Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка состояния здоровья, условий и образа жизни школьников в семьях с различным уровнем материального достатка

На правах рукописи

Леонова Ирина Александровна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, УСЛОВИЙ И ОБРАЗА ЖИЗНИ ШКОЛЬНИКОВ В СЕМЬЯХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ МАТЕРИАЛЬНОГО ДОСТАТКА

14 00 09 - педиатрия 14.00.07-гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007 -

003162803

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук Михаил Михайлович Хомич доктор медицинских наук Ольга Ивановна Янушанец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лев Владимирович Эрман доктор медицинских наук, профессор Александр Олегович Карелин

Ведущее учреждение — НИИ гигиены и охраны детей и подростков ГУНЦЗДРАМН

Защита диссертации состоится 12 ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д 2, ауд № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава по адресу 195067, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16

Автореферат разослан 11 октября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Стремительная социально-экономическая дифференциация общества в настоящий момент является одним из определяющих факторов ухудшения здоровья граждан России (Вишняков Н И, 2003, Медик В А, 2004, Старобудов В И, 2005). Расслоение по уровню доходов происходит на уровне субъектов Федерации, отраслей экономики, отдельных групп людей (Овчаров В К, 2002; Вялкова Г М., 2003).

В последнее десятилетие появились работы по изучению особенностей здоровья детей различных социальных групп (Кучма В Р, 2002, Альбицкий В. Ю, 2003, Стволинский И. Ю ; 2003, Юрьев В К, 2003; Орел В И, Эрман Л В., 2004, Максимова Т М, 2004), Однако большинство имеющихся работ освещают здоровье населения крупных промышленных городов (Чугаев В Н, Вощенко А В , Смекалов В. П., 1997, Ширинский В. А, 2003), инфраструктура которых развивается на базе и потреблении природных ресурсов Обеспечение социально-экономических потребностей населения в этих городах возможно за счет больших возможностей удовлетворения материальных потребностей в связи с развитой инфраструктурой и использования имеющихся ресурсов Тем не менее, львиная доля областных населенных пунктов (особенно на Северо-западе), не имеют ни крупной промышленности, ни природных ресурсов, а климатогеографические особенности исключают возможность переработки сельскохозяйственной продукции (в отличие от Юга России), тем самым, усугубляя для населения и без того тяжелую социально-экономическую ситуацию, а, следовательно, и возможность заботиться о своем здоровье (Рожавский Л А, 1998). Собственно говоря, именно там и проживает истинно «бедное» население Несмотря на накопленное в научной литературе большое количество информации (Алексеев С В , Янушанец О. И., 1999; Дорофеева С М, 2004) о связи показателей здоровья с различными факторами (экологическими, гигиеническими, экономическими, социальными), тем не менее, значимость влияния на состояние здоровья каждого из них в условиях социального расслоения общества должным образом не определена. Что служит основой для формирования мнения, что «только богатый может быть здоровым» и может явиться причиной неэффективности предлагаемых мероприятий, направленных на улучшение медицинского обслуживания и качества жизни диаметрально противоположных по материальному достатку слоев населения Отсутствие научных обоснований данного положения диктует необходимость комплексного многофакторного изучения здоровья детей, факторов его определяющих, как основы качества жизни и не только у детей из семей с низким материальным достатком, но и у детей из вполне обеспеченных семей для создания методологических подходов к оказанию медико-профилактической помощи детям в семьях с различным уровнем материального достатка.

Цель исследования

Обоснование необходимости различных медицинских подходов к профилактике болезней и укреплению здоровья детей из семей с различным материальным статусом

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить материальное положение семей, имеющих детей школьного возраста.

2. Изучить и провести сравнительный анализ состояния здоровья детей в обследуемых семьях

3. Изучить медико-социальные факторы в семьях с низким и высоким уровнем материального дохода

4. Изучить и дать гигиеническую оценку условиям и образу жизни детей в семьях с различным материальным достатком

5 Оценить степень влияния эколого-гигиенических и медико-социальных факторов на здоровье детей из семей с различным материальным положением

6, Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию оказания лечебно-профилактической помощи детям с учетом материального положения семьи

Научная новизна и теоретическая значимость

Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПбГПМА «Здоровье детей и методы его изучения» (шифр темы: 042 16 № госрегистрации 01200313816) В результате проведенного исследования впервые:

1 Проведено изучение состояния здоровья детей, воспитывающихся в семьях с диаметрально противоположным уровнем материального достатка Выделены особенности патологической пораженности и физического развития детей из семей с низким и высоким уровнем дохода

2. Проведено углубленное изучение и дана гигиеническая оценка условиям и образу жизни детей школьного возраста из семей с различным материальным положением

3. Дана оценка степени влияния медико-социальных, эколого-гигиенических факторов на формирование здоровья и развитие патологических состояний детей из семей с различным материальным положением

4. Определен удельный вклад различных факторов в формирование здоровья детей из семей с различным материальным положением.

Практическая значимость определяется результатами исследования В органы практического здравоохранения представлена объективная информация об особенностях состояния здоровья детей из семей с различным материальным положением и факторах его определяющих, позволившие

использовать разработанные рекомендации для совершенствования профилактической и лечебной работы с детьми из семей с различным материальным положением

Результаты настоящего исследования могут быть использованы в работе органов здравоохранения, образования при организации профилактической работы с детьми из различных социальных групп

Внедрение

Результаты работы представлены и используются в лечебно-профилактической деятельности работе ЛОГУЗ ДКБ, детских поликлиник Ивангорода, Красного Бора, Луги и Тихвина.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенности состояния здоровья детей в семьях с различным материальным достатком.

2 Значимость неблагоприятных факторов на формирование здоровья детей в семьях с различным материальным статусом.

3. Рекомендации, направленные на оптимизацию оказания лечебно-профилактической помощи детям с учетом материального положения семьи.

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались

1 На очередном заседании городского общества педиатров г Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 23 марта 2007г.)

2 на I междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкоголь — 2007» (Санкт-Петербург, апрель 2007г )

Личный вклад автора

Автором определены цель, задачи и объем исследований, произведен сбор материала, обработка, анализ и научное обоснование полученных данных

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 23 рисунками (из которых 19 диаграмм и 4 графика). Библиографический указатель содержит 198 источников, из них 147 отечественных и 51 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Базой исследования являются населенные пункты Ленинградской области Ивангород, Красный Бор, Луга и Тихвин. В первоначальную базу данных были включены результаты обследования 3218 детей. Обследование проводилось по методике скрининг-диагностики «Бапш», включающей анкетирование родителей (ответы родителей на вопросы, касающиеся анамнеза и медико-социальных факторов риска семьи) и клиническое обследование ребенка с привлечением узких специалистов, оценкой физического развития Результатом обследования явилась постановка основного и сопутствующего диагнозов, группы здоровья и определение дальнейшей тактики наблюдения ребенка Верифицирование диагнозов осуществлялось по Международной классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-X)

Для углубленного анализа из первоначальной базы были отобраны результаты обследования 660 детей из семей с низким и 113 из семей с высоким материальным положением. Критериями отбора послужил суммарный материальный доход на человека К семьям с низким материальным положением («бедным», малоимущим) были отнесены семьи, в которых доход на человека составлял 1500 рублей в месяц и меньше. К семьям с высоким уровнем дохода («богатым», обеспеченным) были отнесены те, суммарный доход на человека в которых превышал 15000 рублей в месяц. Критерий 1500 рублей для семей с низким материальным положением и десятикратная разница в доходах выбран на основе данных исследований РАН (2003) и соответствовал прожиточному минимуму на период проведения обследования

Изучение медико-социальных факторов риска развития патологических состояний проводилось на основе ответов на вопросы, включенные в блок «Медико-социальные факторы риска» программы «валия» Все медико-социальные факторы были разделены на действующие в пренатальный период (наличие у матери абортов до рождения данного ребенка, курение матери до беременности; злоупотребление алкоголем матерью и отцом; наличие у родителей хронических заболеваний; возраст родителей; наличие (за год до наступления беременности) профессиональных вредностей у матери и отца, интергенетический интервал), период беременности (курение беременной, в том числе и «пассивное» курение, злоупотребление женщиной во время беременности алкоголем; течение беременности), интра - и ранний неонатальный период (наличие осложнений в родах; масса и длина тела ребенка при рождении, состояние внутриутробного питания, недоношенность; длительность грудного вскармливания) На основании бальной оценки определена степень риска развития патологических состояний у детей в дальнейшем

Гигиеническая оценка условий и образа жизни детей выполнялась методом интервью по разработанной анкете (Дорофеева С М, Туаева И Ш., Янушанец О. И., 2002) и включала эколого-гигиеническую оценку района и

места проживания ребенка, оценку режима дня, уровень двигательной активности и психо-эмоциональной нагрузки, а так же характер питания

Проведенная эколого-гигиеническая оценка района проживания учитывала степень антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, почвы и питьевой воды, а так же расположение места проживания вблизи источников техногенного загрязнения и состояние придворовой территории

Оценка уровня двигательной активности ребенка выполнялась с учетом сведений о характере досуговых занятий и занятий физической культурой

Оценка уровня психо-эмоциональной нагрузки проводилась с учетом взаимоотношений в семье, размера жилой площади и дополнительной учебной нагрузки

На основании бальной оценки гигиенических факторов определялись степени риска.

Полученная информация фиксировалась и заносилась в базу данных, статистическая обработка которой позволила определить параметры элементарной статистики, достоверность полученных различий и рассчитать удельный вклад изученных факторов в формирование здоровья детей из семей с различным материальным положением.

Результаты исследования.

Распределение семей в зависимости от материального положения в разных городах Ленинградской области примерно одинаково, подавляющее большинство семей во всех городах — это семьи со средним достатком (от 56,35% до 85,71%) Семей с низким материальным положением от 11,14% до 41,46%. Только от 2,20% до 22,03% семей имеют высокий уровень материального достатка

Проведенный анализ состояния здоровья показал различия как в уровне патологической пораженности, так и в ее структуре у детей в семьях с различным материальным положением Данные представленные в таблице наглядно показывают, что дети из семей с низким материальным положением имеют высокий уровень как общей патологической пораженности (р<0,001), так и патологической пораженности по большинству классов МКБ-Х (таб 1). Так у детей из «бедных» семей достоверно выше уровень патологической пораженности болезнями органов дыхания (р<0,001), психическими расстройствами и расстройствами поведения (р<0,01), болезнями глаза и его придаточного аппарата (р<0,05), а так же болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (р<0,001). В свою очередь распространенность новообразований, болезней системы кровообращения и болезней мочеполовой системы, выше у детей из материально обеспеченных семей.

Таблица№1

Сравнительная характеристика патологической пораженности детей из семей с различным материальным положением (%о)

Патологическая

Класс Название класса МКБ-Х пораженность

«бедные» «богатые»

II Новообразования 13,64 35,40

III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 478,21 256,65*"

IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 442,42 362,83

V Психические расстройства и расстройства поведения 434,85 300,88"

VI Болезни нервной системы 19,70 0,00

VII Болезни глаза и его придаточного аппарата 298,48 203,54*

VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 68,18 26,55

IX Болезни системы кровообращения 74,24 132,74

X Болезни органов дыхания 565,15 389,38"*

XI Болезни органов пищеварения 415,15 327,43

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 54,55 35,40

XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 506,06 495,58

XIV Болезни мочеполовой системы 42,42 44,25

XVII Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения 89,39 70,80

XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 3,03 0,00

Общая патологическая пораженность 3509,09 2681,42"*

— достоверность различий р<0,05

— достоверность различий р<0,01 "* — достоверность различий р<0,001

Углубленное изучение отдельных нозологических форм позволило установить, что дети из малоимущих семей достоверно чаще болеют анемиями, связанными с питанием (264,48%о, против 150,45%о у детей в «богатых» семьях, р<0,01), имеют диффузный зоб (соответственно 106,06%о и 44,25%о, р<0,05) Дети из «бедных» семей так же чаще страдают астеноневротическим синдромом (315,12%о, против 221,25%о у детей из семей с высоким материальным положением, р<0,05), логоневрозом (соответственно 84,85%о и 26,55%о, р<0,05) и хроническими болезнями миндалин и аденоидов (313,64%о, против 176,99%о у детей из «богатых» семей, р<0,01) Выявляемость часто и длительно болеющих детей в семьях с низким материальным положением достигает 212,22%о, в то время как в обеспеченных семьях — 88,50%о (р<0,05)

При этом дети из семей с высоким материальным положением, по сравнению с детьми из семей с низким достатком, достоверно чаще страдают миокардиодистрофиями (соответственно 70,80%о и 25,76%о, р<0,05), мочекаменной болезнью (соответственно 8,85%о и 0,00%о, р<0,05), а так же имеют невусы (соответственно 17,70%о и 1,52%о, р<0,05) Дети из обеспеченных семей имеют более высокий уровень патологической пораженности сахарным диабетом (17,70%о против 6,06%о у детей из малообеспеченных семей), ожирением (соответственно 97,35%о против 72,73%о), нарушениями ритма сердца (35,40%о против 13,64%о), пролапса митрального клапана (соответственно 26,55%о и 16,67%о), атопическим дерматитом (35,40%о и 27,27%о), пиелонефритом (соответственно 17,70%о и 6,0696о), инфекциями (17,70%о и 15,15%о), а так же аномалиями (26,55%о и 15,15%о) мочевыделительной системы, хотя, выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05)

Более высокий уровень патологической пораженности в «бедных» семьях можно объяснить наличием острых и инфекционных заболеваний или их хронических форм, сформировавшихся на фоне иммунодефицита. При этом патологическая пораженность детей из «богатых» семей имеет свои отличительные особенности, в патогенезе которых большее значение имеют нарушения обменных процессов

Нарушения физического развития одинаково часто выявляются как у детей из «богатых» семей (292,04%о) так и у детей из «бедных» семей (284,85%о), р>0,05. Анализ показателей длины тела и окружности груди детей из семей с различным материальным положением особенностей не выявил Основные различия касаются массы тела. Так 15,32% детей из «бедных» семей имеют дефицит массы тела (против 8,67% детей из «богатых» семей, р<0,001) Примерно столько же детей из «богатых» семей (14,28%) имеют избыток массы (против 10,20% детей из «бедных» семей), р>0,05

Результаты проведенного исследования состояния здоровья детей, проживающих в населенных пунктах Ленинградской области в семьях с различным материальным статусом, подтвердили низкий уровень состояния здоровья детей школьного возраста Здоровых детей в обеих сравниваемых группах значительно меньше, чем детей с патологией (рис.1)

Однако материальный достаток в основном определяет различия по формированию I и П групп здоровья, а тяжелая хроническая патология, обуславливающая III группу здоровья ребенка, встречается одинаково часто и среди «бедных» и среди «богатых» семей Так в «бедных» семьях только 5,61% детей, а в «богатых» семьях 14,16% детей имеют I группу здоровья (р<0,01), в малоимущих семьях детей со второй группой здоровья 61,82%, что больше, чем в обеспеченных (49,56%, р<0,05) Каждый третий ребенок в обеих группах имеет третью группу здоровья (32,42% детей из «бедных» и 36,28% из «богатых» семей, р>0,05).

60%

40%

20%

0%

I группа здоровья II группа здоровья III группа здоровья

II "бедные" □ "богатые"

Рис.№1 Распределение детей из семей с различным материальным положением по

группам здоровья (%).

Вышеперечисленное определяет то, что дети из «богатых» семей больше нуждаются только в наблюдении участкового педиатра (28,87%, против 10,43% детей из «бедных» семей, р<0,001). При этом детей нуждающихся в диспансерном наблюдении в обеих группах примерно одинаково (61,32% детей из малоимущих и 60,13% детей из обеспеченных семей, р>0,05).

Учитывая выявленные различия, было проведено изучение факторов значимо определяющих уровень патологии у детей с различным материальным положением.

В настоящее время неполная семья, многодетность и род занятий, требующий высокого образовательного уровня, предопределяют низкий материальный статус семьи. Так 3,18% детей, родившихся в бедных семьях, не были желанными. Дети из «бедных» семей чаще воспитываются одним из родителей (в 36,82% семей), чем дети из «богатых» семей (23,89%), р<0,01. Среди «бедных» семей больше семей, воспитывающих четырех и более детей (соответственно 6,52% против 4,01%), р<0,05.

Анализ уровня образования родителей показал, что матери и отцы из «богатых» семей реже имеют высшее образование (соответственно 26,40% и 29,30%), чем родители из «бедных» семей (соответственно 38,33% и 42,00%), р<0,05. Установлено, что матери из «богатых» семей в 20% завершали свое образование только рамками общеобразовательной школы (таких матерей в малообеспеченных семьях только 9,85%, р<0,01), при этом чаще занимаются предпринимательством (20,30%) и домашней работой (17,90%). Отцы из обеспеченных семей в 60% имеют среднее специальное образование (против 45,60% в «бедных», р<0,05) и занимаются предпринимательством (37,50%) или являются служащими (26,00%).

При этом в «бедных» семьях родители чаще имеют временную работу (10,06% матерей и 32,04% отцов), а родители из «богатых» семей социально

более активны в поисках работы и чаще, чем родители из «бедных» семей, работают в других городах.

Вредные привычки одинаково часто выявляются в обеих сравниваемых группах в каждой четвертой семье (в 26,52% «бедных» и в 25,66% «богатых») взрослые курят в присутствии ребенка При этом 4,39% школьников из «бедных» семей и 2,65% детей из «богатых» семей уже курят (р>0,05) Среди всех изученных факторов удельный вклад вредных привычек в формирование патологии детей в «бедных» семьях составляет 3,23%, а в «богатых» значительно больше — 12,58%

Результаты проведенного исследования показали, что по совокупности влияния медико-социальных факторов благополучными можно считать только 40,76% «бедных» семей и 73,45% «богатых» (р<0,001) Каждая четвертая семья с низким материальным положением (25,61%) отнесена к группе высокого риска развития патологических состояний, что выявляется достоверно чаще, чем в «богатых» семьях (5,31%, р<0,001).

Из медико-социальных факторов большой качественный вклад в формирование патологии ребенка в «бедных» семьях вносят осложнения беременности (9,12%) и родов (11,67%), индекс Кетле-1 менее 60 (9,10%) и низкая масса тела (8,84%), а у детей в «богатых» семьях — курение матери до беременности (11,06%), злоупотребление алкоголем матери до (8,85%) и вовремя (8,85%) беременности, а так же недоношенность (8,75%) и осложнения родов (9,93%).

Гигиеническая оценка условий проживания показала, что дети из «бедных» семей чаще проживают на территории с повышенным техногенным загрязнением 51,33% вблизи крупных промышленных предприятий (против 12,39% детей из «богатых» семей, р<0,001), 31,52% вблизи самовольных автостоянок во дворе (против 14,16% детей из «богатых» семей, р<0,001) Только 43,48% малоимущих семей проживает рядом с крупными массивами зеленых насаждений в отличии от «богатых» семей (65,49%), р<0,001. Углубленный анализ состояния здоровья детей из семей с различным материальным положением с учетом места проживания показал, что степень влияния антропогенного загрязнения окружающей среды на здоровье детей зависит от материального достатка При этом качественный вклад условий проживания в формирование здоровья детей из семей с низким материальным положением составляет 25,70%, а в формировании здоровья детей из обеспеченных семей лишь 1,30%.

Более 67,00% «бедных» проживают в условиях дефицита жилой площади (34,55%), при отсутствии необходимых удобств (15,00%), плохом состоянии жилья (13,33%) и наличии соседей по коммунальной квартире (4,55%) Это приводит к тому, что только 60,00% детей из семей с низким материальным положением имеют постоянное место для приготовления домашних заданий (против 91,15% детей из «богатых» семей, р<0,001). Мебель для учебных занятий подбирается соответственно росту ребенка только в 52,00% семей (в «богатых» семьях у 93,81% детей, р<0,001), а гигиенически рациональное

освещение используется только в 68,45% семей (против 96,45% «богатых» семей, р<0,001)

Режим дня соблюдают только 70,80% детей из «богатых» семей и 51,52% детей из «бедных» семей (р<0,001). Основной причиной нарушения режима дня вне зависимости от материального положения семей является поздний отход ко сну большинства детей (89,80% детей из «бедных» семей и 96,20% детей из обеспеченных семей, р>0,05) Поздний отход ко сну детей из малоимущих семей часто определяется проведением досуга на улице (39,20%) и просмотром ночных телепередач (23,90%), детей из «богатых» семей — просмотром ночных телепередач (27,25%) и играми за компьютером (21,80%) При этом на соблюдение режима дня ребенком большее влияние оказывает образование родителей, чем материальное положение дети из семей, где родители имеют высшее образование, реже нарушают режим Качественный вклад режима дня в формирование здоровья детей из семей с низким материальным положением составляет 2,11%, а в формирование здоровья детей из обеспеченных семей — 19,30%. При несоблюдении режима дня у детей вне зависимости от материального положения семьи растет встречаемость невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств — астеноневротического синдрома и вегетососудистой дистонии, выявленных у 42,42% детей из «богатых» семей и 39,06% детей из «бедных» семей (р>0,05)

Учитывая низкую физическую активность детей, независящую от материального положения семьи (физической культурой и спортом занимается только каждый второй ребенок — 55,64% детей в «богатых» семьях и 56,36% детей в «бедных», р>0,05), определено, что оптимальный уровень двигательной активности свойственен только 50,70% детей из «бедных» семей и 41,57% детей из «богатых» (р>0,05). Все это приводит к тому, что практически каждый пятый ребенок (20,92% детей из малообеспеченных семей и 19,70% из семей с достатком, р>0,05) имеет патологию костно-мышечной системы (нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие) Удельный вклад двигательной активности в формирование здоровья детей из семей с низким материальным положением составляет 23,49%, а в формирование здоровья детей из «богатых» семей — 12,50%

Дети из «бедных» семей чаще испытывают среднюю (60,15%) и высокую (8,33%) степень психо-эмоциональной нагрузки, которая в основном определяется совместным проживанием с тяжело больным членом семьи (24,78%) и наличием стрессовых ситуаций (48,01%) В то время как среди детей из «богатых» семей средняя (46,90%) и высокая (2,66%) степень психоэмоциональной нагрузки в 53,57% обусловлена дополнительной учебной нагрузкой свыше 5 часов помимо школьной программы Однако высокая степень психо-эмоциональной нагрузки оказывает большее влияние на здоровье детей из «богатых» семей — качественный вклад психоэмоциональной нагрузки в формирование здоровья детей этой группы составляет 12,69%, а у детей из «бедных» семей только 0,55% Проведенный анализ показал, что у детей вне зависимости от материального благополучия,

испытывающих среднюю и высокую степень психо-эмоциональной нагрузки чаще выявляются нарушения сна

Проведенный анализ питания детей из обеих групп выявил значимые нарушения в обеих сравниваемых группах Режим питания 3-4 раза в сутки соблюдается только У* детей (73,04% «бедных» и 74,08% «богатых») Каждый пятый ребенок (21,70% детей в «бедных» семьях и 19,08% детей в «богатых» семьях) питается 2 раза в сутки

Анализ употребления основных продуктов недельного рациона показал, что дети из «богатых» семей достоверно чаще употребляют молоко и молочные продукты, творог, мясные и рыбные блюда, свежие овощи и фрукты В то время как дети из «бедных» семей чаще питаются продуктами из круп, макаронных изделий и картофеля.

Питание 24,40% детей из «бедных» семей и 9,00% детей из «богатых» семей отнесено к группе максимального риска по несбалансированности суточного рациона, так как в нем выявлено недостаточное потребление мясных (в 1,8-3,3 раза ниже нормы), рыбных (в 1,5-2,1 раза ниже нормы) и молочных продуктов (в 2,9-7,7 раза ниже нормы), что говорит о снижении белков (в 1,41,6 раза) и жиров (в 1,36-1,48 раза) в рационе питания Снижение потребления этих продуктов восполняется увеличением удельного веса в рационе питания яиц, макаронных (в 2,8-3,7 раза выше нормы) и кондитерских (в 1,7-2,7 раза выше нормы) изделий, картофеля (в 1,2-1,4 раза выше нормы), что приводит к избыточному поступлению в организм углеводов (в 2,2-3,15 раза) У детей из этой группы риска в рационе отмечается недостаток фруктов (в 2,5-5 раз ниже нормы) и овощей (в 2,3-2,7 раза ниже нормы), основных поставщиков витаминов и микроэлементов.

В «бедных» семьях выявлена обратная зависимость между степенью несбалансированности суточного рациона и уровнем образования матери В «богатых» семьях такой отчетливой связи не получено.

Питание является фактором, оказывающим значимое влияние на здоровье детей Его качественный вклад в формирование здоровья детей из обследуемых групп примерно одинаков и составляет 37,60% в малоимущих семьях и 33,97% в семьях с высоким достатком. В группе детей, не придерживающихся рационального питания вне зависимости от материального положения, чаще выявляются анемии, связанные с питанием и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, а так же нарушения аккомодации и рефракции. Установлено, что среди детей из обеспеченных семей, употребляющих продукты фаст-фуд, у 34% выявлено ожирение, а у каждого третьего ребенка из данной группы (33,00%), употребляющего чипсы, сухарики и лимонады чаще 1 раза в неделю — тубулоинтерстициальные болезни почек

Продолжающиеся социальные изменения, извечная нехватка финансирования требует выявления приоритетных направлений, направленных на улучшение качества жизни детей с позиций соблюдения социальных гарантий. С этой точки зрения здоровье должно рассматриваться как один из факторов, определяющих качество жизни детей из семей с различным материальным положением.

На основании данных пошагового дискриминантного анализа установлен вклад каждого из изученных факторов (антропогенное загрязнение окружающей среды, питание, вредные привычки, режим дня, психоэмоциональная нагрузка, двигательная активность, уровень сформировавшегося здоровья) в формирование различий качества жизни детей в семьях с различным материальным статусом. Максимальные различия в качестве жизни детей получены по степени антропогенного загрязнения места проживания (32,78%), минимальные различия — по распространенности вредных привычек (1,22%).

Изучение полученных данных позволило выделить приоритетные направления работы по укреплению и сохранению здоровья с данными категориями населения, которыми должны являться снижение негативного влияния окружающей среды и пропаганда здорового образа жизни. При этом следует учитывать, что сформировавшийся уровень здоровья детей из семей с различным материальным положением в структуре факторов, определяющих качество жизни с позиций соблюдения социальных гарантий, составляет не более 7,35% (рис.2).

24,08%

7,35%

□ антропогенное загрязнение □ здоровье

□ питание □ двигательная активность

□ психо-эмоциональная нагрузка □ вредные привычки

□ режим дня

Рис. №2 Степень различий отдельных факторов, определяющих качество жизни детей из семей с различным материальным положением

Таким образом, проведенное исследование позволило констатировать значимые различия в состоянии здоровья и факторах его определяющих у детей школьного возраста в семьях с различным материальным положением и показало, что ориентация на здоровый образ жизни становится ключевой при работе со всеми слоями населения. Важно осознать, что образ жизни начинает складываться с самого раннего возраста, и это определяет необходимость формирования отношения к вредным привычкам, рациональному питанию, соблюдению повседневной физической активности и адекватной психо-

эмоциональной нагрузки с мотивацией на укрепление здоровья как можно раньше в равной степени у детей, как из «бедных» так и из «богатых» семей с обязательным учетом выявленных особенностей в состоянии здоровья и образе жизни.

Выводы

1 В городах Ленинградской области до 41,5% семей, воспитывающих детей школьного возраста, имеют крайне низкий уровень дохода и только до 22% высокий

2 Высокий уровень патологической пораженности детей из бедных семей (3509,09%о) обусловлен большей значимостью болезней органов дыхания, крови и кроветворных органов, уха и сосцевидного отростка.

3. В структуре патологической пораженности детей из «богатых» семей (2681,4296о) более значимы такие классы МКБ-Х как новообразования, болезни эндокринной системы и обмена веществ, мочеполовой системы и системы кровообращения.

4. Дефицит массы тела достоверно чаще встречается у детей из семей с низким материальным положением — 15,32% (против 8,67% детей из обеспеченных семей) Для детей из «богатых» семей более характерен избыток массы тела — 17,65% (против 10,55% детей с избытком массы тела из «бедных» семей)

5 Среди медико-социальных факторов большой качественный вклад в состояние здоровья детей из «бедных» семей вносят осложнения беременности (9%), родов (12%) и внутриутробная гипотрофия (9%), а в «богатых» — вредные привычки матери до (9%) и во время беременности (12%), осложнения родов (10%) и недоношенность (9%)

6 Материальный достаток определяет различия в условиях проживания детей из семей с различным материальным положением, в то время как значимых различий в образе жизни современных школьников из семей с диаметрально противоположным уровнем материального обеспечения не получено — для детей из обеих групп характерен высокий процент нарушений режима дня (48,48% детей из семей с низким материальным положением и 29,20% детей с высоким достатком), несбалансированность питания (до 90,00% детей из семей с низким материальным положением и 78% детей из «богатых»), недостаточная физическая активность (у 49,30% детей из «бедных» семей и 58,43% детей из «богатых»)

7 Среди гигиенических факторов на формирование здоровья детей из «бедных» семей значимое влияние оказывает питание (37,88%), двигательная активность (29,55%) и антропогенное загрязнение окружающей среды (25,70%), в то время как действие факторов на здоровье детей из «богатых» семей равнозначно (19,30%-20,37%), а влияние антропогенного загрязнения практически нивелируется (1,4%)

Практические рекомендации

1 Органам здравоохранения, практическим врачам необходимо учитывать, что дети из семей с низким материальным достатком имеют повышенный риск развития патологии органов дыхания, крови и кроветворных органов, а дети из семей с высоким материальным положением повышенный риск развития новообразований, патологии мочевыделительной системы и болезней системы кровообращения

2 Органам здравоохранения, социальной защиты при разработке федеральных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, необходимо учитывать, что дети из малообеспеченных семей особо нуждаются в дополнительном питании, витаминопрофилактике, санаторно-курортном лечении

3 В учреждениях здравоохранения и образования усилить просветительную работу, пропаганду и профилактическую работу, направленную на формирование здорового образа жизни детей как из семей с низким, так и из семей с высоким материальным достатком

4 В плане профилактических мероприятий с целью формирования здорового образа жизни особое внимание уделять отношению к вредным привычкам, оптимизации двигательной активности и режима дня, а так же снижению отрицательного влияния антропогенного воздействия загрязнения окружающей среды (полноценное сбалансированное питание, витаминопрофилактика, санаторно-курортное лечение и выездной отдых)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Леонова И.А. Оценка состояния здоровья школьников из социально незащищенных семей.— Материалы Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Леонова И А, Хомич М.М.— М — 2004 —С 389-390

2. Леонова И.А Сравнительная оценка патологической пораженности детей Ленинградской области в семьях различных социальных групп Леонова И А, Хомич М М, Янушанец О И. /Экология человека —

г Архангельск — 2006 — Прил №3 — С.93-96

3. Леонова И А. Эффективность оценки состояния здоровья детей Ленинградской области при скрининг обследованиях Леонова И.А., Окунев А.Ю, Петрова Н.Г, Пуринь В.И., Хомич М М /Экология человека.— г. Архангельск. — 2006 — Прил №3. — С 91-93

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 05 10 2007 Ф-т 60х84'/16 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак N2 72

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность исследования

Экономические, политические и социальные изменения в Российской Федерации в течение последних 10-15 лет носили многогранный характер. Социальное расслоение общества, как результат происходящих изменений, оказало существенное влияние на все сферы жизни населения.

На данный момент многие авторы отмечают негативные тенденции показателей здоровья населения и медико-демографических процессов (Баранов А. А., 1996, Янушанец О. И., Алексеев С. В., 1997; Кучеренко В. 3., 2000, 2006; Микиртычан Г. Л., 2003, Лисицин Ю. П., 2004; Лучкевич В. С., Поляков И. В., 2005), связанные с увеличением уровня заболеваемости (Максимова Т. М., Гаенко О. Н., 2003), изменением структуры (Левина Л. И., Стрекалов Д. Л., Азыдова Г. В., 1998, Панфилова Т. Ю., 2003), ростом инфекционной (Эрман Л. В., Орел В. И., 2005) и хронической патологии (Гончаренко В. Л., 1998, Шевченко Ю. Л., 2000). Частота хронических заболеваний среди учащихся обычных школ возросла в 1,6 раза, а в школах с повышенным уровнем образования в 2 раза (Онищенко Г. Г., 2005). По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2002 году, здоровых оказалось лишь 33,5% (Вельтищев Ю. Е., 2003, 2004; Шарапова О. В., Царегородцев А. Д., 2004), на диспансерном учете 68%, 73% детей нуждаются в лечении, 10% требуют стационарного лечения.

Проблеме оценки состояния здоровья подрастающего поколения и выделению факторов его определяющих уделено большое внимание (Авцына А. П., 1985; Воронцов И.М., 1985; Чернуха А. Д., 1992; Гун Г. Е., 1994; Grodin М. А., 1988; Hartmman В., 1988; Peeters R., 1988; Zikmund V., 1989; Betz C.L., 1994; Bloomberg L., 1994; Wehr E., 1994). Целый ряд научных исследований посвящены изучению региональных особенностей здоровья детей различных возрастных групп (Хомич М. М., 1996; Симаходский А. С., 1998; Рожавский JL А., 1999), влиянию отдельных групп внешнесредовых факторов или их сочетания на формирование здоровья (Донская Р. Д., 1985; Безруков JI. А. и соавт., 1988; Каткова И. П., Сафарова С.И., 1988; Вайтруб Е. М и соавт., 1989; Молчанова JI. Ф., 1990; Максименко JI. Л., 1991; Максимова Т. М., 1991, Хомич М. М., 1995).

Неблагоприятное влияние техногенных воздействий на организм (Дудина J1. Г., 1998, Алексеев С. В., 1999), обусловленное не только прямым токсическим действием некоторых соединений, но и снижением защитно-приспособительных и адаптационных возможностей организма, создающих предпосылки к развитию многих заболеваний (Ващенков В. М., Шустов С. Б., Яковлев В. А., 1998, Крюкова А. А., Давыдок А. М., 1998), является в настоящее время научно доказанным.

В то же время, очевидно, что гармоничное развитие современных школьников во многом определяется гигиенически правильным построением режима дня, двигательной активностью, сбалансированностью и достаточностью питания. Влияние вошедших в жизнь современных детей технических средств, новых форм* досуговождеятельности; реформирование образовательной системы, вследствие чего повысились учебные нагрузки и требования к обучению, так же отражено в научных исследованиях последних лет (Симбирцев С. А., 1988; Пикалова Л. П., 2000; Либина И. И., 2004; Николаев А. Г., 2004; Туаева И. Ш., 2005). Обращает на себя внимание сложившийся у значительной части населения «бедный» тип питания, который приводит к возрастанию частоты белково-калорийной недостаточности, проявляющейся у детей и подростков изменением показателей физического развития (Батурин А. К., Зинин В. Г., Тутельян В. А. и соавт., 2002) и, несомненно; ведет к формированию определенных факторов риска, которые в свою очередь способствуют развитию заболевания (Фатеева Е. М., 2003; Боровик Т. Э., 2004; Davis М. К., 2001; Leon-Cava N., 2002). Откладывает отрицательный отпечаток еще и то, что в среде подростков отмечается слабая психологическая мотивация к формированию здорового образа жизни (Тегза В. Ю., 2003; Орел В. И., Ким А. В;, 2005), а снижение контроля семьи и школы над поведением подростков еще более осложняет ситуацию (Щепин О. П., 2003; МикиртичанГ. Л., 2003; Лисицын Ю. П., 2004; Чичерин Л.П., 2005). Однако следует отметить,, что изучение как данных факторов, как и самого состояния здоровья? детей, проводилось без учета значимых социально-экономических изменений произошедших в обществе. Тем не менее, стремительная социально-экономическая дифференциация общества в настоящий момент является

• ' . ' -л , « • г . • . ■ • одним? из определяющих* факторов ухудшения здоровья- граждан России на рубеже веков (Вишняков Н. И., 2003; Медик В. А., 2004; Старобудов В. И., 2005). Расслоение по уровню доходов происходит на уровне субъектов Федерации, отраслей экономики, отдельных групп людей (Овчаров В. К. с соавт., 2002; Вялкова Г. М., 2003). В последнее десятилетие стали появляться работы по изучению особенностей здоровья детей различных социальных групп (Кучма В. Р., 2002; Альбицкий В. Ю., 2003, Юрьев В. К., 2003, Стволинский И. Ю., 2003, Орел В. И., Эрман J1. В., 2005). Уделено внимание показателям здоровья детей оставшихся без попечения родителей (Либова Е. Б., 2003) и в домах ребенка (Болуева О. Ю., 2006). При этом большинство имеющихся работ освещают здоровье населения крупных промышленных городов (Теддер Ю. Р., Гудков А. Б., 1997, Быков В. Р., 1998, Чугаев В. Н., Вощенко А. В., Смекалов В. П., 1997, Ширинский В. А., 2003), инфраструктура которых развивается на базе и потреблении природных ресурсов. Улучшение социально-экономических условий населения в этих городах возможно за счет больших возможностей удовлетворения материальных потребностей в связи с развитой инфраструктурой и рациональным использованием имеющихся ресурсов. Тем не менее, львиная 7 доля городов России, особенно на Северо-западе, не имеют ни крупной промышленности, ни природных ресурсов, а климатогеографические особенности исключают возможность переработки сельскохозяйственной продукции (в отличие от Юга России), тем самым, усугубляя для населения и без того тяжелую социально-экономическую ситуацию, а, следовательно, и возможность заботиться о своем здоровье (Рожавский JI. А., 1998).

Собственно говоря, именно там и проживает истинно «бедное» население. И это требует поиска новых путей оптимизации медицинской помощи населению с низким уровнем дохода (Щепин О. П., 2003; Гриненко А. Я., Гриненко О. А., 2004).

Несмотря на накопленное в литературе большое количество информации о связи показателей здоровья с различными факторами (экологическими, гигиеническими, экономическими, социальными), тем не менее, значимость влияния на состояние здоровья каждого из них в условиях социального расслоения общества не определена. Что, к сожалению, служит основой для формирования мнения, что «только богатый может быть здоровым» и может явиться причиной неэффективности предлагаемых мероприятий, направленных на улучшение качества жизни диаметрально противоположных по материальному достатку слоев населения. Необоснованность данного лозунга диктует необходимость комплексного многофакторного изучения здоровья, факторов его определяющих как основы качества жизни и не только в семьях с низким материальным достатком, но и в вполне обеспеченных семьях для последующего формирования законодательной базы.

Цель исследования.

Обоснование необходимости различных медицинских подходов к профилактике болезней и укреплению здоровья детей из семей с различным материальным положением.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

• Изучить материальное положение семей, имеющих детей школьного возраста.

• Изучить и провести сравнительный анализ состояния здоровья детей в обследуемых семьях.

• Изучить медико-социальные факторы в семьях с низким и высоким уровнем материального дохода.

• Изучить и дать гигиеническую оценку условиям и образу жизни детей в семьях с различным материальным достатком.

• Оценить степень влияния эколого-гигиенических и медико-социальных факторов на здоровье детей из семей с различным материальным положением.

• Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию оказания лечебно-профилактической помощи детям с учетом материального положения семьи.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПбГПМА «Здоровье детей и методы его изучения» (шифр темы: 042 16 № госрегистрации 01200313816).

В результате проведенного исследования впервые:

1. Проведено изучение состояния здоровья детей, воспитывающихся в семьях с диаметрально противоположным уровнем материального достатка. Выделены особенности патологической пораженности и физического развития детей из семей с низким и высоким уровнем дохода.

2. Проведено углубленное изучение и дана гигиеническая оценка условиям и образу жизни детей школьного возраста из семей с различным материальным положением.

3. Дана оценка степени влияния медико-социальных, эколого-гигиенических факторов на формирование здоровья и развитие патологических состояний детей из семей с различным материальным положением.

4. Определен удельный вклад различных факторов в формирование здоровья детей из семей с различным материальным положением.

Практическая значимость определяется результатами исследования.

В органы практического здравоохранения представлена объективная информация об особенностях состояния здоровья детей из семей с различным материальным положением и факторах его определяющих, позволившие использовать разработанные рекомендации , для совершенствования профилактической и лечебной работы с детьми из семей с различным материальным положением.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы в работе органов здравоохранения, образования при организации профилактической работы с детьми из различных социальных групп.

Внедрение

Результаты работы представлены и используются в лечебно-профилактической деятельности работе ЛОГУЗ ДКБ, детских поликлиник Ивангорода, Красного Бора, Луги и Тихвина.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности состояния здоровья детей в семьях с различным материальным достатком.

2. Значимость неблагоприятных факторов на формирование здоровья детей в семьях с различным материальным статусом.

3. Рекомендации, направленные на оптимизацию оказания лечебно-профилактической помощи детям с учетом материального положения семьи.

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались:

1. На очередном заседании городского общества педиатров г. Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 23 марта 2007г.).

2. на I междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкоголь — 2007» (г. Санкт-Петербург, апрель 2007г.).

Публикации

Основные результаты проведенного исследования отражены в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 5 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 209 страницах машинописного текста, а так же приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 24 рисунками (из которых 20 диаграмм и 4 графика). Библиографический указатель содержит 234 источников, из них 180 отечественных и 54 зарубежных.

12

Выводы

В настоящее время в городах Ленинградской области до 41,5% семей, воспитывающих детей школьного возраста, имеют крайне низкое материальное положение и только до 22% высокое. Высокий уровень патологической пораженности детей из бедных семей (3509,09%о) обусловлен большей значимостью болезней органов дыхания, крови и кроветворных органов, уха и сосцевидного отростка.

В структуре патологической пораженности детей из «богатых» семей (2681,42%о) более значимы такие классы МКБ-Х как новообразования, болезни эндокринной системы и обмена веществ, мочеполовой системы и системы кровообращения.

Дефицит массы тела достоверно чаще встречается у детей из семей с низким материальным положением. Для детей из «богатых» семей более характерен избыток массы тела.

Среди медико-социальных факторов большой качественный вклад в состояние здоровья детей из «бедных» семей вносят осложнения беременности (9%), родов (12%) и внутриутробная гипотрофия (9%), а в «богатых» — вредные привычки матери до (9%) и во время беременности (12%), осложнения родов (10%) и недоношенность (9%).

6. Материальный достаток определяет различия в условиях проживания детей из семей с различным материальным положением, в то время как значимых различий в образе жизни современных школьников из семей с диаметрально противоположным уровнем материального обеспечения не получено — для детей из обеих групп характерен высокий процент нарушений режима дня (48,48% детей из семей с низким материальным положением и 29,20% детей с высоким достатком), несбалансированность питания (до 90,00% детей из семей с низким материальным положением и 78% детей из «богатых»), недостаточная физическая активность (у 49,30% детей из «бедных» семей и 58,43% детей из «богатых»).

7. Среди гигиенических факторов на формирование здоровья детей из «бедных» семей значимое влияние оказывает питание (37,8%), двигательная активность (29,5%) и антропогенное загрязнение окружающей среды (25,7%), в то время как действие факторов на здоровье детей из «богатых» семей равнозначно, а влияние антропогенного загрязнения практически нивелируется (1,4%).

Практические рекомендации

1. Органам здравоохранения, практическим врачам необходимо учитывать, что дети из семей с низким материальным достатком являются детьми из группы риска развития патологии органов дыхания, крови и кроветворных органов, а дети из семей с высоким материальным положением являются детьми из группы риска по новообразованиям, патологии мочевыделительной системы и болезням системы кровообращения.

2. Органам здравоохранения, социальной защиты при разработке федеральных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, учитывать, что дети из малообеспеченных семей особо нуждаются в дополнительном питании, витаминопрофилактике, санаторно-курортном лечении.

3. В учреждениях здравоохранения и образования усилить просветительную работу, пропаганду и профилактическую работу, направленную на формирование здорового образа жизни детей как из семей с низким, так и из семей с высоким материальным достатком.

4. В плане профилактических мероприятий с целью формирования здорового образа жизни особое внимание уделять отношению к вредным привычкам, оптимизации двигательной активности и режима дня, а так же снижению отрицательного влияния антропогенного воздействия загрязнения окружающей среды (полноценное сбалансированное питание, витаминопрофилактика, санаторно-курортное лечение и выездной отдых).