Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оценка неспецифической резистентности организма при повреждениях

и.о. ¿¡2

ШИСТЕРСЖ) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

СШВДЕОЕРБЩШЙ ОРД2НЛ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧКО-ИССЛЗДОВАОЕЛЬСНИЙ ИНОИШТ ТРЛВМЛТОЛОПИ И ОРТОПЕДИИ икзш Р.Р.ВВДНЛ

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО МИХАИЛ АНДРЕЕВИЧ

УД< 612.017:616-001-089

ОЦЕ1ША ЯЕСПЁЦИФКЧЕСКСЙ РЕЕИСТЫИНОИИ ОРГАНИЗМА ПРИ псзтщ'гмпх

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00,15 - патологичоокая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на ооиоканиа учано{1 огепеня кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1992

Работа выполнена в Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исоледовательоком институте экспериментальной медицины АМН СССР

Научикз 'руководители; доктор ьвдкцииаких наук, профессор, В.Е.Пнгарзваккй кандидат шдициноких наук В.Н.Глибкн

Офщиальшз оппоненты; доктор модицииакмзс наук.профессор В,И,Савельев доктор шдицэдских наук, арофзооор В.Л.Бэяяинн

Бодугре учрезденио - Санкт-Пауербургский санитарно-гигиенический кодйцйноквй инсгиг'ут

Защита диссертации состоится " 1992 г.

»../3 часов на еасёданни спациадиаированного совета Д (©4,20.01 в Санкт-Петербургской научло-косяздовдтвлиском ииотигуто травматологии н ортопедии иыеня Р.Р.Врадзна ( 195427 г.Санкт-Петербург.ул.йкед.БаЗкова,6)

С диссертацией можно оенакоыитьоя о научной библиотеке института

Автореферат разослан ¿7 992 г.

Ученый секретарь социализированного совета

доктор ыздициноких наун Э.Г.Грязнухин

Инфвкцнокнда осложнения остаются основной праздной ^удовлетворительная рзйультатов лечения больных с поврездояиями /ма-хаяпчвсклш трапмамн, ояогаш) и отыороженнпш/. В оапчсммостн от тяжести к трактора травмы они наблюдаются у 5-7% больных а эидо пагноеш;я ран, нлфс?сций дмхателыпл: и мочаваделителыпк пу-v*й, гроыбофлобигв, сепсиса и др./Ияиэарсэ Г.А., 19^4; ¡¿ошшко-оа B.Ii., I9S4; Каялаи A.B. с еоает., 1934; ¿knvz.,

¿■Ау-<?,г/ггч?/?. 2 , 1938/. Микробы постоянно присутствуй? s организма человека, <5омьа;шстзо случаев ими загрязнена раки, полу-чзш-аго в результата оисрагиенш: гизаатвяьетэ клп. поврезд&нзй. Однако, разиигио ;н$енцмоиного процесса при этом необязательно, и одаш из ус лов-,'.!4. разБптмл ослоянзнкй является лзиененне про-тивоминробиоу, р-ззнствнтиоста пострадавшего /(Ьшпошсо В. ¡1. ,1979; Кап::- з! А, В. с ссавт., l'SSc-/. Изменено .ч&специфичес1со![ розно-тзнтиоста у бс-.-ькых с поарезденкяип ошаако такяо с эамедлотмаа процессов репарации /Кузин М., Koototshck В.Ii., 1931/.

Исходя из того, что в развитии инфекционных ссяс.шеняи оп-зодеялвакы фактором ппяг.птап состояние неспецифичасиой реаиа-i'chthoctk орш-аюма, учот и своевременная коррекция во шруазиий когуг способствовать . результатов ¡Юие;-пш пострадавших.

ид этого пзсёко'уоя? кодвеныо ц прсй'шз л'зо'гй, позволлш10 бы—

гзлить больнах. с аасокой степаньо шс;са разэпчап ослсшшшй^ а аккз видолсть периоды болезни с наибольший всроитиосяыз их юзникноаен'.ш. Большинство иизшнхся г настоящее время штоднк цанкн состоягшл резистентности организма имеет ряд недостатков, атруднквадж их применена и гслшмчзской практике, й получешада ря различных поврзкдекикх дакнко чисю нвсопостагины» а порой ротпворэчива. Няияишсту нухш достопаркко, информативные и ростые тести длп оценки резкстзнткосги организка, приизшиша

у больных с механическими травмами, смогами и отшрожвнияш.

яа^й^зсследсвания., Цель работы аанлючаетсзя в г:ы~ делении и изучении ннформатцпшх, достоверных. и доступных для широкого клинического применения тестов, позволяющих оценивать иоппвцглмпооку!) протавошжробную резистентность организма при различных по характеру вразмах и прогнозировать гафьйциониао ослокнс;шя у болынх в разные сроки поела поюраздений.

Дач радения цели бшш поставлены слодуотив задачи:

1. Выбрать и научить цатоднки оценки состолкия ноопац;:фи-чзской протшювпкрсбной резистентности оргшшош, отпечатав

у

таакм требованиям как ш-афорцатвддоеть, достоверность, доступность применения я клинической практика.

2. Исояздопать динамику носпвцифичеоиой лротивоуикробной резистентности у болькых о ыехбничесяими травмами, ожогами и отморояенияш,

3. Оцчшгь вависшэсть степени изменения неолецифической противаиикробной рззистектноети организма от тяжести травмы и проводимых больным оперативных вмешательств.

4. Определить критерии оценки риска раавития инфекционных осложнений, заключая послеоперационные, у больных о механическими тразшами, окогаш и отиэрогкенияш.

5. Сопоотааить изменения нзспецифической противомикробной рээистэнткости организма у больных о различными по тяжести механическими травмами, ожогами и отморокенияш,

6. Разработать и предлодаь для использования п клиничеоко! практике новуп методику оценки неспецифич&зкой противомикробной рзвйстевтностй организма.

Научная новизна.

В работа исследовано состояние наанзцифической протииоиак-{юбной рвзнс*е!<тноотк организма у больше о мехеническиыи трав-

мами, ояогамк и отморожениями-: с использованием мэтодик "коаного окна" и лизоссмально-катиошюго теста. Выявлены обидно закономерности а сходная динамика показателей у больных с различниьш ко характеру аопреждвниями. Изучена сппаь !лзжду виявяеиинми игке-нениями и развитием ослбжненнП, определены ерши, ноблагоприят-■ »шэ для оперативных вмешательств в разных группах больных. Евдз-леш критические уровни показателей лизоооиально-кагионного теста и методики "кокного окна", позволяющий подучить достоверный прогноз развития инфекционных осложнений при повретдопиях. Разработана и использована в исследовании методика ецэнки секреторной активности нейгрофияышк грпнулоцитов. Впервые рад-' работала а поэдлояенз. для применения в клинике непая методика оценки сэстс.чния носпйцифической рэзпстептности организма - "холоде бой тест".

Основные подожэнкя,. выноси; ше на защиту

1. Механические травки, ожоги и отморояеиия сопровождаются однотипными изменениями показателей методик, "кожного окна11, ли-зосомалып-катконисго теста, "уолодобого теста", огр.гкатаими ■ динамику неичецкфичаской резистентности организма, выраженность изменений зависит от масштабов поцреадания тканей.

2. Изменение показателей кеспецифическсй резистентности организма во-кногом определяет характер течения болезни при повреждениях и ягзллетея одной из причин развития ипфшщнонно-воспалительных осложнений.

3. Состоянье несноцифической защиты организма оказывает влияние на характер и клиническое течение осложнений у больных с .механическими травмами, сяог&ми и отморожениями.

4. Учитывая миграционную и противомикробнуп активность лейкоцитов, разработаны количественные критерии оценки состояния т-специфической противомикро'бной резистентности организма при ке-

ханичэсюгх траЕШХ, окогад и отморожениях > которые могут служить дополнительны« показателем для уточнения тш;едти повреждения, получения прогноза с высокой.степенью вероятности развития инфекционно-Боепалигельньи: осложнений» выбора оптимальных сроков для оперативного лечения в каэдой гр5'ппе больных.

• Наугпю-прак'гк'гес.:ап значимость работы

Научно-практическая значимость работы состоит в предложении информативных и яроотих тестов» позволяющих количественно оценивать состояние иееяэцафи«зской резистентности организма у больных с механическими гр&шши, ожогш! и отморожениями, Полученные с помощью предлагаемых методик даниыз могут служить дополнительным критерием для оцешш тяжести тривмы, позволяют су-дйть о характере течения болезни и эффективности проводимого лачзния, помогают в еыборз благосриятнюс для оперативного лечения сроков. Использование предлагаемых тестов дает возможность выдрать правильную тактику лзченип пострадавших, прогнозировать

развитие инфекционные осложнений| предупредить их или уменьшить

»

тщесть проявлений.

Материалы и матоды наслэ дования

Работа выполнена в отдела патологической анатомии ИЩЕМ АМН СССР на Саэе травматалогических отдалений городских: больниц 0 3, № 10, £ 1?, Клиники термических: поражений Военно-шдицинс-кой академии им.С.М.Кирова. Обследовались больнш с различными-по тяжести повреждениями ! 148 - с неханическими травмами, 119-с ожогами и 66 - с отморожениями. Исследоз&ниэ в каждой группе больных проводилось о помощью методик "коаиого одна", лизосо-мгигьно-катионного теста /ЛКТ/, "холодоього теста", ¡контрольная груша состояла из практически адоровых ладей; для методики "кокного окна" - 19» ЛКТ - 18, "холодоього теста" ~ 12 человек.

Прздложонкая С^мЯ^Л методика "пп:к -

лого сана" Езключаетсл в анализ? ции'олсгичзсксго сослана г к с-судата искусственно созданного очага воспаления - кшфоскнрирл- . ката стандартного участка кожи. Время вкслэзкции предготтяс ■ стекол на екадофккогртошшг радах 4 и 21 часа /4ДЦГ <л 24ДДУ.

Результаты оцвываюх1 под микроскопом, подсчитывая процентное

число монсзнуклеаркьк клгсток /Ш/ на 300 клеток. По нашим данным у людей контрольной, группы 4-часовы& препараты "кожного окна" /4ДДГ/ представлены преимущественно нейтрофилышми гранулоцита-ии, доля )Я1 составляет Клеточную картину 24,ВДГ составля-

ют в основном макрофаги У больных: с повреждениями со- .

отношений клеток в препаратах- изменялось.

Лизосомально-катионный тает /ЛИТ/ разработан в отделе патологической анатомии Ш1ИЗМ /ПкгареаСккй В.К,, 1379/. ЛКТ основан на суммарном выявлении в ! ейтрофилышх гранулоцптах /НГ/ ферментных » неферментннх катионкнх болг.ов ДЕ/ и определении судьбы бактерий в очаге воспаления. КБ обладают универсальной бактертэдпной активностью, участвуют и воспалении, фагоцитозе, ферментативных реакциях клетки. Их количественную оценку производит при подсчете 100 клеток и выражает в кида сродного цитохимического коэффициента /СЦК/. Величина СЦК у контрольной группы составила з НГ периферической крови 1,4У±0,06, а НГ 4 ДЦГ -

- I,27^0,05, в № 24ДЦГ - 1,23±0,03. Одновременное определенна СЦД и НГ крови и ДОГ позволяет оценить аекроторнуо активность клеток в очаге диагностического воеиалоиия, определяемуо как разность ы"х<ду содержанием КЕ в НГ кропи п НГ 4ДДГ :: 24.ЭДГ : КХ 2 = СЦКкр - СЦК4.24.

В ходе .работы предложен "колодопоц тест", основанной на изучении экссудата получаемого с диагностической целью пузыря

отыорокения П степени. Отморожение П степени можно получить с помошью предмокгнного нами, устройства.'У людей контрольной группа через 24 часа, после нанесения диагностического отморо-кения обтем окссудага пузыря составил 0,02—0,01 мл, содержание клеток )5хЮ"Ул, из них нейтрофилькшс гранулоцитов было дакрсфагов <12-11%, лш^юцктсп 6^4%,

Диссертационная рэ.бота обсуеденэ на заседании отдела пато-

/

логической анатомии ШИЭН ДЩ СССР, Основные положения диссертации доложены на заседаниях секции экспериментальной патологии Ленинградского научного общества патолого-анатомов в 1935, 1У87, 198В годах, на 1-й и 2-й научны< конфоронцикх по проблеме "¡солодовая травма" в 1985 и 1£Б9 годах.

- Обшкй объем диссертации 212 страниц машинописного текста, включая 46 иллюстрация, 13 таблиц", перечень 232 отечдспзенньк и 123 иностранных источников литературы.

Результаты исследования и обсумп.эниа

В результате проведенной работы установлено, что независимо от характера повреждения /ыэханичзские транш, ожоги, отморо-кзния/ наблюдаются однотипные изменения показателей "кожного окна", ЛИГ и "солодового теста", проявляющеюся в уменьшении экссу-дативной реакции, снижении относительного содержания в окссудате кононунлеарньк клагок, падении уровня КБ в НГ периферической крови и ДО (рис.1,2,3,4). Полученнко данные можно расценивать как проявление снижения неспешфичэсксй резистентности у больных с повреждениями, Однотипность изменения показателей неспецифической резистентности при различных повреждениях, по мнению Г.Селье /1961/, И.И.&рябина, О.С.Насонкина ЛЛ?/,можно объяснить общий! мздешизмами при развитии адаптацией'зк протесов.

а>1

50 40 ■ 30

20

10

01

л-

: Г V* V

1-2 ,3-4 5-Ю 11-17

18-24

Л

25-31 дна поело ТТО-ВМ

Рис. I. Содеккагкэ Ж з 24ДЦГ у болыих с переломами бздреикой

кости:--при НЭОСЛГШШШЮМ Те~Э1ПЯ!

х - при развития гнойных ранегшх осложнений.

Рис„ 2. Динамика содер-тлиня КБ а НГ периферической кровл у больных

1-е диафкзаркшди переломами бедренной кости

2-е переломами 1-2 лодш:ек.

ЙЯ1

70 60

50

40 30 20

10

О

N

ч

/1

ь

-Г ......

—Г

1-2 3-4 5-10

11-17

16-24 25-31 дай

посла травки

Рис.3. Динамика содержания Щ в 24ДЦГ у болыък о плошадьу глубокого ожога до 10$ поверхности тела

1 - при неослокненном точеики

2 - при развитии осложнений

. »И|

"70 " 60

50 40 30 2. и О

N

1-га-4й-Ю 16-24 '£>-31 32-38 35-15 16-58 ЬЗ-59

После

: трдъмы

Рас. Динамка содержания Ж з 24ДЦГ у боль них с отмородюниями I - при горах&иуга 1-П степени Й « при поражениях Ш-1У стедега 3 - при развитии осложнений.

Различил динамики нсследуешх показателей определяются, по-видимому, особенностями патогенеза, которые и большей мере запися-р от специфики течения честного процесса Дедсрсв_ И.А., 1УЫ-/. Тек, лзснее выраженное изменение показателей ".чожнсто окна" при от: .орошениях, пе-аидиг/ому, обусловлено ранней мгеокск-кациеП орггни'зпа по ясны повреждения, которую наблсдали В. ¡1. Ko-

тсльшксв /1Э07/ л Туликова, Р. Р.Скворцов /1955/. В то же

время у больных с тпиггякш ожогами в период шока показатели 24,ЦЦГ и содержание КЗ в НГ кроьи сохраняется на высоком уровне, ато ксзшо обт.я л-:ить функциональной изоляцией зоны повреждения у обода-.енних Асмус Е.В., Давидов В.В., 1974/. Динамика восстановления язе;здуемьгх показателей также, по-видимому, определяется точечном местного травматического процесса. Повышение показателей при ожогах происходят л осле очицения ран, а восстановление наблюдается нз ранее их заживления. При переломах костей восстановлена показателей сопровождает уменьшение местной воспалительной реакции-и образованна ь-зжду отломками (¡чбрезной мозоли /Захарова Г.Н., Гопилнна 11.Я., 1974/. Своеобразное течение раневого процесса при отморожзниях определяет фазны"! характер восстановления показателен. Завершение кумйикацпн порачюн-;н.-гс легментоз сопровождаете« поидаснием' изучая параметров; при развитии демаркационного нэпюеннн они снижается н восста-

наагизаотся после удаления зоны некроза.

Показагели использованных тестон соответствовали клнничзс-кому течению повревданий. Ухудшение общего состояния больного и течения местного травматического процесса сопровсадаяись уыеньше-нкем % Ml в 2'ЩГ и содержания КС и HP крови и дермоцитаг'раш» и наоборот, улучшение клинической картины с. опро воздалось повышением значений изучаемых параметров.

Изменение показателей методик "кожного окна", ЖТ и "холо-

дового теста" зависело от тяжести повреждений. Чем тяжелее била травма, тем реже образовывался пузырь диагностического отморо-' жения П степени, меньше было содержание в воспалительном экссудате МП, нике уровень КБ в ЯГ крови и ДЦГ. Наиболее точным критерием служил % МН в 24ДЦГ'. Так, распределение переломов различной доиалигшуи но % МК на 3-4 сутки после травмы совпадало с данными о тяжести повреждения, полученными Ю.Н.Цибиным /1960/. Сравнение % МН в 24.ЩГ и ожоговой травмы по достоверному признаку ее тяжести - площади глубокого поражения также обнаруживает ету связь. Та же закономерность сохраняется .и при использовании методик "¡солодового теста" и ЖТ для всех видов повреждений! однако большой разброс показателей и сравнительно небольшое число наблюдений делает различия недостоверными.

Поскольку % МН в препаратах "кожного океа" достоверно соответствует тяжести травмы, его можно использовать в качестве Дополнительного критерия для оценки индивидуальной реакции на

повреждение. При исследовании, проведенном у больных с ожогами, выявлено, что степень изменения % МН в 2 4 ДЦГ зависит ст площади глубокого поражения. Пак, поверхностные ожоги площадью до 6% поверхности тела но сопровождались существенным снижением % МН, тогда как при глубоком поражении площадью 1% эти изменения были достоверным.

У больных с переломами костей степень изменения % МН в 24ДЦГ связана с объемом травмированного сегмента, что, по-видимому, определяло и количество пораженных тканей» и интоксикацию ка зоны повреждения. Это положение подтверждается сравнением динамики Д МН и 24ДДГ у нострадавЕих с переломами бодренной кости в вертельной области и больных после операции - кезгЕиртельной остеотомии, выполненной по поводу кокс.артроза. При переломах бодренной

кости ениконне % Uli в 24ДЦГ б£:ло более выраженным и сохранялось длительное, чем у больных после оперативных вмешательств, вы-полночные в ллшпаом порядке. Очевидно, что при сопоставимой itöc'iiion ране wir больные отличались объемом повреждения мягких тканой.

В пергый четыре дня псеяе отморожений % МН при глубоких и поверхностных гсерэжениях отличаются незначительно. Это, по-видимому, связано с том, чте при отморожениях источником интоксикации служит r.cii зона повреждения, а нькрез формируется вторично из-sa н,руления микроциркуляции в тканях и не всегда определяется тяяйстыо первичной травмы /Лрьев Т.П., 1971/.

У бсльнь.ч с механическими травмами, ожогами и отморожениями при рапвитни ослоклэпнй показатели использованных тестов отличались от данных, полученных при кеосложьешом течении. Сопоставление сроков развития осложнений, включая послеоперационные, и дин&лшки неепецифической прогивомикробной розистентности организма при всох ьидзх травм показывает, что осложнения чаще раэвивяюгел г> сроки максимального изменения показателей. Ihn, у больных с отг/орояепкямл кривая частоты возникновения послеоперационных ослег-.кзннй по срокам повторяет динамику % MB в 24ДЦГ. ¿' бо-ьных с тяжелыми позреадеииями белее выраженные изменения ■ нескецифическоП протипомикробной резистентности организма сопровождались более частыми инфекционными оолоялемиями. Эта зависимость отчетливо прослеживалась у больных с механическими травмами и ожогами. Та же закономерность сохранялась и у пост- -

радевших с отморожениями, но специфика течения местного процесса не пэзьоляет сравнивать течение болезни у пациентов с поверхностными и глубокими отморожениями.

У больных с осложнениями нами выявлены дна вида изменения

показателей тесаов. Первая группа осложнений сопровождалась

низкими показателями "кожного окна", ЛКТ и "холодового теста". Клинически они проявлялись п нагноении рак, отсутствии склеивания краев послеоперационных ран, медленном отторжении некротических тканей и недостаточным ростом грануляций з открытых ранах, в замедленной консолидации переломов, Наиболее характерным признаком осложненного течения болезни вс всех группах пострадавших было снижение % Ш в 24ДЦГ ниже 2С&, По-видимому, ото определялось пределом сниженгя доли МН и соответственно повшк-ния содержания в окссудате ¡{Г, за когорш воспалительная реакция трансформируется в нагнсенко. У больных с уровнем Щ ниже 2Ц:? проведение опоратязньк вмешательств и манипуляций, связанные с нарушением кожного покрова сопровождается высоким риском развития инфекционно-воспалительнкх ос лишений. Зтп больные нуждаются в пристальном наблюдения и проведении профилактического лечения для снижения риска развития осложнений. Характерно,

что критический уровень % Ш одинаков при всех видах граьм, что подчеркивает точность ыетодики "кожного окна" и однотипность реакции организма при различных повреждениях. Низкое содержание МН в 24ДДГ у больных с осложнениями обусловлено, по-видимому, нарушением миграции отих клеток в диагностический очаг воспаления, так как по денным Г.Ш.Голубепа с соавторами (19Ь5) содержание их в крови при развитии осложнений выше, чем у пострадавших с наосложненным течением болезни.

Используя методику ЛКТ не всегда удавалось определить достоверные диагностические и прогностические критерии, йформа-тивность показателей ЖТотличалаэьпри механических травмах, ожогах и отысрсжешях. Это могло быть связано как с малой ди-. агностической ценностью отдельных показателей при раз л и .ных травмах, так и недостаточных количеством обследованных больных

с осложнениями для получения достоверных Данные. Наиболее информативными критериями оказались содержание КБ в ¡¡Г 24/ДР. Для этого показателя критический уровень был одинаков при механических травмах и ожогах: (1,0) и несколько зьда .три отморожениях (1,04). Значения критических уровнен содержания КБ в г!Г у в периферической крови, 4ДЦГ и показателя лизосомальной катионной секреции 1£2 получены только у сольных с ожогами и отморожениями и не выявлены при механических травмах. При птом величины критических: значений несколько отличались у больных с ожогами и

отморожениями, что.по-видимому, связано с влиянием других факторов, определяющих развитие осложнений, в частности - нарушения кровоснабжения поврежденных тканей при отморожениях. Критический уровень КБ зависит, очевидно, от наименьшего их содержания, необходимого для подавления развития микробов в тканях.

Небольшое количество наблюдений, проведенных г помощью методики "холодового теста", на позволило выделить достоверные критерии риска, однако чаще осложнения развивались при содержании клеток в йкссудате диагностического очага отморожения П степени у больных с отморожениями ниже 0,2хЮ^/л, содержания Ш в экссудата при механических травмах и отморожениях ниже 2($, а при ожогах ниже ЗЦ&.

Другая группа осложнений отличалась развитием ярко выраженного 'нагноения ран, некрозов краев ран и пноэмоний с высокой интоксикацией. Показатели проб у этих больных до проявления осложнений превышали значении у больных с: нэосложненным течением И

""око снижались с началом их развития. У больных с переломами бедренной кости И костей голени на 3-10 сутки, а при ожогах на 3-21 сутки критический уровень % МН в 24ДЦГ составил 38л. Превышение этого значения предполагает шеокий риск развития осложнений. По данным ЖТ критический уровень для таких больных

удалось определить достоверно только у больных с переломами костей о'едра и голени. Дня содержания КБ в !1Г периферической

крови оц оказался рар.ен 1,35. Превышение ?тсго значения u 3-J.0 сутки свидетельствует о высоком риске развития осложнений,

С. началом конических проявлений осложнений показатели тестов резко снижались до значении ниже критических уровней, представленных в таблица.

Достоверным д.гя всех групп Сольных неблагоприятны;.! диагностическим и прогностическим признаком илукшю отсутствие миграции клеток в 24Д_;Г и экссудативной реакции на диагностическое повреждение при использовании методики "холодного теста". Отсутствие реакции на диагностическое микроповрезденио, по-види-иому, свидетельствует о выраженных нарушениях неспецифической резистентности оргапг.зка а недостаточности защитны?: механизмов в основном очаге повреждения.

У части пострадавших с осложнениями'значительно более низкий, чем г.ри обычном течении болезни, показатель нес.пецифической резистентности организма наблюдался уже в первые дни после травмы и не восстанавливался до окончания стационарного этапа лечения. Возможно, у таких больных нарушения системы защиты были еце до травмы и усугублялись посттравматичзсклм угнетением. Не исключено, что неадекватное повреждении снижение показателей неспецифической резистентности организма свидетельствует о ее низких компенсаторных возможностях.

С учетом различной диагностической ценности показателей методик для использования в клинической практике достаточно определять % МН в 24ДЦГ, уровень НЕ в НГ периферической крови и 24ДО показатель лиэосомальной кагионной секреции НГ в 2-1Д1Г.

Отракая состояние неспецифнческой резистентности организма у больных с поврэадеииями, показатели методик "кожного окна",

ЖТ и "хслодового теста", по-видимому, могут служить косвенными критериями репаративних способностей организма. Так, низкое содержание МН в экссудате диагностического очага воспаления сопрово?гдалось клинически длительным отсутствием склеивания краев послеоперационных ран, неудачными при оперативном восстановлении утраченного в результате травмы кокного покрора, недостаточным ростом грануляций и отсутствием краевой зпителнзации в открытых ранах, нарушением консолидации переломов. Сравнение динамики показателей использованных теотоп с фуикцнональной.ак-тг.гностью фибробласгов у больных с ожогами, механическими травмами и огморожениямл, исследованной В.Н.Глибиным (1963), показывает их совпадение.

Отражая состояние неспецифической противо;ликробиоП резистентности и репарагивныо способности организма, использованные в работе тести могут помочь в выборе сроков оперативного лечения. При механических травмах оценка зависимости частоты иосле-~ операционных осложнений от сроков проведения вмешательств показала, что при операциях, выполненных в первые две недели,осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось чшце, чем в более поздние срони. Кроме того, операция является сама по се-, ба дополнительной травмой и углубляет снижение показателей не- . специфической резистентности организма пострадавшего. При этом восстановление предоперационных показателе!* посла операций, выполненных в первые дне недели,происходит медленнее, чем при вмешательствах, проведенных а более поздние сроки. Такое наслоение пооттравматическсго и послеоперационного подавления кеспэцифи-ческой резистентности, по-видиному, с одной стороны увеличивает риск развития осложнений, а с другой - угнэтая репаратмвные процессы, замедлял гыздоровление. Исходя из динамики показателей использованные тестов, выполнять операции лучше или в первые сутки, когда нарушения резистентности организма еще не выражены,

или через две недели после травмы, когда показатели начинают восстанавливаться.

Это подтверждается результатами изучения исходов оперативного лечения у 166 больных с переломами костей. При проведении вмешательств в первые две недели после травмы осложнения ветре- . чались достоверно «мая, чем поело операций, выполненных в богео поздние сроки.

При сопоставлении динамики показателей ксполь?овоннь-< тостов и частоты послеоперационных осложнений при отморожениях выявилось полное их совпадение. Особенно показательно сравнение с. клиническими ^анн!:мл % МП в 24ДЦГ. Наиболее выраженное снижение показателей неепецифической резистентности и намбояъ&ая частота осложнений наблюдались с 5 по 17 дни'я с 32 по Ь2 дни после отморожения. В другие сроки послеоперационные осложнения наблюдались намного реже. В первые 4 дня после отморожения показатели резистентности еще не успевают снизиться до опасных пределов, а

с конца третьей недели они ¿постанавливаются в связи с отграничением зоны некроза. Ухудшение результатов оперативных вмешательств с начала 5 недели связано, по-видимому, с падением резистентности организма при развитии демаркационного Нагноения, после стихания которого количество осложнений уменьшается. Следовательно , лучшими сроками для оперативного лечения у больных с отморожениями являются первые 4 дня, конец третьей - четвертая

неделя и период, начиная с восьмой недели после травмы.

Хотя в литературе имеются сведения, что при ожогах осложнения наиболее часто развиьозтея п первый меезц после травки (Ваэина И.Г. с соавт.,, 1988), однако нагл итого достоверно доказать не удалось. Но был найден другой показатель-для клинической оценки резистентности и репаративных способностей организма. Свободная кожная пластика - вмешательство, для успеха которого

о одной стороны необходим определенный уровень противомикробной защити, а с другой - достаточная активности репаративных процессов. Как следует из сопоставления динамики показателей тестов и сроков проведения первой кожной пластики, время оперативных вмешательств соответствовало периоду повышения неспецифической резистентности организма пострадавши.

Ранее уже говорилось о том, что гнойнее послеоперационные осложнения чаще развивались при % ИН в 2-1ДЦГ перед операцией -менее 2Ц&. Однако, существует еще ряд признаков неблагополучного заживления ран - лигатурные свищи, небольшие серомы, длительное сохранение отека области раны, лике трансплантатов . и отсутствие краевой зпителизацин после оперативного восстановления кожного покрова. Такие осложнения чаще отмечались при % до 30/п. То есть лучше оперировать больных с механическими травмами, ожогами и отморожениями при уровне МН в 24ДЦГ не ниже

в и в о д и

1. Информативные и простые в исполнении методики "кожного окна" и лизосомально-катионного теста объективно, в количественном выражении отражают состояние носпецифической противомикробной резистентности организма у больных с повреждениями и могут -быть использованы как дополнительный критерий для оценки тяжести травмы, течения болезни и прогнозирования осложнений, а также в плане предоперационной подготовки больных,

2. Предлагаемые методики, отражая динамику изменений яеепе-цифической противомикробной резистентности организма при различных по характеру повреждениях, доит представление об однотипности этих изменений соответственно масштабам травил независимо ст причины ее возникновения.

3. Период максимального подавления кеспецифичсссой лротйьо-микробной резистентности организма у больных с повреждениями, которое отражается в изменении показателей яродш'лсдох тосгоз, ао-провоадается наибольшей частотой осдокнении и яелчогс.ч игодкшзо благоприятным для оперативные вмешательств.

4. Предложенная л результате работы методика "солодового теста", позволял расширить представление об измене ник ¡«специфической протквомикрЕ?оной резистентности организма при лосревдз-ниях, может слулйть дополнительным критерием для ее опенки.

ПРЕДЛСКШЕ ДИ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАК'ЛЮ

1. Использований методик "кожного окна" р. яиэсзомально-ка-тионного теста в практике лечения больных е-повреждениями позволяет сцеии.во гь состояние и«д1еии$ич&ск"'Л резисг^итности организма у больных с механическими травмами, термическими одогами и отморожениями конечностей, что может помочь в выборе тактики лечения больных и обеспечения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов группы риска.

2. Исследования целесообразно проводить при поступления больного, затем каждые'7-10 дней: а также з плане предоперационного и послеоперационного обследования пострадавших. При этом следует учитывать содержание ыононуклеарных клеток и уровень ка-гионнък белков в нейтрофильных гранулоцитах 24-х часовых препаратов "коясного окна", а такте-содержание катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови и показатель ли-зосомалыюй кстионной секреции в 24ДЦГ.

3. У больных с механическими травмами осложнения можно прогнозировать при отсутствии клеток или содержании мононуклеаркых лейкоцитов в 24.ЩГ менее 21$, а уровня КБ в !!Г 24,ЩГ ниже 1,0. Проведение плановик оперативных вмешательств при механических траууят г покозатеввуи, правшающими критический

уровень, опасно из-за высокого риска развития инфекционно-всс-палительных ослокнений. С учетом полученных в результате работы данных оперативные вмешательства у больных о переломами костей целесообразно проводить или в первые сутки дс развития угнетения иеепецкфической резистентности оргпнигэма, или о начала третьей надели, после повышения /- Ш в 24ДЦГ вьр.нэ 2с,1';. У больных с переломами бедренной кости и когтей голени показателем впеокого риска развития ослокнений является также превышение на 3-10-е сутки содерИакия Ш в £4,ЛДГ уровня 3Ü/Ú, а содериання КБ в HP периферической крови уровня 1,35. j

У больных с глубокими термпч'гскиш ожогами неблагоприятными признакам,!, позволяикч'.мн прогнозировать осложнения, являются: а) отсутствие клеток в 34ДЦГ; б) еннченис в первые два дни % !Ш и 24Д!,Г ниже 15,S-, в) на всех сроках исследовании у

больных с глубокими ожогами до поверхности тела, и на всех

i

сроках исследования креме периода отторжения некротических стру-

пов у пострадавших с глубокими ожогами белее IQS поверхности тела содержание '.¡И в 24ДЦГ ниже '¿0%\ г) снижение КБ п ИГ периферической крови ниже 1,0; д) значение показателя лиэосомальной катиокной сокреции в 24Д(Г вьше 0,33 в первые четыре дня после получения ожогов; е) сохранение на 3-21-е сутки уровня Ш в ?АД{1

более ЗЦ». Пострадавшие группы риска требуют активного наблюдения и проведения целенаправленных лечебных мероприятий. Оперативные вмешательства но восстановлению кскного покрова следует, но возможности, проводить при уровне МИ в ¡¿4ДЦГ, превышающем 30/,.

5. У больных с отморожениями конечностей о высоком риске шзфокшгошо-вослалитзльных- пп лишений свидетельствуют: содержание. !Н в 24.ÍJÍÍ' менее 20%, уршеи НБ в 11Г периферической крови ниже 1,1 ,п НГ 4ДДГ не б мне 1,0, в ИГ 24ДДГ - менее 1,04 (кроме 3-10-

годней я соло 'травма). Послеоперационные сслоуленля прогнозируют при предоперационном значении показателя лазозошльнсй катионной секрзцни о 24ДГ большем 0,13 на азех сроках иссло-дования (креме I-Iu-ru дней послз травш). С учетом но луч suhl.:,-с в ходе работы даннич лучвими сроками для оперативных ьмзша-тельств при отморожениях коиачностэЛ являются I-4-е сутки, IB-31-e сутки и сроки позднее 53-го дня после получения отморожения .

список рлю'Ш, шубликовлкных г,о ша диссертации

1. Глибин В.Н., ЗаркцкиП А.Ю., Шевченко М.А. Сравнительное исследование стромальньк клеток костного мозга /фпбробластоп/ и клеток системы ыононуклеарных фагоцитов /СШ/ у больных с отмо-ронзниями и окогаш //Первая научная конференция по проблеме "холодоЕая травма". - Л., 1985. - С.23.

2. Вихриев E.G., Пигаревский В.Е., Мартоза И.В., Мазинг Ю.Л. Шевченко М.А., Глибин В.Н. Исследование нейтрофильных грануло-цитов при ожоговой травме //Частные вопросы онкоморфологни. -Л.: Медицина, IS86. - С.63-65.

3. Глибин В.Н., Шевченко М.А. Лиэосомальная секреторная активность нейтрофильных гранулоцитов //Общие и частные вопросы воспаления и иммунитета. - J1.: Медицина, 1983. - С.79-82.

4. Вихриев B.C., Глибин В.Н., Шевченко U.A. Дшакяка показателей дэрмсцитограм« и ренаративныа способности организма у обожженных //Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 1988. - № 4. -

С.68-71.

5. Глибин В.Н., Шевченко М.А., Аркадьева Г.Е. Способ прогнозирования шфзкционно-поспалительных осложнений у травматологических больных - A.C. СССР ÍP I40923I, А 61 В 10/00. - Открытия изобретения . - 1986. - № 25. - C.Í9.

6. Пигаргнекий В.Е., Глибин В.Н,, Шэячзнко М.А., Назинг Ю.А. Скворцов Ю.Р,, Кичемасоа С.Х. Дтамика хлинико-морфологичзоких показателей при глубоких огморожзииях /ДЬто^орфЭлогчя опухолей

я фонових заболеваний, - Л.: Медицина, 1939, - С. М1-143. '

7. Глибин В.Н., Шзвчзняо М.А,. Дзрмоцитограмш скаркфикатов коли как показатель обяюй резистентности При глубоких отморожениях //Вторая научная коЕ-фэренцип по проблема "холодовая травма".-Л., 1939. - С.26.

8. Пигарзвский В.Е., Глибин В,Н., У'звченко М.Л., .'.'азинг Ю.Л Метод оценки диагностического очага воспалегпя с помощью "холо-довего теста" //Аркив патология - 1589, - Т.51, 1Ь 3. - С,66-69,

9. Глибин В.П., 'Гатеосов Г.И., Шевченко М.А.-, Динамика показателей "шкного окна" и изменение реактивности организма при традоах //ВесТНнк хирургии нм.И.И.Греяога. - 1900. - $ 2, - С. 39-41.