Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Оценка пищевого статуса детей младшего школьного возраста и обоснование мероприятий по его оптимизации

На правах рукописи

Поляшова Алла Сергеевна

ОЦЕНКАПИЩЕВОГО СТАТУСАДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.07 - Гигиена 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

Ирек Шавкатовна Якубова Юрий Георгиевич Кузмичев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Василий Михайлович Благодатин

кандидат медицинских наук

Светлана Николаевна Дышель

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 5 апреля 2005 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К.208.061.01 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская 4а)

Автореферат разослан 4 марта 2005 г. Ученый секретарь

диссертационного совета К.208.061.01 кандидат медицинских наук,

доцент А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье населения. Правильное питание обеспечивает рост и развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни, повышению работоспособности и создает условия для адекватной адаптации к окружающей среде. Обеспечение здорового питания подрастающего поколения является важнейшим направлением государственной политики (постановление Правительства РФ от 10.08.98г. № 917 «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года»).

В школьном возрасте выделяют два этапа развития, рассматриваемых в качестве критических - младший школьный возраст и период полового созревания. Дети 6-8 лет характеризуются одновременным изменением базовых механизмов организации всех высших психических функций, усилением метаболических процессов мозга, высокой степенью напряжения гомеостатических механизмов адаптации на фоне резкой смены динамического стереотипа социальных условий среды, воспитания и питания (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2002; Безруких М.М., 2003 и др.).

Серьезные трудности возникли в последние годы в организации школьного питания. Изменение правового положения школьных столовых, прогрессивный рост цен на продукты питания привели к дезорганизации системы школьного питания и значительному сокращению числа учащихся получающих горячее питание. Это определило серьезные нарушения пищевого статуса младших школьников вследствие изменений в структуре и режиме питания, культуре здорового образа жизни (Конь И.Я., Якубова И.Ш., О.А. Вржесинская, Ж.Ю. Горелова, 2003, 2004 и др.). Необходимость разработки региональных, с учетом сложившегося потребительского рынка, научно-обоснованных гигиенических рекомендаций по рационализации питания детей в условиях общеобразовательной школы обусловили проведение проспективных исследований с

комплексным изучением показателей пищевого статуса учащихся младших классов.

Настоящее исследование выполнено в рамках межкафедральной работы «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208.002.02), являющейся фрагментом комплексной НИР НижГМА «Эколого-гигиеническое обоснование системы управления здоровьем отдельных групп населения» (шифр 208.002.01).

Цель исследования. Изучить пищевой статус учащихся младшего школьного возраста и научно обосновать мероприятия по его оптимизации. Задачи исследования:

1. Изучить состояние общественного питания детей младших классов в образовательных учреждениях крупного промышленного центра.

2. Оценить фактическое питание детей 6-10 лет.

3. Исследовать состояние пищевого статуса учащихся младших классов по комплексу показателей (морфофункциональный статус, иммунологические са-ливарные тесты, показатели естественной колонизации буккального эпителия, активность антиоксидантной системы, микроэлементный баланс, вегетативный и психологический статус).

4. Обосновать, разработать и внедрить эффективные мероприятия по оптимизации пищевого статуса учащихся младших классов на основании результатов проспективного наблюдения.

Научная новизна. Впервые по комплексу социально-гигиенических, морфо-функциональных, клинических, иммунологических и биохимических показателей дана оценка пищевого статуса детей 6-10 лет, посещающих образовательные учреждения крупного промышленного центра (г. Н. Новгород). Переход к систематическому школьному обучению вызывает изменения в характере питания детей, характеризующиеся дефицитом практически всех пищевых нутри-ентов. Установлено, что 92.7% детей имеют недостаточный и 8.3% избыточный пищевой статус. Клинические и морфо-функциональные показатели здоровья младших школьников характеризуются статистически значимой корреляцион-

ной связью с недостаточностью основных компонентов фактического питания на уровне тенденций.

Впервые на основании исследований с применением современных аналитических методов получены фактические данные по содержанию 23-х микроэлементов в волосах детей 6-10 лет. В сопоставлении с другими регионами, в зависимости от фактического питания, выявлены идентичные изменения элементного статуса у этой группы детей.

Научно-практическая значимость. Обоснован и внедрен алгоритм мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников с использованием БАД к пище на основе натурального растительного сырья и гомеопатических препаратов. Его реализация в течение учебного года в условиях общеобразовательных учреждений крупного промышленного города позволила оптимизировать пищевой статус у 50% детей младшего школьного возраста.

Разработаны сбалансированные рационы (завтраков и обедов) для питания учащихся младших классов в общеобразовательных школах. Положения диссертации, выносимые на защиту:

- начало систематического обучения в школе сопровождается изменением образа жизни детей, включая режим и характер питания. Образовательный процесс на фоне нарастания дефицита и несбалансированности питания ребенка способствует ухудшению показателей пищевого статуса детей.

- разработка сбалансированных рационов с внедрением программы лечебно-профилактического питания для детей 6-10 лет в условиях образовательных учреждений определяет улучшение функционального состояния организма, снижение острой и предотвращение хронической заболеваемости и, в целом, оптимизации пищевого статуса младших школьников.

Внедрение результатов исследования. Разработано и утверждено в МЗ РФ пособие для врачей «Организация рационального питания детей 6-10 лет в условиях школьных образовательных учреждений», протокол № 9 от 25 декабря 2003 г.

Утверждены директором департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода 25 марта 2004 г. методические указания «Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г. Нижнего Новгорода». Данные указания внедрены в учебный процесс кафедр детских болезней, общей гигиены и экологии, гигиены медико — профилактического факультета Ниж-ГМА, а также в деятельность врачей-педиатров.

Алгоритм разработки мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников внедрен в оздоровительные программы общеобразовательных школ города Нижнего Новгорода, в учебную деятельность кафедр общей гигиены и экологии и гигиены медико-профилактического факультета НижГМА, кафедры профилактической медицины Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002 г.); VII Всероссийском конгрессе «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003 г); Первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Н. Новгород, 2003 г.); международном Конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004 г.); конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2004 г.); окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы, решения» (Н. Новгород, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2004 г.); научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004 г.); научно-практической конференции «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004 г.); научно-практической конференции «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты «Биофит» - 10 лет на российском рынке»

(Н.Новгород, 2004 г.); обществе детских кардиоревматологов, Н. Новгород, 2004 г.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе - в центральных журналах (5) и сборниках трудов (2), материалах съездов и конференций (7), методические указания (1).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, обоснования организации и объема исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы (148 отечественных и 33 иностранных источника), 5 приложений; иллюстрирована 45 таблицами и 2 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе 2-х общеобразовательных школ г. Нижнего Новгорода, с проведением двухлетнего мониторинга здоровья 241 ребенка 6-10 летнего возраста (дети, посещающие школу будущего первоклассника, учащиеся первых и вторых классов).

Фактическое питание детей изучили методом суточного воспроизведения питания, рекомендованным ВОЗ для эпидемиологических исследований у 120 детей 6-10-летнего возраста (Мартинчик А.Н. и др., 1998). Анализ химического состава рационов питания по 68 показателям осуществили по авторской программе "Диет - мастер" (авторы д.м.н. И.Ш. Якубова, программист А.В. Чернов).

Комплексную оценку состояния здоровья провели в соответствии с приказом МЗ РФ и Министерства образования РФ № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» и положениями приказа Минздрава РФ № 60 «Проведение профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов». Полученные данные проанализировали по классам МКБ X пересмотра.

Пищевой статус детей оценили на основании показателей физического развития, результатов клинического обследования и комплекса иммунологиче-

ских, биохимических, психологических, функциональных методов исследования.

Таблица 1

Объем и перечень исследований по изучению социально-гигиенических _факторов, питания и состояния здоровья детей _

Показатели Количество детей Кратность Количество

исследований

1. Комплексная оценка состояния здоровья детей 241 2 3856

2. Анализ заболеваемости детей по данным статистической отчётности 241 1 241 ед.инф.

3. Оценка физического развития дошкольников младших школьников в динамике за год 120 121 1 4 4228

5. Динамическое наблюдение педиатром за состоянием здоровья детей 121 4 484

6. Динамическое наблюдение врачом-офтальмологом 121 2 484

7. Проведение кардиоинтервалографии 121 3 2541

8. Психологический тест Люшера 121 3 1452

9. Микроэлемептный анализ волос у дошкольников младших школьников 101 97 1 • 1 4554

10. Иммунологическое исследование слюны детей дошкольного и младшего школьного возраста 100 100 дин. 30 1 2 1320

11. Антиоксидантное исследование слюны 121 3 738

12. Естественная колонизация буккальных эпителиоцитов. 100 дин. 30 2 6500

13. Социально - гигиеническое исследование семей дошкольников младших школьников 120 121 1 12050

14. Фактическое питание детей дошкольного младшего школьного возраста 54 66 1 8160

15. Анкетирование (приказ № 186/272) детей дошкольного младшего школьного возраста 120 121 1 2 7964

Диагностика донозологических состояний включала: оценку состояния вегетативного статуса у учащихся первых классов методом кардиоинтервало-графии на аппарате Полиспектр-12 (ООО Нейрософт, г. Иваново) с одновре-

менным исследованием психоэмоционального состояния детей с применением цветового теста Люшера (тестирование проведено психологом Ломоносовой Е.В.)

Многоэлементный анализ волос на содержание 23 минеральных элементов провели в АНО Центре Биотической Медицины методом атомно-эмиссионной спектрометрией с индуктивно-связанной аргоновой плазмой (г. Москва).

Активность антиоксидантной системы организма детей определяли по данным биохемилюминисценции саливарного теста (Imax - максимальная интенсивность свечения исследуемой пробы, S - светосумма хемилюминесцен-ции) (Кузьмина Е.И., 1983).

В качестве скрининг-теста для оценки неспецифической резистентности организма использовали саливарный иммуннологический тест (Дорофейчук В.Г., 1999) и показатели естественной колонизации буккального эпителия (Ма-янский А.Н., 2002).

Создали персонифицированную базу анализируемых показателей в СУБД FOXPRO 2.0, в которую включили информацию по 241 ребенку (табл. 1).

Статистические расчеты провели средствами параметрического и непараметрического анализа с использованием рекомендованного ВОЗ пакета прикладных программ «EPI v.lb», а также «EXCEL 2000»,."BIOSTAT".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При анализе факторов семейного воспитания выявили изменение ряда режимных моментов у детей с началом обучения в школе: сокращение времени ночного сна (у 37.5% детей) и пребывания на свежем воздухе (у 62.5% первоклассников и 49.0% учащихся 2-х классов), преобладание статических видов деятельности в свободное время (62.1%), нарушения режима питания. По мнению родителей 89.0% детей младшего школьного возраста недополучали мяса, 62.6% - рыбу и морепродукты, 83.5% молочные продукты, 76.9% - фрукты, 78.0% - овощи и 70.3% - соки (табл. 2).

Анализируя состояние общественного питания детей в образовательных учреждениях г. Н. Новгорода по данным отчетной документации ЦГСЭН отметили, что в 2001/02 уч. г. существенно ухудшилось положение со школьным питанием: вместо 60-80% горячее питание получали 32.3% школьников. Доля учащихся младших классов, получавших горячее питание, уменьшилась с 77.0% в 2002/03 до 69.4% в 2003/04 уч. году. В системе общественного питания школьников в последнее время широкое распространение получила реализация буфетной продукции, которая вытесняет горячее питание.

Следует отметить, что из 164 общеобразовательных школ г. Нижнего Новгорода питание организовано через комбинаты школьного питания в 114 (70.0%) школах, в 23 школах (14.0%) столовые являются их структурными подразделениями, в 27 школах (16.0%) питание организовано частными предприятиями. В 2003 г. в 2 раза увеличилось число школ, в которых столовые переданы в их полное хозяйственное ведение.

Таблица 2

Оценка питания детей по результатам анкетирования родителей

№ п/п Показатели Доля детей, %

дошкольники школьники Р

1. Соблюдение режима питания 100.0 27.0 0.0000

2. Мнение родителей о полноценности питания детей дома в ДОУ или школе 59.3 58.3 0.7548

75.4 52.1 0.0004

3. Обогащение рациона питания ребенка витаминно-минеральными комплексами дома 52.5 39.6 0.0000

4. По мнению родителей дети недополучали: 1. молоко и молочные продукты 88.7 83.5 0.3453

2. рыбу 56.5 62.6 0.3993

3. мясо 72.7 89.0 0.0067

4. овощи 79.7 78.0 0.7896

5. фрукты 37.6 76.9 0.0000

6. соки 27.7 70.3 0.0000

р* - статистическая значимость

Анализ химического состава школьных рационов показал, что по содержанию пищевых веществ завтраки и обеды во многих школах Нижнего Новгорода не отвечают требованиям сбалансированного питания. Изучение рационов питания учащихся младших классов в ряде школ г. Нижнего Новгорода свиде-

тельствовало об их качественной и количественной неполноценности. Потребность в белках и энергии удовлетворялась только на 30-40%, в жирах - на 2642%, в углеводах - на 34-37% от рекомендуемых величин.

Изучение фактического питания детей дошкольного и младшего школьного возраста методом суточного воспроизведения питания показало нарастание имеющегося дефицита и несбалансированности питания у детей при переходе их из ДОУ к систематическому обучению в школе. Так, в структуре питания детей дошкольного возраста выявили дисбаланс продуктового набора по сравнению с рекомендуемыми нормами потребления (РНП): превышение потребления кондитерских изделий (в 3 раза), круп и макаронных изделий, мяса (в 1.2 раза) при снижении молока и рыбы (в 1.2-1.5 раза).

Структура питания младших школьников была более разбалансирована, чем у дошкольников. В большей степени превышалось потребление кондитерских изделий (в 6.3 раза), круп и макаронных изделий, сахара (в 1.8 раз).

У детей младшего школьного возраста выявили выраженный по сравнению с дошкольниками дефицит потребления пищевых веществ относительно к физиологическим потребностям: по белку дефицит составил 29.5% (против 3.5% у дошкольников, р=0.0000), в том числе 26.0% по животному (против 17.3%, р=0,0637), по жирам - 20.2% (против 13.4%, р=0.0777), что связано преимущественно с низким потреблением продуктов животного происхождения в целом, а также за счет недостаточного потребления сливочного масла в натуральном виде. Содержание углеводов в рационе соответствовало 59.9% от РНП, дефицит по энергии составил 33.6%. В будние дни у школьников выявили меньшее по сравнению с дошкольниками потребление основных макронутри-ентов (р=0.0000) и снижение в связи с этим энергетической ценности рациона (с 109.4± 1.320% до 70.9+2.500% от РНП, р=0.0000).

Доля школьного питания (2-х разового: завтрак и обед) в суточном объеме составляла не более 20% против рекомендуемых 55%. В выходные дни у младших школьников питание было более дефицитно, чем в будние дни.

По результатам анкетного теста 98.0% родителей указали на нарушение самочувствия своих детей уже на начальном этапе школьного обучения.

При анализе морфофункциональных показателей развития детей дошкольного и младшего школьного возраста установили отклонения в физическом развитии: дефицит массы тела зарегистрировали у 24.6% детей дошкольного и 24.8% детей младшего школьного возраста (15.2% первоклассников и 25.0% второклассников), который сочетался с пониженными показателями кистевой динамометрии у 57.7% дошкольников и 100.0% младших школьников (табл. 3).. Доля учащихся с повышенной и высокой массой тела при нормальных значениях длины тела составила 8.3%.

По данным углубленного медицинского осмотра установили высокий уровень патологической пораженности у группы обследованных детей, который составил 2872.0%о у дошкольников и 5700.0%о у младших школьников (морфофункциональные отклонения - 3416.7%о, хронические заболевания -2225.0%о). Заболеваемость учащихся обусловлена патологией опорно-двигательного аппарата (1355.4%о), пищеварительной (1322.3%о), эндокринной (867.8%о) систем, болезнями глаз (471.1%о), в меньшей степени нервной (355.4%о), дыхательной (347.1%о) систем, болезнями кожи и подкожной клетчатки (322.3%о).

Таблица 3

Характеристика физического развития младших школьников по комплексу морфофункциональных показателей

Ц.и Эталон, % Распределение по дентальным интервалам (%) (п= 121)

ДТ МТ/ДТ ОГК ЖЕЛ ДПК САД ДАД чсс

1 3 3.1 9.3 0 0 95.7 0 0 0

2 7 4.1 15.5 1.9 1.0 3.2 3.4 0 0.8

3 15 17.5 21.6 11.5 8.8 1.1 11.0 0 4.3

4 25 27.9 25.8 23.1 16.7 0 • 34.8 0 16.4

5 25 23.7 9.3 30.8 28.4 0 34.8 34.8 30.2

б 15 13.4 9.3 9.6 20.6 0 12.6 33.0 23.3

7 7 4.1 6.2 1.9 14.7 0 1.7 20.3 10.3

8 3 6.2 3.0 21.2 9.8 0 1.7 11.9 14.7

У всех обследованных детей выявили наличие от 2 до 8 признаков парциальной нутриентной недостаточности: сниженная масса тела, различной степени выраженности, полигиповитаминозы и микроэлементозы (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, ломкость костей и волос, запоры и др.) сопровождающиеся астеновегетативным, интоксикационным синдромами (слабость, быстрая утомляемость, головные боли, нарушение сна и т.д.).

По результатам комплексной оценки детей распределили по группам здоровья следующим образом: доля детей со второй группой составила - 42.3% среди дошкольников и 37.5% младших школьников, с третьей — 53.6% и 62.5% соответственно. У 4.1% дошкольников отметили хронические заболевания в стадии субкомпенсации (IV группа).

При анализе заболеваемости по обращаемости у младших школьников отметили доля эпизодически болеющих детей составила 67.4% учащихся первых и 79.5% вторых классов, часто болеющих - 32.6% и 20.5% соответственно. У 63.9% учащихся первых и у 62.5% вторых классов средний случай заболевания продолжался от 8 до 12 дней; 25.6% и 30.3% детей соответственно болели не более 3-х дней.

По данным психоассоциативного цветового теста Люшера на третьей неделе обучения у 38.2% первоклассников наблюдалось утомление, 27.3% учащихся испытывали стресс, 38.2% - тревогу на фоне артериальной гипертензии по диастолическому давлению и увеличения частоты сердечных сокращений, что указывало на напряжение центральных механизмов регуляции. Установили, что 63.6% детей имели нормотонический, 30.3% - симпатикотонический, 6.1% -гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус (ИВТ).

Данные иммунологического скрининг-теста слюны у детей дошкольного и младшего школьного возраста отразили снижение показателей неспецифической резистентности организма в обеих возрастных группах: умеренное снижение иммуноглобулинов класса А до 0.268+0.016, до 0.023+0.002) и лизоцима (до 45.9+0.805). Коэффициент сбалансированности (Ксб), соответственно колебался от 2.6 до 3.9 (при норме 0.1-1.1). Наличие иммунного дисба-

ланса у младших школьников подтверждалось значительным разбросом показателей ЕКБЭ (от 20 до 160).

По содержанию в волосах детей дошкольного и младшего школьного возраста 23 химических элементов выявили микроэлементный дисбаланс разной степени выраженности, свидетельствующий об эколого-социальной направленности этих нарушений. Приоритетное значение в дисбалансе МЭ для нижегородских детей имел дефицит таких эссенциальных элементов, как селен (у 54.8% детей), кальций (72.3%), цинк (67.4%), магний (66.8%), марганец (48.2%), калий (53.3%), медь (58.3%), фосфор (65.3%), железо (34.7%), кобальт (у 21.1% детей дефицит и у 78.9% - преддефицит). Отметили, что принадлежность детей к образовательным учреждениям, расположенных на микротерриториях города с разным уровнем экологического неблагополучия, явилось определяющим для формирования дисбаланса отдельных МЭ, содержание которых в волосах детей имело статистически значимое различие: (р=0.0003), № (р=0.0016), Сё (р=0.0437), РЬ (р=0.0133). Однако низкое содержание большинства эссенциальных элементов в волосах у 100.0% обследованных детей свидетельствует о приоритетной значимости нарушений в питании.

Анализ корреляционной матрицы выявил взаимосвязи отдельных показателей здоровья и фактического питания детей на уровне статистической значимости (р<0.05).

Установили наличие прямых корреляционных связей на уровне тенденции между показателями фактического питания и физического развития детей. Так, в будние дни у детей с повышенной массой тела калорийность питания была статистически значимо (р=0.0128) выше за счет большего потребления углеводов (р=0.0931), белков животного происхождения (р=0.0074) и жиров (р=0.0034), доля которых оказалась на верхней границе нормы.

Показатель длины тела на уровне тенденции был выше у детей, получающих больше углеводов (г=0.26), липидов (г=0.20), а также кальция (г=0.24) и витамина Б (г=0.34), а показатель массы тела - липидов (г=0.25).

У детей с преобладанием симпатического тонуса выявили больший дефицит белка (г=-0.57), жиров (г=-0.30), углеводов (г=-0.29), что определяло низкую калорийность рациона (г=-0.41).

Наибольшую выраженность тревоги и напряжения отметили у первоклассников с низкой энергетической квотой белка (г=-0.35 и г=-0.37), утомление - у детей с более выраженным дефицитом в питании кальция (г=-0.27) и йода (г=-0.41).

Уменьшение обеспеченности детей белками (г=-0.39), липидами, углеводами (г=-0.28) и энергией (г=-0.40), а также микронутриентами сопровождалось увеличением индекса функционального напряжения (ИФН).

Показатели резистентности были выше у детей, получающих питание с более приближенным к РНП содержанием общего (г=0.44) и животного (г=0.39) белка, липидов (г=0.36), углеводов (г=0.21) витаминов антиоксидантного ряда: С, А (г=0.52) и Е (г=0.41), цинка (г=0.37), энергетическим обеспечением (г=0.41).

Повышенные показатели ^О, характеризующие наличие хронических очагов инфекции в организме детей, наблюдались при более низкой калорийности рациона (г=-0.39), дефиците белка (г=-0.24), жиров (г=-0.31), углеводов (г=-0.32), кальция (г=-0.29) и витамина С (г=-0.40).

Установили ухудшение показателей антиоксидантной защиты (1тах и 8-светосумма) на уровне тенденции у детей с низкой энергетической квотой белка (г=-0.29) и углеводов (г=-0.26), дефицитом витамина С (г=-0.56).

Между поступлением отдельных минеральных элементов (кальций, фосфор, магний, железо, цинк) с пищей и их содержанием в волосах выявили пря-мопропорциональную зависимость.

У часто болеющих детей отметили более выраженный дефицит по энергии (г=-0.29), а также они недополучали общий белок (г=-0.22), жиры (г=-0.34), железо (г=-0.27), йод (г=-0.29), витамины С (г=-0.44), Е (г=-0.34). Увеличение кратности и продолжительности заболеваний сопровождалось нарастанием тревоги (г=0.26), стресса (г=0.41), напряжения (г=0.51) у данных детей, увели-

чением ИФН (г=0.37) и ухудшением успеваемости детей по предметам: математике, русскому языку и чтению (г=-0.51).

Применили факторный анализ для поиска объективно существующих скрытых взаимосвязей между показателями здоровья и фактическим питанием детей. Получили пять факториальных комплексов, вклад которых в общую дисперсию составил 39.5%. Первый фактор (вклад в дисперсию 12.8%) интерпретировали как алиментарный, отметив при этом наличие комплексного дефицита основных пищевых компонентов. Второй фактор (7.5%) характеризовал пищевой статус - морфофункциональные показатели физического развития детей были связаны с дефицитом минеральных веществ и снижением резистентности организма. Третий фактор (6.9%) показал связь показателей резистентности и механизмов центральной регуляции (повышение показателей антиокси-дантной системы, нормализация иммунного баланса были сопряжены с увеличением ИФН). Четвертый фактор (6.2%) отразил взаимосвязь показателей физического развития с иммунологическими, биохимическими и функциональными показателями. Пятый фактор (6.1%) показал, что характер питания обусловливает процессы развития детей, микроэлементный баланс организма и состояние иммунитета.

Таким образом, в процессе исследования по совокупности морфологических, физиологических, биохимических показателей было выявлено изменение структуры, функции, резистентности и адаптационных резервов детей в зависимости от их количественной и качественной адекватности питания. В результате установлен недостаточный пищевой статус у 92.7%, избыточный у - 8.3% детей. Белково-энергетическая недостаточность не диагносцирована ни у одного ребенка.

Разработали алгоритм оптимизации пищевого статуса детей младшего школьного возраста на базе общеобразовательных учреждений (рис.).

С целью оптимизации питания детей начальных классов в условиях общеобразовательной школы был разработан и внедрен 2-х недельный рацион питания, обогащенный микронутриентами.

Рис. Алгоритм реализации мероприятий по оптимизации пищевого статуса детей младшего школьного возраста на базе общеобразовательных учреждений

Предлагаемый рацион питания имеет особое значение для детей, проживающих на территориях экологического (природно-климатического и антропо-техногенного) и социального риска, а также при дефиците потребления натуральных овощей и фруктов.

В качестве обогатителей рациона питания предложены продукты и БАД'ы к пище на основе криопорошков из фруктов, овощей и злаковых культур, разрешенных Минздравом РФ для детей дошкольного и школьного возраста и выпускаемых ЗАО «Биофит» г. Нижний Новгород.

Предложенные рационы завтраков и обедов обеспечивают 55% от суточной физиологической потребности в пищевых веществах и энергии для возрастной группы детей 6-10 лет, обогащены БАД к пище и продуктами с лечебно -профилактической направленностью из криопорошков «Яичная скорлупа» (источник кальция), «Укроп» (бета - каротин), «Морская капуста» (йод), чайными напитками «Витаминный», «Обменный», «Вечерний» (биофлавоноиды, аскорбиновая кислота).

Предложенные примерные меню практически по всем основным пищевым веществам и энергии соответствуют рекомендуемым нормам потребления, поэтому набор продуктов, использованный в указанных меню, может быть рекомендован как нормативный.

В результате реализации мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников, проводимых на протяжении всего учебного года (9 месяцев) получили статистически значимые сдвиги: у учащихся вторых классов достигли снижения количества дней, пропущенных по болезни (р=0.057) и продолжительности одного случая заболевания (р=0.024) по отношению к группе контроля. У учащихся первых классов на уровне тенденции также наблюдалась положительная динамика в показателях острой заболеваемости (табл. 5).

У детей группы оздоровления показатели физического развития к концу учебного года остались стабильными, в то время как в группе контроля доля детей с нормальным физическим развитием уменьшилась с 66.7% до 50.0% за

счет увеличения доли детей со сниженной и низкой массой тела с 11.8% до 29.4%.

Повышение неспецифической резистентности с нормализицией показателей Ксб (до 1.0; р=0.0000), лизоцима, ЕКБЭ (р=0.022) получено у 65.5% детей группы оздоровления, повышение активности антиоксидантной системы у 91,8% (р=0.0000) детей, в контрольной группе детей статистически значимых различий не выявили.

Таблица 5

Динамика показателей первичной заболеваемости__

Продолжительность одного случая заболевания Второй класс (п=45)

Доля детей (%)

Группа оздоровления Группа контроля Статистика

до 3 дней 30.4 12.5 ¿=23.4 сс= 12 р = 0.024

4-12 дней 70.2 81.3

13-28 дней 0 6.2

Кол-во дней пропущенных по болезни Доля детей (%)

До 7 дней 41.4 28.6 ¿=29.6 сс = 19 р = 0.057

8-14 дней 34.5 14.3

15-21 день 17.2 14.3

22-31 день 6.9 42.8

>31 дня 0 0

Оптимизация психоэмоционального статуса детей достигалась применением гомеопатических препаратов, разрешенных МЗ РФ для оздоровления детей (приказ МЗ РФ № 139 от 04.04.2003 г. об утверждении Инструкции по внедрению оздоровительных технологий в деятельность образовательных учреждений).

После приема гомеопатических препаратов («ЭДАС» № 136, 155) с про-тивострессовым эффектом у детей группы оздоровления наблюдалась нормализация индекса функционального напряжения (р0.00)

Отметили также положительную динамику в показателях психологического теста: в группе оздоровления уменьшилась доля детей (с 13.9% до 8.1%) с выраженными проявлениями стресса, а также тревоги с 20.9% до 13.5%, что наряду с показателями КИТ (по ИФН коэффициент эффективности составил

1.1) свидетельствовало о благоприятном завершении адаптации у первоклассников.

В группе контроля также отмечено уменьшение доли детей со стрессом с 23.0% до 18.2%, но при одновременном нарастании утомления с 7.0% до 13.1%, что свидетельствовало о преобладании у них парасимпатических влияний и, следовательно, более выраженном напряжении адаптации и малых резервных возможностях.

Эффективность оздоровительных мероприятий оценивалась также по самочувствию детей. К концу учебного года у учащихся первых классов выявили статистически значимое (р=0.0029) уменьшение жалоб со стороны нервной системы на нарушение сна с 23 (42.1%) до 7 (15.9%); отметили тенденцию к уменьшению жалоб на головные боли (с 20.5% до 15.9%). Со стороны желудочно-кишечного тракта статистически значимым (р=0.0382) было уменьшение жалоб на боли в животе после приема пищи с 19 (31.8%) до 6 (11.4%) и тенденция к снижению диспепсических явлений в виде тошноты, отрыжки, изжоги с 11 (23.3%) до 3 (7.0%), функциональных расстройств кишечника (запоры, поносы) с 23 (45.5%) до 9 (18.2%).

Улучшение самочувствия детей сопровождались повышением успеваемости по всем предметам, как у учащихся первых, так и вторых классов.

В процессе оздоровительных мероприятий оптимизировали пищевой статус по всему комплексу изучаемых показателей у 50% детей.

У 8% детей группы оздоровления пищевой статус по-прежнему характеризовался как избыточный, у 42% - как недостаточный. Сохранение недостаточного пищевого статуса было связано с наличием у данной группы детей хронических заболеваний, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, что затрудняло полное усвоение ряда питательных веществ и подтверждалось сохранением у некоторых детей дискомфорта со стороны пищеварительной системы, признаков парциальной недостаточности. У этих детей сохранились низкие показатели массы тела, улучшились, но не стабилизировались показатели неспецифической резистентности, психологического и вегета-

тивного статуса. Полученные результаты убедительно показали необходимость тщательного диспансерного наблюдения и проведения лечебно - реабилитационных мероприятий как у детей с недостаточным, так и избыточным статусом.

В ходе исследования была разработана и апробирована специальная образовательная программа для родителей детей - будущих первоклассников, которая включала курс лекций по здоровому питанию. Выводы

1. Негативные тенденции в системе общественного питания школьников способствовали значительному сокращению охвата горячим питанием учащихся в общеобразовательных школах (до 32.0% в целом и до 69.4% среди учащихся младших классов). Доля школьного питания в суточном рационе детей составляет не более 20.0%, при необходимых 55.0%, и обусловливает нарушения режима и структуры питания детей.

2. Методом суточного воспроизведения питания выявлена нутриентная и энергетическая дефицитность и несбалансированность фактического питания детей 6-10 лет, посещающих общеобразовательные школы. Дефицит потребления общего белка составил 29.5%, животного - 26.0%; липидов - 20.2%, углеводов - 40.0%, энергии - 33.6%, витаминов группы В - 26.7-88.7%, Л - 28.6%, Е -26.0%, С - 20.8%, 8е и 2п - 40.0%, Си - 27.0%, Са - 49.0%, I - 58.0%, Мп -57.0%. В выходные дни питание детей было менее дефицитным, чем в будни.

3. У обследованных детей младшего школьного возраста установлено нарастание уровня патологической пораженности по сравнению с дошкольным периодом (2872.О%о у дошкольников и 5700.0%0 у младших школьников). Приоритетными являются алиментарно-зависимые виды патологии: болезни костно-мышечной системы (1355.4%о), пищеварительной (1322.3%о) и эндокринной (867.8%о). Доля детей со второй группой здоровья составила 37.5%, с третьей -62.5%.

4. У 100% обследованных детей выявлено сниженное содержание большинства эссенциальных микроэлементов, что свидетельствует о приоритетной значимости фактора питания в формировании микроэлементозов. Дефицит селена, ус-

тановлен у 54.8% детей, кальция - у 72.3%, цинка - у 67.4%, магния - у 66.8%, марганца - у 48.2%, калия - у 53.3%, меди - у58.3%, фосфора - у 65.3%, железа - у 34.7%, кобальта - у 78.9%.

5. На основе многофакторного анализа установлены взаимосвязанные комплексы показателей, характеризующие алиментарный статус детей (суммарный вклад в общую дисперсию составил 39.5%). Установлено, что отклонения в морфофункциональном развитии, микроэлементный дисбаланс, нарушения вегетативной регуляции, низкие показатели резистентности и антиоксидантных параметров детей связаны с количественной и качественной неадекватностью питания. В результате у 92.7% детей пищевой статус оценили как недостаточный и у 8.3% как избыточный.

6. Реализация мероприятий по оптимизации пищевого статуса детей младшего школьного возраста в течение учебного года, включавшей внедрение сбалансированного 2-х недельного рациона для школьного питания, обогащенного БАД к пище, применение комплексных гомеопатических препаратов, динамическое наблюдение и обследование детей, специальное обучение родителей обеспечила нормализацию пищевого статуса у 50% детей. У детей стабилизировались показатели физического развития, нормализовались показатели неспецифической резистентности, повысилась антиоксидантная защита, снизились проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов, а также количество дней, пропущенных по болезни и продолжительность одного случая заболеваний.

Практические рекомендации:

1. С целью оптимизации фактического питания детей начальных классов необходимо использовать разработанный десятидневный сбалансированный по всем макро- и микронутриентам рацион питания. Разработанный продуктовый набор для организации школьного питания детей 6-10 лет (завтраков и обедов) в общеобразовательной школе рекомендуется как нормативный.

2. Использовать для обогащения рационов питания детей только БАД'ы к пище, разрешенные МЗ РФ для применения детям дошкольного и школьного возраста.

3. Осуществлять мониторинг здоровья для своевременного выявления и коррекции детей с недостаточным пищевым статусом.

4. Систематически проводить гигиеническое обучение родителей, педагогов, медицинских работников, специалистов общественного питания по основам рационального питания.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации

1. Алиментарная коррекция донозологических состояний у детей // Успехи современного естествознания. - №4. - 2003. - С. 73-74. (соавт. Якубова И.Ш., Максименко Е.О., Груздева А.Е.)

2. Лечебно-профилактическое питание в системе мероприятий по сохранению здоровья детей // Окружная науч.-практич. Конф. «Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения», Н.Новгород, 25-26 мая 2004 г.- С. 79. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Ловцевич СМ.)

3. Применение антиоксидантов и иммунокорректоров природного происхождения в детском питании // VII Всероссийский конгресс «Здоровое питание населения России», Москва, 2003. - С. 593-594. (соавт. Якубова И.Ш., Груздева А.Е., Ловцевич С.М.)

4. Антропометрические индексы как критерий оценки пищевого статуса детей // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т.1. - №4. - С. 5-8. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г.)

5. Лечебно-профилактическое питание в системе оздоровительно-реабилитационной деятельности // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения. Науч. труды Федер. научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, Н.Новгород, 2004. - Вып. 11. — С. 236-238. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Груздева А.Е.)

6. Состояние фактического питания детей в образовательных учреждениях и способы его оптимизации // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения. Науч. труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 12, Воронеж, 2004 г. - С. 453-456. (соавт. Якубова И.Ш., Маймулов В.Г., Леонов А.В. и др.)

7. Применение продуктов «Биофит» в питании школьников // Научно-практическая конференция «Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты «Биофит» -10 лет на российском рынке», 23-24 сентября, 2004 г., Н.Новгород. - С. 68-70. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Ловцевич С.М.)

8. Опыт применения программы лечебно-профилактического питания у первоклассников на протяжении первого года обучения // Матер, конф. XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2004. С. 65-66. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Назарова М.В.)

9. Сравнительный анализ фактического питания детей дошкольного и младшего школьного возраста // Матер. международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке», 12-14 мая 2004г., Москва. - ч.З. - С. - 391-393. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Платонова Т.В.)

10. Взаимосвязь характера питания и самочувствия у учащихся младших классов // Матер. VII Республ. научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004. - ч.2. - С. 308-309 (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Богомолова Е.С. и др.).

11.Эколого - социальные аспекты микроэлементного дисбаланса у детей // Вестник Оренбургского государственного университета.-2004.-№4 (29).-С. 56-57 (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Леонов А.В., Маймулов В.Г.).

12. Мониторинг статуса питания детей в образовательных учреждениях // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.- 2004.- №1.- С.38-43 (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Леонов А.В., Маймулов В.Г.).

13. Динамика показателей вегетативной регуляции сердца по данным кардиоинтервало-графии у детей первого года обучения в общеобразовательной школе // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.- 2004. - №3.- С.22-26. (соавт. Якубова И.Ш., Кузмичев Ю.Г., Леонов А.В., Харитонова Л.П.).

14. Оценка обеспеченности макро- и микроэлементами детей младшего школьного возраста, проживающих в условиях крупного промышленного города // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С.38-40.

15. Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г. Н.Новгорода: Методические указания. - Н.Новгород: ООО «Ки Тиздат», 2004. - 57 с. (Соавт. Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев)

Списоксокращений

БАД - биологически активные добавки к пище ДАД - диастолическое артериальное давление ДТ - длина тела

ДПК - динамометрия правой кисти

ЕКБЭ - индекс колонизации буккального эпителия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИФН - индекс функционального напряжения

1тах - максимальная интенсивность свечения исследуемой пробы

Ксб - коэффициент сбалансированности

МКБ-Х - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со

здоровьем, X пересмотра

МТ - масса тела

МЭ - минеральные элементы

ОГК - окружность грудной клетки

РНП - рекомендуемые нормы потребления

САД - систолическое артериальное давление

8 - светосумма хемилюминесценции

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано к печати 03.03.05. Формат 60х84 1/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Таймс» Усл. печ.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 37.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

1538

Актуальность проблемы. Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье населения. Правильное питание обеспечивает рост и развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни, повышению работоспособности и создает условия для адекватной адаптации к окружающей среде. Обеспечение здорового питания подрастающего поколения является важнейшим направлением государственной политики (постановление Правительства РФ от 10.08.98г. № 917 «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года»).

В школьном возрасте выделяют два этапа развития, рассматриваемых в качестве критических - младший школьный возраст и период полового созревания. Дети 6-8 лет характеризуются одновременным изменением базовых механизмов организации всех высших психических функций, усилением метаболических процессов мозга, высокой степенью напряжения гомеостатических механизмов адаптации на фоне резкой смены динамического стереотипа социальных условий среды, воспитания и питания (Баранов А.А., Щеплягина JI.A., 2002; Безруких М.М., 2003 и др.).

Серьезные трудности возникли в последние годы в организации школьного питания. Изменение правового положения школьных столовых, прогрессивный рост цен на продукты питания привели к дезорганизации системы школьного питания и значительному сокращению числа учащихся получающих горячее питание. Это определило серьезные нарушения пищевого статуса младших школьников вследствие изменений в структуре и режиме питания, культуре здорового образа жизни (Конь И.Я., Якубова И.Ш., О.А. Вржесинская, Ж.Ю. Горелова, 2003, 2004 и др.). Необходимость разработки региональных, с учетом сложившегося потребительского рынка, научно-обоснованных гигиенических рекомендаций по рационализации питания детей в условиях общеобразовательной школы обусловили проведение проспективных исследований с комплексным изучением показателей пищевого статуса учащихся младших классов.

Настоящее исследование выполнено в рамках межкафедральной работы «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208.002.02), являющейся фрагментом комплексной НИР Ниж-ГМА «Эколого-гигиеническое обоснование системы управления здоровьем отдельных групп населения» (шифр 208.002.01).

Цель исследования. Изучить пищевой статус учащихся младшего школьного возраста и научно обосновать мероприятия по его оптимизации. Задачи исследования:

1. Изучить состояние общественного питания детей младших классов в образовательных учреждениях крупного промышленного центра.

2. Оценить фактическое питание детей 6-10 лет.

3. Исследовать состояние пищевого статуса учащихся младших классов по комплексу показателей (морфо-функциональный статус, иммунологические саливарные тесты, показатели естественной колонизации буккального эпителия, активность антиоксидантной системы, микроэлементный баланс, вегетативный и психологический статус).

4. Обосновать, разработать и внедрить эффективные мероприятия по оптимизации пищевого статуса учащихся младших классов на основании результатов проспективного наблюдения.

Научная новизна. Впервые по комплексу социально-гигиенических, мор-фо-функциональных, клинических, иммунологических и биохимических показателей дана оценка пищевого статуса детей 6-10 лет, посещающих образовательные учреждения крупного промышленного центра (г. Н. Новгород). Переход к систематическому школьному обучению вызывает изменения в характере питания детей, характеризующиеся дефицитом практически всех пищевых нутриентов. Установлено, что 91.7% детей имеют недостаточный и 8.3% избыточный пищевой статус. Клинические и мор-фо-функциональные показатели здоровья младших школьников характеризуются статистически значимой корреляционной связью с недостаточностью основных компонентов фактического питания на уровне тенденций.

Впервые на основании исследований с применением современных аналитических методов получены фактические данные по содержанию 23-х микроэлементов в волосах детей 6-10 лет. В сопоставлении с другими регионами, выявлены идентичные изменения элементного статуса у этой группы детей в зависимости от фактического питания.

Научно-практическая значимость. Обоснован и внедрен алгоритм мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников с использованием БАД к пище на основе натурального растительного сырья и гомеопатических препаратов. Его реализация в течение учебного года в условиях общеобразовательных учреждений крупного промышленного города позволила оптимизировать пищевой статус у 50% детей младшего школьного возраста.

Разработаны сбалансированные рационы (завтраков и обедов) для питания учащихся младших классов в общеобразовательных школах. Внедрение результатов исследования. Разработано и утверждено в МЗ РФ пособие для врачей «Организация рационального питания детей 6-10 лет в условиях школьных образовательных учреждений», протокол № 9 от 25 декабря 2003 г.

Утверждены директором департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода 25 марта 2004 г. методические указания «Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г. Нижнего Новгорода». Данные указания внедрены в учебный процесс кафедр детских болезней, общей гигиены и экологии, гигиены медико - профилактического факультета НижГМА, а также в деятельность врачей-педиатров.

Алгоритм разработки мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников внедрен в оздоровительные программы общеобразовательных школ города Нижнего Новгорода, в учебную деятельность кафедр общей гигиены и экологии и гигиены медико-профилактического факультета НижГМА, кафедры профилактической медицины Санкт

- Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002 г.); VII всероссийском конгрессе «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003 г); Первом всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Н. Новгород, 2003 г.); международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004 г.); конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2004 г.); окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы, решения» (Н. Новгород, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2004 г.); научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004 г.); научно-практической конференции «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004 г.); научно-практической конференции «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты «Биофит» - 10 лет на российском рынке» (Н.Новгород, 2004 г.); обществе детских кардиоревматологов, Н. Новгород, 2004 г.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

- начало систематического обучения в школе сопровождается изменением образа жизни детей, включая режим и характер питания. Образовательный процесс на фоне нарастания дефицита и несбалансированности питания ребенка способствует ухудшению показателей пищевого статуса детей.

- разработка сбалансированных рационов с внедрением программы лечебно-профилактического питания для детей 6-10 лет в условиях образовательных учреждений определяет улучшение функционального состояния организма, снижение острой и предотвращение хронической заболеваемости и, в целом, оптимизации пищевого статуса младших школьников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В сложившихся социально-экономических условиях в стране значимо повлиять на состояние здоровья детей, по мнению специалистов, возможно лишь с позиций комплексного подхода к оздоровительным мероприятиям [9,78,111]. Эколого-социальная обусловленность нарушений в состоянии здоровья современных детей, начинающих свой школьный стаж, определяет необходимость расширения системы оздоровительно-реабилитационных мероприятий путем организации для детей младшего школьного возраста в условиях общеобразовательных учреждений мероприятий по оптимизации пищевого статуса детей.

Настоящее исследование провели методом естественного гигиенического эксперимента на базе двух общеобразовательных школ г. Н. Новгорода, которые посещали 121 ребенк 7-10-летнего возраста. Для сравнения реальной динамики ведущих показателей здоровья (физическое развитие, заболеваемость по обращаемости и патологическая пораженность, иммунологические тесты, данные микроэлементного гомеостаза) взяли одинаковую по численности группу детей 5-6 лет, посещавших ШБП.

Анализ факторов семейного воспитания детей дошкольного и младшего школьного возраста выявил изменения ряда режимных моментов с началом обучения в школе: сокращение времени ночного сна (у 37.5% детей), пребывания на свежем воздухе (у 62.5% первоклассников и 49.0% учащихся вторых классов), преобладании статических видов деятельности в свободное время (у 62.1%), нарушения режима и характера питания с уменьшением потребления наиболее ценных в пищевом отношении продуктов.

Отметили ухудшение общественного питания детей в образовательных учреждениях. Так, в 2001-2002 уч. г. горячее питание в Нижнем Новгороде получали лишь 32.3% учащихся. Общий охват горячим питанием (включая экспресс-завтраки и буфетную продукцию) по городу за 2003-2004 уч. год составил 67.0% (в 2002-2003 г. 74,5%). Доля учащихся младших классов, получающих горячее питание, уменьшилась с 77.0% в 2002-2003 до 69.4% в 2003-2004 уч. году.

Сравнительный анализ фактического питания детей дошкольного и младшего школьного возраста показал нарастание имеющегося дефицита и несбалансированности питания у детей при переходе к систематическому обучению в школе. Так, в структуре питания детей дошкольного возраста выявили дисбаланс продуктового набора по сравнению с РНП: превышение потребления кондитерских изделий (в 3 раза), круп и макаронных изделий, мяса (в 1.2 раза) при снижении молока и рыбы (в 1.2-1.5 раза).

При оценке средненедельного рациона по основным пищевым веществам отметили, что содержание белка в рационе питания дошкольников составило 81.9% от РНП, липидов - 86.6%, углеводов - 104.7%. Обеспеченность рациона минеральными веществами и витаминами характеризовалась большими колебаниями значений. В будние дни дети питались значительно лучше, чем в выходные (р<0.05).

Структура питания младших школьников была более разбалансиро-вана, чем у дошкольников. Еще в большей степени превышалось потребление кондитерских изделий (в 6.3 раза), круп и макаронных изделий, сахара (в 1.8 раз).

У детей младшего школьного возраста выявили более выраженный, по сравнению с дошкольниками дефицит потребления пищевых веществ по отношению к физиологическим потребностям: по белку дефицит составил 29.5% (против 3.5% у дошкольников, р=0.00), в том числе 26.0% по животному (против 17.3%, р=0.0637), по жирам - 20.2% (против 13.4%, р=0.0777), что связано преимущественно с низким потреблением продуктов животного происхождения в целом, а также за счет недостаточного потребления сливочного масла в натуральном виде. Содержание углеводов в рационе соответствовало 59.9% от РНП, дефицит по энергии составил 33.6%. В будние дни у школьников выявили меньшее по сравнению с дошкольниками потребление основных макронутриентов (р=0.00) и снижение в связи с этим энергетической ценности рациона (с 109.4±1.320% до 70.9±2.500% от РНП, р=0.00). В выходные дни у младших школьников отметили более выраженный дефицит животного белка (p^CI.0508) и углеводов (р=0.0001).

При анализе обеспеченности детей эссенциальными компонентами питания с показателями их физического развития выявили прямую тесную связь. Так, в будние дни у детей с повышенной массой тела калорийность питания была статистически значимо (р=0.0128) выше за счет большего потребления углеводов (р=0.0931), белков животного происхождения (р=0.0074) и жиров (р=0.0034), доля которых оказалась на верхней границе нормы.

При анализе морфофункциональных показателей развития детей дошкольного и младшего школьного возраста выявили отклонения в физическом развитии: дефицит массы тела зарегистрировали у 24.6% детей дошкольного и 24.8%) детей младшего школьного возраста (15.2% первоклассников и 25.0% второклассников), который сочетался с пониженными показателями кистевой динамометрии у 57.7% дошкольников и 100.0% младших школьников. Доля учащихся с повышенной и высокой массой тела при нормальных значениях длины тела составила 8.3%).

По данным углубленного медицинского осмотра установили высокий уровень патологической пораженности, который составил 2872.0%о у дошкольников и 5700.0%о у младших школьников, из них морфофункциональных отклонений - 3416.7%о, хронических заболеваний - 2225.0%о.

Заболеваемость у младших школьников обусловлена патологией опорно-двигательного аппарата (1355.4%о), пищеварительной (1322.3%о), эндокринной (867.8%о) систем, болезнями глаз (471.1%о), в меньшей степени нервной (355.4%о), дыхательной (347.1%о) систем, болезнями кожи и подкожной клетчатки (322.3%о).

У всех обследованных детей выявили наличие от 2 до 8 признаков парциальной недостаточности: сниженная масса тела, различной степени выраженности полигиповитаминозы и микроэлементозы (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, ломкость ногтей и волос, запоры и др.) сопровождающиеся астеновегетативным, интоксикационным синдромами (слабость, быстрая утомляемость, головные боли, нарушение сна и т.д.).

По результатам комплексной оценки детей распределили по группам здоровья следующим образом: доля детей со второй группой составила - 42.3% среди дошкольников и 37.5% младших школьников, с третьей -53.6% и 62.5% соответственно. У 4.1% дошкольников были хронические заболевания в стадии субкомпенсации (IV группа).

При анализе кратности острых заболеваний у младших школьников отметили, что доля эпизодически болеющих детей составила 67.4% учащихся первых и 79.5% вторых классов, часто болеющих (3 и более раз в год) - 32.6% и 20.5%) соответственно. У 63.9%) учащихся первых и у 62.5% вторых классов средний случай заболевания продолжался от 8 до 12 дней; 25.6% и 30.3% детей соответственно болели не более 3-х дней.

По данным психоассоциативного цветового теста Люшера в начале обучения у 38.2% первоклассников наблюдалось утомление, 27.3% учащихся испытывали стресс, 38.2% - тревогу на фоне артериальной гипер-тензии по диастолическому давлению и увеличении частоты сердечных сокращений, что указывало на напряжение центральных механизмов регуляции. Выявили, что 63.6% детей имели нормотонический, 30.3% - симпа-тикотонический, 6.1% - гиперсимпатикотонический ИВТ.

Данные иммунологического скрининг-теста слюны у детей дошкольного и младшего школьного возраста показали снижение резистентности организма в обеих возрастных группах: умеренное снижение иммуноглобулинов класса A (slgA до 0.268±0.016, IgA до 0.023±0.002) и лизоцима (до 45.9±0.805). Кеб соответственно колебался от 2.6 до 3.9 (при норме 0.11.1). Наличие иммунного дисбаланса у младших школьников подтверждалось значительным разбросом показателей ЕКБЭ (от 20 до 160).

По содержанию в волосах детей дошкольного и младшего школьного возраста 23 химических элементов выявили микроэлементный дисбаланс разной степени выраженности, который свидетельствует об эколого — социальной направленности этих нарушений. Наибольшее значение в дисбалансе МЭ для нижегородских детей имел дефицит таких эссенциальных элементов, как селен (у 54.8% детей), кальций (у 72.3%), цинк (у 67.4%), магний (у 66.8%), марганец (у 48.2%), калий (у 53.3%), медь (у 58.3%), фосфор (у 65.3%), железо (у 34.7%), кобальт (у 21.1% детей дефицит и у 78.9% - преддефициит). Отметили, что принадлежность детей к образовательным учреждениям, расположенных на микротерриториях города с разным уровнем экологического неблагополучия, явилось определяющим для формирования дисбаланса отдельных МЭ, содержание которых в волосах детей имело статистически значимое различие: Se (р=0.0003), Na (р=0.0016), Cd (р=0.0437), РЬ (р=0.0133). Однако низкое содержание большинства эссенциальных элементов в волосах у 100.0% обследованных детей свидетельствует о приоритетной значимости нарушений в питании. Микроэлементный дисбаланс, отмечаемый по волосам детей, напрямую сочетался со сниженными показателями иммунитета и физического развития.

Результаты анкетирования родителей показали, что уже на начальном этапе школьного обучения у 98.0% детей имелись нарушения в их самочувствии, связанные с напряжением, а у некоторых детей уже с отклонением в функционировании целого ряда систем растущего организма.

Все изучаемые показатели были подвергнуты ранговому корреляционному и многофакторному дисперсионному анализу. Выявили наличие корреляционной связи фактического питания и отдельных показателей здоровья на уровне статистической значимости (р<0.05).

Длина тела детей на уровне тенденции были сопряжена с поступлением в организм ребенка углеводов (г=0.26), липидов (г=0.20), а также кальция (г=0.24) и витамина D (г=0.34), масса тела - с липидами (г=0.25).

Показатели ИВТ коррелировали с дефицитом общего (г=-0.37) и животного (г=-0.20) белка, углеводов (г=-0.20), фосфора (г=-0.32), цинка (г=-0.27), витаминов А (г=-0.37) и Е (г=-0.28). Дети с преобладанием симпатического тонуса недополучали белок (г=-0.57), жиры (г=-0.30), углеводы (г=-0,29), что определяло низкую калорийность рациона (г=-0.41).

Выраженность тревоги и напряжения у первоклассников определялась энергетической квотой белка (г=-0.35 и г=-0.37). Утомление было выше у детей, которые недополучали кальций (г=-0.27) и йод (г=-0.41).

Уменьшение обеспеченности детей белками (г=-0.39), липидами, углеводами (г=-0.28) и энергией (г=-0.40), а также микронутриентами сопровождалось увеличением ИФН.

Показатели резистентности зависели от энергетического обеспечения (i-0.41), общего (г=0.44) и животного (г=0.39) белка, липидов (г=0.36), углеводов (г=0.21) витаминов антиоксидантного ряда: С, А (г=0.52) и Е (г=0.41), цинка (г=0.37). Повышение Ig класса G наблюдались при низкой калорийности (г=-0.39), дефиците белка (г=-0.24), жиров (г=-0.31), углеводов (г=-0.32), кальция (г=-0.29) и витамина С (г=-0.40).

Показатели антиоксидантной защиты (Imax и S-светосумма) на уровне тенденции коррелировали с энергетической квотой белка (г=-0.29) и углеводов (г=-0.26), витамином С (г=-0.56).

Между поступлением отдельных минеральных элементов (кальций, фосфор, магний, железо, цинк) с пищей и их содержанием в волосах выявили прямопропорциональную зависимость.

У часто болеющих детей отметили более выраженный дефицит по энергии (г=-0.29). Дети недополучали общий белок (г=-0.22), жиры (г=-0.34), железо (г=-0.27), йод (г=-0.29), витамины С (r=-0.44), Е (г=-0.34). Увеличение кратности и продолжительности заболеваний сопровождалось нарастанием тревоги (г=0.26), стресса (г=0.41), напряжения (г=0.51) у данных детей, увеличением ИФН (г=0.37) и ухудшением успеваемости детей по предметам: математике, русскому языку и чтению (г=-0.51).

Рассмотрев факторную структуру исследуемых показателей, обнаружили наибольшую значимость пяти факторов, общий вклад в дисперсию которых составил 39.5%. Первый фактор (вклад в дисперсию 12.8%) интерпретировали как алиментарный, отметив при этом наличие комплексного дефицита основных пищевых компонентов. Второй • фактор (вклад 7.5%) характеризовал пищевой статус - морфофункциональные показатели физического развития детей были связаны с дефицитом минеральных веществ и снижением показателей неспецифической резистентности организма. Следующие три фактора (суммарный вклад в дисперсию 19.2%) показали взаимообусловленность показателей адаптационных резервов по результатам лабораторно-инструментальных исследований.

По комплексу морфологических, биохимических, функциональных показателей, полученных в ходе обследования детей 6-10 лет, посещающих образовательные учреждения, установили, что 91.7% детей имеют недостаточный пищевой статус, 8.3% - избыточный. Белково-энергетическая недостаточность не диагносцирована ни у одного ребенка.

Разработали алгоритм оптимизации пищевого статуса детей младшего школьного возраста на базе общеобразовательных учреждений.

С целью оптимизации питания детей начальных классов в условиях общеобразовательной школы был разработан и внедрен 2-х недельный рацион питания, обогащенный микронутриентами.

Предлагаемый рацион питания имеет особое значение для детей, проживающих на территориях экологического (природно-климатического и антропотехногенного) и социального риска, а также при дефиците потребления натуральных овощей и фруктов.

В качестве обогатителей рациона питания предложены продукты и БАД'ы к пище на основе криопорошков из фруктов, овощей и злаковых культур, разрешенных Минздравом РФ для детей школьного возраста и выпускаемых ЗАО «Биофит» г. Нижний Новгород.

Предложенные рационы завтраков и обедов обеспечивают 55.0% от суточной физиологической потребности в пищевых веществах и энергии для возрастной группы 6-10 лет, обогащены Б АД к пище и продуктами с лечебно - профилактической направленностью из криопорошков «Яичная скорлупа» (источник кальция), «Укроп» (бета - каротин), «Морская капуста» (йод), чайными напитками «Витаминный», «Обменный», «Вечерний» (биофлавоноиды, аскорбиновая кислота).

Предложенные примерные меню практически по всем основным пищевым веществам и энергии соответствуют рекомендуемым нормам потребления, поэтому набор продуктов, использованный в указанных меню, может быть рекомендован как нормативный.

В результате реализации мероприятий по оптимизации пищевого статуса младших школьников, проводимых на протяжении всего учебного года (9 месяцев) получили статистически значимые сдвиги: у учащихся вторых классов достигли снижения количества дней, пропущенных по болезни (р=0.057) и продолжительности одного случая заболевания (р=0.024) по отношению к группе контроля. У учащихся первых классов на уровне тенденции также наблюдалась положительная динамика в показателях острой заболеваемости.

У детей группы оздоровления показатели физического развития к концу учебного года остались стабильными, в то время как в группе контроля доля детей с нормальным физическим развитием уменьшилась с 66.7% до 50.0% за счет увеличения доли детей со сниженной и низкой массой тела с 11.8% до 29.4%.

Повышение неспецифической резистентности с нормализицией показателей Кеб (до 1.0; р=0.00), лизоцима, slgA, ЕКБЭ (р=0.022) получено у 65.5% детей группы оздоровления, повышение активности антиоксидант-ной системы у 91,8% (р=0.00) детей, в контрольной группе детей статистически значимых различий не выявили.

Оптимизация психоэмоционального статуса детей достигалась применением гомеопатических препаратов, разрешенных МЗ РФ для оздоровления детей (приказ МЗ РФ № 139 от 04.04.2003 г. об утверждении Инструкции по внедрению оздоровительных технологий в деятельность образовательных учреждений).

После приема гомеопатических препаратов («ЭДАС» № 136, 155) с противострессовым эффектом у детей группы оздоровления наблюдалась нормализация индекса функционального напряжения (р<0.00)

Отметили также положительную динамику в показателях психологического теста: в группе оздоровления уменьшилась доля детей (с 13.9% до 8.1%) с выраженными проявлениями стресса, а также тревоги с 20.9% до 13.5%), что наряду с показателями КИГ (по ИФН коэффициент эффективности составил 1.1) свидетельствовало о благоприятном завершении адаптации у первоклассников.

В группе контроля также отмечено уменьшение доли детей со стрессом с 23.0% до 18.2%, но при одновременном нарастании утомления с 7.0% до 13.1%, что свидетельствовало о преобладании у них парасимпатических влияний и, следовательно, более выраженном напряжении адаптации и малых резервных возможностях.

Эффективность оздоровительных мероприятий оценивалась также по самочувствию детей. К концу учебного года у учащихся первых классов выявили статистически значимое (р=0.0029) уменьшение жалоб со стороны нервной системы на нарушение сна с 23 (42.1%) до 7 (15.9%); отметили тенденцию к уменьшению жалоб на головные боли (с 20.5% до 15.9%). Со стороны желудочно-кишечного тракта статистически значимым (р=0.0382) было уменьшение жалоб на боли в животе после приема пищи с 19 (31.8%) до 6 (11.4%) и тенденция к снижению диспепсических явлений в виде тошноты, отрыжки, изжоги с 1Г(23.3%) до 3 (7.0%), функциональных расстройств кишечника (запоры, поносы) с 23 (45.5%) до 9 (18.2%).

Улучшение самочувствия детей сопровождались повышением успеваемости по всем предметам, как у учащихся первых, так и вторых классов.

В процессе оздоровительных мероприятий оптимизировали пищевой статус по всему комплексу изучаемых показателей у 50% детей.

У 8% детей группы оздоровления пищевой статус по-прежнему характеризовался как избыточный, у 42% - как недостаточный. Сохранение недостаточного пищевого статуса было связано с наличием у данной группы детей хронических заболеваний, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, что затрудняло полное усвоение ряда питательных веществ и подтверждалось сохранением у некоторых детей дискомфорта со стороны пищеварительной системы, признаков парциальной недостаточности. У этих детей сохранились низкие показатели массы тела, улучшились, но не стабилизировались показатели неспецифической резистентности, психологического и вегетативного статуса. Полученные результаты убедительно показали необходимость тщательного диспансерного наблюдения и проведения лечебно - реабилитационных мероприятий как,у детей с недостаточным, так и избыточным статусом.

В ходе исследования была разработана и апробирована специальная образовательная программа для родителей детей - будущих первоклассников, которая включала курс лекций по здоровому питанию. Выводы

1. Негативные тенденции в системе общественного питания школьников способствовали значительному сокращению охвата горячим питанием учащихся в общеобразовательных школах (до 32.0% в целом и до 69.4% среди учащихся младших классов). Доля школьного питания в суточном рационе детей составляет не более 20.0%), при необходимых 55.0% и обусловливает нарушения режима и структуры питания детей.

2. Методом суточного воспроизведения питания выявлена нутриентная и энергетическая дефицитность и несбалансированность фактического питания детей 6-10 лет, посещающих общеобразовательные школы. Дефицит потребления общего белка составил 29.5%, животного — 26.0%; липидов -20.2%, углеводов - 40.0%, энергии - 33.6%, витаминов группы В — 26.788.7%, А - 28.6%, Е - 26.0%, С - 20.8%, Se и Zn - 40.0%, Си - 27.0%, Са -49.0%, I - 58.0%, Мп - 57.0%. В выходные дни питание детей было менее дефицитным, чем в будни.

3. У обследованных детей младшего школьного возраста установлено нарастание уровня патологической пораженности по сравнению с дошкольным периодом (2872.0%о у дошкольников и 5700.0%о у младших школьников). Приоритетными являются алиментарно-зависимые виды патологии: болезни костно-мышечной системы (1355.4%о), пищеварительной (1322.3%о) и эндокринной (867.8%о). Доля детей со второй группой здоровья составила 37.5%, с третьей - 62.5%.

4. У 100% обследованных детей выявлено сниженное содержание большинства эссенциальных микроэлементов, что свидетельствует о приоритетной значимости фактора питания в формировании микроэлементозов. Дефицит селена, установлен у 54.8% детей, кальция - у 72.3%, цинка - у 67.4%, магния - у 66.8%, марганца - у 48.2%, калия - у 53.3%, меди -у58.3%, фосфора - у 65.3%, железа - у 34.7%, кобальта - у 78.9%.

5. На основе многофакторного анализа установлены взаимосвязанные комплексы показателей, характеризующие алиментарный статус детей (суммарный вклад в общую дисперсию составил 39.5%). Установлено, что отклонения в морфофункциональном развитии, микроэлементный дисбаланс, нарушения вегетативной регуляции, низкие показатели резистентности и антиоксидантных параметров детей связаны с количественной и качественной неадекватностью питания. В результате у 91.7% детей пищевой статус оценили как недостаточный и у 8.3% как избыточный.

6. Реализация мероприятий по оптимизации пищевого статуса детей младшего школьного возраста в течение учебного года, включавшей внедрение сбалансированного 2-х недельного рациона для школьного питания, обогащенного БАД к пище, применение комплексных гомеопатических препаратов, динамическое наблюдение и обследование детей, специальное обучение родителей обеспечила нормализацию пищевого статуса у 50% детей. У детей стабилизировались показатели физического развития, нормализовались показатели неспецифической резистентности, повысилась антиоксидантная защита, снизились проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов, а также количество дней, пропущенных по болезни и продолжительность одного случая заболеваний. Практические рекомендации:

1. С целью оптимизации фактического питания детей начальных классов необходимо использовать разработанный десятидневный сбалансированный по всем макро- и микронутриентам рацион питания. Разработанный продуктовый набор для организации школьного питания детей 6-10 лет (завтраков и обедов) в общеобразовательной школе рекомендуется как нормативный.

2. Использовать для обогащения рационов питания детей только БАДы к пище, разрешенные МЗ РФ для применения детям дошкольного и школьного возраста.

3. Осуществлять мониторинг здоровья для своевременного выявления и коррекции детей с недостаточным пищевым статусом.

4. Систематически проводить гигиеническое обучение родителей, педагогов, медицинских работников, специалистов общественного питания по основам рационального питания.