Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка риска возникновения аритмий после стимуляции ангио/миогенеза методом клеточной терапии у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Актуальность,

Несмотря на значительные достижения и лечении сердечно-сосудистых заболеваний с использованием различных методов хирургической рсяаскулярнзанин и медикаментозной терапии, ишемичеекая болезнь ссрлца (ИБС) продолжает оставаться ведущей причиной смертности ел росл о го населения- Увеличивается число пациентов с прогрессирующим течением ИБС, с тяжёлым атеросклеротическим поражением листальиого русла коронарных артерий (КА). для которых не могут быть использованы методы прямой реваскуляризаинн миокарда. Кроме гога, актуальным яаляется лечение больных с некоторыми формами врождённых пороков сердца (ВПС), таких как синдром аномального отхождения левой коронарной артерии {АО ЛКА) от легочного ствола, когда в исходе заболевания формируется выраженная дисфункция и аневризма левого желудочка (ЛЖ), Вей это является стимулом к поиску принципиально новых подходов к лечению лампой категории больных на основе достижений молекулярной биологии и генетики (Л.А. Ьаксрия и соавт. 2002, 2004).

В последние 30 дет целью многих исследований стало изучение возможности нормализации кровообращения и сократительиой способности миокарда при ИБС путем стимуляции ангио- и миогенета, На сегодняшний день выполнены и продолжают анализироваться результаты целого ряда исследований в области клеточной терапии.

Однако, при использовании в экспериментальной и клинической практике различны* типов клеток (фетальных кардномиоинто» (ФК), эмбриональных стволовых клеток (ЭСК). мезенхнмальных стволовых клеток* (МСК), адлогенных и аутологичных скелетных мнобластов), в ряде случаен были зарегистрированы нарушения ритма сердца (НРС).

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А, Н- Бакулева РАМН под руководством академика РАМН Лео Антоновича Бокерия исследования ангиогенеза при ИБС ведутся с 1999 гада, а с 2001 года было начато применение генных н клеточных технологий (использование гена VEGF 165, ауюлогнчных клеток-предшественников CD 133+ и ФК) при различных сердечно-сосудистых заболевай иях.

В 2003 году в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН совместно с Международной организацией по клеточкой трансплантологии (Cell Transplants International, LLC; Мемфис, штвт Те инее и, США), возглавляемой профессором Р-К. Law, имеющим опыт использования скелетных миобластов при лечении мнонатнн Дюшсна. было начато осуществление научно-исследовательского проекта по применению аллотшых скелетных мнобллстов влечении больных с кшеми ческой кардномнонатнсй Целью данного исследования явилось определение безопасности, осуществимости и эффективности гране план пшин м«областных клеток в качестве дополнения к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Било выполнена 3 операции АКШ с искусственным кровообращением в сочетании с ишрамиокарднальным введением аллогенных скелетных миоблэетов в пери инфарктную зону. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдались транзнторные ЖИР (желудочковая тахикардия (ЖТ) и/илн покачественные желудочковые жетраенстолы <ЖЗ», которые были эффективно купированы амиодароном. Других послеоперационных осложнений не было. Один пациент умер от рецидивирующих, не куттнрую ишхея медикаментозна и при проведении радиочастотной аблдшш желудочковых аритмий.

Предполагается. что в развитии данных нарушений ригма могут играть роль следующие факторы; отсутствие автоматизма скелетных мьшпг, наличие у последних потенциала действия короткой продолжительности, короткого рефрактерного периода, что на фоне нормальной электрической активности сердпа может формировать тетанус. Возможно, определенную роль играет отсутствие образования контактов между миоб ластами и клетками миокарда реципиента. Тем не менее, вопрос электромеханического сопряжения кардиомношгтол хозяина со скелетными миобластамн донора до сих нор остается открытым ( Mark Е. Josephson, 2002J.

Ряд зарубежных авторов (Ying Ming Zhang, MD, PhD; Criss Hartzell, PhD: Michael Harlow. BSc; Samuel С Dudley. Jr. MD, PhD (2003г.)) сообщают, что кардномнопнты, полученные hi плюрнпотентных ЭСК и клеток эмбриональной карциномы (К'ЗК). как оказалось, способны к спонтанной длительной электрической активности и могут легко индуцировать аритмии. ЭСК оказались способны прижиться в поврежденном миокарде, что в принципе, могло бы способствовать использованию этих клеток а терапевтических целях при кардиомиопатиях. Но, учитывая то» что данный тип стволовых клеток (СК) обладает такими свойствами, можно сделать вывод, что их использование в терапевтических целях небезопасно, т.к. после трансплантации они Moiyr образовывать дополнительный водитель ритма, вызывая тем самым аритмии.

Таким образом, использование клеточных технологии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями представляет определённые перспективы, но для выяснения эффективности и безопасности этих методов необходимы дальнейшие исследования.

Цель исследования.

Оценка риска возникновения аритмий при использовании клеточных технологий для стимуляции ангно/многенет

Залачн исследования.

I . Оценить безопасности использования клеточных технологий при лечении пацне*ггов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с точки зрения возникновения нарушений ритма сердца, 2- Выявить риск возникновения аритмии н зависимости от способа введения стволовых клеток.

3, Определить наиболее оптимальное место введения клеточных препаратов.

Предмет исследования с краткой характеристикой групп,

В данной работе планируется проанализировать влияние нлюрипотентных аутологнчных клеток-иредшественникой. >kcjipeccHpyющих поверхностный антиген CD 133', н способов мх введения на возникновение аритмии сердца. Больные будут распределены на группы в зависимости от основного чаболсаання и метода имплантации стволовых клеток.

Методы исследовании

1. Физические методы обследован ня.

2. Электрокардиография (ЭКГ),

3. Велоэргомегрия,

Холтеровское мои итерирование (ХМ) ЭКГ.

5. Эхокардиаграфическое исследование (ЭхоКГ).

6. Селективная коронарография и левая вентрнкулография,

7. Ультразвуковая донплерогрзфня (УЗДП брахноиефальных артерий и артерий инжннх конечностей.

8. Однофотониая эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с Тс- тетрофосмннои.

9. Позитронно-эмисснонная томография (ПЭТ).

Научили нанизма.

Впервые » нашей стране проведено исследование., доказывающее безопасность, с точки зрения возникновения аритмий, имплантации плюрнпотентных аутологнчных клеток-предшественников, экснресснруюшнх поверхностный антиген CD 133*. при различных заболеваниях сердечнососудистой системы. Установлено, что частота возникновения жизнсугрожаюшнх нарушений ритма сердца не зависит от факта применения данного типа СК и способа их имплантации. Разработаны оптимальные хирургические методы введения клеточных препаратов. Доказана их эффективность и безопасность. В мировой печати такие данные не встречаются,

Практическая шачнипсть,

Нарушения ритма сердца часто встречаются при ИБС и представляют собой одно из наиболее серьезных осложнений, которое определяет исход лечения. Выявить влияние нмллаитаиин клеточных препаратов на развтне аритмий в данной ситуации очень важно, так как это позволит применял, клеточные технологии при тяжелы* заболеваниях сердечно-сосудистой системы (в частности. ИБС, дмлагаинонная кардномнопатня (ДКМП)). Проведенное исследование доказывает возможность применения СК при этих патологиях, так как результаты работы показали, что при имплантации данного типа клеток различными способами (ннтракоронарно. ннтрамнокарднально, Tpaiic'jHдокарлна.'!ьмо), риск возникновения аритмий минимален, так как не получено достоверного различия с результатами группы контроля. Возникающие ЖИР во всех случаях успешно купировались лндокаином.

В любом случае, при имплантации различных видов сгволовых клеток рекомендуется проведение постоянного монмторировання ЭКГ в ближайшем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

Плюри патентные аутологнчные клетки-предшественники, экспрессирующие поверхностный антиген CDI33+» могут применяться с целью стимуляции ингио/чногенсза при ИБС, ДКМП с хорошим эффектом и без риска возникновения аритмий.

Разработанные методы им плантации данного типа клеток, а именно, ингракоронарный, интрамиокардиальный н субзндокардиальный, также являются эффективными и безопасными, то есть могут использоваться при ссрдеч но-сосуд истых заболеваниях, характеризующихся низкой сократительной способностью миокарда ленога желудочка (например, ИБС. ДКМЛ)

СК необходимо имплантировать в пофаннчную с рубцом зону для того, чтобы происходило формирование межклеточных контактов н. соответственно, их участие в сокращении миокарда. Если же имплантировать СК в рубиовую ткань, то это не приведет к электромеханическому единству, так как из них формируются кардномиоциты, изолированные от непораженного миокарда.

На страницах этой рукописи хочется выразить искреннюю благодарность научному руководителю - директору Научною Центра сердечно-сосудистой Хирургии ии А И. Бакулева РАМН академику РАМН Лео Антоновичу Боксрин за предоставленную волможность учиться и работать в нашей Центре.

Глин» L Обзор лнтера м рм.

I. |» Ьнииншм И lyU'UHH И lip И Mi,'11 I'll ИМ СIUO. loll hi \ КЛСГОК.

Философы утверждают: кто знает историю - знает вес [I},

Эволюция изучения СК начинается с 1908 г.» когда русский гнеголог Л. Л, Максимов на съезде гематологического общества в Верткие ввел термин «стволовая клетка» применительно к кроветворной ткани.

Впервые СК с лечебной цепью применил также русский хирург С Воронцов, который еще н 1922 году в Париже предпринимал попытки пересадить эмбриональные ткани для омоложения, в связи с чем он считается родоначальником клеточной терапии. В то время данное направление не получило широкого pacnpociранения из-за дороговизны и кратковременноегн эффект* |42|.

В середине 20-х годов пат тентам с болезнью Адднсона были пересажены фетальные надпочечникиt что привело к длительному эффекту [45J,

Первая трансплантация фетальной поджелудочной железы была сделана в Италии в 1928 г. больному ннсулинзавнеимым диабетам, хотя заметного результата получено не было.

В 30-е годы Поль Ниханс в Швейцарии применял метод терапии клетками новорожденных животных.

В 1968 г. группой учёных под руководством Роберта Гудда была проведена трансплантация СК ребенку с тяжёлым врожденным комбинированным иммунодефицитом.

J 1969 голу Б. Д. Томас промза&п первую пересадку костного мшга пациенту после радиационного лечения острой лейкемии, Донором костного мозга была сестра-близнец больного, За это я 1990 г. вместе с Дж, Мюрреем. впервые пересадившим ночку, II. Д. Томас был удостоен Нобелевской премией в области медицины |42],

В 70-х годах XX века советскими учеными А, Я Фриденштейном и И. Л, Чертковым были открыты МСК [54]. Эти выдающиеся ученые заложили основы науки о стволовых клетках костного мотга. б 80-х голах была проведена первая трансплантация стволовых клеток, полученных из периферической крови, В эти же голы были выполнены исследования по изучению уникальных свойств МСК и особенностей их клинического применения, начали открываться новые возможности в лечении многих заболеваний, разрабатываться методы крнокоисераацнн этих клеток [42, 53, 82],

В 1985 г шведские неврологи опубликовали первые положительные результаты лечения болезни Пяркинсона с помошью пересадки хромаффинной ткани надпочечников в стриатум Это направление сейчас превратилось в специальный раздел реконструктивной нейрохирургии во ассх развитых странах, В качестве источника дефинитного медиатора используют фстильную нервную ткань, культуру нейронов, трансфицнровапныс линии фибробластов, мнобластов и даже клетки дрозофилы [45,66, 166],

Одним нз важных достижений в клеточкой биологии явилось открытие Джеймса Томпсона и Джона Беккера, которые и 1998 году выделили н клонировали человеческие ")С К (90].

Их данные были опубликованы в 1999 г, в журнале "Science", а результаты экспериментом были пригнаны третьим по важное!и событием а биологической науке XX века после открытия двойной спирали ДНК и расшифровки генома человека 1152,1761

Проведено большое количество исследований, которые в настоящее ирсмя позволяют надеяться на успешное применение С К в сердечнососудистой хирургии [7. 10, 11, 12, 13. 25, 59, 65, 78. 79, 9], 92, 153, 158, 159. 160. 161. 168, 170, 175. 177, 179, [80).

В основном, целью многих исследований последних лет является поиск возможности альтернативных ме годов реваскулярнзаиии миокарда и увеличения количества кардномиоинтов при ИБС методами клеточной терапии

В настоящее время различные типы стволовых клеток применяют как изолированно (вводят ннгрпкоронарно, интр&мнокардиалыю). так и одновременно с ДКШ, транемнокарднальной лазерной реваекуляричапней

ТМЛР).

G. Steinhoff в Германии [172], К. Hamano в Японии (153], Galinanes в Англии [83} используют аутологичиые МСК посредством инъекций а околорубцовую область в сочетании с АКШ

P. Menaschc во Франции 1139], Т. Siminiak в Польше 1171], N. Dib в США [68] выполняют инъекции в околорубцоную тону аутологичных скелетных мнобластов в сочегании с ДКШ.

В. Slrauer, А. М. Zeiher в Германии вводяг МСК ннтракоронарно 1174|.

Некоторые исследователи вводят различные типы клеток методом эндокардиальной нуhku.hu через ЛЖ. В частности, Н. F. Т$е в Гонконге сообщил о выполнении таких инъекций аутологичных МСК в зоны ишемии миокарда больным с тяжелой стенокардией | ] 78],

В Научном Центре ссрлсчно-сосуднстой хирургии имени А, Н, Бакулева РАМН под руководством академика РАМН Лео Антоновича Бокерня выполняются все виды вышеуказанных операций, а также многие другие (в частности, в сочетании с ТМЛР; при СБУ Г; аномалии Эбштейна) [7, )0, П. (2, 13,25],

1.2. Фсшьныс карлиомницнть!.

В настоящее время в сердечно-сосудистой хирургии рассматривается возможность применения во время операции фетвльных кардномноцитов, Эти клетки, имплантированные и миокард, поданным некоторых авторов (Rcinccke Н, [999) |157] могут формировать новую сердечную ткань, так как способны к днфференцнровке н зрелые кардномношггы, а также индуцировать формирование кровеносных сосудов, что очень важно при сердечной недостаточности {СИ) [7, 10, 13, 25» 141, 145). СН янлвется одной из главных проблем здравоохранения всех экономически развитых стран [35, 64), Именно поэтому существует необходимость в разработке принципиально новых, доступных и эффективных методов коррекции СИ [2). Клеточная кардиомиопластика представляет собой новую стратегию лечения СИ. Эксперименты на животных показали возможность увеличения сократительной функции пораженного миокарда при ннтрамнокардкальной трансплантации различных типов донорских клеток: ФК» скелетных мнобластов, гладкомышечных клеток, ген-моднфицированиых клеток и клеток костного мозга. Между тем, возможности клеточных технологий остаются малоизученными н нереализованными J7.10, 13,25, 35, 138,148, 149. 151,167],

Снижение сократительной функции миокарде прн некоторых заболеваниях, например, при таком ВПС как СБУ Г, в значительной степени происходит из-за потерн большого числа кардиомиоцитов. Этот енндром имеет различные варианты течения в зависимости от степени развития коллатералей между системами правой и левой венечных артерий. При инфантильном типе порока, с плохо развиты ми коллатералячн. процент поражения мнокарла может достигать 30-40%. До 70% таких детей погибают на нервом году жизни. После рождения ребенка давление в ЛА падает и в зоне, которая кровосиабжаетея из системы ЛКА, отходящей от ЛА, развивается тяжелая ишемия, приводящая к большому объему поражения миокарда ЛЖ [7, SO, И, 12,13,25,34],

Единственной возможностью улучшения перфузии является оперативное вмешательство Огромная работа по изучению АО ЛКА от ЯЛ проведена в НЦССХ им, А. Н. Ьакулсва РАМН

Наиболее часто применяется операция ренмнлантацнн левой К А а аорту, которая в России была впервые выполнена академиком РАМН 13. П. Подзол ковы м в 1996 г. Когда выполнить подобное вмешательство технически трудно, то могут применяться анастомозы с каротндной и маммарнон артериями. Одной из операций яыбора может быть метод перевязки ЛКА, который в России был впервые выполнен академиком РАМН В. И. Вураковским в 1974 г. [34],

И все же. хирургическое лечение АО ЛКА от Л А в большинстве случаев у детей первого года жизни необходимо выполнять на фоне значительного и необратимого поражения миокарда ЛЖ. Это заставляет искать дополнительные методы лечения.

В НЦ ССХ имени А, Н. Ьакулсва РАМН при СБУГ используются фстальные кардном иоциты, которые вводят в околорубцовую область инграмиокардиально со стороны эпикарда с помощью н псу липовой иглы. См. рис, 1.

Рисунок I. [7].

Сократительная функция миокарда может быть частично или полиостью улучшена внедрением новых сокращающихся клеток интрамнокарднально в жизнеспособный миокард и на границе его с фиброзной тканью [7, 10, 13, 25, 157],

Наиболее реальный подход с целью увеличения количества сокращающихся кардномноцитов состоит а экзогенной доставки клеточных препаратов (ФК) в постннфарктную область [7, 10, ]3,25, 34,96, 138. 151],

Исследования ФК, проведенные на моделях инфаркта миокарда животных, вызванного перевязкой К А, показали эффективность привитых клеток в поврежденных областях, развитие коммуникаций с кардном hoi иггамн хозяина через образование шелевых контактов, зкспресснрующих коннекснн-43 н улучшили функцию ЛЖ {122, 126, 135, 169], Достоверность этих результатов через 6 месяцев после трансплантации была подтверждена утолшеннем стенки ЛЖ, увеличением фракции выброса ЛЖ и уменьшением дискннезин (141],

Па ФК возлагаю гея большие надежды, так как тотипотентяоеть этих клеток дает возможность готовить их in vitro перед пересадкой в область иостнифаркгного рубца. ФК могут быть получены из оплодотворенных ооцнтов. Последующее развитие бластоцисгы происходит по генетической программе реципиента.

Ввиду прнгодиостн различных кссногенных клеток, в частностн. ФК. клеточная ксенограисплантацня могла бы быть потенциально новым подходом для восстановления поврежденного миокарда человека. Однако, существуют проблемы, связанные с этикой, пригодностью н антиген ноетыо. которые подвергают сомнению клиническую применимость этих клеток. Существует также опасность попадания остаточных недифференцированных клеток в другие области, что вызывает риск развития опухоли (тератома) 1138].

Одной из проблем ксенотрансплантацнн является иммунная реакция, Это вызывает необходимость понимания возможных иммунных ответов после приживления кссног енных клеток (12В, 182].

Но, согласно кл ональ н о-се ле кцн о иной теории Ф- Бернета, ФК. как и другие ксеногеиные клетки, не могут вызывать иммунной реакции у детей и не отторгаются иммунной системой [28], to есть могут применяться при СЬУГ в раннем возрасте.

Очень важным является вопрос электромеханического сцепления, так как от этого зависит возможность участия ФК в синхронном сокращении с миокардом реципиента. Клетки миокарда соединяются между собой с помощью мембранных контактов, которые большей своей частью представлены вставочными дисками. Сарколемма вставочных дисков состоит из следующих частей: fasciae adhercntes, maculae adhercnles (десмосомы), maculae communican(es (нексусы или щелевые контакты) [136, 156]. Центральный слой десмосом является основным образованием, связывающим соседние кардиомноциты. То есть, fasciae adhercnles и maculae adherents фиксируют кардномиоцнты между собой, Maculae communicantes (щелевые контакты иди нексусы) являются проводниками электрических импульсов [ПО, 126]. После имплантапин ФК многие исследователи показывают формирование сердсчнополобной ткани и наличие вставочных дисков, причем всех составных частей этих мембранных контактов [И2, 126, (28, 129, 133, 134]. То есть, пересаженные ФК формируют сердечноподобную тконь, могут участвовать в сокращении миокарда, увеличивают количество клеток, между которыми происходит формирование межклеточных контактов, усиливают ангиогенез [106. 107, 108. 109, (21], Кроме того, происходит уменьшение распространенности рубцовой ткани, что очень важно при СБУГ [46, 127, 163).

Ruhparwar Л. с соавт. предполагают, что ФК moiyr действовать как эктопический пейсмекер за счет функционального сцеплении с клетками реципиента. В данном исследовании былн сделаны выводы, что существуют определенные контакты между аллогенными ФК и миокардом реципиента riej.

Об этом также сообщают в своих исследованиях Ying Ming Zhang, MD, PhD, Criss f[art/ell, PhD и соавь, которые изучали арнгмогениые свойства кардиомиоцитов, полученных hi ЭСК и КЭК, Как выяснилось, эти клетки обладают арнтмогснным потенциалом. Кардиомношггы, полученные из ЭСК и К ЭК, имеют некоторые характеристики взрослых мноцитов. ЭСК показали способность интегрироваться в области повреждения миокарда 1183,184].

Кардномиошпы, полученные из обоих источников, показали наличие продолжительного потенциала действия. Они демонстрировали длительную, спонтанную электрическую активность в культуре. См, рис. 2. А

ЕСС derived

ESC derived

ESC derived

Рисунок 2. Потенциалы действия полученные от кардномиоцшпов.

Кардиомиоциты покалывают потенциал действия, напоминаю щий умолай прсдсердиый и желудочковый [ 183, 184]

Анторы делают вывод о том, что ЭСК н КЭК дифференцируются, по крайней мере, в 3 фенотипа с разным потенциалом действия, Полученные карлномноннты показали способность к возникновению аритмий- Они могут формировать непредвиденный арнгмогенный источник и вызывать аритмии с любым механизмом действия {re-entry, автоматизм, трнггернаи активность). Любые из этих механизмов усиливаются при на.'hiчни ишемии, которая оказывает влияние на пересаженные стволовые клетки. ш vitro от ЭСК (ЕСС) (At и КЭК (ESCs) (В).

Плюрнпотентные ЭСК, способные дифференцироваться в кардномноциты, могут замешать поврежденные участки миокарда. Однако, степень нх электрического сцепления полностью не изучена. Между данными клетками были обнаружены вставочные диски, что также свидетельствует о наличии электромеханического сцепления [132, 183,184].

Таким образом, при использовании ФК существует проблема возникновения нарушений ритма сердца. В исследованиях, выполненных рядом зарубежных авторов [148, 183. 184| дискутируется вопрос о безопасности использования данного вила клеток, так как после трансплантации они могут образовывать дополнительный водитель ритма, вызывая тем самым аритмии.

На основании вышесказанного, можно предположить, что если импллигироють ФК в рубцоцую ткань, то это не приведет к электромеханическому единству, так как формируются кВрдиомноциты, изолированные от непораженного миокарда. Поэтому, для того, чтобы происходило формирование межклеточных контактов и. соответственно, участие ФК в сокращении миокарда, их необходимо пересаживать в пограничную с рубцом зону (134, 157].

Мезенхнмяльные стволовые клетки.

Меэенхимальные стволовые клетки - «о СК мезенхимы, которые могут быть получены кз костного мозга, надкостницы, трабскулярной кости, жировой ткани, синовиальной оболочки, скелетной мускулатуры и молочных зубов. Помимо негемопоттических клеток (МСК), костный мозг также содержит гсмогтоэтические СК. В паренхиматозных органах из МСК формируется соединительнотканный каркас органов, а также сеть артерий, капилляров, вен н лимфатических сосудов. Из МСК образуется костномышечнля система, хрящи, артерии, а также клетки миокарда [44]. См. рис. 3.

Neuactt СИ»1

Рисунок 3 Поданным Tense Wlmlow. Caillin Duckwall, 200}

Исследования последних лет показали возможность выделения МСК и их направленную дифференцпройку in vitro, а также способность МСК перенрограммироваться in vivo. Они проявляют полшютентность при пересадке в различные органы и дают начало многим типам клеток, в частности кардкомиоцитам [42]. См. рис. 4.

Рисунок 4. По данным Ortic D (I5IJ

Кроме того, относительная доступность МСК делает их очень привлекательным объектом для клеточной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях [7J.

В связи с ттим, аутологичные МСК получили значительный интерес в использовании в качестве заместительной клеточной герании Например, МСК начали использоваться при критической ишемии нижних конечностей - одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии. Первичные данные клинических испытаний свидетельствуют о несомненной перспективности применения «их методов в лечении больных с ншсмнчсскимн состояниями.

Разработка генных и клеточных технологий н внедрение их в клиническую практику позволят добиться значительного улучшения результатов лечения наиболее тяжелой группы пациентов сосудистых отделений - с критическим ншемнческнм состоянием, в отношении которых фармакотерапия неэффективна, а выполнение реконструктивных сосудистых операций невозможно или сопряжено с высоким риском. Использование генно-инженерных технологий открывает принципиально новые возможности в комплексном лечении безнадежных больных с критическими ишсмическимзт состояниями [10,13,29, 30> 36J.

Что касается электрофизнологкчсских свойств человеческих аутологнчных МСК, то надо признать, что в настоящее время имеется лишь небольшое количество подобной информации.

Исследованы некоторые трансмсмбранные ионные потоки недифференцированных МСК, полученных от здорового человека. Были обнаружены ионные потоки, направленные как наружу, так и вовнутрь практически во всех клетках. Это свидетельствует о наличии различных типов каналов (в частности, для ионов калия, кальция, натрия) в МСК и о возможном потенциале их электромеханического межклеточного взаимодействия с кардиомноцнтамн реципиента.

Одним нч возможных направлений являются попытки дифференцировать МСК in vitro в кардном ноцш ы до нмшганташш. В этом контексте различные ионные каналы могут быть важными маркерами миокарднальной днфферен! трояки

По данным Orlic D., Hill Ш. и coast. МСК могут играть значительную роль в физиологическом восстановлении ткани поврежденного миокарда. Авторы показывают, что МСК при определенных условиях могут получить характеристики электрически возбудимых клеток [151].

На основании многочисленных исследований но использованию МСК ие было зарегистрировано жнзнеугрожающих аритмий, хотя такой возможности исключить нельзя, так как, например, но сообщениям Yitig Ming Zhang, ML), PhD. Criss Hartzell, PhD, другой тип клеток - кардиомноцнты, подученные из ЭСК, проявляют электрическую активность [(83. 184], А так как они формирую! вставочные диски с кардиомноиитами рсниииента, то могут вызывать аритмии. МСК тоже обладают свойствами электрически возбудимых клеток и возможным потенциалом электромеханического межклеточного взаимодействия с кардномиоцита.мн реципиента. То есть, теоретически МСК могут вызывать аритмии при определенных условиях 1151 ].

Jiirgen F. Heubach и соавт. сообщают о том, что МСК. обладающие, по крайней мере, тремя тинами ионных каналов (для натрия, кальция н калия), способны встраиваться в электрически активную среду и вступать в определенные межклеточные взаимодействия и обладают определенным биоэлектрическим потенциалом. Авторы признают, что не могут пока говорить о безопасности применения данного типа клеток, так как неизвестно, обладают лн аритмогенным потенциалом недифференцированные МСК н кардномиоцнтоподобные клетки, полученные из МСК. Однако, при этом сообщают об улучшении сократимости миокарда [ I02J.

Ardawan Julian Raslan, Thomas Waltber и соавт, показали возможность электромеханического сцепления между МСК н кардном ноцитами В эксперименте на мышах с искусственно вызванным инфарктом миокарда они показали синхронное сокращение области миокарда с пересаженными МСК, что свидетельствует о наличии электромеханического сцепления (56].

Chen SL, Fang WW, Qian J, Ye F. Liu YH. Shan SJr Zhang J J, Lin S, Liao LM, Zhao RC сообщают, что ннтрамнокарднальное введение МСК улучшает функцию сердца и не вызывает нарушений ритма [63],

Obradovic Sr Rusovic S, Balini В, Rlsiic-Andcikov A, Romanovic R, Baskol B, Vojvodic D. Gliglc В, в своих исследованиях также говорят об улучшении сократи мости миокарда при ни плантации МСК интрамиокардиально и подтверждают безопасность нх применения [ 150],

Говоря об шгтрикоронарном введении МСК. Wollert КС, Meyer GP и соавт. сообщают о безопасности нх использования и приводят дойные, свидетельствующие об улучшении сисголичесой функции ЛЖ у пациентов с икс: (1811

Schachinger V. Assmus И. и соавг. проводили сгентнрованне коронарных арсерий у пациентов с острым инфарктом миокарда и вводили МС'К в инфаркт-завнснмую артерию, Они отмечают улучшение процесса ремоделировання ЛЖ и безопасность данного типа клеток [164].

Подтверждают эффективность и безопасность интракороиариого использования MCK Straucr BE, Brehm М и соавт, Они ввели МСК в систему ЛКА пациенту через 6 суток от начала острого инфаркта миокарда. По их данным, это способствовало уменьшению зоны рубцевания, улучшению геометрии ЛЖ* уменьшению КДО ЛЖ, увеличению ударного объема на 30% спустя 10 недель после данного метода лечения (173].

Emerson С, Perin, MD PhD; Hans F,R, Dohmann. MD и соавт. ввели MCK субзндокарднально 20 пациентам с ншемическоИ кардномнопатней (ИКМП), Они оценили эффективность терагшн через 6 и 12 месяцев. Увеличилась площадь жизнеспособного миокарда и улучшилась функция ЛЖ, Нарушений ритма сердца зарегистрировано не было [74,75],

1.4. Прсднкюры н чехами пил вошнкно&гнмн аритмий у наиненгоа с ниткой сшратигелкной способностью миокарда.

Как видно из вынигсказан кого, в настоящее время отсутству ет полная информация об эрнтмогекностн MCK, и частности, при их им плантации ин трэд иокардиал ьно на границе рубновой и жизнеспособной ткани, например, при ностинфарктиой аневризме левого желудочка (ПИ А ЛЖ) сердца н ДКМП. то есть больным с низкой сократительной способностью миокарда.

По, а данном случае трудно говорить о возможности вызывать нарушения ритма фетальными карлиомношгтамн и мезенхимадьнымн стволовыми клетками, так как наличие большого конечно-диастолнческого объема (КДО) Л Ж, рубцовой юны при тгих патологиях сами по себе являются факторами риска возникновения аритмий. Возникновение желудочковых аритмий находится в прямой зависимости также от размеров аневризмы и сократительного статуса мнокарла |2,46, 70, 81 ].

То есть, чем ниже сократительная способность мнокарда. тем больше вероятность возникновения нарушений ритма сердца. А пациентами, подвергающимися клеточной терапии и являются больные с низкой сократительной способностью мнокарда. то есть уже имеется достаточное количество факторов риска возникновения аритмий. Поэтому, для того чтобы оценивать нарушения ритма сердца у папистов с наличием аневризмы ЛЖ и Рубцовых изменений мнокарла при использовании ФК н МСК. необходимо также разобраться с механизмами возникновения аритмий у данной категории больных без использования СК,

В основе пзрокензмальноЙ желудочковой тахикардии, которая затем может перейти в фибрилляцию желудочков, при аневризме ЛЖ сердца лежит механизм re-entry , Как возможный механизм сердечных аритмий re-entry было распознано еще в начале XX века [Mayer А,, 1906, 1908; Mines G., 1913, 1914. Carrey W., 1914J [37,39]

Re-nrttri' это явление, при котором импульс, совершающий движение по замкнутому пути (петле, кругу, кольцу), возвращается к месгу своего возникновения и повторяет движение [23,31, 38,41, 58],

Фундаментальное изучение re-entry было предпринято F. Sehmitt, J. Erlanger (1928) в опытах е мышечной полоской из желудочка черепахи. Авторы предположили, что избыток ионов К+ в наружной срсде вызывает возможност ь однонаправленного блокирования.

Для формирования macro re-entry при аневризме ЛЖ сердца требуются определенные условия; а) наличие устойчивой замкнутой петли, длина которой зависит от периметра анатомического невозбудимого препятствия, вокруг которого движется импульс; б) длина движущейся волны возбуждения должна быть короче длины петлн; благодаря этому перед фронтом («головой») распространяющегося по кругу импульса всегда имеется участок ткани, вышедший из состояния рефрактерности и восстановивший сваю возбудимость.

Укорочение рефрактерного периода в клетках, образующих петлю, способствует расширению «окна возбудимости», но оно не оказывает влияния на скорость распространения импульса и частоту ритма. Умеренное удлинение периода рефрактерности суживает «окно возбудимости» тоже без воздействия на скорость движения импульса по петле и на частоту ритма. При значительном удлинении рефрактерности окно возбудимости может закрыться, циркулирующая волна наталкивается на участок, находящийся в состоянии функциональной рефрактерности; движение импульса резко замедляется либо прекращается fFeld G. et at. 1986] [32, 39.41].

Петля re-eniry в 75% случаев располагается субзндокардиадьно и может быть локализована, а затем успешно разрушена с помощью катетерного метода. Механизмы формирования крут рециркуляции импульса различны. См. рис. 5.

Рисунок 5. А - функциональный круг повторного входа возбуждения. Б • круговая тахикардия с участием ножек пучка Глеи, В - re-entry по типу фигуры восьмерки [ 16, 99].

При аневризме ЛЖ сердца фиброз является «твердым остовом», по краям которого происходит неравномерное растяжение миокарда. Электрическая нестабильность этой тоны обусловлена наличием островков нормальных мноинтов в зоне акинезии. Последние, имеющие несколько причудливую форму с перемежающимися нормальными очертаниями миокарда, являются основой формирования «задержанной» проводимости и круга повторного входа возбуждения (б, 99].

Вот почему при аневризме сердца или рубцовых изменениях очаг аритмии всегда локализовал на границе здорового н перерожденного миокарда. При этом в островках мноинтов формируется анатомический субстрат желудочковой тахикардии. См, рнс, б.

Рисунок 6. Формирование re-entry при желудочковой тахикардии (Fontaine G. el af„ IV79; Измененный миокард отмечен точками и отделен от здорового юной недспо.тяриюванных волокон, mi ыск.1 ючениаи участкоп прове<)ения возбу ждения (1.2). Из ишелшзировапной юны в область здо[Ювого миокарда прох<н)ят один (а) чли даа (б) пути проведения яозбуждения. Поэтому тз,ножны одна или две юны активации неизмененного Mmxapita. В зависимости от скорости проведения возбуждения и длины проводящего пути развиваются Она вида тахикардии «о:юмо}>фиия ми полиморфная. Представ.ten вариант тахикардии (в), когда, несмотря на наличие двух путей проведения, т здоровой ткани в тисненный миокард отмечаете» лишь один «прорыв» возбуждения В связи с наличием двух различных путей проведения в ишемшироваиной ткани длительность цикла тахикардии может меняться без изменения ее *мар$юлагни» Аналогичный результат имеет места, если в измененном миокарде изменяется скорость проведения возбуждения от сокращения к сокращению (г} [9, 2d. 41. 43].

Желудочковые аритмии относятся к категории наиболее опасных из числа жнзнеугроЛ'аюших аритмий сердца. Парокснзмальная рецидивирующая ЖТ наиболее часто выявляется на фоне ИБС, Примерно 35% больных с ЖТ имеют в анамнезе инфаркт мнокарла. а у 60% больных течение острого инфаркта миокарда в разные периоды болезни осложняется ЖТ. Еще выше процент ЖТ у больных с аневризмой сердца [8, 51, 52,100. 101, 115],

Нарушение ритма в виде пароксизмальной ЖТ а основном отмечается у больных с обширной аневризмой с поражением м ежжелу д оч ко во й перегородки. В группе больных с ЖГ площадь аневризмы составляла 51,5 + 6,5 %. а в группе с желудочковыми жстраснстолами — 27,5 + 2.9%, Трансмуральные поражения межжелудочковой перегородки нмелн место в 100% случаев при ЖТ против61,5% при ЖЗ.

E. Washerman и J, Jules {1953), по-видимому, были одними из первых, кто предположи.'!. что между частотой желудочковых аритмий и морфофункннональнымн особенностями аневризмы существует взаимная зависимость (I I3t 114, П6|.

I, Rochemaure и соавт. (1965) показали, что возникновение желудочковых аритмий находится в прямой зависимости от размеров аневризмы. Аритмии были ими зарегистрированы у 20% больных с большими н у 3 % больных со средними анеирнодами. Пи в одном случае маленьких аневризм нарушений ритма зарегистрировано не было, S, Botlall (1973) выявил наличие ЖТ у 8 (24%) из 33 больных с аневризмами. [Gorjin R., I976J [26, 55.60, 61,67, 84J.

1.5. Л p him in mi m,in |1атснцна.итво,швы1 клеток.

Возможные пути применении в медицине,

В связи с наличием у некоторых типов СК способности вызывать аритмии и потенциал действия, их можно использовать для лечения некоторых нарушений ритма сердца [130], На сегодняшний день эволюция методов лечения аритмий проходит огромный путь от медикаментозной коррекции и хирургических методов до использования клеточной терапии (41, 77J.

Нарушения ритма сердца являются одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности. Также, и ншсмическая болезнь сердца продолжает оставаться ведущей причиной смертности взрослого населения и, кроме того, представляет собой одно из наиболее важных условий для возникновения аритмий.

В настоящее время существуют следующие вилы лечения аритмий фармакологические, хирургические методы и имплантируемые устройства. Фармакотерапия была основой антиаритмнческой терапии в течение многих десятилетий. Антиаритмнческне препараты способны к подавлению различных типов аритмий сердца. Все же, их применение было значительно ограничено отпоен 1сльн0 низкой эффективностью, побочными эффектами, и. что наиболее важно, их существенным арнтмотенным эффектом, приводящим в некоторых случаях к увеличению смертности (14].

Радиочастотная категерная аблацня - область клинической электрофизиологии, приводящая в некоторых случаях к отмене пожизненною фармакологического лечения. Она стала методом выбора для большинства суттравентрнкулярных аритмий н некоторых типов желудочковых тахнкарлий, Однако, угот метод имеет ограничения. Некоторое количество папистов, страдающих аритмиями <фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия) не поддаются зтому виду лечения (88.93, 147, 165].

Имплантируемые устройства in па кардиовертеров- дефибрилляторов стали методом выбора для лечения множества аритмий [3. 4, 5, 18» 19, 22]. Кардиостимуляторы представляют собой современный метод лечения браднаритмий. Имплантируемые дефибрилляторы успешно используются более чем два десятилетия для паллиативного лечения жизнеутрожаюшнх желудочковых аритмий, Польза этого метода для пациентов с высоким риском внезапной смерти была продемонстрирована во многих рандомизированных исследованиях [7. 15, 72,89, 123,124, 125. 137, 142, 144, 154].

Все же, это направлен не не предотвращает появление подобных аритмий. Кроме того, имплантируемые дефибрилляторы имеют ограниченный срок службы и требуют повторного хирургического вмешательства, и не могут применяться у пациентов с низким риском, с относительно сохраненной функцией левого желудочка

Прогресс в молекулярной биологии стволовых клеток проложил путь к развитию перспективной области в бномеднцине. С номошью этого подхода могут быть разработаны биологические методы лечения. Эти направления уже используются для улучшения перфузии миокарда [21,27.85,94].

Клеточная терапия была предложена как новый метод для лечения некоторых аилов нарушении ритма. Она может не пользоваться для изменения >лектрснфиэиологнческнх свойств сердца. Это может быть достигнуто с помощью действия на ионные каналы или белки, вовлеченные в межклеточные взаимодействия. Клеточные препараты могут применяться для лечения двух основных групп нарушений сердечного ритма: брали- и тахнарнтмий.

Использование клеточных препаратов для лечения 6paduaptmt\tий Нарушения функции клеток синусового узла или нормального распространения электрического импульса по проводящей системе сердца могут вызывать аритмии, сопровождающиеся i пикой частотой сердечных сокращений, н даже приводить к смерти. Имплантируемые кардиостимуляторы в настоящее время стали методом выбора в лечении дисфункции синусового узла н высокой АВ-блокады с превосходным эффектом,

Процессы потерн ткани или дисфункции, которые возникают в критических участках проводящей системы, могут привести к неэффективному инициированию нм пульса или нарушению проведения. Это может заканчиваться, как уже было сказано, браднкардней, требующей установки постоянного кардиостимулятора. Возможно, новым подходом в этой ситуации может быть установка биологического пейсмекера и восстановление нормальной функции проводящей системы при использовании клеточкой терапии (есть клеткн-пейемекеры. специализированные клетки проводящей системы, и т.д.).

Идеальным методом лечения этих бралнарнтмнй «ожег быть использование биологического препарата, позволяющего вызывать физиологическую электрическую деятельность проводящей системы сердца. Поиск такого биологического раствора сосредоточился на следующих направлениях клеточной терапии (57].

Улучшение нормальной пейемекерной активности синусового угла было недавно описано Edclberg и другими. Применение стволовых клеток увеличивало отклик собственных псЙсмскерных клеток на адренсргическое воздействие через ()2-адрснергическис рецепторы. Исследования проводились ex vivo и in vivo. По мнению авторов, это происходит, скорее всего, с помощью улучшения функции существующих и патологических пейсмскерных клеток, чем создан не нового биологического кардиостимулятора [16. 17].

Arjang Ruhparwar с соавт предлагают в качестве биологического пейсмекера использовать фетальные кардном иошгш. Авторы предложили гипотезу, что пересаженные ФК могут действовать как эктопический пейсмекер, обладают функциональным сцеплен нем с клетками реципиента. В данном исследовании были сделаны выводы, что существует электрическое и механическое сцепление между аллогекнымн ФК и миокардом реципиента. Данная методика является потенциальной возможностью для лечения больных с AV-блокадой 11621

Ying Ming Zhang с соавт в своем исследовании показывают роль Са2 + каналов Т-тила в развитии пейсмекерных клеток. Они изучили потоки ионов Са2+ в каналах Т-тииа в кардномнопитах. полученных из мышиных ЭСК и показали наличие спонтанной электрической активности в этих клетках (183, 184].

S Kimura, JS Cameron, PL Kozlovskis, AL Basse!! и RJ Mycrburg обнаружили наличие спонтанной электрической активности в волокнах Пуркнньс кошек при увеличении уровня ионов Са2+. Авторы продемонстрировали наличие потенциалов действ»* при различных концентрациях ионов Ca2- [III].

Jia-Qiang Не, Yue Ma, Yoongsoofc Lee, James A. Thomson сообщают, что человеческие ЭСК могут дифференцироваться in vitro в различные типы кардном попита, функциональные свойства которых маюизучены. При электрической регистрации с помощью микроэлектродов были обнаружены потенциалы действия (синуео- i AV-подобный и подобный желудочковому). Авторы делают вывод, «по ЭСК могут дифференцироваться во все типы кардиомиопитов с различными функциональными характеристиками [95].

Клеточная терапия в лечении тахиаритмии

Различные механизмы, лежащие в основе тахиаритмнй (повторный вход I re-entry), триперная активность, и патологический автоматизм), обычно возникают в результате эдектрофнзиологической или структурной ненормальности в субстрате миокарда. Эти наруигения могут быть приобретенными, например, в результате различных клинических состоянии (ншемичеекая болезнь сердца н сердечная недостаточность, приводящие к желудочковым тахиаритмиям или заболевания предсердий, ведущие к их фибрилляции К Патологический субстрат, лежащий в основе этих нарушений ритма, может быть анатомическим или функциональным и может быть ограничен в определенной области или затрагивать весь миокард |37, 62, 86.97, 98, 104). Клеточная терапия может применяться для замены отсутствующих или плохо функционирующих клеток проводящей системы (105, 118]. Для претворения в жизнь этих направлений необходимо:

1) установить надлежащие источники получения клеток для трансплантации;

2) необходимо in vitro оценить структурные и функциональные свойства клеточных препаратов;

3) необходимо определить наиболее оптимальное место введения клеточных препаратов;

4) достичь желаемого эффекта in vrvo; определить время выживания клеток; их интеграцию и взаимодействие с тканью реципиента; достижение ими надлежащей функции [80,131,135].

Главное препятствие для развития такого направления - недостаточность источников клеток для получения человеческих кардномноннтов. Одним из решений этой проблемы может быть использование человеческих ЭСК. г>ти уникальные линии имеют способное!ь дифференцироваться во множество типов клеток, включая кардиомноциты. Способность получать in vivo различные подтипы человеческих карлномиоцнтов (с пеЙсмекерным, предсердии*, желудочковым, или Пуркннье-ПОЛобныМ фенотипами) может иметь большую ценность для булущнх направлений клеточной терапии, нацеливающихся на восстановление иди изменение проводящей системы сердца (23.24,43,50. 71,76. \ 19.120].

Главной предпосылкой для успешного применения вышеупомянутого подхода является способность трансплантированных клеток (пейсмекерные клетки) объединяться структурно н функционально с тканью реципиента. ОбраЕцает на себя внимание то, что человеческие полученные кардкомноциты были способны объединяться in vivo м структурно и функционально с существующей сердечной тканью и производить отдельный синцитий [40,140], Надо принимать во внимание, что пересаженные кардиомноцнты могут формировать межклеточные связи с клетками реципиента- Недавние исследования показали, что другие типы клеток {типа фибробластов) также способны к формированию связывающих промежутков с кардномноцнтамн реципиента и что определенные электрические взаимодействия могут существовать между ними клетками 187, 155].

Проводились исследования по изучению измененных фибробластов. Были изучены калиевые каналы Kvl .3, которые способны изменить элсктрофнзнологические свойства культуры карлномношггов, В зтом исследовании использовалась мультнэлектродная техника картографии с высоким разрешением, чтобы оценить электрофнзиоло! нческне и структурные свойства первичной желудочковой культуры новорожденной крысы. Измененные фибробласты значительно влияли на эл сктроф или o;i о гн н ее к и е свойства культуры карлиомиоцитов. Эти изменения проявлялись появлением многократных блоков проведения. Местоположение всех блоков проведения коррслнровалось с пространственным распределением измененных фнбробластов. Волна возбуждения распространяется вокруг блока проведения, образованногофвбробластамн [ЮЗ, 116],

Использование клеточных препаратов (фнбробластов, а также других клеток) должно управляться in vitro до проявления определенных злектрофнзнолошчееких характеристик и затем трансплантироваться в сердце.

Использование клеточной терапии даст множество преимуществ, которые связаны с лучшей эффективностью относительно процесса внедрения in vivo, высокой способностью к проявлению фенотнпических свойств, возможным достижением продолжительного действия, так как кардиальные клетки-трансплантаты обладают более длительной выживаемостью после трансплантации.

Наиболее важными неизученными вопросами для будущего использования клеточной терапии являются: необходимость определить оптимальный путь для введения клеток, научиться управлять их выживанием после трансплантации, выявить соответствующие межклеточные взаимодействия пересаженных клеток с тканью реципиента, разработать методики, е помощью которых можно было бы получать необходимый электрофизиологический эффект [73 ]

Антнаршпиическш! потенциал клеточной терапии Некоторые заболевания типа ишемнческой болезни сердца, сердечной недостаточности играют определенную роль в патогенезе различных аритмий сердца. Клеточная терапия была предложена как новая методика для лечения вышеупомянутых нарушений ритма, изменяя патологическую структуру миокарда и улучшая сократимость.

Итак, ИБС представляет собой одно из наиболее важных условий для возникновения аритмий, Преклинические и клинические исследования показали потенциальную пользу генной и клеточной терагшн в лечении хронических ишемнческих состояний через местную секрецию ангиогенных факторов роста типа сосудистого фактора роста эндотелия (VEQP) и фактора роста фнбробластон [69].

Клеточная терапия может играть двойную роль в стимуляции онтогенеза. Во-первых, измененные клетки могут использоваться для стимуляции местного выделения рекомбинантных белков с ангногенными свойствами после пересалки in vivo. А во-вторых, трансплантация определенных типов клеток (типа предшественников эндотелиальных клеток) может вносить вклад непосредственно в процесс образования новых сосудов.

Точно так же клеточная тсрапня может шрагь важную роль в лечении сердечной недостаточности. Изучение процессов, вовлеченных в развитие сердечной недостаточности, позволит улучшить систолические и днвстолнчсскне свойства пораженных мноцнтон Эти направления сосредотачиваются на изменении гомсостаза калышя, управлении алренергическнми рецепторами, улучшении сопротивления кардномноиитов ап о птозу. Клеточная терапия представляет собой новый подход для лечении сердечной недостаточности,

Успешное применение вышеупомянутых методик для лечения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, и других патологий может также оказывать благоприятный эффект на электрофнзнологнческий субстрат миокарда и снижать риск возникновения нару шений рнтма сердца за счет стимуляции ангиоАнюгенеза.

Усовершенствование понимания механизмов, лежащих в основе многих из этих аритмий, определит возможную роль клеточной 1ерапин в лечении нарушений ритма сердца [85]. t.6. Заключен не

На сегодняшний день медицина достигла высокого уровня в лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, а именно, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и различных видов аритмий Но все же неудовлетворенность качеством жизни и ее продолжительностью при этих патологических состояний вызывает необходимость поиска новых альтернативных методов лечения.

Актуальными являются вопросы лечения ИБС с тяжелым диффузным поражением К А, больных с некоторыми формами врождённых пороков сердца, таких как AO J1KA от Л А. когда в исходе заболевания формируется выраженная дисфункция и аневризма левого желудочка, что вызывает необходимость восполнения недостающего количества кардиочноинтов, Вей зто является стимулом к разработке новых подходов в лечении данной категории больных, а именно, применение клеточных технологий.

Однако, при использовании различных типов клеток (фетальных, эмбриональных, меэснхнмалькык стволовых кдеток, алло генных н аутологнчных скелетных мнобластов) в некоторых случаях были зарегистрированы нарушения ритма сердца.

Прн тгом, определить аритмогенный потенциал каждого типа С К довольно трудно, так как существует множество факторов, которые предрасполагают к желудочковым аритмиям после операции. Это, прежде всего, морфофункпионяльное состояние миокарда, а также, предоперационные желудочковые тахикардии или фибрилляция; электролитные или метаболические нарушения» такие как гипокалемия или гнпомагниемня; шпокссмня или ацидоз; инотропиые си млатом нметики; псриолерационный инфаркт мнокарла или ишемия; нестабильность гемодинамики: низкие показатели сердечного выброса.

Но, надо принимать во внимание н то, что пересаженные СК сами могут формировать межклеточные связи с клетками реципиента н между ними могут существовать определенные электрические взаимодействия. Это также может вносить свой вклад в возникновение аритмий. Таким образом, использование клеточной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями представляет определённые перспективы, но пока мы не можем с большой долей уверенности говорить об эффективности и безопасности данной процедуры.

Кроме того, аритмогенные свойства СК можно использовать и в лечебных целях. Клеточная терапия может применяться для замены отсутствующих или плохо функционирующих клеток проводящей системы, для изменения электрофизнологическнх свойств субстрата миокарда, для экспрессии специализированных ионных каналов, которые могут изменять злектрофизнологическне свойства ткани.

Одним из направлений в лечении аритмий является поиск биологического препарата, позволяющего создать пейсмсксрныс клетки, что позволит его применять при соответствующих нарушениях проводимости и ритма сердца.

Другой, очень важной задачей является лечение аритмий е механизмом reentry. например, при аневризме сердца или Рубцовых изменениях. Очаг аритмии в этом случае всегда локализован на границе здорового н поврежденного миокарда. Основываясь на знании того, что поврежденные кардиомноциты являются основой формирования повторного входа возбуждения, можно предположить, что при использовании СК произойдет изменение элекгрической активности в этой области и уменьшится трштерное влияние ншемин на возникновение аритмий за счет усиления аигио/многенеза.

Применение клеточных препаратов представляет собой перспективное направление в лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, но для использования этих методик необходимо решить следующие вопросы: установить надлежащие источники получения клеток для трансплантации, рассчигать количество биологического препарата, пути его доставки, наиболее оптимальное место введения, выяснить выживаемость клеток после трансплантации, определить региональное распределение в пределах мнокарда. оценить возможность структурного н функциональною взаимодействия с тканью реципиента, научиться получать определенный злсктрофизнологнческнй эффект, а также необходимо более подробно изучить механизмы возникновения аритмий при использовании клеточных технологий и оценить безопасность использования данного метода в лечении пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Г. i и ни [I.MtirpKLi и методы исследовании.

НЛ.Обшая характеристика клинического %tuiepHu.in.

Данное научное исследование выполнено на основании оценки результатов хирургического лечения 46 пациентов прооперированных в НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН с 2003 по 2005 г Все больные, вошедшие в исследование, страдали тяжелой формой заболеваний, характеризующихся низкой сократительной способностью миокарда, а также высокой степенью операционного риска (ИБС, осложненная формированием ПИ А ЛЖ и ДКМГТ), Из них 22 пациента подверглись процедуре имплантации плюрипотентных аутологичных клеток-предшественников, зкспрессирующих поверхностный антиген CD133+.

Костный мозг был получен в каждом случае в количестве 40 мл с помощью пункции верхней задней ости левой подвздошной кости под местной анестезией 2% раствором лидоканна 6,0 мл.

Далее в пункгат костного мозга добавлялись коллагеназа. ДНК-аза, фекол, производилось центрифугирование. Затем выполнялась сепарация клеток-предшественников с помощью магнитных антител CD 133+. То есть, используемые в данной работе клетки были получены из пунктата костного мозга методом магнитной сепарации (Milienyi Biotec).

СК имплантируются различными хирургическими методами (рис 7);

Intraeoronary injection

Adventitial delivery, cell grafting, or in-vitro treatment of bypass grafts

Angioplasty

Epicardial injection

Intraventricular injection

Pericardial injection

Рисунок 7. По данным Seppo Yb'Herttuala, John F Martin Lancet 2000; 355: 21322.

Интракоронарно во время проведения коронарографического исследования с одновременным созданием окклюзии в коронарном синусе в течении 30 секунд с целью замедления кровотока у улучшения условий имплантации СК. Среднее количество введенных CD 133+ составило 1,5 - 10* ± 0,3 - 10* клеток, См, рис, 8,

Рисунок 8. [Рисунок взят из монографии Шахов В П Попов С В Стволовые кнопки и кардиамыогенез в норме и патологии],

Интрамнокардиально со ci ороны эпикарда с помощью ннсулиновой иглы клетки имплантировались во время открытой операции а области жизнеспособного мнокарла с выявленными дефектами перфузии. Среднее количество составило 1,7 - 10* ± 0,4 10* клеток. См. рис. 9.

Внутришюхардиально

Рисунок 9. [Рисунок влят из монографии Шахов В. II Попов С В Стволовые клетки и карОшмиигенез в норме и патологии).

Интрамнокардиальио (субэндокардиальио) со стороны эндокарда под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,5% - 10,0. Сначала производится селективная катетеризация ЯКА, ПКА; далее выполняется коронарография с захватом съемки венозной фазы. После чего выполняется ретроградная катетеризация ЛЖ. Далее -смена катетера, под флюороскопн ческ и м контролем а полость ЛЖ проводится Gaid катетер 7 F, кончик его устанавливается в определенный участок ЛЖ, в зоне проекции определенной К А. В Gaid катетер вводится гибкая система для интрамнокардиальной пун кии и с выбросом гибкой иглы {4 мм) и производится введение CDI33+. Заключительным этапом выполняется контрольная ЛВГ. См. рис, 10.

Рисунок 10. [Рисунок нют из монографии Шахов В П. Попов СВ. Стволовые клетки и кардгкзмиагенез в норме и патологии)

Данным хирургический метол субэндокардналькой имплантации стволовых клеток с помощью собственно разработанной iнбкой иглы впервые в мире внедрил в клиническую практику заведующий отделением РХЭФМИЛИАНТ НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН к.м.н. Николай Автанднлович Чнгогндзе. возраст больных варьировал от 20 до 72 лет и в среднем составил 46,7 ± 12.3 г. В исследование вошло мужчин - 40 (87%), женщин - 6 {13%).

Распределение больных, которым была выполнена имплантация СК. по основному заболеванию было следующим J 2 - ДКМП; 10 - ИБС, осложненная формированием ПИЛ ЛЖ Группу контроля составили 24 больных с Г1ИА ЛЖ.

11.2. Клнничмш ирактсрнпики нвинснгов с применением плюринотентн ы * яутологич ных клеток-предшестве н ни ков. жспресснрующнх поверхностный антиген CDI33+. Итак, 22 больных подверглись процедуре имплантации стволовых клеток. Прнпем. и зависимости от метода введения СК пациенты были распределены на три группы:

1) CD 133+ вводились ингракоронарно (6 больных - 4 ИБС, 2 ДКМП);

2) ннтрамнокарлнапьио в ЛЖ со стороны эпикарда (!2 больных - 4 ИБС, 8 ДКМП);

3) Субэндокарднапьмо с помощью специальной иглы (4 больных - 2 ИБС. 2 ДКМП).

См. рисунок 11.

Рисунок 11 Роспредеяепив пациситов в зависимости от способа введения СК и основного заболевания.

В 1 incline трем пациентам интракоронарное введение CD J33+ было выполнено н переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) левой КА. двум больным и правую К А, одному - в коронарный синус. См. рисунок 12.

Распре деление пациентов 1 группы в зависимости от области иитракаранарного доедания пмжв 50% 1

Рисунок 12 Распределение пациентов 1 группы я зависимости от области интракоронарного введения CD 133+.

2 группа может быть распределена по способу ннтрамиокардиального введения CD (33+ Н сочетанию с другими операциями следующим образом Шести пациентам совместно с процедурой имплантации CD 133+ в околорубцовую область была произведена операция геометрической реконструкции ЛЖ. при этом в 2 случаях совместно с АКШ (при ИБС), в 4 - в сочетании с пластикой МК и ТК (при ДКМП),

2) Четырем больным с ДКМП CD 133+ вводились в сочетании с различными операциями пластики МК и ТК,

3) Днум пациентам с ИБС производилась операция л играм нокардиальнон имплантации CD 133+ совместно с ТМЛР. См. рис. 13.

Совместно с геометрической реконструкцией ПЖ

UB сочетании с пластикой UK и ТУ

В сочетании с ГМПР

Рисунок 13. Распределение больных 2 группы в завнскиости от способа имтралнюкардишьного введения CD 133+ и сочетания с другими операциями.

3 группа представлена четырьмя пациентам, которым CD 133+ были введены с внутренней стороны полости ЛЖ с помощью специального катетера посредством использования гибкой системы для ннтрамнокардиальной пункции с выбросом гибкой иглы.

Вес 22 человека имели выраженную клиническую картину заболевания. Инфаркт миокарда (ИМ) отмечался в анамнезе у 10 человек (45,5%). У 12 пациентов (54,5%) была диагностирована ДКМП.

Все пациенты имели различной степени выраженности жалобы на одышку, быструю утомляемость, наличие периферических отеков, то есть клинические проявления сердечной недостаточности- Распределение больных по классам СИ по NYHA представлено на рисунке 14.

Рисунок N Количества паг/иегтоя указано на рисунке

Артериальной гилертензней той или иной этиологии страдали 16 пациентов, что составляет 72,7%. Из других сопутствующих заболеваний у 4 человек (18,1%) отмечается сахарный диабет (СД) 2 типа, у б (27,3%) -поверхностный гастрит, у одного пациент была единственная левая ночка (4,5%).

По данным ЭхоКГ ФВ ЛЖ до операинн находились в пределах от 17% до 50% н в среднем составила 31,4 ± 2,5%. См, рис. 15.

Рисунок 15. Распределение пациентов по ФВЛЖдо операции.

Показатели обшей гемодинамики по данным ЭхоКГ представлены в табл.

1.

Значение ,'liaiirLUAQH Ср. ; ci "is.

КДО. >1,1 16S-526 305,1154.5

КСО, мл 13 ■ 436 222,6 ± 26.7

УО. ш 6S-127 87.4 ± 4.S

ФВ. W 17-50 31.4 ±2.5

Таблица 1

При анализе данных ЭхоКГ и ЛВГ отмечается значительное увеличение объемных характеристик ЛЖ сердца и снижение ФВ, Кроме того, у всех 10 пациентов, которые имели в анамнезе ИМ, он осложнился формированием 11ИА ЛЖ сердца. Причем, у 6 пациентов передне-перегородочной (60%), а у 4 ыдне-дивфрагмильной локализации (40%). То сеть, наиболее часто ПИА ЛЖ занимала передне-перегородочную локализацию (60%).

При анализе данных селективной коронзрографин выявлено, что у 10 пациентов с ИБС 1 КА была поражена у I бального; 3 К А - у 2; 4 К А - у 7 {в среднем 3,5 ± 0,5 на пациента). Кроме того, что у этой категории больных отмечены выраженные изменения значительного количества КА. необходимо также обратить внимание на факт превалирования дистальных форм поражения. См. рис. 16.

Рисунок 16. Частота и обым поражения КА сердца.

В таблице 2 представлено распределение больных по степени поражения

Стоп ем» пордж н^нХА

КА Z 75% О «Я кика Диффузиье измемени)»

Левая ХА

Стол 105*1 пмже 2 (20%) 5 [50*] дв 1 «о*» „ ое 4 440%) 3 (30%) 1(10%}

ВТК Hip%) 2 (20%)

-Ш- 1 [10%)

HTJ 1110*1 г i20%) е/3 1 [10%) 3(30%)

ДО 2(20%) 3(30%) 4МО%> змжв 1 110%) 1[Ю%| 2(20%>

Таблица 2

У 12 пациентов с ДКМП не было выявлена гемодннамнческн значимых стенозов.

Из всех 22 пациентов при УЗДГ были выявлены не гемодинамнческн значимые стенозы БЦА у б (25%) пациентов; поражение артерий нижних конечностей не требующее хирургического вмешательства у 2 (8.3%) пациентов.

На основании анализа результатов ЭКГ асе* 22 больных до операции выявлены следующие вилы нарушения проводимости н ритма сердца; постоянная форма мерцательной аритмии у 8 человек (33г3%); 10 пациентов имели рубиовые поетннфарктныс изменения с формированием ПИЛ ЛЖ (6 пациентов передне-перегородочной (60%), а у 4 - залне-диафрагмальной локализации <40%); из нарушении проводимости - у 2 пациентов <8,3%) выявлена ЛВ блокада I степени, у 3 (12,5%) - неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), у 4 (16.7%) - полная блокада ЛНПГ. у 2 (8.3%) - полная блокада правой можкн пучка Гиса (ПНПГ).

Данные ХМ ЭКГ представлены в таблицах 3 и 4.

МА 1 II ill IV Л IV Б V

5 2 (33 3%) 1 (167%) 0 1 (107%} 0 1<16 7%> 0

L 2»3 6(37S%) 1 <6.3*) 0 А <25%) 4 Г25%) 2112 5%) 1 [63%)

Таблица 3. Представлено количество больных Процентное выражение/ в каждой тнЬ-'руппе 2 группы, имеющих пют или иной класс ЖЭ по Lown- Wolf.

При этом, низкие градации ЖЭ включали в себя I и 2 класс по Lown-Woif; высокие градации — 3,4а, 46 и 5 степени. См. табл. 4.

Группы ЖЭ миз«** градации ЖЭ высших гралэим^

1 1 {167%) 2 <33 3%)

2*3 1(6.3%) ii гва.в%)

Таблица 4

Веем пациентам была произведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс- гетрофосмином н ПЭТ.

У 4 (18,2%) пациентов были выявлены обратимые и у 8 (36,4%) частично обратимые дефекты перфузии. Систолическое утолщение толпишы стенки ЛЖ в зоне дефектов перфузии было нормальным или в различной етепенн выраженности сниженным. *>тнм больным производилась имплантация МСК ннгракоронарно, ннтрамнокардиально и в сочетании с ТМЛР

Еще у tO (45.5%) пациентов наряду с обратимым и и частично обратимыми дефектами перфузии были выявлены сцинтнграфнчсскис признаки рубиовых изменений, которые соответствовали аневризме ЛЖ. Отмечалось выраженное снижение систолического утолщения а зоне необратимых дефектов перфузии. Шести из них выполнена операция геометрической реконструкции ЛЖ совместно с имплантацией МСК. tu. К. i и ми ческа и i«piKtrpHclHKi iihiiiichtob группы к'онгроля.

В группу контроля вашлн 24 больных с ПИЛ ЛЖ сердца. С подученными данными этой группы будут сравниваться пациенты, которым были введены СК.

Итак, группа контроля представлена 24 пациентами с ПИА ЛЖ, которым была выполнена операция АКШ в сочетании с геометрической реконструкцией ЛЖ сердца, Возраст больных варьировал от 29 до 67 лет и в среднем составил 43,6 ± 8,5 г. Соотношение пациентов по папу было следующим: мужчин - 20 (83,3%), женщин 4 (16,7%) Все пациенты имели крайне тяжелое состояние, выраженную клиническую картину И ВС, Стенокардия напряжения III ФК наблюдалась у В {33,3%) и IV ФК у 16 (66,7%) больных. ИМ отмечался в анамнезе у всех пациентов. Все больные имели выраженную сердечную недостаточность 111 - I V класса no NYHA.

ЭхоКГ: ФВ ЛЖ находилась в пределах от 14% до 39% и в среднем составила 27.3 ± 1,8%. Показатели общей гемодинамики по данным ЭхоКГ представлены в табл. 5.

Значение Диапазон Cp-i ст. спел.

КДО, мл 189 - 8.14 407,1 ±J7

КСО, мл 386.2 ± 32,4

УО. Ml J6-I& 72 J ±4,1

ФИ, % И - 39 27 J ± 1.8%

Та&чица 5

По данным ЭхоКГ н ЛВГ у всех пациентов отмечается наличие ПИЛ ЛЖ сердца. У 17 (70,8%) пациентов передне-перегородочной, в у 7 (29,2%) - задне-днафрагмальной локализации.

Данные селективной короиарографин:

2 пациента имели поражение 2 КА. 7-3 К А, (5 - 4 КА (в среднем 3,5 ± 0,7 на пациента).

На УЗДГбыли выявлены не гемолннамнчсски значимые стенозы БЦА у 7 (29,2%) пациентов; поражение артерий нижних конечностей не требующее хирургического вмешательства у 6 (25%) пациентов.

Результаты ЭКГ до операции: постоянная форма мерцательной аритмии у 7 человек (29,2%); все пациенты имели рубновые постинфарктные изменения с формированием ПИА ЛЖ (17 (70,8%) передне-перегородочной, 7 (29,2%) -залие-лнафрагм&шюй локализации); нарушения проводимости - у 3 пациентов (12,5%) выявлена АВ блокада I степени, у б (25%) - неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). У 8 (33,3%) - полная блокада ЛНИГ, у I (4,2%) -полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). в 2 (8,3%) случаях блокада передней ветви ЛНПГ, в I (4,2%) - блокада задней ветни ЛНПГ.

Всем пациентам было выполнена ХМ ЭКГ, см. табл. б и 7.

МА 1 II til IV А (VB V

7 £29,2%) 3(12 5%) Q 1 (4.2%) 2 (в 1%) 6(20 8%} 2 (а,з%)

Таблица 6. Предст а ял ено количества болыиях {процентное выражение) имеющих тот или иной класс ЖЭ по Larwn-Wolf.

ЖЭ НИЗКИХ

3(12 5%) 10 <41.7%)

Таблица 7.

Всем пациентам была произведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с '''Тс- тетрофосмнном. Во всех случаях наряду с обрагнмыми н частично обратимыми дефектами перфузии были выявлены сцннтнграфичсскис признаки Рубцовых изменений, которые соответствовани аневризме ЛЖ. Отмечалось также выраженное снижение систолического утолщения в зоне необратимых дефектов перфузии

Всем пациентам была выполнена операция AKUJ (в среднем 3-4 шунта) в сочетании с геометрической реконструкцией ЛЖ (у 17 (70,8%) пациентов перодне'перегородочиой, а у 7 (29,2%) - залне-лиафрагмальной локализации ПИА ЛЖ сердца).

11.4. Инструментальные методы исследовании.

В данном исследовании были использованы следующие методы диагностического обследования больных: рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), холтеронскос чонитерирование ЭКГ, эхокарднографня (Эхо-КГ), селективная коронарографня и левая аснтрнкулогрэфия (ЛВГ). однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс- тетрофосмином, позитронно-эмнсс ионная томография, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахноцефальных артернй (БЦА) н артерий нижних конечностей, клиническое и биохимическое исследование крови.

Rf! - графическое исследование органов грудной /слетки.

Этот метод очень важен с точки зрения выявления с большой вероятностью ПИЛ ЛЖ и расширения полостей сердца при ДКМП уже на догоспитальном этапе. При проведении рентгеноскопии обращают на себя внимание слабые сокращения ЛЖ. Увеличение размеров сердца и изменение контуров ЛЖ в прямой проекции дают представление о размерах ЛЖ. Кардиомегалия в этом случае можег служить косвенным доказательством существования ПИ А ЛЖ. При рентгеноскопии в нескольких проекциях можно выявить парадоксальную пульсацию. Для мешковидной аневризмы сердца характерна деформация левого контура, появление «горба» или удлинение дуги ЛЖ. Отмечается усиление легочного рисунка у данной категории пациентов.

Это свидетельствует о венозном полнокровии, Иногда, в более тяжелых случаях может наблюдаться ннтерегнциальный отек, что свидетельствует о вторичной легочной гнпертензни.

Электрокардиография.

ЭКГ одно из самых важных исследований в обследовании больного. Электрокардиографическое исследование производилось на аппаратуре «Mingograf- Cardiorex6» фирмы «Siemens» со скоростью движения ленты 25 мм/сек. Регистрация ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях.

На основании данных ЭКГ можно (с определенной вероятностью) судить об объеме поражения коронарных артерий, степени рубцового поражения миокарда, наличии нарушений проводи мости н ритма ссрлна. Обнаружение у пациента блокады левой ножки пучка Гнса свидетельствует о наличии выраженного повреждения насосной функции ЛЖ. вследствие проксимального поражения ветвей левой коронарной артерии. (Ilarnbv, Weismann el al. 1993). Выявление классического вида конфигурации QRS комплекса - QS морфология с VI no V6 отведениях свидетельствует о наличии гигантской аневризмы ЛЖ и поражении МЖГГ

В послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии ЭКГ контроль производился несколько раз в сутки и дважды в сутки после перевода из реанимации и по показаниям. При анализе результатов электрокардиографического исследования принимались во внимание признаки рубцового поражения миокарда (наличие патологического зубца О), коронарной недостаточности (в виде депрессии сегмента ST н/клк инверсии зубца Т) и различных нарушений рктма и проводимости.

Xo.tmtp&ecKoe мои и тор и роет t не ЭКГ.

Всем больным, вошедшим в исследование, проводилось суточное мониторированне ЭКГ до операции и в различные сроки поле операции (в течение первых трех суток, через 1.6 месяцев, а в некоторых случаях более чем через год),

Длительное ЭКГ мониторированне по методу Холтера проводилось с целью определения частоты н спектра нарушений ритма сердца, э также для сопоставления по времени выявленных изменений с субъективными ощущениями обследуемого и его суточной активностью. Регистрирующее устройство - портативный магнитофон фирмы «Не! Iige» - устанавливали больным на 24 часа. Все больные во время моннторировання вели подробный дневник, в котором регистрировали по времени свои действия н ощущения. Воспроизведение ЭКГ. качественная и количественная оценка аритмий производились с помощью дешифратора тон же фирмы. В результате оценивалась частота и спектр нарушений ритма сердца, общее количество суправентрнкулярных и желудочковых жстраснстол за сутки и за заданные временные промежутки, нх градации, индекс преждевременности. мономорфность, интервал сцепления экстрасистолических комплексов с предшествующими комплексами, наличие групповых, залповых ЖЭ, количество н частота желудочковых сокращений при нарокензмальной устойчивой и неустойчивой ЖТ Анализировался уровень колебания сегмента ST. Мри анализе данных мон итерирования сердечного ритма, желудочковые аритмии регистрировалн по градации Lown-Wolf.

Холтеровское моинторирование ЭКГ позволяет определить вариабельное г ь сердечного ритма, наличие или отсутствие желудочковых нарушений ритма сердца, их связь с физической нагрузкой, Кроме того, при наличии ЭКГ записанной в 12 стандартных отведениях, на приступе ЖТ, используя атгорнтм предложенный Kucher el al. в 5993 можно определить с высокой степенью точности локализацию аритмогенного очага.

Эхокардиографт,

ЭхоКГ выполнялось до и после операции в различные сроки. Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах Sonos - 2500 фирмы "Hewlett Packard". При обследовании больных применялась стандартная одномерная и мультисканерная двумерная Эхо-КГ с определением размеров и объема желудочков в систолу и диастолу, Кроме того, определялась ФВ левого желудочка с использованием модифицированного метода Сим неона. Из всех неинвазнвиых методов исследования Эхо КГ позволяет объективно оценить реальное функциональное состояние левого желудочка сердца. В первую очередь при выполнении ЭхоКГ определяют сократительную способность Л Ж, обшую и сегментарную. Нагрузочные тесты - позволяют увидеть зоны гнбернировэнного миокарда и определить степень прироста сократительной способности после восстановления магистрального коронарного кровотока в данных зонах. Это позволяет дать предварительное заключение об объеме поражения левого желудочка аневризматнческнм процессом, степени и природе (если имеется) недостаточности митрального клапана, обусловленной лнлаташгей фиброзного колыш или ишемнческим поражением папиллярных мышц. ЭхоКГ исследование позволяет с высокой степенью точности произвести расчет объемных показателей КДО, КСО, У О и ФВ% ЛЖ. Кроме того, метод ЭхоКГ позволяет визуализировать виутриполосгной тромб. Данные ЭхоКГ имеют очень высокую степень корреляции с данными, полученными при выполнении левой вентрикулографнн.

Селективная коронарография. Селективная коронареграфня в первую очередь предназначена для реальной визуализации аиатомоморфологических характеристик коронарных артерий, При анализе данных коронарографии выделяют анатомический тип кровоснабжения - правый или левый или. проще говоря, определяют из системы правой или левой коронарной артерии кровоснабжается задняя стенка левого желудочка сердца, локализацию поражения, особое внимание уделяя анализу егаола левой коронарной артерии Б зависимости от анатомических особенностей - перекрывание одной артерии другой, эксцентрическое расположение бляшки н тл. - количество проекций для анализа артерий системы левой коронарной артерии можег значительно варьировать и н наиболее сложных случаях превышать (5-20 проекций. Для анализа системы правой коронарной артерии в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно выполнение исследования не более чем в 3 проекциях. Говоря об анализе данных коронарографни нельзя не сказать об оценке венозной фазы В первую очередь ее оценка служит важным критерием, позволяющим безошибочно определить нужную золнебоковую ветвь, в случае доминирующего левого типа кровоснабжения. Данный маневр используется потому, что вены сердца имеют более крупный диаметр и всегда лежат поверхностно, сопровождая одноименную артериальную ветнь.

При наличии ПИЛ ЛЖ сердца, ее локализация чегко коррелирует с атеросклеротнческим поражением КА. Аневризмы передней н верхушечной области ЛЖ формируются при окклюзии Г1МЖВ н ее диагональной ветви, Аневризма боковой и переднебоковой стенок ЛЖ обусловлена поражением ПМЖВ и ОВ ЛК'А. Аневризма задней стенки ЛЖ образуется при поражении ПК А или ОВ ЛКА. Причем, степень атероскл еретического поражения КА, в бассейне которой образовалась аневризма, может быть различной. Чаше всего наблюдаются окклюзия и диффузное поражение всей артерии. Если наблюдается удовлетворительная проходимость КА, в зоне которой сформировалась аневризма, то можно думать о реканалнзашш тромба в КА. Коллатеральное кровообращение в зоне аневризмы обычно отсутствует.

Селективная коронарографня выполнялась по методике Judkins - Amplatz, используя прямую, передне-правую и левую косую проекции на автографической установке фирмы «Siemens» нлн «Phillips», которые снабжены элсктрооптическнм усилителем и телевизионным дисплеем. Коронарограммы изучались на проекторе «Pogamo» или «Сурго». Характер н степень are рос кл еротнч ее ко го поражения коронарных артерий определялся по классификации, разработанной в НЦССХ РАМН им. А. Н Бакулева Ю, С. Пстросяном и П. С. Зннгермаиом (1974): О степень - норма, t степень -сужение до 50%, 2 степень - сужение до 75%, 4 степень окклюзия коронарной артерии. Гсмодннамнчсскн значимым считали сужение коронарных артерий более 50%.

Ле*ая в ентршулография.

Левая вентрнкулографня является одним из наиболее необходимых исследований, которое выполняется одновременно с селективной коронарографией и зондированием полостей сердца.

У пациентов с ИБС и ее осложненными формами левая вентрикулография (ЛВГ) позволяет оценить общую н сегментарную сократительную способность ЛЖ сердца, оценить анатомические характеристики ЛЖ - размеры и конфигурацию полости. Более детальный анализ позволяет определить связь между объемом и степенью поражения коронарных артерий и сегментарной функцией ЛЖ сердца. Необходимость выполнения ЛВГ а 2-х проекциях не только у пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ. но и с не осложненными формами VIЕС на сегодняшний день не требует никаких доказательств. Стандартно ЛВГ выполняется в 2-х ортогональных проекциях -30* правой передней косой (RAO) и 45 - 60" левой передней косой (LAD) в зависимости от конституциональных особенностей и положения сердца в грудной полости. При выпал пенни рситтсноконтрастной вентрнкулографни производится ретроградная катетеризация аорты но Сельдннгеру. В полость левого желудочка вводится 40-60 мл урографииа или омннпака,

Анализ общих гемодннамнческих показателей позволяет в первую очередь определить степень поражения ЛЖ. с определением его объемных показателей (К ДО, SCCO, У о, ФВ% и КДД ЛЖ mm Hg) на основании анализа значений ФВ и ФУ (фракционное укорочение) можно с большей степенью достоверности судить о степени нарушения насосной функции ЛЖ.

Для определения локализации и размеров ПИА ЛЖ, тромбоза ее пачостн и оценки сократительной функции миокарда вентрнкулография имеет решающее значен не. Основные признаки аневризмы обусловлены нарушением подвижности стенки ЛЖ в виде парадоксальной систолической экспансии или акинезии. Размеры аневризмы имеют прямую корреляцию со степенью нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ; КДО и днастоднческое давление увеличиваются. ФВ ЛЖ снижается.

При анализе данных вентрикуло!рафии решающее значение имеет площадь аневризмы и сокращающейся части ЛЖ, поскольку общая ФВ не отражает степени нарушения функции. Снижение ФВ сокращающейся части ЛЖ менее 40% является плохим прогностическим прнзнаком.

Сиихрммироватая с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ^Тс-тапрофосманам.

Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда ЛЖ (синхро-ОФЭКТ) - это метод ядерной медицины, позволяющий оценивать перфузию миокарда, а также получать информацию относительно общей и регионарной сократительной способности ЛЖ. Одновременное посегментарнос сопоставлен не перфузии н функции миокарда ЛЖ позволяет проводить более точную диагностику локализации, глубины и обратимости поражения сердечной мышцы, повышает чувствительность и специфичность метода в диагностике ИБС и определении жизнеспособности миокарда

При синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ применяли ралиофармирспарат тетрофосмни (Великобритания), меченный ""Тс. Исследование проводили по однодневному протоколу; физическая нагрузка (ВЭМ) покой. "*Те -тетрофосмни вводили на пике физической нагрузки, активностью 300-370

МБ к, и в покое - 630-740 МБ*, внутривенно, болюсно. Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки. Регистрацию изображений начинали через 40 мин после введения препарата, Исследование проводили на двухдетскторной ротационной томографической гамма-камере Vertex фирмы «ADAO (США), с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтигряфичсского изображения осуществляли в 32 проекциях. В результате реконструкции получали срезы ЛЖ в трех сечениях; поперечные, фронтальные н сагиттальные.

Анализ функции миокарда ЛЖ проводили с помощью стандартной компьютерной программы «QGS», Объем, ограниченный эндокардиальной поверхностью ЛЖ в систолу, соответствовал конечному систолическому объему ЛЖ; объем, ограниченный эндокард мал ьной поверхностью ЛЖ в диастолу, соответствовал конечному диастолическому объему ЛЖ, Общая фракция выброса ЛЖ автоматически рассчитывалась по формуле:

ФВ (КДО - КС О) / КДО • 100%. Толщина стенки определялась как расстояние между внутренней и наружной границами миокарда. Систолическое утолщение определялось по разнице толщины стенки желудочка в систолу и диастолу. Критерии оценки функции миокарда ЛЖ представленье в таблице 8.

4 балла нормальное систолическое утолщение (не менее 70% от нормы для данного ссгмснта)

3 балла умеренное снижение систолического утолщения (не менее 40% от нормы для данного сегмента)

2 балла значительное снижение систолического утолщения (не менее ) 0% от нормы для данного сегмента)

1 балл выраженное снижение систолического утолщения (менее 10% от нормы для данного сегмента)

0 баллон отсутствие систолического утолщення

Таблица 8 Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ. Оценка полу кол иче стае иным методом с использованием пятибичльмой шкачы. (Бокерия Л. А., Бсришвнл и И И, Асланиди ИМ, Вахрамеева МЛ, 2004).

Мнокардиальнын сегмент считали дисфункциональным, если но показателям процента регионального систолического утолщения он попадал в шкалу от 3 до 0 баллов.

Об улучшении сократимости миокарда ЛЖ после операции судили по изменению показателей регионального систолического утолщения на 1 балл и более.

Поштропнан эмиссионная томография миокарда.

ПЭ Г и синхронизированная с ЭКГ ОФЭКТ с ^Тс-тетрофосмином являются очень важными и необходимыми методами исследования для отбора пациентов на клеточную терапию н определения ее эффективности с лома шью определения жизнеспособности миокарда.

Методика проведения ПЭТ миокарда ЛЖ с ,лF-1'DG

За I час до введения РФП пациенты получали перорально 50 г глюкозы с целью увеличения концентрации глюкозы в кровн и подавления потребления жирных кислот миокардом, что обеспечивало более высокое накопление "F-FDG в миокарде н лучшую его визуализацию. Запись осуществляли на познтронном эмиссионном томографе «Exact 47» фирмы «Siemens» (Германия) в статическом режиме сбора данных через 40 мнн после внутри венной инъекции 370 МБк РФП. 20 минут длилось эмиссионное сканирование н 10 минут -трансмиссионное. Обработка данных включала стандартную реконструкцию с использованием фильтра Пап п. Оценку данных проводили визуально на срезах миокарда по вертикальной, горизонтальной и короткой осям ЛЖ, ПЭТ с "F-FDG является эталонным методом опенки жизнеспособности миокарда является, основные принципы которой были разработаны и сформулированы К, Marshall и со авт. в 1983 г. "F-FDG представляет собой аналог глюкозы. с помощью которого можно изучать поглощение экзогенного субстрата кардиомноцнтами. Накопление "F-FDG в утративших сократительную функцию участках ЛЖ указывает па сохранение жизнеспособности этих участков миокарда. Нормальное или усиленное поглощение глюкозы а зонах сниженного кровотока указывает на возможность восстановления сократительной функции миокарда после реваекуляризапии. Таким образом, активность, с которой миоциты поглощают экзогенную глюкозу, позволяет судить о наличии нлн отсутствии участков жизнеспособного миокарда (Бокерня Л-А. Бсрншвилм И,И.Т 2004).

Статистический опалил, Данные, представленные в работе, обработаны с помощью следующих статистических методов; с целью выявления основной закономерности н изучения размера определенного признака в совокупности, изменяющегося по своей величине, вычислялась обобщающая его характеристика - взвешенная средней арифметической с помощью методов варнашюнной статистики: с целью оценить меру вариабельности вариационного ряла определялось срсднсквалратнчсское отклонение (о - сигма).

Определение достоверности результатов исследования производилось с помощью ошибки репрезентативности интенсивных показателей н средних величин; доверительных границ средних и относительных величин.

Достоверность разности между средними величинами н относительными показателями определялась с помощью параметрических методов. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стыодента L Если вычисленный критерии с более или равен 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р. равной или более 95,5%, при этом р <0,05, то разность считалось достоверной.

Также использовались методы корреляционного анализа. Ошибка коэффициента корреляции вычислялась методом квадратов Пирсона. r.lsiusi III. Pciy.'lMSthl собственною исследования.

С целью выявления предикторов возникновения аритмии у больных после имплантации клеточных препаратов, а также арктмогенного потенциала нлюрипотензных аутологнчных клеток-предшественников, экснрессирующих поверхностный антиген CD133+, все пациенты, которым были введены стволовые клетки (22 человека), разделены на 3 группы в зависимости от метола введения стволовых клеток. 1) CD 133+ вводились ннтракоронарно (6 больных - 4 ИБС. 2 ДКМП); 2) нитрамиокардиалыю в ЛЖ со стороны эпикарда (12 больных - 4 ИБС, 8 ДКМП); 3) субэндокэрднально с помощью специальной иглы (4 больных - 2 ИБС, 2 ДКМП).

С целью выявления вклада стволовых клеток (CD 133+) в развитие нарушений ритма сердца была сформирована группа контроля, которую составили 24 больных с ПИЛ ЛЖ сердца. Им была выполнена операция ЛКШ в сочетании с геометрической реконструкцией ЛЖ сердца,

Для определения аритмсненностн процедуры имнланпшнн стволовых клеток всем больным проведено непрерывное холтеровское моннторирование в течение 72 часов после операции в ОРИТ.

Желудочковые нарушения ритма анализировались с помощью классификации по Lown-Wolf, ЖЭ низких градаций включали 1 н 2 класс по Lawn-Wolf; высокие градации ЖЭ — 3.4а, 46 и 5 классы.

Итак, в исследование вошли 22 пациента, которым были введены плюрнпотенгные аутологичные клетки-предшественники, экспресснрующне поверхностный антиген CDI33+.

Сравнительная характеристика клиннко-анамнсстнческих параметров прслстэ&лсна в таблице 9,

Показатель С приадненнем СК (п ■ 22) Гр)'И1№ к«1ГрО:Щ (Й-24)

Средний возраст 46.7 ± 12,3 г 43.6 ± S.5 1

Соол мимике ч''ж 5

ИМ в Д1ГДМ1КМС 10(45,5%) 24(100%)

Стенокардия по CCS 1 ФК 0 0

- ФК 0 0

ЗФК 14 (63,6%) в (33,3%)

4 ФК в <36,4%) 16 (66,7%)

ПК ПО NYIIA 1 класс 2(9,9%) 0

2 кллсс * (3<М%) 0

3 класс Ш(45.5%) 15(62.5%)

4 класс 2(9,9%) 9(37,5%)

Артериальная гнлертенчи 16(72.7%) 18(75%|

1 {сражение IJUA 6(27,3%) 7(29.2%)

Поражение apicjiHfl нижних конечиоегел 2(9.9%) 5 (20,8%)

СД 2 тина J (18.2%) 7 (29.2%)

Таблица 9. Алwr ико-ai шммест и ческие показатели обследуемых групп,

Как видно иj таблицы данные группы больных сопоставимы гю возрасту, полу и наличию сопутствующих заболеваний.

При сравнении клинических данных у большинства больных в обеих группах отмечалась стенокардия напряжения и покоя 3 - 4 ФК. В группе с применением СК стенокардия 3-4 ФК наблюдалась у 22 (100%) больных. В контрольной группе - у 24 (100%) больных.

Недостаточность кровообращения 1 и 2 класса по NYHA встречалась в группе с применением СК у 10 (45,5%) больных: 3 класса - у 10 (45,5%); 4 класса - у 2 (9.9%) пациентов. В группе контроля у всех пациентов была НК 3 н 4 класса по NYHA (3 класс - 15 (62,5%); 4 класс - 9 (37,5%)),

Артериальная гнпертеизия встречалась с одинаковой частотой как у пациентов с применением СК, так и в группе контроля (16 (72,7%) и 18 (75%), соответственно),

У пациентов с применением СК поражение брахноцсфальных артерий (6 (273%)) и артерий нижних конечностей (2 (9,9%)) встречалось реже по сравнению с группой контроля. Признаки мультнфокального атеросклероза в группе кошрола присутствовали у 12 (50%) пациентов (БЦА - 7 (29.2%); артерии нижних конечностей 5 (20,8%)),

Сахарный диабет наблюдался в 4 (18,2%) случаях в группе с применением СК и в 7 (29,2%} случаях в группе контроля.

Таким образом, пациенты обеих групп достоверно не отличались характером течения ИБС.

С целью оценки функционального состояния ЛЖ сердца всем больным выполнялось ЭхоКГ. Сравнительная характеристика основных показателей по данным ЭхоКГ представлены в таблице 10.

Зничскне Группа С [IpllML-tfftlHCM СК Группа коем рол к 1

КДО. ил 307,5 ± 34.5 437,1 ±47 1.»

КТО. мл Щ,6±36,7 ЗВ6,2 ± 32.4

VO, мл 87.J ± J,St 722 * 4,1

ФП, % 31,4 4 У 173*. 1,8 1,3 то Р > 95,5%, р < 0,05 и различие следует считать достоверным

Таблица №. Основные показатели ЭхоКГ

Как видно из таблицы, пациенты обеих групп имеют выраженное нарушение сократительной функции ЛЖ. Отмечается значительное увеличение объемных характеристик ЛЖ сердца и снижение ФВ. V всех 10 пациентов в группе с применением СК, которые имели в анамнезе ИМ. он осложнился формированием ПИЛ ЛЖ серлца. Причем, у 6 пациентов передне-пере городом ной (60%), а у 4 - задне-диафрагмальнон локализации (40%) То еегь, наиболее часто ПИЛ ЛЖ занимала передне-перегородочную локализацию (60%). В группе контроля у всех 24 (100%) пациентов отмечалось наличие 11ИА ЛЖ {у 17 (70.8%) больных передне-перегородочной, а у 7 (29.2%) - задне-днафрагмальной локализации).

Веем больным до операции было проведено коронарографнческое исследование. При анализе данных селективной коронарографнн выявлено, что у ] 0 пациентов с ИБС hi группы с применением СК I КА была поражена у I больного; 3 К А - у 2; 4 К А - у 7 (в среднем 3,5 ± 0,5 на пациента}, У 13 пациентов с ДКМП из этой же группы гемодннамнческн значимых стенозов не выянлено.

В группе контроля 2 пациента имели поражение 2 К А, 7-3 К А, 15-4 КА (в среднем 3,5 ± 0,7 на пациента). Как видно из вышесказанного, в обеих группах преобладают пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. Кроме того, в обеих группах отмечено преобладание днетидышх форм поражения.

То есть, существенного различия между группами по степени распространен мости поражения коронарных артерий не выявлено, за исключением пациентов с ДКМП.

Всем пациентам обеих трупп до операции была произведена одиофотонная эмиссионная компьютерная томография с ""Тс- тстрофосмнном и, в некоторых случаях. ПЭТ. В группе с применением СК были выявлены следующие дефекты перфузии: у 4 (18,2%) пациентов были выявлены обратимые и у 8 (36,4%) частично обратимые дефекты перфузии; систолическое утолщение стенки ЛЖ в зоне дефектов перфузнн было нормальным или в различной степени выраженности сниженным; еше у 10 (45,5%) пациентов наряду с обратимыми и частично обратимыми дефектами перфузии были выявлены сцинтнграфическне признаки Рубцовых изменений, которые соответствовали аневризме ЛЖ. Отмечалось выраженное снижение систолического утолщения в зоне необратимых дефектов перфузии.

В группе контроля во всех случаях наряду с обратимыми и частично обратимыми дефектами перфузии были выявлены сщнтнрафическне признаки Рубцовых изменений, которые соответствовали аневризме ЛЖ. Отмечалось также выраженное снижение систолического утолщения в зоне необратимых дефектов перфузии.

Данные ЭКГ до операции представлены в таблице 51

Показатель С примамянкм СК <п = 22} Группа контроля (п = 24) 1

Сшцкгаый ритм п~ 16(72,7%} 11-17(70,8%) 0,3

Фибрилляция предсердий о = В (36.4%) и = 7(29.2%) 0.3

Еютшчиые ЖЭ и 2(9,1%) 0 = 3(12,5%) од

Пртивкк ПИ А ЛЖ л = 6 (27.3%) л = 17(70,8%) иередне-перегородочной аокшгнынни

Пршизкч ПИ А ЛЖ п - 4 (18.2%) 0-7(29.2%)

АВ блокада 1 степсам о = 2(9.1%) it-3(1^5%)

Полная блокада ПНПГ 0 = 2(9.1%) 0 - 1 (4,2%)

Испания блокада ШИН п-0 п-0

Полни блокам ЛНПГ п - 4 (18,2%) п = 8(Ш%)

Неполная блокам Л1ШГ п - 3 (13,6%) п - 6(25%)

Г>локала передней ветви ЛНПГ п-0 п 2 (8,3%)

Ьлокшн млн ей ветви ЛНПГ п и 0 п - 1 (4,2%)

•если t > 2. to P > 95,5%, p < 0,05 н различие следует считать достоверным Таблица П, Данные ЭКГ до операции

Сравнительная характеристика данных ХМ ЭКГ до операции представлена на рисунках 17 и (8.

Рисунок 17, Данные ХМ ЭКГ до операщ/и

Рисунок /8, Данные ХМ ЭКГ до операции (распределение по ЖЭ низких и высоких .'patkniuiO

Hi представленных выше рисунков (17 н IS) видно, что данные ХМ ЭКГ пациентов обеих групп до операции вполне сопоставимы, достоверной разницы Между группами в отношении нарушений ритма сердца выявлено не было

В послеоперационном периоде с целью оценки функционального состояния ЛЖ сердца всем больным проводилась ЭхоКГ. В таблице 12 представлены данные основных показателей до и через 3 недели после операции.

11оиэатсль Группа с применен нем СК 1 Группа кон7р1ч1я t

ДР операпин Пцслс йиераши Лп операции Послс операции

КДР, мл 307,2 ± Я5 225 ± 11.5 2.5* 407.1 4 47 230 ± 57.4 2,1»

КСО.мл 222.6 ± 26,7 128,4* 34.2 <2 386,2 ± 32,4 114,3 ± 12,5 <2

УО, .мл S7.J ±4.В 102.4 ± 6.5 <2 72.214.1 120 ±28,7 С

31.4 ±2,5 46,1 ±2 4,8* 27,3 ± I.S 39.3 ± 2 4.3*

•если I > 2, то Р > 95,5%, р < 0,05 и различие следует считать достоверным

Таблица 12.

Абсолютный достоверный прирост фракции выброса r группе с применением СК составил 14,7%. а группе контроля (бет применения СК) немного меньше - 12,5%. То есть и в том и в другом случае происходит улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ сердца.

С помощью аднофотоннон эмиссионной компьютерной томографии с ^Тс-тетрофосмином а группе с применением СК были получены следующие данные через 6 месяцев после операции: у всех 12 (54,6%) больных (с обратимыми и частично обра гимн ми дефектами перфузии, выявленными до операции) отмечается улучшение перфузии. При анализе изменений перфузии у 10 (45,5%) пациентов, у которых до операции наряду с обратимыми и частично обратимыми дефектами перфузии были выявлены снннтнграфические признаки Рубцовых изменений, также выявлено улучшение перфузии в зонах имплантации СК (СК вводились в области обратимых н частично обратимых дефектов перфузии). Во всех случаях отмечается увеличение систолического утолщения.

Итак, для того, чтобы оценить вероятность возникновения нарушений ритма серлпа в зависимости от метода введения стволовых клеток, асе пациенты были разделены на три группы: I) CD 133+ вводились нн гракоронарно (6 больных - 4 ИБС, 2 ДКМП); 2) интрамиокарлналыю в ЛЖ со стороны эпикарда (12 больных - 4 ИБС, 8 ДКМП); 3) субэндокарднально с помошью специальной иглы (4 больных - 2 ИБС, 2 ДКМП).

В раннем послеоперационном периоде проводилось постоянное моннторнрованне ЭКГ. Распространенность ЖИР до н в раннем послеоперационном периоде в L группе оставалась без перемен.

Во 2 и 3 группе ЖНР в первые три дня после операции представлены на рисунке 19.

Рисунок 19. Распространенность ЖНР в группе с Применением СК в раннем пос.леоперициоюьам периоде.

Ках видно из рисунка, в раннем послеоперационном периоде происходит увеличение ЖЭ ВГ, но по сравнению с доопераиноинымн данными, это различие является случайным (I ■ I).

ЖИР в раннем послеоперационном периоде в Группе контроля представлены на рисунке 20.

Рисунок 20. Распространенность ЖИР в группе контроля в раннем ПОС1саперацчошю.и периоде.

В группе контроля происходит увеличение ЖЭ НГ и ЖЭ ВГ, но различие также недостоверно (i = ) ,4 н I = 0,9. соотвстствснно)

Из рисунков видно, чго в первые трое суток после операции ЖЭ НГ н в той н в другой группе переходят в ЖЭ ВГ; ухудшение также отмечается и у тех пациентов, которые не имели ЖЭ до операции- Это может быть связано с многими факторами, например, с искусственным кровообращением, геометрической реконструкцией ЛЖ при ПИА ЛЖ и т.д. Кроме того, в группе контроля наблюдаются более тяжелые нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции- Однако, необходимо проанализирован, нарушения ритма сердца в отдаленные сроки.

Данные ХМ ЭКГ до и поеле операции (через б месяцев) а группе с применением СК с распределением по подгруппам представлены в таблицах 13 и М.

Полр}шш ФГ1 и™. 111 ыак IV Л i .ucc IV Б икс V класс щкрлиин 2<3JJ%> 0 Н1в.7%) 0 1 116.7%) 0

1 IWW 1 (14,74) , 2 03.3%) 0 0 (1

3*3» оперший 1 (б,ЭТ.» 0 4(254) 4 (25%) 2(124%) [ <6J%)

0ЖР4141Ш 6<37j%) 1 (12.$%) 0 5{3tJ%) 1 <6J%> 116 J". 1

Таблица И

Псдеруппы ЖЭ мпмх градаций ЖЭ высоких градаций

1 ло 11|«гря|||.<1 1 mnu 2Ш.З%) опсршии 1 (t6.7%) 1133л4» щиррлимк 1 Св.3%) 11 <68.8%1

2 и J |ихлс оперяцьн 2(I2J4) 11 (68 8%)

Таблица 14.

Данные ХМ ЭКГ до и после операции (через 6 месяцев) в группе контроля представлены в таблицах 15 и 16.

ФП 1 часе II h.ucc III iv^uiet IV 1. BIK V

7 3 0 1 2{»J%) поена «иннши СЯЛМ 3 (I2JS) 0 311X54) 1(1154» 2(imi

Таблица 15. 1 р>ПП* КОМфИ.1* ЖЭ низких грвдаик и ЖЭ »ЫС№ИК ГРШиНЙ

Ж оперших 3112.5%) Ю (4Т.7%> после омршт 3(12.5%) 10(41 7*>

Таблица 16.

Как ни дно из представленных таблиц, спустя 6 месяцев в обеих группах нет достоверного увеличения количества больных с ЖЭ ВГ. Наоборот, и а том и в другом случае происходит перемещение некоторого количества пациентов в группы более низкого класса ЖЭ по town-Wolf. Это свидетельствует о положительном влиянии ангногенного потенциала СК и реваскуляризации миокарда. То есть, снижается влияние ишемии на возникновение нарушений ритма сердца. В группе контроля увеличилось количество больным с ФГ1

Отдаленные результаты: по данным ХМ ЭКГ спустя 1,2 не максимальным сроком наблюдения 3 года по сравнению с данными исследований через 6 месяцев особых изменений не произошло.

Структуре причин госпитальной летальности предстаазена в таблице 17,

Причина смерти С применением СК (п = 22} Группа контроля (п = 24) t

Сердечная недостаточность л = 2(9,1%) п = 2 (8,3%) 0,1

Нарушения ритма п = 1 (4,5%) п = 2(8.3%) 0,6 если t > 2, то Р > 95,5%, р < 0,05 и различие следует считать достоверным Таблица 17. Госпитальная летальность

Итак, при сравнении равнозначных до операции групп больных не было получено достоверного различия по причинам госпитальной легальности (I ■ 0,6). Также видно, что нарушения ритма сердца в группе контроля приводили к летальному исходу лаже чаше (8,3%), чем в группе с применением СК (4,5%).

В заключении хотелось бы привести клинический случай хирургического лечения пациента Р, 58 лет, который в 2005 году поступил в отделение хирургического лечения ИБС НЦ ССХ им. А, Н, Бакулева РАМН с жалобами на давянше боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке н н покое Больным себя считает с 1985 года, когда появились приступы стенокардии при чрезмерной физической нагрузке. 13 1997 году перенес острый инфаркт миокарда передне-перегородочной стенки ЛЖ с формированием ноет инфарктной аневризмы ЛЖ. С 2004 года отмечает ухудшение самочувствия в связи с участившимися выраженными приступами стенокардии.

Данные инструментальных методов исследования: селективная коронарография и левая вентрикулография - правый тип кровоснабжения миокарда; ПМЖВ диффузно изменена, в проксимальной трети отмечается сужение просвета артерии до 80%; QB хорошо развита, на всем протяжении без видимых сужений; ПК А хорошо развита, образует ЗМЖВ, в проксимальной трети имеет умеренное сужение просвета до 35%; при вен трнкулографии отмечается i инокине! передне-перегородочного и чад небатального, а кинет переднелатералыюго и диафрагм ал ького. днекннез апикального сегментов.

ЭхоКГ - КДО 526 мл, КСО 436 мл, УО 90 мл. отмечается регургитаиня 2-Й степени на митральном клапане. ФВ 17%. Сократительная функция миокарда резко снижена. Заключение: Гнно- на грани акинеза передне- перегородочной области с переходом в а/дискннез верхушки,

Была также выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с "^с-тетрофосмином, с помощью которой выявлено диффузное снижение перфузии в области МЖП, задней стенки и передисверхушечной области в сочетании с выраженным снижением регионарного систолического утолщения по всему миокарда ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ резко снижена. ОФВ ЛЖ 20%,

Диагноз: ИБС. Стенокардия IV ФК. Пост инфарктная аневризма ЛЖ. Атеросклероз коронарных артерий. ПК 2А, IV ФК по NYHA.

Операция: МКШ: ЛВГА - ПМЖВ. Геометрическая реконструкция ЛЖ по Дору. Интрачикарднальное введение мезенхнмальных аутологичных клеток-предшественииков, экспрессирующнх поверхностный антиген CD 133+ в околорубцовую зону, нередиебокоаую и -заднюю стенкн ЛЖ.

Протокол операции: Срединная стернотомня. забор левой внутренней грудной артерии. Начало ИК с охлаждением до 28"С, Кардиоплегия: рас г пор Куетодиол, антеградное введение 3000 мл.

Продольным разрезом широко вскрыта аневризма ЛЖ. Выполнена расширенная резекция фиброзного эндокарда с апикального сегмента МЖП и свободной стенки анеарюматнческого мешка. Выполнена процедура циркулярного сужения устья аневрнзматнческого мешка с помощью кисетного шва. Произведена пластика дефекта синтетической заплатой 5*4 см, Ушивание с гекки ЛЖ непрерывным 2~х рядным швом. Профилактика воздушной эмболии.

ПМЖВ выделена на границе проксимальной и средней трети. Одновременно с наложением дистальиого анастомоза между ПМЖВ и левой внутренней грудной артерией - начато согревание больного.

Восстановление сердечной деятельности после одного разряда дефибриллятора.

Окончено Ж. гемостаз, дренирование перикарда, переднего средостения и левой плевральной полости. Послойное ушивание раны.

Длительность ИК 110 мннут, пережатие аорты составило 68 минут.

Пациент переведен в отделение реанимации, где наблюдалось относительно гладкое течение. На следующие после операции сутки больной был экстубирован.

Данные ЭхоКГ на 14 лень после операции; КДО 310 мл, КСО 169 мл. УО 141 мл, ФВ 45%. Отмечается регургнтация 1-й степени на МК.

Пациент выписан из клиники на 15-е сутки после операции.

На момент выписки - самочувствие удовлетворительное, боли отсутствуют, заживление раны первичным натяжением.

При контрольном обследован ни через б месяцев после операции - ЭхоКГ: (Ml 54%. По данным однофотоннон 'эмиссионной компьютерная томография с ^Тс-тетрофосмином отмечается улучшение перфузии в зонах имплантации МСК.

При сравнении данных ХМ ЭКГ до и спустя 6 месяцев после операции достоверного увеличения количества ЖЭ ВГ не отмечается, а наоборот, произошло уменьшение их количества. Это может свидетельствовать о положительном влиянии аипюгеиного потенциала МСК и реваскуляризашш миокарда То есть, снижается влияние ишемии на возникновение нарушений ритма сердца.

Пациент вернулся к абсолютно нормальной жизнедеятельности

1. Использование плюрипотентных аутологичных клеток-предшественников, экспрессирующих поверхностный антиген CD133+, с целью стимуляции ангио/миогенеза при ИБС, ДКМП является безопасной процедурой с точки зрения возникновения аритмий.2. Разработанные хирургические методы имплантации стволовых клеток -

интракоронарный, интрамиокардиальный и трансэндокардиальная пункция миокарда со стороны полости ЛЖ с выбросом гибкой иглы, не вызывают жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Они могут применяться у данных категорий больных как изолированно, так и в дополнение к радикальным операциям.3. Наиболее оптимальным местом введения клеточных препаратов является зона с наличием жизнеспособного миокарда с выявленными дефектами перфузии, а также, околорубцовая область.Практические рекомендации.1. В связи с тем, что наибольшее возрастание ФВ ЛЖ происходит у больных, которым были имплантированы стволовые клетки и эта процедура безопасна, следует думать о возможности введения мезенхимальных стволовых клеток в сочетании с радикальной операцией у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда при ИБС и ДКМП.

2. Следует использовать изученные методы имплантации стволовых клеток (интракоронарный, интрамиокардиальный, субэндокардиальный), безопасность которых доказана в настоящем исследовании.3. Всем больным, которым планируется имплантация любого типа стволовых клеток различными методами, необходимо проводить ХМ ЭКГ до и в раннем послеоперационном периоде с целью выявления возможных нарушений ритма сердца и своевременного их лечения.