Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Оценка профессиональногх факторов риска в развитии патологии плечевого пояса у работающих в условиях токсического воздействия фторидов и физического перенапряжения(клинико-эпидемиологическое изучение)

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка профессиональногх факторов риска в развитии патологии плечевого пояса у работающих в условиях токсического воздействия фторидов и физического перенапряжения(клинико-эпидемиологическое изучение) - диссертация, тема по медицине
Макарь, Татьяна Васильевна Екатеринбург 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.02.04
 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Макарь, Татьяна Васильевна

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ «ЕКАТЕРИНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ ПРОМПРЕДПРИЯТИЙ»

РОСПОТРЕБНАДЗОРА

На правах рукописи

П4?П1Г)

Макарь Татьяна Васильевна

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ И ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ)

14.02.04 - медицина труда

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................4

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................5

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).............................................................12

1.1. Проблема этиологической диагностики профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний скелетно-мышечной системы................................................................12

1.2. Распространенность, факторы риска развития болевых

синдромов плечевого пояса..................................................17

1.2.1 Значение производственных факторов в развитии болей в

шейноплечевой области......................................................20

1.2.1.1. Значение токсического действия фторидов в поражении

периартикулярных структур.................................................26

1.2.2. Роль эндогенных (индивидуальных) факторов риска в развитии

болевого синдрома плеча.........................................................27

1.3. Клинические синдромы, сопровождающиеся болевым синдромом

плечевого пояса................................................................29

1.3.1. Значение шейного остеохондроза в формировании болевого синдрома плеча............................................................... 30

1.3.2. Миофасциальный болевой синдром плечевого пояса..................32

1.3.3. Боль в плече и заболевания внутренних органов........................33

Резюме.......................................................................................37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................38

2.1. Методики сбора информации о пациенте при проведении периодического медицинского осмотра...............................................38

2.2. Характеристика условий труда и формирование групп обследованных рабочих при проведении периодического медицинского осмотра.............40

2.3. Статистические и математические методы, используемые для изучения распространенности и расчета профессиональных рисков........................46

2.3.1. Проведение математического анализа...............................48

2.4. Клинико-инструментальное обследование в стационаре..................49

Резюме.......................................................................................51

ГЛАВА 3. Изучение распространенности и оценка факторов риска болевого синдрома плеча у работающих в условиях токсического действия фторидов и физического перенапряжения...........................................................52

3.1. Распространенность болевого синдрома плеча у работающих в различных условиях труда..............................................................52

3.2. Анализ показателей относительного риска и этиологической фракции

болевого синдрома плеча.............................................................. 57

Резюме.................................................................................... 61

ГЛАВА 4. Изучение влияния сопутствующей патологии внутренних органов и шейного остеохондроза на развитие болевого синдрома плеча..............63

4.1. Анализ распространенности и показателей относительного риска развития болевого синдрома плеча у пациентов с сопутствующей висцеральной патологией..............................................................63

4.2. Обоснование влияния комплекса неблагоприятных производственных факторов и сопутствующих заболеваний внутренних органов на распространенность болевого синдрома плеча.....................................68

4.3. Результаты клинического обследования.....................................72

Резюме...........................................................................................74

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................76

ВЫВОДЫ......................................................................................93

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................95

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................118

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББЛС - болезни бронхо-легочной системы

БСП - болевой синдром плеча

БСР - болезнь, связанная с работой

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЕМНЦ - Екатеринбургский медицинский научный центр

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

KMC - костно-мышечная система

КТБ - кумулятивная травматическая болезнь

МКБ - международная классификация болезней

МКФ - международная классификация функционирования

МОТ - международная организация труда

МСЭК - медико-санитарная экспертная комиссия

МФС - миофасциальный синдром

ОАО «БРУ» - предприятие «Богословское рудоуправление»

ОАО «ВГОК» - предприятие «Верхнетагильский горнообогатительный комбинат»

ОАО «СУБР» - предприятие «Севуралбокситруда»

ООО «СУБР-Строй» - предприятие «Севуралбокситруда-Строй»

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

ПМО - периодический медицинский осмотр

СГХ - санитарно-гигиеническая характеристика

ССС - сердечно-сосудистая система

ШОХ - шейный остеохондроз

ЭНМГ - электронейромиография

EF - этиологическая фракция

RR - относительный риск

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса встречаются довольно часто в практике неврологов, ортопедов, терапевтов, профпатологов и врачей других специальностей, поскольку боль и ограничение движений в области плечевого сустава могут быть обусловлены как поражением позвоночника и невральных структур, так и заболеваниями внутренних органов [37, 79, 113].

По данным различных авторов дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса, зачастую объединяемые одним диагнозом «плечелопаточный периартроз», среди всех заболеваний плечевого пояса составляют от 70 до 90% [53, 169]. Выраженные клинические проявления и ограничение трудоспособности наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 40-60 лет), что наносит значительный экономический ущерб [27, 127, 189, 142]. Особенностью данной формы заболевания является и то, что она не свойственна какой-либо одной отрасли промышленности или определенным профессиональным группам, а встречается в широком круге профессий [55, 89, 164]. Дегенеративные изменения в околосуставных тканях плечевого пояса являются не только результатом старения, но и тех повышенных требований, которые предъявляются к нему как в повседневной жизни, так и в неблагоприятных профессиональных условиях.

Из-за несовершенства форм учета, как в соответствующих разделах Международной классификации болезней, так и в отечественной классификации заболеваний и терминологического разброса среди специалистов разных специальностей в настоящее время проблематично получить точные суммарные данные о заболеваемости и распространенности патологии плечевого пояса. Следует отметить, что различные формы и стадии заболеваний плечевого пояса, преимущественно отечественными профпатологами, подменяются устаревшим обобщающим термином

«плечелопаточный периартроз», что не позволяет проводить более адекватную терапию и влиять на прогноз заболевания. Это соображение подкрепляется и тем, что различные этиологические факторы обуславливают не только особенности механизма поражения периартикулярных структур, но и различную синдромологию (тендинозы, ключично-акромиальный артроз, сдавление ротаторов плеча и др.)

Сложность изучения роли влияния профессиональных факторов на течение патологии скелетно-мышечной системы обусловлена тем, что эти изменения носят неспецифический характер [11, 70, 95, 100]. Из огромного количества работ, подтверждающих влияние физического перенапряжения на развитие патологии костно-мышечной системы, имеются единичные работы о влиянии производственных физических факторов на распространенность патологии плечевого пояса [165, 180, 205, 208] и, практически, не учитывается возможное влияние токсических факторов. Это является актуальным еще и потому, что физический труд в реальных условиях производства, как правило, сочетается с воздействием других токсических факторов, ряд из которых обладает остеотропным действием (фториды, соединения свинца и др.)

Нужно отметить, что вопросы изучения влияния особенностей производственной деятельности на возникновение и течение заболеваний, имеющих многофакторную этиологию, а также количественное определение доли профессионального воздействия применительно к патологии опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, в частности, плечевого пояса, являются малоизученными, несмотря на большую актуальность.

Для решения вопросов влияния действия неблагоприятных производственных факторов на здоровье работающего необходимо проведение экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, целью которых является оценка индивидуальных и популяционных рисков [76, 117]. Методология оценки профессиональных рисков применительно к заболеваниям

скелетно-мышечной системы, развившихся в условиях физического перенапряжения, имеет особенности:

1. Затруднено экспериментальное моделирование патологии плечевого пояса и экстраполяция результатов, хотя это не исключает изучение отдельных патогенетических звеньев.

2. При проведении эпидемиологических исследований необходим учет не только производственных, но и множества других неблагоприятных факторов, влияющих на распространенность заболеваний плечевого пояса. Это и работа на дачных участках, занятия спортом, наличие сопутствующей патологии (коморбидность) и др. Но в данном случае серьезным фактом, осложняющим организацию и проведение данных исследований, является отсутствие физиолого-гигиенических критериев, регламентирующих региональные или локальные неблагоприятные уровни воздействия, в частности - на плечевой пояс.

В данной ситуации для изучения популяционных рисков необходимо проведение эпидемиологических исследований не только с изучением относительного риска и этиологической фракции, но и с проведением многофакторного анализа.

Цель исследования - оценить роль профессиональных факторов риска в развитии патологии плечевого пояса на основании физиолого-гигиенических и эпидемиологических исследований по результатам периодических медицинских осмотров

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность болевого синдрома плеча у работающих в различных условиях труда по результатам периодического медицинского осмотра.

2. Оценить риск развития болевого синдрома плеча у работающих в условиях токсического воздействия фторидов и физического перенапряжения

плечевого пояса по сравнению с работающими, не подвергающимися воздействию неблагоприятных производственных факторов.

3. Изучить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний и шейного остеохондроза на распространенность болевого синдрома плеча.

4. Оценить риск развития болевого синдрома плеча при сочетанном действии неблагоприятных производственных факторов, сопутствующей патологии внутренних органов и шейного остеохондроза.

Научная новизна

Впервые на основе персонифицированного компьютерного регистра, созданного по результатам периодического медицинского осмотра рабочих и служащих промышленных предприятий, проведена оценка влияния профессиональных факторов риска и сопутствующей висцеральной патологии на развитие болевого синдрома плеча.

На основании результатов периодического медицинского осмотра получены новые данные, свидетельствующие о влиянии неблагоприятных производственных факторов: физического перенапряжения, воздействия токсических доз фторидов, а также сопутствующей патологии внутренних органов на распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса.

Практическая значимость работы

В компьютерной базе данных создан персонифицированный регистр 5305 работающих в различных условиях труда (больных и здоровых), который имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием здоровья рабочих в последующие годы. Эти данные позволяют формировать группы диспансерного наблюдения, решать вопросы лечебно-профилактических мероприятий, рационального трудоустройства в соответствии с возможностями работодателя.

Использованный метод обработки данных с расчетом рисков и этиологической фракции позволил получить достоверную информацию для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса и других заболеваний скелетно-мышечной системы.

Полученные данные с использованием разработанной нейроортопедической методики обследования способствуют ранней диагностике заболеваний плечевого пояса на этапах предварительного и периодического медицинских осмотров и своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий для более эффективной терапии с целью предупреждения инвалидизации больных.

Личный вклад автора

Автором в качестве невролога в условиях периодического медицинского осмотра обследовано 6 094 рабочих и служащих промышленных предприятий, проанализированы материалы аттестации рабочих мест по условиям труда работников. Автором создан персонифицированный компьютерный регистр 5305 рабочих и служащих, обследованных на медицинском осмотре. Личное участие автора в обработке материала - более 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Работа в условиях физического перенапряжения и токсического действия фторидов повышает распространенность и риск развития болевого синдрома плеча.

2. Существенно повышает риск развития болевого синдрома плеча шейный остеохондроз и хронические заболевания бронхолегочной системы.

3. Для изучения причинно-следственной связи болевого синдрома плеча, имеющего многофакторную этиологию, с производственными условиями необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии внутренних органов.

Формы внедрения в практику

По результатам исследования разработано и утверждено одно информационно-методическое письмо «Условия труда и распространенность болевых синдромов шейно-плечевой области у стоматологов», Екатеринбург, 2011, а также два пособия для врачей: «Роль профессиональных факторов риска в развитии патологии плечелопаточной области», Екатеринбург, 2012; «Профессиональные заболевания плечевого пояса (клинико-инструментальная диагностика)», Москва, 2012.

Материалы исследования внедрены в лечебно-профилактических учреждениях: МУЗ ГКБ г. Жуковского Московской области (акт от 17.12.2012), «Калужская областная больница», МУЗ «Городская больница №1» г. Челябинска (акт от 04.05.2011), в отделении медосмотров МУ ЦГБ г. Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа (акт от 20.04.2011), в медико-санитарной части ОАО «Машиностроительный завод им.

М.И. Калинина (акт от 14.05.2013).

Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебно-образовательном процессе ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Ученых советах

Екатеринбургского медицинского-научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (2008-2012гг.); доложены на I Конференции молодых ученых и специалистов «Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека (г. Екатеринбург, 2008г.); XVIII Всемирном Конгрессе безопасности и здоровья рабочих в г. Сеуле (Южная Корея, 2008г.); на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием

«Болевые синдромы в медицинской практике» (г. Ростов-на-Дону, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболеваний с профессией с позиций доказательной медицины» (г. Казань, 2011г.); на Международной конференции, посвященной проблемам воздействия вибрации на верхние конечности (12th International Conference on Hand-Arm Vibration, Ottawa, Canada, 13-17 June, 201 lr.); VT1 Конгрессе Европейского общества по изучению боли (7th Congress of the Europen Federation IASP, Hamburg, Germany, Semptember 21- 24, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе три статьи в периодических изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и науки России и рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени, три информационно-методических письма для врачей федерального уровня.

Объем и структура диссертации Диссертация содержит 118 страни�