Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве

На правах рукописи

МАРШАЛОВ ДМИТРИИ ВАСИЛЬЕВИЧ

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ

14. 00. 37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шанин Вадим Юльевич; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

Защита состоится « 27 » апреля 2005 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.

Автореферат разослан « 25 » марта 2005 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования

Несмотря на значительные успехи в области профилактики и интенсивной терапии акушерских кровотечений, они остаются одним из основных осложнений в родах и причиной неблагоприятного исхода беременности, являясь актуальной проблемой для анестезиологии и реаниматологии (Вартанов В.Я. и соавт., 1997; Садчиков Д.В. и соавт., 2002; Zeeman G.G. ct al., 2003).

Частота акушерских кровотечений в мире, по данным разных авторов, колеблется от 2,7 до 8% к общему числу родов (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Баранов И.И., 1999; Cohen W.R., Condous G.S. et al., 2003). При этом по данным официальной статистики Минздрава РФ, в России она не имеет тенденции к снижению, за 1998 год частота акушерских кровотечений составила 2,3%, в 1999 году -3%, а в 2003 году 2,9% к общему числу родов.

По данным ВОЗ (1991), в среднем в мире за год от кровотечений погибает 125000 женщин, что составляет примерно 1:1000 родов, тогда как в развитых странах это соотношение на порядок меньше- 1:100 000 родов. В РФ акушерские кровотечения занимают среди причин материнской смертности одно из первых трех мест и встречаются примерно 1:10000 родов. В 2001 году ее показатель составил 5,7 случаев на 10000 родов.

Встречаемость акушерских кровотечений в родильных учреждениях Саратовской области за период 2000-2004 гг. составила 2,3%, что примерно соответствует данным по РФ, Они явились основной причиной материнской смертности в период с 2000 по 2004 гг. в 22% случаев; в 2004 году этот показатель возрос до 50,0%.

Большинство классификаций акушерской кровопотери, существующих на данный момент, ориентированы, в первую очередь, на ее объемное значение, и не сопряжены с оценкой исходной адаптивности организма беременности (Репина М.А., 1986; Кулаков В.И. и соавт., 2001; Шифман Е.М. и соавт., 2001). Таким образом, не обеспечивается индивидуальный подход в ее оценке, что делает затруднительными рекомендации по профилактике и интенсивной терапии развившегося кровотечения.

Известно, что критическое состояние, обусловленное синдромом острой массивной кровопотери, рентабельнее предотвращать, основываясь на прогнозе его развития, чем проводить комплексную интенсивную терапию уже возникших системных дисфункций (Зильбер А.П., 1997; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Со-ломаха А.А., 2001). Существующие на настоящий момент методы прогнозирования акушерского кровотечения позволяют лишь выявить и проанализировать спектр возможных вариантов развития этого осложнения, однако прогноз должен быть ориентирован не только на безусловное предсказание, но и на содействие оптимального решения, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в указанном направлении (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998).

Общепринято, что развитие акушерских кровотечений во многом определяется исходным состоянием системы гемостаза (Макацария А.Д. и соавт., 2002; Мельников А.П., 2004; Cobas M, 2001). Это диктует необходимость продолжения исследований, направленных на разработку методов для оценки степени адаптив-

ных возможностей системы гемостаза с учетом индивидуальных особенностей беременной, позволяющих определить прогноз возможных осложнений (Макаца-рия А.Д. и соавт., 1990; Якубович О.И. и соавт., 2000; Takebayashi К. et 2003).

До настоящего времени не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии геморрагических осложнений. К сожалению, общепринятый подход к их лечению в акушерстве не учитывает варианты патофизиологических процессов, происходящих в организме женщины не только по причине самого кровотечения, но и в связи с профилем индивидуальной резистентности. Это обусловлено недостаточной изученностью клинических, функциональных и биохимических изменений, характеризующих степень тяжести состояния женщины, позволяющих оценить адекватность компенсаторного ответа на остро возникший дефицит циркулирующей крови. Именно терапия, учитывающая все вышеперечисленные моменты, может сохранить компенсаторно-приспособительные реакции и стать основой снижения частоты осложнений, вызванных острой массивной кровопотерей.

Все сказанное обусловило необходимость дальнейших исследований, направленных на разработку оптимального диагностического подхода, позволяющего не только прогнозировать развитие и исход геморрагических осложнений в акушерской практике, но и избирательно подходить к профилактике и интенсивной терапии этих осложнений. Цель исследования

Снижение частоты и выраженности геморрагических осложнений при ро-доразрешении на основе оптимизации алгоритма интенсивной терапии. Задачи исследования

1. Провести анализ существующих классификаций кровотечений и на их основе выработать принципы оценки кровопотери с учетом адаптивных особенностей организма беременных.

2. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения кровопотери при родоразрешении.

3. Создать математическую модель прогноза акушерских геморрагических осложнений.

4. Предложить функциональный метод оценки резервных возможностей гемостаза у беременных.

5. Оптимизировать комплексную интенсивную терапию массивной акушерской кровопотери на основе выявленных факторов риска ее развития и уточнения резервных возможностей гемостаза.

Научная новизна работы

1. Разработана классификация акушерской кровопотери, способствующая адекватной оценке состояния пациентки и выбору оптимального решения в тактике интенсивной терапии.

2. Установлены наиболее значимые анамнестические, функционально-биохимические и гемостазиологические показатели у женщин в условиях физиологической и патологической беременности, на основе чего разработана шкала прогноза развития геморрагических осложнений в акушерской практике.

3. Разработан способ оценки функционального состояния системы гемостаза, позволяющий в дородовом периоде выявить ее резервные возможности и проводить соответствующие профилактические мероприятия. Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволило разработать методы прогнозирования развития массивной акушерской кровопотери, основанные на анализе анамнестических, клинических и функционально-биохимических данных.

Разработанный метод прогнозирования с достаточной степенью надежности позволяет выявлять пациенток с возможным развитием геморрагических осложнений. Это делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелого кровотечения, провоцируемого родовым или операционным стрессом. С учетом данных о патогенетических механизмах реализации геморрагических осложнений при патологическом течении беременности разработан новый метод интенсивной терапии гемостазиологических нарушений, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения. Даны рекомендации по коррекции макрогемодинамических расстройств на основе своевременной избирательной терапии, что предотвращает каскад полиорганных дисфункций. Внедрение указанного алгоритма интенсивной терапии позволило значительно снизить число и степень выраженности геморрагических осложнений в акушерской практике. Основные положения, выносимые на защиту

1. Классификация акушерской кровопотери, учитывающая не только ее объем, но и сопряженные функции, способствует адекватной оценки степени тяжести кровопотери и оптимизации интенсивной терапии.

2. Основой прогноза вероятности и объема акушерского кровотечения является индивидуальная адаптивность беременной.

3. Направленность реакции системы гемостаза, установленная с помощью предлагаемой функциональной пробы - нагрузкой глюкозой, является важным критерием для оценки состояния беременной и позволяет избирательно подходить к тактике интенсивной терапии.

4. Метод прогноза вероятности развития и объема патологической кровопоте-ри при родоразрешении, полученный на основе корреляционного и многофакторного анализов функционально-биохимических показателей, определяет стратегию, тактику и конкретное содержание проводимой интенсивной терапии. Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПКиППС) Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ), акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы, областного клинического родильного дома, родильного дома муниципального медицинского учреждения «Первая городская клиническая больница», Городского центра клинической гемостазиологии г. Саратова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 61 - 63-й конференциях научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2000 - 2002); ежегодной научно-практической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2000); 20-м интернациональном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, 2000); 12-м международном всемирном конгрессе Всемирной федерации обществ анестезиологов (Монреаль, 2000); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике (Саратов, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», 14-м симпозиуме Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза, пленуме Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки им. А.В.Шмидта-Б.А.Кудряшова (Санкт-Петербург, 2004); Международной школе «Нарушения свертывания крови в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2004). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 работ. 6 статей в центральной печати, 2 - за рубежом. 8 - в региональной печати. Издана в соавторстве 1 монография. Выдано 8 удостоверений на рационализаторские предложения. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав описания материалов и методов исследования, четырех глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает в себя 157 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач провели многоцентровое исследование 235 беременных, разделив их на две группы:

Группа сравнения -190 пациенток, имевших различную величину кровопо-тери в родах (от 1,8 до 55,7% ОЦК) и позволившую ретроспективно определить и оценить классификационные, конституциональные, анамнестические, клинические и функционально-биохимические факторы прогноза массивной акушерской кровопотери и эффективность проводимой интенсивной терапии. Все пациентки группы ретроспективного анализа в зависимости от объема кровопотери были разделены на 3 подгруппы. Первая подгруппа включала женщин с физиологической кровопотерей в родах, т.е. менее 500 мл, что соответствовало I степени кровопотери (п = 61). Вторая подгруппа - женщины с патологической, но не массивной кровопотерей: от 500 до 1250 мл, соотносимая со II степенью (п = 76). Третья подгруппа, включавшая женщин с массивной кровопотерей (превышающей 1251 мл) объединяла III, IV и V степени (п = 53).

Группа наблюдения - 60 пациенток. Из них 45 беременных выделены для оценки информативности методики, определяющей резервный потенциал гемостаза, а также эффективности разработанной методики прогноза и оптимизированной комплексной интенсивной терапии. Выделены 3 подгруппы, в зависимости от степени вероятности развития патологической кровопотери в родах, определяемой по разработанной прогностической шкале. Распределение женщин по возрасту, конституциональным, анамнестическим, клиническим данным, причинам кровотечения, а также способу родоразрешения и проводимому анестезиологическому пособию в обеих группах было сопоставимым.

У беременных указанных групп проведен тщательный анализ анамнеза, статуса, генеза патологической кровопотери в родах. Применяли комплексное функционально-биохимическое исследование, позволяющее оценить состояние всех основных систем организма и решить поставленные задачи. Выделены следующие группы показателей:

- первая группа включала показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений, артериальное давление систолическое, диастолическое, среднединамическое; центральное венозное давление (ЦВД), ударный объем сердца, ударный индекс, минутный объем сердца, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление;

- вторая группа включала показатели вентиляции легких: частоту дыхательных движений, дыхательный объем, минутную вентиляцию легких;

- третья группа показателей отражала газотранспортную функцию крови: количество эритроцитов в циркулирующей крови, гемоглобин, число гематокрита, цветной показатель, осмотическую резистентность эритроцита, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, кислородной емкости крови, насыщение гемоглобина кислородом и содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, общий и эффективный транспорт кислорода, потребление кислорода, экстракцию кислорода тканями;

- четвертая группа показателей характеризовала состояние функции печени: белковый баланс, фракции билирубина, уровень активности трансаминаз;

- пятая группа оценивала функциональное состояние почек: объем диуреза, относительную плотность мочи, количество белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче, осмолярность мочи;

- шестая группа включала показатели электролитного баланса циркулирующей крови и ее осмолярность: калий, натрий, глюкозу и мочевину плазмы, осмо-лярность;

- седьмая группа показателей отражала уровень эндогенной интоксикации: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа;

- восьмая группа определяла коагуляционную способность крови: количество и активность тромбоцитов, уровень фибриногена, фибринолиза, время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, продукты деградации фибрина, концентрацию гепарина, активность антитромбина-Ш, показатели электрокоагулографии.

На основании проведенных исследований была предложена методика определения адаптивности системы гемостаза, путём сравнения изменения гемостати-ческого потенциала крови до и после проведения нагрузочной пробы глюкозой [Удостоверение № 2620/2004 на рац. предложение. Способ оценки резервных возможностей гемостаза у беременных / Д.В.Маршалов. (РФ; ГОУ ВПО «СГМУ»)]. Метод позволяет выделить лиц группы риска по развитию кровотечений в родах (интраоперационно) и послеродовом (послеоперационном) периодах, а также определить тактику интенсивной терапии. Для этого осуществляли забор крови из кубитальной вены без наложения жгута. Проводилась нагрузочная проба глюкозой в дозе 75 г сухого вещества, и через час кровь бралась повторно для исследования гемостаза.

Для сравнительного анализа данных, полученных при проведении нагрузочной пробы, дополнительно исследована группа здоровых небеременных женщин в количестве 15 человек, вошедших в группу наблюдения.

Результаты метода позволили выделить два типа реакции на проводимую пробу, в связи с чем пациентки 2-й группы, наряду с делением по степени вероятности возникновения патологической кровопотери в родах, были разделены с учетом типа реакции, что впоследствии повлияло на тактику интенсивной терапии.

Оптимизированная комплексная интенсивная терапии определялась в зависимости от степени тяжести состояния беременной с учетом типа реакции гемостаза (табл. 1).

Таблица 1

Схема превентивной терапии у беременных группы наблюдения

Терапия Вторая подгруппа Третья подгруппа

йип Птип йип II тип

реакции реакции реакции реакции

(П=10) (П=5) (П=5) (П-10)

В течение 5-7 дней (указана суточная доза)

Кристаллоиды 22 мл/кг 22 мл/кг 22 мл/кг 22 мл/кг

HAES-стерил 6% 7 мл/кг 7 мл/кг 7 мл/кг 7 мл/кг

Реополиглюкин 5-6 мл/кг - 5-6 мл/кг -

Трентал 10 мг/кг - 20 мг/кг -

Гепарин 66 Ед/кг 66 Ед/кг 150 Ед/кг 150 Ед/кг

Энтеросгель Зг/кг 3 г/кг 3 г/кг Зг/кг

Мексидол 3 мг/кг 3 мг/кг 6 мг/кг 6 мг/кг

Предоперационная подготовка

0,9% раствор хлорида натрия Юмл/кг 10 мл/кг 20 мл/кг 20 мл/кг

Трентал 7,5 мг/кг - 7,5 мг/кг -

СЗП + гепарин 200 Ед/на дозу - - 1 доза 1доза

Контрикал - - 300 АтрЕ/кг 300 АтрЕ/кг

Дексон - - 0,2 мг/кг 0,2 мг/кг

Дицинон - 7,5 мг/кг - 7,5 мг/кг

При состоявшейся острой массивной кровопотере при I типе реакции использовали HAES-стерил 6% в дозе 7-10 мл/кг, при II типе - 7,5% раствор на-

трия хлорида - 4-6 мл/кг. Использование разработанной методики в 60% случаев позволило исключить развитие массивной кровопотери в родах и послеродовом (послеоперационном) периоде.

Сроки обследования зависели от задач исследования и соответствовали основным этапам адаптивно-приспособительных реакций на кровопотерю и родо-разрешение - поступления в стационар (I этап), после 5-7-дневного курса превентивной терапии (II этап), начало родоразрешения (III этап), конец родоразреше-ния (IV этап) и первые сутки послеродового периода (V этап). У части пациенток состояние внутренней среды организма оценивалось на этапе ИТ синдрома массивной кровопотери и в первые часы после окончательной остановки кровотечения.

Полученные данные обработаны основными методами вариационной статистики с расчетом параметрических и непараметрических критериев: выборочного среднего, средней ошибки выборочного среднего, стандартного отклонения, t - критерия Стьюдента (для двухстороннего варианта), параметрической корреляции Пирсона, непараметрических корреляций Спирмена и Кендалла, коэффициента детерминированности, критерия X* с поправкой Мак-Нимана, возможности реализации «нулевой гипотезы» и показателя значимости, а также использовали регрессионный анализ и построение линейных математических моделей. Результаты представлены в форме таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собрав и ознакомившись с богатым и разнообразным описанием характеристик и представлений по исследуемому осложнению, набрав достаточный фактический материал, применив для конкретной задачи аппарат формальной логики, разработали, на наш взгляд, наиболее подходящую для научных исследований, статистической обработки и лечебно-диагностической работы классификацию акушерской кровопотери. Мы предлагаем разделить акушерскую кровопотерю по степени превышения физиологической нормы, адаптивности к кровопотере и степени компенсации (рис. 1.), что позволило решить ряд задач интенсивной терапии.

Понятия, составляющие основные члены деления, нами определены как:

• Физиологическая акушерская кровопотеря - секвестрированный объем крови, не превышающий объема межворсинчатого пространства, без включения адаптивных механизмов, необходимых для поддержания эффективного объема циркулирующей крови и не требующий интенсивной терапии.

• Адаптивная акушерская кровопотеря - объем кровопотери в пределах адаптивных возможностей организма, сформировавшихся к окончанию беременности и не требующих интенсивной терапии

• Дизадаптивная акушерская кровопотеря - объем кровопотери, превышающий компенсаторные механизмы гиповолемии и требующий интенсивной терапии.

КРОВОПОТЕРЯ

Irr. II гт. П1гт. IVст. VfT.

Рис. 1. Разработанная классификация акушерской кровопотсри.

Из совокупности имеющихся предпосылок и тенденций в изучении факторов риска патологической акушерской кровопотери мы предлагаем рассматривать кровопотерю с позиции стратегического и тактического прогнозов.

Стратегический прогноз основан на анализе признаков индивидуальной и групповой резистентности; он не зависит от способа родоразрешения, методов и активности интенсивной терапии.

Для построения стратегического прогноза вероятности патологической кровопотери, а также ее объема нами проведен анализ 74 параметрических и непараметрических показателей. На основе отобранных критериев, наиболее полно определяющих величину кровопотери, нами была разработана оценочная балльная шкала, с помощью которой прогнозируются вероятность возникновения патологической кровопотери, а также ее объем [Удостоверение № 2622/2004 на рац. предложение. Способ прогнозирования акушерских геморрагических осложнений / Д.В.Маршалов, А.С.Мильцын (РФ; ГОУ ВПО «СГМУ»)]. Как важное частное обстоятельство необходимо отмстить, что приведённые в шкале группы факторов риска патологической кровопотери, оцениваемые в совокупности, не только дают оценку возможности развития и объёма кровопотери, но и позволяют определить индивидуальную устойчивость организма женщины к кровопотере (табл. 2).

Таблица 2

Шкала индивидуальной резистентности беременной

Факторы Баллы Факторы Баллы

ISpynna - Факторы групповой

резистентности. Патологические изменения матки

Возраст беременной (лет)' воспалительного характера:

<18 2 полное излечение 1

18-19 1 стадия ремиссии 2

20-26 0 активный процесс 3

27-32 2 Ш.Группа - Экстрагенитальная пато-

Факторы Баллы Факторы Баллы

33-39 3 логия беременной (сердечно-сосудистой

>40 4 системы, легких, печени, почек.

Росто-весовое отношение: эндокринной системы, крови,

хронические специфические инфекции*):

Нормальное 0

Гипотрофия I степени 1 отсутствует 0

ожирение I степени 2 в стадии компенсации 3

Гипотрофия II степени 2 в стадии субкомпенсации 7

ожирение II степени 3 в стадии декомпенсации 14

Гипотрофия Ш степени 5 * - в случаях нескольких различных

заболеваний, баллы суммируются

ожирение Ш степени 5 IV. Группа - Осложнения данной

беременности:

ожирение IV степени 6 Угроза прерывания беременности на

II. Группе -Данные акушерско- момент поступления в стационар:

гинекологического анамнеза

Количество родов: нет 0

не было 1 есть 2

1-2 0 Факт кровянистых выделений из

половых путей:

3-4 2

5-7 4 нет 0

>8 5 отмечались в первой половине 3

Паритет родо» (в годах): во второй половине беременности 5

<4 0 Гестоз:

4-7 1 отсутствует 0

>8 2 ранний 2

Беременности, завершившиеся досрочно поздний:

(аборты и преждевременные роды): легкой степени тяжести 3

0 0 средней степени тяжести 5

1-2 1 тяжелый 7

3-4 3 Патология фето-плацентарных структур:

5-7 5 Со стороны плаценты:

>8 7 Предлежание:

Патологические изменения матки нет 0

без признаков воспаления: частичное 5

Отсутствуют 0 полное 7

Врожденные пороки развития 3 Отслойка плаценты:

Приобретенная патология (опухоли, не диагностирована 0

послеоперационный рубец на была диагностирована ранее 5

матке): прогрессирующая 7

опухоль размером (в диаметре) до 2 3 Количество околоплодных вод:

см. или один рубец на матке нормальное 0

опухоль размером (в диаметре) 2-4 5 многоводие 3

см. или повторный рубец на матке маловодие 3

опухоль размером (в диаметре) 5 и 7 Со стороны плода:

более см., 3 и более рубец на матке крупный плод 3

многоплодие, 7

Мертворождение:

анте-, интранатальная гибель плода 5

В результате исследования (табл.3) установлена различная информативность групп факторов риска акушерской кровопотери, схожая как при патологической кровопотере, так и кровопотере, не выходящей за ее рамки.

Таблица 3

Различия удельного веса групп факторов риска патологической _____акушерской кровопотери _ ___

Группы Факторов Балльное значение t / / Р

Физиологическая кровопотеря (п = 61) Патологическая кровопотеря (п= 129)

М±т ±ег М±т ±<г

Групповая резистентность 1,34 ±0,23 1,77 3,06 ±0,22 2,4S 5,4639 <0,001

Акушерский анамнез U4±0,14 1,09 3,57 ±0,26 3,00 7,4549 <0,001

Экстрагениталыше заболевания 3,34 ±0,31 2,39 8,04 ±0,33 3,72 10,467 <0,001

Осложнения беременности 5,43 ±0,40 3,13 15,38 ±0,60 6,81 13,807 <0,001

Общий балл 11,44 ±0,66 5,13 29,86 ±0,84 9,50 17,319 <0,001

* Общий суммарный балл - индекс индивидуальной резистентности. Установлено, что при индексе индивидуальной резистентности (ИИР): До 12 баллов - осложнений не выявлялось;

13-27 баллов - патологическая кровопотеря развивалась в 29% случаев; При 28 баллах и более - кровотечения и их осложнения отмечены у всех родо-разрешенных.

На основе полученных данных путем составления линейных уравнений регрессии нами построены математические модели прогноза, где зависимыми переменными являются вероятность и предполагаемая величина патологической кровопотери, а независимой - ИИР, рассчитанный по шкале индивидуальной резистентности беременной.

Формула 1. Диагностический алгоритм прогноза вероятности патологической кровопотери в родах.

ВПК = [(1,00682 + 0,028067*Х,) -1J х Ю0, где:

ВПК - вероятность патологической кровопотери в родах в %; стандартная ошибка свободною члена уравнения = 0,5297; t = 19,0079; р < 0,0001; стандартная ошибка коэффициента уравнения = 0,00198; t = 14,183 8; р < 0,0001; индекс индивидуальной резистентности.

Формула 2. Диагностический алгоритм прогноза объема кровопотери.

ПОК = - 248,633 + 49,4682 *Х,. где:

ПОК - предполагаемый объем кровопотери в мл;

стандартная ошибка свободного члена уравнения = 81,8644; t = 3,0371; р = 0,00273; стандартная ошибка коэффициента уравнения = 3,0583; t = 16,175; р < 0,0001; Х| - индекс индивидуальной резистентности.

Можно утверждать, что профиль индивидуальной резистснтности посредством обратной связи сопряжен с двумя наиболее значимыми «физиологическими константами» - с ОЦК и степенью способности к адаптации, поэтому мы сочли необходимым разработать метод расчета степени адаптации к кровопотере в родах с учетом профиля индивидуальной резистентности [Удостоверение № 2621/2004 на рац. предложение. Способ определения объема циркулирующей крови у беременных / ДБ.Маршалов, А.С.Мильцын (РФ; ГОУ ВПО «СГМУ»); Удостоверение № 2623/2004 на рац. предложение. Способ определения объема допустимой кровопотери в родах / Д.В.Маршалов, А.С.Мильцын (РФ; ГОУ ВПО «СГМУ»)]. В качестве такого показателя можно использовать индекс превышения (№), представляющий собой соотношение истинной и расчетно-допустимой кровопотери [Удостоверение № 2619/2004 на рац. предложение. Способ оценки степени тяжести акушерской кровопотери / Д.В.Маршалов, А.СМильцын (РФ; ГОУ ВПО "СГМУ")]. При физиологической кровопотере он не превышает 1 усл. ед., при адаптивной - находится в пределах от 1,0 до 2,5 усл. ед., а при дизадап-тивной - превышает эти значения. Это позволило использовать данный критерий в качестве классификационного признака и тем самым привнести черты индивидуализации в оценку степени тяжести кровопотери.

Расчет индекса превышения является заключительным этапом алгоритма стратегического прогноза, что помогает соотнести объем предполагаемой крово-потери со степенью ее тяжести и на основании этого в дальнейшем строить алгоритм интенсивной терапии.

Поскольку прогноз должен быть ориентирован не на безусловное предсказание, а на содействие оптимального решения, в ходе дальнейшего исследования нами разработано тактическое направление прогноза.

Отличиями тактического прогноза от стратегического являются его динамичность, основанная на функционально-биохимических изменениях в организме, зависимость от методов и активности интенсивной терапии. Он определяется на различных ее этапах и отражает адекватность ее проведения.

В результате многофакторного математического анализа ряда функционально-биохимических показателей для разработки тактического прогноза были отобраны наиболее статистически значимые, легко воспроизводимые и доступные (табл. 4).

Таблица 4

Признаки, формирующие тактический индекс прогноза

Показатель Показатели зависимости

МкС г г г4

ЧСС, мин-1 4,5400 +0,2871 +0,2801 0,0716

УО,мл 4,7016 -0,2873 -0,3255 0,0862

ОПСС, дин/с см-3 4,1575 +0,1022 +0,1437 0,0147

Гематокрит, % 5,9051 -0,4187 -0,4818 0,1886

ЧДД, мин-1 7,0311 +0,4183 +0,4335 0,1720

ЛИИ по Кальф-Калифу, усл.сд. 10.8925 +0,5552 +0,5051 0,2434

Следует указать, что несмотря на невысокую детерминированность отдельных показателей функционально - биохимического статуса беременной в прогнозе кровотечения, каноническая корреляция всех указанных признаков является достоверной и имеет значение г = 0,5512 (1 = 9,0579; р < 0,0002) при коэффициенте детерминации

Формула 3. Диагностический алгоритм тактического прогноза.

ТИП = [(-1,306027 + 0,012872 *х2 + 0,018307*Х3 + 0,000573хХ< -0,010225хХ5 - 0,024676 хХ6 + 0,274984хХ7) -1] х Ю0, где:

ТИП - тактический индекс прогноза вероятности дизадаптивной кровопотери в %;

Х2- число сердечных сокращений в мин;

Х3- ударный объем сердца в мл;

Х4~ общее периферическое сосудистое сопротивление в дин/с см -5;

Х5-гематокритв%;

Х6- частота дыхательных движений в мин;

Х, - лейкоцитарный индекс интоксикации в усл.ед.

Значение ТИП интерпретировалось по следующим значениям: «норма» -45% и меньше; состояние компенсации - 46-55%; состояние субкомпенсации - 5675%; состояние декомпенсации - более 75%.

Стало очевидным, что с ТИП в значительной мере связаны состояния ведущих факторов патогенеза и компенсации массивной кровопотери. В связи с этим, основные направления в терапии были подобраны с учетом ТИП. Оптимизированная комплексная интенсивная терапия включала в себя коррекцию воле-мических, реологических расстройств и детоксикацию. Основой для назначения интенсивной терапии являлся ТИП со значением более 55%.

Нами проведено сравнение результатов превентивной интенсивной терапии как по общепринятой (в группе сравнения), так и по рекомендуемой нами методике (в группе наблюдения). Для этого были выделены 2 подгруппы беременных по 30 пациенток в каждой, в которые вошли по 15 женщин как из группы сравнения, так и группы наблюдения, которым в дородовом периоде проводилась терапия (не менее 5 дней).

1-я подгруппа включала беременных со средней вероятностью развития массивной кровопотери в родах; 2-я подгруппа - беременных с высоким риском массивной кровопотери.

В подгруппах, получавших обычную и рекомендуемую терапию, сопоставлены значения ТИП, полученные за день до лечения, и через 5 дней после его начала. Динамика ТИП в группах беременных после проведения терапии по общепринятой и оптимизированной методике имела существенные отличия (рис. 2).

I

70 , 60 50 40 30 20 10 0

1 подгруппа 2 подгруппа

Рис. 2. Изменение уровня тактического индекса прогноза в обследуемых

подгруппах женщин в зависимости от проводимой терапии исходно, после общепринятой терапии; после рекомендуемой терапии По оси абсцисс - подгруппы беременных; по оси ординат - степень вероятности массивной кровопотери (%)

В группе беременных, которым проводилась оптимизированная терапия, показатель ТИП в среднем уменьшился на 28%. Достоверно чаще стали встречаться величины ТИП в пределах от 40 до 50%. Оценка эффективности проведенной превентивной терапии в комплексе общепринятых функционально-биохимических критериев проводилась определением разницы значения тактического прогноза до и после проводимого лечения. Его изменение в 20% и более соответствовало достаточному терапевтическому эффекту, от 19% до 10% - эффекту средней степени значимости, а 9% и ниже - указывало на неэффективность проведенной терапии.

Подтверждением преимущества оптимизированной превентивной терапии перед общепринятой методикой служила меньшая частота (на 60% меньше) и выраженность патологической кровопотери (на 20% меньше) в родах (р < 0,05), в послеродовом периоде также не было отмечено случаев декомпенсации геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Таким образом, данные по изменению ТИП продемонстрировали достаточную эффективность предлагаемого нами подхода, что позволяет рекомендовать такое лечение к использованию на практике, а определение ТИП считать целесообразным для выбора оптимального подхода к коррекции превентивной терапии.

Впервые для оценки состояния системы гемостаза, адаптируя известные приемы, разработали новый метод определения ее адаптационных возможностей, а именно, нагрузочную пробу глюкозой.

Установлено, что у всех пациенток группы наблюдения соотношение показателей, характеризующих состояние основных звеньев гемостаза (прокоагулянт-ного и тромбоцитарного) оказалось неоднозначным. Это позволило выделить два типа реакции: первый-тип реакции характеризовался активацией прокоагулянтно-го и тромбоцитарного звеньев гемостаза с угнетением фибринолиза. При втором типе реакции активация прокоагулянтного звена и угнетение фибринолиза соче-

|

тались со снижением функциональной активности тромбоцитарного звена гемостаза [Удостоверение № 2618/2002 на рац. предложение. Способ оценки коагуля-ционных свойств крови / Д.В.Маршалов (РФ; СГМУ)].

У беременных с прогнозом физиологической и патологической адаптивной кровопотери в 2/3 случаев отмечалось изменение общей коагуляционной активности в сторону гиперкоагуляции и повышения функциональной активности тромбоцитов; в 1/3 - наличие гиперкоагуляционно-гипоагрегационной диссоциации. В группе беременных с риском патологической дизадаптивной кровопотери результаты проводимой пробы имели противоположное соотношение типов реакции.

Результаты проведенного теста послужили показанием к проведению специфической корригирующей терапии у пациенток со средней и высокой степенью риска развития тромбо-геморрагических осложнений, а также определили качественно-количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии в периопера-ционном периоде.

У беременных групп риска массивной кровопотери результаты пробы были основанием для заготовки препаратов крови, а также в ряде случаев позволили отказаться от использования в интенсивной терапии острой массивной кровопо-тери синтетических коллоидных объемозамещающих растворов.

Анализ проводимой интенсивной терапии острой массивной кровопотери у пациенток ретроспективной группы выявил ее недостаточную эффективность.

Выбор инфузионной среды для начального лечения острой массивной кро-вопотери основан на ее способности увеличивать сердечный выброс (СВ). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований последних лет, в которых доказано, что фаворитами гемодинамической эффективности являлись препараты ГЭК (HAES-стерил 6%) и гипертонический раствор хлорида натрия 7,5%.

Однако сравнение полученных данных в группе беременных с исходно низкой индивидуальной резистентностью (более 34 баллов по предлагаемой оценочной шкале), получавших эти препараты, позволило выделить различия в результатах. В 11,4 % случаев при применении HAES-стерил 6% в дозе 20-25 мл/кг отмечено увеличение объема кровопотери по сравнению с данными группы пациенток, в которой использовался гипертонический раствор хлорида натрия в дозе 4-6 мл/кг (р< 0,01).

Исследование у этих пациенток параметров гемостаза в ближайшем послеродовом периоде показало статистически значимое снижение коагуляционного потенциала и функциональной активности тромбоцитов (р < 0,001). Достоверного изменения указанных параметров в группе пациенток, получавших гипертонический раствор хлорида натрия, выявлено не было (р > 0,05). Причина вышеизложенных различий нам видится в неоднозначности исходной реактивности гемостаза, что подтверждается полученными ранее результатами исследования.

Возможные осложнения, обусловленные применением гипертонического раствора натрия, у беременных в нашем исследовании не выявлены. Оценка на этапах исследования осмолярности плазмы и осмотической резистентности эритроцитов не выявила превышения их предельно допустимых значений. 16

Также возникла необходимость в оценке правомочности ограничения переливания эритроцитарной массы (ЭМ). Анализируя показатели эффективности проводимой терапии в группах беременных с патологической адаптивной кровопотерей (с индексом превышения от 1,0 до 2,5 уст. ед.), различимых по включению в терапию ЭМ, не отметили значимых различий в показателях центральной гемодинамики и газотранспортной способности крови, в анализируемых группах их результирующая (потребление кислорода) достоверно не отличалась (рис.3).

исход конец 6 ч п/о 12 ч п/о 24 ч п/о

Рис. 3. Динамика показателей, отражающих эффективность проводимой инфузионно-трансфузионной терапии при кровопотере с 1Р < 2,5 усл.ед СИ+& (-Ег) - показатель сердечного индекса в подгруппе с использованием ЭМ (без использования ЭМ)

IVO2+Eг (-Ьг) - показатель индекса потребления кислорода в подгруппе с использованием ЭМ (без использования ЭМ)

Это делает возможным воздержаться от переливания ЭМ у данной группы пациенток. При достижении объема кровопотери, соответствующего 1Р=2,5, для удовлетворительного тканевого газообмена требовалось наибольшего напряжения компенсаторных механизмов, что проявлялось значительным ростом СВ. Таким образом, кровопотеря с № =2,5, может быть принята за критическую, а показатель № служить основанием к назначению трансфузии ЭМ.

Критерием адекватности предложенной нами схемы интенсивной терапии острой массивной кровопотери явилось достоверное улучшение гемодинамиче-ских и метаболических показателей. Проводимая терапия позволила сократить количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания женщин в палате интенсивной терапии в среднем на 32 часа.

Выводы

1. Разработана классификация акушерской кровопотсри на основе учета не только ее объема, но и степени адаптации организма беременной.

2. К факторам риска возникновения острой массивной кровопотери и ее возможных осложнений относятся не только взятые в отдельности факторы общей резистентности и акушерско-гинекологического анамнеза, но, и прежде всего, степень их сопряженности и взаимоотягощения.

3. Математическое моделирование прогноза развития и объема патологической акушерской кровопотери включает в себя два этапа: I этап - определение стратегического индекса прогноза: статического показателя, не зависящего от метода родоразрешения и характера проводимой интенсивной терапии, определяемого однократно; II этап - определение тактического индекса прогноза: динамического показателя, характеризующего клинический статус беременной и интегрально отражающего степень компенсации и эффективность проводимой терапии.

4. Разработанный метод «Оценка функционального состояния гемостаза» позволяет определить его резервные возможности, степень риска реализации геморрагических осложнений, а также установить показания к проведению корригирующей терапии у пациенток с высокой степенью риска развития кровотечения.

5. Использование алгоритма интенсивной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть патологической акушерской кровопотери, а также предотвратить развитие таких осложнений, как геморрагический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Практические рекомендации

1Для выбора оптимальной тактики лечебных мероприятий необходимо соблюдение подходов рекомендуемой классификации акушерской кровопотери.

2.Для определения профиля индивидуальной резистентное™ с последующим прогнозированием тяжести акушерской кровопотери целесообразно пользоваться шкалой индивидуальной резистентности беременной.

3.При проведении прогноза развития и предполагаемого объема кровопотери в родах следует использовать стратегический и тактический индексы. Определять их рекомендуем по предложенным формулам, основанным на линейных математических моделях регрессионного анализа.

Значения индексов прогноза следует интерпретировать по следующим значениям: «норма» - 45% и меньше; состояние компенсации - 46-55%; состояние субкомпенсации - 56-75%; состояние декомпенсации - более 75%.

4.Основой для показания включения предлагаемой методики в комплекс интенсивной терапии является тактический индекс прогноза со значением более 55%.

5.Для определения степени эффективности проведенной превентивной терапии в комплексе общепринятых функционально-биохимических критериев следует использовать разницу тактического прогноза, определенного непосредственно до и после проводимой терапии. Его изменение в 20% и более указывает на достаточный терапевтический эффект, от 19% до 10% - на эффект средней степени значимости, а 9% и ниже - на неэффективность проведенной терапии.

6. У женщин с высокой вероятностью дизадаптивной кровопотери в родах и послеродовом периоде целесообразна терапия с назначением солевых полиионных растворов, ГЭК, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбента - энтеросгеля и ан-тиоксиданта - мексидола.

7. Для определения адаптивных возможностей системы гемостаза следует проводить функциональную пробу с нагрузкой глюкозой. Беременным с вероятностью возникновения геморранических осложнений более 55% рекомендуется:

- при выявлении I типа реакции использовать инфузию декстранов в сочетании с антиагрегантами и подкожным введением гепарина.

- при II типе реакции из коррекционной терапии декстраны и антиагреганты следует исключить.

Пациенткам с высокой степенью вероятности массивной кровопотери в случае необходимости экстренного оперативного родоразрешения в качестве превентивной терапии независимо от типа реакции целесообразно назначение свежезамороженной плазмы с гепарином в дозе 200 ед. на дозу плазмы, контрикала - в дозе 300 АтрЕ/кг и дексона - 0,2 мг/кг внутривенно. Беременным со II типом реакции дополнительно назначать внутривенное введение раствора дицинона в дозе 7,5 мг/кг.

8.При состоявшейся острой массивной кровопотере при I типе реакции целесообразно использовать ГЭК в дозе 7-10 мл/кг, при II типе - 7,5%-ный раствор натрия хлорида в дозе 4-6 мл/кг.

9.Показанием к назначению эритроцитарной массы считать значение I? > 2,5 усл.ед., трансфузию которой следует проводить только после восстановления ОЦК и адекватной перфузии тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маршалов, Д.В. Using fiaxipaiin in patients with gestosis / Д.В.Елютин, Д.В.Маршалов //Abstracts ofthe 20-th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels. - Critical Care. - 2000. - Vol. 4, Suppl. 1. - P. 20.

2. Маршалов, Д.В. Влияние глюкокортикодов на гемостаз у беременных с гес-тозом / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин //Тезисы докладов 61-й научной конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов. - 2000. - С. 9.

3. Маршалов, Д.В. Эндогенная интоксикация у женщин с гестозом, перенесших операцию кесарева сечения / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин, Е.В.Даньшина //Тезисы докладов 61-й научной конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов. - 2000. - С. 9.

4. Маршалов, Д.В. Gestosis and caesarian section operation as a combination of stress-factors / Д.В.Елютин, Д.В. Маршалов // Book of abstracts of 12-th Quadrennial World Congress World Federation of Society ofAnaesthesiologists. - Montreal. - 2000. - P. 99.

5. Особенности эндогенной интоксикации при гестозе / Д.В.Елютин, Т.А.Рассоха, Д.В.Маршалов, Е.В.Даньшина //Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000. - С. 86.

6. Маршалов, Д.В. Коррекция гемостаза у женщин с гестозом / А.СМильцын, Д.В.Маршалов //Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000. - С. 182.

7. Маршалов, Д.В. Клинико-морфологическая характеристика нарушений общего и локального маточного гемостаза в функциональной системе «мать-плацента-плод» / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин, В.В.Одновалов, С.А.Маршалова: Молодые ученые - здравоохранению региона //Материалы научной конференции студентов и молодых ученых. - Саратов. - 2001. - С. 4.

8. Маршалов, Д.В. Зависимость общего и локального маточного гемостаза от степени эндогенной интоксикации у беременных с гестозом / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин: Молодые ученые - здравоохранению региона //Материалы научной конференции студентов и молодых ученых. - Саратов. - 2001. - С. 5.

9. Маршалов, Д.В. Особенности общего и локального маточного гемостаза у беременных с гестозом / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин, НА.Бутунина: Молодые ученые - здравоохранению региона //Материалы научной конференции студентов и молодых ученых. - Саратов. - 2001. - С. 5.

10. Маршалов, Д.В. Взаимосвязь эндогенной интоксикации новорожденных и их матерей в условиях гестоза / Д.В.Маршалов, Д.В.Елютин: Молодые ученые -здравоохранению региона //Материалы научной конференции студентов и молодых ученых. - Саратов. - 2001. - С. 16.

11. Маршалов, Д.В. Нейропсихологический статус больных с эндогенной интоксикацией различной этиологии / Д.В.Елютин, С.Н.Котов, Д.В.Маршалов //Актуальные вопросы современной практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-интернов. - Саратов. - 2001. - С. 32-33.

12. Эндогенная интоксикация у женщин с гестозом, перенесших операцию кесарева сечения Д.В.Елютин, Д.В.Садчиков, Н.Ю.Шанина, Д.В.Маршалов //Акушерство и гинекология. - 2002. - №1. - С. 20-23.

13. Коррекция эндогенной интоксикации при гестозс / Д.В.Садчиков, Д.В.Елютин, П.Ф.Забродский, Н.Ю.Шанина, Д.В.Маршалов //Вестник интенсивной терапии -2001.- №4.- С. 11-15.

14. Гемостаз при гестозе / Д.В.Садчиков, С.МАрхангельский, Д.В.Елютин, Д.В.Маршалов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - 224 с.

15. Способ дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести гестоза методом определения ПДФ в моче / Д.В.Садчиков, Г.П.Гладилин, Н АБутунина, Д.В.Маршалов //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. - №3. - С. 65-66.

16. Маршалов, Д.В. Functional test in evaluation ofhemostasis adaptability and optimization of massive obstetric bloodloss prognosis / Ю.И.Цыпкин, Д.В.Маршалов, А.П.Петренко //International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. 14th meeting of the danubian league against thrombosis and hemorrhagic disorders symposium of the all-russian association on thrombosis, haemostasis and vascular pathology. - SPb. - 2004. - P. 54.

17. Маршалов, Д.В. Значение оценки резервных возможностей гемостаза в прогнозе массивной акушерской кровопотери / Д.В.Маршалов, Ю.И.Цыпкин, Н.В.Жулина, С.А.Запрялова //Материалы Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике. - Саратов. - 2004. - С. 53-57.

Подписано в печать 23.03.2005. Формат60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 1125.

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, Большая Казачья, 112.

2 2 АПР 2005

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на значительные успехи в области профилактики и интенсивной терапии акушерских кровотечений, они остаются одним из основных осложнений в родах" и причиной неблагоприятного исхода беременности, являясь актуальной проблемой для анестезиологии и реаниматологии (Слепых А.С., 1984; Герасимович Г.И. и соавт., 1997; Вартанов В .Я. и соавт., 1997; Садчиков Д.В., Архипов И.В., 1998; Zeeman G.G. et al., 2003).

Частота акушерских кровотечений в мире, по данным разных авторов, колеблется от 2,7 до 8% к общему числу родов (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Баранов И.И., 1999; Cohen W.R., Condous G.S. et al., 2003). При этом по данным официальной статистики Минздрава РФ, в России она не имеет тенденции к снижению, за 1998 год частота акушерских кровотечений составила 2,3%, в 1999 году - 3%, а в 2003 году 2,9% к общему числу родов.

По данным ВОЗ (1991), в среднем в мире за год от кровотечений погибает 125000 женщин, что составляет примерно 1:1000 родов, тогда как в развитых странах это соотношение на порядок меньше - 1:100000 родов. В РФ акушерские кровотечения занимают среди причин материнской смертности одно из первых трех мест и встречаются примерно 1:10000 родов. В 2001 году ее показатель составил 5,7 случаев на 10000 родов.

Встречаемость акушерских кровотечений в родильных учреждениях Саратовской области за период 2000-2004 гг. составила 2,3%, что примерно соответствует данным по РФ. Они явились основной причиной материнской смертности в период с 2000 по 2004 гг. в 22% случаев; в 2004 году этот показатель возрос до 50,0%.

Большинство классификаций акушерской кровопотери, существующих на данный момент,' ориентированы, в первую очередь, на ее объемное значение, и не сопряжены с оценкой исходной адаптивности организма беременности

Репина М.А., 1986; Кулаков В.И. и соавт., 2001; Шифман Е.М. и соавт., 2001). Таким образом, не обеспечивается индивидуальный подход в ее оценке, что делает затруднительными рекомендации по профилактике и интенсивной терапии развившегося кровотечения.

Известно, что критические состояния, которыми являются синдром острой массивной кровопотери, геморрагический шок и, сопровождающий их, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, рентабельнее предотвращать, основываясь на прогнозе их развития, чем проводить комплексную интенсивную терапию уже возникших системных дисфункций (Зильбер А.П., 1997; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Соломаха А.А., 2001). Существующие на настоящий момент методы прогнозирования акушерского кровотечения позволяют лишь выявить и проанализировать спектр возможных вариантов развития этого осложнения, однако прогноз должен быть ориентирован не только на безусловное предсказание, но и на содействие оптимального решения, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в указанном направлении (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998).

Общепринято, что развитие акушерских кровотечений во многом определяется исходным состоянием системы гемостаза (Макацария А.Д. и соавт., 2002; Мельников А.П., 2004; Cobas М, 2001). Известно, что во время гестации происходит ряд физиологических адаптационных процессов в организме беременной женщины, необходимых для нормального функционирования фетоплацентарной системы, а также для подготовки организма матери к предстоящим родам. В связи с этим происходит ряд функциональных перестроек на различных уровнях организации целостного организма беременной женщины. Адаптация системы гемостаза проявляется ее активацией. Патологическое течение беременности, являясь стрессорной реакцией, приводит к еще большей напряженности адаптивных возможностей системы, что при родах или оперативном родоразрешении, приведет к декомпенсации адаптивных возможностей и запустит каскад патологических процессов, характеризующих синдром полисистемной дисфункции (Садчиков Д.В. с соавт., 2002). Это диктует необходимость продолжения исследований, направленных на разработку методов для оценки степени адаптивных возможностей системы гемостаза, позволяющих определить прогноз возможных осложнений, учитывающих индивидуальные особенности беременной (Макацария А.Д. и соавт., 1990; Якубович О.И. и соавт., 2000; Takebayashi К. et al., 2003).

До настоящего времени не решена проблема целенаправленной фармакологической терапии геморрагических осложнений. К сожалению, общепринятый подход к их лечению в акушерстве не учитывает варианты патофизиологических процессов, происходящих в организме женщины не только по причине самого кровотечения, но и в связи с профилем индивидуальной резистентности. Это обусловлено недостаточной изученностью клинических, функциональных и биохимических изменений, характеризующих степень тяжести состояния женщины, позволяющих оценить адекватность компенсаторного ответа на остро возникший дефицит циркулирующей крови. Именно терапия, учитывающая всевыше перечисленные моменты, может сохранить компенсаторно-приспособительные реакции и стать основой снижения частоты осложнений, вызванных острой массивной кровопотерей.

Все сказанное обуславливает необходимость дальнейших исследований, направленных на разработку оптимального диагностического подхода, позволяющего не только прогнозировать развитие и исход геморрагических осложнений в акушерской практике, но и избирательно подходить к профилактике и интенсивной терапии этих осложнений.

Цель работы - снижение частоты и выраженности геморрагических осложнений при родоразрешении на основе оптимизации алгоритма интенсивной терапии.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ существующих классификаций кровотечений и на их основе выработать принципы оценки кровопотери с учетом адаптивных особенностей организма беременных.

2. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения кровопотери при родоразрешении.

3. Создать математическую модель прогноза акушерских геморрагических осложнений.

4. Предложить функциональный метод оценки резервных возможностей гемостаза у беременных.

5. Оптимизировать комплексную интенсивную терапию массивной акушерской кровопотери на основе выявленных факторов риска ее развития и уточнения резервных возможностей гемостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработана классификация акушерской кровопотери, способствующая адекватной оценке состояния пациентки и выбору оптимального решения в тактике интенсивной терапии.

2. Установлены наиболее значимые анамнестические, функционально-биохимические и гемостазиологические показатели у женщин в условиях физиологической и патологической беременности, на основе чего разработана шкала прогноза развития геморрагических осложнений в акушерской практике.

3. Разработан способ оценки функционального состояния системы гемостаза, позволяющий в дородовом периоде выявить ее резервные возможности и проводить соответствующие профилактические мероприятия. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Классификация акушерской кровопотери, учитывающая не только ее объем, но и сопряженные функции, способствует адекватной оценки степени тяжести кровопотери и оптимизации интенсивной терапии.

2. Основой прогноза вероятности и объема акушерского кровотечения является индивидуальная адаптивность беременной.

3. Направленность реакции системы гемостаза, установленная с помощью предлагаемой функциональной пробы - нагрузкой глюкозой, является важным критерием для оценки состояния беременной и позволяет избирательно подходить к тактике интенсивной терапии.

4. Метод прогноза вероятности развития и объема патологической кровопотери при родоразрешении, полученный на основе корреляционного и многофакторного анализов функционально-биохимических показателей, определяет стратегию, тактику и конкретное содержание проводимой интенсивной терапии. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Решение поставленных задач позволило разработать методы прогнозирования развития массивной акушерской кровопотери, основанные на анализе анамнестических, клинических и функционально-биохимических данных.

Разработанный метод прогнозирования с достаточной степенью надежности позволяет выявлять пациенток с возможным развитием геморрагических осложнений. Это.делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелого кровотечения, провоцируемого родовым или операционным стрессом. С учетом данных о патогенетических механизмах реализации геморрагических осложнений при патологическом течении беременности разработан новый метод интенсивной терапии гемостазиологических нарушений, который отвечает требованиям безопасности доступности и простоты исполнения. Даны рекомендации по коррекции макрогемодинамических расстройств, на основе своевременной избирательной терапии, что предотвращает каскад полиорганных дисфункций. Внедрение указанного алгоритма интенсивной терапии позволило значительно снизить число и степень выраженности геморрагических осложнений в акушерской практике.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

По материалам диссертации опубликовано 25 работ: 6 статей в центральной печати, 2 - за рубежом, 8 - в региональной печати. Издана в соавторстве 1 монография. Выдано 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

Разработанные рационализаторские предложения внедрены в* лечебный процесс клиник Саратовского государственного медицинского университета и Министерства здравоохранения Саратовской < области, используются в отделениях анестезиологии и реанимации, акушерства-гинекологии и хирургии.

Материалы диссертации представлены на:

1. 61, 62, 63-й конференциях научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов 2000, 2001, 2002).

2. Ежегодной научно-практической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2000).*

3. 20-м интернациональном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине (Брюссель, 2000).

4. 12-м международном всемирном конгрессе Всемирной федерации обществ анестезиологов (Монреаль, 2000).

5. VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000).

6. Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической'лабораторной диагностике (Саратов, 2004).

7. Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», 14-м симпозиуме Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза, пленуме Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки им. А.В.Шмидта-Б.А.Кудряшова (Санкт-Петербург, 2004).

8. Международной школе «Нарушения свертывания крови в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2004).

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПКиППС Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.

Результаты исследования внедрены в практику клиник вышеуказанных кафедр на базе областной клинической больницы (ОКБ), родильного дома муниципального медицинского учреждения «1-я Городская клиническая больница» (ММУ «1 ГКБ»), Областного клинического родильного дома (ОКРД).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения (7 стр.), обзора литературы (27 стр.), описания клинической характеристики и методик исследования больных (26 стр.), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (66стр.), заключения (4 стр.), выводов (1 стр.), практических рекомендаций (3 стр.) и списка литературы (21 стр.), включающего в себя 231 источник, из которых 157 отечественных и 74 иностранных. Работа содержит 34 таблицы и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ:

1. Разработана классификация акушерской кровопотери на основе учета не только ее объема, но и степени адаптации организма беременной.

2. К факторам риска возникновения острой массивной кровопотери и ее возможных осложнений относятся не только взятые в отдельности факторы общей резистентности и акушерско-гинекологического анамнеза, но, и прежде всего, степень их сопряженности и взаимоотягощения.

3. Математическое моделирование прогноза развития и объема патологической акушерской кровопотери включает в себя два этапа: I этап - определение стратегического индекса прогноза: статического показателя, не зависящего от метода родоразрешения и характера проводимой интенсивной терапии, определяемого однократно; II этап - определение тактического индекса прогноза: динамического показателя, характеризующего клинический статус беременной и интегрально отражающего степень компенсации и эффективность проводимой терапии.

4. Разработанный метод «Оценка функционального состояния гемостаза» позволяет определить его резервные возможности, степень риска реализации геморрагических осложнений, а также установить показания к проведению корригирующей терапии у пациенток с высокой степенью риска развития кровотечения.

5. Использование алгоритма интенсивной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть патологической акушерской кровопотери, а также предотвратить развитие таких осложнений, как геморрагический шок и синдром диссеминированного внутрисосудиетого свертывания крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выбора оптимальной тактики лечебных мероприятий необходимо соблюдение подходов рекомендуемой классификации акушерской кровопотери.

2. Для определения профиля индивидуальной резистентности с последующим прогнозированием тяжести акушерской кровопотери целесообразно пользоваться шкалой индивидуальной резистентности беременной.

3.При проведении прогноза развития и предполагаемого объема кровопотери в родах следует использовать два варианта: стратегический и тактический, выраженные в индексах.

Первый этап прогнозирования включает определение стратегического прогноза - статистического показателя, основанного на многофакторном анализе признаков групповой и индивидуальной резистентности, не зависящего от метода родоразрешения и характера проводимой интенсивной терапии, определяемого однократно. Он не изменяется на этапах терапии и показывает принципиально возможную вероятность развития тяжелых форм осложнений.

Последующие этапы прогнозирования включают в себя определение тактического индекса прогноза - динамического показателя, основанного на многофакторном анализе показателей функционально-биохимического состояния беременной и показывающего вероятность развития и предполагаемый объем прогнозируемой кровопотери на разных этапах интенсивной терапии, отражающих ее эффективность и степень интегральной компенсации исследуемого процесса как единого целого.

Определять стратегический и тактический индексы прогноза рекомендуем по предложенным нами формулам, основанным на линейной математической модели регрессионного анализа.

Значения индексов прогноза следует интерпретировать по следующим значениям: «норма» - 45% и меньше; состояние компенсации - 46-55%; состояние субкомпенсации - 56-75%; состояние декомпенсации - более 75%. антиоксидантной защиты, у женщин с высокой вероятностью дизадаптивной кровопотери в родах и послеродовом периоде целесообразна терапия с назначением солевых полиионных растворов, ГЭК, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбента - энтеросгеля и антиоксиданта - мексидола.

8.При состоявшейся острой массивной кровопотере в целях обеспечения адекватного сердечного выброса, в качестве инфузионной среды гемодинамического действия при I типе реакции целесообразно использовать ГЭК в дозе 7-10 мл/кг, при II типе - 7,5%-ный раствор натрия хлорида в дозе 4-6 мл/кг.

9.Показанием к назначению эритроцитарной массы считать значение IP > 2,5 усл.ед., трансфузию которой следует проводить только после восстановления ОЦК и адекватной перфузии тканей.