Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка качества жизни при гормонотерапии у больных диссеминированным раком молочной железы

ии347 182Э

На правах рукописи

ТРИШКИНА Екатерина Александровна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ГОРМОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 8 >' •• 70Г П

Санкт-Петербург - 2009

003471829

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Рашида Вахидовна Орлова

Адилия Фетгеховна Урманчеева Эскандер Гафурович Топузов

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.052.01 при ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» (197758 г. Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. H.H. Петрова (197758 г. Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) и на сайте (www.niioncologii.ru) с « » 2009 г.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Елена Вилльевна Бахидзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Экологическая и социально-экономическая обстановка в мире обусловила интенсивный рост злокачественных новообразований практически во всех странах (Трапезников H.H., 1998, Landis S.H., 1998). Основной причиной онкологической смертности среди женщин является рак молочной железы (РМЖ). Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости этой патологией во всем мире, преимущественно в развитых странах. Пик заболеваемости приходится на 45-50 лет. Кроме того, учитывая, что в некоторых странах отсутствуют программы раннего выявления, увеличивается частота диссеминированных форм РМЖ (ДРМЖ).

В России стандартизированный показатель, отражающий динамику заболеваемости женщин РМЖ, в 2000 году составлял 38,2, а в 2005 году - 40,9. Среднегодовой прирост с 1990 по 2005 год составил 2,77% (Мерабишвили В.М., 2007).

У половины больных РМЖ, получивших радикальное лечение, рано или поздно возникают отдаленные метастазы, и на этом этапе заболевания излечение уже невозможно. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 24-36 месяцев, и только 15% из них живут более 5 лет (Переводчикова Н.И., 2005). И если целью лечения больных на ранних стадиях заболевания является излечение, то в поздних стадиях при метастатическом раке возможно лишь достижение клинической ремиссии.

Исторически продолжительность жизни была единственным индикатором эффективности лечения, тогда как к качественным характеристикам жизни, не уделялось должного внимания. Целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но также и качества жизни (КЖ) пациентки, так как лечение вызывает такие состояния, как депрессия, снижение социальной активности и функциональные дисфункции (Celia D.F., 1996).

Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка КЖ. В настоящее время КЖ больных РМЖ в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных, наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Еще в 1948 году

ВОЗ определило здоровье, как не только отсутствие болезни, но и полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека.

Современная медицина рассматривает КЖ как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным. Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы КЖ у онкологических больных, в частности больных РМЖ, остаются неисследованными, что и определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.

Цель исследования

Доказать целесообразность оценки КЖ у больных ДРМЖ, получающих различные режимы гормонотерапии, наравне с основными показателями эффективности противоопухолевого лечения.

Задачи исследования

1. Изучить возможности использования опросника по КЖ БАСТ-В у больных ДРМЖ, получающих различные режимы гормонотерапии (ГТ).

2. Разработать методику рационального заполнения опросника по КЖ БАСТ-В в условиях амбулаторного приема поликлинического отделения.

3. Проанализировать общие показатели КЖ больных ДРМЖ в зависимости от получаемого режима ГТ.

4. Сравнить показатели КЖ больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, с учетом возраста, семейного положения и локализации метастатического процесса.

5. Проанализировать показатели КЖ больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, с учетом побочных эффектов лечения.

6. Сравнить основные показатели эффективности ГТ с точки зрения КЖ, частоты объективного ответа (00) и времени до прогрессирования у больных ДРМЖ, получающих различные режимы 1-П линии ГТ.

7. Оценить приоритетность назначения препаратов группы ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов в качестве 1-П линии ГТ с точки зрения показателей КЖ.

Новизна исследования

Получены данные о целесообразности использования опросника ЕАСТ-В у больных ДРМЖ для оценки влияния режима получаемой ГТ, возраста и семейного положения на показатели уровня КЖ.

Для объективного анализа эффективности лечения у больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, разработана рациональная методика заполнения опросников по КЖ в условиях амбулаторного приема поликлинического отделения.

Сравнительная оценка показала, что повышение уровня КЖ у больных ДРМЖ происходит при проведении любого режима ГТ. Явное преимущество, с точки зрения КЖ, выявлено у пациенток, получающих летрозол в качестве I линии ГТ и фулвестрант - в качестве II линии ГТ. Результаты исследования динамики КЖ показали нецелесообразность использования тамоксифена и экземестана у пациенток с ДРМЖ в возрасте старше 59 лет.

Проведенный анализ доказывает, что уровень КЖ находится в зависимости от основных показателей эффективности лечения (частоты 00 и времени до прогрессирования). Однако получены данные, доказывающие возможность повышения показателей КЖ на фоне лечения даже при зарегистрированном прогрессировании процесса.

Практическое значение

На основании полученных в ходе исследования результатов обоснована необходимость при оценке эффективности лечения больных ДРМЖ, в частности при проведении ГТ, учитывать динамику показателей КЖ. Для этого целесообразно при каждом плановом обследовании больных предлагать пациенткам заполнить опросник по КЖ БАСТ-В. Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать оценку КЖ у больных ДРМЖ по данному опроснику, так как он является простым, надежным и информативным методом оценки здоровья пациенток и может быть широко использован в амбулаторной практике.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на заседании общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 26 декабря 2008); научной конференции ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» (Санкт-Петербург, 16 апреля 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 21 апреля 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 22 апреля 2009).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 118 источников, из них 38 отечественных, 80 иностранных. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ показателей КЖ является одним из объективных методов оценки эффективности противоопухолевого лечения, наряду с такими методами как частота ОО и время до прогрессирования.

2. Использование опросника РАСТ-В у больных ДРМЖ позволило выявить взаимосвязь показателей КЖ с режимом получаемой ГТ, возрастом, семейным положением пациенток и локализацией метастатического процесса.

3. Оценка показателей КЖ больных ДРМЖ расширяет возможности комплексного анализа состояния здоровья пациенток в период проведения различных режимов ГТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач проведено наблюдение за 247 больными с гистологически верифицированным ДРМЖ, получавших ГТ в период с 2006 по 2008 год в Ленинградском областном онкологическом диспансере. Все пациентки, включенные в исследование, находились в постменопаузе, и у всех определялась экспрессия рецепторов эстрогена и/или прогестерона в опухоли. Было выделено 5 групп пациенток в зависимости от получаемого препарата. Исследуемые группы были сопоставимы по основным прогностическим признакам, численность больных в каждой из них составляла от 43 до 52 человек. В качестве ГТ использовались антиэстрогены (тамоксифен или фулвестрант) и ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол или экземестан). Все препараты использовались в стандартных дозовых режимах (летрозол - 2,5 мг/сутки; анастрозол - 1 мг/сутки; экземестан - 25 мг/сутки; тамоксифен - 20 мг/сутки; фулвестрант - 250 мг в/м 1 раз в 28 дней). Пациентки обследовались в динамике: до лечения, и 4-кратно на фоне лечения - через 3, 6, 9 и 12 месяцев. В ходе обследований проводился клинический осмотр, рутинные лабораторные и инструментальные исследования, а также оценка КЖ. Для оценки КЖ использовался опросник FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy of Breast), состоящий из двух частей:

1). Опросник FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy -General, Version 4,2002r.)

2). Шкала функциональной оценки (ФОЛ) лечения больными РМЖ Опросник FACT-G является модульными и состоит из 27 общих вопросов, оценивающих четыре основные сферы жизнедеятельности пациентов: «физическое», «социально-семейное», «эмоциональное» и «функциональное» благополучие. К базовому опроснику добавлены вопросы, специфичные для РМЖ — шкала ФОЛ. Расчет баллов по опроснику FACT-G и шкале ФОЛ производился согласно рекомендациям FACIT Committee.

Всего было проанализировано 1056 анкет пациенток. • '

Основные характеристики больных, включенных в исследование,

представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Характеристика больных Все больные (п=247)

Возраст: 48 - 59 лет 60 - 69 лет 70-85 лет 99 (40,1%) 72 (29,1%) 76 (30,8%)

Экспрессия ЕЯ и/или РЯ: ЕЛ +/ РЯ - ЕЯ-/РИ + ЕЯ + и РЯ + 17 (6,9%) 27 (10,9%) 203 (82,2%)

Полученное ранее лечение: Только радикальное лечение по поводу первичной стадии - Лечение по поводу ДРМЖ -ХТ -ГТ 1 линии -ХТ + ГТ 1 линии - Не получали лечения 79 (32,0%) 145 (58,7%) 52 (21,1%) 54 (21,9%) 39 (15,8%) 23 (9,3%)

Линия гормонотерапии: 1 линия 2 линия 152 (62,4%) 95 (37,6%)

Локализация метастазов: -Печень -Легкие -Мягкие ткани, л/узлы -Кости -Множественные метастазы 48(19,4%) 41 (16,6%) 79 (32,0%) 132 (53,4%) 103 (41,7%)

Сопутствующая патология: Избыточный вес Сердечно-сосудистая система Пищеварительная система Дыхательная система Мочевыводящая система Половая система 147(59,5%) 119(48,2%) 58 (23,5%) 53(21,5%) 31(12,6%) 20 (8,1%)

Особенности клинической картины в группе включенных в исследование больных были обусловлены опухолевым процессом, его распространенностью и локализацией метастазов. Ведущими оказались симптомы, связанные с общим патологическим действием опухоли на организм. Наиболее часто (в 185 случаях - 75,9%) у больных отмечалась слабость, утомляемость, снижение работоспособности, что было расценено, как проявление астенического синдрома. Болевой синдром отмечался у 70,4% больных. Интоксикационный синдром был отмечен в 45,3% случаях. Он проявлялся головными болями, снижением аппетита, тошнотой.

Для оценки влияния семейного положения больных РМЖ на показатели КЖ были собраны сведения о наличии у пациенток ближайших родственников. При анализе семейного положения оказалось, что решающим является не наличие или отсутствие у пациенток мужа и детей, а фактическое их совместное проживание. Поэтому, при оценке показателей уровня КЖ мы выделили 4 основные группы: «одинокие» - 53 (21,5%) женщины, проживающие отдельно, вне зависимости от наличия у них родственников; «замужем» - 61 (24,7%) пациентка, проживающая только с мужем; женщины, проживающие только с детьми - 65 (26,3%) и больные, проживающие с несколькими родственниками (дети, муж, братья, сестры и т.д.) - 68 (27,5%).

Оценку полученных результатов и их комплексный системный анализ проводили с использованием параметрических (критерия Стьюдента) и непараметрических (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U - критерии Вилкоксона - Манна-Уитни) методов описательной статистики. Для обработки и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использованы пакеты прикладных программ «MS Office Exel 2003», «Statistica for Windows 6.0». Статистический показатель считали достоверным при р < 0,05 (Гланц С .А., 1999; Siegel S. et al., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе изменения общих показателей КЖ по опроснику FACT- G выявлено, что до начала лечения результаты во всех группах были примерно на одном уровне. Наименьшие значения были выявлены в группах больных, получавших в последующем экземестан

и фулвестрант. Данный факт объясняется тем, что для этих пациентов проводилась уже II линия ГТ.

Таблица 2

Динамика показателей КЖ (FACT- G) больных ДРМЖ в зависимости от получаемого режима ГТ (баллы)

Этап обследования Общий показатель КЖ Ингибиторы ароматазы Антиэстрогены

Летрозол Анастрозол Экземестан Тамоксифен Фулвестрант

До начала лечения 1 53,7±3,46 (п=247) 53,6±4,49 (п=51) 54,1±3,80 (п=52) 51,5±3,96 (п=43) 53,9±3,87 (п=49) 50,8±3,69 (п=52)

Через 3 месяца 2 58,8±3,72 (п=223) 57,6±4,62 (п=48) 633±4,45 (if47) 56^4,08 (п=40) 57,2±3,9б (п=42) 60,1±4Д1 (п=46)

Через 6 месяца 3 62,5±3,98 (п=186) 63,4±4,94 (п=43) 64^4,66 (п=41) 58,4±4,13 (п=34) 56,8±4,02 (п=31) 66Д±4^8 (п=37)

Через 9 месяца 4 б4,5±4,06 (п=153) 66,045,02 (п=39) 65,414,79 (п=32) 61,0±4Д1 (п=29) 60Д±4,18 (п=24) 68,7±5,12 (п=29)

Через 12 месяцев 5 67,1±4,29 (п=120) 68,1±5,14 (п=31) 67,8±4,85 (п=25) 63ДЬ4,46 (п=21) бз,шдз (п=20) 70Д±6,08 (п=23)

Р р,.4<0,05 Pi.s<0,05 Pi.s<0,05 Pi.s<0,05 Pi s>0,05 р,.з<0,05

По мере проведения лечения общий показатель КЖ повышается и по прошествии 12 месяцев достигает статистической достоверности во всех группах, за исключением больных, получающих тамоксифен.

Анализ качества жизни больных по шкале функциональной оценке лечения аналогичен результатам по опроснику FACT- G. До начала терапии наименьшие значения определялись в группах пациенток, получающих II линию ГТ. Статистически достоверное повышение показателей КЖ происходит к 12 месяцам лечения во всех группах, за исключением пациенток, получающих тамоксифен.

Таблица 3

Динамика показателей КЖ (ФОЛ) больных ДРМЖ в зависимости от получаемого режима ГТ (баллы)

Этап обследования Ингибиторы ароматазы Антиэстрогены

Общий показатель К Летрозол Анастрозол Экземестан Тамоксифен Фулвестрант

До начала лечения 1 19,9±1,02 (п=247) 19,8±1,12 (п=51) 20,5±1,13 (п=52) 19,0±1,07 (п=43) 20,0± 1,13 (п=49) 18,8±1,17 (п=52)

Через 3 месяца 2 20,7± 1,19 (п=223) 20,8±1,33 (п=48) 21,&±1,49 (п=47) 203±1,41 (п=40) 20,8±1,39 (п=42) 203±1,43 (п=46)

Через 6 месяца 3 22,1±1,34 (п=186) 22,6±1,59 (п=43) 23,1±1,64 (п=41) 21,7±1,67 (п=34) 21,6±1,63 (п=31) 22,4±1,61 (п=37)

Через 9 месяца 4 23,3±1,55 (п=153) 24,1±1,85 (п=39) 24,2±1,97 (п=32) 223=1,88 (п=29) 224±1,92 (п=24) 24,1±1,87 (п=29)

Через 12 месяцев 5 24,8± 1,89 (п=120) 25^2,03 (п=31) 25,ЬЫ,98 (п=25) 23,5±1,95 (п=21) 23,4±2,05 (п=20) 2б,0±2,07 (п=23)

Р Р1.5<0,05 Р1.5<0,05 Р1.5<0,05 р15<0,05 Р15>0,05 Рг4<0,05

Детальный анализ динамики показателей по опроснику РАСТ-в выявил, что наибольшее значение на формирование КЖ оказали результаты в сферах физического и эмоционального благополучия. Таким образом, наиболее важным для пациента является субъективное улучшение состояния и психо-эмоциональный настрой на положительный исход лечения.

Ниже представлено графическое изображение динамики изменения относительных показателей уровня КЖ по опроснику РАСТ-В при различных режимах ГТ на протяжении года лечения (рис.1). При сравнении показателей в группах пациенток, получающих ГТ I линии, в первые 3 месяца терапии доминирующими оказались результаты у больных, принимающих анастрозол. Однако в последующем динамика повышения показателей КЖ в данной группе плавно снижалась, и на

момент завершения наблюдения результаты оказались ниже, по сравнению с группой пациенток, получавших летрозол.

«•«»»•««•«и-летрозол ■ Анастрозол ^^^•Экземестан

^^ Тамоксифен О Фулвестрант

Рис. 1. Динамика относительных показателей уровня КЖ по опроснику FACT-B у больных ДРМЖ на протяжении года лечения в зависимости от режима ГГ.

При сравнении кривых, соответствующих динамике показателей КЖ в группах больных, получающих ГТ II линии, выявляется неоспоримое превосходство фулвестранта над экземестаном с точки зрения КЖ. Не совсем корректно сравнивать изменение показателей КЖ, происходящее на фоне ГТ I и II линий между собой, но нельзя не отметить настолько быстрое повышение результатов в группе пациентов, получающих фулвестрант, что к 12 месяцам лечения они составляют 70,3±6,08 балла, т.е. больше, чем при всех остальных режимах ГТ. При этом необходимо учитывать, что изначально общий уровень показателей КЖ больных группы фулвестранта ниже, чем в других группах - 50,8±3,69 балла, соответственно, повышение за год ГТ составляет в среднем 20 баллов по опроснику FACT-G.

Наименьший результат отмечается в группе тамоксифена, он не превышает 9-10 баллов за год терапии и соответствует 63,1±4,23 баллам к 12 месяцам лечения. Кроме того, необходимо отметить, что к 6 месяцам терапии тамоксифеном отмечается даже некоторое снижение показателя КЖ (56,8±4,02 балла) относительно результата, зафиксированного после 3 месяцев терапии (57,2±3,96 балла). Тем не

менее, результаты нашей работы подтвердили тот факт, что на фоне любого режима ГТ у больных ДРМЖ происходит повышение КЖ.

Анализ частоты проявления побочных эффектов на фоне ГТ и их влияния на показатели КЖ выявил, что наиболее часто такие явления как нарушения зрения (72,7%), тромбофлебиты (47,9%), аллергические реакции (61,5%), маточные кровотечения (85,8%) наблюдались у женщин, получающих тамоксифен. Данные побочные явления и среднее время их проявления (через 5-6 месяцев после начала ГТ) повлияли на некоторое снижение показателей КЖ у пациенток к 6 месяцам терапии в сравнении с результатами после 3 месяцев лечения. Кроме перечисленных жалоб, у 52 пациенток были выраженные артралгии и миалгии, в 50,0% случаев зарегистрированные на фоне ГТ анастрозолом. Данные явления были достаточно значимы и повлияли на снижение темпов повышения показателей КЖ.

Рассматривая общее изменение уровня КЖ больных ДРМЖ различных возрастных групп на фоне ГТ, мы учли результаты исследований Kuper В.А. и Wenzel L.B, целью которых было изучение КЖ пожилых больных, страдающих РМЖ. Соответственно, мы предположили, что и в нашей работе относительное увеличение показателей уровня КЖ будет ниже у пациенток пожилого возраста. Действительно, если обратить внимание на исходные показатели уровня КЖ, зарегистрированные еще до начала ГТ, то прослеживается четкая закономерность - чем старше возраст больных, тем ниже показатели их КЖ. Все пациентки были распределены в три основные возрастные группы: от 48 до 59 лет, от 60 до 69 лет, от 70 лет и старше. Оценка результатов показала, что при проведении ГТ у больных в возрасте 48 - 59 лет отмечается статистически достоверное повышение уровня КЖ через год лечения при любом режиме ГТ. При ГТ экземестаном и тамоксифеном у больных ДРМЖ в возрасте от 60 лет не происходит достоверного увеличения показателей КЖ. В возрастной группе старше 70 лет на фоне лечения статистически достоверное повышение показателей КЖ происходит только на фоне ГТ летрозолом и фулвестрантом. Полученные данные свидетельствуют о том, что с точки зрения КЖ больным ДРМЖ старше 60 лет нежелательно назначение тамоксифена в качестве Г линии, а экземестана - в качестве II линии ГТ; пациенткам с ДРМЖ старше 70 лет

целесообразно назначение летрозола в качестве I линии ГТ : фулвестранта в качестве II линии ГТ.

В ходе нашей работы доказано отсутствие взаимосвязи межд| режимом ГТ и семейным положением пациенток с точки зрения КЖ. I то же выявлена четкая зависимость между семейным положением х возрастом пациенток. Логично было бы предположить, что уровень Ю1 женщин, проживающих с детьми или мужем выше, чем у одиноких Такую ситуацию можно было бы объяснить дополнительной заботоГ участием и поддержкой со стороны родных и близких людей.

одинокие замужем только с несколько

детьми родственников

Ш) 48-59 лет 3 60-69 лет ■ 70-86 лет

Рис. 2. Показатели относительного повышения уровня КЖ больных ДРМЖ после 12 месяцев ГТ в зависимости от возрастной группы и семейного положения.

Однако данное предположение оказалось верным только для пациенте старше 70 лет. У пациенток до 60 лет, проживающих с мужем и детьми, не происходит достоверного повышения показателей КЖ за год ГТ, в то время как у одиноких женщин этой же возрастной группы отмечаете^ значительное повышение показателей КЖ на фоне лечения. Возможно, данная ситуация связана с тем, что более молодые женщинь1 испытывают дополнительный стресс, связанный с их семейной жизнью, в то время как одинокие пациентки не несут никакой ответственности за детей, их не волнует возможная перспектива изменения отношений с1 мужем.

Анализ показателей КЖ в зависимости от локализации метастазов показал, что до начала лечения у больных с метастазами в кости показатели явно ниже по сравнению с результатами у пациентов, имеющих поражение мягких тканей, лимфатических узлов. Данный факт объяснялся выраженным болевым синдромом, часто связанным с наличием патологических переломов. Более того, показатели КЖ больных при изолированных костных поражениях оказались даже ниже, чем у пациентов с висцеральными метастазами, хотя последние являются прогностически менее благоприятными с точки зрения как эффективности лечения, так и выживаемости (Гарин, A.M., 2007; Моисеенко В. М.,2008; Sedlacek S., Horowiz К., 1984). Данный факт мы связали с тем, что при висцеральных поражениях не всегда отмечался болевой синдром, иногда прогрессирование шло практически бессимптомно, и достаточно часто пациентки узнавали о генерализации опухолевого процесса только после детального обследования. В такой ситуации вполне естественно, что КЖ этих женщин было значительно лучше по сравнению с пациентками, имеющими распадающуюся опухоль молочной железы или патологические переломы.

В ходе работы выяснилось, что при метастатическом поражении мягких тканей и л/узлов, статистически достоверное повышение показателей КЖ наблюдается при всех режимах ГТ через 12 месяцев после начала лечения. При этом доминирующее значение имела шкала «эмоциональное благополучие». Связано это было с тем, что регресс данной формы опухолевой дйссёминации наиболее очевиден для пациенток и наглядно демонстрировал положительный результат терапии. При изолированных костных метастазах лучшие результаты оказались в группах пациенток, получавших фулвестрант, летрозол и анастрозол.

При проведении сравнительной оценки эффективности ГТ I и II линий были объединены случаи полных, частичных эффектов и стабилизаций. Связано это с тем, что у 132 (53,4%) пациенток, включенных в исследование, были выявлены костные метастазы, что исключает возможность корректной оценки объективного ответа.

При оценке эффективности ГТ I линии у больных ДРМЖ было установлено, что общий ответ в группе пациенток, получающих летрозол, достигается в 60,8%, в то время как при приеме анастрозола и

тамоксифена полный, частичный ответы и стабилизации наблюдаются только в 48,0% и 44,9% случаев соответственно.

Таблица 4

Показатели эффективности ГТ первой линии у больных ДРМЖ

через 12 месяцев наблюдения

Показатель ^Зффектив- ^чНОСТИ Препарат Общий ответ (Объективный ответ + стабилизация) (%) Медиана времени до прогрессирования (мес.) Относительное увеличение показателя уровня КЖ (%)

Летрозол 60,8 12 + 27,1

Анастрозол 48,0 11,6 25,3

Тамоксифен 44,9 10,1 17,1

Медиана общей выживаемости на фоне ГТ всеми препаратами превышает 1 год, что соответствует результатам рандомизированных исследований (Dowsett М. et al., 1995; Buzdar A.U. et al., 2000; Brucker P.S. et al., 2005). Медиана времени до прогрессирования выше в группах больных, получающих летрозол (более 1 года) и анастрозол (11,6 мес.) по сравнению с группой, получающей тамоксифен (10,1 мес.). При этом относительное повышение показателя КЖ на фоне лечения составило 27,1% в группе летрозола, а в группах анастрозола и тамоксифена - 25,3% и 17,1% соответственно. Полученные данные свидетельствуют ö явном преимуществе летрозола, как с точки зрения эффективности, так и КЖ.

При проведении сравнительной оценки эффективности ГТ II линии у пациенток, получавших экземестан и фулвестрант, по частоте общего ответа (41,9% и 34,6% соответственно) и по времени до прогрессирования (10,8 мес. и 9,0 мес. соответственно) лидирует ингибитор ароматазы. Данные результаты несколько противоречат данным, полученным в ходе многоцентрового рандомизированного исследования, целью которого было сопоставление эффективности фулвестранта и экземестана во II линии ГТ (Robertson J.F. et al., 1997). По данным исследования 1997 года более эффективным с точки зрения частоты ОО и времени до прогрессирования оказался фулвестрант, а по результатам нашей работы лидирующие позиции при ГТ II линии занял экземестан. В то же время, по относительному увеличению показателя КЖ, годовой результат в группе фулвестранта более чем в 1,5 раза

1J

превышает результат, полученный в группе экземестана, и составляет 38,4% против 23,3%.

Таблица 5

Показатели эффективности ГТ второй линии у больных ДРМЖ через 12 месяцев наблюдения

Показатель ¡»фектав-ности

Препарат

Общий ответ (Объективный ответ + стабилизация) (%)

Медиана времени до

прогрессирования (мес.)

Относительное увеличение показателя уровня КЖ (%)

Экземестан Фулвестрант

41,9 34,6

10,8 9,0

23.3

38.4

Таким образом, полученные в ходе нашего исследования данные доказывают, что не всегда препараты, лидирующие по основным показателям эффективности лечения, оказываются столь же действенными с точки зрения КЖ.

Таблица 6

Изменение показателей КЖ (FACT- G) больных ДРМЖ с зарегистрированным прогрессированием процесса в зависимости от получаемого режима ГТ (баллы)

Этап обследования Ингибиторы ароматазы Антиэстрогены

Летрозол (п=20) Анастрозол (п=27) я е ~ §а ^ ц Й с sw m Тамоксифен (п=27) Фулвестрант (п=34)

Исходный показатель КЖ 1 52,8±4,31 54,4±3,89 51,9±4,06 53,6±3,92 50,3±3,83

КЖна момент прогрессии 2 59,8±5,26 59,7±5,13 55,9±4,97 54,9±4,76 63,2±5,18

Р Р12>0,05 р, >0,05 р, >0,05 Р,>0,05 р12<0,05

Важным результатом нашей работы явились данные, отражающие повышение показателей КЖ у больных ДРМЖ с

зарегистрированным прогрессированием опухолевого процесса на фоне ГТ. В ходе проведенного исследования было проанализировано 133 опросника по КЖ, заполненных пациентками при установленной прогрессии. При оценке данных результатов было отмечено повышение показателей КЖ по опроснику БАСТ-О во всех группах ГТ в среднем от 1.3 до 12,9 баллов, однако статистической достоверности достигают только показатели в группе больных, получавших ГТ фулвестрантом (таб.6). По шкале ФОЛ отмечается повышение показателей КЖ во всех группах ГТ в среднем от 0,8 до 3,4 балла, однако ни одни из показателей не достигает статистической достоверности (таб.7).

Таблица 7

Изменение показателей КЖ (ФОЛ) больных ДРМЖ с зарегистрированным прогрессированием процесса в зависимости от получаемого режима ГТ (баллы)

Этап обследования Ингибиторы ароматазы Антиэстрогены

I Летрозол (п=20) 1 Анастрозол (п=27) Экземестан (п=25) Тамоксифен (п=27) Фулвестрант (п=34)

Исходный показатель КЖ 1 19,4±1,48 20,1±1,54 19,3±1,39 20,4±1,62 18,9±1,3б

КЖ на момент прогрессии 2 213±2,44 21,64237 209*2,35 21Д±2,41 223±239

Р Р1.2>0,05 Р1.2>0,05 ри>0,05 Ри>0,05 Р1.2>0,05

При анализе прироста показателей КЖ у больных с момента начала ГТ первой линии до прогрессирования опухолевого процесса, результат составил от 2,5% до 13,2%. При ГТ второй линии данные показатели составили в группе фулвестранта - 21,8%, а в группе экземестана - 7,7% (таб.8). Вполне естественно, что прирост показателей КЖ выше у тех больных, у кого был зарегистрирован полный или частичный ответ, а у пациенток, имевших стабилизацию процесса на фоне ГТ, показатели КЖ оказались несколько ниже.

Таблица 8

Относительное изменение уровня КЖ больных ДРМЖ на фоне ГТ в зависимости от эффекта лечения

Эффект лечения Препараты Изменение показателей КЖ при

объективном ответ стабилизации прогрессировании

Летрозол +34,2% +22,8% +13,2%

Анастрозол +32,5% +19,7% +9,8%

Экземестан +26,1% +16,9% +7,7%

Тамоксифен +19,8% +12,6% +2,5%

Фулвестрант +43,8% +33,1% +21,8%

Наибольший интерес представляют данные, свидетельствующие о повышении относительного показателя уровня КЖ за счет шкалы эмоционального благополучия у больных, результатом лечения которых явилась прогрессия опухолевого процесса, что, по-видимому, связано с эффектом плацебо.

50

40 30 20 10 0

I -г.

г : 5Я

—: ы У 1. п

летрозол анастрозол тзноксифен экзем естан фулвестрант

| □ объективный ответ И стабилизация В прогрессированиё~]

Рис. 3. Относительное повышение уровня КЖ за период наблюдения в зависимости от режима ГТ и эффекта лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что одним из основных критериев для оценки эффекта противоопухолевого лечения остается ОО. Однако, в отдельных случаях, при прогрессировании опухолевого процесса на фоне ГТ у больных ДРМЖ, когда лекарственные возможности исчерпаны или больной настаивает на продолжении лечения, имеет смысл ориентироваться на динамику показателей КЖ.

выводы

1. Использование опросника РАСТ-В является информативным для оценки КЖ больных ДРМЖ, получающих ГТ, благодаря возможности проведения анализа физического, эмоционального, социально-семейного и функционального благополучия пациенток.

2. Разработана методика рационального использования опросника РАСТ-В, минимизирующая заполнение анкет до 20-25 минут в условиях поликлинического приема, что обеспечивает возможность его широкого применения в амбулаторной практике.

3. Начальный уровень КЖ больных ДРМЖ составил 53,7±3,46 балла по опроснику РАСТ-в и 19,9±1,02 балла по шкале ФОЛ. На фоне ГТ наблюдалась тенденция к повышению показателей (до 67,1±4,29 и 24,8±1,89 балла соответственно), достигая статистической достоверности к году лечения во всех группах, за исключением пациенток, получавших ГТ тамоксифеном.

4. Сравнительная оценка демонстрирует умеренное повышение показателей КЖ при ГТ тамоксифеном в качестве Г линии (от 15,7 до 16,8%) и экземестана - в качестве II линии (от 20,9% до 23,1%) у больных ДРМЖ в возрасте старше 59 лет. В возрастной группе старше 70 лет явное преимущество, с точки зрения КЖ, выявлено у пациенток, получающих летрозол в качестве I линии ГТ и фулвестрант - в качестве II линии ГТ (повышение показателя КЖ на 26,6% и 38,1% соответственно).

5. Показатели КЖ находятся в зависимости от возраста и семейного положения пациенток. В группе женщин до 60 лет, проживающих с мужем и детьми, показатели КЖ оказались ниже результатов одиноких пациенток той же возрастной группы (12,4 и 13,5 балла против 20,0 баллов). Однако, не удалось установить взаимосвязь между режимом получаемой ГТ и семейным положением больных ДРМЖ с точки зрения КЖ.

. При множественных метастазах достоверное повышение оказателей КЖ наблюдается при ГТ летрозолом и фулвестрантом 13,5 и +15,4 баллов соответственно), а при метастатическом оражении мягких тканей и лимфатических узлов статистически остоверное повышение показателей КЖ наблюдается при всех ежимах ГТ через 12 месяцев после начала лечения.

. Анализ побочных эффектов выявил их преобладание при ГТ настрозолом (до 50% всех выявленных артралгий и миалгий) и ГТ амоксифеном (до 86% маточных кровотечений и 48% . омбофлебитов из числа всех зарегистрированных). Наиболее часто анные явления регистрировались после 3 месяцев лечения и в начительной мере повлияли на темпы повышения показателей КЖ ациенток.

. При сравнительной оценке препаратов, использовавшихся в ачестве ГТ I линии доминирующим как с точки зрения основных оказателей эффективности, так и с точки зрения показателей КЖ казался летрозол. При ГТ II линии по частоте объективного ответа и ремени до прогрессирования наилучший результат оказался при ечении экземестаном, по показателям КЖ несомненное преимущество меют пациенты, получавшие фулвестрант.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Высокая информативность позволяет рекомендовать опросник АСТ-В, как один из обязательных элементов комплексного бследования больных ДРМЖ, а простота заполнения и анализа озволяет широко использовать его в амбулаторной практике. . С точки зрения КЖ, больным ДРМЖ предпочтительно назначение етрозола в качестве ГТ Г линии, а фулвестранта - в качестве ГТ II инии, особенно пациенткам старше 70 лет.

. Необходимо с самых первых этапов лечебного процесса существлять полный комплекс адекватной психологической еабилитации больным ДРМЖ, что особенно актуально для женщин оложе 60 лет, состоящих в браке и имеющих несовершеннолетних етей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тришкина Е.А. Оценка качества жизни больных диссеминированным раком молочной железы, получающих различные режимы гормонотерапии /Тришкина Е.А., Орлова Р.В.// Аналитические информационные системы онкологической службы России: материалы всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 24-25 сентября 2008 г. - СПб, 2008. - С. 159-160.

2. Тришкина Е.А. Анализ показателей качества жизни больных диссеминированным раком молочной железы в зависимости от получаемого режима гормонотерапии в различных возрастных группах /Тришкина Е.А., Орлова Р.В.// материалы XII онкологического конгресса, Москва, 18-20 ноября 2008 г. - М, 2008. - С. 162.

3. Тришкина Е.А. Оценка эффективности гормонотерапии I - II линий у больных диссеминированным раком молочной железы с точки зрении частоты объективного ответа, времени до прогрессирования и качества жизни / Тришкина Е.А., Орлова Р.В.//Ученые записки - 2009. - Т. 16, № 1. - С. 56 - 59.

4. Тришкина Е.А. Влияние возраста и режима гормонотерапии на качество жизни больных диссеминированным раком молочной железы / Тришкина Е.А., Орлова Р.В.//Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: материалы научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 21 апреля 2009 г.-СПб, 2009.-С. 14-15.

5. Тришкина Е.А. Оценка эффективности гормонотерапии у больных диссеминированным раком молочной железы с точки зрения качества жизни / Тришкина Е.А., Орлова Р.В.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы IX Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009 г. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1 (25). - Приложение (том 2). - С. 732-733.

6. Тришкина Е.А. Анализ показателей качества жизни больных диссеминированным раком молочной железы, получающих различные режимы гормонотерапии, в зависимости от возраста и семейного положения / Тришкина Е.А., Орлова Р.В., Роман Л.Д.// Вопросы онкологии. - 2009. - Т. 55, № 3. - С.310-313.

АВТОРЕФЕРАТ

Формат 60x84 1/16. Бум. офсетная Тираж 100 экз. Заказ №239 13.05.2009 года

Отпечатано в ООО «СВ-Центр» Ул. Комсомола, д.41 Тел.: (812) 329-98-98

[ФРОВОН ПОЛИГРАФИЧЕСКИЙ САЛОН

Актуальность проблемы

Экологическая и социально-экономическая обстановка в мире обусловила интенсивный рост злокачественных новообразований практически во всех странах (Трапезников Н.Н., 1998; Landis S.H.,1998). Основной причиной онкологической смертности среди женщин является РМЖ. Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости этой патологией во всем мире, преимущественно в развитых странах. Пик заболеваемости приходится на 45-50 лет. Кроме того, учитывая, что в некоторых странах отсутствуют программы раннего выявления, увеличивается частота диссеминированных форм РМЖ.

В России стандартизированный показатель, отражающий динамику заболеваемости женщин РМЖ, в 2000 году составлял 38,2, а в 2005 году -40,9. Среднегодовой прирост с 1990 по 2005 год составил 2,77% (Мерабишвили В.М., 2007).

У половины больных РМЖ, получивших радикальное лечение, рано или поздно возникают отдаленные метастазы, и на этом этапе заболевания излечение уже невозможно. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 24-36 месяцев, и только 15% из них живут более 5 лет (Переводчикова Н.И.,2005). И если целью лечения > больных на ранних стадиях заболевания является излечение, то в поздних стадиях при метастатическом раке возможно лишь достижение клинической ремиссии.

Исторически продолжительность жизни была единственным индикатором эффективности лечения, тогда как качественным характеристикам жизни не уделялось должного внимания.

Сегодня целью противоопухолевой терапии является не только сохранение жизни, но также и КЖ пациентки, так как лечение вызывает такие состояния, как депрессия, снижение социальной активности и функциональные дисфункции (Cella D.F., 1996).

Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка КЖ. В настоящее время КЖ больных РМЖ в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных, наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Еще в 1948 году ВОЗ определило здоровье как не только отсутствие болезни, но и полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека.

Современная медицина рассматривает КЖ как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.

Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы КЖ онкологических больных, в частности больных РМЖ, остаются неисследованными, что и определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.

Цель исследования

Доказать целесообразность оценки КЖ больных ДРМЖ, получающих различные режимы гормонотерапии, наравне с основными показателями эффективности противоопухолевого лечения.

Задачи исследования

1. Изучить возможности использования опросника по КЖ FACT-B у больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ.

2. Разработать методику рационального заполнения опросника по КЖ FACT- В в условиях амбулаторного приема поликлинического отделения.

3. Проанализировать общие показатели КЖ больных ДРМЖ в зависимости от получаемого режима ГТ.

4. Сравнить показатели КЖ больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, с учетом возраста, семейного положения и локализации метастатического процесса.

5. Проанализировать показатели КЖ больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, с учетом побочных эффектов лечения.

6. Сравнить основные показатели' эффективности ГТ с точки зрения КЖ, частоты ОО и времени до прогрессирования у больных ДРМЖ, получающих различные режимы I-TI линии ГТ.

7. Оценить приоритетность назначения препаратов группы ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов в качестве I-II линии ГТ с точки зрения показателей КЖ.

Новизна исследования

Впервые получены данные о целесообразности использования опросника FACT-B у больных ДРМЖ для оценки влияния режима получаемой ГТ, возраста, семейного положения и локализации метастатического процесса на показатели уровня КЖ.

Для объективного анализа эффективности лечения у больных ДРМЖ, получающих различные режимы ГТ, разработана рациональная методика заполнения^ опросников по КЖ в условиях амбулаторного приема поликлинического отделения.

Доказано, что повышение уровня КЖ у больных ДРМЖ происходит при проведении любого режима ГТ. Явное преимущество, с точки зрения КЖ, выявлено у пациенток, получающих летрозол в качестве I линии ГТ и фулвестрант — в качестве II линии ГТ. Результаты исследования динамики показателей КЖ выявили низкую эффективность ГТ тамоксифеном в качестве I линии и экземестана — в качестве II линии у больных ДРМЖ в возрасте старше 59 лет.

Проведенный анализ доказал, что в целом уровень КЖ находится в зависимости от основных показателей эффективности лечения (частоты

ОО и времени до прогрессирования). Получены данные, доказывающие возможность повышения показателей КЖ на фоне лечения даже при зарегистрированном прогрессировании процесса.

Практическое значение

На основании полученных в ходе исследования результатов обоснована необходимость учитывать динамику показателей КЖ при оценке эффективности лечения больных ДРМЖ, в частности при проведении ГТ. Для этого целесообразно при каждом плановом обследовании больных предлагать пациенткам заполнить опросник по КЖ FACT-B. Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать оценку КЖ у больных ДРМЖ по данному опроснику, так как он является простым, надежным и информативным методом оценки здоровья пациенток и может быть широко использована в амбулаторной практике.

Апробация работы и публикации

-Основные—положения—диссертации представлены—на—заседании общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 26 декабря 2008); научной конференции ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» (Санкт-Петербург, 16 апреля 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 21 апреля 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 22 апреля 2009). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 118 источников, из них 38 отечественных, 80 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ показателей КЖ является одним из объективных методов оценки эффективности противоопухолевого лечения, наряду с такими методами как частота ОО и время до прогрессирования.

2. Использование опросника FACT-B у больных ДРМЖ позволило выявить взаимосвязь показателей КЖ с режимом получаемой ГТ, возрастом, семейным положением пациенток и 'локализацией метастатического процесса.

3. Оценка показателей КЖ больных ДРМЖ расширяет возможности комплексного анализа состояния здоровья пациенток в период проведения различных режимов ГТ.

Выводы

1. Использование опросника FACT-B является информативным для1 оценки КЖ больных ДРМЖ, получающих ГТ, благодаря возможности проведения анализа физического, эмоционального' социально-семейного и функционального благополучия пациенток.

2. Разработана методика рационального использования опросника FACT-B, минимизирующая заполнение анкет до 20-25 минут в. условиях поликлинического приема, что г обеспечивает возможность его широкого применения в амбулаторной практике.

3. Начальный уровень КЖ больных- ДРМЖ составил 53,7±3,46 балла по опроснику FACT-G и 19,9±1,02 балла по. шкале ФОЛ. На фоне ГТ наблюдалась тенденция к повышению показателей (до 67,1±4,29 и 24,8±1,89: балла соответственно); достигая статистической достоверности, к году лечения во всех группах, за исключением пациенток, получавших ГТ тамоксифеном.

4. Сравнительная оценка демонстрирует умеренное повышение показателей ЮК при ГТ тамоксифеном в качестве I линии (от 15,7 до 16,8%) и экземестана - в качестве II линии (от 20,9% до 23,1%) у больных ДРМЖ в возрасте старше 59 лет. В возрастной группе старше 70 лет явное преимущество, с точки зрения КЖ, выявлено у пациенток, получающих летрозол в качестве I линии ГТ и фулвестрант - в качестве II линии ГТ (повышение показателя КЖ на 26,6% и 38,1% соответственно).

5. Показатели КЖ находятся в зависимости от возраста и семейного положения пациенток. В группе женщин до 60 лет, проживающих с мужем и детьми, показатели КЖ оказались ниже результатов одиноких пациенток той же возрастной группы (12,4 и 13,5 балла против 20,0 баллов). Однако, не удалось, установить взаимосвязь между режимом получаемой ГТ и семеиным положением больных ДРМЖ с точки зрения КЖ.

Ill

6. При множественных метастазах достоверное повышение показателей КЖ наблюдается при ГТ летрозолом (+13,5 балла) и фулвестрантом (+15,4 балла), а при метастатическом поражении лимфатических узлов и мягких тканей через год после начала лечения наблюдается статистически достоверное повышение показателей КЖ при всех режимах ГТ.

7. Анализ побочных эффектов выявил их преобладание при ГТ анастрозолом (до 50% всех выявленных артралгий и миалгий) и ГТ тамоксифеном (до 86%) маточных кровотечений и 48%) тромбофлебитов из числа всех зарегистрированных). Наиболее часто данные явления регистрировались после 3 месяцев лечения и в значительной мере повлияли на темпы повышения показателей КЖ пациенток.

8. При сравнительной оценке препаратов, использовавшихся в качестве ГТ I линии доминирующим: как с точки зрения основных показателей эффективности, так и с точки зрения показателей КЖ оказался летрозол. При ГТ II линии по частоте объективного ответа и времени до прогрессирования наилучший результат оказался при лечении экземестаном, по показателям КЖ несомненное преимущество имеют пациенты, получавшие фулвестрант.

Практические рекомендации

1. Высокая информативность позволяет рекомендовать опросник FACT-B, как один из обязательных элементов комплексного обследования больных ДРМЖ, а простота заполнения и анализа позволяет широко использовать его в амбулаторной практике.

2. С точки зрения КЖ больных ДРМЖ целесообразно назначение летрозола в качестве ГТ I линии, а фулвестранта - в качестве ГТ II линии, особенно у пациенток старше 70 лет.

3. Необходимо с самых первых этапов лечебного процесса осуществлять полный комплекс адекватной психологической реабилитации больным ДРМЖ, что особенно актуально для женщин моложе 60 лет, состоящих в браке и имеющих несовершеннолетних детей.