Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка состояния питания и эффективности парентерального питания с помощью биоэлектрического импедансного анализа у больных раком желудка и толстой кишки

На правах рукописи

ДЕРБУГОВ Виктор Николаевич

Оценка состояния питания и эффективности парентерального питания с помощью биоэлектрического импедансного анализа у больных раком желудка и толстой кишки

14.00.37- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГУ - Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Словентантор Владимир Юрьевич Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович

Ведущее учреждение: ГУ - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития РФ

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ-НИИ общей реаниматологии РАМН

Адрес: 107031, Москва, Петровка,25, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ-НИИ общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится

а

Автореферат

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

l№$-4

да

91Ш5"

i

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Основополагающим принципом лечения больных злокачественными опухолями, обеспечивающим наибольшие надежды на излечение и максимальную продолжительность жизни, является сочетанное применение в различных комбинациях ионизирующего излучения, цитостатических средств и хирургического вмешательства.

У 43-87% больных злокачественными новообразованиями различной локализации имеются выраженные нарушения состава тела, коррелирующие с распространенностью опухолевого процесса и усугубляющиеся во время проведения комбинированного лечения. В основе этого лежат нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, вызываемые системным воздействием опухоли на организм. В первую очередь это относится к раку желудка и толстой кишки, которые занимают 2 и 3 места в структуре всех онкологических заболеваний, при этом 75% больных обращаются за медицинской помощью, имея 3 и 4 стадию опухоли.

Нарушение нутритивного статуса оказывает существенное влияние на исход и прогноз заболевания, вынужденно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, способствует увеличению летальности и количества осложнений, таких как инфекция, замедление репарации ран, иммуносупрессия, расстройства гемокоагуляции, снижение концентрации белков плазмы крови и ряда ферментов, нарушение метаболизма медикаментов, снижение толерантности к хирургическому лечению, лучевой и химиотерапии. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния питания больных, являющейся первым шагом в лечении и предотвращении дальнейшего прогрессирования истощения. Ключом к оценке состояния питания, на наш взгляд, является подход, сформулированный Moore F. и соавт. (1963г.), основывающийся на исследовании компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической и функциональной активностью. Однако, до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования методик, малодоступных для широкой клинической практики (подводное взвешивание, радиометрия всего тела, метод разведения нескольких изотопов, нейтроноактививационный анализ).

Этот пробел призван восполнить метод исследования биоэлектрического импеданса тела: метод неинвазивный, обладающий неограниченной воспроизводимостью, осуществляющийся с помощью портативных приборов (возможность проводить измерения у постели пациента). В связи с тем, что данные о характере нарушений клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов у больных раком желудка и толстой кишки и влияние на них нутритивной поддержки практически отсутствуют, изучение этого вопроса представляется весьма актуальным.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и толстой кишки путем объективной оценки состояния питания, проведения парентерального питания и мониторинга его эффективности в раннем послеоперационном периоде с помощью биоэлектрического импедансного анализа.

Основные задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь между показателями клеточной массы тела, общего жира тела и стадией опухоли у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Изучить показатели клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания.

3. Изучить состояние водных секторов организма у больных раком желудка и толстой кишки.

4. Изучить динамику клеточной массы тела и общего жира тела в раннем послеоперационном периоде при разных объемах хирургического вмешательства и влияние на нее парентерального питания.

5. Оценить роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса: чем выше стадия опухоли, тем больше выражено снижение этих показателей. Наиболее выраженные отклонения показателей клеточной массы тела и общего жира тела от нормальных значений выявляются у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием онкологического процесса. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель для оценки состояния питания больных раком желудка и толстой кишки.

2. По мере прогрессирования опухолевого процесса изменяются водные сектора организма: происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма, а также достоверно снижается отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

3. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нугритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.

4. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развивались у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у пациентов с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастал соответственно в 2,4 и 1,3 раза.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены новые данные о величине клеточной массы тела,

общего жира тела и объемах водных секторов у онкологических больных и на их основании:

1. Показана зависимость этих величин от стадии опухолевого процесса;

2. Продемонстрирована динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде и влияние на них парентерального питания;

3. Определены критерии прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

1. Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов.

2. Накоплена информация о динамике клеточной массы тела и общего жира тела у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, позволяющая судить о катаболической реакции организма на оперативную травму.

3. Изучена возможность коррекции выявленных нарушений нутритивного статуса с помощью парентерального питания. Методом контроля эффективности проводимой нутритивной поддержки являлся биоэлектрический импедансный анализ.

4. Показана роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Предлагаемый метод оценки состава тела апробирован и внедрен в практику работы клиники ГУ - МРНЦ РАМН для диагностики степени нарушения нутритивного статуса больных при госпитализации с целью определения вероятности риска развития послеоперационных осложнений и как метод мониторинга эффективности искусственного питания в раннем послеоперационном периоде.

По материалам исследования опубликовано 7 работ. Материалы диссертации доложены на VI Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2002г.) и на VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2003 г.).

Апробация работы

Диссертация апробирована на научно-практической конференции клинического сектора ГУ- МРНЦ РАМН 15 декабря 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 работы на русском и иностранных языках.

Характеристика клинического материала

В обзоре литературы рассмотрены проблемы влияния злокачественной опухоли и специфического противоопухолевого лечения на состояние питания, методы оценки состояния питания, история развития и внедрения метода биоэлектрического импедансного анализа в практику клинической медицины.

Под нашим наблюдением находились 209 больных раком желудка и толстой кишки. В качестве контроля использовались результаты обследования 98 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 65 лет.

Клиническая характеристика больных раком желудка представлена в табл. 1. У 75% больных за 6 месяцев, предшествовавшие госпитализации, Мт снизилась на 2-15 кг. Возраст больных - от 38 до 72 лет.

32% больных выполнены резекции желудка, 36% -гастрэктомии, 32% -диагностические лапаротомии.

Таблица 1.

Распределение больных раком желудка по возрасту, полу и стадиям заболевания

Возраст, лет Число больных (по стадиям опухоли и полу)

Т -2 т, т4

муж жен муж жен муж жен

30-39 — — — 1 1 —

40-49 2 -- 5 3 1 4

50-59 2 — 1 4 7 4

60-69 4 — 3 6 6 4

70 и более - - 4 1 - 3

Всего 8 - 13 15 15 15

Клиническая характеристика больных раком толстой кишки представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных раком толстой кишки по возрасту, полу и стадиям заболевания

Возраст, лет Число больных (по стадиям опухоли и полу)

Т 1-2 Т3 т4

муж жен муж жен муж жен

30-39 2 — — — — —

40-49 1 — 1 3 1 4

50-59 1 — 3 7 8 6

60-69 4 — 6 9 11 9

70 и более 2 — 1 3 1 4

Всего 10 -- 11 21 21 23

У 62,8% больных при поступлении выявлены осложнения основного (анемия и частичная кишечная непроходимость) и сопутствующие заболевания. Преобладали больные с опухолями прямой кишки и сигмовидной кишки- 73,3%. 23,3% больных выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 22 % - передняя резекция прямой кишки, 23,3% -левосторонняя гемиколэктомия,

23,3% -правосторонняя гемиколэктомия, 4,7% - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением и 3,5% - паллиативные вмешательства.

Обследованы 57 больных раком желудка (70,2%) и толстой кишки (29,8%) с прогрессированием заболевания, выраженным истощением или кахексией (4-ая клиническая группа). В эту группу вошли 20 женщин и 37 мужчин. Возраст больных от 47 до 69 лет. 91% из них ранее были оперированы, остальные изначально получали симптоматическую терапию.

Исследовали динамику массы тела (Мт), показатели клеточной массы тела (КМТ), общего жира тела (ОЖТ), объемов водных секторов, основных биохимических показателей и гемограммы в процессе лечения. Оценивали частоту развития послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомозов, гнойные осложнения, пневмонии).

Компонентный состав тела человека оценивали с помощью биоэлекртической импедансной аналитической системы "Spectrum 111" (RJL Systems, USA), которая представляет собой ноутбук с программным обеспечением и встроенным анализатором. Это позволяет проводить исследование как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В процессе тестирования мы получаем следующие компоненты состава тела: клеточную массу тела, внеклеточную массу тела, тощую массу тела, общий жир тела, общую воду организма, внеклеточную воду организма, внутриклеточную воду организма.

Объемы водных секторов оценивали только при поступлении. В дальнейшем назначение адекватной инфузионной терапии как перед операцией, так и в послеоперационном периоде приводило к нормализации водно-электролитного баланса.

Таким образом, оценке подвергались главным образом величина КМТ, как "тонкого индикатора" состояния белкового обмена и трофического статуса в целом и величина ОЖТ как показателя энергетического обмена.

Расчет и отклонение показателей компонентов состава тела от идеальных значений проводилось при помощи программного обеспечения фирмы RJL Systems - Cyprus 12 и Fluids & Nutrition.

Исследование состава тела проводилось при поступлении, непосредственно перед операцией, в 1, 3, 5, 7 и 10-11 сутки после операции. Оценке подверглись данные, полученные при поступлении, перед операцией, на 5, 10-11 сутки после операции, т.к. в эти дни проводилось точное взвешивание больного и ошибка метода была минимальной.

При тестировании пациент находится в горизонтальном положении лежа на спине с отведенными от туловища на 15-20° руками и разведенными на 30° ногами. Специальные одноразовые алюминиевые электроды с токопроводящим и клейким слоем накладываются в 4 точках:

• на основную фалангу среднего пальца кисти,

• по линии, разделяющей пополам латеральный мыщелок руки,

• у основания 2 пальца стопы,

• по линии, разделяющей пополам медиальную лодыжку ноги.

Кожа должна быть сухой и чистой. Больной не должен касаться никаких металлических предметов. Взвешивание производилось на одних и тех же весах. Тестирование при поступлении, перед операцией, на 7 и 10-11 сутки после операции проводилось в специальной комнате, на 1, 3, 5 сутки, а также в более поздние сроки после операции, если у больного сохранялся постельный режим, в палате отделения. Процедура тестирования занимает 2-3 минуты. Результаты получаем немедленно.

Общеизвестно, что компонентный состав тела человека зависит от пола, возраста, расы, социальных факторов и заболевания, а у больных ещё и от степени тяжести заболевания, в частности, в онкологии - от стадии заболевания и длительности болезни. Поэтому в работе мы разделили группы сравнения по половому признаку, по стадии заболевания, по наличию нутритивной поддержки в процессе комбинированного лечения.

Всем радикально оперированным больным в раннем послеоперационном периоде проводили парентеральное питание в течение 5-6 суток, с 5 послеоперационных суток назначался 1-х стол. Вводили аминоплазмаль 10%-500 мл (50г белка), р-р глюкозы 20%-1600 мл (400г глюкозы), р-р Рингера-800 мл, кардиотонические вещества, витамины и основные электролиты в объеме суточной физиологической потребности. Это обеспечивало белком в среднем 0,70,85 г/кг, глюкозой - 5,1-6 г/кг, энергией - 23-28 ккал/кг.

Больным, которым выполнили лапаротомии, нутритивной поддержки не проводили потому, что операционная травма незначительна и со 2-3 суток больные получали 1-хирургический стол с последующим быстрым расширением диеты. К 6 послеоперационному дню эти больные принимали общий стол.

Больным раком толстой кишки мужчинам ПП проводилось в том случае, если прием пищи после операции ограничивался на 5 суток и более (правосторонняя гемиколэктомия или резекции толстой кишки без наложения превентивной трансверзостомы). Больным, которым накладывалась трансверзостома, пероральное питание возобновляли со 2-3 суток после операции при условии наличия перистальтики.

Больным раком толстой кишки женщинам специальной нутритивной поддержки не проводили. В этой группе анализировали состав тела в зависимости от стадии заболевания.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с помощью критерия Стьюдента и непараметрических критериев статистики (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, точного критерия Фишера). Достоверными признавались различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Клеточная масса тела и общий жир тела здоровых добровольцев

В группах здоровых добровольцев провели сравнение КМТ и ОЖТ с идеальными показателями, рекомендованными программным обеспечением RJL Systems, чтобы определить пригодность его использования для жителей нашей страны. Результаты отражены в табл. 3.

Таблица 3.

Фактические величины и величины нормы основных компонентов состава тела у

Возраст, число обследованных Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тепа, нормальные и фактические, кг, (%)

Масса тела Клеточная масса тела Общий жир тела

Норма | Факт.Мт Норма | Факт.КМТ Норма | Факт. ОЖТ

Мужчины

30-55 лет (№=30) 75,3 ±1,1 88,9±2,4* (118,0±2,4) 31,7 ±0,5 32,8 ±0,6 (103,0+1,5) 17,3 ±0,3 19,9 ±1,1* (110+6,3)

Старше 55 лег (п=14) 69,9 ±14 84,8±3,6* (121,4+4,2) 29,4 ±0,7 30,2 ±1,1 (102,6±2,7) 16,1 ±0,4 18,5 ±1,6* (114,8 ±9,4)

Женщины

20-30 лет (п=12) 57,7±1,3 61,1±2,3 (106,0±3,0) 20,8+0,5 19,9±0,4 (96,1 ±1,0) 17,3+0,4 17,8+1,7 (102,0 ±9,5)

31-50 лет (п=23) 56,0±1,1 73,7±3,0** (130,0±5,1) 20,2+0,4 20,8±0,9 (103,0±2,0) 16,8±0,3 27,7 ±2,2** (165,0 ±13,1)

Старше 51 года (п=19) 54,9±1,0 72,7±1,8** (132,7±3,5) 19,8±0,4 20,7±0,9 (105,0±2,0) 17,6±0,3 27,0+1,4** (154,0 ±8,1)

*- р< 0,05 по отношению к норме. **- р< 0,01 по отношению к норме.

В нашем исследовании в группе здоровых добровольцев Мт превышала рекомендованную Мт на 18-21% у мужчин и на 31 - 33% у женщин старше 30 лет, лишь у женщин 20-29 лет Мт была близка к идеальной. Величина КМТ практически не отличалась от идеальной во всех группах. У мужчин содержание ОЖТ превышало идеальное значение на 10% - 14%. У женщин 20-29 лет величина ОЖТ была близка к идеальному значению, в двух других возрастных группах превышала норму на 65% и 54% соответственно.

В настоящее время значительная часть человечества имеет избыточную массу тела как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Эта тенденция присуща и жителям нашей страны. Напротив, величина КМТ весьма стабильна на протяжении всего активного периода жизни человека, поэтому этот показатель наиболее чувствителен при оценке нарушения нутритивного статуса. Величина ОЖТ весьма лабильна. Клинически значимым считается дефицит ОЖТ свыше 60% от нормы. При дефиците ОЖТ свыше 60% по отношению к идеальному ОЖТ (т.е. содержание ОЖТ менее 8% от Мт) отмечаются дистрофические изменения со стороны внутренних органов, а при дефиците ОЖТ более 85% по отношению к идеальному ОЖТ (т.е. менее 3% от Мт) эти изменения необратимы.

Учитывая то, что только 30% белков организма может использоваться для эндогенного питания, а дальнейшее истощение их запасов приводит к смерти от потери азота организма, можно предложить следующую градацию дефицита КМТ: 0-7,5% от идеальных величин - норма, 7,6 - 15% - умеренное

снижение, 16-25% - значительное снижение, свыше 25% - выраженное снижение или кахексия.

Так как не получено статистически достоверного различия между рассчитанными и фактическими величинами КМТ, и нет противоречия с данными других авторов в отношении избытка ОЖТ и Мт у здоровых лиц, в дальнейшей работе мы использовали программное обеспечение компании-производителя (RJL Systems, USA). Далее в работе мы будем использовать указанные выше градации дефицитов КМТ и ОЖТ и проследим, насколько они пригодны для оценки нутритивного статуса и прогнозирования течения послеоперационного периода.

Влияние стадии заболевания на величину клеточной массы тела и общего жира тела

Зависимость клеточной массы тела и общего жира тела от стадии опухоли больных раком желудка

Проанализированы КМТ и ОЖТ больных раком желудка в зависимости от стадии опухоли. Результаты исследования представлены в табл. 4.

У мужчин, имеющих стадию Ti_2, Мт была в среднем на 11,6% выше, чем у больных со стадией Т4. У женщин Мт в группе со стадией опухоли Тз превышала идеальную Мт в среднем на 26%, со стадией Т4 - на 19,5% .

Величина КМТ у мужчин со стадией Т1.2 была близка к идеальной, со стадией Т3 снижена на 8,3%, со стадией Т4 - на 13,3%. Различия статистически достоверны (р<0,05 и р<0,001 соответственно при Тз и Т4). У женщин выявлено снижение КМТ на 7,8% и 12,5% (р<0,01 и р<0,001 соответственно).

Таблица 4.

Клеточная масса тела и общий жир тела больных раком желудка по стадиям __опухоли (М ±т)_

Стадия заболевания (число наблюдений) Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тела, (нормальные и фактические), кг, (%)

МАССА ТЕЛА КЛЕТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА ОБЩИЙ ЖИР ТЕЛА

Норма | Факт. Мт Норма | Факт. КМТ Норма | Факт. ОЖТ

Мужчины

1*1-2 (п=8) 66,6±1,5 73,1±2,9* (110,0±4,7) 28,0±0,б 28,0±0,7 (100,4±2,9) 15,3±0,3 13,27±1,5 (87,2±9,7)

Тз (п=13) 68,3±1,8 72,7±2,9 (10б,4±3,б) 28,7±0,7 26,3±0,9** (91,7±1,8) 15,7±0,4 13,3±1,4 (84,8±9,2)

т4 (п=15) 71,1±1,7 69,8±2,8 (98,2±3,6) 29,9±0,7 25,9±0,9*** (86,7±2,6) 16,4±0,4 11,5±1,4*** (69,5±8,7)

Женщины

Тз (п=15) 50,4±1,2 63,6±3,2*« (126,0±5,5) 19,2±0,4 17,6±0,5** (92,2±2,0) 15,1 ±0,3 22,3±2,7** (146,8116,3)

т4 (п=15) 51,8±1,7 60,8±2,9* (119,5±7,4) 19,б±0,б 17,1±0,5*** (87,5±2,6) 15,5±0,5 20,2±2,5** (134,0±19,1)

*- р< 0,05 по отношению к норме. **- р< 0,01 по отношению к норме ***- р< 0,001 по отношению к норме

У мужчин дефицит ОЖТ увеличивался параллельно увеличению стадии опухоли. Статистически значимые различия снижения ОЖТ выявлено только у больных со стадией Т4 (р<0,001). У женщин величина ОЖТ превышала норму в среднем на 46,8% при стадии опухоли Тз и на 34% при стадии Т4 (Табл.4).

Представляет интерес и распределение больных по дефициту КМТ и ОЖТ в зависимости от стадии опухоли (Рис. 1 и 2).

Рис 2. Распределение больных раком желудка по дефициту общего жира тела в зависимости от стадии опухоли.

Доля больных, имеющих дефицит КМТ (в том числе и значительный), увеличивается параллельно увеличению стадии опухоли. Поэтому величина КМТ является наиболее чувствительным показателем, отражающим степень нарушения нутритивного статуса. Доля пациентов, имеющих клинически значимый (т.е. свыше 60% от нормы) дефицит ОЖТ, невелика даже при стадии опухоли Т4. Поэтому этот показатель менее пригоден для оценки степени нарушения нутритивного статуса.

Зависимость клеточной массы тела и общего жира тела от стадии опухоли больных раком толстой кишки

Проанализирован состав тела больных раком толстой кишки в зависимости от стадии опухоли. Результаты исследования представлены в табл. 5 .

Таблица 5.

Клеточная масса тела и общий жир тела больных раком толстой кишки в зависимости от стадии опухоли (М ±ш)_

Стадия заболевания (число наблюдений) Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тела, (нормальные и фактические), кг, (%)

МАССА ТЕЛА КЛЕТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА ОБЩИЙ ЖИР ТЕЛА

Норма | Факт. Мт Норма I Факт. КМТ Норма 1 Факт. ОЖТ

Мужчины

Ты (п=10) 70,9 ±2,2 80,6±3,2** (114,2±4,9) 29,8±0,9 29,6 ±1,0 (99,6 ±3,1) 16,3 ±0,5 15,9 ±1,3 (98,0 ±8,6)

и 68,1 ±1,3 69,6 ±2,1 (102,5 ±3,2) 28,6±0,4 26,2 ±0,7** (92,0 ±3,0) 15,7 ±0,3 10,9 ±0,9** (70,0 ±6,1)

т4 (п=21) 71,8 ±1,0 69,5 ±0,9 (97,1 ±3,6) 30,2±0,4 25,6 ±0,6*** (84,9 ±2,1) 16,5 ±0,2 10,8 ±1,1*** (66,1 ±7,2)

Женщины

Тз (п=21) 51,4 ±1,2 72,2 ±2,8*** (139,7 ±5,2) 19,5±0,5 18,5 ±0,5** (93,8 ±1,7) 15,4 ±0,3 29,4 ±2,0*** (189,5 ±13,5)

т* (п=23) 52,6 ±1,0 67,8 ±2,9** (129,5 ±4,5) 20±0,39 18,3 ±0,5*** (91,8 ±2,4) 15,8 ±0,3 25,4 ±2,1*** (161,5 ±11,0)

**- р< 0,01 по отношению к норме ***- р< 0,001 по отношению к норме

У мужчин, имеющих стадиюТЛ, Мт была выше идеальной в среднем на 14,2% (р<0,01), со стадией заболевания Т3 и Т4 -близка к идеальным значениям. У женщин, в группе больных со стадией Тз, Мт превышала идеальную в среднем на 39,7 %, со стадией Т4 - на 29,5 %. (р<0,001 и р<0,01 соответственно).

Величина КМТ у мужчин со стадией Ti.2 близка к идеальной, со стадией Тз снижена в среднем на 8% (р<0,01), со стадией Т4 - на 15,1% (р<0,001). У женщин выявлено снижение КМТ на 6,2% при стадии опухоли Тз и на 8,2% при стадии Т4 (р<0,01 и р<0,001 соответственно).

Величина ОЖТ у мужчин со стадией Ti_2 была близка к идеальной. У больных со стадией Тз и Т4 дефицит ОЖТ составил 30 % и 33,9% соответственно (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Большинство женщин имели ОЖТ выше рекомендованной нормы: до операции он превышал ее в среднем на 89,5% при стадии опухоли Т3 и на 61,5% при стадии Т4 (р<0,001).

Также проанализировано распределение больных по дефициту КМТ и ОЖТ в зависимости от стадии опухоли. Результаты представлены на рисунках 3 и 4. Число больных, имеющих дефицит КМТ (в том числе и значительный), увеличивается параллельно увеличению стадии опухоли. Наиболее чувствительным показателем для оценки нутритивного статуса у этих больных также является КМТ.

Ряс 3. Распределение больных раком толстой кишки по дефициту клеточной массы тела в зависимости от стадии опухоли.

□ норма Пдефицит 10-60% ■ дефицит более 60% □ норма или избыток □ дефицит 10-30%

Рис 4. Распределение больных раком толстой кишки по дефициту общего жира тела в зависимости от стадии опухоли.

Изменения клеточной массы тела и общего жира тела у больных с прогрессированием основного заболевания

В группе мужчин с прогрессированием онкозаболевания дефицит Мт составлял 16,9%, дефицит КМТ- 25,5%, дефицит ОЖТ - 61% от идеальных величин. В группе женщин дефициты этих же показателей были соответственно 10%,29%и45%.(Табл.6).

Особый интерес, на наш взгляд, представляет распределение этих больных по степени дефицита КМТ и ОЖТ.

Таблица 6.

Истинные величины и нормальные значения клеточной массы тела и общего жира тела у больных с прогрессированием онкологического заболевания (М±ш)

Пол (число наблюдений) Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тела, нормальные и фактические, кг, (%)

МАССА ТЕЛА КЛЕТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА ОБЩИИ ЖИР ТЕЛА

Норма Факт. Мт Норма Факт. КМТ Норма Факт. ОЖТ

Мужчины (п=37) 70,1±1,1 58,1±1,2*** (83,1 ±1,4) 28,0±0,4 20,8+0,4*** (74,5 ±1,2) 16,1±0,2 6,3 ±0,6*** (39,2 ±4,0)

Женщины (п=20) 50,4 ±1,2 45,5 ±1,7* (90,2 ±3,9) 19,5±0,5 13,9±0,3*** (71,3 ±2,0) 14,7±0,5 8,1 ±1,3*** (55,3 ±9,1)

*- р< 0,05 по отношению к норме.

***- р< С,001 по отношению к норме

У мужчин значительный дефицит КМТ имели 51% больных, 49 % -выраженный дефицит КМТ, в том числе у 11% дефицит КМТ превысил 35% по отношению к должной величине КМТ. Дефицит ОЖТ от 30 до 60% выявлен у 65% больных, у 35% дефицит ОЖТ превысил 60% по отношению к должной величине ОЖТ, в том числе у 11% больных дефицит ОЖТ был запредельным.

Среди женщин, больных раком желудка и толстой кишки, с прогрессированием онкологического заболевания значительный дефицит КМТ выявлен у половины больных, у другой половины - выраженный дефицит КМТ, в том числе у 15% дефицит КМТ превысил 35% по отношению к должной величине КМТ. Дефицит ОЖТ от 30 до 60% выявлен у 35% больных, еще у 35% дефицит ОЖТ превысил 60% по отношению к должной величине ОЖТ, в том числе у 15% больных дефицит ОЖТ был запредельным. Остальные 30% пациенток имели незначительное снижение ОЖТ (до 30% от нормальной величины ОЖТ).

При анализе показателей КМТ и ОЖТ нами отмечена ещё одна особенность. Дефицит Мт у этих больных (10% и 16,9%) по классификации относят к умеренному истощению. Индекс Кетле, равный в этих группах 19,4 ±0,3 кг/м2 у мужчин и 18,4 ± 0,8 кг/м2 у женщин, также относят к умеренному снижению (пациенты пониженного питания или гипотрофия 1 степени), а дефицит КМТ составлял 29% у женщин и 25,5% у мужчин, т.е. выраженный. Причина такого несоответствия между величинами Мт и КМТ объясняется увеличением объема внеклеточной воды организма, что, по-видимому, обусловлено снижением онкотического давления крови (безбелковые отеки), поражением серозных оболочек (асцит, полисерозит).

Это подробно будет продемонстрировано при анализе водных секторов организма.

Таким образом, у больных с прогрессированием онкологического заболевания установлено выраженное снижение КМТ и ОЖТ, причем 35% больных имеют клинически значимый дефицит ОЖТ, и поэтому у данной категории больных определение содержания ОЖТ имеет такую же ценность для оценки нарушения нутритивного статуса, как и КМТ.

Мы пришли к заключению, что по мере увеличения стадии опухоли нарастает дефицит КМТ и ОЖТ по отношению к идеальным величинам. При

начальных стадиях рака желудка величины КМТ и ОЖТ практически не отличается от таковых у здоровых людей. По мере прогрессирования онкологического процесса увеличивается доля пациентов, имеющих значительный и выраженный дефицит КМТ. Это свидетельствует о высокой чувствительности этого показателя и о нарастании белковой недостаточности по мере увеличения стадии опухоли. Доля пациентов, имеющих выраженный дефицит ОЖТ, при стадиях Тз и Zt невелика. Поэтому ОЖТ имеет второстепенное значение для оценки нарушения нутритивного статуса у больных этой категории. У больных с прогрессированием онкологического заболевания доля пациентов, имеющих клинически значимый дефицит ОЖТ, существенно выше, что свидетельствует не только о белковой (значительный дефицит КМТ), но и энергетической недостаточности. В этом случае значимость величин КМТ и ОЖТ для оценки нутритивного статуса равная.

Водные сектора организма в норме и при онкологической патологии

Нами проведено исследование общей воды организма (ОВО), внеклеточной (ВкВО) и внутриклеточной (КВО) воды организма у здоровых добровольцев, у больных раком желудка и толстой кишки и у больных этих же нозологии в стадии раковой кахексии. Для того, чтобы верифицировать достоверное снижение этих показателей, мы решили применить относительные цифры. В общем жире тела содержание воды незначительно и она не участвует в обменных процессах, а величина ОЖТ у больных различная. По этой причине соотнести величины водных секторов к Мт мы посчитали некорректным. Поэтому мы решили соотнести величины водных секторов к ТМТ, получая, таким образом, величину в мл/кг тощей Мт. Результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Показатели водных секторов организма у здоровых добровольцев и онкологических больных (М± ш)_

Группы обследованных, Показатели водных секторов, мл/кг ТМТ

число наблюдений ОВО ВкВо | кво

Мужчины

Здоровые добровольцы (п=44) 720,2 ±1,7 296,2 ±2,8 424,0 ±2,6

Рак желудка: 707,9 ±2,7** 280,3 ±6,3 * 427,61 ±5,1

стадия опухоли Т]_2 (п=8)

стадия опухоли Т3 (п=13) 705,5 ±3,1*** 300,6 ±4,6" 404,8 ±5,6**"

стадия опухоли Тд (п=15) 703,7 ±3,4*** 300,6 ±7,9" 403,1 ±7,5**"

Рак толстой кишки: 716,4 ±3,4 299,7 ±7,3 416,5 ±6,3

стадия опухоли Тьг (п=10)

стадия опухоли Т3(п=11) 708,7 ±7,3**+ 301,0 ±2,4 407,7 ±7,5*

стадия опухоли Т4 (п=21) 706,7±2,4***++ 308,8 ±4,3 ** 397,6 ±4,2***"

Прогрессировать заболевания (п=37) 694,5±2,4***+++ 328,1±6,3***+++ 367,5±5,5***+++

Женщины

Здоровые добровольцы(п=42) | 778,4 ±2,9 362,4 ±3,3 416,0 ±1,9

Рак желудка: стадия опухоли Т3 (п=15) 768,07 ±5,3 378,2 ±7,15* 390,4 ±6,3***

стадия опухоли Т4 (п=15) 760,7 ±6,2** 377,9 ±9,1* 383,0 ±7,8***

Рак толстой кишки- стадия опухоли Т3 (п=21) 781,9 ±4,3 388,7 ±4,9** 393,0 ±4,7***

стадия опухоли Т4 (п=23) 772,2 ±5,1 379,0 ±6,5** 393,0 ±4,7***

Прогрессирование заболевания (п=20) 730,6±4,8*** 388,0 +11,2* 342,6±8,3***

* -р< 0,05 по отношению к контролю + -р< 0,05 по отношению к стадии Т^ ** -р< 0,01 по отношению к контролю ++-р< 0,01 по отношению к стадии Т] 2 *** -р< 0,001 по отношению к контролю

Особый интерес, на наш взгляд, представляет соотношение внутриклеточного сектора к внеклеточному сектору при патологии. Результаты это исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Отношение внутриклеточной к внеклеточной воде организма у здоровых добровольцев, больных раком желудка и толстой кишки и больных с прогрессированием онкологического заболевания (М ±т)_

Группы исследования Коэффициент отношения внутриклеточной к внеклеточной воде организма по полу

Мужчины Женщины

Здоровые добровольцы 1,44 ±0,02 1,15 ±0,01

Рак желудка: стадия опухоли Т12 1,53 ±0,05 -------

стадия опухоли Т3 1,35 ±0,03* 1,03 ±0,03***

стадия опухоли Т4 1,36 ±0,05* 1,02 ±0,04***

Рак толстой кишки: стадия опухоли Т1.2 1,4 ±0,05

стадия опухоли Т3 1,37 ±0,06 1,01 ±0,02***

стадия опухоли Т4 1,29 ±0,03*** 1,04 ±0,02***

Раковая кахексия 1,15 ±0,03*** 0,90 ±0,043 ***

-р< 0,05 по отношению к контролю

*** -р< 0,001 по отношению к контролю

Таким образом, при онкологических заболеваниях снижается объем ОВО и это снижение зависит от стадии процесса. ОВО снижается при раке желудка даже в начальных стадиях в отличие от рака толстой кишки. При онкопатологии имеет место перераспределение объемов жидкости между внутриклеточным и внеклеточным сектором: по мере прогрессирования заболевания увеличивается объем ВкВО и одновременно снижается объем КВО, что в конечном счете приводит хотя и к достоверному, но не значительному снижению ОВО. По мере прогрессирования заболевания достоверно снижается показатель отношения КВО/ВкВО, что свидетельствует о перемещении жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство, и также о нарушении функции клеточных мембран.

Влияние парентерального питания на динамику клеточной массы тела и общего жира тела больных раком толстой кишки (мужчины) в раннем послеоперационном периоде

Проанализированы КМТ, ОЖТ и динамика их снижения в процессе лечения в зависимости от наличия нутритивной поддержки. Результаты представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Клеточная масса тела и общий жир тела больных раком толстой кишки (мужчины) перед операцией, на 5 и на 10 сутки после операции в зависимости от

Этапы исследования Показатели массы тела клеточной массы тепа и общего жира тепа с/без парентерального питания, кг

Мт КМТ ОЖТ

спп Без ПП СПП Без ПП спп Без ПП

Норма 71,1 ±2,7 69,7 ±0,9 29,8 ±0,6 29,3 ±0,4 16,3 ±0,3 16,0 ±0,2

Исходно 71,8 ±2,5 67,3 ±1,0 26,2 ±0,7 25,4 ±0,6 11,8 ±1,3 10,0 ±0,5

5 сутки 69,6±2,3*** 64,7±1,9*** 25,2 ±0,7** 23,4±0,б*** 11,0 ±1,1 9,5 ±1,1

10 сутки 68,5±2,2*** 61,9±1,3*** 24,8 ±0,7** 22,7±0,7*** 9,9±1,1** 7,8±1,0***

**- р< 0,01 по отношению к исходным данным ***- р< 0,001 по отношению к исходным данным

Величины среднего снижения Мт, КМТ, ОЖТ в послеоперационном периоде обеих групп сравнения больных раком толстой кишки (мужчины) отражены на рис. 5.

2,54 2,8

1-5 сут 6-10 сут 1 -5 сут 6-10 сут 1-5 сут 6-10 сут

Мт КМТ ОЖТ

И с парентеральным питанием ■ без парентералього питания

** -р<0,01 по отношению к группе с ПЛ. л - р<0,05 по отношению к первому периоду наблюдения. м - р<0,01 по отношению к первому периоду наблюдения.

Рис 5 Снижение Мт, КМТ и ОЖТ больных раком толстой кишки в период с 1 по 5 и с б по 10 сутки в зависимости от наличия нутритивной поддержки (в кг).

На фоне парентерального питания отмечено менее выраженное снижение Мт, особенно во второй период наблюдения, но различие статистически недостоверно (р=0,057). За весь послеоперационный период снижение Мт достоверно меньше в группе, получавшей ПП (р<0,05). На фоне ПП снижение КМТ значительно меньше (р<0,01). В группе, получавшей ПП, оно также меньше и за весь послеоперационный период (р<0,01).

По нашему мнению, снижение ОЖТ в послеоперационном периоде не всегда свидетельствует об ухудшении трофологического статуса (если, конечно, он исходно не был снижен более чем на 60% по отношению к идеальному, т.е. выраженный дефицит), а скорее отражает энергетические затраты и потребности организма. Напротив, любое уменьшение КМТ следует рассматривать негативно, так как оно отражает катаболизм структурного белка, снижение резерва пластических веществ организма и адаптационных возможностей организма и в целом является признаком ухудшения трофологического статуса. Мы проанализировали распределение мужчин, больных раком толстой кишки, по дефициту КМТ различной степени выраженности исходно и на 10 сутки после операции в зависимости от наличия нутритивной терапии. (Рис. 6).

75%

исходно 10 сутки исходно 10 сутки

безПП сГП

□ норма О дефицит 7,5-15% ■ дефицит свыше 15%

Рис 6. Распределение больных раком толстой кишки (мужчины) по дефициту КМТ исходно и на 10 сутки после операции в зависимости от наличия нутритивной поддержки.

Доля пациентов, имевших нормальную величину КМТ, в группе получавших ПП снизилась с 37% исходно до 19% на 10-11 сутки после операции (т.е. в 2 раза), в то время как в группе не получавших нутритивной поддержки исходно пациентов с нормальной КМТ было 31%, а на 10-11 сутки не было ни одного. Напротив, доля пациентов, имевших значительный дефицит КМТ, в группе без нутритивной поддержки возросла с 44% исходно до 75% на 10-11 сутки (в т.ч. 37,5% имели выраженный дефицит КМТ), а в группе с ПП в раннем послеоперационном

периоде эта доля возросла с 44% лишь до 50% (половина из них имела дефицит КМТ свыше 25% по отношению к должной величине).

Динамика клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде

Проанализированы показатели КМТ и ОЖТ у больных раком желудка мужчин, которые в процессе лечения не получали специальной нутритивной поддержки (п=12). Этим больным выполнены эксплоративные лапаротомии, и ограничение приема пищи было обусловлено только кратковременным парезом ЖКТ. Со 2-3 суток после операции они получали стандартную больничную диету: начиная с 0а абдоминальной хирургической диеты, с 4 послеоперационных суток -1а хирургическую диету, с 6 - 15 общий стол. Следует также отметить, что оперативная травма и, соответственно, катаболический ответ на нее в этой группе были значительно меньшими, однако это не позволяет нам использовать ее в качестве контроля при сравнении с группой мужчин, больных раком желудка, оперированных радикально (п=21), которым проводили ПП в первые 5 суток после операции. В данном случае мы провели демонстрацию изменения величин КМТ и ОЖТ при проведении ПП и без него. Показатели КМТ и ОЖТ в послеоперационном периоде представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Клеточная масса тела и общий жир тела больных раком желудка (мужчины) перед операцией, на 5 и на 10 сутки после операции в зависимости от наличия парентерального питания в послеоперационном периоде (М + т)_

Этапы исследования Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тела с/без парентерального питания, кг

Мт КМТ ОЖТ

СПП БезПП СПП БезПП СПП БезПП

Норма 67,4+1,1 72,5+1,8 28,3+0,5 30,5+0,7 15,5+0,3 16,7+0,4

Исходно 71,1 +1,7 72,7+2,6 26,6+0,6 27,0+0,7 12,2+0,8 12,9+1,5

5 сутки 68,6+1,7*** 69,6+2,6*** 25,5+0,7*** 25,2+0,7** 11,5+0,8* 11,6+1,5**

10 сутки 66,3+1,6*** 67,7+2,5*** 24,6+0,6*** 24,7+0,7*** 9,9+0,7*** 112+1,6***

*- р< 0,05 по отношению к исходным данным

***- р< 0,001 по отношению к исходным данным

Аналогично исследована динамика КМТ и ОЖТ в раннем послеоперационном периоде у женщин, получавший стандартную больничную диету (п=9), и парентеральное питание (п=19). Результаты отражены в табл. И.

Величины среднего снижения Мт, КМТ, ОЖТ в послеоперационном периоде обеих групп сравнения мужчин, больных раком желудка, отражены на рисунке 7, обеих групп сравнения женщин - на рис. 8. Снижение Мт, КМТ, ОЖТ в группах, не получавших ПП (лапаротомии), значительно больше в первые 5 суток, чем в период с 6 по 10 сутки. Это свидетельствует о том, что у этих больных катаболическая фаза метаболизма быстро меняется на анаболическую.

У больных, получавших ПП, катаболическая фаза несколько продолжительнее (за счет большего оперативного стресса), но в то же время острота ее менее выражена. В группе с ПП отмечено меньшее снижение КМТ и ОЖТ в первые 5 суток после операции по сравнению с группой, не получавшей ПП, не смотря на то, что у радикально оперированных больных оперативный стресс больше (данное сравнение - это демонстрация, а не статистический анализ).

Таблица 11.

Клеточная масса тела и общий жир тела больных раком желудка (женщины) перед операцией, на 5 и на 10 сутки после операции в зависимости от наличия парентерального питания в послеоперационном периоде (М + т)_

Этапы исследования Показатели массы тела, клеточной массы тела и общего жира тела с/без парентерального питания, кг

Мт КМТ ОЖТ

СПП Без ПП СПП Без ПП СПП Без ПП

Норма 50,4 +1,3 51,1 ±1,4 19,1 ±0,4 19,4 ±0,4 15,1 ±0,4 15,3 ±0,4

Исходно 65,1 ±2,7 58,1 ±2,1 17,5 ±0,4 173 ±0,5 24,1 ±2,3 17,2 ±2,8

5 сутки 63,3+2,7*** 56,4 ±2,2** 16,9+0,4*** 16,4 ±04* 22,8±2,2** 15,9 ±2,7

10 сутки 61,8+2,7*** 55,5 ±3,4** 16,3+0,4*** 15,8±0,5** 21,7+2,1*** 15,4 ±2,6*

*- р< 0,05 по отношению к исходным данным **- р< 0,01 по отношению к исходным данным ***- р< 0,001 по отношению к исходным данным

3,1

1-5 сут 6-10 сут 1-5сут 6-10 сут 1-5 сут 6-10 сут Мт КМТ ОЖТ

91 с парентельным питанием ■ без парентерального питания

*-р<0,05 по отношению к периоду с 1 по 5 сутки после операции.

Рис 7. Динамика Мт, КМТ, ОЖТ больных раком желудка (мужчины) в период с 1 по 5 и

с 6 по 10 сутки в зависимости от наличия нутритивной поддержки (в кг).

Рис 8. Динамика Мт, КМТ, ОЖТ больных раком желудка (женщины) в период с 1 по 5 и с б по 10 сутки в зависимости от наличия нутритивной поддержки (в кг).

Мы проанализировали распределение больных раком желудка по дефициту КМТ исходно и на 10 сутки после операции в зависимости от наличия нутритивной терапии. Результаты представлены на рис. 9.

Доля пациентов, имевших нормальную величину КМТ, в группе получавших ПП, снизилась с 42,5% исходно до 35% на 10 сутки после операции, в то время как в группе не получавших нутритивной поддержки эта доля снизилась с 28,5% исходно до 4,7% на 10 сутки, т.е. в 6 раз. Напротив, доля пациентов, имевших значительный дефицит КМТ, в группе без нутритивной поддержки возросла с 24% исходно до 71% на 10-11 сутки (в т.ч. 19% имели выраженный дефицит КМТ), а в группе с ПП в раннем послеоперационном

периоде эта доля возросла с 25% лишь до 45% (в т.ч. 10% имели дефицит КМТ свыше 25% по отношению к должной величине).

Клеточная масса тела и течение послеоперационного периода

По данным исследования, каждый третий больной раком желудка и каждый четвертый больной раком толстой кишки имели до операции дефицит КМТ свыше 15%. Частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от степени дефицита КМТ представлена в таблицах 12 и 13.

У больных раком желудка с дефицитом КМТ свыше 15% послеоперационные осложнения отмечены у 46,6% пациентов против 6,25% у больных с нормальной КМТ (р<0,05). Несостоятельность анастомозов также наблюдалась достоверно чаще по сравнению как с больными, не имеющими дефицита, так и с больными с умеренным дефицитом КМТ (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Количество смертельных исходов, являвшихся следствием послеоперационных осложнений, также достоверно выше у больных с дефицитом КМТ, превышающим 15%, чем у больных с нормальной КМТ (р<0,05). У больных раком толстой кишки с дефицитом КМТ более 15% несостоятельность анастомозов встречалась достоверно чаще (у 28,57% пациентов против 2,5% больных с нормальной КМТ, р<0,05). В этой же группе у 53,3% больных отмечались послеоперационные осложнения, а у больных без дефицита КМТ у 17,94% (различие статистически достоверно- р<0,05).

Таблица 12,

Послеоперационные осложнения у больных раком желудка

в зависимости от дефицита клеточной массы тела_

Вид осложнений Количество осложнений и процентное соотношение в зависимости от дефицита КМТ, число больных

Нормальная КМТ (п=16) Дефицит 7,5-15% (п=14) Дефицит свыше 15% (п=15)

Осложнения Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Легочные осложнения (пневмонии) 1 6,25 2 14,28 2 13,33

Несостоятельность анастомозов, перитонит 0 0 • 0 0 5 33,33*л

В том числе летальный исход 0 0 0 0 4 26,66*

Всего осложнений 1 6,5 2 14,28 7 46,66*

*- р<0,05 по отношению к группе с нормальной КМТ (по точному критерию Фишера). А - р<0,05 по отношению к группе с умеренным дефицитом КМТ ( по точному критерию Фишера).

Таблица 13.

Послеоперационные осложнения у больных раком толстой кишки

в зависимости от дефицита клеточной массы тела

Вид осложнений Количество осложнений и процентное соотношение в зависимости от дефицита КМТ, число больных

Нормальная КМТ (п=39) Дефицит 7,5-15% (п=24) Дефицит свыше 15% (п=21)

Осложнения Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Легочные осложнения (пневмонии) 1 2,5 - - - -

Несостоятельность анастомозов, перитонит 1 2,5 2 8,3 6 28,6*

В том числе летальный исход - - - - 1 4,8

Нагноение промежностной раны 3 7,7 2 8,3 3 14,3

Нагноение срединной раны 2 5,1 3 12,5 1 4,8

Всего осложнений 7 17,9 7 29,2 12 53,3*

*- р<0,05 по отношению к группе с нормальной КМТ (по точному критерию Фишера).

Совершенно очевидное тяготение частоты и тяжести послеоперационных осложнений в сторону больных со значительным и выраженным дефицитом КМТ неизбежно ведет к увеличению сроков пребывания в стационаре, удорожанию лечения и, главное, - ухудшению исходов лечения вплоть до летальных исходов (табл. 14).

Таблица 14.

Сроки пребывания в стационаре после операции больных раком желудка и

толстой кишки в зависимости от дефицита КМТ (М ±т)

Степень дефицита КМТ Продолжительность пребывания в стационаре в зависимости от локализации опухоли и дефицита КМТ, сутки

Рак желудка Рак толстой кишки

Число больных Продолжительность пребывания Число больных Продолжительность пребывания

Нормальная 16 15,3 ±14 39 18,3 ±1,4

Умеренный дефицит (7,5-15%) 14 15,8 ±0,8 24 20,8± 2,9

Значительный и выраженный дефицит (свыше 15%) 15 36,7 ±8,8 ** ** 21 24,5 ±3,0*

*- р<0,05 по отношению к группе с нормальной КМТ (по критерию МаппЛУЫшеу). **- р<0,01 по отношению к группе с нормальной КМТ . м - р<0,01 по отношению к группе с умеренным дефицитом КМТ.

Мы пришли к заключению, что дефицит КМТ способствует существенному увеличению частоты и тяжести осложнений, оказывает существенное влияние на эффективность, продолжительность и исход лечения.

Таким образом, наши исследования показали взаимосвязь между нарушением нугритивного статуса и стадией опухоли. Продемонстрировано влияние нутритивной поддержки на показатели состава тела у больных в послеоперационном периоде и исходного дефицита КМТ на частоту развития послеоперационных осложнений. Для этих целей был использован новый для нашей страны биоэлектрический импедансный анализ.

Выводы

1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса. Установлено, что у больных раком желудка мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, при стадии опухоли Т4- 14%, дефицит общего жира тела при стадии опухоли Т4 -30,5% по отношению к норме. У больных раком желудка женщин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составил 7,2%, при стадии Т4 -12,6% по отношению к норме. Показатели общего жира тела превышали идеальные значения на 47% и 34% соответственно.

2. Установлено, что у больных раком толстой кишки мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, дефицит общего жира тела - 30%, при стадии опухоли Т4 дефицит клеточной массы тела составляет -15%, дефицит общего жира тела - 34% по отношению к норме. У больных раком толстой кишки женщин дефицит клеточной массы тела менее выражен: при стадии Т3 - 6%, при стадии Т4 -8% по отношению к норме. У женщин показатели общего жира тела превышали идеальные значения на 89% и 61% соответственно.

3. У больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания дефицит клеточной массы тела в среднем по группе превышает 15%, а у 50% больных - более 25% идеальной величины. У 15% больных этой группы дефицит клеточной массы тела и общего жира тела превышает угрожающий жизни уровень (35% и 85% идеального значения соответственно).

4. По мере прогрессирования опухолевого процесса происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма. При стадии Т3, Т4 и кахексии достоверно снижалось отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

5. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нугритивного статуса

у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела. 6. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развиваются у больных раком желудка з 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у больных с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастает соответственно в 2,4 и 1,3 раза.

Практические рекомендации

1. Необходимо проводить исследование показателей клеточной массы тела, общего жира тела и размеров водных секторов у онкологических больных при госпитализации для оценки степени исходного нарушения состояния питания и выделять "группу риска" больных.

2. Своевременно назначать корригирующую нутритивную поддержку и инфузионную терапию для предупреждения развития дальнейшего истощения.

3. С помощью биоэлектрического импедансного анализа с достаточной точностью можно оценить эффективность проводимой интенсивной терапии и нутритивной поддержки.

Установленные показатели величин клеточной массы тела, общего жира тела и размеров водных секторов у онкологических больных с разной распространенностью онкологического процесса целесообразно использовать в специализированных онкологических учреждениях здравоохранения для определения состояния питания больных и оценки эффективности нутритивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Словентантор В.Ю., Дербугов В.Н. Исследование изменений состава тела у больных раком желудка и толстой кишки в процессе комбинированного лечения методом определения биоимпеданса тела // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. Международного конгресса, IV. - М., 2000.- С.72.

2. Дгрбугов В.Н., Словентантор В.Ю. Исследование состава тела в онкологии методом радиометрии всего тела и биоимпедансометрии. Сравнительный анализ // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. Международного конгресса, ^-М.,2001.-С41.

3. Дербугов В.Н., Словентантор В.Ю. Влияние дефицита клеточной массы тела на результаты хирургического лечения больных раком желудка. // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. Международного конгресса, VI. - М., 2002.- С.37.

4. Дербугов В.Н., Словентантор В.Ю., Хмелевский Я.М. Состав тела у больных с онкологической кахексией // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Тез. докл. П-ой Региональной конференции. - Санкт- Петербург, 2002.- с.57.

5. Вапняр В.В., Словентантор В.Ю., Дербугов В.Н. Биоимпедансный анализ состава тела больных раком желудка и прямой кишки // Медицинская физика. - 2002.- № 1.- С.68-73.

6. Дербугов В.Н., Словентантор В.Ю. Зависимость компонентов состава тела больных раком желудка и толстой кишки от стадии заболевания // Парентеральное и энтеральное питание: Тез. докл. Международного конгресса, УП.-М.,2003.-С.40

7. Дербугов В.Н., Словентантор В.Ю., Хмелевский ЯМ. Компоненты состава тела больных раком желудка (влияние стадии заболевания и нутритивной поддержки по результатам исследования биоимпеданса тела) // Вестник интенсивной терапии.-2004.- № 2.- с.36-40.

Сокращения, использованные в тексте

Мт - масса тела

КМТ - клеточная масса тела

ОЖТ - общий жир тела

ТМТ - тощая масса тела

ОВО - общая вода организма

ВкВО - внеклеточная вода организма

КВО - внутриклеточная вода организма

ММС - минеральная масса скелета

ГШ - парентеральное питание

Подписано к печати 23.09.2004. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 47.

Отпечатано в ГУ ВНИИГМИ-МЦД, г. Обнинск, ул. Королева, 6.

14866 1

РНБ Русский фонд

2005-4 20377

Актуальность работы.

Основополагающим принципом лечения больных злокачественными опухолями, обеспечивающим наибольшие надежды на излечение и максимальную продолжительность жизни, является сочетанное применение в различных комбинациях ионизирующего излучения, цитостатических средств и хирургического вмешательства.

У 43-87% больных злокачественными новообразованиями различной локализации имеются выраженные нарушения состава тела, коррелирующие с распространенностью опухолевого процесса и усугубляющиеся во время' проведения комбинированного лечения [10, 26, 27]. В основе этого лежат нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, вызываемые системным воздействием опухоли на организм [18, 34, 53, 147]. В первую очередь это относится к раку желудка и толстой кишки, которые занимают 2 и 3 место в структуре всех онкологических заболеваний, и более 75% больных обращаются за медицинской помощью имея 3 и 4 стадии опухоли. Нарушение нутритивного статуса оказывает существенное влияние на исход и прогноз заболевания, вынужденно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, способствует увеличению летальности и количества осложнений, таких как инфекция, замедление репарации ран, иммуносупрессия, расстройства гемокоагуляции, снижение концентрации белков плазмы крови и ряда ферментов, нарушение метаболизма медикаментов, снижение толерантности к хирургическому лечению, лучевой и химиотерапии [5, 41, 81, 133]. Н.О. Stadley показал, что при потере истощенными больными 20% массы тела от исходной смертность после операции достигала 33%, а у неистощенных пациентов -3,5% [178]. По данным

B.R. Bistrian, G.L. Blakburn, при снижении массы тела за время нахождения в стационаре на 5% продолжительность пребывания увеличивается в 2 раза, а частота осложнений в 3,3 раза [52]. J.L. Mullen и G.P. Buzby (1980г.), показали, что нарушение нутритивного статуса у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз, в то время как своевременное назначение таким истощенным пациентам адекватной нутритивной терапии уменьшает количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза, а летальность - в 7 раз [143]. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния питания больных, являющейся первым шагом в лечении и предотвращении дальнейшего прогрессировать истощения. Для оценки нутритивного статуса пациента используется множество методов. Ключом к оценке состояния питания, на наш взгляд, является подход, сформулированный Moore F. и соавт. (1963г.), основывающийся на исследовании компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической и функциональной, активностью [140]. Однако, до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования методик, малодоступных для широкой клинической практики (подводное взвешивание, радиометрия всего тела, метод разведения нескольких изотопов, нейтронактививационный анализ).

Этот пробел призван восполнить метод исследования биоэлектрического импеданса тела; метод неинвазивный, обладающий неограниченной воспроизводимостью, осуществляющийся с помощью портативных приборов (возможность проводить измерения у постели пациента). В связи с тем, что данные о характере нарушений клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов у больных раком желудка и толстой кишки и влияние на них нутритивной поддержки практически отсутствуют, изучение этого вопроса представляется весьма актуальным.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и толстой кишки путем объективной оценки состояния питания, проведения парентерального питания и мониторинга его эффективности в раннем послеоперационном периоде с помощью биоэлектрического импедансного анализа.

Основные задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь между показателями клеточной массы тела, общего жира тела и стадией опухоли у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Изучить показатели клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания.

3. Изучить состояние водных секторов организма у больных раком желудка и толстой кишки.

4. Изучить динамику клеточной массы тела и общего жира тела в раннем послеоперационном периоде при разных объемах хирургического вмешательства и влияние на нее парентерального питания.

5. Оценить роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены новые данные о величине клеточной массы тела, общего жира тела и объемах водных секторов у онкологических больных и на их основании:

1. Показана зависимость этих величин от стадии опухолевого процесса;

2. Продемонстрирована динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде и влияние на них парентерального питания;

3. Определены критерии прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений.

9 't

Практическая значимость

1. Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов.

2. Накоплена информация о динамике клеточной массы тела и общего жира тела у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, позволяющая судить о катаболической реакции организма на оперативную травму.

3. Изучена возможность коррекции выявленных нарушений нутритивного ^ статуса с помощью парентерального питания. Методом контроля эффективности проводимой нутритивной поддержки являлся биоэлектрический импедансный анализ.

4. Показана роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

По материалам исследования опубликовано 7 работ. Материалы диссертации доложены на VI Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2002г.) и на VII 4 Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту 1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса: чем выше стадия опухоли, тем больше выражено снижение этих показателей. Наиболее выраженные отклонения показателей клеточной массы тела и общего жира тела от нормальных значений выявляются у "г больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием онкологического процесса. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель для оценки состояния питания больных раком желудка и толстой кишки.

2. По мере прогрессировать опухолевого процесса изменяются водные сектора организма: происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма, а также достоверно снижается отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

3. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нутритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.

4. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развиваются у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у пациентов с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастает соответственно в 2,4 и 1,3 раза.

Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (руководитель- доктор медицинских наук В.Ю. Словентантор) отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Я.М. Хмелевский), и отделения лучевого и хирургического лечения абдоминальных заболеваний (руководитель-заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.А. Бердов) ГУ-Медицинского радиологического научного центра РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор А.Ф. Цыб).

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю -доктору медицинских наук Владимиру Юрьевичу Словентантору, руководителю отдела - доктору медицинских наук, профессору Якову Михайловичу Хмелевскому, коллективам абдоминального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии за оказанную практическую и консультативную помощь. Совместные исследования проводились с отделениями клиники ГУ-МРНЦ РАМН. В связи с этим, выражаю благодарность сотрудникам биохимической группы клинической лаборатории и ее руководителю кандидату медицинских наук М.В. Полуэктовой. Выражаю искреннюю признательность руководителю лаборатории экспериментальной патологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, профессору Поповой Тамаре Сергеевне, оказавшей консультативную помощь в процессе подготовки диссертации.

Выводы

1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса. Установлено, что у больных раком желудка мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, при стадии , опухоли Т4-14%, дефицит общего жира тела при стадии опухоли Т4 -30,5% по отношению к норме. У больных раком желудка женщин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составил 7,2%, при стадии Т4 — 12,6% по отношению к норме. Показатели общего жира тела превышали идеальные значения, на 47% и 34% соответственно.

2. Установлено, что у больных раком толстой кишки мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, дефицит общего жира тела - 30%, при стадии опухоли Т4 дефицит клеточной массы тела составляет - 15%, дефицит общего жира тела - 34% по отношению к норме. , У больных раком толстой кишки женщин дефицит клеточной массы тела менее выражен: при стадии Тз - 6%, при стадии Т4 -8% по отношению к норме. У женщин показатели общего жира тела превышали идеальные значения на 89% и 61% соответственно.

3. У больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания дефицит клеточной массы тела в среднем по группе превышает 15%, а у 50% больных - более 25% идеальной величины. У 15% больных этой группы дефицит клеточной массы тела и общего жира тела превышает угрожающий жизни уровень (35% и 85% идеального значения г соответственно).

4. По мере прогрессировать опухолевого процесса происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма. При стадии Тз, Т4 и кахексии достоверно снижалось отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

5. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нутритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.

6. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развиваются у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у больных с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастает соответственно в 2,4 и 1,3 раза.