Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне

На правах рукописи

- 1' ; -г!

п \::.;угл

ЛОМОВЦЕВ АЛЕКСАНДР ЭДУАРДОВИЧ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

(на примере Тульской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стенени доктора медицинских наук

f//f¿/. г, о

На правах рукописи

ЛОМОВЦЕВ АЛЕКСАНДР ЭДУАРДОВИЧ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

(на примере Тульской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре специальных клинических и медико-профилактических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета и в Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тульской области.

Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Куценко доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Григорьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.C. Артюхов

доктор медицинских наук, профессор

B.А. Жуков

доктор медицинских наук, профессор Т П. Васильева

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится « » 2002г. в_ часов на заседании дис-

сертационного совета Д.224.005.01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г.Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г.Москва, ул.Ивана Сусанина, д.З).

Автореферат разослан« ^ » 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. Кузьмишин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье населения Российской Федерации в последние годы продолжает постоянно ухудшаться. Для Тульской области эта тенденция также является характерной

Признанным является мнение, что общий уровень здоровья формируется под воздействием нескольких групп факторов. Соотношение между этими факторами по степени воздействия на здоровье населения может иметь региональные особенности. В связи с этим изучение причин ухудшения здоровья стало одной из важнейших задач государственной санитарно-эпидемиологической службы (Г.И.Куценко с соавт., 1997; Г.И.Сидоренко с соавт., 1994, 1999; Г.Г.Онищенко с соавт., 2000). Однако полученные данные на федеральном уровне имеют самые разные толкования, обусловленные разнообразием методических и концептуальных подходов. Одни и те же факты и показатели по разному трактуются с различных теоретических позиций (социальная, экологическая, биологическая обусловленность патологических состояний), что свидетельствует о недостаточном исследовании реальных механизмов ухудшения здоровья (С.А.Гаспарян с соавт., 2000; В.А.Княжев, 1999; Ю.П.Лисицын, 1987).

Еще менее изученными являются региональные особенности состояния здоровья и определяющие их факторы. Работы, посвященные данному вопросу в отношении Тульской области не позволяют сделать однозначные выводы (Е.Н.Кутепов, 1998; Н.А.Агаджанян с соавт., 2000; В.Л.Малыгин с соавт, 2000; А.А.Желтиков, 2000).

Причинами подобной ситуации могут являться, во-первых, несоответствие используемых методов исследования реальной эпидемиологической ситуации и, во-вторых, неадекватность изучаемых объектов исследования той роли, которую они играют в формировании здоровья населения. До последнего времени специалисты практических учреждений санитарно-эпидемиологической службы для анализа состояния здоровья и поиска обуславливающих его причин использовали преимущественно описательные и статистические методы, совершенствуя их в соответствии с требованиями времени и возможностями практического здравоохранения. При этом во многом за рамками аналитических систем оставатесь эпидемиологические и социально-гигиенические методы исследования, медико-биологические показатели здоровья и оценка реальной ксенобиотической нагрузки на население, создаваемой факторами среды обитания человека, что и определило актуальность работы и выбор темы исследования.

Цель работы - комплексная социально-гигиеническая оценка состояния здоровья населения Тульской области и факторов, потенциально его определяющих с разработкой на этой основе направлений и проектов управленческих решений по организации медико-профилактических мероприятий на региональном уровне.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию неинфекционных и инфекционных заболеваний по группам и наиболее значимым нозологическим формам с использованием системного картографирования, анализа уровней и динамики заболеваемости.

2. Определить факторы риска возникновения нарушений репродуктивного здоровья населения на примере врожденных пороков развития.

3. Дать характеристику состояния объектов внешней среды (питьевая вода, почва селитебных территорий, пищевые продукты, атмосферный воздух населенных мест) на основе реального содержания наиболее распространенных и опасных загрязнителей с использованием системного картографирования.

4. Выявить широту распространения личностно и социально обусловлен. ных вредных внешних воздействий на население по данным анализа

результатов социологических исследований.

5. Установить уровень социальной мобилизации населения на действия по сохранению собственного здоровья.

6. Проанализировать медико-биологические показатели здоровья населения по результатам определения витаминного, микроэлементного статусов, неспецифического иммунитета и степени нагрузки токсичными элементами.

7. Оценить эффективность фармакологической реабилитации детского населения.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

- проведен системный анализ и дана комплексная социально-гигиеническая характеристика состояния здоровья населения Тульской области с использованием сочетания результатов эпидемиологических, гигиенических, медико-биологических и социологических исследований как по административным территориям, так и в модельных группах населения;

- изучены и научно обоснованы факторы риска возникновения врожденных пороков развития среди населения Тульской области;

- осуществлены анализ и комплексная оценка состояния объектов внешней среды на основе реальных концентраций загрязнителей и системного картографирования территории области;

- проведена оценка уровня канцерогенных воздействий на работников промышленных предприятий;

- установлена потенциальная эффективность проведения фармакологической реабилитации подросткового населения с использованием минерало-витаминных комплексов;

- дана оценка широты распространения отрицательных поведенческих реакций среди населения Тульской области как по административным территориям, так и в различных социальных, возрастно-половых и профессиональных группах.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Материалы работы использованы при подготовке следующих документов:

- Регионального доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1997г.";

- Регионального доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1998г.";

- Регионального доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1999г.";

Регионального доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 2000г.";

- Регионального доклада "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 2001г.";

Положения "О социально-гигиеническом мониторинге в Тульской области": Утв. постановлением Губернатора Тульской области №345 от 20.09.2000г.;

Региональной целевой программы "Об организации социально-гигиенического мониторинга в Тульской области на период 2001-2003 годы": Утв. Законом Тульской области, принят Тульской областной Думой 15.02.2001г.;

- Закона Тульской области "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения": Принят Тульской областной Думой 23.11.2000г.;

- Положения о мониторинге качества и безопасности пищевых продуктов в Тульской области: Утв. постановлением Губернатора Тульской области №111 от 23.03.2001г.;

- Концепции организации здорового питания населения Тульской области: Одобрена постановлением Губернатора Тульской области №111 от23.03,2001г.;

- Медико-экологического атласа Тульской области, (Тула,2000);

- Заявки на участие в конкурсе Института Открытое Общество (Фонд Сороса) "Здоровье населения России" и реализации проекта "Профилактика йод-дефицитных состояний в Тульской области" (проект Фонда Сороса 2ЛБ903, грантовое соглашение 1999г.).

Результаты проведенного исследования использованы также при разработке следующих нормативных актов и распорядительных документов:

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №34 от 10.03.98 "О формировании лабораторного регистра "Пищевые продукты" в рамках системы социально-гигиенического мониторинга";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №25 от 07.04.98 "О формировании лабораторного регистра "Вода питьевая" в рамках системы социально-гигиенического мониторинга";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №37 от 13.04.98 "О проведении социально-гигиенического исследования "Образ жизни и популяционное здоровье населения";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №49 от 02.07.98 "О формировании лабораторного регистра "Почва селитебной территории и сельскохозяйственных угодий" в рамках системы социально-гигиенического мониторинга;

- Приказа департамента здравоохранения администрации области и ЦГСЭН в Тульской области №58/117 от 22.07.98 "О дополнительных мерах по профилактике йод-дефицитных состояний";

- Приказа департамента здравоохранения администрации области и ЦГСЭН в Тульской области №1/13 от 10.01.99 "О введении системы мониторинга врожденных пороков развития у детей";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №72 от 06.06.99 "О проведении санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №225 от 18.10.99 "Об организации работ по второму этапу социально-гигиенического мониторинга";

- Постановления главного государственного санитарного врача по Тульской области №3 от 24.01.00 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №49 от 23.02.00 "О преодолении дефицита микронутриентов";

- Приказа главного врача ЦГСЭН в Тульской области №160 от 22.06.00 "Об организации работ по социально-гигиеническому мониторингу".

Материалы, изложенные в диссертационной работе, нашли применение в учебном процессе при обучении студентов на кафедре специальных клинических и медико-профилактических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета при проведении лекционных и лабораторных учебных занятий по дисциплинам «Гигиена с основами экологии человека» и «Общественное здоровье и здравоохранение», что подтверждено соответствующими документами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Великий Новгород, 1999);

- Всероссийской конференции «Социально-гигиенический мониторинг-практика применения и научное обеспечение» (Москва, 2000);

- научно-практической конференции «Экология XXI века в Тульском регионе» (Тула, 2001);

- научно-практической конференции (XXXVII) профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета (Тула, 2001);

- международной конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы» (Санкт-Перербург, 2001);

- 4-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001);

- 2-й межрегиональной конференции «Человек и окружающая среда» (Рязань, 1998);

б

- семинаре: «Seminar on Drinking Water Quality and Public Health for Water Utility and Public Health Professionals representing Russian Federal Agencies, Vodokanal and SanEpiNadzor», Harvard School of Public Health (Boston, USA, 2001);

- международной научно-практической конференции «Экология малых и средних городов: природные, социокультурные' и экономико-политологические факторы» (Новомосковск, Тульская область, 2001);

- международной конференции "Государственная' политика в области здорового питания: ликвидация недостаточности микронутриентов в России" (Москва, 2000);

- пленарных заседаниях Тульского отделения Всероссийского научно-практического общества гигиенистов и санитарных врачей (Тула, 19982001).

- расширенных научных конференций кафедры специальных клинических и медико-профилактических дисциплин, совместно с кафедрой медико-биологических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета и сотрудниками центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тульской области (Тула, 2001, 2002);

Публикации. Основные положения диссертационного исследования отражены в 35 работах, опубликованных в центральных научно-практических журналах и сборниках материалов международных, всероссийских и региональных конференций, в том числе 2-х монографиях. Объем и структура диссертации. . ..,.

Диссертация написана по монографическому типу. Состоит из введения, обзора литературы, семи глав, содержащих как данные Литературы, так и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа изложена на 285 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами, 82 рисунками. Список использованной литературы представлен 501 источником, в том числе 140 иностранными. Положения, выносимые на защиту

1. Обоснование гипотезы об отсутствии в Тульской области прямой зависимости между характеристиками антропогенной нагрузки- на, внешнюю среду и приоритетными показателями ухудшения здоровья. Популяционное здоровье имеет многолетнюю тенденцию к, ухудшению, что обусловлено преимущественным действием ком-, плекса факторов, относящихся к природным характеристикам внешней среды, набору поведенческих стереотипов населения и социально-экономическим показателям уровня жизни., > , f .

2. Характеристика геохимических провинций с избыточным содержанием хрома, меди, никеля и недостаточностью фтора и марганца, а также негативного воздействия на здоровье существующих в питьевой воде концентраций общей минерализации, жесткости и сульфатов.

3. Количественная оценка микроэлементозов и С-витаминного статуса населения области.

4. Научное обоснование специфического перечня факторов риска возникновения врожденных пороков развития различных нозологических форм в условиях Тульской области.

5. Демонстрация эффективности медикаментозной коррекции микроэлементозов и уровня неспецифического иммунитета у подростков.

6. Анализ образа жизни населения области и прогнозирование эффективности традиционных медико-профилактических мероприятий

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В обзоре литературы представлена характеристика методов анализа и оценки состояния внешней среды и здоровья населения. Рассмотрены проблемы формирования информационно-аналитической системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ), представлены организационные основы СГМ и наиболее широко известные результаты исследований, проведенных в практических учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы. Охарактеризованы противоречия между декларируемыми целями СГМ и особенностями формируемой информационно-аналитической системы.

В этой главе изложены материалы анализа мирового опыта по выявлению приоритетных проблем популяционного здоровья и факторов риска, способствующих их возникновению. Кроме того, в ней дана критическая оценка научных исследований, посвященных изучению состояния здоровья населения Тульской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сведения о числе неинфекционных заболеваний, зарегистрированных среди населения административных территорий и по области в целом (1993-2000), почерпнуты из ежегодных информационных сборников «Деятельность учреждений здравоохранения Тульской области». Эти сборники подготовлены департаментом здравоохранения администрации Тульской области и содержат официальную информацию.

Кроме того, использовались сведения, содержащиеся в учетной форме №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и форме №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам».

Расчет относительных показателей заболеваемости и болезненности населения проводился на количество населения административной терри-

тории (на начало года) по информации ежегодных статистических бюллетеней «Численность постоянного населения Тульской области по городам, рабочим поселкам и районам», публикуемых областным комитетом государственной статистики.

В работе использованы данные о результатах профилактических медицинских осмотров школьников в соответствии с отчетной формой №31 «Отчет о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».

Сведения о числе зарегистрированных заболеваний инфекционной природы взяты из отчетной формы №2 «Отчет об инфекционных заболеваниях».

Оценка объектов внешней среды осуществлена на основании результатов исследований, выполненных в лабораториях центров Госсанэпиднадзора Тульской области - преимущественно областной ЦГСЭН (главный врач Шишкина Л.И., зав. лабораториями Шорникова Е.В, Щеглова В.А.).

В анализ включен следующий объем исследований:

Объект исследования Число исследований

Почва 5412

Атмосферный воздух 816

Питьевая вода 83264

Пищевые продукты 5103

В большинстве случаев для характеристики объектов внешней среды применялись усредненные показатели, получаемые как отношение суммы результатов исследования к числу исследований.

Социологические исследования проведены по специально разработанным анкетам. При этом респондентам объяснялись цели исследования. Число опрошенных по различным разделам анкетирования составило от 774 до 2119 человек.

В работе проведены медико-биологические исследования.

- оценка выделения витамина С с мочой (по Тильмансу). Обследовано 382 человека;

- оценка содержания гемоглобина и железа сыворотки крови. Обследован 71 человек. Исследования проведены в лаборатории клинико-диагностического центра Тульской областной больницы (зав. лабораторией Сакина СЛ.);

- оценка выделения йода с мочой осуществлена в рамках реализации проекта 7/\0903 (Институт Открытого Общества (Фонд Сороса)) в 2000г. Исследования проведены в лаборатории Московского представительства фирмы «Берлин Хеми» при посредничестве представителя фирмы в Туле Санталовой Е.Н.

Обследовано 59 человек;

- оценка бактерицидной активности слюны, бактерицидной активности кожи и титра гетерофильных антител дана на основании результатов исследований, проведеных в микробиологической лаборатории Новомосков-

ского центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (главный,врач Дьяконова О.М.) в 2000г. Обследовано 55 человек;

- оценка химической нагрузки осуществлена на основе анализа результатов исследований содержания металлов в моче, проведенных в 1994-1998 годах в лаборатории медико-санитарной части №5 г. Тулы (главный врач Каменев JI. H.j. Обследовано на различные показатели от 215 до 1159 человек;

- оценка микроэлементного статуса по содержанию микроэлементов в волосах проведена на основании результатов исследования, осуществленного в рамках региональной целевой программы «Организация социально-гигиенического мониторинга в Тульской области», утв. Постановлением Губернатора №345 от 20.09.00 и выполненного в лаборатории Автономной Некоммерческой Организации «Центр биотической медицины» (г. Москва) по методике, описанной ранее (Агаджанян H.A., Скальный A.B. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека, М,-КМК,2001). Обследовано 60 человек.

С целью изучения эпидемиологии врожденных пороков развития организовано исследование «случай-контроль». Для сбора данных нами подготовлена специальная анкета. В работе использованы данные о 166 заболеваниях и соответствующем количестве контролей.

Работа по организации исследований во всех случаях выполнена автором, как и аналитическая обработка результатов, включающая оценку статистической достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время представляется возможным сформулировать гипотезу о существовании в Тульской области двух типов гидрохимических провинций. Первый тип заставляет делить ее территорию на «север», для которого характерно наличие в питьевой воде значительно превышающих ПДК концентраций железа и некоторых количеств марганца, и «юг», характеризующийся содержанием железа в пределах ПДК в сочетании с очень низкими концентрациями марганца (рис. I и 2).

Второй тип химического состава питьевой воды выделяется в центральной части области и в качестве специфических характеристик предполагает содержание стронция в пределах ПДК и выше, относительно высокие концентрации сульфатов (от 0,5 до 1,0 ПДК), низкое, но специфичное содержание фтора, жесткость, превышающую ПДК и высокую минерализацию (около ПДК). Именно в этой зоне расположены административные территории, комплексная характеристика питьевой воды в. которых оценена как критическая.

Корреляционный анализ свидетельствует, что общая минерализация питьевой воды во многом определяется содержанием солей магния и кальция (жесткость) (г=0,7), а также сульфатов (г=0,7).

ю

Анализ связей между территориальным распределением показателей заболеваемости по 25 классам болезней, а также отдельным нозологическим формам и территориальным распределением 14 показателей химического состава питьевой воды показал, что только в 5 случаях между ними-выявлялась прямая сильная связь: сухой остаток — мочекаменная болезнь (г=0,8), эндокринные заболевания взрослых - жесткость питьевой воды (г=0,7) и содержание в ней сульфатов (г=0,8), концентрации железа и це-реброваскулярные заболевания взрослых (г=0,7).

Выявлено большое количество прямых связей средней силы и по этому признаку представляется возможным разделить все показатели химического состава воды на две группы. Первая группа - сюда отнесли показатели содержания хлоридов, нитратов, стронция, железа, кадмия, меди, марганца, цинка, свинца и никеля, характеризуется количеством таких связей от 1 до 6. Вторая группа (общая минерализация, жесткость, сульфаты, фтор) имела от 15 до 18 прямых связей с показателями заболеваемости. Очевидно, что в такой ситуации представляет значительный интерес в качестве приоритетных проблем выделить группу заболеваний, показатели которых имели бы наибольшее число выраженных прямых связей с показателями химического состава питьевой воды. Кроме того, в подобных парах потребовалось проведение, проверки биологического правдоподобия. Таких болезней и классов заболеваний выявлено четыре: мочекаменная болезнь (МКБ), показатели заболеваемости которой имели высокую и среднюю степень связи в парах МКБ -общая минерализация (г=0,8), МКБ-жесткость (г=0,4), МКБ' сульфаты (г-0,5); эндокринные заболевания (ЭЗ-общая минерализация, ЭЗ- жесткость, ЭЗ- сульфаты, при этом г равнялся соответственно 0,7; 0,7; 0,8); болезни костно-мышечной системы (КМС-общая минерализация, KMC- жесткость, KMC- сульфаты, где г соответственно составляет 0,6; 0,5; 0,6) и болезни мочеполовой системы ( МГ1С- общая минерализация, МПС- жесткость, МПС- нитраты, МПС- сульфаты, г соответственно 0,5; 0,6; 0,5; 0,6).

Геохимическая характеристика почв населенных мест области позволяет предполагать следующее:

Хром. При заданных условиях разбиения территория области делится на две части: условно «север» и «юг» (рис. 3). Для «северных» районов характерно относительно низкое содержание хрома (1,6-7,7 мг/кг). Для «южных» районов характерные концентрации выше (8,4-17,6 мг/кг). Контрольные концентрации полностью совпадают с приведенными данными (4,5 мг/кг для «севера» и 15,7-19,2 мг/кг для «юга»). Известно, что на территории области почвы неоднородны и делятся на подзолистые (условно север и северо-запад области с границей по линии Венев-Болохово-Крапивна-Чернь) и черноземы (юго-восток). Полученные результаты, по-видимому, соответствуют природным особенностям химического состава почв.

Рис. 2 Средние концентрации марганца в питьевой воде, мг/л, 1997-

2000г.г.

В то же время фоновые значения его содержания превышают 2 ПДК и даже допустимые показатели вредности, что предполагает оценку степени загрязнения почвы как «очень сильную», во всяком случае, на юге и юго-востоке области.

Никель. Выраженная территориальная локализация районов с относительно высокой концентрацией элемента в почве (рис. 4), очевидное соответствие результатов в контрольных точках условиям разбиения (4,3-6,3 мг/кг - условный «запад» и 17,7-17,9 мг/кг - условный «восток»), позволяют говорить о наличии геохимической провинции на территории области, практически не отличающейся от таковой для хрома.

Марганец. Ни в одном из населенных пунктов концентрации элемента в почве не превышают фоновых. Исходя из этого степень загрязнения почвы может быть оценена как «слабая». Между тем, фоновые концентрации на двух типах почв (северо-запад и юго-восток) несколько различаются, что в целом, соответствует территориальному распределению концентраций марганца в питьевой воде.

Фтор. Все обследованные населенные пункты и контрольные точки отличались крайне низкими концентрациями фтора, что в целом соответствует территориальному распределению показателей содержания этого элемента в питьевой воде и свидетельствует не только об отсутствии техногенного загрязнения внешней среды, но и об определенной эндемично-сти территории области по недостатку фтора.

Обнаружена прямая связь между содержанием хрома в почве и болезненностью''населения новообразованиями (г=0,7), болезнями эндокринной системы (г=0,6) и болезнями мочеполовой системы (г=0,6). Учитывая, что транслокационный показатель вредности этого элемента равен ПДК, можно предположить избыток элемента в пищевых продуктах (растениях), выращиваемых на территории области.

Для марганца характерным оказалось наличие большого количества отрицательных связей достаточной силы. Такие сочетания выявлены для концентраций марганца в почве и болезненности ожирением (г= -0,9), болезнями мочеполовой системы (г= -0,7), эндокринными заболеваниями (г= -0,6), что в совокупности с известным влиянием элемента на жировой обмен, высоким транслокационным показателем вредности (220-1600) делает обоснованным предположение о существовании дефицита этого элемента и негативном влиянии этого фактора на здоровье населения.

Для изучения возможного влияния металлов на состояние здоровья населения области нами проанализировано содержание кадмия, меди, мышьяка, ртути, цинка и свинца в нескольких группах пищевых продуктов.

В хлебопродуктах все исследуемые элементы содержались в концентрациях до 25,0 % ПДК (от 85,9 до 97,4% проб).

Рис. 3 Средние концентрации хрома о почве населенных мест мг/кг.

о

Рис. 4 Средние концентрации никеля в почве населенных мест, кг!к"

В этих же концентрациях они содержались в картофеле (от 70,6 до 97,9% исследований) и других овощах. Очевидно, что в существующей ситуации пищевые продукты не могут, стать источником соответствующих интоксикаций для жителей области.

Из шести анализируемых элементов два являются не только токсическими агентами, но и эссенциальными микроэлементами (медь и цинк), недостаток которых, порой может оказаться важнее избытка. Полученные результаты дают возможность предположить, что у жителей области существует дефицит меди и цинка.

Для проверки данной гипотезы были рассчитаны средние концентрации элементов в различных группах продуктов и проведено сравнение их с концентрациями по данным литературы. Результаты сравнения приведены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительное содержание меди и цинка в продовольственном сырье, произведенном на территории Тульской области в 1997-2000 годах (стандарт- содержание микроэле-ментсз по литературным данным, факт- средние концентрации по результатам данного

исследования, мг/кг)

| М;;к- Картофель Капуста Молоко Морковь Свекла

! |уале- Стан Факт Стан Фа кг Стан Факт Стан Факт Стан Факт

1 ченг ! дарт дарт дарт дарт дарт

1 Си 1 1,4 0,463 0,75 0,408 0,12 0,176 0,8 0,388 1,4 0,462

| 2.п 3,6 1,74 4,0 1,45 4,0 2,42 4,0 1,4 4,25 2,46

Реальное содержание меди в овощах, а также цинка в овощах и молоке в 1,5-2 раза ниже стандартного. При существующем уровне потребления пищевых продуктов населением, за счет исследованных видов сырья суточная потребность в меди удовлетворяется только на 30%, в цинке- на

50%.

Полученные результаты позволяют сформулировать следующие гипотезы:

Растительное продовольственное сырье и пищевые продукты, произведенные на территории Тульской области в 1997-2000 годах в целом, не характеризуются экстремальными уровнями загрязнения токсичными элементами (ртуть, свинец, мышьяк). В них отмечается низкое содержание цинка и меди. Существующие уровни потребления пищевых продуктов населением позволяют удовлетворять суточную потребность в этих микроэлементах на 50,0 и 30,0%, соответственно.

Анализ химического загрязнения атмосферного воздуха населенных мест по 17 показателям проводился в районах гигиенически корректной жилой застройки и выявил отсутствие значимых превышений максимальных разовых ПДК как в городах, где расположены крупные промышленные предприятия, так и в средних и малых городах. Установлено, что болезни органов дыхания имели прямую связь (г-0,3) только с одним показа-

, телем --загрязнением воздуха фенолом. Заболеваемость бронхиальной ас-.••• тмой имела, корреляционную связь с показателями загрязнения воздуха диоксидом азота (1=0,4), фенолом (г=0,4) и формальдегидом (г=0,6). Расстройства менструального цикла у взрослых женщин сочетались с интенсивностью воздействия аммиака (г=0,5). Болезненность стенокардией и гипертонической болезнью, вероятно, находились в зависимости от загряз' а.: нения воздуха фенолом. .

Полученная комплексная оценка факторов окружающей среды и установление в ряде случаев корреляционных связей между ними и некоторыми классами болезней свидетельствует о необходимости осуществления системного подхода к изучению заболеваемости населения.

В связи с этим проведен анализ основных эпидемиологических показателей неинфекционной заболеваемости (динамика, территориальное распределение).

В ходе данного исследования установлено, что динамика болезненности стенокардией и гипертонией в целом одинакова. Эти патологические состояния, как, впрочем, и церебро-васкулярные заболевания (ЦВЗ), ише-мическая' болезнь сердца (ИБС) и болезни системы кровообращения в целом, могут иметь различия в приоритетности определяющих их факторов, но в большинстве случаев у них одна основа - патология сосудов сердца или головного мозга. Типовая динамика в данном случае свидетельствует как минимум, о наличии общего фактора риска (рис. 5).

Похожая ситуация складывается и с болезнями желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь желудка (наиболее тяжелое состояние), хронический гастрит (предъязвенное состояние) и болезни органов пищеварения 6 целом имеют умеренную тенденцию к росту показателя болезненности и повторяющуюся форму кривой.

Болезненность взрослых ЦВЗ, ИБС и болезнями системы кровоообра'щ ения в Тульской области в 19ЭЗ-1998г г

1993

1994

1995 1996 годы

1997

1898

- -ЦВЗ — —ИБС с гипертонией

болезни системы кровообращения

, Рис. 5

Расстройства менструального цикла у взрослых женщин имеют слабую тенденцию к росту показателя болезненности. В то же время среди девочек-подростков эта группа патологических состояний увеличивается значительно быстрее. Очевидно, что действие факторов, определяющих возникновение данных заболеваний, в подростковой среде выражено несколько интенсивнее, чем среди взрослых женщин (рис. 6).

Одним из интегральных показателей, включающим в себя ряд общих социально-экономических, экологических признаков, является уровень урбанизации территорий.

По данному признаку все административные территории области были объединены в три группы- малые (I) (преимущественно сельское население), средние (II) (относительно высокий удельный вес городского населения) и большие (III). Группу II составили Киреевский, Щекинский, Узловский и Новомосковский районы, в группу III включен г.Тула. Все остальные административные территории были отнесены к группе I. ' Установлено, что наибольший уровень заболеваемости стенокардией характерен для большого города (Тула) и последовательно снижается в средних и малых городах. Кроме того, в Туле имеет место стабильный

Болезненность расстройствами менструального цикла в Тульской области в 1993-2000г.г.

20

0 ------------------------------------------ ■ --.....-----------------

1993 1994 1995 1996 1997 '"'19S3 " 1999 2000 годы

- - .взрослье-девочки-подростки

Рис. 6

Заболеваемость взрослыхстен о карди ей 1993-2000г.г.

1 9.0 16.0

я

5 к.о

I 120

В 100

I 80

6.0

4. 0

4 5 6 7 8

ГОДЫ

- - - малые

•Тула

Рис. 7

уровень заболеваемости, а в малых и средних городах этот показатель характеризуется тенденцией к росту(рис.7).

Наивысшие уровни заболеваемости гипертонией также характерны для г.Тула, а в группах I и II они одинаковы. Подобное распределение имеет место при одинаковой характеристике динамики заболеваемости.

Ишемическая болезнь сердца в наибольшей степени представлена в г.Тула и средних городах, и на значительно более низком уровне в малых. При этом слабая многолетняя тенденция к росту показателей заболеваемости характерна для всех трех групп.

Заболеваемость взросл ых болезням и МПС 1 9 9 31 999 г.г.

Рис. 8

Травмы и отравления взрослых 1 993-1 999г.г.

■средние

Рис.9

Что касается заболеваемости населения ЦВЗ, то она также выше в Туле и средних городах. В этих же группах одинаковая и высокая относительно группы III многолетняя тенденция к росту показателей.

Заболеваемость взрослого населения бронхиальной астмой имеет одинаковые уровни и динамику во всех трех анализируемых группах.

Язвенную болезнь желудка, по-видимому, можно отнести к «болезням урбанизации», поскольку наивысшие уровни заболеваемости оказались характерны для крупного города, меньшие- для средних городов и наименьшие - для малых. Кроме того, малые города характеризуются наименьшей заболеваемостью населения хроническими гастритами.

Для крупного города оказался характерен самый высокий уровень травм и отравлений, (рис. 9)

Существуют группы заболеваний для развития которых «фактор урбанизации» не имеет существенного значения (рис.8).

О наличии единых факторов риска возникновения заболеваний может свидетельствовать высокая степень корреляции между показателями заболеваемости на административных территориях. Такой подход позволил установить наличие прямой сильной связи между стенокардией и гипертонией (г=0,7), ЦВЗ (г=0,5), хроническим гастритом (г=0,5), ожирением (г=0,5). Гипертоническая болезнь являлась фактором риска для развития ЦВЗ (г=0,7), сочеталась с хроническими гастритами (г=0,7) и заболеваниями органов дыхания (г=0,6), травмами и отравлениями (г=0,7), что согласуется с данными о таких факторах риска возникновения сосудистой патологии и патологии пищеварительного тракта как курение и алкоголь.

Расстройства менструального цикла имеют, по-видимому, много общих причин с заболеваниями мочеполовой системы (г=0,7).

Заболеваемость ожирением у взрослых сочетается с заболеваемостью органов пищеварения (г=0,7) и заболеваемостью ожирением у детей (г=0,б).

В ходе исследования представляло интерес оценить степень влияния производственного контакта с канцерогенами на уровень заболеваемости населения новообразованиями.

Для решения данной задачи были рассчитаны три показателя, в определенной степени характеризующие уровень канцерогенных воздействий: число работающих в непосредственном контакте с канцерогенными веществами (на 1000 населения) (1); удельный вес женщин фертильного возраста в общем числе работающих в непосредственном контакте с канцерогенами (2); удельный вес женщин (всего) в общем числе работающих в непосредственном контакте с канцерогенами (3). Все три показателя находились в прямой связи средней силы с уровнем онкологической заболеваемости взрослого населения (г 1-2-3 соответственно 0,37; 0,42; 0,42). Кроме того, выявлена прямая связь между показателем (1) и уровнями заболеваемости детей врожденными пороками развития.

В настоящей работе продемонстрирована возможность осуществления когортных исследований состояния здоровья школьников на материалах официальных отчетных форм. При этом выявлены «критические» периоды скачкообразного ухудшения здоровья учащихся: после первого года обучения и при переходе к предметному обучению.

Результаты проведенного исследования показали, что наибольшие темпы роста инфекционной заболеваемости характерны для социально-обусловленных инфекций (туберкулез, парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция).

Для оценки демографической ситуации проанализированы показатели смертности населения от различных причин. Выявлен приоритет болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний для исследования причин ухудшения состояния здоровья населения.

В работе показано, что в Тульской области на протяжении ряда лет сохраняется самый высокий среди областей Центрального района удельный вес населения старших возрастов, что является одним из важнейших факторов для определения причин ухудшения популяционного здоровья.

Одним из этапов диссертационной работы являлась оценка распространенности некоторых отрицательных поведенческих реакций среди населения области.

Установлено, что общий показатель распространенности курения составил 36,4%. Мужчины курят достоверно чаще, чем женщины (56,0 и 20,2% соответственно). Одинакова распространенность курения среди городских и сельских жителей области.

Уровень образования, по-видимому, влияет на распространенность курения в различных по этому признаку социальных группах. Так, например, наибольшие показатели выявлены среди учащихся ПТУ (61,3%), рабочих промышленных предприятий (56,9%), работников сельскохозяйственных предприятий (75,0%). В то же время для служащих показатель составил 32,2%, для студентов ВУЗов-36,6%. Наименьшие показатели зарегистрированы среди педагогов (26,7%) и медицинских работников (14,3%).

С возрастом доля курящих увеличивается. Оценка интенсивности курения показала, что от 16 до 20 сигарет в сутки курят 20,6% мужчин и только 5,3% женщин. Более 20 сигарет выкуривают соответственно 10,6% курящих мужчин и 3,4% женщин.

С возрастом интенсивность курения увеличивается. Выявлена прямая связь средней силы между долей курящих среди населения и заболеваниями системы кровообращения (г=0,4), травмами и отравлениями (г=0,5). Последнее обстоятельство, возможно, объясняется тем, что существует прямое сильное соответствие между уровнем курения и уровнем употреб- . ления алкоголя у мужчин (г=0,7).

У взрослых мужчин выявлена корреляционная связь между распространенностью курения и болезненностью бронхиальной астмой (г=0,4) и язвой желудка взрослых (г=0,5).

Высокая интенсивность курения (более 10 сигарет в день) соответствовала болезненности гипертонией (г=0,4).

Общий показатель употребления алкоголя составил 71,2%. При этом обращает внимание значительная распространенность явления во всех анализируемых группах (от 67,8 до 100,% среди взрослого населения). Показатель одинаков для мужчин и женщин. Чаще чем в среднем по выборке употребляют алкоголь педагоги (91,6%) и медицинские работники (82,4%).

Прямая связь средней силы обнаруживается между долей лиц, употребляющих алкоголь, и болезненностью стенокардией (г=0,4), болезненностью гипертонией (г=0,4), анемиями беременных (г=0,б), эндокринными заболеваниями (г=0,4), травмами и отравлениями (г=0,4), болезнями кровообращения взрослых (г=0,5).

Распространенность употребления алкоголя среди мужского населения прямо и в достаточно сильной степени соответствует болезненности травмами и отравлениями (г=0,5), болезнями системы кровообращения (г=0,6), болезнями органов пищеварения, мочеполовой системы и органов дыхания (соответственно г=0,4; 0,5; 0,4), болезненности взрослых хроническими гастритами (г=0,4), церебро-васкулярными заболеваниями (г=0,4) и стенокардией (г=0,5).

Интенсивность употребления алкоголя, вероятно, влияет на риск развития некоторых патологических состояний, поскольку между удельным весом лиц, употребляющих алкоголь чаще одного раза в неделю, и некоторыми показателями болезненности выявлены большие коэффициент ты корреляции чем с общими показателями употребления алкоголя.

Следующим этапом работы являлось проведение оценка степени социальной мобилизации населения на охрану собственного здоровья по результатам анкетирования жителей области.

Здоровье как главную ценность своей жизни назвали от 80,0 (студенты) до 98,0% респондентов (рабочие промышленных предприятий), и от 85,0 до 93,0% опрошенных в различных возрастных группах. Одинаковым было отношение к приоритетности ценности здоровья среди городских и сельских жителей (89,0%).

Считали себя здоровыми только 32,0% респондентов, при этом в -. различных социальных группах имели место значительные колебания этого показателя. Так, здоровыми считали себя 59,0% школьников, 64,0% студентов, 38% частных предпринимателей и 33,0% безработных. Наиболее низкие уровни положительной оценки собственного здоровья были характерны для служащих (21,0%), медицинских работников (14,0%), педагогов (13,0%), пенсионеров и работников сельского хозяйства (по 8,0%). Мужчины были настроены более оптимистично чем женщины (считали себя здоровыми в 42,0% случаев, женщины - в 28,0%). Здоровыми считали себя 18,0% сельских и 36,0% городских жителей; 58,0% лиц в возрасте до 17 лет, 46,0% - в возрасте 17-19 лет, 38,0% - в 20-35 лет, 11,0% - в 36-55 лет и только 8,0% - в возрасте старше 55 лет.

Среди факторов, преимущественно формирующих здоровье человека, 51,0% респондентов назвали заботу о своем собственном здоровье, 34,0% были склонны считать основной причиной заболеваний загрязнение окружающей среды, 13,0%- уровень развития медицины и медицинского обслуживания, 2,0%- вредности на рабочем месте. Наибольшее понимание необходимости заботы о собственном здоровье было характерно для школьников (59,0%), медицинских работников (61,0%), частных предпринимателей (62,0%), домохозяек и студентов ВУЗов (71,0 и 78,0% соответственно). Городское население продемонстрировало несколько большую, по сравнению с селянами веру в способность самим поддерживать собственное здоровье - 54,0% и 39,0% соответственно. Если в городе загрязнение окружающей среды считали основной причиной своих недугов 32,0% респондентов, то на селе- 43,0%. Наибольшие надежды на медицину, как фактор преимущественно формирующий здоровье возлагали работники сельского хозяйства и пенсионеры (25,0 и 26,0% соответственно). Самый низкий уровень оценки возможностей медицины в формировании здоровья показали медицинские работники (6,0%).

Наряду с изложенным, представляло определенный интерес изучение отношения людей к простейшим формам поддержания своего здоровья на необходимом уровне.

Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что в целом по области, каждое утро делают зарядку от 15,0 до 17,0% (городские и сельские жители). Мужчины делают зарядку несколько чаще женщин (23,0 и 11,0% соответственно). Среди респондентов, считающих, что здоровье преимущественно зависит от того, как они о нем заботятся зарядку каждое утро делают только 13,0%. Один из самых низких уровней охвата еже утренней зарядкой оказался характерен для медицинских работников-12,0%.

В группах респондентов, считающих здоровье основной ценностью и утверждающих приоритет заботы о нем, соответственно 33,0 и 26,0% никогда не бывали в туристических походах. Следует обратить внимание на такой факт, что среди лиц, декларирующих приоритетную ценность здоровья, никто не ходил на работу Пешком.

Высок оказался уровень потребления комплексных витаминных пре-

паратов, покупаемых в аптечной сети (46,0% в городе, 27,0% на селе). Среди причин, по которым жители не принимали витаминных комплексов были названы «незнание о пользе» (9,0%), «считаю бесполезным» (27,0%), «слишком дорого» (64,0%).

Среди опрошенных в ходе данного исследования не пробовали наркотики только респонденты в группах «пенсионеры» и «безработные». Наибольший удельный вес респондентов, пробовавших наркотики отмечен в группах школьников (5,0%), студентов (14,0%) и частных предпринимателей (21,0%). Во всех остальных группах (в том числе медработников и педагогов) этот показатель составлял от 2,0 до 4,0%.

Для оценки отношения населения к наркотикам респондентам было предложено выбрать один из четырех вариантов: «наркотики это страшно, их нельзя пробовать ни при каких обстоятельствах» (1), «не очень страшно, можно несколько раз попробовать» (2), «нормально, они помогают преодолевать трудности» (3), «наркотики бывают разные, легкие и сильные, вредны только сильные наркотики» (4). Первый вариант ответа выбрало подавляющее большинство (более 86,0%) респондентов во всех анализируемых возрастных, социальных и половых группах. В то же время по второму варианту сформулировали свое отношение 4,0-5,0% респондентов всех анализируемых групп, а в группах медработников, студентов ВУЗов и частных предпринимателей этот показатель составил соответственно 5,0, 11,0 и 16,0%. В целом 1,0% опрошенных считал применение наркотиков вполне допустимым (3), а 5,0% - было уверено, что проблема наркомании возникает только при использовании сильных наркотиков (4).

В дальнейшем нами проведен анализ медико-биологических показателей здоровья населения.

В табл. 2 представлены результаты лабораторного обследования школьников модельных территорий, различающихся по социальному статусу их родителей (Т - областной центр, П - небольшой районный центр).

Показательно, что средневзвешенный уровень гемоглобина, характеризующий 4-ю фазу потери железа в организме (с учетом стандартизации обследованных групп по полу), находится практически на нижней границе нормы. При этом удельный вес обследованных с уровнем гемоглобина не достигающим нормы составил 57,8% и не имел статистически достоверных различий в обеих группах школьников.

Средневзвешенный уровень сывороточного железа (характеристика 2-й фазы потери железа) также находится на нижней границе возрастной нормы (различия нормативов по полу учтены) и не имеет достоверной разницы между двумя территориями.

Однако удельный вес детей, с не достигающим нормы показателем, в группе с относительно высоким социальным статусом составил 8,0%, а в группе с относительно низким социальным статусом - 39,1%. Данные отличия статистически достоверны (р<0,05).

.Характеристика состояния обеспеченности организма железом

у школьников модельных территорий (2000г.)_

Тер рито- рия п Показатели обеспеченности железом

Гемоглобин (г/л) Железо сыворотки крови (мкмоль/л)

Среднее % результатов Среднее ,% результатов < N

Т. 25 125,1 56,0 12,7 8,0

П. 4&1. 123,6 59,6 10,6 39,1

Всего 71 124,4 57,8 ( • ■ . П,7 23,6

Исходя из этого можно утверждать, что на популяционном уровне, существует проблема недостатка железа среди населения в Тульской области. 1

Основной его формой является скрытый (латентный) железодефи-цит. Степень распространенности этой формы железодефицита на исследуемых территориях достоверно различается.

.^Проведена сравнительная оценка состояния неспецифической резистентности у подростков 13-15 лет двух модельных территорий с различным уровнем социальной обеспеченности. В табл. 3 приведены показатели неспецифической резистентности обследованных групп.

Здесь обращает на себя внимание то, что в целом два из трех изученных показателей не укладываются в норматив (ТГА), или находятся на нижней границе нормы (БАС). Высокий удельный вес неудовлетворительных результатов (34,5-72,7%) свидетельствует, с нашей точки зрения, о низком общем уровне здоровья генеральной совокупности.

Выявлены существенные различия в состоянии неспецифического иммунитета у . детей на разных административных территориях, причем для БФК и ТГА эти различия являются статистически достоверными (р<0,05). Для показателя БАС 1=1,6, что позволяет предположить увеличение,достоверности различий при увеличении числа исследований. Полученные результаты свидетельствуют о том, что среди обследованных подростков достаточно велика доля лиц, показатели неспецифического иммунитета для,которых не достигают нижней границы нормы. В целом по области она составляет от 34,5% до 72,7%. Существуют достоверные различия в состоянии неспецифического иммунитета подростков на различны?«. административных территориях.

В. настоящем исследовании проведена оценка степени недостатка йода у подростков на двух модельных территориях в Туле и Плавске (город с наибольшей плотностью радиоактивного загрязнения после аварии на ЧА-ЭС) (табл. 4). .,,

Характеристика состояния неспецифического иммунитета _у школьников модельных территорий (2000г.). ■_

Тер рито- рия п Показатели состояния неспецифического иммунитета

Бактерицидная функция кожи (БФК) Бактерицидная активность слюны (БАС) Титр гетерофильных антител (ТГА)

N Сред нее % результатов N Сре днее % результатов N : Сред нее % результатов <К

Всего 55 7290% 77,1 38,0 65-75% 65,4 34,5 ... 1:128 .1:256 90,8 72,7

т- 25 82,6 16,0 67,8 24,0 ■ 135,1 52,0

П. 30 71,5 60,0 63,0 43,3.-. > 46,4 90,0

Таблица 4

Характеристика обеспеченности организма йодом у школьников модельных территорий (2000г.)__

Территория п Медиана экскреции (мкг%) Удельный вес обследованных с выявленным дефицитом йода (%)

Всего Выраженный Средний Слабый

Т. 29 7,38 69,0 3,0 28,0 • 38,0

П. 30 6,34 76,0 10,0 33,0 ; 33,0

Всего 59 6,86 72,5 6,5 30,5 ' 35,5

Очевидно, что как в Туле, так и в Плавске имеет место недостаточный, по отношению к нормальному, уровень экскреции йода с мочой (М=10мкг%). В обеих группах была одинаковой распространенность дефицита йода (69,0-76,0%), но в Плавске выше была степень этого дефицита, характеризуемая долей лиц, страдающих выраженной йодной недостаточностью. Следовательно, совершенно необходимой представляется реализация мероприятий по организации популяционной профилактики йод-дефицитных состояний на территории Тульской облает^. • '

Одной из задач исследования являлась оценка состояния обеспеченности школьников области витамином С в различных административных территориях области, а также среди городского и сельского населения, поскольку логичным считалось предположение о существующих различиях в характере фактического питания данных категорий населения.

В качестве нижнего порога нормальной обеспеченности витамином С принимали 0,7 мг/ час. Исследования проводились в мае 2001г. Результаты исследования приведены в табл. 5.

Показатели обеспеченности витамином С школьников 12-13 лет

Территория Городское население Сельское население

п Среднее содержание аскорбиновой кислоты в моче мг/ч п Среднее содержание аскорбиновой кислоты в моче мг/ч

Тула 40 0,03 - -

Новомосковский район 25 0,01 25 0,01

Алексинский район 26 0,78 12 1,02

Суворовский район 12 0,04 15 0,05

Киреевский район 27 0,22 - -

Дубенский район - - 47 0

Щекинский район 17 0,18 22 0,07

Веневский район 14 0,04 11 0,01

Чернский район - - 49 0,03

Куркинский район - - 40 0,24

Итого 161 0,19 221 0,18

Средние (по области) уровни выведения витамина С далеки от обозначенного оптимума. Данное обстоятельство характерно как для городского, так и для сельского населения, что свидетельствует о региональном уровне проблемы недостатка витамина С среди школьников. Исключением является только Алексинский район, где установлена оптимальная обеспеченность витамином С. Кроме того, в трех группах школьников (Киреевский, Куркинский районы и городские школьники Щекинского района) выявлены уровни обеспеченности, которые с учетом сезонного гиповитаминоза позволяют предположить приемлемые показатели в другие периоды года. Коррекция сложившейся ситуации может быть проведена через изменение характера питания и фармакологически, - путем применения препаратов с содержанием аскорбиновой кислоты в суточной дозе. Необходимость такой коррекции на региональном уровне представляется достаточно очевидной.

Для оценки микроэлементного статуса детского населения исследовано содержание микроэлементов в волосах детей 6-7 лет в трех административных территориях (север, Тула, юг). В табл. 6 приведены результаты по микроэлементам, для которых выявлен значительный дисбаланс.

А1 Со Сг Ре

% +/- Среднее +/- Среднее +/- % +/- Среднее +/- % 1-/- Среднее +/-

Заок-ский +60 +1,6 -90 -3,4 +85 +1,6 -30 + 15 -0,35

Тула +30 -0,6 -80 -3,4 +95 +1,8 -10 +5 -0,05

Кур-кино +5 +0,15 -90 -3,4 +90 -5 + 1,8 -30 +5 -0,2

Продолжение таблицы

Мп ве 81 Ъх

% +/- Среднее +/- % +/- Среднее +/- % +/- Среднее +/- % +/- Среднее +/-

Заок-ский - -40 -1,25 +55 +30 -25 -0,35

Тула +25 +0,3 -40 -0,8 +65 +1,4 +20 -60 -1,0

Кур-кино - -16 -0,45 +85 +2,7 +30 -40 -0,1

6

(Среднее +/-) - сумма баллов степеней (+ превышение, - дефицит) отнесенная к числу обследованных (20), характеризует степень превышения/дефицита (%+/-) это удельный вес лиц с превышением/дефицитом в общем числе обследованных.

Содержание остальных микроэлементов находилось в пределах нормы за единичными исключениями.

Алюминий. Широта распространения избытка алюминия уменьшается с севера на юг области (60,0%, 30,0%, 5,0%). Не выявлено дефицита алюминия. Также с севера на юг области уменьшается степень избытка алюминия (1,6, 0,6, 0,15). В качестве гипотез, объясняющих существование выявленного градиента, могут быть высказаны две: различный химический состав почв на территории области, и трансграничный перенос. Однако проверка этих гипотез требует проведения специального исследования, что не входит в задачи представленной работы.

Кобальт. Выявлен распространенный дефицит кобальта на всех исследуемых территориях. Широта распространения дефицита одинакова (80,0-90,0%). Степень дефицита одинакова и очень высока (3,4). Нам не известны описания техногенных дефицитов кобальта. Основными причинами дефицита могут быть низкое содержание элемента во внешней среде, малое поступление с пищей (характерно для вегетарианцев) и плохое усвоение в организме. На наш взгляд, наиболее перспективными для дальнейшего изучения представляются первые два направления. Как известно, биогеохимические провинции с эндемическим дефицитом кобальта встречаются на территории России. У детей в этих районах отмечается снижение функции щитовидной железы, а также анемические состояния.

Хром. Избыток хрома выявлен в 85,0-95,0% случаев на всех исследуемых территориях. Выраженность избытка оказалась одинаковой для всей области и составила 1,6-1,8.

Железо. Известно, что содержание железа в организме зависит в наибольшей степени от поступления его с пищей, то есть от качества питания. Данный тезис, с нашей точки зрения, наиболее точно объясняет выявленную ситуацию: наиболее распространенный дефицит (30,0%) выявлен в маленьких районных центрах (север и юг) и значительно меньший в областном центре - 10,0% . Выраженность дефицита была наибольшей также в малых городах.

Дополнительным фактором в пользу сформулированной гипотезы является наличие во всех обследованных группах лиц как с дефицитом, так и с избытком железа, что также может объясняться различиями в характере питания.

Селен. Во всех трех группах обследованных выявлен дефицит селена на уровне 16,0-40,0% и степенью 1,25, 0,8, 0,45 (соответственно север-центр-юг). Возможно, данное обстоятельство с наибольшей вероятностью можно отнести к отличиям в содержании селена в почвах различных районов области.

Кремний. Для всех анализируемых групп характерен избыток кремния, широта распространения которого и степень последовательно увеличивались с севера на юг (55,0,65,0, 85,0% и 0,5 1,4, 2,7 соответственно). На территории области нет промышленных предприятий, способных создать значительное загрязнение окружающей среды кремнием (добывающая, стекольная, цементная промышленность). Вместе с тем известно, что избыток кремния выражен в почвах степных, горных, пустынных районов, что согласуется с чередованием природных ландшафтов территории области с севера на юг (лесная, лесо-степная, степная зоны).

Представляется возможным разделить совокупность изученных микроэлементов на несколько групп, различных по характеру выявленного дисбаланса;

В первую группу (Со, Сг, Р) входят микроэлементы, характер дисбаланса которых одинаков во всех обследованных группах, по-видимому, фактор, определяющий подобный дисбаланс должен быть единым для всей территории области и наиболее вероятное направление поиска такого фактора - это природные особенности внешней среды.

Вторую группу микроэлементов (А1, К, 8е, БО составили те из них, для которых очевиден территориальный градиент показателей дисбаланса. В данном случае наиболее вероятной причиной является разный уровень поступления их в организм из внешней среды (возможно это связано с составом почв), т.е. ситуация обусловлена природными особенностями внешней среды.

Третью группу микроэлементов, с дисбалансом только в одной обследованной группе детей составил марганец. То обстоятельство, что в исследовании выявлен только избыток данного элемента (у четверти обсле-

дованных, в незначительной степени) и только в Туле, позволяет предположить антропогенную природу явления, поскольку известно, что избыточное поступление марганца может быть связано с деятельностью предприятий металлургической промышленности и машиностроения.

Наконец, четвертую группу микроэлементов (Ре, 2п, Са, М§) составили те, для которых выявлен разнонаправленный дисбаланс (у обследованных детей встречались варианты избытка, недостатка и нормального баланса). Очевидно, что основным источником поступления этих элементов в организм является пища. Различия в характере дисбаланса могут объясняться различиями в характере питания, следовательно для данной группы микроэлементозов вероятной является антропогенная природа.

В связи с вышеизложенным потребовалось провести детальное изучение химической нагрузки на население. При этом исследовано содержание элементов в моче детей.

На рис. 10 и 11 полученные концентрации соотнесены с допустимыми уровнями содержания элементов в моче по данным литературы.

Железо. По-видимому, полученные показатели можно считать соответствующими допустимому уровню, хотя и на пределе верхней его границы. Как было отмечено выше, Тульская область характеризуется избыточным содержанием железа в питьевой воде. Однако между концентрациями элемента в питьевой воде и в моче реальной корреляционной связи не выявлено. Возможно, данное обстоятельство объясняется еще и тем, что моча не является оптимальной биологической средой для индикации железа (БаЬЬюш Е., е1 а1., 1992).

Хром. Очевидно превышение допустимого уровня содержания элемента в моче среди населения всех административных территорий области, причем кратность этого превышения колеблется от 3 до 12 раз.

Обратим внимание на то, что полученные результаты сочетаются с повсеместным избытком хрома в волосах обследованных детей. Необходимость поиска объяснения имеющейся ситуации не вызывает сомнения. Речь может идти либо о некорректности выбранного допустимого уровня, либо о реальной интоксикации хромом, что не может не сказаться на уровне заболеваемости населения. Однако, как показали результаты нашего исследования, уровни содержания хрома в моче обследованных не имеют корреляционной связи ни с одной из групп заболеваний.

Свинец. Наиболее вероятным источником поступления свинца в организм человека является автотранспорт, работающий на этилированном бензине. После 1999 года в Тульской области этилированный бензин практически не применяется. Однако приведенные результаты относятся к 1994-1998 годам, когда ситуация еще не изменилась.

Обнаруживаемые концентрации превосходят нормальный уровень, но не достигают допустимого. Имеющиеся превышения невелики. Единственной группой заболеваний, с которыми у анализируемого показателя имелась прямая корреляционная связь, является болезненность

Рис. 10

Средние концентрации свинца в моче (иг/л) 1994-1998г.г.

0,12 -0,1 -0,08 • - -0,06 ■■ 0.04 0,02 0

1 1 1

I!

1

п

I П П 5" 8 г« - 8

и £ | ¡<

районы Тульской области

- допустимый уровень

Рис. 11

расстройствами менструального цикла (г=0,4), что согласуется с данными литературы.

Средние по области концентрации свинца в моче детей оказались сопоставимы с концентрациями у лиц, профессионально связанных с воздействием этого элемента, а иногда и превосходили их, что, по-видимому свидетельствует об одинаковом уровне воздействия на промышленных предприятиях и при проживании в зоне свинцового загрязнения, создаваемого автомобильным транспортом.

Важной задачей настоящей работы являлась оценка эпидемиологического риска возникновения врожденного порока развития у детей, родители которых подвергались в анамнезе воздействию различных факторов. Выявленные уровни риска приведены в табл. 7:

Таблица 7

Оценка факторов риска возникновения врожденных пороков развития

(Тульская область, 1999-2001 г.г.)

Оцениваемый фактор Отношение шансов и границы 95% доверительного интервала

Возраст матери 30-39 лет к моменту родов 0,9<1,63<3,1

Возраст матери более 40 лет к моменту родов 0,7<3,5<25,1

Отсутствие у матери высшего образования 1,1<1,82<3,2

Роды в результате второй и более беременности 1,4<2,21<3,6

Наличие абортов в анамнезе у матери 1,7<3,0<5,4

Случаи невынашивания предыдущих беременностей в анамнезе у матери 0,7<1,52<3,3

Употребление алкоголя матерью во время беременности 2,3<17,0<354,0

Курение табака матерью во время беременности 4,1<18,24<113,9

Употребление алкоголя отцом до зачатия 1,4<2,34<4,0

Курение табака отцом до зачатия 1,1<1,9<3,3

Курение и употребление алкоголя отцом до зачатия 1,7<2,94<5,3

Социальное положение матери- рабочая на пром.предприятии 1,1<1,9<3,3

Социальное положение матери- работник мелкого бизнеса (преимущественно розничная торговля) 0,2<0,97<6,2

Социальное положение матери- домохозяйка 0,7<0,14<2,0

Роды вне зарегистрированного брака 1,2<2,37<4,7

Роды вне брака 0,9<2,2<5,8

Редкое употр. молока во время беременности * 0,8<1,6<3,2

Частое употр. молока во время беременности ** 0,4<0,67<1,3

Редкое употр. мяса во время беременности 1,4<2,7<5,3

Частое употр. мяса во время беременности 0,2<0,37<0,7

Редкое употр. овощей во время беременности 0,9<1,57<2,8

Частое употр. овощей во время беременности 0,4<0,64<1,1

Редкое употр. фруктов во время беременности 1,1<1,98<3,4

Частое употр. фруктов во время беременности 0,3<0,43<0.8

Произвол, стаж матери к моменту родов > 3-х лет 1,1<1,7<2,7

Произвол, стаж отца к моменту родов более 3-х лет 0,8<1,3<2,1

Наличие в анамнезе у отца проф. вредности (факт) ),5<5,65<25,4

Наличие в анамн. у матери проф.вредности (факт) 0,7<3,0<14,4

Наличие хим. веществ как профессиональной вредности в анамнезе у матери 0,5<2,35<11,8

Наличие хим. веществ как профессиональной вредности в анамнезе у отца 1,3<4,9<22,4

Наличие физических факторов как профессиональной вредности в анамнезе у матери 0,02<0,49<7,0

Наличие физических факторов как профессиональной вредности в анамнезе у отца 0,2<2 Л 1^60,5

Наличие метеофакторов как профессиональной вредности в анамнезе у матери 0,4<4,0<96,7

Проживание семьи в кирп. доме 0,8<1,26<2,1

Проживание семьи в панель, доме 0,5<0,89<1,5

Проживание семьи в дерев, доме 0,8<2,17<5,8

Проживание семьи на 1-м этаже 1,0<1,65<2,7

Проживание семьи выше 1-го этажа 0,4<0,61 <1,0

* - здесь и далее "редко"-1-2 раза и менее в неделю

**-здесь и далее "часто"- более 2 раз в неделю, преимущественно ежедневно.

Представляло интерес сравнительное изучение номенклатуры и степени выраженности факторов риска для врожденных пороков развития различных групп. С этой целью нами проведена оценка описанного перечня факторов риска для двух групп ВНР: врожденные пороки сердца и пороки губы и неба.

Номенклатура выявленных факторов риска разнонаправлена для анализируемых групп заболеваний. Для врожденных пороков губы и неба -это факторы, связанные с потенциальными (производственный стаж матери, проживание в сельской местности) или реальными токсическими воздействиями химических веществ (алкоголь, табачный дым, химические вещества как производственная вредность).

Для врожденных пороков сердца характерна "биологическая" направленность факторов риска- недостаток каких-либо веществ, связанный с редким употреблением овощей и наличие абортов в анамнезе матери.

Таким образом, в Тульской области существует набор факторов, воздействие которых увеличивает риск рождения детей, страдающих врожденными пороками развития. Вероятно, он имеет региональную специфику и в значительной мере определяет структуру заболеваний ВПР.

Для различных групп заболеваний ВПР существуют различные по номенклатуре и степени воздействия факторы риска.

Риск возникновения ВПР увеличивают отрицательные психоэмоциональные воздействия, профессиональная экспозиция к некоторым вредным факторам, состояние организма матери (акушерско-гинекологический анамнез и качество питания). Однако наибольшие риски возникновения ВПР, очевидно связаны с внешними воздействиями на ор-

ганизм родителей, традиционно относимыми к разряду поведенческих реакций- курению и употреблению алкоголя.

В заключительной части исследования рассмотрен опыт проведения и представлена оценка эффективности массовой медикаментозной реабилитации школьников.

Витаминизация 1000 школьников осуществлялась комплексными препаратами "Витрум"(дети старше 12 лет) и "Витрум-Юниор" (дети 6-12 лет) в течение марта-июня 2000г. Препараты содержали суточные дозы витаминов и микроэлементов (в том числе Ре, I). Оценка эффективности витаминизации проводилась по одиннадцати лабораторным показателям: шесть из них характеризовали состояние неспецифического иммунитета (бактерицидная активность слюны (БАС), бактерицидная функция кожи (БФК), титр гетерофильных антител (ТГА); для каждого из них рассчитывались средние уровни и удельный вес лиц, с показателями ниже нормы); четыре показателя (уровни гемоглобина и сывороточного железа) характеризовали степень обеспеченности организма железом и один показатель-медиана экскрекции йода с мочой, характеризовал обеспеченность организма йодом.

В табл. 8 приведены характеристики состояния неспецйфйческого иммунитета школьников до начала и после окончания витаминизации. Статистически достоверное (р<0.05) улучшение ' зарегистрировано для БФК (снижение удельного веса неудовлетворительных результатов в случайной выборке с 60,0 до 29,6%). Колебания показателей БАС и ТГА оценены как случайные.

Таблица 8

Характеристика состояния неспецйфйческого иммунитета

у школьников до начала и по окончании оздоровления _микроэлементными комплексами._

п Показатели состояния неспеиифического иммунитета

Бактерицидная функция кожи (БФК) Бактерицидная активность слюны (БАС) Титр гетерофильных антител (ТГА)

N Сред нее % результатов <Ы N Сред нее % результатов <Ы N Сред нее % результатов <Ы

Плавск (по окончании-) 27 ■ 7290% 74,4 | 1 | 29,6 6575% | 61.4 1 ! 59,3 1:128 1:256 53,8 85,2

Плавск (до начала) 30 ^ 1 1 ! 60.0 63,0 43.3 '46,4 1 90.0

Характеристика обеспеченности организма железом у школьников до начала и' по окончании оздоровления микроэлементными комплексами._

п Показатели обеспеченности железом

Гемоглобин (г/л) Железо сыворотки крови (мкмоль/л)

Среднее % результатов <Ы Среднее % результатов < N

Плавск (по окончании) 35 121,0 63,9 10,1 16,7

Плавск (до начала) 46 123,6 59,6 10,6 39,1

При оценке динамики популяционного уровня обеспеченности железом установлено достоверное (р<0.05) снижение такого показателя как удельный вес обследованных в случайной выборке с содержанием железа сыворотки крови ниже возрастного норматива с 39,1% до 16,7%. Колебания остальных показателей данной группы расценены как случайные (табл.9).

Медиана экскреции йода с мочой, составившая до начала витаминизации 4,55 мкг%, ко времени контрольного обследования возросла до уровня 5,12 мкг%,. Однако незначительное число лиц, обследованных дважды (п=17), не позволяет оценить статистическую достоверность положительной динамики.

Показатель общей заболеваемости школьников за 1999г. в г. Плавске составил 53,3 на 100 осмотренных. Среднее число обращений к врачу -1,81 на 1 человека. 58,6% всех обращений за медицинской помощью связано с ОРЗ, гриппом, другими поражениями верхних дыхательных путей. 10,0% обращений были по поводу дискинезии желчевыводящих путей, 3,0% - диспансерное наблюдение в связи с увеличением щитовидной железы 1-2 ст. Прицельное обследование 974 школьников эндокринологом выявило 55,8% детей с диффузным увеличением щитовидной железы 1-2 степени, среди которых на УЗИ диагноз тиреотоксикоз подтвержден в 35,0% случаев.

В период применения витаминно-минеральных комплексов и по окончании Проекта число обращений к медицинским работникам составило 0,3 на 1 человека, показатель общей заболеваемости - 32,1 на 100 осмотренных. Таким образом, установлено, что применение витаминно-минеральных комплексов положительно сказывается на улучшении общего состояния организма у испытуемых, в коллективах существенно уменьшается число часто и длительно болеющих лиц.

выводы

1. Состояние здоровья населения Тульской области характеризуется многолетней тенденцией к ухудшению большинства демографических и медицинских показателей. Наиболее интенсивное ухудшение характерно для показателей, определяемых преимущественно поведенческими стереотипами образа жизни населения и социально-экономическими факторами (эпидемии туберкулеза, ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, рост заболеваемости врожденными уродствами, гипертонической болезнью, церебро-васкулярными заболеваниями, эндокринной патологией).

2. Негативные тенденции показателей здоровья имеют полиэтиологич-ный характер. Их улучшение может быть достигнуто применением комплекса мер. Мероприятия с наибольшим потенциалом эффективности относятся к политической, правовой, экономической сферам общественных отношений в области здравоохранения и поведенческих стереотипов человека.

3. Химический состав питьевой воды влияет на состояние здоровье населения, во многом определяя уровень заболеваемости мочекаменной болезнью, патологическими состояниями костно-мышечной и эндокринной систем. Органические вещества для химического состава питьевой воды нехарактерны.

4. На территории области существует геохимическая провинция повышенного содержания хрома, что определяет часть онкологической заболеваемости населения. Химический состав почв преимущественно зависит от их природных особенностей, а не от антропогенного загрязнения. Локусы экологического неблагополучия представлены, в основном, местами механической модификации ландшафтов (добыча полезных ископаемых, концентрация отходов И т.д).

5. Ряд показателей химического состава почв на территории области специфичен для региона, например высокое содержание меди и низкое содержание марганца, однако это не находит реализации в установленных изменениях состоянии здоровья населения, по-видимому компенсируясь природными свойствами почв и адекватным питанием.

6. Приоритетными для профилактических мероприятий, с позиций влияния на здоровье населения, загрязнителями техногенного характера являются диоксид азота, фенол, формальдегид, аммиак.

7. Получаемые из растительного сырья, выращенного на территории области, пищевые продукты относительно бедны содержанием таких микроэлементов как медь и цинк.

8. Среди населения области распространены предпатологические состояния, проявляющиеся снижением уровня общей резистентности орга- • низма, недостаточностью витамина С, йода, железа, селена и кобальта. Выявляемые дефициты микроэлементов относительно быстро ликвидируются при фармакологической коррекции синтетическими препаратами в

профилактических дозах и, возможно, рационализацией пищевых рационов.

9. Для врожденных пороков развития сердца, губы и неба существуют различные группы приоритетных факторов риска, среди которых ведущими являются употребление алкоголя и курение табака матерью во время беременности.

10. Образ жизни населения области характеризуется широким распространением курения табака, употребления алкоголя и наркотических веществ, пониженной двигательной активностью, нежеланием населения применять простейшие действия по поддержанию индивидуального здоровья, высоким уровнем психо-эмоционального напряжения, практическим отсутствием необходимого минимума медико-профилактических знаний, что определяет негативный прогноз эффективности традиционных медико-профилактических мероприятий без сочетания их с действиями в социальной и культурной областях общественных отношений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В информационно-аналитическую систему социально-гигиенического мониторинга в Тульской области необходимо включить показатели, направленные на индикацию хрома в пищевых продуктах и биологических средах с последующей оценкой его роли в формировании онкологической патологии населения.

2. . Органами исполнительной власти и местного самоуправления должны. быть предприняты меры по ликвидации существующих витаминных и микроэлементных дефицитов среди населения. В качестве направлений реализации таких мер могут быть предложены организация массовой С-витаминизации школьников в суточной дозе (за счет бюджетных средств) и применение витаминных или витамино-минеральных комплексов (за счет средств населения). Вариантом профилактических мероприятий в этом Направлении должна оставаться существующая система популяцион-ной профилактики дефицита йода. В качестве дополнительного мероприятия предлагается проведение работы по стимулированию выпуска предприятиями пищевой промышленности продуктов, обогащенных микроэлементами, и витаминами.

3. . Приоритетным направлением в деятельности органов государственного управления, медицинских и медико-профилактических учреждений должно являться гигиеническое образование и воспитание населения, обеспечение понимания жителями области возможной эффективности их собственных действий по сохранению своего здоровья. Данная задача требует для своего решения применения качественной социальной рекламы, участия различных ведомств, общественных лидеров и общественных организаций при организационной роли медико-профилактических служб.

4. Существует настоятельная необходимость разработки целевой региональной программы обеспечения населения питьевой водой хорошего качества. Приоритетными мероприятиями программы должны стать снижение общей минерализации, умягчение и обезжелезивание питьевой воды, подаваемой населению.

5. Медико-биологические исследования должны стать неотъемлемой частью информационно-аналитического обеспечения деятельности учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы в случае решения задачи оценки зависимости состояния здоровья населения от факторов внешней среды. Номенклатура таких исследований может опреде-, ляться в ходе пилотных проектов с учетом региональной специфик. .Часть проблемы может быть решена взаимодействием с учреждениями существующей лабораторной сети в рамках системы здравоохранения при услог вии планирования исследований в медико-профилактических учреждениях или через внедрение в практику работы лабораторных подразделений центров Госсанэпиднадзора методов медико-биологических исследований (оценка неспецифического иммунитета, витаминного и микроэлементного статуса).

6. Овладение методами доказательной медицины должно стать неотъемлемой частью квалификационных требований к профессиональному уровню подготовки санитарных врачей и организаторов здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Частота выявления антител к вирусу гепатита С (antiHCV) у больных вирусными гепатитами // Вестник новых медицинских технологий.-1996.-Т,3.-№3.-С,39-40.(соавт.: Овечкина И.Н., Попова Т.А.).

2. Оценка особенностей неинфекционной заболеваемости населения на различных административных территориях Тульской области // В кн.: Материалы к 2-й межрегиональной научной конференции «Человек и окружающая среда».-Рязань.-1998-С.61-63. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн ,

B.C., Смоленкова Е.А.).

3. Изучение образа жизни населения в системе социально-гигиенического мониторинга // Здоровье населения и среда обитания.- 1998.- №12 (69).-

C.5-7. (соавт.: Шишкина Л.И., Тихоненко В.В., Гельштейн B.C.).

4. Состояние среды обитания человека и ее влияние на здоровье населения в Тульской области// Тульский экологический бюллетень, спец. вып. К 10-летию природоохранных служб России,- Тула,- 1998.- С. 18-30. (соавт.: , Гельштейн B.C., Павлова MB., Шишкина Л.И., Хожаинов А.Ю.). , ,

5. Опыт изучения содержания ксенобиотиков в некоторых видах животно-, го и растительного сырья, производимого на территории Тульской области.// Вестник новых мед. технологий,- 1999.- Т.VI,- №1.- С. 109-110. (соавт.: Гельштейн B.C., Смоленкова Е.А., Тихоненко В.В., Шишкина Л.И.). ...

6. Опыт проведения исследований в системе социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария,- 1999,- №3,- С.74-76. (соавт.; ,Шиш:1|

кина Л.И., Тихоненко В.В., Гельштейн B.C.).

7. Оценка состояния здоровья школьников Тульской области в 1993-1998 годах (Сообщение 1. Методы изучения и характеристика патологии зрения и нарушения осанки)// Проблемы проф. медицины, Вып. 1(8).- Тула,-1999,- С.21-23. (соавт.: Гельштейн B.C., Смоленкова Е.А.).

8. К вопросу о степени социальной мобилизации населения по охране собственного здоровья// В сб. материалы международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины".- Великий Новгород,-1999г. -С. 134-135. (соавт.: Гельштейн B.C., Шишкина Л.И.).

9. Оценка качества и безопасности пищевых продуктов на основе лабораторных исследований в рамках санитарно-эпидемиологического надзора // В сб. материалы международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины".- Великий Новгород,- 1999г. - С. 189-190. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Вьюгина Н.И., Тарасевич C.B.).

10. Оценка качества пищевых продуктов в системе социально-гигиенического мониторинга// В сб. «Социально-гигиенический мониторинг- практика применения и научное обеспечение», под ред. акад. А.И. Потапова- Москва,- 2000.-Ч.1,- С.467-469. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Тихоненко В.В.).

П. Оценка состояния здоровья школьников в системе социально-гигиенического мониторинга // В сб. «Социально-гигиенический мониторинг- практика применения и научное обеспечение», под ред. акад. А.И. Потапова.- Москва.- 2000.-Ч.1.- С.470-474. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Смоленкова Е.А.).

12. Проблемы формирования информационно-аналитической системы социально-гигиенического мониторинга // В сб. «Социально-гигиенический мониторинг- практика применения и научное обеспечение», под ред. акад. А.И. Потапова.- Москва,- 2000.-Ч.2.- С. 156-160. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C.).

13. Опыт работы центра ГСЭН по проведению производственного лабораторного контроля для сторонних организаций // В сб. Проблемы профилактической медицины.-Тула-2000.-вып.З(11).-С. 86-87. (соавт.: Шишкина Л.И., Смоленкова Е.А.).

14. Условия среды обитания и здоровье населения Тульская области // Тульский экологический бюллегень-2000.-Тула.-2001 .-С.21-32. (соавт.: Гельштейн B.C., Шишкина Л.И., Зуева H.H.).

15. Опыт проведения фармакологической реабилитации школьников в экологически неблагополучном регионе // Тульский экологический бюлле-тень-2000.-Тула.-2001.-С.53-57. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Зуева H.H., Данилина Л.Н., Хоружая В.А., Сакина С.Я., Михалюк Л.Н., Михалюк Н.С., Дьяконова О.М.).

16. Сравнительная оценка риска возникновения врожденных пороков развития при воздействии различных экологических факторов // Тульский экологический бюллетень-2000.-Тула.-2001.-С.58-62. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Филимонова Ж.В., Зуева H.H., Данилина Л.Н.).

17. Социально-гигиенический мониторинг как идеология госсанэпидслуж-бы в XXI веке // В сб. мат. н.-п. конф. Экология XXI века в Тульском ре-гионе.-Тула.-2001 .-С. 100-104. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C.).

18. Медико-экологический атлас Тульская область // Тула: Тульский поли-графист.-2000.-156с. (соавт.: Гельштейн B.C., Смоленкова Е.А.).

19. О распространении врожденных пороков развития на территории Тульской области // В сб.XXXVII н.-п. конф. проф.-препод. состава Тульского государственного университета, секция "Профилактическая медицина. Общественное здоровье и здравоохранение".-Тула.-2001 .-С.51-52. (соавт.: Шишкина Л.И., Григорьев Ю.И.).

20. Изучение возможных факторов риска возникновения врожденных пороков развития у детей Тульского региона // В сб.XXXVII н.-п. конф. проф.-препод. состава Тульского государственного университета, секция "Профилактическая медицина. Общественное здоровье и здравоохране-ние".-Тула.-2001.-С.52-54. (соавт.: Шишкина Л.И., Григорьев Ю.И.).

21. Медико-биологические исследования в рамках социально-гигиенического мониторинга // Вестник СПб. ГМА им.Мечникова.-2001.-№2-3.-С.125-126. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Дьяконова О.М., Михалкж Н.С., Хоружая В.А., Сакина С.Я.).

22. Оценка риска, связанного с промышленным загрязнением атмосферы // Вестник СПб. ГМА им.Мечникова.-2001.-№2-3.-с.149. (соавт.: Ветров В.В., Панферова И.В., Хрупачев А.Г., Шишкина Л.И., Гельштейн B.C., Щербино

B.И., Пискарева Т.В., Занина Е.А., Колпакова И.В.).

23. Оценка состояния неспецифического иммунитета у подростков // В сб. мат. IV Всеросс. медико-биол. конф. молодых исследователей.-СП6.-2001.-

C.156-157. (соавт.: Гельштейн B.C., Шишкина Л.И., Михалюк Н.С., Миха-люк Л.Н., Дьяконова О.М., Григорьев Ю.И.).

24. Оценка влияния качества питьевой воды на здоровье жителей г.'Гулы // В кн. Движение к экологической культуре мира.-Тула.-ТДНТ.-2001.-С.53-57. (соавт.: Карпова И.В., Машинцов Е.А.).

25. Гигиеническая характеристика внешней среды в Тульской области // Тульский экологический бюллетень.-Тула.-2001.-Вып.1.-С.34-40. (соавт.: Шишкина Л.И., Ломовцев А.Э., Гельштейн B.C.).

26. Биомониторинг антропогенных нарушений водных экосистем по составу донных беспозвоночных // Тульский экологический бюллетень.-Тула.-2001.-Вып. 1.-С. 129-135. (соавт.: Филимонова Ж.В., Дорофеев Ю.В., По-каржевский А.Д., Гельштейн B.C.).

27. Результаты оценки микроэлементного статуса детского населения Тульской области // Тульский экологический бюллетень.-Тула.-2001.-Вып.2.-С.29-34. (соавт.: Шишкина Л.И., Гельштейн B.C.).

28. Характеристика канцерогеноопасности промышленных предприятий Тульской области // Тульский экологический бюллетень.-Тула.-2001.-Вып.2.-С.40-43. (соавт.: Шишкина Л.И., Щукин В.Н., Лубова B.C., Гельштейн B.C.).

29. Популяционная диагностика здоровья населения Тульской области//'

Монография. -Тула: Из-во ТулГУ, 2002.-126с. (соавт.: Шишкина Л.И., •• Григорьев Ю.И.).

30. Мониторинг экологических факторов, определяющих состояние здоровья населения малых и средних городов Тульской области // В кн. Мат. международной н.-п. конф. «Экология малых и средних городов, природные, социокультурные и экономико-политологические факторы», Новомосковск,- 2001.-G.32-33. (соавт.: Григорьев Ю.И., Шишкина Л.И.). '31. Аналитическое изучение информационных данных о влиянии экологических факторов на здоровье населения // В кн. Мат. международной н.-п. конф. «Экология малых и средних городов, природные, социокультурные • 'И экономико-политологические факторы»,, Новомосковск,- 2001.-С. 149158. (соавт.: Григорьев Ю.И.).

32. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1997г. // Региональный доклад.-Тула.-1998. (соавт.: Шишкина Л.И., Зуева H.H., Хожаинов А.Ю. и др.).

33. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1998г. // Региональный доклад.-Тула.-1999. (соавт.: Шишкина Л.И., Зуева H.H., Хожаинов А.Ю. и др.).

34. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 1999г. // Региональный доклад.-Тула.-2000. (соавт.: Шишкина Л И., Зуева H.H., Хожаинов А.Ю. и др.).

35. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области в 2000г.; // Региональный доклад.-Тула.-2001.(соавт.: Шишкина Л.И., Зуева H.H., Хожаинов А.Ю. и др.).

БЛАГОДАРНОСТИ

Соискатель выражает- глубокую признательность и благодарность за постоянную и всестороннюю конструктивную помощь, сотрудничество и содействие при выполнении диссертационной работы и анализе материалов, при завершении и представлении исследования научным консультантам: академику РАМН, профессору, доктору медицинских наук Г.И.Куценко и заведущему кафедрой специальных клинических и медико-профилактических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета, профессору, доктору медицинских наук Ю.И.Григорьеву, а также преподавателям кафедры СКМПД ТулГУ.

Главному врачу центра Госсанэпиднадзора в Тульской области Л.И.Шишкиной, сотрудниками центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тульской области (зав. лабораториями Щеглова В.А., Шорникова E.H.).

Главному врачу и сотрудникам центра Госсанэпиднадзора в г.Новомосковске О.М. Дьяконовой, Н.С.Михапюку, Л.Н. Михалюк .

Главному врачу и заведующей лабораторией МСЧ №5 Л.Н.Каменеву, Наумовй E.H.

Главному врачу Тульской областной больницы Л.М.Красновой, зав. лабораторией С.Я.Сакиной.

Особенная благодарность сотрудникам отдела социальной гигиены центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тульской области Гельштейну B.C., Смоленковой Е.А., Тихоненко В.В., Алдо-шину С.И., Филимоновой Ж.В.

ЯР № 040905 от 22 июля 1998 г. ПД № 00188 от 3 декабря 1999 г.

Уч.-изд. л. 2,75. Усл. печ. л. 2,6. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офс. Печать офс. Тираж 100 экз. Заказ № 588.

Отпечатано в Государственном унитарном издательско-полиграфическом предприятии «Тульский полиграфист». 300600, г. Тула, ул. Каминского, 33.