практическая ценность.

Разработаны визуальные и количественные критерии адекватности

назначенной терапии по виду изменения относительной организации (ОО) и

энтропии системы поддержания АД в процессе лечения Определено условие

стойкого и стабильного гипотензивного эффекта, такое как обязательное

повышение ОО системы поддержания АД на конечном этапе подбора терапии

Методика реализована в компьютерных математических средах Ма&сас! и

МаййаЬ Показано преимущество комплексной оценки гипотензивного эффекта

у пациентов с АГ с использованием информационного анализа и стандартной

оценки результатов СМАД с целью достижения более полного контроля за

течением заболевания

Реализация результатов исследования.

Результат работы - метод информационного анализа СМАД внедрен в практику

деятельности медицинского центра «Элегра» г Нижнего Новгорода,

поликлиники ГУ ЦБРФ по Тульской области, кардиологического отделения

дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ г Нижнего Новгорода, как

учебный материал представлены в циклах лекций общего и тематического

усовершенствования кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА»

5

^ Апробация.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры терапии ФОИС и кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 13 сентября 2007 года

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула 2006), в виде конкурсной статьи на X межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Н Новгород 2006)

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование энтропийного анализа при оценке результатов СМАД пациентов с АГ помогает получить более полную картину состояния пациента и выбрать более оптимальную тактику дальнейшего его ведения

2. Использование энтропийного анализа при оценке результатов СМАД пациентов с АГ получающих гипотензивную терапию помогает оценить стабильность полученного эффекта и выбрать тактику дальнейшего ведения

3. Снижение АД в результате терапии это необходимое, но недостаточное условие чтобы говорить об эффективности гипотензивной терапии

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений Работа иллюстрирована 4 таблицами, 17 рисунками и 1 схемой Библиографический список содержит 153 источник, из которых 80 работ отечественных авторов и 71 зарубежных

6

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы в методы исследования.

Работа выполнялась на базе кафедры терапии ЦПК и ГШС ИижГМА На первом этапе в исследование было включено 209 пациентов (Ш мужчин и 98 женщин) с данными одного СМАД. Структура обследованных (классификация АГ ВНОК 20О4г). 37 пациентов с АГ-1степ. (17 мужчин. 20 женщин), возраст 22-76 дат, Ml пациент с АГ- 2 стен. {58 мужчин, 43 женщины) возраст 20-75 лет, 51 пациент с АГ-3 степ. (31 мужчина, 20 женщин) возраст 29-70 лет, 2D. пациентов с нормальными показателями артериального давления (5 мужчин, 15 женщин) возраст 26-65 лет.! Пациентам проводилось, общеклиническое обследование, формализованное-структурированное интервью, СМАД на фоне 3-х дневного «wash oat» периода, энтропийный анализ данных СМАД (вычисление энтропии и относительной организации по САД и ДАД), назначение индивидуально подобранной гипотензивной терапии. На втором этапе в исследование вошло 142 пациента (В1 мужчина и 61 женщина, в возрасте 49,986 ± 11,6 лет) с данными одного СМАД и данными о поражении органов мишеней. На третьем этапе в исследование вошли 111 пациентов с данными двух СМАД Дизайн исследования представлен на рисунке 1 На четвертом этапе были проанализированы данные трех СМАД 35 пациентов (23 мужчины и 12 женщин, в возрасте 52,5 ± 10,8 лет).

Для решения поставленных задач в исследовании не требовалось изучение структуры гипотензивной терапии л групп использованных средств, так как ранее было показано отсутствие значимых различий в предотвращении сердечно - сосудистых осложнений при применении различных лекарственных групп (Бойцов С. А., 2004, Чазова И.Е, 2002) СМАД проводилось используя портативные мониторы фирмы A&D, принцип работы которых основан на осциллометрическом способе измерения АД Манжета накладывалась на левое плечо пациента.

Рис 1 Дизайн исследования.

Исследование проводилось в течение суток Интервалы измерения АД устанавливали в 15 мин. в дневное время и 30 мин в ночное. Дневным временем считали период с 7 00 до 23 00 В период исследования пациенты вели формализованный дневник активности, ощущений и симшомов Перед исследованием пациентам объяснялись правила измерения АД данным прибором, необходимость соблюдения обычной физической и интеллектуальной активности. При первичном исследовании за 3 дня до его проведения пациентам отменяли все препараты, которые могут влиять на АД (wash out - период) Исследования в динамике проводили на фоне месячной гипотензивной терапии При анализе полученных данных исключали заведомо артефактные значения АД. В анализ включали только те исследования, которые содержали не менее 50 измерений АД в течение суток, согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990). Полученные

данные оценивались с помощью традиционных методов и информационного анализа (энтропийного анализа)

Любая биологическая система является динамической, параметры которой изменяются во времени, подчиняясь определенным нелинейным законам Поэтому ее поведение не является полностью детерминированными и в определенные моменты времени может приобретать черты хаотической динамики Сложность поведения любой биологической системы можно охарактеризовать количеством состояний, которые она может принимать в процессе своего существования. Тк. количество состояний велико, то под количественной мерой сложности понимаю логарифм этого числа.

Нмах=1о(р1,

где Нмах - сложность поведения системы, а п-число ее возможных состояний. Теоретически п может меняться от 1 до бесконечности Бели п=1,то Нмах=0, а поведение полностью детерминировано Система не всегда занимает все состояния из теоретически возможных, и, более того, в каждом из возможных состояний она может пребывать с различной степенью вероятности. Поэтому поведение системы непредсказуемо Однако при длительном наблюдении за поведением системы можно уловить некоторую закономерность частоты пребывания системы в определенном функциональном состоянии

Чтобы охарактеризовать меру непредсказуемости поведения системы К Шенноном в 1963г было введено понятие неопределенности, или энтропии, математическое выражение которой представлено формулой

п

Н=-1Р1*1о^Р1, 1=1

где Н-энтропия, п-число возможных состояний, Рьвероятность пребывания системы в 1-м состоянии. Если система находится всегда в одном и том же состоянии, то Н=0, а поведение полностью детерминировано Если она равно вероятно находится во всех своих состояниях, то ее Н=мах и совпадает с рассчитанной сложностью Т о Н изменяется от 0 до мах==Нмах. Энтропия

-9-

системы соответствует ее хаотичности Если система в любой момент времени с одинаковой вероятностью может оказаться в любом своем состоянии, то предсказать ее поведение и, следовательно, управлять им становится абсолютно невозможно. Такая система считается полностью дезорганизованной. Однако если система предпочитает одни свои состояния другим, то ее неопределенность уменьшается, а степень организации, соответственно, увеличивается В 1984 г Ферстером было предложено оценивать организацию системы следующим образом-

00=1-Н/Нт,

где ОО-относительная организация системы, Н-энтропия системы, а Нт-ее максимальная сложность ОО изменяется от 0 до 1. Для полностью детерминированной системы 00=1, для полностью хаотической-00=0 Введение этого термина важно тк при этом можно сравнивать системы с различной размерностью Величина относительной организации (ОО) системы дает информацию о стабильности ее состояния и, в определенной мере, о предсказуемости ее поведения при прочих равных условиях окружающей среды. Функционирование системы - это динамический процесс и постоянное балансирование между хаосом и порядком

В 1999 г было предложено проводить энтропийный анализ результатов СМАД чтобы оценить состояние системы поддерживающей АД Сущность метода заключается в том, что проводится подсчет вероятности пребывания системы поддержания АД в каждом из возможных состояний. АД- это непрерывно изменяющаяся величина в рамках определенного теоретически возможного физиологического диапазона Поэтому, число состояний задаётся путем дискретизации данного диапазона на равные интервалы с шагом в 10 мм рт.сг, не считая крайних интервалов В таком случае состоянием системы является какой-либо интервал значений АД Для САД определение вероятных значений задано, начиная с интервала меньше 90 мм рт ст, затем 90-99, ,240-249, больше 250, всего 18 состояний, для ДАД-с интервала меньше 50 мм.рт ст, затем 50-59,. ,130-139, больше 140, всего 11 состояний В результате

-10-

максимальная сложность системы (HMaxHogn) при использовании логарифма с основанием 10 относительно САД равна HS = 1 255 , а относительно ДАД равна HD = 1 041 Энтропия и 00 системы рассчитываются по приведенным выше формулам К Э Шеннона и Ферстера. В последнем случае уравнение выглядит следующим образом OORS=l-ENS/HS, OORD=l-END/HD, где OORS - 00 системы, ENS - энтропия системы и HS - сложность системы рассчитываемые по САД, OORD - ОО системы, END - энтропия системы и Несложность системы рассчитываемые по ДАД Таким образом, энтропия системы поддержания АД может изменяться в диапазоне от 0 до 1 255 для САД и от 0 до 1 041 для ДАД По данным В В.Шкарина, оптимальным для функционирования системы АД в условиях обычной жизнедеятельности пациента является значение ее 00 около 0 382 («золотое сечение») Данная величина характеризуется наиболее благоприятным сочетанием порядка -(обеспечивающего стабильность системы, ее устойчивость к внешним воздействиям) и хаоса (дающего возможность пластического приспособления к изменяющимся влияниям окружающего мира)

Первоначально энтропийный анализ проводился в два этапа- на первом этапе определялась частота пребывания системы поддержания АД в каждом из возможных состояний отдельно для САД и ДАД, для этого использовались специально разработанные таблицы На втором этапе полученные данные вводились в компьютерную программу для расчета значений энтропии и 00 Программа разработана в среде MATHCAD версия 7.0 Позднее была разработана программа по вычислению энтропии и 00 в среде MATLAB. По значению энтропии и 00 делались выводы о состоянии системы, и принималось решение о дальнейшей тактике ведения пациента. Для выявления общих групп по особенностям поведения АД и 00, послужившим базой классификации гипотензивного эффекта, использовался кластерный анализ данных (иерархическое дерево) Для иллюстрации стабильности гипотензивного эффекта технологией визуально-ориентированного представления данных (ВОПД) использовалась

-11-

оригинальная программа, разработанная на кафедре терапии ЦПК и ППС НижГМА (2003)

Результаты и обсуждение.

Первый этап исследования Полученные данные off уровне энтропии и 00 представлены в таблице 1

Таблица!

Гаспределение этрошт и относительной организация у пациентов с разными степенями АГ,

СрШ$. CpjQQSS CpJEND CpJDORD

N 0.701 0.441 0.616 0.409

1 степень АГ 0.761 0.399 0.668 0.361

2 степень АГ 0.782 0.378 0.677 0351

3 степень АГ 0.842 0.331 0.695 0333

Достоверность (р<0,05) 0,0000 0,0000 0,0007 0,0007

Из таблицы видно, что с увеличением степени тяжести АГ нарастает непредсказуемость поведения системы и снижается ее стабильность Нарастание дезорганизации в системе увеличивает вероятность возникновения гипертонического криза или сосудистой катастрофы Поэтому терапия, назначенная пациенту, должна быть направлена не только на снижение АД но и на повышение стабильности системы, т е. уменьшение энтропии и увеличение ее 00

Второй этап исследования Пациенты были разделены на группы, в основу деления было положены наличие поражения различных органов мишеней, возраст, индекс массы тела (ИМТ) и критерии висцерального ожирения (ВО) Характер изменения 00 (по САД и по ДАД) в различных группах представлен на рисунках 2 в 3. В случае ООСАД достоверная разница получена между группами сравниваемыми по возрасту и наличию поражения сосудов, а в других случаях прослеживается только тенденция

П

«Г

ф

О

£ а

«а?

I

I

Вораст

-ГЪ т 1 *

«А о ¡О 1

т -

1 1 ! ( Поражение «хайда

т О

О

Т

'"Го ............. """ •4* т в ^ **ч X II 1 ] ! 1 ПорямжО оочвк 1

«ИР

• о

ГШ

1

4 )

т 1 •1

I Л

имт |

аоома шбли ожирения

Рис 2 Изменение относительной организации по САД е зависимости от различных факторов

При сравнении ООДАД картина несколько иная, достоверная разница получена только между группами сравниваемыми по наличию поражения сосудов, при увеличении массы тела прослеживается снижение 00, а возраст, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и поражение почек не влияют на уровень 00 Как мы видим из приведенных результатов САД более чувствительная величина в плане изменения вариабельности и 00 при присоединении ГЛЖ, поражения почек и увеличения возраста пациентов

SJTo

IS

Küf ö

i I

M»fc_

Boipaci

молодые пожипыь

йораюе«« сосудее

>9

I й

г о

о

ГШ

-re ..2 ! 8 1 О 4 т 4 i 1 I Поражение почек jt Т т ; 1 ЮТ

......Г* «Я . корма изблят ожйрешй

Рис 3 Изменение относительной организации по ДАД в зависимости от различных факторов

При сравнении групп в основу деления, которых были положены критерии висцерального ожирения (IDF и ATP III) получены следующие данные достоверной разницы по показателям ООСАД и ООДАД, в зависимости от наличия ШШ отсутствия ВО, как ПО критериям Ю¥ (ООСАД нет=0.359±0,086, естъ=0,367±0,08, ООДАД нет=0,336±0,066, естъ=0,353±0,078), ТЭК И ПО КрИТерИЯМ ATPÜI обнаружено не было (ООСАД нет~0,37±0,08, есть-0,364±0,08, ООДАД ~ нет=0,359±0,077, есть=о,345±о,077) Однако, отсутствие и наличие ВО по различным критериям выявляет разные тенденции изменения ООСАД и ООДАД (рис 4)

Рис. 4. Зависимость ООСАД (4а) и ООДАД (46) с наличием (1) или отсутствием (0) ВО по

критериям IDF и ATPIII.

Выраженность ВО

Стрелками показана тенденция к изменению ООСАД и ООДАД

Рис. 5. Изменение ООАД, в зависимости от выраженности ВО, по различным международным критериям (IDF и ATPIII).

Так, по критериям ШР при наличии ВО наблюдается повышение ООСАД и ООДАД в сравнении с группой без ВО По критериям же АТР1П, наблюдается прямо противоположная тенденция

То если принять критерии IDF как жесткие, а критерии ATPIII как мягкие по выраженности ВО, можно получить следующее деление ВО (рис 5). ОТ < 94см у мужчин и < 80см у женщин принимаем за отсутствие ВО ОТ >102 см у мужчин и > 88 см у женщин принимаем за выраженное ВО Соответственно, величины ОТ между 94 см и 102 см у мужчин и 80 см и 88 см у женщин принимаем (условно) за умеренное ВО В случае умеренного ВО (на промежутке между IDF и АТРШ) наблюдается повышение ООСАД и ООДАД Дальнейшее прогрессировании ВО и выход его за границу АТРШ вызывает снижение ООСАД и ООДАД

Далее был проведен анализ изменения ОО с учетом 2-х факторов Сочетание ГЛЖ и ожирения отрицательно сказывается на уровне ООСАД (рис 6)

Рис 6 Характер изменения ООСАД с учетом ИМГ пациента и наличия гипертрофии

левого желудочка

Это закономерно т.к увеличение общего периферического сопротивления, объема циркулирующей крови и ударного объема в сочетании с ГЛЖ в большей степени оказывает влияние на САД

Поражение сосудов отрицательно сказывается на уровне как ООСАД, так и ООДАД при любом ИМТ. Причина таких изменений видимо в изменении характеристик стенки сосудов (рис. 7). о.зв

ом

о л

<ш

Нет Есть

ол □ < ИМТ

ож ■ 0 0 - 0 _ _ ---норма . --»--|1>б.М.Т. - ^ —— охирение

0.М

М2 _ Vх* \

0,3 -.сосудов. '

Нет Есть

Рис. 7. Характер изменения ООСАД (7 а) и ООДАД (76) с учётом ИМТ пациента и наличия

поражения сосудов.

Исходя из вышеизложенного, логично предположить, что терапия, назначенная пациенту, должна быть направлена не только на снижение АД, но и на контролирование всех патогенетических гемодинамических звеньев, которые могут влиять на изменение АД, а 00 является одной из характеристик контроля.

Третий этап исследования. На этом этапе анализировалось количественное и

качественное изменение энтропии и 00 через 1 месяц после начала

гипотензивной терапии. Решение о степени стабильности гипотензивного

эффекта принималось, основываясь на значении ОО системы поддержания АД,

полученном при втором СМАД. С целью выявления закономерностей между

исходным состоянием системы поддержания АД и полученным гипотензивным

17

эффектом, все вошедшие в исследование пациенты с помощью кластерного анализа были разбиты на 8 кластеров с использованием значений первичного СМАД, ОО и значений их изменений в результате начатой терапии (рис.8).

Dendrogram

Ward's Method,Squared Euclidean

Рис.8. Дерево решений распределения пациентов на кластеры

Основываясь на данных об уровне среднесуточного САД и ДАД пациентов, кластеры были объединены в 3 группы:

В первую группу с повышением АД до высоких значений вошли 2,3,4 кластеры.

2-ой кластер (5 пациентов, 4,5% обследованных, 2 мужчин, 3 женщин). Показатели ВАД превышали норм}' (преимущественно по САД) и тин суточного ритма попчЦррег (таб.2). Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное, что подтверждается низкими значениями ОО (ООСАД>ООДАД), идет формирование заболевания, система стремится выйти на новый уровень с высокими значениями АД. При анализе динамики показателей адекватно подобранная терапия демонстрирует повышение ОО

Таблица 2

Исходные данные.

Кластер 2 3 4 1 7 е 5 е

Ср САД 165,4 1690 152,3 138,8 141,4 138,6 122,4 120,0

СРДАД 99,0 106,3 92,6 84,7 79,$ 90,6 74,1 7&,8

СИСАД 6,1 11,2 22.0 9,6 24,0 13,3 18,7 10,5

СИДАД 3.2 13.1 23.0 12,1 23? 14$ 24,6 14.5

ВСАД 18,7 12.2 20,4 16,3 32$ 13,5 15,3 13,5

ВДАД 14;% 12,1 12,4 17,3 8,6 12,1

ООСАД 0,309 0,430 0,277 0,363 0,175 0,405 0,361 0/420

ООДАД 0,25$ 0,432 0,311 0.329 0.236 0,407 0,313 0,388

Таблица 5

Результаты исследования.

Кластер 2 3 4 1 7 в 5 6

"СР-Ш -36 -36 -21 -14 -го -11 -3 4

<Кр.ЯАЯ -22 -26 ■14 -В •7 0 *

йьШ 129,5 123,0 131,0 126,0 121,2 128,0 119,8 124,5

Ср-ДАД 77.1 60,0 78,4 76,5 72,7 82,2 74,0 77,0

аоосед 0,020 ■0,003 0,079 0,039 о,т -0,034 0055 -0,059

аоодад 0,ОИ -0,023 0,021 о,т 0,133 -0,077 0,085 -0.036

001& 0,330 0А27 0,397 0^400 0,36? 0,358 0.399 0,360

ООЙВ 0,316 0Л09 0,332 0383 0,369 0,328 0,399 0,332

(сЮОСАД«ЮОДАД) и снижение АД (<ЮАД><1ДАД) Эффект от гипотензивной терапии получен, но система нестабильна (таб 3)

3-ий кластер (5 пациентов, 4,5% обследованных, 5 мужчин) Степень ночного снижения (СНС) в норме, но ближе к нижней границе Вариабельность в пределах нормы (таб 2) Состояние системы можно охарактеризовать как стабильное (00 высокая), система уже адаптировалась на новом уровне с высокими значениями АД. При первом контроле после начала гипотензивной терапии отмечается снижение 00 (<ЮОСАД«ЮОДАД) и самое выраженное, по сравнению с другими группами, снижение АД ((1САД><ЗДАД) (таб 3) Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте.

4-ый кластер (14 пациентов, 12,6% обследованных, 9 мужчин, 5 женщин) СНС выше нормы ВСАД выше нормы, ВДАД в пределах нормы (таб.2) Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное, что подтверждается низкими значениями 00 (ООСАД<ООДАД), идет формирование заболевания, система стремится выйти на новый уровень с высокими значениями АД При первом контроле после начала гипотензивной терапии отмечается повышение 00 (¿ООСАД хЮОДАД) и снижение АД (сЮАД >(ЩАД) (таб 3) Можно говорить об относительно стабильном гипотензивном эффекте

Во вторую группу с повышением АД до умеренных значений вошли 1,7,8 кластеры

1-ый кластер (36 пациентов, 32,4% обследованных, 20 мужчин, 16 женщин) Стандартные показатели В АД за (утки чуть выше нормы, тип суточного ритма non-dipper (таб 2) Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное значения исходной 00 по ДАД значительно ниже 0 382 (ООСАД>ООДАД) При анализе динамики показателей регистрируется значимое повышение 00 (в большей степени ООДАД) (таб. 3). На этом фоне отмечается снижение АД (6САД> ЙДАД) Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте.

7-ой кластер (4 пациента, 3,6% обследованных, 2 мужчины, 2 женщины) Стандартные показатели В АД в этой группе значительно превышают норму (повышение ВСАД > повышения ВДАД), тип суточного ритма over-dipper (таб 2) Система дезорганизована, это подтверждается самыми низкими значениями 00 по сравнению с другими кластерами (ООСАДООДАД) При анализе динамики показателей регистрируется самое большое повышение 00 На этом фоне отмечается выраженное снижение АД (dCA$> <ЩАД) (таб 3) Полученный гипотензивный эффект относительно стабилен.

8-ой кластер (20 пациентов, 18% обследованных, 15 мужчин, 5 женщин) Стандартные показатели В АД в этой группе в норме (таб 2) Состояние системы стабильное Система адаптировалась к новому уровню с

^ повышенными значениями АД В динамике регистрируется значимое снижение 00 (преобладает снижение ООДАД) На этом фоне отмечается снижение АД , (<!САД> ЙДАД) (таб 3) Гипотензивный эффект не достаточен и не стабилен

В третью группу без повышения АД вошли 5,6 кластеры <■ У пациентов вошедших в эта два кластера во время обследования не было зафиксировано повышения средних значений АД, что не исключало эпизодов г повышения АД в течение суток

5-ый кластер (17 пациентов, 15,3% обследованных, 9 мужчин, 8 женщин) У пациентов вошедших в этот кластер ВСАД за сутки превышает норму, тип суточного ритма по ДАД non-dipper и низкие значения 00 (таб 2), состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное (ООСАД>ООДАД) При анализе динамики показателей подобранная терапия приводит к значимому повышению ОО и снижению АД 0САД >(ЩАД) (таб.3). Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте

6-ой кластер (10 пациентов, 9,0% обследованных, 4 мужчин, 6 женщин) стандартные показатели В АД в этой группе в норме (таб 2) Состояние системы, однако, нельзя охарактеризовать как стабильное, несмотря на близость значений 00 к 0.382, т.к разница между ООСАД и ООДАД значительна. В динамике отмечается снижение 00 приводящее, к почти

21

одинаковым значениям ООСАД и ООДАД, попадающим в область средних значений, что позволяет говорить об определенной стабильности системы на новом уровне Также отмечается незначительное повышение АД Система перешла в более сбалансированное состояние, но оно не является конечным с точки зрения стабильности (таб.3)

Гипотензивный эффект (ГЭ) достигнут во всех кластерах за исключением шестого, но о стабильности системы можно говорить только в 1,3,5 кластерах В 7-ом кластере достигнут относительно стабильный гипотензивный эффект В 2,4,8-ом гипотензивный эффект не стабилен (таб 3)

Таким образом, очевидно, что снижение АД это необходимое, но недостаточное условие чтобы говорить об эффективности гипотензивной терапии Основываясь на полученных результатах, дальнейшая тактика лечения должна быть такой если ГЭ стабильный можно продолжить терапию в прежнем объеме или попробовать перейти на поддерживающую терапию, если нестабилен необходима коррекция терапии либо в сторону увеличения доз уже назначенных препаратов, либо, что вероятнее, добавление к терапии дополнительно ранее не использовавшегося класса гипотензивных препаратов На четвёртом этапе был проведен анализ данных 35 пациентов, у которых имелись результаты трех СМАД Пациенты были разбиты на 2 группы, в основу деления были положены данные визуально-ориентированного представления СМАД (ВОП СМАД) В первую группу вошли пациенты, у которых в динамике от первого монитора к третьему прослеживалось улучшение состояния (уход ареала АД в область < 140/90 мм рт.ст ), во вторую - пациенты, у которых при первом контроле отмечалось улучшение состояния, а при втором кошроле состояние ухудшилось (оценка проводилась на основе месторасположения ареала АД)

По данным СМАД показатели, анализируемые при традиционном подходе, при первом контроле у всех пациентов улучшились, однако, уровень 00 у пациентов вошедших во 2-ю группу был далек от 0 382. В дальнейшем продолжение терапии в прежнем объёме привело к ухудшению ситуации у

22

пациентов второй группы, что подтверждалось данными третьего СМАД (таб 4)

Таблица 4

СМАД 1 СМАД2 СМАД 3

1 группа

СрСАД 138,1±17,4 122,7± 10,3 121,7 ±7,97

СрДАД 84,7± 11,4 75,7± 7,7 75,6 ±8,6

ВСАД 15,4 ±3,8 14,6± 3,99 13,7± 3,3

ВДАД 11,2±2,0 10,4±2,1 9,8 ±1,8

ООСАД 0,363 ±0,074 0,387± 0,073 0,41± 0,062

ООДАД 0,361± 0,074 0,388± 0,077 0,413± 0,088

2 группа

СрСАД 141,0±10,3 123,8±10,1 131,4±8,6

СрДАД 86,5±8,4 75,9±7,2- 80,5±7,5

ВСАД 17,5±4,8 14,1±3,9 15,9±4,0

ВДАД 12,2±2,0 10,8±139 11Д±2,6

ООСАД 0,336±0,087 0,363± 0,053 0,355±0,047

ООДАД 0,325±0,056 0,333±0,055 0,334±0,067

Следовательно, используя энтропийный анализ в качестве дополнительного метода оценки гипотензивного эффекта, наряду с абсолютными изменениями показателей АД, можно в определённой степени прогнозировать дальнейшее нестабильное «поведение» АД на фоне проводимой терапии

Выводы.

1 У пациентов с гипертонической болезнью встречаются два варианта относительной организации системы поддержания АД- значение 00 близкое к 0 382 или значительно ниже этого значения, причем это верно как в отношении САД, так и в отношении ДАД

2 Идеальный уровень организации системы поддержания, как САД, так и ДАД равен 0382 (точка «золотого сечения»), с точки зрения стабильности состояния системы

3. Критерий стабильного гипотензивного эффекта -повышение ОО, если исходно она была низкая, или снижение 00 на первом этапе с дальнейшим повышением, если исходно она была высокая

Практические рекомендации.

1 Предлагается оценивать гипотензивный эффект не только по абсолютным изменениям показателей АД, но и с помощью энтропийного подхода, что может свидетельствовать о стабильности (нестабильности) гипотензивного эффекта.

2 С точки зрения энтропийного подхода гипотензивный эффект считается стабильным, если ОО системы поддержания артериального давления равна или близка к 0 382

3. Рекомендуется использовать показатели ОО как дополнительный параметр СМАД, что особенно важно при оценке гипотензивного эффекта

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Бодриевская, И.А Энтропийный анализ данных суточного мониторирования артериального давления / И А Бодриевская, Н.С Пегова, М В Ложакова Н Тезисы доклада Сборник У-ой Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине -Тула, 2006 - С 32-34

2. Бодриевская, И А. Оценка гипотензивного эффекта с помощью энтропийного метода / И А Бодриевская, Н С Пегова, М В Ложакова // доклада Сборник У-ой Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине -Тула,2006 -С 34-35

3. Бодриевская, И А Энтропийный метод - оценка гипотензивной терапии / И А.Бодриевская // Тезисы Сборник П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - Москва, 2006 - С 44

4 Бодриевская, И.А. Суточное монигорирование артериального давления -взгляд с точки зрения энтропии / И А Бодриевская // Сборник статей X межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца» -Н Новгород, 2006 - С. 83-86

5 Бодриевская, И А Показатели относительной организации артериального давления по данным энтропийного анализа у пациентов с различной степенью выраженности висцерального ожирения / И А Бодриевская, Вл В Шкарин // Нижегородский медицинский журнал - 2007 -№6- С 197-200

Список использованных сокращений.

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление В АД - вариабельность артериального давления ВСАД - вариабельность систолического артериального давления ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления ВО - висцеральное ожирение ГЛЖ ~ гипертрофия левого желудочка ГЭ - гипотензивный эффект ДАД - диастолическое артериальное давление ИА - информационный анализ 00 - относительная организащя ПОМ - поражение органов - мишеней САД - систолическое артериальное давление СМАД - суточное мошггорирование артериального давления СНС - степень ночного снижения СрАД - среднее артериальное давление ENS - энтропия по систолическому артериальному давлению END - энтропия по диастолическому артериальному давлению OORS - относительная организация по систолическому артериальному давлению

OORD - относительная организация по диастолическому артериальном}' давлению

Подписано в печать 08.04 08Формат 60x90 1/16

Печать трафаретная. Бумага писчая Уч.издл. Усл.печл.1,7 Тираж 100 экз. Заказ №

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем, касающихся здоровья нации [2,56]. Несмотря на большое количество широкомасштабных исследований, проведенных в этой области, и огромные средства, затраченные на борьбу с заболеванием и его осложнениями, до сих пор не удается достичь адекватного популяционного контроля над АГ [3,7,20,77,102,115,120]. Даже когда назначается терапия, с учетом всех современных рекомендаций, велика вероятность выхода АГ из-под контроля, развитие феномена «ускользания». В итоге, в странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ (ВНОК 2004 г.). Между тем, доказана четкая связь между снижением уровня АД и частотой развития цереброваскулярных нарушений, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности у больных AT [37,81,114]. Поэтому, остается актуальной проблема улучшения комплексной оценки состояния пациента с целью достижения стойкого положительного эффекта от лечения [38,112]. Решение этой проблемы повлечёт за собой повышение продолжительности жизни и активного работоспособного периода деятельности отдельного пациента, а на уровне популяции будет способствовать её оздоровлению и иметь экономические выгоды, в плане снижения затрат на госпитализацию, снижения выплат по временной нетрудоспособности, потерь связанных со смертностью и инвалиди-зацией трудоспособной части населения.

Вину за создавшееся положение нельзя возлагать только на врачей, не всегда подбирающих адекватную терапию для лечения АГ, даже на ранних её стадиях, и пациентов, не осознающих важности принятия всех мер по лечению АГ и/или халатно относящихся к своему здоровью. Часть проблемы, несомненно, состоит и в том, что решение о тяжести АГ (заключающейся не только в уровне повышенного АД, но и в нарушении его регуляции [25]) и, следовательно, выбор определённой тактики лечения при одинаковом общем суммарном риске проводится на основании единичных измерений АД. Осознанная необходимость получения большего объема информации о состоянии сердечно-сосудистой системы привела к разработке и внедрению в практику методики суточного мони-торирования АД (СМАД), которая на основах доказательной медицины утвердила своё преимущество над клиническими измерениями АД. Полученные результаты обрабатываются традиционными способами, предметом анализа являются, в основном, средние величины АД. В основу обработки положены примитивные математические и статистические методы. Практически не используются современные многомерные методы обработки данных на основе Data Mining [21,73] («интеллектуальный анализ данных»), В нашей работе мы усовершенствовали анализ данных СМАД с помощью такого представителя «интеллектуального анализа данных», как информационный анализ (ИА), частный пример - энтропийный анализ и показали, как можно применить этот метод для улучшения внутринозологической диагностики и управления лечением АГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить роль относительной организации системы поддержания артериального давления в контроле артериальной гипертензии в зависимости от её тяжести, поражения органов мишеней и эффекта гипотензивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить исходные (без лечения) варианты относительной организации системы поддержания АД у пациентов с гипертонической болезнью.

2. Выявить оптимальный уровень организации системы поддержания АД, в т.ч. и в зависимости от клинических особенностей.

ЗА. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от исходного уровня относительной организации системы поддержания АД на этапе подбора терапии.

ЗБ. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от уровня относительной организации системы поддержания АД на этапах контроля эффективности гипотензивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для усовершенствования анализа результатов СМАД применен такой представитель «интеллектуального анализа данных», как метод информационного анализа (энтропийный анализ). Впервые будет проанализирована эффективность гипотензивной терапии с точки зрения стабилизации гипотензивного эффекта. Результаты настоящего исследования позволяют утверждать, что снижение АД в результате терапии это необходимое, но недостаточное условие, чтобы говорить об эффективности, а главное о стабильности гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Разработаны визуальные и количественные критерии адекватности назначенной терапии по виду изменения относительной организации (ОО) и энтропии системы поддержания АД в процессе лечения. Определено условие стойкого и стабильного гипотензивного эффекта, такое как обязательное повышение ОО системы поддержания АД на конечном этапе подбора терапии. Методика реализована в компьютерных математических средах Mathcad и Mathlab. Показано преимущество комплексной оценки гипотензивного эффекта у пациентов с АГ с использованием информационного анализа и стандартной оценки результатов СМАД с целью достижения более полного контроля за течением заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результат работы - метод информационного анализа СМАД внедрен в практику деятельности медицинского центра «Элегра» г. Нижнего Новгорода, поликлиники ГУ ЦБРФ по Тульской области, кардиологического отделения НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО РЖД, как учебный материал представлены в циклах лекций общего и тематического усовершенствования врачей кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА».

АПРОБАЦИЯ.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры терапии ФОИС и кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 13 сентября 2007 года.

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула. 2006), в виде конкурсной статьи на X межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Н.Новгород. 2006).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический список содержит 120 источников, из которых 92 работы отечественных авторов и 28 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 18 рисунками и 3 схемами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с гипертонической болезнью встречаются два варианта относительной организации системы поддержания АД: значение ОО близкое к 0.382 или значительно ниже этого значения, причем это верно как в отношении САД, так и в отношении ДАД.

2. Оптимальный уровень организации системы поддержания, как САД, так и ДАД находится в пределах от 0.382 до 0.618 («золотое сечение»), с точки зрения стабильности состояния системы.

3. Критерий стабильного гипотензивного эффекта - повышение ОО, если исходно она была низкая, или снижение ОО на первом этапе с дальнейшим повышением, если исходно она была высокая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается оценивать гипотензивный эффект не только по абсолютным изменениям показателей АД, но и с помощью энтропийного подхода, что может свидетельствовать о стабильности (нестабильности) гипотензивного эффекта.

2. С точки зрения энтропийного подхода гипотензивный эффект считается стабильным, если ОО системы поддержания артериального давления равна или близка к 0.382.

3. Рекомендуется использовать показатели ОО как дополнительный параметр СМАД, что особенно важно при оценке гипотензивного эффекта.